HervĂŠ Bard & ValĂŠrie Vuillemin Paris, France
Neuropathies canalaires du Bassin Entrapment Neuropathies of the Pelvis
Syndrome canalaire- Entrapment syndrome
Vaisseaux/vessels
Nerfs/nerves
Neuropathie canalaire – entrapment neuropathy Expression clinique de la souffrance d’un nerf dans un passage anatomique inextensible (canal, tunnel, défilé) 2
Neuropathies canalaires du bassin • méconnues ou de diagnostic difficile • complexité anatomique • limite des examens électrophysiologiques dans les neuropathies proximales • douleur à type de brûlure, troubles sensitifs, pincer-rouler, paroxysmes, influence posturale 3
Neuropathies canalaires du bassin • attention attirée vers pathologie myotendineuse ou articulaire • expression clinique à la cuisse • diagnostic tardif : PES, blocs anesthésiques • complications de la chirurgie ++ • apport de l’échographie dans la région inguinale et glutéale 4
Le plexus lombo-sacré
T12 T12 nerf subcostal
L1 L1 L2 L2
Nerf ilio-hypo-gastrique Nerf ilio-hypo-inguinal
Lombal
Nerf génito-fémoral
Nerf cutané fémoral latéral Nerf obturateur
Nerf fémoral (crural)
L4 L4 L5 L5 S1 S2
Nerf glutéal supérieur Nerf glutéal inférieur
Sacré
L3 L3
S3 S4 S5
Nerf sciatique
Nerf cutané fémoral postérieur Nerf pudendal
Atlas Prométhée
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Le nerf iliohypogastrique • nerf mixte, L1 et L2 • émerge du bord latéral du psoas • traverse les muscles de la paroi abdominale au dessus de la crête iliaque • 2 branches, 2 territoires, 2 pathologies – face latérale de hanche (pas d’hypoesthésie) – région inguinale
• Dc clinique, PES, blocs Atlas Prométhée
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Syndrome des branches perforantes latérales des nerfs ilio-hypogastriques et sous-costaux
Nerf sous costal (T12) Nerf ilio-hypogastrique (L1) crête iliaque Branche perforante latérale du n. ilio-hypogastrique grand trochanter
Le nerf ilio-hypogastrique Territoire sensitif Rameau cutané antérieur
Rameau cutané latéral
Cutané latéral de la cuisse Cutané antérieur de la cuisse Génito-fémoral Ilio-inguinal
Atlas Prométhée 9
nerfs génito-fémoral et ilio-inguinal
génito-fémoral
• grande variabilité anatomique • chevauchement des territoires • diagnostic clinique difficile • PES • blocs anesthésiques Ilio-inguinal
Atlas Prométhée
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nerfs ilio-hypogastrique, génitofémoral et ilio-inguinal • Etiologie – 90% des cas après chirurgie de la région inguinale, non rare chez les sportifs – 10% traumatisme et pratique sportive* – hernie dans aponévrose oblique externe (nerf ilio-hypogastrique)
• Traitement – préventif ++, – chirurgie curative formes chroniques * Ziprin et al Br J Surg 1999
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41 ans ParesthĂŠsies douloureuses
Vue axiale
Vue longitudinale NĂŠvrome
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Nerf Obturateur
Obturateur externe Court adducteur Branche postérieure Long adducteur (sectionné)
Branche antérieure Grand adducteur
Gracile
JM Berthelot Rev Rhum 2007
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Atlas Prométhée
Le nerf obturateur Nerf mixte, racine L2, L3, L4 territoire sensitif : face interne cuisse territoire moteur : court, long, grand ADD Se divise dès sa sortie du bassin en 2 branches ant : entre le long et le court Adducteur post : entre le court et le grand Adducteur douleur bas située au dessus du genou ++
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Le nerf obturateur Le repère : au milieu des adducteurs
nerf
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Le nerf cutané latéral de la cuisse Nerf UNIQUEMENT sensitif (racine L2) Innerve région antérolatérale de la cuisse Méralgie paresthésique Diagnostic : douleur exacerbée à la pression test anesthésique
Etiologie • iatrogènes : prise de greffon iliaque, compression en procubitus sur plan dur • vestimentaires : ceinture et pantalon taille basse +++ Atlas Prométhée
Le nerf cutané latéral de la cuisse À hauteur de l’EIAS
En dedans de l’épine iliaque antéro supérieure Sous le ligament inguinal 17
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Région Glutéale crête iliaque
m. petit glutéal (moyen glutéal supprimé)
m. piriforme foramen infra-piriforme ligament sacro-tubéral n. pudendal et canal d’Alcock
GT
m. obturateur interne et jumeaux m. carré fémoral nerf sciatique (ou ischiatique)
Tunnel ischiatique ?
m. grand adducteur m. ischio-jambiers
n.cutané postérieur de la cuisse
H. Bard
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Le nerf sciatique Le plus accessible Le plus postérieur Le plus volumineux
Le repère du sciatique ISCHION
2 sites canal infra-piriforme tunnel ischiatique
20
Atlas Prométhée
*
IRM du bassin coupe coronale T1 reconstruction
21
Le muscle piriforme (pyramidal)
Supra-piriforme
Infra-piriforme
* *
- appartient au groupe des m. pelvitrochantériens avec carré fémoral, obturateurs et jumeaux - du sacrum au grand trochanter - délimite deux espaces ou foramen • supra-piriforme : pédicule glutéal sup
* infra-piriforme :
nerf sciatique
Le muscle piriforme (pyramidal)
Foramen supra-piriforme
* *
Pédicule glutéal supérieur : artère, veines et nerf glutéal supérieur Syndrome du nerf glutéal supérieur
Foramen infra-piriforme Nerf sciatique syndrome du piriforme ou syndrome du canal infra-piriforme Atlas Prométhée
Le syndrome du canal infra-piriforme fait partie du syndrome de la traversĂŠe pelvi-fĂŠmorale (ou syndrome glutĂŠal profond)
Syndrome (clinique) du piriforme (piriformis syndrome) Signes Cliniques •
douleur fessière et crurale postérieure, parfois jusqu’au mollet
•
survenant en station assise prolongée, marche en côte ou prolongée
•
et en abduction active en position assise (sortir de voiture)
Signes pas de syndrome rachidien articulation coxo-fémorale normale articulation sacro-iliaque normale 25
Syndrome du piriforme Imagerie en coupes
Muscle piriforme
*
*
26
Syndrome du piriforme 4 mécanismes étiopathogéniques selon Kouvalchouk* – modifications du muscle piriforme • traumatiques ou microtraumatiques (sport) 80%
– variantes anatomiques • facteur favorisant plus que la cause
b
a
d
– causes indirectes
c
e
f
H.Bard
• pathologies régionales, iatrogènes (chirurgie pelvis, hanche et rachis)
– causes morphostatiques • bascule pelvienne, flexum de hanche
27 * Kouvalchouk JF et al. Rev Chir Orthop 1996;82:647
Syndrome du piriforme
X.Demondion F. Michel
Variante anatomique 28
syndrome du piriforme et variante anatomique 29
Syndrome du piriforme- Piriformis syndrome
Asymétrie des muscles piriformes attention à l’asymétrie du plan de coupe !
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Le corps musculaire du piriforme
écho
accessibilité à l’échographie
Grand Glutéal
P
31
Le corps musculaire du piriforme accessibilité à l’échographie
écho
Bord supérieur du piriforme Paquet glutéal supérieur
P
Gd G
P
Paquet glutéal
Le corps musculaire du piriforme accessibilité à l’échographie
Bord inférieur du piriforme Sortie du nerf sciatique
P
écho
Gd G
P
Nerf sciatique
Nerf sciatique visible aussi au dessus de l’ischion…….. parfois !!!!!
H A U T
Atlas Prométhée B A S
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GAUCHE
« Tunnel » ischiatique Grand glutéal
Tendons Long biceps + semitendineux
médial
Tendon semimembraneux
latéral
ischion ischion
nerf sciatique X. Demondion
ant.
35
syndrome du tunnel ischiatique ?
Nerf sciatique
Tendon
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Masse tumorale
*
*
Nerf sciatique
Chondrosarcome
*
* 37
Canal lombaire étroit, Prothèse de hanche Sciatique dte en station assise ou couchée EMG : atteinte tronculaire
Nerf Bursite B
B
Douleur de hanche droite IRM du bassin En T2
En T1
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Schwannome du nerf sciatique de dĂŠcouverte fortuite
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Syndrome du nerf glutéal supérieur Gluteal superior nerve syndrome
41 Atlas Prométhée
Le nerf glutéal supérieur - nerf purement MOTEUR, racines L4, L5, S1 - sort par le foramen supra piriforme - division en 2 branches: *une fine branche supérieure *une volumineuse branche inférieure accompagnées par une branche supérieure et une branche inférieure de l’artère glutéale supérieure
* Branche supérieure
innerve
fibres post MG
* Branche inférieure
innerve
fibres ant et lat MG muscle petit glutéal muscle tenseur du fascia lata
peut donner une atteinte musculaire pure
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Syndrome du nerf glutéal supérieur Gluteal superior nerve syndrome -
RARE Déficit isolé des muscles moyen glutéal, petit glutéal et du tenseur sans atteinte tendineuse
Boiterie de Trendelenburg Etiologie • Trauma direct sur fesse (chute) • Fracture du bassin • Post-chirurgie prothétique de hanche – 23% des cas sur voie d’abord post – étude EMG, quelle que soit la voie, 77 à 88 % des cas 43
Nerf glutéal supérieur
Artère glutéale supérieure
Nerf sciatique
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52 ans Boiterie de Trendelenburg installée progressivement sans douleur
Amyotrophie des fibres postérieures et des fibres latérales du muscle moyen glutéal à tendons normaux Suggérant une atteinte neurogène primitive
Nerf Pudendal • 2 niveaux de compression (sur 16 mm) – pince entre ligaments sacro-épineux et sacrotubérositaire – canal d’Alcock (dédoublement du fascia de muscle obturateur interne)
• plusieurs branches terminales – nerf anal, périnéal mot, périnéal sens, nerf dorsal verge ou clitoris
• cyclisme ++ 46
Nerf Pudendal • diagnostic d’interrogatoire – douleur périnéale – irradiations atypiques – mode continu ++ avec douleurs paroxystiques – station assise surtout
• • • •
stimulodétection et PES blocs anesthésiques tt chirurgical formes chroniques diagnostic d’élimination 47
nerf cutané postérieur de la cuisse • nerf mixte (S1 à S3) • 2 branches – branche motrice ou nerf glutéal inférieur – branche cutanée qui se divise en 3 rameaux
• lésions isolées très rares (<10 cas) • bicyclette prolongée, tumeurs, hématomes, IM, trauma
Atlas Prométhée 48
les nerfs cluniaux • ou nerfs cutanés fessiers • 3 territoires – n. c. supérieurs (L1 à L3) = crête iliaque – moyens (S1 à S3) = sacro-iliaque – inférieurs, branches du cutané postérieur de la cuisse = glutéale inf, marge anale, partie haute de la face post de la cuisse
• diagnostic clinique • tests anesthésiques
Atlas Prométhée
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MESSAGES Les sciatiques ne sont pas toutes d’origine rachidienne !!! Penser à explorer les racines et les troncs nerveux en intrapelvien Connaître le syndrome de la traversée pelvi-fémorale et des syndromes plus rares nerf iliohypogastrique nerf glutéal supérieur nerf obturateur
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