Problematyka psychoterapii zaburzeń osobowości w warunkach więziennych

PROBLEMATYKA PSYCHOTERAPII ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI W WARUNKACH WIĘZIENNYCH NA PRZYKŁADZIE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Z POGRANICZA ORAZ ANTYSPOŁECZNEGO ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

Klementyna Zaręba, Magdalena Kubacka, Helena Walasz, Oliwia Nencka

STRESZCZENIE

Niniejszy artykuł ma na celu przybliżenie problemu oddziaływań terapeutycznych w warunkach penitencjarnych w stosunku do pacjentów z zaburzeniami osobowości. W naszej pracy skupiłyśmy się na zaburzeniu osobowości z pogranicza (BPD) i antyspołecznym zaburzeniu osobowości (ASPD) ze względu na ich częste współwystępowanie oraz trudności w procesie terapeutycznym wynikające z natężenia i charakterystyki ich objawów. Wskazujemy na trzy aspekty istotne w rozważaniach dotyczących efektywności terapii w jednostkach penitencjarnych: wątpliwej diagnostyki, z której mogą wynikać liczne nieprawidłowości, negatywnego wpływu środowiska więziennego oraz podejścia terapeutów do pracy z osadzonymi. Zwracamy również uwagę na utrudnienia w nawiązaniu relacji terapeutycznej oraz brak zaangażowania pacjenta w proces terapeutyczny, które bezpośrednio wpływają na niską efektywność terapii. Zaburzenie osobowości typu borderline (dalej: BPD), zwane również osobowością z pogranicza, definiowane jest jako dominujący wzorzec zachowania, który charakteryzuje się: niestabilnym obrazem własnej osoby, zaburzeniami w obszarze kontaktów interpersonalnych, zmiennością w zakresie reakcji emocjonalnych oraz znaczną impulsywnością (Butcher, Hooley i Mineka, 2017). Zmiany wartości, celów oraz własnych opinii wynikają z niestabilnego obrazu siebie (Kuczyńska, 2002). Chwiejność występuje również w obszarach takich jak poczucie własnej wartości czy ocena własnych możliwości, co jest zjawiskiem trudnym do zaakceptowania z punktu widzenia podmiotu. Niestabilność emocjonalna zależy od warunków zewnętrznych (Butcher, Hooley i Mineka, 2017). Charakteryzuje się ona intensywnymi, gwałtownymi oraz bardzo zmiennymi reakcjami emocjonalnymi w odpowiedzi na bodźce. Impulsywność, jaką cechują się osoby z BPD, często prowadzi do nieobliczalnych, autodestrukcyjnych zachowań np. prób samobójczych o charakterze manipulacyjnym. Aspekt ten wiąże się z nawiązaniem i przebiegiem relacji interpersonalnych, gdyż osoby z BPD często idealizują najbliższych, przez co później doznają rozczarowań, które prowadzą do bardzo gwałtownych i burzliwych zachowań skierowanych w ich stronę (Gunderson, Zanarini i Kisiel, 1995, za: Butcher i in., 2017; Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan i Bohus, 2004, za: Butcher, Hooley i Mineka, 2017). Takie postępowanie najprawdopodobniej wynika z lęku przed odrzuceniem (Ogłodek i Araszkiewicz, 2011). Zaburzenie osobowości typu borderline najczęściej ma swój początek w adolescencji lub wczesnej dorosłości (Kuczyńska, 2002) i dotyka przede wszystkim kobiety (Mandal i Kocur, 2013; Skodal, Gunderson, Pfohl, Widiger, Livesly i Siever, 2002, za: Wrońska, 2007). Jednym z zaburzeń często współwystępujących z BPD jest antyspołeczne zaburzenie osobowości (dalej: ASPD) (Butcher, Hooley i Mineka, 2017). Jest ono związane ze skłonnością do lekceważenia oraz naruszania norm prawnych. Osoby te cechuje agresywne, kłamliwe zachowanie pozbawione wyrzutów sumienia. Często wpadają one w gniew, działają impulsywnie i nieodpowiedzialnie, lekceważąc bezpieczeństwo zarówno swoje, jak i innych osób. Bardzo często jednostki z zaburzeniem antyspołecznym charakteryzuje uzależnienie od alkoholu oraz substancji psychoaktywnych (Taylor i Lang, 2006, za: Butcher, Hooley i Mineka, 2017). Szacuje się, iż w populacji zaburzenie antyspołeczne w większym stopniu dotyczy mężczyzn niż kobiet (Hare, Nuemann i Widiger, 2012, za: Butcher, Hooley i Mineka, 2017). Bardzo często ASPD można spotkać wśród więźniów - ocenia się, że w zakładach penitencjarnych przebywa od 20% do 70% osób z tym zaburzeniem (Skoczek, 2019). Najczęstszymi przestępstwami, które popełniają zarówno osoby z zaburzeniem antyspołecznym, jak i borderline, jest zaleganie z alimentami, a także znęcanie się nad bliskimi osobami (Skoczek, 2019). Omawiając problematykę psychoterapii w ośrodkach penitencjarnych, warto zwrócić uwagę na rozbieżność celów resocjalizacji i psychoterapii. Głównym celem

tej pierwszej jest redukcja przestępczości, natomiast drugiej - pomoc podmiotowi i subiektywna poprawa jego samopoczucia (Bertrand-Godfrey i Loewenthai, 2012, za: Farrant, 2012). Nawet jeśli obie z tych form oddziaływań polegają na wyposażeniu jednostki w adaptacyjne strategie radzenia sobie, psychoterapia daje o wiele więcej swobody pacjentowi. Pytanie brzmi: na ile jest to możliwe, biorąc pod uwagę szereg niesprzyjających temu czynników w kontekście więziennym? Pierwszym napotykanym problemem są trudności diagnostyczne w warunkach więziennych. Ze względu na ograniczony lub niemożliwy dostęp do oddziaływania psychologicznego w warunkach wolnościowych, wynikający z przebywania w dysfunkcyjnym środowisku, pierwsze doświadczenia z psychoterapią osadzeni zyskują najczęściej właśnie w więzieniu, ale w stopniu ograniczonym (Durcan, 2008, Farrant, 2012). W związku z niewystarczającymi lub nieefektywnie dystrybuowanymi środkami finansowymi przeznaczanymi na rozwój placówek korekcyjnych i zwiększenie liczby specjalistów w obrębie personelu, możliwość spotkania z psychologiem-diagnostą jest często utrudniona i ograniczona do osób, których problemy (najczęściej behawioralne) stanowią bezpośrednie zagrożenie (Durcan, 2008; Reingle Gonzales i Connell, 2014). Taki stan rzeczy jest alarmujący, gdyż zgodnie z wynikami badań statystycznych 10-15% populacji więziennej w USA oraz Europie zmaga się z problemami psychicznymi (czterokrotnie więcej, niż na wolności, por. m.in. Adams i Ferrandino, 2008; Torrey, Kennard, Eslinger, Lamb i Pavle, 2010; WHO, 2014). Jednak mniej niż 50% osób odbywających wyrok, które zgłosiły się z już otrzymaną diagnozą, otrzymuje możliwość kontynuacji leczenia w obrębie placówki (Reingle, Gonzales i Connell, 2014). Zgodnie z raportem WHO, wskaźnik samobójstw wśród osadzonych w europejskich więzieniach jest dziesięciokrotnie wyższy niż u osób niekaranych (Durcan i Zwemstra, 2014). Można więc przypuszczać, iż większość problemów psychicznych więźniów oraz więźniarek pozostaje niezdiagnozowana lub niedostatecznie nieuwzględniona w programie oddziaływania. Sami więźniowie pośród czynników, które ich zdaniem negatywnie wpływają na ich samopoczucie, wymieniają brak zaufanej osoby, z którą mogliby porozmawiać i przepracować traumatyczne wspomnienia, a także trudność w dostępie do usług zdrowotnych, w tym terapii (Durcan, 2008). Co więcej, zdiagnozowanie ASPD wymaga dowodów stwierdzających zaburzenia zachowania w okresie dziecięcym lub nastoletnim (Edens, Kelley, Lilienfeld, Skeem i Douglas, 2015) zgodnie z kryterium DSM-V, którego spełnienie - z powodu braku dokumentacji lub wcześniejszej interwencji- również jest utrudnione. Może kreować to dwa hipotetyczne problemy diagnostyczne: niedoreprezentowanie lub nadreprezentowanie osób z zaburzeniem ASPD w populacji więziennej (Edens, Kelley, Lilienfeld, Skeem i Douglas, 2015). Opisane wyżej trudności diagnostyczne oraz wiążące się z nimi trudności w oszacowaniu rozpowszechnienia ASPD w populacji więziennej, może być problematyczne przy opracowywaniu skutecznego, optymalnego programu oddziaływania względem antyspołecznego zaburzenia osobowości. Podobne trudności napotyka się w diagnozie BPD. Stwierdzono nadreprezentację diagnoz BDP u sprawczyń przestępstw, co wynika z dobrze udokumentowanych uprzedzeń płciowych w diagnozach zaburzeń osobowości w populacji ogólnej (Kutchins i Kirk, 1997, za: Clark i Loewenthal, 2012). Co więcej, symptomy uznawane za kryteria diagnozy BPD są niestabilne, co budzi wiele wątpliwości dotyczących trafności diagnozy, a w konsekwencji, zasadności wybranego modelu oddziaływania psychoterapeutycznego. Psychoterapia jest najbardziej efektywna, kiedy psychoterapeuta oraz pacjent współpracują ze sobą, co nie bez powodu ujmowane jest w kontrakcie (Ross, Ward i Polaschek, 2008). Warunki więzienne znacznie ograniczają jej stosowalność, ponieważ każde oddziaływanie psychoterapeutyczne jest z góry narzucone więźniowi przez program. Nie ma więc mowy o dobrowolności wzięcia udziału w psychoterapii, a uzyskanie koniecznego dla jej skuteczności przymierza terapeutycznego (ang. therapeutic alliance), które polega na aktywnym uczestnictwie i zaangażowaniu więźnia w proces, w warunkach penitencjarnych jest znacznie utrudnione. Większość osób osadzonych, niezależnie od postawionej diagnozy, prezentuje opór i agresję względem personelu więziennego i psychoterapeutów, a także przekonanie o braku potrzeby jakichkolwiek działań terapeutycznych (Łuczak, 2014; Orzeł - Górniak, 2013). Jak pokazują badania przeprowadzone w Zakładzie Karnym we Wronkach, skazani nie chcą uczestniczyć w terapiach, zatem nie ma możliwości, aby oddziaływania terapeutyczne przyniosły oczekiwane efekty, zwłaszcza jeśli nie ma mowy o systematyczności (Orzeł - Górniak, 2013). Co istotne, obserwuje się występowanie trudności w zawarciu przymierza terapeutycznego w przypadku pacjentów z diagnozą ASPD i BPD, a są to zaburzenia najczęściej diagnozowane wśród więźniów (Straus i in., 2006, Skoczek, 2019). Względem psychoterapeutów osoby z BPD stosują techniki manipulacyjne: kłamanie, wymuszanie, samouszkadzanie czy groźby, co implikuje problemy w kontaktach interpersonalnych i w zawarciu przymierza terapeutycznego (Mandal i Kocur, 2013). Skłonność do manipulowania, agresywny stosunek do personelu więziennego oraz instrumentalne podejście do terapii występują również u pacjentów z diagnozą ASPD, jednak zachowania te nie są intencjonalne i złośliwe w odróżnieniu od zaburzenia BPD. Wynikają one z głębokiego przeświadczenia o braku potrzeby uczestnictwa w terapii i oporu pacjentów z ASPD. Traktując terapię jako grę, nie budują z terapeutą relacji, która mogłaby pomóc im w ,,procesie leczenia”; ponadto doskonale udają poprawę swojego stanu zdrowia (Mandal, Kocur, 2013; Orzeł - Górniak, 2013). Biorąc pod uwagę długość wyroków, wielość zaburzeń oraz poziom intelektu niektórych więźniów, skuteczność procesu uspołeczniania i leczenia jest niezwykle utrudniona w porównaniu do osób przebywających na wolności (Łuczak, 2014). Harvey i Smedley (2010, za: Farrant, 2012) wprost opisują więzienia jako ,,środowiska niskiego zaufania”, czyli braku zaufania więźniów

w stosunku do personelu więzienia. Nie facylituje to zmiany, uważanej za cel terapii. Co więcej, według raportu Corstona (2007), system penalny, a w tym działalność psychoterapeutów więziennych, jest zaprojektowana głównie z myślą o mężczyznach i z pominięciem potrzeb więźniarek, co ma również negatywny wpływ na efektywność terapii. Ujmując problem z innej strony, wiele oddziaływań terapeutycznych zaprojektowano w obrębie historycznie uwarunkowanych uprzedzeń na temat przestępców płci męskiej, dlatego są one dostosowane wyłącznie do ich potrzeb i ich czynników ryzyka (Carston, 2007; Smart, 1985; Heidensohn, 1985;

Cavadino i Dignan, 2007, za: Clark i Loewenthal, 2012).

Jak możemy się domyślać, również warunki penitencjarne nie sprzyjają powodzeniu terapii, mogą wręcz nasilać zaburzenia, z którymi osadzeni już się borykają (Ciosek, 2001, za: Orzeł - Górniak, 2013).

Karpman zaproponował teorię w ramach której relacje między konkretnymi stronami są ujęte w postaci tzw.

Trójkąta Dramatycznego (1968), gdzie więzień staje się ofiarą, psychoterapeuta - wybawcą, a funkcjonariusze - sprawcami szkody (Farrant, 2012). W zależności od swojego doświadczenia, bieżących spostrzeżeń i stosunku do innych osób, zaangażowani w relację mogą ,,wymieniać się rolami” (Karpman, 1968). Taką dynamikę relacji w kontekście psychoterapii w warunkach więziennych zaobserwował Gordon (2009, za: Farrant, 2012). Psychoterapeuci postrzegają więźniów z zaburzeniami osobowości jako ,,uszkodzonych”, a przeprowadzanie psychoterapii jako osobiste wyzwanie. Choć długoterminowe cele pomocy jawią się im jako nieosiągalne, to jednak każda obserwowana zmiana jest

traktowana jako potwierdzenie własnej wyjątkowości (Farrant, 2012). W taki sposób mówi o tym Rob: ,,Wiesz, tak dla mnie osobiście, to jest praca z kimś, kto jest uszkodzony, kto ma swojego rodzaju, wiesz; większość ludzi, z którymi pracuję, ma jakieś zaburzenie osobowości, erm, więc dla mnie takie wywołanie jakiejś zmiany jest dosyć satysfakcjonujące [...]” (Farrant, 2012, s. 92). Z kolei

Barbara wypowiada się o pracy w więzieniu w taki sposób: ,,Interesującą rzeczą o więzieniu jest oczywiście to, że są (te przypadki) bardziej intensywne i to wiesz, przez co, um, bo na zewnątrz możesz ,,dostać” jakąś znudzoną żonę albo emerytowanego biznesmena, czy coś, a tutaj to jest przemoc i krew i tego typu rzeczy, i wiesz, możesz się w to wgryźć. No i 80% tych osób ma zaburzenia osobowości jednego lub drugiego rodzaju, także możesz się temu poświęcić i masz dzięki temu zagwarantowany interesujący czas [...]”(Farrant, 2012, s. 89).

Biorąc pod uwagę przytoczone wyżej argumenty, pomoc psychologiczna w warunkach więziennych jawi się jako trudna nie tylko dla psychoterapeutów, ale także instytucji planujących programy oddziaływania. Nasze wnioski w zakresie problematyki psychoterapii zaburzeń osobowości w warunkach więziennych sprowadzić można do trzech podstawowych aspektów: 1) trudności diagnostycznych; 2) środowiska, które (z wielu wymienionych wcześniej przyczyn) nie facylituje pożądanej zmiany; a także 3) podejścia psychoterapeutówdo wykonywanej przez siebie pracy. Należałoby je ująć przy programowaniu optymalnych oddziaływań psychologicznychw przyszłości.

Literatura cytowana:

Adams, K. i Ferrandino, J. (2008). Managing Mentally Ill Inmates in Prisons. Criminal Justice and Behavior, 35(8), 913–927.

Butcher, J. N., Hooley, J. M. i Mineka, S., 2017. Psychologia zaburzeń: DSM-5. Sopot: GWP.

Clark, D. i Loewenthal, D. (2012). Phototherapy in Prisons. Literature Review. Źródło: http:// www.phototherapyeuropeinprisons.eu/files/3014/1407/7300/PIP_Literature_Review.pdf

Corston, J. (2007). The Corston Report: A Review of Women with Particular Vulnerabilities in the Criminal Justice System. London: Home Office.

Cwalina, E. (2007). Przegląd terapii poznawczo-behawioralnych stosowanych w leczeniu zaburzeń osobowości typu borderline. Psychoterapia, 2 (141), 41 - 55.

Durcan, G. (2008). From the nside: Experiences of Prison Mental Care. London: Sainsbury Centre for Mental Health.

Durcan, G. i Zwemstra, J. C. (2014). Mental health in prison. W: S. Enggist, L. Møller, G. Galea i C. Udesen (red.), Prisons and health (s. 87-95). Kopenhaga: WHO Regional Office for Europe.

Edens, J. F., Kelley, S. E., Lilienfeld, S. O., Skeem, J. L. i Douglas, K. S. (2015). DSM-5 antisocial personality disorder: Predictive validity in a prison sample. Law and Human Behavior, 39(2), 123.

Farrant, B. (2012). A counselling psychology perspective on the experiences of therapists working with clients convicted of crime. Źródło: https://openaccess.city.ac.uk/id/eprint/2424/.

Fazel, S., Benning, R. i Danesh, J. (2005). Suicides in male prisoners in England and Wales, 1978–2003. The Lancet, 366(9493), 1301–1302.

Karpman, S. (1968). Fairy tales and script drama analysis. Transactional Analysis Bulletin, 7(26),39-43.

Kuczyńska, A. (2002). Opis zaburzeń osobowości typu borderline według DSM-IV. Czasopismo Psychologiczne, 2, 177-185.

Łuczak, K. (2014). Niepsychotyczne zaburzenia psychiczne wśród recydywistów penitencjarnych. Przegląd prawniczy ekonomiczny i społeczny, 2 , 27-37.

Mandal, E. i Kocur, D. (2013). Makiawelizm i taktyki manipulacji podejmowane przez pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline w życiu codziennym i podczas terapii. Psychiatria Polska, 47, 667-678.

Ogłodek, E. i Araszkiewicz, A. (2011). Główne kierunki badań nad przyczynami warunkującymi powstawanie zaburzeń osobowości „z pogranicza”. Polski Merkuriusz Lekarski, 186(31), 252-255.

Orzeł-Górniak, M. (2013). Antyspołeczne zaburzenia osobowości a skuteczność oddziaływań terapeutycznych i resocjalizacyjnych. W D. Sobczak A. (red.), Rozwój i jego wspieranie w perspektywie rehabilitacji i resocjalizacji (s. 203 - 219). Łódź: Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego.

Reingle Gonzales, J. M. i Connell, N. M. (2014). Mental Health of Prisoners: Identifying Barriers to Mental Health Treatment and Medication Continuity. American Journal of Public Health, 104 (12), 2328-2333.

Ross, E., Polaschek, D. i Ward, T. (2008). The therapeutic alliance: A theoretical revision for offender rehabilitation. Aggression and Violent Behavior, 13, 462-480.

Skoczek, A. (2019). Cechy osobowości sprawców różnych typów przestępstw (Master's thesis).

Strauss, J. L., Hayes, A. M., Johnson, S. L., Newman, C. F., Brown, G. K., Barber, J. P., Laurenceau, J.-P. i Beck, A. T. (2006). Early alliance, alliance ruptures, and symptom change in a nonrandomized trial of cognitive therapy for avoidant and obsessive–compulsive personality disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 337−345.

Torrey, E. F., Kennard, S. A. D., Eslinger, S. D., Lamb, R. i Pavle, J. (2010). More mentally ill persons are in jails and prisons than hospitals: a survey of the states. Źródło: https://www.treatmentadvocacycenter.org/storage/ documents/final_jails_v_hospitals_study.pd