ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Z POGRANICZA W PERSPEKTYWIE BEHAWIORALNEJ. PODŁOŻE TEORETYCZNE ORAZ ZASADNOŚĆ STOSOWANIA TERAPII BEHAWIORALNYCH I POZNAWCZO – BEHAWIORALNYCH. Agata Mysona
STRESZCZENIE Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie wyrosłych na gruncie behawioralnym oraz poznawczobehawioralnym koncepcji teoretycznych wyjaśniających etiologię zaburzenia osobowości z pogranicza (borderline personality disorder, BPD) oraz namysł nad zasadnością stosowania technik opartych na tych koncepcjach w terapii BPD. Przedstawiona zostanie ogólna charakterystyka terapii behawioralnych oraz ich podłoża teoretycznego, odwołującego się do teorii uczenia się i wpływu środowiska na wystąpienie nieprzystosowawczych zachowań. Omówiona zostanie charakterystyka i symptomatyka zaburzenia osobowości z pogranicza, a także trudności, jakich przysparza ono w procesie diagnostycznym oraz terapeutycznym. Koncepcje etiologii BPD, odwołujące się do wyjaśnień behawioralnych i poznawczo-behawioralnych, kładą nacisk na rolę środowiska w powstawaniu zaburzenia, w szczególności na wpływ zachowania rodziców względem dziecka na jego regulację emocjonalną. Stały się one podstawą do skonstruowania terapii behawioralnych i poznawczo-behawioralnych, wykorzystujących takie techniki jak modelowanie czy trening umiejętności. Ich celem jest wykorzenienie konkretnych, kontrproduktywnych czy autodestrukcyjnych zachowań i nauczenie osób cierpiących na BPD efektywnej regulacji emocjonalnej. Taką terapią jest dialektyczna terapia behawioralna (dialectical-behaviour therapy, DBT) Marshy Linehan. DBT cechuje się wysoką skutecznością, a także jest obecnie jedną z najlepiej zweryfikowanych empirycznie i najczęściej stosowanych terapii w przypadku BPD. Rozważaniom poddana zostanie także skuteczność terapii behawioralnych i poznawczo-behawioralnych w przypadku BPD oraz możliwe przyczyny tej skuteczności, a także ich ograniczenia. 12
Wstęp Behawioralne terapie opierają się na założeniu, że odkrycie i zmiana okoliczności środowiska prowadzących do wystąpienia zachowania niepożądanego, może wpłynąć na jego wygaszenie. Dzięki wykorzystaniu mechanizmów rządzących warunkowaniem klasycznym i instrumentalnym, oraz dzięki technikom modelowania zachowań, terapeuta stara się wykorzenić błędne wzorce i implementować w ich miejsce zachowania pożądane poprzez operowanie wzmocnieniami pozytywnymi i negatywnymi (Popiel i Pragłowska, 2009). Jednym z podstawowych praw behawioryzmu jest zależność wskazująca, że wzmocnienie działa tym mocniej, im mniej jest oddalone w czasie i przestrzeni od zachowania, którego jest konsekwencją (Killeen, 1994, Koerner, Kohlenberg i Parker, 1996, Skinner, 1982). W trakcie sesji terapeutycznej wzmocnienie może nastąpić natychmiast w odpowiedzi na problem pacjenta, dzięki czemu jest bardzo efektywne jako metoda terapeutyczna: dezadaptacyjne zachowania odegrane w kontakcie terapeutycznym, ale także postępy mające miejsce w trakcie sesji mogą spotkać się z natychmiastową reakcją terapeuty i feedbackiem. Siła wzmocnienia jest więc większa, niż w sytuacji, w której trudności doświadczane przez pacjenta omawiane byłyby z odroczeniem czasowym i wzmocnienia nie następowałyby in vivo (Koerner, Kohlenberg i Parker, 1996). Z punktu widzenia behawioryzmu radykalnego, systemy diagnostyczne odwoływać powinny się do konkretnych problemów, zaś terapia koncentrować się wokół zmiany, również sprecyzowanej. Diagnozę rozumie się jako zachowanie właściwe dla terapeuty, które definiowane jest przez cel i funkcję terapii. W ujęciu behawioralnym szczególny nacisk położony jest właśnie na dookreślenie funkcji tego zachowania, pozwalające na dostosowanie procesu diagnostycznego do jego przedmiotu. W tym sensie diagnoza behawioralna przeciwstawiona jest diagnozie polegającej na zunifikowanych systemach diagnostycznych, często nie biorących pod uwagę mnogości kontekstów prowadzenia diagnozy. Diagnoza behawioralna skupia się na konkretnych zachowaniach, odrzucając założenie o istnieniu konkretnego syndromu odpowiedzialnego za wiele zróżnicowanych funkcjonalnie zachowań (Koerner, Kohlenberg i Parker, 1996). Behawiorystyczne techniki terapeutyczne pierwszej fali są praktycznym wykorzystaniem potwierdzonych badaniami empirycznymi koncepcji uczenia się. O skuteczności terapii świadczyłaby empiryczna weryfikacja, możliwa ze względu na sprawdzalność wykorzystanych technik. Terapia behawioralna sprawia wrażenie skuteczniejszej, w odniesieniu do konkretnych, specyficznych problemów osobistych, niż w przypadku problemów o naturze holistycznej. Do tej drugiej grupy z pewnością należą zaburzenia struktury osobowości – konstytutywnie złożone i trudne w leczeniu. Wydaje się więc, że terapia zaburzeń osobowości wywodząca się z nurtów behawiorystycznych. nie powinna okazać się zbyt skuteczna. Nurty sprowadzające osobowość do zestawu cech i ich następstw ujawniających się w zachowaniu są zbyt redukcjonistyczne, by podjąć się
