C23 - BARD - Synd canal bassin

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HervĂŠ Bard & ValĂŠrie Vuillemin Paris, France

Neuropathies canalaires du Bassin Entrapment Neuropathies of the Pelvis


Syndrome canalaire- Entrapment syndrome

Vaisseaux/vessels

Nerfs/nerves

Neuropathie canalaire – entrapment neuropathy Expression clinique de la souffrance d’un nerf dans un passage anatomique inextensible (canal, tunnel, défilé) 2


Neuropathies canalaires du bassin • méconnues ou de diagnostic difficile • complexité anatomique • limite des examens électrophysiologiques dans les neuropathies proximales • douleur à type de brûlure, troubles sensitifs, pincer-rouler, paroxysmes, influence posturale 3


Neuropathies canalaires du bassin • attention attirée vers pathologie myotendineuse ou articulaire • expression clinique à la cuisse • diagnostic tardif : PES, blocs anesthésiques • complications de la chirurgie ++ • apport de l’échographie dans la région inguinale et glutéale 4


Le plexus lombo-sacré

T12 T12 nerf subcostal

L1 L1 L2 L2

Nerf ilio-hypo-gastrique Nerf ilio-hypo-inguinal

Lombal

Nerf génito-fémoral

Nerf cutané fémoral latéral Nerf obturateur

Nerf fémoral (crural)

L4 L4 L5 L5 S1 S2

Nerf glutéal supérieur Nerf glutéal inférieur

Sacré

L3 L3

S3 S4 S5

Nerf sciatique

Nerf cutané fémoral postérieur Nerf pudendal

Atlas Prométhée


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Le nerf iliohypogastrique • nerf mixte, L1 et L2 • émerge du bord latéral du psoas • traverse les muscles de la paroi abdominale au dessus de la crête iliaque • 2 branches, 2 territoires, 2 pathologies – face latérale de hanche (pas d’hypoesthésie) – région inguinale

• Dc clinique, PES, blocs Atlas Prométhée

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Syndrome des branches perforantes latérales des nerfs ilio-hypogastriques et sous-costaux

Nerf sous costal (T12) Nerf ilio-hypogastrique (L1) crête iliaque Branche perforante latérale du n. ilio-hypogastrique grand trochanter


Le nerf ilio-hypogastrique Territoire sensitif Rameau cutané antérieur

Rameau cutané latéral

Cutané latéral de la cuisse Cutané antérieur de la cuisse Génito-fémoral Ilio-inguinal

Atlas Prométhée 9


nerfs génito-fémoral et ilio-inguinal

génito-fémoral

• grande variabilité anatomique • chevauchement des territoires • diagnostic clinique difficile • PES • blocs anesthésiques Ilio-inguinal

Atlas Prométhée

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nerfs ilio-hypogastrique, génitofémoral et ilio-inguinal • Etiologie – 90% des cas après chirurgie de la région inguinale, non rare chez les sportifs – 10% traumatisme et pratique sportive* – hernie dans aponévrose oblique externe (nerf ilio-hypogastrique)

• Traitement – préventif ++, – chirurgie curative formes chroniques * Ziprin et al Br J Surg 1999

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41 ans ParesthĂŠsies douloureuses

Vue axiale

Vue longitudinale NĂŠvrome

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Nerf Obturateur

Obturateur externe Court adducteur Branche postérieure Long adducteur (sectionné)

Branche antérieure Grand adducteur

Gracile

JM Berthelot Rev Rhum 2007

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Atlas Prométhée

Le nerf obturateur Nerf mixte, racine L2, L3, L4 territoire sensitif : face interne cuisse territoire moteur : court, long, grand ADD Se divise dès sa sortie du bassin en 2 branches ant : entre le long et le court Adducteur post : entre le court et le grand Adducteur douleur bas située au dessus du genou ++

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Le nerf obturateur Le repère : au milieu des adducteurs

nerf

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Le nerf cutané latéral de la cuisse Nerf UNIQUEMENT sensitif (racine L2) Innerve région antérolatérale de la cuisse Méralgie paresthésique Diagnostic : douleur exacerbée à la pression test anesthésique

Etiologie • iatrogènes : prise de greffon iliaque, compression en procubitus sur plan dur • vestimentaires : ceinture et pantalon taille basse +++ Atlas Prométhée


Le nerf cutané latéral de la cuisse À hauteur de l’EIAS

En dedans de l’épine iliaque antéro supérieure Sous le ligament inguinal 17


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Région Glutéale crête iliaque

m. petit glutéal (moyen glutéal supprimé)

m. piriforme foramen infra-piriforme ligament sacro-tubéral n. pudendal et canal d’Alcock

GT

m. obturateur interne et jumeaux m. carré fémoral nerf sciatique (ou ischiatique)

Tunnel ischiatique ?

m. grand adducteur m. ischio-jambiers

n.cutané postérieur de la cuisse

H. Bard

19


Le nerf sciatique Le plus accessible Le plus postérieur Le plus volumineux

Le repère du sciatique ISCHION

2 sites canal infra-piriforme tunnel ischiatique

20

Atlas Prométhée


*

IRM du bassin coupe coronale T1 reconstruction

21


Le muscle piriforme (pyramidal)

Supra-piriforme

Infra-piriforme

* *

- appartient au groupe des m. pelvitrochantériens avec carré fémoral, obturateurs et jumeaux - du sacrum au grand trochanter - délimite deux espaces ou foramen • supra-piriforme : pédicule glutéal sup

* infra-piriforme :

nerf sciatique


Le muscle piriforme (pyramidal)

Foramen supra-piriforme

* *

Pédicule glutéal supérieur : artère, veines et nerf glutéal supérieur Syndrome du nerf glutéal supérieur

Foramen infra-piriforme Nerf sciatique syndrome du piriforme ou syndrome du canal infra-piriforme Atlas Prométhée


Le syndrome du canal infra-piriforme fait partie du syndrome de la traversĂŠe pelvi-fĂŠmorale (ou syndrome glutĂŠal profond)


Syndrome (clinique) du piriforme (piriformis syndrome) Signes Cliniques •

douleur fessière et crurale postérieure, parfois jusqu’au mollet

survenant en station assise prolongée, marche en côte ou prolongée

et en abduction active en position assise (sortir de voiture)

Signes pas de syndrome rachidien articulation coxo-fémorale normale articulation sacro-iliaque normale 25


Syndrome du piriforme Imagerie en coupes

Muscle piriforme

*

*

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Syndrome du piriforme 4 mécanismes étiopathogéniques selon Kouvalchouk* – modifications du muscle piriforme • traumatiques ou microtraumatiques (sport) 80%

– variantes anatomiques • facteur favorisant plus que la cause

b

a

d

– causes indirectes

c

e

f

H.Bard

• pathologies régionales, iatrogènes (chirurgie pelvis, hanche et rachis)

– causes morphostatiques • bascule pelvienne, flexum de hanche

27 * Kouvalchouk JF et al. Rev Chir Orthop 1996;82:647


Syndrome du piriforme

X.Demondion F. Michel

Variante anatomique 28


syndrome du piriforme et variante anatomique 29


Syndrome du piriforme- Piriformis syndrome

Asymétrie des muscles piriformes attention à l’asymétrie du plan de coupe !

30


Le corps musculaire du piriforme

écho

accessibilité à l’échographie

Grand Glutéal

P

31


Le corps musculaire du piriforme accessibilité à l’échographie

écho

Bord supérieur du piriforme Paquet glutéal supérieur

P

Gd G

P

Paquet glutéal


Le corps musculaire du piriforme accessibilité à l’échographie

Bord inférieur du piriforme Sortie du nerf sciatique

P

écho

Gd G

P

Nerf sciatique


Nerf sciatique visible aussi au dessus de l’ischion…….. parfois !!!!!

H A U T

Atlas Prométhée B A S

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GAUCHE

« Tunnel » ischiatique Grand glutéal

Tendons Long biceps + semitendineux

médial

Tendon semimembraneux

latéral

ischion ischion

nerf sciatique X. Demondion

ant.

35


syndrome du tunnel ischiatique ?

Nerf sciatique

Tendon

36


Masse tumorale

*

*

Nerf sciatique

Chondrosarcome

*

* 37


Canal lombaire étroit, Prothèse de hanche Sciatique dte en station assise ou couchée EMG : atteinte tronculaire

Nerf Bursite B

B


Douleur de hanche droite IRM du bassin En T2

En T1

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Schwannome du nerf sciatique de dĂŠcouverte fortuite

40


Syndrome du nerf glutéal supérieur Gluteal superior nerve syndrome

41 Atlas Prométhée


Le nerf glutéal supérieur - nerf purement MOTEUR, racines L4, L5, S1 - sort par le foramen supra piriforme - division en 2 branches: *une fine branche supérieure *une volumineuse branche inférieure accompagnées par une branche supérieure et une branche inférieure de l’artère glutéale supérieure

* Branche supérieure

innerve

fibres post MG

* Branche inférieure

innerve

fibres ant et lat MG muscle petit glutéal muscle tenseur du fascia lata

peut donner une atteinte musculaire pure

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Syndrome du nerf glutéal supérieur Gluteal superior nerve syndrome -

RARE Déficit isolé des muscles moyen glutéal, petit glutéal et du tenseur sans atteinte tendineuse

Boiterie de Trendelenburg Etiologie • Trauma direct sur fesse (chute) • Fracture du bassin • Post-chirurgie prothétique de hanche – 23% des cas sur voie d’abord post – étude EMG, quelle que soit la voie, 77 à 88 % des cas 43


Nerf glutéal supérieur

Artère glutéale supérieure

Nerf sciatique

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52 ans Boiterie de Trendelenburg installée progressivement sans douleur

Amyotrophie des fibres postérieures et des fibres latérales du muscle moyen glutéal à tendons normaux Suggérant une atteinte neurogène primitive


Nerf Pudendal • 2 niveaux de compression (sur 16 mm) – pince entre ligaments sacro-épineux et sacrotubérositaire – canal d’Alcock (dédoublement du fascia de muscle obturateur interne)

• plusieurs branches terminales – nerf anal, périnéal mot, périnéal sens, nerf dorsal verge ou clitoris

• cyclisme ++ 46


Nerf Pudendal • diagnostic d’interrogatoire – douleur périnéale – irradiations atypiques – mode continu ++ avec douleurs paroxystiques – station assise surtout

• • • •

stimulodétection et PES blocs anesthésiques tt chirurgical formes chroniques diagnostic d’élimination 47


nerf cutané postérieur de la cuisse • nerf mixte (S1 à S3) • 2 branches – branche motrice ou nerf glutéal inférieur – branche cutanée qui se divise en 3 rameaux

• lésions isolées très rares (<10 cas) • bicyclette prolongée, tumeurs, hématomes, IM, trauma

Atlas Prométhée 48


les nerfs cluniaux • ou nerfs cutanés fessiers • 3 territoires – n. c. supérieurs (L1 à L3) = crête iliaque – moyens (S1 à S3) = sacro-iliaque – inférieurs, branches du cutané postérieur de la cuisse = glutéale inf, marge anale, partie haute de la face post de la cuisse

• diagnostic clinique • tests anesthésiques

Atlas Prométhée

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MESSAGES Les sciatiques ne sont pas toutes d’origine rachidienne !!! Penser à explorer les racines et les troncs nerveux en intrapelvien Connaître le syndrome de la traversée pelvi-fémorale et des syndromes plus rares nerf iliohypogastrique nerf glutéal supérieur nerf obturateur

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