17 mm
Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden
Personcentrerad vård Samverkan i team Evidensbaserad vård Förbättringskunskap för kvalitetsutveckling Säker vård Informations- och kommunikationsteknologi
Tillsammans bildar bok och webb ett gemensamt och mångfaldigt innehåll för specialistsjuksköterskeutbildningarna. Avsikten är att skapa en grund för dessa utbildningar och deras motsvarigheter där omvårdnad på avancerad nivå kan beskrivas och problematiseras. Instruktioner för hur du kommer åt det digitala materialet finns på omslagets insida.
Art.nr 34281
Omvårdnad på avancerad nivå
• • • • • •
Omvårdnad på avancerad nivå
– kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden
|
Denna bok och webb är den efterfrågade och fristående fortsättningen på Omvårdnadens grunder. Redan före sin publicering har Omvårdnad på avancerad nivå varit känd för många under det lekfulla arbetsnamnet Omvårdnadens höjder. Innehållet är två sammanflätade delar: en tryckt bokdel och en digital webbdel. Den senare är helt unik i sitt slag. Ett åttiotal forskande och/eller kliniskt verksamma sjuksköterskor har skapat en digital artikelsamling som beskriver tillämpningen av avancerad omvårdnad inom respektive specialistområde. Webbmaterialet innehåller även sammanfattande ljudklipp, frågor samt den tryckta boken i sin helhet så att den kan läsas på exempelvis iPad. Detta är det första bokverket i Sverige som beskriver huvudområdet omvårdnad på avancerad nivå. Utgångspunkten är de sex kärnkompetenser som är gemensamma för alla professioner inom hälso- och sjukvården och som Svensk sjuksköterskeförening rekommenderar bör utgöra en röd tråd med progression genom utbildningarnas nivåer:
Redaktörer: Anna-Karin Edberg Anna Ehrenberg Febe Friberg Lars Wallin Helle Wijk Joakim Öhlén
Bokens redaktörer Anna-Karin Edberg, Anna Ehrenberg, Febe Friberg, Lars Wallin, Helle Wijk & Joakim Öhlén är seniora forskare med bred förankring inom omvårdnadsforskning och utbildning. Samtliga medverkande till bokens kapitel och webbdelens artiklar är forskare och experter inom sina respektive områden. Redaktörerna står även bakom ”Omvårdnadens grunder” som idag används vid nästintill alla landets sjuksköterskeutbildningar.
Redaktörer
Anna-Karin Edberg Anna Ehrenberg Febe Friberg Lars Wallin Helle Wijk Joakim Öhlén
www.studentlitteratur.se
978-91-44-07145-9_01_cover.indd 1
2013-07-16 13:27
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 34281 ISBN 978-91-44-07145-9 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Foto: Martine Castoriano Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Martine Castoriano Printed by Pozkal, Poland 2013
978-91-44-07145-9_01_book.indd 2
2013-07-17 17:36
3
Innehåll Författarpresentationer 7
Introduktion 15 Anna-Karin Edberg, Anna Ehrenberg, Febe Friberg, Lars Wallin, Helle Wijk & Joakim Öhlén Varför behövs detta bokverk? 18 Hälsa, sjuklighet och vårdens organisering i framtiden 19 Omvårdnad på avancerad nivå – komplex kunskap inom omvårdnad 20 Specialistsjuksköterska – sjuksköterska med avancerad kunskap i omvårdnad 23 Kärnkompetenser i specialistsjuksköterskans omvårdnadskunnande 24 Bokens användning 25 Referenser 26 1. Personcentrerad vård – teori och tillämpning 29 Inger Ekman & Astrid Norberg Personcentrerad vård – kort historik 30 Personcentrerad vård – personalism som filosofisk grund 32 Personcentrerad vård – tillämpning och utvärdering 34 Patientens berättelse 36 Att skapa partnerskap – personcentrerad vård som teamarbete 44 Säkerställandet av den planerade vården – dokumentationen – personlig elektronisk journal 52 Sammanfattning 53 Referenser 53 2. Teamarbete i vården 63 Eric Carlström, Susanne Kvarnström & Håkan Sandberg Teamarbete i vården – en bakgrund 64 Team och funktionella synergier 66 Teamet i vårdorganisationen 74 Teamteorier 79 Patienten och det interprofessionella teamet 85 Teamets funktion – en teoretisk beskrivning 92 Sammanfattning 95 Referenser 97
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 3
2013-07-17 17:36
4
Innehåll
3. Evidensbaserad vård 103 Eva Johansson & Lars Wallin Att praktisera evidensbaserad vård 104 Framtagande av vetenskapligt underlag för omvårdnadsbeslut 116 Utbilda medarbetare i processen för evidensbaserad vård 123 Olika sätt att se på betydelsen av evidensbaserad vård 124 Att leda evidensbaserad vård 125 Implementering av kunskap 127 Sammanfattning 138 Referenser 139 4. Kvalitetsutveckling 147 Ami Hommel, Ewa Idvall & Ann-Christine Andersson Kvalitet och omvårdnad 148 Specialistsjuksköterskans roll 150 Förbättringsarbete 152 Kvalitetsregister 165 Sammanfattning 174 Referenser 175 5. Säker vård 181 Annica Öhrn Förekomst av vårdskador 182 Historisk tillbakablick 187 Ledning och styrning av patientsäkerhetsarbete 194 Patientdelaktighet i säkerhetsarbetet 198 Verktyg och metoder för patientsäkerhetsarbete 199 Vårdsäkerhet – en helhet? 208 Lärande av inträffade händelser 208 Sammanfattning 210 Referenser 211
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 4
2013-07-17 17:36
Innehåll
5
6. Informations- och kommunikationsteknik 217 Stefan Sävenstedt & Jan Florin Viktiga områden för IKT i hälso- och sjukvården 218 IKT i omvårdnadsarbetet, dåtid, nutid och framtid 220 Framtidens vård 223 Omvårdnadsinformatik 224 Kunskapsbaserad vård med stöd av IKT 234 Omvårdnad på distans 235 Omvårdnad i ”intelligenta miljöer” 240 Nytt fokus för stödet 245 Etik och värderingar 248 Sammanfattning 253 Referenser 253 Artiklar på bokens webb 259 Register 261
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 5
2013-07-17 17:36
978-91-44-07145-9_01_book.indd 6
2013-07-17 17:36
7
Författarpresentationer Ann-Christine Andersson är sjuksköterska, filosofie licentiat och doktorand i kvalitetsteknik, Avdelningen för kvalitetsteknik, Linköpings universitet, utvecklingsenheten landstinget i Kalmar län och institutionen för vård vetenskap, Malmö högskola. Hennes forskning är inriktad på kvalitets- och förbättringsarbete i hälso- och sjukvården. Eric Carlström är sjuksköterska, filosofie doktor och docent i offentlig förvaltning vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Hans huvudsakliga forskningsområden är hälso- och sjukvårdens organisering, ledning och styrning. I fokus finns teamsamverkan inom vård- och blåljusorganisationer. Inger Ekman är sjuksköterska, professor och föreståndare för Centrum för personcentrerad vård (GPCC) vid Göteborgs universitet (www.gpcc.gu.se), och har en kombinationsanställning vid Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin samt Sahlgrenska universitetssjukhuset/ Östra, Göteborg. Hennes forskning rör i huvudsak aspekter av lång varig sjukdom samt att beskriva och utvärdera effekter av en personcentrerad vård. Jan Florin är sjuksköterska och lektor i omvårdnad vid Akademin hälsa och samhälle, Högskolan Dalarna. Hans forskning är inriktad på eHälsa, med fokus på informationshantering och delaktighet i vården samt självskattad kompetens hos sjuksköterskestudenter och sjuksköterskor. Ami Hommel är sjuksköterska, docent och klinisk lektor vid ortoped kliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund och lektor vid Health Science Center, Lunds universitet. Hon arbetar även som koordinator för det nationella kvalitetsregistret Rikshöft. Hennes forskning är inriktad på patienter med höftfraktur, trycksår och nutrition samt personcentrerad vård. Ewa Idvall är sjuksköterska och klinisk professor i vårdvetenskap vid Malmö högskola, Institutionen för vårdvetenskap och Skånes universitetssjukhus. Hon forskar kring patientrapporterade utfallsmått för postoperativ smärtbehandling, återhämtning efter operation och individuellt anpassad vård.
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 7
2013-07-17 17:36
8
Förfat tarpresentationer
Eva Johansson är sjuksköterska, docent i omvårdnad och lektor vid Sektionen för omvårdnad, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet. Hon forskar om hantering av venösa infarter och livskvalitet hos personer med cancersjukdom. Hon har erfarenhet av att genomföra systematiska översikter och att ta fram evidensbaserade kliniska riktlinjer. Susanne Kvarnström är sjuksköterska, sociolog och filosofie doktor med mångårig erfarenhet inom organisationsutveckling, ledarskap och kompetensstyrning. Susannes kliniska bakgrund är inom neurokirurgi. Hennes forskning handlar om samarbete i vård och omsorg med fokus på teamarbete och patient/brukardelaktighet. Susanne är knuten till Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare och arbetar vid Landstinget i Östergötland. Astrid Norberg är sjuksköterska, professor emerita vid Umeå universitet, Professor II vid Universitet i Tromsö och gästprofessor vid Ersta Sköndal högskola. Hennes forskning rör i huvudsak självkänsla, personer med demenssjukdom och upplevelse av samvetsstress hos vårdpersonal. Håkan Sandberg är filosofie doktor, docent i vårdpedagogik vid Mälardalens högskola och författare med stor erfarenhet av arbete med team- och organisationsutveckling. Hans forskning handlar om effektivitet och välbefinnande relaterat till samarbete, samverkan och teamarbete. Håkan driver också företaget Samarbetshälsan. Stefan Sävenstedt är sjuksköterska och biträdande professor vid Institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet. Stefan arbetar med forskning om äldre, med ett särskilt fokus på forskning om omvårdnad av personer med demens med stöd av olika IKT-tillämpningar. Stefan är även verksam som FoU-strateg vid Norrbottens läns landsting. Lars Wallin är sjuksköterska och professor i omvårdnad med inriktning implementeringsforskning vid Akademin hälsa och samhälle, Högskolan Dalarna. Lars är också forskningschef inom Landstinget Dalarna. Hans forskning är inriktad på att bättre förstå effekter av olika sätt att stödja implementering av evidens i klinisk verksamhet och faktorer som påverkar denna process.
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 8
2013-07-17 17:36
Förfat tarpresentationer
9
Annica Öhrn är sjuksköterska och medicine doktor, Institutionen för Medicin och Hälsa, Linköpings universitet. Annica bedriver patient säkerhetsforskning med särskilt fokus på sjukvårdens och patientens olika rapporteringssystem vid inträffad vårdskada och på riskanalyser. Hon arbetar som produktionsenhetschef på Centrum för Hälso- och vårdutveckling inom Landstinget i Östergötland.
Redaktörer Anna-Karin Edberg är sjuksköterska, professor i omvårdnad och forskningschef för Forskningsplattformen för Hälsa i Samverkan, Högskolan Kristianstad. Hon bedriver forskning kring äldre personers vård och omsorg med specifikt fokus på omvårdnad för personer med demenssjukdomar och inom palliativ vård. Anna Ehrenberg är sjuksköterska, professor i omvårdnad och forsknings ledare inom Hälsa och välfärd vid Akademin hälsa och samhälle, Högskolan Dalarna. Hon bedriver forskning om vårdinformatik, patientsäkerhet och sjuksköterskors användning av forskning, med inriktning på hur omvårdnad representeras och ges stöd i kliniska informationssystem. Febe Friberg är sjuksköterska, professor i sykepleievitenskap vid Institutt för Helsefag vid Universitetet i Stavanger, Norge, samt docent i vårdpedagogik, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Hennes forskning rör området patientundervisning med fokus på lärande och kommunikation. Lars Wallin är sjuksköterska och professor i omvårdnad med inriktning på implementeringsforskning vid Akademin hälsa och samhälle, Högskolan Dalarna. Lars är också forskningschef inom Landstinget Dalarna. Hans forskning är inriktad på att bättre förstå effekter av olika sätt att stödja implementering av evidens i klinisk verksamhet och faktorer som påverkar denna process. Helle Wijk är sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, docent och universitetslektor vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet. Helle har även en kombinationstjänst vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Kvalitetsstrategiska enheten. Hennes forskning rör omgivningens betydelse för patienters/äldre personers funktion och välbefinnande samt för vården och omsorgens utförande. © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 9
2013-07-17 17:36
10
Förfat tarpresentationer
Joakim Öhlén är sjuksköterska, professor i palliativ vård och chef vid Palliativt forskningscentrum, Ersta Sköndal högskola och Ersta sjukhus i Stockholm samt gästprofessor i omvårdnad vid Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet och bedriver där forskning vid Centrum för personcentrerad vård. Kommunikation inom palliativ vård är hans främsta forskningsintresse.
Artikelsamlingen på bokens webb Ämneskoordinatorer Karin Ahlberg, sjuksköterska, docent, filosofie doktor i vårdvetenskap, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Göteborgs Universitet Tone Ahlborg, barnmorska, sexualrådgivare, doktor i Folkhälsovetenskap, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Sofia Almerud Östlund, sjuksköterska, filosofie doktor i vårdvetenskap, lektor, Institutionen för hälso- och vårdvetenskapLinnéuniversitetet Marie Berg, barnmorska, doktor i medicinsk vetenskap, professor, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Kristofer Bjerså, sjuksköterska, medicine doktor inom kirurgi, Institutionen för kliniska vetenskaper, avdelningen för kirurgi, Göteborgs Universitet Maria Brovall, sjuksköterska, filosofie doktor i vårdvetenskap, universitetsadjunkt, postdoktor, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet Patrik Dahlqvist Jönsson, psykiatrisjuksköterska, filosofie doktor i vårdvetenskap, klinisk lektor vid Forsknings-, Utvecklings- och Utbildningsenheten (FoUU) Halland samt Högskolan i Halmstad Kerstin Dudas, sjuksköterska, medicine doktor, BUP, Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus, Göteborg och Institutionen för Vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Anna-Karin Edberg, sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, professor vid Sektionen för hälsa och samhälle, Högskolan Kristianstad och Vårdalinstitutet, Lunds universitet Marie Ernsth Bravell, sjuksköterska, filosofie doktor i gerontologi, Institutet för gerontologi, Hälsohögskolan Jönköping Inger Hallström, barnsjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, professor, Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet Ove Hellzen, sjuksköterska, doktor i omvårdnad och professor vid Institutionen för hälsovetenskap vid Mittuniversitetet Ami Hommel, sjuksköterska inom ortopedisk omvårdnad, doktor i medicinsk vetenskap, docent Skånes universitetssjukhus, Lund och Institutionen Hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet Birgitta Olofsson, sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap och forskarassistent, Institutionen för Omvårdnad, Umeå Universitet
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 10
2013-07-17 17:36
Förfat tarpresentationer
11
Ann Post, sjuksköterska inom förebyggande hälso- och sjukvård, medicine doktor i socialmedicin, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet Ingela Skärsäter, psykiatrisjuksköterska, filosofie doktor i vårdvetenskap, docent, professor i Hälsa och Livsstil respektive vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad, Sektionen för hälsa och samhälle, Högskolan Halmstad Karin Teider, sjuksköterska, medicinskt ledningsansvarig, Trollhättans kommun Erna Törnqvist, röntgensjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet Christine Wann-Hansson, sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, docent, Institutionen för vårdvetenskap, Malmö högskola Lena Wettergren, sjuksköterska, medicine doktor, docent, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet Helle Wijk, sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, docent, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet/Sahlgrenska Universitetssjukhuset Birgitta Wireklint Sundström, sjuksköterska inom anestesisjukvård, filosofie doktor, Institutionen för vårdvetenskap, Högskolan i Borås Eva Åkerman, sjuksköterska inom intensivvård, filosofie doktor, Kliniken för intensivvård och perioperativ vård vid Skånes universitetssjukhus, Malmö och Malmö högskola
Artikelförfattare Tone Ahlborg, barnmorska, sexualrådgivare, doktor i Folkhälsovetenskap, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Katarina Almkvist, distriktssköterska, Spec. Diabetes. Centrum för Banhälsovård (CBHV) Primärvården i Västra Götaland regionen Borås Gabriela Armuand, sjuksköterska, doktorand, Karolinska Institutet, Stockholm Anna Axelsson, leg, sjuksköterska inom onkologisk vård, Onkologmottagningen Jubileumskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Agneta Bengtsson, sjuksköterska inom psykiatrisk vård, Vuxenpsykiatrin i Södra Halland Marie Berg, barnmorska, doktor i medicinsk vetenskap, professor, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Marjut Blomqvist, sjuksköterska inom psykiatrisk vård, filosofie magister, Vuxenpsykiatrin i Södra Halland Ewa Bredin sjuksköterska inom psykiatrisk vård, Primärvården, Psykosmottagningen Göteborg Anna Carlsson, barnsjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, Fakulteten för hälsa och samhälle, Malmö högskola Eva Carlsson, sjuksköterska, stomiterapeut, medicine doktor, Sahlgrenska universitetssjukhuset och Institutionen för Vårdvetenskap och Hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Eric Carlström, sjuksköterska, docent i offentlig förvaltning, Högskolan Väst Anki Delin Eriksson, sjuksköterska inom onkologisk vård, filosofie magister, kvalitetsutvecklare vid Verksamhetsområde Onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg Eva Drevenhorn, distriktssköterska, filosofie doktor, Institutionen för hälsa, vård och samhälle vid Lunds universitet
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 11
2013-07-17 17:36
12
Förfat tarpresentationer
Kerstin Dudas, sjuksköterska, medicine doktor, BUP, Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus, Göteborg och Institutionen för Vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Anna-Karin Edberg, sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap och professor vid Sektionen för hälsa och samhälle, Högskolan Kristianstad och Vårdalinstitutet, Lunds universitet Marie Edwinson Månsson, sjuksköterska inom hälso- och sjukvård för barn och ungdom, doktor i medicinsk vetenskap, Lunds universitet och Helsingborgs lasarett Carina Elmqvist, sjuksköterska och filosofie doktor i vårdvetenskap, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap, Linnéuniversitetet Växjö Åsa Engström, sjuksköterska inom intensivvård, filosofie doktor, biträdande professor, Avdelningen för omvårdnad, institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet Marie Ernsth Bravell, sjuksköterska och filosofie doktor i gerontologi, Institutet för gerontologi, Hälsohögskolan Jönköping Åsa Forell Danielsson, sjuksköterska inom barn- och ungdomssjukvård, Neonatalavdelningen, Centrallasarettet, Växjö Sara Fritzell, folkhälsovetare och statsvetare, medicine doktor, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES), Stockholms läns landsting Anna Gyberg, sjuksköterska, filosofie magister i omvårdnad, verksamhetsutvecklare inom verksamhetsområde medicin/geriatrik/akutmottagning på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra sjukhuset Maud Gyberg, sjuksköterska, pensionär, tidigare verksam vid Njurmedicinska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Jenny Gårdling, röntgensjuksköterska, doktorand, Institutionen för hälsa vård och samhälle, Lunds universitet Maria Hagströmer, sjukgymnast, medicine doktor, Sektionen för sjukgymnastik, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet Inger Hallström, leg barnsjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, professor, Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Medicinska fakulteten, Lunds universitet Lena Hedén, sjuksköterska inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar, medicine doktor, Barnonkologiska forskningsenheten, Akademiska sjukhuset, Uppsala Ove Hellzen, sjuksköterska, doktor i omvårdnad och professor vid Institutionen för hälsovetenskap vid Mittuniversitetet Ingela Henoch, sjuksköterska, filosofie doktor, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Anette Henriksson sjuksköterska inom cancervård, medicine doktor i vårdvetenskap, Palliativt forskningscentrum, Ersta Sköndal högskola och Dalens sjukhus, Stockholm Erik Herland, civilekonom, skriver i egenskap av patient Elisabeth Hertfelt Wahn, barnmorska, medicine doktor, Institutionen för vård och natur vid Högskolan i Skövde Eva Hjörne, socionom och vårdlärare, filosofie doktor, docent, Institutionen för pedagogik och specialpedagogik vid Göteborgs universitet Karin Holmgren Melin, sjuksköterska inom psykiatrisk vård, Master i Caring Science, doktorand, BUP Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus, Göteborg och Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 12
2013-07-17 17:36
Förfat tarpresentationer
13
Ami Hommel, sjuksköterska inom ortopedisk omvårdnad, doktor i medicinsk vetenskap, docent Skånes universitetssjukhus, Lund och Institutionen Hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet Elisabet Häggström-Nordin, barnmorska, medicine doktor, docent, Akademin för Hälsa, vård och välfärd, Mälardalens högskola Jenny Jakobsson, sjuksköterska inom kirurgi, doktorand, Skånes universitetssjukhus, Malmö och Malmö högskola Eva Jangland, sjuksköterska inom kirurgisk vård, medicine doktor, Institutionen för kirurgiska vetenskaper vid Uppsala Universitet Inger Jansson, sjuksköterska, filosofie doktor, Högskolan i Halmstad Margaretha Jenholt Nolbris, barnsjuksköterska och filosofie doktor, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg Anna Jervaeus, sjuksköterska, doktorand, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, sektionen för omvårdnad, Karolinska Institutet Henrika Jormfeldt, leg sjuksköterska inom psykiatrisk vård, medicine doktor, Sektionen för Hälsa och Samhälle, Högskolan i Halmstad Lisbeth Jönsson, barnsjuksköterska, licentiat i medicinsk vetenskap, Institutionen för Hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet Lilian Karlsson, sjuksköterska inom barn- och ungdomssjukvård, filosofie kandidat i arbetslivspedagogik, neonatalavdelningen, Centrallasarettet, Växjö Nina Knutsson, barnsjuksköterska, filosofie magister, doktorand, Vårdvetenskapliga Institutionen, Göteborgs Universitet Susanne Knutsson, sjuksköterska inom intensivvård, filosofie doktor, Institutionen för Vårdvetenskap, Högskolan i Borås Susanne Kvarnström, sjuksköterska och sociolog, filosofie doktor, Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare och Landstinget i Östergötland Ulrica Langegård, filosofie magister, specialistsjuksköterska inom onkologisk vård, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Göteborg Universitet. Jeanette Lindahl, sjuksköterska, filosofie magister i vårdvetenskap, barn akuten Centrallasarettet Växjö och Institutionen för hälso- och vårdvetenskap, Linnéuniversitetet, Växjö Helena Lindgren, barnmorska, doktor i medicinsk vetenskap, docent i vårdvetenskap med inriktning mot reproduktiv och perinatal hälsa, institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Britt-Marie Lindgren, sjuksköterska inom psykiatrisk vård, medicine doktor, Institutionen för omvårdnad, Umeå universitet Pia Lundqvist, barnsjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet Anita Lundqvist, sjuksköterska inriktning mot barnsjuksköterska och distriktssköterska, doktor i medicinsk vetenskap, Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet Karl-Gustaf Norbergh, sjuksköterska, doktor i omvårdnad, docent, Institutionen för hälsovetenskap, Mittuniversitetet Birgitta Olofsson, sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap och forskarassistent, Institutionen för Omvårdnad, Umeå Universitet © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 13
2013-07-17 17:36
14
Förfat tarpresentationer
Lotti Orwelius, sjuksköterska inom intensivvård, medicine doktor, intensivvården i Östergötland, Svenska Intensivvårdsregistret (SIR) och Linköpings universitet Maria Persson, sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, Institutionen för omvårdnad, Umeå universitet Monica Pettersson, sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Göteborgs universitet Ann Post, sjuksköterska inom förebyggande hälso- och sjukvård, medicine doktor i socialmedicin, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet Helena Rosén, sjuksköterska inom intensivvård och anestesiologi, filosofie doktor, Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet Margareta af Sandeberg, sjuksköterska inom barn och ungdom, medicine doktor, Barncancerenheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Emma Spångberg, sjuksköterska inom neonatal intensivvård, Centrallasarettet Växjö Karin Stenzelius, sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, Urologiska kliniken Skånes universitetssjukhus, Malmö och Malmö högskola Elinor Sundblom, nutritionist och folkhälsovetare, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting Maja Söderbäck, barnsjuksköterska, medicine doktor, docent, Mälardalens högskola Anna Thurang, sjuksköterska inom psykiatrisk vård, doktor i vårdvetenskap, Beroendecentrum Stockholm Irén Tiberg barnsjuksköterska, filosofie doktor, Barn och Ungdomssjukhuset, Skånes universitetssjukhus, Lund Erna Törnqvist, röntgensjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet Anna Unneby, sjuksköterska, Ortopedavdelning Akut vid Norrlands Universitetssjukhus Veronica Vicente, sjuksköterska inom ambulanssjukvård, medicine doktor, Ambulanssjukvården i Storstockholm AB (AISAB) och Sophiahemmet Högskola Christine Wann-Hansson, sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, docent, Institutionen för vårdvetenskap, Malmö högskola Berith Wennström, sjuksköterska inom anestesisjukvård, filosofie doktor, Skaraborgs sjukhus, Skövde Albert Westergren, sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, professor i omvårdnad vid Sektionen för Hälsa och Samhälle, Högskolan Kristianstad Helle Wijk, sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, docent, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet/Sahlgrenska Universitetssjukhuset Birgitta Wireklint Sundström, sjuksköterska inom anestesisjukvård, filosofie doktor, Institutionen för vårdvetenskap, Högskolan i Borås Eva Åkerman, sjuksköterska inom intensivvård, filosofie doktor, Kliniken för intensiv vård och perioperativ vård vid Skånes universitetssjukhus, Malmö och Malmö högskola Ulrika Östlund, sjuksköterska inom onkologi, doktor i medicinsk vetenskap, Sektionen för omvårdnad, Institutionen NVS, Karolinska Institutet och Institutionen för omvårdnad, Umeå universitet
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 14
2013-07-17 17:36
Introduktion Anna-Karin Edberg, Anna Ehrenberg, Febe Friberg, Lars Wallin, Helle Wijk & Joakim Öhlén
Denna bok vänder sig till dig som studerar eller arbetar med omvårdnad på avancerad nivå. Boken handlar om den specialistutbildade sjuksköterskans ansvar i omvårdnadsarbetet och är ett bidrag i utvecklingen av hälso- och sjukvården. Det är en bok om omvårdnad på avancerad nivå som är avsedd att vara gemensam för alla specialistutbildningar. En sådan bok har inte tidigare funnits, men efterfrågats. Här ges en bakgrund till bokens uppbyggnad och hur den är tänkt att användas.
978-91-44-07145-9_01_book.indd 15
2013-07-17 17:36
16
Introduktion
Boken ska ses som en fortsättning på bokverket Omvårdnadens grunder (Edberg & Wijk 2009; Ehrenberg & Wallin 2009; Friberg & Öhlén 2009) och beskriver en progression från grundnivå till avancerad nivå. Den har sin utgångspunkt i de sex så kallade kärnkompetenserna, vilka Institute of Medicine of the National Academies (IOM 2003) respektive Quality and Safety Education for Nurses (QSEN 2005) i USA identifierat som speciellt betydelsefulla för alla professioner inom hälso- och sjukvården. Dessa kompetenser har också lyfts fram av Svensk sjuksköterske förening som centrala för att planera, genomföra, utvärdera och utveckla både omvårdnaden och hälso- och sjukvården. Hitintills har det emellertid inte funnits svensk litteratur som belyst dessa kompetenser ur ett omvårdnadsperspektiv. Boken presenterar en gemensam kunskapsbas för omvårdnad på avancerad nivå utifrån de sex kärnkompetenserna: • • • • • •
personcentrerad vård samverkan i team evidensbaserad vård förbättringskunskap för kvalitetsutveckling säker vård informations- och kommunikationsteknologi.
Samtliga dessa områden får sällan tillräckligt utrymme i utbildningar i omvårdnad på avancerad nivå, trots att det finns internationell enighet om att detta är nyckelområden för en positiv utveckling av hälso- och sjukvården. Bokverket består av två delar, en tryckt bokdel uppbyggd av olika kapitel och en webbdel med ett flertal artiklar. Bokdelen fokuserar på de sex kärnkompetenserna som beskrivs i var sitt kapitel och som är tillämpbara oavsett specialisering. Webbdelen består av ett 80-tal kortare artiklar med ämnesspecifikt innehåll som beskriver tillämpningar av de sex kärnkompetenserna inom olika specialistområden. Artiklarna är fristående och därmed inte direkta fortsättningar på kapitlen, utan utformade för att exemplifiera och inspirera till utveckling, kritisk reflektion och kreativ tillämpning. Webbdelen innehåller även sammanfattande ljudklipp, övningar samt den tryckta boken i sin helhet så att den kan läsas på exempelvis iPad. Specialistsjuksköterskeutbildningarna är i sin nuvarande form upp© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 16
2013-07-17 17:36
Introduktion
17
byggda utifrån olika perspektiv: ålder (exempelvis barn och äldre), vårdområden (exempelvis medicinsk och kirurgisk vård) eller processer (exempelvis preventivt och prehospitalt arbete). I uppbyggnaden av bokverkets webbdel har vi utgått från dessa perspektiv genom att varje text är sökbar med kombinationer av sökord, relevanta för så många specialistområden som möjligt. Avsikten är att visa hur kärnkompetenser kan användas i praktiskt omvårdnadsarbete och därmed bidra till utveckling av omvårdnad inom sjuksköterskors olika specialistområden. Bokens kapitelförfattare är experter och forskar inom respektive område som kapitlen behandlar. Webbdelens artiklar är skrivna av forskare och kliniskt verksamma sjuksköterskor med expertkunskaper inom respektive specialistområde. De sex k ärnkompetenserna för vårdprofessioner (IOM 2003; QSEN 2005; SSF 2010)
Personcentrerad vård. Att utgå från patienten som person och planera och genomföra samordnad vård utifrån personens individuella behov, värder ingar, förväntningar och föreställningar, med bevarande av personens integritet och värdighet. Samverkan i team. Samarbete mellan professioner för att komplettera kompetenser, främja kontinuitet och stärka säkerheten för patienten. Evidensbaserad vård. Systematiskt insamlad och värderad kunskap som sammanställs i exempelvis kunskapssammanställningar, standardvård planer och riktlinjer. Implementering av god och effektiv vård med utgångspunkt i bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap, beprövad erfarenhet och kunskap om individuella patienters situation och upplevelser. Förbättringskunskap för kvalitetsutveckling. Lärandestyrt förändrings arbete av vårdprocesser och system inom hälso- och sjukvård såsom att kontinuerligt följa vårdens kvalitet i termer av struktur, processer och resultat i förhållande till patienter och befolkningsgrupper samt att förändra vårdsystem för förbättrad kvalitet. Säker vård. Säkerhetsarbete för att lära av och förhindra individ- och systemrelaterade misstag som kan medföra skador för patient och personal inom hälso- och sjukvården. Informatik. Informations- och kommunikationssystem som stödjer hälsooch sjukvård på olika nivåer för att bidra till att vården svarar mot enskilda patienters behov och säkerhet. Journalsystem och kvalitetsregister kan utgöra exempel. © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 17
2013-07-17 17:36
18
Introduktion
Varför behövs detta bokverk? I Högskoleförordningens (SFS 1993:100) mål för både generella examina på avancerad nivå och specialistsjuksköterskeexamen ställs högre krav på kompetens i jämförelse med grundnivå vad gäller kunskaper, färdigheter och förhållningssätt. Efter utbildning på avancerad nivå ska studenten exempelvis kunna bedöma och hantera komplexa företeelser även i situationer med begränsad information samt självständigt kunna arbeta i kvalificerade verksamheter eller i forsknings- och utvecklingsarbete. I målen för specialistsjuksköterskeexamen är kompetenskraven för kvalificerat patientnära omvårdnadsarbete tydligt angivna. Specialist sjuksköterskan ska kunna arbeta självständigt och samverka med patient och närstående samt andra yrkesgrupper för att bidra till en samordnad vård. Kompetenser för att kunna leda, utveckla, analysera, utvärdera och värdera komplexa vårdsituationer och vårdarbete framgår också tydligt i Högskoleförordningen (SFS 1993:100). Vidare ställer förändringar inom hälso- och sjukvården, med nya arbetsuppgifter och arbetssätt, ökande kompetenskrav på alla vårdyrkesgrupper. Omvårdnad på avancerad nivå bedrivs inom olika delar av specia liserad sjukhusvård, primärvård, äldreomsorg och hemsjukvård. Vård verksamheter inriktade mot såväl promotiv, preventiv, rehabiliterande som palliativ vård, är områden där omvårdnad på avancerad nivå bedrivs. Dessa inriktningar kan inte betraktas som avgränsade utan är ofta överlappande. En insats kan vara både rehabiliterande och preventiv, och finnas inom det vi vanligen betraktar som specialistområden inom omvårdnad (t.ex. barnhälsovård och palliativ vård). Inom sådana inriktningar finns rika möjligheter att utveckla specialistkompetens, ge kvalificerad omvårdnad till patienter och närstående, utveckla riktlinjer för omvårdnad avseende särskilda patientgrupper, utveckla strukturerade lärandeaktiviteter, driva vårdutveckling och FoU-arbete eller starta verksamhet i olika regi. I framtiden kommer samarbete över professions- och disciplingränser att öka. Specialistsjuksköterskans expertkunnande kommer med sannolikhet att relateras till kunskapsområden som delas med andra yrkesgrupper på ett tydligare sätt än tidigare, vilket redan i dag sker exempelvis inom smärt- och psykosteam. Viss expertkunskap är professionsunik och viss kunskap är gemensam för alla i ett sådant team. Tvärprofessionellt samarbete ställer specifika krav på att specialistsjuksköterskor har fördjup-
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 18
2013-07-17 17:36
Introduktion
19
ning inom det egna huvudområdet, dvs. omvårdnad. Därför förväntas sjuksköterskors specialistutbildningar utveckla både specialistkompetens (specialiserade områden inom både omvårdnad och områden som delas med andra professioner) och generell kompetens (fördjupning inom omvårdnad likaväl som inom områden som delas med andra). De kärnkompetenser som behandlas i bokens kapitel kan ses som exempel på generell kompetens, medan webbdelens artiklar huvudsakligen beskriver specialistsjuksköterskans specifika kompetens.
Hälsa, sjuklighet och vårdens organisering i framtiden Svensk hälso- och sjukvård beskrivs som alltmer komplex och resurs krävande. Ofta nämns ökad andel långvarigt sjuka, andel äldre med lång variga sjukdomar och ökad psykisk ohälsa som bidragande orsaker till denna utveckling. Kraven på den specialistutbildade sjuksköterskans kompetens ska ses mot denna bakgrund och även mot de snabba strukturella förändringar som svensk hälso- och sjukvård genomgått under senare år. Krav på förändrad kompetens kan emellertid inte ses som en isolerad företeelse i Sverige, utan är del av internationella hälsopolitiska förändringar initierade av t.ex. Världshälsoorganisationen och Europeiska unionen. De senaste årens organisatoriska förändringar inom hälso- och sjukvård har medfört förändrade och nya möjligheter för att bedriva avancerad omvårdnad. Utbyggnaden av närsjukvård har fått konsekvenser för vårdens inriktning och målsättning. ÄDEL- och vårdvalsreformen har medfört förändrade krav, driftsformer och organisationsgränser. Samverkan professioner och vårdgivare emellan, likaväl som teamarbete, blir därmed en nödvändighet. God och mätbar vårdkvalitet betonas och krav ställs på personcentrerade, patientsäkra, snabba, kostnadseffektiva och välfungerande vårdkedjor och vårdflöden. Ökad globalisering är en annan aspekt som har betydelse för nationella målsättningar för hälso- och sjukvård. Etnisk mångfald med ökad andel medborgare födda i andra länder och ökade internationella kontakter gör att avancerad omvårdnad bedrivs på delvis andra grunder än tidigare. Mångfaldens komplexitet och möjligheter ställer nya krav på den specialistutbildade sjuksköterskans kompetens. En ökad globalisering handlar också om medvetenhet om orättvisor i levnadsbetingelser, tillgång © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 19
2013-07-17 17:36
20
Introduk tion
till utbildning och hälso- och sjukvård samt hållbar utveckling. Avancerad omvårdnad bedrivs i alla länder, men utifrån varierande förutsättningar. Många sjuksköterskor arbetar i olika internationella sammanhang där såväl specialist- som generell kompetens behövs. Vad som bestäms om den specialistutbildade sjuksköterskans kompetensområde är därför inte längre enbart en nationell angelägenhet. Förutsättningar för avancerad omvårdnad måste också ses mot bakgrund av ökande samhälleliga krav på effektivisering. En tydlig diskurs i media och offentlig debatt är vikten av kostnadseffektivitet. Som motpol finns vikten av att värdera tänkbara konsekvenser för den enskilde samhällsmedborgaren. Hälso- och sjukvården är inget undantag. Avancerad omvårdnad bedrivs och utvecklas inom ramen för samhällets värderingar, prioriteringar och beslut om resursfördelning. Evidensbasering betraktas ibland som en konsekvens av ökade effektivitetskrav. Ett annat, och mer offensivt, synsätt är att evidensbasering behövs för att upprätthålla, utveckla och utvärdera kvaliteten i vården och därmed också den specialistutbildade sjuksköterskans bidrag i vården. Kvalitativt god omvårdnad på avancerad nivå förutsätter användande av bästa tillgängliga kunskap inom det egna specialistområdet.
Omvårdnad på avancerad nivå – komplex kunskap inom omvårdnad Omvårdnad avser i denna bok det kunskapsområde som är huvudområde i sjuksköterske- och specialistsjuksköterskeutbildningarna. Kunskapsområdet har till stor del vuxit fram utifrån en kombination av omvårdnadsforskning, filosofisk analys av värdegrundsfrågor, och vårdpersonalens erfarenhetsbaserade kunskap från praktiska omvårdnads situationer. Omvårdnad ses därför som en praktisk disciplin (t.ex. Thorne & Hayes 1997; Kim & Kollak 2006). Oberoende av vilka kriterier som används för att bedöma omvårdnad som vetenskap är det ett faktum att omvårdnad finns inrättat som akademiskt ämne vid universitet i hela världen. Som påpekats ovan kännetecknas omvårdnad på avancerad nivå av komplexa praktiska situationer. Detta är en betydelsefull bakgrund till att omvårdnad vanligen beskrivs ha en genuint flervetenskaplig grund. Kunskap för att förstå och förklara komplexa omvårdnadssituationer hämtas oftast från flera olika ämnen och vetenskapsområden. Ett exempel © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 20
2013-07-17 17:36
Introduktion
21
kan vara smärt- och ensamhetsproblem för en äldre ensamboende person där situationen kan beskrivas med kunskap från omvårdnad, arbetsterapi, smärtfysiologi, geriatrik, socialgerontologi, medicinsk sociologi och existentiell filosofi, för att bara nämna några kunskapsområden. Den kunskap som omvårdnad på det viset ”lånar” från andra discipliner används med perspektiv, mål och intressen för omvårdnad, dvs. kunskapen tillämpas för att fungera i specifika sammanhang. På det viset kommer ”lånad” kunskap inom omvårdnadsdisciplinen att medföra både en tillämpning och (oftast) en vidareutveckling av den kunskap som ”lånats”. Vid sådan tillämpning kan kunskapen förändras och bli av delvis ny karaktär. Vi kan då tala om ett kunskapstillskott som gör att en situation kan förstås och värderas på ett bättre sätt. Detta är mycket tydligt i omvårdnad på avancerad nivå. Generella principer för patientsäkerhet har tillämpats, anpassats och vidareutvecklats inom omvårdnad, liksom inom andra områden. Inom exempelvis demensvård tillämpas kunskap från flera ämnesområden (t.ex. psykologi, geriatrik, omvårdnad och farmakologi) för att utveckla relevant kunskap i syfte att bedriva kvalitativt god omvårdnad. Kunskap från sådana ämnesområden kan ligga till grund för att ur omvårdnads perspektiv bedöma, åtgärda och utvärdera problem som uppstår vid vård av personer med demens. En konsekvens av detta blir att begrepp och teorier inte kan anses tillhöra ett enda kunskapsområde. En annan konsekvens blir att de begrepp som man ser som centrala i disciplinen omvårdnad är att betrakta som dynamiska och föränderliga. Thorne (2005 s. 107) talar om begrepp som levande och ”breathing communications” för att betona att språket, orden och sättet man samtalar på har betydelse för hur saker och ting uppfattas. Begrepp och teorier är därför alltid under utveckling. De kärnkompetenser som beskrivs i detta bokverk kan ses som ett exempel på sådan levande kunskapsutveckling. Att beskriva omvårdnad med flervetenskaplig grund kan både ses som en fortsättning på och ett brott mot disciplinens utveckling och tidiga litteratur. Under senare delen av 1900-talet har behovet av så kallade grand theories inom omvårdnad förespråkats och debatterats, dvs. begrepps modeller på hög abstraktionsnivå som förklarar omvårdnad på ett generellt plan (Marriner-Tomey & Alligood 2010). I takt med att omvårdnads forskningen utvecklat ny kunskap, har möjligheterna att sammanfatta kunskap och utveckla teori ökat och i allt större utsträckning riktats för att svara an till behovet av kunskap för evidensbaserad vård (Chinn & Kramer, 2008). © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 21
2013-07-17 17:36
22
Introduk tion
Inom specialistområden i omvårdnad har också behov av mer avgränsade och specifika omvårdnadsteorier vuxit fram. Numera efterfrågas teorier på olika abstraktionsnivå, särskilt specifika teorier och teorier på mellannivå (middle range theories) och i mindre utsträckning allmänna teorier om omvårdnad (grand theories). De teorier som bokens kapitel hänvisar till är huvudsakligen specifika teorier eller teorier på mellannivå. På liknande sätt har diskussionen om omvårdnadens metateori (dvs. teoretiserande om forskning och teori inom omvårdnad) förändrats. Under 1900-talet utgick den till största del från deduktiva och normativa antaganden om att omvårdnadskunskap bör omfatta vissa givna begrepp: människa, hälsa, omgivning och omvårdnad (Fawcett 2005) eller människa, hälsa, värld och vård (Eriksson & Lindström 2000, 2003). Med utgångspunkt i omvårdnadsforskning har centrala områden inom omvårdnadskunskap föreslagits, som patient, samspelet mellan patient och vårdare, omvårdnadens praktik samt omgivning (Kim 1987, 2000). I omvårdnadsteoretisk diskussion har metateoretiska begrepp både granskats och debatterats. En kritisk fråga är på vilka sätt dessa begrepp kan avgränsa omvårdnadsdisciplinen från andra discipliner (Kim & Kollak 2006). Den internationella debatten har också starkt ifrågasatt hur de meta teoretiska begreppen behandlats i litteraturen, men trots det har inga radikalt annorlunda alternativ till metateoretiska begrepp lanserats (Thorne m.fl. 1998). Ett problem kan vara att de i hög utsträckning associerats till ”grand theories”. Begreppen har ibland beskyllts för att vara alltför generella och abstrakta och därför svåra att applicera i konkreta och praktiska omvårdnadssituationer. Behovet av mer avgränsade begrepp anpassade för snävare omvårdnadsområden har diskuterats i litteraturen (t.ex. Kirkevold 2009; Peterson & Bredow 2009; Meleis 2010). Exempelvis kan personcentrering, teamsamverkan och patientsäkerhet föras fram som begrepp av central betydelse inom omvårdnad. Denna metateoretiska förändring kan relateras till utgångspunkten för detta bokverk, att de s.k. kärnkompetenserna inte enbart är gemensamma för professioner inom hälso- och sjukvård utan även är av central betydelse för omvårdnad. Ambitionen med boken är att visa hur omvårdnadskunskap bidrar till kärnkompetenser som är gemensamma inom området hälsa och vård.
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 22
2013-07-17 17:36
Introduktion
23
Specialistsjuksköterska – sjuksköterska med avancerad kunskap i omvårdnad Bokverket Omvårdnad på avancerad nivå är grundat på kunskap från ett flertal områden. Bokdelen fokuserar på omvårdnadskunskap av generisk karaktär medan webbdelen relaterar till omvårdnadskunskap inom specifika specialistområden. Att det i omvårdnad finns aspekter som kan beskrivas som generiska betyder att det finns generella drag som är gemensamma för många omvårdnadssituationer. Detta ska inte förväxlas med omvårdnad på grundläggande nivå. Genomförande av personcentrerad vård i samverkan mellan olika team kräver exempelvis generell kunskap som delas av de involverade yrkesgrupperna. Omvårdnad på avancerad nivå kan spänna från praktisk omvårdnad av patienter, närstående och grupper till ledning, styrning och utveckling av omvårdnad samt policy frågor. För sådana arbetsuppgifter krävs att sjuksköterskan, som del av sin specialistkompetens inom omvårdnad på avancerad nivå, också har kunskap av generisk karaktär, t.ex. om vad teamsamverkan är och hur den genomförs vid personcentrerad vård. Jämfört med omvårdnad på grundnivå avser denna bok att vara fördjupande och ge progression genom att bidra med en ökning av kunskapens komplexitet, djup och bredd. Boken riktar sig därmed till alla sjuksköterskor med specialistkompetens och studenter på avancerad nivå och inte enbart specialistsjuk sköterskor med yrkesskyddad titel. En bakgrund till att vidga bokens målgrupp på detta sätt är de senaste årens diskussion som ifrågasatt om just de nuvarande inriktningar som specialistsjuksköterskeexamen innefattar är de mest relevanta områdena för hälso- och sjukvården. Under flera år har många sjuksköterskor skaffat sig specialiserad fördjupning på andra sätt än genom specialistutbildning som regleras av Högskoleförordningens (SFS 1993:100) specialistsjuksköterskeexamen, t.ex. genom fristående kurser, magister- och masterutbildningar. Diabetessjuk sköterskor, skolsköterskor och stomiterapeuter är exempel på specialister med kompetenser som blivit etablerade och efterfrågade. Specialist områden är ofta komplexa och mångfacetterade, såsom smärtlindring för barn respektive inom palliativ vård samt nutritionsproblem inom psykosvård respektive intensivvård. Därmed är specialistområden både förgrenade och möjliga att anknyta till varandra på olika sätt.
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 23
2013-07-17 17:36
24
Introduktion
Eftersom medicinsk behandling blir alltmer specialiserad kommer det med all sannolikhet även att behövas nya specialiseringar inom omvårdnad för att upprätthålla kvalitet och säkerhet i hälso- och sjukvården. Nya specialiseringar kan också komma att utgå från specialistområden inom omvårdnad, som t.ex. sjuksköterskor specialiserade inom nutrition och ätande samt inom aktivitet och vila. Vi tror att framtiden kommer att öppna flera vägar för sjuksköterskors specialisering på avancerad nivå. Denna utveckling är beroende av i vilken utsträckning sjuksköterskor tillför kompetens som har betydelse för vårdens kvalitet och resultat.
Kärnkompetenser i specialistsjuksköterskans omvårdnadskunnande Kärnkompetens är en term som använts inom företagsekonomi för att karaktärisera vad kunderna värdesätter hos slutprodukten. Det är kompetenser som sätter en unik prägel och ger konkurrensmässig fördel i en verksamhet (Ljungquist 2007). Inom hälso- och sjukvården avser kärnkompetenser nödvändiga kunskaper inom vårdens alla professioner. Ett antagande är att flera yrkesgrupper behöver samverka för att nå patientens och samhällets målsättningar med hälso- och sjukvården. Att tydliggöra gemensamma och delade kompetenser kan då ses som en strategi för att motverka tilltro till ensidig specialistkunskap. Det sätt på vilket boken ringar in omvårdnadskunskap har huvudsak ligen praktisk grund. De kunskaper som behövs för att bedriva omvårdnad på avancerad nivå är omfattande och breda, vilket bokens innehåll och den omfattande webbdelen visar. Kunskaper som sjuksköterskan använder hämtas från olika områden, t.ex. filosofi, farmakologi eller patofysiologi. Omvårdnaden är också normativ, vilket innebär bedömningar av om den är god eller dålig, etiskt eller estetiskt försvarbar etc. Denna bok vilar på en kunskapssyn som kan relateras till det Kirkevold (2009) kallar kritisk-normativ vetenskap. För att genomföra avancerad omvårdnad behövs både empiriskt framtagen och normativ kunskap. Det är inte det ena eller andra utan just kombinationen av evidensbaserad och erfarenhetsbaserad kunskap samt värden och normer som bestämmer karaktären av omvårdnaden och driver kunskapen framåt. Det kritiska momentet ligger i att ständigt förhålla sig värderande och ifrågasättande i relation till den faktiska omvårdnad som bedrivs och de © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 24
2013-07-17 17:36
Introduktion
25
kunskaper som ligger till grund för befintlig och föreslagen praktik. Det kan också handla om att förhålla sig kritiskt till exempelvis institutionella och organisatoriska ramar, hierarkier och makt. Det är i dessa moment som progressionen från grundläggande till avancerad omvårdnad märks. Jämfört med omvårdnad på grundnivå kräver avancerad nivå mer sammansatt kunskap och mer komplexa bedömningar och därmed ökad kompetens.
Bokens användning I bokens kapitel beskrivs och diskuteras de sex kärnkompetenserna ur ett omvårdnadsperspektiv. Den specifika omvårdnaden på avancerad nivå exemplifieras i de tillämpade webbartiklarna, där kärnkompetenserna konkretiseras utifrån olika kliniska områden och situationer. Avsikten är att de två delarna ska komplettera varandra och att båda blir lika angelägna att läsa. Vår förhoppning är att detta bokverk ska bidra till en utveckling av ett gemensamt innehåll i specialistsjuksköterskeutbildningarna och till en utveckling av sjuksköterskans kompetens på avancerad nivå. Syftet med boken är även att ge bidrag till att både beskriva och problematisera vad omvårdnad på avancerad nivå kan vara. Genom kritisk granskning och diskussion ökar möjligheterna till att kompetens på avancerad nivå kan förtydligas, omprövas och utvecklas. En sådan diskussion bör också bidra till att stärka sjuksköterskans medvetenhet om det egna specialistkompetensområdet. De generiska kunskaper för omvårdnad på avancerad nivå som bokverket behandlar, är lika väsentliga som generiska kunskaper för omvårdnad på grundläggande nivå (t.ex. bedömning av patientens situation, tillämpning av hygieniska principer och professionellt förhållningssätt). Dessa kunskaper handlar alltså om progression och fördjupning i omvårdnad. På avancerad nivå krävs även kunskaper för att hantera komplexa omvårdnadssituationer. Det kräver exempelvis specifik kompetens att åstadkomma en personcentrerad och säker vård baserad på bästa tillgängliga kunskap i samverkan mellan olika yrkesgrupper och användning av informationsteknologins möjligheter. Att arbeta för en målinriktad kvalitetsutveckling för att uppnå personcentrerad vård är också mycket kvalificerat. Sjuksköterskor med omvårdnadskunskap på avancerad nivå och specialistkompetens behövs för att förverkliga sådan vård. © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 25
2013-07-17 17:36
26
Introduk tion
Under utvecklingen av bokverket har studenter från specialistutbildning med inriktning kirurgi, internmedicin, onkologi och psykiatri vid Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet prövat en preliminär version. Deras erfarenheter talar för att bokverket kan fungera inspirerande och vägledande. De framhöll att dagens hälso- och sjukvård kräver fördjupning i relation till kärnkompetensernas områden. Se exempel på specialistsjuksköterskestudenternas kommentarer nedan: Intressant med en gemensam bok för omvårdnad på avancerad nivå. Jag tycker den är ett bra komplement till annan litteratur. Detta är en bok som jag själv kanske valt att läsa ur i början av utbildningen för att få en överblick av vad omvårdnad på avancerad nivå innebär och sedan ha den till hands under utbildningens gång. Stort tack för att vi fått möjlighet att läsa och ha synpunkter på denna bok! Jag ska låna ut boken till min chef, så att hon får läsa. För att specialistsjuksköterskan ska kunna ”stå upp” för sin yrkesprofession behöver hon kunskap och argument, vilket hon får i denna bok. Bokens innehåll överensstämmer väl med innehållet i vår utbildning hitintills.
Vi i redaktörsgruppen hoppas att bokverket kan stimulera sjuksköterskor att fortsatt arbeta för att förverkliga omvårdnad utifrån patientens och befolkningens behov. Slutligen, men inte minst, är det vår förhoppning att boken ska skapa lust och nyfikenhet hos sjuksköterskor att fördjupa sina kunskaper och stärka sin yrkesroll som specialister inom omvårdnad.
Referenser Chinn, P.L. & Kramer, M.K. (2008). Integrated theory and knowledge development in nursing (7:e uppl.). St Louis, Missouri: Mosby Elsevier. Edberg, A-K. & Wijk, H. (2009). Omvårdnadens grunder. Hälsa och ohälsa. Lund: Studentlitteratur. Ehrenberg, A. & Wallin, L. (2009). Omvårdnadens grunder. Ansvar och utveckling. Lund: Studentlitteratur. Eriksson, K. & Lindström, U. (2000). Gryning: en vårdvetenskaplig antologi. Institutionen för vårdvetenskap. Vasa: Åbo akademi.
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 26
2013-07-17 17:36
Introduktion
27
Eriksson, K. & Lindström, U. (2003). Gryning II: klinisk vårdvetenskap. Institutionen för vårdvetenskap. Vasa: Åbo akademi. Fawcett, J. (2005). Contemporary nursing knowledge: Analysis and evaluation of nursing models and theories. Philadelphia: F.A. Davies. Friberg, F. & Öhlén, J. (2009). Omvårdnadens grunder. Perspektiv och förhållningssätt. Lund: Studentlitteratur. Institute of Medicine of the National Academies (IOM) (2003). www.iom.edu (Hämtat 2012-12-14). Kim, H.S. (1987). Structuring The Nursing Knowledge System. A Typology of Four Domains. Scholarly Nursing Inquiry for Nursing Practice, 1(2), 99–110. Kim, H.S. (2000). The nature of theoretical thinking in nursing (2:a uppl.). New York, NY: Springer Publishing Company. Kim, H.S. & Kollak, I. (2006). Nursing theories: conceptual & philosophical foundations. New York: Springer. Kirkevold, M. (1996). Vitenskap for praxis? Oslo: Ad notam Gyldendal. Kirkevold, M. (2009). I: Östlinder, G., Söderberg, S. & Öhlen, J. (red.) Sykepleievitenskap-epistemologiske overveilelser, Omvårdnad som akademiskt ämne. Rapport från arbetande konferens, 21–29. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Ljungquist, U. (2007). Core competence matter: Preparing for a new agenda. Växjö: Växjö universitet. Marriner-Tomey, A. & Alligood, M.R. (2010). Nursing theorists and their works. Maryland Heights: Mosby Elsevier. Meleis, A. (2010). Transitions theory. The use of a middle-range theory in research and care of individuals, families, and communities. New York, NY: Springer Publishing Company. Peterson, S.J. & Bredow, T.S. (2009). Middle range theories. Application to nursing research (3:e uppl.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) (2005). http://qsen.org (Hämtat 2013-01-31). SFS 1993:100. Högskoleförordning. Bilaga 2 Examensordning. www.notisum.se (Hämtat 2013-01-31). SSF (2010). Svensk sjuksköterskeförenings strategi för utbildningsfrågor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Thorne, S.E. (2005). Conceptualizing in nursing: what’s the point? Journal of Advanced Nursing, 51(2), 107. Thorne, S.E. & Hayes, V. (red.) (1997). Nursing Praxis: Knowledge and Action. Thousand Oaks, CA: Sage. Thorne, S., Canam, C., Dahinten, S., Hall, W., Henderson, A. & Kirkham, S.R. (1998). Nursing’s metaparadigm concepts: disimpacting the debates. Journal of Advanced Nursing, 27(6), 1257–1268. www.qsen.org www.rn4cast.eu © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 27
2013-07-17 17:36
978-91-44-07145-9_01_book.indd 102
2013-07-17 17:36
Kapitel 3 Evidensbaserad vård Eva Johansson & Lars Wallin
Syftet med evidensbaserad vård är att använda de metoder som gör störst nytta för patienterna och som är mest kostnadseffektiva. Evidensbaserad vård är i dag ett etablerat begrepp som introducerades i den svenska hälso- och sjukvården under 1990-talet. Detta kapitel avser att tydliggöra vad evidensbaserad vård är genom att belysa två betydande aspekter: dels att praktisera evidensbaserad vård, dels att leda evidensbaserad vård. Att praktisera evidensbaserad vård innebär att ta fram vetenskapligt underlag för beslut om vårdåtgärder samt att tillämpa bästa tillgängliga bevis i vården av den individuella patienten. Att leda evidensbaserad vård innebär att inom en organisation aktivt bidra till att implementera kunskap. En stödjande organisation och sjuksköterskor som leder och underlättar detta arbete är viktiga förutsättningarna för ett gott resultat.
Ord och inga visor
978-91-44-07145-9_01_book.indd 103
2013-07-17 17:36
104
Kapitel 3 Evidensbaserad vård
Att praktisera evidensbaserad vård Evidensbaserad vård beskrivs som både ett förhållningssätt och en process. Förhållningssättet innebär att ha intentionen att använda bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som underlag för vårdbeslut avseende diagnostiska metoder, behandlingar och omvårdnadsåtgärder (Willman m.fl. 2011). Vetenskapligt underlag för vårdbeslut tas fram genom en strikt process som innebär att systematiskt sammanställa, kvalitetsgranska och tolka befintliga forskningsresultat (se faktaruta). Därefter tillämpas resultaten och effekten av tillämpningen utvärderas. Att praktisera evidensbaserad vård innebär att basera beslut om åtgärder, för att hjälpa enskilda patienter, på bästa tillgängliga vetenskapliga bevis. Andra typer av kunskaper vägs också in i besluten. Ett optimalt omhändertagande förutsätter att sjuksköterskan också använder sin kliniska erfarenhet i beslutsprocessen. Omvårdnaden ska självklart även ske i samråd med patienten och utgå från dennes individuella behov och önskemål. Att väga samman dessa kunskaper i beslutsprocessen kan vara svårt, vilket vi återkommer till senare i detta avsnitt. Hälso- och sjukvården utvecklas snabbt. Eftersom nya metoder för vård och behandling fortlöpande tas fram, har personer som insjuknar i dag bättre möjligheter än tidigare att återfå hälsa. Dock leder framstegen i hälso- och sjukvården till ökade vårdkostnader samtidigt som behovet av vård generellt tilltar genom att befolkningen blir allt äldre. Trots stegrande utgifter ska hälso- och sjukvården vara effektiv samtidigt som den ska
Evidensprocessen innebär att
• formulera en eller flera frågor som går att besvara • göra en sökstrategi • genomföra litteratursökning • välja ut de studier som svarar mot frågan • granska de valda studierna kritiskt med lämpligt protokoll som underlag för bedömning • sammanställa och tolka bevisen från de granskade studierna • rekommendera lämplig(a) vårdåtgärder • tillämpa rekommendationerna • utvärdera tillämpningen.
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 104
2013-07-17 17:36
Kapitel 3 Evidensbaserad vård
105
vara kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, jämlik och tillgänglig. Det finns flera faktorer som påverkar möjligheten att uppnå detta. Bland annat utvärderas inte alltid nya behandlingsmetoder vetenskapligt innan de införs i vården, vilket kan utsätta patienter för risker eller orsaka vårdskador. Ytterligare skäl till dåliga behandlingsresultat, eller till att patienter går miste om vård, är förekomsten av oönskade variationer i vården. Socialstyrelsen har kartlagt jämlikheten i vården. Resultaten visade att det fanns en betydande variation i vården såväl mellan olika regioner som mellan olika vårdgivare, till exempel skiftande tillgång till vård vid psykisk ohälsa och skolhälsovård (Socialstyrelsen 2011). Ett annat exempel är variationer i möjligheter för personer i äldreboenden att få sina läkemedelsordinationer genomgångna. Det fanns också stora skillnader mellan olika äldreboenden i förekomst av riskbedömning av fall, trycksår och undernäring (Socialstyrelsen 2011). Trots att principer för evidensbaserad vård betonas starkt både i Sverige och internationellt visar ett antal forskningsrapporter att det finns ett påtagligt glapp mellan vad vi vet och vad som faktiskt görs i vården (Greenhalgh m.fl. 2004; Wallin, 2009). Grol och Grimshaw (2003) beskriver, baserat på studier i Holland och USA, att så många som 30–40 procent av alla patienter inte ges vård baserad på aktuell vetenskaplig kunskap och att 20–25 procent av patienterna får vård som är onödig eller till och med skadlig. Socialstyrelsen genomförde 2008 en undersökning om hur vanligt det är att patienter skadas i slutenvård i Sverige (Socialstyrelsen 2008). Resultatet visade att 8,6 procent av patienterna hade fått en vårdskada och nästan var tionde av de patienter som skadades fick bestående men eller en funktionsnedsättning. En vårdskada medförde i genomsnitt sex extra vårddygn och i tre procent av fallen bidrog vårdskadan till att patienten avled. Det är rimligt att tro att en betydande del av de vårdrelaterade skadorna (ca 105 000/år), och även dödsfallen (ca 3 000/år), som uppkommer inom svensk hälso- och sjukvård skulle kunna förebyggas genom ökad användning av evidensbaserad kunskap (Socialstyrelsen 2008). För att minska den oönskade variationen i praxis och för att minimera risken för vårdskador krävs åtgärder på olika organisatoriska nivåer. Ett exempel på ett pågående arbete på nationell nivå är införandet av öppna jämförelser där vårdresultat vid olika sjukhus och vårdenheter görs offentliga. På lokal nivå behövs andra insatser. Bland annat tillgång till medarbetare som har god och adekvat kompetens samt särskild förmåga att bidra © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 105
2013-07-17 17:36
106
Kapitel 3 Evidensbaserad vård
till att de begränsade resurserna i hälso- och sjukvården används där de gör störst nytta för patienterna. Med andra ord att tillämpa ett evidensbaserat arbetssätt. Svensk sjuksköterskeförening (2011) anser att det behövs fler specialistutbildade sjuksköterskor med akademisk examen på avancerad nivå, som kan driva utvecklingen mot en mer evidensbaserad omvårdnad.
Tillämpning av evidensbaserad vård i vårdsituationer Evidensbaserad vård har ett tydligt fokus på åtgärder i vården. I en omvårdnadssituation innebär det att de omvårdnadsåtgärder som används för att identifiera, förebygga, lindra, behandla och utvärdera omvårdnadsproblem hos en patient ska vara vetenskapligt underbyggda. I omvårdnadsprocessen relaterar detta framför allt till faserna omvårdnadsbedömning, omvårdnadsåtgärder och omvårdnadsresultat. Tillämpning av evidensbaserad vård innebär att i vården av enskilda patienter integrera bästa tillgängliga vetenskapliga bevis med klinisk erfarenhet och vårdtagarens önskemål.
Att fatta beslut om omvårdnadsåtgärder I dagens ofta mycket högspecialiserade sjukvård tar sjuksköterskan dagligen en mängd beslut om omvårdnadsåtgärder för att vårdtagarna ska uppnå hälsa och välbefinnande. Många gånger är omvårdnadssituationerna komplexa, vilket ökar kraven på att såväl kunna identifiera och tolka patienters besvär som att ordinera adekvata åtgärder och systematiskt utvärdera resultatet av dessa. Att tillämpa evidensbaserad vård i den individuella situationen innebär att ta hänsyn till bästa tillgängliga vetenskapliga bevis när beslut om omvårdnadsåtgärder fattas. I första hand används resultat från systematiska översikter med sammanställt resultat från flera studier inom samma område. Om systematiska översikter saknas måste resultat från separata studier användas på ett omdömesgillt sätt. Vetenskapliga bevis om åtgärders nytta utgår oftast från studier som inkluderat många individer. I sådana studier presenteras genomsnittliga resultat för hela den studerade gruppen och det är av den orsaken inte säkert att åtgärderna fungerar för alla personer när de tillämpas i sjukvården. Dessutom saknas det tyvärr fortfarande forskning om många © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 106
2013-07-17 17:36
Kapitel 3 Evidensbaserad vård
107
metoder som används inom såväl omvårdnad som medicin. I beslutsprocessen för den individuella patienten integreras därför två ytterligare element, dels den kliniska expertisen, så kallad erfarenhetsbaserad kunskap och dels patientens delaktighet, behov och önskemål. I samband med beslut om åtgärder för patienter ska naturligtvis lagar och föreskrifter samt ekonomiska och personella resurser beaktas. Den lagstiftning som styr yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område säger att hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det framgår även i lagtexten att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten som ska visas omtanke och respekt (SFS 1982:763; SFS 2010:659). För mer information om olika former av kunskap hänvisas till avsnittet Kunskap och kunskapsanvändning i omvårdnadsarbete (Nilsson Kajermo & Wallin 2010) i Omvårdnadens grunder. Systematisk översikt – genom en systematisk process har resultat sammanställts från samtliga relevanta tillgängliga vetenskapliga studier som svarar mot en viss frågeställning om en åtgärds nytta. Slutsatser har dragits om det vetenskapliga underlaget som helhet.
Det är inte rimligt att sjuksköterskor själva söker evidens i samband med varje kliniskt beslut som tas, på grund av begränsade resurser i det ofta tidspressade dagliga omvårdnadsarbetet. Däremot behöver sjuksköterskor kunna formulera frågor baserat på kliniska problem och söka efter kunskap i databaser. Men tyvärr verkar det som sjuksköterskor alldeles för sällan använder dessa färdigheter. Det framgår av en nyligen genomförd studie bland sjuksköterskor tidigt i sin karriär. Resultaten visade att bara 20 procent av deltagarna formulerade frågor utifrån vårdproblem någon gång per månad. Att söka i databaser för att skaffa mer kunskap skedde också relativt sällan I stället rapporterade de flesta att de använde andra informationskällor för kunskapsinhämtning, som t.ex. böcker, tidskrifter eller frågade kolleger (Rudman m.fl. 2012). I dagens vårdkultur är det veder taget att sjuksköterskor frågar kolleger om råd, för att de har förtroende för deras kunskap och för att det går snabbt. Det kan dock ifrågasättas om de svar som ges alltid är väl underbyggda. Därför borde konsultation av specialistsjuksköterskor med fördjupad kunskap inom olika områden samt © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 107
2013-07-17 17:36
108
Kapitel 3 Evidensbaserad vård
vetenskaplig skolning uppmuntras. I den svenska sjukvården finns i dag dock en brist på sjuksköterskor med specialistutbildning, och det saknas ofta en etablerad organisation med befattningar för sjuksköterskor med expertkunskap inom olika områden. Att reflektera över • Hur söker du kunskap om lämpliga omvårdnadsåtgärder?
Att göra individuella bedömningar av patienter, och integrera vetenskaplig och erfarenhetsbaserad kunskap med patientens önskemål vid beslut, är en utmanande uppgift som både kräver god kunskap och färdighet. Dessutom behövs ett autonomt handlande inom det egna kunskapsområdet för att kunna fatta självständiga beslut, liksom ett kritiskt reflekterande arbetssätt som bidrar till en medvetenhet om på vilka grunder beslut om åtgärder tas. Ett aktivt teamsamarbete, där de olika professionerna bidrar med sina perspektiv och där patienten är delaktig, är också ofta en viktig förutsättning för välgrundade beslut. Ett arbetssätt med tydlig samverkan mellan olika professioner kan förbättra vårdprocesser och till och med leda till bättre patientresultat. Två exempel på arbetssätt som utvärderats med positivt resultat är dagliga interdisciplinära ronder på vårdavdelningar i akutsjukvård och månatliga team-möten i kommunal äldrevård avseende läkemedelsgenomgång (Zwarenstein m.fl. 2009). Vården ska alltid bygga på respekt för patientens rätt till självbestämmande, men det finns beslutssituationer som kan vara speciellt svåra och som kräver hög grad av etiska överväganden av teamets medlemmar. Situationer som kan leda till etiska dilemman är då patienten inte själv kan tala för sig eller då vårdtagaren föredrar en åtgärd som står i motsatsförhållande till vetenskaplig evidens och/eller erfarenhetsbaserad kunskap. För att bättre hantera etiska svårigheter kan reflektion och analys användas som modell. Svensk sjuksköterskeförening (2012) föreslår reflektion både enskilt och i grupp för att utveckla förmågan till etisk medvetenhet. Att reflektera över • Hur gör du om en person med fallrisk har invändningar mot de åtgärder du föreslår för att förebygga fall? • Hur gör du om en gravid kvinna har önskemål om kejsarsnitt trots att det inte är medicinskt indikerat? © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 108
2013-07-17 17:36
Kapitel 3 Evidensbaserad vård
109
Beslutsfattande baseras på en informationsbaserad/analytisk eller en intuitiv process (Banning 2006). I den informationsbaserade processen resonerar sjuksköterskan sig logiskt fram till ett beslut baserat på information, tänkbara hypotesteser och en analys av dessa. Denna process relaterar starkt till evidensbaserad vård där hänsyn tas till vetenskapliga bevis. Den intuitiva processen däremot, utgår från igenkännande av olika mönster hos patienten och framställs bland annat som en form av förståelse utan logisk grund. Benner (1993) menar att sjuksköterskor med kort yrkeserfarenhet i synnerhet stödjer sina beslut på regler och riktlinjer. Mer erfarna sjuksköterskor grundar oftare sina beslut på en intuitiv förståelse för mänskliga mönster, något som utvecklas genom erfarenhet och kännetecknas i expertsjuksköterskans arbetssätt (Benner & Tanner 1987; Benner 1993). Det finns andra som menar att båda processerna används beroende på uppgiftens karaktär (Thompson m.fl. 2004). I teorin ”cognitive continuum” (Hamm 1988) beskrivs de båda processerna på ett kontinuum från analytisk till intuitiv. Faktorer som har betydelse för var beslutsfattaren befinner sig på detta kontinuum är komplexiteten i uppgiften, hur bekant uppgiften är och tiden som är tillgänglig för att ta beslut. En mer intuitiv process används i komplexa situationer, där det krävs många bedömningar för att komma fram till relevant åtgärd. Även beslut som måste tas snabbt har större inslag av ett intuitivt förlopp. Teorin beskriver att en mer analytisk process används i situationer där objektiv och kvantifierbar information kan samlas in, eller om det till exempel finns kunskap om att en särskild metod för bedömning är lämplig (Thompson 2004). För mer information om beslutsfattande hänvisas till avsnittet Omvårdnadsprocessen (Florin 2010) i Omvårdnadens grunder. En förutsättning för att uppnå en optimal evidensbaserad vård är att personal inom vård och omsorg faktiskt inkluderar forskningsresultat i sina beslutsprocesser i det dagliga vårdarbetet. Kunskapen om i vilken omfattning och på vilket sätt sjuksköterskor tillämpar evidensbaserad vård är dock ännu inte så stor. Det finns dock en allmän uppfattning om att det existerar ett relativt stort gap mellan vad sjuksköterskor vet (t.ex. baserat på forskning) och vad sjuksköterskor gör (utför i praktiken). Det är ofta ett stort tidsspann mellan publicering av forskningsresultat och dess användning, det antas röra sig om så mycket som åtta till trettio år. Om detta verkligen stämmer har vi ett stort problem i vård och omsorg, eftersom resultaten inte alltid är aktuella efter så lång tid. Det är dessutom © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 109
2013-07-17 17:36
110
Kapitel 3 Evidensbaserad vård
högst troligt att det har kommit nya viktigare rön under den aktuella tids perioden (Squires m.fl. 2011a). Det är därför av största vikt att sjuksköterskor i den patientnära vården har nära tillgång till forskningsresultat. Sjuksköterskors användning av forskningsresultat Det finns två dominerande sätt att se på begreppet forskningsanvändning, dels förklaras det som en process och dels som ett utfall eller en produkt. Att se på forskningsanvändning som en process innebär att ett steg följer ett annat och bland de sista stegen finns den kliniska tillämpningen. Processen kan liknas vid den som beskrivs för evidensbaserad vård. Med utfall/produkt menas att forskningsresultat appliceras i de beslut som tas i det dagliga vårdarbetet. Därutöver menar forskare att användning av forskningsresultat i det dagliga arbetet kan ske på olika sätt; instrumentellt, konceptuellt och i övertalande form, se faktaruta. Resultat från studier har visat att begreppet ”forskningsanvändning”, som är en översättning av det engelska ordet ”research utilization”, kan tolkas på olika sätt av svenska sjuksköterskor. Det finns en stor variation i hur orden forskning och användning förstås (Strandberg m.fl. 2010). För att tydliggöra begreppet föreslår Strandberg och medarbetare (2010) att forskningsanvändning i den svenska kontexten i stället bör uttryckas som ”användning av forskningsresultat”. Flera frågeformulär har utvecklats av forskare för att möjliggöra utvärdering av användning av forskningsresultat i klinisk praktik. På grund av att det ännu inte finns koncensus kring hur man bör se på forsknings-
Instrumentell forskningsanvändning innebär användning av forskningsresultat som resulterar i direkt tillämpning i beslut eller genomförande av vård och behandling. Konceptuell forskningsanvändning relaterar till en kognitiv process där forskningsresultat har en upplysande funktion för en persons uppfattningar eller förståelse. Övertalande forskningsanvändning inbegriper användningen av forskningsresultat för att övertala andra i avsikt att påverka exempelvis rutiner, policys eller resursfördelning. Estabrooks 1999, översättning av Strandberg 2011
© F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 110
2013-07-17 17:36
Kapitel 3 Evidensbaserad vård
111
användning som begrepp är befintliga frågeformulär för att mäta detta område ganska olika i sin utformning. Trots detta har Squires och medarbetare (2011a) lyckats sammanställa resultat från 55 studier som använt frågeformulär för att mäta forskningsanvändning hos sjuksköterskor. Resultaten från dessa studier kategoriserades i låg, ganska låg respektive ganska hög och hög forskningsanvändning. De konkluderar något förvånande att den genomsnittliga forskningsanvändningen rapporterades vara ganska hög och har legat konstant på den nivån sedan början av 2000-talet. Författarna betonar att fynden ska tolkas med försiktighet då samtliga frågeformulärs validitet troligen inte är tillfredsställande, vilket har bekräftats i en närmare granskning av dessa mätinstrument (Squires m.fl. 2011b). Individuella karakteristika hos sjuksköterskor, som verkar vara relaterade till högre grad av forskningsanvändning, är: • • • •
en positiv attityd till forskning ledarroll (jämfört med sjuksköterska utan ledarroll) arbetstillfredsställelse deltagande i konferenser eller utbildningar anordnade av arbetsplatsen • doktors- eller magisterutbildning (jämfört med kandidatexamen eller yrkesexamen) • arbete inom akutsjukvård eller intensivvård (jämfört med arbete på medicin- och kirurgavdelningar på sjukhus). Inom akutsjukvård eller intensivvård är det troligt att det finns fler sjuksköterskor som har specialistutbildning inklusive magisterexamen vilket kan vara ett skäl till att även vårdspecialitet är associerad med högre grad av forskningsanvändning (Squires m.fl. 2011c). I Sverige har Wallin och medarbetare (Wallin m.fl. 2012a) studerat sjuksköterskors användning av forskningsresultat genom att använda ett frågeformulär som ställer frågor om instrumentell, konceptuell och övertalande forskningsanvändning (se faktaruta). Forskarna har följt 1 501 sjuksköterskor från hela landet en gång per år från att de tagit sin sjuksköterske examen och fram till fem år efter examen. Resultaten från denna stora studie visade att den självrapporterade användningen av forskningsresultat var ganska låg bland sjuksköterskorna de första två åren efter examen, men steg sedan och efter fem år var användningen ganska hög. Instrumentell © F ö r fat ta r n a & S t u d e n t l i t t e r at u R
978-91-44-07145-9_01_book.indd 111
2013-07-17 17:36
17 mm
Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden
Personcentrerad vård Samverkan i team Evidensbaserad vård Förbättringskunskap för kvalitetsutveckling Säker vård Informations- och kommunikationsteknologi
Tillsammans bildar bok och webb ett gemensamt och mångfaldigt innehåll för specialistsjuksköterskeutbildningarna. Avsikten är att skapa en grund för dessa utbildningar och deras motsvarigheter där omvårdnad på avancerad nivå kan beskrivas och problematiseras. Instruktioner för hur du kommer åt det digitala materialet finns på omslagets insida.
Art.nr 34281
Omvårdnad på avancerad nivå
• • • • • •
Omvårdnad på avancerad nivå
– kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden
|
Denna bok och webb är den efterfrågade och fristående fortsättningen på Omvårdnadens grunder. Redan före sin publicering har Omvårdnad på avancerad nivå varit känd för många under det lekfulla arbetsnamnet Omvårdnadens höjder. Innehållet är två sammanflätade delar: en tryckt bokdel och en digital webbdel. Den senare är helt unik i sitt slag. Ett åttiotal forskande och/eller kliniskt verksamma sjuksköterskor har skapat en digital artikelsamling som beskriver tillämpningen av avancerad omvårdnad inom respektive specialistområde. Webbmaterialet innehåller även sammanfattande ljudklipp, frågor samt den tryckta boken i sin helhet så att den kan läsas på exempelvis iPad. Detta är det första bokverket i Sverige som beskriver huvudområdet omvårdnad på avancerad nivå. Utgångspunkten är de sex kärnkompetenser som är gemensamma för alla professioner inom hälso- och sjukvården och som Svensk sjuksköterskeförening rekommenderar bör utgöra en röd tråd med progression genom utbildningarnas nivåer:
Redaktörer: Anna-Karin Edberg Anna Ehrenberg Febe Friberg Lars Wallin Helle Wijk Joakim Öhlén
Bokens redaktörer Anna-Karin Edberg, Anna Ehrenberg, Febe Friberg, Lars Wallin, Helle Wijk & Joakim Öhlén är seniora forskare med bred förankring inom omvårdnadsforskning och utbildning. Samtliga medverkande till bokens kapitel och webbdelens artiklar är forskare och experter inom sina respektive områden. Redaktörerna står även bakom ”Omvårdnadens grunder” som idag används vid nästintill alla landets sjuksköterskeutbildningar.
Redaktörer
Anna-Karin Edberg Anna Ehrenberg Febe Friberg Lars Wallin Helle Wijk Joakim Öhlén
www.studentlitteratur.se
978-91-44-07145-9_01_cover.indd 1
2013-07-16 13:27