足intro Medisch informatieblad van het Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder
nr. 25
- januari - februari - maart 2010
Afzendadres: Sint-Franciskusziekenhuis, t.a.v. Dhr. Bormans, Pastoor Paquaylaan 129, 3550 Heusden-Zolder.
Driemaandelijks tijdschrift Hasselt mail P509331
IN DEZE INTRO:
Expiratoir NO meting Echo-endoscopie Zorgtrajecten diabetes E.R.C.P. Toenemende incidentie van hartfalen Perioperatief beleid m.b.t. antistollingsmiddelen
intro Medisch informatieblad van het Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder
nr. 25
- januari 2010
Driemaandelijks
Colofon Algemeen Sint-Franciskusziekenhuis Pastoor Paquaylaan 129 3550 Heusden-Zolder Medisch Centrum Beringen Hospitaalstraat 27 3582 Beringen telefoon: 011 57 91 11 (algemeen) 011 57 94 94 (polikliniek) 011 45 76 00 (MC Beringen) fax: 011 57 94 00 website: www.sfz.be Algemeen directeur: Dhr. E. Bormans Medisch directeur: Dr. L. Geutjens
Redactieraad Hoofdredactie: Dr. S. Loonbeek Redactie: Dr. L. Geutjens Dr. N. Raus Mevr. D. Mombers V.U.: Dr. L. Geutjens Hebben meegewerkt: Dr. D. Degraeve Dr. J. Swinnen Dr. M. Willems Dr. D. Mertens Dr. T. Mulleners Dr. K. Laga Dr. H. Vanderstappen Dr. A. Bellens Dhr. J. Didden Foto’s: Dhr. K. Dexters Mevr. D. Mombers
2
intro januari 2010
intro Dr. Luc Geutjens Medisch directeur
In deze INTRO krijgt de dienst Inwendige Ziekten een forum om zijn werking toe te lichten en enkele medische topics onder de aandacht te brengen. Als oudste lid van deze associatie, in Nederland spreekt men over “maatschap”, kan ik niet nalaten even terug te blikken op de evolutie van de inwendige (ziekenhuis) geneeskunde en de ontwikkeling naar steeds meer subdisciplines. Tot in de jaren zestig van de vorige eeuw werd de specialistische of ziekenhuisgenees kunde ingedeeld in slechts een viertal, vrijwel monolithische disciplines, met name de heelkunde, de inwendige geneeskunde, de gynaecologie-verlos kunde en de kindergeeskunde. Van elk van deze disciplines vond u in de kleinere ziekenhuizen telkens één arts die zijn of haar specialisme in de volle breedte beoefende en waarbij onder steunende diensten zoals laboratorium, radiologie en fysiotherapie/kinesi therapie ook door deze zelfde artsen verstrekt werden. Daarnaast werd beroep gedaan op deeltijdse specialisten voor raadpleging en consult aan bed bij opgenomen patiënten: een oogarts, NKO-arts, dermatoloog, neuropsychiater en geneesheer fysiotherapie voor EMG.
Deze artsen, en aanvankelijk ook de anesthesist, boden hun diensten aan in meerdere ziekenhuizen. Tijdens onze opleiding in Leuven waren de professoren Vandenbroucke, Lacquet en Renaer nog echt de grote ‘patron’, maar voor hen was het reeds duidelijk dat de noodzakelijke kennis en kunde zo snel toenamen dat ze niet meer in één persoon konden verenigd worden. Nadat op universitair niveau binnen de dienst Inwendige Ziekten de cardiologie, pneu mologie, gastro-enterologie, nefrologie, en endocrinologie zich ontwikkelden tot belangrijke subdisciplines, werd het geleidelijk ook in de perifere zieken huizen duidelijk dat de internist zich diende toe te leggen op een deelgebied, waarin hij of zij zich verder diende te ontwikkelen. Het aantal ziekenhuisartsen bedroeg in 1980 in het Sint-Franciskus ziekenhuis acht voltijdse en evenveel deeltijdse equivalenten. Daarna volgde een noodzakelijke schaalvergroting, onder meer door fusie van ziekenhuizen. Zo ook in West-Limburg, waar in 1990 het Sint-Franciskusziekenhuis van Heusden-Zolder fusioneerde met de Sint-Annakliniek van Beringen.
Als gevolg van groei, fusie en subdiscipli nering is het aantal stafleden inmiddels opgelopen tot meer dan vijfenzeventig, waarvan meer dan zeventig procent voltijds. Naast de verbeterde hygiëne en het preventieve gezondheidsbeleid hebben ongetwijfeld ook de ontwikkelingen in de curatieve geneeskunde (effectieve geneesmiddelen en technologische ontwikkelingen, zoals devices en endoscopische technieken) bijgedragen tot een betere gezondheid voor de bevolking met een alsmaar stijgende levensverwachting tot gevolg. De effectieve medische, heelkundige en interventionele behandelingen zorgen ervoor dat de opnameduur sterk verkort is (voor een hartinfarct van zes weken naar drie tot vijf dagen!), waarbij meer dan de helft van de patiënten in het ziekenhuis nu verzorgd wordt in dagopname. In ons ziekenhuis werd bewust gekozen voor het behoud van één geïntegreerde dienst Inwendige Ziekten, waarbinnen voldoende ruimte is voor ontplooiing van de verschillende subdisciplines en tege
lijkertijd getracht wordt in het belang van de patiënt het overzicht te behouden. Dit is slechts mogelijk door middel van talrijke intra- en interdisciplinaire overleg momenten, het gemeenschappelijk gebruik van één (elektronisch) medisch dossier en het behoud van een algemene internistische interesse bij alle leden van de “maatschap”, hetgeen naar ons gevoel in belangrijke mate bijdraagt tot de kwaliteit van de geboden zorg. De patiënt zal dan ook voor zijn of haar hoofdprobleem steeds primair verzorgd worden door een specialist van de juiste discipline, waarbij in geval van co-morbidi teit de drempel voor het advies vragen aan een collega binnen de dienst, bij zonder laag is. Bovendien wordt er sinds de jaren zestig gewerkt in een voor alle internistische disciplines gemeenschap pelijk en in het ziekenhuis centraal bewaard medisch dossier. Sinds augustus 2001 hebben alle ziekenhuisartsen toegang tot het elektronisch medisch dossier, zodat de in consult geroepen artsen onmiddellijk toegang hebben tot alle beschikbare medische gegevens van de patiënt. De kunst zal er ook in de toekomst in bestaan het juiste evenwicht te vinden
tussen sub- of superspecialistische kennis en vaardigheden en het behoud van een bredere internistische kijk op de gezondheidsproblemen van onze patiënten. Het ziet er echter naar uit dat de algemeen internistische aspecten in de universitaire opleiding van de sub- en superspecialisten niet meer voldoende aan bod komen en dat de aantrekkings kracht van de hoogtechnologische disciplines zo groot is dat het moeilijk zal worden om nog voldoende goed opgeleide clinici met een brede kijk te vinden voor de regionale ziekenhuizen. Na de zeer positieve reacties op het neurologiesymposium van januari 2009 hopen wij u op 30 januari 2010 opnieuw te mogen begroeten in het Centrum Duurzaam Bouwen te Zolder voor het multidisciplinair symposium met als thema acute abdominale pathologie. Zowel internistische als heelkundige aspecten, maar ook het belang van de juiste bijkomende onderzoeken (zoals beeldvorming en laboratorium onderzoeken) om tot een snelle en juiste diagnose te komen, zullen op een interactieve wijze benaderd worden.
intro januari 2010
3
Voorstelling van de dienst Inwendige Geneeskunde Heusden-Zolder-Beringen Dr. Degraeve
Reeds in 1975 werd in het Sint-Franciskusziekenhuis door Dr. Jos Miserez de eerste samenwerking in associatief verband voor inwendige ziekten opgestart. De voorbije 35 jaar waren gekenmerkt door een geleidelijke uitbreiding van de groep Inwendige Geneeskunde met toenemende subspecialisatie.
Mission statement … Aansluitend bij de missie van het Sint-Franciskusziekenhuis bestaat de primaire doelstelling van de associatie Inwendige Geneeskunde erin om zoveel mogelijk medisch-internistisch aanbod te organiseren in de lokale regio. Daarom streeft de dienst ernaar de meeste subdisciplines van de inwendige geneeskunde maximaal zelf uit te bouwen en de overige subdisciplines in samenwerking met de naburige ziekenhuizen aan te bieden. De associatie Inwendige Geneeskunde wil deze doelstelling realiseren zonder toegevingen aan de hoogste kwaliteits normen. Dit vereist niet alleen het noodzakelijke professionalisme van alle leden ter ontplooiing van de eigen discipline, maar tevens de wil om door samenwerking als groep, de continuïteit van de zorg te blijven verzekeren én een toekomstgerichte, kwalitatieve meer waarde te realiseren. Als basis hiervan wordt gestreefd naar een gedeeltelijke, maar blijvende actieve betrokkenheid en activiteit van alle leden in de algemene en/of acute inwendige geneeskunde naast de eigen subdiscipline.
4 Dr. Brosens
en in de praktijk … Dagelijkse briefings en wachtoverdracht, intercollegiaal overleg en consult, gemeenschappelijk (elektronisch) dossier, uniforme beleidslijnen, wekelijkse stafvergaderingen en ook reflectie- en teachingmomenten dragen bij tot de verwezenlijking van deze doelstellingen. Belangrijke uitgangs punten zijn een geïntegreerde en holistische zorg en voor elke patiënt de juiste zorg op het juiste moment. Opleiding van stagiairs en spoedartsen krijgt speciale aandacht. Er zijn goede samenwerkingsverbanden met andere internistische subspecialis men, zoals reumatologie, nefrologie en oncologie, alsook met niet-internistische intra- of extramurale diensten. Ook met de spoedartsen worden de beleidslijnen regelmatig afgestemd. Een 24 uurspermanentie garandeert dat er steeds een internist in het ziekenhuis aanwezig is en tevens voor de spoed dienst beschikbaar is voor acute opvang en ter ondersteuning van andere collega’s. De algemene en inslapende wacht Inwendige Ziekten wordt versterkt door
achterwachten Gastro-Enterologie, Cardiologie en Intensieve Zorgen. In principe zijn alle leden bovendien in één of meerdere ziekenhuisorganen of –functies actief, zoals: Medische Raad, vzw Ziekenhuisgeneesheren, MedischFarmaceutisch Comité, Antibioticacommissie, Palliatief Team, Ethisch Comité, cvba Medisch Centrum Beringen, enzovoort. Vertegenwoordiging op het platform overleg met de eerste lijn, alsook actieve inbreng in de artsenkring HeusdenZolder-Koersel, vinden we een belangrijk engagement naar de eerste lijn.
Dr. Willems
intro januari 2010
Dr. Geutjens
Dr. Leus & Dr. Mebis
Dr. Madou
Dr. Mulleners, Dr. Put & Dr. Mertens
Dr. Mebis
Bondig overzicht van de staf Inwendige Geneeskunde en onze dienstverlening: Cardiologie Dr. Dr. Dr. Dr.
Luc Geutjens Dirk Mertens Peter Put Tom Mulleners
Algemene cardiologie blijft binnen de snel evoluerende high-tech discipline een belangrijke basispijler. De recente uitbreiding vergroot het aanbod van
consultaties en diagnostiek, zowel invasief (coronarografieën worden door onze cardiologen uitgevoerd in het Virga Jesseziekenhuis te Hasselt) als nietinvasief. We vermelden verder de ondersteunende functie op Intensieve Zorgen, de Pacemaker-kliniek en de Cardiale Revalidatie. Deze laatste krijgt met de komst van Dr. Mulleners, die zijn
opleiding als revalidatiearts voltooit, ongetwijfeld nieuwe impulsen.
Heusden als in het MC Beringen. Deze werkt nauw samen met de eerste lijn en geniet daarvoor veel appreciatie. Het zorgtraject diabetes voor type 2-patiën ten wordt een nieuwe uitdaging (zie ook elders in dit nummer).
Daarnaast verzorgen zij uiteraard ook de andere endocrinologische pathologieën, met onder andere een specifieke schildklier- en obesitasraadpleging.
kwaliteitsvereisten uitgevoerd (poliep ectomie, ERCP met plaatsen van gal wegenstents, coagulatie van bloedingen, behandelen van varices, dilatatie van stenosen, plaatsen PEG-sonde,...). Er is een sterke tendens om met het oog op een beter patiëntencomfort de endosco pieën onder lichte narcose te verrichten.
disciplines heen in het MOC.
Voor elektrofysiologie wordt met Hasselt samengewerkt en binnenkort kunnen ook controles voor ICD en CRT-pacemaker bij ons worden uitgevoerd. Voor heelkunde werken we samen met Hasselt en UZ Leuven.
Endocrinologie Dr. Heidi Vanderstappen Dr. Katrien Laga De blikvanger van deze dienst is een grote en goed gestructureerde multi disciplinaire diabeteskliniek, zowel in
Gastro-enterologie Dr. Raf Leus Dr. Marc Willems Dr. Jo Swinnen Met de komst van een derde gastroenteroloog kunnen een ruimer aanbod en betere continuïteit worden verzekerd. Dit laat ook toe verder te subspeciali seren. Alle basistechnieken van endo scopie en echografie, zowel diagnos tisch als therapeutisch, worden op regelmatige basis en conform alle
Raf Leus profileert zich al jaren als gastro-enteroloog-oncoloog en heeft hiervoor ook wekelijks overleg over de
Marc Willems houdt zich meer specifiek bezig met lever- en gallijden en bekwaam de zich verder in de ERCP-technieken. Hiervoor krijgt hij de gewaardeerde steun van professor-emeritus Yap. Jo Swinnen heeft als specifiek interesse gebied de inflammatoire darmziekten en hij volgt nog bijkomende opleiding echoendoscopie en ERCP.
Pneumologie Dr. Dirk Degraeve Dr. Rudolf van Puijenbroek Algemene pneumologie, astma en allergie, pulmonaire revalidatie en zuur stoftherapie behoren tot het basisaanbod.
Dr. Dirk Degraeve interesseert zich in het bijzonder voor infectiebeleid, systeem ziekten en diagnostisch slaaponderzoek. Dr. Ruud van Puijenbroek volgde een bij komende opleiding tot pneumo-oncoloog en coördineert het oncologisch palliatief
team. Er zijn vaste samenwerkings verbanden met het LOC en met Dr. Van De Gender en Dr. Verougstraete voor thoraxheelkunde.
intro januari 2010
5
Dr. van Puijenbroek
Dr. Leus
Dr. Schellemans
Geriatrie Dr. Michel Schellemans Uitzonderlijk voor ons ziekenhuis is de integratie van de dienst Geriatrie in het geheel van de inwendige diensten. Spoedopvang, algemene beleidslijnen, dossierstructuur en behandelprotocollen staan in lijn met de andere afdelingen en specifieke geriatrische protocollen worden vice versa ook op de inwendige
diensten geïmplementeerd. Er is uiter aard een sluitende wacht- en verlof regeling binnen de groep internisten. Er is regelmatig overleg en intercollegiaal consult met de orgaanspecialisten. De stafuitbreiding en de nieuwbouw met toename van G-bedden laat toe om vanaf 2010 meer specifieke opvang te voorzien voor cardio-, pneumo- en gastro-entero geriatrie en om aan gerichte verwijzing
en tegemoet te komen. Michel Schelle mans coördineert en superviseert de G-afdelingen, het geriatrisch dagzieken huis, de interne en externe liaisonfunctie en het geriatrisch palliatief team.
worden opgenomen en de meeste behandelingen of diagnostische ingrepen kunnen worden toegepast (endoscopie, katheterisatie, beademing, bedside dialyse,…). Dit jaar werd het medisch-verpleegkundig dossier volledig geïnformatiseerd. Met de dienst Anesthesie en de heel
kundige disciplines zijn er goede werk afspraken en er is dagelijks overleg. Dr. Nele Guion zal vanaf 2010 de langverwachte opvolgster zijn van Dr. Marc Van De Sande. Zij zal zich bovendien specifiek op infectiebeleid toeleggen.
Hij heeft specifieke interesse in cogni tieve problematiek (geheugenkliniek), CVA-beleid, osteoporose en malnutritie.
Intensieve Zorgen Dr. Luc Geutjens Dr. Nele Guion vanaf 01/02/2010 Onder leiding van bovenvermelde intensi visten wordt hier door de dienst, Inwen dige een uniform beleid en 24 uursper manentie georganiseerd. Zowel inter nistische als heelkundige pathologieën
Samenwerkingsverbanden met andere interne diensten: Reumatologie
Nefrologie Dr. Van De Sande
Dr. Luc Corluy
Dr. Van De Sande en de dienst Nefrologie van het Virga Jesseziekenhuis begeleiden de autodialyse in Heusden en bieden een raad pleging Nefrologie aan, alsook consult aan bed bij opgenomen patiënten.
Dr. Corluy houdt wekelijks raadpleging in het Medisch Centrum Beringen en vanaf 2010 bijkomend ook op woensdagnamiddag. Boven verleent hij consult aan bed voor opgenomen patiënten.
Dr. Corluy
Oncologie Binnen het kader van het zorgprogramma oncologie en het Limburgs Oncologisch Centrum werken we samen met Dr. Jeroen Mebis (orgaan-onco logie andere dan pulmonair en gastro-
6
intro januari 2010
enterologisch), Dr. Marc Brosens (radiotherapie) en Dr. Vincent Madoe (hematologie). Zij hebben wekelijkse raadplegingen in het zieken huis en worden logistiek door de dienst
Inwendige Ziekten ondersteund. Wekelijks wordt 2 keer een multidisci plinair oncologisch consult (MOC) georganiseerd met alle betrokken orgaanspecialisten.
Meten van expiratoir NO bij monitoring van astma
ExpNO meting is een niet–invasieve, goed gestandaardiseerde en reproduceerbare test die de graad van inflammatoire activiteit bij astma en eosinofiele bronchitis helpt in te schatten. De test is erg nuttig gebleken voor diagnose en management van astma en voorspelt respons op anti-inflammatoire therapie. Met mogelijke interferenties moet steeds worden rekening gehouden en altijd dienen de bevindingen te worden gecorre leerd aan kliniek en functiemetingen. In elk geval heeft bepaling van expNO in de dagelijkse klinische aanpak van astma en chronische hoest zijn plaats verworven. Historiek en rationale Na de ontdekking in 1991 van aanwezigheid van stikstofoxyde in uitgeademde lucht (expNO) werd de rol hiervan als merker van eosinofiele luchtweginflammatie snel duidelijk. Bij astma-patiënten werd ener zijds upregulatie aangetoond van speci fieke NO-synthetasen in de bronchiale epitheelcellen door inflammatoire cyto kines, alsook de inhibitie hiervan door behandeling met steroïden. Verder werd een overtuigende correlatie gevonden met de eosinofiele ontsteking die bij deze astma-populatie al veel vroeger aange toond was in longbiopten, lavagevocht of geïnduceerd sputum. Deze onderzoeken waren evenwel te invasief voor de dage lijkse praktijk. Na oppuntstelling van de meting leidde NO-bepaling dan ook snel tot klinische toepassingen, vooral sinds het beschikbaar worden van een handig en betaalbaar NIOX-meettoestel. Tot voor kort werden bij opvolging van astma vooral klinische parameters gebruikt: klachten en symptoomcontrole (bvb. te scoren met behulp van de Astma Controle Test – “ACT”), meting van één secondewaarde en piekflow en zonodig van bronchiale
hyperreactiviteit. Evenwel is duidelijk aangetoond dat reeds weken vooraleer de eerste klachten optreden en maanden voor het ontstaan van bronchoconstrictie en bronchiale hyperreactiviteit, er verhoogd expNO kan worden gemeten als uiting van eosinofiele inflammatie. Dit is ook de eerste meetbare parameter die bij adequate astmabehandeling significant afneemt of bij exacerbatie of onvoldoende controle terug zal oplopen. Meting en referentiewaarden De test is vanaf schoolleeftijd eenvoudig en representatief uit te voeren. Bij kinderen liggen de normale waarden tussen 5 en 20 part per billion (ppb), bij volwassenen tussen 5 en 25 ppb; we spreken van signifi cant verhoogde waarden boven 35 ppb bij kinderen en boven 50 ppb bij volwassenen. Infectie, allergische rhinitis en nitraat- en argininerijke voeding kunnen vals-hoge waarden geven en roken verlaagt in het algemeen de waarden. Indien expNO binnen de normale spreiding blijft ondanks suggestieve klinische klachten moet steeds aan andere oorzaken worden gedacht: neutrofiel astma (dat niet te beïnvloeden is door steroïden!), hyperventilatie, stem bandparalyse, postnasale drip, gastrooesofagale reflux en cardiaal astma zijn dan de voornaamste. Een zeer lage waarde kan doen denken aan primaire ciliaire dyskinesie of mucoviscidose.
Wat mag de clinicus van de bepaling van expNO verwachten?
Dr. Dirk Degraeve, Pneumoloog
kinderen des te meer belangrijk. Steroïdresistentie is bij deze significant hoge waarden zeldzaam. Ook voor leukotriëen antagonisten en anti-IgE-therapie kan hier een goed therapeutisch resultaat worden verwacht. 3. Bij chronische hoest (minstens 2 maanden durend en zonder andere verklaring) is een expNO > 38 ppb voorspellend voor goede respons op inhalatiesteroïden. Het kan in dit geval gaan om eosinofiele bronchitis, cough variant asthma of atopische hoest, verder door de pneumoloog te differen tiëren. 4. Blijvend verhoogde waarden na instellen van therapie kunnen wijzen op onvol doende allergeen-controle, onvoldoende of inefficiënt gebruik van inhalatiethera pie of uiteraard te laag gedoseerde antiinflammatoire medicatie. Bespreking hiervan op de raadpleging bevordert het inzicht van de patiënt in zijn ziekte en aldus ook de therapietrouw. 5. Monitoring van expNO laat beter toe de anti-inflammatoire medicatie te titreren, uiteraard mits ook rekening te houden met de klinische parameters. 6. Oplopend expNO 2 tot 4 weken na onderbreken van inhalatiesteroïden voorspelt een nieuwe exacerbatie. 7. De meting is eenvoudig en reproduceer baar en is in principe kosten-efficiënt voor monitoring van astma. Spijtig genoeg is de test nog niet in de nomenclatuur voorzien.
1. ExpNO-bepaling verbetert de diagnose van astmatiforme aandoeningen en helpt astma uit te sluiten bij minder specifieke klachten. Provocatietesten zijn dan vaak overbodig. 2. Een hoge expNO-waarde (> 47 ppb) voorspelt bij de astmapatiënt een goede respons op (inhalatie) steroïden en dit is bij
intro januari 2010
7
Echo-endoscopie
Dr. Jo Swinnen, Gastero-enteroloog Echo-endoscopie of Endoscopic Ultrasound (EUS) is een techniek om inwendig (“endo”) het maag-darmkanaal en de omliggende structuren en organen nader te onderzoeken met behulp van echografie (“echo”). EUS kan gebruikt worden voor diagnostische en therapeutische procedures. Zoals elke endoscopische act kan dit zowel gebeuren ter hoogte van de bovenste als de onderste digestieve tractus.
Echografie maakt gebruik van geluids golven van hoge frequentie. Tijdens een klassieke echografie worden deze uitge zonden door een transducer die op de huid wordt geplaatst. De onderliggende weefsels en organen absorberen een deel van deze geluidsgolven en weer kaatsen de rest weer naar de trans ducer. Deze zet de weerkaatste geluids golven om in beelden. Tijdens EUS wordt een kleine transducer op het uiteinde van een endoscoop gemonteerd. Hierdoor kan de transducer veel dichter bij bepaalde organen gebracht worden en kunnen beelden worden verkregen van hogere kwaliteit. Ook kunnen hier door de verschillende lagen van de darm wand duidelijk onderscheiden worden evenals aanliggende lymfeklieren en bloedvaten. Door middel van doppler kan op die manier ook de bloedstroom in deze bloedvaten worden nagekeken.
algemene narcose. Vermits het een invasief onderzoek betreft is het, net als bij een ERCP, belangrijk voldoende uitleg te ver schaffen aan de patiënt en te bespreken wat men gaat doen. De eventuele complicaties (bloeding, perforatie, infecties en zelden pancreatitis bij therapeutische procedures ter hoogte van de pancreas) die tijdens het onder zoek kunnen optreden, worden met de patiënt besproken. Bij een diagnostische procedure is het complicatierisico onge veer 1/5000, in geval van fine needle aspiration (FNA: zie verder) 1/300 en bij een therapeutische EUS ongeveer 1/100. Alvorens het onderzoek te starten, wordt een informed consent bekomen. Eventuele bloedverdunners dienen voor een therapeutische EUS of FNA best gestaakt te worden, voor een diagnosti sche procedure is dit niet nodig.
Techniek Een EUS gebeurt bij een nuchtere patiënt na intraveneuze toediening van een pijnstiller en een slaapmiddel. Net als bij een ERCP is het aangewezen dat de patiënt geruime tijd quasi onbeweeg lijk op de onderzoekstafel blijft liggen. Daarom dient een EUS, zeker in het geval van een therapeutische EUS, meestal te worden uitgevoerd onder
Als de patiënt geïnstalleerd is, wordt de echo-endoscoop ingebracht. Deze bestaat uit een (side-viewing) endoscoop met zijdelings zicht op 45° en een trans ducer op de tip van de scoop (met voor waarts zicht echobeelden). Tijdens de procedure zijn er aldus twee monitors nodig: één voor de endoscopiebeelden en één voor de echobeelden. Omwille van het feit dat de endoscopiebeelden onder 45° bekeken worden, zijn deze van
8
intro januari 2010
mindere kwaliteit dan bij een klassieke endoscopie. Dit is niet zo erg, omdat de endoscopiebeelden enkel dienen ter oriëntatie en vooral de echobeelden gebruikt worden voor diagnose, FNA of therapeutisch ingrijpen.
Mogelijkheden van EUS A. Diagnostische procedures EUS wordt voornamelijk gebruikt voor de staging van tumoren vermits er een duidelijk zicht is op het letsel zelf, de eventuele ingroei in de lagen van de darmwand en de omliggende bloedvaten (T-staging). Tevens kunnen de omliggende lymfeklieren (N-staging) en, indien er geen obstructie is, de lever worden nagekeken (M-staging). Zo kan men een goede staging bekomen van slokdarm-, maag-, pancreas-, long-, lever- en rectumtumoren. EUS wordt ook frequent gebruikt om na te gaan of er choledocholithiasis aan wezig is. Zo kan een diagnostische ERCP worden vermeden en dient er enkel een therapeutisch ERCP met biliaire sfinc terotomie en steenextractie uitgevoerd te worden na bevestiging van chole docholithiasis door EUS. Hierdoor kunnen complicaties van diagnostische ERCP’s worden vermeden. Voor detectie
van choledocholithiasis is EUS samen met NMR het beste diagnostische middel. EUS wordt ook gebruikt om submucosale letsels ter hoogte van de slokdarm, maag en duodenum te differentiëren. Ook evaluatie van chronische pancreatitis en cysten of massa’s ter hoogte van het pancreas, kunnen beoordeeld worden via EUS. Ter hoogte van het rectum kan EUS gebruikt worden ter evaluatie van de anale sfincter en de spieren omheen het rectum bij fecale incontinentie. Ook anale en rectale fistels kunnen gediag nosticeerd en gevolgd worden.
B. Fine needle aspiration (FNA) Tijdens een EUS is het mogelijk een echogeleide punctie uit te voeren met een fijne naald onder negatieve druk. Deze procedure noemt men een “Fine Needle Aspiration” of FNA. Hierdoor is het mogelijk om vocht te bekomen uit cystes of abcessen voor bacteriologische en/of histologische analyse. Tevens is het mogelijk zo cellen te bekomen uit lymfeklieren, submucosale letsels of verdachte massa’s voor histologisch onderzoek en alzo een diagnose te
kunnen stellen. FNA kan complicaties veroorzaken zoals bloeding, infectie of pancreatitis. Daarom gebeuren puncties van cysten en abcessen steeds na anti bioticatoediening. In geval van FNA ter hoogte van het pancreas kan dit soms pancreatitis veroorzaken. Bloedingen komen het frequentst voor, maar zijn meestal zelflimiterend en vereisen quasi nooit uitgebreid endoscopisch of chirurgisch ingrijpen.
C. Therapeutische EUS EUS kan gebruikt worden voor drainage van pancreatische pseudocysten, lever abcessen, intra-abdominale abcessen, pelvische abcessen, biloma’s en geïn fecteerde galblazen. Deze kunnen gedraineerd worden vanuit maag, duodenum of rectum.
meestal ter plaatse, in geval van abcessen kunnen deze na genezing verwijderd worden. Een andere mogelijkheid van EUS bestaat erin ethanol of andere sub stanties te injecteren onder echoge leiding, zoals bijvoorbeeld tijdens een plexusneurolyse bij patiënten met symptomatische chronische pancreatitis. Ook bij recidiverende, moeilijk behandel bare gastro-intestinale bloedingen en voor een gerichte injectie in slokdarmof maagvarices, kan EUS de procedure vergemakkelijken en de slaagkansen verhogen. Momenteel wordt onderzocht of gerichte injectie van ethanol of cytostatica in tumorale letsels een meerwaarde kan bieden in de behandeling van tumoren.
De collectie wordt gevisualiseerd met behulp van EUS en aangeprikt onder echogeleiding. Nadien wordt een voer draad ingebracht in de holte van de collectie onder fluoroscopische controle en na dilatatie van het traject worden één of meer pigtail stents of drainage katheters ingebracht. In geval van pseudo-cysten of biloma’s blijven deze
intro januari 2010
9
E.R.C.P. of endoscopie van gal- en alvleeskliergangen
Met behulp van de huidige endoscopische technieken kan men tegen woordig op verschillende manieren het inwendige van de mens bekijken. Eén van dergelijke onderzoeken is de E.R.C.P.-techniek, deze afkorting staat voor “Endoscopische Retrograde Cholangio-Pancreaticografie”, zeg maar: “Van binnen in de mens kijken naar gal- en alvleeskliergangen”.
De galwegen leiden in normale omstandigheden de galsappen, die in de lever gemaakt worden, naar de twaalfvingerige darm (duodenum). Ze ontstaan als kleine kanaaltjes in de lever, die uiteindelijk samenkomen in de hoofdgalweg (duc tus choledochus), die buiten de lever loopt. De uitmonding van de grote galweg ter hoogte van het duodenum (papil van Vater) wordt gecontro leerd door een kring spiertje, de sfincter van Oddi. Via de gal kunnen veel vetoplosbare stoffen uit het lichaam worden afgescheiden. De gal bevat een gele kleurstof (bilirubine), die de normale bruine kleur geeft aan de stoelgang. Als de gal om één of andere reden niet goed kan aflopen, stijgt de hoeveelheid van deze kleurstof in het lichaam van de zieke. Zo krijgt die een gelige huidskleur, en wordt de stoelgang grijzig, zoals stopverf.
10
intro januari 2010
De gangen van de alvleesklier zorgen ervoor dat het pancreassap in de darm terecht komt. Zo mondt de grote pan creasgang (ductus pancreaticus) op dezelfde plaats als de hoofdgalweg uit in het duodenum. Het pancreassap is nodig voor een goede vertering van de vetten en eiwitten die via de voeding worden opgenomen. Wanneer het niet goed kan aflopen, ontstaat er meestal een ont steking van de alvleesklier (pancreatitis). Dit gaat meestal gepaard met hevige pijn. Vaak ontstaan er dan ook vocht collecties (cysten) in de pancreas. Soms is men zo ziek dat men op een intensieve dienst in het ziekenhuis moet opgenomen worden, met nu en dan zelfs een fatale afloop. Techniek Een E.R.C.P. gebeurt bij een nuchtere patiënt na intraveneuze toediening van een pijnstiller en een slaapmiddel. De zieke moet hierbij soms tot een uur quasi onbeweeglijk op de onderzoekstafel blijven liggen. Daarom wordt in ons centrum een E.R.C.P. bij voorkeur gedaan tijdens een, door de anesthesist inge stelde, algemene narcose.
Dr. Marc Willems, Gastro-enteroloog
Vooraleer men een E.R.C.P. plant, moet men de patiënt goed inlichten waarom men het onderzoek wil doen en bespreekt men ook wat men tijdens de ingreep zal doen. De (schriftelijke) toestemming van de patiënt moet bekomen worden, nadat de eventuele complicaties (bloeding, perforatie, ontsteking van de alvleesklier) die tijdens het onderzoek kunnen optreden, besproken zijn. Steeds moet men ook navragen of er bloedverdunners inge nomen worden. Tijdens een E.R.C.P. brengt de uitvoerende arts via de mond een buigbare slang met zijdelings zicht (=duodenoscoop of E.R.C.P.-scoop) in de twaalfvingerige darm. Hier monden de hoofdgalweg en de afvoerende gang van de alvleesklier uit ter hoogte van de papil van Vater. Vervolgens kunnen, met de assistentie van een verpleegkundige, verschillende instrumenten worden ingebracht. Zo kan men via een buisje contrastvloeistof inspuiten en röntgenfoto’s maken van de galwegen en de pancreasgangen om afwijkingen op te sporen (bvb. een
galwegsteen of een vernauwing van gangen). Door het gebruik van de magnetische resonantiescan (NMR) en de echo-endoscopie voert men tijdens een E.R.C.P. -meer dan vroeger- vooral allerhande therapeutische handelingen uit en doet men een E.R.C.P. veel minder om louter diagnostische redenen.
Handelingen uitgevoerd tijdens een E.R.C.P. 1. Papillotomie of openmaken van de papil van Vater. Bij patiënten met galkolieken gebeurt het dat er steengruis of galsteentjes vanuit de galblaas terecht komen in de hoofdgalweg. Omdat dit steenmateriaal de afvoer van de gal kan bemoeilijken, ontstaat soms geelzucht, die gepaard kan gaan met koorts (cholangitis). Een dergelijke galwegsteen kan soms ook een acute alvleesklierontsteking (pancreatitis) veroorzaken. Als deze steen niet vanzelf door de papil van Vater passeert, of in de papil zou blijven steken, dan moet die eruit gehaald worden met de hulp van een ballonnetje of een speciaal “mandje”. Dit kan pas nadat de sfincter van Oddi en de papil opengesneden worden met een “mesje” (sfincterotoom, papillotoom). Dit mesje is eigenlijk een metalen draadje dat vastzit op een plastieken buisje en dat snijdt door middel van elektrische stroom. Mogelijke complicaties bij een sfinct erotomie zijn onder andere bloeding en perforatie van de darmwand. De meest gevreesde complicatie is een pan creatitis, die soms zeer ernstig en zelfs fataal kan verlopen.
2. Stenten of “een buisje plaatsen in de galweg” Bij bepaalde aandoeningen vloeit de gal onvoldoende, zodat er geelzucht met koorts of jeuk ontstaat. Tijdens een E.R.C.P. kan men een plastieken buisje (stent) plaatsen om ervoor te zorgen dat de galafloop in de richting van de darm weer mogelijk wordt. Dit is bijvoorbeeld het geval als er zich een galsteen in het galkanaal bevindt en men omwille van bepaalde redenen de papil niet kan of mag opensnijden (bvb. bij stollings stoornissen of bij gebruik van bloed verdunners). Vaak moet men ook een buisje plaatsen als er een vernauwing is opgetreden van de galweg. Dit kan gebeuren door gezwellen die uitgaan van de galweg zelf, of die ontstaan vanuit de kop van de alvleesklier. Als er geen heelkundige ingreep kan uitgevoerd worden om het gezwel in zijn geheel te verwijderen (bvb. bij inoperabele galweg- en pancreastumoren), kiest men er soms voor om een metalen buisje te plaatsen. Een dergelijk buisje zit opgevouwen in een smal omhulsel en zet uit als het uit dit omhulsel vrijkomt. Het drukt dan het tumorweefsel weg en maakt de opening van de galgang duidelijk breder. Een metalen stent kan niet worden verwij derd en blijft dus ter plaatse zitten. Stents worden ook in de galweg geplaatst wanneer er een gallek is opgetreden na een galblaasoperatie. Ook als er een vernauwing is ter hoogte van de aangelegde verbinding van de hoofdgalweg na een levertransplantatie, kan het zijn dat men buisjes plaatst om deze vernauwing open te rekken.
3. Verstopte stents vervangen Een plastieken stent wordt meestal om de twee tot drie maanden vervangen, omdat die na verloop van tijd kan verstoppen. Dan ontstaat er immers vaak opnieuw geel zucht (en eventueel ook koorts). Een metalen stent kan niet worden vervangen. Is er na verloop van tijd toch weer geelzucht door het tumorweefsel dat de stent ingroeit, kan er alsnog door heen het metalen buisje een plastieken stent worden geplaatst. Het gebeurt dat men er niet in slaagt om tijdens een E.R.C.P. de weg naar de galkanalen te vinden, bij voorbeeld omdat die door een tumor dichtgegroeid zijn. Dan doet men soms een gecombineerde ingreep, waarbij men doorheen de huid van de zieke en via de lever, de galweg aanprikt (“Percutane Transhepatische Cholangiografie”). Men kan dan een voerdraad inbrengen in de galweg. Deze draad wordt dan opgepikt met de duodenoscoop. Zo verwerft men alsnog een toegangsweg om bijvoorbeeld een stent te plaatsen in de hoofdgalweg en de gal te draineren.
Zorgtrajecten diabetes: een boeiende uitdaging voor shared care Een praktische handleiding Dr. Vanderstappen
De zorgtrajecten vormen een boeiende uitdaging voor iedereen die het optimaliseren van de diabeteszorg en dus het voorkomen van complicaties ter harte neemt. Ze staan voor een nieuwe structuur binnen de gezond heidszorg, gebaseerd op de shared care waarbij de huisarts een centrale rol krijgt toegewezen.
De nadruk ligt op een gepersonaliseerd behandelingsplan, een actieve mede werking van de patiënt en educatie op maat. Het kosteloos verkrijgen van het materiaal is onlosmakelijk verbonden met deze educatie. Het project kan gestart worden voor 4 jaar, in 2011 is er een evaluatie gepland door het WIV, waarbij de gegevens van de opgenomen patiënten geanonimiseerd dienen te worden doorgegeven.
Om iedereen de tijd te geven om vertrouwd te worden met het project en om de weg te vinden in deze nieuwe structuur hopen we dat deze praktische handleiding een leidraad kan zijn. Onze taak als endocrinoloog is om te supporteren vanaf de zijlijn en ter beschikking te staan voor vragen van educatoren en artsen van de eerste lijn. Het diabetesteam van het ziekenhuis staat klaar om de educatoren te coachen. Bespreek bij de volgende consultatie met uw diabetespatiënt deze nieuwe manier van opvolging. De diabetes conventie in zijn huidige vorm blijft bestaan tot 2012, zodat we ruim de tijd hebben om voor iedereen de juiste omkadering te kiezen (thuisverpleging, zorgtraject of conventie).
Diabetesteam Heusden-Zolder
•
•
•
Inclusiecriteria: • type 2 diabetes • 1 of 2 injecties insuline of incretinemimeticum • GMD
Sociale dienst
Exclusiecriteria: • type 1 diabetes • zwanger / zwangerschapswens / zwangerschapsdiabetes • > 2 injecties Stappenplan • Opmaken van een contract bij de huisarts: steeds naar aanleiding van een consultatie - status praesens (biometrie, biochemie)
Verpleegkundige
12
Dr. Heidi Vanderstappen, Dr. Katrien Laga,
intro januari 2010
•
•
- gepersonaliseerd behandelingsplan opmaken en bespreken - nadruk op actief engagement van de patiënt - akkoord voor verzamelen en door geven van patiëntgegevens voor WIV (tegen 2011) - huisarts en patiënt tekenen het contract Verwijsbrief naar de specialist (medische voorgeschiedenis, medicatie, antropometrie, biochemie, status en opvolging van verwikkelingen) Consultatie bij de specialist - behandelingplan overlopen - evaluatie therapie - evaluatie cardiovasculair risico - mee ondertekenen van het contract De huisarts stuurt een kopie van het contract op naar de adviserende geneesheer. De datum van ontvangst door de verzekeringsinstelling is de begindatum van het zorgtraject. (zorgtraject loopt dan gedurende 4 jaar en wordt automatisch verlengd als aan de voorwaarden is voldaan) Bij ontvangst van de goedkeuring: - opmaak van eerste educatieaan vraag, gericht aan educator 1e lijn - opmaak voorschrift meetmateriaal voor 6 maanden - zo nodig opmaak attest medicatie (analoge insulinemix/incretine mimeticum) ter attentie van de adviserende geneesheer. De patiënt krijgt na educatie een attest van de educator om meet materiaal af te halen.
- lancetten: max. 100/6 maanden. • ATTEST voor afleveren van materiaal: ingevuld door de educator - tijdens de eerste educatiesessie - met vermelding dat de educatie gestart is, gekozen type glucometer.
Diëtiste
Afhaalpunten - Apotheek - Thuiszorgwinkels - Verdeelpunten patiëntenverenigingen
Dr. Laga • De patiënt kan nu materiaal halen in een afhaalpunt, met voorschrift huisarts en ingevuld attest van de educator. • Verslag van de educator: gericht aan de huisarts: deel van het Globaal Medisch Dossier (GMD). • Drie maandelijkse consultatie te voorzien - nazicht dagprofielen, bijsturen insuline - richtlijnen voor educatie (eventueel extra educatiemoment te plannen, zie kader educatie) - driemaandelijks bloeddruk, gewicht - driemaandelijks Hba1c-controle - screening op complicaties: lipiden, voetnazicht, oogfundus, urine, cardiovasculair - vaccinaties (seizoensgriep, pneumococcen). • Na 1 jaar: verwijsbrief naar de endocrinoloog met opvolging parameters en status van de verwikkelingen. • Zorgtraject wordt automatisch verlengd na 1 jaar als Globaal Medisch Dossier afgesloten en geen andere zorgtraject met andere partners. • Educatie: opvolgsessies te plannen – overleg tussen huisarts en educator. • Verzamelen van parameters en educatiemomenten in het Globaal Medisch Dossier: doorgeven van gegevens aan WIV. Tegen 2011: evaluatie van het project. Materiaal • VOORSCHRIFT van de huisarts: klassiek voorschrift met vermelding “zorgtraject diabetes”. Hernieuwbaar om de 6 maanden. - glucometer: max. 1/3 jaar - meetstrips: max. 25/maand = 150/6 maanden = 3 dozen van 50 strips
Educatie • op voorschrift van de huisarts door diabetesverpleegkundige • educator in 1ste lijn: - opstarteducatie: max. 5u - opvolgingseducatie: max. 1u - extra educatie bij probleemsituaties: max. 2u. • verplicht in volgende situaties: - bij start van zelfcontrole - bij start van insuline of incretinomimeticum: ≥ 2,5u, ≤ 5u - bij overgang van 1 naar 2 insulineinjecties: ≥ 1u, ≤ 3u - bij onvoldoende metabole controle (HbA1c > 7,5%): ≥ 1u, ≤ 3u • educator wordt gecoacht door diabetescentrum (verbonden aan diabetescentrum of lokaal multidisciplinair netwerk)
Verpleegkundige
Verpleegkundigen
Nuttige links www.zorgtraject.be info@zorgtraject.be www.diabetesproject.be www.domusmedica.be Contact endocrinologen: Afspraken maken: 011 579 511. Vermelden zorgtraject: - eerste keer - gekende patiënt, nu opstarten zorgtraject - jaarlijkse opvolging.
Secretaresse
Telefonisch contact endocrinologen voor overleg: 011 579 498 • Dr. Katrien Laga: maandag tussen 16 en 17 uur • Dr. Heidi Vanderstappen: donderdag tussen 16 en 17 uur. Psychologe
intro januari 2010
13
Perioperatief beleid met betrekking tot antistollingsmiddelen
Dr. Dirk Mertens, Cardioloog Tot voor kort werd aanbevolen om voor elke chirurgische ingreep of voor een endoscopisch onderzoek met biopsiename, de behandeling met antistollingsmiddelen te onderbreken. Tegenwoordig wordt geadviseerd het risico van trombotische accidenten bij onderbreking van bloed verdunners af te wegen tegen het risico van majeure bloedings complicaties bij het continueren van deze medicatie.
De meeste studies die hieromtrent werden uitgevoerd, zijn observationeel zodat er geen algemeen geldende guidelines bestaan. Toch is er de laatste jaren heel wat literatuur verschenen waaruit praktisch hanteerbare schemata kunnen gedestilleerd worden. In veel gevallen blijft het aan de behandelende arts om een individuele afweging te maken om tot het beste beleid te komen. De dienst Cardiologie heeft schemata opgesteld (figuur 1 en 2) die voor de meeste situaties als leidraad kunnen dienen. Eerder werden deze onder de vorm van een flyer verspreid onder de huisartsen van de regio en onder de specialisten van het Sint-Franciskus ziekenhuis. Bij twijfel kan uiteraard steeds met een cardioloog overlegd worden. Perioperatief bloedingsrisico volgens type operatie Uiteraard heeft elke ingreep een bloedingsrisico. Mineure bloedingen (bij operaties onder bloedverdunners) met slechts een kleine kans op transfusienood en zonder verhoogde
14
intro januari 2010
mortaliteit, wegen niet op tegen een eventueel risico op levensbedreigende trombosen (als gevolg van het stoppen van de bloedverdunners bij de ingreep). Operaties met een hoog bloedingsrisico zijn: - intracraniële ingrepen - transurethrale prostatectomie - achterste oogkamerchirurgie - tonsillectomie. Vitamine K-antagonisten De voornaamste indicaties voor behandeling met vitamine K-antagonisten zijn kunstkleppen, voorkamer fibrillatie (VKF) met een hoge CHADS2-score, longembolie of diepe veneuze trombose (DVT). Minder frequent zijn erfelijke of verworven aandoeningen met een verhoogde trombofilie. Het perioperatief trombose risico wordt als hoog (>10 %), matig (>5, <10 %) of laag (<5 %) ingeschat:
Hoog tromboserisico: - mitraliskunstklep - aortakunstkleppen van ouder type (Starr-Edwards, Bjork Shiley)
- aortakunstklep van het `bileaflet`type + bijkomende risicofactor (VKF, vroegere trombo-embolische fenomen, slechte linker ventrikelfunctie) - VKF met hoge CHADS2-score (meer dan 2) of met reumatisch kleplijden - recente longembolie of DVT (minder dan 3 maanden) - arterieel embool van cardiale origine of gekende intracardiale trombus. Matig tromboserisico: - aortakunstklep van het `bileaflet`type - VKF met CHADS2-score 2 punten.
Laag tromboserisico: - VKF met CHADS2-score 1 punt - longembolie of DVT meer dan 6 maanden geleden. Bij een laag of matig perioperatief tromboserisico wordt als overbruggins– therapie een LMWH aan intermediaire dosis voorgesteld, terwijl bij hoog risico voor een hogere dosis geopteerd wordt. Postoperatief dient zo snel mogelijk LMWH herstart te worden met continuering tot de INR onder cou marine opnieuw >2 is. In onze regio wordt als vitamine K-antagonist vooral Marcoumar gebruikt. Bij de meeste patiënten is de INR na onderbreken van Marcoumar genormali seerd na 9 à 10 dagen, voor Marevan is dit ongeveer 6 à 7 dagen en voor Sintrom 2 à 3 dagen. Bij overschakelen naar een LMWH moet uiteraard met deze werkingsduur rekening worden gehouden. In onze dienst wordt voornamelijk Clexane als LMWH voorgeschreven. Preventieve of curatieve doses kunnen ook voor andere producten als Fraxiparine, Fraxodi of Innohep gegeven worden. Bij een slechte nierfunctie zijn LMWH langer actief; bij een creatinineklaring onder 30 ml/min wordt aangeraden de dosis te
halveren of indien mogelijk UFHeparine IV te gebruiken. Anti-aggregantia Vooreerst dient gesteld te worden dat atherotrombose in hoofdzaak begint met een bloedplaatjesaggregatie. Noch coumarines, noch heparine hebben hierop een sterke impact. Het preopera tief blindelings vervangen van aspirine en/of plavix door een LMWH is dus geen goede strategie, maar wordt helaas nog al te vaak gehanteerd. Ook het tijdelijk toedienen van NSAID's in de plaats van anti-aggregantia is onvoldoende gevalideerd.
1. Acetylsalicylzuur = aspirine (Asaflow, Cardioaspirine..) Operaties onder aspirine verhogen de bloedingscomplicaties met ongeveer de helft, doch dit gaat niet gepaard met een verhoging van het risico op ernstige bloedingen of van de perioperatieve mortaliteit. Het betreft vooral mineure bloedingen die zelden transfusie vereisen.
intro januari 2010
15
Verder is aangetoond dat stoppen van aspirine, indien gegeven in secundaire preventie, een verhoging van het risico op CVA, myocardischemie en myocard infarct geeft. Waarschijnlijk bestaat er een soort rebound bloedplaatjes hyperactiviteit. Postoperatief kan er bovendien een situatie van hyper coagulabiliteit ontstaan. Daarom wordt aangeraden aspirine niet systematisch perioperatief te onder breken, behalve bij de hoger genoemde operaties met hoog bloedingsrisico. Noteer nog dat peridurale anesthesie onder aspirine kan uitgevoerd worden op voorwaarde dat er geen trombocytopenie bestaat.
2. Clopidogrel (Plavix) Net zoals bij aspirine is de bloedplaatjes remming bij clopidogrel irreversibel. Het effect van clopidogrel vermindert dus geleidelijk naarmate nieuw gevormde plaatjes in de bloedbaan komen; plaatjes aggregatie normaliseert 7 dagen na stoppen van deze medicatie. De voornaamste indicaties voor het gebruik van Plavix zijn: - myocardinfarct, in principe >12 maanden - coronaire stent (PCI) BMS (bare metal stent): minstens 1 maand DES (drug eluting stent): best 12 maanden
16
intro januari 2010
- perifeer arterieel vaatlijden - recidiverende niet-cardio-embolisch CVA of TIA. In functie van de indicatie, en vooral het tijdstip waarop het event dat tot starten van clopidogrel leidde optrad, kan het trombo-emboligeen risico ingeschat worden. Het perioperatieve beleid hangt van dit risico af. De hoogste trombo-embolische risico’s treft men aan: - minder dan 6 weken na myocardinfarct - recente BMStent - recent CVA - minder dan 6 maanden na DEStent. Als algemene regel geldt dat electieve ingrepen na een cardiaal event best uitgesteld worden tot Plavix mag gestopt worden. Indien een ingreep urgent is mag onder aspirine en Plavix geopereerd worden, behalve bij de hoger genoemde ingrepen met hoog bloedingsrisico, waar Plavix dient gestopt te worden. Semiurgente ingrepen in geval van een lager trombo-embolisch risico kunnen uitgevoerd worden 7 dagen na stoppen van Plavix, met continueren van aspirine (of starten van aspirine op het ogenblik van stoppen van Plavix indien het monotherapie betrof).
3. Bloedingscomplicaties In geval van bloedingen bij operatie onder aspirine en/of Plavix kan enkel transfusie van bloedplaatjes de hemostase onder steunen. De toediening van vasopressine of tranexaminezuur kan overwogen worden bij levensbedreigende bloedingen, doch dit wordt door erg weinig literatuur gegevens ondersteund. Preventief bloed plaatjes toedienen voor een ingreep wordt in de regel niet aanbevolen omwille van het gebrek aan gegevens over doeltreffendheid en veiligheid. Besluit Het beleid omtrent perioperatieve onder breking van antistollingsmiddelen vergt een continu afwegen van het bloedings risico ten gevolge van opereren onder bloedverdunners versus het trombose risico bij opereren na stoppen van de bloedverdunners. Deze tekst en de bijgaande figuren kunnen als leidraad fungeren. Toch is niet elke situatie er perfect in terug te vinden, zodat overleg tussen de behandelende chirurg of endoscopist en de cardioloog mogelijk moet blijven.
Column
Dr. André Bellens geeft als psychiater-emeritus een kritische kijk op de hedendaagse maatschappij met haar actuele thematiek.
De Amerikanen
De Amerikanen kunnen ons nog altijd verbazen. Ze waren met duizenden en duizenden aanwezig op de eedaflegging van Barack Obama als 44e president van de Verenigde Staten. Ze kwamen met nieuwe verwachtingen, met hoop op verandering voor hun land en met heel wat enthousiasme voor hun nieuwe president. Op één dag was de stemming in de Verenigde Staten omgeslagen van een somber gevoel van permanente bedreiging onder hun vorige president, naar een positieve, voluntaristische visie op de toekomst. Wie het aantreden van president J. F. Kennedy heeft meege maakt, heeft hetzelfde gevoel van positieve verwachting en optimisme ten aanzien van de wereldpolitiek gekend. Het meest opvallend leek me de manier waarop Obama de natie toesprak in zijn inauguratierede. Tijdens de verkiezings campagne bleek hij al te beschikken over een uitzonderlijk redenaarstalent. Maar in zijn openingsrede trok hij alle registers van de redenaarskunst open. Niet voor niets zei Johan Thielemans in de Standaard dat “Mocht Cicero nog geleefd hebben, hij onder de indruk zou zijn”. Merkwaardig, dat in een land waar de beeldcultuur zo een overwicht heeft, ineens een zwarte president, met Afrikaanse roots, terugvalt op de klassieke redenaarskunst om de bevolking te overtuigen.
De kracht van het woord valt nog steeds niet te onderschatten. Inhoudelijk greep Obama terug naar het gelijkheidsprincipe waarin “iedereen gelijk is, iedereen vrij is en iedereen de mogelijkheid moet krijgen om het hoogste geluk na te streven”. Hij steunde op het belang van de rechtstaat om dit principe te bewaken. De waarden die hij onderlijnde en die zijn beleid zouden dragen, waren deze van “eerlijkheid en hard werk, moed en fairplay, verdraagzaamheid en nieuws gierigheid, loyaliteit en vaderlands liefde”, met te besluiten dat elke Amerikaan plichten heeft tegenover zichzelf, tegenover de natie en de wereld. Hij noemde deze waarden “oud” maar “echt”.
Mogen we nu verwachten dat de Verenigde Staten nog beter met de multiculturele samenleving zal omgaan? Dit kan een interessant voorbeeld worden voor de Europese samenlevingen die soms nog moeite hebben om met de multiculturele samenleving om te gaan en zich dan liever terugtrekken in een eng nationalisme. Niet voor niets noemde de Franse krant Le Monde de toespraak van Obama “patriotisme mais sans nationalisme”.
Al deze waarden, het gelijkheids-, het vrijheids- en het broederlijkheidsprincipe (dit laatste sprak Obama uit in de behoefte naar verdraagzaamheid), komen voort uit 18e eeuw, de eeuw van de Verlichting (de “Liberté, Egalité, Fraternité” van de Franse Revolutie), een scharniermoment in de Europese culturele geschiedenis. Dat deze eerste zwarte president er naar teruggrijpt, kan zeker gezien worden als een bewijs dat hij een geslaagd product is van de multiculturele samenleving die de Verenigde Staten van Amerika steeds geweest is.
intro januari 2010
17
Hartfalen anno 2010: toenemende incidentie van hartfalen
Dr. Tom Mulleners, Cardioloog Door de vergrijzing van de bevolking en verbetering van de levensverwachting van hartpatiënten, neemt de incidentie van hartfalen indrukwekkend toe. Hartfalen is het eindpunt van een aantal cardiale aandoeningen die gepaard gaan met structurele of functionele aantasting van het hart, waardoor het zich niet meer goed vult of leegpompt. De klinische kenmerken van hartfalen zijn: dyspnoe, vermoeidheid en tekens van vocht retentie zoals oedeemvorming, gestuwde halsvenen en crepitaties bij longauscultatie.
Twee mechanismen spelen een rol in het ontstaan van een verminderde cardiac output: systolische en diastolische dysfunctie. In de meeste gevallen treedt systolische dysfunctie op de voorgrond, hoewel de laatste jaren meer en meer aandacht gaat naar de diastolische dysfunctie. Systolische en diastolische dysfunctie zijn beiden het gevolg van verschillende etiologiën. De meest voorkomende oorzaken van systolische dysfunctie zijn ischemisch hartlijden, idiopathisch gedilateerde cardio myopathie, hypertensie en kleplijden. Effectieve behandeling van hypertensie heeft ervoor gezorgd dat coronair lijden de belangrijkste oorzaak van hartfalen is geworden. Nochtans wordt ernstig
18
intro januari 2010
coronair lijden slechts vastgesteld bij 7% van de patiënten die zich initieel presenteren met een gedilateerde cardiomyopathie. Ondanks verbeteringen in de behandeling van hartfalen blijft de mortaliteit erg hoog. Patiënten dienen vaak te worden opgenomen. Hoewel de ernst van hartfalen over het algemeen toeneemt, is de in-hospitaal mortaliteit en de opnameduur afgenomen. De mortaliteit tot dertig dagen na een opname lijkt echter weinig of niet te zijn afgenomen. De langetermijnoverleving van patiënten met hartfalen, is de laatste vijftig jaar weliswaar verbeterd, maar
niet spectaculair, zoals bewezen door de Framinghamstudie: mortaliteit na één jaar van 30% naar 28% bij mannen en van 28% naar 24% bij vrouwen. Na vijf jaar bedraagt de mortaliteit bij mannen 59% en bij vrouwen 45%. Dit houdt in dat tegenwoordig nog steeds één op twee patiënten die zich voor de eerste maal presenteren met hartfalen, binnen de vijf jaar overlijdt. De overleving van patiënten met hartfalen is afhankelijk van een hele reeks factoren. Eén van de belangrijkste factoren is de etiologie van het hartfalen. De slechtste prognose hebben patiënten met ischemisch hartlijden, toxische cardiomyopathie (bvb. door
bepaalde chemotherapeutica) en hartfalen op basis van een infiltratieve ziekte (bvb. amyloïdose). Peripartum cardiomyopathie, hypertensieve cardiomyopathie en hartfalen door myocarditis hebben een betere levensverwachting. Ook zien we dat de overleving bij vrouwen hoger ligt dan bij mannen en lijkt de overleving beter te zijn in de zwarte bevolking. De twee belangrijkste redenen van overlijden bij patiënten die lijden aan hartfalen zijn maligne ritmestoornissen en progressief pompfalen. De incidentie van plotse dood door aritmie of ‘sudden cardiac death’ ligt momenteel vijf maal hoger dan veertig jaar geleden. Uit verschillende studies blijkt dat 30% tot 50% van alle cardiale overlijdens bij patiënten met hartfalen te wijten is aan een aritmie. Ventrikeltachycardie die degenereert naar een ventrikelfibrillatie is de meest voorkomende aritmie die aanleiding geeft tot plotse dood. Bradyaritmie of asystolie (pulseless electric activity of elektromechanische disso ciatie) is verantwoordelijk voor 5% tot 33% van de gevallen van sudden cardiac death. Hoewel een ventriculaire aritmie meestal de oorzaak is van een plotse dood, wordt de rol van een acuut ischemisch event waarschijnlijk onderschat. Bij autopsiestudies op patiënten gekend met hartfalen met plotse dood, vond men in 54% van de gevallen een acuut coronair probleem (coronaire trombus, geruptureerde plaque of acuut myocardinfarct). Medicamenteuze behandeling van hartfalen De basisbehandeling van chronisch hartfalen blijft nog steeds medicamen teus. Er zijn drie grote klassen genees middelen waarbij een mortaliteits reductie is aangetoond: ACE-inhibitoren, bètablokkers en aldosterone-antago nisten. Het gunstig effect van ACEinhibitoren op de mortaliteit is voor namelijk te danken aan preventie van progressieve deterioratie van de hart functie en niet aan vermindering van plotse dood. Bètablokkers en aldo sterone-antagonisten (in klasse IV hartfalen) daarentegen verminderen zowel de mortaliteit die te wijten is aan
plotse dood als aan progressief pompfalen. Alle andere gebruikte medicatie (bvb. diuretica, nitraten, digitalis, etc.) kunnen de symptomen verbeteren, doch hebben geen effect op de mortaliteit. De afweging of deze behandeling nog ambulant kan, dan wel of een hospita lisatie zich opdringt, kan soms moeilijk zijn. Hospitalisatie moet overwogen worden in de volgende gevallen: • toenemende congestietekens (gewichtstoename van 5 kg of meer) • toename van systemische of pulmo nale congestie in afwezigheid van gewichtstoename; belangrijke elektrolytafwijkingen; geassocieerde comorbiditeit; herhaald afvuren van ICD • elke nieuwe diagnose van hartfalen. De acute behandeling van hartfalen bestaat uit diuretica, nitraten, vasodilatatoren en morfine. In de setting van intensieve zorgen wordt ook vaak gebruik gemaakt van inotropica, doch op lange termijn verhogen deze producten de mortaliteit.
Cardiale revalidatie De laatste jaren wordt meer aandacht geschonken aan cardiale revalidatie in de behandeling van chronisch hartfalen. Cardiale revalidatie is een medisch gesuperviseerd programma om het fysiek, mentaal en sociaal functioneren van hartpatiënten te verbeteren. Het doel is om de inspanningscapaciteit van de patiënt met hartfalen te stabiliseren en zelfs te verbeteren. Verder wordt er aan de patiënt aangeleerd om te gaan
met zijn cardiaal probleem en wordt hij gewezen op de mogelijke gevaren en complicaties. Het is een multidiscipli naire aanpak door een team bestaande uit cardiologen, kinesisten, ergothera peuten, psycholoog, sociaal verpleeg kundige, diëtiste en sociaal assistente. Het succes van elk secundair preventie programma is afhankelijk van de compliance van de patiënt. Hierin is een belangrijke rol weggelegd voor de huisarts. Ook de familieleden dienen actief te worden betrokken in het revalidatie proces. Zij moeten op de hoogte zijn van de onderliggende cardiale pathologie en de bijbehorende problemen en mogelijke complicaties. Een goed revalidatie programma bevat een cursus Basic Life Support (BLS). Elk cardiaal revalidatie programma is persoonlijk en wordt aangepast aan de behoeften en capaci teiten van de individuele patiënt. Daarom wordt er bij de aanvang van het programma een ergospirometrie uitgevoerd om de intensiteit van het trainingsschema individueel te bepalen. Patiënten trainen gemiddeld twee tot drie maal per week gedurende tien tot twaalf weken. Nadien is het uiteraard de bedoeling dat de patiënt zijn lichaams beweging verderzet. Er wordt aange raden om dagelijks gedurende 20 à 30 minuten een gedoseerde inspanning te leveren (wandelen, joggen, fietsen, zwemmen,…). Spijtig genoeg wordt vaak gezien dat patiënten bij het beëindigen van de revalidatie terug hervallen in fysieke inactiviteit.
intro januari 2010
19
Interventionele behandelingen Naast medicamenteuze behandeling en cardiale revalidatie zijn er een aantal meer invasieve behandelingsmodali teiten. In eerste instantie moet altijd gezocht worden naar potentieel reversiebele oorzaken van het hartfalen (ischemie, myocarditis, ritmestoornissen, onderliggende infectie, kleplijden, enzovoort). Tijdens de oppuntstelling van een nieuwe diagnose hartfalen gebeurt in de meeste gevallen een linker- (en eventuele rechter-) hartkatheterisatie
met coronarografie. Ritmestoornissen moeten snel en adequaat worden aangepakt (bvb. cardioversie in geval van voorkamerfibrillatie). Beschadigde hartkleppen dienen indien nodig te worden hersteld, doch dit gebeurt meestal niet in een acute setting. Bij ernstig acuut hartfalen en/of cardiogene shock kan een intra-aortale ballonpomp worden overwogen. Dit is een endovasculair device (ballon) dat geplaatst wordt via de arteria femoralis en dat zich in de aorta descendens bevindt, net onder de aftakking naar de linker arteria subclavia. Tijdens de diastole wordt de ballon opge blazen om ver volgens tijdens de systole weer te worden afgelaten. Zodanig wordt de coronaire perfusie (die plaatsvindt tijdens de diastole) geoptimaliseerd en de linker ventrikelfunctie ondersteund. In zeer uitzonderlijke gevallen kan een ventriculair assist device worden geplaatst (meestal om de tijd tot harttransplantatie te overbruggen).
20
intro januari 2010
Ook dialyse kan aangewend worden voor de behandeling van refractair hartfalen. In de acute fase bij een hemodynamisch instabiele patiënt wordt dan meestal gebruik gemaakt van continue venoveneuze hemofiltratie (CVVH). Indien nodig kan nadien worden overgeschakeld op intermittente hemodialyse of zelfs peritoneale dialyse. Ten slotte zijn er nog de implanteerbare devices. De laatste jaren zijn voor namelijk de automatische, implanteer bare defibrillatoren (AICD of ICD) vaak in het nieuws gekomen. Dit is niet onte recht. Deze apparaten hebben een duidelijk gunstig effect op de overleving, daar geweten is dat bij ernstig hartfalen de kans om te overlijden aan een maligne aritmie niet gering is. Bij patiënten met chronisch, irreversibel hartfalen zijn er globaal genomen twee indicaties voor ICD-implantatie: overlevenden van een acute hartdood en patiënten met een ejectiefractie van minder dan 35%. Deze systemen gaan echter de subjectieve klachten die te wijten zijn aan het hartfalen niet verbeteren. Het linker ventrikel van patiënten met hartfalen heeft vaak echter een asynchroon contractiepatroon. De laatste jaren wordt ook meer en meer aandacht besteed aan resynchronisatie. Dit kan men bekomen door middel van een device (CRT of CRT-D indien het toestel eveneens een ICD-functie heeft) dat de verschillende wanden van het linker ventrikel op hetzelfde ogenblik doet samentrekken. Patiënten moeten echter voor implantatie grondig worden gescreend (linker ventrikelfunctie, aanwezigheid van QRS-verbreding, echografisch aanwijzingen voor asynchronie). Dit zijn namelijk zeer dure devices, waar een groep van patiënten niet gunstig op reageert (non-responders).
Nieuwe artsen Dokter Leen De Cuyper werd geboren op 2 augustus 1974 in Dendermonde. Zij studeerde geneeskunde aan de KU Leuven en promoveerde tot arts in 1999.
Dr. Leen De Cuyper, NKO-arts
Dokter Jo Swinnen werd geboren op 2 februari 1979 te Hasselt. Hij volgde de richting Wiskunde-Wetenschappen te Hasselt en studeerde nadien Genees kunde aan het LUC en KU Leuven waar hij in 2003 promoveerde. Hij werkte tijdens zijn opleiding Inwendige Ziekten en Gastro-enterologie in AZ Damiaan, het Virga Jesseziekenhuis,
In het kader van de specialisatie neus-, keel-, oorziekten, gelaat- en halschirur gie werkte zij in het Heilig Hartzieken huis in Roeselare en de Universitaire Ziekenhuizen Leuven. Zij behaalde haar erkenning als neus-, keel-, oorarts in juli 2004. Zij volgde een bijkomende stage oorchirurgie bij prof. dr. Offeciers in Sint-Augustinus te Wilrijk.
Van augustus 2004 tot oktober 2009 werkte zij als NKO-arts in het Algemeen Ziekenhuis Diest. Haar interesse gaat voornamelijk naar de algemene NKO, rhinologie en schild klierchirurgie. Vanaf december 2009 start zij deeltijds als NKO-arts in het Sint-Franciskus ziekenhuis in Heusden-Zolder.
UZ Gasthuisberg, UMC Sint-Pieter en ULB Erasmus en nam deel aan diverse cursussen en symposia. Dr. Swinnen startte op 1 oktober 2009 als gastro-enteroloog in de associatie Inwendige Ziekten. Hij zal gedurende 2 jaar een bijkomende opleiding volgen in de echo-endoscopie en de therapeu tische endoscopie aan het ULB Erasmus bij Prof. Dr. Devière.
Dr. Jo Swinnen, Gastro-enteroloog
Agenda Regionaal multidisciplinair symposium "Acute abdominale pathologie" op zaterdag 30 januari 2010 van 8u30 tot 13 uur met interactieve werkzittingen Nieuwjaarsreceptie op zondag 17/01/2010 van de geneeskundige kring Heusden-Zolder-Koersel voor alle huisartsen, specialisten, tandartsen en apothekers uit de regio Farmadag 2010 gaat opnieuw door in ERC-gebouw in Zolder op zaterdag 8 mei.
intro januari 2010
21
Patiënt DataManagement Systeem (PDMS) op de Intensieve Zorgenafdeling.
De eerste automatisering in de wereld van de intensieve zorgen dateert van de jaren '80. Toen was de doelstelling het geschreven volgblad te vervangen door een elektronische versie. Vandaag zijn de verwachtingen van een volledig elektronisch patiëntendossier veel groter.
Specifiek voor de afdelingen Intensieve Zorgen wordt verwacht van een PDMSapplicatie dat het de geneesheerintensivist(e) en de verpleegkundigen assisteert op elk niveau van intensieve zorgen. Hiermee bedoelen we een ondersteuning op vlak van registratie van alle data, ordercommunicatie, zorgplanning, management, patiënten veiligheid, kwaliteitsbeleid, integratie binnen de bestaande ziekenhuis systemen, enzovoort. Na een voorbereiding van meer dan vijf jaar werd het licht op groen gezet voor de aanschaf van een PDMS-systeem. De finale keuze ging naar het programma “Metavision Suite” van de firma iMDsoft uit Israël. iMDsoft is een marktleider in ziekenhuisbreede, hoogwaardige klinische informatiesystemen en EPD voor ICU, spoedgevallen en perioperatieve omgevingen.
22
intro januari 2010
In Nederland hebben zij reeds meer dan 50 ICU’s ingericht. In België hebben zij installaties in Leuven (UZ), Brussel (UZB), Antwerpen (UZA) en Hasselt (VJZ). SFZ is het eerste regionale ziekenhuis in België dat het aandurft deze stap te zetten. iMDsoft zorgt voor een specifieke samenwerking met de MetaVision-gebruikers gemeenschap en zoekt voortdurend naar nieuwe manieren om tools te ontwikkelen waarmee ziekenhuizen het hoogste zorgniveau kunnen behouden en bovendien kunnen reageren op de groeiende behoefte aan een betere efficiëntie.
Doelstellingen van het PDMS-systeem Tijd verhogen voor directe patientenzorg Het systeem kan per minuut patiëntengegevens verzamelen en weergeven. Kostbare tijd die vroeger werd besteed aan het invullen van formulieren, handmatig registreren van vitale parameters en het bereke nen van complexe drips en balansen, komt onmiddellijk vrij. Zorgproces sen worden geautomatiseerd en ondersteunen de verpleegkundigen
Johan Didden, Verpleegkundig diensthoofd Intensieve Zorgen
om de taken snel en juist te organiseren. Patientenveiligheid verhogen en fouten reduceren Gegevens worden uitgebreider en correcter geregistreerd dan op de handmatige wijze. Ze zijn onmiddellijk beschikbaar in de juiste lay-out, waardoor de artsen beter worden geïn formeerd. Een beslissingsondersteu nende module biedt slimme waar schuwingen aan wanneer er wijzingen zijn in de toestand van de patiënt. Managementsondersteuning De query-wizard van het programma zorgt voor ongekende mogelijkheden tot klinisch en wetenschappelijk onderzoek van alle data en therapieën. De wizard kan ook analyses maken ter onder steuning van het management en de financiële componenten mee bewaken.
Concreet Het klinische informatiesysteem geeft ons onmiddellijk accurate en duidelijke parameters, waardoor er meer tijd vrij komt voor directe intensieve patiëntenzorg. De beschikbare informatie is zo uitge breid en gedetailleerd dat medische en verpleegkundige beslissingen sneller worden genomen. Het verbetert de efficiëntie van de interne communicatie binnen het team en zorgt voor uniforme rapporten. Opname-evaluatiebehandeling-ontslag Het registeren van een nieuwe patiënt gebeurt zeer snel en eenvoudig. Zodra de patiënt centraal in het ZIS is geregi streerd voor ICU, kan een ICU-bed worden toegewezen. Het evalueren van directe patiëntengegevens is eenvoudig. Meerdere lay-outs zorgen voor een onbeperkt aantal weergaven voor de specifieke klinische disciplines. De volledige medische en verpleegkundige behandeling kan eenvoudig gepland worden. Het systeem bewaakt aller gieën, medicatiedosissen en interacties, tijdsduur, enzovoort. Het programma genereert een gebruiksvriendelijke takenlijst op basis van de geselecteerde behandelingsplannen van de patiënt. Alle infusen en drips worden door een speciale orderweergave ondersteund, zodat alle berekeningen in functie van dosis, lichaamsgewicht en indicatie op een veilige wijze worden berekend en weergegeven. Het systeem ondersteunt de volledige documentatiebehoeften van het hele team. Formulieren, rapporten, memo’s,… zorgen voor een vlekkeloze rapportage en briefing. Het ontslaan van een patiënt is snel en eenvoudig. Een volledig ontslagformulier wordt automatische gegenereerd uit de verzamelde data. Verplichte velden zorgen ervoor dat de patiënt alleen wordt ontslagen als alle gegevens juist zijn
ingevuld. Het volledige dossier blijft integraal consulteerbaar vanop de actieve server gedurende 14 dagen. Daarna wordt het weggeschreven naar een archiefdatabase die op haar beurt continu consulteerbaar blijft. Het definitieve ontslagrapport wordt tevens als PDF-document doorgestuurd naar het EMD (C2M). Koppelingen De database genereert informatie vanuit de centrale patiënten monitoring, het centrale Ziekenhuis Informatie Systeem, het labopakket van Glims, alle bedside-apparatuur zoals beademingstoestel, dialyse toestel, infuuspompen,… In de toekomst worden er ook nog koppelingen voorzien met Pacs en bacteriologieresultaten. Support iMDsoft biedt uitgebreide onder steuning aan met een toegewijd team van klinische en technische specialisten die ons helpen bij elk probleem dat zich voordoet. De ondersteuning is 24 uur per dag, zeven dagen per week. Er is een gratis contactnummer en een portaalsite voor de opvolging van alle lopende issues. Hardware Elk ICU-bed is voorzien van een bedside medical-grade-pc. Elke pc kan ergono misch aangepast worden aan elke werk hoogte. Aan de hoofdbalie is een extra groot 23-inch scherm voorzien voor de dagelijkse doktersronde ’s morgens en ’s avonds. Opleidingen Dit uitgebreid project wordt geleid door een specifieke werkgroep binnen het ICU-team. Bea Coenen, Gisèle Boutsen, Kristel Quintens, Johan Quintens en Johan Didden kregen een opleiding tot superuser en beheerder en alle
geneesheren-internisten kregen een kennismakingsopleiding. Elke intensieve zorgen verpleegkundige kreeg een individuele training van 10 uur. De leiding van de ontwikkeling van de database wordt gedragen door Johan Quintens. Hij zal ook de verdere ontwikkeling van dit project voor zijn rekening nemen. In 2010 zal hij verder voltijds werken aan de implementatie van MVG II in het systeem. MVG II zal dan volledig automatisch kunnen berekend worden gedurende alle dagen van het jaar. Verder zal hij de query-wizard en de Event Manager moeten uitwerken. Begin 2010 zal hij samen met Dr. Guion ook de medische follow-up/MKG integreren in het systeem.
intro januari 2010
23
Kerstconcert
zaterdag 19 december in Koersel Dorp
Kerstmarkt
zondag 20 december in Koersel Dorp Als muzikale vereniging koos ‘Onder Ons’ ervoor om in 2008 de vereniging Memisa te steunen door ze een forum aan te bieden op het kerstfeest, de ideale locatie om naambekendheid, promotie en fondsen te verzamelen. Deze vruchtbare samen werking wordt ook dit jaar herhaald. Sterker nog, ze wordt uitgebreid met de ondersteuning van BROS, Beringse Raad voor Ontwikkelingssamenwerking.
Het kerkplein wordt omgetoverd tot een ware kersthappening met gezellige verlichting, kerstbomen, standen, schaatsbaan, ijssculpturen en voor de kleinsten met echte sneeuw. Traditiegetrouw start het kerstfeest op de zaterdag voor Kerstmis met de opvoering van een kerstconcert door de ‘Koninklijke Fanfare Onder Ons’, het ‘Percussion team Onder Ons’ en een gastgroep of koor. Reeds enkele jaren weergalmt dit samenspel in de Sint-Brigidakerk van Koersel en brengt het menig toehoorder in vervoering. Het geheel is uitgegroeid tot een 2-daagse happening met gezellige standen in de aanpalende feestzaal ‘Onder Ons’.
Door de samenwerking met Toerisme Beringen is sinds 2007 de happening nog verder uitgebreid met vele attracties en zijn diverse verenigingen toegetreden. Het resultaat van deze samenwerking kan je bewonderen in het weekend van 19 en 20 december 2009. Op het programma staat: • Het concert op zaterdag 19 december 2009 om 19.30u met een gevarieerd muzikaal aanbod. Je kan Memisa steunen met kerstaankopen uit de Engelenboom. Met een Memisaconcertkaart steun je het goede doel en bezorg je jezelf een gezellige ontspanningsavond!
• Op zondag 20 december is er een kerstmarkt.
Mis dit niet en noteer 19 & 20 december alvast in je agenda!
www.memisa.be (ziekenhuis voor ziekenhuis) Sint-Franciskusziekenhuis voor ziekenhuis Panzi
www.onderonskoersel.be
www.heusdenzolderfietstnaarcongo.be