REPORTE DE CASOS DE DÉFICIT DE FIBRINÓGENO EN EL HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

REPORTE DE CASOS DE DÉFICIT DE FIBRINÓGENO EN EL HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DURANTE EL PERIODO 2012 AL 2018 Echevarría Alber*, Ronceros Lucia*, Chumpitaz Gloria **, Bustinza Adriana**, Ticona Rosario*** * Médico Residente del Servicio Hematología HNERM, ** Médico Asistente del Servicio Hematología HNERM, *** Tecnólogo Médico del Laboratorio de Hemostasia y Trombosis HNERM. INTRODUCCION: Los desórdenes del fibrinógeno son trastornos hemorrágicos raros, cuya frecuencia se estima en 1 en 1 millón de habitantes, por lo que su diagnóstico y tratamiento es un desafío en la práctica clínica. Estos trastornos son de herencia autosómica recesiva y algunos casos de hipo y disfibrinogenemia pueden ser de herencia dominante, por lo que es necesario realizar múltiples pruebas de laboratorio para dar un diagnóstico definitivo2. A continuación se presentan 3 casos de hipofibrinogenemia hallados en un hospital público en la ciudad de Lima, Perú.

PALABRAS CLAVE: Deficiencia de Fibrinógeno, Coagulopatías poco comunes, Coagulopatías congénitas.

CASOS CLINICOS: Caso H. B. H. Paciente recién nacido a término, varón de parto por cesárea, el día 27 de abril del 2012. Antecedentes de madre primigesta que cursa con amenaza de parto prematuro a las 33 semanas, hospitalizado por 2 días con evolución favorable, exámenes auxiliares con perfil de coagulación alterado (TP >120 seg., TTPa >120 seg). Paciente con peso al nacer 3.7 kilogramos, talla 53 centímetros, perímetro cefálico 33.5 cm, es derivado a los 3 días de vida a hospital de alta complejidad por trastorno de coagulación, al examen físico se evidencian múltiples equimosis en antebrazos (zonas de venopunción), resto del examen no contributorio. Se toma perfil de coagulación con resultados alterados: TP > 120 seg. y TTPa > 120 seg, evaluado por la especialidad de hematología quien solicita dosaje de factores: Factor V >210%, factor VII 201.4%, fibrinógeno < 90 mg/dl, se repite en múltiples ocasiones dosaje de fibrinógeno presentándose continuamente niveles bajos. Se inicia transfusiones de críoprecipitado mejorando el cuadro de equímosis y sangrado posterior a venopunciones, se realiza estudios a los padres, madre con valores dentro de rangos normales, padre con valor 157 mg/dl (Valores normales: 200-400 mg/dl), se concluye en el diagnóstico de hipofibrinogenemia congénita severa, paciente continua controles por servicio de hematología y trasfusiones de crioprecipitado a demanda.

Caso: S. A. T. Paciente varón de 5 años, con antecedente de parto eutócico, APGAR 9 – 9, pre término (36 sem.) de 2 650gr; con diagnóstico de SOBA al 1ª 6 meses y enfermedad mano-pie-boca a los 3 años, madre refiere episodios aislados de epistaxis a la manipulación nasal y antecedentes familiares no contributorios. Clínicamente asintomático, que se encuentra en pre quirúrgicos de exéresis de apéndice preauricular izquierdo, siendo diferido por examen de perfil de coagulación alterado (TP: 12.2 seg., TTPa: 46.1 seg., Fibrinógeno: 118 mg/dl), por lo que es derivado al consultorio de hematología pediátrica, con control de perfil de coagulación TP: 13 seg., TTPa: 42 seg., TT: 29 seg, Fibrinógeno: 107 mg/dl, dosaje de factores de la coagulación V, VII, X, VIII, IX, XI, VW normales. No se detecta inhibidor de tipo lúpico, Ecografía abdominal Normal, se diagnostica de hipofibrinogenemia leve, con la indicación ácido tranexámico pre y post cirugía. Paciente es intervenido quirúrgicamente sin intercurrencias, evolucionó favorablemente.

Caso: P. A. G. Paciente mujer de 22 años, con antecedente de “Hemofilia A” diagnosticada a los 6 años en el hospital del niño y antecedente ginecológico de menstruación abundante e irregular. Es hospitalizada por emergencia por cuadro de dolor abdominal en hipocondrio derecho posterior a trauma abdominal contra asiento de bus, asociado a distensión abdominal y náuseas. Con los siguientes exámenes de ingreso: hemograma: Leucocitos 9.98 x103 x mm3, Neutrófilos 7.10a, Hb: 5.8 g/dl, Plaquetas: 300 x109/L; perfil de coagulación con TP: >120 seg, TTPa: >120 seg, TT: >60 seg, Fibrinógeno: <80 mg/dl; Ecografía abdominal con hallazgo de abundante líquido libre en pelvis, perihepático, espacio de Morrison y parietocólico derecho. Es evaluada por cirugía de emergencia, con diagnóstico probable de abdomen agudo quirúrgico, indicando soporte transfusional y Tomografía Axial Computarizada, corroborando el diagnóstico de hematoma sub capsular hepático, recibe tratamiento con factor VIII, Plasma fresco congelado 1u c/8h y Crioprecipitado 06U c/12h. Evolucionó favorablemente con confirmación clínica e imagenológica. En seguimiento por consultorio de hematología, presenta perfil de coagulación TP: >120 seg., TTPa: >120 seg., TT: >60 seg, Fibrinógeno: no detectado; dosaje de factores de la coagulación V, VII, X, VIII, IX, XI, XII, VW normales; Prueba de mezcla: corrige; por lo que se cataloga el caso como deficiencia de fibrinógeno.

DISCUSIÓN: El fibrinógeno es una molécula compuesta por 3 cadenas (alfa, beta y gamma), codificada en cromosoma 4, y es necesario para llevar a cabo la hemostasia de forma adecuada. Sus alteraciones incluyen niveles disminuidos de fibrinógeno (hipofibrinogenemia), ausentes (afibrinogenemia) o un fibrinógeno disfuncional (disfibrinogenemia). Cursan con distintos cuadros hemorrágicos con sangrado prolongado del cordón umbilical, sangrado post circuncisión, hemorragia intracraneal o sangrado mucocutáneo y también trombosis1. Para el diagnóstico es necesario realizar un perfil de coagulación completo en donde se hallan los tiempos de coagulación alterados (Tp y TTpa), siendo el tiempo de trombina la prueba más sensible para la disfibrinogenemia, pero la disminución del fibrinógeno antigénico o funcional son los test diagnósticos confirmatorios, se pueden realizar estudios familiares y moleculares. En cuanto al tratamiento se puede usar antifibrinolíticos, concentrados de fibrinógeno, y hemoderivados como críoprecipitado2,3,7. En los casos descritos los resultados de laboratorio fueron compatibles con déficit de FI. Dado que la mayoría de los pacientes detectados con déficit de FI son asintomáticos, consideramos que deben reportarse para tener en cuenta la sospecha diagnóstica y el manejo de esta entidad, ya que el sangrado durante el período neonatal que es una de las manifestaciones más frecuentes en esta coagulopatía puede dejar secuelas a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Servicio de Hematología y Oncología Pediátrica. Trasplante de Médula Ósea. Departamento de Pediatría. Hospital Italiano de Buenos Aires. (2017) Hemostasia neonatal: manifestaciones clínicas y causas del sangrado neonatal. XXIII Congreso Argentino de Hematología Noviembre 2017, Volumen 21 Nº Extraordinario: 101-109.

2. Paula HB Bolton-Maggs. (2006) Trastornos de la coagulación poco comunes. Federación Mundial de Hemofilia, www.wfh.org 3. Palla R and col. (2015) Rare Bleeding Disorders: diagnosis and treatment. Blood 26 march 2015. Vol 125 N 13 4. Kevin J. Zhang, M. Chitlur. (2017) Successful delivery in a patient with afibrinogenemia after three abortions: A case report and review of the literature. Haemophilia wiley, DOI: 10.1111/hae.13415.

5. Casini A, de Moerloose P, Neerman-Arbez M. (2016) .Clinical features and management of congenital fibrinogen deficiencies. Semin ThrombHemost. 2016;42:366‐374.

6. Peyvandi F. (2012) .Epidemiology and treatment of congenital fibrinogen deficiency. Thromb Res 2012;130(Suppl 2):S7–S11.

7. Mumford AD, Ackroyd S, Alikhan R, et al; BCSH Committee(2014). Guideline for the diagnosis and management of the rare coagulation disorders: a United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organization guideline on behalf of the British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2014;167(3):304–326.