Leucemia mielomonoci,ca crónica
Raphaël Itzykson, Hôpital Saint-Louis, Paris Lima 2016
Caso n°1 • Mujer de 80 anos • Antecedentes : TiroidiDs de Hashimoto • dolor crónico de la columna cervical y espaldas de horario inflamatoria ; ECOG=1 • CRP 14 mg/L, fibrinógeno 4.1 g/L • TSH normal
Hemograma Leucocitos 5.1 109/L
Baso 0.05 109/L
• ANA -, anD-EHA-, RF-
Neut
1.87 109/L
PIM* 0%
Lymphos
1.25 109/L
Hb
Monos
1.87 109/L
VCM 89 fL
Eo
0.05 109/L
PLT
10.3 g/dL 112 109/L
*Precursores inmaduros mieloides
¿cuáles son las posibles causas de monocitosis ?
• • • •
Leucemia mielomonociDca crónica ArtriDs Brucelosis Cáncer de Droides
¿cuáles son las posibles causas de monocitosis ?
• • • •
Leucemia mielomonoci,ca crónica Artri,s Brucelosis Cáncer de Droides
Monocitosis persistante
• Clonal – LMMC – Otras enfermedades del sistema mieloide: LMC, LMCa, SMPC,…
• ReacDvas – Infecciones: tuberculosis, brucellosis, endocardiDs… – Enfermedades autoinmues: sarcoidosis….
Caso n°1
Hemograma Fro,s de SG
Leuco
5.1 109/L
Baso 0.05 109/L
Neutros
1.87 109/L PIM
0%
Lymphos
1.25 109/L Hb
9.7 g/dL
Monos
1.87 109/L VCM 89 fL
Eo
0.05 109/L PLT
67 109/L
Mielograma
Fro,s de MO
Cel.
Normal
MK
Normal
Blastos
1%
Myeloblastos
0%
Monos
3%
Displasia
G
¿ que le falta para el diagnóstico con los criterios WHO 2016 ?
• • • •
Cuenta de promonocitos CitogeneDca Retroceso de 3 meses Ausencia de reordenamiento BCR-ABL
¿ que le falta para el diagnóstico con los criterios WHO 2016 ?
• • • •
Cuenta de promonocitos Citogene,ca Retroceso de 3 meses Ausencia de reordenamiento BCR-ABL
WHO-2016 criteria for CMML 1. 2. 3. 4. 5. 6. • • •
Persistent PB monocytosis (≥1 x109/L and ≥ 10% of WBC) • No impact of BM monocyte % Not meeDng criteria for BCR-ABL11 CML, PMF, PV, or ET If eosinophilia: No evidence of PDGFRA, PDGFRB, or FGFR1 rearrangement or PCM1-JAK2 <20% myeloblasts or monoblasts in PB or BM • Including promonocytes Evidence of dysplasia in one or more lineages • If lacking: acquired, clonal cytogeneDc or gene,c abnormality or persistent monocytosis > 3 months, with exclusion of all other causes CMML-0: <2% PB blasts and <5% BM blasts CMML-1: 2-4% PB blasts and 5-9% BM blasts CMML-2: 5–19% PB blasts and 10–19% BM blasts
Arber, Blood 2016
Promonocitos en las LMMC
Goasguen Haematologica 2009
¿ como se puede excluir une monocitosis reactiva ?
• • • •
CitogenéDca Prueba in vitro de colonias de progenitores GenéDca molecular Citometria de flujo
¿ como se puede excluir une monocitosis reactiva ?
• • • •
Citogené,ca Prueba in vitro de colonias de progenitores Gené,ca molecular Citometria de flujo
Cytogenetics in CMML
• Normal in 60-70% of paDents • No specific feature: +8, -Y, -7/7q-, 20q-, +21, der(3q) • t(5;12): re-classified as esoniphilic disorders • Prognosis of +8 debated • Two dedicated classificaDons Spanish Defini,on
Freq Median OS
high
+8, chr.7, cplex 12% 11 months
int
all other
9%
low
NK, -Y
79% 37 months
18 months
May o
Defini,on
Freq Median OS
high
cplex, monoso. 3%
int
all other
low
NK, -Y, der (3q) 78% 41 months
3 months
19% 20 months
Such Haematologica 2011, Wassie Am J Hematol 2014, Tang Am J Hematol 2014
Clonogenicity assays
Standard CFU assays (with cytokines) CMML
ReacDve
Birrer Eur J Haematol 2008
GM-CSF hypersensitivity in CMML
GM-CSF JMML Cbl Grb2
Shp2
Sos
Ras
Ras Nf1
ctrl
Shc
Kotecha et al, Cancer Cell 2008
GTP
« in the adult at least two patterns can be observed… »
Raf MEK
Cambier et al, Hematol Cell Therap 1997
ERK
AP1
GM-CSF hypersensitivity is absent in the majority of CMML cases
Nombre colonies Numberde of colonies
80
40% 90%
60
RIT1
40
Median WBC P=0.01
P=0.01 20
28.1 x109/L
60%
0
Controls ContrĂ´les
CMML LMMC
Serum-free medium GM-CSF 10 ng/mL
29%
12.6 x109/L
Itzykson et al. ASH 2012
Molecular Genetics as diagnostic tool
Signaling
• None is specific of CMML • Preferen,al combina,ons: TET2/SRSF2 • Healthy Clonal Hematopoiesis: TET2, DNMT3A, ASXL1
CBL RAS
JAK2
Epigene,cs
ASXL1 EZH2
NH2
TET2
N N
Splicing
O
SRSF2
A
Exon 2
IDH
DNMT3A
U2AF1 ZRSR2
SF3B1
Itzykson JCO 2013, Busque Nat Genet 2011, Genovese NEJM 2014, Jaiswal NEJM 2014
Molecular Genetics as diagnostic tool
Gene
CMML
MDS
MPN
AML
TET2
50-60%
20-25%
5-20%
5-25%
SRSF2
40-45%
10%
<5%
<5%
ASXL1
30-40%
10-15%
10-15%
5%
SF3B1
5-10%
90% RS
<5%
<5%
JAK2
10%
RARS-T
50-90%
<10%
DNMT3A
<5%
5-10%
5-15%
10-20%
NPM1
<5%
<5%
<5%
30%
Complementation groups in CMML reflect functional pathways
CYTOKINE SIGNALING
TET2/IDH
SPLICING
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
0
25
50
75
100
125
150
175
200
CBL NRAS KRAS JAK2 FLT3 KIT
TET2 IDH2 IDH1
SRSF2 U2AF35 SF3B1 ZRSR2
0
PRC2
25
50
75
100
125
150
175
ASXL1 EZH2
Itzykson J Clin Oncol 2013
15 +/- 5 mutations / sample (4-29)
gene
# cases
TET2
24
60 50 40 30 20 10 0
SRSF2
18
CBL
8
ASXL1
6
KRAS
5
U2AF1
5
DNMT3A
5
EZH2
4
15
MUC16
4
10
ZRSR2
4
5
CUX1
3
0
NRAS
3
IDH2
3
LUC7L2
3
SH2B3
2
ABCC9
2
BCOR
2
SF3B1
2
25 20
Mostly transitions
G>A C>T A>G T>C A>C T>G C>A G>T A>T T>A G>C C>G
Frequency (%)
Mostly SNVs
Splicing Frameshift deletion Frameshift insertion Non frameshift deletion Non frameshift insertion Non synonymous SNV Stop loss Stop gain Unknown Synonymous SNV
Frequency (%)
Whole exome sequencing of 41 CMML
Mostly known oncogenes
Merlevede et al. Nat Comm 2016
Clonal architecture of CMML: comprehensive analysis
Exome sequencing: 16 variants (14 SNV, 2 indels) KRAS wildtype
TET2fs, U2AF1Q157R, KRASK117R, SH2B3fs
Clone 4 Clone 1
Clone 2
Clone 3
6
14
16
N=10
TET2 heterozygous U2AF1 BFSP2 TRAPPC6B CTTNBP2 MYLK
TET2 homozygous …
N=7
Clone 5 N=73
N=1
16
…
16
N=9
KRAS homozygous
KRAS heterozygous ASAP1 ADCY10 ATP2C2 CEP63 HECW2 SIPA1L2 SMOC2 SH2B3 CTCF
Itzykson Blood 2013
Flow Cytometry as diagnostic tool
Peripheral blood human monocyte subsets
CD16
CD14lowCD16high non-classical monocytes MO3 MO2
MO1
Healthy donors MO1 < 94 % MO2 + MO3 > 6 %
CD14+CD16+ Intermediate monocytes
CD14+CD16- Classical monocytes
CD14 Selimoglu-Buet et al. Blood 2015
Flow Cytometry as diagnostic tool Accumulation of classical monocytes (MO1) is a signature of CMML CMML
Reactive monocytosis
CD16
Age-matched controls
CD14
Selimoglu-Buet et al. Blood 2015
Flow Cytometry as diagnostic tool
Phenotype stronger than monocyte count ? â&#x20AC;&#x153;MDSâ&#x20AC;? 2.1
ROC curve for %MO1
CMML 2.2
95.7
Mono : 0.7 G/L
0.4
ROC curve for Monocytes count
2.3
97.3
Mono : 2.3 G/L
Area under the curve = 0.972
Area under the curve = 0.8293 !
!
Selimoglu-Buet et al. Blood 2015
¿ cómo integrar los dolores de la columna cervical y espaldas ?
• Localización específica de la LMMC : se necesita una IRM • polymyalgia rheuma@ca asociada con la LMMC : prueba de glucocorDcoides • Síntoma consDtucional : considerar un tratamiento con azaciDdine • Sin relación, buscar el consejo de un reumatólogo
¿ cómo integrar los dolores de la columna cervical y espaldas ?
• Localización específica de la LMMC : se necesita una IRM • polymyalgia rheuma@ca asociada con la LMMC : prueba de glucocor,coides • Síntoma consDtucional : considerar un tratamiento con azaciDdine • Sin relación, buscar el consejo de un reumatólogo
Caso n°1
Hemograma CMML-1 Cario,po normal Independiente de transfusiones Ausencia de esplenomegalia
Leuco
5.1 109/L
Baso 0.05 109/L
Neutros
1.87 109/L PIM
0%
Lymphos
1.25 109/L Hb
9.7 g/dL
Monos
1.87 109/L VCM 89 fL
Eo
0.05 109/L PLT
67 109/L
Mielograma Cel.
Normal
MK
Normal
Blastos
1%
Myeloblastos
0%
Monos
3%
Displasia
G
What are the prognos,c scores applicable with rou,ne analyses?
• IPSS (Greenberg et al. Blood 1997) – 15% of IMRAW paDents were MD-CMML per FAB
• IPSS-R (Greenberg et al. Blood 2012) – WHO-defined CMML were excluded
• GFM Score (Itzykson et al. JCO 2013) – Requires oncogeneDcs
• CPSS (Such et al. Blood 2012) – First rouDnely applicable, validated, CMML PSS
• CPSS-mol (Elena et al. Blood 2016) – Requires oncogeneDcs
What are the prognos,c scores applicable with rou,ne analyses?
• IPSS (Greenberg et al. Blood 1997) – 15% of IMRAW paDents were MD-CMML per FAB
• IPSS-R (Greenberg et al. Blood 2012) – WHO-defined CMML were excluded
• GFM Score (Itzykson et al. JCO 2013) – Requires oncogeneDcs
• CPSS (Such et al. Blood 2012) – Fist rouDnely applicable, validated, CMML PSS
• CPSS-mol (Elena et al. Blood 2016) – Requires oncogeneDcs
CPSS
Score
0
1
WHO
CMML-1
CMML-2
WBC
<13 x109/L
â&#x2030;¥13 x109/L
Cytogene,c risk*
Low
Int
RBC-TD
No
Yes
2
high *Such Haematologica 2011
Group
Score
Freq.
Median OS
Low
0
41%
72 months
Int-1
1
29%
31 months
Int-2
2-3
26%
13 months
High
4-5
4%
5 months
Such et al. Blood 2012
¿ Puede refinar el pronos,co la gené,ca molecular?
• • • •
Mutaciones de SF3B1 Mutaciones de TET2 Mutaciones de ASXL1 Mutaciones de TP53
¿ Puede refinar el pronos,co la gené,ca molecular?
• • • •
Mutaciones de SF3B1 Mutaciones de TET2 Mutaciones de ASXL1 Mutaciones de TP53
Prognos,c Impact of Gene Muta,ons fav
unfav
TET2
JAK2 KRAS ZRSR2
*
1.0 100% 0.8 80% 0.00%
IDH2
0.6 60%
CBL
SF3B1 U2AF1 0.1
1.0
10.0
HR (95% CI)
OS AMLFS
* P < 0,05 ** P < 0,01 *** P < 0,001
ASXL1 muté ASXL1 mutated
48 months
0.4 40%
NRAS
ASXL1 sauvage ASXL1 wildtype
18 months
0.2 20%
RUNX1
Overall Survival (%)
ASXL1
Overall Survival
Cumulative Survival SurvieProbability Globaleof (%)
* * *** *** * * ** *
SRSF2
187 167 125 95
00 N à risque 187 125
6
134 68 12 12
134 68
106 44 18
84 29
65 17
50 10
24 30 36 24 36 Mois 84 Months 50 29 10
Months
33 8 42
19 6 48 48
19 6
11 4 54
5 jco$asxl1=0 1 jco$asxl1=1 60 60
5 1
Itzykson, JCO 2013
GFM Prognos,c Score
Variable
Score
Age > 65y
2
WBC > 15 x109/L
3
Case #1
Anemia
2
WBC 5.1 x109/L, Hb 9.7 g/dL, Plt 67 x109/L
Platelets < 100 x109/L
2
TET2 S716X, SRSF2 P95H, ASXL1 wildtype
ASXL1 muta,on
2
*Anemia : men: Hb < 11 g/dL ; women: Hb < 10 g/dL Group
Score
Freq.
Median OS
Low
0-4
42%
~ 60 months
Int
5-7
34%
39 months
High
8-12
24%
14 months
Itzykson, JCO 2013
CPSS-mol
Elena, Bloox 2016
CPSS-mol
Elena, Blood 2016
Caso 2 Hombre de 80 anos hiperplasia prostáDca benigna Desde 3 anos, SMD con inv3p11: 46,XY,inv(3)(p11q24)[21] Hace 1 ano, mieloproliferacion, sin control del mielograma, tratado con hidroxiurea • ECOG=1, ausencia de sintoma consDtucional • Ausencia de esplenomegalia • • • •
BM CBC
Cell.
Elevada
Leuco
71.9 109/L Baso 0.0 109/L
MK
Raros
Neutro
27.3 109/L PIM
42%
Blastos
2%
Lymphos
1.25 109/L Hb
9.7 g/dL
Myeloblastos
0%
Monos
4.3 109/L
VCM 85fL
Monos
3%
Eosino
0.0 109/L
PLT
Displasia
G+++
133 109/L
¿ Puede ayudar la citogenetica ?
• • • •
RepeDr el carioDpo Hacer un CGH-Array Hacer un carioDpo consDtucional Hacer una FISH de EVI1
¿ Puede ayudar la genetica molecular ?
• • • •
BCR-ABL CSF3R ETNK1 SETBP1
¿ Puede ayudar la citogenetica ?
• • • •
Repe,r el cario,po Hacer un CGH-Array Cario,po cons,tucional Hacer una FISH de EVI1
Inv3(p11) consDtuDonal normal
h|p://atlasgeneDcsoncology.org
46,XY,inv(3)(p11q24) nunca informado
¿ Puede ayudar la genetica molecular ?
• • • •
BCR-ABL CSF3R ETNK1 SETBP1 LCN
LMCa
LMMC
>25 x109/L
>13 x109/L
cualquier
<10%
≥10%
cualquier
Monocitos
-
<10%
≥1 x109/L y ≥ 10%
Mut. CSF3R
~60%
25-50%
3%
Mut. ETNK1
?
9%
14%
Mut. SETBP1
33%
25%
5-15%
Leucocitos Prec. Inmaduros
Caso n°2
• CarioDpo : 46,XY,inv(3)(p11q24)[1]/46,sl,t(9;22) (q34;q11)[20] • Reordenamiento BCR-ABL posiDvo – e14a2 (b3a2), 18% IS
• ImaDnib 400 mg/dia • RMM a 6 meses
Caso n°3 • Hombre de 83 anos • DiagnosDco de LMMC-1 – Leuco 10.3 109/L (monos 1.8 109/L; PIM 2%), Hb 129 g/L, Plt 40 109/L – MO de cellularidad normal, blastos 3% – CarioDpo : 47,XY,+8[8] / 46, XY[16]
• 3 meses despues : fiebre, derrame pleural y pericárdico, aumentacion de los leucocitos a un 35x109/L • Búsqueda de infeccion negaDva • Tratamiento con colchicino por el cardiologo • Control de mielograma : 10% de blastos
¿ Propuesta de tratamiento ? • tratamiento de soporte • Hidroxiurea • Ara-C a baja dosis • AzaciDdine • Decitabine • RuxoliDnib
¿ Terapia dirigida de las LMMC prolifera,vas ?
GM-CSF
PI3K
Cbl
Akt Grb2
Shc Shp2
Sos
Ras
Nf1
JAK2
Ras
STAT 5
GTP
CMML
Raf
Muta,ons
MEK ERK
AP1
JMML
¿ Terapia dirigida de las LMMC prolifera,vas ?
GM-CSF
PI3K
Cbl
Akt Grb2
Shc Shp2
Sos
Ras
Nf1
JAK2
Ras
STAT 5
GTP Raf MEK ERK
Targets
Lyubynska Science Transl Med 2012, Padron Blood 2013, Goodwin, Blood 2014, Kong, J Clin Invest 2014
AZA is licensed in CMML-2 with WBC < 12 G/L 1.0
Proportion of patients surviving
0.8
0.6
CMML: n=11 0.4 Azacitidine (n=179) CCR (n=179)
0.2
CMML: n=5 0 0
5
10
15
20
25
30
35
40
Time from randomisation (months)
Lancet Oncol 2009;10:223â&#x20AC;&#x201C;32
Hydroxyurea (HY) in CMML • • • •
HY versus VP16 in advanced CMML (N=105) Overall Response Rate : 60% (CR: 20%) Median OS with EMD: 20 months Poor prognosis: low hemoglobin value, abnormal karyotype
Wattel Blood 1996
Other low-dose chemotherapy • LD AraC (n=17, Fenaux J Clin Oncol 1987)
– 20 mg/m2/d – Results comparable to MDS: CR rate: 15% – Fairly myelotoxic
– Topotecan acDve
– Oral formulaDon not tested in CMML
– Campthotecin (n=32, Quintas Cardama Cancer 2006)
– N=32, ORR 41% CR rate 11%
• Only acDve in cases with normal karyotype
Intensive chemotherapy • AraC – Anthracycline 7+3 inducDon chemotherapy Wattel BJH 1991 (99 MDS including 17 CMML)
– No CMML trial – Results close to MDS – CR rates: 40-60% – CR dura,on < 1 year – Normal Karyotype ++ – Topotecan IV (n=22, Beran Blood 1996)
– 30% RR CR rate, median duraDon: 7.5 months
HMA in CMML MDACC retro
EORTC/German phases II/III
GFM phase II
Pi|sburgh retro
GFM-US retro
DAC
DAC
DAC
AZA
AZA
19
31
41
38
79
CMML-2
21%
42%
54%
25%
47%
WBC > 13 G/L
68%
23%
82%
70%
46%
Extramedullary Dis (%)
22%
N/A
38%
34%
32%
Normal Karyotype (%)
68%
52%
54%
50%
57%
# courses (median)
9
4
10
5
6
Overall Response %
69
45
38
39
43
Complete Response %
58
10
10
11
16
Median OS (months)
19
15
18.5
12
22
HMA N=
Reference
Aribi Wijermans Braun Costa Cancer 2007 Leuk Res 2008 Blood 2011 Cancer 2011 ‘advanced’ CMML according to Wa|el
Ades Leuk Res 2013
HMA are acDve on extramedullary disease
• 40% regression of splenomegaly Braun Blood 2011, Costa Cancer 2010
• 1of 2 skin responses Costa Cancer 2010
• 6 of 8 (skin=5, lymph nodes=3) responses Braun Blood 2011
MyeloproliferaDon • concomitant HY while iniDaDng DAC is manageable – Braun Blood 2011
HY AZA
• HY May modify AZA pharmacodynamics 1.0 0.4
0.6
0.8
DAC
9 30 0
Adès Leuk Res 2013
DNA
0.2 0.0
AZA
Cumulative Probability of Survival
RNA
8 26 6
7 20 12
6 15 18
Monthsdata on file GFM study;
2 wbc13=0 5 wbc13=1 24
GeneDc Biomarkers of HMA in CMML
• TET2 mutaDons may predict superior response rates to HMA, though not longer OS
Itzykson & Kosmider Leukemia 2011, Traina Leukemia 2014, Bejar Blood 2014
• No specific data in large series of CMML • Poor prognosis of ASXL1 mutaDons in the HMA subgroup (n=79) – Partly abrogated in the GFM phase II decitabine trial (n=38)?
Braun et al. Blood 2011, Itzykson JCO 2013
DACOTA Trial
A Randomized Phase III study of Decitabine with or without Hydroxyurea versus Hydroxyurea in patients with advanced proliferative Chronic Myelomonocytic Leukemia CMML WBC > 13 G/L
Decitabine 20mg/m2/d x5d q.28d
N=168
± HY during the first 3 cycles
≥ 2 criteria: Marrow blasts ≥5 % Abnormal K (except –Y) ANC > 16 G/l Hb < 10 g/dL Platelets < 100 G/L Splenomegaly > 5 cm Or Extramedullary localization
HY
N=168
Primary Endpoint: Event-free Survival - Death - Transformation to AML - Progression of myeloproliferation
GIHMO
FISM
¿ Propuesta de tratamiento ? • tratamiento de soporte • Hidroxiurea : randomizado en el ensayo DACOTA • Ara-C a baja dosis • AzaciDdine • Decitabine • RuxoliDnib
Evolucion
• LMMC estable durante 12 meces con hidroxiurea
• Aparición de una ictericia conduciendo a la diagnosis de colangiocarcinoma de evolución peyoraDva