INTRO
48
09.2015
ST-FRANCISKUS ZIEKENHUIS aan jouw zijde!
Medisch informatieblad van het St-Franciskus Ziekenhuis Heusden-Zolder
BARIATRISCHE HEELKUNDE Intro_nr48_v5.indd 1
14/09/15 09:44
48
4
09.2015
8
20
Anesthesie & obesitas
12
Metabole gevolgen van bariatrie
14
18
Rol van de psycholoog
Positief MRI-nieuws!
22
Gezond bewegen
COLOFON
Nieuwe abdominaal chirurg, Dr. Tom Oyen
Algemeen St-Franciskus Ziekenhuis P. Paquaylaan 129 3550 Heusden-Zolder Tel. 011 71 50 00 (algemeen) 011 75 55 55 (polikliniek) Algemeen directeur Dhr. Rudy Poedts Eindredactie Diane Mombers Redactieraad Voorzitter, Dr. Stijn Loonbeek, Dr. Christoph Kenis, Dr. Nele Guion, Dr. Fons Henckens, Mevr. Diane Mombers, Dr. Luc Geutjens Foto’s Kris Dexters, Diane Mombers V.U. Dhr. Rudy Poedts Hebben meegewerkt Dr. Fons Henckens, Annelies Vanleufelen, Marie-Claire Bosmans, Dr. Bert Houben, Dr. Christine Lescrenier, Dr. Katleen Mertens, Dr. Johan De Gols, Dr. Katrien Laga, Dr. Tom Oyen, Sarah Leyssens, Rudy Swinnen, Linda Saenen, Lieve De Clerck, Nele Smits, Kurt Jonkers, Tieneke Silkens, Dr. Luc Geutjens, Dr. Guido Vangertruyden, Dr. Wim Bouckaert, Dr. Luc Buekenhout
“Tegen de zomer van 2016 zullen de inwoners van West Limburg in het SFZ ook terechtkunnen voor een MRIscan zonder stralenbelasting.”
Op 24 juli 2015 ontvingen wij van de Vlaamse overheid een langverwachte, verlossende brief. Daarin werd de planningsvergunning voor de plaatsing van een MRI-toestel in het St-Franciskus Ziekenhuis definitief toegekend. In het INTRO-nummer van maart kondigden we het ‘voornemen’ tot deze planningsvergunning al aan, maar allerlei adviesprocedures zorgden uiteindelijk voor 5 maanden uitstel. Met inachtname van de wettelijke regels inzake een verplichte Europese aanbesteding hopen wij dit toestel ten laatste voor de zomer van 2016 operationeel te krijgen. Voortaan zullen de inwoners van West-Limburg bij ons dus ook terechtkunnen voor noodzakelijke beeldvorming zonder stralenbelasting.
Bariatrische heelkunde in de kijker In dit nummer stellen we één van de vele samenwerkingsprojecten tussen het St-Franciskus Ziekenhuis en het Jessa Ziekenhuis uitgebreid voor, met name de heelkundige behandeling van zwaarlijvigheid of obesitas. Onze wes-
2
Intro_nr48_v5.indd 2
14/09/15 09:45
HOOPVOLLE TOEKOMST VOOR GEZONDHEIDS- EN ZIEKENHUISZORG Dr. Luc Geutjens, medisch directeur
terse leef- en eetgewoonten hebben ertoe geleid dat zwaarlijvigheid intussen epidemische vormen aanneemt. De situatie bij ons is misschien nog niet zo ernstig als in de Verenigde Staten, toch krijgen steeds meer mensen hun gewicht niet meer onder controle door een dieet te koppelen aan meer lichaamsbeweging. Slagen patiënten er ondanks deze inspanningen niet in om hun body mass index (BMI) te laten dalen onder de 40 of de 35 (als ze bijkomende risicofactoren vertonen zoals diabetes mellitus), dan kan een heelkundige oplossing voorgesteld worden. Tijdens het symposium met ‘live surgery’ in maart werden de mogelijkheden van deze abdominale ‘bariatrische’ heelkunde duidelijk, net zoals de eventuele risico’s. Bovendien ging er veel aandacht uit naar de voorbereiding van de patiënt op de ingreep en de nazorg.
Meerwaarde van samenwerking Dergelijke behandelingen vinden plaats binnen een nauw samenwerkingsverband tussen artsen en ziekenhuizen en dat levert heel
wat voordelen op. Zo is de patiënt zeker dat hij - onafhankelijk van de plaats waar de ingreep uitgevoerd wordt - volgens dezelfde standaarden behandeld wordt, wat een gunstig effect heeft op de patiëntveiligheid. Ook de ziekenhuizen zelf hebben er baat bij: door de vaak dure materialen voor de ingrepen samen aan te kopen, dalen de kosten en zijn de steeds krapper wordende middelen beter inzetbaar. Wij blijven dan ook diep overtuigd van de meerwaarde van een steeds verdergaande samenwerking. Ons ziekenhuis, de patiënten uit de regio én onze verwijzers hebben er alle belang bij. In de eerste plaats gaat het om de samenwerking met het Jessa Ziekenhuis als preferentiële partner, maar we zien het ook ruimer. Binnen het HospiLim-netwerk kunnen we bestaande samenwerkingen immers verder vorm geven. Gezonde concurrentie tussen ziekenhuizen op vlak van toegankelijkheid en patiëntvriendelijkheid kan zeker, maar niet wat de kwaliteit en veiligheid van de aangeboden zorg betreft. Onze patiënten verdienen de beste
en meest veilige zorgen dicht bij huis. Indien nodig kunnen ze terecht in een meer gespecialiseerd centrum binnen een betrouwbaar samenwerkingsverband. Zo kan de voorbereiding op een complexe interventie en de nazorg plaatsvinden in een bekende omgeving door vertrouwde zorgverleners. Als onze overheid zulke samenwerkingen bevordert en niet (financieel) afremt via een duidelijke wet- en regelgeving, dan ziet de toekomst er erg hoopvol uit op vlak van gezondheids- en ziekenhuiszorg.
Bovendien kijken we als ziekenhuis met een open vizier naar de toekomst. Daarom engageren we ons graag in één of meerdere proefprojecten van minister van volksgezondheid Maggie De Block. Dit najaar is de opstart voorzien, wordt vervolgd!
SEPTEMBER 2015 | INTRO
Intro_nr48_v5.indd 3
3
14/09/15 09:45
EVEN VOORSTELLEN: DE ASSOCIATIE VAN ABDOMINAAL CHIRURGEN Dr. Johan De Gols, abdominaal chirurg
Met trots stel ik dit nieuwe nummer van INTRO voor. Het is meteen ook een mooie gelegenheid om de dienst abdominale heelkunde kort toe te lichten…
v.l.n.r.: Dr. Joep Knol, Dr. Tom Oyen, Dr. Gregory Sergeant, Dr. Guido Vangertruyden, Dr. Johan De Gols, Dr. Wim Bouckaert, Dr. Bert Houben
Over deze INTRO In deze editie bundelen we enkele nuttige topics die in grote lijnen de opbouw volgen van het symposium met ‘live surgery’ dat op 21 maart plaatsvond in het SFZ. Als spreker op dit symposium ben ik misschien te betrokken en niet geheel objectief, maar toch durf ik te stellen dat het eindresultaat erg geslaagd is. Dankzij een goede voorbereiding kunnen we terugblikken op 2 live ingrepen waarbij de multidisciplinaire werking goed werd toegelicht.
Over de dienst abdominale heelkunde In 2010 beslisten het St-Franciskus Ziekenhuis in Heusden-Zolder en het Jessa Ziekenhuis in Hasselt om op vlak van abdominale heelkunde een volledige samenwerking aan te gaan. Zo konden wij verdere subspecialisering doorvoeren en nagenoeg het integrale pakket abdominale heelkunde up-to-date blijven aanbieden. Door onderlinge concurrentie enigszins te vermijden, slaagden we erin om de dienst met positieve energie verder uit te bouwen. Dit bleek erg succesvol: het vertrouwen in de abdominale heelkunde stijgt en de activiteiten nemen toe, zowel in Heusden als in Hasselt. Verdere uitbreiding was dan ook noodzakelijk. In september 2013 startte dr. Gregory Sergeant binnen de groep met leveren pancreaschirurgie als belangrijkste subspecialisatie. Hiermee verblijft hij hoofdzakelijk op campus Hasselt. Vervolgens was het de beurt aan Heusden om versterking te krijgen. Hiervoor gingen wij op zoek naar iemand met een degelijke, brede opleiding en met vakkennis die deels complementair is aan die van mij. Zo kwamen we terecht bij Dr. Tom Oyen die het UZ Leuven verlaat voor abdominale heelkunde in zijn totaliteit. Bijkomend heeft hij ook interesse in de bariatrie. Als afsluiter stel ik graag ons huidige team voor (zie foto): Dr. Joep Knol, Dr. Tom Oyen, Dr. Gregory Sergeant, Dr. Guido Vangertruyden, Dr. Johan De Gols, Dr. Wim Bouckaert, Dr. Bert Houben.
4
Intro_nr48_v5.indd 4
14/09/15 09:45
OBESITAS ALS CHRONISCHE ZIEKTE Dr. Wim Bouckaert, abdominaal chirurg Overgewicht en obesitas zijn uitgegroeid tot een wereldwijd gezondheids probleem. Miljoenen mensen worden getroffen door deze aandoening. De epidemie startte enkele tientallen jaren geleden in Noord-Amerika en komt intussen voor op alle continenten. In 2014 bedroeg het aantal mensen met overgewicht meer dan 1,9 miljard. Ook bij kinderen neemt het probleem epidemische vormen aan. In 2013 kampten er wereldwijd ongeveer 42 miljoen kinderen met overgewicht. De belangrijkste oorzaak van over gewicht en obesitas ligt in een onevenwicht tussen de inname van voedsel en het verbruik. Het enorme overaanbod aan voedsel gecombineerd met een toenemend sedentair leven zijn de basisoorzaken van het probleem. De klassieke voedingsdriehoek staat als het ware op zijn kop. ONTSTAAN VAN OVERGEWICHT EN OBESITAS
INNAME
honger verzadiging
VERBRUIK
stofwisseling lichamelijke activiteit
DE ACTIEVE VOEDINGSDRIEHOEK
Contradictorisch genoeg zijn overgewicht en obesitas perfect preventief aan te pakken. De graad van overgewicht en obesitas wordt gemeten aan de hand van de BMI of Body Mass Index, berekend op basis van lichaamsgewicht en -lengte. Overgewicht en obesitas leiden onoverkomelijk tot een verkorte levensduur en een enorme toename van chronische aandoeningen ten
gevolge van dit overgewicht. De behandeling van deze aandoeningen leggen wereldwijd een enorme druk op de kost van de gezondheidszorg. Voor het eerst sinds lang in de geschiedenis hebben we te maken met kinderen met een kortere levensduur dan hun ouders, omwille van de gevolgen van overgewicht en obesitas. Gevolgen voor de gezondheid behelzen vooral cardiovasculaire en pulmonaire aandoeningen, diabetes mellitus type II, verhoogd risico op een groot aantal kwaadaardige aandoeningen (o.a. borst-, uterus-, cervix-, colon-, pancreas-, slokdarm-, nier- en prostaatcarcinoma) en een verhoogd risico op vervroegde osteoarticulaire aandoeningen. Hoe hoger het BMI, hoe hoger het risico. BMI < 20 20 - 24,9 25 - 29,9 30 - 39,9 40 - 49,9 50 - 59,9 > 60
ondergewicht normaal overgewicht obesitas morbide obesitas super obesitas super super obesitas
multidisciplinariteit niet genoeg benadrukt worden. Een obesitascoördinator speelt binnen dit kader dan ook een pivotale rol. Hij/zij moet gezien worden als het centrale aanspreekpunt voor de patiënt die kampt met overgewicht en obesitas. Het nuteffect van heelkunde binnen een goed wetenschappelijk kader is meer dan bewezen, zowel op korte als op lange termijn. Heelkunde mag echter niet gezien worden als een gemakkelijkheidsoplossing. Een bariatrische ingreep is slechts een onderdeel van de oplossing van obesitas. Het betreft een zeer omschreven patiëntengroep waaraan na een uitgebreide pre operatieve screening, volgens strict wetenschappelijke criteria (IFSO) en wettelijke normering, heelkunde aangeboden wordt. Het doel van de chirurgie is niet de vermagering op zich, maar vooral de gezondheid van de patiënt op een beter peil brengen. Na de ingreep is een uitgebreide opvolging bij het volledige multi discplinaire team uitermate belangrijk.
De behandeling start in de eerste lijn bij de huisarts. Ook hier kan de preventie het best al starten. De patiënt met een probleem van overgewicht of obesitas moet centraal gesteld worden in een geheel van medewerkers, om hem de weg te wijzen naar een correcte en wetenschappelijk verantwoorde oplossing. Het succes van de behandeling van deze patiënten ligt in de samenwerking tussen alle betrokken partijen in een multidisciplinaire setting. De meest optimale behandeling moet in teamverband besproken worden. Zeker bij de keuze voor een heelkundige behandeling kan het belang van SEPTEMBER 2015 | INTRO
Intro_nr48_v5.indd 5
5
14/09/15 09:45
HET OBESITASCENTRUM EN DE ROL VAN DE COÖRDINATOR IN HET SFZ Tieneke Silkens, obesitascoördinator
Vanuit de associatie van ‘abdominaal chirurgen’ van het Jessa Ziekenhuis met het St-Franciskus Ziekenhuis werd het initiatief genomen om ook in het SFZ een obesitascentrum op te starten.
Voordien opereerde Dr. Bert Houben al patiënten in het SFZ, maar voor het intakegesprek moesten ze wel nog langsgaan bij de coördinator in het Jessa Ziekenhuis. Aangezien alle medische en paramedische disciplines voorhanden zijn in het SFZ, kunnen we onze patiënten voortaan volledige begeleiding bieden. Sinds begin 2015 kunnen de patiënten tijdens hun traject rekenen op de coaching van een obesitascoördinator.
Wat doet de coördinator? Patiënten met overgewicht kunnen op eigen initiatief of via doorverwijzing van de huisarts of specialist contact opnemen voor een kennismakingsgesprek met de coördinator van het obesitascentrum. Tijdens het intakegesprek wordt er een persoonlijk dossier opgesteld. Na een algemene anamnese (beroep, lengte, gewicht, streefdoel, type eter, …) wordt de medische achtergrond besproken (o.a. voorgeschiedenis, eventuele ingrepen, medicatie, …). Daarnaast krijgt de patiënt algemene informatie over
overgewicht, obesitas en de gevolgen ervan. De eventuele behandelingen met bijhorende procedures, risico’s, resultaten en prijs worden grondig overlopen. Tegelijk worden er verschillende onderzoeken gepland. Verplichte preoperatieve onderzoeken • Consult diëtist • Consult psycholoog • Consult endocrinoloog (bloedafname) • Gastroscopie en echo van abdomen
Opstart van de behandeling Aan de hand van de BMI van de patiënt wordt het type behandeling bepaald. Voor de opstart van een bariatrische ingreep worden zowel de wettelijke als wetenschappelijke voorwaarden strikt gevolgd. Enkel volgende patiënten komen in aanmerking: patiënten met een BMI vanaf 35 in combinatie met comorbiditeiten of een eerdere gefaalde bariatrische ingreep of met een BMI vanaf 40.
Eventuele bijkomende onderzoeken • RX SMD • Consult cardioloog • Consult pneumoloog Kortom, de obesitascoördinator is voor de patiënt de directe contactpersoon bij uitstek tijdens het volledige traject. Zowel voor als na de chirurgische behandeling is het een betrouwbaar aanspreekpunt.
6
Intro_nr48_v5.indd 6
14/09/15 09:45
Tijdens het multidisciplinaire overleg zit het volledigeteam samen: de diëtiste
Annelies Van Leuffelen
de psychologe
Lieve De Clerck
de kinesist
Nele Smits en Kurt Jonkers
de abdominaal chirurg
Dr. Bert Houben en Dr. Tom Oyen
de obesitascoördinator
Tieneke Silkens
GASTROENTERO PNEUMOLOOG
HUISARTS EIGEN INITIATIEF
DIËTIST RADIOLOOG CHIRURG KINESIST
COÖRDINATOR ENDOCRINO
CARDIOLOOG PSYCHOLOOG
BEHANDELING
PSYCHIATER Obesitas Centrum Heusden-Zolder
PEDIATER
De resultaten van de preoperatieve onderzoeken worden besproken en elke betrokkene geeft vanuit zijn/haar discipline positief of negatief advies. Bij negatief advies krijgt de patiënt een proefperiode om de voedingsgewoonten en leefstijl aan te passen. Na de proefperiode wordt er opnieuw overlegd en een advies uitgesproken. Is dit unaniem, dan bespreekt de chirurg tijdens de consultatie het verdere verloop van de behandeling met de patiënt.
Conservatieve of bariatrische behandeling Patiënten die niet in aanmerking komen voor een bariatrische ingreep of geen operatie wensen, kunnen starten met een conservatief programma. Deze patiënten worden professioneel begeleid door een diëtist en kinesisten en indien nodig door de psycholoog. Om een bariatrische ingreep te doen slagen, is zowel de professionele begeleiding voor de operatie als de opvolging nadien zeer belangrijk. In combinatie met een aanpassing van de eet- en leefgewoonten en beweegadvies worden op lange termijn de beste resultaten bereikt.
“Tijdens het volledige traject is de obesitascoördinator een betrouwbaar en direct aanspreekpunt voor de patiënt.”
SEPTEMBER 2015 | INTRO
Intro_nr48_v5.indd 7
7
14/09/15 09:45
ANESTHESIE & OBESITAS: EEN ‘ZWARE’ OPDRACHT Dr. Katleen Mertens & Dr. Christine Lescrenier, anesthesisten
Dr. Mertens
Dr. Lescrenier
Obesitas komt steeds meer voor, dus worden artsen steeds vaker geconfron teerd met obese patiënten en de medische implicaties hiervan. Ook voor de anesthesist vormt de obese patiënt een hele uitdaging. Obesitas gaat gepaard met heel wat veranderingen wat betreft de fysiologie en de anatomie van de patiënt. In deze bijdrage worden enkele factoren toegelicht die van belang zijn bij de anesthesie van de obese patiënt.
Obstructief slaapapneu syndroom Een aandoening die frequent voorkomt bij obesitas is het obstructief slaapapneu syndroom (OSAS). Dit is een slaapstoornis gekenmerkt door intensief snurken, herhaaldelijke obstructies van de bovenste luchtwegen gedurende de slaap en overmatige slaperigheid overdag. OSAS kan ook voorkomen
zonder obesitas, maar obesitas is een zeer belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling ervan. Omgekeerd kan dit syndroom ook verdwijnen wanneer de patiënt voldoende vermagert. Zijn er voor OSAS verdachte symptomen, dan wordt de patiënt naar een longspecialist verwezen voor een slaapstudie. Hiermee kan de diagnose definitief gesteld worden. Indien nodig wordt een behandeling gestart met een ‘CPAP’masker (figuur 1). Dit is een masker dat ’s nachts gedragen moet worden en ervoor zorgt dat er geen obstructie van de bovenste luchtwegen kan optreden tijdens de slaap. Waarom is het zo belangrijk om te weten of iemand OSAS heeft? Deze
8
patiënten zijn gevoeliger voor de producten die tijdens de anesthesie gebruikt worden. Hierdoor kan het zijn dat ze trager ontwaken of op de ontwaakzaal opnieuw in een dusdanig diepe slaap vallen dat er een obstructie van de luchtwegen optreedt. Om problemen te voorkomen, is het belangrijk om bij deze patiënten zo snel mogelijk na de operatie het CPAPmasker aan te brengen. Ook na korte ingrepen worden ze langer opgevolgd in de ontwaakzaal. Vaak brengen ze de eerste nacht na de ingreep door op intensieve zorgen voor optimale monitoring.
Het ‘Pickwick’-syndroom Een extreme vorm van OSAS is het ‘Pickwick’-syndroom, genoemd naar ‘the Fat Boy’ uit Charles Dickens’ Pickwick Papers (figuur 2). Dit syndroom kan optreden bij superobesitas, oftewel bij patiënten met een Body Mass Index (BMI) hoger dan 50. Deze patiënten ademen niet enkel ’s nachts, maar ook overdag te weinig. Hierdoor wordt de gasuitwisseling over de
Figuur 1: CPAP-masker
Intro_nr48_v5.indd 8
14/09/15 09:45
Resting lung volumes (FRC) in nonobese lungs with good lung compliance.
Figuur 2: ‘the Fat Boy’ uit Pickwick Papers
Figuur 3: positionering op standaardkussen versus optimale positionering voor intubatie bij obesitas
longen ernstig verstoord. Uiteindelijk komt het hart in belangrijke problemen: beide hartkamers zullen op termijn falen en er kunnen levensbedreigende ritmestoornissen optreden. Door deze zeer gevaarlijke aandoening is het risicovol om dit soort patiënten onder narcose te brengen.
Cardiovasculaire risico’s Niet alleen obese patiënten met het ‘Pickwick’-syndroom ontwikkelen problemen van hart en vaatziekten: elke patiënt met obesitas heeft een verhoogd risico op aandoeningen van hart en vaten. Hoe hoger de BMI, hoe hoger het risico. Het kan nodig zijn dat een patiënt eerst op raadpleging gaat bij een longspecialist en/of hartspecialist alvorens te beslissen of de operatie veilig ondergaan kan worden.
De obese patiënt onder narcose De intubatie of plaatsing van een buisje in de luchtweg kan een hele uitdaging zijn bij de obese patiënt. Gelukkig zijn er verschillende hulpmiddelen die de intubatie kunnen vergemakkelijken zoals positionering (figuur 3), video-
Reduced resting lung volumes (FRC) in obese lungs due to restriction from surrounding adipose tissue and reduction in lung compliance.
Figuur 4: effect van obesitas op FRC
laryngoscoop en dergelijke. Een heel belangrijk begrip in de anesthesie is FRC of functionele residuele capaciteit (figuur 4). Dit is de hoeveelheid lucht aanwezig in de longen op het einde van een passieve uitademing. FRC geeft een idee van de zuurstofreserves in de longen. Bij obese patiënten is deze reservecapaciteit kleiner dan bij niet-obese patiënten. Hierdoor zakt het zuurstofgehalte in het bloed veel sneller wanneer de patiënt stopt met ademen, ook hypoxemie genoemd. Voor bariatrische ingrepen is het belangrijk dat de buikspieren van de patiënt optimaal ontspannen zijn. Dit maakt het de chirurg technisch gezien gemakkelijker en de ingreep zal hierdoor over het algemeen vlotter verlopen. Om deze ontspanning te bekomen, wordt er een grote hoeveelheid spierverslappers toegediend tijdens de narcose. Deze producten moeten volledig uitgewerkt zijn voordat de patiënt terug wakker gemaakt wordt. Strikte controle is nodig om restcurarisatie of restverslapping te voorkomen. De patiënt moet immers
voldoende spierkracht bezitten om opnieuw zelfstandig te ademen.
Postoperatief verloop De eerste periode na de operatie verblijven de patiënten in de ontwaakzaal waar ze extra gemonitord worden. Door de verminderde reservecapaciteit van de longen hebben obese patiënten ook na de ingreep een groter risico op een laag zuurstofgehalte in het bloed. Zoals hierboven beschreven, bestaat er tevens een risico op obstructieve ademhaling. Wanneer alle parameters van de patiënt stabiel zijn, kan hij/zij terug naar de afdeling.
Kortom, obese patiënten stellen de anesthesist voor een aantal uitdagingen. Met de juiste voorzorgsmaatregelen kunnen we ze helpen om zo veilig mogelijk door de peri-operatieve fase te komen.
SEPTEMBER 2015 | INTRO
Intro_nr48_v5.indd 9
9
14/09/15 09:45
WAT MET OBESITAS IN DE TOEKOMST? Dr. Guido Vangertruyden, abdominaal chirurg
Obesitas neemt de laatste decennia alleen maar toe. De afgelopen 30 jaar is er een sterke stijging waar te nemen bij zowel volwassen mannen als vrouwen. Bij mannen zou er vooral een stijging zijn in overgewicht, terwijl er bij vrouwen een stijging is in obesitas. Meer onrustwekkend is ook de toename van obesitas bij kinderen: meisjes zouden vooral overgewicht hebben en jongens meer obesitas, maar het verschil nivelleert. Een onrustwekkende evolutie!
Maatschappelijke oorzaken
Risico’s op gezondheidsproblemen
De welvaart in de wereld stijgt voortdurend, met uitzondering van de derdewereldlanden die wat achterop hinken. De wereldbevolking heeft steeds meer mogelijkheden om alles aan te schaffen wat hun hartje wenst en dit tegen elke prijs: “Wat ik wil, koop ik.” Het is ook veel leuker en gezellig om te eten wat lekker en zoet is of zo smaakt. En na een lange en zware werkdag is het niet evident om nog te gaan sporten of zelfs maar te bewegen. Deze beide evoluties zorgen ervoor dat er een kans is dat overgewicht en obesitas in de toekomst nog meer zal voorkomen. Op het Europees congres over obesitas in Praag waarschuwde men zelfs voor een obesitasepidemie in 2030. Bovendien ondernemen overheden te weinig actie om het probleem echt aan te pakken.
Obesitas kan een ware aanslag op het lichaam plegen met volgende gezondheidsrisico’s: • volwassenen met obesitas hebben 5 tot 12 keer zoveel kans op diabetes mellitus type 2 • overgewicht en obesitas zijn verantwoordelijk voor 10% van zowel de incidentie van acuut myocard infarct als chronisch hartfalen en 5% van de incidentie van beroertes • kanker aan de slokdarm, alvleesklier, dikke darm, galblaas, borst, baarmoeder en nieren hangt samen met overgewicht en obesitas • aandoeningen van het bewegingsstelsel (artrose) met lichamelijke beperkingen tot gevolg • aandoeningen van het ademhalingsstelsel (verminderde longfunctie, slaapapneu) • onvruchtbaarheid • invloed op de psychische gezondheid (psychosociale problemen, stigmatisering en discriminatie, angststoornissen en depressie). Het is niet duidelijk of overgewicht en obesitas oorzaak of gevolg zijn, want vaak raakt men in een vicieuze cirkel. • minder goede perceptie van de gezondheid en die wordt nog slechter als obesitas gepaard gaat met overmatig alcoholgebruik en roken • meer chronische ziekten • wanneer iemand al vanaf jonge leeftijd overgewicht heeft, zijn de gezondheidszorgen op latere leeftijd extra groot • lagere levensverwachting
10
Intro_nr48_v5.indd 10
14/09/15 09:45
Gevolgen op de werkvloer Obesitas en overgewicht kunnen zorgen voor arbeidsongeschiktheid en ziekteverzuim. Ze zorgen dus voor een toename van de maatschappelijke kosten en de kosten op vlak van gezondheidszorg. Een andere nefaste evolutie? De vraag om obesitas te beschouwen als handicap. Er zijn intussen enkele juridische geschillen lopende tussen werknemers met obesitas en hun werkgever. Wordt obesitas in één van deze rechtszaken erkend als invaliditeit, dan kan dit ernstige gevolgen hebben. Op de werkvloer moet er immers een gelijke behandeling zijn op vlak van werkgelegenheid en beroep. Discriminatie op grond van een handicap moet verhinderd worden.
Obesitas in de ‘abdominale heelkunde’ en ander onderzoek De bariatrische heelkunde kende een echte boom bij de introductie van de laparoscopie. Reeds in de jaren ’60 werden ‘gastric bypass’ operaties uitgevoerd, maar de laparoscopie en de ‘gastric banding’ bracht obesitas helemaal tot bij de abdominale chirurg. In België is er pas sinds november 2007 een wettelijke achtergrond en wordt de behandeling ernstiger aangepakt, voordien bestond er een ware wildgroei in obesitaschirurgie. Toch verzeilen er nog vele mensen met overgewicht bij een chirurg. Overgewicht is geen indicatie voor chirurgie, maar in privépraktijken is er geen verantwoording nodig ten opzichte van het RIZIV. De patiënten betalen alle kosten uit eigen zak en zo is het RIZIV niet op de hoogte van de ingreep en kan er ook geen controle uitgeoefend worden.
Alles begint met een goede indicatiestelling en die moet ingebed zijn in een goed georganiseerde en gestandaardiseerde peri-operatieve begeleiding. Er zijn ook pogingen om op een minder invasieve manier het gewicht te verlagen, nl. met een liraglutide injectie tegen overgewicht (liraglutide beïnvloedt het hongergevoel, verlaagt de bloeddruk en verhoogt de goede cholesterol). Recentelijk werd er een gen geïsoleerd dat codeert voor het eiwit 14-3-3zeta. Wordt dit gen bij muizen uitgeschakeld, dan neemt de hoeveelheid wit (ongezond) vet af met maar liefst 50%. Het eiwit (14-3-3zeta) beïnvloedt zowel het aantal vetcellen als de omvang ervan. Onderzoekers hopen dat de onderdrukking van dit gen een rol kan spelen in de behandeling van obesitas en overgewicht.
Belang van preventie Een belangrijke vraag is echter of we niet eerder preventief moeten denken. In die context komt de taak van de overheid naar voren. Is een actieplan gericht op ‘voeding en beweging’ toereikend? Volstaat het om gezond bewegen en evenwichtig eten te stimuleren in de lokale
gemeenschap, op school, op de werkplek, in de leefomgeving van zuigelingen en jonge kinderen? En dat met een ondersteuningsaanbod voor gezondheidszorgvertrekkers en met heel wat informatie en communicatie? De overheid zou de nadruk moeten leggen op preventie van obesitas vanaf de geboorte en moet meer verantwoordelijkheid leggen bij de ouders en de omgeving. De zachte maatregelen die tot nog toe voorzien zijn, bereiken niet het verwachte doel. Moet de bevolking niet financieel gesensibiliseerd worden, door bijvoorbeeld roken af te raden via hoge taksen op tabak? Of door de gezondheidszorg voor obese mensen duurder te maken, net zoals voor andere pathologieën die veroorzaakt worden door het ongezonde gedrag van de patiënt zelf? We weten dat bariatrische chirurgie een tijdelijk effect heeft en dat perioperatieve begeleiding een conditio sine qua non is om een levenslang succes te maken van de operatie. De overheid komt nagenoeg alleen tussen in de ingreep en de bijhorende begeleiding wordt niet gehonoreerd. Misschien ook iets om over na te denken…
BESLUIT Obesitas wordt een echte epidemie met een belangrijke invloed op de gezondheid en zo ook op de kosten van de gezondheidszorg. Bovendien zijn er naast economische heel wat sociale gevolgen. De overheid kan ingrijpen (via financiële verantwoording) om de preventie en de behandeling van obesitas en overgewicht te sturen. De bariatrische heelkunde biedt inderdaad in sommige gevallen soelaas, maar is slechts een hulpmiddel dat liefst zoveel mogelijk vermeden wordt.
SEPTEMBER 2015 | INTRO
Intro_nr48_v5.indd 11
11
14/09/15 09:45
METABOLE GEVOLGEN VAN BARIATRIE OP KORTE EN LANGE TERMIJN Dr. Katrien Laga, endocrinoloog
Is bariatrie dé oplossing voor de genezing van diabetes? De eerste langetermijnstudie van Sjöstrom leek veelbelovend. Na 10 jaar is er een blijvende gewichtsreductie en de diabetes blijkt verdwenen te zijn in 85% van de gevallen na een ‘gastric bypass’. We zien dus inderdaad postoperatief een zeer snelle daling van de insulinenood, op dat moment nog onafhankelijk van het gewichtsverlies. Hiervoor blijken verschillende fysiologische processen verantwoordelijk, maar het complexe mechanisme is nog niet volledig ontrafeld. De versnelde transit, de veranderingen in osmolariteit bij
voedselpassage en de gewijzigde darmflora zorgen voor een verbeterde werking van de incretines. Dit zijn gastro-intestinale hormonen die zorgen voor een betere glucoseverwerking: ze verbeteren de insulinesecretie ter hoogte van de pancreas en onderdrukken de glucagonproductie in de lever. De verminderde insulinenood op langere termijn heeft dan weer meer te maken met verminderde insulineresistentie door afname van het vetweefsel. Niet elke patiënt geneest echter van diabetes: hoe langer de diabetes bestaat en hoe meer medicatie de patiënt hiervoor nodig heeft, hoe kleiner de kans op volledige genezing.
12
Intro_nr48_v5.indd 12
14/09/15 09:45
“Levenslange follow-up na een ‘gastric bypass’ is noodzakelijk wat de glycemiecontrole betreft, maar ook voor de substitutie van vitamines en mineralen.”
Dit kan verklaard worden door de pathofysiologie van de bètacellen: hoe langer de (type 2!) diabetes bestaat, hoe groter de afname van endogene insulineaanmaak.
Kan een type 1-diabetespatiënt baat hebben bij een bariatrische ingreep?
Voor de morbide obese type 1-diabetespatiënt bestaat er inderdaad een indicatie voor deze ingreep, zeker als de diabetes onvoldoende gecontroleerd is en de patiënt bijkomend een hoog cardiovasculair risicoprofiel heeft. Uiteraard kan bij een type 1-diabetespatiënt de insulinesubstitutie nooit gestopt worden, maar een verbeterde regeling met een veel lagere dosis is dus wel mogelijk. Bij de meeste patiënten zien we na enkele jaren een nieuwe gewichtstoename. Ook op dit vlak zijn de achterliggende mechanismen nog niet volledig ontsluierd. De hormonale pathway van ghreline en leptine - de zogenaamde hongerhormonen speelt hierin een belangrijke rol. Wat zeker is, is dat het lichaam altijd de trend heeft om terug te gaan naar het hoogst verworven gewicht (een aanleg die gestart is na tijden van hongersnood, de zogenaamde aanleg van reserves, …). Dit gegeven is dan ook de belangrijkste reden om gewichtstoename niet te laten escaleren. Al bij een BMI hoger dan 30 is het belangrijk om de nodige dieetmaatregelen te treffen en levensstijlaanpassingen te doen.
Hoe zit het met de postoperatieve follow-up? De klassieke obese patiënt is overvoed aan macronutriënten (vetten en koolhydraten), maar ondervoed aan micronutriënten (vitamines en mineralen). Na een ‘gastric bypass’ zien we dan ook vaak nog grotere tekorten ontstaan door malabsorptie. De meest voorkomende postoperatieve tekorten zijn ijzer, foliumzuur, vitamine B12, calcium en vitamine D. Postoperatief starten met een klassiek multivitaminepreparaat is dus aangewezen. Daarnaast is een strikte en levenslange follow-up noodzakelijk. Zo nodig moet de substitutie parenteraal worden verdergezet. Ook de inname van proteïnen moet bewaakt worden, want dat is belangrijk op vlak van wondgenezing en preventie van spierafbraak.
BESLUIT De ‘gastric bypass’ is één van de standaardtherapieën geworden voor de morbide obese patiënt. De diabetespatiënt kan na vermagering tijdelijk zonder insuline verder, maar zal op termijn wellicht weer insulineafhankelijk worden. Levenslange monitoring is dan ook noodzakelijk, ook voor de substitutie van vitamines en mineralen.
SEPTEMBER 2015 | INTRO
Intro_nr48_v5.indd 13
13
14/09/15 09:45
NIEUWE ARTS
Dr. Tom Oyen, abdominaal chirurg
DE BARIATRISCHE INGREEP: WAT ZIJN DE VERWACHTINGEN & RESULTATEN? Dr. Tom Oyen, abdominaal chirurg
De termen ‘bariatrie’ en ‘bariatrische chirurgie’ dekken vele ladingen die bovendien onderhevig zijn aan wisselende tendensen. Daarom is vergelijken en veralgemenen niet altijd evident: klassieke ingrepen worden niet meer toegepast of aangepast en ‘heruitgevonden’.
Dr. Tom Oyen is geboren in Maaseik op 28 maart 1981. Hij groeide op in Leuven waar hij zijn middelbare opleiding genoot. In 2007 behaalde hij het diploma geneeskunde aan de KU Leuven. Zijn specialisatieopleiding chirurgie heeft hij gevolgd in UZ Leuven, Veurne en Eindhoven. In 2013 beëindigde hij zijn opleiding. Van 2013 tot 2015 verbleef hij als resident in het UZ Leuven voor een specifieke vervolgopleiding abdominale heelkunde (bij Prof. Dr. A. D’Hoore) waar hij zich in het bijzonder toelegde op colorectale, bariatrische en buikwandchirurgie. Abdominale chirurgie in een regionaal ziekenhuis zoals het SFZ ligt geheel in lijn met zijn interesse- en kennisgebied. Dr. Tom Oyen versterkt sinds 1 september 2015 de dienst abdominale heelkunde (met als teamleden Dr. Johan De Gols, Dr. Guido Vangertruyden, Dr. Wim Bouckaert, Dr. Bert Houben, Dr. Joep Knol en Dr. Gregory Sergeant).
Wat zijn de concrete resultaten van een bariatrische ingreep? Het doel van de bariatrische heelkunde blijft ongewijzigd: het lichaamsgewicht op lange termijn verlagen en aan obesitas gerelateerde co-morbiditeit voorkomen of verbeteren (figuur 1). De resultaten van recente studies ondersteunen deze laatste observatie: obese patiënten die opteren voor een bariatrische ingreep hebben uiteindelijk een hogere levensverwachting dan niet-geopereerde patiënten (figuur 2). Anders geformuleerd: de 10-jaarsoverleving na bariatrische heelkunde is hoger bij geopereerde patiënten dan bij een vergelijkbare groep van nietgeopereerde BMI-lotgenoten. Het is niet onbelangrijk te vermelden dat de mortaliteit in het eerste jaar na de ingreep wel hoger is dan bij nietgeopereerde patiënten.
Wanneer is een ingreep ‘succesvol’ te noemen? De definitie van een succesvolle ingreep kan vanuit verschillende disciplines op andere wijze ingevuld worden. De chirurg is tevreden met een belangrijke afname van het overgewicht en een lage complicatieratio, de endocrinoloog met de effecten op glucose/bloeddruk/cholesterol en de patiënt beoogt een substantiële verbetering van de levenskwaliteit. Het gewichtsverlies op zich is dus zeker niet absoluut bepalend voor een geslaagde ingreep. Ook een gunstige evolutie van aan obesitas gerelateerde aandoeningen draagt bij tot het bepalen van het succes. Voorbeelden van positieve gezondheidseffecten zijn het verdwijnen van slaapapneu of een verbeterde controle van de bloeddruk (figuur 3).
14
Intro_nr48_v5.indd 14
14/09/15 09:45
0 Control
Cumulative Mortality (%)
Change in weight (%)
14
-10 Banding
Vertical-banded gastroplasty
-20
12
Control 10
8
Surgery
6 4
Gastric bypass
P=0.04
-30 2
0 1 2 3 4
6
8
0
15
10
0 2 4 6 8 10 12 14 16 Years
Years
No. Examined Control Banding Vertical-banded gastroplasty Gastric bypass
0 2037 376 1369 265
1 1738 363 1298 245
2 1660 357 1244 245
3 1553 328 1121 211
4 1490 333 1086 209
6 1281 298 1004 166
8 982 267 899 92
10 886 237 746 58
15 190 52 108 10
No. at risk Surgery Control
0 2010 2037
2 2001 2027
4 1987 2016
6 1821 1842
8 1590 1455
10 1260 1174
12 760 749
14 422 422
16 169 156
Figuur 2: Unadjusted Cumulative Mortality. The hazard ratio for subjects who underwent bariatric surgery, as compared with control subjects, was 0.76 (95% confidence interval, 0.59 to 0.99; P=0.04), with 129 deaths in the control group and 101 in the surgery group.
Figuur 1: Mean percent weight change during a 15-year period in the control group and the surgery group, according to the method of bariatric surgery. I bars denote 95% confidence intervals.
$ 30,000,000
Bariatric Control
41
50 40
28
29
24
30
Control
$ 25,000,000
49
Surgery
24 17
16
20
1996 CAD S (Million)
Incidence (% of subjects)
60
$ 20,000,000
$ 15,000,000
$ 10,000,000
P=0.04 10
7
8
$ 5,000,000
4
1 0 2 yr
10yr
DIABETES No. of subjects Control Surgery Odds ratio 95% Cl P value
1402 1489 0.14 0.08-0.24 < 0.001
2 yr
10 yr
HYPERTENSION 539 517 0.25 0.17-0.38 < 0.001
770 623 0.78 0.60-1.01 0.06
2 yr
10 yr
$0
1 2 3 4 5
HYPERURICEMIA 279 215 0.75 0.52-1.08 0.13
1017 1044 0.22 0.15-0.31 < 0.001
382 342 0.49 0.34-0.71 < 0.001
Year of Follow-up
Figuur 4
Figuur 3
Is dit soort chirurgie financieel interessant? Chirurgie voor overgewicht is inderdaad kostenefficiënt: de verhouding tussen de kosten en resultaten is gunstig bij bariatrische heelkunde. Patiënten met significant gewichtsverlies hebben uiteindelijk minder zorgen nodig. Een eenvoudig voorbeeld: een type 2-diabeet kan na chirurgie en gerichte levenstijlaanpassingen zijn diabetes zien verbeteren of verdwijnen, waardoor bariatrische heelkunde inderdaad bijdraagt tot een kostenbesparing.
Hoeveel gewicht verliest de patiënt na een ingreep? Het te verwachten gewichtsverlies is afhankelijk van verschillende factoren: leeftijd, geslacht, startgewicht, aard van de ingreep, algemene toestand (mogelijkheid tot postoperatieve lichaamsbeweging), motivatie, enz. Het is belangrijk - en dit geldt zowel voor de patiënt als voor de chirurg - om te beseffen dat een ideaal gewicht (BMI < 25 kg/m²) nooit echt bereikt zal worden na een bariatrische ingreep. Het uiteindelijke gewichtsverlies na een ‘gastric bypass’ operatie over een periode van 10 jaar komt overeen met ongeveer een kwart van het gewicht van vóór de
ingreep. Om het met een voorbeeld uit te drukken: iemand met een lichaamsgewicht van 130 kg voor een ‘gastric bypass’ zal mede dankzij de ingreep een gewicht van rond 100 kg kunnen aanhouden. Tijdens de eerste 6 tot 9 maanden is het verwachten gewichtsverlies het grootst, met stabilisatie rond 12 maanden. Vrijwel elke patiënt zal na de eerste jaren van gewichtsafname weer wat bijkomen. Het is een continue pendelbeweging tussen aanpassen aan de nieuwe eetgewoonten, met soms helaas ook hervallen in de oude en slechte gewoonten. Levenslange begeleiding door een bariatrisch team is daarom een absolute must!
Is follow-up echt zo belangrijk? Multidisciplinaire follow-up op regelmatige basis draagt effectief bij tot het behalen van een hoger gewichtsverlies. Bovendien kan er zo tijdig ingegrepen worden bij eventuele complicaties. De compliance bij patiënten voor followup is vaak dramatisch slecht. Daarom speelt de huisarts een belangrijke sleutelrol, want hij/zij kan follow-up aanmoedigen, ondersteunen en begeleiden.
Bronvermelding: Figuur 1 & 2: The New England journal of medicine 2007; 357:741-752 | Figuur 3: Sjostrom L et al. The New England journal of medicine 2004; 351;26 | Figuur 4: The New England journal of medicine 2007; 357:741-752.
SEPTEMBER 2015 | INTRO
Intro_nr48_v5.indd 15
15
14/09/15 09:46
‘GASTRIC BYPASS’ VOLGENS DE STANDAARDPROCEDURE Dr. Bert Houben, abdominaal chirurg
De ‘gastric bypass’ procedure is de meest uitgevoerde ingreep in het obesitascentrum. Minder frequent wordt er een sleeve gastrectomie uitgevoerd. Deze laatste ingreep gebeurt enkel als de patiënt dit wenst of als het technisch niet mogelijk of onveilig is om een ‘gastric bypass’ operatie uit te voeren.
Dr. Bert Houben voerde 2 ingrepen succesvol uit tijdens het ‘live surgery’ congres in maart 2015.
Wat houdt de ingreep in?
Strikte standaard
Invloed op de levenskwaliteit
Een ‘gastric bypass’ procedure bestaat uit 2 belangrijke onderdelen. Enerzijds wordt het bruikbare volume van de maag gereduceerd tot ongeveer 30 ml. Anderzijds wordt een roux-en-y bypass aangelegd met een jejunale voedingslis van 100 tot 150 cm lang.
De ingreep verloopt steeds volgens een gestandaardiseerde procedure. Alle chirurgen die werken in het obesitascentrum voeren de ingreep op exact dezelfde manier uit. Zo kunnen postoperatieve verwikkelingen op een gestandaardiseerde manier aangepakt worden en is de kans op langdurige nadelige gevolgen kleiner.
Een bariatrische ingreep heeft een grote, niet te onderschatten impact op de patiënt, zowel op somatisch als psychisch vlak. De winst aan levenskwaliteit is enorm en vertaalt zich in een evenwichtige levensstijl met gezonde voeding en voldoende beweging. Dit is enkel en alleen het geval als de patiënt volledige medewerking verleent aan een goede voorbereiding op de ingreep en een kwaliteitsvolle levenslange opvolging na de ingreep.
De belangrijkste gevolgen van deze wijzigingen in de normale anatomie zijn een beperking van het totale volume in te nemen voedsel en drank enerzijds en verminderde absorptie van de voeding anderzijds. De patiënt heeft bijgevolg minder honger en neemt minder calorieën op.
AGENDA
30 01.2016
Symposium voor huisartsen ‘Intensieve medische hulpverlening’ (accreditering is aangevraagd)
16
Intro_nr48_v5.indd 16
14/09/15 09:46
Column
SAMEN DE KLIK MAKEN NAAR EEN GEZONDER LEVEN Ik mag deze keer plaats nemen in de wachtkamer van de bariatrische heelkunde. Er ging bij mij niet direct een lichtje branden. ‘Gastric bypass’ of maagverkleining daarentegen zegt mij direct al veel meer. Dit is toch wel de eerste keer dat ik een beetje zenuwachtig ben. Alle verlokkingen van zoet en lekker zijn mij gekend. Ik ben dan zelf ook niet bepaald een slanke den.
psychologische begeleiding je ziel bloot moet leggen. Je moet immers toegeven dat je niet altijd die blije, vrolijke persoon bent die de buitenwereld ziet. Maar wees gerust, je leert ook verrassend sterke kantjes van jezelf ontdekken. Dat zal ook nodig zijn, want je hele leven gaat drastisch veranderen. Dit begint natuurlijk bij je voedingspatroon, maar ook hier word je weer geweldig begeleid door ervaren diëtistes. Heel wat van de patiënten waren erg te spreken over de praktische oplossingen die zij voorzagen bij opduiken de probleempjes. De kinesisten helpen je dan weer om terug in beweging te komen en leren je ook om dit vol
’s Nachts heb ik zowaar de meest afgrijselijke dromen. Als ik voor de dokter moet verschijnen, blijkt hij ogen als lasers te hebben. Vlijmscherp doorklieft zijn roodgloeiende blik mijn hele Marie-Claire vertelt vanuit de wachtkamer… lichaam. Iedere oneffenheid, elk euvel komt genadeloos aan het licht. Lengte en te houden. gewicht worden nauwkeurig geregistreerd. Onmiddellijk beginnen sirenes te loeien en lampen te flikkeren. Ik Deze persoonlijke aanpak blijkt echt te werken als ik met zie nog net een vermanende vinger alvorens ik al op de verschillende mensen praat die op deze afdeling begeleid operatietafel lig. Badend in het zweet word ik wakker. worden. De grote lijnen zijn ongeveer dezelfde, maar het zijn de kleine dingen die verschillen. Telkens opnieuw Geen wonder dat ik met lood in mijn schoenen naar het hoor ik dat er voor elk klein probleem een oplossing ziekenhuis vertrek. Maar, zoals zo vaak met verschrikkelijke gezocht wordt. Dat helpt ook om vol te houden. “WIJ dromen, blijkt er in de praktijk gelukkig niets van te zullen het werk moeten doen.” “WIJ zullen de klik moeten kloppen. Op deze afdeling gaat het niet alleen om een maken naar een ander gezonder leven.” “Als WIJ die klik operatie. Het gaat om zoveel meer. Er wordt meteen niet maken, is de hele onderneming gedoemd om te uitgelegd dat de afdeling prat gaat op zijn doelgerichte mislukken.” Deze woorden hoor ik van heel wat patiënten aanpak en - nog sterker - op zijn opvolging aangepast en op iedere dienst waar ik kom. Ook de dokter herhaalt aan de patiënt. Je wordt persoonlijk gecoacht door het dit telkens. Iedereen legt de nadruk op persoonlijke inzet hele traject. Mijn angst dat deze afdeling een soort fabriek en de noodzaak ervan. Je ziet dat dit geen verhaaltje is dat zou zijn waar operaties aan de lopende band gebeuren ze zomaar eventjes afhaspelen, maar dat ze dit heel erg en waar je naderhand zonder meer wordt uitgespuwd in menen. Ze zijn ontzettend begaan met je gezondheid en de gewone wereld, is dus gelukkig volledig ongegrond. alle patiënten. Ingrepen worden zelfs niet altijd aangeraden. Eigenlijk is de naam ‘bariatische heelkunde’ - volgens Ons ziekenhuis is misschien niet heel erg groot, maar net mij dan toch - een verzamelnaam van heel wat daardoor extra sterk in deze persoonlijke aanpak. Als ik afdelingen. Je maakt kennis met de persoon die je door het zou overwegen om mij te laten behandelen, zou ik het het volledige traject begeleidt en die je te allen tijde in zeker hier laten doen. De priemende blik van de dokter vertrouwen kan nemen om problemen te bespreken. Dat neem ik er dan graag bij... is toch een geruststellende gedachte. Zeker als je bij de
SEPTEMBER 2015 | INTRO
Intro_nr48_v5.indd 17
17
14/09/15 09:46
DE ROL VAN DE PSYCHOLOOG VOOR EN NA DE BARIATRISCHE INGREEP Lieve De Clerck, psycholoog
In de obesitaskliniek staat de pyscholoog in voor de screening van patiënten. Ook de eventuele begeleiding voor en na de operatie of de begeleiding tijdens het conservatief programma neemt de psycholoog voor zijn/haar rekening. Wat dit precies inhoudt? Dat kom je hieronder te weten…
Screening Na het eerste contact met de coördinator van de obesitaskliniek, komt de patiënt voor verdere screening terecht bij de psycholoog. Tijdens een verkennend gesprek vormt de psycholoog een meer genuanceerd beeld over de leefomstandigheden en gewoonten van de patiënt. Daarnaast worden de motivatie en verwachtingen van de patiënt in kaart gebracht.
Motivatie en verwachting Volgende vragen komen al dan niet rechtstreeks aan bod… Wat zijn de beweegredenen van de patiënt om een operatie te ondergaan? Vaak gaat het om gezondheids- of esthetische redenen. Hoe staat hij/zij tegenover gedragsverandering? Is hij/zij bereid om gewoontegedrag op vlak van eten en/of beweging te veranderen? In welke mate wil en kan de patiënt zich engageren? Wat verwacht hij/zij van een operatie? Ziet hij/zij de operatie als een snelle en gemakkelijke oplossing?
Het is belangrijk dat de patiënt de operatie ziet als een begin van een veranderingsproces waarin hij/zij zelf een actieve rol moet spelen. Gewoonten De eetgewoonten van de patiënt en zijn/haar gezin worden in kaart gebracht: wat, waar en wanneer wordt er gegeten? Eten voor de televisie zorgt er bijvoorbeeld voor dat men meer eet. Verder wordt er nagegaan waarom de patiënt eet: is dit vanuit een hongergevoel, ‘goesting’ of emotie?
Het is belangrijk dat de patiënt de operatie ziet als een begin van een veranderingsproces waarin hij/zij zelf een actieve rol moet spelen.
Begint een patiënt steeds te eten wanneer hij/zij boos of verdrietig is als een vorm van ‘coping’ dus - dan is het belangrijk om samen op zoek te gaan naar een andere manier om met
tegenslagen of emoties om te gaan. Hoe gaat de patiënt over het algemeen om met stress of problemen? Wordt er eerder een passieve, vermijdende copingstijl gehanteerd of eerder een actieve, probleemoplossende vorm? De psycholoog peilt ook naar mogelijke eetproblemen zoals ‘binge eating’ waarbij de patiënt grote hoeveelheden voedsel op korte tijd ongecontroleerd opeet. Zulke vreetbuien worden meestal uitgelokt door een emotionele stressor. Naast de eetgewoonten wordt er ingezoemd op het bewegingspatroon van de patiënt. Hoe vaak en wanneer beweegt hij/zij? Hoe staat hij/zij tegenover een (herop) start van een (meer) actief leven? Lijdensdruk De psycholoog tracht een beeld te vormen van de impact van de obesitas op de levenskwaliteit van de patiënt. Eventuele gezondheidsproblemen zoals diabetes, hoge bloeddruk, … worden in kaart gebracht. Daarnaast wordt het effect van de obesitas op het sociale welzijn ingeschat. Soms trekt de patiënt zich vanuit een schaamtegevoel terug uit de sociale context of slaagt er niet meer in om deel te nemen aan sociale activiteiten. Er wordt gepeild naar mogelijke depressieve klachten. Zijn die prominent aanwezig, dan kan er beslist worden om de operatie op een later tijdstip uit te voeren aangezien de patiënt het anders moeilijk kan krijgen met de veranderingen die op hem/haar afkomen. Er wordt dan eerst aandacht besteed aan de depressie.
18
Intro_nr48_v5.indd 18
14/09/15 09:46
teleurstelling of ontmoediging. Soms wordt de patiënt bang voor gewichtstoename, zelfs in die mate dat het een obsessie wordt. Hij/zij gaat veelvuldig op de weegschaal staan, beperkt het eten nog meer, beweegt steeds vaker en ontwikkelt soms zelfs de neiging tot anorexia.
Psychosociale context Verder zoekt de psycholoog een antwoord op volgende vragen. Hoe ziet de familiale en psychosociale context van de patiënt eruit? Heeft de patiënt steunfiguren in zijn/haar omgeving? Zijn er vertrouwenspersonen die achter de beslissing van een eventuele operatie staan? Zijn er eventuele stressoren die een sterke invloed hebben op de patiënt? Het doel van deze uitgebreide screening is een duidelijk beeld te verkrijgen van de patiënt in alle facetten. Zo kan de meest passende behandeling voorgesteld worden met het oog op een goede levenskwaliteit. Deze behandeling kan bestaan uit ofwel een operatie met mogelijke begeleiding door één of meer leden van het multidisciplinaire team voor of na de ingreep, ofwel een conservatief programma zonder ingreep. In dat laatste geval wordt er begeleiding geboden door een diëtist, kinesitherapeut en psycholoog.
Begeleiding Psychotherapeutische begeleiding kan voorzien worden op verschillende momenten in het behandelproces. Voor de operatie Wanneer de patiënt en/of teamleden een operatie in vraag stellen, kan een proefperiode met multidisciplinaire begeleiding van de patiënt voorgesteld worden om tot een beslissing te komen. Tijdens de begeleidingssessies richt de psycholoog zich samen met de patiënt op aandachtspunten die uit de screening naar voren zijn gekomen (bijvoorbeeld eetbuien of emotioneel eetgedrag).
Verder wordt er voorbereidend gewerkt aan gedragsverandering. De sessies zijn er vooral op gericht om de patiënt meer inzicht te geven in het eigen eetgedrag en zo de zelfcontrole te vergroten. Na de operatie Ongeveer 6 maanden na de operatie vindt er een opvolgingsgesprek met de psycholoog plaats. Vaak gaat het erg goed vlak na de ingreep, maar ontstaan er enkele maanden nadien toch problemen. Tijdens het gesprek worden mogelijke aanpassingsmoeilijkheden in kaart gebracht en wordt er samen met de patiënt overwogen of psychotherapeutische begeleiding zinvol is. In sommige gevallen wordt er zelfs nog voordat de operatie gepland wordt al begeleiding opgestart in samenspraak met de patiënt. Aandachtspunten die belangrijk kunnen zijn in de begeleiding na de operatie: • Aanpassen van het eetpatroon: de patiënt kan hervallen in oude eetpatronen of een ander eetpatroon aanhouden. Zo kan hij/zij beginnen ‘grazen’ oftewel de hele dag door eten omdat er geen grote hoeveelheden meer opgenomen kunnen worden. Dit zorgt ervoor dat de patiënt toch meer energiewaardes opneemt en het afvalproces stagneert. Tijdens de begeleiding gaan we samen op zoek naar gedragsmatige aanpassingen om deze gewoonten te doorbreken. • Overdreven angst voor gewichts toename: globaal gezien valt de patiënt in het begin snel af, maar wanneer dit begint te stagneren, ontstaan er vaak gevoelens van
• Stoornis in lichaamsbeleving: vaak is de patiënt teleurgesteld in de veranderingen van de lichaamsbouw na de ingreep. Gewichtsverlies gaat soms gepaard met veel huidoverschot en de verhoudingen zijn anders dan de patiënt zich had voorgesteld. Mogelijk blijft de patiënt zichzelf zien als een obese persoon, waardoor het gedrag ook niet verandert. Zo blijft hij/zij bijvoorbeeld kleren kopen in een winkel voor grote maten. Wanneer hij/zij in de spiegel kijkt, ziet hij nog steeds de obese persoon die er ooit was. In dat geval is de ontwikkeling van een meer realistisch lichaamsbeeld een belangrijk werkpunt. • Sociale beperkingen: de patiënt heeft zich in het verleden regelmatig teruggetrokken uit de sociale context en koesterde de verwachting dat dit samen met de operatie opgelost zou zijn. Vaak loopt dit niet zo vlot als verwacht. Soms gebruikt een patiënt de zwaarlijvigheid als buffer en raakt hij/zij uit evenwicht omdat die buffer wegvalt. • Relationele problemen: de verhoudingen binnen een relatie kunnen veranderen na de operatie en het gewichtsverlies. De partner vindt soms dat de patiënt verandert: hij/zij durft meer te ondernemen en heeft daardoor andere interesses. Soms koestert de partner zelfs angst om de patiënt te verliezen als partner. Het gebeurt ook dat de patiënt andere en méér verwachtingen krijgt van de relatie, daar waar hij/zij vroeger meer berustte in de situatie. • Identiteitsproblemen: de patiënt moet vaak op zoek naar een nieuwe ik. Hij/zij heeft zich jaren geïdentificeerd met ‘dik zijn’. Ook de omgeving gaat soms anders reageren op de patiënt.
Hervalpreventie Wordt er geen verdere begeleiding opgestart na de ingreep, dan ligt de focus bij de opvolgconsultatie voornamelijk op terugvalpreventie. Hoe gaat de patiënt om met stress? Hoe kan het gewicht stabiel blijven? Wat in geval van verlies van motivatie? In elk geval kan de patiënt op elk moment opnieuw contact opnemen om een nieuwe afspraak te plannen en dat op eigen initiatief of na verwijzing van de dokter of diëtist. SEPTEMBER 2015 | INTRO
Intro_nr48_v5.indd 19
19
14/09/15 09:46
DE ROL VAN DE DIËTIST VOOR EN NA DE BARIATRISCHE INGREEP Annelies Van Leuffelen, diëtiste
Obesitas vraagt om een multidisciplinaire aanpak. Dat geldt ook voor de screening en de begeleiding in geval van bariatrische chirurgie.
Na een afspraak bij de obesitascoördinator volgt een consult bij de diëtist voor een screeningsgesprek. Daarin komt de dieetgeschiedenis en het gewichtsverloop aan bod. Aan de hand van een voedingsanamnese wordt het huidige voedingspatroon bevraagd. Dit is nodig om te achterhalen welk type eter de patiënt is om een zo goed mogelijke behandeling te starten. De resultaten worden vervolgens op het multidisciplinair overleg besproken. Bij een negatief advies komt de patiënt in een conservatief programma terecht. Hierbij wordt voedingstherapie gecombineerd met beweging via individuele training. Na een proefperiode kan er alsnog een positief advies geformuleerd worden. De patiënt kan echter ook in een voortraject terechtkomen voordat er een positief advies geformuleerd wordt. Dit wil zeggen dat er meer begeleiding nodig is voor de operatie kan plaatsvinden. Dit komt voor wanneer de huidige voeding nog niet in orde is. Er wordt dan bijvoorbeeld een percentage gewichtsreductie als doel vooropgesteld. Bij een positief advies voorziet de diëtist een preoperatieve begeleiding. De patiënt zal immers 10 dagen voor de operatie moeten starten met een koolhydraatarm en eiwitrijk dieet. Dit dieet is van belang om de lever te laten krimpen (ontvetten) zodat de kans op complicaties tijdens de operatie verkleint. Na de operatie voorziet de diëtiste nog een aantal opvolgconsultaties ter bespreking van de verschillende fases in het nieuwe voedingspatroon. Telkens wordt de gehele voeding besproken en wordt er advies gegeven over de verdere uitbreiding van de voeding. Dit is nodig om een goede voedingsstatus te handhaven. Bovendien worden eventuele klachten besproken zoals dumping, diarree, braken, misselijkheid, …
AFSPRAAK COÖRDINATOR
SCREENING DIËTIST
SCREENING PSYCHOLOOG
MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG
POSITIEF ADVIES
NEGATIEF ADVIES
CONSULT DIËTIST CONSERVATIEF PROGRAMMA OPERATIE
POSTOPERATIEVE BEGELEIDING DOOR DIËTIST EN PSYCHOLOOG
POSITIEF
DEFINITIEF NEGATIEF
Tijdens elk consult wordt de patiënt gewogen en wordt het gewichtsverloop bijgehouden.
20
Intro_nr48_v5.indd 20
14/09/15 09:46
HET BELANG VAN KINESITHERAPIE IN DE BARIATRIE Nele Smits & Kurt Jonkers, kinesitherapeuten
Regelmatig bewegen is belangrijk, zowel voor als na een bariatrische ingreep. Een goede peroperatieve conditie vermindert immers het risico op complicaties tijdens en na de ingreep en zorgt voor een betere postoperatieve recuperatie.
Postoperatief mag de patiënt na 3 weken starten met het obesitas programma. Bij de start van het programma wordt eerst een ergospirometrie afgenomen bij de cardioloog. Aan de hand van deze test krijgt de kinesitherapeut informatie over de belastbaarheid van het hart en de conditie van de patiënt. Op basis van deze gegevens wordt een individueel trainingsplan opgesteld. Onder begeleiding van kinesithera peuten kan de patiënt 2 tot 3 keer per week in het ziekenhuis komen oefenen. In groepen van maximaal 12 patiënten wordt telkens anderhalf uur getraind. Het is bewezen dat revalidatie in groep aangenamer is en makkelijker vol te houden is.
ondergaan. Zij krijgen een conservatief behandelplan aangeboden. Een multi disciplinair team bepaalt of ze geschikt zijn om deel te nemen aan het obesitasprogramma.
Voor de kinesitherapeuten is het een grote uitdaging om deze patiënten op 3 maanden tijd de positieve effecten van beweging te laten ondervinden. Zo wordt bewegen een deel van hun nieuwe en gezonde levenshouding en vervallen ze niet in hun sedentaire manier van leven.
Het programma bestaat zowel uit duurtraining als krachttraining. Kracht training is nodig om tijdens het vermageringsproces het verlies aan spiermassa te beperken en duurtraining is noodzakelijk om de vetmassa te reduceren. Na een algemene opwarming waarbij de grote spiergroepen worden aangesproken, krijgt elke patiënt een op maat gemaakt trainingsprogramma. Daarnaast krijgt de patiënt tips om het activiteitenniveau ook thuis te verhogen. Via de obesitascoördinator komen bij de kinesitherapeuten ook patiënten met overgewicht terecht die geen operatieve ingreep kunnen
Kurt Jonkers
Nele Smits
SEPTEMBER 2015 | INTRO
Intro_nr48_v5.indd 21
21
14/09/15 09:46
GEZOND BEWEGEN MET HET SFZ Sarah Leyssens, Wim Pluymers, Rudy Swinnen & Linda Saenen, SFZ-medewerkers Als medewerkers van het StFranciskus Ziekenhuis waken we niet alleen over de gezondheid van onze patiënten, maar willen we ook goed voor onszelf zorgen. Hoe? Door te bewegen en sportieve gren zen te verleggen!
Dwars door Hasselt Op zondag 11 oktober 2015 vindt de stratenloop HBvL Dwars door Hasselt opnieuw plaats. Deze stadsloop is de afgelopen jaren uitgegroeid tot een heuse loophappening met meer dan 11.000 deelnemers! Met veel plezier mobiliseren we alle SFZ-sportievelingen om samen deel te nemen aan dit gezellige evenement. Aangezien ons ziekenhuis Memisa een warm hart toedraagt, willen we de deelname aan deze stratenloop koppelen aan sponsoring voor het goede doel, namelijk ons partnerziekenhuis in Congo. En het verhaal voor de lopers onder ons wordt ongetwijfeld vervolgd. Zo is er momenteel al een werkgroep bezig om in 2016 deel te nemen met het SFZ aan de levensloop in Hasselt.
Beklimming van de Mont Ventoux In 2014 hebben 75-tal deelnemers zich sportief kunnen uitleven op de flanken van deze kale berg onder het motto ‘SFZ-gezond’, met steun van de directie. Ook in 2015 hebben 13 wandelaars en 49 fietsers de Ventoux als sportief doel uitgekozen en hebben 8 mensen tijd vrijgemaakt om als bestuurder en helper mee af te reizen om de bevoorradingen te garanderen. 5 grote sponsors (Algemene elektriciteitswerken Hermans BVBA, Groep Luc Claes BVBA, Diliën metaalwerken NV, Timmermans Interieur en Vanluyd NV) zegden onmiddellijk toe, waarvan er 3 in 2014 trouwens mee aanwezig waren in Frankrijk. Dat heeft het besluit van de directie zeker kracht bijgezet om het licht op groen te zetten voor dit sportieve evenement voor medewerkers. Lag het accent in 2014 vooral op fietsen, dan werden de wandelaars in 2015 ook mee betrokken in het voorbereidingsprogramma. Om zowel het hoofd als het lichaam in goede conditie te brengen, werden er heel wat voorbereidende informatiesessies en tochten georganiseerd. In maart gaf Dr. Mertens een schitterende uiteenzetting over de werking van het hart en de invloed van sporten op dit belangrijke orgaan.
Voor de conditionele ondersteuning werden er flink wat wandel- en fietstochten georganiseerd: • in april namen we in Haspengouw deel aan de Bloesem Classic met wandelaars en fietsers • in mei organiseerden we een rit naar Scherpenheuvel • in juni werkten we een golvend parcours af in en rond Kanne • tijdens de zomermaanden trokken we richting Ardennen en Hoge Venen voor het betere Belgische klimwerk • op zaterdag 1 augustus waren we talrijk aanwezig op de Sean Kelly Classic, wat ons ziekenhuis en de sponsor van de outfits een vermelding in het Belang van Limburg opleverde! • in de zomer voorzagen we ook nog enkele initiatieven om het klimwerk echt op punt te stellen voor de grote uitdaging eind september 2015
22
Intro_nr48_v5.indd 22
14/09/15 09:46
OPTIMALISATIE VAN DE PRENATALE RAADPLEGING Dr. Luc Buekenhout, gynaecoloog
Voortaan kan elke zwangere vrouw omstreeks 8 weken sneller terecht bij de vroedvrouw voor een uitgebreidere eerste zwangerschapsraadpleging met inbegrip van een eerste echografie. De vroedvrouwen zorgen, onder supervisie van de gynaecologen, tijdens deze meer uitgebreide eerste raadpleging voor: • Een dateringsechografie op 8 weken, met bevestiging van de zwangerschapsduur en bevallingsdatum • De opstart van het zwangerschapsdossier met oplijsting van de te bewaken risicofactoren vanuit de medische voorgeschiedenis en de psychosociale context van de zwangere vrouw. In de verwijsbrief wordt nuttige informatie omtrent mogelijke risicofactoren aangeleverd zodat er reeds vroeg in de zwangerschap extra begeleiding voorzien kan worden waar nodig en gewenst. • De verstrekking van informatie over preventie van antenatale infecties en over de levensstijl tijdens de zwangerschap. Verder helpt de vroedvrouw de zwangere om zich voor te bereiden op individuele keuzes inzake de mogelijkheden van de prenatale diagnostiek. • De inplanning van de echografie op 12 weken en de nekplooimeting bij een gynaecoloog naar keuze.
Daarnaast staan de vroedvrouwen in voor de meer frequente echografiecontroles in het kader van de ‘tender love and care’-begeleiding van zwangeren met een voorgeschiedenis van een eerstetrimestermiskraam. Patiënten met hoog risico op een extrauteriene zwangerschap kunnen op 6 weken amenorrhee terecht bij de gynaecologen. We blijven rekenen op de geïnteresseerde huisartsen voor de ‘tussencontroles’ om streeks 16 weken (o.a. nuchtere glycemie en alfafoetoproteine), om streeks 24 weken (o.a. glucose challenge test en Boosterix toediening via Vaccinet) en omstreeks 32 weken. Voor meer info en afspraken kunt u terecht op het secretariaat gynecologie op 011 71 58 17.
Met deze extra inspanningen komen we tegemoet aan de frustratie van de prille zwangere vrouw over de lange wachttijd tussen de positieve zwangerschapstest en de eerste echografie. Bovendien worden miskramen vroeger gedetecteerd en kunnen we sneller de vele vragen beantwoorden.
SEPTEMBER 2015 | INTRO
Intro_nr48_v5.indd 23
23
14/09/15 09:46
GENEES-KUNST TWEE WERELDEN ONTMOETEN ELKAAR
De relatie tussen obesitas en kunst is zeker niet vergezocht. Over de eeuwen heen is in afbeeldingen duidelijk te merken hoezeer de appreciatie rond lichaamsvormen cultureel varieert.
Dr. Fons Henckens, kinderarts
Denk maar aan Rubens, maar ook in de prehistorie vinden we hierrond al uitdrukkingen: de Venus van Willendorf wordt gedateerd tussen 24.000 en 22.000 voor Christus en representeert waarschijnlijk de vruchtbaarheid (foto 1). Lucian Michael Freud, ook wel bekend als Lucien Freud (° Berlijn, 8 december 1922 - + Londen, 20 juli 2011), was een Britse schilder van Joods-Oostenrijkse afkomst. Hij was een kleinzoon van Sigmund Freud en was de vader van schrijfster Esther Freud en modeontwerpster Bella Freud. Naar verluidt zou hij maar liefst 40 kinderen hebben verwekt, hoewel dit algemeen aanvaard wordt als overdrijving. 14 kinderen zijn geïdentificeerd: 2 uit het eerste huwelijk van Freud en 12 door verschillende minnaressen (foto 2). Het werk van Freud behoort tot de hedendaagse kunst en het neorealisme. De bekende criticus Herbert Read noemde hem ooit ‘de Ingres van het existentialisme’. Freud gebruikte vooral tertiaire en aardkleuren. Zijn schildertechniek veranderde van heel gedetailleerd eind jaren 40 naar creaties met een veel grover verfgebruik aan het eind van de 20ste eeuw. De afwezige uitdrukking van de personen in de schilderijen blijft gedurende zijn hele leven echter een constante. Bovendien besteedde hij veel aandacht aan de stofuitdrukking van de voorwerpen om zijn onderwerp heen, zoals beddengoed, vloeren en muren.
1
2
Freud was nooit vleiend, dat was niet relevant. Hij streefde naar iets dat de persoon overbracht in zijn totaliteit. Er is veel geschreven over het feit dat de grootvader van de kunstenaar ook de vader van de psychoanalyse was, maar dat maakt zijn werk niet minder waardevol. Zijn schilderijen zijn zeer psychologisch suggestief en de kleinzoon van Freud heeft waarschijnlijk meer tijd besteed aan het onderzoek van zijn onderwerpen op een bank dan een analist. Freud schilderde een aantal grote portretten van Sue Tilly rond de periode 1994-1996 en hij noemde haar ‘Big Sue’. Hij zei van haar lichaam het volgende: “Het is vlees zonder spieren en het heeft een ander soort structuur ontwikkeld door het torsen van al dat gewicht”.
3
Dan is er nog Lucian Freuds ‘Benefits Supervisor Sleeping’ (1995) waarin Sue Tilly afgebeeld wordt (foto 3). De rubensiaanse Tilley wordt naakt getoond, slapend op een zetel waarvan de zware, getufte rug de overvolle lichaamsbouw van het model nabootst. Het is geen gemiddeld portret, maar het is er een waarvan de verf glorieert in het corpulente vlees van het onderwerp. Het wentelt zich in het vinden en overdrijven van groenachtige en blauwe ondertonen, zich dik smerend over uitstulpingen, bochten en kreukels.
INTERESSANTE TENTOONSTELLINGEN
Jackson Pollock Tate, Liverpool tot 18 oktober 2015
Intro_nr48_v5.indd 24
Soll LeWitt Fundación Botín, Santander (Spanje) tot 10 januari 2016
Raveel XL CC Casino, Blankenberge tot 27 september 2015
14/09/15 09:46