Factores pronósticos en la decisión del trasplante en los SMD. - Dr. Fernando Barroso

FACTORES PRONÓSTICOS EN LA DECISION DEL TRASPLANTE EN LOS SMD. REGISTRO LATINOAMERICANO Fernando Barroso Duarte UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO HEMOCE

Conflito de Interesses De acordo com a resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000 e Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA nº 96/2008, eu declaro que:

Pesquisa Clínica – como InvesKgador: Sanofi, Jansen e NovarRs

Apresentações cienVficas – como Palestrante: Sanofi e NovarRs

ARvidades de Consultoria – como Membro de Advisory Boards: não

Declaro não ter ações em bolsa de valores das empresas supracitadas.

Meus pré-requisitos para parKcipar destas aKvidades são o intercâmbio cienVfico, a autonomia do pensamento cienVfico, independência de opinião e liberdade de expressão, aspectos estes respeitados pela NovarKs.

Roteiro 1 – Fatores PrognósKcos – CitogenéKca – Classificação OMS 2016 – IPSS e IPSS-R – Expressão do p53 na SMD de baixo risco – Mutações • TP53

2 – Transplante de Células Tronco HematopoiéKcas (TCTH) 3 – Registro LaKno Americano de TCTH em SMD

CitogenéRca • Clonalidade • CarióKpo – DiagnósKco, monitoramento da evolução para LMA, sobrevida global e tratamento – Alterações cromossômicas são observadas em 30% a 50% dos casos de SMD primária, ao diagnósKco, e entre 80% e 90% das secundárias • Alterações mais frequentes são as monossomias e as deleções dos cromossomos 5 (-5 /del5q) e 7 (-7 /del7q) • CarióKpos complexos: em cerca de 20% dos doentes com SMD primária e em mais de 90% dos pacientes com SMD secundária CHAUFFAILLE, M.L.F. Rev Bras Hematol Hemoter, v. 28, n. 3, p.182-187, 2006.

CHAUFFAILLE, M.L.F. In: MALUF, Sharbel Weidner et al. CitogenéRca Humana. Porto Alegre: Artmed, 2011. Cap. 21. p. 213-218.

NIERO-MELO, L., et al. Rev Bras Hematol Hemoter, v. 3, n. 28, p.167-174, 2006.

OLNEY, H. J.; LE BEAU, M. M. In: BENNETT JM (Editor). MyelodysplasRc syndromes: pathobiology and clinical management.

New York: Marcel Dekker, 2002, p.89-119.

CLASSIFICAÇÃO OMS 2016 Subgrupo SMD com displasia em única linhagem SMD com displasia em múlRplas linhagens SMD com sideroblastos em anel (SA) SMD-SA com displasia em única linhagem

Citopenias 1 ou 2 1-3 1 ou 2

SMD-SA com displasia em múlRplas linhagens

1-3

SMD com del(5q) isolada

1-2

SMD com excesso de blastos SMD com excesso de blastos -1

1-3

SMD com excesso de blastos -2

1-3

SMD inclassificável Com 1% de blastos

1-3

Com displasia em única linhagem e citopenia

3

Baseada na definição da anormalidade citogenéRca

1-3

Citopenia refratária da infância

1-3

EstraKficação de Risco: IPSS Score Value PrognosRc Variable

0

0.5

1.0

1.5

2.0

< 5

5-10

--

11-20

21-30

Karyotype*

Good

Intermediate

Poor

--

--

Cytopenias†

0/1

2/3

--

--

--

Bone marrow blasts, %

Total Score PrognosRc Variable

0

0.5

1.0

1.5

2.0

≥ 2.5

Risk

Low

Intermediate I

Intermediate II

High

Median survival, yrs

5.7

3.5

1.2

0.4

*Good = normal, -Y, del(5q), del(20q); intermediate = other karyotypic abnormaliKes; poor = complex (≥ 3 abnormaliKes) or chromosome 7 abnormaliKes. †Hb < 10 g/dL; ANC < 1800/µL; platelets < 100,000/µL. Greenberg P, et al. Blood. 1997;89:2079-2088.

IPSS Revisado: Categorias de Risco e Valores dos Escores Prognósticos Score Value Prognostic Variable

0

0.5

Cytogenetics

Very good

--

BM blast, %

≤2

Hemoglobin, g/dL

≥ 10

Platelets, x

109/L

ANC, x 109/L

---

≥ 100

50 to < 100

≥ 0.8

< 0.8

1.0 Good > 2 to < 5 8 to < 10 < 50 --

1.5 ---

2.0

3.0

4.0

Intermediate

Poor

Very poor

5-10

> 10

___

___

___

___Score ___

<8

Risk ___ Very low ___

Low

-___

≤ 1.5 ___

___

___

> 1.5 to 3.0

Intermediate

> 3.0 to 4.5

High

> 4.5 to 6.0

Very high

>6

Greenberg PL, et al. Blood. 2012;120:2454-2465.

A Importância PrognósKca das Mutações

CaracterísRcas da população estudada • 73 pacientes • 27 (36,9%) do sexo masculino e 46 (63,1%) do sexo feminino • Mediana de idade foi de 65 anos (30-92 anos)

DUARTE, F. B., et al. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia, v. 36, n. 3, p. 196-201, 2014.

Classificação dos pacientes com SMD em estudo em relação à classificação OMS 2016 (n=73)

Tipos

n (%)

SMD com displasia em única linhagem

33 ( 45,21)

SMD com displasia em múlRplas linhagens SMD com sideroblastos em anel (SA)

30 (41,09)

SMD-AS com displasia em única linhagem

4(5,48)

SMD-AS com displasia em múlKplas linhagens

1(1,37)

SMD com del(5q) isolada SMD inclassificável Com displasia em única linhagem e citopenia

2(2,74)

3(4,11)

Resultado da Imunohistoquímica • Expressão imunohistoquímica da proteína p53 – 20 (27,4%) pacientes apresentaram forte marcação em mais de 1% das células nucleadas da medula óssea

JÄDERSTEN, MarKn et al. Journal of Clinical Oncology, p. JCO. 2010.31. 8576, 2011.

SAFT, L., et al. Haematologica. v.99, n.6, p.1041-1049, 2014.

HUNT, A. A., et al. Blood, vol. 124, 2014.

Influência da expressão imunohistoquímica da proteína p53 sobre as caracterísRcas de pacientes com SMD de baixo risco (n= 73)

Parâmetros

Mediana de idade, anos (intervalo) Sexo Masculino Feminino Mediana de duração da SMD (meses) CitogenéRca, n (%) CarióKpo Normal Aberrações Cromossômicas* Blastos na Medula Óssea, %

Expressão de p53 PosiKva (n=20) NegaKva (n=53) 69 (51-92) 64,5 (30-89)

Valor de p

8 (40%) 12 (60%) 22,33±15,32

19 (35,8%) 34 (64,2%) 32,52± 24,49

0,787

17 (85%) 3 (15%) 1,5 ± 0,73

47 (88,7%) 6 (11,3%) 0,655 ± 0,19

0,698

0,113

0,246

>0,05

* As alterações cromossômicas detectadas em pacientes com expressão de p53 e sem expressão de p53 foram: del 5q e iso (17) e del 5q, iso (17), -y e mar, respecRvamente.

Influência da expressão imunohistoquímica da proteína p53 sobre as caracterísRcas de pacientes com SMD de baixo risco (n= 73)

Parâmetros

IPSS Baixo, n (%) Intermediário 1, n (%) IPSS Revisado Muito baixo, n (%) Baixo, n (%) Intermediário, n (%) Hemograma Hemoglobina (g/dL) Hematócrito (%) VCM (fL) Leucócitos (x109/L) Plaquetas (x109/L)

Expressão de p53 PosiKva (n=20) NegaKva (n=53)

17 (85%) 47 (88,7%) 3 (15%) 6 (11,3%)

1 (5%) 16 (30,2%) 16 (80%) 34 (64,1%) 3 (15%) 3 (5,7%)

9,744 ± 0,602 11,72 ± 0,377 29,3 ± 1,70 33,9 ± 1,10 87,89 ± 1,78 91,2 ± 1,64 3,61 ± 0,394 4,58 ± 0,416 173,1 ± 29,3 167,3 ± 21,9

Valor de p

0,698

0,049 p>0,05 p>0,05

0,044 0,040 0,281 0,227 0,894

SAFT, L., et al. Haematologica. v.99, n.6, p.1041-1049, 2014.

DUARTE, F. B., et al. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia, v. 36, n. 3, p. 196-201, 2014.

Influência da expressão imunohistoquímica da proteína p53 sobre as caracterísRcas de pacientes com SMD de baixo risco (n= 73)

Parâmetros

Expressão de p53

PosiKva (n=20) NegaKva (n=53) Celularidade da Medula Óssea

Hipocelular, n (%) 3 (15%) 13 (24,5%) Normocelular, n (%) 5 (25%) 30 (56,6%) Hipercelular, n (%) 12 (60%) 10 (18,9%) Fibrose Medular

Sem Fibrose, n (%) 7 (35%) 37 (69,8%) Grau I, n (%) 4 (20%) 9 (16,9%) Graus II/III, n (%) 9 (45%) 7 (13,3%) ImunorreaRvidade para CD34 em

megacariócitos PosiKvo, n (%) 8 (40%) 8 (15,1%) NegaKvo, n (%) 12 (60%) 45 (84.9%)

Valor de p

p>0,05 p>0,05 0,002

p>0,05

0,008

0,029 p>0,05

SAFT, L., et al. Haematologica. v.99, n.6, p.1041-1049, 2014.

DUARTE, F. B., et al. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia, v. 36, n. 3, p. 196-201, 2014.

Percentual de sobrevida

Curva de sobrevida livre de eventos combinados (LMA ou óbito) 110

p53 positivo p53 negativo

100 90 80 70

p=0.0039*

0

20

40

60

80

100

Tempo (Meses)

• 20 pacientes com expressão de p53, 4 (20%) evoluíram para óbito e um (5%) evoluiu para LMA • 53 pacientes sem a expressão de p53, somente um (1,88%) evoluiu para LMA, trinta meses após o diagnósKco KUROTAKI, H., et al. Acta Haematol., vol.102, p.115–123, 2000.

Tipos de Mutações e Mecanismos de Ação - Pontuais - Inserções ou deleções

Mutações

Bloqueio de diferenciação e proliferação

- Nonsense - Missense - Frameshi2 - Splice site

Expansão clonal

MúlKplas alterações genéKcas LMA

Fonte: próprio autor.

ABDEL-WAHAB, O.; FIGUEROA, M.E. Adv. Pathogenesis Treat. Myelodysplast. Synd. Hematol., p. 56–64, 2012.

BEJAR, R., et al. J Clin Oncol, vol. 29, n.5, p. 504-515, 2011.

BRUNNING, N. et al. In. SWERDLOW, S.H. et al. Who classificaRon of tumours of haematopoieRc and lymphoid Rssues. Lyon: IARC, p. 88-93, 2008.

RAZA, A.; GALILI, N. Cancer, v. 113, n.12, p.3331-3340,2008.

NCCN Guidelines Version 1.2017 Updates MyelodysplasKc Syndromes.

• Mutações mais frequentes – Splicing de RNA (SF3B1, SRSF2, U2F1, ZRSR2) – MeKlação do DNA (TET2, DNMT3A, IDH1 / IDH2) – Modificação da cromaKna (ASXL1, EZH2) – Regulação da transcrição (RUNX1, BCOR) – Controle de reparo de DNA (p53) • 21 genes que são recorrentemente mutados na SMD – TP53, RUNX1, ASXL1, EZH2, ETV6 são associados à diminuição da sobrevida global numa análise mulKvariada • Mutações no gene TP53 representam 8-12% das mutações na SMD e estão associadas a carióKpo complexo e menor sobrevida • Deleção 5q (15-20%) • SMD secundária a terapia (27-86%)

• IPSS-R: classificação genéKca refinada, porém não incorporou as mutações BEJAR, R. et al. N Engl J Med, v.364, n.26, p. 2496–2506, 2011.

KULASEKARARAJ, A.G., et al. Br J Haematol., v.160, p.660–672, 2013b.

Mecanismo de Ação do p53 GADD-45 (corrige a lesão do DNA)

p53

Ciclo Celular em G1

p21 Inibe a ação das quinases dependentes de ciclina

p53

2 M D M

Reparo de DNA

Finalização do Reparo Fonte: próprio autor.

• Do total de 35 pacientes, foram idenKficados dois pacientes com mutação (5,7%) – Incidência geral na literatura é de 8-12% – Mais frequentes • • • • •

Deleção do 5q SMD de alto risco SMD relacionada à terapia Leucemia secundária à SMD CarióKpo complexo, incluindo a deleção do 17p

KULASEKARARAJ, A.G.; MOHAMEDALI, A.M.; MUFTI, G.J. B J Hematol., vol.162, p. 587–605, 2013a.

JONVEAUX, P., et al. Oncogene, vo.6, n.12, p.2243–2247, 2000.

KITAGAWA, M., et al. Am J Pathol, v.145, n.2, p.338–344, 1994.

CAZZOLA, M.; DELLA PORTA, M.G.; MALCOVATI, L.. Blood, v.12, n.122, p.4021-4034, 2013.

CaracterísRcas clínicas e laboratoriais ao diagnósRco de pacientes com mutação no gene TP53 (n=2)

Idade( anos) Sexo Hemograma Hemoglobina, g/dL Hematócrito, % VCM (fL) Leucócitos (x109/L) Plaquetas (x109/L) CarióRpo Blastos na medula óssea, % Fibrose Medular Celularidade da medulla óssea ImunorreaRvidade para CD34 Imunohistoquímica para p53 Dependência transfusional

Mutação c.394A> T[pk132*] c.783-1_784delGTG 79 82 Feminino Masculino

10,3 10,82 30,0 33,0 88,08 92,5 5,5 4,59 208 113,2 46,XX 46,XY 0,5 2,2 Ausência Ausência Hipocelular Hipercelular PosiKva PosiKva NegaKva PosiKvo Não Não

• Quanto ao tratamento, somente o transplante alogênico é considerado curaKvo na SMD • Elegibilidade – Escores prognósKcos (EP) • Não especificidade para o TCTH • Não incorporação de mutações de impacto conhecido

– Índice de Comorbidades (IC) • Doença cardíaca • Alterações hepáKcas, pulmonares e renais • Antecedente de tumor sólido

CUTLER, C. S. Blood, v. 104, n. 2, p. 579-585, 2004.

• Mortalidade Relacionada ao Transplante e o curso crônico de alguns pacientes tornam esta decisão di…cil • Critérios

– IC e EP

• Condicionamento de Intensidade Reduzida

– Tornou o TCTH possível para um maior número de pacientes

• IPSS e IPSS-R são úteis como parâmetro para indicação do TCTH prioritariamente com doador HLA compaVvel • Segundo dados do NCCN, nos pacientes de alto risco a sobrevida é melhor se o transplante for precocemente realizado

CaracterísRcas laboratoriais dos pacientes com SMD e indicação de TCTH (n=2) Parâmetros

Idade (anos) Sexo Hemograma Hb, g/dL Ht, % Leucócitos (x109/L) Plaquetas (x109/L) CarióRpo Blastos na medula óssea, % Fibrose Medular Celularidade da medula óssea ImunorreaRvidade para CD34 Imunohistoquímica para p53 TCTH alogênico

Pacientes Caso 1 70 Masculino

11,4 34,4 3,03 9.13 46,XY 0,2 I/II Hipercelular PosiKva 40% Não

Caso 2 56 Masculino

8,0 24,2 3,0 17.0 46,XY 0 II Hipocelular PosiKva NegaKva Sim

• No baixo risco, como os casos descritos nesse estudo, faz-se necessário uma avaliação prognósKca criteriosa – Caso 1 com forte posiKvidade para a expressão da proteína p53 teve rápida evolução para LMA – Reforça a hipótese do valor do p53 na evolução agressiva da doença e na indicação do transplante

A-Forte marcação nuclear (40%) da proteína p53 em precursores granulocíDcos. Ampliação: 400x Biópsia óssea: celularidade de aproximadamente 70%. Megacariócitos displásicos, eritroblastos na posição peritrabecular. Hematoxilina. Ampliação: 1000x § C-Marcação posiDva para CD 34+ em células precursoras e em alguns megacariócitos. Avidina-BioDna. Ampliação: 400x § §

• Caso 2

– SMD variante hipocelular, SMD-NC (OMS, 2016) – NegaKvo para a expressão de p53 e para a mutação do TP53 – Após TCTH obteve remissão completa HUNT, A. A., et al. Blood, vol. 124, 2014.

• Em outro paciente com AREB-1 – – – –

Expressão do p53 de 4% SubmeKdo ao TCTH Evoluiu para óbito seis semanas após o TCTH Reforça a relevância da estraKficação de risco e da expressão da proteína p53 como fatores prediKvos para evolução pós transplante

• Mutações gênicas (TP53, TET2, DNMT3, ASXL1) e a expressão da proteína p53 têm sido cada vez mais relevantes como fatores prognósKcos para o tratamento, indicação de transplante e seguimento de doença residual mínima • p53 confere fator prognósKco independente DELLA PORTA, M.G., et al. J Clin Oncol., vol.6, 2006.

• O TCTH é considerado a única terapêuKca curaKva na SMD, portanto os achados do presente estudo podem ser de grande auxílio na tomada dessa decisão – Muitos desses pacientes são erroneamente classificados como de baixo risco e tem rápida evolução para LMA

• Pacientes com fibrose medular, carióKpo complexo e a mutação do TP53 na maioria das vezes nem o TCTH pode ser curaKvo – Necessário o aprofundamento desse estudo e a fisiopatologia da doença – A imunomodulação pós transplante pode ser etapa essencial no sucesso desse tratamento

hâ&#x20AC;¡p://tmo.med.br

InsRtuição

Nome do Médico Responsável

Hospital Universitario Walter CanKdio

Fernando Barroso

Universidade Federal do Paraná

Vaneuza Funke

Hospital de clinicas de Porto Alegre

Alessandra Paz

Hospital do Cancer Amaral Carvalho - Fundação Amaral Carvalho

Vergilio Antonio Rensi Colturato

Hospital Israelita Albert Einstein

Nelson Hamerschlak

Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco

Rodolfo Froes Calixto

Hospital de Clínicas (Uruguai)

Mariana Stevenazzi

Hospital Universitario Universidade Federal de Juiz de Fora

Abrahão Elias Hallack Neto

Natal Hospital Center

Rodolfo Daniel de Almeida Soares

Unidade de Transplante de Medula Óssea Pietro Albuquerque–ICDF

Gustavo Be‡arello

CTMO- UFBA

Marco Aurelio Salvino

Grupo CooperaKvo Brasileiro de Síndrome Mielodisplásica em Pediatria

Neysimélia Costa Villela

InsKtuto Brasileiro de Controle do Cancer

Maria CrisKna MarKns Almeida Macedo

Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP / Hemocentro

Afonso Celso Vigorito

• Período • Abril de 1988 até abril de 2016

Sexo M

Raรงa

F

Branco 19 16%

55 46%

65 54%

Negro 4 3%

96 81%

Amarelo

Faixa Etรกria (anos) 35

33 (28%)

30 25

22 (18%)

20 16 (13%) 15 11 (9%) 10 5 0

8 (7%) 3 (3%)

8 (7%) 4 (3%) 0 (0%)

0 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 81 a 90

IPSS

R-IPSS 62 (51%)

70

45 40

60

30 (24%)

30

40

12 (10%)

20

Axis Title

31 (26%)

30

0

31 (26%)

35

50

10

39 (33%)

15 (13%)

16 (13%)

20 15 10

0 (0%) BR

25

5

1 (1%)

3

0 Int 1 Int 2 AR

ND

MBR BR

Int

AR MAR ND ND = Não Disponível

Tratamento Prévio ao TMO 100

93 (78%)

90 80 70 60 50 40 30 20 10

13 (11%)

13 (11%) 2 (2%)

3 (3%)

0 HipomeRlante Quelante Oral de Ferro

QT Venosa

QT Oral

Não Fez

Tratamento Prévio ao TMO 70 58 (48%)

60 50 40 30 20 10 0

16 (13%)

13 (11%) 4 (3%)

0 (0%)

14 (12%)

Transfusões de Hemácias Mais de 20

Menos de 20

15 19%

Transfusões de Plaquetas Mais de 15

Menos de 15

27 28%

66 81%

70 72%

Tratamento pós TMO com HipomeRlante Decitabina 8 (7%)

Não Fez 112 (93%)

AzaciRdina 0 (0%)

Decitabina AzaciRdina Não Fez

• Estratégias Pós TMO – 35 pacientes uKlizaram G-CSF com evidência de recaída

Tipo de Condicionamento Não MieloablaRvo 4 (3%)

Intensidade Reduzida 12 (10%)

MieloablaRvo

MieloablaRvo 104 (87%)

Não MieloablaRvo Intensidade Reduzida

Fonte de Células Medula

SP

Cordão

3 3%

Tipo de Doador Aparentado HaploidênRco

Não aparentado

1 1%

41 34% 76 63%

26 22% 93 77%

Complicações 100 90

91 (76%)

80 70 60

70 (58%) 58 (48%)

50

42 (35%)

40 30 20 10 0

23 (19%) 8 (7%)

14 (12%) 12 (10%) 0 (0%)

Considerações Finais • TP53 é fator de mau prognósKco independente e principalmente quando associado à fibrose medular e carióKpo complexo • Citometria de fluxo mulKparamétrica e carióKpo são indicaKvos de doença minimamente idenKficável, podendo auxiliar na decisão do Kpo de condicionamento • Nossos dados – 46% de pacientes entre 41 e 60 anos – 13% após os 60 anos – 51% de IPSS não disponível – 24% de R-IPSS não disponível – 78% não realizaram nenhum tratamento pré TMO – 22% realizaram algum tratamento pré TMO • 48% fizeram QT convencional • Somente 13% uKlizaram hipomeKlante

Considerações Finais • Nossos dados – Elevado número de transfusões pré TMO • Concentrado de Hemácias - 81% • Concentrado de Plaquetas - 72% – Somente 7% dos pacientes uKlizaram hipomeKlante pós TMO – O condicionamento foi mieloablaKvo em 87% dos pacientes – A fonte de células foi a medula óssea em 64% dos pacientes – Houve predomínio do transplante aparentado em 77% – Complicações infecciosas (76%), mucosite (58%), DECH aguda (48%) e DECH crônica (35%) foram predominantes.

HUWC/UFC E HEMOCE