Doc. dr. sc. VEDRAN ĆORIĆ i suradnici
TRANSPLANTACIJA TORAKALNIH ORGANA
BIBLIOTEKA BIOMEDICINA Knjiga 2.
Nakladnici SYNOPSIS d.o.o., Zagreb Bunićeva 22, Zagreb SYNOPSIS d.o.o., Sarajevo Kralja Tvrtka 9, Sarajevo Za nakladnike IVAN PANDŽIĆ ALEKSANDRIDA KOSIĆ Urednik Akademik BERISLAV TOPIĆ Recenzenti Prof. dr. sc. MARKO TURINA Prof. dr. sc. DAVOR MILIČIĆ Prof. dr. sc. INO HUSEDŽINOVIĆ Lektura i korektura JASENKA LESNIK GAŠPIĆ Oblikovanje naslovnice ROBERT ALILOVIĆ Medicinske ilustracije HRVOJE ŠURMANOVIĆ © Nijedan dio ove publikacije ne smije se kopirati ni na bilo koji način umnožavati bez pisanog dopuštenja autora i nakladnika. ISBN 978-953-7035-38-9 (Zagreb) ISBN 978-9958-587-37-5 (Sarajevo) CIP zapis dostupan u računalnom katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem 718663 ISBN 978-953-7035-38-9
Tisak PRINTERA GRUPA d.o.o. Tiskanje dovršeno u listopadu 2009.
Doc. dr. sc. VEDRAN ĆORIĆ i suradnici
TRANSPLANTACIJA TORAKALNIH ORGANA
ZAGREB – SARAJEVO, 2009.
Kazalo
1. UVOD...................................................................................................................................................................... 7 2. ORGANIZIRANJE TRANSPLANTACIJE ORGANA.............................................................13 2.1. Uvod. .....................................................................................................................................................................13 2.2. Eurotransplant...............................................................................................................................................14 2.3. Nacionalna transplantacijska mreža koordinatora.......................................................15 2.4. Prijava donora...............................................................................................................................................18 2.5. Dodjela (alokacija) organa................................................................................................................23 2.6. Koordiniranost timova i transport.................................................................................................23 2.7. Izvješća o učinjenoj eksplantaciji i transplantaciji...........................................................24 3. DONOR..............................................................................................................................................................28 3.1. Prepoznavanje donora...........................................................................................................................28 3.2. Procjena prihvatljivosti torakalnih organa donora.........................................................30 3.3. Vođenje donora u jedinici intenzivne njege.........................................................................32 4. PRIMATELJ SRCA..........................................................................................................................................36 5. EKSPLANTACIJA, TRANSPORT, ZAŠTITA I IMPLANTACIJA DONIRANOG SRCA......................................................................................43 6. PRIMATELJ PLUĆA......................................................................................................................................51 6.1. Indikacije za transplantaciju pluća...............................................................................................53 6.2. Kontraindikacije za transplantaciju pluća..............................................................................56 7. EKSPLANTACIJA, ZAŠTITA, TRANSPORT I IMPLANTACIJA DONIRANIH PLUĆA. .....................................................................................58
5
7.1. Organizacija i postupak eksplantacije pluća ili srca i pluća. ................................59 7.2. Implantacija pluća ili srca i pluća.................................................................................................61 8. POSLIJEOPERACIJSKO LIJEČENJE PRIMATELJA S TRANSPLANTIRANIM TORAKALNIM ORGANIMA......................................................63 8.1. Uvod. .....................................................................................................................................................................63 8.2. Terapija imunosupresivima.................................................................................................................65 8.3. Nuspojave lijekova....................................................................................................................................67 8.4. Antibiotička i antivirusna profilaksa............................................................................................68 8.5. Vodič za kliničke preglede s radiološkim i laboratorijskim pretragama u primatelja s transplantiranim srcem.......................................................68 8.6. Klinički pregledi, radiološke i laboratorijske pretrage u primatelja s transplantiranim plućima.................................................................................69 8.7. Biopsija................................................................................................................................................................70 8.8. Odbacivanje transplantiranog srca............................................................................................71 8.9. Komplikacije kod primatelja s transplantiranim srcem i plućima.............................................................................................72 8.10. Preživljenje primatelja s transplantiranim plućima.................................................................................................................73 8.11. Neinvazivna detekcija reakcije odbacivanja.......................................................................73 8.9. Preporuke za svakodnevni život primatelja s transplantiranim organima.................................................................................74 Literatura............................................................................................................................................................77 Suradnici. ...........................................................................................................................................................79
1.
7
UVOD Vedran Ćorić
Transplantacija torakalnih organa danas je terapija izbora liječenja bolesnika u kojih je došlo do ireverzibilnih oštećenja srca, pluća ili nerijetko obaju organa, a bolest je uznapredovala do terminalnog stadija. U bolesnika koji imaju indikaciju za transplantaciju srca ili pluća, životna prognoza je loša, a nijedna danas poznata metoda liječenja ne daje prihvatljivije terapijske učinke. Transplantacija je moguća samo u bolesnika u kojih ne nalazimo kontraindikaciju za transplantaciju. Razvojem bolje dijagnostike i terapije srčanog zatajivanja, podizanjem medicinskih standarda, broj bolesnika u terminalnom srčanom zatajenju očekivano raste. Ta bolest ima vrlo visoku prevalenciju od 0,4 – 1% opće populacije, a u dobi višoj od 65 godina čak 10% populacije ima srčano zatajivanje kao bolest zbog koje je bolesnik hospitaliziran. Takvi bolesnici imaju jako lošu prognozu – mortalitet je 50% unutar 4 godine, a u terminalnim stadijima bolesti mortalitet je 50% unutar jedne godine od postavljanja dijagnoze. Time se srčano zatajivanje pojavljuje kao veliki javnozdravstveni problem. To je najčešći razlog hospitalizacije bolesnika u dobi višoj od 60 godina, uz najveći bolnički mortalitet od 30%. Navedeni razlozi impliciraju velike troškove u zdravstvenom sustavu, pa znatno opterećuju zdravstvene fondove. Iz svega navedenog vidimo da je srčano zatajivanje “najmalignija epidemijska nezarazna bolest modernoga svijeta”. Proširivanjem farmakoloških terapijskih mogućnosti, uvođenjem betablokatora, antagonista aldosterona, ACE-inhibitora, a i preventivnim ugradnjama kardioverterdefibrilatora, bolesnicima oboljelim od srčanog zatajivanja, znatno je produljeno očekivano trajanje života. Ugradnjom resinkronizacijskih elektrostimulatora, dodavanjem diuretika u konzervativnu terapiju ili digitalizacijom, ne produljuje se očekivano
8
V. Ćorić i suradnici TRANSPLANTACIJA TORAKALNIH ORGANA
trajanje života u bolesnika sa srčanim zatajivanjem, ali se znatno popravlja kakvoća života bolesnika. Tehnološkim razvojem usavršavaju se i uvode u kliničku praksu različite vrste cirkulacijskih potpora, što omogućuje dulje očekivano preživljenje bolesnika sa srčanim zatajivanjem, osobito u bolesnika na listi čekanja za transplantaciju srca. Važno je napomenuti da je u transplantacijskim centrima koji imaju mogućnost cirkulacijske potpore, smrtnost na listi čekanja za transplantaciju znatno manja. To dovodi do povećanja broja bolesnika koji kao jedinu terapijsku mogućnost imaju transplantaciju srca. Zbog ograničena broja dostupnih organa, teško je reći koji će bolesnik od onih koji imaju ugrađenu cirkulacijsku potporu, dobiti srce, a kojemu će cirkulacijska potpora biti završna terapija. Osim srca i pluća, danas se presađuju i abdominalni organi, bubrezi, jetra, gušterača, i tanko crijevo. Također se presađuju i tkiva – srčani zalistci i krvne žile, rožnica, hrskavica, kosti, tetive, koža, krvotvorne matične stanice. Presađivanje organa oduvijek je impresioniralo ljude. Otkriće tajni presađivanja organa obilježilo je dvadeseto stoljeće. Prvi podatci o “ozbiljnijem” bavljenju tom problematikom sežu na početak prošloga stoljeća. Godine 1905. Alexis Carrel i Charles Claude Guthrie objavljuju članak: “The transplantation of veins and organs”, u kojem opisuju kiruršku tehniku anastomoze krvnih žila i eksperimentalne rezultate transplantacije srca na psima. Ti pionirski radovi omogućuju kasniji razvoj kardiotorakalne kirurgije. Alexis Carrel je 17. siječnja 1912. godine stavio dio srca embrija pileta u svježi hranjivi medij, u posudu posebnog dizajna, od posebne vrste stakla (borov silikat). Svakih 48 sati veličina tkiva se udvostručila, te je prebačena u novu posudu. Tkivo je nastavilo rasti sljedećih 20 godina, što je znatno dulje nego prosječan životni vijek pileta. Za svoj rad te iste godine dobio je Nobelovu nagradu za medicinu. Godine 1932., Michael De Bakey pronalazi rotacijsku crpku (roller pump) – prvu mehaničku potporu, koja će daljnjim tehnološkim
UVOD
9
razvojem i tehničkim usavršavanjem postati temeljni dio stroja za za izvantjelesni krvotok. Pronalazak stroja godine 1951., omogućit će u drugoj polovini 20. stoljeća snažan zamah razvoja kardiotorakalne kirurgije i transplantacijske medicine, a na bazi rotacijske crpke odvijat će se i razvoj suvremenih mehaničkih cirkulacijskih potpora i umjetnoga srca. Godine 1961., P. B. Meadwar opisuje reakciju odbacivanja. Razumijevanjem imunosnih kaskada u reakciji odbacivanja, počinje razvoj tipizacije tkiva i farmakološki razvoj lijekova za imunosupresiju koji sprječavaju reakciju odbacivanja. Godine 1963., James Hardy na University of Mississippi izveo je prvu transplantaciju pluća u čovjeka. Godine 1967., Christian Barnard je u Capetownu obavio prvu transplantaciju srca, ali je važno napomenuti i da je tada učinjena prva multiorganska eksplantacija doniranih organa (osim srca uzet je i bubreg). Godine 1968., Denton Colley u Texas Heart Institute, Huston uspješno je ugradio prvo mehaničko umjetno srce. U bolesniku je radilo tri dana, a nakon tri dana života s umjetnim srcem, bolesniku je presađeno donirano ljudsko srce. Godine 1981., Norman Shumway, koji je prvi opisao tehniku transplantacije srca, uspješno je učinio transplantaciju srce-pluća. Godine 1988., prof. dr. Josip Sokolić i kardiokirurški tim KBC-a Zagreb, učinili su prvu transplantaciju srca u Hrvatskoj i u ovome dijelu Europe. Godine 2002., u Hrvatskoj je učinjena prva transplantacija pluća u KB-u Jordanovac. Kirurški postupak vodio je prof dr. Zoran Slobodnjak. Pronalaskom moderne imunosupresivne terapije i uvođenjem moćne imunosupresije u kliničku uporabu, kao i rješavanje juridičkih problema (pitanje moždane smrti i donacije organa), tehnološki napredak, napredak u dijagnostici i terapiji, kao i poboljšane mogućnosti razno-
10
V. Ćorić i suradnici TRANSPLANTACIJA TORAKALNIH ORGANA
vrsnih komunikacija, obilježili su razvoj transplantacijske medicine u drugoj polovini dvadesetoga stoljeća. Program transplantacije srca u Hrvatskoj odvija se uglavnom na Klinici za kardiokirurgiju KBC-a Zagreb. Jedini prekid bio je 1991. do 1992. godine zbog Domovinskog rata. Početkom 90-ih godina zahvati su se odvijali sporadično. Iz godine u godinu broj zahvata je rastao, a kirurzi, anesteziolozi i kardiolozi, koji su se bavili transplantacijskom medicinom stjecali su veća iskustva. Danas se u Hrvatskoj transplantacije srca obavljaju u dvjema ustanovama – KBC-u Zagreb i KB-u Dubrava. Prema podatcima CTS-a (Collaborative Transplant Study), do 1. 8. 2009. broj transplantiranih organa – srca – je u KBC-u Zagreb 106, a u KB-u Dubrava 12. Program transplantacije pluća u Hrvatskoj odvija se u KB-u Jordanovac, uz suradnju s inozemnim ustanovama. Za uspješno obavljen zahvat transplantacije potreban je rano prepoznani i kvalitetno vođen donor, primatelj s točnim i ažuriranim dijagnostičkim podatcima, u dobroj kondiciji, bez kontraindikacija za transplantaciju organa. Eksplantacija, zaštita, transport organa i implantacija organa u primatelja, moraju biti učinjeni u što kraćem vremenu. U tom procesu sudjeluje više liječnika različitih struka: kardiolozi, kardiokirurzi, anesteziolozi, koordinatori za transplantaciju organa, transfuziolozi, mikrobiolozi, patolozi … Zbog složenosti organizacije, svaka procedura mora biti planirana i izvedena prema pravilima, bez improvizacija. U početnim godinama transplantacijskog programa, pomanjkanje iskustva i organiziranosti ekipe, nadoknađivano je entuzijazmom. Od 2007. godine, Hrvatska je članica Eurotransplanta. To je međunarodna organizacija čije su zemlje članice Austrija, Belgija, Luksemburg, Nizozemska, Njemačka i Slovenija. Sjedište je u Nizozemskoj, u gradu Leidenu. Svi postupci doniranja i dodjele organa (alokacije) odvijaju se
UVOD
11
iz ureda Eurotransplanta, uz suglasnost svih zemalja članica, prema medicinskim prioritetima. U sljedećim poglavljima ovoga priručnika, nastojali smo na jednostavan način prikazati radne procese koji dovode do uspješno obavljene operacije presađivanja torakalnih organa. Proces transplantacije je podijeljen na tematske cjeline da bi se jednostavnije pratio. Težili smo biti što jednostavniji, da bi kolege koji se prvi put susreću s problematikom doniranja i presađivanja torakalnih organa, mogli dobiti jednostavne i točne stručne informacije na jednome mjestu.
SURADNICI
Dr. med. Stjepan Ivanković rođen je 1981. u Zagrebu, gdje je završio osnovnu školu i gimnaziju te 2005. diplomirao na Medicinskom fakultetu. Pripravnički staž odradio je u Kliničkome bolničkom centru u Zagrebu, a od 2007. specijalizant je iz opće kirurgije na Klinici za kardijalnu kirurgiju KBC-a Zagreb. Dr. med. Zoran Janevski rođen je 1960. u Zagrebu, gdje je 1984. diplomirao na Medicinskom fakultetu te 1993. završio specijalizaciju opće kirurgije. Do 1999. radio je u Kliničkoj bolnici Dubrava i OB Karlovac, na Odjelu za vaskularnu kirurgiju, potom na Klinici za torakalnu kirurgiju Klinike za plućne bolesti Jordanovac u Zagrebu, na kojoj je od 2002. na supspecijalizaciji torakalne kirurgije te suvoditelj programa transplatacije pluća. Dr. med. Ivica Šafradin rođen je 1981. u Zenici. Srednjoškolsku naobrazbu završio je 2000. u Novom Travniku, a 2006. diplomirao je na Medicinskom fakultetu u Zagrebu, gdje je 2007. položio i državni stručni ispit. Za vrijeme studija bio je demonstrator na Katedri za patofiziologiju te na Katedri za patologiju. Pripravnički staž odradio je u Kliničkoj bolnici Dubrava u Zagrebu, a od 2008. specijalizant je opće kirurgije na Klinici za kardijalnu kirurgiju Kliničkoga bolničkog centra u Zagrebu. Dr. med. Jakov Vojković rođen je 1981. u Splitu, gdje je završio osnovnu školu i gimnaziju. Diplomirao je na Medicinskom fakultetu u Zagrebu 2006. Tijekom studija bio je demonstrator na Katedri za anatomiju i na Katedri za patofiziologiju. Pripravnički staž odradio je u
80
Kliničkome bolničkom centru u Zagrebu 2007., a od 2008. specijaliziant je opće kirurgije na Klinici za kardijalnu kirurgiju KBC-a Zagreb. Dr. med. Martina Zrno rođena je 1980. u Livnu. Osnovnoškolsku i srednjoškolsku naobrazbu stekla je u Šuici, Splitu i Zagrebu, gdje je 2005. diplomirala na Medicinskome fakultetu. Pripravnički staž odradila je u Kliničkome bolničkom centru u Zagrebu, a od 2007. specijalizantica je opće kirurgije Klinike za kardijalnu kirurgiju KBC-a Zagreb.