VALIDEZ CIENTÍFICA

nar para desarrollar una intervención o a probar una hipótesis que pueda generar información importante acerca de la estructura o la función de los sistemas biológicos humanos, aunque tal información no tenga ramifi caciones prácticas inmediatas. Si se investiga una nueva prueba, ésta debe aportar ventajas (ser más precisa, más barata o asequible, aportar más información). Algunos ejemplos de investigación clínica sin valor científi co ni social incluyen la investigación clínica que duplica o repite sustancial o totalmente resultados comprobados –no confi rma un estudio en un área polémica, pero confi rma resultados bien aceptados– resultados no generalizables, una hipótesis banal o validaciones de pruebas diagnósticas que, aunque válidas, no pueden jamás llevarse a cabo en forma práctica.

Hay que tener en cuenta que muchos individuos con enfermedades graves o mortales para las que no hay tratamientos efi caces están ansiosos, comprensiblemente, por tener acceso a nuevos tratamientos y están dispuestos a cambiar certeza sobre el benefi cio por presteza en el acceso. La mayoría de las agencias reguladoras disponen de procedimientos especiales para medicamentos excepcionales defi nidos como tales por uno de estos dos supuestos: enfermedades graves o mortales, o existencia de evidencia preliminar sugestiva de un avance sustancial sobre los tratamientos disponibles. Otras veces, la solución es el ensayo clínico individual en el contexto del uso compasivo.

VALIDEZ CIENTÍFICA

Una investigación que podría ser fundamental puede estar mal diseñada o producir resultados científi camente poco fi ables, sesgados o inválidos debido a una metodología defi ciente, una pobre estandarización de las mediciones o la inexperiencia o el desconocimiento del protocolo por parte de los investigadores. Si la investigación no tiene validez científi ca, nunca benefi ciará a nadie y se perderán, como mínimo, los recursos materiales y económicos empleados en ella. Por tanto, es un requisito, no solo práctico sino también ético, que los objetivos estén bien defi nidos y sean factibles, lo que implica que el diseño del estudio, el tamaño de la muestra, la precisión y calidad de las mediciones y la composición y capacidad del equipo de investigadores para llevar a cabo el estudio sean adecuados.

No malefi cencia: se corresponde con el principio hipocrático de primun non nocere y se suele interpretar como que la investigación no tenga efectos indeseables (Tabla 1.2.1). La investigación en sujetos humanos puede implicar considerables riesgos, a veces inciertos, en particular en las primeras etapas. Respecto a este principio, existen opiniones kantianas según las cuales no es ético que los riesgos sean sobrellevados por los individuos participantes y el benefi cio lo reciban terceros (la sociedad en su conjunto). Sin embargo este principio también puede interpretarse a la luz de la disposición al altruismo de muchos individuos y de códigos éticos que valoran la abnegación voluntaria en pos del bien de otros como algo positivo. De hecho, el avance de la ciencia y de la sanidad se fundamenta en muchos de estos gestos altruistas. En este caso, el principio de “no malefi cencia” se aplica asegurándose de que la relación riesgo-benefi cio sea favorable, de la minimización de riesgos y de la compensación de los perjuicios (Tabla 1.2.2).

Balance riesgo-benefi cio: una investigación sólo se considera ética cuando los benefi cios potenciales son proporcionales o exceden a los riesgos asumidos, teniendo en cuenta que los riesgos potenciales los asumen sujetos individuales mientras que los benefi cios potenciales son para la sociedad. La evaluación de la “proporcionalidad” y de la “extralimitación” carecen de una fórmula matemática, pero eso no signifi ca que tales juicios sean casuales o volubles, al contrario, pues aunque tengan un componente subjetivo deben, por un lado, integrar los conocimientos sobre la probabilidad, naturaleza y consecuencias a largo plazo de los efectos secundarios y complicaciones tanto del producto en estudio como del comparador y de las mediciones necesarias que no constituyan práctica habitual, y por el otro, evaluar la gravedad de la enfermedad y de la existencia de alternativas al tratamiento o de métodos más seguros para medir las variables del estudio.

Minimización de riesgos: consiste en tomar todas las precauciones de seguridad posibles y razonables. Esto obliga a valorar la necesidad de las mediciones con riesgo, asegurarse que los investigadores tengan experiencia en los procedimientos y técnicas requeridas y dispongan de los medios y la preparación adecuados para resolver los acontecimientos adversos y las complicaciones. También obliga a excluir a las mujeres embarazadas de los estudios no directamente orientados a los problemas médicos relacionados con el embarazo o el feto. Además, es una obligación ética interrumpir el estudio si se detectase que la frecuencia o la gravedad de acontecimientos adversos son inaceptables. Otra medida para minimizar los riesgos en estudios intervencionistas son los análisis intermedios, que servirán para detectar diferencias signifi cativas de riesgo o benefi cio entre las distintas ramas del ensayo que aconsejasen interrumpir el estudio antes de llegar al tamaño muestral predeterminado por el equipo de investigación (por ejemplo, si en el análisis intermedio de un tratamiento se demuestra que la mortalidad de los que lo reciben es menor que la de los integrantes del grupo de comparación y que este último presenta menos efectos adversos, en la mayoría de las circunstancias no sería ético continuar la investigación hasta completar el tamaño muestral predeterminado).

Compensación de perjuicios: Obliga a prestar atención sanitaria para resolver o paliar las posibles complicaciones de la investigación y a disponer de un seguro que preste dicha atención y compense al sujeto de los perjuicios económicos de las secuelas.

Justicia o equidad requiere que las cargas y los benefi cios de la investigación se distribuyan equitativamente (Tabla 1.2.1). Este es otro principio interpretable desde distintos puntos de vista, pues en sociedades complejas hay intereses públicos y privados, diferencias sociales que derivan del esfuerzo individual o colectivo de grupos sociales y otras que derivan del infortunio, pero que afectan a la posibilidad de ser reclutado o de tener acceso al tratamiento una vez demostrada su efi cacia. Si se seleccionan grupos específi cos de sujetos, hay que asegurarse de que no lo sean por razones relacionadas con la pregunta científi ca de la investigación. Este principio se suele aplicar verifi cando la equidad del riesgo y la equidad del benefi cio (Tabla 1.2.2).

Equidad del riesgo: Hay que asegurarse que no se seleccionen sujetos porque sean “convenientes”, como las “carteras” de pacientes que participan en todos los ensayos o personas cuya capacidad de protegerse a sí mismos sea reducida, aun cuando se tenga acceso a otras personas o sea lo mismo para satisfacer los requisitos científi cos de la investigación reclutar entre grupos menos vulnerables. Un ejemplo de estos casos sería desplazar estudios a países donde la carencia de asistencia sanitaria empuja a los sujetos a participar o donde la ausencia de legislación o medios efectivos para aplicarla facilita la inclusión de sujetos. Sería otro caso reclutar, por decisión de otros, a sujetos legalmente o temporalmente incapaces cuando podría reclutarse a sujetos con plenas facultades.

Equidad del benefi cio: implica que se ofrezca a todos los grupos la oportunidad de participar en la investigación, salvo que existan buenas razones científi cas o legales que restrinjan su elegibilidad. Es el caso de investigaciones con potencial de benefi cios sustanciales para los sujetos y en las que sólo participan grupos favorecidos por razones económicas, étnicas, de sexo o amistad. Esta inequidad ha dado lugar a confl ictos con grupos de presión de pacientes con enfermedades como el cáncer de mama y el SIDA que exigieran –y en algunos casos consiguieran– que se legislase para ser incluidos obligatoriamente en los estudios si cumplían los criterios de inclusión y lo pedían. Sin embargo, no es injusto restringir la participación en un protocolo de investigación clínica a algunos grupos si la investigación los expusiera a riesgos signifi cativamente mayores o a benefi cios signifi cativamente menores, aunque estuviesen dispuestos a participar. Otro forma de inequidad en el benefi cio (y en el riesgo) ocurre cuando se reclutan sujetos que no tienen posibilidades de benefi ciarse si la investigación proporciona un resultado positivo (por ejemplo, desarrollo de productos sanitarios mayoritariamente en países o grupos sociales o étnicos que por sus condiciones nunca o excepcionalmente tendrán acceso a ellos).