Zaburzenie osobowości z pogranicza w perspektywie behawioralnej

ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Z POGRANICZA W PERSPEKTYWIE BEHAWIORALNEJ. PODŁOŻE TEORETYCZNE ORAZ ZASADNOŚĆ STOSOWANIA TERAPII BEHAWIORALNYCH I POZNAWCZO –BEHAWIORALNYCH.

Agata Mysona

STRESZCZENIE

Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie wyrosłych na gruncie behawioralnym oraz poznawczobehawioralnym koncepcji teoretycznych wyjaśniających etiologię zaburzenia osobowości z pogranicza (borderline personality disorder, BPD) oraz namysł nad zasadnością stosowania technik opartych na tych koncepcjach w terapii BPD. Przedstawiona zostanie ogólna charakterystyka terapii behawioralnych oraz ich podłoża teoretycznego, odwołującego się do teorii uczenia się i wpływu środowiska na wystąpienie nieprzystosowawczych zachowań. Omówiona zostanie charakterystyka i symptomatyka zaburzenia osobowości z pogranicza, a także trudności, jakich przysparza ono w procesie diagnostycznym oraz terapeutycznym. Koncepcje etiologii BPD, odwołujące się do wyjaśnień behawioralnych i poznawczo-behawioralnych, kładą nacisk na rolę środowiska w powstawaniu zaburzenia, w szczególności na wpływ zachowania rodziców względem dziecka na jego regulację emocjonalną. Stały się one podstawą do skonstruowania terapii behawioralnych i poznawczo-behawioralnych, wykorzystujących takie techniki jak modelowanie czy trening umiejętności. Ich celem jest wykorzenienie konkretnych, kontrproduktywnych czy autodestrukcyjnych zachowań i nauczenie osób cierpiących na BPD efektywnej regulacji emocjonalnej. Taką terapią jest dialektyczna terapia behawioralna (dialectical-behaviour therapy, DBT) Marshy Linehan. DBT cechuje się wysoką skutecznością, a także jest obecnie jedną z najlepiej zweryfikowanych empirycznie i najczęściej stosowanych terapii w przypadku BPD. Rozważaniom poddana zostanie także skuteczność terapii behawioralnych i poznawczo-behawioralnych w przypadku BPD oraz możliwe przyczyny tej skuteczności, a także ich ograniczenia.

Wstęp

Behawioralne terapie opierają się na założeniu, że odkrycie i zmiana okoliczności środowiska prowadzących do wystąpienia zachowania niepożądanego, może wpłynąć na jego wygaszenie. Dzięki wykorzystaniu mechanizmów rządzących warunkowaniem klasycznym i instrumentalnym, oraz dzięki technikom modelowania zachowań, terapeuta stara się wykorzenić błędne wzorce i implementować w ich miejsce zachowania pożądane poprzez operowanie wzmocnieniami pozytywnymi i negatywnymi (Popiel i Pragłowska, 2009).

Jednym z podstawowych praw behawioryzmu jest zależność wskazująca, że wzmocnienie działa tym mocniej, im mniej jest oddalone w czasie i przestrzeni od zachowania, którego jest konsekwencją (Killeen, 1994,

Koerner, Kohlenberg i Parker, 1996, Skinner, 1982). W trakcie sesji terapeutycznej wzmocnienie może nastąpić natychmiast w odpowiedzi na problem pacjenta, dzięki czemu jest bardzo efektywne jako metoda terapeutyczna: dezadaptacyjne zachowania odegrane w kontakcie terapeutycznym, ale także postępy mające miejsce w trakcie sesji mogą spotkać się z natychmiastową reakcją terapeuty i feedbackiem. Siła wzmocnienia jest więc większa, niż w sytuacji, w której trudności doświadczane przez pacjenta omawiane byłyby z odroczeniem czasowym i wzmocnienia nie następowałyby in vivo (Koerner, Kohlenberg i Parker, 1996).

Z punktu widzenia behawioryzmu radykalnego, systemy diagnostyczne odwoływać powinny się do konkretnych problemów, zaś terapia koncentrować się wokół zmiany, również sprecyzowanej. Diagnozę rozumie się jako zachowanie właściwe dla terapeuty, które definiowane jest przez cel i funkcję terapii. W ujęciu behawioralnym szczególny nacisk położony jest właśnie na dookreślenie funkcji tego zachowania, pozwalające na dostosowanie procesu diagnostycznego do jego przedmiotu. W tym sensie diagnoza behawioralna przeciwstawiona jest diagnozie polegającej na zunifikowanych systemach diagnostycznych, często nie biorących pod uwagę mnogości kontekstów prowadzenia diagnozy.

Diagnoza behawioralna skupia się na konkretnych zachowaniach, odrzucając założenie o istnieniu konkretnego syndromu odpowiedzialnego za wiele zróżnicowanych funkcjonalnie zachowań (Koerner, Kohlenberg i Parker, 1996).

Behawiorystyczne techniki terapeutyczne pierwszej fali są praktycznym wykorzystaniem potwierdzonych badaniami empirycznymi koncepcji uczenia się. O skuteczności terapii świadczyłaby empiryczna weryfikacja, możliwa ze względu na sprawdzalność wykorzystanych technik. Terapia behawioralna sprawia wrażenie skuteczniejszej, w odniesieniu do konkretnych, specyficznych problemów osobistych, niż w przypadku problemów o naturze holistycznej. Do tej drugiej grupy z pewnością należą zaburzenia struktury osobowości –konstytutywnie złożone i trudne w leczeniu. Wydaje się więc, że terapia zaburzeń osobowości wywodząca się z nurtów behawiorystycznych. nie powinna okazać się zbyt skuteczna. Nurty sprowadzające osobowość do zestawu cech i ich następstw ujawniających się w zachowaniu są zbyt redukcjonistyczne, by podjąć się

złożonej tematyki zaburzeń (Grabski i Gierowski, 2012). Behawioryzm zaliczyć można do grupy takich właśnie redukcjonistycznych nurtów. Tymczasem istnieją badania potwierdzające skuteczność terapii wyrosłych na gruncie behawiorystycznym także w kontekście zaburzeń osobowości: terapia zaburzenia osobowości z pogranicza (BPD, borderline personality disorder), prowadzona w paradygmatach behawiorystycznych, wydaje się być szczególnie skuteczna. Celem artykułu jest przedstawienie wybranych teorii etiologii BPD, wydających się uzasadniać stosowanie technik behawioralnych w kontekście terapii BPD. Koncepcje te zostaną pokrótce omówione i przedyskutowana będzie ich zasadność.

Zaburzenie osobowości z pogranicza

Wspomniane badania i koncepcje są relatywnie nowe, samo zaburzenie wszak wydaje się być znakiem naszych czasów, pierwsze wzmianki o nim pojawiły się w literaturze fachowej w wieku XIX. Zaburzenie osobowości z pogranicza wymykało się z obowiązujących na początku wieku XX ram podziału zaburzeń na psychotyczne i nerwicowe, łącząc objawy przypisywane do obu grup. BPD nie można także jednoznacznie zaklasyfikować jako zaburzenia internalizacyjnego bądź eksternalizacyjnego (Popiel, 2011). Osoby u których zdiagnozowano BPD, cechuje znaczna wrażliwość emocjonalna i intensywność reakcji emocjonalnych, wahania nastroju, doświadczanie niedających się wyjaśnić racjonalnie okresów wzbudzenia, smutku i niepokoju, uczucie pustki, podejrzliwość, skłonność do zachowań ryzykownych i samookaleczania, w tym prób samobójczych (Popiel, 2011). Mają także tendencję do idealizowania partnerów, traktowania ich jak zbawców czy obrońców (Westen, 1991). Po rozstaniu z bliską osobą reagują desperacją i gniewem, a także przelewają te emocje na zachowania kontrproduktywne bądź autoagresywne (Siever i Koenigsberg, 2000).

Zaburzenie osobowości z pogranicza często stanowi dla terapeutów wyzwanie, niekiedy bardzo frustrujące, jest bowiem niezwykle trudne w leczeniu. Chociaż badania potwierdzają nozologiczną odrębność BPD, częstym zjawiskiem jest współwystępowanie wraz z tym zaburzeniem zaburzeń afektywnych, co nie ułatwia diagnozy.

Jak donoszą Tomko, Trull, Wood i Sher (2014) 82.7% pacjentów spełniających kryteria BPD spełniało także w ciągu życia kryteria zaburzeń nastroju. Badanie przeprowadzone przez Zimmermana i Mattię (1999) wskazuje natomiast, że u 71.2% pacjentów z rozpoznaniem

BPD (według kryteriów DSM-IV) zaburzenie to współwystępuje z MDD, u 11.9% z dystymią, u 8.5% z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym typu

I, zaś u 11.9% – typu II. Objawy wspólne dla BPD i zaburzeń afektywnych obejmują między innymi zmiany nastroju czy występowanie myśli samobójczych. Różnicą jest jednak czas trwania symptomów oraz rezultaty leczenia farma-kologicznego. BPD charakteryzują także objawy wspólne między innymi ze schizofrenią i innymi zaburzeniami psychotycznymi. Obejmują one halucynacje i urojenia (Slotema, Blom, Niemantsverdriet,

Deen i Sommer, 2018), objawy paranoidalne, dysocjacyjne czy tendencję do samouszkodzeń (Popiel, 2011). Zimmerman i Mattia (1999) zaznaczają, że u 5.1% pacjentów z rozpoznaniem BPD zdiagnozowano również zaburzenia psychotyczne, Slotema, Blom, Niemantsverdriet, Deen i Sommer (2018) donoszą natomiast, że 38% pacjentów z BPD spełnia także kryteria zaburzeń psychotycznych. Z zaburzeniem osobowości z pogranicza często współwystepuje także uzależnienie od substancji psychoaktywnych (Linehan i in., 1999). Przyczyn zaburzenia osobowości z pogranicza dopatruje się w czynnikach genetycznych, nieprawidłowej neurotransmisji serotoniny i innych neuroprzekaźników, patologii w budowie anatomicznej mózgu i aktywności jego struktur, jak również w traumatycznych doświadczeniach mających miejsce w dzieciństwie i wzorcach relacji z rodzicami (Leichsenring, Leibing, Kruse, New i Leweke, 2011, Popiel, 2011, Siever i Koenigsberg, 2000). Rzecz jasna, wszystkie wymienione czynniki razem tworzą układankę wyjaśniającą etiologię zaburzenia i powinno się je traktować w sposób holistyczny, żaden z nich osobno nie może zostać uznany za jednoznaczną przyczynę. Zwrócić należy także uwagę na fakt, że nacisk na wpływ środowiska na rozwój zaburzenia, kładziony jest we wszystkich paradygmatach terapeutycznych (Popiel, 2011).

BPD a regulacja emocji

Badania Pastuszak (2012) sugerują, że osoby dotknięte BPD częściej niż osoby zdrowe posługują się dezadaptacyjnymi strategiami regulacji emocji. Rzadziej dopuszczają i akceptują negatywne emocje, przez co są także bardziej skłonne do ich tłumienia. To z kolei pociągać może za sobą uczucie emocjonalnego napięcia, do wzrostu którego, paradoksalnie, mogą się przyczyniać również uczucia pozytywne. Nie wykazano jednak niższego poziomu inteligencji emocjonalnej u osób z BPD w porównaniu z osobami zdrowymi. Pastuszak wnioskuje więc, że nieprzystosowawcze wzorce emocjonalne u osób z BPD nie wiążą się z deficytami wiedzy czy umiejętności, ale z zachowaniami. Wniosek ten przemawia za zasadnością stosowania technik behawioralnych w psychoterapii osób z BPD. Praca z obserwowalnymi, konkretnymi zachowaniami jest sednem terapii behawiorystycznych, prawdopodobnie dlatego też terapie prowadzone w tym właśnie nurcie przynoszą efekty w konfrontacji z BPD.

Warunkowanie instrumentalne a afekt

Westen (1991), podejmując próbę integracji podejść psychodynamicznych i poznawczo-behawioralnych, zauważa, że istnieją dwa powiązane wzajemnie czynniki charakterystyczne dla BPD: emocjonalna dysregulacja i nawiązywanie patologicznych relacji z obiektem. Opracował on model regulacji afektu, w którym afekt jest mechanizmem odpowiadającym za wybór zachowania czy mechanizmu obronnego: zachowanie lub proces psychiczny, który jest wiązany ze zwiększeniem pozytywnego afektu lub zminimalizowaniem negatywnego, będzie wzmacniany w przyszłości przez swe konsekwencje. Również i ta koncepcja odwołuje się do behawiorystycznej koncepcji warunkowania instrumentalnego.

Neurotransmisja a naprzemienne sygnały

Siever i Koenigsberg (2000) zwracają uwagę, że nieodpowiednia neurotransmisja może predysponować do wystąpienia zaburzenia osobowości z pogranicza, wpływając na osobowość oraz wystąpienie cech charakterystycznych dla zaburzenia. W literaturze w tym kontekście wymieniana jest serotonina, neuroprzekaźnik mający udział w regulacji między innymi emocji czy w zachowań agresywnych (Popiel, 2011, Siever i Koenigsberg, 2011). Popiel (2011) zauważa, że badania eksplorujące zależność pomiędzy poziomem tego neuroprzekaźnika a występowaniem wzorców zachowań charakterystycznych dla BPD są niekonkluzywne. Badania na modelach zwierzęcych wydają się jednak wskazywać na zależność pomiędzy uszkodzeniem systemu serotoninergicznego a zwiększeniem częstości zachowań agresywnych, a także z trudnościami w powstrzymaniu zachowań, które w przeszłości były nagradzane, nawet jeśli obecnie wiążą się z karą. Także pomiar poziomu metabolitów serotoniny u ludzi wskazuje na związek ich niskiego poziomu z depresją i próbami samobójczymi. Dlatego też niska aktywność serotoninergiczna wiązana jest z wyższym poziomem agresji, kierowanym ku innym i ku sobie oraz z większą impulsywnością. Innym neuroprzekaźnikiem mogącym mieć znaczenie dla pojawienia się symptomów charakterystycznych dla BPD jest norepinefryna, której poziom wiązany jest z afektywną niestabilnością. Norepinefryna wpływa na poziom pobudzenia i czujność na bodźce z otoczenia: zwiększona reaktywność emocjonalna mogłaby więc wiązać się z podwyższonym poziomem tego neuroprzekaźnika. Reaktywność emocjonalna wiązana jest także z poziomem acetylocholiny: wzrost jej poziomu wiąże się z wzrostem poziomu depresyjności (Siever i Koenigsberg, 2011). Siever i Koenigsberg (2011) dopatrują się także, już we wczesnym dzieciństwie, czynników mogących mieć wpływ na wystąpienie zaburzeń osobowości z pogranicza. Wskazują, że niemowlęta wrażliwe emocjonalnie reagować mogą silnymi emocjami czy wręcz agresją na rozłąkę z matką (bądź innym opiekunem), co powoduje czasami frustrację rodziców i ignorowanie niedających się uspokoić dzieci. Czasami zaś skłania ich do dogadzania dzieciom w celu ujarzmienia ich silnych emocji. Te naprzemienne sygnały doprowadzić mogą do tego, że dzieci nauczą się reagować napadami złości na nieprzewidywalne sytuacje. W celu odzyskania równowagi emocjonalnej będą starać się kierować zachowaniem innych osób ze względu na przekonanie, że to od tego zachowania zależą ich emocje. Tego typu reakcje zostaną utrwalone. Te wyjaśnienia wpisują się w nurt behawiorystyczny i mogą być podstawą terapii w tym nurcie prowadzonych.

Behawioryzm radykalny a self

Także behawioryści radykalni przyczyn zaburzeń osobowości upatrują w zdarzeniach interpersonalnych i doświadczeniu „ja”. Bodźce prywatne, ich identyfikacja i opis leżą u źródła tego doświadczenia. Połączenie bodźców prywatnych z publicznymi prowadzić może do powstania patologicznej struktury osobowości (Koerner, Kohlenberg i Parker, 1996, Mellon, 1998). Ro-

dzice, obserwując zachowanie dziecka, publicznie opisują na głos jego domniemane motywy („dziecko chce soku”). Jeżeli są one zgodne z prywatnym bodźcem (faktycznym „chceniem”) i sytuacja zgodności powtórzy się, powstanie prywatny bodziec bazowany na perspektywie dziecka. Doprowadzi to do powstania spójnego doświadczenia samego siebie i świadomości swoich potrzeb. Rodzic może jednak błędnie zinterpretować działania dziecka i nie będzie ono doświadczało prywatnego bodźca spójnego z oceną rodzica. Może to doprowadzić do niestabilności poczucia „ja” poprzez wpływ publicznej jej kontroli związanej z rodzicem, bądź wpływ opinii i nastrojów innych na poczucie „ja”. Jeśli kontrola nad poczuciem jaźni jest w małym stopniu prywatna, a zależna od zewnętrznych bodźców, poczucie to staje się chaotyczne, co może doprowadzić do emocjonalności charakterystycznej dla BPD (Koerner, Kohlenberg i Parker, 1996).

Z perspektywy poznawczo-behawioralnej

Praktykowane obecnie tak zwane terapie trzeciej fali, są fuzją terapii paradygmatu behawiorystycznego i poznawczego (Popiel i Pragłowska, 2009). Do tej grupy należy dialektyczna terapia behawioralna (dialectical-behaviour therapy, DBT) Marshy Linehan (Popiel i Pragłowska, 2009). DBT jest metodą najbardziej empirycznie zweryfikowaną pod względem skuteczności w przypadku zaburzenia osobowości z pogranicza ( Popiel, 2011). Powstała w odpowiedzi na dominację terapii farmakologicznych i psychoanalitycznych w leczeniu BPD (Linehan, 1987). Linehan zwraca uwagę, iż

behawiorystom udało się wypracować strategie terapeutyczne skuteczne dla pojedynczych wzorców zachowań charakterystycznych dla zaburzenia osobowości z pogranicza, niewielu jednak dokonało syntezy tych strategii. Co więcej, wielu terapeutów, reprezentujących zarówno nurt behawiorystyczny jak i psychoanalityczny, ignorowało problem zachowań autodestrukcyjnych (parasuicide), takich jak samookaleczanie czy próby samobójcze, będących częstym problemem w przypadku tego zaburzenia. Terapia Linehan skupia się natomiast głównie na tendencjach do prób samobójczych i samookaleczania pacjentów z BPD. Linehan (1987, 2010) zakłada, że wzorce zachowań typowe dla BPD zorganizować można na trzech dialektycznych biegunach zorganizowanych wokół osi biospołecznej. Na wzorce znajdujące się nad osią, większy wpływ mają biologiczne czynniki, które odpowiadają między innymi za regulację emocji; na wzorce umieszczone pod osią, silniej wpływają społeczne odpowiedzi. Linehan opisuje wzorce te w kategoriach behawioralnych – jeden z nich, emocjonalną podatność na zranienie (emotional vulnerability), uznaną przez autorkę za jedną z ważniejszych charakterystyk zaburzenia, definiowany jest jako niezdolność do regulacji odpowiedzi emocjonalnych, wynikająca z ogromnej wrażliwości na bodźce, a w szczególności emocjonalne. Doprowadza to osoby z BPD do zamykania się na nowe bodźce lub nadmierne reakcje w odpowiedzi na nie, co z kolei może skutkować zachowaniem autodestrukcyjnym. Unieważniające środowisko rozwojowe i nad-

mierna reaktywność leżą u źródeł zachowań autodestrukcyjnych. Rodzice o specyficznych cechach temperamentalnych, nie rozumiejąc i nie akceptując emocjonalnej reaktywności dziecka, tworzą środowisko unieważniające. Dziecko często nie uzyskuje pomocy od rodziców w pracy nad samoregulacją emocjonalną.

Może być krytykowane i karane, także z użyciem przemocy. Bliscy mogą nie tolerować okazywania negatywnych stanów afektywnych przeżywanych przez dziecko. W zamian oczekują pozytywnego nastawienia, a porażki przypisują spadkom motywacji. Wpływ środowiska unieważniającego może prowadzić do wykształcenia dezadaptacyjnych technik regulacji emocji. Brak akceptacji problemów uniemożliwia nazywanie i kontrolę emocji oraz utrudnia postrzeganie własnych reakcji emocjonalnych jako uzasadnionych interpretacji wydarzeń wewnętrznych i zewnętrznych.

Środowisko narzuca jednostkom uczucia, których one nie odczuwają. Osoby z BPD poprzez wpływ środowiska unieważniającego uczą się, że uciekanie się do skrajnych zachowań może przynieść oczekiwany efekt – pomoc. Środowisko modeluje więc ich zachowania i postrzegania swoich reakcji emocjonalnych – jako godnych kary, nieodpowiednich i niemile widzianych. Tym samym, unieważniające środowisko staje się dla osoby z borderline wzmocnieniem negatywnym. Akty samouszkodzenia także stanowią wzmocnienie niepożądanych reakcji: pomagają w rozładowaniu napięcia i zapomnieniu o przykrych emocjach. Kolejny wzorzec, samounieważnienie, polega na odejmowaniu wagi doświadczeniom afektywnym i traktowaniu problemów życiowych jako łatwych do rozwiązania. Ma on źródło w bagatelizowaniu i trywializowaniu cierpienia związanego z odczuwaniem negatywnych emocji (Popiel, 2011, Linehan, 1987, Linehan, 2010). Wszystko to wpisuje się w behawiorystyczną koncepcję warunkowania instrumentalnego. Wpływ środowiska unieważniającego i zdania sobie sprawy z własnego stylu reagowania prowadzi z kolei do wytworzenia dychotomicznych schematów poznawczych na temat własnej osoby i innych ludzi (Popiel, 2011).

DBT kładzie nacisk na nieprawidłowych wzorcach uczenia się, prowadzących do rozwoju psychopatologii oraz analizie powtarzających się u pacjentów z zaburzeniem osobowości z pogranicza wzorców zachowań. Analiza ta pozwala na kontrolę i przewidywanie zachowań pacjentów. Terapia DBT ma na celu nauczenie pacjenta umiejętności związanych z samoregulacją emocjonalną, interpersonalną efektywnością, radzeniem sobie z dystresem oraz samokontrolą. Jest metodą bezpośrednią, zorientowaną na rozwiązywanie problemów i osiągnięcie konkretnego rezultatu, mającą na celu wykorzenienie samobójczych, dysfunkcyjnych zachowań oraz modyfikacji dysfunkcyjnych wzorców reagowania. Postępy pacjenta są promowane za pomocą bezpośrednich wzmocnień. Podstawą terapii jest, oparta na współpracy relacja pacjent – terapeuta (Linehan, 1987). Założenie, że dysfunkcyjność reagowania emocjonalnego u osób z BPD jest wynikiem braków w umiejętnościach behawioralnych, jest podstawą do wdrożenia technik takich jak modelowanie czy trening umiejętności (Linehan, Kanter i Comtois, 1999). Terapeuta wzmacnia motywację pacjenta do wykorzystywania zdobytych umiejętności samoregulacyjnych poprzez nagradzanie, wygaszanie i karanie (tę ostatnią metodę stosuje się bardzo rzadko, tylko w wypadku, gdy niemożliwe jest zastosowanie wzmacniania bądź wygaszania, zaś gdy tylko zachowanie ulegnie poprawie, należy wyrazić aprobatę) (Romanowska, 2015). Badania wskazują na dużą skuteczność DBT w terapii BPD, szczególnie w aspekcie redukcji zachowań autodestrukcyjnych (Bohus i in., 2000, Koons i in., 2001), także wśród adolescentów (Fleischhaker i in., 2011), oraz w przypadku jednoczesnego nadużywania substancji psychoaktywnych (Linehan i in., 1999). Na tle innych, niebehawioralnych terapii stosowanych w przypadku BPD, DBT wydaje się cechować większą efektywnością (Linehan i in., 2006)

Modelowanie i internalizacja

Meichenbaum (1977, za: Westen, 1991) zaproponował model terapii behawioralnej dla dzieci reagujących impulsywnie. Model ten skupia się na internalizacji i wprowadzaniu w nawyk wskazówek dotyczących własnych zachowań, implementowanych przez terapeutę: początkowo wypowiadanych na głos, a następnie zinternalizowanych na tyle, by stały się nieświadomym schematem. Westen (1991) zwraca uwagę na użyteczność modelowania w terapii BPD. Może ono być dobrym narzędziem w pracy nad kontrolą afektywną pacjenta, który obserwując sposób, w jaki terapeuta radzi sobie z emocjami i dokonuje nad nimi refleksji, sam może przejąć te wzorce. Autor zauważa także ograniczenia technik poznawczo-behawioralnych, takie jak niedocenianie złożoności motywów kierujących osobą z BPD i udziału nieświadomości. Pragmatyczne rozumienie motywacji w nurcie poznawczo-behawioralnym nie sprawdza się w przypadku pacjentów z masochistycznymi tendencjami, dla których – paradoksalnie –kara staje się wzmocnieniem. Nurt ten upraszcza także powiązania między różnymi patologicznymi procesami oraz relację pacjent – terapeuta.

Podsumowanie

Według Popiel (2011) trening regulacji emocjonalnej i radzenia sobie z własną impulsywnością jest w przypadku zaburzenia osobowości z pogranicza bardziej zasadny, niż analiza przeszłych doświadczeń charakterystyczna dla nurtu psychodynamicznego. Nurt ten cechuje się holistycznym podejściem do struktury osobowości, przez co uwaga terapeuty odciągnięta jest od konkretnych, specyficznych problemów i objawów

BPD (Westen, 1991). Przedstawione powyżej terapie oraz modele teoretyczne wyjaśniające etiologię zaburzenia osobowości z pogranicza łączy skupienie na teraźniejszości – konkretnych problemach pacjenta.

Dialektyczna terapia behawioralna cechuje się szczególnie wysoką skutecznością w kontekście BPD. Wydaje się więc, że terapie behawioralne skłaniające się ku treningowi umiejętności samoregulacji i radzenia sobie z własnymi emocjami, stawiające terapeutę w roli trenera, są obiecującą perspektywą w konfrontacji z zaburzeniem osobowości z pogranicza.

Literatura cytowana:

Bohus, M., Haaf, B., Stiglmayr, C., Pohl, U., Böhme, R. i Linehan, M. (2000). Evaluation of inpatientdialectical behavioral therapy for borderline personality disorder—a prospective study. Behaviour esearch and therapy, 38(9), 875-887.

Fleischhaker, C., Böhme, R., Sixt, B., Brück, C., Schneider, C. i Schulz, E. (2011). Dialectical Behavioral Therapy for Adolescents (DBT-A): A clinical Trial for Patients with suicidal and self-injurious Behavior and Borderline Symptoms with a one-year Follow-up. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 5(1), 3.

Grabski, B. i Gierowski, J. K. (2012). Zaburzenia osobowości – różne spojrzenia i próby ich integracji. Psychiatria Polska, 46(5), 829–844.

Killeen, P. (1994). Mathematical principles of reinforcement: Based on the correlation of behaviour with incentives in short-term memory. Behavioral and Brain Sciences, 17(1), 105-172.

Koerner, K., Kohlenberg, R. J. i Parker, C. R. (1996). Diagnosis of personality disorder: A radical behavioral alternative. Journal of consulting and clinical psychology, 64(6), 1169-1176.

Koons, C. R., Robins, C. J., Tweed, J. L., Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., Morse, J. Q., Bishop, G. K., Butterfield, M. I., Bastian, L. A. (2001). Efficacy of dialectical behavior therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behavior therapy, 32(2), 371-390.

Leichsenring, F., Leibing, E., Kruse, J., New, A. S. i Leweke, F. (2011). Borderline personality disorder. The Lancet, 377(9759), 74-84.

Linehan M. M. (2010). Zaburzenie osobowości z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Linehan, M. M. (1987). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: Theory and method. Bulletin of the Menninger Clinic, 51(3), 261-276.

Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., Korslund K. E., Tutek D. A., Reynolds, S. K., Lindenboim, N. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of general psychiatry, 63(7), 757-766.

Linehan, M. M., Kanter, J. W. i Comtois, K. A (1999). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder:

Efficacy, specificity, and costeffectiveness. W: D. S. Janowsky (red.), Psychotherapy: Indications and Outcomes. Washington, DC: American Psychiatric Press, 93-118.

Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J. i Comtois, K. A. (1999). Dialectical Behavior Therapy for Patients with Borderline Personality Disorder and Drug-Dependence. American Journal on Addictions, 8(4), 279-292.

Meichenbaum, D. (1977). Cognitive behavior modification: An integrative approach. New York: Plenum Press.

Mellon, R. (1998). Outsight: Radical behaviorism and psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration, 8(3), 123-146.

Pastuszak, A. (2012). Strategie regulacji emocji a inteligencja emocjonalna u pacjentów z zaburzeniem osobowości borderline. Psychiatria Polska, 46(3), 409-420.

Popiel, A. (2011). Zaburzenie osobowości z pogranicza — wyzwanie terapeutyczne. Psychiatria, 8(2), 64-78.

Popiel, A. i Pragłowska, E. (2009). Psychoterapia poznawczo-behawioralna — praktyka oparta na badaniach empirycznych. Psychiatria, 2(3), 146-155.

Romanowska, M. (2015). Trudności w relacji terapeutycznej w psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Terapia dialektyczna Marshy M. Linehan w pracy z osobowością z pogranicza. Psychoterapia, 2(173), 33-44.

Siever, L. J. i Koenigsberg, H. W. (2000). The Frustrating No-Man’s-Land of Borderline Personality Disorder. Cerebrum, 245-252.

WPŁYW JĘZYKÓW MIGOWYCH NA WZROKOWO –PRZESTRZENNE FUNKCJE POZNAWCZE

Alicja Ryżak

STRESZCZENIE

Niniejszy przegląd ma na celu podsumowanie wiedzy dotyczącej wpływu posługiwania się językami migowymi na wizualno-przestrzenne funkcje poznawcze w oparciu o wyniki wybranych badań, przeprowadzonych na przestrzeni ostatnich trzech dekad. Część właściwa poprzedzona jest teoretycznym wprowadzeniem do tematyki języków migowych, mającym za zadanie zaznajomić czytelnika z ich obecnym statusem w językoznawstwie oraz naukach społecznych. Przedstawione badania dotyczą m. in. wpływu języków migowych na wizualno-przestrzenne funkcje poznawcze w zależności od uszkodzenia słuchu oraz wieku, w którym język taki został przyswojony. Omawiany wpływ dotyczy głównie poprawy w zakresie wyobraźni, transformacji i pamięci wizualnej oraz przestrzennej. Przytoczona literatura pozwala wysnuć wnioski o umiarkowanym, pozytywnym oddziaływaniu znajomości języków migowych na wymienione domeny funkcjonowania poznawczego. Wskazuje się również na możliwość uzyskania podobnych efektów poprzez udział w lekcjach języka migowego.

Wstęp

W ostatnich latach obserwuje się wzrost zainteresowania uprzednio dyskredytowaną koncepcją relatywizmu językowego (Wolff, Holmes, 2010). Choć w swej mocnej, deterministycznej formie pozostaje ona reliktem przeszłości, to jej słabsza wersja stała się na powrót jednym z kluczowych zagadnień rozważanych przez współczesną psycholingwistykę. Ostudzone w dobie uniwersalizmu lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku zainteresowanie tematem rozbudziła na nowo lingwistyka kognitywna, a dwa ostatnie dziesięciolecia obfitują w zróżnicowane metodologicznie badania testujące założenia relatywizmu językowego (Ahearn, 2011).

Zwolennicy koncepcji relatywizmu językowego postulują kształtujący wpływ używanego przez jednostkę języka na jej percepcję, przetwarzanie informacji, poznanie czy myślenie prowadzący do występowania różnic na tych polach między użytkownikami różnych języków (Boroditsky, 2006). Jednym z obszarów stanowiących pole do rozważań nad wpływem różnic między językami na odmienność w funkcjonowaniu poznawczym ich użytkowników wydaje się ich podział ze względu na modalność: wizualno-przestrzenną oraz oralno-słuchową, zwaną również foniczną (Emmorey,

Klima, Hickok, 1998). Języki migowe nazywane są językami wizualno-przestrzennymi ze względu na wykorzystywanie przez nie, kanału wzrokowego oraz osadzonych w przestrzeni słów-znaków do przekazywania informacji w kontraście do języków fonicznych, posługujących się w tym celu dźwiękiem (Łozińska,

Rutkowski, 2014). Fakt ten skłonił badaczy do zadania pytania, czy posługiwanie się językiem kładącym tak duży nacisk na przetwarzanie danych wizualno-przestrzennych wywrze pozytywny wpływ na wzrokowoprzestrzenne funkcje poznawcze użytkownika. Wyniki badań sugerują odpowiedź twierdzącą (Flaherty, 2003;

Secora, Emmorey, 2020).

Języki migowe: fakty i mity

Wiedza potoczna obfituje w mity na temat języków migowych. Prawdopodobnie jednym z najszerzej rozpowszechnionych jest przekonanie o istnieniu uniwersalnego Języka Migowego, którym mieliby posługiwać się wszyscy Głusi na całym świecie. Rzeczywistość przedstawia się dużo różnorodniej: najnowsze wydanie

Ethnologue (Eberhard, Simons, Fennig, 2020) wymienia aż 144 języki migowe. Wśród ludzi zdających sobie sprawę z nakreślonego powyżej stanu rzeczy napotkać można dość często kolejny mit, traktujący tym razem o samej naturze języków migowych. Słyszy się mianowicie, że są to manualne odpowiedniki języków mówionych, i tak np. polski język migowy (PJM) miałby być gramatycznie identyczny z językiem polskim, różniąc się jedynie metodą prezentacji słownictwa. Takie przeświadczenie może wynikać z faktu istnienia tzw. języków miganych, które działają właśnie na tej zasadzie. Nie są to jednak języki naturalne, a sztucznie stworzone systemy pomocnicze. Za przykład podać tu można polski system językowo-migowy (SJM), będący wizualno-przestrzennym subkodem języka polskiego (Tomaszewski, Rosik, 2002). Gramatyka języka polskie

go (i co za tym idzie, SJM) oraz gramtyka PJM różnią się diametralnie - ewoluowały bowiem niezależnie od siebie (Tomaszewski, 2004). Warto zauważyć również, że choć brytyjski język migowy (BSL – British Sign Language) oraz amerykański język migowy (ASL –American Sign Language) powstały w środowiskach, gdzie słysząca większość posługuje się tym samym językiem, to są one wzajemnie niezrozumiałe (MacSweeney, Capek, Campbell, Woll, 2008). Kolejny z mitów, dotyczy użytego już wcześniej określenia „języki naturalne”. Wiąże się on z trudnością w uznaniu przez populację słyszącą, języków migowych za rozwiniętą formę komunikacji - o równym mowie, możliwościom ekspresji. Wiele osób poddaje się intuicyjnemu wrażeniu, że znaki migowe nie są niczym więcej, jak prostymi gestami czy też swego rodzaju pantomimą o ograniczonym, pomocniczym charakterze. Poglądy tego typu były przez dłuższy czas powszechne również w środowiskach językoznawczych, pedagogicznych oraz psychologicznych. Współcześnie rzadkością jest odmawianie językom migowym statusu pełnoprawnych, rozwijających się w sposób naturalny języków o własnej historii i ciągłej ewolucji (Liddell, 2004). Wiadomo też, że ich przyswajanie przez dzieci odbywa się w sposób spontaniczny i niewymagający formalnej instrukcji (Lillo-Martin, 1999). Od gestów znaki migowe odróżnia już sam fakt, że można je klasyfikować wedle kategorii leksykalnych, np. jako czasowniki lub rzeczowniki. Nie są to ponadto niepodzielne jednostki, a układy złożone z mniejszych elementów znaczeniowych – morfemów (Sandler, LilloMartin, 2009). Morfemy te, da się z kolei rozbić na jeszcze mniejsze części, ujawniając warstwę fonologiczną. Słowo „fonologia” może budzić instynktowny sprzeciw ze względu na silne powiązanie z dźwiękiem. Mowa tu jednak o obecności w strukturze języków wizualno-przestrzennych niepodzielnych składników pozbawionych znaczenia, służących za budulec elementów wyższego szczebla. Pełnią one, mimo różnic w sposobie realizacji, rolę analogiczną do fonemów dźwiękowych (Brentari, 2002). Na koniec warto dodać, iż składnie języków migowych nie funkcjonują w sposób przypadkowy, a wedle określonych reguł. Rodzimi użytkownicy są w stanie stwierdzić gramatyczność (lub nie) prezentowanych im zdań (Cormier, Schembri, Vinson, Orfanidou, 2012).

Początki – badania na dzieciach głuchych

Pierwsze badania przeprowadzone w obrębie zagadnienia wpływu języka migowego na wzrokowo-przestrzenne funkcje poznawcze skupiały się na dzieciach głuchych, których rodzimym językiem był ASL (Bellugi i in., 1990). Amerykański zespół zastosował baterię testów sprawdzających szeroki zakres tych funkcji, a uzyskane wyniki porównano ze średnimi wynikami niemigających dzieci słyszących. Wykazano przewagę migających dzieci głuchych nad niemigającymi dziećmi słyszącymi w zadaniach na analizę przestrzenną obrazów dynamicznych (dzieci zapisywały kreślone wiązką światła na ciemnym tle znaki chińskie), konstrukcję przestrzenną (test inteligencji WISC-R, układanie wzorów z klocków) oraz rozpoznawanie twarzy w różnych orientacjach przestrzennych. Ze względu na to, że wszyscy uczestnicy byli głusi, nie sposób stwierdzić czy zaobserwowane efekty zależały od znajomości ASL, czy też od deprywacji słuchowej; mimo tego, badania te utorowały drogę dalszym pracom w tej dziedzinie. Język migowy czy deprywacja słuchowa? Języki migowe rodzą się w społecznościach głuchych i są sposobem komunikacji charakterystycznym dla osób z wadą słuchu, skąd bierze się trudność w rozłącznym badaniu wpływu tych zjawisk na funkcjonowanie poznawcze. Nie jest to jednak niewykonalne. Parasnis, Samar, Bettger i Sathe (1996) przebadali grupę 24 dzieci w wieku szkolnym z indyjskiego miasta Pune (stan Maharasztra). Połowa uczestników była słysząca, podczas gdy druga połowa miała prelingwalny niedosłuch w stopniu ciężkim lub głębokim. Celem badania było sprawdzenie, czy sama głuchota pod nieobecność języka migowego, jest w stanie wywrzeć pozytywny wpływ na wzrokowo-przestrzenne funkcje poznawcze. Głuche dzieci biorące w nim udział pochodziły z rodzin słyszących i nie miały w swoim życiu żadnej styczności z językiem migowym, ponieważ w ówczesnych Indiach panował w edukacji oralizm, czyli podejście wykorzystujące metodę ustną (czytanie z ruchu warg). Uczestników poproszono o rozwiązanie testów sprawdzających szeroki zakres wzrokowo-przestrzennych funkcji poznawczych, w tym trzy testy Bentona: test rozpoznawania twarzy, test oceny nachylenia linii, test pamięci wzrokowej oraz WISC-R (labirynty). Uzyskane wyniki wykazały brak przewagi dzieci głuchych nad słyszącymi. Autorzy wywnioskowali stąd, że sama głuchota nie ma wpływu na wzrokowo-przestrzenne funkcje poznawcze.

Wpływ języka migowego na wyobraźnię wizualną

Badania przeprowadzone przez Emmorey, Kosslyna i Bellugi (1993) dostarczyły danych świadczących o istnieniu pozytywnego wpływu znajomości ASL na wyobraźnię wizualną. W badaniach tych uczestniczyli głusi i słyszący rodzimi użytkownicy ASL (słyszące dzieci głuchych rodziców), osoby głuche, które rozpoczęły naukę po drugim roku życia oraz osoby słyszące nie posługujące się żadnym językiem migowym. Badacze podzielili grupę osób głuchych, które rozpoczęły naukę po drugim roku życia na dwie mniejsze: osób, które opanowały ASL do ósmego roku życia oraz tych, które przyswoiły go między dwunastym a szesnastym rokiem życia. Tak różnorodna próba pozwoliła im stwierdzić, czy obserwowany wpływ jest niezależny od głuchoty oraz określić rolę wczesnej ekspozycji. Opierając się na opracowaniach językoznawczych, autorzy dokonali selekcji trzech aspektów wyobraźni wizualnej, które wydają się być kluczowe dla prawidłowego posługiwania się ASL: generacji (formowania), podtrzymywania (przechowywania w pamięci krótkotrwałej) i transformacji (rotacji) obrazów mentalnych. Celem badania było sprawdzenie czy znajomość języka migowego wpływa na te umiejętności w zadaniach pozajęzykowych.

Uzyskane wyniki wykazały przewagę osób migających (zarówno głuchych, jak i słyszących) nad niemigają-

cymi w zadaniach na generację obrazów mentalnych. Choć nie zaobserwowano podobnych korzyści, jeśli chodzi o transformację jako taką, to radziły sobie one lepiej z wykrywaniem odbić lustrzanych. Efekt ten okazał się być zależny od stanu słuchu oraz wieku przyswojenia ASL. Głusi jako rodzimi użytkownicy języka migowego wypadli w tym przypadku najlepiej. Pewną przewagę nad słyszącymi osobami niemigającymi wykazały także osoby głuche, które opanowały ASL po drugim roku życia oraz słyszący rodzimi użytkownicy (była ona jednak znacznie mniejsza). Wyniki słyszących, rodzimych użytkowników ASL bliższe były wynikom osób głuchych, które opanowały go po drugim roku życia niż rodzimych, głuchych użytkowników, co sugeruje addytywny wpływ deprywacji słuchowej oraz ASL na zdolność do wykrywania odbić lustrzanych. Kluczowym czynnikiem wydaje się być również rodzima znajomość języka migowego. Wyniki osób głuchych, które przyswoiły język migowy między drugim a ósmym rokiem życia bliższe były wynikom osób głuchych, które przyswoiły go po ósmym roku życia niż tym uzyskanym przez głuchych rodzimych użytkowników. Warto dodać, iż nie był to efekt wprawy wynikającej z dłuższego czasu użytkowania – głusi rodzimi użytkownicy ASL posługiwali się nim średnio 25 lat, a osoby głuche, które przyswoiły go między drugim a ósmym rokiem życia 23 lata. Dla porównania, osoby głuche, które opanowały ASL po ósmym roku życia posługiwały się nim średnio 13 lat.

Nauka języka migowego przez osoby słyszące

Analiza danych dotyczących wpływu języków migowych na funkcjonowanie poznawcze zainspirowała zespół włoskich badaczy do przeprowadzenia dwóch badań podłużnych mających na celu sprawdzenia, czy nauka włoskiego języka migowego (LIS – Lingua dei Segni Italiana) przez słyszące dzieci w wieku szkolnym przyniesie korzyści w postaci usprawnionych wzrokowo-przestrzennych funkcji poznawczych (Capirci, Cattani, Rossini, Volterra, 1998). W ramach pierwszego z badań grupa czternastu słyszących włoskich dzieci uczęszczała przez okres dwóch lat (w pierwszej i drugiej klasie szkoły podstawowej) na popołudniowe lekcje LIS. Grupa kontrolna składała się z ich rówieśników, również czternastu, którzy równolegle brali udział w zajęciach z gimnastyki lub muzyki. Lekcje języka migowego odbywały się w trakcie roku szkolnego (siedem miesięcy w klasie pierwszej oraz osiem w klasie drugiej), raz w tygodniu i trwały godzinę. Prowadził je głuchy nauczyciel, którego pierwszym językiem był LIS. Dodatkowo dzieci raz w tygodniu spotykały się ze znającym język migowy nauczycielem słyszącym. Na początku i pod koniec każdego roku szkolnego obie grupy rozwiązy-wały test matryc progresywnych Ravena, co daje łącznie cztery podejścia. Bada on percepcję wzrokową oraz inteligencję niewerbalną. Na pierwszym teście obie grupy poradziły sobie podobnie. Na trzech kolejnych zarówno dzieci uczęszczające na lekcje LIS, jak i te biorące udział w alternatywnych formach zajęć pozalekcyjnych, wykazywały poprawę w stosunku do poprzednich podejść. W przypadku dzieci z grupy kontrolnej postęp miał charakter liniowy, podczas gdy wyniki dzieci uczących się języka migowego wzrastały gwałtownie, osiągając ostatecznie znaczącą przewagę. Ponadto grupa kontrolna wykazywała stały postęp także w testach powakacyjnych; w tym samym czasie wyniki dzieci biorących w roku szkolnym udział w lekcjach LIS stabilizowały się – ich postęp w trakcie wakacji wpadał w plateau (co dodatkowo wskazuje na to, że źródłem efektu była nauka języka migowego). rugie z badań (Capirci, Cattani, Rossini, Volterra, 1998), trwające tym razem jeden rok szkolny, miało na celu sprawdzenie czy nauka LIS lub innego języka (migowego lub fonicznego) wpływa pozytywnie na dyskryminację wzrokową (rozróżnianie) oraz pamięć do relacji przestrzennych. Podzielono grupę 49 dzieci rozpoczynających naukę w szkole podstawowej na trzy grupy: 20 przydzielono do klasy z lekcjami angielskiego, 20 do klasy z lekcjami LIS oraz 9 do klasy bez zajęć z drugiego języka. Lekcje LIS prowadzone były zgodnie z systemem obranym w poprzednim eksperymencie, natomiast lekcje języka angielskiego odbywały się po dwie godziny w tygodniu. Przed rozpoczęciem oraz po zakończeniu roku szkolnego wszyscy uczestnicy poproszeni zostali o rozwiązanie testu Raven PM 47 oraz Klocków Corsiego (Corsi block-tapping test; zadanie sprawdzające krótkotrwałą pamięć przestrzenną). Wyniki obu testów wykazały znaczącą przewagę dzieci uczęszczających na lekcje LIS, w porównaniu zarówno do dzieci nie uczących się żadnego dodatkowego języka, jak i tych po kursie angielskiego. Ponadto nie wykryto różnic pomiędzy grupą uczącą się angielskiego, a grupą nie uczęszczającą na żadne zajęcia językowe.

Wnioski

Podsumowując dotychczasowe rozważania można stwierdzić, iż znajomość języka migowego oddziałuje pozytywnie na niektóre wzrokowo-przestrzenne funkcje poznawcze.

Doniesienia z badań nad wpływem kursu włoskiego języka migowego na wzrokowo-przestrzenne funkcje poznawcze dzieci sugerują poza tym, iż języki migowe posiadają wartość, która nie ogranicza się do bycia narzędziem komunikacji, a ich kultywacja, poza oczywistymi korzyściami w postaci podtrzymywania dziedzictwa kulturowego głuchych mniejszości oraz ułatwiania ich funkcjonowania w społeczeństwie, może prowadzić również do zysków natury poznawczej.

Przytoczona literatura zdaje się również przemawiać za koncepcją relatywizmu językowego. Języki migowe, wymagające od swych użytkowników intensywnego skupiania się na trójwymiarowej przestrzeni stanowiącej pole nadawania i odbierania aktów komunikacji, skutkują odmiennym niż w przypadku języków mówionych poziomem wykonania zadań wykorzystujących percepcję wizualno-przestrzenną. W świetle badań wykazujących różnice w pozajęzykowym funkcjonowaniu poznawczym użytkowników języków należących do dwóch różnych modalności trudno zaprzeczyć istnieniu choćby umiarkowanego, kształtującego wpływu języków na procesy poznawcze ich użytkowników.

Literatura cytowana:

Ahearn, L. M. (2017). Living language: an introduction to linguistic anthropology. Chichester, West Sussex: WileyBlackwell.

Bellugi, U., O’Grady, L., Lillo-Martin, D., O’Grady Hynes, M., van Hoek, K., Corina, D. (1990). Enhancement of Spatial Cognition in Deaf Children. W: Volterra V., Erting C.J (red.), From Gesture to Language in Hearing and Deaf Children (s. 278-298). Berlin: Springer, Berlin, Heidelberg.

Boroditsky, L. (2006). Linguistic Relativity. Encyclopedia of Cognitive Science. DOI:10.1002/0470018860.s00567.

Brentari, D. (2002). Modality Differences in Sign Language Phonology and Morphophonemics. W: R. P. Meier, K. Cormier, D. Quinto-Pozos (red.), Modality and Structure in Signed and Spoken Languages (s. 35-64). Nowy Jork: Cambridge University Press.

Capirci, O., Cattani, A., Rossini, P., Volterra, V. (1998). Teaching Sign Language to Hearing Children as a Possible Factor in Cognitive Enhancement. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 3(2), 135-142. DOI: 10.1093/ oxfordjournals.deafed.a014343.

Cormier, K., Schembri, A., Vinson, D., Orfanidou, E. (2012). First language acquisition differs from second language acquisition in prelingually deaf signers: Evidence from sensitivity to grammaticality judgement in British Sign Language. Cognition, 124(1), 50-65. DOI: 10.1016/j.cognition.2012.04.003.

Eberhard, D. M., Simons, G. F., Fennig, C. D. (2020). Ethnologue: Languages of the World. Twenty-third edition. Dallas, Texas: SIL International.

Emmorey, K., Klima, E., Hickok, G. (1998). Mental rotation within linguistic and non-linguistic domains in users of American sign language. Cognition, 68(3), 221-246. DOI: 10.1016/S0010-0277(98)00054-7.

Emmorey, K., Kosslyn, S. M., Bellugi, U. (1993). Visual imagery and visual-spatial language: Enhanced imagery abilities in deaf and hearing ASL signers. Cognition, 46(2), 139-181. DOI: 10.1016/0010-0277(93)90017-p.

Flaherty, M. (2003). Sign Language and Chinese Characters on Visual-Spatial Memory: A Literature Review. Perceptual and Motor Skills, 97(7), 797. DOI: 10.2466/pms.97.7.797-802.

Liddell, S. K. (2004). Grammar, gesture and meaning in American Sign Language. Cambridge: Cambridge U.P.

Lillo-Martin, D. (1999). Modality effects and modularity in language acquisition: The acquisition of American Sign Language. W: W. C. Ritchie, T. K. Bhatia (red.), Handbook of Child Language Acquisition (s. 531-561). San Diego: Academic Press.

Rutkowski, P., Łozin ́ska, S. (2014). Lingwistyka przestrzeni i ruchu: komunikacja migowa a metody korpusowe. Warszawa: Wydział Polonistyki Uniwersytetu Warszawskiego.

Macsweeney, M., Capek, C., Campbell, R., Woll, B. (2008). The signing brain: The neurobiology of sign language. Trends in cognitive sciences, 12(11). 432-40. DOI:10.1016/j.tics.2008.07.010.

Parasnis, I., Samar, V. J., Bettger, J. G., Sathe, K. (1996). Does deafness lead to enhancement of visual spatial cognition in children? Negative evidence from deaf nonsigners. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 1(2), 145- 152. DOI:10.1093/oxfordjournals.deafed.a014288.

Sandler, W., Lillo-Martin, D. (2009). Sign language and linguistic universals. Cambridge: Cambridge University Press.

Secora, K., Emmorey, K. (2020). Visual-Spatial Perspective-Taking in Spatial Scenes and in American Sign Language. The Journal of Deaf Studies and Deaf Education. DOI:10.1093/deafed/enaa006.

Tomaszewski, P. (2004). Polski Język Migowy (PJM) – mity i fakty. Poradnik Językowy. 6, 59-72.

Tomaszewski, P., Rosik, P. (2002). Czy polski język migowy jest prawdziwym językiem? W: G. Jastrzębowska, Z. Tarkowski (red.), Człowiek wobec ograniczeń. Niepełnosprawność - komunikacja - terapia (s. 133-165). Lublin: Fundacja ORAT.

Wolff, P., Holmes, K. J. (2010). Linguistic relativity. Wiley Interdisciplinary Reviews: Cognitive Science, 2(3), 253-265.

DOI: 10.1002/wcs.104.