Inger Skolin
Näringslära för sjuksköterskor – teori och praktik
93906_Naringslara_ORI.indd 1
09-12-28 14.43.10
Förord
en omfattande och mycket god litteratur på områdena grundläggande näringslära och klinisk nutrition. Det har dock saknats en lärobok inom sjuksköterskeprogrammet som kombinerar dessa båda områden. Denna bok är indelad i två avsnitt. Den första delen tar upp grundläggande näringslära och har fokus främst på friska förhållanden. Den har även syftet att orientera sjuksköterskestudenten om hur näringsbehoven varierar under livscykeln. Den andra delen tar upp klinisk nutrition och belyser näringsrubbningar och hur patientens näringsbehov på olika sätt kan tillgodoses. Eftersom munhälsan påverkar näringsintaget, ger boken utrymme även åt detta område. Samarbetet mellan olika vårdgivare och yrkesgrupper är viktigt när det gäller vårdtagarens nutrition. Därför tar boken upp ansvarsfördelning mellan yrkesgrupper och vad dokumentationen med avseende på vårdtagarens nutrition bör innehålla. Sjuksköterskeutbildningen är begränsad till tre år med ett omfattande innehåll. Det finns så många fysiologiska, psykologiska, sociala och kulturella aspekter på mat, ätande och näring, och min förhoppning är att boken ska stimulera till vidare läsning. I D A G F IN N S
Enskede 15/12 2009 Inger Skolin
93906_Naringslara_ORI.indd 3
09-12-28 14.43.11
Innehållsförteckning
Nutritionens betydelse inom vård och omsorg Ordlista
6 8
GRUNDLÄGGANDE NÄRINGSLÄRA
11
Faktorer som påverkar ätande
13 13 14 15 18
K A PIT E L 1
Hunger Munhåleproblem, sväljning och motorik Aptit Värderingar som påverkar matval K A PIT E L 2
Näringslära Energigivande näringsämnen Vitaminer Mineralämnen och spårämnen Vatten
K A PIT E L 3
Näringsrekommendationernas användningsområden Näringsbehov under livscykeln Konkreta kostråd enligt SNR 2005
K A PIT E L 4
Energibalans Energiförbrukningens komponenter Skattning av energibehov
KLINISK NUTRITION K A PIT E L 5
Bedömning av näringstillstånd Bedömning av energiintag Bedömning av kroppssammansättning Bedömning av biokemiska förändringar Bedömning av fysiologiska funktioner Bedömning av klinisk bild
93906_Naringslara_ORI.indd 4
22 22 44 50 58
66 67 74 81 81 86
89 91 91 92 98 99 100
09-12-28 14.43.11
K A PIT E L 6
K A PIT E L 7
K A PIT E L 8
K A PIT E L 9
Näringsrubbningar Övervikt och fetma hos vuxna Övervikt och fetma hos barn och ungdomar Ätstöringar Undernäring
101 101 103 104 107
Sjukdomens inverkan på nutritionstillståndet
114
Exempel på tillstånd som medför risk för undernäring
116
Koster och ätstöd inom vård och omsorg 120 Tre grundkoster Fem specialkoster Konsistensanpassning Berikningsmedel Näringsdrycker Ätstödjande åtgärder
121 124 126 128 128 128
Munhygien
131 132 133
Bedömning av munstatus Munvård K A PIT E L 1 0
Artificiell nutrition Enteral nutrition Parenteral nutrition
K A PIT E L 1 1
Livsmedelshygien Förgiftning Infektion
136 136 144 152 152 153
K A PIT E L 1 2
Ansvar och yrkesfunktioner 154 Allmänt 154 Ansvarsfördelning vid enteral nutrition, EN 155 Ansvarsfördelning vid parenteral nutrition, PN 156
K A PIT E L 1 3
Dokumentation
157
K A PIT E L 1 4
Regelverk
160
Referenser Bilagor Register
162 171 174
93906_Naringslara_ORI.indd 5
09-12-28 14.43.11
Nutritionens betydelse inom vård och omsorg
är livsviktiga därför att de tillgodoser våra fysiologiska behov av näring och vätska. Genom att dela måltid med andra tillgodoses också våra sociala, psykologiska och kulturella behov av gemenskap och tillhörighet. För de flesta friska personer är ätandet oproblematiskt och vi riskerar att snarare överskrida våra energibehov. Hos den sjuke, däremot, kan såväl sjukdomstillståndet i sig som behandlingen och eventuella biverkningar leda till en obalans mellan näringsintag och behov. Socialstyrelsen redovisade i Rapport 2000:11 att förekomsten av undernäring varierade mellan 8 och 87 procent i 24 svenska studier med 5 120 akut och kroniskt sjuka patienter. Undernäring ökar risken för infektioner och trycksår, förlänger sjukhusvistelsen och försvårar rehabiliteringen. I sitt patientnära arbete ställs sjuksköterskan inför vårdtagarens eventuella oförmåga att tillgodose sitt näringsbehov. Socialstyrelsen slår fast att alla individer, friska som sjuka, unga som gamla, har rätt att få en adekvat näringstillförsel som är anpassad till individen och dennes (sjukdoms)tillstånd. Det är viktigt att tidigt uppmärksamma patienter som riskerar att bli undernärda eftersom effekten av behandling blir bäst om den sätts in på ett tidigt stadium. Vid många sjukdomar har maten också en central roll i den medicinska behandlingen. Till sjuksköterskans ansvarsområde hör att vårdtagaren får den kost och näring som är ordinerad. Det gäller alltså för sjuksköterskan att kunna bedöma patientens eventuella ätsvårigheter, uppskatta energiintag och energibehov, genomföra ordinerad nutritionsbehandling och följa upp patientens tillstånd efter insatta åtgärder samt dokumentera och föra informationen vidare i vårdkedjan.
M AT O CH D R Y CK
93906_Naringslara_ORI.indd 6
09-12-28 14.43.11
De övergripande syftena med denna bok är att sjuksköterskestudenten ska få ökade kunskaper om • grundläggande näringslära, energi- och näringsbehov • kliniska aspekter på nutrition, det vill säga – faktorer som påverkar vårdtagarens näringsintag – metoder för bedömning av nutritionstillstånd och munhälsa – skattning av energibehov – grund- och specialkoster samt ätstödjande åtgärder – artificiell nutritionsbehandling – munvård.
93906_Naringslara_ORI.indd 7
09-12-28 14.43.11
Ordlista
ADH Anabolt tillstånd ATP Basalmetabolism BIA BMI BMR CVK DEXA DHA DLW
DNA DSM-IV ECV EE E%
Enzym EPA
antidiuretiskt hormon, reglerar vattenutsöndringen från njurarna positiv energibalans; uppbyggande processer i kroppen adenosintrifosfat, det ämne som utnyttjas av kroppens celler för sin energiförsörjning se BMR bioelektrisk impedansanalys, bestämning av kroppssammansättning body mass index, kroppsvikt i kg dividerad med kvadraten på kroppslängden uttryckt i meter (kg/m2) basal metabolic rate, på svenska basalmetabolism, ämnesomsättningen i vila central venkateter dual x-ray absorbtiometry, bestämning av ämnessammansättning i en kropp dokosahexaensyra (22:6, n-3), fettsyra som bildas i kroppen utifrån α-linolensyra doubly labelled water, dubbelmärkt vatten, en metod för bestämning av energiomsättning. Utifrån eliminationshastigheten av isotoperna 18O och 2H beräknas koldioxid- och energiomsättning deoxyribonukleinsyra, bärare av arvsanlagen i cellkärnan Diagnostic and statistical manual of mental disorders, utgiven av American Psychiatric Association extracellulärvätska energy expenditure, energiförbrukning energiprocent, andelen energi som kommer från ett visst energigivande näringsämne i relation till det totala (dagliga) energiintaget ämne som i vissa fall krävs för att en kemisk reaktion ska kunna ske eikosapentaensyra (20:5, n-3), fettsyra som bildas i kroppen utifrån α-linolensyra
93906_Naringslara_ORI.indd 8
09-12-28 14.43.11
FASS FFA FFM GI
GH Glukagon Glukoneogenes Glykogen
Glykogenolys Glycerol Glykolys GLUT4 HDL
II IL-1β IL-6 IGF-1 ICV Katabolt tillstånd kcal Koenzym KOL Kylomikroner kJ kJ/kg/d LDL
Farmaceutiska specialiteter i Sverige, en sammanställning av läkemedelsfakta från läkemedelsindustrin free fatty acids, fria fettsyror som transporteras i blodbanan fat free mass, fettfri kroppsmassa glykemiskt index, ett mått på blodglukoshöjning efter intag av en bestämd mängd kolhydrater från ett livsmedel jämfört med ett referenslivsmedel (glukos eller vitt bröd) growth hormone, tillväxthormon bukspottkörtelhormon som insöndras som svar på låg blodglukosnivå och stimulerar levern till glukoneogenes nybildning av glukos utifrån ämnen i kroppen som inte utgörs av kolhydrat (laktat, glycerol och aminosyra) upplagrad glukos i form av polysackarid, som finns i lever och muskulatur hos människa och däggdjur. Synonym: glukogen glykogen omvandlas åter till glukos, vilket höjer blodglukosnivån ingår som komponent i en triglycerid den metabola omvandlingen av glukos till pyruvat glukostransportör som för glukos in i fett- och muskelceller high density lipoprotein, ”det goda kolesterolet”, transporterar fetter, till exempel kolesterol, från kroppens vävnader till levern insulinemiskt index, mått på insulinstegringen efter intag av livsmedel som inte enbart består av kolhydrat interleukin-1β, cytokin interleukin-6, cytokin insulin-like growth factor-1, insulinliknande tillväxtfaktor-1, biokemisk markör för nutritionsstatus intracellulärvätska negativ energibalans; nedbrytande processer i kroppen kilokalorier, energienhet; 1 kcal = 4,2 kJ ämne som krävs för att ett enzym ska kunna utöva sin specifika verkan kroniskt obstruktiv lungsjukdom lipoprotein som transporterar fetter i blodbanan kilojoule (1 000 joule), energienhet kJ per kilo kroppsvikt och dygn low-density lipoprotein, ”det onda kolesterolet”, transporterar fetter, till exempel kolesterol, från levern ut i kroppens vävnader
93906_Naringslara_ORI.indd 9
09-12-28 14.43.12
Ordlista
MAC MJ MNA NNR NPY PAL PEM PVK PN RDA RNA SBU SGA SNR TNF-α TPN TSF Triglycerid
UNICEF
VLDL
mid-arm circumference, mätning av överarmens omkrets megajoule (1 000 000 joule), energienhet mini nutrition assessment, formulär för nutritionsbedömning Nordiska näringsrekommendationer, publiceras av Nordiska ministerrådet neuropeptid Y, substans i hjärnan som stimulerar till ätande physical activity level, individens genomsnittliga fysiska aktivitetsgrad i relation till BMR protein-energimalnutrition, en kombination av energi- och proteinbrist perifer venkateter parenteral nutrition, näringstillförsel via blodbanan recommended daily allowance, rekommenderat dagligt intag enligt amerikanska Food and nutrition board ribonukleinsyra, finns i cytoplasma och i cellkärnan, medverkar i proteinsyntesen Statens beredning för medicinsk utvärdering subjective global assessment, formulär för nutritionsbedömning Svenska näringsrekommendationer, publiceras av Livsmedelsverket tumörnekrotisk faktor-α, cytokin total parenteral nutrition, näring innehållande glukos, fett, aminosyror, vitaminer och spårämnen via blodbanan triceps skinfold, mätning av överarmens hudveck ämne uppbyggt av en glycerolmolekyl hopkopplad med tre fettsyror; den vanligaste formen av fett i kosten och det största energilagret i kroppen United Nations Children’s Fund, ursprungligen United Nations International Children Emergency Fund, FN:s barnfond very low-density lipoproteins, transporterar fetter i blodbanan
93906_Naringslara_ORI.indd 10
09-12-28 14.43.12
K A P I T EL 1
Faktorer som påverkar ätande
Hunger V Å R V IL J A AT T äta styrs av ett komplext samspel mellan fysiologiska, psykologiska, sociala och kulturella faktorer. Hypotalamus är den överordnade kontrollapparaten dit signaler från mun, mag-tarmkanal, lever och fettväv förmedlas om vårt energiintag, energiförbrukning och storleken hos energidepåerna. Vi blir hungriga cirka fyra timmar efter föregående måltid. Sammandragningar i mag-tarmkanalen, sänkning av blodglukosnivån och förändringar i glykogenlagret i levern ger fysiologiska signaler till hypotalamus. Några av de substanser som påverkar hypotalamus och stimulerar till ätande är neuropeptid Y (NPY), orexiner och galanin. Munnens aktivitet vid måltiden – tuggande, salivation, sväljande – och matens smak förmedlar till hypotalamus att måltiden inletts. Under måltiden spänns magsäcken ut och känslan av mättnad förmedlas via sträckreceptorer i magsäcken som skickar signalen vidare till hjärnan. Hormoner såsom leptin från fettväven, cholecystokinin och glukagonliknande peptid från tarmen samt insulin signalerar mättnad till hypotalamus. Effekten blir att vi slutar äta och vi känner dessutom i regel att vi inte omgående vill påbörja en ny måltid. Hungerkänslan påverkas av mängden och sammansättningen av föregående måltid. Oftast äter vi spontant mindre vid den följande måltiden om den föregående varit extra mättande. I vårt samhälle har mat, för de flesta, blivit så lättillgänglig att vi inte hinner få några egentliga plågsamma hungerkänslor. Vi äter lite då och då, tittar på klockan och ser att det är dags för nästa måltid. Med åldrande följer i regel minskat matintag. Detta är ofta en adekvat anpassning till minskad energiförbrukning, som i sin tur är en följd av re-
93906_Naringslara_ORI.indd 13
09-12-28 14.43.12
G R U N D LÄ G G A N D E N Ä R I N G S L Ä R A
ducerad fysisk aktivitet och nedsatt basalmetabolism. Den senare har sin orsak i den minskning av muskulaturen som sker vid åldrande. Hungersignalerna kan också dämpas med högre ålder på grund av att känsligheten för NPY minskar. Magsäckens och tarmens förmåga till avslappning och utspänning i samband med måltid avtar också med högre ålder vilket kan leda till tidig mättnadskänsla (1). Försvagat smak- och luktsinne är ytterligare en förklaring som kan påverka matintaget negativt, liksom ändrade sociala och ekonomiska förhållanden, ensamhet och nedstämdhet.
Munhåleproblem, sväljning och motorik Det finns en ökad risk för svampinfektioner hos äldre personer med dåligt immunförsvar, bristande munhygien, försämrad salivsekretion och långvarig antibiotikabehandling. Försämrad tandhälsa såsom lösa, dåligt sanerade eller tappade tänder gör det svårare att tugga kött, råa grönsaker och vissa frukter (2). Minskad salivsekretion är vanligt hos äldre och kan bero på medicinering och vissa sjukdomar, till exempel diabetes, reumatoida och psykiatriska sjukdomar. Sår i munnen och inflammation i slemhinnan, mukosit, är vanliga biverkningar vid cancerbehandling och orsakas av såväl cytostatika som strålbehandling mot huvud-halsregionen (3). Koordination av muskler och nerver som är involverade i munnens rörelser kan försämras av vissa läkemedel och sjukdomstillstånd såsom demens, Parkinsons sjukdom och stroke. Personen behöver då längre tid på sig för att tugga maten. Förmågan att avlägsna mat- och läkemedelsrester försvåras, vilket gör att dessa ligger kvar och skadar tänder och munslemhinnor (4). Problem med sväljning är vanligt hos personer som drabbats av stroke. Det blir en försämrad koordination av muskler och nerver som är involverade i munmotoriken och sväljprocessen. Försvagning i dominant kroppshalva, halvsidigt synfältsbortfall och försämrad kommunikationsförmåga kan också försvåra ätande (5).
93906_Naringslara_ORI.indd 14
09-12-28 14.43.12
Faktorer som påverkar ätande
Aptit Man behöver dock inte vara hungrig för att känna aptit och vilja äta även om kroppen vid tillfället inte i fysiologisk mening är i behov av mat. Ätandet kan vara ett svar på stress, positiv eller negativ. Det är också förknippat med njutning. I detta är smakupplevelsen och hjärnans belöningssystem involverat. Att äta tillsammans med andra, särskilt om man är bekant med dem, ökar energiintaget (6). Aptit anses, till skillnad mot hunger, vara en psykologisk önskan om att äta något specifikt gott. Den stimuleras av syn- och doftintryck samt variationer i färg, smak, konsistens och temperatur hos det framdukade. Det är lätt att svara på yttre stimuli såsom åsynen av mat eller vetskapen om att man har något ätbart i sin närhet.
Smak och lukt Dålig aptit är ett symtom som kan ha sin grund i flera orsaker. Vi kan exempelvis tycka att maten ”inte smakar”. I regel har vi svårt att förhålla oss instrumentellt till mat, det vill säga äta mat som vi inte tycker om bara för att vi intalar oss att vi borde äta den. Det vi äter måste vi uppfatta som gott. Redan som nyfödda har vi en förkärlek för sött och en medfödd motvilja mot besk smak. De fyra grundsmakerna är sött, salt, surt och beskt (bittert). Umami räknas som den femte grundsmaken (7). Vår förmåga att uppfatta mycket låga koncentrationer av bittra ämnen i en lösning är uttalad och har evolutionshistoriskt tjänat som ett skydd. I naturen är beska livsmedel vanligtvis skämda eller giftiga och bör undvikas. Naturligt söta livsmedel är oftast energirika och ofarliga. Undantag finns dock – skadliga substanser som till exempel glykoler och aldehyder smakar sött. Smaklökarna finns framför allt på tungan, men också i gommen och i svalget. I smaklökarna förmedlas salt och surt med hjälp av jonkanaler medan sött, beskt och umami förmedlas med hjälp av speciella receptorer. Ämnen som framför allt uppfattas som salt smak är salter av natrium och kalium, exempelvis natriumklorid (vanligt bordssalt) och kaliumklorid. Syror ger upphov till sur smak. Ju lägre pH substansen har, desto surare upplevs den. En rad organiska ämnen av olika kemisk uppbyggnad gör att vi upplever smaken som söt. Förutom olika di- och monosackarider,
93906_Naringslara_ORI.indd 15
09-12-28 14.43.12
G R U N D LÄ G G A N D E N Ä R I N G S L Ä R A
är det bland annat alkoholer, ketoner och vissa aminosyror. Med besk smak förhåller det sig på ett liknande sätt. Ämnen som smakar beskt är nästan alltid organiska föreningar, till exempel alkaloider såsom kinin, koffein och nikotin. Föreningar som innehåller vissa aminosyror (glutamat, aspartat) har umamismak. Umami förhöjer smakupplevelsen. Naturlig umamismak har exempelvis rökta, saltade och inlagda livsmedel. Umamismak kan också tillsättas i livsmedel i form av natriumglutamat. Exempel på umamirika livsmedel som föreslås som tillbehör eller smaksättning vid måltider i ett svenskt äldreboende är ansjovis, inlagd gurka, lagrad ost, saltad/rökt/torkad skinka och tomatpuré (8). För att vi ska kunna uppfatta grundsmakerna krävs en god funktion hos smaklökarna, en salivproduktion som är adekvat till mängd och sammansättning samt intakta nervbanor till hjärnan där upplevelsen tolkas. Dessa funktioner kan störas av en rad faktorer. Behandling mot cancer, som går ut på att oskadliggöra de snabbt växande cancercellerna, skadar också andra snabbt växande celler såsom cellerna i smaklökarna (9). Patienter som behandlas med cytostatika har beskrivit sämre förmåga att känna smak, förändrad uppfattning av framför allt salt och sött och bismak av ruttet, beskt eller metall (10, 11). De undviker att äta flera livsmedel på grund av smakförändringar (12, 13). Smaktester bland cancersjuka tonåringar under cytostatikabehandling pekar på förändringar i såväl upptäckt som igenkänning jämfört med friska. Det krävdes således högre koncentrationer av smakämnena för att patienterna över huvud taget skulle känna någon smak. En ”smakförvirring” påvisades också, som bestod i att patienterna oftare än kontrollpersonerna tog fel och placerade en viss smak i fel smakkategori. Sött, salt och till och med vatten uppgavs i testet smaka beskt (13). Även hos patienter med kronisk njursvikt har smakförändringar konstaterats (14). Andra faktorer som påverkar smakupplevelsen i munhålan är muntorrhet – en vanlig biverkan hos vätskedrivande läkemedel, vissa antidepressiva och lugnande läkemedel samt läkemedel mot Parkinsons sjukdom. Bristande munhygien kan ge upphov till bismaker. Smak och lukt är starkt integrerade. Redan i fosterlivet exponeras vi för ämnen i mammans mat som går över i fostervatten, och under amningen i bröstmjölk (15). Människan kan känna igen och minnas tusentals dofter. De enskilda luktreceptorerna i näsans slemhinna reagerar på doftmolekylerna och signalerna vidarebefordras till hjärnbarken. De
93906_Naringslara_ORI.indd 16
09-12-28 14.43.12
Faktorer som påverkar ätande
luktreceptorer som reagerat bildar ett doftmönster som vi tolkar (16). Beroende på tidigare erfarenheter eller vår aktuella situation kan vi uppfatta doften som god, lukten som mindre trevlig och odören som obehaglig. Både smak- och luktsinnet försvagas med högre ålder (17).
Matens välkändhet En annan viktig faktor i valet av mat är hur van man är vid maträtten eller livsmedlet. Oviljan att äta mat som man inte smakat tidigare kallas neofobi. Fenomenet förknippas vanligen med den misstänksamhet och avvaktande hållning som barn i två till fem års ålder visar när de serveras någon ”ny” mat. Hos barn minskar matneofobin om maten serveras vid upprepade tillfällen och i en positiv stämning (18), medan en olustig måltidsmiljö och tjat förvärrar den (19). Hos vuxna finns det vanligen en negativ attityd till obekant mat som ökar i samband med stress (20). Matneofobi har visat sig vara en orsak till varför friska unga vuxna ogillar mat (21). Sjukhusvårdade tonåringar med dålig aptit föredrog i en undersökning välkända rätter framför nya, obekanta (13).
Miljöns inflytande Mat har också social och kulturell betydelse och är därmed viktig för en individs identitet och känsla av tillhörighet (22). Kritik mot sjukhusmaten, som ofta gäller tillagning och urval av rätter, kan tolkas som att denna representerar ett område som patienten riktar sin kritik mot hellre än mot vården. I sjukhusmiljön kan patienten känna att han eller hon förlorat kontrollen över sin situation och genom att avvisa sjukhusmaten kan patienten uttrycka sin autonomi (23). Inom vård och omsorg behöver måltidsmiljön, mattider och antalet måltider anpassas utifrån individuella behov.
Negativa associationer En orsak till avvisande av mat är så kallad förvärvad födoämnesaversion, som oftast riktar sig mot livsmedel som ätits i samband med illamående. Det är vanligt hos helt friska människor. En enda exponering kan räcka för att motviljan ska kvarstå i flera år. Den kan vara svår att övervinna,
93906_Naringslara_ORI.indd 17
09-12-28 14.43.12
G R U N D LÄ G G A N D E N Ä R I N G S L Ä R A
även om man vet att det inte var det specifika livsmedlet som orsakade illamåendet (24, 25). Orsakerna kan vara såväl ”traditionell” som ”kognitiv” aversion (26). Vid traditionell aversion, som var orsaken till aversion hos mer än 80 procent av de undersökta personerna, var det smaken hos livsmedlet och illamåendet efter att de ätit som var anledningen. Illamåendet i sin tur uppgavs hos 50 procent bero på överkonsumtion, att man förätit sig. Hos andra hade det varit matförgiftning, en allergisk reaktion, åksjuka eller läkemedelsbehandling. Vid kognitiv aversion var den bakomliggande orsaken hos många att man en gång blivit tvingad att äta livsmedlet. Några uppfattade födoämnet som skadligt. 19 procent uppgav att orsaken var att födan var ”äcklig” i något avseende. När mat uppfattas som ”äcklig” innebär det en motvilja mot dess smak, doft, utseende och/eller konsistens (27). I begreppet ligger också en kognitiv aspekt; att livsmedlets ursprung eller det sammanhang i vilket det presenteras, skapar en motvilja. Sjukhusvårdade tonåringar har beskrivit att läskedryck, trots att den serverades i sin originalförpackning, uppfattades som äcklig. Drycken blev i patienterna ögon ”kontaminerad” (smittad) av sjukhusmiljön och därmed motbjudande (13). En svensk studie på friska unga vuxna visar att nära 70 procent av kvinnorna och nära 50 procent av männen hade någon typ av mataversion. Den riktade sig främst mot kött, skaldjur och ägg och uppgavs i de flesta fall vara orsakad av besvär från mag-tarmkanalen som följt på ätandet (21).
Värderingar som påverkar matval Kulturella värderingar Vi föds alla in i en matkultur. Och vi tar dess regler för givna tills vi konfronteras med en annan matkulturs regler och upptäcker skillnader i synen på vad som är acceptabel mat (28). I en främmande kultur är matvanorna den del av den egna kulturen som är lättast att bevara. Matvanorna bekräftar identiteten och stärker gruppens sammanhållning (22). Det är vanligt med en stark psykologisk-kulturell bindning till de livsmedel som är mest välkända. Man byter inte gärna ut dem, utan tende
93906_Naringslara_ORI.indd 18
09-12-28 14.43.12
Faktorer som påverkar ätande
rar att vara konservativ i sitt val av baslivsmedel. De förändringar i matvanorna som sker i det nya hemlandet följer ett i regel visst mönster. Baslivsmedel består av stapellivsmedel och kompletterande livsmedel. Exempel på stapellivsmedel är couscous, bulgur, pasta, potatis och ris. Även bröd hör hit. Kompletterande livsmedel är kött-, mjölk- och äggprodukter, grönsaker och baljväxter. När man flyttat till ett nytt land håller man ofta länge fast vid sina baslivsmedel. Stapellivsmedlen är de som man sist byter ut mot det nya värdlandets. Den måltid som har störst psykologisk-kulturell laddning är vanligtvis kvällsmålet, då familjen samlas. Det är också det mål då man i regel föredrar hemlandets maträtter. Frukosten, som anses ha minst kulturell laddning, byts tidigt i assimilationsprocessen ut mot det nya värdlandets. Vid veckoslutets måltid, som har högre prestige än vardagens, lagas gärna hemlandets traditionella rätter. I firandet av traditionella högtider, då den etniska identiteten förstärks, har maten en central roll. I många matkulturer serveras lagade maträtter ofta som gryträtter, baserade på olika grönsaker och baljväxter med endast litet inslag av kött. Likaså konsumerar vuxna färsk mjölk i liten utsträckning i länder utanför Norden. Däremot förekommer ofta surmjölksprodukter, exempelvis yoghurt. Vid planering av mat till grupper framhåller Livsmedelsverket att smakkombinationer av sött och salt är typiska för det svenska köket. För personer med annan matkultur kan därför till exempel inlagd sill och bruna bönor uppfattas som främmande och till och med oaptitliga. Däremot är syrade grönsaker, exempelvis surkål och inlagd gurka utan socker, och saft från pressad citron vanliga tillbehör i många kulturer. Inom vård och omsorg bör man tänka på att många svenska gryträtter lättare accepteras om de serveras med de tillbehör som är vanliga hos den etniska gruppen. Särskilt viktigt är det att servera de karaktäristiska stapellivsmedlen ris, pasta, bulgur och couscous som alternativ till potatis.
Religiösa värderingar En ökande andel vårdtagare är födda utanför Sverige och man bör som vårdpersonal känna till att främst islam, judendom och hinduism har vissa livsmedelsregler. Dessa regler innebär oftast att man avstår från att äta vissa livsmedel. Inom vård och omsorg, där vi tar på oss ett ansvar för att
93906_Naringslara_ORI.indd 19
09-12-28 14.43.12
G R U N D LÄ G G A N D E N Ä R I N G S L Ä R A
servera vårdtagaren mat, är det bra att vara orienterad om några grundläggande aspekter. På Livsmedelsverkets hemsida (www.slv.se) finns utförlig information. Den största religionen i Sverige efter kristendomen är islam. Livsmedelsreglerna enligt islam definieras i Koranen och de livsmedel som är tilllåtna att äta kallas halal, de icke tillåtna haram. Vegetabiliska livsmedel är tillåtna, däremot inte gris- och blodmat och alkohol. Kött från djur som har helkluvna klövar och idisslar samt fjäderfän är tillåtna att äta. Inom vissa riktningar äts endast havsprodukter som har både fenor och fjäll. För den som vill följa Koranens bud ska djuren vara slaktade på ett visst sätt, av en person med speciell utbildning för uppgiften. I fastemånaden ramadan varken äter, dricker eller röker man under dagtid. Under natten äts två måltider, den ena efter solnedgången och den andra strax före gryningen. Den som är sjuk, gravid eller på resa behöver inte fasta. Inom judendomen definieras tillåtna respektive otillåtna livsmedel i Bibeln, Gamla Testamentet, 3:e Mosebok. Livsmedel som är tillåtna benämns kosher. Djur som har kluvna klövar och idisslar, fiskar som har fenor och fjäll samt fjäderfän är tillåtna. Djuret ska vara slaktat på ett visst sätt, av en person med speciell utbildning för uppgiften. Gris, ål och skaldjur äts således inte och inte heller blodmat. Alla vegetabiliska livsmedel samt mjölk och ägg är tillåtna. Ett annat fundament i kosher kosthållning är att kött- och mjölkprodukter inte äts eller bereds tillsammans och man har därför skilda uppsättningar porslin, kokkärl och arbetsytor för de båda grupperna. Det innebär att kosher mat bara kan lagas i kök som tagit hänsyn till de reglerna. I Stockholm kan den som önskar, få mat tilllagad på Judiska Sjukhemmet och distribuerad i matlådor genom Judiska församlingens försorg. Inom den ortodoxa kristendomen som kan omfattas av assyrier/syrianer, greker, serber, etiopier och ryssar, förekommer fasta 20 dagar före jul och 40 dagar före påsk samt onsdagar och fredagar hela året. Då undviks matfett, vin och ibland också kött. Inom hinduismen, den dominerande religionen i Indien, finns ett förbud mot att äta nötkött. Inom buddismen, som omfattas av personer från exempelvis Kina och Thailand, äts en blandad kost. Det är dock individuellt i vilken utsträckning de religiösa matreglerna följs. Det bästa är att inte generalisera. Fråga vårdtagaren eller anhörig om individuella önskemål.
93906_Naringslara_ORI.indd 20
09-12-28 14.43.12
Faktorer som påverkar ätande
Sammanfattning: Ätande • Hunger och mättnad styrs av hypotalamus, som i sin tur påverkas av signaler från olika delar av kroppen om energiintag, energiförbrukning och storleken hos kroppens energidepåer. Aptiten påverkas av våra sinnesintryck. • För att vi ska vilja äta måste maten uppfattas som god, rätterna vara välkända och måltidsmiljön fräsch. Sjukdom och behandling kan medföra förändringar i smakuppfattning. • Illamående medför ökad känslighet för dofter. Illamående kan leda till födoämnesaversion, vilken riktar sig mot livsmedel som förtärts i samband med illamåendet. Ta hänsyn till att sjukdom och behandling kan ge förändrade smakpreferenser och orsaka aversioner. • Om maten som serveras uppfattas som olämplig ur etisk synpunkt kan det inverka negativt på både matintag och kanske även tilliten till oss som vårdpersonal • Det är mycket individuellt i vilken utsträckning de religiösa matreglerna följs. Fråga vårdtagaren eller anhörig om det finns speciella önskemål.
93906_Naringslara_ORI.indd 21
09-12-28 14.43.12