Reporte de Caso: Neoplasia de Células Dendríticas Plasmocitoides Blásticas (NCDPB) en Paciente Pediátrico Morales M1,Catalán M1, Palacios C1,Gonzalez M, Cruz Y, Godoy V, Mendoza P, Rojas J, Rodriguez J, Carrasco A, Murillo S1
INTRODUCCION La NCDPB en una patologia maligna sumamente rara que tipicamente sigue un curso clinico agresivo en los adultos, en el grupo pediátrico la experiencia documentada es muy limitada. Desde la edición 2017 de WHO la NCDPB pasó a tener una clasificación aparte de las Leucemias Mieloides. Esta rara neoplasia no tiene predilección étnica, el ratio hombre/mujer es: 3.3/1, la edad media al debut es de 64 años, sin embargo, puede ocurrir a cualquier edad. La neoplasia suele infiltrar piel en el 64 a 100% de los casos, medula ósea (MO) en el 60 a 90% de los casos y nódulos linfáticos en 40 a 50%. En el 20% de los casos se observa afectación solo de MO, sin afectación de piel, en estos casos sin embargo la recaída tanto en piel como SNC es casi invariable. En algunos casos se reporta viraje a LMA, SMD y LMMC. A continuación, se describe un caso de una NCDPB en una paciente de 6 años diagnosticada y tratada en el Instituto Nacional del Niño - San Borja (INSN-SB)
REPORTE DE CASO Paciente mujer de 6 años, sin antecedentes patológicos de importancia es derivada el 26/12/2017 desde Chimbote al INSN-SB; con historia de 2 semanas de dolores óseos, astenia, parestesias distales en 4 miembros y fiebre, hemograma: Hb 6.8 gr/dl, Leucocitos 5740 (N 3560), Blastos de tipo linfoide 10%, plaquetas 100 000, DHL 650, PCR 21. Al examen físico resaltaban la palidez marcada, hepatoesplenomegalia (H5B7) y múltiples adenopatías cervicales, axilares e inguinales. La evaluación neurológica era normal sin focalizacion, ni signos meníngeos, además de reflejos osteotendinosos conservados, sin embargo la paciente presentaba dolor (EVA 6/10) y parestesias en 4 miembros. El mielograma, biopsia de MO y citometrÍa de flujo de MO, realizadas el 28/12/2017 son compatibles con el diagnostico de NCDPB con expresion de CD4, CD56, CD123, CD45, HLADR y CD7 principalmente. La citogenética y el panel molecular no fueron contributorios.
Se decide dar tratamiento tipo LLA- Like, inicia Inducción IA el 29/12/17 y concluye el 26/1/18. Desde el inicio del tratamiento se añade cefalea intensa (EVA 8-9/10) y persisten los síntomas del debut: parestesias y dolor distal en 4 miembros, se sospecha de infiltración SNC, en PL del día 14 se encuentra IFT de LCR POSITIVO, con TEM y RM cerebral negativas. Como tratamiento de infiltración SNC se realizan TIT seriadas, 2 por semana, consigue IFT de LCR negativo desde la tercera PL, recibe 7 TIT con terapéutica triple. Como complicaciones infecciosas durante esquema de Inducción presentó: Neutropenia Febril de foco oral + Candidiasis vulvovaginal. En el control post Inducción IA se evidencia medula ósea en RC, con EMR negativa. Se consolida tratamiento con HAM (altas dosis Citarabina + Mitoxantrona), durante ésta intercurre con Candidiasis Orofaríngea. En el control post HAM se mantiene RC en medula ósea, IFT de LCR y Cytospin negativos. Se plantea la posibilidad de TPH alogénico, pero hermano de 8 años es haplocompatible por lo que se decide ampliar estudios a la madre, el padre no está disponible por fallecimiento hace 3 años. Se realiza control antes de inicio siguiente esquema QT y se encuentra MO en RC, pero IFT LCR positivo.
Al presentar recaída en SNC se plantea dar esquema tipo Intensificación IA (Vincristina + Adriamicina semanal) + TIT seriadas, completa el esquema y recibe 6 TIT, consigue LCR negativo a la tercera PL. Se continúa con esquema de Intensificación IB (Ciclofosfamida +Citarabina bajas dosis) + TIT seriadas. Se tuvo que suspender por unos días la QT endovenosa por Hipertransaminasemia, pero continuó TIT seriadas con triple terapia hasta que en la décima TIT se encuentra atipia celular por Cytospin, en la onceava ya se evidencia positividad de LCR en Cytospin e IFT de LCR, sin clínica de infiltración en SNC e imágenes negativas. La citometría de flujo de LCR se realizó con Transfix, según los parámetros establecidos por el grupo de Salamanca, se tomó como positivo al hallar más de 10 eventos con el fenotipo de diagnóstico, con una celularidad ≥ 0.01 células /uL. En búsqueda de remisión completa de enfermedad extramedular antes de la probabilidad de planteamiento de TPH haploidéntico, se decide inicio de Radioterapia Holocraneal. La misma que la paciente iniciará a la publicación de estos datos.
DISCUSION Los datos publicados en NCDPB son escasos y mas aún en niños.Una de las revisiones pediátricas mas extensas fue realizada en el 2010 por Jegalian et al, en la que evalúan 25 casos de pacientes menores de 18 años, llamó la atencion la sobrevida global (SG) a los 5 años correspondiente al 36% de los pacientes y solo la tercera parte de ellos fueron a TPH. A su vez resaltaron que los casos sin infiltración en piel al debut tuvieron un mejor curso clinico a diferencia de los adultos en los que ésta diferencia no fué significativa para la evaluación prónostica, el regimen de quimioterapia recomendada fue tipo LLA notando que la respuesta a Prednisona si cumple un rol pronóstico y que la profilaxis SNC, contemplada en el protocolo, asi como las altas dosis de Metrotexate fueron factores protectores de recaida extramedular y medular correspondientemente. Kym et al en 2017 repotaron resultados similares respecto a la quimioterapia de elección y factores pronósticos. Respecto al aloTPH recomiendan su realizacion en 2RC en el grupo pediátrico, el mismo que tiene un rol preventivo de subsecuentes recaidas. Sin embargo, un porcentaje no despreciable recayó en MO y SNC post alo-TPH. Reportan infiltración en SNC en el 60% al debut, la mayoria de ellos asintomaticos y 10% de modo persistente, como es el caso de la paciente evaluada en este caso clínico. En el caso clínico presentado hemos encontrado la gran dificultad de tratar infiltracion extramedular de una neoplasia poco conocida y que persiste a pesar de la adaptacion del protocolo para poder realizar TIT seriadas sin descuidar el tratamiento de QT EV por mucho tiempo, dada la probabilidad de recaída medular. Al momento se tomó la decisión de tratamiento Radioterápico holocraneal como último recurso de conseguir la remisión extramedular y poder continuar un esquema adaptado tipo LLA. Respecto a los reportes de casos en nuestro país se reviso una serie de casos presentada en 2015 por Vidal y Retamozo, quienes resaltan la elevada frecuencia relativa de esta neoplasia en la población peruana, que contrasta con las estadísticas internacionales, ya que presentan 24 pacientes desde 2005 hasta 2014 sólo en el Instituo Nacional de Enfermedades Neoplasicas, cuyas edades oscilaban entre los 8 y 82 años. Las primera terapia dirigidas contra el receptor CD123, el farmaco SL401 ,ha tenido buena respuesta en estudios fase 2 en adultos con una respuesta del 90% de los casos y en niños ha sido bien tolerado sin embargo hace falta la ampliación de estudios para comprobar su efectividad. Otras terapias dirigidas se centran en el NF-KB receptor, que sustenta la respuesta a prednisona.
CONCLUSIONES • • • •
En la revisión realizada se puede concluir que el tratamiento quimioterápico recomendado es como LLA de Alto Riesgo, teniendo en cuenta la respuesta a Prednisona como factor pronóstico y sin dejar de lado la profilaxis SNC. La presentacion clínica de ambos grupos es similar, sin embargo solo en el grupo pediátrico el no tener infiltracion en piel al debut tuvo un impacto positivo en la sobrevida global. En contraste con los adultos, en quienes la sobrevida a largo plazo depende de alo-TPH en 1RC, en los niños el curso clínico es menos agresivo, lo que nos permite una conducta más conservadora reservando el alo- TPH para la 2RC. Para delucidar las diferencias entre ambos grupos etáreos hace falta mayor profundización en estudios morfológicos, citogéneticos y de inmunohistoquímica, lo que a su vez aclarará el panorama para el desarrollo de terapias dirigidas.