Reporte de Caso: Hipercalcemia Refractaria Post Trasplante Autólogo en Mieloma Multiple Wong A1, Morales M2, Moreno M3, Castillo M4, Aramayo C5, Navarro J 6, Aranda L7
INTRODUCCION
Nivel de Calcio Corregido 17
Uso de Miocalcic
Suspension de NPT
16
Inicio de NPT
15 14
mg/dl
La hipercalcemia es una presentación bastante habitual en el Mieloma Múltiple debut. De hecho, es un criterio de actividad de Enfermedad, utilizado para distinguir el mieloma smoldering y el MGUS de su forma activa o sintomática. Entre el 10 al 15% de los pacientes presentan hipercalcemia al momento del diagnóstico, mientras que más del 25% la presentaran en algún punto de la evolución de su enfermedad, usualmente al momento de la recaída o la progresión de la enfermedad. Siendo generalmente multifactorial, pero al final es causado por la destrucción ostelitica del tejido óseo. El calcio extraído de estas lesiones entra al compartimento extracelular y posteriormente es excretado por lo riñones. Por lo que la insuficiencia renal es un factor de riesgo importante para la persistencia de la Hipercalcemia y una causa importante de mortalidad en más de la mitad de los pacientes.
13 12 11
A continuación, se describe una presentación inusual de Hipercalcemia, en una paciente con Mieloma Múltiple post Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos Autólogo sin crio preservación.
REPORTE DE CASO Paciente femenina de 62 años ECOG 1 con HTA y DM2. Diagnóstico de Mieloma Múltiple IgG Lambda EC IIIB – ISS III en Diciembre del 2015. Con requerimiento de Hemodiálisis 3 veces por semana desde el debut. Recibe esquema VTD (Bortezomib-Talidomida – Dexametasona) por 2 ciclos, pero se suspende por intensa neuropatía periférica. Se modifica tratamiento para recibir CyBorD (Ciclofosfamida – Bortezomib – Dexametasona) desde Noviembre 2016 hasta Octubre del 2017 obteniendo RC por Inmunofijacion negativa y cadenas ligeras libres en valores normales. Primera Colecta de progenitores hematopoyéticos con Cy-Fec (Ciclofosfamida 1.5g/m2 Filgastrim): 1.39 x 106 CD34+/Kg - 23 de Noviembre del 2017. Se plantea nuevo ingreso para programación de colecta y trasplante de Progenitores Hematopoyéticos sin Crio preservación. Estudios pre Trasplante: Ecocardiografía: FEVI 65% - Espirometria: Dentro de rangos normales – No focos infecciosos activos. Inicia nuevo ciclo de movilización con Cy-FEC el 10/01/18 con apoyo dialítico interdiario. Colecta de progenitores: 4.48 x 106 en el día 10, llevándose a refrigeración a 4C°. Inicia Melfalan el día 21/01/18 a 140mg/m 2 post Hemodiálisis. Infusión el día 22/01/18. Durante el día +4 presenta cuadro de mucositis gastrointestinal grado II asociado a deposiciones liquidas abundantes sin dolor abdominal y Fiebre. Catalogándose como enteritis Neutropenica, iniciando Cefepime por 3 días. Ante progresión de mucositis, deterioro clínico, mala tolerancia oral y persistencia de fiebre, inicia NPT en el día +9, y se rota cobertura antibiótica a Meropenem + Vancomicina. presentando además debilidad muscular generalizada y posteriormente somnolencia. Calcio: 12.30 mg/dl •
Se agrega Pamidronato 30mg + Dexametasona 20mg/d/4 días. Día +11 (02/02/18) prendimiento de Neutrófilos: WBC: 2.0 RAN:1.2 Hb: 9 PQ: 54 mil. Presenta alucinaciones. En el día + 14 Ante persistencia de Hipercalcemia y sospecha de interacción con NPT se decide suspender. Se evidencia concomitantemente: Hipokalemia: 2.9 mmol/L + Hipofosfatemia 1.8 mg/dl: Soporte con fosofokalium. Nefrología decide programar Hemodiálisis diaria x 5 sesiones con albumina intradialisis y Cebado del equipo con Cloruro de sodio. Estudio de secundarismo: Aspirado de Medula: De aspecto Reactivo. Células plasmáticas 2%. PTH: 9.7pg/ml (VN 10 a 50 pg/ml)
•
Ante mala respuesta al tratamiento, progresión de sintomatología neurológica y alto riesgo cardiovascular, inicia con calcio miméticos en forma de Miacalcic Intranasal 200 UI Cada 12hrs en el día +23. De forma progresiva presenta descenso de calcio y mejoría de cuadro de neurológico. Sale del alta en el día + 30 con conteos hematológicos y bioquímicos normales. Al momento aun en controles por consulta externa
10 9 HD Interdiaria
8 0
HD Diaria
11
HD Diaria
23
HD Interdiaria
30
DIA DE TRASPLANTE
DISCUSION Los trastornos hidroelectrolíticos son bastante comunes durante el trasplante de progenitores Hematopoyéticos, en especial en el momento del prendimiento. En este caso, la paciente curso con niveles inusuales de calcio desde el día +9 hasta el día +24, que no había presentado previamente pese a encontrarse en Respuesta Completa y requerir hemodiálisis 3 veces por semana. Estos niveles solo son vistos en pacientes con Diagnostico de Mieloma Múltiple debut o durante el trasplante Alogenico de Progenitores Hematopoyéticos en Osteopetrosis, coincidentemente durante el tiempo de prendimiento. Se cree que este efecto sucede secundariamente al prendimiento de los osteoclastos funcionales del donante que resulta en un remodelamiento de hueso y el establecimiento de la hematopoyesis normal. Otra de las teorías propuesta sería la liberación de una proteína similar a la hormona Paratiroidea (PTHrP) por parte de la población residual de células plasmáticas aberrantes. Esta proteína tiene un rol importante en la sobrevida y proliferación de las células tumorales y la hiperactivacion de los osteoclastos. Se descartó la actividad de enfermedad y un hiperparatiroidismo secundario debido a los niveles normales de PTH y el AMO negativo con Proteinograma Electroforético e Inmunofijacion Negativa. La ausencia de diuresis y la necesidad de Hemodiálisis dificulto mucho el tratamiento de la hipercalcemia debido a la limitación para uso de diuréticos de asa e hiperhidratacion. Otro de los factores a considerar es la solución usada para de Hemodiálisis que contiene 3.5 mmol/L de Calcio y que no se cuentan en la institución con uno de concentración menor para este tipo de pacientes. Y por último el uso concomitante con Nutrición Parenteral total. Ante la mala respuesta al uso de corticoides y fijadores de calcio asociada a diálisis, se decidió el uso de calcio miméticos en forma de Miocalcic Intranasal, que es un inhibidor débil de la actividad osteclastica y por lo tanto menos probable que genere la apoptosis osteoclastos y debido a su corto tiempo acción. Ante la rápida respuesta de los niveles de calcio no se pudo diferenciar entre un efecto por el calcio mimético vs efecto del Prendimiento.