Intro_33

i足 ntro Medisch informatieblad van het Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder

nr. 33

- januari - februari - maart 2012

Afzendadres: Sint-Franciskusziekenhuis, t.a.v. Dhr. Geboers, Pastoor Paquaylaan 129, 3550 Heusden-Zolder.

Driemaandelijks tijdschrift Hasselt mail P509331

Behandeling van pijn

intro Medisch informatieblad van het Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder

Pijnpunten in het ziekenhuis Dr. Luc Geutjens, medisch directeur

nr. 33

januari - februari - maart 2012 Driemaandelijks

Colofon Algemeen Sint-Franciskusziekenhuis Pastoor Paquaylaan 129 3550 Heusden-Zolder Medisch Centrum Beringen Hospitaalstraat 27 3582 Beringen Telefoon: 011 71 50 00 (algemeen) 011 71 55 55 (polikliniek) 011 71 56 00 (MCBeringen) fax: 011 71 50 01 website: www.sfz.be Algemeen directeur: Dr. Marc Geboers Medisch directeur: Dr. Luc Geutjens Redactieraad Hoofdredactie: Dr. Stijn Loonbeek Redactie: Dr. Luc Geutjens Dr. Nele Guion Dr. Marc Geboers Mevr. Diane Mombers

De titel van dit voorwoord zou u kunnen misleiden. Het is niet de bedoeling u als lezer te belasten met wat er nog allemaal beter kan en moet in het SintFranciskusziekenhuis. Dat wil niet zeggen dat artsen en medewerkers onvoldoende hun best doen om te werken aan de verbetering van de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid en dus aan het verbeteren of oplossen van pijnpunten in overdrachtelijke zin. In dit nummer gaat het over pijn in de letterlijke zin van het woord. Vaak is pijn de reden voor een patiënt om naar het ziekenhuis te gaan en soms zullen de onderzoeken, ingrepen of behandelingen die een patiënt ondergaat net de oorzaak zijn van pijn.

Op 27/10/2005 werd de toen nog maar drie jaar oude Patiëntenrechtenwet aangevuld met een artikel 11 bis dat zegt: ”Elkeen behoort van de beroeps­ beoefenaar in de zorgsector de meest aangepaste zorg te krijgen om de pijn te voorkomen en er aandacht voor te hebben, te evalueren, in aanmerking te nemen, te behandelen en te verzachten”.

Er zijn heel veel soorten pijn: acute en chronische, plaatselijke en veralgemeende, stekende, knagende en wringende pijn, zeurende of ondraaglijke pijn, maar ook psychische of zielenpijn. De oorzaken kunnen heel divers zijn en de zoektocht naar de juiste oorzaak moeilijk. Zeer belangrijke aandoeningen of afwijkingen kunnen pijnloos verlopen en bij sommige De tijd dat men met afzien patiënten vindt men helemaal geen oorzaak voor de pijnklachten. Indien mogelijk zal of pijn lijden zijn hemel kon steeds getracht worden de juiste oorzaak verdienen, ligt gelukkig al van de pijn vast te stellen en deze oorzaak ver achter ons. weg te nemen. Voor te voorziene pijnklachten, zoals na een heelkundige ingreep, hanteert men al vele jaren een pijnprotocol waarbij de pijn gemeten wordt op een schaal van 1 tot 10 en men de aard en dosis van de pijnstillende medicatie aanpast aan deze score. Bij andere vaak chronische pijnklachten zal men overgaan tot meer ingrijpende behandelingen zoals puncties en infiltraties of heelkundige ingrepen.

V.U.: Dr. Luc Geutjens Hebben meegewerkt, Dr. André Bellens Dr. Koenraad Vaninbroukx Dr. Greetje Bessemans Dr. Steven Vanvolsem Dr. Kris Nelissen Dr. Jo Swinnen Dhr. Frank Fincken Dhr. Roel Van Den Bergh Psychologische dienst Pijnkliniek

Foto’s Dhr. Kris Dexters, Mevr. Diane Mombers

2

intro januari 2012

Huisartsenbevraging!

In ons dagelijks streven om patiëntenzorg en service nog te verbeteren, wensen de ziekenhuisartsen en de directie van het Sint-Franciskus­ ziekenhuis graag uw mening en appreciatie te kennen. We organiseren daarom in het voorjaar van 2012 voor de tweede maal een bevraging rond verschillende aspecten van patiëntenzorg. U ontvangt binnenkort dan ook een uitnodiging om aan onze bevraging mee te werken. Deze gebeurt in samenwerking met het onafhankelijk onder­zoeks­bureau Bing Research. De resultaten worden bekend gemaakt in het overleg met de huisartsenkringen.

We hopen oprecht op uw deelname te kunnen rekenen!

De tijd dat men met afzien of pijn lijden zijn hemel kon verdienen, ligt gelukkig al ver achter ons. Soms is pijn een alarmteken en het volledig onderdrukken van elke pijnklacht met sterke en verdovende pijnstillers kan dan zelfs nog afgezien van de mogelijke nevenwerkingen een risico inhouden op bijvoorbeeld het niet tijdig bemerken van een postoperatieve verwikkeling.

Elke pijn is ook niet hetzelfde en pijn wordt niet door elke patiënt op dezelfde wijze ervaren. Pijnevaluatie en behandeling vereisen dan ook steeds een goede interactie en communicatie tussen de pijnlijder en de pijnverzachter. Het adequaat behandelen en verzachten van pijn zal vaak een multidisciplinair gebeuren zijn.

Wij laten in deze Intro een aantal experten in de pijnbehandeling aan het woord en hopen op die wijze inzichtelijke informatie te geven over een heel arsenaal aan mogelijkheden en technieken van pijnbestrijding. Hoewel wij er ons van bewust zijn dat een pijnvrije wereld niet bestaat, willen wij toch duidelijk maken hoe wij in ons ziekenhuis proberen invulling te geven aan het artikel 11 bis van de Patiënten­rechtenwet.

Bij het begin van het nieuwe jaar wens ik al onze lezers, ondanks de pijnen verbonden aan de economische en financiële crisis, graag een gelukkig, gezond en zo mogelijk ook pijnvrij 2012.

intro januari 2012

3

Belang van multi­disciplinaire samenwerking binnen het kader van chronische pijntherapie Dr. Kris Nelissen, anesthesist-algoloog

Introductie van het biopsychosociale model binnen de gezondheidszorg Onderzoek heeft aangetoond dat individuele bijsturing van het pijnbeleid bij mensen met langer bestaande pijnklachten slechts een beperkt resultaat oplevert. Deze mening wordt gedeeld door zorgverstrekkers die vele jaren ervaring hebben met pijnproblemen. Ziekte en gezondheid worden steeds meer bekeken volgens een ‘biopsychosociaal’ model, wat betekent dat niet alleen biologische aspecten een rol spelen in het ontstaan, onderhouden en evolueren van ziekteprocessen. Integendeel, het belang van psychologische factoren en de sociale context van een individu lijken bij chronische problemen zeker zo belangrijk te zijn. En dit geldt natuurlijk ook voor chronische pijnproblemen.

Concrete aspecten Patiënten met chronische pijnproblemen zien we in verschillende situaties. Zo zijn er patiënten die op ambulante wijze geholpen kunnen worden, terwijl anderen gehospitaliseerd zijn. Bij de oncologische patiënten en zeker in de palliatieve zorg staan pijnverlichting en comfort zelfs op de eerste plaats. De organisatie verloopt in al deze situaties op een verschillende manier, maar het principe van de multidisciplinaire aanpak blijft hetzelfde.

De medische behandelingsmogelijkheden variëren van medicamenteuze ondersteuning tot allerhande meer of minder invasieve procedures om de pijn onder controle te krijgen. Verpleegkundige aspecten omvatten onder andere het opstellen en evalueren samen met de patiënt van een pijndagboek om meer inzicht te

bieden in de factoren die de pijn beïnvloeden, het gebruik van TENS (= Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) aanleren en het gebruik van bepaalde pleisters en medicatie toelichten aan patiënten.

Psychologische ondersteuning is nodig bij de patiënten waar angst en depressie een rol spelen in de pijnbeleving.

Hier kan vaak gewerkt worden met gedragstherapie, waardoor de mensen kunnen leren om uit de vicieuze cirkel van depressie en immobilisme te komen. In een aantal gevallen is ook psychiatrische ondersteuning onontbeerlijk.

Kinesitherapeuten kunnen de mensen leren om zich beter te ontspannen, een correcte houding aan te nemen en progressief meer te mobiliseren, waardoor hun sociaal leven en - indien van toepassing - de reïntegratie op de arbeidsmarkt weer een kans krijgen.

Wat is multidisciplinaire samenwerking?

In essentie komt het erop neer dat de diagnostiek en de behandeling vanuit meerdere invalshoeken gebeurt. Een geneesheer zal de patiënt onderzoeken en een eventuele organische oorzaak voor de pijnklachten proberen te achterhalen. Maar hier stopt het niet. Pijnpatiënten hebben vaak al een lange weg afgelegd, waarbij ze botsen op onbegrip in onze maatschappij. Pijn hebben is nog steeds taboe, het wordt gezien als een uiting van luiheid, zwakte, mislukking. De gevolgen blijven niet uit: mensen geraken hun job kwijt, worden geïsoleerd, komen bij steeds andere zorgverleners terecht voor hetzelfde probleem (= medical shopping), worden steeds minder mobiel, worden depressief, vertonen een ‘pijngedrag’, …

Dit betekent dat de evaluatie door een geneesheer alleen meestal niet voldoende is. Afhankelijk van de concrete situatie zal ook een evaluatie nodig zijn van een kinesist, psycholoog, psychiater, pijnverpleegkundige en/of maatschappelijk assistent. Belangrijk is dat deze zorgverstrekkers samenwerken en een multidisciplinair behandelplan opstellen, aangepast aan de unieke situatie van elke patiënt.

De laatste jaren heeft de overheid ook allerlei projecten in die richting opgestart, onder andere het subsidiëren van een algologische verpleegkundige in ziekenhuizen met een bijzondere interesse voor pijnbeleid.

4

intro januari 2012

Onze maatschappij kent tal van mogelijkheden om mensen in moeilijke situaties te ondersteunen, maar de mensen met pijnproblemen en financiële beperkingen zien vaak door de bomen het bos niet meer. De sociale dienst heeft een sleutelrol in het uitzoeken welke ondersteuningsmogelijkheden er zijn voor die mensen bij wie het allemaal te ingewikkeld geworden is. Regelmatig komen er dan extra mogelijkheden aan het licht. Sommige patiënten komen bijvoorbeeld in aanmerking voor een ‘Vlaamse Onder­steuningspremie’ (= VOP), waarbij de werkgever extra gestimu­leerd wordt om iemand met bepaalde beperkingen toch in dienst te nemen of te houden.

Uiteraard is een nauwe samenwerking tussen al deze voornoemde actoren een vereiste om resultaat te kunnen boeken bij patiënten met lang bestaande pijnklachten. Hierbij mag zeker niet vergeten worden dat de huisarts nauw betrokken moet zijn bij het pijnbeleid en nog altijd degene is die de patiënt het best kent.

Noodzaak in het SFZ? In ons ziekenhuis leert een bevraging van de specialisten dat er een noodzaak bestaat om patiënten te verwijzen naar een pijn­ centrum met een multidisciplinaire aanpak. Ook de huisartsen verwijzen patiënten met chronische pijnproblemen door naar het Sint-Franciskusziekenhuis. Bovendien is het zo dat veel patiënten momenteel in andere pijncentra terechtkomen, ver van huis. Dit veroorzaakt extra logistieke en financiële problemen, binnen een patiëntenpopulatie die het al erg moeilijk heeft op die vlakken.

Waarschijnlijk zijn er ook patiënten, voor wie de drempel te hoog is, en die dus nooit in een echt pijncentrum terechtkomen.

Als ziekenhuis hebben wij de verantwoordelijkheid om voor onze patiënten de zorg aan te bieden die ze nodig hebben, op voorwaarde dat dit kwalitatief gebeurt. Welnu, voor chronische pijntherapie is dit een haalbare kaart. Een kwaliteitsvolle zorgverlening dicht bij huis biedt ook de mogelijkheid om die zorg aan te passen aan onze eigen patiëntenpopulatie, waarbij bijvoorbeeld taal­barrières en culturele eigen­heden beter kunnen ingeschat en opgevangen worden.

Garantie voor kwaliteit In het Sint-Franciskusziekenhuis willen wij kwaliteitsvolle zorg aanbieden. Onze directie is erg gemotiveerd om multidisciplinaire pijntherapie te ondersteunen. Zij heeft al in 2009 ingetekend voor het project van de ‘algologische verpleegkundige’, waardoor wij sindsdien extra zorg kunnen aanbieden aan onze patiënten. Ook het initiatief om multidisciplinaire pijntherapie uit te bouwen in ons ziekenhuis kon meteen op de steun van de directie rekenen. Zoals uit deze editie van ‘Intro’ blijkt, is er ook bij de betrokken zorgverstrekkers geen gebrek aan enthousiasme.

Binnen het Sint-Franciskusziekenhuis heerst er een klimaat waarbij permanente vorming en bijscholing van alle betrokkenen aangemoedigd wordt, wat ook weer bijdraagt tot een zorgverlening op hoog niveau.

Omdat netwerking belangrijk is en ook de kwaliteit van de zorg ondersteunt, gaan we in de toekomst ook nauw samenwerken met de omliggende pijncentra en met het U.Z. Leuven.

intro januari 2012

5

Acute Pijn Service: pijnbestrijding na een ingreep Frank Fincken, pijnverpleegkundige

Pijn na een operatie? Dat hoort erbij, wordt vaak gezegd. Ten onrechte, want pijn kan het genezingsproces vertragen en op termijn zelfs chronisch worden. Om pijnproblemen na een ingreep beter te kunnen bestrijden, richtte het Sint-Franciskusziekenhuis een Acute Pijn Service (APS) op.

Pijn na een operatie hoort er niet bij

Samenstelling acute pijn dienst

De bestrijding van acute pijn, vooral postoperatieve pijn, komt de laatste decennia meer in de belangstelling. Dit komt enerzijds omdat er meer effectieve methoden zijn om de pijn te bestrijden en anderzijds door een groeiend besef dat een goede postoperatieve pijnbestrijding vele voordelen heeft. Door middel van een APS ( Acute Pijn Service ) heeft de patiënt na een operatie minder pijn, dit verlaagt de kans op ziekte en zorgt voor een korter verblijf in het ziekenhuis. Uiteindelijk leidt dit tot verbetering van de kwaliteit en kostenbesparing.

De acute pijn dienst werd in 2010 in het leven geroepen nadat bleek dat de patiënten na een operatie nog te vaak pijn leden.

De APS wordt verzorgd door Fincken Frank, Acute Pijn Verpleeg­ kundige, die werkt onder supervisie van de Anesthesist/Algoloog.

Gedurende de weekdagen is hij bereikbaar. Bij zijn afwezigheid en avond-, nacht- en weekenddiensten is de dienstdoende anesthesioloog beschikbaar.

Doel van de acute pijn service Het doel van de APS is het verbeteren van de kwaliteit van de post­ operatieve pijnbestrijding. Dit wordt gerealiseerd door een verbeterde registratie van de postoperatieve pijn, scholing, nieuwe pijnbestrijdingstechnieken, aangescherpte protocollering en een specifiek aangestelde pijnverpleegkundige.

Vele factoren zorgen ervoor dat het bestrijden van pijn in de acute fase vaak niet adequaat gebeurt. Deze factoren betreffen zowel de patiënt, de artsen, de verpleegkundigen als de organisatie.

Het doel kan alleen bereikt worden door een actieve inzet van alle partijen: verpleging, artsen en paramedici.

6

intro januari 2012

Mocht deze werkwijze niet voldoende effect hebben, dan zijn er nog andere medicamenteuze mogelijkheden waarvan de inzetbaarheid wordt overlegd met de anesthesist en de patiënt.

Door toepassing van dit pijnprotocol krijgen de verpleegkundigen meer armslag, waardoor zij zonder eerst een arts te raadplegen krachtigere pijnstillers kunnen toedienen. Op deze manier kunnen ze korter op de bal spelen.

Werking van de acute pijn dienst De bedoeling van de acute pijn dienst is om het postoperatieve pijnbeleid te standaardiseren. De bestrijding van pijn wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen van de WHO (World Health Organisation).

Er wordt gestreefd naar een pijnscore van minder dan 4, zo nodig wordt er conform bovengenoemde richtlijn een andere pijnstiller bijgegeven. Uiteraard in overleg met de behandelend arts/anesthesist.

Een andere maatregel is dat de verpleegkundigen minimaal 3 x per dag, liefst om de 4 uur de pijn bij de patiënt gaan meten door gebruik te maken van de NRS-score (Numeric Rating Scale) waarbij de patiënt een cijfer geeft aan de postoperatieve pijn op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ondraaglijke pijn). Afhankelijk van de score past de verpleegkundige het protocol ‘acute pijn’ toe.

Dit is een 4-trapsmodel, bestaande uit het geven van:

Oraal

1. Paracetamol en/of NSAID (Diclofenac) 2. Licht opiaat (Tramadol) 3. Opiaat (Dipidolor) 4. Epidurale katheter/ PCA-pomp

Oraal

TRAP 2

TRAP 1

Paracetamol (Dafalgan®, Perdolan®, ...)

Tramadol (Dolzam®, Contramal®, ...)

Transdermaal Doorbraakpijn 1/6 Dagdosis

SC

TRAP 3

Oraal

ONDERHOUDSDOSIS (langwerkende opioïden) (oraal=12 u. transdermaal=3 d.)

Tenslotte gaat de verpleegkundige van de APS dagelijks langs bij patiënten die na een ongeval of majeure heelkunde een pijnpomp hebben gekregen. Hierbij wordt nagegaan of het stillen van pijn voldoende is en of er geen bijwerkingen zijn.

max. 4 g/dag incl. aandeel combinatie preparaten

2 x 50 Startdosis na max. dos. Trap 2*

2 x 100

2 x 150

2 x 200

Progressieve verhogingen

MS Contin® 10 - 30 - 60 - 100 mg

2 x 30

2 x 60

2 x 120

2 x 180

Oxycontin® 5 - 10 - 20 - 40 - 80 mg (1 mg oxycodone ~ 2 mg morfine Po) Terugbetaling!

2 x 15

2 x 30

2 x 60

2 x 90

Targinact® 5/2,5 - 10/5 - 20/10 - 40/20 (combinatie oxycodone/naloxone) Terugbetaling!

2 x 15

2 x 30

2 x 60

2 x 90

25

50

100

150

35

70

2 x 70

30

60

120

180

10

20

40

60

Durogesic® 12 - 25 - 50 - 75 - 100 μg/h Transtec® 35 - 52,5 - 75 μg/h Morfine HCL® SC/24u 10 - 30 mg BOLUSDOSIS (kortwerkende opioïden) MS Direct® 10 mg Oxynorm® Instant 5 - 10 - 20 mg (PO) Temgesic® (SL) 0,2 mg Morfine HCL® SC/24u 10 - 30 mg

5

10

20

30

0.2

0.4

0.8

1.2

5

10

20

30

* Maximumdosis Trap 2 = bv. 400 mg Dolzam® = 40 mg morfine PO

intro januari 2012

7

Een ruggenprik: er is meer dan cortisone Dr. Koenraad Vaninbroukx , anesthesist-algoloog

Sinds kort zijn we in het Sint-Franciskusziekenhuis druk bezig met het opstarten van een anesthesiologisch pijncentrum.

Spijtig genoeg bestaan er voor de meeste chronische pijnproblemen geen ‘golden bullet’-behandelingen. Vaak is het een zoektocht naar de juiste behandeling voor deze ene specifieke patiënt. De multidisciplinaire aanpak en infiltraties met corticosteroïden komen elders in dit nummer aan bod.

Binnen de dienst Anesthesie is er voldoende knowhow en binnenkort beschikken we ook over de nodige infrastructuur om aan onze patiëntenpopulatie een andere behandeling te bieden. In dit artikel worden de radiofrequente therapieën (RF en PRF) toegelicht.

Radiofrequente therapie of RF Radiofrequente therapie of RF is de techniek bij uitstek voor subacute en chronische rugpijn van facettaire oorsprong. RF kan echter ook toegepast worden voor radiculaire pijnen, sympatisch gemedieerde pijn, SIG-pijn,… Voor rugpijn van discale oorsprong is er momenteel te weinig evidentie. Facettaire pijn is de diagnose bij uitstek voor RFbehandeling. De diagnose van facettaire pijn is vaak nog klinisch en bij onduidelijkheid is een aanvullende proefblokkade noodzakelijk.

Om de naaldpunt in te brengen op de juiste anatomische plaats wordt er gebruik gemaakt van radioscopische controle. De finetuning voor de specifieke patiënt gebeurt door middel van elektronische neurostimulatie.

Bij een RF voor facettaire pijn wordt de mediale tak van de gemengde spinale zenuw (medial branch MB) op gecontroleerde wijze gecoagu­ leerd. Bij de patiënt in buiklig wordt na toediening van lokale anesthesie en sedatie een geïsoleerde naald ingebracht met de tip ter hoogte van

8

intro januari 2012

de MB. De tip van deze naald is niet geïsoleerd. In deze naald wordt een thermokoppel ingebracht die toelaat om de tip op te warmen tot een temperatuur van 80°C en dit gedurende anderhalve minuut.

Deze techniek is minimaal invasief en kan dan ook zonodig herhaald worden. Gezien een facetgewricht geïnnerveerd wordt door de MB van 2 aanliggende zenuwwortels en facettaire pijn zich meestal op meer dan 1 niveau manifesteert, vraagt het RIZIV om minimaal 3 aanliggende niveaus tegelijk te behandelen. Vooraleer deze techniek toe te passen, vraagt het RIZIV ook om proefblokkades uit te voeren, waarover er verder uitgeweid wordt. Gepulseerde radiofrequente therapie of PRF Gepulseerde radiofrequente therapie (pulsed RF of PRF) is een techniek die thuishoort in het behandelings­protocol van radiculaire pijn. Deze behandeling doen we ter hoogte van het DRG. Het DRG (dorsal root ganglion) is de dorsale zenuwknoop die zich in het neuroforamen bevindt en waarin zich de cellichamen bevinden van

de sensibele vezels van de volledige zenuwwortel. Vandaar dat dit een dankbare target is voor radiofrequente behandelingen. In Nederland werd in nauwe samenwerking met enkele Belgen be­ we­ zen dat het elektromagnetisch veld rond de naald ook zonder opwarming of coagulatie een helende werking heeft ter hoogte van het DRG. Radiofrequentie geeft een opwarming van de naald, maar om dit te vermijden zijn er 2 mogelijke technieken.

Ofwel gebruikt men een dikke ingewikkelde elektrode waarin een koel­ systeem is ingebouwd om tegelijk te warmen en te koelen, ofwel geeft men de radiofrequente behandeling in kleine en heel korte pulsen waartussen de weefsels de tijd krijgen om af te koelen. Ter informatie: het gaat over milliseconden. Hierdoor duurt deze behandeling echter ongeveer een 3-tal minuten langer. Ook bij PRF wordt er door het RIZIV gevraagd om vooraf proefblokkades uit te voeren.

Het RIZIV vraagt proefblokkades RF en PRF zijn nauwelijks meer invasief dan corticoïde-infiltraties en in sommige gevallen is duidelijk bewezen dat ze zelfs minder inva­sief zijn, maar omdat de patiëntveiligheid in deze vóór alles gaat, hebben wij een extra diagnostische tool specifiek voor deze technieken voorhanden, nl. de proefblokkades. In de praktijk vraagt het RIZIV om binnen een termijn van 3 maanden na het uitvoeren van een proefblokkade de RF of PRF uit te voeren. Indien de RF of PRF binnen een periode van 1 jaar herhaald moet worden, is er voor het RIZIV geen nieuwe proefblokkade vereist. Soms is een pijnprobleem echter zo complex dat herhaalde proefblokkades nodig zijn vanuit diagnostisch standpunt om de pijnarts een betere visie te geven op de pijnproblematiek van elke specifieke patiënt.

Bij een proefblokkade wordt eveneens onder radioscopische controle en soms na toediening van een contrastvloeistof een lokaal anestheticum toegediend.

Dit met een heel fijn naaldje en zonder sedatie. Voor en na deze proef­ blokkade wordt de pijn geëvalueerd door bevraging van de patiënt en eventueel na het uitvoeren van uitlokkende belastingen. Deze proef­ blokkades kunnen niet alleen een verschil maken tussen rugpijn van facet­taire oorsprong, discale pijn, radiculaire pijn en andere types van pijn, maar zijn soms ook belangrijk om het juiste niveau te bepalen dat behandeld moet worden.

Besluit RF en PRF zijn relatief nieuwe en ‘evidence based’-technieken die hun specifieke plaats hebben in verschillende behandelingsprotocols Zoals uiteengezet, hebben ze respectievelijk hun plaats bij facettaire en radiculaire pijnen. Deze technieken worden echter ook gebruikt voor toepassingen op andere niveaus, sommigen daarvan zijn eveneens evidence based, anderen gaan tegen de evidence in en vele zijn nog in de onderzoeksfase. Voor alle duidelijk­heid: dit zijn geen ‘golden bullet’-behandelingen die bij elke patiënt aanslaan, maar zij vormen wel een alternatief voor vele patiënten die met andere minimaal invasieve technieken niet voldoende geholpen worden of zelfs postoperatief na rugchirurgie. Hoe vernieuwend deze RF-en PRF-technieken ook zijn, ze passen steeds in een groter multidisciplinair kader waarin ook medicatie, TENS, kinesitherapie, psychologie en follow-upraadpleging thuis­horen.

intro januari 2012

9

Ontsteking - pijn (niet)corticosteroïde behandeling Dr. Greetje Bessemans, neurochirurg

Acute en chronische pijn Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen acute en chronische pijn. Acute pijn ontstaat plots (veelal als gevolg van een duidelijke oorzaak) en kan vaak verminderd of onderdrukt worden met pijnstillers. Klinisch gezien spreken we over chronische pijn als de pijn langer dan zes maanden aanhoudt. Naarmate pijn chronisch wordt, is de pijn vaak moeilijk tot zeer moeilijk behandelbaar omdat er geen duidelijke lichamelijke oorzaak (meer) voor te vinden is of omdat de oorzaak niet weg te nemen is. De resterende behandelwijzen zijn dan pijnstillende medicijnen (die nog zelden een oplossing bieden) of een zenuwbehandeling.

Kenmerken van pijn

Inflammatoire cascade

Een ontsteking is een reactie van het lichaam met als doel het her­ stellen van beschadigd weefsel of het verwijderen van het schadelijke agens. Reeds in de eerste eeuw voor Christus beschreef de Romein Cel­sus vier mogelijke kenmerken van een ontsteking: calor (lokale warmte), rubor (lokale roodheid), tumor (lokale zwelling) en dolor (lokale pijn). In de negentiende eeuw werd door de Duitser Virchow een vijfde ontstekingskenmerk toegevoegd, namelijk functio laesa (functieverlies).

Eén van de vetzuren die bij de splitsing van fosfolipiden vrijkomen is arachidonzuur, een omega-6 vetzuur. Dit arachidonzuur kan onder invloed van ontstekingsmediatoren worden omgezet in verschillende metabolieten die samen eisocanoïden worden genoemd, o.a. prostaglandinen en leukotriënen. Sommige van deze eicosanoïden, bv. prostaglandine PGE2, stimu­leren de pijnreceptoren. Andere eicosanoïden, bij­voor­beeld leukotriëne LTB4, maakt de bloedvaten perme­a­beler en zorgt er aldus voor dat plasma via de wanden van de bloedvaten in het bindweefsel terechtkomt. Deze reactie veroorzaakt het ontstekingsoedeem dat op zijn beurt druk uitoefent op het ontstoken én het om­liggende weefsel. Op deze manier worden de pijn­re­cep­toren een tweede keer gestimuleerd.

De vijf kenmerken treden vooral op bij een acute ontsteking en minder of niet bij een chronische ontsteking. Dolor, oftewel de lokale pijn, volgt meestal direct op de beschadiging.

De pijn (dolor) die we waarnemen als gevolg van een ontsteking, wordt veroorzaakt door stimulatie van pijnreceptoren. Trigger voor heel het gebeuren is fosfolipase, een enzymen dat de fosfolipiden splitst in vetzuren en lipofiele stoffen.

10

intro januari 2012

Eicosanoïden is het eerste hormonaal systeem dat ontwikkeld werd door meercellige wezens: als autocriene hormonen worden de eicosanoïden door cellen ‘afgescheiden’ en gebruikt om het interne functioneren van een cel in overeenstemming te brengen met het functioneren van ‘zijn omgeving’. Dit impliceert dat de aanmaak van eicosanoïden niet ‘centraal’ aangestuurd wordt, noch het al

dan niet aanmaken van eicosanoïden, noch de hoeveelheden van de respectieve eicosanoïden die aangemaakt worden. Er zijn twee manieren om op het niveau van de eicosanoïden in te grijpen om de pijn te behandelen of te onderdrukken: NSAIDs (Nonsteroidal antiinflammatory drugs) enerzijds en cortico­ste­roïden anderzijds. Beide hebben een eigen effect op de aanmaak van de eicosanoïden.

Phospholipids Phospholipase (Inhibited by corticosteroids) Arachidonic Acid Lipooxygenase

Cyclooxygenase Inhibited by NSAIDs

Hydroperoxides

Endoperoxides

Leukotrienes Leukotrienes

Prostaglandins Thromboxanes A2 Prostacyclins

NSAIDs verhinderen de cyclooxygenase, en dus de aanmaak van de prostaglandinen - één van twee manieren waarop pijnreceptoren gestimuleerd worden. NSAIDs verhinderen evenwel niet de lipooxygenase, bijgevolg verhinderen zij ook niet de aanmaak van leukotriënen - de andere manier waarop pijnreceptoren gestimuleerd worden. Daarenboven worden NSAIDs steeds peroraal, intraveneus of intramusculair toegediend.

Corticosteroïden verhinderen de werking van fosfolipase (A2) waardoor er geen vetzuren meer vrijkomen, en dus geen arachidon­ zuur gemaakt kan worden.

Geen arachidonzuur meer betekent geen cyclooxygenase en geen lipoxygenase, met andere woorden geen prostaglandinen en geen leukotriënen meer. Bovendien worden de corticosteroïden steeds zo lokaal mogelijk toegediend middels infiltraties, en dit vaak in combinatie met een lokaal anestheticum. Het effect van deze behandeling is tweeledig: enerzijds een snelle pijnverlichting en, anderzijds, een ontstekingswerend en daardoor tevens ont­ zwellend effect daar waar nodig. Deze behandeling vindt plaats in een operatiezaal waar we kunnen beschikken over een radio­ scopietoestel, zodat we de locatie waar we de medicatie willen inbrengen exact kunnen bepalen.

444

intro januari 2012

11

444

Infiltraties naargelang van de lokalisatie Epidurale ruimte We wensen ons hier te beperken tot epidurale lumbale, epidurale cervikale en transfor­ aminale infiltraties. De epidurale ruimte bestaat uit de ruimte rond­om de durale zak binnenin het spinaal kanaal.

Aan de voorzijde bestaat de grens uit de wervelligamenten en tussenwervelschijven, aan de achterzijde de laminae en ligamenta flavum en lateraal de pedikels van de wervel­ lichamen. Het posterieure gedeelte van de epidurale ruimte is gevuld met vet­weefsel.

Het laterale gedeelte van de epidu­rale ruimte bevat segmentale zenuwen, vet­weefsel en bloedvaten. De anterieure epidu­rale ruimte wordt bijna volledig gevuld door een interne vertebrale veneuze plexus.

Medicatie die wordt geïnjecteerd in de epi­ durale ruimte wordt geabsorbeerd door het epiduraal vet, opgenomen door de epidu­rale bloedvaten en verspreid door de dura mater langsheen de zenuwwortel.

12

intro januari 2012

1. Wervellichaam 2. Lamen 3. Medulla 4. Dura mater 5. Epidurale ruimte

Wervelkolom 1. Wervellichaam 2. Tussenwervelschijf 3. Facetgewricht 4. Facetgewricht 5. Zenuwwortel

Epiduraal lumbaal Bij patiënten die rug- en beenpijnen vertonen ten gevolge van lumbale disco­pathie, spinaal kanaal stenose, for­aminale vernauwing ten gevolge van facetatrose en discoartrose.

Dit kan zowel zittend, in buiklig of zijlig, met of zonder fluoroscopische begeleiding.

De intrede in de epidurale ruimte kan bevestigd worden door de “loss of resistence” techniek of door de “hanging drop” techniek.

Epidurale infiltratie cervikaal Bij patiënten met nek- en armpijn secundair aan cervikale discopathie, spinaal kanaal stenose, spondylose en facetartrose met secundaire foraminale vernauwing. Meestal gebeurt deze punctie en infiltratie in zittende houding, maar in prone positie is eveneens mogelijk.

Periradiculaire infiltratie (sleeve injectie, transforaminaal) Bij een duidelijker radiculair pijnverloop.

Deze methode laat een meer precies aanbrengen van de medicatie toe ter hoogte van de te behandelen ontstoken zenuw, aan de voorzijde van de epidurale ruimte.

Met fluoroscopie en contraststoffen kan deze sleeve mooi gevisuali­seerd worden.

intro januari 2012

13

Opereren voor de pijn?

Dr. Steven Vanvolsem, neurochirurg

Pijn kan niet ‘weggesneden’ worden. Toch blijken er heel wat heelkundige behandelingen te bestaan om invaliderende pijnklachten onder controle te brengen. Dr. Vanvolsem maakt ons wegwijs in het doolhof.

14

Wat wordt er verstaan onder ‘invasieve’ pijntechnieken?

Welke invasieve pijntechnieken bestaan er?

Dr. Vanvolsem: “Naast de perorale medicamenteuze pijntherapieën bestaan er ook een aantal behandelingswijzen waarvoor men niet om een min of meer belangrijke aantasting van de fysieke integriteit van de patiënt heen kan. De meest eenvoudige vorm hiervan is de subcutane of intramusculaire injectie van bepaalde analgetica.

Ook de diverse types van infiltraties in ons behandelingsarsenaal passen hierin. De meest gesofisticeerde vorm bestaat uit een aantal implanteerbare technische apparaten die de pijncontrole voor welbepaalde patiënten efficiënter maken. Wanneer men spreekt over ‘invasieve’ pijn­ technieken worden over het algemeen deze laatste technieken bedoeld.”

Dr. Vanvolsem: “Het scala is erg uitgebreid, maar kan in essentie worden onderver-deeld in drie grote groepen: de destructieve technieken (ablaties allerhande), de technieken die gebruik maken van neuromodulatie (zenuwstimulatie) en de technieken die bedoeld zijn om de efficiëntie van chronische medicamenteuze therapie te verhogen (pijnpompen allerhande). Zij hebben allen gemeen dat een chirurgische interventie vereist is om de behandeling mogelijk te maken en dat zij vaak een vrij hoge graad van techniciteit behelsen.”

intro januari 2012

Dr. Vanvolsem: “De intrathecale medicatietoedieningen vormen een ‘efficiëntere’ manier om eenzelfde effect te bekomen als bij de intraveneuze of andere parenterale toedieningen. Op deze manier kan men met een lagere dosis toch een betere pijnstilling bekomen.

In de meeste gevallen gaat het om intrathecale morfinetoediening: de zgn. ‘morfinepomp’. Vaak worden echter combinaties van producten toe­gediend.

inhiberende synapsen op de uiteinden van de pijnvezels en kunnen bij wijze van spreken ‘de poort sluiten’ voor de pijninformatie. Dit effect wordt bekomen door bepaalde voor de pijnoverdracht significante gebieden elektrisch te ‘stimuleren’ (bv. de dorsale streng ter hoogte van het ruggenmerg of bepaalde kernen van de thalamus). De ‘neurostimulatie’ is meestal dan ook eerder een reversibele vorm van ‘neuro-inhibitie’. Dat verklaart waarom deze in de loop van de voor­ bije jaren de plaats van sommige ablatietechnieken (zoals de rhizo­ tomie) heeft ingenomen.

Voor de neuromodulatietechnieken ligt dit anders. De eenvoudigste manier om hun werkwijze uit te leggen is aan de hand van de poorttheorie. Samengevat stelt deze dat pijnstimuli geblokkeerd kunnen worden door tactiele stimuli uit hetzelfde gebied (vergelijk bv. met het wrijven over een pijnlijke plek, hetgeen de pijn ook effectief ver­ mindert). De zenuwuitlopers van de tactiele vezels hebben hier­voor

Overigens worden dezelfde technieken ook bij andere pathologieën toegepast. Zo wordt de techniek van de medicatiepomp bv. gebruikt voor intrathecale toediening van sommige spierverslappers bij cerebral palsy en dwarslaesies. De stimulatietechnieken worden bv. ook toegepast bij de ziekte van Parkinson of OCD… en zijn in essentie 444 te vergelijken met de alombekende cardiale pacemakers.”

Hoe werken deze pijnbehandelingen?

intro januari 2012

15

444 Welke plaats bekleden deze technieken in de huidige pijntherapie?

Kan bij gelijk wie gelijk welke techniek worden toegepast?

Dr. Vanvolsem: “Het spreekt voor zich dat de meeste van deze technieken pas worden overwogen wanneer een causale therapie (bv. micro­ vasculaire decompressie voor hardnekkige trigeminusneuralgie of een microdiscectomie voor radiculaire pijn in het been) onvoldoende analgetisch resultaat (meer) boekt of om één of andere reden niet meer toepasbaar is. Een typisch voorbeeld hiervan is de ablatie van (een deel van) het ganglion van Gasser ter behande­ling van trigeminusneuralgie bij de bejaarde patiënt die geen microvasculaire decompressie meer aankan. Bovendien zal steeds de kans te baat genomen worden om minder invasieve behandelings­ wijzen toe te passen (bv. antineuralgische analgetica of één van de vele verschillende infiltratietechnieken). Pas wanneer dit allemaal geen afdoende pijnstilling meer kan bieden, worden de invasievere technieken overwogen.

Dr. Vanvolsem: “Neen. Ook al gaat het in bijna alle gevallen om chronische pijn­ patiënten, de optimale techniek moet voor elke individuele patiënt zorgvuldig worden gekozen. Vaak gebeurt deze indicatiestelling dan ook in overleg met pijnspecialisten uit verschillende disciplines samen. De gekozen techniek zal in veel gevallen nauw samenhangen met de aard en de origine van de pijn.

Zo zal een patiënt met een speci­fieke onbehandelbare radiculopathie (neuropathische pijn) waar­schijnlijk het meeste baat hebben bij een techniek die de pijnstilling tot de specifieke pijnzone beperkt.

De meeste van deze technieken zijn overigens erg prijzig, zodat er o.a. door middel van een erg stringente RIZIV-regelgeving, toch wel restricties bestaan in het toepassingsgebied. In vele gevallen is dit terecht. Zo kunnen de meeste van deze hoogtechnologische pijntechnieken pas worden toegepast nadat met een proeftherapie een gunstig resultaat kan worden voorgelegd. In andere gevallen wordt een behandeling daardoor helaas zelfs in geval van inter­ nationaal aanvaarde indicaties voor onze patiënten onbereikbaar (bijvoorbeeld de stimulatie van perifere zenuwen).”

16

intro januari 2012

Vaak wordt bijvoorbeeld bij postoperatieve fibrose gekozen voor een DCS (Dorsal Cord Stimulation of dorsale streng stimulatie). In geval van eerder diffuse pijnklachten wordt er mogelijk beter gekozen voor een wat algemener werkende techniek (bv. een pijn­pomp).

Vanzelfsprekend heeft DCS onder het niveau van het letsel geen zin bij een dwarslaesiepatiënt. Die zal dan eerder gebaat zijn bij DBS (Deep Brain Stimulation) of mogelijk zelfs motorcortexstimulatie (MCS).

De keuze voor deze of gene techniek blijft overigens niet beperkt tot de keuze voor een welbepaald type van invasieve pijntherapie, maar ook binnen de gemaakte keuze zijn er vaak veel verschillende mogelijkheden. Zo bestaat er bv. een erg uitgebreide keuze aan elektrodes beschikbaar voor DCS, gaande van een eenvoudige percutaan plaatsbare 4-polige draadelektrode tot een vrij grote plaatelektrode met wel 20 contactpunten waarvoor een

minilaminectomie voor de plaatsing vereist is. Bovendien zal de chirurg ook telkens de keuze moeten maken tussen een implantatie onder lokale verdoving (met als voordeel dat er een peroperatieve controle op de werking van het systeem en de correcte plaatsing ervan mogelijk is) of onder algemene verdoving (wat bv. voor het uitvoeren van een mini-laminectomie voordelig kan zijn).”

Hoe verloopt de opvolging van deze patiënten ?

Dr. Vanvolsem: “De opvolging van chronische pijnpatiënten kan enkel goed verlopen in een multidisciplinaire samenwerking, te beginnen bij de huisarts. Hoewel deze technieken in normale omstandigheden langdurige en goede analgesie meebrengen, betekent het hoogtechnologische karakter ervan dat er nu en dan toch problemen kunnen rijzen. Een eenvoudig technisch mankement zoals een katheterbreuk kan, wanneer niet tijdig ontdekt, leiden tot een morfinedeprivatie met alle gevolgen van dien.

Maar ook wanneer alles goed loopt, zijn er belangrijke sleutel­ momen­ten (pompvullingen, batterijvervanging, …) waar de patiënt goed doorheen geleid moet worden. Daarenboven kan een verande­ ring in de levensstijl van de patiënt op zich de analgesienood wijzigen (en dus ook een aanpassing in de behandeling vragen). In de praktijk zal de opvolging vaak gebeuren door de huisarts in nauw overleg met één welbepaalde pijnspecialist die voor de patiënt de ‘link’ met het multidisciplinair pijnteam wordt. “

intro januari 2012

17

De bijdrage/functie van een psycholoog in het omgaan met pijn psychologische dienst Wie pijn lijdt, bekijkt het vaak niet op deze wijze, maar pijn heeft een belangrijke functie. Het vertelt ons namelijk dat er iets mis is met ons lichaam en het zet ons aan om er iets aan te doen. Kortom, zonder pijn kunnen we niet (gemakkelijk) overleven.

Pijn beïnvloedt onze kwaliteit van leven

Hypervigilantie

Wanneer pijn van korte duur is, een duidelijk aanwijsbare oorzaak heeft en van voorbijgaande aard is, lijken de meeste mensen hier goed mee om te kunnen gaan. Dit is echter voor heel veel patiënten niet zo. Bij pijnproblematieken als chronische pijn, fantoompijn en psychosomatische pijn spelen meer factoren een rol dan de aanwezige ‘schade’ en kunnen wij als psycholoog betrokken worden.

De aanwezige pijn is niet alleen hinderlijk vanuit de ‘pijnperceptie’ maar beïnvloedt onze kwaliteit van leven ook nog op veel andere vlakken. Zo kan pijn onze gedachten beïnvloeden (“ik kan niets meer’, ”ik ben niets meer waard”) en hiermee samenhangend van invloed zijn op onze gevoelens (verdriet, teleurstelling, frustratie, …).

Als psychologe werkzaam binnen de rugschool, wens ik bijgevolg dieper in te gaan op chronisch pijn lijden. We spreken van chronische pijn wanneer deze veel langer blijft duren dan we vanuit medisch standpunt verwachten en bijgevolg niet op medische grond verklaard kan worden. Vanuit ons vakdomein wordt een veelzijdig verklaringsmodel gehanteerd voor chronische pijn: het biopsychosociaal model. De biologische component richt zich op de lichamelijke gevolgen van ‘inactiviteit’ ten gevolge van de pijn.

De spieren kunnen door langdurige inactiviteit verslappen, men kan aankomen in gewicht en de conditie kan geleidelijk achteruitgaan.

Vaak hebben deze gedachten en gevoelens een impact op ons gedrag (niets meer doen of juist heel erg veel doen om ons functioneren te bewijzen) en sociaal functioneren (minder onder de mensen komen). Dit alles maakt duidelijk dat de aanwezigheid van pijn in ons leven een belangrijke bron van verandering en spanning kan betekenen, die niet alleen onszelf kan treffen, maar ook onze naaste omgeving kan beïnvloeden. Het is dan ook niet verwonderlijk dat psychologische ondersteuning zijn plaats krijgt binnen het kader van de pijnproblematieken.

18

intro januari 2012

De psychologische component geeft aandacht aan de cognitieve en emotionele gevolgen zoals deze hierboven al even werden aange­ haald. Bijkomend zien we bij chronische pijnpatiënten vaak een neiging tot hypervigilantie. Dit is een overmatige aandacht voor wat men in zijn lichaam gewaarwordt. Zo worden pijnklachten sneller gedetecteerd dan voorheen, wat voor de patiënt weer een bevestiging inhoudt dat het niet goed gaat. De laatste component licht het sociale luik toe. We zien mensen met pijn een ziekterol opnemen: ze stappen hiermee uit het normale, dagdagelijkse leven en worden door hun partner of familie in hun rol erkend. Als dit echter langdurig wordt ten gevolge van de chronische pijn, duikt enerzijds het risico op om in een sociaal isolement te geraken en anderzijds kunnen mensen die deel uitmaken van het gezin of bredere systeem deze rolverdeling niet langer volhouden.

De rol van de psycholoog in het biopsychosociaal model Het biopsychosociaal model representeert de complexe interactie tussen deze biologische, psychologische en sociale variabelen, die van grote impact zijn op de levenskwaliteit van personen met chronische pijn.

De rol van psycholoog binnen dit verhaal houdt in de eerste plaats het bieden van educatie rond bepaalde thema’s in zoals het biopsychosociaal model en de invloed van stress op pijnbeleving. Dit kan zowel individueel als samen met de partner of andere gezinsleden.

Naast deze educatieve rol kan de psycholoog pijn­patiënten coachen naar gezondere coping strategieën. Dit wil zeggen dat men samen met de patiënt in kaart brengt hoe zij op een automatische wijze omgaan met pijn en stress.

Bij het detecteren van destructieve of deficiënte coping strategieën zoals bv. verdovende middelen opzoeken, catastroferen, …, wordt samen op zoek gegaan naar alternatieve gedachten en gedragingen om met stressvolle situaties om te gaan. Cognitieve gedrags­therapie en systeemtherapie zijn mogelijke therapievormen binnen deze pijnproblematiek waarbij cognitieve gedragstherapie de nadruk legt op de gedragspatronen en negatieve gedachten en de systeem­ therapie legt een groter accent op het gezins- of bredere systeem.

intro januari 2012

19

Echo-endogeleide punctie voor plexus coeliacus block Dr. Jo Swinnen, gastro-enteroloog

EUS

PCB

Echo-endoscopie (endoscopic ultrasound, EUS) werd in het begin enkel gebruikt als diagnostisch hulpmiddel voor staging bij tumoren, maar in de loop der jaren werden meer en meer toepassingen ontwikkeld. Allereerst werd weefseldiagnostiek mogelijk door middel van fine needle aspiration (FNA): hierbij worden cellen gecollecteerd voor cytologisch onderzoek, soms op ruime afstand van de gastrointestinale tractus.

De term PCB wordt gebruikt wanneer een lokaal anestheticum samen met een steroïde wordt geïnjecteerd (voornamelijk in het kader van chronische pancreatitis), de term PCN wanneer een lokaal anestheticum samen met ethanol wordt geïnjecteerd (voornamelijk bij pancreastumoren). In de praktijk worden beide termen echter door elkaar gebruikt voor de behandeling van oncontroleerbare bovenbuikspijnen bij pancreaslijden.

Momenteel kan EUS zelfs gebruikt worden voor minimaal invasieve procedures: fine needle injection therapy (FNI). Zo kan botulinetoxine (botox) worden geïnjecteerd in de onderste oesofageale sfincter bij patiënten met achalasie, kunnen slokdarmvarices gericht gescleroseerd worden en kunnen moeilijk bereikbare letsels, zoals intrapancreatische neuro-endocriene tumoren, gemerkt worden met Chinese inkt.

De techniek wordt uitgevoerd door middel van een therapeutische lineaire echo-endoscoop en een 19-gauge of 22-gauge injectie­naald.

De patiënt wordt gesedeerd en liefst geïntubeerd. Vooraf wordt best antibioticaprofylaxis gegeven, meestal een quinolone. Ter hoogte van de achterwand van de maag wordt dan de aorta gevisualiseerd en gevolgd tot de truncus coeliacus, die de eerste grote aftakking van de aorta is onder het diafragma.

Dan wordt onder EUS-geleide de tip van de naald tot net anterior van de truncus gebracht. Aspiratie wordt uitgevoerd voor de injectie om bloedvatpenetratie uit te sluiten. Daarna wordt 5-10 ml bupivacaïne 0.25% of 5-10 ml lidocaïne 1% geïnjecteerd, gevolgd door 20 ml

De meest bekende toepassingen zijn echter het EUS-geleide plexus coeliacus block (PCB) en de EUS-geleide plexus coeliacus neurolyse (PCN).

20

intro januari 2012

ethanol 98% in geval van PCN of gevolgd door 80 mg methylprednisolon in geval van PCB (een andere - moeilijkere - techniek bestaat erin de helft van de bovengenoemde doses te injecteren aan beide zijden van de truncus). Een echogene wolk is nadien te zien ter hoogte van de injectieplaats. Zelfs onder sedatie kan de patiënt hierna wat oncomfortabel zijn door tijdelijke prikkeling van de plexus. Mogelijke complicaties na PCB zijn tijdelijke diarree (5%), peripan­creatische abces­ vorming (1%) en bloedingen (< 1%). Moge­ lijke complicaties na PCN zijn tijdelijke hypotensie (20%), voor­bijgaande diarree (17%), tijdelijke pijntoename (9%) en bloedingen (< 1%).

Voordelen In vergelijking met percutane procedures zijn er verschillende voordelen aan deze EUS-geleide techniek. Er is een permanente “realtime” visualisatie van de truncus coeliacus en de omliggende structuren en Doppler kan gebruikt worden om de vasculaire struc­­ turen te vermijden bij de punctie, waardoor het risico op complicaties laag blijft. Een bijkomend voordeel is dat de retro­crurale ruimte wordt

vermeden en alzo ook het risico op neuro­logische complicaties wordt verminderd. De effectiviteit van de EUS-geleide techniek is dezelfde als die van de percutane techniek: pijncontrole op langere termijn (3-6 maanden) bij 75-90% van de patiënten in geval van PCN en bij 50-60% van de patiënten in geval van PCB.

EUS-geleide punctie voor plexus coeliacus neurolyse is dus een valabel en veilig alternatief in de behandeling van moeilijk te controleren bovenbuikspijnen secundair aan pancreascarcinoom of chronische pancreatitis. Momenteel wordt onderzocht of EUS-geleide directe ganglia neurolysis een meerwaarde kan bieden: ‘celiac ganglia neurolysis’ (CGN).

intro januari 2012

21

Dr. André Bellens geeft als psychiater-emeritus een kritische kijk op de heden­daagse maatschappij met haar actuele thematiek.

Wereldbevolking en levensverwachting Enkele weken geleden verschenen er twee berichten, bijna gelijk­ gans anders. De levensverwachting in de Democratische Republiek tijdig, in de geschreven pers die mijn aandacht trokken.

Congo ligt rond de 55 jaar. Er is ongetwijfeld een ongelijkheid voor wat Eerst was er de publicatie in het tijdschrift “Genes & Development”, de levensverwachting betreft tussen de continenten. Men moet dus 1 november 2011, door Franse onderzoekers die erin geslaagd maar geluk hebben waar men geboren wordt. waren om oudere menselijke huidcellen te regenereren tot jongere pluripotentiële stamcellen (IPSC, Induced Pluripotent Daarnaast bereikte ons gelijktijdig het nieuws dat de Stem Cells) door middel van de werking van groei­ 7 miljardste mens is geboren. Zoals elke geboorte factoren. Hiermee hadden ze bewezen dat ze het De levensverwachting is dit ook een blijde gebeurtenis. In 1900 waren proces van celveroudering konden doorbreken en in de Democratische we nog maar met 1 miljard 650 miljoen inwoners omkeren. Celverjonging dus. Door dit onderzoek hopen Republiek Congo ligt op deze aardbol, zodat men mag spreken van een de onderzoekers nieuwe kennis van het verouderings­ spectaculaire toename in 1 eeuw. Maar ook hier rond de 55 jaar. proces te verwerven en op die manier, in de toekomst, moet men een ongelijkheid vaststellen waarbij de nieuwe therapeutische mogelijkheden te vinden voor toename van de bevolking zich vooral voordoet in de vele verouderingsziekten. Bovendien wordt met deze techniek het ontwikkelingslanden die al met heel wat moeilijkheden te kampen netelige ethisch probleem van gebruik van embryonale stamcellen hebben.

(ESCs) omzeild. Hoewel alles nog in het experimentele stadium - in vitro - zit, zou dit een nieuwe stap zijn in het biomedisch onderzoek.

De combinatie van de wereldbevolkingsaangroei en de verlenging van de levensverwachting, waar elke wereldburger aanspraak Nu al zonder deze technologie, maar ook door de vooruitgang van de op mag maken, zal de wereldgemeenschap voor grote problemen medische wetenschappen, blijven de levensverwachtingen stijgen stellen die enorme politieke verbeeldingskracht zal vragen van de in de westerse wereld. In 2009 bedroeg de levensverwachting in politieke leiders. Het zou weleens kunnen dat deze situatie meer België voor de man: 77,15 en voor de vrouw: 82,43 jaar, terwijl rond aanleiding geeft tot conflicten dan tot overeenkomsten. In elk geval 1900 de levensverwachting voor de man: 44,92 en voor de vrouw: zou een grotere solidariteit binnen de wereldgemeenschap al een 48,71 jaar was. In 2050 schat men dat de levensverwachting 90 jaar bescheiden antwoord kunnen zijn op deze prangende vraag. Of is dit zal bedragen in de geïndustrialiseerde wereld. In Afrika is de situatie misschien wat te naïef?

22

intro januari 2012

Dagziekenhuis: volledig nieuwe accommodatie

Architectonisch gezien sluiten het inwendig en het chirurgisch dagziekenhuis op elkaar aan. Dit verhoogt de flexibiliteit in het gebruik van de patiëntenkamers. Ook de heelkundige diensten en het operatiekwartier liggen nu aansluitend in de naaste omgeving.

Belangrijke vernieuwingen • Capaciteitsuitbreiding naar 30 bedden: 20 zetels in het inwendig dagziekenhuis

10 postoperatieve zetels in het chirurgisch

dagziekenhuis.

In fase twee, januari 2012, komen er nog eens 8 zetels bij.

Verder kunnen wij nu 18 privékamers aanbieden.

• Een nieuwe operatiezaal en preoperatieve wachtzaal IN het dagziekenhuis. De opvang van de patiënt verloopt veel efficiënter en het comfort voor de patiënt is aanzienlijk verhoogd: geen vervoer naar het operatiekwartier, korte wachttijden, sneller ontslag door de artsen, gerieflijke zetel om uit te rusten …

• Buizenpost voor chemo en een Vanaskast Dit verhoogt de efficiëntie in het werken op het inwendig dagziekenhuis. Bovendien wordt door de elektronische medicatiekast de fouten-last tot nul gereduceerd.

• Consultatieruimte voor de artsen in het inwendig dagziekenhuis • Last but not least zijn we trots op de eigentijdse, frisse look van de dienst.

• Een nieuw werkconcept: De ‘just in time regel‘ in het chirurgisch dagziekenhuis betekent dat de patiënt maximaal anderhalf uur voor zijn ingreep binnenkomt. Hij gaat via de voorbereidingsruimte naar de operatiezaal en krijgt een kamer toegewezen als hij uit de recovery komt.

intro januari 2012

23

Aankondiging

pijnkliniek Sint-Franciskusziekenhuis Dr. Kris Nelissen, anesthesist Dr. Patricia Ruts, anesthesist Dr. Koenraad Vaninbroukx, anesthesist Dhr. Frank Fincken, pijnverpleegkundige

Vanaf 1 januari 2012 kunnen patiënten met spinale pijnklachten, chronische of neuropathische pijnen evenals patiënten met een algologisch probleem die palliatief behandeld worden, terecht op onze raadpleging Pijnkliniek. Deze is gelokaliseerd in de polikliniek op de tweede verdieping.

Afspraken kunnen gemaakt worden via het secretariaat van de pijnkliniek op 011 71 58 08.

In het kader van een multidisciplinaire pijnkliniek zullen wij nauw samenwerken met de psychologen en de diensten Fysische Geneeskunde, Neurochirurgie en Orthopedie.

Samen met u zullen wij de optimale pijnbehandeling voor uw patiënten nastreven.

Via lezingen en symposia informeren wij u graag over de concrete organisatie van onze pijnkliniek en de toegepaste behandelingstechnieken. De exacte data worden u nog mee­gedeeld.

Meer info kan u vinden via de website van het ziekenhuis: www.sfz.be

agenda Za. 28/01/12 Multidisciplinair symposium over actuele thema’s in de dagbehandeling