Douleurs Neuropathiques Recommandations d’un panel d’experts de la région Maghreb francophone
Traitements Médicamenteux des douleurs Neuropathiques. Pr. GRIENE Brahim 7 Mai 2011 1
Douleurs Neuropathiques
Recommandations d’un groupe d’experts de la région du Maghreb francophone.
Objectif:
Ces dernières années les DN ont fait l’objet de recommandations concernant leur diagnostic, évaluation et traitement. Les données épidémiologiques sont parcellaires, prévalence largement sous-estimée par le monde médical (méconnaissance et ignorance.) Données émises par des Sociétés Savantes essentiellement NordAméricaine et Européenne, bien que ces recommandations soient élaborées pour adopter au mieux les données de la littérature à la pratique clinique, les DN surviennent dans des systèmes sociaux, culturels et économiques très différents selon la région du monde considérée. 2
Douleurs Neuropathiques
Adaptation des recommandations particulièrement importantes parce que existe des différences ethniques linguistiques et culturelles pouvant influencer significativement la perception de la douleur ainsi que l’outil validé et l’interprétation des résultats. Pas d’étude géographique spécifique - Amérique latine - Moyen- Orient Adapter les preuves scientifiques et les recommandations internationales afin de les optimiser. Groupe d’Experts multidisciplinaires (Médecine Interne, Endocrinologie, Diabétologie, Oncologie, Soins Palliatifs, Anesthésie-Réanimation, Rhumatologie, Neurologie.)
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Douleurs Neuropathiques
Rationnel des recommandations sur les douleurs neuropathiques dans les pays du Maghreb
Les recommandations actuelles sont fondées sur des preuves: - Revues de la littérature. - Consensus d’experts.
Les recommandations de l’IASP ont été rédigées par un panel d’experts dont 85% sont Américains, alors que l’Europe joue un rôle prépondérant en matière de douleur neuropathiques et que ne figurait aucun représentant d’Asie ou d’Afrique. L’utilisation des médicaments est culture-dépendant. Les médicaments cités dans les recommandations internationales ne sont pas disponibles dans l’ensemble des régions du monde. Le coût des traitements dépend, dans une large mesure, des systèmes de soins et de leur introduction dans les régions concernées L’étiologie des douleurs neuropathiques et les comorbidités sont très variables d’une région à l’autre du monde. 4
Douleurs Neuropathiques
Contexte régional des recommandations professionnelles
Evolution des recommandations internationales Il convient de considérer : l’état de santé actuel des différentes populations à travers le monde; La variabilité régionale des comorbidités; L’expérience clinique des médecins avec les médicaments disponibles dans leurs pays. Les recommandations doivent être adaptées à chaque contexte régional en fonction: Des conditions pathologiques les plus fréquentes dans la population cible; Du rapport bénéfices/risques dans la population cible; de l’expérience des médecins concernant l’utilisation des médicaments devant être utilisés dans la pratique quotidienne. 5
Douleurs Neuropathiques
Pourquoi ?
La plupart des données= efficacité ou tolérance comparative entre différents traitements émanant de meta-analyse qui sont inferieurs en comparaison directe. Etudes essentiellement en monothérapie Traitement des DN: difficultés de déterminer des prédicateurs à la réponse Notion de validité externe (critère d’eligibilité)
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Douleurs Neuropathiques Recommandations d’un panel d’experts de la région du Maghreb francophone Grade A Traitements pour lesquels l’efficacité a été établie dans des étiologies multiples et d’autres situations pathologiques dans plus de deux études randomisées contrôlées (ERC) réalisées avec une méthodologie rigoureuse. Traitements pour lesquels l’efficacité a été établie dans des étiologies douloureuses spécifiques dans plus de deux ERC réalisées avec une méthodologie rigoureuse. Grade B Traitements pour lesquels l’efficacité a été clairement démontrée dans une seule ERC de bonne qualité ou dans plusieurs études de niveau et de méthodologie variable. Grade C Traitements pour lesquels l’efficacité n’a pas été clairement démontrée. Aucune preuve d’éfficacité disponible
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Douleurs Neuropathiques Douleur initiée ou causée par une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux
(Association Scientifique pour l’étude de la Douleur 1986)
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Douleurs Neuropathiques Epidémiologie des DN Chroniques Population générale Royaume Uni Tolérance et all j Pain 2006-S.LANSS. 6000 sujets – 52% réponse – 48% DC- 8% Dn France: BOUHASSIRA et All. Pain 2007. in press-Dn 4 30155 sujets -81% réponses- 31,7% DC- 6,9% Dn
Population de patients consultant en Médecine générale G. Hall-registre centrale de 686 MG Uk- 1992-2002 Douleur post-Zostérienne: 40(39-41)100000 Névralgie essentielle trijumaux: 27 (26-28) 100000 Neuropathie diabétique douloureuse: 15 (15-16) 100000 Douleur de membre fantôme: 01 (01-12) 100000
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Acte chirurgical
douleurs aiguĂŤs post opĂŠratoires
douleurs chroniques post chirurgicales
Complications de la chirurgie
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Cost of chronic Pain……. -90 billions dollars/year in USA (88 millions of american people)
-07 Billions dollars/year in the world for neuropathic pain
-10 to 50% of surgical patients have persistent pain
61% of patients have abnormal pain 1 year following thoractomy
22% of people in the world have been affected by persistent pain
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Enquête Sfetd 2007 sur la douleur neuropathique Etude observationnelle sur douleur neuropathique 88 équipes (19 centres, 29 unités, 40 consultations) 1397 nouveaux patients inclus. 2/3 des cas pour trois causes -30% radiculopathie -25% cause chirurgicale pure; 47% implication de la chirurgie -8% post-traumatique. Retard diagnostique:
36% sans diagnostic; 35% évolution >3ans Retentissement important sur la qualité de vie Bruxelles J Sfetd 2007 12
DCPC: 50% de douleur neuropathique
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Quelle incidence ? Chirurgie plus fréquente aux USA
Les 10 plus fréquentes:5.7 millions 1983-8millions 1994 Nouveaux cas de DCPC annuel: 394 000-1 500 000 Chirurgie plus fréquente dans UK
Total d’activité 7 125 000 en 2005 Nouveaux cas de DCPC annuel: 41 000-103 000 Chirurgie plus fréquente en France
2916000 en 1980 vs 5 635 000 en 1996;+120% activité Combien de nouveaux cas annuels de DCPC en France? Macrae W A BJA 2008
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Recommendations d’un panel d' experts de la region du Maghreb francophone(1)
1. Griene B, et al. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain: expert panel recommendations for the French-speaking maghrebian region. Douleur et AnalgĂŠsie 2011; Epub ahead of print.
Région du Maghreb francophone1
Tunisie Maroc Algérie
population > 80millions 1. Griene B, et al. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain: expert panel recommendations for the French-speaking maghrebian region. Douleur et Analgésie 2011; Epub ahead of print.
La nécessité de recommandations spécifiques pour le Maghreb francophone
La perception de la douleur varie de manière significative en fonction des régions, influencée par des facteurs ethniques et raciaux1
Des différences inter-régionales existent en terme de maladies et de lésions à l’origine des douleurs neuropathiques,2 ex. diabète La prévalence du diabète au Moyen-Orient et en Afrique du Nord est parmi
les plus hautes dans le monde (9.3% vs 6.9% en Europe)3
Les recommandations sur la douleur ont besoin d’être régionales dans le but de prendre en compte les différences inter-régionales2
1.Green CR, et al. Pain Med. 2003;4(3):277-94. 2. Bohlega S, et al. J Int Med Res. 2010; 38(2):1-23. 3. IDF Diabetes Atlas. Available at: http://www.diabetesatlas.org/. Accessed 30 Mar 2010.
Recommandations de traitement pour les Douleurs Neuropathiques au Maghreb: Recommandations 1ère ligne de traitement
prégabaline, gabapentine , tricycliques, lidocaïne (topique)
2ème ligne de traitement
IRSNs (venlafaxine RS ou duloxétine), tramadol
3ème ligne de traitement
IRSNs, opioïdes
IRSN: Inhibiteur de la recapture de la sérotonine /noradrénaline
1. Griene B, et al. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain: expert panel recommendations for the French-speaking maghrebian region. Douleur et Analgésie 2011; Epub ahead of print.
Algorithme de traitement pour les Douleurs Neuropathiques périphériques Traitement pour douleur Non non neuropathique
Diagnostic de DN 1. DN4 ≥ 4 2. Antécédents médicaux, histoire de la douleur, examen physique pour rechercher l’étiologie de la DN le cas échéant et si possible: •Une comorbidité psychiatrique qui pourrait influencer le choix du traitement •Les traitements concomitants pouvant influencer le choix du traitement
Adresser au spécialiste Incertain pour avis ou plus amples investigations
Oui
Première ligne de traitement* Si douleur non localisée: • prégabaline / gabapentine / tricycliques Si douleur neuropathique localisée: • lidocaïne topique (patch ou gel/crème à 5%)
Si réduction partielle ou insuffisante de la douleur avec/sans effets latéraux: association médicamenteuse parmi ces trois classes
Si pas de réponse après association Deuxième ligne de traitement* • IRSN: duloxétine or venlafaxine LP • Tramadol LP Réponse insuffisante ou intolérance au traitement de deuxième ligne et son association avec un traitement de première ligne (sauf IRSN et tricycliques)
Oui
Adresser au spécialiste pour autre traitement
*Choix en fonction de la tolérance, des comorbidités, des interactions médicamenteuses, du profil pharmaco-économique et de la disponibilité dans le pays 1. Griene B, et al. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain: expert panel recommendations for the French-speaking maghrebian region. Douleur et Analgésie 2011; Epub ahead of print.
Recommandations internationales positionnant Lyrica en 1ère ligne de traitement Recommandations
Recommandations en 1ère ligne*
Recommandations en 2ème ligne*
prégabaline, gabapentine , tricycliques, lidocaïne (topique)
IRSNs, Tramadol LP
Région du Moyen-Orient2
prégabaline, gabapentine , tricycliques, lidocaïne (topique)
IRSNs, tramadol ou autre analgésiques morphiniques
Société française d’ étude et de traitement de la douleur (SFETD) 3
prégabaline, gabapentine , duloxétine (NDD seulement) tricycliques, lidocaïne (topique)
Venlafaxine, Maprotiline, tramadol
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)4
prégabaline, gabapentine, antidépresseurs tricycliques, duloxétine, venlafaxine ER
Tramadol, morphiniques, capsaïcine
The International Association for the Study of Pain (IASP)5
prégabaline, gabapentine, antidépresseurs tricycliques, duloxétine, venlafaxine, lidocaïne (topique)
Analgésiques morphiniques, tramadol
The American Academy of Neurology (AAN)6
prégabaline, gabapentine , lidocaïne (patch), oxycodone ou sulfate de morphine, tricycliques
Maghreb Francophone
1
Aspirine (crème ou onguent), capsaïcine, méthylprednisolone
1. Griene B, et al. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain: expert panel recommendations for the French-speaking maghrebian region. Douleur et Analgésie 2011; Epub ahead of print. 2. Bohlega S, et al. J Int Med Res. 2010; 38(2):1-23. 3.Martinez V, et al. Douleurs. 2010; 11,3-21. 4. Attal N, et al. Eur J Neurol. 2006;13:1153-69. 5. Dworkin RH, et al. Pain. 2007;132:237-51. 6. Dubinksy RM, et al. Neurology. 2004;63:959-65.
Région du Maghreb francophone: Gabapentinoïdes (prégabaline vs. gabapentine )
Il n’y a pas d’interactions médicamenteuses avec cette classe Les gabapentinoïdes ne requièrent pas de surveillance biologique régulière
La prégabaline est 2,5 fois plus puissante in vitro que la gabapentine
La prégabaline est préférée à la gabapentine en raison de sa facilité d’utilisation, de son schéma posologique plus simple (2 prises par jour) et de ses profils pharmacocinétique (linéaire) et pharmacologique plus favorables.
Deux études conduites en Espagne et au Canada, chez des patients ayant des DN liées à une neuropathie diabétique ou postherpétique, ont démontré un meilleur rapport coût/efficacité de la prégabaline par rapport à la gabapentine générique. Ces résultats s’expliquent par une diminution des dépenses de santé liée à un plus grand nombre de jours sans douleur chez les patients traités par la prégabaline, diminution significativement supérieure au coût additionnel du traitement journalier par la prégabaline.
1. Griene B, et al. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain: expert panel recommendations for the French-speaking maghrebian region. Douleur et Analgésie 2011; Epub ahead of print.
Région du Maghreb francophone: Carbamazépine
Du fait du risque hépatique élevé, l’usage de la carbamazépine doit être évité
Son effet potentiellement inducteur des cytochromes hépatiques expose à un risque élevé d’interactions médicamenteuses, surtout chez les patients polymédiqués.
Une surveillance biologique mensuelle (FNS, enzymes hépatiques) est nécessaire.
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Région du Maghreb francophone: Tricycliques
La concentration sanguine est très variable d’un patient à l’autre
Il existe un risque hépatique mineur
Les interactions médicamenteuses sont nombreuses
La cardiotoxicité potentielle est importante, ce qui impose de s’assurer de toute contre-indication (cardiaque ischémique ou arythmie), de réaliser un ECG chez tout patient âgé de plus de 40 ans avant leur usage et d’utiliser la plus faible dose efficace
L’usage doit être très prudent chez les sujets âgés, très sensibles aux effets anticholinergiques centraux (déficits cognitifs, sédation) et périphériques (constipation, sécheresse buccale, rétention urinaire, poussée de glaucome)
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Région du Maghreb francophone: IRS-NA
La venlafaxine et la duloxétine sont des inhibiteurs modérés du cytochrome CYP2D6
De ce fait, il est recommandé de rester vigilant en ce qui concerne la possibilité d’interactions médicamenteuses
Il existe une majoration du risque suicidaire chez les jeunes de moins de 25 ans traités avec duloxétine ou venlafaxine
Il existe un risque hépatique mineur à modéré, en particulier avec la duloxétine
L’hypertension artérielle est une précaution d’emploi et impose une surveillance régulière de la pression artérielle
La duloxétine doit être utilisée en 2ème ligne de traitement seulement chez les patients ayant des neuropathies diabétiques douloureuses
1. Griene B, et al. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain: expert panel recommendations for the French-speaking maghrebian region. Douleur et Analgésie 2011; Epub ahead of print.
Région du Maghreb francophone: Lidocaïne topique
Étant très peu absorbée au niveau systémique, elle a une très bonne sécurité d’emploi, en particulier chez le sujet âgé
L’application topique entraîne un rash local dans environ 5 % des cas
Recommandée en 1ère ligne de traitement en cas d’allodynie locale
1. Griene B, et al. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain: expert panel recommendations for the French-speaking maghrebian region. Douleur et Analgésie 2011; Epub ahead of print.
Région du Maghreb francophone: Opioïdes
Le risque générique potentiel est la dépendance physique et psychique, avec le développement d’une addiction ou d’un éventuel abus d’utilisation
Les effets latéraux principaux, outre la constipation systématique, sont fréquents : sédation, troubles cognitifs, en particulier chez les sujets âgés
Le polymorphisme du cytochrome P450 2D6 peut modifier l’efficacité des antalgiques, y compris les opioïdes. Cette variabilité, en particulier la mutation CYP2D6, est fréquente dans les pays du Maghreb
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Région du Maghreb francophone: AINS et vitamine B
Les traitements non-spécifiques comme les AINS ou les vitamines B n’apparaissent pas dans l’algorithme .
Il n’y a aucun intérêt mais un danger à utiliser des AINS ou des vitamines de type B au long cours
Il est difficile d’évaluer le coût réel et à long terme des interventions pharmacologiques, notamment lorsque l’utilisation très fréquente au long cours d’un médicament inadapté, tels que AINS ou vitamines, induit des risques surajoutés
1. Danzon PM, Epstein AJ (2008) Effects of regulation on drug launch and pricing in interdependent markets. National Bureau of Economic Research (NBER) Working Paper no 14041, May. 2. Eisenberg E, McNicol ED, Carr DB (2006) Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 3:CD006146
Région du Maghreb francophone Recommandations pour le traitement des douleurs neuropathiques - Résumé
La prégabaline est la recommandation consensuelle pour la 1 ère ligne de traitement des douleurs neuropathiques périphériques
La prégabaline est préférée a la gabapentine en raison de sa facilité d’utilisation, de son schéma posologique plus simple (2 prises par jour) et de ses profils pharmacocinétique (linéaire) et pharmacologique plus favorables.
Les antidépresseurs et les analgésiques morphiniques sont recommandés comme 2ème et 3ème ligne de traitement
Les recommandations ci-dessus ont été faites en prenant en compte les critères suivant: EFFICACITÉ INNOCUITÉ EFFETS SECONDAIRES SIMPLICITÉ DES DOSAGES PRÉCONISÉS
1. Griene B, et al. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain: expert panel recommendations for the French-speaking maghrebian region. Douleur et Analgésie 2011; Epub ahead of print.
Prégabaline : innocuité chez les patients atteints de neuropathie périphérique douloureuse d’origine diabétique Placebo
Prégabaline à 150 mg/jour
Prégabaline à 300 mg/jour
Prégabaline à 600 mg/jour
%
%
%
%
n
557
176
266
511
Étourdissements
4,7
6,8
23,3
27,8
Œdème périphérique*
7,2
5,7
9,8
16,0
Somnolence
2,9
5,1
14,3
13,3
Prise de poids
0,9
4,5
3,8
8,8
Asthénie
2,2
2,3
4,9
8,6
Céphalées
6,8
6,8
6,0
6,8
Sécheresse buccale
1,3
1,7
4,9
5,9
Lésion accidentelle
2,9
2,3
2,6
5,1
Vertige
0,9
1,7
3,0
4,9
Nausées
5,2
2,3
3,0
4,5
Douleur
3,2
5,1
3,0
3,9
Infection
6,3
8,0
8,6
3,3
Œdème
0
2,3
4,9
2,0
Événement indésirable
Données exprimées en % sauf mention contraire * Un patient du groupe 600 mg avait à la fois un œdème et un œdème périphérique.
Freeman R et al. Diabetes Care 2008; 31:1448-54.
Tolérabilité et précaution d’emploi : Résumé
La prégabaline est généralement bien tolérée
Faible taux d’arrêt de traitement (10.8% sous prégabaline vs. 5.0% sous placebo)
Bonne tolérance chez le sujet âgé
La plupart des effets indésirables sont légers à modérés
Liés a la dose
Les effets indésirables les plus fréquents affectent le SNC
Etourdissement et somnolence
Généralement transitoires
Pas de précautions spéciales émergentes
ECG, signes vitaux, tests en laboratoire, effets indésirables sévères
Data on file. Pfizer Inc., New York, NY.
Ajustement de la posologie de la prégabaline selon la fonction rénale Clairance de la créatinine (mL/min)
Dose quotidienne totale de prégabaline*
Schéma posologique
Dose de départ (mg/jour)
Dose maximale (mg/jour)
≥ 60
150
600
Divisée en 2 ou 3 f.p.j.
Entre ≥ 30 et < 60
75
300
Divisée en 2 ou 3 f.p.j.
Entre ≥ 15 et < 30
25-50
150
Divisée en 1 ou 2 f.p.j.
25
75
1 f.p.j.
100
Dose supplémentaire unique
< 15 Dose supplémentaire après une hémodialyse (mg)
25
* La dose quotidienne totale doit être divisée comme indiqué par le schéma posologique pour obtenir les mg/dose. LYRICA®, Résumé des caractéristiques du produit, 14 juillet 2009 (Agence européenne des médicaments).
Considérations liées à l’innocuité de la prégabaline
Contre-indications
Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients
Mises en garde et précautions
Conformément à la pratique clinique actuelle, certains patients diabétiques qui prennent du poids sous traitement par prégabaline devront peut-être ajuster leur traitement médicamenteux hypoglycémiant.
Le traitement par la prégabaline a été associé à des étourdissements et à une somnolence, ce qui pourrait accroître l’incidence de lésions accidentelles (chute) dans la population des personnes âgées. Par conséquent, il faut conseiller aux patients de faire preuve de prudence jusqu’à ce qu’ils soient familiarisés avec les éventuels effets du médicament.
Surdosage
Aucune réaction indésirable inattendue n’a été signalée en cas de surdosage jusqu’à 15 g. Le traitement du surdosage par prégabaline doit comprendre des mesures de soutien générales et pourrait inclure une hémodialyse, si nécessaire.
LYRICA®, Summary of Product Characteristics, 14 July 2009 (EMEA).
Prégabaline Indications et dosages
Indications La prégabaline est indiquée pour le traitement des douleurs neuropathiques
centrales et périphériques chez l’adulte
Intervalle posologique L’intervalle posologique est de 150 à 600 mg par jour, administrés en 2 ou 3
doses. La prégabaline peut être prise avec ou sans nourriture
Posologie en cas de douleur neuropathique Le traitement par la prégabaline peut être amorcé à une dose de 150 mg par
jour. En fonction de la réponse et de la tolérance de chaque patient, la posologie peut être augmentée à 300 mg par jour après un intervalle de 3 à 7 jours. Si nécessaire, la posologie peut être augmentée de nouveau jusqu’à une dose maximale de 600 mg par jour après un intervalle supplémentaire de 7 jours
LYRICA®, Summary of Product Characteristics, 14 July 2009 (EMEA).
INFORMER Antalgiques usuels (AINS-Paracetamol) inefficaces Antidépresseurs-antiepileptiques (activité analgésique) AVERTIR Efficacité partielle et retardée Effets indésirables (souvent réversibles) Délai d’action peut être retardé Traitement à prendre de façon systématique.
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Douleur Neuropathique « Celle que l’on ne voit pas toujours » « La douleur neuropathique est une réalité pathologique non pas nouvelle mais de mieux en mieux comprise, en espérant de mieux en mieux prise en charge, pourquoi pas maitrisée » « Pour traiter il faut comprendre, pour comprendre il faut communiquer » 35