Tema 5 Documentación

@TCAEAlmería OAS TEMA 5: DOCUMENTACIÓN DOCUMENTOS Los centros sanitarios pueden elaborar sus propios modelos de documentos, aunque la estructura básica es semejante entre ellos. En un documento podemos distinguir tres partes: ENCABEZAMIENTO: La parte superior del documento y tienen una función identificativa.

CUERPO DEL DOCUMENTO: Parte central y recoge el motivo del mismo.

PIE DEL DOCUMENTO: Parte inferior en la que aparece la fecha, hora y la firma del profesional que la elabora.

TIPOS DE DOCUMENTOS DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA: No guarda relación con la asistencia a los pacientes. Ej.: Facturas y otros documentos mercantiles.

DOCUMENTACIÓN SANITARIA: Documentos generado durante el ejercicio de las actividades de atención a los pacientes y a causa de las gestiones administrativas relacionadas con dicha atención. o DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: Se refiere directamente a la atención sanitaria proporcionada al paciente. Documentos que forman parte de la historia clínica. o DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA: Se refiere a las actividades de gestión y de administración relacionadas con la asistencia a los pacientes. Ej.: justificante de visita médica o un formulario de petición de dietas.

DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA En los grandes centros públicos este tipo de documentación suele ser competencia del personal administrativo.

AGENDA DE CITAS: Aunque el soporte tradicional era el papel, hoy en día se realiza con medios informáticos a través de programas de gestión clínica.

LA CARTA COMERCIAL: Nos va a permitir comunicarnos con nuestros clientes y con nuestros proveedores. o MEMBRETE: Suele ir en la parte superior izquierda, ahí figura la identificación del remitente.

DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA La documentación no clínica es el conjunto de documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación de recursos del centro sanitario. Junto con la documentación clínica constituye la documentación sanitaria.

DOCUMENTOS INTRAHOSPITALARIOS: Circulan entre los profesionales que trabajan en el mismo hospital.

Son documentos generados por la prestación a los pacientes de servicios de carácter no asistencial, como por ejemplo, el servicio de lavandería, así como los que permiten la comunicación entre los profesionales del hospital. o PLANILLA DE DIETAS: Petición de dietas al servicio de cocina. El auxiliar de enfermería debería comprobar que la dieta que recibe cada paciente es la prescrita para él. o PETICIÓN DE MATERIAL SANITARIO AL ALMACÉN: Es un documente mediante el cual solicita al almacén del hospital el material sanitario para la unidad de hospitalización.

El auxiliar deberá comprobar que el material recibido se corresponde con el anotado en la solicitud, y que se encuentra en buen estado. o PETICIÓN DE LENCERÍA Y LAVANDERÍA: Para enviar la ropa de pacientes y personal sanitario o al servicio de lavandería se rellena una petición en la que se indica el número de cada prenda de ropa. o PETICIÓN AL SERVICIO DE FARMACIA: El personal de enfermería debe comprobar que lo recibido se corresponde con lo solicitado. o PERTICIÓN DE MATERIAL DE ESTERILIZACIÓN: El auxiliar de enfermería deberá comprobar que el material recibido del servicio de esterilización está en condiciones óptimas. o PLANILLA DE TURNOS: Documento sanitario no clínico intrahospitalario.

@TCAEAlmería OAS DOCUMENTO EXTRAHOSPITALARIA: Son aquellos documentos en los que el emisor, el receptor o ambos, no son trabajadores del hospital. Se originan como consecuencia del tratamiento y estancia del paciente en el centro; también se incluyen aquí todos aquellos documentos administrativos relacionados con el movimiento de los pacientes, reclamaciones, etc. o GUÍA DE ACOGIDA A LOS PACIENTES: Proporcionar información a los pacientes y a sus familiares sobre el funcionamiento del centro asistencial. El servicio de admisión es el encargado de su redacción. o IMPRESO DE RECLAMACIONES Y SUGERENCIAS. o TARJETA SANITARIA: Documento administrativo que identifica individualmente a los usuarios ante el SNS. Cada persona, independientemente de su edad, debe disponer de su tarjeta sanitaria. Esta es emitida por los servicios de salud de las comunidades autónomas y garantiza la atención sanitaria en todo el territorio nacional. o RECETA MÉDICA: Documento normalizado por el cual los médicos legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación por las oficinas de farmacia. Es válida en todo el territorio nacional. El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad es el encargado de establecer los criterios generales sobre la normalización y formato de las recetas médicas. o JUSTIFICANTE DE VISITA MÉDICA. o PARTE MÉDICO DE INCAPACIDAD TEMPORAL (ILT): Entendemos por incapacidad laboral temporal la situación en la que el trabajador está incapacitado temporalmente para trabajara debido a una enfermedad común o profesional, accidente o maternidad. o PARTE DE CONSULTA Y HOSPITALIZACIÓN O FORMULARIO P10: Este documento se utiliza para solicitar el ingreso hospitalario de un paciente o la atención del mismo en el servicio de urgencias. o PETICIÓN DE TRANSPORTE SANITARIO. o PARTE DE EDO: El parte de EDO es el documento en el que se registran para su comunicación a las autoridades sanitarias los casos de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO): aquellas que se consideran de gran importancia para la salud pública.

DOCUMENTOS INTERCENTROS: Su función es la de facilitar la comunicación entre centros relacionados, como por ejemplo, entre un centro de salud y el hospital del que depende. Uno de los documentos intercentros es la solicitud para consulta especializada. o IMPRESO DE DERIVACIÓN o SOLICITUD PARA CONSULTA ESPECIALIZADA: Documento que utiliza el médico de Atención Primaria para solicitar una consulta especializada para el paciente.

El paciente tendrá que entregar el volante al personal administrativo del centro de salud, el cual tramitará su consulta con el especialista. El personal administrativo le asignará y comunicará en ese momento, la fecha, la hora y el lugar de consulta. Se le entregará la citación junto al volante.