Intro n°40 2013 p1 40 v09

i足 ntro Medisch informatieblad van het Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder

nr. 40

- oktober - november - december 2013

Afzendadres: Sint-Franciskusziekenhuis, t.a.v. Dhr. Geboers, Pastoor Paquaylaan 129, 3550 Heusden-Zolder.

Driemaandelijks tijdschrift Hasselt mail P509331

Urologie in de praktijk

intro Medisch informatieblad van het Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder

nr. 40

Oktober - november - december 2013 Driemaandelijks

Colofon Algemeen Sint-Franciskusziekenhuis Pastoor Paquaylaan 129 3550 Heusden-Zolder Medisch Centrum Beringen Hospitaalstraat 27 3582 Beringen Telefoon: 011 71 50 00 (algemeen) 011 71 55 55 (polikliniek) 011 71 56 00 (MCBeringen) Fax: 011 71 50 01 Website: www.sfz.be

“Urologie is bij uitstek een discipline waar multidisciplinaire samenwerking en intercollegiaal overleg van het grootste belang is.”

Kwaliteitsvolle zorg dicht bij huis Dr. Luc Geutjens, medisch directeur

Algemeen directeur: Dr. Marc Geboers Medisch directeur: Dr. Luc Geutjens Redactieraad Hoofdredactie: Dr. Stijn Loonbeek Redactie: Dr. Luc Geutjens Dr. Nele Guion Dr. Marc Geboers Mevr. Diane Mombers V.U.: Dr. Luc Geutjens Hebben meegewerkt Dr. Kurt Dilen Dr. Jo Stragier Dr. Erwin Denies Mevr. Karen Joosten Mevr. Brigitte Saelen Mevr. Viviane Pepermans Mevr. Sigrid Steegmans Mevr. Marie-Claire Bosmans Secretariaat urologie Urologisch team operatiekwartier Foto’s Dhr. Kris Dexters Dr. Dilen Mevr. Diane Mombers

2

intro oktober 2013

‘Kwaliteitsvolle zorg dicht bij huis’, dat is de missie van het SintFranciskusziekenhuis. In deze INTRO laten wij graag de dienst urologie aan het woord, een discipline die deze missie elke dag op overtuigende wijze in de praktijk brengt.

Urologie is zonder twijfel één van de meest omvattende medische disciplines.

Over leeftijd en geslacht heen maken zowel diagnostiek, heelkunde als diverse andere medische handelingen er deel van uit. Endoscopische en laparoscopische ingrepen nemen intussen een hoge vlucht en op diagnostisch vlak winnen naast klinisch onderzoek ook de echografie, de functieonderzoeken en de urologische endoscopie aan belang. Bovendien is de aard van de behandelde pathologieën erg uiteenlopend: van functionele of zelfs emotionele aard (bv. bij seksuele disfunctie) tot zware oncologische problemen met daartussen een volledig gamma van steenpathologieën en infectieuze problemen.

De leeftijd van de behandelde patiënten ligt tussen de 0 jaar en soms zelfs meer dan 100 jaar. Intercollegiaal overleg is dan ook essentieel, zowel met kinderartsen, geriaters als collega’s van alle andere volwassen disciplines.

Zeker ook omdat steeds meer urologische patiënten tal van comorbiteiten vertonen. Urologie is bij uitstek een discipline waar goede multidisciplinaire samenwerking van het grootste belang is. Denk maar aan de samenwerking met radiotherapeuten bij de toepassing van brachytherapie of de belangrijke rol van oncologie- en stomaverpleegkundigen in de voorbereiding en opvolging van kankerpatiënten.

Hoe slagen we erin om elke dag kwaliteitsvolle zorg te verlenen?

Vooral dankzij inhoudelijke vakkennis, goede communicatie en vlotte organisatie.

Inhoudelijke vakkennis doen de artsen en andere zorgverleners op tijdens hun opleiding aan de universiteit of hogeschool. Die houden ze levenslang op peil door congressen, symposia en allerhande opleidingen bij te wonen. Deze basiskennis wordt in de praktijk verbreed tot ‘kunde’, zoals de woorden geneeskunde en verpleegkunde zelf al zeggen. Dit wil zeggen dat ze de opgedane kennis in de dagelijkse praktijk correct inzetten. Een vlot werkende dienst bestaat dan ook het best uit een goede mix van jonge en dynamische collega’s en meer ervaren medewerkers. Die laatste gaan al wat langer mee in het vak en hebben zelf al ondervonden dat het niet altijd simpel is om vakkennis toe te passen in de dagelijkse en vaak complexe context van de zorgverlening. Jonge kandidaatartsen (stagiairs) en kandidaat-specialisten (artsassistenten in opleiding) zorgen er op hun beurt voor dat de medewerkers die al langer in het vak staan toch scherp gehouden worden. Zeker omdat ze moeten uitleggen waarom een onderzoek of behandeling noodzakelijk is of beter vermeden wordt.

Als er in het Sint-Franciskusziekenhuis een dienst is die bijzondere inspanningen levert op het vlak van informatieverstrekking, dan is het wel de dienst urologie. De talrijke informatiefolders, de website en de informatieschermen in de wachtzaal zijn hier een mooi bewijs

van. Net zoals de symposia en voorlichtingsvergaderingen die georganiseerd worden voor artsen en patiënten (met bijzondere inspanning voor de Turkse gemeenschap in de regio). Een goede relatie opbouwen en onderhouden met verwijzende huisartsen is ongetwijfeld een van de grootste prioriteiten. Daarom investeren onze urologen dagelijks in deze waardevolle samenwerking.

De gevarieerde activiteiten binnen de urologische dienst brengen uiteraard een complexe organisatie mee. Daarin is de duidelijke aflijning van de rol van alle medewerkers en partners cruciaal, net zoals een hoge mate van flexibiliteit. De afstemming van OK-programma’s, raadplegingsactiviteiten, multidisciplinaire overlegmomenten (waaronder de MOC’s), ESWL-behandelingen, enz. vergen een grote inzet van alle betrokkenen.

Ten slotte zijn wij ervan overtuigd dat de dienst urologie ook een toonbeeld is voor het samenwerkingsverband tussen het SintFranciskusziekenhuis en het Jessa Ziekenhuis. De urologen vormen één ziekenhuisoverschrijdende artsenassociatie die de patiënt centraal stelt. Zo worden alle noodzakelijke onderzoeken en behandelingen aangeboden op de meest geschikte en meest nabije plaats voor de patiënt.

Wij zijn er in elk geval van overtuigd dat deze INTRO een helder beeld schept over de organisatie en inhoud van de dienst urologie in ons regionale ziekenhuis. Veel leesgenot! intro oktober 2013

3

Dr. Erwin Denies

Dr. Jo Stragier

De dienst urologie, even voorstellen…

Dr. Jo Stragier, medisch diensthoofd urologie

De actuele urologie biedt als specialisme in ons land voor elke zorgverstrekker meerdere uitdagingen. In ons ziekenhuis bestaat de dienst urologie dan ook uit een team van geëngageerde mensen.

1. Elke schakel in dit geheel is minstens even belangrijk om onze doelstelling te bereiken: optimale urologische zorg verlenen dicht bij de patiënt en de verwijzer.

Onze secretaressen staan in de eerste plaats garant voor een vlotte bereikbaarheid, zowel voor patiënten als verwijzers. Samen vormen zij het zenuwcentrum voor communicatie, organisatie en planning.

Ze ontlasten ook ons als artsen van de zware administratieve druk, zodat wij voldoende tijd kunnen besteden aan onze patiënten.

Er maken 3 verpleegkundigen met specifieke urologische bekwaming deel uit van onze dienst. Conform hun opleiding nemen zij meerdere taken voor hun rekening: • bediening van de niersteenvergruizer • specifiek technisch urologische onderzoeken: urodynamicatesten • opvang en begeleiding van uro-oncologische patiënten • management van de incontinente patiënt: sondes en incontinentiemateriaal • voorlichting en informatie van patiënten i.v.m. specifieke behandelingen en ingrepen 4

intro oktober 2013

Specifieke verpleegkundigen in het operatiekwartier zijn opgeleid om te assisteren bij urologische ingrepen. Ze staan in voor het management van hoogtechnologische apparatuur voor laparoscopie, en ook endo-urologie behoort tot hun bekwaamheid.

De verpleegkundigen op de zorgafdeling en in de dagkliniek vormen de essentiële schakel tussen behandeling, ingreep en ontslag van de patiënt. Ook hier hebben we een groep bekwame en gemotiveerde mensen ter beschikking. Zij hebben de zware taak om dag en nacht in te staan voor tevreden en goed geïnformeerde patiënten.

2. Een tweede taak die onze dienst ter harte neemt, is de opleiding van medewerkers op verschillende niveaus.

• In de eerste plaats is het onze plicht om onze huisartsen uit de ruime regio minstens jaarlijks in te lichten over de actuele stand van zaken in de urologie.

• Collega Kurt Dilen coördineert de heelkundige opleiding van studenten geneeskunde in ons ziekenhuis.

• In samenwerking met onze associés uit Hasselt is er ook continu een uroloog in opleiding actief op onze dienst.

• We nemen ook de opleiding ter harte van alle betrokken verpleegkundigen en secretaressen.

3. Onze ‘kliniek voor urologie’ is - zoals wellicht geweten is - een samenwerkingsverband tussen 7 urologen uit Hasselt en Heusden. Hierbij hebben we een specifiek doel van urologische aard voor ogen: • Mogelijkheden en volumes creëren voor superspecialisatie: kinderurologie, reconstructieve urologie, laparoscopie, endo-urologie, neuro-urologie, e.a. Voor moeilijke casussen is er een continue communicatie tussen de urologen in onze groep.

• Actief deelnemen aan de urologisch-technologische evolutie en de krachten bundelen voor zware investeringen op het vlak van endourologie, laparoscopie en robotica.

intro oktober 2013

5

Handleiding voor de huisarts in gesprek met een patiënt met urologische klachten Met medewerking van alle artsen

Nagenoeg alle patiënten die terechtkomen op onze dienst, kregen een doorverwijzing van de huisarts. Dit betekent dat er al een voorafgaand gesprek heeft plaatsgevonden tussen de huisarts en de patiënt. Daarbij komen ongetwijfeld heel wat vragen aan bod, o.a. in functie van eventuele verdere onderzoeken die moeten gebeuren.

De drempel naar een urologische consultatie blijft hoog liggen. De meeste onderzoeken - zelfs het klinische nazicht - zijn immers niet echt aangenaam voor de patiënt. Het is dan ook belangrijk om de patiënt op zijn gemak te stellen over zijn probleem en over de onderzoeken die kunnen leiden tot de uiteindelijke diagnose en eventuele behandeling.

1. NIEREN Probleem op renaal niveau: patiënt met pijnlijke flank Anamnestisch: • Houdingsgebonden?

• Koliek?

• Bewegingsdrang?

Klinisch: De exacte pijnlokalisatie is meestal al direct suggestief.

• Is er nierslagpijn?

• Intercostaalneuralgie en/of gevoelige paralumbaalspieren?

Wat kan de patiënt verwachten op de eerste urologische consultatie?

• Anamnese.

• Klinisch onderzoek.

• Echografische controle.

6

intro oktober 2013

Handig om te weten

Nieren

Slagpijn: - Een patiënt met een hydronefrose heeft een erg pijnlijke flank.

Daarom mag het woord slagpijn niet letterlijk worden genomen.

Het volstaat om de nierloge goed te palperen om de pijn te lokaliseren. Er flink op kloppen is overbodig en zal niet in dank afgenomen worden.

Echografie: - Uitsluiten van hydronefrose, niersteen, cyste of vast weefselletsel.

- Gewone, niet-gecompliceerde niercysten zijn banaal en vereisen zelfs geen opvolging.

- Flankpijn in aanwezigheid van hydronefrose is meestal ook niet de verklaring voor het pijnsyndroom van de patiënt, tenzij bij infectieuze problematiek, geassocieerd met koorts, zoals beginnende pyelonefritis.

Handig om te weten Verdere oppuntstelling: - CT abdomen à blanc: De scan zonder intraveneus contrast is het beste onderzoek om een obstructieve ureterlithiase uit te sluiten. Met een echo is het moeilijk om een beeld van de volledige ureter te bekomen en de positie van de steen bepalen is belangrijk voor verdere therapie.

Nier- en proximale ureterstenen worden bij voorkeur behandeld met ESWL. Distaal gelegen stenen hebben een minder goed resultaat bij ESWL, door darmsuperpositie.

Wat is het doel van dit overzicht? We geven in het kort wat praktische info mee over vaak voorkomende urologische problemen waarmee de huisarts en zijn patiënt geconfronteerd worden. Uiteraard is de opsomming zeker niet volledig.

Frequentvoorkomende vragen en antwoorden komen wel aan bod.

Het is immers niet altijd eenvoudig om aan de patiënt uit te leggen hoe de urologische situatie in elkaar zit (bv. hoe ontstaan symptomen van prostaathypertrofie, wat zijn nierkolieken, wat is het verschil tussen een volledige en partiële circumcisie, enz.). In deze handleiding overlopen we de urinaire tractus van proximaal naar distaal, dus vanaf de nieren tot aan de urethra.

Nieren

- CT-scan met intraveneus contrast en IVP-opnames: Bij vermoeden van vaste weefselpathologie, zoals renaal celcarcinoom of transitioneel celcarcinoom van het pyelum of ureter.

Onderzoek bij macroscopisch, totale pijnloze hematurie en vermoeden van pyelonefritis.

Intrarenaal gelegen nierstenen: - Deze nierstenen zijn niet verantwoordelijk voor de pijn, tenzij ze op dat niveau obstructie veroorzaken (meestal grote stenen).

intro oktober 2013

7

Handleiding voor de huisarts in gesprek met een patiënt met urologische klachten

Handig om te weten Nierkolieken: - Gezien het uitgezette systeem en de obstructie is het belangrijk om de vochtinname te beperken, want anders nemen de pijnklachten toe. De nogal plastische vergelijking met een verstopte gootsteen is handig in deze context. Zo weet de patiënt meteen dat hij minder moet drinken. De gootsteen loopt al over, maar de nier is een gesloten systeem, vandaar de continue pijn.

Buscopan heeft geen plaats meer in de behandeling van nierkolieken. NSAID’s en morfinepreparaten zijn eerste keus.

VUJ-lithiase: - Typische anamnese. De steen bevindt zich in de distale ureter, vaak in het intramurale deel van de blaas, waardoor deze geprikkeld wordt. Dit geeft frequente mictiedrang. Het verschil met een cystitis is dat plassen absoluut niet pijnlijk is.

Absolute urgentie: - De patiënt heeft koorts en flankpijn. In dat geval moet obstructie onmiddellijk worden uitgesloten.

Steenbehandeling met ESWL of ureterorenoscopie: - Belangrijk is dat de patiënt op zo kort mogelijke termijn verlost wordt van de klachten en dat de arbeidsongeschiktheid zo beperkt mogelijk blijft in de tijd.

- Frequent wordt bij ureterorenoscopische procedures een double J stent geplaatst. Dit om 2 redenen:

8

intro oktober 2013

Nieren

• De obstructieve steen kon niet volledig worden verwijderd. De double J stent wordt langsheen de voerdraad in de ureter geplaatst en zorgt zo voor voldoende drainage van de urine vanuit de nier.

• De mucosa van de ureter zwelt postoperatief na verwijdering van de steen waardoor opnieuw een obstructie ontstaat met postoperatieve nierkolieken.

- De aanwezigheid van een double J stent veroorzaakt ook last die sterk verschilt in intensiteit van patiënt tot patiënt.

Blaasirritatie: Door beweging van het distale deel van de stent, wordt de blaas gestimuleerd en ontstaat mictiedrang.

Macroscopische hematurie: Dit is enkel voor de patiënt wat onrustwekkend, maar verder zonder klinisch belang.

Tijdens het plassen ontstaat pijn in de betrokken nier: De patiënt krijgt zo de indruk dat er opnieuw een nierkoliek ontstaat.

Er is reflux vanuit de blaas tot in de nier omdat de double J stent ook het intramurale deel van de ureter openhoudt, wat normaal gezien niet het geval is. Op die manier ontstaat reflux.

Ook deze last is beperkt en de naar de nier teruggevloeide urine hevelt onmiddellijk postmictioneel terug naar de blaas, waarna de klacht verdwijnt.

- De double J stent wordt op consultatie cystoscopisch verwijderd na instillatie van de blaas met een verdovende gel. Bij jonge patiënten gebeurt dit onder narcose.

2. Blaas- en plasklachten Problemen op blaasniveau: patiënt met ‘blaasklachten’ We sommen even de klassieke terminologie op: - Pollakisurie: frequente mictie.

- Dysurie: moeilijk plassen.

- Startdysurie: het begin van de mictie is moeilijk.

- Urgency: forse aandrang tot plassen.

- Nycturie: ’s nachts opstaan om te plassen (soms moeilijk te onderscheiden van nachtelijke polyurie, waarbij de patiënt moet opstaan om grote hoeveelheden overnacht te plassen, bv. door hartdecompensatie).

- Mictalgie: pijnlijk plassen.

Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van blaasklachten?

A. Cystitis:

B. Blaastumor:

Pollakisurie, mictalgie, soms macroscopische hematurie met stolsels.

De diagnose wordt vaak gesteld door macroscopische, pijnloze hematurie. Blaastumoren komen het frequentst voor bij rokers.

Anamnestisch: - Nooit koorts bij een cystitis! Het betreft enkel een mucosale infectie.

- Koorts wordt vastgesteld bij opstijgende urineweginfectie, pyelonefritis of prostatitis. Deze pathologie wordt door de huisarts behandeld. Ook hier is het belangrijk dat mucosale blaasinfecties voldoende behandeld zijn met Fosfomycine of Furadantine.

Opstijgende urineweginfecties zijn hier niet gevoelig voor.

Parenchym wordt bij voorkeur behandeld met Quinolones.

Wat kan de patiënt verwachten op de eerste urologische consultatie?

- Anamnese en klinisch onderzoek.

- Echografie van nieren en blaas.

- Cystoscopie met flexibele scoop.

Indien de echografie het blaasletsel al bevestigt, is een cystoscopie meestal niet nodig.

Verdere oppuntstelling: - CT-scan met intraveneus contrast en IVP-opname van de hogere urinaire tractus, verder na te kijken.

- Urincytologie indien het tumoraal letsel niet wordt bevestigd en er enkel macroscopische hematurie werd vastgesteld.

Vanzelfsprekend komt macroscopische hematurie niet geïsoleerd voor bij blaastumoren (ook stenen, infecties, …).

- Na de cystoscopie heeft de patiënt toch 24 uur mictalgie en pollakisurie.

intro oktober 2013

9

Handleiding voor de huisarts in gesprek met een patiënt met urologische klachten

Handig om te weten - ‘Blaaspoliep’ is een term die eigenlijk niet bestaat. Goedaardige tumoren van de blaas zijn erg zeldzaam. Het meest voorkomend is een transitioneel celcarcinoom (TCC), uitgaande van het urotheel.

Alle tumoren zijn dus kwaadaardig, wel is er een verschil in maligniteitsgraad en diepte van ingroei in de blaasmucosa of blaasspier.

- Verdere therapie: • Bij diagnose volgt steeds een endoscopische resectie waarbij zeker ook de spierwand wordt gereseceerd. De patiënt wordt opgenomen voor 1 tot 2 nachten, afhankelijk van de omvang van de endoscopische resectie. De blaas wordt gespoeld via een dubbel lumen blaaskatheter.

C. Patiënt met benigne prostaathypertrofie De prostaat is de oorzaak van de obstructie. De blaas veroorzaakt alle klachten die hieraan gekoppeld zijn.

De blaas ‘reageert’ op de vernauwde urethra door de prostaat. Dit voorbeeld illustreert de meest voorkomende klachten bij matige obstructie.

Blaas • Postoperatief: pollakisurie en macroscopische hematurie zijn normaal gedurende de eerste 4 tot 5 weken, de blaasmucosa moet (lateraal) opnieuw het gemaakte defect overgroeien.

• Afhankelijk van het anatoom-pathologisch onderzoek zijn er verdere therapeutische opties: opvolging met 3-maandelijkse cystoscopie, aanvullende blaasspoelingen met Mitomycine of BCG, cystectomie bij spierinvasieve tumoren, eventueel voorafgaand door adjuvante chemotherapie.

D. Patiënt met incontinentie

E. Patiënt met descensus van de blaas

Anamnestisch: • Meestal niet goed te specifiëren, vaak gemengde vorm van incontinentie met stress en urge.

• Stressincontinentie: klassiek inspanningsgebonden, sfincterprobleem, bekkenbodemkinesitherapie helpt vaak al bij jonge patiënten.

• Urge-incontinentie: dit is een intrinsiek blaasspierprobleem met instabiliteit. Bij jonge patiënten zeker verder te onderzoeken op neurologisch vlak, beginnende MS, e.d.

Dit is klinisch meestal al duidelijk. De patiënt heeft meestal dysurie, pollakisurie of recidiverende infecties door onvoldoende blaas­ lediging. Dit is vaker te zien na vroegere hysterectomie.

Wat kan de patiënt verwachten op de eerste urologische consultatie?

• Anamnese en klinisch onderzoek.

• Routine-echografie van nieren en blaas.

• Verdere onderzoeken indien nodig, bv. urodynamisch onderzoek (zie verder). Dit laat toe om blaasinstabiliteit objectief uit te sluiten en verdere therapie zo gericht mogelijk te bepalen.

• Cystoscopie (zeker bij patiënten die roken): om carcinoma in situ of blaastumor uit te sluiten die ook urgency en urge-incontinentie kan veroorzaken.

Wat kan de patiënt verwachten op de eerste urologische consultatie?

• Situatie vergelijkbaar met de incontinentieaanpak.

• Bijkomend gebeurt nog een RX cystografie of bij descensus van het rectum ook een RX colpo-cysto-defaecografie.

- Cystografie: Dit is voor de patiënte een vervelend onderzoek waarbij een sonde in de blaas worden geplaatst en retrograde vulling met contrast gebeurt.

- Bij de colpo-cysto-defaecografie worden ook het rectum en de vagina mee gevuld. Belangrijk is de patiënte te informeren dat het onderzoek vervelend is. De dienst radiologie voert deze ingrepen zo discreet mogelijk uit om de belasting voor de patiënte zo klein mogelijk te houden.

• Een adequate aanpak van de descensus van blaas en perineum is de laparoscopische colpo-promontoriopexie, al dan niet geassocieerd met een TVT-sling bij vroeger bestaande stressincontinentie.

Therapeutische opties: • Bij stress- en urge-incontinentie: - Bekkenbodemkinesitherapie en TVT- of TOT-sling.

• Bij urge-incontinentie: - In eerste instantie medicamenteuze aanpak met anticholinergica.

- Verdere opties zijn botox, neuromodulatie, laparoscopische augmentatiecystoplastie.

Handig om te weten

incontinentie

Echte urge-incontinentie doet zich ’s nachts ook voor. De blaas blijft vanzelfsprekend ook ’s nachts instabiel, waardoor de patiënt frequent moet opstaan en zich vooral moet haasten om op het toilet te geraken. Dit in tegenstelling tot een patiënt die vaak moet opstaan om te plassen ’s nachts, maar gewoon omdat hij slecht slaapt en dan maar eens gaat plassen. Anamnestisch is dit zeker een interessant fenomeen om de toedracht van de klacht beter te bepalen.

10

intro oktober 2013

intro oktober 2013

11

Handleiding voor de huisarts in gesprek met een patiënt met urologische klachten

3. Genitale pathologie

F. Urethra Jongere patiënt met slechte mictiestraal: geïsoleerde urethrastrictuur • Meest voorkomende oorzaak: trauma (soms lang geleden, val met fiets, enz.)

• Iatrogeen: - Postoperatief na endoscopische ingreep - Na (traumatische) sondage Het is moeilijk onderscheid te maken tussen een patiënt met prostatismelast of met een urethrastrictuur. Ook de urethrastrictuur zorgt voor een obstructie, net zoals de prostaat en de klachten zijn veelal gelijkaardig.

Anamnestisch: - Slechte straal, patiënt is er zich niet altijd van bewust.

- Nadruppelen en langdurig plassen zijn zeker illustratief.

- Infectie: door slechte blaaslediging, bij jonge patiënten zie je soms een prostatitis op basis van de urethrale strictuur.

- Obstructieve mictie moet zeker worden uitgesloten bij jonge patiënten met een prostatitis.

Handig om te weten

Wat kan de patiënt verwachten op de urologische consultatie?

• Uroflowmetrie: dit laat toe om objectief de mictie te evalueren.

5 patiënten zullen 5 verschillende mictiepatronen hebben en vermoedelijk allemaal anamnestisch toegeven dat ze nog tamelijk goed plassen.

• Cystoscopie (of eerder ureteroscopie): wanneer de uroflowmetrie een strictuur suggereert, kan een aanvullende cystoscopie waarbij enkel het deel van de urethra tot net voor de strictuur wordt bekeken, volledig pijnloos gebeuren. Bijgevolg kan dit onderzoek ook meteen op de raadpleging gebeuren bij jonge patiënten. De huisarts kan hen hierover reeds geruststellen.

Courante urologische ingrepen zoals circumcisie, antegrade embolisatie van varicocoele, hydrocoele communicans en cryptorchidie worden in onze praktijk frequent uitgevoerd. De meer gespecialiseerde kinder-urologische ingrepen zoals pyeloplastie, congenitale mega-ureter, ureterreïmplantatie en hypospadias worden in onze associatie uitgevoerd door collega Kris Vekemans die zich al gedurende jaren bekwaamde in dit superspecialistische domein. Hierbij een overzicht van enkele courante ingrepen/aandoeningen:

varicocoele Een varicocoele is een spatader aan het scrotum of de balzak. De prevalentie van de varicocoele is bij subfertiele mannen hoger (ongeveer 20%) dan bij de totale populatie (ongeveer 10%). Bij mannen met een varicocoele is de scrotale temperatuur verhoogd, vooral in staande houding, wanneer de koeling normaal gezien het meest effectief is. Een verhoogde temperatuur heeft een invloed op de functie van de epididymis, want dit leidt tot een versneld transport door dit orgaan met mogelijk een afname van het bevruchtend vermogen van de spermacellen. In Vlaanderen gebeurt screening naar deze afwijking via het medisch schooltoezicht.

Gradering Gradering van de varicocoele bij lichamelijk onderzoek volgens Dubin en Amelar:

Urethra

- Bij therapie: endoscopische incisie van de strictuur onder rachi- of algemene narcose.

- 1 nacht hospitalisatie.

- Bij recidief, initieel gecompliceerde stenose en in functie van de leeftijd van de patiënt kan vaak best beter een urethraplastie worden overwogen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van mondmucosaflaps om het stenotische effect na excisie te vervangen. Binnen onze associatie zijn het collega Vekemans en Willemen die zich hier in subspecialiseerden.

Graad III

varicocoele is zichtbaar

Graad II

varicocoele is niet zichtbaar, maar wel palpabel

Graad I

varicocoele is alleen palpabel bij het Valsalvamanoeuvre

Graad 0

varicocoele is alleen vast te stellen met behulp van een Doppler-onderzoek

Nazorg Het wondje moet goed proper en droog gehouden worden. Douchen mag de dag na de ingreep, maar baden wordt het best een 10-tal dagen uitgesteld tot het wondje genezen is. De wonde wordt gesloten met zelfresorberende hechtingen. De eerste dagen is het raadzaam om een steungevende onderbroek te dragen voor meer comfort. De uitgezette bloedvaten in het scrotum zullen nog enkele weken gezwollen blijven. Dit is volkomen normaal. Daarnaast is het raadzaam om 1 week niet te sporten. Na de ingreep wordt er nog een eenmalige controle bij de uroloog voorzien.

Technische onderzoeken Een scrotale kleuren-Doppler-echografie wordt uitgevoerd in liggende of staande houding bij een normale ademhaling en het Valsalva-manoeuvre. De volgende waarnemingen zijn van belang voor de diagnose van varicocoele: - De vaten in de plexus pampiniformis moeten groter dan 3 mm zijn, in liggende houding met het Valsalva-manoeuvre of in staande houding bij normale ademhaling.

- Er is sprake van retrograde flow in staande houding tijdens het Valsalva-manoeuvre of bij normale ademhaling (aantoonbaar met colorflow imaging).

Ingreep Vroeger gebeurde een correctie van een varicocoele steevast via een invaderende open ingreep: - Ivanissevich (inguinaal afbinden van de vene) - Palomo (hoge ligatuur arterie + vene) - Bernardi (hoge ligatuur vene) Laparoscopische benaderingen zijn ook mogelijk, maar momenteel wordt meestal gekozen voor antegrade sclerotherapie. Daarbij wordt via een insnede van een 2-tal cm in het scrotum de funiculus opgezocht en de vena testicularis opgezocht. Eens de correcte vene bepaald is via flebografie en radioscopie gaat men over tot sclerosering of toelijming van de vene met aetoxysclerol.

12

intro oktober 2013

intro oktober 2013

13

Handleiding voor de huisarts in gesprek met een patiënt met urologische klachten

Sterilisatie bij de man

Hydrocoele/spermatocoele Hydrocoele Dit is een afwijking die in de volksmond ‘waterbreuk’ wordt genoemd. Het is een zwelling van de balzak aan een of beide kanten als gevolg van een opstapeling van vocht tussen de twee vliezen die zich bevinden rond de teelbal. De huisarts kan dit eventueel aantonen met de transluminescentietest waarbij hij met een lampje in een verduisterde kamer doorheen de teelbal schijnt. Behandeling is niet strikt noodzakelijk, tenzij de ophoping erg groot of zwaar wordt en in de weg gaat zitten (bv. bij het fietsen of andere lichamelijke activiteiten). Soms heeft dit te maken met een vroegere operatie, maar meestal ontstaat de zwelling spontaan. Deze aandoening is niet kwaadaardig en wordt dit ook niet. De ingreep gebeurt via een insnede in de balzak. Via deze weg wordt de met water gevulde cyste weggenomen.

Spermatocoele of epididymiscyste Veel mannen hebben een of meerdere kleine spermatocoeles. Dat is een cysteuze structuur uitgaande van het caput van de epididymis (bijbal). Het vocht van een spermatocoele is helder grijs en net zoals het hydrocoelevocht translucent. Meestal zijn er spermatozoa in terug te vinden. Infectie, obstructie en trauma zijn de meest voorkomende oorzaken. Bij het lichamelijk onderzoek is er een zwelling te voelen die, in tegenstelling tot bij een hydrocoele, meestal wel van de testis kan worden afgegrensd. Een echografie is nuttig wanneer er twijfel over de diagnose bestaat. Behandeling is alleen aangewezen als de patiënt last heeft van de zwelling. In dat geval volstaat een eenvoudige excisie.

Ingreep De operatie gebeurt onder volledige narcose of via plaatselijke verdoving door middel van een ruggenprik. De uroloog maakt een insnede in de balzak en verwijdert het vocht. Het vlies dat rond de teelbal zit en dat zorgt voor de vochtproductie wordt weggenomen en/of omgeklapt. Soms wordt een lamel (buisje om het eventuele

wondvocht te verwijderen) achtergelaten. Bij een spermatocoele wordt er een insnede gemaakt in de huid van de balzak en de cyste wordt verwijderd. De huidwonde wordt met oplosbare hechtingen gesloten die in principe niet verwijderd moeten worden.

Nazorg De balzak wordt omhoog gelegd en afgekoeld met ijs om zwelling te voorkomen. Het dragen van een elastische (strakke) onderbroek wordt aangeraden, ook ’s nachts. Dit vermindert de kans op zwelling en geeft meer comfort omdat de balzak goed gesteund wordt. De eerste weken na de ingreep kan de balzak nog behoorlijk opgezet zijn. Dit is normaal en komt door de reactieve zwelling. Ook een lichtblauwe verkleuring van de balzak is normaal. Het is raadzaam om het eerst wat rustig aan te doen: de patiënt mag de eerste 2 weken niet fietsen, sporten of zwaar tillen. Zwemmen mag na 14 dagen en vrijen mag nadat de wonde volledig ontzwollen is, meestal na iets meer dan 1 week.

Een vasectomie of sterilisatie van de man is een eenvoudige ingreep die veelal onder lokale verdoving wordt uitgevoerd. Indien de patiënt en zijn partner als koppel denken aan een vasectomie als methode van definitieve geboortebeperking, verdient het aanbeveling om hierover een gesprek te hebben met de huisarts en daarna met de uroloog. Dit om er bewust van te zijn dat in principe geen enkele methode van geboortebeperking 100% zekerheid biedt en dat een vasectomie een definitieve en onomkeerbare methode is.

Ingreep Bij een vasectomie wordt aan weerskanten van het scrotum een klein sneetje gemaakt. Aan weerskanten wordt de zaadleider opgezocht en over een lengte van een 2-tal cm vrijgemaakt. Dit stukje zaadleider wordt ertussenuit geknipt. De stompjes die op die manier ontstaan, worden dichtgeschroeid en/of dichtgebonden zodat zij niet meer kunnen aaneengroeien. Zo wordt het transport van zaadcellen dus onderbroken. De weggehaalde stukjes zaadleider worden voor weefselonderzoek opgestuurd om zeker te zijn dat de zaadleider aan beide zijden is doorgenomen. Op het einde van de ingreep worden de kleine wondjes gesloten met hechtingen die vanzelf resorberen.

Semenanalyse Er zijn echter nog zaadcellen aanwezig in de stompjes van de zaadleiders en in de zaadblaasjes, die een reservoir voor zaadcellen vormen ter hoogte van de prostaat. Zolang er nog zaadcellen in het ejaculaat aanwezig zijn, is er geen sprake van steriliteit. Het duurt gemiddeld 3 maanden voor de laatste zaadcellen uit het ejaculaat verdwenen zijn. Om te controleren of er nog zaadcellen aanwezig zijn, moet de patiënt via de huisarts semenanalyses ondergaan. Is de steriliteit bereikt, dan mogen andere vormen van contraceptie gestaakt worden. Indien er wél nog zaadcellen aanwezig zijn, wordt er een nieuw staal onderzocht, net zolang tot er in het ejaculaat geen zaadcellen meer opgemerkt worden. Blijven er ondanks voldoende ejaculaties en na controle toch nog zaadcellen aanwezig, zal de huisarts de patiënt terug verwijzen naar de uroloog.

Nazorg Het verdient aanbeveling de eerste dagen na de ingreep geen zwaar werk of inspannende sporten te verrichten. Douchen mag vanaf de dag na de ingreep. Problemen na de ingreep zijn eerder zeldzaam, het kan gaan om wondinfectie, nabloeding en pijn. Tegen de pijn neemt de patiënt het best een middel uit de huisapotheek (Perdolan, Dafalgan, Voltaren, …).

Op lange termijn zijn er bij een vasectomie geen nadelige gevolgen bekend. Het libido en de potentie blijven volledig intact.

Een hersteloperatie?

In principe is de sterilisatie onomkeerbaar: het is dus een definitieve anticonceptiemethode. Mocht er onverhoopt overwogen worden om het resultaat van de vasectomie ongedaan te maken, dan kan een poging tot hersteloperatie ondernomen worden. Door microchirurgie kan de continuïteit en de doorgang van de zaadleiders hersteld worden. De kans op succes is echter zeer matig.

14

intro oktober 2013

intro oktober 2013

15

Handleiding voor de huisarts in gesprek met een patiënt met urologische klachten

Circumcisie, partiële circumcisie of verbredingsplastie van de voorhuid

Ziekte van Peyronie

Omwille van religieuze overtuiging of wegens fimosis wordt er vaak een circumcisie uitgevoerd. Fimosis is een aandoening van de voorhuid waardoor deze niet teruggetrokken kan worden over de eikel (glans) van de penis. Dit kan leiden tot infecties (o.a. balanitis) omdat de bacteriën, urineresten en smegma onder de voorhuid niet verwijderd kunnen worden (noch spontaan, noch tijdens het wassen). Bovendien kan de vernauwing nog toenemen door infectie.

François de la Peyronie beschreef als eerste de verhardingen die ter hoogte van de penis kunnen optreden en bij erectie voor kromstand zorgen. Wanneer de elastische vezels in de tunica albuginea die de corpora cavernosa omhullen bindweefselachtig worden, is een verharding in de wand van de penis voelbaar. De verminderde uitrekbaarheid zorgt voor asymmetrie tijdens de erectie die pijnlijk kan zijn. In ernstige gevallen ontstaat er kromstand die vrijen onmogelijk maakt en waarbij behandeling noodzakelijk wordt. Meestal is lichamelijk onderzoek door de uroloog voldoende om de diagnose vast te stellen. Omdat de ziekte in de eerste maanden evolutief is (vaak verslechtert de situatie, maar een zeldzame keer verbetert ze), is het aan te raden om minstens 1 jaar te wachten vooraleer heelkundig in te grijpen.

Circumcisie Een circumcisie of besnijdenis is een heelkundige behandeling waarbij de volledige voorhuid van de penis wordt weggenomen. De overblijvende huid van de penis wordt gehecht op een randje net onder de eikel.

Partiële circumcisie Hierbij wordt enkel de ‘zieke’, vernauwde voorhuid weggenomen van de penis. De overblijvende huid van de penis wordt gehecht. Er is dus nog een zekere voorhuid over waarvan de residuele lengte zal variëren volgens de beschikbaarheid van gezonde huid. Belangrijk om te weten is dat bij vernauwing uiteraard nog recidief kan optreden.

Verbredingsplastie Om de voorhuid zoveel mogelijk te sparen tijdens een operatie, kunnen we in ons ziekenhuis ook een verbredingsplastie uitvoeren.

Dat is een plastische ingreep waarbij het vernauwde deel van de voorhuid weggenomen wordt. De voorhuid wordt nadien op een speciale manier (veelal in de vorm van een ‘Z’) terug aaneengehecht.

Dit is uiteraard enkel mogelijk indien de vernauwing zeer beperkt is.

Algemene info over de ingreep Bij kinderen gebeurt de ingreep via dagopname en onder algemene verdoving. Zodra de patiënt slaapt, wordt er extra lokale verdoving toegediend door de anesthesist, nl. een caudaal blok. Het voordeel hiervan is dat de patiënt na het wakker worden de eerste uren geen pijn zal voelen. Over het algemeen hebben kinderen weinig last na een dergelijke operatie. In geval van pijn brengt een suppo Perdolan meestal snel en afdoende verlichting.

Nazorg In het begin is de penis gezwollen met eventueel nog wat aanklevend bloed of zelfs een blauwachtige verkleuring. Na de ingreep is de eikel van de penis onbedekt en kan daardoor in het begin wat overgevoelig zijn. Ook kunnen er af en toe korstjes ontstaan. De glans heeft soms de neiging om vast te kleven in de onderbroek, zeker de eerste 10 dagen na de operatie. Daarom is het belangrijk om genoeg zalf (die wordt meegegeven) en eventueel een kompres aan te brengen. De geplaatste hechtingen zijn oplosbaar en hoeven dus niet verwijderd te worden. Na de ingreep kunnen de wondranden nog wat bloeden. Indien nodig legt de arts een drukkend verband aan.

Oorzaak De oorzaak is niet bekend. Mogelijk is de ziekte verwant aan de ziekte van Dupuytren waarbij overmatig bindweefsel in de handpalm ontstaat en de ziekte van Ledderhose, waarbij overmatig bindweefsel onder de voetzolen ontstaat. De meest waarschijnlijke oorzaak van de ziekte van Peyronie is een combinatie van factoren. Allereerst kunnen kleine beschadigingen van de penis tijdens geslachtsgemeenschap tot littekens leiden. Daarnaast speelt erfelijke aanleg een rol, 30% van de patiënten heeft suikerziekte (Diabetes Mellitus) en 60% heeft 1 of meer risicofactoren voor atherosclerose zoals roken, hoge bloeddruk, een te hoog cholesterolgehalte, overgewicht en te weinig beweging. De ziekte van Peyronie treedt op bij mannen vanaf 30 jaar. Met het ouder worden neemt de kans toe. In totaal komt het voor bij 0,4% tot 3,2% van de mannen. De gemiddelde leeftijd waarop de ziekte optreedt, is 53 jaar.

Nazorg Na de operatie wordt de patiënt wakker met een blaaskatheter die ter plaatse blijft tot de volgende ochtend. Daarna wordt deze verwijderd, het verband ververst en als het plassen vlot gaat, kan de patiënt het ziekenhuis verlaten. Thuis is douchen geen probleem, maar baden is af te raden. De hechtingen verdwijnen spontaan. Een nachtelijke erectie kan voor pijn zorgen. Zo nodig kan een pijnstiller gebruikt worden. Het is raadzaam om de eerste 6 weken geen seksuele betrekkingen te hebben, zeker de eerste weken na de operatie moet de patiënt het nog wat kalm aan doen. Sporten is ook af te raden in deze periode.

Ingreep De operatie (de zgn. penoplicatie) omvat de correctie van de kromstand door aan de contralaterale zijde van de kromming corrigerende plooien aan te brengen. Dit brengt vaak een zeer beperkte, maar niet hinderende verkorting met zich mee in erectie.

Tijdens de operatie kan de uroloog d.m.v. waterinjectie in de corpora een erectie uitlokken en controleren of de scheefstand voldoende gecorrigeerd is. De ingreep gaat gepaard met besnijdenis van de patiënt. De operatie kan gebeuren onder spinale anesthesie, maar ook onder algemene anesthesie.

Drie keer per dag mag Terracortril oogsuspensie aangebracht worden op de eikel en op het wondrandje. Na de operatie mag de patiënt kortstondig een bad nemen of douchen. Langdurig baden of zwemmen is voorlopig af te raden, net zoals het gebruik van agressieve zepen (een zachte doucheolie is aan te raden). Het is belangrijk om de penis droog te deppen en niet droog te wrijven.

Daarnaast is het raadzaam om gedurende een 10-tal dagen niet aan sport te doen of deel te nemen aan de turnles. Er is geen enkel bezwaar om terug naar school te gaan zodra het mogelijk is.

Bij een verbredingsplastie en partiële circumcisie is het na de ingreep enorm belangrijk om de voorhuid zeker drie keer per dag zeer goed en volledig tot achter de eikel terug te trekken. In het begin is dit pijnlijk, maar dit moet absoluut gebeuren. Anders is er risico op een nieuwe vernauwing door littekenvorming. Eventueel mag deze terugtrekking in bad gebeuren. Nadien moet de meegegeven zalf aangebracht worden om infectie en verkleving tegen te gaan en de zwelling snel te doen verdwijnen.

16

intro oktober 2013

intro oktober 2013

17

Handleiding voor de huisarts in gesprek met een patiënt met urologische klachten

Teelbalkanker De leeftijd waarop “deze gelukkig zeldzamere vorm” van kanker het meest voorkomt, is tussen de 15 en de 35 jaar. In deze leeftijdscategorie, waarin doorgaans nauwelijks kwaadaardige ziekten voorkomen, is het de meest frequente kanker. De teelballen hebben twee functies: de productie van het mannelijk geslachtshormoon testosteron en de productie van de zaadcellen die in het sperma terechtkomen. Vanuit de cellen die instaan voor het maken van de zaadcellen kan een kwaadaardig gezwel ontstaan dat groeit in de testikel. Daarnaast komen zeer sporadisch goedaardige gezwellen, kwaadaardige lymfekliergezwellen of uitzaaiingen (metastasen van andere primaire tumoren) voor in de testikel. Veel vaker komen goedaardige gezwellen in de balzak voor die niet in de testikel zelf zitten, maar in de bijbal (spermatocoele), uitgaande van de aderen van de balzak (varicocoele) of uitgaande van een vlies dat rond de bal zit (waterbreuk of hydrocoele). Doorgaans kan de huisarts of uroloog via lichamelijk onderzoek een onderscheid maken tussen een gezwel in de testikel zelf of een gezwel daarbuiten.

De uiteindelijke diagnose wordt gesteld met behulp van een echo-onderzoek.

Er bestaan ongeveer vijf vormen van teelbalkanker die in de praktijk in te delen zijn in twee groepen: - De eerste groep bestaat uit de celgroep die seminoom wordt genoemd.

- De tweede groep is een verzameling van alle andere vormen en de vormen waarin meer dan één soort tegelijk aanwezig is. Voor het gemak wordt deze groep aangeduid als de groep van nietseminomen.

Dit onderscheid wordt gemaakt omdat er een verschil bestaat in de standaardnabehandeling en ook in de behandeling van eventuele uitzaaiingen.

Symptomen - Het eerste symptoom is een verandering van de teelbal: een vergroting, meestal vaster aanvoelen dan de normale teelbal.

Soms gaat de verandering gepaard met pijnklachten die spontaan weer kunnen verdwijnen.

- Dubbelzijdige, opgezette en gevoelige tepels zijn meestal ook een symptoom van teelbalkanker. Door hormonale veranderingen vanuit de teelbalkanker kunnen de klierschijven onder de tepels immers veranderen.

- Een enkele keer leiden klachten die ontstaan door uitzaaiingen tot de diagnose.

Oorzaken en risicofactoren - Er zijn nog geen oorzaken voor het krijgen van teelbalkanker bekend. Wel blijkt er een licht verhoogd risico te bestaan als een testikel niet is ingedaald of als er een kleine, niet functionerende testikel aanwezig is. Mogelijk is dit echter het gevolg van het feit dat een niet-ingedaalde testis niet zelf te onderzoeken is door de patiënt en er slechts in een later stadium afwijkingen aan het licht komen.

- Ook wanneer de andere teelbal eerder al getroffen werd door kanker is er een verhoogd risico voor de resterende teelbal.

wordt zo groter en opgezette lymfeklieren kunnen soms gepalpeerd worden.

- Met een gewone röntgenfoto van de borstkas kan gekeken worden of er al duidelijk zichtbare uitzaaiingen in de longen voorkomen.

- Via een bloedonderzoek kan een verhoging vastgesteld worden van sommige specifieke parameters (alfafoetoproteïne, Bèta-HCG en LDH). Zijn die niet verhoogd, kan daaruit echter niet geconcludeerd dat er geen kans op kanker is.

Seminoom Zijn er geen uitzaaiingen, dan kan een aanvullende behandeling toch voorgesteld worden met radiotherapie van de lymfeklieren achter de buikholte. Dat klinkt voorbarig, maar komt voort uit de kennis dat bij 10% tot 20% van de mannen in dit stadium later toch uitzaaiingen in die lymfeklieren blijken te bestaan. Door die te bestralen voordat ze zichtbaar zijn, wordt vaker een volledige genezing bereikt. Het seminoomweefsel blijkt immers zeer gevoelig te zijn voor radiotherapie. In 2008 is het advies om te bestralen echter iets afgezwakt: de patiënt zeer nauwkeurig en frequent controleren om hem alsnog te bestralen zodra de uitzaaiingen zichtbaar worden, blijkt eveneens een veilige aanpak. Bij kleine uitzaaiingen in de lymfeklieren wordt radiotherapie voorgesteld, bij uitgebreidere uitzaaiingen eerder chemotherapie. Ook in dergelijke situaties wordt vaak nog genezing bereikt.

Niet-seminoom Als er geen uitzaaiingen zijn, is het nodig om een nauwkeurig regime van controles uit te voeren. Weliswaar komt bij 30% van de patiënten toch een uitzaaiing aan het licht. Als er wel uitzaaiingen worden

geconstateerd, wordt snel begonnen met chemotherapie. In tegenstelling tot bij seminomen is het geven van een radiotherapeutische nabehandeling niet zinvol omdat een deel van de kankercellen minder gevoelig is voor deze behandeling.

Na chemotherapie komt het voor dat de metastasen weliswaar kleiner zijn geworden, maar niet volledig verdwenen zijn. Dan wordt met een operatie het resterende weefsel verwijderd om na te gaan of er toch nog levende kankercellen in zaten. Als dat het geval is, kan dat een reden zijn om verder te behandelen met chemotherapie. Alle beslissingen omtrent de toediening van radio- of chemotherapie worden uiteraard genomen tijdens het multidisciplinair oncologisch overleg met de collega’s-oncologen en -radiotherapeuten.

Nabehandeling Na de behandeling wordt een intensief regime van controles gehandhaafd gedurende 5 jaar en soms zelfs 10 jaar. Naast controle op terugkeer van de ziekte kan ook aandacht worden besteed aan eventuele klachten als gevolg van de behandeling (operatie, eventuele radio- of chemotherapie).

Behandeling De eerste stap in de behandeling is doorgaans een kleine operatie waarbij via een snede in de lies de teelbal met zijn bijhorende bloeden lymfevaten uit het scrotum wordt verwijderd, de zgn. orchidectomie. Het verwijderde weefsel wordt door een anatoompatholoog onderzocht om vast te stellen of de kankerdiagnose wordt bevestigd en om vast te stellen om wat voor type het gaat. Vlak voor of na de operatie wordt er een CT-scan verricht van de borst- en buikholte om na te gaan of er uitzaaiingen bestaan. De meest voorkomende uitzaaiingen zijn gelegen in de lymfeklieren die ter hoogte van de nieren net voor de wervelkolom liggen. Ook in organen zoals longen en lever komen soms uitzaaiingen voor. Als de uitslagen van het weefselonderzoek en de CT-scan bekend zijn, kan er duidelijkheid gegeven worden over het stadium van de ziekte op dat moment.

Onderzoeken - Bij een secuur lichamelijk onderzoek van de inhoud van de balzak kan de tentatieve diagnose teelbalkanker aannemelijk gemaakt worden. Door middel van echo-onderzoek kunnen de testikels doorgaans goed worden afgebeeld. Ook gezwellen in de teelbal vallen daarbij goed op. De waarschijnlijkheid van de diagnose

18

intro oktober 2013

intro oktober 2013

19

Handleiding voor de huisarts in gesprek met een patiënt met urologische klachten

Niet-ingedaalde testis Normaal gezien dalen de testes rond de geboorte in in het scrotum. Bij prematuur geboren jongens gebeurt dat echter pas na een aantal weken tot maanden. Bij voldragen jongens ligt de incidentie van niet-ingedaalde testes ten tijde van de geboorte rond 3%. Na 6 weken is dit gedaald tot 1% en na een jaar tot 0,8%.

Mogelijke oorzaken - Pendelballetjes: dit zijn testikeltjes die d.m.v. het cremasterreflex op- en afspringen tussen de lies en de balzak. Dit is niet abnormaal en verdwijnt normaal gezien tijdens de pubertijd (geen operatie nodig).

- Retentio testis: dit is een teelballetje dat nooit op zijn plaats in de balzak is geweest en bij onderzoek bevindt dit testikeltje zich in het lieskanaal, maar kan niet naar de balzak worden gemanipuleerd.

- Cryptorchidie: dit is in feite hetzelfde als een retentio testis, maar de testikel kan niet gevoeld of echografisch gelokaliseerd worden in het lieskanaal en bevindt zich waarschijnlijk in de buik. In dit geval wordt meestal overgegaan tot een laparoscopie om de plaats van de testikel te lokaliseren.

- Agenesis: er kan sprake zijn van een agenesie (zeldzaam), nl. een testis die te gronde is gegaan aan een perinatale torsio testis (vanishing testis) of van een testis die zich abdominaal bevindt.

Testikels van zeer slechte kwaliteit kunnen het best verwijderd worden vanwege de verhoogde kans op maligne ontaarding en een belemmering van de fertiliteit bij een normale contralaterale testis.

Na orchidopexie vermindert de kans op maligne ontaarding niet. Wel is dan een eventuele ontaarding van een testis gemakkelijker op te sporen, doordat deze zich in een palpabele positie bevindt.

Ingreep Bij kinderen gebeurt de ingreep via dagopname en onder algemene verdoving. Zodra de patiënt slaapt, wordt er extra lokale verdoving toegediend door de anesthesist, nl. een caudaal blok. Het voordeel Dr. Kurt Dilen

4. Erectiele disfunctie Patiënt met erectiele disfunctie

hiervan is dat de patiënt tijdens de eerste uren na het wakker worden geen pijn voelt. Over het algemeen hebben kinderen weinig last na een dergelijke operatie. Bij pijn brengt een suppo Perdolan meestal snel en afdoende verlichting.

Toch nog erg in de taboesfeer!

Het valt op in onze praktijk dat een gerichte anamnese en een geruststellend gesprek steeds een belangrijke pijler vormen in de diagnose en de behandeling van een groot deel van de erectiele disfunctieproblematiek.

De chirurg maakt een insnede in de lies, opent het lieskanaal en zoekt het testikeltje. Meestal is er naast de retentio testis ook een liesbreukje te vinden wat het teelballetje in feite zoals een rekker tegenhoudt. Dit liesbreukje wordt vrijgemaakt en afgebonden. Het testikeltje wordt ontdaan van vergroeiingen tot het vlot geplaatst kan worden in de balzak. Vervolgens wordt er een insnede gemaakt in de balzak. De testikel wordt dan via de lies naar beneden gebracht en gefixeerd aan het onderhuidse weefsel (subdartos pouch). Het lieskanaal wordt daarna terug gesloten. De bovenste insnede ter hoogte van de lies wordt onderhuids gehecht. De insnede ter hoogte van de balzak wordt gesloten met oplosbare hechtingen. In de loop van de dag komt de uroloog langs en als alles vlot verlopen is en de wonde en algemene toestand het toelaten, mag de patiënt gewoon naar huis.

Nazorg De hechting in de lies kan verwijderd worden door de huisarts na een 7-tal dagen. Tot een 14-tal dagen na de ingreep is het af te raden om te gaan zwemmen en sportactiviteiten uit te oefenen. Ongeveer 1 maand na de ingreep wordt een laatste controleraadpleging bij de uroloog gepland.

Er is allereerst het delicate probleem dat moet besproken worden met de “onbekende” specialist. In eerste instantie zal therapeutisch gebruik worden gemaakt van de gekende perorale preparaten. Ook zijn er zogenaamde low-dose preparaten aanwezig die vooral bij jonge patiënten een goed effect hebben omdat er een continue dosis gedurende de hele dag in de bloedbaan circuleert waardoor patiënt een goed idee kan krijgen van het effect en het stressgebeuren rond de inname van het pilletje geminimaliseerd wordt.

Zo nodig kunnen ter verdere investigatie of zelfs therapie intracaverneuze injecties met Prostin gebeuren en aan de patiënt worden aangeleerd.

Binnen onze associatie hebben we het voordeel dat collega Koen Vanrenterghem bijkomend gespecialiseerd is in deze materie, zodat de meer ingewikkelde problematiek en het plaatsen van penisprothesen aan hem worden toevertrouwd.

Handig om te weten

Erectiele disfunctie

- Een belangrijke parameter in de anamnese bij de patiënt met erectiele disfunctie is de aanwezigheid van ochtenderecties. De nachtelijke erecties tijdens de REM-fase van de slaap komen in principe bij alle mannen voor. Wanneer er natuurlijk een goede nachtrust is, is de enige erectie die de patiënt toevallig nog bemerkt, juist degene die hij ’s ochtends heeft bij het wakker worden. Het is opvallend dat dit altijd door de patiënten gelinkt wordt aan de noodzaak tot te plassen. Vanzelfsprekend heeft het ene niks met het andere te maken, maar toevallig wordt je natuurlijk ook ’s ochtends wakker met een volle blaas.

- Goede ochtenderecties bevestigen de afwezigheid van anatomische afwijkingen en tonen aan dat het probleem van de patiënt eerder op psychologisch vlak moet gezocht worden.

Vandaar het belang van een uitgebreide anamnese en een goed gesprek in niet stresserende omstandigheden.

20

intro oktober 2013

intro oktober 2013

21

Handleiding voor de huisarts in gesprek met een patiënt met urologische klachten

5. prostaat

B. BENIGNE PROSTAATHYPERTROFIE (BPH)

De prostaat is het urologisch orgaan dat de laatste jaren frequent (terecht of onterecht) de media haalt. Door de vergrijzing worden we uiteraard meer en meer geconfronteerd met de ‘oude mannekes ziekte’. In een maatschappij met toenemende stress en promiscuïteit blijven jongere mannen evenwel ook niet gespaard van prostaataandoeningen.

2. OORZAKEN • Infectieus: - SOA (jongeren) - Cystitis - Chronisch prostatisme (prostaat, urethrastrictuur) • Oncologisch: - Prostaat, blaas (zelden) • Proctologische problemen • Lage rugpijnen: - Bewegingsgebonden - Uitstraling onderste ledematen • Functioneel: - Stress, spanning

Prostatismeklachten: • Obstructie: straalverzwakking, hesitatie, nadruppelen • Irritatie door trabekelblaas: pollakisurie, urgency, nycturie 1. KLINISCHE ONDERZOEKEN • Abdominale palpatie (voelbare blaas?)

• Rectaal onderzoek

A. PROSTATITIS-PROSTATODYNIE 1. SYMPTOMEN • Pijnen in de onderbuik-perineum • Irritatief plassen en mictalgie • Malaise en koorts bij acute prostatitis

Prostaatvergroting door benigne adenoom • Bilobair, klassieke BPH • Trilobair (met middenkwab onder blaashals)

5. BEHANDELING • Doel: doorbreken van de vicieuze cirkel tussen pijn en spierspanning • Wat? - NSAID: tijdelijk in te nemen op continue basis - Alfablokker: gedurende een 3-tal weken tot 1 maand - Antibiotica: • bij pyurie, infectie • voorkeur voor quinolone (antibiogram) • gedurende 2 à 3 weken - Bevorderen van vlotte stoelgang - Causaal: • Behandelen van urethrastricturen (uroloog) • proctologisch nazicht • advies lage ruglijden

2. TECHNISCHE ONDERZOEKEN • Urinecontrole • Bloedonderzoek: nierfunctie, PSA • Echo en uroflow (urologisch advies) 3. BEHANDELING • Medicatie: - Alfablokkers geven enkel gladde spierrelaxatie en dus beperkte reductie van de uitgangsweerstand : • Tamsulosine, Silodyx (geen RIZIV-terugbetaling) - Combinatie met Finasteride: Combodart • Finasteride reduceert bijkomend het prostaatvolume (en de PSA na 4 à 5 maanden gebruik) • Mogelijke indicatie bij grotere prostaten • Cavé: kostprijs, wisselend efficiënt

• Anticholinergica - Oxybutinyne, Vesicare - Beperkt gebruik bij hevige urgency - Cavé toename dysurie door detrusorinhibitie Noot. Nycturie loopt frequent samen met nocturne polyurie, vooral bij sedentaire ouderen. Oedemen in de onderste ledematen, te hoge vochtinname ’s avonds en het gebruik van dyuretica kunnen de nachtelijke urineproductie opdrijven. Het is raadzaam om middagrust met de benen omhoog te stimuleren en verminderde vochtinname ’s avonds.

• Chirurgische behandeling - Transurethrale prostaatresectie (TURP) is de gouden standaard.

Het adenoom wordt via de urethra gereseceerd, waardoor de urethracompressie verdwijnt - Indicatie: • Veelal grotere prostaten • Evenwel ook bij kleinere, fibreuze prostaathyperplasie • Inefficiëntie van medicatie • Urineretentie en invaliderend prostatisme - Wat? • Endoscopische ingreep onder loco-regionale anesthesie • Opnameduur: 3 à 4 dagen • Preoperatieve controle: normale stolling is obligaat met afbouw van stollingsremmers in overleg!

Het doel van de behandeling is het plascomfort van de patiënt te vergroten en de nachtrust te herstellen. De resultaten zijn evenwel wisselend en hangen vooral af van de residuele blaaskwaliteit. Deze regel geldt vooral bij de hoogbejaarde patiënt.

3. KLINISCHE ONDERZOEKEN • PPA: gevoelige prostaat • Abdominaal onderzoek • Rugnazicht 4. TECHNISCHE ONDERZOEKEN • Urine-onderzoek na prostaatmassage (VB3) (niet bij acute prostatitis) - Urinesediment, urinecultuur • Bloedonderzoek - Infectieparameters - PSA • Echo, uroflow, endoscopie (uroloog)

22

intro oktober 2013

intro oktober 2013

23

Handleiding voor de huisarts in gesprek met een patiënt met urologische klachten

C. PROSTAATKANKER Het doel van elke behandeling is de bescherming van de patiënt tegen de ontwikkeling van pijnlijke metastasen met ultiem overlijden tot gevolg.

Prostaatcarcinomen hebben een zeer heterogeen gedrag, waarbij heel wat tumoren zeer traag evolueren en waarschijnlijk geen impact hebben op de levensverwachting. Het doel van de screening is de detectie en identificatie van het agressief prostaatadenocarcinoom, waarbij we overtuigd zijn van de impact op de levensverwachting van de patiënt.

1. SCREENING PSA is sensitief, maar weinig specifiek! Geen RIZIV-terugbetaling op dit moment, tenzij bij risicogroepen TIPS: • Risicogroepen (familiaal belast) > jaarlijkse controle van PSA vanaf 45 jaar • Gewone patiënt > bepaling basis PSA! - PSA op 45 jaar kleiner dan 1 > geen controle meer voor 4 jaar - PSA op 50 jaar kleiner dan 1,5 > geen controle meer voor 4 jaar - PSA op 60 jaar kleiner of gelijk aan 2 > geen controle meer voor 5 jaar - PSA screening boven 75 jaar > zinloos!

• PSA screening het best combineren met rectaal onderzoek (eerst PSA, dan PPA) • PSA-evolutie opvolgen in grijze zone (tussen 4 en 8) kan helpen om te vroege en onnodige biopsies te vermijden • Vrije PSA, PSA index hebben weinig toegevoegde waarde PCA3: - Urinetest na prostaatmassage.

Soms zinvol bij onverklaard verhoogde PSA - In samenspraak met de uroloog - Weinig gebruikt, hoge kostprijs (€ 250) 2. DETECTIE Wie? • Patiënt met suspecte PSA • Steeds bij verdachte PPA Wat? • In selecte gevallen kan de MRI-prostaat de suspecte zone beter aflijnen, wat biopsiename doeltreffender maakt • Echogeleide punctiebiopsies zijn onontbeerlijk voor de diagnose Belangrijk: - Opstart antibiotica voor biopsiename - Stop stollingsremmers tot 2 dagen na de biopsiename - Koorts na biopsies: urgent urologisch consult via spoedgevallen 3. DIAGNOSE EN STADIËRING • Interpretatie pathologieverslag van biopsies - Gleason-score - Aantasting van de biopten - Perineurale invasie • CT-klein bekken - Betrekkelijke waarde voor visualisatie kliermetastasen, botaspect beenderig bekken • Botscan - Aangewezen bij PSA hoger dan 15 ng/ml en bij slechter gedifferentieerde prostaatcarcinomen (Gleason-score groter dan 7) 24

intro oktober 2013

4. BEHANDELING Lokaal prostaatcarcinoom: radicale prostatectomie Wie? • Jongere patiënt met levensverwachting meer dan 10 jaar (leeftijd kleiner of gelijk aan 68) • Hoog-risico-prostaattumoren - Gleason-score 7,8 - Grotere tumoren Wat? • Zenuwsparend: enkel bij patiënten met lager risico-tumoren, kleinere tumoren (Gleason score) • Niet-zenuwsparend: bij vermoeden van hoog risico-tumoren met perineurale invasie, kapselinvasie Hoe? • Open radicale prostatectomie • Laparoscopische radicale prostatectomie • Robotische radicale prostatectomie Noot. Deze 3 chirurgische technieken hebben in de literatuur gelijkwaardige resultaten, die afhangen van de chirurgische ervaring en de conditie van de patiënt.

Hete hangijzers na chirurgie: • Continentie (kiné) • Potentiedaling (onvoorspelbaar) • Pathologieverslag van prostaat: stadiëring, aantasting sectievlakken • PSA-evolutie Noot. Die 2 laatsten bepalen de noodzaak tot adjuvante therapie.

Lokaal prostaatcarcinoom: radiotherapie Wie? • Oudere patiënten (groter of gelijk aan 68 jaar) met een behoorlijke levensverwachting die chirurgie moeilijker tolereren • Hoog risico-tumoren met impact op levensverwachting bij oudere patiënten • Jongere patiënten die om comfortredenen kiezen voor een minder invasieve therapie • Patiënten met lokaal inoperabele tumor Wat? • Brachytherapie (jood 125 seeds) • Kleinere prostaat met beperkte tumorbelasting (intermediate risico) • Externe radiotherapie (75 Grey in 35 sessies) • Hoog risico-prostaattumoren Hete hangijzers na radiotherapie: -P SA-evolutie: daling tot nadirwaarde (laagste PSA-waarde na behandeling) wordt verwacht na 2 jaar -A djuvante therapie met curatieve optie niet mogelijk. Chirurgie na bestraling geeft pauper resultaat.

- Postradiotherapie

cystitis met irritatieve mictie en opstoten van hematurie

Lokaal prostaatcarcinoom: actieve opvolging Wie? • Patiënten met laag risico-prostaattumoren - Lage Gleason-score - Beperkte aantasting van de biopsies • Patiënten met zwaardere systeembelasting en beperkte levensverwachting, hogere leeftijd Wat? • PSA-evolutie! Controles 2 tot 3 keer per jaar Lokaal prostaatcarcinoma: toekomst evolutie • Patiëntengroep voor actieve opvolging zal toenemen • Verbetering van immaging (MRI) zal tumoren beter aflijnen.

Hierdoor kunnen we chirurgie verfijnen: - Zenuwsparende chirurgie - Focale therapie: wegname tumor met sparen van de prostaat PSA-evolutie na radicale prostatectomie: • Trage evolutie van PSA, positief sectievlak op pathologieverslag suggereren lokaal recidief - R/: Afwachtend, adjuvante radiotherapie • Snelle evolutie van PSA suggereert eerder metastatisch lijden - Imaging met PET-cholinescan - R/: Radiotherapie oligometastasen, hormonotherapie

Gemetastaseerd prostaatcarcinoom • Enkel palliatieve therapie • Medicale therapie kan nauwelijks de levensverwachting verlengen - Oligometastasen (visualisering met PET-cholinescan) - Selectieve bestraling teneinde hormonotherapie enigszins uit te stellen • Hormonale therapie: Step-up, elke stap is hier tijdelijk.

- Eerste orde CASODEX 150 in monotherapie - Perifeer werkend op de prostaat - Behoud testosteronespiegel - Gevoelige gynaecomastie LHRH-agonisten: - Zoladex, Decapeptyl, Depo-Eligard - Werkt door hypofysedepletie: castratietherapie - Cardiovasculaire toxiciteit - Osteoporose - Calciumsuppletie!

LHRH-antagonisten - Firmagon - Hypofyse-blokkage, castratie - Cardiovasculaire toxiciteit - Osteoporose - Inflammatie injectieplaats - Tweede orde - totale androgeenblokkade LHRH-agonist + CASODEX - Derde orde LHRH-agonist + nieuwere moleculen (abiraterone acetaat), MDV 3100 • Chemotherapie - Taxotere: parenterale toediening met oncoloog - Bifosfonaten: bij gedocumenteerde botmeta’s - Zometa IV om de 3 weken - X-Geva intramusculair: - Maandelijks - Door de huisarts - Cavé calciumsupplementen!

• Supportief: - Pijncontrole: - Selectieve bestraling van botmetastasen - Adequate pijnstilling!

intro oktober 2013

25

Na de raadpleging De operatielijst twee dagen voor de OK-dag doormailen naar de OK-coördinatie voor de definitieve opmaak van een planningsschema In tegenstelling tot andere secretariaten in het Sint-Franciskus­ ziekenhuis, kunnen patiënten de dag voor de ingreep naar het secretariaat bellen om het juiste opname-uur te kennen, dit in samenspraak met de OK-coördinatie. Zo kunnen specifieke vragen van de patiënt over de ingreep eventueel meteen beantwoord worden.

Om een vlotte communicatie en afhandeling mogelijk te maken, staat het secretariaat ook in voor de correspondentie (bv. het uittikken van dictaten van consultaties, opnames, enz.) en de administratieve verwerking van allerlei procedures (bv. aanvragen voor terugbetaling van medicatie, hospitalisatieformulieren, verzekeringsdocumenten, …).

Het secretariaat urologie: veelzijdig, nauwkeurig en efficiënt!

Het urologisch secretariaat: Vera Cruts, Ellen Carremans, Dorien Bakelants en Ann Fourier (staat niet op deze foto)

De dienst urologie wordt versterkt door 4 secretaressen. Het secretariaat bevindt zich hoofdzakelijk in het ziekenhuis in Heusden-Zolder. Verder zijn de secretariaatsmedewerksters ook nog actief op 2 andere locaties, nl. het medisch centrum in Beringen en de praktijk van Dr. Stragier in Houthalen.

Tot slot staat het secretariaat in voor een brede waaier van ondersteunende taken: - Facturatie - Klassement - Externe labo’s en brieven inlezen in C2M - Documenten inscannen - Postverwerking verzorgen - Opvang van stagiairs - Mentale ondersteuning van dokters (op tijd en stond een lekker kopje koffie) Kortom, ook de administratieve duizendpoten van het veelzijdige secretariaat zetten zich elke dag deskundig en gemotiveerd in voor het welzijn van de patiënten!

Daarnaast voeren de medewerksters ook nog enkele logistieke taken uit: - Bestellen van materiaal voor de raadpleging (medisch materiaal, benodigdheden op het secretariaat, geneesmiddelen, …)

- Locaties buiten het ziekenhuis voorzien van materiaal (o.a.

Medisch Centrum Beringen en de praktijk in Houthalen) - Gebruikt materiaal voor kleine ingrepen op de raadpleging tijdig overbrengen naar de sterilisatie en steriel terug ophalen - Medicatie/materiaal afhalen in de apotheek

Vera Cruts, Viviane Pepermans, Karen Joosten, Dorien Bakelants en Ellen Carremans

Voor de raadpleging - Voorbereiden van het dagoverzicht - Eventuele aanpassingen van de raadpleging doorvoeren - Raadplegingen uitbreiden/inkorten Tijdens de raadpleging

Het secretariaat urologie staat garant voor een vlot telefonisch contact tussen de huisartsen en urologen. Ook patiënten kunnen steeds terecht bij het secretariaat via een rechtstreeks telefoonnummer. Indien mogelijk schakelen de medewerksters de telefoon rechtstreeks door naar de uroloog. Is die niet beschikbaar, dan noteren ze alles en brengen de arts zo snel mogelijk op de hoogte. Dit maakt een snelle communicatie mogelijk. Verder noteren ze alle afspraken, plannen ze de operaties in en verschaffen ze indien mogelijk - inlichtingen.

Om kort te gaan: al het administratieve werk dat komt kijken bij een consultatie wordt door het secretariaat verzorgd. Hierbij een klein overzicht…

- Ontvangen van patiënten - Inlichtingen verstrekken over wachttijden - Eventueel verder verwijzen naar andere wachtzalen (bv. ESWLwachtzaal) - Na consultatie specifieke afspraken/onderzoeken inplannen • MRI • CT-scan/RX • Botscan • UDO (urodynamisch onderzoek) • ESWL • Vervolgafspraak urologie •…

- Opnames inplannen • Ingrepen inplannen in E-care, het OK-planningssysteem • Opstellen van opnamedocumenten • Concrete afspraken met patiënten maken over de opname

26

intro oktober 2013

intro oktober 2013

27

Verwijderen van nierstenen In het operatiekwartier van Heusden kan men ook bij patiënten die onder algemene verdoving zijn, visueel de stenen verwijderen.

Dit gebeurt door een ureteroscoop in te brengen tot de positie van de niersteen en deze door middel van een basket (korfje) te vangen en dan rustig te verwijderen.

Meestal zorgen de stenen die reeds afgedaald zijn tot in de ureter voor pijn en ongemak. Deze stenen kan men verwijderen en lokaliseren door middel van een rigide ureteroscoop (zie foto).

Het verpleegkundig urologisch team in het operatiekwartier, meer dan goed geschoold!

Om de ureter zo makkelijk mogelijk te volgen, wordt er eerst een geleidingsdraad ingeschoven. Daarna kan de chirurg met de ureteroscoop de geleidingsdraad volgen en zo tot bij de niersteen geraken. Wanneer de ureter gezwollen is door een ontsteking, kan men ook gebruik maken van een flexitip. Dit is een dunne, holle buis waardoor men de geleidingsdraad kan inbrengen zodra men voorbij de vernauwing is.

Hans Renders, Gert-Jan Gybels, Jochen Steyls en Roel Neuteleers

Onder leiding van dr. Jo Stragier en dr. Kurt Dilen vormt dit viertal het verpleegkundig urologisch team in het operatiekwartier van het SintFranciskusziekenhuis. Ze staan mee in voor de verzorging van urologische ingrepen en helpen de chirurgen met allerhande activiteiten omtrent urologie.

In de eerste plaats assisteren zij bij operaties die onder te verdelen zijn in 3 groepen: • open urologische heelkunde • laparoscopische urologie • endo-urologie Vooral laparoscopische ingrepen en endoscopische urologie zijn technologisch veeleisend. Met de tijd hebben de verpleegkundigen zich dan ook bekwaam gemaakt in het ‘managen’ van de verschillende toestellen en instrumenten. Naast het beheer van het uitgebreide instrumentarium is een goede kennis van de verschillende ingrepen noodzakelijk. Door de voortdurende evolutie van de chirurgie mag een bijscholing op regelmatige basis dan ook niet ontbreken.

Hands-on-training in de uro-laparoscopie voor verpleegkundigen In het kader van de opleiding heeft het verpleegkundig urologisch team onder leiding van dr. Kurt Dilen op 19 september 2013 een hands-on-training in de urologische laparoscopie georganiseerd.

Het doel? Laten zien aan laparoscopieverpleegkundigen uit andere 28

intro oktober 2013

urologische centra in de provincie hoe zij deze operaties uitvoeren samen met de urologen. Daarvoor werd er in het operatiekwartier en op de consultatie urologie een installatie opgesteld die toeliet om actief enkele vaardigheden te ‘trainen’.

Wanneer alle nierstenen verwijderd zijn, beslist de chirurg of er een stent geplaatst wordt. Dit hangt af van het feit of de ureterwand gezwollen of geïrriteerd is door het afhalen van de nierstenen en er mogelijk kans is op postoperatieve pijn door oedeem.

Wanneer de nierstenen nog steeds in de nier zitten en er voor ongemak en pijn zorgen, kan men door middel van een flexibele ureteroscoop de stenen afhalen. Dankzij de flexibiliteit kan men met deze scoop makkelijker tot in de nier geraken. Ook kan men in de nierkelken kijken en indien nodig hier de stenen afhalen.

In het operatiekwartier zelf werden er verschillende ‘endo-trainers’ opgesteld in samenwerking met de firma Applied Medical. Deze toestellen gaven de verpleegkundigen de kans om zelf eens aan de slag te gaan. Om de mogelijkheden rond digitalisatie van het OK en het sturen van beelden te tonen, werd er optimaal gebruik gemaakt van onze infrastructuur. Dat is een enorm pluspunt binnen ons operatiekwartier, want het zorgt voor meer comfort. Bovendien is beter zien ook veiliger opereren!

Op de consultatie urologie werd er - dankzij de firma Takeda - ook een laparoscopische (partiële) nefrectomie nagebootst door gebruik te maken van een POP-trainer (Pulsating Organ Perfusion). Dankzij een levensechte opstelling konden ze de technieken toepassen op een geperfundeerde dierlijke nier. Deze voorstelling gaf onze kijk op de laparoscopie duidelijk weer. Verder was er natuurlijk ook ruimte voor discussie en onderlinge uitwisseling van tips en tricks tussen de verpleegkundigen uit de andere omliggende ziekenhuizen. intro april 2013

29

Sigrid Steegmans

De niersteenvergruizer, stand van zaken na een halfjaar Viviane Pepermans, urologisch verpleegkundige

Viviane Pepermans

Sinds eind januari 2013 kunnen we patiënten met urolithiasen behandelen in het Sint-Franciskusziekenhuis met de ESWL of niersteenvergruizer. In het verleden moesten we onze patiënten hiervoor doorverwijzen naar het Jessa Ziekenhuis in Hasselt.

Urolithiasen zijn een veel voorkomend probleem in onze regio.

Intussen hebben we al een 200-tal patiënten met steenproblematiek succesvol kunnen verder helpen. Ze appreciëren het enorm dat ze de behandeling dichter bij huis krijgen en al na circa 1 uur naar huis kunnen gaan.

We zetten enkele voordelen en opmerkingen op een rijtje:

Om de procedure uit te voeren, staat er een team van urologen en gespecialiseerde verpleegkundigen klaar. De ESWL-ruimte ligt naast onze raadplegingsruimten, wat een snelle en efficiënte werking in de hand werkt en zelfs dagelijkse behandelingen mogelijk maakt. Hierdoor wordt ook de opnameduur aanzienlijk verkort, want opgenomen patiënten hoeven niet lang te wachten om een behandeling te ondergaan.

2. De procedure gebeurt ambulant op de steenunit waardoor de patiënt niet in een ziekenhuisbed terechtkomt.

Door pijnmedicatie toe te dienen, ondervinden de patiënten minimale last tijdens de procedure. Zo kunnen we de mogelijkheden van het toestel ook optimaal benutten om de urolithiasen te fragmenteren.

5. De patiënt moet begeleiding voorzien van en naar huis en mag de dag van de procedure niet met de wagen rijden. Er is een speciale wachtzaal voorzien voor onze ESWL-patiënten en hun begeleider.

1. Niet alle urolithiasen komen in aanmerking voor ESWL, dit hangt af van de grootte, de ligging en de zichtbaarheid ervan. Het is de uroloog die dit bepaalt.

3. De patiënt wordt niet onder narcose gebracht, maar krijgt pijnmedicatie toegediend via een infuus.

4. De patiënt hoeft niet nuchter te blijven. Het is wel aan te raden om slechts een lichte maaltijd te gebruiken omdat de pijnmedicatie nausea kan veroorzaken.

6. Enige tijd na de ESWL-behandeling(en) komt de patiënt op raadpleging voor een controle met voordien een RX-overzichtsfoto.

30

intro oktober 2013

Besluit De resultaten spreken voor zich zelf: circa 80% van de behandelde patiënten kunnen wij op korte tijd (na een 2-tal behandelingen) steenvrij verklaren. Hetzij door de ESWL waarbij de patiënt de steenfragmenten evacueert via natuurlijke weg, hetzij door een bijkomende operatieve ingreep (ureterorenoscopie) om de steenresten te verwijderen. Is een bijkomende endoscopische procedure toch aangewezen, dan wordt die zo snel mogelijk gepland. De niersteenvergruizer is dus een belangrijke aanvulling voor de middelen die wij al gebruikten om onze patiënten snel en succesvol af te helpen van hun niersteenprobleem. Hierbij is een juiste indicatiestelling van primordiaal belang.

Verpleegkundigen als specialist

Waar gaat jouw bijzondere interesse naar uit?

Vanuit mijn verpleegkundige taken op de dienst heelkunde heb ik me de voorbije 12 jaar toegelegd op de verpleegkundige zorgaspecten rond urologie en dan voornamelijk de aanleg van een urostoma.

Samen met twee andere collega’s - Ann Vandeberg en Vicky Joris - heb ik me in het Sint-Franciskusziekenhuis gespecialiseerd in dit domein, mede dankzij de opleiding van de VLAS (Vereniging van Vlaamse stomaverpleegkundigen). Ann en ik concentreren ons op urostoma en wondzorg, terwijl Vicky een dag per week vrijmaakt voor colon- en ileostoma. Via jaarlijkse opleidingen scholen we ons continu bij en blijven we op de hoogte van de meest actuele thema’s.

Verpleegkundigen als specialist, interview met Brigitte Saelen Diane Mombers, verantwoordelijke dienst communicatie

32

intro oktober 2013

Wat zijn volgens jou belangrijke aandachtspunten in de verpleegkundige zorg rond urostoma?

Op psychosociaal vlak heeft het wegnemen van o.a. de blaas of een totale prostatectomie zeker belangrijke implicaties in de levenswijze van de patiënt. Daarom bieden we op alle mogelijke vlakken hulp en begeleiding om de patiënten zo goed mogelijk te leren omgaan met dit nieuwe aspect in hun leven. Ze doorlopen een cruciaal proces waarbij complicaties of regelmatige aanpassingen nodig zijn. Hen hierin ondersteunen, samen op zoek gaan, onze praktische kennis delen, … dat zijn aspecten die we in dit regionale ziekenhuis bijzonder goed in het oog houden.

Het is noodzakelijk om de patiënten van in het begin goed op te vangen. Op praktisch vlak is het noodzakelijk dat we de ligging van de stoma zorgvuldig bepalen. Dit is nodig om nadien zoveel mogelijk hinder te vermijden van eventuele huidplooien of kledingstukken.

We leren de patiënten om zelf in te staan voor de eerste zorgen,

“We krijgen vanuit diverse medische invalshoeken een sterke bevestiging dat we goed bezig zijn met de zorg in ons regionale ziekenhuis.”

zoals het leegmaken en vervangen van het zakje. Bij het vertrek in het ziekenhuis is het nodig dat ze over aangepast verzorgingsmateriaal beschikken dat ze verder bij een bandagist kunnen aankopen.

Wat houdt een procesmatige, geïntegreerde verpleegkundige aanpak rond urologische zorg in het Sint-Franciskusziekenhuis precies in?

Op medisch vlak zorgt de behandelende uroloog voor de coördinatie van alle mogelijke medische en psychosociale aspecten van de patiënt. Preoperatief is het Karen Joosten - de oncologische verpleegkundige - die het proces van de patiënt mee opvolgt vanaf het slechtnieuwsgesprek. De samenwerking tussen de arts en de verpleegkundigen is essentieel en wordt door haar mee bewaakt.

Zoals je in haar interview kan lezen, nemen wij tijdens de opname haar zorg over, maar Karen volgt het ontslag naar huis wel mee op.

Bovendien bewaakt zij de aandachtspunten in de nazorg op de raadpleging.

intro oktober 2013

33

VERVOLG interview met Brigitte Saelen

Verpleegkundigen als specialist

Je bent onlangs naar het ECET (European Council of Enterostoma Therapy) geweest, waar staat dit voor?

Het is voor de eerste keer dat een verpleegkundige vanuit dit ziekenhuis naar het jaarlijks Europees Congres in Parijs is geweest.

Het is een bijscholing over stoma en wondzorg verspreid over drie dagen waaraan 42 landen met in totaal 1.400 professionelen aan deelnemen.

Hoe kijk je terug op deze 3-daagse bijscholing?

Eerst en vooral behoort België tot de top van medisch gespecialiseerde stomazorg. Bovendien krijgen we vanuit diverse medische invalshoeken een sterke bevestiging dat we goed bezig zijn met de zorg in ons regionale ziekenhuis. Dit geeft een enorme motiverende boost om deze opdracht in de dagelijkse praktijk verder te zetten. Ik kijk alvast uit naar de erkenning van de bijzondere beroepstitel ‘stomaverpleegkundige’ door de Belgische wetgeving…

De kennismaking met professionals en het contact met de andere Belgische ziekenhuizen was een belangrijke kans tot netwerkvorming.

Ik heb heel wat expertise en ervaringen uitgewisseld en banden gesmeed voor eventuele samenwerking. Bovendien bleek nog maar eens dat stomazorg een complexe medische aangelegenheid is die met de nodige zorg opgevolgd en bijgestuurd moet worden. Nadien heb ik met de collega’s van de andere ziekenhuizen de bijscholing informeel kunnen afsluiten tijdens een groots, maar gezellig galadiner in het Lido in Parijs.

Verpleegkundigen als specialist, interview met Karen Joosten Diane Mombers, verantwoordelijke dienst communicatie

Vicky Joris, Brigitte Saelen en Karen Joosten

34

intro oktober 2013

intro oktober 2013

35

Verpleegkundigen als specialist

“De continuïteit van de zorg en begeleiding doorheen het hele traject bewaken, dat is mijn kerntaak als oncologisch verpleegkundige.”

Claudia Schuyten, Karen Joosten, Kelly Stenaerts, Kirsten Joosten, Isabel Van der Borght en Goedele Vandersloten

Verpleegkundigen als specialist, interview met Karen Joosten Hoe ben je als verpleegkundige terechtgekomen in deze bijzondere opdracht van oncoverpleegkundige?

In 2008 ben ik met deze specifieke taak gestart, vanuit mijn ervaringen op de dienst heelkunde en mijn opleiding als prostaatverpleegkundige. Aanvullend volgde ik een algemene opleiding uro-oncologie en kreeg ik de mogelijkheid om mijn expertise te verbreden met een postgraduaat oncologische zorg.

Gedurende 3 dagen per week bied ik support aan zowel patiënten en hun naasten als aan collega-verpleegkundigen. Tijdens zo’n contactmoment met patiënten geef ik info over de ziekte en behandeling en bied ondersteuning in de verwerking ervan.

36

intro oktober 2013

Wat heeft een oncologisch verpleegkundige precies te bieden?

Doorheen het hele zorgtraject van de oncologische patiënt bied ik als oncoverpleegkundige ondersteuning aan de patiënt zelf, zijn familie, verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers, dit in nauwe samenwerking met het multidisciplinaire team. Daarbij vervul ik een coördinerende en gespecialiseerde rol.

Mijn specialisatie ligt op vlak van de urologische oncologie. Die evolueren voortdurend en daarom moet het verpleegkundig personeel steeds op de hoogte zijn van de laatste ontwikkelingen.

Bovendien moet ik over de gepaste vaardigheden beschikken om de nodige gespecialiseerde zorgen toe te dienen zoals bv. het uitvoeren van een blaasinstillatie met cytostatica.

Heb je ook een belangrijke taak als educator?

Inderdaad, het educatieve aspect is één van mijn hoofdtaken. Ik probeer steeds stil te staan bij de informatiebehoefte van de patiënt en zijn partner/omgeving. Daarbij heb ik aandacht voor de impact van kanker op fysiek/medisch, psychisch/emotioneel, sociaal en financieel vlak. Ik streef ernaar om laagdrempelig contact te onderhouden. Zo kunnen patiënten steeds bij mij terecht met vragen rond praktische hulpmiddelen, het maken van geschikte keuzes en het correcte gebruik van materialen.

Daarbij kan ikzelf ook terugvallen op de expertise van een deskundig team van urologen, psycholoog, diëtist, kinesisten, sociaal verpleegkundige en begeleidingsverpleegkundigen. Het belang van een goed werkend secretariaat en de afstemming met de urologische

verpleegkundigen mag niet onderschat worden. Een goed werkend team is nodig om kwaliteitsvolle zorg te kunnen bieden aan de patiënt.

Je maakt deel uit van het oncologisch supportteam dat het hele proces in het ziekenhuis bewaakt. Wat houdt dit precies in?

Om de voorlichting, begeleiding en ondersteuning van de patiënt en zijn omgeving te verbeteren, is de deskundigheid en inzet van verschillende disciplines noodzakelijk. De teamleden van het oncologisch supportteam willen een aanspreekpunt zijn voor de patiënt en gaan samen met hen op weg doorheen het hele oncologische behandeltraject.

intro oktober 2013

37

VERVOLG interview met Karen Joosten

Verpleegkundigen als specialist

Marie-Claire vertelt vanuit de wachtkamer ...

Column

“Je voelt het aan je water wanneer het niet goed gaat” Bij het oncologisch supportteam kan de patiënt terecht voor: • begeleiding en ondersteuning vanaf de diagnosestelling tot de nazorgfase • Informatie over de ziekte, de behandeling en mogelijke neveneffecten • Voedingsadvies, - voorlichting en de opmaak van een voedingsplan • Advies en hulp in de zoektocht naar oplossingen rond praktische en sociale problemen (o.a. organisatie van de thuiszorg, info over tegemoetkomingen) • Praktische informatie (o.a. pruiken, borstprothesen, stomamateriaal) Waarin ligt de specifieke meerwaarde van jouw taak als oncoverpleegkundige in het Sint-Franciskusziekenhuis?

De continuïteit van de zorg en begeleiding doorheen het hele traject bewaken, dat is mijn kerntaak als oncologisch verpleegkundige. Ik volg de patiënten op vanaf de diagnosestelling, tijdens de behandeling tot aan/en in de opvolgingsfase en bij eventueel herval.

Dit kan zowel ambulant als bij opname. Kortom, ik bied een continue houvast aan de patiënt.

38

intro oktober 2013

Geloof je in kwaliteit van leven voor mensen met een oncologische aandoening?

Hoe langer, hoe meer, zo leert de ervaring mij. Ik merk dat er steeds meer aandacht is voor de kwaliteit van leven in de keuze van de behandelingen en voor het opvangen/beperken van nevenwerkingen.

Ik vind het belangrijk om mee te luisteren naar de behoeften en wensen van de patiënt en/of zijn naasten en om dit bespreekbaar te maken met alle betrokkenen (het behandelende team, de partner, familie, …). Ik blijf nog steeds verbaasd over de manier waarop de meeste patiënten leren omgaan met de diagnose, vreedzaam leren relativeren en bewust appreciëren wat ze wel nog kunnen in het leven.

Gezien de vergrijzing van de bevolking, de mogelijkheden tot vroegtijdige diagnose en de uitbreiding van de behandelingsmodaliteiten zal het belang van oncologie en de behoefte aan oncologische gespecialiseerde zorg in de toekomst nog toenemen. Samen met mijn collega’s van het Sint-Franciskusziekenhuis blijf ik me inzetten om de complexiteit van de zorgvragen op te vangen en te beantwoorden.

D

at is een leuke uitdrukking… Soms slaat ze echter om in bittere waarheid die dan ook nog eens letterlijk te nemen is. Het is sowieso geen ongemak waarmee je te koop loopt. Wie wil er immers vertellen dat het drupt als het niet hoort te druppen? Wie wil er betrapt worden als er doekjes gekocht worden voor in de onderbroek?

En dan hebben wij - vrouwen - nog geluk. Wij kunnen ons op om het even welk openbaar toilet verversen en het gebruikte doekje in het desbetreffende vuilbakje deponeren. Op het gros van de mannentoiletten staat echter geen extra vuilbakje. Wat doe je dan met zo’n niet al te geurloos ding? In je zak stoppen? Of ga je stiekem bij de vrouwen naar het toilet en doe je dan alsof je je vergist hebt van deur?

verschillende behandelkamers. Toch neemt hij ruimschoots de tijd om alles nauwkeurig uit te leggen in een verstaanbare taal en om te luisteren naar alle mogelijke en onmogelijke vragen. Als het moet, spreekt hij zelfs Italiaans met zijn patiënten.

Verder is er de sportieve uroloog Jo Stragier. Ook hier weer dezelfde lofrede. Hij neemt ruimschoots de tijd voor zijn patiënten en is heel duidelijk in zijn uitleg. Ook zijn gevoeligheid is een bron van verhalen.

Dit alles maakt het wachten goed, alleen denkt iedereen er toch aan om een geldinzameling te houden voor een cursus time management.

Zijn Heusdens Turks is dan weer een bron van goedgezinde hilariteit.

Op het secretariaat ontdek ik al snel het geheim van de koekjeskast.

Al deze onzekerheden stoppen we veel liever weg achter een hoop Die is altijd goed gevuld en de dokters duiken er geregeld in en nemen bravoure. En zelfs als we in de wachtkamer van de uroloog zitten, ‘en passant’ een Cola Zero mee. Net voordien hebben ze hun patiënten dan wel op het hart gedrukt om gezond te samen met lotgenoten, willen we nog niet leven en veel water te drinken. Toch wil ik toegeven aan onze onzekerheden. Ook al “Achter de sterke dokters mezelf zeker niet meten met beide dokters op weet iedereen exact waar het allemaal om draait. Er wordt enthousiast gepraat over staat een capabele ploeg van het vlak van sportiviteit, want dat gevecht ga ik schromelijk verliezen. hoog en laag water. We hebben het correcte, zakelijke, uitgebreid over verstopte rioleringen. Er En toch… Het is meteen voor iedereen wordt over van alles en nog wat gepraat vriendelijke en goedlachse duidelijk dat hier een prettige, maar hectische behalve over echte angsten. Heb ik een medewerkers die alles in sfeer heerst en dat er zeker geen kloof bestaat blijvend letsel? Krijg ik slecht nieuws te tussen de dokters, het secretariaat en de verwerken? Hoe zit het met de seks? Kan ik goede banen leiden.” verpleegsters. Het tegendeel is waar. Achter nog normaal plassen? Dat zijn de zaken de sterke figuren van beide dokters staat een waarmee we echt worstelen… capabele ploeg mensen die alles in goede banen leidt. Voor de Maar iedereen is het unaniem eens over de verzorging en de dokters. patiënten zijn ze correct, zakelijk, vriendelijk en goedlachs. Zonder te Die zijn fantastisch. Het secretariaat en de verpleegster zijn accuraat veel zichtbaar medeleven, want dat wordt niet gevraagd en zelfs niet en correct. Er is de fleurige uroloog Kurt Dilen. Iedereen is het er echt gewaardeerd. En dat is precies wat de patiënten nodig hebben. Je roerend over eens dat je direct goed gezind wordt van zijn ziet meteen: dit is een goed geoliede machine. Hier ben je in goede verscheidenheid aan kleurige broeken. Het dicht haast onmiddellijk de handen!

Marie-Claire Bosmans kloof tussen dokter en patiënt. Als een wervelwind schiet hij tussen de

intro oktober 2013

39

SF Z SINT-FRANCISKUSZIEK

ENHUIS

Infoavond Prostaatka nker 19 februari 2013

Infocampagnes over prostaatkanker, een echt succes!

Prostaatkanker 19 februari 2013 Dit moet je weten!

Prostaatkanker veroo

rzaakt weinig licham

Vroegtijdige opsporing Wij nodigen u en uw

elijke klachten bij aanva

is van groot belang

vrienden uit op deze

ng.

bij deze meest voork

Peker - Mevr. Karen

Uitnodiging

Aanvang om 19u45

Dilen - Dr. Dirk Herre

mans - Dr. Peter Marte

Joosten

ns - Dr. Niayzi Akyuz

op dinsdag 19 februa

- Dr.Hanife

ri 2013 in het Sint-Francisk

Inschrijven voor 12-02-

2013:

011 71 56 15|secreta

riaat.urologie@sfz.be

usziekenhuis.

of via 011 71 54 49|fig

en.erol@sfz.be

Sint-Franciskusziekenhu

Het aantal mannen dat getroffen wordt door prostaatkanker stijgt jaarlijks. Hiervoor zijn meerdere redenen aan te halen. Mannen worden niet alleen steeds ouder, maar er is ook een verbeterde kankerregistratie waardoor de ziekte steeds vroeger ontdekt wordt. Alleen preventief onderzoek en een vroege diagnose van prostaatkanker kunnen de kans op genezing verhogen. Een jaarlijkse controle vanaf de leeftijd van 50 jaar is daarom zinvol.

Mannen van wie de vader of broer prostaatkanker gehad heeft, kunnen best preventief op controle komen vanaf 40 jaar. In België is 1 op 4 van alle vastgestelde tumoren een prostaattumor.

man.

anciskusziekenhuis.

Voordrachten door: Dr. Jo Stragier - Dr. Kurt

Diane Mombers, verantwoordelijke dienst communicatie

Preventie & informatie is een must

omende kanker bij de

infosessie in het Sint-Fr

is | P. Paquaylaan 129 | 3550 Heusden-Zold er Tel. 011 71 50 00 | Fax. 011 71 50 01 | www.sfz.b e

taatkanker Pros e doorbroken! infoavond

Het tabo

en behandelen van prostaatkanker Informatie over het opsporen de vorm van kanker bij de man.

Prostaatkanker is de meest voorkomen prostaatuur nodigen de urologen en de Op maandag 25 oktober om 19 ziekenhuis Ziekenhuis en het St. Franciskus verpleegkundigen van het Jessa u en uw partner uit op de Centrum h Oncologisc Limburgs samen met het infoavond ‘prostaatkanker’.

PROGRAMMA 19.00u

Verwelkoming

19.10u

Wat is de prostaat? Wat is prostaatka dige Jo Storms, prostaatverpleegkun

nker?

nker

Preventie en opsporen van prostaatka Dr. Mark Viaene, huisarts

ld?

Hoe wordt prostaatkanker vastgeste Dr. Peter Martens, uroloog Niet heelkundige behandeling Dr. Kristiaan Vekemans, uroloog Heelkundige behandeling Dr. Patrick Willemen, uroloog

Het gaat dus om een maatschappelijk probleem dat we als regionaal ziekenhuis mee willen aanpakken via kwaliteitsvolle zorg, goede patiëntenvoorlichting en degelijke educatie. De kliniek voor urologie heeft de afgelopen maanden heel wat tijd geïnvesteerd in het bespreekbaar maken van prostaatlijden.

Behandeling – bestralen loog Dr. Leen Noë, radiotherapeut-onco 20.40u

uit Thuis) Monoloog van Pol Goossen (Frank

21.00u

Slotwoord

Toegang: gratis (Kunstlaan) Locatie: Cultuurcentrum Hasselt Reservatie verplicht via 011 22

99 33

1/10/10 09:52

Infoavonden & -campagnes Zo organiseerden de urologen en prostaatverpleegkundigen van het Jessa Ziekenhuis en het Sint-Franciskusziekenhuis op 19 november 2012 een geslaagde infoavond over de opsporing en behandeling van prostaatkanker. Op zeer korte tijd waren de beschikbare 900 plaatsen in het cultureel centrum in Hasselt helemaal volzet.

Wegens de grote interesse werkten we nadien een tweede infocampagne uit. Daarbij voorzagen we populaire, traditionele communicatiemiddelen (flyers, folders en posters) die via de huisartsen uit de regio verspreid werden.

Daarnaast zorgden we voor briefwisseling gericht aan mannen tussen de 55 en de 65 jaar oud, hoofdzakelijk uit de wachtlijst verspreid in de omgeving van Heusden-Zolder en Beringen.

Uitn_infoavond prostaatkanker.indd

1

In dit voorlichtingsproject grepen we de unieke kans aan om vooral ook mannen van Turkse origine te benaderen. Dat is erg uitzonderlijk en niet zo evident voor de eerste generatie allochtonen (mannen tussen 55 en 65 jaar), want die doelgroep is minder taalvaardig in het Nederlands (voor de tweede en derde generatie is dit minder het geval). Ter ondersteuning van de hele campagne konden we rekenen op de inzet van belangrijke (gemeentelijke) organisaties, moskeeën en intermediairs om de Turkse gemeenschap aan te spreken. Dankzij deze sleutelfiguren werd dit pilootproject ook een onverwacht enorm succes: ruim 130 mensen van Turkse origine en 330 Belgen namens deel aan de afrondende infoavond in het Sint-Franciskusziekenhuis op dinsdagavond 19 februari 2013. We voorzagen een gevarieerd programma waarbij we de aanwezigen met ondersteuning van audiovisueel materiaal informeerden over de prostaat in het algemeen en prostaatkanker in het bijzonder.

Nawoord Voor de urologische bijdrage in deze INTRO hebben al onze directe medewerkers hun steentje bijgedragen. Het doel is om praktische ondersteuning te bieden aan onze huisartsen bij de voorlichting van hun urologische patiënten.