Sindromes mielodisplásicos y Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna: Dr. Marcelo Iastrebner Jefe del Servicio de Hematología del Sanatorio Sagrado Corazón Docente Adscripto de la UBA
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
Sindromes mielodisplásicos y Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna DESARROLLO • ¿Cuándo sospechar la asociación? • ¿Cuáles son la principales diferencias fisiopatológicas y clínicas? • ¿Cómo es la evolución clonal y las ventajas proliferativas del clon HPN? • ¿el clon HPN infiere un riesgo Favorable o Desfavorable, importa la cuantía del clon? • ¿Qué subtipos de SMD se asocian más frecuentemente al clon HPN? • ¿Se trata el clon HPN en los SMD, cabe el uso del Eculizimab?
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
2
HPN y otros síndromes de IMO La HPN se asocia con los síndromes de IMO, y sus características clínicas predominantes pueden evolucionar con el tiempo1,2 HPN
SDS DKC
AA SMD
LMA
SMD hipocelular
LMA, leucemia mielógena aguda; AA, anemia aplásica; DKC, dyskeratosis congenita; SMD, síndome mielodisplásico; SDS, Síndrome de Shwachman-Diamond. 1. 2.
Young NS, et al. Blood. 2006;108(8):2509-2519. Weinzierl EP, et al. Am J Clin Pathol. 2013;139(1):9-29.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
3
HPN MUTACIÓN SOMÁTICA LIGADA AL CROMOSOMA X DEL GENE PIG-A
DÉFICIT DE SÍNTESIS GLUCOSIL FOSFATIDIL INOSITOL
AUSENCIA COMPLETA O PARCIAL DE PROTEINAS REGULADORAS DEL COMPLEMENTO
1. 2.
Young NS, et al. Blood. 2006;108(8):2509-2519. Weinzierl EP, et al. Am J Clin Pathol. 2013;139(1):9-29.
3. Borodsky et al. Educational ASH 2015
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
4
La amplificación no controlada del complemento induce daño al tejido y al órgano terminal Debido al potencial de su activación espontánea y su rápida amplificación, la ruta del complemento debe permanecer cuidadosamente regulada para prevenir el daño a los tejidos huésped1,2
Complejo de ataque a la membrana en los eritrocios de HPN Foto: W Rosse.
Células endoteliales dañadas por el ataque del complemento Foto: S. Meri, Univ. of Helsinki. Reimpreso bajo licencia.
1. Holers VM. Immunol. Rev. 2008;223:300-316. 2. Zipfel PF, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2010;19(4):372-378.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
5
La HPN es una enfermedad progresiva y potencialmente fatal con morbilidad y mortalidad precoz Sobrevida actuarial desde el momento del diagnóstico en 80 pacientes con HPN4
• Edad al diagnóstico: Comienzo de la tercera década2,3 • 35% con HPN mueren dentro de los 5 años del diagnóstico4 • Enfermedad progresiva: caracterizada por hemólisis crónica mediada por el complemento2-4
1. 2. 3. 4.
Pacientes que sobreviven, %
• Prevalencia: 15.9/millón1 100 80
Controles apareados por edad y sexo
60 40
Pacientes con HPN
20 0 0
5
10
15
20
25
Años después del diagnóstico
Hill A, et al. Blood. 2006;108(11): 290a. Nishimura JI et al. Medicine. 2004;83:193-207. Socié G, et al. Lancet. 1996;348(9027):573-577. Hillmen P, et al. N Engl J Med. 1995;333(19):1253-1258.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
6
Las células hematopoyéticas tienen deficiencia de GPI-AP Las células hematopoyéticas pluripotenciales (CMH) con deficiencia de GPI-APs son seleccionadas en la médula ósea patológica y producen poblaciones de células sanguíneas circulantes que también carecen de GPI-AP G.Rojos Con deficiencia de GPI-AP
Paso 1
Intacta
Paso 2
Plaquetas
Monocitos
Granulocitos CMHs
Mutación somática en PIG-A
CMH con deficiencia de GPI-AP
Ataque inmunológico
Células seleccionadas* Linfocitos
Expansión clonal por inmunoselección
Expansión clonal
*Clones que se presumen que tienen una ventaja de crecimiento junto con una mutación de PIG-A , lo que resulta en la deficiencia de GPI-AP.Inoue N, et al. Int J Hematol. 2003;77(2):107-112.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
7
Generalidades de la patogénesis de la HPN
1.
Las mutaciones en PIG-A evitan la producción de anclajes a glicosilfosfatidilinositol (GPI)1
células carecen de expresión 2. Las es su superficie de proteínas de anclaje a GPI (GPI-AP), incluyendo los vitales reguladores del complemento CD55 y CD591
PIG-A
Proteína anclada a GPI
Células intactas
3.
La falta de reguladores del complemento resulta en la amplificación no controlada del complemento2
Amplificación no controlada del complemento
4.
La amplificación no controlada del complemento induce las consecuencias potencialmente fatales de la HPN2
Causas subyacentes de las morbilidades progresivas y la mortalidad
Anclaje a GPI
PIG-A con mutación
Células con deficiencia GPI-AP
Hemólisis3 Depleción de óxido nítrico3 Trombosis4 Daño a órgano terminal5
PIG-A, complementación de fosfatidilinositol glicano clase-A. 1. Brodsky RA. Hematology - Basic Principles and Practices. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:419-427. 2. Kelly R, et al. Ther Clin Risk Manag. 2009;5:911-921. 3. Rother RP, et al. JAMA. 2005;293(13):1653-1662. 4. Hill A, et al. Blood. 2013;121(25):4985-4996. 5. Bessler M, et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2008:104-110.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
8
Complemento Terminal
Complemento Proximal
El complemento se encuentra firmemente regulado1-3 Ruta Lectina
Ruta Clásica
Depuración del complejo inmune Opsonización microbiana
C3
_
Inhibidor natural: CD55
Ruta Alterna
Amplificación
_
C5
Anafilaxia Inflamación Trombosis
Consecuencias
Inhibidor natural: CD59
C5b-9
C5a
Complejo de Ataque a la Membrana
Potente anafilatoxina Quimiotaxis Proinflamatoria Activación endotelial Protrombótica
Lisis celular Proinflamatoria Activación plaquetaria Activación endotelial Protrombótica
Consecuencias
Hemólisis Inflamación Trombosis
1. Walport MJ. N Engl J Med. 2001;344(14):1058-1066. 2. Murphy KM. Janeway's Immunobiology. 8th ed. New York, NY: Garland Science; 2012:37-73. 3. Kelly R, et al. Ther Clin Risk Manag. 2009;5:911-921.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
9
La hemólisis crónica es la causa subyacente de las morbilidades progresivas y la mortalidad en la HPN Los glóbulos rojos normales están protegidos del ataque del complemento por un escudo de inhibidores del complemento terminal1
Sin este escudo inhibidor protector contra el complemento, los glóbulos rojos son destruidos en la HPN1
Trombosis1 Insuficiencia renal3 Hipertensión pulmonar2
Impacto significativo en la sobrevida
Dolor abdominal4 Activación del complemento1
Disnea5
Hemólisis2
Disfagia6 Fatiga6
Glóbulo Rojo intacto
Hb libre/LDH elevada
Hemoglobinuria6
Disminución de NO
Disfunción eréctil6
Impacto Significativo sobre la Morbilidad
Hb, hemoglobina; LDH, lactato deshidrogenasa. 1 Brodsky RA. Hematology - Basic Principles y Practices. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:419-427. 2 Rother RP, et al. JAMA. 2005;293(13):1653-1662. 3 Hillmen P, et al. Am J Hematol. 2010;85(8):553-559. 4 Lee JW, et al. Haematologica. 2010;95(suppl 2):Abstract 506. 5 Hill A, et al. Br J Haematol. 2010;149(3):414-425. 6 Hill A, et al. Br J Haematol. 2007;137(3):181-192.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
10
En los pacientes con IMO se detectan células con deficiencia GPI-AP • Los pacientes con AA, SMD, u otros trastornos de IMO con frecuencia presentan clones detectables con deficiencia de GPI-AP1,2 Porcentaje de pacientes con células con deficiencia GPIAP >0.01% con base en el diagnóstico3 Pacientes, %
50
26.3% 25
5.5%
5.7%
6.0%
Citopenia inexplicable (n=230)
Pancitopenia (n=1058)
0 AA (n=357)
SMD (n=585)
Código diagnóstico CIE-9* CIE, Clasificación Internacional de Enfermedades. * Los pacientes pueden haber presentado más de 1 código ICD-9 asociado. 1. 2. 3.
Sugimori C, et al. Br. J. Haematol. 2009;147(1):102-112. Raza A, et al. Cytometry B Clin. Cytom. 2014;86(3):175-182. Movalia MK, et al. Blood. 2011;118(21):1033.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
11
Relación entre HPN e insuficiencia de la MO (IMO) ¿Cuándo sospechar la asociación entre SMD y HPN?
HPN
Continua destrucción de los Glóbulos Rojos (por hemólisis crónica)1,2
IMO
Disminución en la producción de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas (i.e. citopenias/ pancitopenia)3 Cada condición puede progresar de manera individual 2,4
Las citopenias provocadas por la HPN y la IMO con frecuencia se presentan de manera concurrente5 IMO, insuficiencia de médula ósea. 1 Brodsky RA. Blood. 2009;113(26):6522-6527. 2 Luzzatto L, et al. Br J Haematol. 2011;153(6):709-720. 3 Weinzierl EP, et al. Am J Clin Pathol. 2013;139(1): 9-29. 4 Sugimori C, et al. Br J Haematol. 2009;147(1):102-112. 5 Young NS, et al. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2000:18-38.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
12
La HPN se puede presentar en el contexto de la disfunción de la médula ósea MO Normal
Mutation PIG-A
Ataque inmune3
Expansión clonal2
• HPN Ausencia de Reguladores del C’ anclados a GPI à destrucción del eritrocito1 • Disfunción de MO.2 Anemia aplásica SMD Disfunción de la Médula Ósea NOS
La DMO facilita el microambiente necesario para la expansión de las células madre con fenotipo de HPN DMO GPI, glicosilfosfatidilinositol; GPI-AP; proteínas ancladas a GPI; PIG-A, complemento fosfatidilinositol glicano clase A. 1. Brodsky R. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. In: R Hoffman, et al, eds. Hematology - Basic Principles and Practices. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:419-427. 2. Kelly R, et al. Ther. Clin. Risk Manag. 2009;5:911-921. 3. Weinzierl EP, Arber DA. Am. J. Clin. Pathol. 2013;139(1):9-29.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
Células con deficiencia de GPI-AP (HPN) Células madre normales Células madre con deficiencia de GPI-AP (HPN) 13
Las células sanguíneas en la HPN carecen de proteínas ancladas a GPI • Todos los linajes celulares portan la misma mutación, lo que indica que las mutaciones PIG-A se presentan en las células hematopoyéticas progenitoras Proteínas ancladas a GPI expresadas en células intactas de origen hematopoyético Célula Madre Hematopoyética
CD59 CD109 CD90
Plaquetas Eritrocitos CD55 CD55 CD59 CD59
Granulocitos Monocitos Células B Células T Células NK CD55 CD55 CD55 CD55 CD55 CD58* CD59 CD59 CD59 CD59 CD59 CD14
CD58* CD109 (Gova/ b-Ag) PrPc GP500
CD16 CD24 (NAB1-Ag) CD48 CD66b CD66c CD87 CD109 CD157 LAP NB1 PrPc ADP-RT
(Cromer Ag) CD58, PrPc, AChE (Cartwright-Ag), CDw108 (John-MiltonHagen Ag)
CD58* CD14 {CD16†} CD48 CDw52 CD87 CD109
CD58* CD24 CD48 CDw52 {CD73} {CDw108} PrPc
CD58* {CD16†} CD48 CDw52 {CD73} CD87 {CD90}
CD58* CD16† CD48 CDw52 PrPc
CD157 Grupo-8 PrPc GPI-80
CDw108 {CD109} PrPc ADP-RT CD160 AChE, acetilcolinesterasa; ADP-RT, mono ADP-ribosil transferasa; LAP, fosfatasa alcalina leucocitaria; NK, asesinas naturales; PrPc, proteína prion. Dombroch residuo Holley Gregory AG
P50-80
GPI-80
* Tanto en forma de ancladje a GPI, como a las transmebranas † Isoforma anclada a la transmembrana; {antígenos del grupo sanguíno}; (Expresión a la activación o solo en un subconjunto de células).
Bessler M, Hiken J. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2008:104-110.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
14
Los clones con deficiencia de GPI-AP pueden expandirse de manera rápida e impredecible • Los clones con deficiencia de GPI-AP pueden expandirse de manera rápida e impredecible durante el tiempo en los pacientes con AA1-3 Expansión de clones con deficiencia de GPI-AP4 Mayo 2009
FLAER: Marcador de anclaje a GPI
FLAER: Marcador de anclaje a GPI
FLAER: Marcador de anclaje a GP
CD24-Granulocitos
CD24-Granulocitos
CD14-Granulocytes
CD24-Granulocitos
CD24-Granulocitos FLAER: Marcador de anclaje a GPI
Marzo 2009
Diciembre 2008
Septiembre 2008
Tamaño del clon de granulocitos
3.8%
7.6%
14.2%
23.3%
9 Meses 1. 2.
Pu JJ, et al. Eur. J. Haematol. 2011;87(1):37-45. 2. Sugimori C, et al. Br. J. Haematol. 2009;147(1):102-112. 3. Scheinberg P, et al. Haematologica. 2010;95(7): 1075-1080. 4. Dahl-Chase Diagnostic Services. Sutherland R. J Clin Pathol 2009
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
15
Caso Clínico Población granulocítica - Neutrófilo: 45.60% Población normal: 0.33% Clon HPN II: 1.09% (pérdida parcial de expresión) Clon HPN III: 98.58% (pérdida total de expresión) Total: 99.67% Monocitos: 4.16% Poblacion normal: 0.95% Clon HPN II: 4.15%(pérdida parcial de expresión) Clon HPN III: 94.90% (pérdida total de expresión) Total: 99.05% Serie eritroide Población normal: 1.38% Clon HPN II: 41.94% (pérdida parcial de expresión) Clon HPN III: 56.68% (pérdida total de expresión) Total: 98.62%
MARCADORES CFM: FLAER CD55 CD59 CD157 CD45 CD16 CD64 CD14
! !
!
!
!
!
!
! !
!
! !
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
!
!
16
Los pacientes con HPN e IMO pueden tener un conjunto de síntomas comunes HPN Hipertensión pulmonar2 Insuficiencia renal3 Dolor abdominal4 Hemoglobinuria5
IMO Trombosis1 Anemia5,6 Fatiga5,6
Disfagia5,6
1 Hill A, et al. Blood. 2013;121(25):4985-4996. 2 Hill A, et al. Br J Haematol. 2012;158(3):409-414. 3 Hillmen P, et al. Am J Hematol. 2010;85(8):553-559. 4 Lee JW, et al. Haematologica. 2010;95(suppl 2):506. 5 Hill A, et al. Br J Haematol. 2007;137(3):181-192. 6 Brodsky RA, et al. Lancet. 2005;365(9471):1647-1656.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
17
La fisiopatología de la HPN tiene como resultado una variedad de síntomas Frecuencia de los síntomas en los pacientes con HPN 41% Disfagia1 47% Hipertensión pulmonar2 66% Disnea1 59% Dolor abdominal1 64% Insuficiencia renal crónica3 47% Disfunción eréctil1 55% Hemoglobinuria1 40% Trombosis4 89% Anemia5 97% Fatiga1 La mayoría de los pacientes reportaron que sus síntomas eran de moderados a muy severos1 1 Weitz I, et al. Intern Med J. 2013;43(3):298-307. 2 Hill A, et al. Br J Haematol. 2010;149(3):414-425. 3 Hillmen P, et al. Am J Hematol. 2010;85(8):553-559. 4 Hillmen P, et al. N Engl J Med. 1995;333(19):1253-1258. 5 Nishimura J, et al. Medicine (Baltimore). 2004;83(3):193-207.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
18
Los subgrupos de SMD de bajo riesgo tienen mayores probabilidades presentar un clon HPN1 • Los pacientes con AR-SMD con clones de HPN con frecuencia presentan 1 de las siguientes características2 ‒ Médula ósea hipocelular ‒ Citogenética normal ‒ Alta probabilidad de respuesta a la terapia inmunosupresora ‒ Positivo para HLA-DR15 ‒ Trombocitopenia moderada a severa
• El SMD hipoplásico puede ser difícil de distinguir de la AA3 Las Guías 2015 NCCN recomiendan pruebas de HPN en los pacientes con SMD para ayudar a evaluar las decisiones de tratamiento4 ALH, antígeno leucocitario humano; NCCN, National Comprehensive Cancer Network. 1 Galili N, et al. 2009 American Society of Clinical Oncology Annual Meeting; May 30, 2009; Orlando, FL; Abstract 7082. 2 Brodsky RA. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006:24-28, 516. 3 Kasahara S, et al. Br J Haematol. 2002;118(1):181-188. 4 National Comprehensive Cancer Network. Myelodysplastic syndromes: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 1.2015; http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/mds.pdf. Accessed September 30, 2014.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
19
Edad, Prevalencia, Subtipos de SMD asociados al clon HPN Raza et al. A Prospective Multicenter Study of Paroxysmal Nocturnal Hemoblobinuria Cells in patients with Bone marrow failure. Clinical Cytometry 86B:175-182. 2014.
Características demográficas
Prevalencia
Sutipos de SMD
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
20
HPN y SMD Georgia Kalafa et al. Detection of CD55 and CD59 deficient granulocytic populations in patients with MDS. Ann Hematol (2008) 87:257-262
A mayor progresión de la enfermedad, mayor expresión del clon El clon HPN se asoció tanto a los Subtipos de Bajo como Alto riesgo RAEB, CMML, RAEB-T tienen mayor deficiencia de CD55 y CD59
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
21
Clones con deficiencia GPI-AP pueden predecir respuesta a Inmunosupresores El clon HPN fue el único factor pronóstico predictivo favorable a la respuesta a TIS en 122 pacientes con AA (P<0.01) en análisis multivariados Respuesta* a la TIS en pacientes con clones con deficiencia GPI-AP Pacientes con respuesta
100%
P<0.001 82%
80%
Clon con deficiencia GPI-AP (n=83)† † Sin clon con deficiencia GPI-AP (n=39)
60% 46% 36%
40%
P<0.03
20% 3% 0% Respuesta General
Respuesta Completa
*Respuesta completa (RC): hemoglobina normal para la edad , recuento de neutrófilos superior a 1.5 × 109/L, y recuento plaquetario superior a 150 × 109/L; TIS, terapia inmunosupresora ; Respuesta parcial (RP), independencia de transfusiones sin volver a cumplir con el criterio de enfermedad severa en los pacientes con AA severa. Respuesta general = CR + PR. †Presencia de clones con deficiencia de GPI-AP definidos como >0.1% Sugimori C, et al. Blood. 2006;107(4):1308-1314.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
22
Tratamiento de la HPN con evidencia clínica de hemólisis Indicaciones de Eculizumab: Hemólisis intravascular (LDH >1.5 ) Clon HPN >10% en N y Mo) Uno o más criterios de Severidad 1.
Trombosis o Embolia
2.
Transfusión de GR >4 unidades en los últimos 12 meses
3.
Requerimiento de Corticoides
4.
Insuficiencia Renal (Cl de creatinina <60 mL/min)
5.
Hipertensión pulmonar o disnea secundaria a la HPN
6.
Síntomas asociados a hemolisis intravascular: fatiga invalidante, dolor abdominal y disfagia severa.
HPN: Consenso Argentino de Diagnóstico y tratamiento (Grupo Argentino de Interés en HPN). Sociedad Argentina de Hematología, 2013.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
23
Resumen • El 4.5% de los SMD presentan un clon HPN • El clon HPN adquiere ganancia proliferativa en insuficiencias medulares, el daño del microambiente favorece su crecimiento. • La Mutación PIG-A abarca células hematopoyéticas pluripotentes y afecta a todos los linajes: Eritroide, Megacariocítico, Mieloide, Monocitoide y Linfoide. • Los subtipos de SMD más frecuentemente descriptos son los bajo riesgos (CRDM SA), pero pueden presentarse en todos los riesgos.
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
24
Resumen • A medida que progresa el SMD, la cuantía del clon suele hacerse mayor. • Los signos y síntomas clínicos de HPN y SMD se superponen. • El tratamiento del SMD podría diferir si la expresión del clon HPN es mayor del 10% y la hemólisis, muy evidente. • Los portadores del clon suelen tener mejor pronóstico, asociarse a bajo riesgo y ser respondedores a la terápia inmunosupresora. • El Eculizumab no es una indicación habitual dado que los clones son pequeños. Existe en la literatura buenos resultados (escasos)
Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
25
¿Qué significa el Glam? “disfrutar lo que hago” Grupo Latinoamericano de Sindromes Mielodisplásicos
Muchas Gracias!!! Confidencial – Solo para Uso Interno No Distribuir.
26