La hemoglobinuria Paroxística Nocturna y los Síndromes Mielodisplásicos - Dr. Marcelo Iastrebner

Sindromes mielodisplásicos y Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna: Dr. Marcelo Iastrebner Jefe del Servicio de Hematología del Sanatorio Sagrado Corazón Docente Adscripto de la UBA

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Sindromes mielodisplásicos y Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna DESARROLLO • ¿Cuándo sospechar la asociación?

• ¿Cuáles son la principales diferencias fisiopatológicas y clínicas?

• ¿Cómo es la evolución clonal y las ventajas proliferativas del clon HPN? • ¿el clon HPN infiere un riesgo Favorable o Desfavorable, importa la cuantía del clon?

• ¿Qué subtipos de SMD se asocian más frecuentemente al clon HPN? • ¿Se trata el clon HPN en los SMD, cabe el uso del Eculizimab?

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2

HPN y otros síndromes de IMO La HPN se asocia con los síndromes de IMO, y sus características clínicas predominantes pueden evolucionar con el tiempo1,2 HPN

SDS DKC

AA SMD

LMA

SMD hipocelular

LMA, leucemia mielógena aguda; AA, anemia aplásica; DKC, dyskeratosis congenita; SMD, síndome mielodisplásico; SDS, Síndrome de Shwachman-Diamond.

1.

2.

Young NS, et al. Blood. 2006;108(8):2509-2519.

Weinzierl EP, et al. Am J Clin Pathol. 2013;139(1):9-29.

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3

HPN MUTACIÓN SOMÁTICA LIGADA AL CROMOSOMA X DEL GENE PIG-A

DÉFICIT DE SÍNTESIS GLUCOSIL FOSFATIDIL INOSITOL

AUSENCIA COMPLETA O PARCIAL DE PROTEINAS REGULADORAS DEL COMPLEMENTO

1.

2.

Young NS, et al. Blood. 2006;108(8):2509-2519.

Weinzierl EP, et al. Am J Clin Pathol. 2013;139(1):9-29.

3. Borodsky et al. Educational ASH 2015

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4

La amplificación no controlada del complemento induce daño al tejido y al órgano terminal Debido al potencial de su activación espontánea y su rápida amplificación, la ruta del complemento debe permanecer cuidadosamente regulada para prevenir el daño a los tejidos huésped1,2

Complejo de ataque a la membrana en los eritrocios de HPN Foto: W Rosse.

Células endoteliales dañadas por el ataque del complemento Foto: S. Meri, Univ. of Helsinki.

Reimpreso bajo licencia.

1. Holers VM. Immunol. Rev. 2008;223:300-316.

2. Zipfel PF, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2010;19(4):372-378.

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5

La HPN es una enfermedad progresiva y potencialmente fatal con morbilidad y mortalidad precoz Sobrevida actuarial desde el momento del diagnóstico en 80 pacientes con HPN4

• Edad al diagnóstico: Comienzo de la tercera década2,3 • 35% con HPN mueren dentro de los 5 años del diagnóstico4 • Enfermedad progresiva: caracterizada por hemólisis crónica mediada por el complemento2-4

1.

2.

3.

4.

Pacientes que sobreviven, %

• Prevalencia: 15.9/millón1 100 80

Controles apareados por edad y sexo

60 40

Pacientes con HPN

20 0 0

5

10

15

20

25

Años después del diagnóstico

Hill A, et al. Blood. 2006;108(11): 290a.

Nishimura JI et al. Medicine. 2004;83:193-207.

Socié G, et al. Lancet. 1996;348(9027):573-577.

Hillmen P, et al. N Engl J Med. 1995;333(19):1253-1258.

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6

Las células hematopoyéticas tienen deficiencia de GPI-AP Las células hematopoyéticas pluripotenciales (CMH) con deficiencia de GPI-APs son seleccionadas en la médula ósea patológica y producen poblaciones de células sanguíneas circulantes que también carecen de GPI-AP G.Rojos Con deficiencia de GPI-AP

Paso 1

Intacta

Paso 2

Plaquetas

Monocitos

Granulocitos CMHs

Mutación somática en PIG-A

CMH con deficiencia de GPI-AP

Ataque inmunológico

Células seleccionadas* Linfocitos

Expansión clonal por inmunoselección

Expansión clonal

*Clones que se presumen que tienen una ventaja de crecimiento junto con una mutación de PIG-A , lo que resulta en la deficiencia de GPI-AP.Inoue N, et al. Int J Hematol. 2003;77(2):107-112.

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7

Generalidades de la patogénesis de la HPN

1.

Las mutaciones en PIG-A evitan la producción de anclajes a glicosilfosfatidilinositol (GPI)1

células carecen de expresión 2. Las es su superficie de proteínas de anclaje a GPI (GPI-AP), incluyendo los vitales reguladores del complemento CD55 y CD591

PIG-A

Proteína anclada a GPI

Células intactas

3.

La falta de reguladores del complemento resulta en la amplificación no controlada del complemento2

Amplificación no controlada del complemento

4.

La amplificación no controlada del complemento induce las consecuencias potencialmente fatales de la HPN2

Causas subyacentes de las morbilidades progresivas y la mortalidad

Anclaje a GPI

PIG-A con mutación

Células con deficiencia GPI-AP

Hemólisis3 Depleción de óxido nítrico3 Trombosis4 Daño a órgano terminal5

PIG-A, complementación de fosfatidilinositol glicano clase-A. 1. Brodsky RA. Hematology - Basic Principles and Practices. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:419-427.

2. Kelly R, et al. Ther Clin Risk Manag. 2009;5:911-921. 3. Rother RP, et al. JAMA. 2005;293(13):1653-1662. 4. Hill A, et al. Blood. 2013;121(25):4985-4996.

5. Bessler M, et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2008:104-110.

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8

Complemento Terminal

Complemento Proximal

El complemento se encuentra firmemente regulado1-3 Ruta Lectina

Ruta Clásica

Depuración del complejo inmune Opsonización microbiana

C3

_

Inhibidor natural: CD55

Ruta Alterna

Amplificación

_

C5

Anafilaxia Inflamación Trombosis

Consecuencias

Inhibidor natural: CD59

C5b-9

C5a

Complejo de Ataque a la Membrana

Potente anafilatoxina Quimiotaxis Proinflamatoria Activación endotelial Protrombótica

Lisis celular Proinflamatoria Activación plaquetaria Activación endotelial Protrombótica

Consecuencias

Hemólisis Inflamación Trombosis

1. Walport MJ. N Engl J Med. 2001;344(14):1058-1066.

2. Murphy KM. Janeway's Immunobiology. 8th ed. New York, NY: Garland Science; 2012:37-73.

3. Kelly R, et al. Ther Clin Risk Manag. 2009;5:911-921.

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9

La hemólisis crónica es la causa subyacente de las morbilidades progresivas y la mortalidad en la HPN Los glóbulos rojos normales están protegidos del ataque del complemento por un escudo de inhibidores del complemento terminal1

Sin este escudo inhibidor protector contra el complemento, los glóbulos rojos son destruidos en la HPN1

Trombosis1 Insuficiencia renal3 Hipertensión pulmonar2

Impacto significativo en la sobrevida

Dolor abdominal4 Activación del complemento1

Disnea5

Hemólisis2

Disfagia6 Fatiga6

Glóbulo Rojo intacto

Hb libre/LDH elevada

Hemoglobinuria6

Disminución de NO

Disfunción eréctil6

Impacto Significativo sobre la Morbilidad

Hb, hemoglobina; LDH, lactato deshidrogenasa.

1 Brodsky RA. Hematology - Basic Principles y Practices. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:419-427.

2 Rother RP, et al. JAMA. 2005;293(13):1653-1662. 3 Hillmen P, et al. Am J Hematol. 2010;85(8):553-559. 4 Lee JW, et al. Haematologica. 2010;95(suppl 2):Abstract 506. 5 Hill A, et al. Br J Haematol. 2010;149(3):414-425. 6 Hill A, et al. Br J Haematol. 2007;137(3):181-192.

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10

En los pacientes con IMO se detectan células con deficiencia GPI-AP • Los pacientes con AA, SMD, u otros trastornos de IMO con frecuencia presentan clones detectables con deficiencia de GPI-AP1,2 Porcentaje de pacientes con células con deficiencia GPIAP >0.01% con base en el diagnóstico3 Pacientes, %

50

26.3% 25

5.5%

5.7%

6.0%

Citopenia inexplicable (n=230)

Pancitopenia (n=1058)

0 AA (n=357)

SMD (n=585)

Código diagnóstico CIE-9* CIE, Clasificación Internacional de Enfermedades. * Los pacientes pueden haber presentado más de 1 código ICD-9 asociado.

1.

2.

3.

Sugimori C, et al. Br. J. Haematol. 2009;147(1):102-112.

Raza A, et al. Cytometry B Clin. Cytom. 2014;86(3):175-182.

Movalia MK, et al. Blood. 2011;118(21):1033.

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11

Relación entre HPN e insuficiencia de la MO (IMO) ¿Cuándo sospechar la asociación entre SMD y HPN?

HPN

Continua destrucción de los Glóbulos Rojos (por hemólisis crónica)1,2

IMO

Disminución en la producción de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas (i.e. citopenias/ pancitopenia)3 Cada condición puede progresar de manera individual 2,4

Las citopenias provocadas por la HPN y la IMO con frecuencia se presentan de manera concurrente5 IMO, insuficiencia de médula ósea.

1 Brodsky RA. Blood. 2009;113(26):6522-6527. 2 Luzzatto L, et al. Br J Haematol. 2011;153(6):709-720. 3 Weinzierl EP, et al. Am J Clin Pathol. 2013;139(1): 9-29. 4 Sugimori C, et al. Br J Haematol. 2009;147(1):102-112. 5 Young NS, et al. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2000:18-38.

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12

La HPN se puede presentar en el contexto de la disfunción de la médula ósea MO Normal

Mutation PIG-A

Ataque inmune3

Expansión clonal2

• HPN Ausencia de Reguladores del C’ anclados a GPI à destrucción del eritrocito1 • Disfunción de MO.2 Anemia aplásica SMD Disfunción de la Médula Ósea NOS

La DMO facilita el microambiente necesario para la expansión de las células madre con fenotipo de HPN DMO GPI, glicosilfosfatidilinositol; GPI-AP; proteínas ancladas a GPI; PIG-A, complemento fosfatidilinositol glicano clase A. 1. Brodsky R. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. In: R Hoffman, et al, eds. Hematology - Basic Principles and Practices. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:419-427.

2. Kelly R, et al. Ther. Clin. Risk Manag. 2009;5:911-921.

3. Weinzierl EP, Arber DA. Am. J. Clin. Pathol. 2013;139(1):9-29.

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Células con deficiencia de GPI-AP (HPN) Células madre normales Células madre con deficiencia de GPI-AP (HPN) 13

Las células sanguíneas en la HPN carecen de proteínas ancladas a GPI • Todos los linajes celulares portan la misma mutación, lo que indica que las mutaciones PIG-A se presentan en las células hematopoyéticas progenitoras Proteínas ancladas a GPI expresadas en células intactas de origen hematopoyético Célula Madre Hematopoyética

CD59 CD109 CD90

Plaquetas Eritrocitos CD55 CD55 CD59 CD59

Granulocitos Monocitos Células B Células T Células NK CD55 CD55 CD55 CD55 CD55 CD58* CD59 CD59 CD59 CD59 CD59 CD14

CD58* CD109 (Gova/ b-Ag) PrPc GP500

CD16 CD24 (NAB1-Ag) CD48 CD66b CD66c CD87 CD109 CD157 LAP NB1 PrPc ADP-RT

(Cromer Ag) CD58, PrPc, AChE (Cartwright-Ag), CDw108 (John-MiltonHagen Ag)

CD58* CD14 {CD16†} CD48 CDw52 CD87 CD109

CD58* CD24 CD48 CDw52 {CD73} {CDw108} PrPc

CD58* {CD16†} CD48 CDw52 {CD73} CD87 {CD90}

CD58* CD16† CD48 CDw52 PrPc

CD157 Grupo-8 PrPc GPI-80

CDw108 {CD109} PrPc ADP-RT CD160 AChE, acetilcolinesterasa; ADP-RT, mono ADP-ribosil transferasa; LAP, fosfatasa alcalina leucocitaria; NK, asesinas naturales; PrPc, proteína prion.

Dombroch residuo Holley Gregory AG

P50-80

GPI-80

* Tanto en forma de ancladje a GPI, como a las transmebranas † Isoforma anclada a la transmembrana; {antígenos del grupo sanguíno}; (Expresión a la activación o solo en un subconjunto de células).

Bessler M, Hiken J. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2008:104-110.

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Los clones con deficiencia de GPI-AP pueden expandirse de manera rápida e impredecible • Los clones con deficiencia de GPI-AP pueden expandirse de manera rápida e impredecible durante el tiempo en los pacientes con AA1-3 Expansión de clones con deficiencia de GPI-AP4 Mayo 2009

FLAER: Marcador de anclaje a GPI

FLAER: Marcador de anclaje a GPI

FLAER: Marcador de anclaje a GP

CD24-Granulocitos

CD24-Granulocitos

CD14-Granulocytes

CD24-Granulocitos

CD24-Granulocitos FLAER: Marcador de anclaje a GPI

Marzo 2009

Diciembre 2008

Septiembre 2008

Tamaño del clon de granulocitos

3.8%

7.6%

14.2%

23.3%

9 Meses 1.

2.

Pu JJ, et al. Eur. J. Haematol. 2011;87(1):37-45. 2. Sugimori C, et al. Br. J. Haematol. 2009;147(1):102-112. 3. Scheinberg P, et al. Haematologica. 2010;95(7): 1075-1080. 4. Dahl-Chase Diagnostic Services.

Sutherland R. J Clin Pathol 2009

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Caso Clínico Población granulocítica - Neutrófilo: 45.60% Población normal: 0.33% Clon HPN II: 1.09% (pérdida parcial de expresión) Clon HPN III: 98.58% (pérdida total de expresión) Total: 99.67% Monocitos: 4.16% Poblacion normal: 0.95% Clon HPN II: 4.15%(pérdida parcial de expresión) Clon HPN III: 94.90% (pérdida total de expresión) Total: 99.05% Serie eritroide Población normal: 1.38% Clon HPN II: 41.94% (pérdida parcial de expresión) Clon HPN III: 56.68% (pérdida total de expresión) Total: 98.62%

MARCADORES CFM: FLAER CD55 CD59 CD157 CD45 CD16 CD64 CD14

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Los pacientes con HPN e IMO pueden tener un conjunto de síntomas comunes HPN Hipertensión pulmonar2 Insuficiencia renal3 Dolor abdominal4 Hemoglobinuria5

IMO Trombosis1 Anemia5,6 Fatiga5,6

Disfagia5,6

1 Hill A, et al. Blood. 2013;121(25):4985-4996. 2 Hill A, et al. Br J Haematol. 2012;158(3):409-414. 3 Hillmen P, et al. Am J Hematol. 2010;85(8):553-559. 4 Lee JW, et al. Haematologica. 2010;95(suppl 2):506. 5 Hill A, et al. Br J Haematol. 2007;137(3):181-192. 6 Brodsky RA, et al. Lancet. 2005;365(9471):1647-1656.

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La fisiopatología de la HPN tiene como resultado una variedad de síntomas Frecuencia de los síntomas en los pacientes con HPN 41% Disfagia1 47% Hipertensión pulmonar2 66% Disnea1 59% Dolor abdominal1 64% Insuficiencia renal crónica3 47% Disfunción eréctil1 55% Hemoglobinuria1 40% Trombosis4 89% Anemia5 97% Fatiga1 La mayoría de los pacientes reportaron que sus síntomas eran de moderados a muy severos1 1 Weitz I, et al. Intern Med J. 2013;43(3):298-307. 2 Hill A, et al. Br J Haematol. 2010;149(3):414-425. 3 Hillmen P, et al. Am J Hematol. 2010;85(8):553-559. 4 Hillmen P, et al. N Engl J Med. 1995;333(19):1253-1258. 5 Nishimura J, et al. Medicine (Baltimore).

2004;83(3):193-207.

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Los subgrupos de SMD de bajo riesgo tienen mayores probabilidades presentar un clon HPN1 • Los pacientes con AR-SMD con clones de HPN con frecuencia presentan 1 de las siguientes características2 ‒ Médula ósea hipocelular ‒ Citogenética normal ‒ Alta probabilidad de respuesta a la terapia inmunosupresora ‒ Positivo para HLA-DR15 ‒ Trombocitopenia moderada a severa

• El SMD hipoplásico puede ser difícil de distinguir de la AA3 Las Guías 2015 NCCN recomiendan pruebas de HPN en los pacientes con SMD para ayudar a evaluar las decisiones de tratamiento4 ALH, antígeno leucocitario humano; NCCN, National Comprehensive Cancer Network.

1 Galili N, et al. 2009 American Society of Clinical Oncology Annual Meeting; May 30, 2009; Orlando, FL; Abstract 7082. 2 Brodsky RA. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006:24-28, 516. 3 Kasahara S, et al. Br J Haematol. 2002;118(1):181-188. 4 National Comprehensive Cancer Network. Myelodysplastic syndromes: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 1.2015; http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/mds.pdf. Accessed September 30, 2014.

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Edad, Prevalencia, Subtipos de SMD asociados al clon HPN Raza et al. A Prospective Multicenter Study of Paroxysmal Nocturnal Hemoblobinuria Cells in patients with Bone marrow failure. Clinical Cytometry 86B:175-182. 2014.

Características demográficas

Prevalencia

Sutipos de SMD

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HPN y SMD Georgia Kalafa et al. Detection of CD55 and CD59 deficient granulocytic populations in patients with MDS. Ann Hematol (2008) 87:257-262

A mayor progresión de la enfermedad, mayor expresión del clon El clon HPN se asoció tanto a los Subtipos de Bajo como Alto riesgo RAEB, CMML, RAEB-T tienen mayor deficiencia de CD55 y CD59

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Clones con deficiencia GPI-AP pueden predecir respuesta a Inmunosupresores El clon HPN fue el único factor pronóstico predictivo favorable a la respuesta a TIS en 122 pacientes con AA (P<0.01) en análisis multivariados Respuesta* a la TIS en pacientes con clones con deficiencia GPI-AP Pacientes con respuesta

100%

P<0.001 82%

80%

Clon con deficiencia GPI-AP (n=83)† † Sin clon con deficiencia GPI-AP (n=39)

60% 46% 36%

40%

P<0.03

20% 3% 0% Respuesta General

Respuesta Completa

*Respuesta completa (RC): hemoglobina normal para la edad , recuento de neutrófilos superior a 1.5 × 109/L, y recuento plaquetario superior a 150 × 109/L; TIS, terapia inmunosupresora ; Respuesta parcial (RP), independencia de transfusiones sin volver a cumplir con el criterio de enfermedad severa en los pacientes con AA severa.

Respuesta general = CR + PR. †Presencia de clones con deficiencia de GPI-AP definidos como >0.1% Sugimori C, et al. Blood. 2006;107(4):1308-1314.

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Tratamiento de la HPN con evidencia clínica de hemólisis Indicaciones de Eculizumab: Hemólisis intravascular (LDH >1.5 ) Clon HPN >10% en N y Mo) Uno o más criterios de Severidad 1.

Trombosis o Embolia

2.

Transfusión de GR >4 unidades en los últimos 12 meses

3.

Requerimiento de Corticoides

4.

Insuficiencia Renal (Cl de creatinina <60 mL/min)

5.

Hipertensión pulmonar o disnea secundaria a la HPN

6.

Síntomas asociados a hemolisis intravascular: fatiga invalidante, dolor abdominal y disfagia severa.

HPN: Consenso Argentino de Diagnóstico y tratamiento (Grupo Argentino de Interés en HPN).

Sociedad Argentina de Hematología, 2013.

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Resumen • El 4.5% de los SMD presentan un clon HPN • El clon HPN adquiere ganancia proliferativa en insuficiencias medulares, el daño del microambiente favorece su crecimiento.

• La Mutación PIG-A abarca células hematopoyéticas pluripotentes y afecta a todos los linajes: Eritroide, Megacariocítico, Mieloide, Monocitoide y Linfoide.

• Los subtipos de SMD más frecuentemente descriptos son los bajo riesgos (CRDM SA), pero pueden presentarse en todos los riesgos.

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Resumen • A medida que progresa el SMD, la cuantía del clon suele hacerse mayor.

• Los signos y síntomas clínicos de HPN y SMD se superponen.

• El tratamiento del SMD podría diferir si la expresión del clon HPN es mayor del 10% y la hemólisis, muy evidente.

• Los portadores del clon suelen tener mejor pronóstico, asociarse a bajo riesgo y ser respondedores a la terápia inmunosupresora.

• El Eculizumab no es una indicación habitual dado que los clones son pequeños. Existe en la literatura buenos resultados (escasos)

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¿Qué significa el Glam? “disfrutar lo que hago” Grupo Latinoamericano de Sindromes Mielodisplásicos

Muchas Gracias!!!

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