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Caries Dentaria en Odontopediatría La caries dental sigue siendo un problema de salud pública con una alta incidencia y prevalencia en Brasil, pero sigue disminuyendo lentamente. Capítulos 1. Concepto y Riesgos a. Aspectos conceptuales y epidemiológicos b. Principales factores de riesgo Página 1
Actualizado y Ilustrado 2. Abordaje colectivo a. Acciones de vigilancia sobre riesgo y de necesidades en salud bucal b. Acciones de promoción de la salud c. Acciones educativas y preventivas d. Universalización del acceso al cepillo y al dentífrico fluorado Página 2
3. Abordaje individual a. Diagnóstico b. Tratamiento c. Restauración/ rehabilitación d. Mantenimiento Página 2
4. Tratamiento a. Instrucción de higiene bucal b. Remoción profesional de la placa c. Adecuación del medio bucal d. Control de la actividad de la enfermedad e. Restauración/ rehabilitación Página 3
hace de la caries dentaria enfermedad multifactorial.
1. Concepto y Riesgos a. Aspectos conceptuales y epidemiológicos En Brasil, casi el 27% de los niños de 18 a 36 meses y el 60% de los niños de 5 años de edad presentan por lo menos un diente deciduo con experiencia de caries. En la dentición definitiva, casi el 70% de los niños de 12 años y casi el 90% de los adolescentes de 15 a 19 años presentan por lo menos un diente permanente con experiencia de caries. Entre adultos y ancianos la situación es todavía más grave: el promedio de los dientes atacados por la caries entre los adultos (35 a 44 años) es de 20,1 dientes y 27,8 dientes en el rango de edad de 65 a 74 años. El análisis de esos datos señala también pérdidas dentarias progresivas y precoces: más del 28% de los adultos y del 75% de los ancianos no tienen ningún diente funcional en por lo menos una arcada (Brasil, 2003).
5. Tratamiento 6. Referencias y Restaurativo créditos Atraumático - ART a. Abordage colectivo Página 4 b. Materiales indicados c. Pasos operatorios d. Sellado de los 1os Molares Permanentes e. Longevidad f. Ejemplos y experiencias Página 3
Diente 54 presenta caries extensas en la superficie oclusal extensa - si amablemente proporcionados por el equipo de Odontología FOUSP
La lesión cariosa se considera una manifestación clínica de una infección bacteriana. La actividad metabólica de las bacterias resulta en un proceso continuo de desmineralización y remineralización del tejido dentario y el desequilibrio en ese proceso puede causar una progresión de la desmineralización del diente, con la consecuente formación de la lesión de la caries. Ese proceso es influenciado por muchos factores determinantes, lo que
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una
En la actualidad se considera que las fases anteriores de la enfermedad antes de la cavidad pueden paralizarse por acciones de promoción de la salud y de prevención. Por lo tanto, solamente el tratamiento restaurativo de la cavidad de la caries no asegura el control del proceso de la enfermedad, siendo necesario intervenir sobre sus factores determinantes para evitar nuevas cavidades y recidivas en las restauraciones.
b. Principales factores de riesgo • Factores culturales y socioeconómicos • Falta de acceso al flúor • Deficiente control mecánico biofilm (placa bacteriana)
del
• Consumo excesivo y frecuente de azúcar • Xerostomía 1
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2.Abordaje colectivo a. Acciones de vigilancia sobre riesgo y de necesidades en salud bucal
de los instrumentos de higiene y el estímulo al mantenimiento de la salud. En este sentido, es responsabilidad del equipo de salud comprometerse en la planificación, organización y apoyo técnico a la gestión municipal para una efectiva prioridad de las acciones de promoción de la salud.
Fluoración del suministro de agua: La La caries, por ser una enfermedad fluoración del suministro de agua se multifactorial, es afectada por las considera un método seguro y eficaz condiciones socioeconómicas. para la prevención de la caries dentaria Siendo así, las acciones de salud para el que alcanza a toda la población con control de la caries deben dirigirse a la acceso al agua tratada. La implantación población en riesgo social, dando de la fluoración de las aguas debe ser oportunidad para el acceso a los una política prioritaria así como tratamientos y el uso de flúor (agua asegurar el monitoreo de los tenores de fluorada, dentífrico fluorado). Debe flúor agregados al agua incentivarse el monitoreo de indicadores como el promedio ceo/CPOD y el porcentaje de grupos libres de caries en las edades de 5 y 12 años como vigilancia mínima para caries dentaria, debiendo cada municipio avanzar en ese monitoreo para el rango de edad de 18 años y acompañamiento de las pérdidas dentarias de acuerdo con sus posibilidades, con un período mínimo de cuatro años, para acompañamiento de la serie histórica. Para las poblaciones adscritas, la vigilancia sobre las señales de actividad de la enfermedad (manchas blancas y cavidades) en ambientes colectivos (escuelas, espacios de trabajo, casas-cuna) permiten optimizar la planificación de la intervención para cada realidad encontrada.
c. Acciones educativas y preventivas Se realizan con grupos de personas y, por lo tanto, utilizan los espacios sociales (casas-cuna, escuelas, locales de trabajo, comunidad) y espacios de la unidad de salud. Los niños en edad preescolar y escolar pueden ser objeto de esas acciones, por medio del impacto de medidas educativas y preventivas en ese rango de edad y por la importancia de la actuación en la fase de formación de hábitos. Otros grupos pueden definirse localmente de acuerdo con el riesgo, datos epidemiológicos o criterios locales.
Se recomienda la ampliación del acceso a esas acciones envolviendo a las familias. Preferentemente, las acciones colectivas deben ser realizadas por el personal auxiliar para potencializar el b. Acciones de promoción de la trabajo del dentista en relación a las salud actividades clínicas. El abordaje colectivo puede incluir los Para el control y la prevención de la procedimientos siguientes: caries en la población se destacan medidas de salud pública • Examen epidemiológico. intersectoriales y educativas que posibiliten el acceso a alguna forma de • Educación en salud bucal. flúor, reducción del consumo de azúcar y disponibilidad de información • Cepillado dental supervisado. sistemática sobre los factores de riesgo y • Entrega de cepillo y dentífrico auto-cuidado. También son fluorado y, siempre que sea posible, de determinantes las políticas relacionadas hilo dental. a la mejora de las condiciones socioeconómicas, de la calidad de vida, • Aplicación tópica de flúor (ATF): Para del acceso a la propiedad y utilización instituir la aplicación tópica de flúor de
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forma colectiva hay que llevar en consideración la situación epidemiológica de los grupos poblacionales locales en donde se realizará la acción. • Su utilización con alcance universal solamente se recomienda para poblaciones en las que se constate una o más de las situaciones siguientes: exposición a suministro de agua sin flúor o con tenores por debajo de 0,4 ppmF y sin acceso a dentífrico fluorado, CPOD superior a 3 a los 12 años de edad y menos del 30% de los individuos libres de caries a los 12 años de edad. La ATF puede realizarse bajo la forma de enjuagues fluorados semanales o diarios o aplicación trimestral de flúor gel en el cepillo, molde o pincelado.
d. Universalización del acceso al cepillo y al dentífrico fluorado Pela importantíssima participação da escovação com dentifrício fluoretado na prevenção da cárie, garantir o seu acesso de forma universalizada por parte dos usuários da área de abrangência deve ser considerada uma política importante entre as ações de saúde bucal. A universalização do acesso ao fio dental deve ser sempre incentivada.
3. Abordaje individual a. Diagnóstico El diagnóstico para la identificación de la lesión de caries es visual, realizado por medio de examen clínico, pudiendo complementarse con radiografías. En el examen es importante evaluar: • Señales de actividad de la enfermedad: lesiones activas (manchas blancas rugosas y opacas en el esmalte o cavidades con tejido dentinario reblandecido y de color marrón claro) o inactivas (manchas blancas brillantes o cavidades con tejido dentinario oscurecido, liso, brillante y duro). • Evaluación de los factores de riesgo presentes
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b. Tratamiento El tratamiento de la enfermedad caries activa tiene el objetivo de restablecer el equilibrio entre los procesos de desmineralización y remineralización de las estructuras dentarias, paralizar o reducir la progresión de las lesiones y promover la restauración/rehabilitación cuando sea necesario. El tratamiento debe ser individualizado e incluye: • Instrucción de higiene bucal, incluyendo orientaciones sobre cepillado dental, uso del hilo dental, limpieza de la lengua y frecuencia de la higienización.
características de lesiones de caries crónica. El diagnóstico de las lesiones no cavitadas y con alteración de color que indican la posibilidad de caries en la dentina debe ser complementado por radiografía. En el tratamiento de las lesiones cavitadas en la dentina se debe buscar conservar la mayor cantidad de tejidos dentarios, evitando así la exposición pulpar, principalmente por medio del mantenimiento de la dentina desorganizada en cavidades profundas. En los casos de exposición pulpar, los tratamientos conservadores, cuando indicados, (pulpotomías y recubrimientos) deben siempre incentivarse en relación a las extracciones dentarias.
• Remoción profesional de la placa, por d. Mantenimiento medio de raspado y/o utilización de instrumentos rotatorios o vibratorios El retorno para mantenimiento debe instituirse como rutina, su frecuencia apropiados. debe definirse por la evaluación de la • Adecuación del medio bucal: actividad de la enfermedad y factores de incluyendo remoción de placa, remoción riesgo individuales y programarse de de la dentina cariada y sellado de las acuerdo con cada situación. En las cavidades con material provisional consultas de mantenimiento, las (ionómero de vidrio o cemento acciones educativo-preventivas deben modificado) y remoción de otros factores alentar la autonomía en el cuidado de la retenedores de placa tales como restos salud. radiculares y cálculos. • Uso de selladores: El uso de selladores • Control de la actividad de la de fosas y fisuras no es una enfermedad: envuelve la evaluación de unanimidad entre los cirujanoslas causas del desequilibrio identificado dentistas. Su empleo debe limitarse a e intervención sobre los factores la indicación individual de acuerdo determinantes, incluyendo: con el riesgo y no utilizado como medida de rutina en la prevención de • Acciones educativas para control de la la lesión de caries. Una regla de placa. decisión adoptada por la FSP-USP indica su uso en la presencia • Uso tópico de flúor de acuerdo con la simultánea de las condiciones indicación y riesgo hasta el control de la siguientes: enfermedad. • Orientación dietética.
•
El diente está presente en la cavidad bucal hace menos de 2 (dos) años.
•
El diente homólogo presenta caries o fue acometido por la enfermedad.
• Estímulo al flujo salivar.
c. Restauración/rehabilitación
La decisión sobre la restauración del • Hay presencia de placa clínicamente diente debe ser conservadora, detectable, evidenciando higiene evitándose la intervención siempre que bucal precaria. sea posible. Las lesiones limitadas al esmalte dentario deben monitorearse, siendo que tampoco se indica la abertura de surcos oscurecidos puesto que son Instrução de higiene bucal, a seguir.
4.Tratamiento
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Uso del hilo dental Es necesario retirar de 30cm a 50cm (medio metro) de hilo del embalaje (se puede utilizar hilo de rafia: el mismo material que se utiliza para hacer faldas de hawaianas en carnaval. Lo único que hay que hacer es separar la rafia en hilos finos y utilizarla de la misma forma que se describe a continuación). El hilo deberá fijarse (prenderse) en los dedos del medio de las dos manos, dejando de esa forma los dedos índices y pulgares libres para mover el hilo entre los dientes (fig.1).
Figura 1 – sujeción del hilo dental
Hecho eso, los dedos pulgares e índices ayudan en la introducción del hilo dental entre los dientes (en los espacios interdentales) llevando el hilo hasta levemente por debajo del límite de la encía (fig.2), frotando a su paso las laterales (caras proximales) de cada uno de los dientes que se está higienizando.
Figura 2 – cómo pasar el hilo dental
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Es muy importante que se establezca un orden a seguir, para que no se olvide ningún elemento dental en este procedimiento. Por ejemplo: comenzar por el incisivo central y seguir hacia la derecha hasta el último molar, después volver al incisivo central y seguir hacia la izquierda hasta el último molar. Proceder de la misma forma con los inferiores. Después de cada higienizado cada espacio interdental, el hilo debe enrollarse en los dedos medios para liberarlo y utilizar porciones limpias del mismo para una nueva limpieza. Cepillado
Figura 3 - escovando em frente ao espelho para controle das áreas higienizadas
Figura 4 - escovação das diversas faces dos dentes
Para el cepillado es necesario utilizar un cepillo de cerdas suaves (las duras pueden causar heridas gingivales, además de que no consiguen entrar eficientemente en los espacios que hay que limpiar), con cabeza pequeña (para que el cepillado se realice diente por diente y sea eficiente) y mango redondeado para evitar accidentes. (figs. 3 e 4). El dentífrico es dispensable, si ello constituyera un alto costo para el paciente, de acuerdo con su posibilidad económica; si fuera posible, hay que instruirlo para que elija una crema dentífrica con flúor y que utilice una pequeña porción aplicada en el cepillo antes de introducirlo en la cavidad bucal. Las poblaciones que tienen dificultad de adquisición de cepillos de dientes individuales y que comparten su uso entre los miembros de la familia, deben recibir instrucciones para que realicen la limpieza del cepillo de dientes con lejía común (agua sanitaria tipo lavandina o similar) antes de su reutilización por otros miembros de la familia.
De la misma forma que en el uso del hilo dental, es necesario establecer un orden de acción para el cepillo: comenzar por los molares superiores derechos, siguiendo hasta los superiores izquierdos, adoptándose el mismo criterio para los dientes inferiores. Las cerdas del cepillo deben posicionarse a 45º en relación a la cara del diente que se va a cepillar (palatina o lingual y vestibular), en dirección al surco gingival y deben ejercer una vibración en movimientos cortos de distal para mesial, como si se fuera a masajear la encía. Lo ideal es observar el cepillado del paciente en el ambiente clínico. La cara oclusal debe cepillarse con el cepillo paralelo al eje largo del diente moviéndose de distal para mesial Las caras a las que se debe dar mayor atención deben ser las distales de los dos últimos molares superiores e inferiores y las caras linguales de los incisivos inferiores. Hay que higienizar también la lengua y este procedimiento puede realizarse por
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Figura 5 – biofilme dental corado
uso de cepillo de dientes cepillándose la cara superior. Remoción profesional de la placa
Mostrarle al paciente su propio índice de formación de placa (bilofilm) dental es importante para la motivación individual en relación a la higiene oral. Se pueden utilizar agentes colorantes o geles que muestren la placa aplicados por medio de bolitas de algodón o hisopos (fucsina básica o eritrosina que es un colorante utilizado en alimentos) o utilizar agentes colorantes en forma de pastillas (fig. 5). La remoción se realiza por medio de pulido con pasta abrasiva (que se puede preparar añadiendo agua a la piedra pómez) y copas de goma. Este pulido realiza la remoción del biofilm dental, así como de la película adquirida, que se forma como la primera instancia del biofilm, por la agregación de microorganismos a la superficie del esmalte/dentina/cemento.
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Adecuación del medio bucal
Incluye: remoción de placa, remoción de la dentina cariada y sellado de las cavidades con material provisional (ionómero de vidrio o cemento modificado) y remoción de otros factores de retención de placa como restos radiculares y cálculos.
Tratamiento Restaurativo Atraumático (ART) como un abordaje colectivo en poblaciones con alta prevalencia de caries
Control de la actividad de la enfermedad
El control de la actividad de la enfermedad envuelve la evaluación de las causas del desequilibrio identificando los factores determinantes e interviniendo sobre ellos, incluyendo: • Acciones educativas para el control de la placa. • Uso tópico de flúor de acuerdo con la indicación y riesgo hasta el control de la enfermedad. • Orientación dietética. • Estímulo al flujo salivar.
Restauración/rehabilitación
La decisión sobre la restauración del diente debe ser conservadora, evitándose la intervención siempre que sea posible. Las lesiones limitadas al esmalte dentario deben monitorearse, siendo que tampoco se indica la abertura de surcos oscurecidos puesto que son características de lesiones de caries crónica. Hay que complementar el diagnóstico de las lesiones no cavitadas y con alteración de color que indican la posibilidad de caries en la dentina por medio de radiografía. En el tratamiento de las lesiones cavitadas en la dentina se debe buscar conservar la mayor cantidad de tejidos dentarios, evitando así la exposición pulpar, principalmente por medio del mantenimiento de la dentina desorganizada en cavidades profundas. En los casos de exposición pulpar, los tratamientos conservadores, cuando indicados, (pulpotomías y recubrimientos) deben siempre incentivarse en relación a las extracciones dentarias.
Conceptos y aplicaciones
En las últimas décadas ha habido innumerables avances en la prevención y tratamiento de las secuelas de la enfermedad caries. El Tratamiento Restaurativo Atraumático - TRA (en inglés ART – Atraumatic Restorative Treatment) se encuadra perfectamente en el contexto actual de la Odontología: “Intervención mínima y preservación máxima de estructura dental sana”. Fue idealizado por Frencken en el final de la década de 1980, como una alternativa para el tratamiento convencional en poblaciones de áreas de bajos recursos en donde había falta de infraestructura y personal calificado para la realización de tratamiento odontológico.. El término atraumático se refiere a la ausencia de dolor en todos los momentos del tratamiento, sea durante la remoción del tejido cariado, realizada con el uso de instrumentos manuales, retirándose solamente el tejido cariado reblandecido y desorganizado, que no tiene sensibilidad dolorosa, o durante la restauración con cementos ionoméricos que se realiza bajo un aislamiento relativo. La Técnica Restaurativa Atraumática debe considerarse como parte de un “paquete” que incluye la promoción de salud bucal, prevención y tratamiento de urgencia. Dentro de este contexto se puede decir que los principios del TRA son bastante similares a los del PSF. El propósito de la técnica del TRA es contener el creciente índice de caries dentaria en la población. No obstante, hay la necesidad de que los profesionales participen en capacitación para que realicen las restauraciones atraumáticas asociadas a las estrategias de control y prevención de la
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enfermedad caries, incluyendo el control de la dieta cariogénica, instrucción de higiene bucal y uso racional de fluoruros de acuerdo con el riesgo de caries presentado por el paciente. La técnica restaurativa atraumática es bastante sencilla y de rápida ejecución, puesto que no incluye la realización de ningún tipo de preparación cavitaria, siendo solamente necesaria la retirada de la dentina infectada por medio de instrumentos manuales y el relleno posterior de la cavidad con cemento de ionómero de vidrio. Por lo tanto, requiere una infraestructura mínima, no habiendo la necesidad de energía eléctrica para su realización (FRENCKEN & HOLMGREN, 2001). Puede utilizarse en atención extraclínica, incluyendo a usuarios de cama, pacientes portadores de necesidades especiales, institucionalizados, escolares y otros más. Se incluyen comunidades rurales y excluidos sociales. Hay situaciones en las que el paciente viene buscando atención y, debido al dolor y a la imposibilidad de conseguir otro tipo de atención, le solicitan al cirujano dentista la extracción del diente. En estos casos, muchos cirujanos dentistas se deparan con una situación en la que saben que el elemento dentario podría haberse restaurado, pero que si fuera dejado sin tratamiento habría una evolución de la lesión de caries pudiendo imposibilitar el tratamiento, debido a su complejidad y costo. También puede indicarse en las escuelas como una forma de proporcionar atención curativa a centenas de niños en la propia escuela. Para pacientes con fobia al tratamiento odontológico, el uso de restauraciones atraumáticas es de gran valor. Otra indicación sería para pacientes geriátricos en situaciones en las que se desea la preservación de dientes mientras se aguarda la realización de tratamientos más complejos. La aplicación del TRA como programa puede ser muy útil para la organización de la atención odontológica en el PSF, pero no debe limitarse a la asistencia (restauración realizada por medio de técnica atraumática).
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Como limitación, la técnica restaurativa atraumática no atiende todas las necesidades curativas del paciente por estar contraindicada para el tratamiento de lesiones de caries en estadios avanzados (MONICO & TOSTES). Hay limitaciones relacionadas al mayor desgaste superficial y menor dureza de los cementos de ionómero de vidrio indicados para la técnica cuando comparados con los materiales convencionales como la amalgama y las resinas compuestas.
Pasos operatorios para la Técnica Restaurativa Atraumática
Materiales indicados en la Técnica Restaurativa Atraumática
1. Elección del diente en el que se tenga libre acceso a la porción cariada. Si no hubiera acceso libre, el mismo podrá realizarse con una cucharita de Black, fracturándose levemente el esmalte sin soporte;
El cemento de ionómero de vidrio convencional, tipo químicamente activado es el material elegido para la fase restaurativa, puesto que tiene como características principales la adhesividad a las estructuras dentarias, biocompatibilidad, liberación y reincorporación de flúor. Es fundamental que haya una correcta manipulación de los ionómeros de vidrio para asegurar un resultado clínico satisfactorio. Los cementos de ionómero de vidrio desarrollados para el ART presentan cambios en relación al tiempo de fraguado que se disminuyó por el aumento del ácido tartárico en la composición que acelera la fragua del material. También presentan menor desgaste superficial en consecuencia del aumento de la proporción polvo-líquido que dificulta la manipulación del material, puesto que es necesario agregar mayor cantidad de polvo para una única gota del líquido. En función de ese menor desgaste superficial, pueden utilizarse en locales con mayor exigencia masticatoria (RAGGIO & IMPARATO, 2005). El cemento de óxido de zinc y eugenol mejorado presentó resultados similares en relación a la durabilidad cuando comparado con el cemento de ionómero de vidrio en restauraciones realizadas por la técnica atraumática después de evaluación clínica de 12 meses. El cemento de ionómero de vidrio convencional mostró desempeño superior en relación a la eficacia masticatoria (OLIVEIRA, 2000).
horas para finalizar la reacción de fraguado;
La Técnica Restaurativa Atraumática se 9. Verificación de la oclusión con papel basa en la excavación por medio de carbón y retirada de excesos. instrumentos manuales de la capa de dentina que está infectada y sin capacidad de remineralización, manteniendo el tejido dentinario que está afectado con posibilidades de remineralización. La realización de restauraciones por la técnica restauradora atraumática sigue los pasos operativos a continuación:
Figura 6 - Aspecto inicial del arco superior.
2. Realización del aislamiento relativo del campo operatorio con rollitos de algodón; 3. Remoción del tejido cariado infectado con excavadores o cucharillas de dentina; 4. Realización del p re acondicionamiento de la cavidad con la ayuda de una compresa de algodón embebida en el líquido del material restaurador. El pre-acondicionamiento tiene el objetivo de retirar parcialmente el barro dentinario que se forma;
Figura 7 - Aspecto inicial del arco inferior.
5. Lavado o secado de la cavidad, también con la ayuda de compresas de algodón; 6. Manipulación del material siguiendo rigurosamente la dosificación y el tiempo de aglutinación. El material manipulado debe estar homogéneo y presentar un aspecto brillante hasta su inserción, con el objetivo de posibilitar una adhesividad adecuada; 7. Inserción del material y después de la pérdida del brillo se realiza presión digital con el guante con vaselina para una mejor adaptación del ionómero de vidrio;
Figura 8 - Diente 54 presentando amplia lesión de caries extensa en la superficie oclusal.
8. Protección de la restauración con barniz apropiado para evitar la sinéresis/absorción. El ionómero de vidrio se demora aproximadamente 24
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CC ULA D UE R BN O E D E A DT E N A C I O NS B EÁ S QI C AU N Ó˚ 1I 7 A S A L U D B U C A L - A C T U A L I Z A D O Y I L U S T R A D O - F O U S P, 2 0 1 2
Figura 14 - Se divide el polvo en dos porciones que deben aglutinarse al líquido una después de la otra.
Figura 18 - Aspecto clínico final después de la verificación de la oclusión.
Sellado de los primeros molares permanentes por la técnica del ART Figura 10 - Aspecto clínico después de la remoción del tejido cariado.
Figura 15 - El tiempo de aglutinación debe observarse rigurosamente, siendo el menor posible, puesto que el material manipulado debe estar homogéneo y presentar un aspecto brillante hasta su inserción, con el objetivo de posibilitar una adhesividad adecuada. Figura 11 - Pre-acondicionamiento con el líquido del material, lavado y secado
Figura 12 - Administración del polvo con la cucharilla dosificadora, raspando en la lengüeta del frasco, para estandarizar al máximo la cantidad.
Figura 13 -Administración del líquido, frasco en la posición vertical.
Figura 16 - Después de la aplicación del ionómero de vidrio con la espátula de inserción, se realiza la presión digital para una mejor adaptación del ionómero de vidrio, después de aplicación de vaselina en el guante.
Figura 17 - Protección superficial con barniz apropiado
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La fase de erupción de los primeros molares permanentes puede aumentar el riesgo de caries en el individuo, puesto que en este período hay una mayor acumulación de biofilm dental en la superficie oclusal, debido a la localización del diente en un plano inferior oclusal, así como la presencia del opérculo dental que cubre parcialmente el diente hasta su erupción completa, dificultando todavía más el acceso del cepillo durante la higiene bucal, favoreciendo el desarrollo de la lesión de caries. Estos factores sugieren la necesidad de que se preste mucha atención a las superficies oclusales, en el sentido de prevención y control de lesiones de caries en ellas. Los cementos de ionómero de vidrio se indican principalmente en el sellado provisional de primeros molares permanentes no erupcionados totalmente, en los cuales es crítico el control de la humedad, puesto que normalmente no hay condiciones para la realización del aislamiento absoluto. Esta indicación recae principalmente sobre niños que presentan lesión de mancha blanca activa y que tienen dificultades de higienización, con alto riesgo e historia anterior de caries (BERNARDO et al. 2000; ROCHA et al. 2003; IMPARATO et al. 2005). La retención de los materiales ionoméricos en las fosas y fisuras es inferior a la de los selladores resinosos. Sin embargo, la efectividad de los materiales ionoméricos no se ve comprometida incluso después de su pérdida parcial o total, puesto que permanece retenido en la profundidad de las fisuras, manteniendo su acción 7
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química por medio de liberación de fluoruros y de tal forma contribuye para la prevención de lesiones de caries en esas superficies. Un largo tiempo de retención es innecesario si el ionómero de vidrio presenta propiedades anticariogénicas que aumentan la resistencia del esmalte a las lesiones cariosas en dientes recién erupcionados (SEPPÄ & FORSS, 1991). Por medio de la microscopía electrónica de barrido se constató que los selladores de ionómero de vidrio permanecen retenidos en la profundidad de las fosas y fisuras, incluso después de su pérdida parcial o total (TORPPA-SAARINEN & SEPPÄ, 1990; ARANDA & GARCIAGODOY, 1995; ARROW & RIORDAN, 1995). El sellador de fosas y fisuras no puede considerarse el principal responsable por la prevención de la caries en superficies oclusales; debe asociarse a otras medidas de control de la enfermedad caries tales como: control de dieta y biofilm, uso de fluoruros y principalmente de la motivación del paciente y del núcleo familiar para el mantenimiento de la salud bucal. El acompañamiento clínico y radiológico del diente sellado resulta fundamental para verificar la retención (total/parcial) del material y, principalmente evaluar el desarrollo o no de lesiones de caries.
Longevidad clínica de restauraciones realizadas por la Técnica del ART
Figura 19 - Tratamiento previo con el líquido del material, lavado y secado.
Figura 20 - Aplicación del ionómero de vidrio con espátula de inserción.
SECUENCIA DE PROCEDIMIENTO
Figura 21 - Realización de presión digital para mejor adaptación del ionómero de vidrio después de la aplicación de vaselina en el guante.
Figura 18 - Diente 16 parcialmente erupcionado de paciente con alto riesgo de caries y dificultad en el control del biofilm.
Figura 22 - Protección superficial con barniz apropiado. Cuaderno de Atención Básica no 17 - Salud Bucal - Ministério de la Salud - Brasil
Las fallas observadas en las restauraciones realizadas por la ART están relacionadas con las propiedades físicas de los cementos ionoméricos, puesto que ellos presentan alto grado de desgaste, verificado en estudios longitudinales. Los fracasos también pueden estar relacionados con la falta de habilidad y de capacitación del operador (ROCHA & IMPARATO, 2005). De acuerdo con MALOW et al. (1998), incluso las restauraciones consideradas inadecuadas probablemente ejercerían su función durante varios años sin necesidad de sustitución. Después de tres años, PHANTUMVANIT et al. (1996) verificaron el 71% de éxito en las restauraciones ionoméricas realizadas por la técnica del TRA. MANDARI et al. (2003) obtuvieron el 69% de éxito en las restauraciones realizadas por la técnica del TRA en Tanzania después de un tiempo de evaluación de 6 años. FRENCKEN et al. (1998) al evaluar el desempeño clínico de selladores ionoméricos después de 3 años, verificaron que el 30,5% de los selladores se habían perdido, sin embargo, constataron que el 96,3% permanecieron libres de caries. MEJÀRE & MJÖR (1990) constataron que el 84% de los sellados realizados con ionómero de vidrio se perdieron después de 36 meses y que a pesar de este porcentaje de pérdida no hubo aumento de caries en el período. El acompañamiento clínico y radiográfico es fundamental para verificar la retención del material y evaluar el desarrollo o no de lesiones de caries. Debemos subrayar que el TRA forma parte de un programa cuyo objetivo, además de permitir el restablecimiento funcional del elemento dentario, da al individuo condiciones para prevenir el aparecimiento de nuevas lesiones de caries y de mantener una condición de salud bucal. 8
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TABLA 1 - Longevidad de restauraciones realizadas por la técnica restaurativa atraumática (una superficie) en dientes permanentes. FUENTE Holmgren et al., 2000
Lo et al., 2001
PAÍS China
China
MATERIAL Ketac Molar (3M/Espe) Fuji IX (GC Int. Corp.) Chem Flex (Dentsply)
Mandari et al., 2001 Honkala, Honkala, 2002 Mandari et al., 2003
Tanzânia
Finlândia
Tanzânia
Fuji IX (GC Int. Corp.) Fuji IX (GC Int. Corp.) Fuji IX (GC Int. Corp.)
% EXITO 77-92
TIEMPO DE EVALUACIÓN 3 años
96 2 años 95 89
2 años
79
1 año
69
6 años
87,8
3 años
84,5
3 años
Fuji IX Taifour et al., 2003
Síria
(GC Int. Corp.) Ketac Molar (3M/Espe) Fuji IX
Frencken et al., 2006
Damascus
(GC Int. Corp.) Ketac Molar (3M/Espe)
TABLA 2 - Longevidad de restauraciones realizadas por la técnica restaurativa atraumática (una superficie) en dientes temporarios FUENTE
PAÍS
MATERIAL Fuji IX GP
Lo et al., 2001
China
(GC Int. Corp.) Chem Flex (Dentisply) Fuji IX
Taifour et al., 2002
Síria
(GC Int. Corp.) Ketac Molar (3M/ESPE)
Yip et al., 2002
China
_
% EXITO
TIEMPO DE EVALUACION
90 24 meses 93
85 87
93
36 meses
12 meses
Fuji IX (GC Int. Corp.) Yu et al., 2004
China
89,2
Ketac Molar Aplicap
93,8
24 meses
(3M/ESPE)
Los resultados sugieren que las restauraciones de TRA clase I realizados con ionómeros apropiados para la técnica presentan desempeño clínico semejante al de las restauraciones clase I de amalgama en dientes temporarios y permanentes.
Cuaderno de Atención Básica no 17 - Salud Bucal - Ministério de la Salud - Brasil
Ejemplos y experiencias de la aplicación del Programa de ART en Brasil
Ejemplos de la aplicación del Programa de ART en Brasil mostraron que el país permitió la participación de la comunidad, compartiendo con ella el rescate de la salud bucal perdida. Oliveira et al., 2001 relataron la experiencia positiva del ART en el Programa “Sonriendo con Salud” en Cajari (estado de Maranhão). Este municipio contaba tan solo con un cirujano dentista pagado por la municipalidad para prestar asistencia odontológica a una población de aproximadamente 16.000 habitantes. Como resultado de esta relación desfavorable y deficiente existente entre el cirujano dentista y la población local, el tratamiento ofrecido es el mutilador, traduciéndose en la extracción del elemento dentario cariado. A ello se sumaban la falta de utilización de medidas preventivas para el control de los factores de riesgo de las enfermedades caries y periodontal. Se incluyó en el Programa “Sonriendo con Salud” la capacitación de Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y de individuos habitantes de Cajari denominados Agentes de Salud Bucal (ASB) para monitorear la salud bucal de la población por medio de exámenes clínicos periódicos, de la orientación dietética y de cuidados con la higiene bucal, aliados a la motivación del individuo para los cuidados bucales bajo la supervisión del consultorio dental (CD) local. Los autores enfatizaron que la utilización de personal de la propia comunidad es un factor de gran importancia, puesto que ellos conocen la realidad y saben como enfrentar las barreras impuestas por la cultura local, creencias y valores que están en su cotidiano, al mismo tiempo en que ayudan a incorporar a las prácticas de salud las actitudes locales que pueden facilitar la propagación de comportamientos saludables. La aplicación del ART y la capacitación de ACS y ABS fueron realizadas por académicos de la Escuela de Odontología de la UNIGRANRIO bajo la supervisión de una profesora. La mayoría de los pacientes cuyos dientes fueron tratados por la técnica del ART aprobaron el tratamiento. Los resultados del programa señalaron que el ART es un programa viable y de fácil realización que puede utilizarse en el mantenimiento de la salud así como en el rescate de ella en comunidades que se encuentran marginadas del tratamiento odontológico convencional. Otras experiencias positivas con el programa ART se observaron en hogares y refugios, casa-cuna y escuelas (Oliveira, 2000; Junqueira, 2004). La asignatura de Odontopediatría de la FOP-UPE realiza restauraciones atraumáticas en molares temporarios y permanentes desde 1991. Los hallazgos clínicos mostraron que las restauraciones atraumáticas son superiores en su manejo a cualquier otra forma convencional de restauración que envuelva preparaciones implicando tejidos dentarios sanos (Sampaio et al. 2006).
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Creditos Atualización y ilustracción del Cuaderno de Atención Primariaa en la Salud Bucal, n.17 - 2012 (link original): Revisión y ilustraciones: Profa. Luciana Butini Oliveira - SLMandic Prof. Marcelo Bonecker - FOUSP Disposición: Profa. Mary Caroline Skelton-Macedo Núcleo de Teleodontologia FOUSP Traducción: Maria Carbajal
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