FACTORES PRONÓSTICOS EN LA DECISION DEL TRASPLANTE EN LOS SMD. REGISTRO LATINOAMERICANO Fernando Barroso Duarte UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO HEMOCE
Conflito de Interesses De acordo com a resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000 e Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA nº 96/2008, eu declaro que: Pesquisa Clínica – como InvesKgador: Sanofi, Jansen e NovarRs Apresentações cienVficas – como Palestrante: Sanofi e NovarRs ARvidades de Consultoria – como Membro de Advisory Boards: não Declaro não ter ações em bolsa de valores das empresas supracitadas. Meus pré-requisitos para parKcipar destas aKvidades são o intercâmbio cienVfico, a autonomia do pensamento cienVfico, independência de opinião e liberdade de expressão, aspectos estes respeitados pela NovarKs.
Roteiro 1 – Fatores PrognósKcos – CitogenéKca – Classificação OMS 2016 – IPSS e IPSS-R – Expressão do p53 na SMD de baixo risco – Mutações • TP53
2 – Transplante de Células Tronco HematopoiéKcas (TCTH) 3 – Registro LaKno Americano de TCTH em SMD
CitogenéRca • Clonalidade • CarióKpo – DiagnósKco, monitoramento da evolução para LMA, sobrevida global e tratamento – Alterações cromossômicas são observadas em 30% a 50% dos casos de SMD primária, ao diagnósKco, e entre 80% e 90% das secundárias • Alterações mais frequentes são as monossomias e as deleções dos cromossomos 5 (-5 /del5q) e 7 (-7 /del7q) • CarióKpos complexos: em cerca de 20% dos doentes com SMD primária e em mais de 90% dos pacientes com SMD secundária CHAUFFAILLE, M.L.F. Rev Bras Hematol Hemoter, v. 28, n. 3, p.182-187, 2006. CHAUFFAILLE, M.L.F. In: MALUF, Sharbel Weidner et al. CitogenéRca Humana. Porto Alegre: Artmed, 2011. Cap. 21. p. 213-218. NIERO-MELO, L., et al. Rev Bras Hematol Hemoter, v. 3, n. 28, p.167-174, 2006. OLNEY, H. J.; LE BEAU, M. M. In: BENNETT JM (Editor). MyelodysplasRc syndromes: pathobiology and clinical management. New York: Marcel Dekker, 2002, p.89-119.
CLASSIFICAÇÃO OMS 2016 Subgrupo SMD com displasia em única linhagem SMD com displasia em múlRplas linhagens SMD com sideroblastos em anel (SA) SMD-SA com displasia em única linhagem
Citopenias 1 ou 2 1-3 1 ou 2
SMD-SA com displasia em múlRplas linhagens
1-3
SMD com del(5q) isolada
1-2
SMD com excesso de blastos SMD com excesso de blastos -1
1-3
SMD com excesso de blastos -2
1-3
SMD inclassificável Com 1% de blastos
1-3
Com displasia em única linhagem e citopenia
3
Baseada na definição da anormalidade citogenéRca
1-3
Citopenia refratária da infância
1-3
EstraKficação de Risco: IPSS Score Value PrognosRc Variable
0
0.5
1.0
1.5
2.0
< 5
5-10
--
11-20
21-30
Karyotype*
Good
Intermediate
Poor
--
--
Cytopenias†
0/1
2/3
--
--
--
Bone marrow blasts, %
Total Score PrognosRc Variable
0
0.5
1.0
1.5
2.0
≥ 2.5
Risk
Low
Intermediate I
Intermediate II
High
Median survival, yrs
5.7
3.5
1.2
0.4
*Good = normal, -Y, del(5q), del(20q); intermediate = other karyotypic abnormaliKes; poor = complex (≥ 3 abnormaliKes) or chromosome 7 abnormaliKes. †Hb < 10 g/dL; ANC < 1800/µL; platelets < 100,000/µL. Greenberg P, et al. Blood. 1997;89:2079-2088.
IPSS Revisado: Categorias de Risco e Valores dos Escores Prognósticos Score Value Prognostic Variable
0
0.5
Cytogenetics
Very good
--
BM blast, %
≤2
Hemoglobin, g/dL
≥ 10
Platelets, x
109/L
ANC, x 109/L
---
≥ 100
50 to < 100
≥ 0.8
< 0.8
1.0 Good > 2 to < 5 8 to < 10 < 50 --
1.5 ---
2.0
3.0
4.0
Intermediate
Poor
Very poor
5-10
> 10
___
___
___
___Score ___
<8
Risk ___ Very low ___
Low
-___
≤ 1.5 ___
___
___
> 1.5 to 3.0
Intermediate
> 3.0 to 4.5
High
> 4.5 to 6.0
Very high
>6
Greenberg PL, et al. Blood. 2012;120:2454-2465.
A Importância PrognósKca das Mutações
CaracterísRcas da população estudada • 73 pacientes • 27 (36,9%) do sexo masculino e 46 (63,1%) do sexo feminino • Mediana de idade foi de 65 anos (30-92 anos)
DUARTE, F. B., et al. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia, v. 36, n. 3, p. 196-201, 2014.
Classificação dos pacientes com SMD em estudo em relação à classificação OMS 2016 (n=73)
Tipos
n (%)
SMD com displasia em única linhagem
33 ( 45,21)
SMD com displasia em múlRplas linhagens SMD com sideroblastos em anel (SA)
30 (41,09)
SMD-AS com displasia em única linhagem
4(5,48)
SMD-AS com displasia em múlKplas linhagens
1(1,37)
SMD com del(5q) isolada SMD inclassificável Com displasia em única linhagem e citopenia
2(2,74) 3(4,11)
Resultado da Imunohistoquímica • Expressão imunohistoquímica da proteína p53 – 20 (27,4%) pacientes apresentaram forte marcação em mais de 1% das células nucleadas da medula óssea
JÄDERSTEN, MarKn et al. Journal of Clinical Oncology, p. JCO. 2010.31. 8576, 2011. SAFT, L., et al. Haematologica. v.99, n.6, p.1041-1049, 2014. HUNT, A. A., et al. Blood, vol. 124, 2014.
Influência da expressão imunohistoquímica da proteína p53 sobre as caracterísRcas de pacientes com SMD de baixo risco (n= 73)
Parâmetros Mediana de idade, anos (intervalo) Sexo Masculino Feminino Mediana de duração da SMD (meses) CitogenéRca, n (%) CarióKpo Normal Aberrações Cromossômicas* Blastos na Medula Óssea, %
Expressão de p53 PosiKva (n=20) NegaKva (n=53) 69 (51-92) 64,5 (30-89)
Valor de p
8 (40%) 12 (60%) 22,33±15,32
19 (35,8%) 34 (64,2%) 32,52± 24,49
0,787
17 (85%) 3 (15%) 1,5 ± 0,73
47 (88,7%) 6 (11,3%) 0,655 ± 0,19
0,698 0,113
0,246
>0,05
* As alterações cromossômicas detectadas em pacientes com expressão de p53 e sem expressão de p53 foram: del 5q e iso (17) e del 5q, iso (17), -y e mar, respecRvamente.
Influência da expressão imunohistoquímica da proteína p53 sobre as caracterísRcas de pacientes com SMD de baixo risco (n= 73)
Parâmetros IPSS Baixo, n (%) Intermediário 1, n (%) IPSS Revisado Muito baixo, n (%) Baixo, n (%) Intermediário, n (%) Hemograma Hemoglobina (g/dL) Hematócrito (%) VCM (fL) Leucócitos (x109/L) Plaquetas (x109/L)
Expressão de p53 PosiKva (n=20) NegaKva (n=53) 17 (85%) 47 (88,7%) 3 (15%) 6 (11,3%) 1 (5%) 16 (30,2%) 16 (80%) 34 (64,1%) 3 (15%) 3 (5,7%) 9,744 ± 0,602 11,72 ± 0,377 29,3 ± 1,70 33,9 ± 1,10 87,89 ± 1,78 91,2 ± 1,64 3,61 ± 0,394 4,58 ± 0,416 173,1 ± 29,3 167,3 ± 21,9
Valor de p 0,698 0,049 p>0,05 p>0,05 0,044 0,040 0,281 0,227 0,894
SAFT, L., et al. Haematologica. v.99, n.6, p.1041-1049, 2014. DUARTE, F. B., et al. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia, v. 36, n. 3, p. 196-201, 2014.
Influência da expressão imunohistoquímica da proteína p53 sobre as caracterísRcas de pacientes com SMD de baixo risco (n= 73)
Parâmetros
Expressão de p53 PosiKva (n=20) NegaKva (n=53) Celularidade da Medula Óssea Hipocelular, n (%) 3 (15%) 13 (24,5%) Normocelular, n (%) 5 (25%) 30 (56,6%) Hipercelular, n (%) 12 (60%) 10 (18,9%) Fibrose Medular Sem Fibrose, n (%) 7 (35%) 37 (69,8%) Grau I, n (%) 4 (20%) 9 (16,9%) Graus II/III, n (%) 9 (45%) 7 (13,3%) ImunorreaRvidade para CD34 em megacariócitos PosiKvo, n (%) 8 (40%) 8 (15,1%) NegaKvo, n (%) 12 (60%) 45 (84.9%)
Valor de p p>0,05 p>0,05 0,002 p>0,05 0,008 0,029 p>0,05
SAFT, L., et al. Haematologica. v.99, n.6, p.1041-1049, 2014. DUARTE, F. B., et al. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia, v. 36, n. 3, p. 196-201, 2014.
Percentual de sobrevida
Curva de sobrevida livre de eventos combinados (LMA ou óbito) 110
p53 positivo p53 negativo
100 90 80 70
p=0.0039*
0
20
40
60
80
100
Tempo (Meses)
• 20 pacientes com expressão de p53, 4 (20%) evoluíram para óbito e um (5%) evoluiu para LMA • 53 pacientes sem a expressão de p53, somente um (1,88%) evoluiu para LMA, trinta meses após o diagnósKco KUROTAKI, H., et al. Acta Haematol., vol.102, p.115–123, 2000.
Tipos de Mutações e Mecanismos de Ação - Pontuais - Inserções ou deleções
Mutações
Bloqueio de diferenciação e proliferação
- Nonsense - Missense - Frameshi2 - Splice site
Expansão clonal
MúlKplas alterações genéKcas LMA
Fonte: próprio autor.
ABDEL-WAHAB, O.; FIGUEROA, M.E. Adv. Pathogenesis Treat. Myelodysplast. Synd. Hematol., p. 56–64, 2012. BEJAR, R., et al. J Clin Oncol, vol. 29, n.5, p. 504-515, 2011. BRUNNING, N. et al. In. SWERDLOW, S.H. et al. Who classificaRon of tumours of haematopoieRc and lymphoid Rssues. Lyon: IARC, p. 88-93, 2008. RAZA, A.; GALILI, N. Cancer, v. 113, n.12, p.3331-3340,2008. NCCN Guidelines Version 1.2017 Updates MyelodysplasKc Syndromes.
• Mutações mais frequentes – Splicing de RNA (SF3B1, SRSF2, U2F1, ZRSR2) – MeKlação do DNA (TET2, DNMT3A, IDH1 / IDH2) – Modificação da cromaKna (ASXL1, EZH2) – Regulação da transcrição (RUNX1, BCOR) – Controle de reparo de DNA (p53) • 21 genes que são recorrentemente mutados na SMD – TP53, RUNX1, ASXL1, EZH2, ETV6 são associados à diminuição da sobrevida global numa análise mulKvariada • Mutações no gene TP53 representam 8-12% das mutações na SMD e estão associadas a carióKpo complexo e menor sobrevida • Deleção 5q (15-20%) • SMD secundária a terapia (27-86%)
• IPSS-R: classificação genéKca refinada, porém não incorporou as mutações BEJAR, R. et al. N Engl J Med, v.364, n.26, p. 2496–2506, 2011. KULASEKARARAJ, A.G., et al. Br J Haematol., v.160, p.660–672, 2013b.
Mecanismo de Ação do p53 GADD-45 (corrige a lesão do DNA)
p53
Ciclo Celular em G1
p21 Inibe a ação das quinases dependentes de ciclina
p53
2 M D M
Reparo de DNA
Finalização do Reparo Fonte: próprio autor.
• Do total de 35 pacientes, foram idenKficados dois pacientes com mutação (5,7%) – Incidência geral na literatura é de 8-12% – Mais frequentes • • • • •
Deleção do 5q SMD de alto risco SMD relacionada à terapia Leucemia secundária à SMD CarióKpo complexo, incluindo a deleção do 17p
KULASEKARARAJ, A.G.; MOHAMEDALI, A.M.; MUFTI, G.J. B J Hematol., vol.162, p. 587–605, 2013a. JONVEAUX, P., et al. Oncogene, vo.6, n.12, p.2243–2247, 2000. KITAGAWA, M., et al. Am J Pathol, v.145, n.2, p.338–344, 1994. CAZZOLA, M.; DELLA PORTA, M.G.; MALCOVATI, L.. Blood, v.12, n.122, p.4021-4034, 2013.
CaracterísRcas clínicas e laboratoriais ao diagnósRco de pacientes com mutação no gene TP53 (n=2) Idade( anos) Sexo Hemograma Hemoglobina, g/dL Hematócrito, % VCM (fL) Leucócitos (x109/L) Plaquetas (x109/L) CarióRpo Blastos na medula óssea, % Fibrose Medular Celularidade da medulla óssea ImunorreaRvidade para CD34 Imunohistoquímica para p53 Dependência transfusional
Mutação c.394A> T[pk132*] c.783-1_784delGTG 79 82 Feminino Masculino 10,3 10,82 30,0 33,0 88,08 92,5 5,5 4,59 208 113,2 46,XX 46,XY 0,5 2,2 Ausência Ausência Hipocelular Hipercelular PosiKva PosiKva NegaKva PosiKvo Não Não
• Quanto ao tratamento, somente o transplante alogênico é considerado curaKvo na SMD • Elegibilidade – Escores prognósKcos (EP) • Não especificidade para o TCTH • Não incorporação de mutações de impacto conhecido
– Índice de Comorbidades (IC) • Doença cardíaca • Alterações hepáKcas, pulmonares e renais • Antecedente de tumor sólido
CUTLER, C. S. Blood, v. 104, n. 2, p. 579-585, 2004.
• Mortalidade Relacionada ao Transplante e o curso crônico de alguns pacientes tornam esta decisão di…cil • Critérios
– IC e EP
• Condicionamento de Intensidade Reduzida
– Tornou o TCTH possível para um maior número de pacientes
• IPSS e IPSS-R são úteis como parâmetro para indicação do TCTH prioritariamente com doador HLA compaVvel • Segundo dados do NCCN, nos pacientes de alto risco a sobrevida é melhor se o transplante for precocemente realizado
CaracterísRcas laboratoriais dos pacientes com SMD e indicação de TCTH (n=2) Parâmetros Idade (anos) Sexo Hemograma Hb, g/dL Ht, % Leucócitos (x109/L) Plaquetas (x109/L) CarióRpo Blastos na medula óssea, % Fibrose Medular Celularidade da medula óssea ImunorreaRvidade para CD34 Imunohistoquímica para p53 TCTH alogênico
Pacientes Caso 1 70 Masculino 11,4 34,4 3,03 9.13 46,XY 0,2 I/II Hipercelular PosiKva 40% Não
Caso 2 56 Masculino 8,0 24,2 3,0 17.0 46,XY 0 II Hipocelular PosiKva NegaKva Sim
• No baixo risco, como os casos descritos nesse estudo, faz-se necessário uma avaliação prognósKca criteriosa – Caso 1 com forte posiKvidade para a expressão da proteína p53 teve rápida evolução para LMA – Reforça a hipótese do valor do p53 na evolução agressiva da doença e na indicação do transplante
A-Forte marcação nuclear (40%) da proteína p53 em precursores granulocíDcos. Ampliação: 400x Biópsia óssea: celularidade de aproximadamente 70%. Megacariócitos displásicos, eritroblastos na posição peritrabecular. Hematoxilina. Ampliação: 1000x § C-Marcação posiDva para CD 34+ em células precursoras e em alguns megacariócitos. Avidina-BioDna. Ampliação: 400x § §
• Caso 2
– SMD variante hipocelular, SMD-NC (OMS, 2016) – NegaKvo para a expressão de p53 e para a mutação do TP53 – Após TCTH obteve remissão completa HUNT, A. A., et al. Blood, vol. 124, 2014.
• Em outro paciente com AREB-1 – – – –
Expressão do p53 de 4% SubmeKdo ao TCTH Evoluiu para óbito seis semanas após o TCTH Reforça a relevância da estraKficação de risco e da expressão da proteína p53 como fatores prediKvos para evolução pós transplante
• Mutações gênicas (TP53, TET2, DNMT3, ASXL1) e a expressão da proteína p53 têm sido cada vez mais relevantes como fatores prognósKcos para o tratamento, indicação de transplante e seguimento de doença residual mínima • p53 confere fator prognósKco independente DELLA PORTA, M.G., et al. J Clin Oncol., vol.6, 2006.
• O TCTH é considerado a única terapêuKca curaKva na SMD, portanto os achados do presente estudo podem ser de grande auxílio na tomada dessa decisão – Muitos desses pacientes são erroneamente classificados como de baixo risco e tem rápida evolução para LMA
• Pacientes com fibrose medular, carióKpo complexo e a mutação do TP53 na maioria das vezes nem o TCTH pode ser curaKvo – Necessário o aprofundamento desse estudo e a fisiopatologia da doença – A imunomodulação pós transplante pode ser etapa essencial no sucesso desse tratamento
hâ&#x20AC;¡p://tmo.med.br
InsRtuição
Nome do Médico Responsável
Hospital Universitario Walter CanKdio
Fernando Barroso
Universidade Federal do Paraná
Vaneuza Funke
Hospital de clinicas de Porto Alegre
Alessandra Paz
Hospital do Cancer Amaral Carvalho - Fundação Amaral Carvalho
Vergilio Antonio Rensi Colturato
Hospital Israelita Albert Einstein
Nelson Hamerschlak
Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco
Rodolfo Froes Calixto
Hospital de Clínicas (Uruguai)
Mariana Stevenazzi
Hospital Universitario Universidade Federal de Juiz de Fora
Abrahão Elias Hallack Neto
Natal Hospital Center
Rodolfo Daniel de Almeida Soares
Unidade de Transplante de Medula Óssea Pietro Albuquerque–ICDF
Gustavo Be‡arello
CTMO- UFBA
Marco Aurelio Salvino
Grupo CooperaKvo Brasileiro de Síndrome Mielodisplásica em Pediatria
Neysimélia Costa Villela
InsKtuto Brasileiro de Controle do Cancer
Maria CrisKna MarKns Almeida Macedo
Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP / Hemocentro
Afonso Celso Vigorito
• Período • Abril de 1988 até abril de 2016
Sexo M
Raรงa
F
Branco 19 16%
55 46%
65 54%
Negro 4 3%
96 81%
Amarelo
Faixa Etรกria (anos) 35
33 (28%)
30 25
22 (18%)
20 16 (13%) 15 11 (9%) 10 5 0
8 (7%) 3 (3%)
8 (7%) 4 (3%) 0 (0%)
0 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 81 a 90
IPSS
R-IPSS 62 (51%)
70
45 40
60
30 (24%)
30
40
12 (10%)
20
Axis Title
31 (26%)
30
0
31 (26%)
35
50
10
39 (33%)
15 (13%)
16 (13%)
20 15 10
0 (0%) BR
25
5
1 (1%)
3
0 Int 1 Int 2 AR
ND
MBR BR
Int
AR MAR ND ND = Não Disponível
Tratamento Prévio ao TMO 100
93 (78%)
90 80 70 60 50 40 30 20 10
13 (11%)
13 (11%) 2 (2%)
3 (3%)
0 HipomeRlante Quelante Oral de Ferro
QT Venosa
QT Oral
Não Fez
Tratamento Prévio ao TMO 70 58 (48%)
60 50 40 30 20 10 0
16 (13%)
13 (11%) 4 (3%)
0 (0%)
14 (12%)
Transfusões de Hemácias Mais de 20
Menos de 20
15 19%
Transfusões de Plaquetas Mais de 15
Menos de 15
27 28%
66 81%
70 72%
Tratamento pós TMO com HipomeRlante Decitabina 8 (7%)
Não Fez 112 (93%)
AzaciRdina 0 (0%)
Decitabina AzaciRdina Não Fez
• Estratégias Pós TMO – 35 pacientes uKlizaram G-CSF com evidência de recaída
Tipo de Condicionamento Não MieloablaRvo 4 (3%)
Intensidade Reduzida 12 (10%)
MieloablaRvo
MieloablaRvo 104 (87%)
Não MieloablaRvo Intensidade Reduzida
Fonte de Células Medula
SP
Cordão
3 3%
Tipo de Doador Aparentado HaploidênRco
Não aparentado
1 1%
41 34% 76 63%
26 22% 93 77%
Complicações 100 90
91 (76%)
80 70 60
70 (58%) 58 (48%)
50
42 (35%)
40 30 20 10 0
23 (19%) 8 (7%)
14 (12%) 12 (10%) 0 (0%)
Considerações Finais • TP53 é fator de mau prognósKco independente e principalmente quando associado à fibrose medular e carióKpo complexo • Citometria de fluxo mulKparamétrica e carióKpo são indicaKvos de doença minimamente idenKficável, podendo auxiliar na decisão do Kpo de condicionamento • Nossos dados – 46% de pacientes entre 41 e 60 anos – 13% após os 60 anos – 51% de IPSS não disponível – 24% de R-IPSS não disponível – 78% não realizaram nenhum tratamento pré TMO – 22% realizaram algum tratamento pré TMO • 48% fizeram QT convencional • Somente 13% uKlizaram hipomeKlante
Considerações Finais • Nossos dados – Elevado número de transfusões pré TMO • Concentrado de Hemácias - 81% • Concentrado de Plaquetas - 72% – Somente 7% dos pacientes uKlizaram hipomeKlante pós TMO – O condicionamento foi mieloablaKvo em 87% dos pacientes – A fonte de células foi a medula óssea em 64% dos pacientes – Houve predomínio do transplante aparentado em 77% – Complicações infecciosas (76%), mucosite (58%), DECH aguda (48%) e DECH crônica (35%) foram predominantes.
HUWC/UFC E HEMOCE