Тело человека N54

ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК ПО МЕДИЦИНЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ

ПРАКТИКЕ

Р Е К О М Е Н Д У Е М А Я Ц Е Н А 4900 Б Е Л . Р У Б . , 10,90 Г Р Н , 69 Р У Б . , 250 Т Е Н Г Е

НОМЕР

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА

54

Снаружи и внутри

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ: Патология, проявляющаяся кровотечениями ПИЯВКИ: Как эти кровососущие черви ускоряют выздоровление после операций КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ: Рассматриваем сложную костную структуру РАК ПОЧКИ: Причины и лечение ЗРЕНИЕ: Как сетчатка глаза воспринимает свет

I S S N 1999-6764

9"771999"676774 "

00054

С D4AGOSTINI

Т Е Л О Ч Е Л О В Е К А : Снаружи и внутри

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА

Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­ мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

Снаружи и внутри СКОРАЯ

СОДЕРЖАНИЕ

НОМЕР 54 помощАННН

ПАТОЛОГИЯ МИКРОБИОЛОГИЯ: Устойчивость бактерий к антибиотикам

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ 11ырялыцик, пострадавший отдекомпрессионной бо­ лезни; оперативное удаление вросшего ногтя у маль­ чика; у женщины после продолжительного перелета помнились сильные боли в ногах. Авторы: Пиппа Кич и Джон Райан.

Появление бактерий, устойчивых к антибиотикам, вызывает большое беспокойство у медиков. Здесь рас­ сказывается о выявлении и мониторинге антибиотикоустойчивых штаммов и о стратегии, направленной на предотвращение их возникновения в будущем. Автор: Пол Райт.

НЕФРОЛОГИЯ: Рак почки

А Н А Т О М И Ч Е С К И Й АТЛАС

Рак почки встречается сравнительно редко и часто диагностируется только после метастазирования в другие части тела. Здесь рассказывается о диагно­ стике, факторах риска и методах лечения данного заболевания. Автор: Дэвид Голдсмит.

Запястье состоит из восьми мелких костей, сочленяющихся друг с другом, костями предплечья и кисти. Такая структура обеспечивает запястью гибкость. Автор: Кристина Рут.

РАЗНОЕ: Пиявки в микрохирургии

КАК РАБОТАЕТ СЕТЧАТКА

Пиявки столегиями использовались в медицине и по сей день применяются в микрохирургии для вос­ становления кровообращения в реплантированных частях тела. Автор: Рой Сойер.

Глаз содержит специализированные клетки. Одни из них работают при слабом освещении, в то время как другие отвечают за цветовое зрение. В этой статье рассматривается способность глаза разли­ чать свет и цвета в различных условиях. Автор: Джеймс Бутчер.

ПЕДИАТРИЯ

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ

КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ

ГЛАУКОМА

УХОД В МЛАДЕНЧЕСТВЕ: Геморрагическая болезнь новорожденных

Глаукома является самой частой причиной предот­ вратимой слепоты. Заболевание вызывает рост вну­ триглазного давления, приводящий к повреждению жизненно важных структур глаза. Здесь рассказывает­ ся о причинах, симптомах, целях лечения и предупреждении глаукомы. Автор: Тревор Силвер.

Геморрагическая болезнь новорожденных - это ред­ кое состояние, вызванное недостатком витамина К.

11ри этом заболевании понижается свертываемость крови и появляется риск кровотечений, способных привести к повреждению мозга и инвалидности. Автор: Тоня Майерс. К А Т А Л О Г Л Е К А Р С Т В . Автор: Йен Гудман. •

О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я . Автор: Иджеома Укачукву.

ДЖЕЙМС БУТЧЕР Доктор наук. После получения степени доктора ф и ­ лософии на факультете физиологии университета в Бристоле доктор Бутчер работал на фармацевтическую компа­ нию в качестве автора, пишущего о ме­ дицине; в настоящее время он является редактором медицинской литературы. ЙЕНГУДМАН Бакалавр медицины, бакалавр хиро­ практики, член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Гудман имеет опыт общей меди­ цинской практики. Широко публикуется на эту тему. КРИСТИНА Р У Т Бакалавр медицины. Доктор Рут 4 года проработала в области

медицинской микробиологии; в настоя­ щее время пишет на медицинские темы.

ИДЖЕОМА УКАЧУКВУ Бакалавр медицины, бакалавр естест­ венных наук, член Королевской колле­ гии врачей. Доктор Укачукву в настоящее время ра­ ботает врачом-терапевтом. К сфере ее интересов относятся инфекционные бо­ лезни и женское здоровье.

ТОНЯ МАЙЕРС Бакалавр медицины, бакалавр наук, док­ тор педиатрии, дипломант Королевского колледжа акушерства и гинекологии, член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Майерс работает врачом общей практики и специализируется в области детского здоровья.

ТРЕВОР СИЛВЕР Бакалавр медицины. Доктор Силвер - врач общей практики, а также почетный лектор факультета общей практики в Медицинской школе при клинике Святого Георгия в Лондоне.

ДЭВИД г о л д с м и т Бакалавр медицины, бакалавр хирургии, член Королевской коллегии клиницистов. Доктор Голдсмит работает консульти­ рующим нефрологом в нефрологическом отделении больницы Гайз, Лондон, и является почетным старшим лектором в колледжах Гайз, Кинге и Святого Фомы, Лондон.

РОССИЯ ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Де Агостини», Россия Юридический адрес: 105066. г. Москва, ул. Александра Лукьянова, д. 3. стр. 1 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук Т е л е ф о н бесплатной горячей линии д л я ч и т а т е л е й Р о с с и и : 8-800-200-02-01 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия, 170100. г. Тверь, Почтамт, а/я 245. «Де Агостини». «Тело человека: Снаружи и внутри» Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail). ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: О О О «Компания Юнивест Маркетинг».

08500, Украина. Киевская область. г.Фастов, ул. Полиграфическая, 10. ТИРАЖ: 300 000 экз. Свидетельство о регистрации СМИ в Феде ральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26 02.2008 УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина, 04107. г Киев, ул. Лукьяновская, д 11 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко Т е л е ф о н бесплатной горячей линии д л я читателей Украины: 8-800-500-8-400 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина, 01033, г. Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ Украша. 01033, м. К и т . а/с ДЕ АГОСТ1Н1 Свидетельство о государственной регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01 2008 КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс» БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Бепарусь ООО «РЭМИНФО» г, Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017) 297-92-75 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь. 220037. г. Минск, а/я 221. ООО «РЭМИНФО». «Де Агостини». «Тело человека: Снаружи и внутри»

НАШИ АВТОРЫ РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ ПРОФЕССОР ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естест­ венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Международного медицинского колледжа Кигези в рам­ ках Кембриджской зарубежной меди­ цинской программы, врач общей прак­ тики, член Гертон-колледжа Кембридж­ ского университета, эксперт Королев­ ской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии.

№54,2010

П О Л РАЙТ Член Королевской коллегии патологов. Доктор Райт в течение 15 лет работал консультантом-микробиологом и врачом инфекционного контроля в больнице Конквест города Сент-Леонард в граф­ стве Восточный Суссекс. РОЙ С О Й Е Р Магистр наук, доктор философии. Доктор Сойер занимается вопросами применения пиявок в медицине более тридцати лет. О н является основателем базирующейся в Уэльсе компании по их разведению. ПИППА КИЧ Бакалавр медицины, бакалавр хиро­ практики, член Королевской коллегии врачей общей практики, доктор медици­ ны в акушерстве и гинекологии. Пиппа Кич имеет опыт работы врачом общей практики; свои работы публикова­ ла в основном в журналах «Бритиш Медикал». «Медикал Монитор", « П у л ь с » . Д Ж О Н РАЙАН Член Королевского терапевтического колледжа (Эдинбург), дипломированный специалист по спортивной медицине. Доктор Райан - консультант и старший преподаватель по специальности «Неотложная медицинская помощь» в Королевской больнице графства Суссекс, Брайтон (Великобритания). О т д е л ь н у ю б л а г о д а р н о с т ь за кон­ с у л ь т а ц и и и помощь в редактирова­ нии выражаем Э Л Е О Н О Р Е К Л А Р К и РОДЕРИКУ КРЮСУ.

Рекомендуемая цена: 4900 бел руб . 10.90 грн. 69 руб.. 250 тенге Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену. © 2010 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764 Информация к иллюстрациям: Раздел №/Лист No/Лицевая (Л) или оборотная (О) Лицевая обложка: Дж. Кинг-Холмс/SPL, М. Кларк / SPL; 2/33/Л: Piclor, RHPL; 2/33/0: X. Янг/SPL. SPL. Д-р П. Марацци /SPL; 10/5/Л: WTMPL: 10/5/О: BSIPLauren^runyo/SPL, Д-р П. марацци /SPL, CNRI/SPL: 10/6/Л: BSIP Laurent/ Н American /SPL. Д Голдсмит. WTMPL: 10/6/О: М. Мидоуз/Peter Amok) Inc /SPL. Д. Голдсмит. WTMPL; 38/2/Л: М. Дорн/SPL, Дж Кинг-Холмс/SPL, Medical Leech Museum; 38/2/0: Medical Leech Museum. Eye of Science / SPL. Г. Томпкинсон/SPL, M. Дорн /SPL. K. Аткинсон/Oxford Scientific Films; 48/7/Л: P. Сазерлэнд/SPL, BSIP LECA/SPL. X Янг /SPL; 48/7/0: M. Кларк /SPL. С Гринхилл. CNRI/SPL; 6076/Л: Дж. К. Реви/SPL. X. Морган/SPL, Дж. Дархэм / SPL, NMSB; 60/6/0: NMSB. Saturn Stills/SPL С Терри/SPL; С79/71/Л: P.T. Хатчингс. С79/71/Л: WTMPL: С80/54/Л: Проф. П. Мотта /Dept of Anatomy/University "La Sapienza . Rome/SPL; 80/54/O: Quest/SPL, M. Барнетт/SPL; 82/61/F: Д-р П. Марацци /SPL, Western Ophthalmic Hospital / SPL; 82/61/0: Custom Medical Stock Photo/SPL, SPL. Г. Томпкинсон /SPL. Д M. Кампионе/SPL; 83/28/Л: BSIP VEM/SPL. BA: 83/28/0: SPL. Проф. П. Мотта / Dept of Anatomy/University l a Sapienza", Rome/SPL: 84/54/Л: С Фрэизер/Royaf Victoria Infirmary. NewcastteUpon-Tyne/SPL, A Сайред/SPL; 84/54/0: WTMPL.

SPL = Science Photographic Library. BA = Biophoto Associates. RHPL = Robert Harding Picture Library.

WTMPL = Wellcome Tmst Medical Photographic Library NMSB = National Medical Slide Bank Иллюстрации: Лицевая обложка: Джо Кэмерон: 79/71/Л: Дайэн Мерсер; 79/71/0: Джо Кэмерон; 80/54/Л: Дайэн Мерсер. Джейн Фэллоуз; 80/54/0: Джейн Фэллоуз, Midsummer, 82/61/Л: Сэнди Хилл; 84/54/Л: Дайэн Мерсер.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Случаи из п р а к т и к и

Погружение чуть не закончилось трагедией Алан был обеспокоен. Он и его постоянный напарник Джон по­ гружались рядом с затонувшим боевым кораблем. Джон был в со­ стоянии эйфории, вел себя само­ уверенно и беспечно, хотя преж­ де был всегда очень осторожен. Алан подал знак своему другу, что нужно подниматься на поверхность. Алан предположил, что причи­ ной странного поведения Джона стало «глубинное опьянение» (азотный наркоз). Это состояние возникает, когда содержащийся в воздухе азот под воздействием высокого давления начинает ра­ створяться в крови, что вызывает токсический эффект и нарушения поведения. Избежать этого ны­ ряльщики могут, только строго контролируя время, проведенное на глубине, а Алан и Джон уже превысили лимит нахожде­ ния под водой. Алан знал, что азотный наркоз полностью обратим, если правильно произ­ вести подъем на поверхность, и решил, что пора начинать всплытие.

13:45

Подъем на поверхность Крепко взяв друга за руку, Алан начал всплывать. По мере подъ­ ема газы, растворенные в тканях под воздействием высокого дав­ ления, начинают выделяться из них. Это не вызывает проблем, если ныряльщик поднимается контролируемым образом останавливаясь на определенных глубинах и выжидая несколько минут при каждой остановке. Однако если всплытие происхо­ дит слишком быстро, Т Джон пострадал от острой декомпрессионной (кессонной) бо­ лезни и нуждался в экстренной помощи специалистов. Для до­ ставки его в гипербарический центр был послан вертолет.

А Ныряльщики всегда должны погружаться вдвоем: напарник может оказать помощь в случае нештатной ситуации.

• В ходе всплытия ныряльщику необходимо останавливаться на определенных глубинах. Это нужно для адаптации к изменениям давления.

выделяющийся азот может при­ вести к развитию декомпрессионной болезни. Кроме того, пузырь­ ки газа могут попадать в крово­ ток и достигать мозга и других жизненно важных органов, угро­ жая газовой эмболией питающих их сосудов. К несчастью, на пол­ пути Джон утратил чувство ре­ альности - внезапно запаниковал и рванулся к поверхности.

опытен и знал, что Джону, чтобы выжить, необходимо лечение вдекомпрессионной камере. Его было необходимо снова под­ вергнуть высоком) давлению, а $атем медленной декомпрессии, чтобы азот из тканей выводился постепенно. Врач команды ныряльщиков подала Джону через маску чис­ тый кислород. Она также вызва­ ла спасательный вертолет, так как знала, как опасно медлить с помещением больного в декомпрессионную камеру: это увеличи­ вает риск возникновения отдален­ ных неврологических проблем. В ожидании вертолета, который должен был транспортировать ее вместе с Аланом и Джоном, медик установила систему для капельного введения физиологи­ ческого раствора. Вместе с пациен­ тами на берег требовалось доста­ вить и оборудование для погруже­ ний, которое следовало проверить

13:55

Спасательная операция Алану оставалось только продо­ лжать свое собственное контро­ лируемое всплытие. Команда суд­ на обеспечения увидела, как Джон показался на поверхности, и подняла его на борт. Ныряль­ щик был без сознания. Руководи­ тель погружений был достаточно

РАЗДЕЛ

2 ЛИСТ 33

на исправность. Сразу после взле­ та доктор подчеркнула, что полет важно осуществлять на мини­ мальной высоте, чтобы не усугуб­ лять состояние Джона дальней­ шими изменениями давления.

Декомпрессия В гипербарическом центре их приняла команда экстренной по­ мощи. Сестра сопроводила Джона и Алана в деком прессионную камеру, в которой давление было повышено до соответствующего максимальной глубине погруже­ ния. Врач руководил действиями сестры снаружи. 11о мере того как состояние Джона постепенно улучшалось, давление под стро­ гим контролем снижали. Прошло несколько дней, преж­ де чем Джон смог покинуть центр, и даже в момент выписки у него не полностью восстанови­ лись двигательные функции левой стороны тела. Профессиональные ныряльщики после длительных погружений на большую глубину могут неделями находиться вде­ компрессионной камере. Для них также недопустимо путешество­ вать по воздуху в течение по край­ ней мере 48 часов после погруже­ ния, так как изменение давления может вызвать высотную болезнь. < Декомпрессионная болезнь лечится путем помещения паци­ ента в барокамеру. Давление внутри постепенно снижается до нормального, обеспечивая медленное выздоровление.

СКОРАЯ

ПОМОЩЬ:

Случаи из п р а к т и к и

Футболист вышел из игры из-за вросшего ногтя Питер был поклонником футбола и капитаном футбольной коман­ ды в школе, но последние две не­ дели не мог играть из-за пробле­ мы с большим пальцем ноги. Сначала боль в нем появилась с одной стороны ногтя, затем вместе с отеком она перешла и на другую сторону.

Боль в пальце

• Палец ноги Питера анестези­ ровали и наложили резиновый жгут для снижения кровопотери. Затем ноготь с обеих сторон пальца был иссечен. < Ногтевое ложе на несколько минут подвергли действию кон­ центрированного раствора фено­ ла для разрушения поверхност­ ных тканей. Это предупреждает повторное врастание ногтя.

Через несколько дней краснота распространилась еще дальше. Палец на ноге Питера стал болеть настолько сильно, что мальчику пришлось надевать вместо школь­ ной обуви свободные сандалии. Обычные туфли давили на ноготь большого пальца и заставляли хро­ мать от боли. Пигер обратился к своему семейному врачу, кото­ рый прописал антибиотики и по­ советовал делать ножные ванны. Однако боль становилась все силь­ нее. В один из выходных дней больной палец стал кровоточить, и Питер обратился в отделение ско­ рой помощи местной больницы.

Иссечение ногтя Врач поставил диагноз «вросший ноготь». Для лечения этого

состояния необходима малая хирургическая операция. После разъяснения пациенту предсто­ ящей процедуры в основание большого пальца ноги Питера ввели дозу местного анестетика. Как только палец потерял чув­ ствительность, врач наложил тугой резиновый жгут, чтобы избежать кровотечения во время операции. Затем он произвел раз­ резы по обеим сторонам ногтя и иссек его вросшие части.

Предупреждение повторного врастания После этого врач, защитив окру­ жающую кожу вазелином, нанес концентрированный раствор фе­ нола на место иссеченных частей ногтя, чтобы прижечь ногтевое ложе и предупредить повторное врастание. Через четыре минуты он нейтрализовал фенол спирто­ вым раствором. Жгут был снят, и сестра наложила повязку, кото­ рую нужно было сменить через три дня. Спустя несколько дней краснота и ощущение дискомфор­ та исчезли. Вторая перевязка была проведена через неделю, а через 10 дней Питер смог вернуться к игре в футбол.

Длительный полет вызвал формирование тромба Памела, 45-летняя женщина, при­ шла в отделение скорой помощи местной больницы со вздутой, болезненной левой икрой. Это со­ стояние развивалось у нее в тече­ ние предыдущей недели. Восемью днями раньше она вернулась с отдыха в Австралии. Женщина не помнила, чтобы где-то повреж­ дала левую ногу, но жаловалась, что она стала сильно болеть, особенно последние пять дней.

Диагноз При осмотре врач обнаружил, что икра и стопа Памелы отекли и очень чувствительны. При на­ жатии пальцем на ноге остава­ лись явные следы вдавления. Пульс в ноге был нормальным, а на коже не было видно механи­ ческих повреждений. Однако на­ блюдалась общая болезненность, особенно в области икры, и хро­ мота при ходьбе. Врач предположил тромбоз глубоких вен - блокировку крове­ носного сосуда в икре кровяным сгустком, который, вероятно, возник во время длительного

перелета. Ультразвуковая допплерография сосудов подтвердила наличие тромба, который распро­ странялся почти до середины но­ ги. Немедленно были начата вливания гепарина для снижения свертываемости крови и преду­ преждения его дальнейшего раз­ вития. Памела была госпитализи­ рована, и со следующего дня ей были назначены таблетки варфарина для предупреждения реци­ дива тромбоза. Для уточнения дозы препарата ежедневно произ­ водились анализы крови. Через пять дней после госпита­ лизации Памела была выписана. Ей было дано направление в кли­ нику, специализирующуюся на антикоагулянтном лечении, медики которой будут контроли­ ровать состав крови в течение всего курса лечения варфарином. Для предупреждения повторного развития тромба Памела должна была принимать препарат в тече­ ние трех месяцев. Часть тромба может оторваться и попасть в легкие, что является потенци­ ально смертельным осложнением.

ТЕРАПИЯ:

РАЗДЕЛ

Нефрология

10 ЛИСТ 5

Рак почки

Злокачественные заболевания почек относительно редки и могут оставаться невыявленными в течение многих лет. Невзирая на совершенствование техники обследования, для запущенных случаев существует очень мало видов эффективного лечения. Злокачественные новообразова­ ния почек редки, но часто вы­ являются на поздних стадиях и уже после того, как произошло распространение опухоли на дру­ гие органы. Конвенциональные способы лечения в запущенных случаях малоэффективны, но в настоящее время разрабаты­ ваются новые многообещающие методики. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ Часто слова «опухоль» и «рак» используются как синонимы, но всегда нужно точно понимать, что имеется в виду. Как и другие новообразования, опухоли почек подразделяются на первичные (возникшие непосредственно в почках) и вторичные (распро­ странившиеся на почки из какойлибо другой части тела). Кроме того, следует различать доброка­ чественные опухоли, которые хо­ тя и способны вызвать местные проблемы, но не распростра­ няются в другие части тела, и злокачественные образования, прорастающие в окружающие структуры и распространяющие­ ся через кровеносную и лимфати­ ческую системы. Почки расположены глубоко в забрюшинном пространстве,

поэтому их опухоли часто обнаруживаются очень поздно и по неспецифическим симпто­ мам, таким как потеря аппетита и веса, боль в спине и вялость. Часто это означает, что ко време­ ни постановки диагноза опухоль развивалась уже длительное вре­ мя и могла распространиться по организму. Во многих случаях рак почек обнаруживается слу­ чайно, при обследовании пациен­ та по поводу других, не связан­ ных с онкологией заболеваний.

В верхней части этой удаленной почки видна опухоль (желтая область). Это почечно-клеточ ная карцинома (гипернефрома), которая часто метастазирует в другие органы

РАК ПОЧКИ У ДЕТЕЙ Чаще всего у детей встречается так называемая опухоль Вильмса. Этот вид рака составляет пример­ но 20-30% всех злокачественных новообразований детского возра­ ста. Заболеваемость опухолью Вильмса составляет 0,69 случая на 100 тысяч человек в год. Наблюдаются как спорадические, так и семейные формы, поэтому предполагается, что часть случа­ ев заболевания обусловлена му­ тацией гена в 11-й хромосоме.

• Опухоль Вильмса (также известная как нефробластома) обычно поражает детей. Это зло­ качественное новообразование. Лечение включает удаление пораженной почки (или обеих почек) и химиотерапию.

Факторы риска Существует множество причин­ ных факторов развития рака почки. Одни из них носят генети­ ческую природу, другие связаны с образом жизни и могут быть изменены для снижения риска заболевания. К ним относятся: • курение; • повышенное кровяное давление; • использование мочегонных препаратов; • ожирение; • работа с нефтепродуктами; • приобретенный поликистоз почек (у пациентов, длительное время получавших диализ); • наследственные заболевания (например, болезнь Гиппеля Линдау).

Типы опухолей почек у взрослых У взрослых чаще всего встречается почечно-клеточная (светлоклеточная) карцинома. К более редким опухолям слносятся аденомы, онкоцитомы и папиллярно-клеточная карцинома. Заболеваемость разны­ ми видами опухолей распределяет­ ся следующим образом: • почечно-клеточная карцинома (злокачественная) - 75%; • папиллярно-клеточная карцино­ ма (злокачественная) -10%; • онкоцитома (доброкачествен­ ная) - 5%; • аденома (доброкачественная) 5%; • остальные - 5%. < Эта почка сильно деформиро­ вана онкоцитомой, редко встре­ чающейся опухолью, которую легко принять за почечноклеточную карциному.

ТЕРАПИЯ:

Нефрология

Выявление рака почки К сожалению, почечный рак часто протекает почти или совсем бессимптомно. Самое распространенное его проявление - наличие крови в моче. Однако симптомы нередко выявляются во время обследования по поводу других, возможно не связанных с онкологией заболеваний.

симптомы И

•4 Примерно в 25% случаев опухоли почки в брюшной по­ лости могут быть обнаружены пальпируемые образования. Они могут быть выявлены при стандартном абдоминаль­ ном обследовании.

ПРИЗНАКИ РАКА П О Ч К И Даже на поздних стадиях рак почки может проявляться малым количеством симптомов или не проявляться вообще. Наиболее распространенным специфиче­ ским симптомом является види­ мая кровь в моче (гематурия), которая описана примерно в 50% случаев. Блуждающая боль в брюшной полости или в спине присутствует в 40% случаев, а примерно у 25% пациентов при пальпации живота обнару­ живается объемное образова­ ние. Часты неспецифические симптомы, такие как потеря веса (треть всех случаев), повышенное кровяное давление (20%) и лихорадка (10%). АНАЛИЗЫ КРОВИ Почки отвечают за выработку ряда необходимых для организма биологически активных веществ. Клетки злокачественной опухоли продуцируют избыточное количе­ ство этих веществ, что иногда приводит к нежелательным по­ следствиям - так, повышенный уровень гормона эритропоэтина вызывает сильное повышение вязкости крови. Кроме того, рако­ вые клетки производят вещества,

Т Гэматурия - кровь в моче является наиболее частым ви­ димым симптомом рака почки. Анализы мочи с использовани­ ем бумажных тест-полосок могут дать ценную диагности­ ческую информацию.

не свойственные для здорового организма, например ПТГ-подобные пептиды, которые вызывают гиперкальциемию, проявля­ ющуюся головными болями, спутанностью сознания, рвотой и Гю.п,и) в брюшной полости. В последнее время участились случаи выявления бессимптомной

почечно-клеточнои карциномы. Это связано с тем, что детальное медицинское обследование теперь проводится по поводу значительно большего числа заболеваний, чем раньше, а также с увеличившейся доступностью рентгеновской техники для обследования почек.

Технологии визуализации для обследования при раке почки Урологи часто привлекают к по­ становке диагноза рака почки он­ кологов. Специалист опрашивает к , п и ш и , I об общих и специфиче­ ских деталях его состояния и прово­ дит полное обследование, включая анализы крови, рентгенологическое обследование и сканирование. Томограммы позволяют устано­ вить наличие, природу, расположе­ ние и возможное распространение опухоли. Однако окончательный диагноз ставится только по резуль­ татам микроскопического иссле­ дования образца ткани. Наиболее распространены три метода сканирования. Ультра­ звуковое исследование (УЗИ) является быстрым, безболезнен­ ным и точным методом, однако

у пациентов с избыточным весом бывает затруднительно тщательно рассмотреть такие глубоко распо­ ложенные структуры, как почки. Второй метод - компьютерная то­ мография (КТ). При ее проведе­ нии делается серия рентгеновских снимков, которые в дальнейшем анализируются компьютером. Хотя при КТ применяется рентге­ новское излучение, иногда, в силу своей высокой точности, этот ме­ тод оказывается предпочтитель­ нее, чем УЗИ. Третий метод - маг­ нитно-резонансная томография (МРТ). Вместо рентгена здесь используются очень сильные маг­ нитные поля, в остальном же МРТ схожа с рентгеновской компью­ терной томографией.

< На этой компьютерной томо­ грамме видно, что правая почка пациента (выделена кружком) поражена раком (видимым как бледно-голубая область вокруг нее). Опухоль может происхо­ дить из легких.

• На цветной магнитно-резо­ нансной томограмме показана злокачественная опухоль почки (обведена кружком). Области, выделенные желтым, - это мес­ та, где рак распространился на другие структуры.

ТЕРАПИЯ:

РАЗДЕЛ

Нефрология

10

Лечение рака почки

.111С I о

Когда у пациента диагностирован рак почки, единственным радикальным методом лечения является хирургическое удаление пораженного органа. В исключительных случаях хирург может попытаться спасти часть почки с целью сохранения ее функции. Если у пациента подозревается или выявляется рак почки, его направляют к урологу и онко­ логу для оценки состояния и лечения. Лучше всего, если это происходит в крупном ме­ дицинском центре, специали­ сты которого имеют большой опыт и используют новейшие достижения в данной сфере. Если болезнь распознать на на­ чальном этапе, есть надежда на выздоровление, однако ча­ сто диагноз ставится слишком поздно, когда процесс распро­ странился на окружающие тка­ ни или другие части организма. ВЕДЕНИЕ П Е Р В И Ч Н Ы Х ОПУХОЛЕЙ Открытое хирургическое удале­ ние опухоли и почки, в которой она располагалась, - это луч­ ший метод лечения плотных опухолей почек. Дооперационная чрескожная пункционная биопсия (метод обследования, при котором тонкая игла вводится через ко­ жу в плотную почечную опу­ холь под визуальным контро­ лем с помощью ультразвука или KT) не всегда применима. Во-первых, отрицательный ре­ зультат может просто означать, что врач не попал иглой в тело

• Если хирургическое удале­ ние почки остается единственно возможным выбором, следует оценить функцию остающегося органа. Если она окажется недостаточной, пациент будет пожизненно нуждаться в гемодиализе.

• На этой компьютерной томо­ грамме показана плотная опу­ холь в правой почке пациента (на изображении находится слева). Сканирование может помочь определить степень распространения рака в другие части тела.

опухоли. Во-вторых, при извле­ чении иглы есть риск зараже­ ния злокачественными

клетками тканей вдоль линии прокола, что может привести к распространению процесса.

Операция при раке почки Операции по поводу локализован­ ного почечно-клеточного рака, как правило, успешны. При этом виде рака у больного обнаруживаются единичные, чаще всего небольшие (менее 5 см в диаметре) опухоли. Пациенту часто объясняют, что об­ наруженная опухоль может ока­ заться злокачественной, поэтому наилучшим вариантом будет хирур­ гическое вмешательство. Оконча­ тельный же диагноз устанавливают после удаления и исследования новообразования.

нефрэктомией. Важно убедиться, что оставшаяся почка может спра­ вляться со своими функциями са­ мостоятельно (что возможно, если она здорова). Если это не так, то пациент в обязательном порядке будет нуждаться в сеансах диали­ за. Изредка, когда предполагается, что опухоль доброкачественная, предпринимается нефросохраняющая операция (при которой уда­ ляется только опухоль, а почка сохраняется). Однако это требует более сложной техники.

Если при первичном раке почки наблюдается боль или кровотече­ ние, необходима радикальная опе­ рация. Она включает в себя удале­ ние почки, ее жировой капсулы и поддерживающего аппарата. Эта операция называется радикальной

Локальное распространение рака происходит преимущественно за счет прорастания опухоли в кап­ сулу почки. Другая типичная карти­ на локального распространения включение в процесс основной по­ чечной вены и вен, по которым идет отток крови из нижней половины те­ ла. Даже если изредка и появляется возможность удалить все поражен­ ные ткани хирургическим путем, техника исполнения операции при этом значительно усложняется.

•4 Целью радикальной опера­ ции при раке почки является ее полное удаление. Часто оконча­ тельный диагноз рака может быть поставлен только после операции.

ТЕРАПИЯ:

Нефрология

Ведение больных с метастазами Многие из традиционньгх методов лечения вторичных опухолей малоупотребимы при лечении метастазов рака почки. Однако в настоящее время разрабатывается ряд новых методов лечения, таких как гормональная терапия, которые могут дать надежду на излечение. Для резекции отдельньгх вторич­ ных опухолей (метастазов), например в легких, может быть предпринято оперативное вме­ шательство. Однако рассчиты­ вать на полное излечение не при­ ходится, так как на этой стадии множество микроскопических очагов рака уже рассеяно по всему организму. СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ Когда рак уже метастазировал (распространился на другие ча­ сти организма), имеется три основных метода лечения.

• Радиотерапия. Вылечить рак почки с помощью этого метода невозможно, однако в случае изолированного мета­ стаза (например, в коже или ко­ сти) радиотерапия может умень­ шить боль.

• Химиотерапия и гормональные воздействия. Химиотерапия также не является эффективной, кроме того, приме­ няемые при ней препараты очень токсичны и имеют множество побочных эффектов. В некоторых случаях распространенного почечно-клеточного рака может быть использована прогестероновая гормональная терапия, кото­ рая тормозит рост опухолей.

• Иммунотерапия. Этот метод лечения пока нахо­ дится в стадии эксперимента и применяется только в ходе

А Радиотерапия при метастазах рана почки не позволяет до­ биться выздоровления, но по­ могает эффективно уменьшить боль.

• На этой рентгенограмме вид­ но разрушение кости вслед­ ствие поражения метастазами рака почки. Поврежденная кость подвержена переломам.

клинических испытаний. Перво­ начальные результаты выглядят обнадеживающими, но преиму­ щества пока еще неясны. Активные агенты, такие как

интерферон альфа, интерлейкин-2 и антитела, производимые собст­ венными лейкоцитами пациента против раковых клеток, в настоя­ щее время еще исследуются.

Лечение рака почки в детском возрасте В отличие от рака почки у взрос­ лых, опухоли почек у детей могут очень эффективно излечиваться с помощью комбинации опера­ тивного удаления пораженной опухолью почки, химиотерапии и радиотерапии. Пятилетняя выживаемость при комбиниро­ ванной терапии достигает 95%. Дети могут нормально развивать­ ся и в дальнейшем жить полно­ ценной жизнью с одной почкой. При назначении лечения следует учитывать потенциальный эф­ фект химиотерапии и радиотера­ пии на будущую фертильность. Лечение должно проводиться только в центрах, специализи­ рующихся на детской онкологии.

Л Опухоль Вильмса - самый распространенный тип рака почки у детей. Для лечения ра­ ка почки в детском возрасте существует широкий выбор методов лечения, и процент успеха высок.

Заболеваемость Рак почки составляет примерно 2% всех выявляемых случаев злокачественных заболеваний у взрослых. Самый высокий уровень заболеваемости наблюдается в Северной Америке и Скандинавии. В среднем по России этот показатель со­ ставляет 10,2 случая на 100 тысяч населе­ ния у мужчин и 5,2 случая на 100 тысяч у женщин, таким образом, районный врач-терапевт, как правило, сталкивается с одним случаем этого заболевания в не­ сколько лет. В последние годы наблюда­ ется рост заболеваемости раком почки, однако это может быть следствием улучшения средств диагностики. Случаи рака почки очень редки у лю­ дей до 40 лет, пик заболеваемости прихо­ дится на возрастную группу 60-70 лет. Вероятность, что у 40-летнего мужчины в оставшиеся годы жизни разовьется рак почки, составляет около 1%. Рак почки может иметь семейный характер. Так, при чрезвычайно редком наслед­ ственном заболевании - болезни Гиппель-Линдау - рак почки ассоциирует­ ся с опухолями мозга и глаз.

ХИРУРГИЯ:

Разное

Использование пиявок в микрохирургии

ПН I 2

Несмотря на технологический прогресс, обычные пиявки по-прежнему находят применение в медицине. Например, их используют для восстановления кровообращения после некоторых неотложных операций. Вознращение пиявок в классиче­ скую пластическую и реконструк­ тивную хирургию произошло благодаря техническому прогрес­ су в микрохирургии. По мере то­ го как все больше хирургов овла­ девают техникой реплантации ушей, носов, пальцев и других утерянных частей тела, главным препятствием для успешности этих операций становятся трудности с восстановлением кровообра щен ия. ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ Обычно хирург может восстано­ вить одну или более артерий, об­ ладающих плотными стенками, что позволяет крови поступать к тканям. Однако вены имеют тонкие стенки, с которыми очень трудно работать. Как правило, хирург способен обеспечить поступление крови в пришитую часть тела, но зачастую

не способен обеспечить адекват­ ный венозный отток. Как след­ ствие, реплантированная часть тела из-за венозного застоя ста­ новится холодной и синюшной и существует серьезный риск ее окончательной утраты. 11иявки помогают обеспечить отток крови за счет того, что преду­ преждают ее свертывание.

• Пиявки в естественных усло­ виях обитают в пресной воде и питаются кровью млекопи­ тающих. Сильные челюсти позволяют им присасываться к коже жертвы.

Восстановление кровообращения Пиявки используются для устра­ нения венозного застоя в течение одного или двух дней, следующих за пересадкой кожного лоскута или реплантации части тела. Польза от их применения неоце­ нима, поскольку место укуса ме­ дицинской пиявки кровоточит в среднем в течение 10 часов. Ни один медицинский препарат не способен обеспечить такое длительное кровотечение из то­ чечной раны. Если антикоагу­ лянт, такой как гепарин, ввести в разрез, он быстро выйдет вме­ сте с вытекающей кровью и ранка затянется в течение нескольких минут.

ПРИМЕНЕНИЕ ПИЯВОК Хирурги дают одной или двум пиявкам присосаться в области лоскута с нарушенным кровооб­ ращением и оставляют их до тех пор, пока те не насытятся (около 30 минут). После того как пияв­ ки отпадут, медленное кровоте­ чение в месте укуса продолжает­ ся в течение многих часов. Оно обеспечивает искусствен­ ную циркуляцию, что немедлен­ но облегчает состояние пациен­ та. Свежая кровь поступает в лоскут через артерии, но те­ перь у нее есть путь оттока из пораженной области. Это позволяет сохранить лоскут

П

Хирурги, используя микро­ хирургическую технику, пришили ухо на место. Его кро­ воснабжение, однако, остается нарушенным, и ткани могут отмереть.

Ухо этого маленького мальчика было откушено собакой. Реплантация возмож­ на, но для приживления жиз­ ненно важно адекватное кровоснабжение.

или реплантированную часть тела живыми до тех пор, пока организм естественным путем не восстановит собственные венозные соединения. Обычно на это требуется 3-5 дней. Если необходимо, пиявки повторно подсаживаются при­ мерно через каждые 8 часов или тогда, когда кровотечение из предыдущих укусов прекра­ тилось. Результат применения пиявок потрясает. Лоскут из холодного и синего стано­ вится теплым и розовым бук­ вально за считанные минуты. Подтвержденный уровень успеха составляет более 90%.

На ухо с целью усилить кровообращение были по­ сажены пиявки. Это позволяет сохранить ткани живыми и дает время на восстановление сосудов.

•

Однако следует иметь в виду, что для этого прежде всего должно быть обеспечено адек­ ватное кровоснабжение. При артериальной недостаточности пиявки не помогают. В этих случаях лоскут подвержен инфицированию (в том числе и от самих пиявок). Пиявки также используются для облегчения болезненных или причиняющих неудобства симптомов при отеках, связан­ ных с некоторыми видами ра­ ка. Например, в случаях, если у пациента из-за отека не от­ крываются глаза или болезнен­ но увеличена мошонка.

Спустя несколько месяцев после операции. Ухо при­ жилось. Уникальные свойства пиявок обеспечивают успех операции на долговременный период.

•

ХИРУРГИЯ:

Разное

Медицинские пиявки Пиявка имеет присоски на обоих концах тела. Задняя присоска слу­ жит только для прикрепления, в то время как передняя окружает рот. При том что в мире существу­ ет около 650 видов пиявок, толь­ ко несколько из них приспособле­ ны к паразитированию на млекопитающих. В современ­ ной хирургии используется евро­ пейская медицинская пиявка Hirudo medicinalis.

• На иллюстрации можно уви­ деть сегментарное строение тела Hirudo medicinalis - меди­ цинской пиявки. Этот вид в хо­ де эволюции приспособился питаться кровью животных.

КАК П И Т А Ю Т С Я П И Я В К И Медицинская пиявка хорошо приспособлена к питанию кровью млекопитающих. Она имеет три выдвигающиеся челю­ сти, край каждой из которых несет около 100 острых зубов. При питании челюсти врезаются в кожу жертвы, в то время как между зубами выделяется слюна. Другими словами, челюсти дей­ ствуют одновременно как пила и шприц, нанося рану, состояпгую из трех сходящихся в одной точке порезов. Укус безболезнен, пред­ полагается, что в слюне пиявки присутствует местный анестетик. В природных условиях это позво­ ляет пиявке насосаться крови, в то время как жертва нападения ни о чем не подозревает.

Разведение пиявок

Мировая потребность в пиявках для микрохирургии настолько ве­ лика, что их специально разводят для этой цели на особых фермах, где выкармливают свиной кровью через мембрану. Насытившиеся взрослые особи помещаются для размножения в ячейки, выстлан­ ные влажным мхом. К моменту кладки яиц пиявка выделяет пенистый секрет в виде кокона вокруг средней части тела. Этот кокоч соскальзывает через голову червя и быстро твердеет. Примерно через четыре недели каждый кокон разделяется

А На фермах по разведению пиявок взрослые накормлен­ ные особи размножаются на увлажненном сфагновом мху. Они откладывают твердеющие коконы, принося многочисленное потомство. примерно на 15 ячеек, каждая из которых содержат крохотную пиявку. При каждом кормлении развивающаяся пиявка увеличива­ ется в размере тела примерно в 5 раз. После примерно 5 кормле­ ний пиявка достигает длины около 7 сантиметров и готова к исполь­ зованию в клинических целях.

• На этой электронной микро­ фотографии в условных цветах показаны части ротового аппарата медицинской пиявки. Отчетливо видны три острые челюсти.

. •

l

v ;

..<?

?

:>

•

• Пиявки оставляют на коже в месте укуса характерную У-образную отметину. После рассечения кожи три челюсти отводятся назад, открывая путь для кровотечения.

Предупреждение тромбообразования Слюна пиявок содержит целый набор фармаколоптчески актив­ ных веществ, некоторые из кото­ рых к настоящему времени выде­ лены и хорошо изучены. Лучше всего из них известен мощный антикоагулянт гирудин, ингиби­ тор тромбина (фермента, уча­ ствующего в процессе свертыва­ ния крови). Гирудин в настоящее время получают с помощью генной инженерии и успешно применяют при лечении тромбоза глубоких вен.

он присоединяется к коллагену, который является одним из са­ мых мощных стимуляторов свер­ тывания крови, и ингибирует его способность запускать про­ цесс тромбообразования. 11сте кающая кровь во всех остальных отношениях нормальна и спо­ собна к свертыванию. За счет присоединения к коллагену на краях раны калин не вымыва­ ется из нее, продлевая, таким образом, эффекг на многие часы.

ВРЕМЯ К Р О В О Т Е Ч Е Н И Я Эксперименты, однако, показа­ ли, что за уникальную продол­ жительность кровотечения, возникающего в результате укуса пиявки, отвечает не гирудин. Это вещество вымывается из ра­ ны примерно за 15 минут, после чего кровь должна сворачивать­ ся. Несмотря на это, кровотече­ ние продолжается в течение 10 часов. Очевидно, в ходе есте­ ственного отбора пиявки вырабо­ тали более эффективные способы предотвращать свертывание кро­ ви. В настоящее время предпола­ гается, что столь продолжитель­ ное кровотечение обусловлено другим веществом, также содержа­ щимся в слюне пиявки, - белком калином. В процессе пересечения кровеносных сосудов зубами

Т Слюна пиявок содержит смесь гирудина и калина. Она способна действовать как антикоагулянт и предотвращать образование тромбов.

РАЗДЕЛ

П Е Д И А Т Р И Я : Уход в м л а д е н ч е с т в е

48

Геморрагическая болезнь новорожденных

ЛИСТ 7

Геморрагическая болезнь - это редкое, но тяжелое расстройство, характеризующееся кровотечениями и вызванное временным недостатком витамина К, который требуется для свертывания крови. Лечение заключается в назначении дополнительных источников витамина. Геморрагическая болезнь в наши дни встречается относительно редко, так как обычно для ново­ рожденных доступны источники витамина К. Если эти препараты не назначаются, один из 10 тысяч новорожденных может страдать от опасных кровотечений. Они с большей степенью вероятности поражают детей, находящихся на грудном вскармливании, пото­ му что грудное молоко содержит мало витамина К по сравнению с молочными смесями, в которых он присутствует обязательно. ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНИ Для геморрагической болезни новорожденных характерны спонтанные кровотечения раз­ личной лотпизации - подкож­ ные, с образованием гематом, желудочно-кишечные или из пу­ почной ранки. Однако кровотече­ ние может быть и следствием внешнего воздействия - напри­ мер ранки, нанесенной при взя­ тии анализа крови при скринин­ ге новорожденных. Изредка геморрагическая болезнь обнару­ ж и в а е м после проведения обре­ зания. Самое опасное проявление

болезни - внутричерепное крово­ течение, которое примерно в 30% случаев приводит к смерти или тжелому повреждению моз­ га, ведущему к инвалидности.

• Все новорожденные в обязательном порядке обследуются на наличие ряда наследственных заболеваний. Для исследования используется образец крови. Если продолжительность кровотече­ ния из ранки слишком велика, причиной может быть геморрагиче­ ская болезнь.

Причины геморрагической болезни Геморрагическая болезнь известна уже около 100 лет, а бороться с ней назначением витамина К впервые стали в 60-х годах XX века. Этот вита­ мин присутствует в зеленых листовых овощах, а также синтезируется нормальной бак­ териальной микрофлорой чело­ веческого кишечника. Он необ­ ходим для того, чтобы помогать нескольким факторам сверты­ вания крови присоединяться к тромбоцитам, активируя каскад свертывания, в результа­ те которого формируется кровя­ ной сгусток.

• Естественными источниками витамина К являются овощи, такие как шпинат и горох. Организм маленького ребенка не способен его синтезировать и нуждается в поступлении витамина извне.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА К У НОВОРОЖДЕННЫХ В организме младенца присут­ ствует лишь малое количество унаследованного от матери витамина К, а синтезировать собственный он еще не в со­ стоянии, так как в кишечнике отсутствуют необходимые бак­ терии. Кроме того, печень ново­ рожденного еще не полностью

развита и не способна полно­ ценно синтезировать витаминК-зависимые факторы сверты­ вания. Все это, в сочетании с низким содержанием витами­ на К в материнском молоке, повышает риск развития геморрагии. Особенно уязвимы недоношенные дети. Некоторые препараты, при­ нимаемые в последние месяцы беременности, могут влиять на метаболизм витамина К и подвергают ребенка риску кровотечения в первые 24 часа жизни. К ним относятся анти­ коагулянты, противотуберкулез­ ные и некоторые противосудорожные препараты. Защитить новорожденного можно с по­ мощью ранних внутримышеч­ ных инъекций витамина К. Существует также редкое заболевание, известное как по­ здняя геморрагическая болезнь новорожденных, которая обыч­ но проявляется в возрасте 2-8 недель. Чаще всего ею страдают дети, находящиеся на грудном вскармливании,

а также имеющие метаболиче­ ские расстройства, такие как за­ болевания печени, хроническая диарея и нарушения развития.

11ри всей своей редкости такие кровотечения могут быть очень сильными и приводить к смер­ ти или тяжелой инвалидности. Т Дети, находящиеся на груд­ ном вскармливании, более под­ вержены риску геморрагиче­ ской болезни, чем малыши, питающиеся специальными мо­ лочными смесями. Однако груд­ ное вскармливание имеет мно­ жество других преимуществ.

П Е Д И А Т Р И Я : Уход в м л а д е н ч е с т в е

Профилактика геморрагической болезни Геморрагическая болезнь может быть успешно предупреждена назначением всем младенцам подходящего препарата витамина К сразу после рождения. Однако если и после этого остаются подозрения на геморрагическую болезнь, проводится ряд анализов крови. Лечение витамином К Витамин К традиционно исполь­ зовался в виде внутримышечных инъекций. Доза в 1 мг, введен­ ная в течение 6 часов после рож­ дения, обеспечивает надежную защиту от геморрагической бо­ лезни. Однако в 1990 году была выявлена возможная связь меж­ ду внутримышечными инъек­ циями витамина К и небольшим повышением риска раковых заболеваний детского возраста. К счастью, последующие иссле­ дования показали, что вероятносгь пого крайне мала, однако полностью исключить незначи­ тельное повышение риска разви­ тия лейкемии не удалось. ОРАЛЬНАЯ Ф О Р М А ВИТАМИНА К Как альтернатива инъекциям, витамин К может быть назначен перорально. Однако эта форма препарата менее эффективна для предотвращения поздней геморрашческой болезни. Поэтому если раньше все больше врачей рекомендовали использо­ вать оральную форму, то сейчас

• С начала 90-х годов для лече­ ния новорожденных применяет­ ся оральная форма витамина К. Однако до сих пор остаются сомнения в ее эффективности

большинство экспертов отдают предпочтение испытанному ин­ ъекционному методу введения. Это единственный проверенный способ предупреждения потен­ циально катастрофических поздних кровотечений. КУРС ЛЕЧЕНИЯ Прежде чем выбрать способ введения препарата, с родителя­ ми ребенка обсуждают риски и преимущества каждого из них. Решение должно быть принято до родов. Таким образом, первая доза назначается без какого-либо промедления. Если родители предпочитают оральный способ, назначаются три раздельные дозы по 2 мг. Первая доза дается немедленно после рождения, следующая - в 4-7 дней. Детям, находящимся на грудном

вскармливании, третью дозу дают в возрасте 1 месяца. Врач должен быть уверен в том, что курс лечения витамином будет завершен - это позволит избе­ жать поздних кровотечений. Во многих больницах разрабо­ таны собственные методические рекомендации по использованию

витамина К. Большинство из них рекомендуют внутримышечные инъекции препарата младенцам с предполагаемым высоким риском геморрагической болез­ ни. Это в первую очередь недо­ ношенные дети и дети, рожден­ ные с помощью кесарева сечения.

Анализы крови При подозрении на геморрагиче­ скую болезнь следует провести анализы крови для выявления анемии, нарушений функции пе­ чени и способности к свертыва­ нию. После того как кровь будет взята на исследование, может быть продолжено лечение внутри­ венным введением витамина К и переливанием плазмы крови, содержащей факторы свертыва­ ния. В случае если ребенок страдает от шока, вызванного

Многие младенцы, у которых ра шивается тяжелая геморра­ гия, до этого имели малые «предупреждающие» кровоте­ чения. Поэтому если у ребенка имеются какие-либо признаки кровотечения, об этом нужно немедленно сообщить акушер­ ке или врачу общей практики. Ни в коем случае нельзя игно­ рировать подобные вещи. Важно, чтобы родители сооб­ щили врачу, в какой форме ре­ бенок получал витамин К, так как младенцы, принимавшие его перорально, могут быть

• В некоторых случаях гемор­ рагической болезни у новорож­ денных присутствует желудоч­ но-кишечное кровотечение. Это может стать очевидным в течение нескольких дней после рождения. подвержены поздней геморра­ гической болезни. Кровь в кале младенца необязательно озна­ чает геморрагическую болезнь, так как она могла попасть в кишечник во время родов либо при грудном вскармливании, если у матери имеются трещины сосков.

внутренним кровотечением, мо­ жет потребоваться переливание цельной крови. К несчастью, у более чем 50% младенцев, которым был диагно­ стирован поздний вариант гемор­ рагической болезни, наблюдаются мозговые кровотечения, приводя­ щие к смерти или вызывающие необратимые отдаленные измене­ ния. Это особенно трагично пото­ му, что заболевание можно надежно предотвратить.

• При геморрагической болезни механизм свертывания крови не функционирует, и тромбоциты, незаменимые для формирования тромба, деактивированы.

ПАТОЛОГИЯ:

Микробиология

Устойчивость бактерий к антибиотикам

/ик: I 6

Штаммы бактерий, устойчивых к антибиотикам, становятся все более серьезной проблемой для медиков во всем мире. Большинство больниц имеют разработанные мероприятия для противодействия этим устойчивым организмам в случае их обнаружения. За последние десятилетия антибио­ тики спасли многие миллионы жиз­ ней. Однако сейчас все большую озабоченность специалистов вызывает тот факт, что некоторые бактерии становятся устойчивыми к этим препаратам. Это так назы­ ваемые суперинфекты, появление которых, по мнению ряда экспер­ тов, может привести к тому, что не­ которые из бактериальных инфек­ ций станут неизлечимыми. Устойчивость к антибиотикам не новое явление; различные анти­ биотики убивают бактерии различ­ ными путями. Однако необходимо различать естественную устойчи­ вость, наблюдавпгуюся уже в момент открытия данного антибиотика, и приобретенную, возникающую у бактерии, против которой анти­ биотик раньше был эффективен. Обычно это происходит, когда бакте­ рии обмениваются генетическим материалом между собой.

А На этой электронной ми­ крофотографии показаны сферические бактерии Staphylococcus aureus. Они сгруппированы в характерные кластеры.

• Культуры устойчивых бакте­ рий могут выращиваться в чаш­ ках Петри. Культивационная среда содержит антибиотик, на устойчивость к которому производится отбор.

Идентификация антибиотикоустойчивой бактерии < Бактерии могут быть прове­ рены на их чувствительность к антибиотикам. В данном случае культура Е. Coli в чашке Петри устойчива к двум из шести иссле­ дуемых веществ. Эти штаммы именуют­ ся метициллинрезистентными золотисты­ ми стафилококками (MRSA, или MP3C), так как микробиологи­ ческие лаборатории проверяют бактерии ia чувствительность к флюклоксациллину, используя родственный ему антибиотик метициллин. Антибиотик флюклоксациллин в течение многих лет был пре­ паратом первой линии в лече­ нии инфекций, вызванных золотистым стафилококком Staphylococcus aureus (S. aureus). Воспаления, вызываемые этой бактерией, варьируют от про­ стых кожных инфекций или на­ гноения ран до процессов, во­ влекающих кости и суставы, и жизнеугрожающих состоя­ ний, например поражения сер­ дечных клапанов. В настоящее время выделен S. aureus, который устойчив к флюклоксациллину, так же как и к некоторым другим широко используемым антибиотикам.

РОЛЬ MP3C МРЗС вызывает воспалительные инфекции, сходные с заболева­ ниями, вызываемыми метициллинчувствительными S. aureus. В основном это не слишком тя­ желые болезни. Однако выбор антибиотиков для лечения вос­ палений, вызванных МРЗС, го­ раздо более ограничен, поэтому широко распространено оши­ бочное мнение, что эти инфек­ ции вообще не лечатся. Необхо­ димо подчеркнуть, что МРЗС и другие устойчивые к антибио­ тикам бактерии не представ­ ляют повышенной опасности для здоровых людей, включая детей и беременных женщин.

Передача МРЗС Некоторые штаммы МРЗС име­ ют повышенную способность передаваться от человека к че­ ловеку, особенно в больницах и интернатах для престарелых. Распространение инфекции стимулируется современной больничной практикой, такой как быстрая госпитализа­ ция и выписка пациентов, высокая степень сменяемости пациента на больничном месте и частое перемещение больных из одной палаты в другую. Больничный персонал часто очень загружен, и элементар­ ные правила гигиены, такие как мытье рук при перемеще­ нии от пациента к пациенту, иногда забываются. Именно через руки персонала проходит один из наиболее частых путей распространения бактерий.

ДРУГИЕ УСТОЙЧИВЫЕ К АНТИБИОТИКАМ БАКТЕРИИ Хотя МРЗС является наиболее известной бактерией, устойчи­ вой к антибиотикам, существует и множество других. У пневмо­ кокков, вызывающих инфекции органов грудной клетки и ме­ нингит, развилась устойчивость к пенициллину, как и у возбуди­ телей гонореи. Антибиотики, использующиеся в лечении риккетсиозных заболеваний и ту­ беркулеза, в настоящее время менее эффективны, чем раньше. Возбудитель малярии, который относится не к бактериям, а к одноклеточным паразитам, также приобрел устойчивость к некоторым широко используе­ мым препаратам.

Обмен генами • Загруженные палаты с боль­ шим количеством коек увеличи­ вают вероятность распростране­ ния бактерий среди пациентов. Это справедливо и для больниц, и для домов престарелых.

Многие бактерии имеют придатки, называемые фимбриями, - полые трубочки, которые могут присоеди­ няться к другой бактерии. Таким способом микроорганизмы способны обмениваться ДНК. позволяя некото­ рым из приобретенных изменений в дальнейшем распространяться при размножении. Путем обмена ДНК бактерии способны передавать гены устойчивости к антибиотикам друг другу, ускоряя распростране­ ние устойчивых штаммов.

ПАТОЛОГИЯ:

Микробиология

Борьба с антибиотикоустойчивыми бактериями Существуют жесткие правила, которые должны соблюдаться в случае выявления инфекции, вызванной антибиотикоустойчивыми бактериями. Эти меры помогают ограничить риск ее передачи остальным пациентам больницы. Когда антибиотикоустойчивая бактерия, такая как MP3C, вы­ является у пациента больницы, медперсонал предпринимает целый ряд мер, направленных на предупреждение распростра­ нения инфекции. Часто заболевшего пациента переводят в отдельную палату (или помещают вместе с други­ ми уже инфицированными тем же микробом). Кроме того, боль­ ным назначаются инъекцион­ ные или оральные антибиотики, при мытье таких пациентов используют антисептики; допол­ нительно могут применяться кремы с антибиотиками, нано­ симые на кожу и слизистую носа. Персонал, обслуживающий этих пациентов, должен наде­ вать пластиковые фартуки и перчатки. Посетителей обычно

также одевают в защитную одежду и обязывают тщательно мыть руки перед тем, как поки­ нуть бокс или палату. К О М А Н Д А П О БОРЬБЕ С ИНФЕКЦИЕЙ Микробиологическая лаборато­ рия должна оповещать сестер и врачей, специально подготов­ ленных для борьбы с внутрибольничными инфекциями, о каждом пациенте, у которого обнаружены антибиотикоустойчивые бактерии. Роль команды по борьбе с инфекцией состоит в том, чтобы обеспечить пра­ вильность выполнения необхо­ димых мер. Они также сооб­ щают надзорным органам о том, какие меры предприняты.

• Некоторые из антибиотикоустойчивых видов бактерий, например туберкулезные микобактерии, очень заразны. Для работы с ними требуется защитный бокс. А Пациенты с выявленным инфицированием устойчивым к антибиотикам штаммом бакте­ рии могут быть изолированы от остальных. Это помогает ограничить распространение инфекции.

Ограничение использования антибиотиков Чтобы снизить вероятность появ­ ления и распространения антибиотикоустойчивых бактерий, врач должен назначать антибиотики, только если они гарантированно способствуют скорейшему выздо­ ровлению пациента. Так, антибио­ тики неэффективны при вирусных инфекциях, таких как гриппознопарагриппозная группа и другие простудные заболевания. Поэтому пациент, пришедший на прием к врачу с таким недугом, не должен автоматически полу­ чать рецепт на антибиотик. Врачам рекомендуется пропи­ сывать подобные препараты обду­ манно, не назначать их на слиш­ ком длительное время и отдавать предпочтение старым, но хорошо зарекомендовавшим себя препаратам.

• Избыточное назначение антибиотиков является глав­ ной причиной появления антибиотикоустойчивых бакте­ рий. Желательно, чтобы врач прописывал антибиотики только в тех случаях, когда они действительно необходимы.

Антибиотики новых поколений следует зарезервировать для тех инфекций, которые не реагируют на привычные препараты. Кроме того, остановить распространение этих антибиотикоустойчивых бак­ терий помогает внимание, уделя­ емое в больницах, интернатах для престарелых и хирургических отделениях, строгому соблюдению правил гигиены.

• Перенос бактерий на руках больничного персонала - час­ тый путь распространения ин­ фекции. Важно, чтобы медицин­ ский персонал регулярно мыл руки между осмотрами пациентов.

Мониторинг устойчивости бактерий Большинство больниц собирают свои собственные данные о ко­ личестве пациентов, у которых выявлялись антибиотикоустойчивые штаммы. Информация о серьезных заболеваниях, таких как бактериемия, сепсис, менин­ гит и эндокардиты, вызванные этими бактериями, в дальней­ шем собирается на государст­ венном уровне. Например, в Западной Европе количество пациентов с бактериемией, вы­ званной MP3C, в 1990-1991 го­ дах составляло 1-3% от всех слу­ чаев бактериемии, вызванных S. aureus. Однако с 1993 года со­ отношение ежегодно нарастало, и к 1998 году около 34% случаев этого заболевания было след­ ствием инфицирования MP3C. Этой бактерией, несмотря на все усилия, заражено большинство больниц по всему миру.

Т Частота случаев заболева­ ний, вызванных антибиотико­ устойчивыми штаммами, фиксируется в лабораториях большинства больниц. Эта ин­ формация собирается на госу­ дарственном уровне с целью по­ строения эффективной стратегии борьбы с суперинфектами.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

Фаздел>

79,

атлас

Л И С Т 71

Кости запястья

Запястье расположено между лучевой и локтевой костями предплечья и пястными костями кисти. Оно состоит из восьми многогранных мелких костей, которые двигаются вместе, обеспечивая гибкость запястья и подвижность кисти. Область, которую обычно назы­ вают запястьем, представляет со­ бой моего, I де .заканчиваются лок­ тевая и лучевая кости предплечья. Она фактически представляет со­ бой основание кисти и объединяег в себе восемь костей, удерживае­ мых вместе связками. Они подвиж­ ны по отношению друг к другу, что обеспечивает подвижность кисли.

• На этом изображении показа­ ны взаимоотношения костей за­ пястья между собой. Дистальные кости, расположенные ближе к пальцам, выделены оранже­ вым, а проксимальные, расположенные ближе к предплечью. фиолетовым.

Кости запястья формируют два ряда, по четыре кости в каждом проксимальный (расположенный ближе к предплечью) и дистальный (расположенный ближе к ки­ сти). Главный сустав запястья лучезапястный - лежит между первым из этих двух рядов и ниж­ ним концом лучевой кости. П Р О К С И М А Л Ь Н Ы Й РЯД Проксимальный ряд запястья со­ стоит из следующих костей: • ладьевидная кость - имеет ши­ рокую суставную поверхность для соединения с нижним концом лучевой кости; она сочленяется с тремя костями дистального ряда; • полулунная кость - сочленяется с нижним концом лучевой кости; • трехгранная кость - кость в фор­ ме пирамиды, которая сочленяет­ ся с диском дистального лучелоктевого сустава и гороховидной костью; • гороховидная кость - обычно также рассматривается как часть проксимального ряда. Эта малень­ кая кость не играет никакой роли влучезапястном суставе. Она име­ ет размер и форму горошины и относится к так называемым сесамовидным костям, которые расположены внутри сухожилия.

Кости левого запястья, вид с тыльной стороны

Трапециевидная (малая много­ угольная) кость

Кости запястья Трехгран­ ная кость

Кость-трапеция (большая много­ у г о л ь н а я кость)

Горохо­ видная кость Эту область можно легко прощупать под кожей.

Ладьевидная кость

лунная кость

Нижний (проксимальный) ряд костей запястья Трехгранная кость Имеет малень­ кую плоскую су­ ставную поверх­ ность, которая является местом ее сочленения с гороховидной костью

Гс

'•

Лежит внутри сухожилия мышцы локтевого сгибателя запястья.

Полулунная кость Соприкасается с нижним концом лучевой кости.

Т Проксимальный ряд ко­ стей запястья содержит две кости, которые легко нащупать под кожей: гороховидную и ладьевидную.

©

Л а д ь е в и д н а я кость Имеет узкую перетяжку, которая клинически важна, так как может быть местом перелома

Дистальныи ряд Верхний (дистальныи) ряд костей запястья Крючковидная кость Сочленяется с полу­ лунной и трехгран­ ной костями.

Головчатая кость Самая крупная из костей запястья.

• Дистальныи ряд костей запя­ стья лежит между пястными ко­ стями кисти и проксимальным рядом. Кости обоих рядов удер­ живаются вместе связками.

Трапециевидная (малая многоугольная) кость Расположена между дистальным краем ладьевидной и второй пястной костью кисти.

Кость-трапеция (большая многоугольная) Имеет крупную седловидную сустав­ ную поверхность д л я сочленения с первой пястной костью.

Дистальныи ряд костей запя­ стья включает: • Кость-трапецию (больитую многоугольную кость), которая лежит между ладьевидной и первой пястной костью (ко­ стью, образующей основание большого пальца). Она имеет широкие седловидные сустав­ ные поверхности для сочлене­ ния с первой пястной костью и выступающий бугор на ладонной поверхности.

• Трапециевидную (малую многоугольную кость). Это маленькая клиновидная кость, расположенная между дистальным краем ладьевидной и вто­ рой пястной костью, костью кисти, которая идет от ее осно­ вания к указательному пальцу.

• Головчатую - самую крупную из костей запястья. Свое назва­ ние она получила из-за круп­ ной округлой головки, которая лежит в чашевидной выемке, сформированной ладьевидной и полулунной костями. Она сочленяется своим дистальным концом со второй, третьей и четвертой пястными костями.

• Крючковидную - треуголь­ ную кость, дистальныи край которой значительно шире проксимального. Она сочле­ няется с полулунной и трех­ гранной костями. На ладон­ ной поверхности этой кости расположен хорошо развитый отросток - крючок крючковидной кости.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

атлас

Сочленения запястья Кости запястья покрыты хрящом и заключены в синовиальную мембрану. Она выделяет вязкую жидкость, которая позволяет костям двигаться относительно друг друга с минимальным трением.

I: твное соч. юнение кшястья лучезапястный сустав - относит­ ся к синовиальным (заполнен­ ным жидкостью). С одной сторо­ ны его образуют дистальный конец лучевой кости и сустав­ ный диск ди стального лучелоктевого сустава, с другой - три ко­ сти проксимального ряда косгей запястья: ладьевидная, полулун­ ная и трехфанная. Четвертая кость проксимального ряда, гороховидная, не принимает участия в формировании сустава. Л У Ч Е З А П Я С Т Н Ы Й СУСТАВ Лучезапястный сустав состоит из трех частей, которые разделяются двумя ми (кими |ребнями.

• Латеральная (внешняя) часть расположена со стороны первого пальца и образуется латеральной половиной конца лучевой кости, которая сочленяется с ладьевид­ ной костью.

• Средняя часть, в которой меди­ альная (внутренняя) половина конца лучевой кости сочленяется с полулунной костью.

• Медиальная(внутренняя) часть лежит со стороны мизинца. Представляет собой сочленение трехгранной кости с суставным диском, отделяющим лучезапяст­ ный сустав от дистального лучелоктевого сустава. Все суставные поверхности покрыты гладким гиалиновым хрящом для снижения трения при движениях. Сустав выстлан синовиальной мембраной,кото­ рая выделяет густую смазываю­ щую синовиальную жидкость, и окружен фиброзной капсулой, усиленной связками. Суставные поверхности имеют форму эллипса, длинная ось

©

Локтевая кость Более длинная, чем лучевая, локтевая кость является главной стабилизирующей костью предплечья.

Эту область можно легко прощупать под кожей.

©

Лучевая кость Более короткая из д в у х костей пред­ плечья, лучевая кость играет важную роль в формировании сочленений запястья.

Полулунная кость С о ч л е н я е т с я с ниж­ ним концом лучевой кости. Суставный диск Присоединенный к дистальному отделу лучевой кости, этот диск образует часть лучезапястного сустава.

Q

Ладьевидная кость Имеет выступающий бугорок, который находится на ладонной поверхности и может быть прощупан у основания возвышения б о л ь ш о г о пальца (мышечный валик между основанием пальца и запястьем).

Гороховидная кость Э т а маленькая кость не участвует в формировании суставов запястья. Трехгранная кость С о ч л е н я е т с я с горохо­ видной костью.

©

Кость-трапеция Имеет крупную суставную поверхность д л я сочленения с первой пястной костью (кость большого пальца). Трапециевидная кость Л е ж и т между л а д ь е видной и второй пястной костью.

Крючковидная кость С о ч л е н я е т с я с полу­ лунной и трехгранной костями

Головчатая кость Крупнейшая из костей запястья.

Межзапястные связки Удерживают кости запястья вместе.

• На изображении левой кисти, показанной с тыльной стороны, видно положение костей запя­ стья по отношению друг к другу и костям кисти и предплечья. которого ориентирована по ши­ рине запястья. Форма сочленяю­ щихся поверхностей сустава определяет тип движений - осе­ вое вращение в нем невозмож­ но. С ладонной стороны сустава расположена выемка.

©

Пястные кости Кости верхней части кисти руки.

СРЕДНЕЗАПЯСТНОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ Проксимальный ряд костей запя­ стья сочленяется не только с дистальным концом лучевой кости, но и дистальным рядом. Это большое, неправильной формы

Чаще всего при травмах запястья происходит перелом ладьевидной кости, который обычно происходит в месте узкой перетяжки на теле кости. Причиной перелома может стать падение на вьпянутую руку. Перелом ладьевидной кости клинически важен, так как располо­ жение артерий в кости таково, что в результате повреждения часть кости может остаться •4 Ладьевидная кость склонна к переломам в области узкой перетяжки в центре кости. На этой рентгенограмме пере­ лом отчетливо виден (место перелома обведено кружком), но так происходит не всегда.

сочленение, представляющее со­ бой синовиальный сустав. Его по­ лость включает в себя промежут­ ки между всеми костями запястья, что позволяет им скользить друг по другу и обеспечивает сочлене­ нию необходимую гибкость.

без кровоснабжения и подверг­ нуться бессосудистому некрозу (омертвение тканей вследствие недостаточного кровоснабжения). Это может привести к нарушению и утрате функций всего запястья. Клиническое подозрение на пе­ релом ладьевидной кости возни­ кает при наличии боли, когда врач надавливает на «анатомическую табакерку» - углубление на тыль­ ной стороне запястья возле основа­ ния большого пальца; ладьевидная кость лежит у основания этого углубления. Диагноз осложняется тем, что на рентгенограмме замет­ ные изменения в запястье могут отсутствовать.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФАЗДЕЛЛ

во.

ФИЗИОЛОГИЯ

Л И С Т 54

Как работает сетчатка Сетчатка, расположенная в задней части глазного яблока, содержит специализированные клетки, называемые фоторецепторами, чувствительные к свету различных областей спектра. Это позволяет нам видеть как на свету, так и в темноте. Глаз в ходе эволюции превратился и I примитивного скоп н'нин фоточув­ ствительных клеток в сложный орган, исключительно чувствительный к све­ ту. Однако основная масса тканей гла­ за не воспринимает свет. Мышцы, окружающие глазное яблоко, радуж­ ная оболочка, роговица и хрусталик действую!-совместно, чтобы сч]хжусировать свет на сетчатке, относительно небольшой области, расположенной на задней поверхности глазного ябло­ ка, которая содержит фоторецепторы. СТРУКТУРА СЕТЧАТКИ В первом приближении сетчатку мож­ но представить состоящей из четырех слоев: • По задней поверхности сетчатки расположен внешний пигментиро­ ванный слой - содержащиеся в нем эпителиальные клетки поглощают свет (но не «видят» его), таким обра­ зом, предупреждая отражение света внутри глаза.

• Далее располагается слой фоторе­ цепторов, которые способны превра­ щать энергию света в электрическую.

• Электрические потенциалы, произ­ веденные фоторецепторами, пере­ даются на биполярные нейроны.

• Биполярные нейроны, в свою оче­ редь, связываются с ганглионарными нейронами, аксоны которых затем соединяются и изгибаются под пря­ мым углом, перед тем как покинуть глаз как зрительный (оптический) нерв, по которому изображение пере­ дается в мозг. Таким образом, свет, прежде чем достичь светочувствительных фоторсцепторов, проходит сначала через слой ганглионарных и биполярных нейронов. Однако такая «вывернутая» структура нисколько не мешает фоторецепторам улавливать его.

Структура сетчатки Ганглионарные нейроны Аксоны этих нервных клеток идут к мозгу в виде зрительного нерва.

Передняя поверхность сетчатки

К мозгу ч е р е з з р и т е л ь н ы й н е р в

Биполярные нейроны Эти нервные клетки прини­ мают от фоторецепторов ин­ формацию, которую затем передают ганглионарным нейронам.

Направление света

11I11111 Палочки Палочки очень чувствительны к свету и участвуют в ночном зрении. Колбочки Колбочки различаются по чувствительности к свету разных участков спектра. Пигментные клетки Эти клетки поглощают свет и предупреждают его отражение внутри глаза.

Задняя поверхность сетчатки

Зрительная активность

Демонстрация слепого пятна

Существует два основных типа фоторецепторов: палочки, кото­ рые реашруют на слабый свет и обеспечивают черно-белое зре­ ние низкой остроты, и колбочки, которые действуют при ярком освещении и позволяют по­ строить цветное изображение высокого разрешения. РАСПРОСТРАНЕНИЕ Соотношение количества фоторецепторов различных типов laiuicHi от то!о, какой участок

• Закройте левый глаз и сфюкусируйте взгляд на квадратике. Кружок исчезнет из поля зрения, если удер­ живать страницу примерно в 15 сан­ тиметрах от глаза, потому что его изображение будет попадать на диск зрительного нерва, в котором отсут­ ствуют фоторецепторы.

• На этой электронной микрофотографии показа­ на центральная ямка, кратероподобное углубление в сетчатке. Эта область обеспечивает самую высокую остроту зрения по всей сетчатке.

сетчатки рассматривается. Пери­ ферические отделы содержат много палочек и относительно мало колбочек. Наоборот, в цен­ тральной области, прямо позади центра хрусталика, в области размером с булавочную головку под названием «центральная ям­ ка», содержатся только колбочки. Эта область является един­ ственной частью сетчатки, где плотность колбочек достаточна для того, чтобы обеспечить нам детализированное цветовое зре­ ние. Именно поэтому мы в каж­ дый отдельный момент времени можем держать в фокусе только одну тысячную всего поля зрения и вынуждены постоянно двигать глазами, чтобы виден, картину окружающего в динами­ ке, например при вождении автомобиля.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

Палочки и колбочки

Палочка

Колбочка

Существует два типа фоторецепторов: палочки, которые чувствительны к низкому уровню освещения, и колбочки, которые чувствительны к свету различных областей спектра. Подавляющее большинство фоторецепторов в глазу - палочки. Подсчитано, что сетчатка содер­ жит примерно 120 миллионов палочек и всего 6 миллионов кол­ бочек. Кроме этого, палочки при­ мерно в 300 раз более чувстви­ тельны к свету, чем колбочки. Н О Ч Н О Е ЗРЕНИЕ Многочисленность и высокая све­ точувствительность делает палоч­ ки идеальным инструментом для видения в сумерках и при низком уровне освещенности. Однако па­ лочки передают в мозг только чер­ но-белое изображение низкой чет­ кости. Это происходит потому, что количество палочек, • Электронная микрофотогра­ фия группы палочек (показаны зеленым). Палочки очень чув­ ствительны к свету и поэтому используются преимущественно в сумерках.

в особенности на периферии сет­ чатки, значительно превышает чис­ ло биполярных клеток, которые, в свою очередь, передают электри­ ческие импульсы в мозг через еще меньшее количество ганглионарных нейронов. Таким образом, получается, что одна ганглионарная клетка, передающая инфор­ мацию из глаза через зрительный нерв, дает мозгу информацию, соб­ ранную с большого числа палочек. Именно поэтому видимое изобра­ жение в сумеречное время выгля­ дит составленным из большого числа крупных серых пятен. ДНЕВНОЕ ЗРЕНИЕ В отличие от палочек, колбочки функционируют преимуществен­ но при сильном свете и позволяют мозгу построить цветное, с высо­ кой степенью четкости, изображе­ ние. Этому способствует тот факт, что каждая отдельная колбочка имеет «прямую линию», соеди­ няющую ее с моном: одна колбоч ка соединена с одной биполярной клеткой, которая, в свою очередь, взаимодействует только с одним ганглионарным нейроном. Таким образом, мозг получает информа­ цию об активности каждой отдельно взятой колбочки.

• Палочки и колбочки на са­ мом деле имеют схожую фор­ му. Основное различие между рецепторами состоит в том, ка­ кой пигмент в них содержится. в е т о в о е

Человек имеет цветовое зрение благодаря тому, что в его глазу содержатся колбочки трех раз­ ных видов, каждый из которых чувствителен к свету с опреде­ ленной длиной волны. Содер­ жащийся в них фотопигмент Синие колбочки

Митохондрии Производят энергию, необходимую д л я функционирования фоторецептора.

Ядро Содержит ДНК фоторецептора.

Т е л о синапса Содержит химические медиа торы, позволяющие фоторе­ цептору связываться с бипо­ лярной клеткой.

з р е н и е

вещество, реагирующее на свет определенной частоты и меня­ ющее электрическую возбуди­ мость клетки, - различен для всех трех видов. Выделяют синие, зеленые и красные колбочки. Следует, однако,

Зеленые колбочки

Внешний сегмент Фотопигмент, чувстви­ тельный к свету, содер­ жится внутри дисков во внешнем сегменте.

отметить, что эти названия не связаны напрямую с участком спектра, который активирует их лучше всего. Например, зеленые колбочки лучше всех из трех групп клеток отвечают на зеле­ ный свет, но сильнее всего они активируются желтым светом.

Красные колбочки

Р А З Л И Ч Е Н И Е ЦВЕТОВ Мы способны различать цвета потому, что волны света разной длины активируют синие, зеленые и красные колбочки в неодинаковой степени. Колбочки посылают в мозг им­ пульсы, сила которых пропор­ циональна степени активации. Мозг преобразует соотношение нервных импульсов, приходя­ щих от трех типов колбочек, в изображение определенного цвета. < Существует три типа колбочек. Каждый из них отвечает за отдельную группу цветов. Цвета спектра

Красно-зеленая цветовая сле­ пота - относительно распро­ страненное наследственное на­ рушение, которое поражает 1 мужчину из 12 и 1 женщину из 100. Пораженные люди име­ ют недостаточное количество красных или зеленых колбочек, что делает для них невозмож­ ным отличить красное от зеле­ ного и оранжевое от желтого.

• Люди, страдающие цвето­ вой слепотой, не смогут уви­ деть букву L на этом тесто­ вом изображении, потому что красные и зеленые точки для них выглядят одинаково.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ

ИНДЕКС

МЕДИЦИНЫ

>азде

82J

БОЛЕЗНЕЙ

Глаукома

ЛИСТ 61

Симптомы Глаукома - это заболевание, при котором давление внутри глаза становится аномально высоким, что приводит к нарушению зре­ ния и даже слепоте. ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА В большинстве случаев глаукомы сопутствующие заболевания глаз отсутствуют. Такое заболевание называется первичной глаукомой. Существует два основных типа: • Закрьгтоутолъная глаукома (острая, или застойная, глаукома). При этом заболевании, требу­ ющем экстренной помощи, блоки­ руется так называемый угол пере­ дней камеры - путь, через который дренируется водянистая влага (жидкость в передней камере гла­ за). Это приводит к быстрому на­ растанию внутриглазного давле­ ния. Состояние сопровождается резкой болью и затуманиванием зрения. При сильной боли могут наблюдаться тошнота и рвота.

• Открытоугольная глаукома (простая хроническая глаукома). Это заболевание поражает оба глаза и часто приводит к слепоте. Отток водянистой влаги блокиро­ ван, в то время как угол передней камеры остается открытым. Повышение внутриглазного

Части глаза, поражаемые при глаукоме Угол п е р е д н е й камеры Угол, образуемый роговицей и радужкой. Содержит дрена­ жные каналы д л я оттока водя нистой влаги; при глаукоме жидкость не может оттекать, что приводит к нарастанию давления внутри глаза.

Диск з р и т е л ь н о г о нерва Место, в котором кровеносные сосуды входят в глаз, а зрительный нерв исходит из него. При врожденной и открытоугольной глаукоме естествен­ ное углубление на диске патологиче­ ски увеличивается вследствие атрофии нервных волокон.

Передняя (фронтальная) камера Заполнена водянистой влагой; эта жидкость в норме оттекает через угол передней камеры, но при глаукоме этого не происходит. Радужка Окрашенная часть глаза. Роговица Прозрачная оболочка глаза. При глаукоме часто имеет необыч­ ный вид. может быть мутной или отечной.

давления ведет к развитию глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва (патологиче­ скому увеличению естественного углубления в центре диска зри­ тельного нерва) за счет истонче­ ния слоя нервных волокон.

Стекловидное тело Крупнейшая полость глаза При глаукоме давление в стекловид­ ном теле растет

Это вызывает аномалии полей зрения и часто слепоту. ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА Глаукома также может возникнуть как следствие других заболева­ ний, поражающих глаз. Ее причи­ ной также становится нарушение оттока водянистой влаги, приво­ дящее к повышению интраокулярного давления. Примерами вто­ ричной глаукомы являются: • пигментная глаукома, при кото­ рой происходит закупорка прото­ ков угла передней камеры части­ цами пигмента, высвобождаемо­ го из пигметного эпителия радужки; А В некоторых случаях, как на этом снимке, глаукома являет­ ся врожденной. Затемнение радужки - следствие аномально высокого внутриглазного давления.

Причины глаукомы

Рашространенность Гпаукома - гпавная причина предупреждаемой слепоты. Она же третья в списке причин слепоты после катаракты и воз­ растной дегенерации желтого пятна сетчатки по распростра­ ненности. Чаще всего встреча­ ется первичная открытоуголь­ ная глаукома, поражающая примерно 2% людей в возрасте старше 40 лет. Закрытоугольная глаукома очень редка, осо­ бенно в возрасте до 60 лет. Люди с семейным анамнезом и/или дальнозоркостью имеют повышенный риск развития первичной открытоугольной глаукомы.

При всех формах глаукомы отток водянистой влаги из глаза недо­ статочен вследствие аномалий дренажной системы передней камеры глаза или затрудненного доступа в нее водянистой влаги. Причина недостаточности зави­ сит от типа глаукомы, но боль и нарушение зрения во всех слу­ чаях возникают из-за аномально высокого давлении внутри глаза.

• Характерной для глаукомы является патологическая экска­ вация диска зрительного нерва (на снимке - желтая округлая область в центре). Окружающие кровеносные сосуды переги­ баются через края диска.

• эксфолиативный синдром, при котором на поверхности хру­ сталика и в углу передней камеры накапливаются белые хлопья продукт эксфолиации (слущивания клеток). Глаукома может быть также следствием изменений в хрустали­ ке или увеальном тракте, резуль­ татом травмы или операции на глазу. Кроме того, ее развитие M o i y r провоцировать стероидные глазные капли или мази, если их использование продолжается более недели. ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА Это состояние, известное также как гидрофгальм, наблюдается с момента рождения. Глаз ребенка водянистый, красный и болезнен­ ный, с увеличенной роговицей и выраженной глаукоматозной экс­ кавацией диска зрительного нерва.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Диагностика •< Людям, страдающим глауко­ мой или имеющим отягощенный семейный анамнез, необходим регулярный офтальмологиче­ ский контроль.

При острой глаукоме диагностика проводится на основании типич­ ного анамнеза. В других случаях паю и>з\инея стан,щргные методы обследования, которые включают: • измерение внутриглазного дав­ ления (тонометрия) и обследова­ ние глазного дна с использовани­ ем офтальмоскопа; • гониоскопию - исследование передней камеры глаза с исполь­ зованием специального прибора гониоскопа, дающего возмож­ ность прямой визуализации струк­ тур угла передней камеры, а также тканей и соединений роговицы и склеры в месте оттока водяни­ стой влаги; • оценку состояния диска зри­ тельного нерва и определение по­ лей зрения. Сужение полей зрения может прогрессировать вплоть до развития тоннельного зрения и слепоты. Поскольку при первич­ ной открьггоугольной глаукоме симптомы появляются только на относительно позднем этапе развития болезни, для ее своевре­ менного выявления необходимы массовые обследования.

• Э т а карта демонстрирует ограничение зрительного поля правого глаза у пациента с открьггоугольной глаукомой. Область зрительного восприя­ тия очерчена синим.

Лечение < Острая глаукома требует экс­ тренного медикаментозного ле­ чения для снижения внутриглаз­ ного давления. В дальнейшем может быть назначена лазерная хирургическая операция.

Лечение хронической открытоугольной глаукомы направлено на снижение внугриглазного давления и включает: • подавление продукции водя­ нистой влаги такими препарата­ ми, как местно применяемые бета-блокаторы; • повышение оттока водянистой влаги парасимиатомиметическими препаратами, такими как пилокарпин;

• снижение объема жидкости гиперосмотическими агентами. При закрытоугольной глауко­ ме, например спровоцированной использованием мидриатических препаратов для расширения зрач­ ка, важно добиться его сужения. Хирургическое лечение при хронической глаукоме вклю­ чает лазерную иридотомию и хирургическую перифериче­ скую иридэктомию. Также при­ меняется лазерная трабекулопластика, при которой удаляется маленький участок тканей глаза, что обеспечивает отток жидкости.

Прогноз

Профилактика Регулярная проверка глаз, осо­ бенно у лиц с семейным анамне­ зом хронической открытоугольной глаукомы, незаменима для ранней диагностики заболевания. При своевременном обнаружении шансы на успешное излечение

заболевания, часто приводящего к слепоте, значительно повы­ шаются. Выявление других факто­ ров риска развития хронической глаукомы, таких как ишемическая болезнь сердца, также может помочь в ее предупреждении.

11ри отсутствии лечения oi крытоугольная глаукома может прогрес­ сировать до полной слепоты. При назначении противоглаукомных глазных капель, если глаз еще не получил значительных повреж­ дений, прогноз хороший. Лечение наиболее успешно в случае ран­ ней диагностики. Пациенты, полу­ чающие местную или системную стероидную терапию, подлежат обязательной периодической то­ нометрии и офтальмоскопии, особенно если у них имеется семейный анамнез глаукомы.

• Профилактическое назначе­ ние пациентам из группы риска специальных препаратов может затормозить прогрессирование открытоугольной глаукомы.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

КАТАЛОГ

Этамбутол

Применение^ Туберкулез. Устойчивость к лекарст­ венным препаратам является харак­ терной особенностью микроорганиз­ ма, вызывающего туберкулез (Mycobacterium tuberculosis). По этой причине больному одновременно назначается несколько антибиотиков. На ранних стадиях лечения туберку­ леза применяется терапия одновре­ менно тремя или даже четырьмя препаратами. В этих случаях часто используется этамбутол, который от­ меняют примерно через два месяца.

ЛЕКАРСТВ

1еры п р е д о с т о р о ж н о с т и I Детский возраст - препарат не следует назначать пациентам младше шести лет.

• Сниженная функция почек - в этом случае этамбутол должен использоваться с осторожностью и в меньших дозах.

• Подагра - необходимо соблюдать осторожность, так как этамбутол может обострить подагру.

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Противотуберкулезный

препарат.

ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

Фармакологическое *\ действие /~] Этамбутол используется для лечения ту­ беркулеза. Он вмешивается в процесс ро­ ста и деления клеток туберкулезных бак­ терий. Этамбутол используется только совместно с другими препаратами для ле­ чения туберкулеза.

Побочные эффекты Характеристика J-

• На цветной рентгенограмме легких показаны туберкулезные изменения (сине-белые области). Этамбутол используется в противотуберкулезной терапии как вспомогательное средство.

Туберкулез - инфекционное заболева­ ние, которое вызывается микобактерией Mycobacterium tuberculosis, передаю­ щейся воздушно-капельным путем. Предупредить болезнь можно с по­ мощью вакцинации, которая проводит­ ся на 4-7-й день жизни ребенка. Противотуберкулезные препараты, включая этамбутол, действуют подобно антибиотикам, убивая бактерии или предупреждая их размножение.

г—Q Побочные эффекты J—^ Распространенные • Набухание и уплотнение молочных желез.

• Увеличение веса.

• Тошнота и рвота. Редкие • Головная боль.

• Снижение полового влечения.

• Увеличение влагалищных выделений.

Фармакологическое Л действие J | Этинилэстрадиол вмешивается в си­ стему обратной гормональной связи между мозгом и яичниками, которая регулирует овуляцию. Он влияет на продукцию гипофизарных гормонов, блокируя овуляцию.

Этинилэстрадиол - мощный синтетический эстроген, подобный природному женскому половому гормону эстрадиолу. В комбина­ ции с синтетическими прогестеронами вхо­ дит в состав множества комбинированных оральных контрацептивов. Этинилэстрадиол также используется для лечения высоких уровней тестостерона.

• Следствием высокого уровня те­ стостерона могут быть избыточный рост волос и акне (воспалительные угри). Снизить уровень тестостерона можно с помощью этинилэстрадиола.

Серьезные • Зрительные расстройства - боль в глазах и затуманенное зрение, снижение остроты зрения, потеря цветного зрения (зеленая сле­ пота), временная потеря или затуманивание зрения. Обычно эти расстройства обратимы. Менее серьезные • Тошнота или рвота.

• Потеря аппетита.

• Боли в брюшной полости.

• Лихорадка.

• Онемение и покалывание.

Этинилэстрадиол Применение • Контрацепция.

• Посткоитальная контрацепция в случае необходимости женщина мо­ жет использовать комбинированные таблетки как посткоитальный контра­ цептив. В таких случаях используется большая доза (50 мкг) эстрогенов, которые должны быть приняты в тече­ ние 72 часов после полового акта (чем раньше, тем лучше).

• Обильные или болезненные месяч­ ные - предупреждение овуляции часто устраняет эти симптомы.

• Акне и избыточное оволосение лица у женщин - применяется этинил­ эстрадиол в комбинации с антагони­ стом тестостерона ципротероном; эта комбинация также действует как контрацептив.

-(^Характеристика\

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Женский половой гормон.

ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

• Умеренное повышение риска развития тромбозов. Курение дополнительно увеличи­ вает этот риск, поэтому препарат не следует назначать курящим женщинам в возрасте старше 35 лет.

• Рак молочной железы - один дополнитель­ ный случай на тысячу среди употребляющих таблетки в возрасте до 35 лет.

• Камни в желчном пузыре - увеличивается риск их возникновения.

• Гипертензия - препараты этинилэстрадиола не следует назначать женщинам с повышен­ ным кровяным давлением. Причины неудачной контрацепции • Несвоевременный или пропущенный прием таблеток.

• Взаимодействие с другими лекарствами.

• Нарушение всасывания из-за диареи или рвоты.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

КАТАЛОГ

ЛЕКАРСТВ

Этосуксимид ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Противоэпилептический препарат. ФОРМА В Ы П У С К А Капсулы, раствор. ОТПУСКАЕТСЯ Т О Л Ь К О ПО Р Е Ц Е П Т У

Характеристика)—. Этосуксимид - противосудорожный препарат, введенный в практику в на­ чале 1960-х годов. Он играет важную роль в лечении малых эпилептических припадков (абсансов), характеризую­ щихся кратковременным отключением сознания. Наиболее частым проявле­ нием абсанса являются застывание и преходящая потеря способности реа­ гировать на окружающую обстановку. Приступ может длиться до 10 се­ кунд и повторяться ежедневно десятки раз. При этом у пациента не остается воспоминаний о происходившем во время припадка.

• Беременность. Отмечена связь между приемом противосудорожных препаратов беременными женщинами и увеличением количества врожденных патологий у детей. Распространенность врожденных наруше­ ний развития в популяции составляет около 2%; у женщин, получающих противоэпилептическую терапию, эта вероятность возра­ стает в два - три раза. Дефекты включают врожденные пороки сердца, заячью губу и волчью пасть (незаращение верхней губы и неба). Однако большинство женщин, при­ нимающих противосудорожные препараты, рожают нормальных детей.

• Алкоголь. Может усилить седативный эффект препарата.

-Q Побочные эффекты )—i Распространенные

•Сонливость.

• Потеря аппетита.

• Тошнота или рвота.

• Головокружение. Менее распространенные

• Головная боль.

•Депрессия.

• Параноидальные состояния.

• Сухость в горле.

• Склонность к появ­ лению подкожных Г6МЭТ0М.

•Сыпь (вследствие подавления функции костного мозга).

Л J\

Этосуксимид снижает тяжесть и частоту эпилептических припадков.

-Q Применение ^

взаимодействие

• Седативные препа­ раты - усиливает седативный эффект.

• Карбамазепинснижает уровень этосуксимида в крови.

•Фенитоин - усилива­ ет действие препарата.

-(^Характеристика)-! ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Бифосфонат (средство для лечения костных болезней).

Этосуксимид является препаратом первого ряда для лечения эпилептических припад­ ков, проявляющихся в форме простых абсансов. Он может также использоваться для лечения пациентов, которые страдают атипичными приступами в форме сложных абсансов, а также атоническими, тонически­ ми и миоклоническими приступами.

<

Фармакологическое действие

\ J

Этидронат стимулирует процесс восстановле­ ния костной ткани. Кальций является тем •«строительным материалом», который использует организм, создавая кости.

ФОРМА В Ы П У С К А Таблетки.

Мер

ы предосторожности

I Не рекомендуется во время беременности.

ОТПУСКАЕТСЯ Т О Л Ь К О ПО Р Е Ц Е П Т У А Остеопороз заболевание, при котором из костной ткани вымывается кальций, что делает кости хрупкими. Этидронат преду­ преждает потерю кальция.

Распространеннью Лекарственное взаимодействие • Диарея. Антациды и препа­ • Рвота. раты железа долж­ • Преходящая ны приниматься потеря вкусовых по крайней мере ощущений. за 2 часа до прие­ Менее распро­ ма этидроната, страненные чтобы избежать •Зуд. замедления его • Сыпь. всасывания.

• Боль в костях.

( Фармакологическое действие

Лекарственное

Этидронат

Побочные эффекты

А Этосуксимид используется в лече­ нии эпилепсии, которая диагностиру­ ется измерением мозговой активно­ сти на ЭЭГ; могут наблюдаться характерные пиковые потенциалы.

Кость - это ткань организма, находя­ щаяся в процессе постоянного обнов­ ления. В ней присутствуют клетки, которые запасают кальций, и клетки, которые выводят его из кости. Содержание кальция в кости у людей обоих полов нарастает с раннего дет­ ства до 19-20 лет. Пик плотности костной ткани частично зависит от та­ ких факторов, как потребление каль­ ция с пищей и физическая актив­ ность. Как у мужчин, так и у женщин с возрастом происходит снижение содержания кальция в костях.

именение • Остеопороз. Препарат восстанавливает и увеличивает проч­ ность кости, предупреждая переломы и снижая общую заболеваемость и смертность. Циклический прием этидроната в течение 2 не­ дель каждые 3 месяца у женщин с остеопорозом позвоночника увеличивает содержание кальция в позвонках и в долговременном перио­ де снижает количество переломов позвонков.

• Болезнь Педжета (деформирующая остеодистрофия). Это наследственное заболевание характери­ зуется нарастающим отложением кальция в костях, что приводит к различным костным аномалиям. Этидронат снижает активность клеток костной ткани и останавливает разви­ тие заболевания. Он также предотвращает утечку кальция из костей в кровь.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ EMPHYSEMA Эмфизема - наличие воздуха в тканях. Обычно термин исполь­ зуется для описания эмфиземы легких - состояния, при котором происходит патологическое увели­ чение альвеол вследствие повыше­ ния внутриальвеолярного давле­ ния. Это ограничивает жизненную емкость легких. Тяжелая эмфизема вызывает дыхательную недоста­ точность, которая может усугуб­ ляться инфекцией. Специфи­ ческого лечения не существует, для облепения симптомов приме­ няются кислород и физиотерапия.

EMPYEMA Эмпиема - присутствие гноя в анатомической полости. Напри­ мер, при эмпиеме плевры, которая обычно является результатом ин­ фекции легких или брюшной поло­ сти, гной скапливается в плевраль­ ной полости (пространстве между легкими и грудной стенкой). Без дренирования содержимого или удаления окружающей мем­ браны это состояние может пред­ ставлять опасность для жизни.

EMULSION Эмульсия - жидкость, дисперги­ рованная (взвешенная в виде мел­ ких нерастворяющихся капель) в другой жидкости. Многие фар­ мацевтические препараты легче принимаются в форме эмульсии.

EN Эн- - приставка, обозначающая «в» или «внутри».

ENAMEL Эмаль - внешнее покрытие зуба. Это исключительно твердое веще­ ство, состоящее преимуществен­ но из сложной формы фосфата кальция - гидроксиапатита.

• Эмаль - это внешний наруж­ ный защитный слой наших зубов. На электронной микрофотогра­ фии поверхности зуба показаны призмы кальцинированного материала.

ОТ А

Ключица Плечевая кость

Кость верхней части руки. Плечевой сустав

Выемка лопатки и головка плечевой кости срормируют шаровидный сустав.

А Плечевой сустав представляет собой шаровидный (или ореховид­ ный) сустав. Этот тип суставов позволяет конечности совершать движения в широком диапазоне.

ENARTHROSIS Шаровидный сустав - к этому типу относятся плечевой и тазо­ бедренный суставы. Такие суста­ вы позволяют совершать движе­ ния во всех плоскостях.

ENCAPSULATED Инкапсулированный - термин для описания органа, опухоли или микроба, заключенных в капсулу.

ENCEPH Энцеф- (энкеф-) - приставка, указывающая на отношение к головному мозгу.

ENCEPHAUN Энкефалин - естественное веще­ ство, пептид, обнаруженный в мозге. Имеет болеутоляющие свойства, схожие с действием веществ из группы опиатов.

ENCEPHALITIS Энцефалит - воспаление голов­ ного мозга, вызванное инфекци­ ей. Он может быть бактериаль­ ным или вирусным и является очень серьезным заболеванием. Очень часто отождествляется с клещевым энцефалитом - схо­ жим заболеванием, возбудитель которого передается через укусы комаров и клещей. Зафиксированы случаи энцефалита, вызванного вирусами кори, краснухи, инфек­ ционного мононуклеоза, ветряной оспы или простого герпеса. Ранние симптомы могут быть похожи на признаки менингита: головная боль, рвота, светобоязнь, сонли­ вость или спутанность сознания.

ENCEPHALO Энцефало- - приставка, указы­ вающая на отношение к головно­ му мозгу.

Лопатка

ENCEPHALOCOELE Энцефалоцеле - черепно-мозго­ вая грыжа, выбухание ткани мозга сквозь череп. Может раз­ виваться при тяжелых врожден­ ных дефектах, при которых на­ блюдаются аномалии развития головного и спинного мозга.

ENCEPHALOGRAPHY Энцефалография - совокупность методов, используемых для визуа­ лизации структур головного мозга и регистрации активности мозго­ вых тканей и клеток. Чаще всего применяются электроэнцефало­ графия, магнитно-резонансное и рентгеновское компьютерное сканирование мозга.

ENCEPHALOID Энцефалоид - злокачественная ткань, которая невооруженным глазом неотличима от ткани мозга.

ЛИСТ 54 мозга. Состояние может ассоции­ роваться с тяжелой гипертензией, заболеваниями печени и алкого­ лизмом (вследствие дефицита витамина В,), но иногда явная причина отсутствует. Энцефало­ патия, связанная со свинцовой интоксикацией, в настоящее время встречается редко, так как содер­ жание свинца в красках и топливе значительно снижено по сравне­ нию с недавним прошлым.

ENCHONDROMA Энхондрома - доброкачественная опухоль, происходящая из хряща, который находится в зонах роста кости. Как правило, энхондромы изолированы. Очень редкое забо­ левание, сопровождающееся раз­ витием множественных энхондром, называется энхондроматоз.

ENCOPRESIS Энкопрез - неспособность к удер­ жанию кала. Особенно часто тер­ мин используется по отношению к детям, которые испражняются в неприемлемой ситуации, напри­ мер в классной комнате. Эти дети на самом деле умеют контролиро­ вать свой кишечник, и проблема обычно является поведенческой. Лечение может быть затруд­ нено - необходимо провести тщательный дифференциаль­ ный диагноз с состояниями, сопровождающимися хрониче­ ским запором и внезапным отхождением стула. Такая картина наблюдается, например, при бо­ лезни Гиршпрунга, которая имеет неврологическое проис­ хождение и характеризуется пе­ рерастяжением толстой кишки.

ENCEPHALOMYELITIS Энцефаломиелит - острое инфекционное воспаление головного и спинного мозга. См. также «Энцефалит».

ENCEPHALOMYELOPATHY Энцефаломиелопатия диффузное повреждение го­ ловного и спинного мозга. Обычно возникает вследствие инфекции. В исключительных случаях у детей состояние может иметь метаболическую причину (некротизирующая энцефаломие лопатия детского возраста). Это прогрессирующее заболевание с обширным повреждением нервных клеток.

ENCEPHALON Энцефалон - см. «Головной мозг».

ENCEPHALOPATHY Энцефалопатия - повышенная церебральная возбудимость с на­ рушением функции головного

А Термином «энцефалография» описывается целый ряд методов визуализации мозга. Магнитнорезонансное сканирование ис­ пользуется для выявления раз­ личных расстройств.

ENCOUNTER GROUP Группы встреч - форма группо­ вой психотерапии, при которой члены группы тщательно подби­ раются. Участники настраивают­ ся на создание близких отноше­ ний и изложение своих проблем и чувств друг другу.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОТ А Я шшшшшзшшш

ОРГАНИЗМ ENCYSTED Инцистированньш - заключен­ ный в пузырь (цисту или кисту). Термин может использоваться для описания паразитов или скоп­ ления гноя, которое тделнегея от окружающих тканей мембраной или спайками.

Полукружные каналы

Заполнены эндолимфой и дают информацию о движениях головы.

ENDOLYMPHATIC DUCT Эндолимфатический проток слепо заканчивающийся проток, отходящий от протока, соединяю­ щего сферический и эллиптиче­ ский мешочки в лабиринте внут­ реннего уха.

END Энд- (эндо-) - приставка, означа­ ющая «внутреннее», или «располо­ женное внутри».

ENDARTERECTOMY Эндартериоэктомия - операция по устранению блокирующего об­ разования внутри артерии, напри­ мер атеросклеротической бляшки или тромба. Внутренняя выстилка сосуда удаляется, одновременно с этим удаляется причина блокады. Вследствие этого поступление кро­ ви в орган, снабжаемой артерией, резко улучшается. Эта операция обычно проводится на каротидной (сонной) артерии или крупных ар­ териях, кровоснабжающих нижние конечности.

ENDARTERITIS Эндартериит - воспаление внутренней стенки артерии. Возникающее утолщение может вызывать нарушение кровотока, приводящее к недостаточному кровоснабжению области, снабжаемой этой артерией.

END ARTERY Концевая артерия. Крупные арте­ рии постепенно подразделяются на все большее число ветвей, вплоть до небольших сосудов, непосредственно кровоснабжа­ ющих конкретные ткани или ор­ ган. Эта терминальная ветвь назы­ вается концевой артерией.

ENDEMIC Эндемик - болезнь, которая встре­ чается преимущественно у пред­ ставителей отдельной этнической группы или населения отдельной географической области.

ENDOCARDITIS Эндокардит - воспалительный процесс, поражающий сердечную мышцу, клапаны и эндокард (см. ниже). Может вызываться раз­ личными причинами, включая

ENDOLYMPH Эндолимфа - жидкость, находя­ щаяся в лабиринте внутреннего уха. Расстройства в ее циркуляции ведут к вертиго, раздражающему чувству постоянного движения.

ENDOLYMPHATIC SAC Эндолимфатический мешок - не­ большое расширение на конце эндолимфатического протока. Через него из внутреннего уха удаляется избыток жидкости.

Эндолимфа тический мешок

Удаляет избыток жидкости из внутреннего уха.

А Внутреннее ухо, или лаби­ ринт, - это сложная структура, заполненная эндолимфой. Уровень эндолимфы в полукруж­ ных каналах дает информацию о движениях головы. инфекции. Около 60 лет назад наи­ более частой причиной эндокарди­ та был ревматизм, но сейчас это за­ болевание встречается редко. В наши дни эндокардит чаще всего является результатом бактериаль­ ной инфекции, которая обычно ле­ чится курсом сильнодействующих внутривенных антибиотиков. Если вследствие воспаления значитель­ но повреждаются сердечные клапа­ ны, можег потребоваться операция.

ENDOCARDIUM Эндокард - тонкая мембрана с гладкой поверхностью, высти­ лающая внутренние стенки сердца. Из складок эндокарда формируют­ ся сердечные клапаны.

ENDOCERVICrnS Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки канала шейки матки, которое может сопровож­ даться характерными выделения­ ми. Часто вызывается инфекциями, которые легко идентифицируются при исследовании мазков из этой области. Лечение основывается на данных микробиологического контроля.

ENDOCERVrX Эндоцервикс - слизистая оболоч­ ка, выстилающая шейку матки и состоящая из клеток эндометрия.

ENDOCHONDRAL Эндохондрал ьный - ткань, находящаяся в хряще, называется энлохондральной. < Эндокардит, или воспаление сердечной мышцы, клапанов и эндокарда, может вызывать серьезные повреждения сердца. Без немедленного назначения антибиотиков состояние угрожает жизни больного.

ENDOCRINE GLANDS Эндокринные железы - железы, которые выделяют гормоны в кровь. Гормоны либо воздей­ ствуют на весь организм, либо оказывают эффект на специализи­ рованные ткани. К эндокринным относятся щитовидная и паращитовидные железы, гипофиз, надпочечники, а также яички либо яичники и часть поджелудоч­ ной железы. Недостаточное или избыточное производство гор­ монов этих желез вызывает целый ряд эндокринных заболеваний.

ENDOMETRIAL ABLATION Абляция (удаление) эндомет­ рия - удаление слизистой оболоч­ ки матки с использованием лазера или диатермокоагуляции. Эта про­ цедура получает все более широкое распространение, и многим жен­ щинам, которым ранее потребова­ лась бы гистерэктомия (удаление матки), удается избежать серьез­ ной операции. Однако процедура применима не во всех случаях, поэтому гистерэктомия иногда неизбежна.

ENDOCRINOLOGY Эндокринология отрасль медицины, занимающаяся изучением эндокринных желез, их секретов (гормонов) и заболеваний, которые могут быть следствием недостаточной или избы­ точной секреции этих гормонов.

ENDODERM Энтодерма-самый внутренний из трех слоев эмбриона на ранней стадии развития.

ENDODONTICS Эндодонтология - раздел стомато­ логии, в котором изучаются забо­ левания пульпы зубов, а также их лечение и предупреждение. Пульпа - это мягкая ткань, расположенная внутри зуба.

ENDOGENOUS Эндогенный - состояние или болезнь, возникающие по внутренним причинам, а не вследствие внешнего воз­ действия. Например, развитие эндогенной депрессии является следствием собственных лич­ ностных качеств больного, а не стресса или иных травмиру­ ющих обстоятельств. Антоним экзогенный.

А Щитовидная железа - это эн­ докринная железа, которая рас­ полагается в передней части шеи. Как все эндокринные железы, щитовидная железа выделяет свои гормоны непосредственно в кровь.

ENDOMETRIAL HYPERPLASIA Гиперплазия эндометрия увеличение толщины слоя кле­ ток эндометрия. Так как это мо­ жет указывать на возможные злокачественные изменения, прежде чем назначать лечение, необходимо провести детальное обследование. Утолщение слоя клеток может быть выявлено неинвазивным методом, путем проведения ультразвукового обследования органов таза.