@TCAEAlmeria
TOE
TEMA 4: EXPLORACIÓN CLÍNICA ANAMNESIS Consiste en la obtención de datos del paciente a partir de una entrevista o mediante cuestionarios. Los datos que nos referimos son: DATOS DE FILIACIÓN: Permiten la identificación del paciente. Son nombre y apellidos, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, profesión, dirección y teléfono. MOTIVO DE LA CONSULTA: Suele ser dolor, estética o revisión. Cuando el paciente acude a la clínica por un problema puntual, se suelen realizar 3 preguntas básicas: o ¿Qué le ocurre? o ¿Desde cuándo? o ¿A qué lo atribuye? ANTECEDENTES PERSONALES: Se busca información sobre las enfermedades actuales o las que ha padecido el paciente a lo largo de su vida. También se incluyen sus hábitos de vida como fumar, tipo de dieta, consumo de alcohol, etc. Por su repercusión en la salud bucodental, se pregunta especialmente por: o Diabetes. o Hipertensión arterial. o Gastritis. o Úlcera gastrointestinal. o Hepatitis. o Infección por VIH y VHB. o Cáncer. Si el paciente tiene enfermedades importantes o está recibiendo tratamiento es importante contar con los informes médicos correspondientes. MEDICACIÓN QUE ESTÁ TOMANDO Y LAS ALERGIAS A FÁRMACOS QUE PRESENTAN: Especialmente en lo que se refiere a anestésicos y antibióticos. ANTECEDENTES FAMILIARES: Recogen las posibles enfermedades que sufren o han padecido los parientes más cercanos, ya que existen patologías con fuerte componente hospitalario. HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA Cuando un paciente llega a una clínica dental es necesario obtener información detallada sobre el motivo que le ha llevado hasta allí. Todo ello permitirá realizar un diagnóstico, es decir, conocer la enfermedad que presenta. Esto se hace a partir de una serie de procedimientos: ANAMNESIS: Es el interrogatorio mediante el que se obtiene información del paciente. EXPLORACIÓN CLÍNICA: Recogida de información directamente del paciente mediante nuestros sentidos y/o con la ayuda de instrumentos manuales. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA: Procedimientos que utilizan tecnologías especiales para obtener la información: Radiología, analítica y biopsia. Toda la información recogida así se registra en la historia clínica, en la que también se incluyen datos sobre su evolución y los tratamientos realizados. Este documento es de gran importancia legal e implica la confidencialidad y el secreto profesional del equipo que atiende al paciente. El registro se hace sobre papel o en soporte informático, con ayuda de programas de gestión dental. Los apartados de que consta una historia clínica son: Datos personales. Motivo de la visita. Historia médica de interés odontológico. Exploración clínica. Pruebas complementarias. Diagnóstico. Plan de tratamiento. Incluye las citas y los datos económicos.