V SIMPOSIO LATINOAMERICANO DE SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
GLAM
Alteraciones Citogenéticas y su Valor Pronóstico Dra. Carolina Belli
Laboratorio de Genética Hematológica Instituto de Medicina Experimental (IMEX-CONICET)/ Academia Nacional de Medicina
Docente de la Cátedra de Genética y Biología Molecular FFyB, UBA
Herramientas histopatologicas, citogenéticas y moleculares para la evaluación integral del diagnóstico, clasificación y pronóstico
Adaptado de Visconti et al, Blood Res 2014;49:216-27
DistribuciĂłn de los Hallazgos CitogenĂŠticos en SMD
Nybakken y Bagg, Leuk Res 2014
Cariotipos FAB
OMS
(n=639)
(N=524)
Malo
Intermedio
Bueno
• La proporción de cariotipo normal disminuye • La proporción de cariotipos de peor pronóstico aumenta de acuerdo al riesgo según FAB y OMS Belli et al ASH 2010, updated
Cariotipos
Población Total (%)
Normal Anormal
Alteraciones Citogenéticas del(5q), aislado del(20q), aislado Otras alteraciones del cromosoma 20, aisladas Pérdida del Cromosoma Y o X, aislado trisomía 8, aislada Otras Trisomías, aislada rearreglos 3q, aislado del(9p)/del(9q), aislado Cr 5, 7, 8, 20 del(12p), aislado 124 pt (65%) i(17q), aislado del(17p)/(17q), aislado del(18p)/(18q), aislado del/t(11)(q23)/+11, aislado Otras deleciones, aisladas +19, aisladas Otras translocaciones, add o der 2 anormalidades (incl crom 5, 8 y/o 20) 2 anormalidades (Otros cromosomas) Cromosomas marcadores -7/ t/ del(7q), aislados Anormalidades del cr. 7 (+ otra alteración) Cariotipos Complejos (incl crom 5, 7, 8 y/o 20) Otros Cariotipos Complejos ISCN no disponible
369 (58) N= 269 (42) 31 (12) 16 (6) 3 (1) 19 (7) 34 (13) 6 (2) 4 (2) 4 (2) 5 (2) 3 (1) 3 (1) 4 (2) 9 (3) 4 (2) 1 (<1) 9 (3) 24 (9) 11 (4) 3 (1) 21 (8) 7 (3) 35 (13) 5 (2) 8 (3)
638pt
Belli et al, ASH 2010 Updated En colaboración con el Registro de la SAH
Alteraciones por Cromosoma Involucrado
- El 5, 7, 8, 11 y 20 son los cromosomas comprometidos en mayor frecuencia
Belli et al AJH 2011, updated Colaboraciรณn Conjunta con el Registro de SMD de la SAH
Alteraciones por Cromosoma Involucrado
- El 5, 7, 8, 11 y 20 son los cromosomas comprometidos en mayor frecuencia - Las alteraciones mas frecuentes son la del(5q), -7/ del(7q), +8, del(20q), +21 y diversos rearreglos estrucurales involucrando los cromosomas 3 y 11.
- Se observa un predominio de pĂŠrdidas parciales o totales Belli et al AJH 2011, updated
Alteraciones Citogenéticas Riesgo Bajo Deleción 5q del (5 q)
del(5)(q12q33)
del(5)(q13q33)
Caso 209
del(5)(q14q33)
del(5)(q22q35)
Caso 77
• El punto de corte • proximal varía: 5q13, de mayor frecuencia • distal variable: 5q33, de mayor frecuencia
del(5)(q31q33)
Caso 18
FISH Wang, et al. Haematologica 2008; 93:994
Metafase normal
Ejemplos de LOH en 5q31 en núcleos interfásicos (Vysis: EGFR1)
Wang et al Haematologica 2008, 93: 994-1000 Boultwood et al, Blood 2002: 4638-4641
MetaSystems XCyting DNA Probes
Normal: 2 Verdes y 2 Rojas
Aberrante : 2 verde y 1 roja: deleciรณn de RPS14 en 5q33
En casos con Características Clínicas de Síndrome 5q-Sin Metafases -o con alteraciones citogenéticas involucrando al cromosoma 5
Mallo et al, Haematologica 2008; 93:1001-1008.
Alteraciones CitogenĂŠticas mĂĄs frecuentes Serie Argentina + Brasil: 943 pacientes Cariotipos Alterados: 41,4%
Datos no publicados
Deleción Aislada vs. Acompañada
p=0.001
Aislada 60 m +1 alt 44 m Complejo 17 m
del(5q)
Haase et al, 2008
Belli et al, (Colab Arg- Brasil, Abstract ASH 2014)
aislada
80
60
+ 1 alteración
47
44
+ 2 o mas
7
17
Análisis de la MO y SP Citopenias Estudios Citogenéticos Acorde a las recomendaciones usuales
5q aislado o acompañado que no sea -7/del(7q)
Ausencia
Porcentaje de Blastos MO>5% SP>1%
Presencia
Presencia
SMD asociado 5q-
MDS-Exceso de Blastos de acuerdo a la WHO
Blood. 2016; 127(20):2391-2405)
MetaSystems XCyting DNA Probes XL 7q22 / 7q36 Normal
del(7)(q22) Célula Normal
del(7)(q36) LOH EZH2
EZH2
del(7) ambos loci LOH EZH2 -7
PĂŠrdida de Heterocigocidad (LOH: SNP-Array)
Cromosoma 5
Wang et al. Haematologica 2008; 93:994
Disomía Uniparental Aquirida (UPD=LOH: SNP-Array) Desde el año 2007 Nº copias
Pérdida de Heterocigocidad Heterocigota
LOH
sin reducción en el número de copias UPD y cariotipo normal. Barras Rosas y Azules: LOH
q Podría derivar en mutaciones en homocigocidad
Gondek et al, Blood 2008
SMD Inclasificables Alteraciones citogenéticas recurrentes Consideradas como presuntivas de SMD En el contexto de Citopenias Persistentes en ausencia de hallazgos displásicos característicos
Citogenética Clásica: No FISH!! Excluyendo: -Y, 20q- y +8
Vardiman et al, Blood. 2009;114:937-951 Arber et al, Blood 2016; 127:2391-2405
Pérdida del Cromosoma Y Si el clon 45,X,-Y representa >75% probablemente represente una población clonal asociada a la patología, aún en adultos mayores. Wiktor et al, Genes Chrom Cancer 2000; 27; 11-16 Wiktor et al, Leuk Res 2011; 35; 1297-1300
Deleción (20q) del(20)(q12)
Jawad MD et al, Am J Hematol. 2016 Jun;91(6):556-9.
TrisomÃa 8
Saumell et al, PLOSONE|DOI:10.1371/journal.pone.0129375 June12,2015
CEP8
FISH
Saumell et al, Leuk Lymph ,2015, 56; 242-243
Evolución Variable = Sistemas Pronósticos Ø Durante los últimos 30 años han sido publicados diferentes sistemas los cuales han contribuido a mejorar el asesoramiento clínico y la determinación del pronóstico de los pacientes . Ø Estos sistemas se han convertido en herramientas casi imprescindibles para la determinación de comportamiento de la enfermedad con la finalidad de aplicar:
Terapéuticas adaptadas a riesgo
IPSS 1997 Grupos de Riesgo CitogenĂŠtico Bajo Normal del(5q) del(20q) -Y
Intermedio
+8 Otras simples Otras dobles
-7/del(7q) C. Complejo â&#x2030;Ľ 3 alterac Malo
Greenberg y col, Blood 1997
Distribución de Grupos de Riesgo Citogenético
IPSS p=0.159
N: 1080 pt, Clasificados según FAB
Belli et al, Amer J Hematol 2015
IPSS revisado (2012) Grupos de Riesgo CitogenĂŠtico Bajo Bajo Normal del(5q) del(20q) -Y del(11q)
Muy Bajo
Intermedio 2 alt. incl del(5q) del(12p) +8 i(17q) +19 Otras simples Otras dobles Rearr. (3q) del(7q) C. Compl (=3alt) -7 2 alt. Incl -7/7q-
Malo
Malo
Intermedio
Muy Malo C. Complejo > 3 alterac Schanz y col, JCO 2012 Greenberg y col, Blood 2012 WHO 2016
Cariótipo }
Igual porcentagem de cariótipos anormais: 42 % (p=.954)
Distribuição da citogenética entre grupos de risco
IPSS-R
p=0.441
N: 727 pt, Clasificados según OMS
Velloso et al, 2014, Congreso Brasilero de Hematología, Florianópolis
Alteraciones Citogenéticas Riesgo Bajo 5q- + otra alteración
WCP 11
Caso 177: 46, XX, t(2;11)(p21;q23), del(5)(q13q33) [13]/ 46,XX [1]
Belli, Tesis Doctoral
Alteraciones CitogenĂŠticas Riesgo Alto Cariotipo Complejo 3 alteraciones citogenĂŠticas der (11)
der (X)
Cromosoma 11
,
WCP 11
der (3)
WCP 4 y 8
Cromosoma 4 der (4)
Cromosoma 8
Caso 34: 46, X, t(X;11)(p22.1;p15), t(2;4;3)(q36;q23;q13.1), del(22)(q12) [20] Belli, Tesis Doctoral
Alteraciones CitogenĂŠticas Riesgo Muy Alto Cariotipo Complejo > 3 alteraciones WCP 2
WCP 3 y 5
Caso 174
WCP 2
45~47,XY, der(2)t(2;3)(q33;q24), -3, del(5)(q13q33), del(7) (q32), +21, +mar [cp20] Belli, Tesis Doctoral
Neoplasias Mieloides con rearreglos inv(3)/t(3;3)
-De-regulaciรณn de EVI1 -Haplo-insuficiencia de GATA2 -Mutaciones en RAS y Vias RTK
Serie Argentina + Brasil: 943 pacientes Cariotipos Alterados: 41,4% Belli et al, Datos no publicados Koche and Armstrong, Cancer Cell 2014 Malcovati, EHA, 2015
IPSS revisado Grupos de Riesgo Citogenético Estudio Multicéntrico-retrospective de 966 pacientes (532 pertenecientes al Registro de SMD de la SAH)
Enrico et al, EHA 2015 En colaboración con el Registro de la SAH
IPSS revisado Grupos de Riesgo CitogenĂŠtico Post Inicio terapia con Agentes hipometilantes
N= 112 MB-B-I: 85pt (ev 34) A-MA: 21pt (ev 17)
N= 106 (6 pac iniciaron post-LMA) MB-B-I: 79pt (ev 23) A-MA: 21pt (ev 11) Datos no publicados
Mutations of TP53 (hazard ratio [HR] 2.01, P 5 .002) were associated with shorter overall survival but not response to HMT. Bejar et al, Blood 2014;124(17):2705-2712
Conclusión General Análisis Citogenético en los SMD Es
el único estudio genético con un rol, indiscutible y
ampliamente validado, en el establecimiento de: •
Patogénesis
• Diagnóstico • Clasificación • Pronóstico • Selección y respuesta al tratamiento q el 70% presentan cariotipos de riesgo Bajo
Muchas Gracias!!!!!!!!!!!!!!!!!! Brasil - Dra Elvira Velloso - Dr Ronald Pinheiro - Dra Silvia Magalhaes
Chile AGENCIA NACIONAL DE PROMOCIÓN CIENTÍFICA Y TECNOLÓGICA
GLAM
- Dra M Soledad Undurraga - Dra Ximena Valladares
Perú Dr Juan Navarro Dra Gabriela Vidal
Declaro no poseer conflicto de Intereses
cbelli@hematologia.anm.edu.ar
Estudio CitogenĂŠtico Accesibilidad
Resultados preliminares de la encuesta en Argentina
Muchas Gracias!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Deleciรณn (20q)
del(20)(q12)
Jawad MD et al, Am J Hematol. 2016 Jun;91(6):556-9.
Sistemas Pronósticos en SMD
Germing y Kündgen, Leuk Res 2012
Agradecimientos Brasil - Dra Elvira Velloso - Dr Ronald Pinheiro - Dra Silvia Magalhaes Chile
AGENCIA NACIONAL DE PROMOCIÓN CIENTÍFICA Y TECNOLÓGICA
- Dra M Soledad Undurraga - Dra Ximena Valladares
Perú Dr Juan Navarro Dra Gabriela Vidal
GLAM
Declaro no poseer conflicto de Intereses
cbelli@hematologia.anm.edu.ar
Conclusión General q Las alteraciones genéticas y los fenómenos epigenéticos están involucrados en el inicio y la progresión de los SMD q Se espera la validación del impacto pronóstico de los genes descriptos que colaboren en la definición del riesgo
Distribución de Grupos de Riesgo Citogenético
IPSS
IPSS-R
p=0.159
p=0.091
Ar mayor frecuencia de Cariotipos Intermedios que Chile (IPSS: 20% vs 10%, p=0.019; IPSS-R: 19% vs 9%, p=0.016)
Agents targeting topoisomerase II (etoposides, anthracyclines, ? taxol, platinum)
Alkylating/ Radiation agents
Long-term latency
Short-term latency
Pedersen-Bjergaard y Rowley, Blood 1994
Andrea Pellagatti, Eva Hellstrom-Lindberg, Aristoteles Giagounidis, Janet Perry, Luca Malcovati, Matteo G. Della Porta, Martin Jadersten, Sally Killick, Carrie Fidler, Mario Cazzola, James S. Wainscoat and Jacqueline Boultwood. British Journal of Haematology, 142, 57â&#x20AC;&#x201C;64
Blood. 2011; 118(17):4666-4673
Haematologica 2009.94: 1762-1766.
Wang et al Haematologica 2008, 93: 994-1000 Boultwood et al, Blood 2002: 4638-4641
Sistemas Pronóstico Internacional (IPSS) Sistema
Valores 0
IPSS (1997)
Blastos en MO (%) <5 Bueno Cariotipo 0-1 Citopenias
0,5
1
5-10 Intermedio Malo 2-3
Grupo de riesgo 1,5
11-20
2
21-30
Bajo (0) Intermedio-1 (0,5-1) Intermedio-2 (1,5-2) Alto (>2)
Excluye el tipo “LMMC proliferativo” (recuento leucocitos>12.000/µL) Cariotipo
Bueno: Cariotipo Normal, del(5q), del(20q),-Y. Intermedio:+8, alteraciones simples o dobles. Malo: Anormalidades complejas, -7/del(7q).
Citopenias: nivel de hemoglobina <10 g/dL; recuento de neutrófilos <1.800/µL; recuento de plaquetas <100.000/µL. Geenberg y col. Blood 1997
Haematologica 2009.94: 1762-1766.
Wang et al Haematologica 2008, 93: 994-1000 Boultwood et al, Blood 2002: 4638-4641
Grupos de Riesgo Citogenético IPSS Clásico Br-Ar-Ch n=1040
Sobrevida
Sobrevida IPSS Revisado Ar n=640
IPSS Clásico
Parcialmente publicado en Belli et al, Amer J Hematol 2015
Resultados: cariótipo }
Igual porcentagem de cariótipos anormais: } 42% para ambos (p=.954)
Distribuição da citogenética entre grupos de risco
IPSS
p=0.537
Congreso Brasilero de Hematología, Florianópolis 2014
Grupos de Riesgo Citogenético
Sobrevida IPSS Clásico Br-Ar-Ch n=1040
IPSS Clásico
Parcialmente publicado en Belli et al, Amer J Hematol 2015
Alteraciones Citogenéticas Riesgo Bajo Deleción (20q)
del(20)(q12)
Caso 23
• Pronóstico favorable • Región común delecionada (RCD): 1,7 Mb y contiene varios genes (Bench y col. 2000) • En lineas celulares (MacGrogan y col; 2001): en la RCD contiene H-L(3)MBTL (PcG)
Alteraciones Citogenéticas Riesgo Intermedio Trisomía 8
CEP8
Caso 93 Bandeo DAPI
Caso 114 Bandeo G
Caso 125’ FISH
Belli, Tesis Doctoral
DOI: 10.1056/NEJMp1604033
“La utilización de biomarcadores para las terapias “Biomarker tests for molecularly targeted therapies dirigidas a targets específicos puede ayudar a los can help physicians to select the most effective médicos a seleccionar las terapias más efectivas therapy for a patient’s condition and avoid treatments acorde a la condición del paciente y evitar tratamientos that could be ineffective or harmful” que pueden ser inefectivos o dañinos”
FISH CEP8
DOI: 10.1056/NEJMp1604033
- Los datos “omicos” se acumulan a una velocidad que excede nuestra habilidad para captarlos, analizarlos en detalle e interpretarlos adecuadamente. - La implementación clínica va a requerir de la recolección e intercambio de los datos recabados sobre la utilidad de los biomarcadores , tratamientos y seguimiento de los pacientes
- Moreover, there is potentialpotencial for the unintended - Además, hay un consecuencia no intencionada consequence of intensifying disparities in access to de intensificar las disparidades en el acceso a los advancedde health including biomarker sistemas saludcare masservices, avanzados, incluyendo al testeo testing and molecularly targeted therapies. de biomarcadores y a las terapias target-específicas
Análisis de la MO y SP Citopenias Estudios Citogenéticos Acorde a las recomendaciones usuales
5q aislado o acompañado que no sea -7/del(7q)
Ausencia
Porcentaje de Blastos MO>5% SP>1%
Presencia
Presencia
SMD asociado 5q-
SMD Inclasificable
SMD-Exceso de Blastos de acuerdo a la WHO
En ausencia de Displasia
Alteraciones Citogenéticas sugerentes excluyendo: -Y, 20q- y +8 Blood. 2016; 127(20):2391-2405)
Aberration
Deletions
Monosomies
Trisomies
Structural Alterations
Deletions and Monosomies: 137 pts (66%) Y chromosome loss, isolated del(5q); del(20q), isolated del(7q), isolated del(7q) + other non MK del(7q) + other MK other chromosomes, isolated + other non MK ## -7, isolated -7, + other No ISCN available
13 (6) 32 (15) 8 (4) 3 (1) 1 (<1) 20 (10) 13 (6) 7 (3) 1 (<1) 1 (<1)
Other monosomies + other alteration +8, isolated +8, + other alteration ##
4 (2) 25 (11) 8 (4)
Other trisomies, + other alteration Other trisomies, isolated
3 (1) 10 (5)
Translocations, addition or derivative chromosome, isolated Marker chromosomes
13 (6) 4 (2)
Isochromosomes or invertions, isolated Complex Karyotypes Monosomal With deletions With trisomies, marker chromosomes or structural changes
6 (3) 24 (11) 10 (5) 5 (2) Belli, EHA 2011
IPSS-Monosomal (2011)
Cariotipo Monosomal -7/del(7q) Cariotipo Complejo: Alto R
New Cytogenetic Categories
Percent survival
100
Good + isolated Deletions Other Intermediate Poor + MK
75 p<.001
Good Isolated Deletions Deletion + Other Other Intermediate Monosomal High non MK
100
Percent survival
Los pacientes con Cariotipo Normal/-Y Deleciones Aisladas: Bajo R
Alterations
75 p=.141
50 25 0
0
25
50
75 100 125 150 175 200
months
Pacientes 302 (72) 67 (16) 52 (12)
Eventos 111 41 41
Mna de SV (m) 54 27 16
50 25 0
0
50
100
150
200
months
Belli y col, AJH, 2011
O cariótipo é variável definidora de prognóstico nas Neoplasias mieloides secundárias: estudo de 126 casos sul-americanos Elvira DRP Velloso, Roberta Tanizawa, Aline Leal, Laura Kornblihtt1#, Alicia Enrico Mattos2#, Jorge Arbelbide3#, Marcelo Iastrebner4#, María Gabriela Flores5#, Carolina Belli6# Enviado al Congreso Brasilero de Hematología 2015 Colaboración Registro Argentino- Servicio de Hematologyía y Medicina Transfusional, Hospital Das Clinicas, University of Sao Paulo, Brazil
Mediana de latencia: 68,5 meses
Latency period: 73% with MDS:
62 months (35-102) 44% evoluciรณn a LMA 4 meses Smith y col., Blood 2003
Pérdida del Cromosoma Y
Si el clon 45,X,-Y representa >75% probablemente represente una población clonal asociada a la patología, aún en adultos mayores. Wiktor et al, Genes Chrom Cancer 2000; 27; 11-16 Wiktor et al, Leuk Res 2011; 35; 1297-1300