Diagnostic de la Polyarthrite Rhumatoïde du sujet âgé
Pr. Sabira ABTROUN-BENMADI Rhumatologie CHU Med Lamine Debaghine - Bab el Oued - Alger
Introduction La survenue d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) chez un sujet de plus de 60 ans représente 1/3 de l’ensemble des PR. C’est une entité hétérogène connue aussi sous le nom de LORA (Late Onset Rheumatoïd Arthritis). Sa prévalence est de 1,5%. Le diagnostic n’est pas toujours aisé du fait de son association à des pathologies propres au sujet âgé.
Elle se distingue de celle du sujet jeune par son aspect trompeur et par certaines particularités : - prédominance féminine moindre (sex ratio3/2). - mode de début aigu, parfois brutal.
- présence de signes généraux : AEG, fièvre, perte de poids , fatigue intense. - dérouillage matinal plus long. - grand nombre d’articulations gonflées. - présence d’un syndrome sec. - risque cardiovasculaire accru. - paramètres biologiques (VS CRP) plus élevés. - présence de HLA DR1, DR4 (PR séro +). - Anti CCP présents 65%. - nodules rhumatoïdes + rares. - Indice de qualité de vie altéré. - Health assessment questionnaire (HAQ) plus élevé.
La PR du sujet âgé se présente en général sous 3 formes :
1/ Forme classique (≈70%) - acropolyarthrite, mode début volontiers aigu. - rapidement déformante, érosive, destructrice. - séro (+). Pc fonctionnel plus sévère que chez le sujet jeune .
Atteinte de la radiocarpienne. Dislocation et subluxation ant. du carpe TĂŠnosynovite des extenseurs.
Imagerie La radiographie standard reste l’examen de référence mais actuellement l’échographie et l’IRM sont très informatives. Rx standard : - Hypertrophie des parties molles. - Hypertrophie synoviale. - Déminéralisation épiphysaire en bande.
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GĂŠodes sous-chondrales. Erosions marginales. Pincement articulaire. Hypertransparence osseuse.
Echographie : examen non invasif peu couteux et reproductible d’où son intérêt chez le sujet âgé : Permet la recherche d’érosions, d’hypertrophie synoviale, la mesure de l’interligne articulaire et par effet doppler renseigne sur la vascularisation des tissus.
Poignet
Coude
2/ Forme rhizomélique (≈ 20%) Relativement spécifique du sujet âgé. - Début aigu plus fréquent. - atteinte des ceintures quasi constante : épaules ≥ 56% avec épanchement. - association à des atteintes périphériques bilatérales et symétriques (poignets, genoux, avant-pieds +++). - fièvre, AEG, perte de poids +/- importantes. - PR peu déformante, peu érosive, mais la synovite est plus sévère que chez le jeune. - PR volontiers séronégative. - évolution bénigne.
Main oedĂŠmateuse de la forme rhizomĂŠlique
IRM permet la recherche d’une activité inflammatoire (prédictive d’évolution structurale ultérieure) et des atteintes structurales plus précocement que la radio standard.
3/ Forme œdémateuse (≈ 10%) Elle s’accompagne d’œdème des extrémités prenant le godet. Elle est proche de la polyarthrite bénigne du sujet âgé ou RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema). C’est une PR active : Nombreuses articulations gonflées et douloureuses Dérouillage matinal très long. Nodules rhumatoïdes + rares. Présence des FR +/- variables, (39 – 85%).
Diagnostic différentiel Certains rhumatismes affectent exclusivement les sujets âgés.
PPR (Polymyalgia rheumatica) Distinguer une PR du sujet âgé dans sa forme rhizomélique d’une PPR reste très difficile - Le syndrome inflammatoire est commun aux deux affections. - Douleur et raideur (rachis cervical et ceintures). - Fatigue et AEG, myalgies. - Présence d’atteintes articulaires périphériques. - Bursites, ténosynovites et synovites de territoire rhizomélique. - Signes cliniques de vascularite.
Des éléments RX de différenciation sont importants: - Existence de dégâts structuraux ostéoarticulaires dans PR. - Lésions des structures juxta-articulaires dans PPR.
Aspect échographique de l'épaule d'un patient atteint de pseudo-polyarthrite rhizomélique : bursite sous-acromio-deltoïdienne.
Intérêt de l’IRM : Détection précoce des érosions des synovites et des ténosynovites dans PR. Lésions évocatrices d’œdème des tissus juxtaarticulaires (bursites sous acromio-deltoïdiennes, ténosynovites bicipitales) dans PPR.
La maladie de Horton (Arthrite gigantocellulaire) Symptômes liés à l’atteinte des branches de la carotide externe. Cliniquement très proche de la PR mais des céphalées récentes temporales ou occipitales, une claudication des mâchoires. Pulsation des artères temporales diminuée ou abolie et l’artère forme un cordon induré, douloureux à la palpation.
La pratique d’une biopsie de l’artère temporale confortera le diagnostic. Une corticothérapie à doses aussi justes que possible permet une franche amélioration et peut servir d’élément de diagnostic.
RS3PE (Mac Carty) (Remitting Seronegative Symetrical Synovitis with Pitting Edema) C’est une polyarthrite aiguë œdémateuse bénigne du sujet âgé ♂ > ♀. - Polyarthrite brutale, symétrique des mains (MCP-IPP) et des poignets, peut également affecter les épaules - coudes - chevilles. - Sd du canal carpien (22%). - La ténosynovite des fléchisseurs et des extenseurs des doigts est quasi-constante. Peut subsister une contracture en flexion des doigts
- Œdème important symétrique, blanc, mou gardant le godet au niveau de la face dorsale des mains «main de boxeur» et même aux MI. - Etat général peu altéré. FR (-), HLA B27 (54%). - Signes inflammatoires modérés. - Peu ou pas d’anomalies radiologiques.
Corticothérapie à faible dose → amélioration rapide. Dans certains cas le RS3PE peut évoluer vers une pathologie propre du sujet âgé dont la PR dans sa forme œdémateuse avec laquelle il a de nombreux points communs.
Spondylarthrites à début tardif (2 – 8%) Les SA affectent en général le sujet jeune mais il n’est pas rare d’en faire le diagnostic après 60 ans. La sémiologie est souvent modifiée : - AEG. - Sd inflammatoire important. - Cervicalgies isolées. - Atteintes périphériques plus fréquentes (≈ 50%). - En plus des genoux, chevilles, MTP; épaules et poignets peuvent être touchés. - Un œdème prenant le godet faisant errer le diagnostic vers une forme œdémateuse de la PR.
- La recherche d’ATCD familiaux - La présence de HLA B27, et l’imagerie (Rx Echo IRM) constituent une aide au Dc.
Rx : Atteintes de la SA
Arthropathies microcristallines Goutte La goutte chronique se caractĂŠrise par une atteinte polyarticulaire avec synovites subaiguĂŤs persistantes touchant en plus des articulations usuelles, les petites articulations des mains et des pieds, des poignets et coudes pouvant mimer une PR.
Mais la présence de tophus blanchâtres (localisés là où le processus inflammatoire est évident) est caractéristique.
Pincement de l’interligne articulaire , images lacunaires et géodiques au niveau des extrémités osseuses
Encoches de part et d’autre de l’interligne articulaire
Images ostéolytiques des MTP du gros orteil
Le diagnostic de goutte est basé sur la découverte d’une hyperuricémie, confirmé par la présence de microcristaux d’urate de sodium dans le liquide synovial, dans les tophus ou dans une bursite tophacée. Microcristaux d’urates de Na
La chondrocalcinose articulaire Arthropathie microcristalline liée au dépôt de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) dans les structures articulaires, cartilagineuses, fibrocartilagineuses. Sites de prédilection : genoux, poignets, bassin… Lorsque l’atteinte prédomine aux mains elle peut simuler une PR (5 à 10 % des CCA).
Calcifications pĂŠri-articulaires (MCP, IPP)
LiserĂŠs intra-articulaires
Le diagnostic repose alors sur la mise en ĂŠvidence : - calcifications et liserĂŠs (Rx). - microcristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide de ponction. Cristaux de PPCD
Syndrome de Sjögren Il est à différencier du simple Sd sec du sujet âgé. Polyarthrite symétrique, intermittente touchant surtout les petites articulations (acropolyA) Hyposialie et xérophtalmie évoquent un Sjögren mais manquent de spécificité car souvent présents chez le sujet âgé en raison : - L’involution sénile physiologique des glandes exocrines. - Diabète probable. - Polymédicalisation fréquente.
Diagnostic de Sjögren conforté par : - Sd inflammatoire franc. - Forte positivité des Ac antinucléaires. - Présence Ac anti-Ro (SSA), anti-La (SSB). Elément clé : biopsie des glandes salivaires accessoires (sialadénite lymphoplasmocytaire focale).
Arthrites paranéoplasiques Peuvent se présenter comme une PR séro (-) - Début aigu. - Atteinte articulaire prédomine aux MI - FR (-). - Parallélisme entre la polyarthrite et la tumeur maligne. - Amélioration des phénomènes inflammatoires en cas de rémission. - Réapparition des arthrites lors de la récidive tumorale.
Maladies de système Polymyosite et dermatopolymyosite Myopathies inflammatoires du sujet âgé sont plus sévères que chez le sujet jeune. Atteintes œsophagiennes, infections pulmonaires sont souvent présentes Association fréquente à un K (ovaire, côlon…) Moins bonne réponse au traitement, mortalité plus élevée.
Lupus érythémateux systémique (5%). Affection plus rare que chez le jeune Eléments d’orientation font défaut. Prépondérance ♀ moins marquée Rarement érythème malaire, photosensibilité. Tableau insidieux avec altération état général et signes articulaires (arthralgies, arthrites). Atteintes rénales et cérébrales sont plus rares. LES du sujet âgé a un pronostic relativement bénin.
Arthrose Au cours de l’arthrose la distribution de l’atteinte articulaire diffère de celle de la PR. Mais le diagnostic devient plus difficile si l’arthrose affecte un site inhabituel, épaule, poignet, MCP et s’accompagne d’une poussée congestive.
La radiographie simple peut confirmer le Dc.
Traitement Les traitements de fond conventionnels ou biologiques MTX … anti TNFα (Adalimumab, Etanercept, Infliximab) ont une efficacité prouvée dans la PR active du sujet âgé. Mais de nombreux facteurs influencent leur prescription : sécurité, tolérance, toxicité, comorbidités, plus que chez le sujet jeune. C’est pourquoi des objectifs stricts de prise en charge doivent être appliqués chez ces patients fragilisés par l’âge.
Conclusion Le Dc de la PR du sujet âgé repose, surtout au début, sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d’imagerie (Rx, Echo, IRM). L’atteinte des ceintures et l’œdème sont caractéristiques de certaines formes de PR mais posent parfois des problèmes de Dc avec les rhumatismes propres au sujet âgé.