Actualización 2016 de la Clasificación OMS de los Síndromes Mielodisplásicos Fuad Huamán Garaicoa Lima, 20 de octubre de 2016
Definición • Grupo de trastornos clonales de las células madre hematopoyéticas. • Cambios displásicos en una o más líneas mieloides • Hematopoyesis inefectiva • Apoptosis incrementada • Citopenias periféricas • Con o sin aumento de mieloblastos en MO y SP (<20%)
Médula ósea Estudio diagnóstico
Significado clínico
Aspirado:
Evaluación de las anomalías morfológicas de las CMH para la clasificación OMS. Frotis de sangre periférica. Usado para citometría de flujo (análisis de blastos en enfermedad hipocelular, pérdida o adquisición de antígenos; ausencia de hematogonias), FISH y citogenética, JAK2 en pacientes con trombocitosis. SF3B1 en pacientes con sideroblastos en anillo.
Debe incluir espículas y ser lo suficientemente celular para evaluar al menos 500 células
Biopsia: Debe ser de tamaño adecuado para la evaluación (1,5 cm)
Genética: Estudio citogenético/molecular
Evaluar celularidad, topografía, presencia de precursores inmaduros de localización atípica (ALIP), exclusión de otros trastornos medulares o infiltración medular por otras neoplasias. Fibrosis. Evaluar por posibles anomalías cromosómicas no aleatorias. Usualmente basada en la evaluación de 20 metafases. Rol importante en FISH, CGH, etc. Mutaciones moleculares (NGS): diagnóstico/ pronóstico.
John Bennet, M.D. New York, USA.
Arber DA, et al. Blood 2016;127(20):2391-2405.
Categorías FAB- Leukemia Working Group • Anemia refractaria (AR) 28% • Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA) 24% • Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB) 23% • Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) 16% • Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREB-T) 9%
Bennet, JM et al. Br J Haematol. 1982; 51:189.
SMD: Sobrevida basada en la Clasificaciรณn FAB
Diagnรณstico y pronรณstico estรกn relacionados
Greenberg P et al. Blood. 1997; 89:2079.
OMS 2008: Subtipos de SMD Sin exceso de blastos • Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA) • Citopenia refractaria con displasia unilineal (CRDU) • Citopenia refractaria con displasia multilineal (CRDM) • SMD con del(5q) aislada • SMD, inclasificable (SMD-I)
Exceso de blastos • Anemia refractaria con exceso de blastos – AREB-1 – AREB-2
SMD: Sobrevida basada en la Clasificaciรณn OMS 2008
John Bennet, M.D. New York, USA.
OMS: Pronรณstico Subtipo
N (%)
Transformaciรณn a LMA (%)
Mediana de sobrevida (meses)
AR
107 (8.5)
7.5
69
ARSA
138 (11)
1.4
69
CR-DM
306 (24)
10
33
CR-DM-SA
183 (15)
13
32
AREB-1
256 (21)
21
18
AREB-2
235 (18.5)
34.5
10
SMD 5q-
28 (2.2)
8
116
Germing U, et al. Leuk Res. 2000;24:983.
OMS 2016: SMD de bajo riesgo Subtipo
Sangre
Médula ósea
SMD con displasia unilineal (SMD-DU)
Uni o bicitopenia, no blastos, <1000/mcL monocitos
Sólo displasia unilineal <5% de blastos <15% de sideroblastos en anillo
SMD con sideroblastos en anillo (SMD-SA)
Anemia, no blastos, <1000/ mcL monocitos
Sólo diseritropoyesis, <5% de blastos, >15% de sideroblastos en anillo. A veces mutación SF3B1 (5%SA si +)
SMD con displasia multilineal (SMD-DM) o con sideroblastos en anillo (SMD-DM-SA)
Citopenia/s, <2% de blastos, no bastones de Auer, <1000/mcL monocitos
Displasia en >10% de la megacariopoyesis y/o granulopoyesis, <5% de blastos, no bastones de Auer, con o sin SA
SMD con del(5q), con o sin una aberración adicional de bajo riesgo (SMD del(5q))
Citopenia/s, plaquetas normales o aumentadas, <2% de blastos
<5% de blastos, no bastones de Auer, frecuentes megacariocitos con núcleos hipolobulados
OMS 2016: SMD de alto riesgo Subtipo
Sangre
MĂŠdula Ăłsea
SMD con exceso de blastos 1 (SMD-EB 1) Previamente: AREB-1
Citopenia/s, <5% de blastos, no bastones de Auer, <1000/mcL monocitos
Displasia uni o multilineal, no bastones de Auer, 5-9% de blastos
SMD con exceso de blastos 2 (SMD-EB 2) Previamente: AREB-2
Citopenia/s, <20% de blastos o bastones de Auer, <1000/mcL monocitos
Displasia uni o multilineal, 10-19% de blastos o bastones de Auer
Arber DA, et al. Blood 2016;127(20):2391-2405.
Actualización OMS 2016 • La clasificación revisada introduce detalles en la interpretación morfológica y en la evaluación de la citopenia. • Enfatiza además la influencia de la información genética en el diagnóstico, pronóstico y clasificación de los SMD.
SMD Displasia-blastos
Revisión OMS 2016: Displasia • La línea que tiene la displasia, con frecuencia no correlaciona con la citopenia periférica específica. • •
El umbral para definir displasia sigue siendo 10%. La displasia no siempre es reproducible aún entre hematopatólogos experimentados.
• Deben descartarse causas reactivas, particularmente si la displasia es: – Leve – Unilineal
Dishematopoyesis no clonal • Trastornos hematológicos primarios o adquiridos: – Anemias diseritropoyéticas congénitas – Talasemias – Porfiria diseritropoyética congénita – Anemia sideroblástica hereditaria
• Cambios tipo mielodisplasia, secundarios: – Enfermedad severa – Enfermedad autoinmune – Paraneoplasia – Toxicidad por drogas – Toxinas; abuso de alcohol – Déficit de vitamina B12, folato y cobre – Infección por parvovirus
Revisión OMS 2016: Blastos % Mieloblastos
• 1% blastos SP • <5% blastos MO
• Diagnóstico de subtipo en SMD • Riesgo en IPSS-R
SMD, inclasificable (mínimo en 2 oportunidades)
Revisión OMS 2016: Citopenias • Se mantiene el umbral para la definición de citopenias: – Hb <10 g/dL – Plt <100 x10e9/L – ANC <1.8 x10e9/L
Revisión OMS 2016: Cariotipo • Algunas alteraciones citogenéticas siguen definiendo SMD, aún en ausencia de displasia morfológica (exceptuando +8, -Y, del(20q)) • Debe determinarse por citogenética convencional. • A pesar de todo, la del(5q) sigue siendo la única que define un subtipo específico de SMD.
Revisión OMS 2016: Mutaciones • Las mutaciones son comunes (SF3B1, TET2, SRSF2, ASXL1, DNMT3A, RUNX1, U2AF1, TP53, EZH2). • “CHIP” (Hematopoyesis clonal de potencial indeterminado) • La presencia de mutaciones somáticas asociadas a SMD por sí solas no son diagnósticas de SMD, aún si hubiera citopenia inexplicable.
Mutación TP53 • Está relacionada a enfermedad agresiva en SMD (asociada a cariotipos complejos). • Predice peor respuesta a lenalidomida en pacientes con del(5q). • También en IHQ.
Mutación SF3B1 • Está asociada a presencia de sideroblastos en anillo.
SF3B1 Mut
+ -
5% SA SMD-SA- DU
>/=15% SA
SMD-SA- DM
Leonie Saft, M.D., Ph.D. Solna, Stockholm
SMD con del(5q) aislada • La mutación TP53 confiere un pobre pronóstico a los pacientes con del(5q) tratados con lenalidomida. • No hay ningún evento adverso con una anomalía citogenética adicional. Mallo M. Leukemia 2011;25:110; Jadersten M. JCO 2011;29:1971; Germing U. Leukemia 2012;26:1286.
Mallo M. Leukemia 2011;25:110.
Jädersten M. JCO 2011;29:1971.
SMD vs. LMA: leucemia eritroide aguda (LEA, M6) • Elementos eritroides >/= 50% de las células MO. Mieloblastos >/=20% de las células MO • Si mieloblastos son <20% de las células, entonces el diagnóstico es SMD, no LEA. – Conteo de mieloblastos es siempre % de las células totales. • LEA es considerada un subtipo agresivo de LMA, pero su pronóstico está basado en su grupo de riesgo genético. Grossman V, et al. Leukemia 2013;27:1940; Hasserjian RP. Blood 2010;115:1985.
OMS 2016: LMMC Tipo
Sangre
Médula ósea
Leucemia mielomonocítica crónica 0 (LMMC-0)
<5% de <5% de blastos, blastos, >1000/ no BCR/ABL, no t(9;22), mcL monocitos displasia en 1-2 líneas celulares, no PDGFR alfa o beta
Leucemia mielomonocítica crónica 1 (LMMC-1)
<5% de 5-9% de blastos, blastos, >1000/ no BCR/ABL, no t(9;22), mcL monocitos displasia en 1-2 líneas celulares, no PDGFR alfa o beta
Leucemia mielomonocítica crónica 2 (LMMC-2)
<20% de <10-19% de blastos, blastos, >1000/ no BCR/ABL, no t(9;22), mcL monocitos displasia en 1-2 líneas celulares, no PDGFR alfa o beta
OMS 2016: LMMC Riesgo acumulado de LMA
TET2+ ASXL1 Sobrevida
Considerar proliferativo vs. displรกsico Germing U. Haematologica 2007;92:974.
ARSA-T: entidad de SMD/NMP • Tipo NMP:
• Tipo SMD:
– Trombocitosis – Requerimiento de citorreducción – Megacariocitos grandes, de núcleos bulbosos – Mutación JAK2 (50-60%)
– Anemia macrocítica – Requerimiento de transfusión – Displasia eritroide – Sideroblastos en anillo – Mutación SF3B1 (80-90%)
Hasserjan R. Boston, USA. Wang SA. Leukemia 2006;20:1641; Jeromin S. Haematologica 2013;98:e15
Clasificación de SMD de bajo riesgo FAB
OMS 2008
Anemia refractaria Anemia refractaria (AR) (AR) Citopenias refractarias con displasia multilineal (CRDM)
OMS 2016 SMD con displasia unilineal (SMD-DU) SMD con displasia multilineal (SMD-DM)
SMD inclasificable (SMD-I) SMD inclasificable (SMD-I)
Anemia refractaria con >15% de sideroblastos en anillo (ARSA)
SMD con del(5q) aislada (Síndrome 5q-)
SMD con del(5q) (+1 anomalía adicional de bajo riesgo)
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA) Citopenias refractarias con displasia multilineal y sideroblastos en anillo (CRDM-SA)
SMD con sideroblastos en anillo (SMD-SA) SMD-SA con displasia unilineal (SMD-SA-DU) SMD-SA con displasia multilineal (SMD-SA-DM)
Clasificación de SMD de alto riesgo FAB
OMS 2008
Anemia refractaria con AR con exceso de exceso de blastos (AREB); blastos-1 (AREB-1); 5-19% de blastos 5-9% de blastos
OMS 2016 SMD con exceso de blastos (SMD-EB): SMD-EB1
AR con exceso de blastos-1 (AREB-2); 10-19% de blastos
SMD-EB2
Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREB-t); 20-29% de blastos
Leucemia mieloide aguda (LMA)
Leucemia mieloide aguda (LMA)
Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC); >1000/mcL de monocitos; <30% blastos en MO
LMMC: <5-19% de blastos; en la categoría de SMD/NMP
LMMC 0 LMMC 1 LMMC 2
Revisión OMS 2016: Nomenclatura
AR CR
SMD
• Unilineal • Multilineal • Sideroblastos en anillo • Del(5q) • Exceso de blastos
En resumen: Actualización OMS 2016 de los SMD Sin exceso de blastos
Exceso de blastos
• SMD con displasia unilineal • SMD con displasia unilineal y sideroblastos en anillo • SMD con displasia multilineal
• SMD con exceso de blastos
– con sideroblastos en anillo – sin sideroblastos en anillo
• SMD con del(5q) aislada • SMD, inclasificable (SMD-I) Casos de displasia unilineal con 1% de blastos se clasifican como SMD-I sólo si han sido detectados al menos en 2 oportunidades diferentes
– SMD-EB-1 – SMD-EB-2 Incluye la mayoría de casos que antes se clasificaban como LEA Categorías están basadas en el % de blastos del total de células MO Tanto si >/=15% de SA o 5% de SA y mutación SF3B1 Se permite una alteración cromosómica adicional (que no sea de alto riesgo) Se recomienda evaluar mutación de TP53 Se deben excluir los casos con displasia mieloide significativa Hasserjan R, Boston, USA.
Grupo Latinoamericano de Mielodisplasias (GLAM)
Gracias!
Sociedad Peruana de Hematología Grupo Latinoamericano de Mielodisplasias (GLAM)
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