01 Cárie - ênfase na Odontopediatria - Portughese

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Cárie Dentária - Ênfase em Odontopediatria A cárie dentária ainda é um problema de Saúde Pública com alta incidência e prevalência no Brasil, porém decrescendo ainda que lentamente.

Capítulos 1. Conceito e Riscos a. Aspectos Conceituais e Epidemiológicos b. Principais Fatores de Risco Página 1

Atualizado e Ilustrado 2. Abordagem Coletiva a. Ações de Vigilância sobre Risco e de Necessidades em Saúde Bucal b. Ações de Promoção à Saúde c. Ações Educativas e Preventivas d. Universalização do acesso à escova e ao dentifrício fluoretado Página 2

3. Abordagem Individual a. Diagnóstico b. Tratamento c. Restauração/ Reabilitação d. Manutenção Página 2

4. Tratamento a. Instrução de higiene bucal b. Remoção profissional de placa c. Adequação do meio bucal d. Controle da atividade da doença e. Restauração/ Reabilitação Página 3

6. Referências e Créditos Página 4

fatores determinantes, o que faz da cárie dentária uma doença multifatorial.

1. Conceito e Riscos a. Aspectos Conceituais e Epidemiológicos No Brasil, quase 27% das crianças de 18 a 36 meses e 60% das crianças de 5 anos de idade apresentam pelo menos um dente decíduo com experiência de cárie.

Na dentição permanente, quase 70% das crianças de 12 anos e cerca de 90% dos adolescentes de 15 a 19 anos apresentam pelo menos um dente permanente com experiência de cárie. Entre adultos e idosos a situação é ainda mais grave: a média de dentes atacados pela cárie entre os adultos (35 a 44 anos) é de 20,1 dentes e 27,8 dentes na faixa etária de 65 a 74 anos. A análise destes dados aponta também para perdas dentárias progressivas e precoces: mais de 28% dos adultos e 75% dos idosos não possuem nenhum dente funcional em pelo menos uma arcada (Brasil, 2003).

5. Tratamento Restaurador Atraumático a. Abordagem coletiva b. Materiais Indicados c. Passos Operatórios d. Selamento de 1os Molares Permanentes e. Longevidade f. Exemplos e Experiências Página 3

Dente 54 apresentando extensa lesão de cárie extensa na superfície oclusal - caso cedido gentilmente pela equipe de Odontopediatria da FOUSP

A lesão cariosa é considerada como manifestação clínica de uma infecção bacteriana. A atividade metabólica das bactérias resulta em um contínuo processo de desmineralização e remineralização do tecido dentário, e o desequilíbrio nesse processo pode causar uma progressão da desmineralização do dente com consequente formação da lesão de cárie.

Esse processo é influenciado por muitos

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Considera-se, hoje, que os estágios anteriores da doença antes da cavidade podem ser paralisados por ações de promoção à saúde e prevenção.

Portanto, somente o tratamento restaurador da cavidade de cárie não garante o controle do processo da doença, sendo necessário intervir também sobre os seus determinantes para evitar novas cavidades e recidivas nas restaurações.

b. Principais Fatores de Risco • Fatores culturais e sócio-econômicos • Falta de acesso ao flúor • Deficiente controle mecânico biofilme (placa bacteriana)

do

• Consumo excessivo e freqüente de açúcar • Xerostomia

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municipal para efetiva prioridade das exposição à água de abastecimento sem ações de promoção da saúde. flúor ou com teores abaixo de 0,4 ppmF e sem acesso à dentifrício fluoretado, Fluoretação da água de abastecimento: CPOD maior que 3 aos 12 anos de idade A fluoretação da água de abastecimento e menos de 30% dos indivíduos livres de é considerada um método seguro e a. Ações de Vigilância sobre Risco eficaz na prevenção da cárie dentária, cárie aos 12 anos de idade. A ATF pode e de Necessidades em Saúde Bucal que atinge toda a população com acesso ser realizada na forma de bochechos fluorados semanais ou diários ou a água tratada. A implantação da aplicação trimestral de flúor gel na A cárie, por ser uma doença fluoretação das águas deve ser uma escova, moldeira ou com pincelamento. multifatorial, é afetada pelas condições política prioritária bem como garantir sócioeconômicas. monitoramento dos teores de flúor Assim, as ações de saúde para controle agregados à água. d. Universalização do Acesso à da cárie devem ser direcionadas à c.

Ações Educativas e Preventivas Escova e ao Dentifrício população sob risco social, oportunizando acesso aos tratamentos e São realizadas com grupos de pessoas e, Fluoretado ao uso do flúor (água fluoretada, por isso, usam os espaços sociais dentifrício fluoretado).

Deve ser (creches, escolas, locais de trabalho, Pela importantíssima participação da incentivado o monitoramento de comunidade) e espaços da unidade de escovação com dentifrício fluoretado na indicadores como a média ceo/CPOD e saúde. As crianças em idade pré-escolar prevenção da cárie, garantir o seu acesso percentual dos grupos livres de cárie nas e escolar podem ser alvo dessas ações, de forma universalizada por parte dos idades de 5 e 12 anos como vigilância pelo impacto de medidas educativas e usuários da área de abrangência deve mínima para cárie dentária, devendo preventivas nessa faixa etária e pela ser considerada uma política importante cada município avançar nesse importância da atuação na fase de entre as ações de saúde bucal. A monitoramento para a faixa etária de 18 formação de hábitos. Outros grupos universalização do acesso ao fio dental anos e acompanhamento das perdas podem ser definidos localmente, de deve ser sempre incentivada. dentárias de acordo com suas acordo com risco, dados possibilidades, com período mínimo de epidemiológicos ou critérios locais. quatro anos, para acompanhamento da série histórica. Para as populações Recomenda-se a ampliação do acesso à adscritas, a vigilância sobre os sinais de essas ações envolvendo as famílias. As atividade da doença (manchas brancas e ações coletivas devem ser executadas, cavidades) em ambientes coletivos preferencialmente, pelo pessoal auxiliar, (escolas, espaços de trabalho, creches) de forma a potencializar o trabalho do permite otimizar o planejamento da dentista em relação às atividades intervenção para cada realidade clínicas. A abordagem coletiva pode a. Diagnóstico incluir os seguintes procedimentos: encontrada.

O diagnóstico para a identificação da • Exame epidemiológico. lesão de cárie é visual, feito por meio de exame clínico, podendo ser • Educação em saúde bucal. b. Ações de Promoção à Saúde complementado com radiografias. No exame é importante avaliar: Para controle e prevenção da cárie na • Escovação dental supervisionada.

2.Abordagem Coletiva

3. Abordagem Individual

população destacam-se medidas de saúde pública intersetoriais e educativas, que possibilitem acesso à alguma forma de flúor, redução do consumo do açúcar e disponibilidade de informação sistemática sobre os fatores de risco e autocuidado. São também determinantes as políticas relacionadas à melhoria das condições sócioeconômicas, da qualidade de vida, do acesso à posse e uso dos instrumentos de higiene e estímulo à manutenção da saúde. Neste sentido, cabe à equipe de saúde comprometer-se no planejamento, organização e suporte técnico à gestão

• Entrega de escova e dentifrício • Sinais da atividade da doença: lesões fluoretado e, sempre que possível, de fio ativas (manchas brancas rugosas e opacas no esmalte ou cavidades com dental. tecido dentinário amolecido e de cor • Aplicação tópica de flúor (ATF): Para marrom clara) ou inativas (manchas se instituir a aplicação tópica de flúor de brancas brilhantes ou cavidades com forma coletiva deve ser levada em tecido dentinário escurecido, liso, consideração a situação epidemiológica brilhante e duro). dos grupos populacionais locais em que • Avaliação dos fatores de risco a ação será realizada. presentes.

• Sua utilização com abrangência universal é recomendada somente para populações nas quais seja constatada uma ou mais das seguintes situações:

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b. Tratamento O tratamento da doença cárie ativa tem como objetivo restabelecer o equilíbrio entre os processos de desmineralização e remineralização das estruturas dentárias, paralisar ou reduzir a progressão das lesões, e promover a restauração/reabilitação quando necessário.

O tratamento deve ser individualizado e compreende:

dentina devem ter seu diagnóstico complementado com radiografia. No tratamento das lesões cavitadas em dentina, procurar conservar a maior quantidade de tecidos dentários, evitando assim, a exposição pulpar, principalmente por meio da manutenção da dentina desorganizada em cavidades profundas. Nos casos de exposição pulpar, os tratamentos conservadores quando indicados (pulpotomias e capeamentos) devem sempre ser incentivados em relação às extrações dentárias.

• Instrução de higiene bucal, incluindo: orientações sobre a escovação dental, uso do fio dental, limpeza da língua e d. Manutenção freqüência de higienização.

O retorno para manutenção deve ser • Remoção profissional de placa, por instituído como rotina, ter freqüência meio de raspagem e/ou utilização de definida pela avaliação da atividade de instrumentos rotatórios ou vibratórios doença e fatores de risco individuais e ser agendado de acordo com cada apropriados. situação. Nas consultas de manutenção, • Adequação do Meio Bucal: as ações educativo-preventivas devem compreendendo: remoção de placa, estimular a autonomia no cuidado à remoção da dentina cariada e selamento saúde. das cavidades com material provisório (ionômero de vidro ou cimento Uso de selantes: O uso de selantes de modificado) e remoção de outros fatores fóssulas e fissuras não é uma retentivos de placa como restos unanimidade entre os cirurgiõesdentistas. O seu emprego deve ser radiculares e cálculos. restrito à indicação individual de acordo • Controle da doença: envolve a com o risco e não utilizado como avaliação das causas do desequilíbrio medida de rotina na prevenção da lesão identificado e intervenção sobre os de cárie. Uma regra de decisão adotada fatores determinantes e incluiu: pela FSP-USP indica seu uso na presença simultânea das seguintes condições: • Ações educativas para controle de placa.

• O dente está presente na cavidade bucal há menos de 2 (dois) anos.

• Uso tópico de flúor de acordo com a indicação e risco até o controle da • O dente homólogo apresenta cárie ou doença. foi atingido pela doença.

• Aconselhamento dietético.

•

• Estímulo ao fluxo salivar.

c. Restauração/Reabilitação

utilizar fio de ráfia: o mesmo material que se utiliza para montar saias de havaiana para o carnaval. Basta desfiar aquela fita de ráfia em fios finos e utilizar da mesma maneira descrita a seguir).

O fio deverá ser fixado (apreendido) nos dedos médios das duas mãos, deixando assim os dedos indicadores e polegares livres para movimentar o fio entre os dentes (fig.1).

Figura 1 – apreensão do fio dental

Feito

isso,

os

dedos

polegares

e

indicadores auxiliam a introdução do fio dental entre os dentes (nas ameias), levando o fio até ligeiramente abaixo do limite da gengiva (fig.2), esfregando na passagem as laterais (faces proximais) de cada um dos dentes a ser higienizado.

Há presença de placa clinicamente detectável, evidenciando higiene bucal precária.

•

Deve ser conservadora, evitando-se a intervenção sempre que possível. As lesões restritas ao esmalte dentário devem ser monitoradas, não sendo indicada também a abertura de sulcos Instrução de higiene bucal, a seguir. escurecidos, pois, são característicos de lesões de cárie crônica. As lesões não USO DO FIO DENTAL cavitadas e com alteração de cor que Deve-se retirar de 30cm a 50cm (meio indicam a possibilidade de cárie na metro) de fio da embalagem (pode-se

4.Tratamento

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Figura 2 – como passar o fio dental

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É muito importante que se ensine a se estabelecer uma ordem a ser seguida, para que nenhum elemento dental seja esquecido. Exemplo: começar pelo incisivo central e seguir para a direita até o último molar, depois retomar o incisivo central e seguir para a esquerda até o último molar,depois retomar o incisivo central e seguir para a esquerda até o último molar. Proceder da mesma maneira com os inferiores. A cada ameia higienizada, o fio deve ser enrolado nos dedos médios a fim de se liberar e utilizar porções limpas de fio para uma nova limpeza.

ESCOVAÇÃO

Figura 3 - escovando em frente ao espelho Figura 4 - escovação das diversas faces dos para controle das áreas higienizadas dentes

Deve-se utilizar uma escova de cerdas macias (as cerdas duras podem causar ferimentos, além de não entrarem nos espaços a serem limpos), com cabeça pequena (para que a escovação seja realizada dente a dente e, assim, seja eficiente) e cabo arredondado para evitar acidentes (figs. 3 e 4).

O creme dental é dispensável, se for introduzir custo alto para o paciente, de acordo com sua possibilidade econômica; se for possível, instrua-o a escolher um creme dental com flúor e a utilizar uma pequena porção aplicada na escova antes de introduzi-la na cavidade oral.

uma ordem de ação para a escova: começar pelos molares superiores direitos, caminhando até os molares superiores esquerdos, adotando-se o mesmo critério para os dentes inferiores.

Figura 5 – biofilme dental corado

REMOÇÃO PROFISSIONAL DE PLACA

Mostrar ao paciente o seu próprio índice de formação de placa (biofilme) dental é importante na motivação individual quanto a higiene oral. Podem-se utilizar agentes corantes ou géis evidenciadores aplicados por meio de bolinhas de algodão ou cotonetes (fucsina básica ou eritrosina, que é um corante utilizado em alimentos) ou utilizar agentes corantes sob a forma de pastilhas (fig. 5).

As cerdas da escova devem ser posicionadas em 45º com a face do dente a ser escovado (palatal ou lingual e vestibular), voltadas para o sulco gengival e devem ser vibradas em movimentos curtos de distal para a mesial, como se fossem massagear a gengiva. O ideal é observar a escovação A remoção é realizada por meio de polimento com pasta abrasiva (que pode do paciente no ambiente clínico. ser providenciada agregando-se água à A face oclusal deve ser escovada com a pedra pomes) e taças de borracha. Este escova paralela ao longo eixo do dente polimento providencia a remoção do agitada de distal para mesial. biofilme dental assim como da película adquirida, que se forma como a As faces de maior atenção devem ser as primeira instância do biofilme, pela distais dos últimos molares superiores e agregação de microrganismos à inferiores e as faces linguais dos superfície do esmalte/dentina/cemento. incisivos inferiores.

As populações com dificuldade de aquisição de escovas dentais individuais e que reutilizam por outros membros da família devem ser instruídas a realizar a limpeza da escova dental com alvejante comum (água sanitária tipo Cândida ou similar) para sua reutilização por outros A língua também deve ser higienizada e membros da família. este procedimento pode ser realizado Da mesma forma que no uso do fio por uso da escova dental escovando-se a face superior. dental, é necessário que se estabeleça Caderno de Atenção Básica no 17 - Saúde Bucal - Ministério da Saúde

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ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL

Compreende: remoção de placa, remoção da dentina cariada e selamento das cavidades com material provisório (ionômero de vidro ou cimento modificado) e remoção de outros fatores retentivos de placa como restos radiculares e cálculos.

Tratamento Restaurador Atraumático (ART) como uma abordagem coletiva em populações com alta prevalência de cárie

CONTROLE DA ATIVIDADE DA DOENÇA

Envolve a avaliação das causas do CONCEITOS E APLICAÇÕES desequilíbrio identificado e intervenção últimas décadas ocorreram sobre os fatores determinantes e incluiu: Nas inúmeros avanços na prevenção e • Ações educativas para controle de tratamento das seqüelas da doença placa. cárie. O Tratamento Restaurador Atraumático (sigla do inglês ART – • Uso tópico de flúor de acordo com a Atraumatic Restorative Treatment) se indicação e risco até o controle da enquadra perfeitamente no contexto doença. atual da Odontologia: “Intervenção mínima e preservação máxima de • Aconselhamento dietético. estrutura dental sadia”. Foi idealizado • Estímulo ao fluxo salivar. por Frencken no final da década de oitenta, como alternativa ao tratamento convencional para populações de áreas RESTAURAÇÃO/REABILITAÇÃO carentes, onde havia a falta de infraestrutura e pessoal qualificado para a A decisão sobre a restauração do dente realização de tratamento odontológico. deve ser conservadora, evitando-se a intervenção sempre que possível. As O termo atraumático refere-se na lesões restritas ao esmalte dentário ausência de dor em todos os momentos devem ser monitoradas, não sendo do tratamento, quer seja durante a indicada também a abertura de sulcos remoção do tecido cariado, realizada escurecidos, pois, são característicos de com o uso de instrumentos manuais, lesões de cárie crônica. As lesões não removendo-se apenas o tecido cariado cavitadas e com alteração de cor que amolecido e desorganizado, a qual não indicam a possibilidade de cárie na apresenta sensibilidade dolorosa; ou dentina devem ter seu diagnóstico durante a restauração com cimentos complementado com radiografia. No ionoméricos, que é feita sob isolamento tratamento das lesões cavitadas em relativo. dentina, procurar conservar a maior quantidade de tecidos dentários, A Técnica Restauradora Atraumática evitando assim, a exposição pulpar, deve ser considerada como parte de um principalmente por meio da manutenção “pacote” que inclui a promoção de da dentina desorganizada em cavidades saúde bucal, prevenção e tratamento de profundas. Nos casos de exposição urgência. Dentro deste contexto, pode se pulpar, os tratamentos conservadores dizer que os princípios do ART são quando indicados (pulpotomias e bastante semelhantes aos do PSF. O capeamentos) devem sempre ser propósito da técnica do ART é conter o incentivados em relação às extrações crescente índice da cárie dentária na população.

Entretanto, existe a dentárias. necessidade de os profissionais participarem de treinamento para realizarem as restaurações atraumáticas associadas às estratégias de controle e prevenção da doença cárie incluindo o Caderno de Atenção Básica no 17 - Saúde Bucal - Ministério da Saúde

controle da dieta cariogênica, instrução de higiene bucal e uso racional de fluoretos de acordo com o risco de cárie apresentado pelo paciente.

A técnica restauradora atraumática é uma técnica bastante simples e de rápida execução, pois não prevê a realização de nenhum tipo de preparo cavitário, sendo necessária apenas a remoção da dentina infectada por meio de instrumentos manuais e posterior preenchimento da cavidade com cimento de ionômero de vidro. Portanto, requer infra-estrutura mínima, não havendo a necessidade de energia elétrica para sua realização (FRENCKEN & HOLMGREN, 2001).

Pode ser utilizada em atendimento extra-clínico, incluindo usuários acamados, pacientes portadores de necessidades especiais, institucionalizados, escolares, dentre outros. Incluem-se comunidades rurais e excluídos sociais. Existem situações onde pacientes vem a procura de atendimento e, devido a dor e a impossibilidade de conseguir outro tipo de atendimento e solicitam ao cirurgiãodentista a extração do dente. Nestes casos, muitos cirurgiões-dentistas se deparam com uma situação onde sabem que o elemento dentário poderia ser restaurado, mas que se for deixado sem tratamento haverá evolução da lesão de cárie podendo inviabilizar o tratamento, devido à complexidade e custo para tratamento. Também pode ser indicado em escolas como uma forma de proporcionar atendimento curativo para centenas de crianças na própria escola.

Para pacientes que possuem fobia ao tratamento odontológico o uso de restaurações atraumáticas é de grande valia. Uma outra indicação recai em pacientes geriátricos em situações onde se deseja a preservação de dentes enquanto se aguarda a realização de tratamentos mais complexos.

A aplicação do ART como programa pode ser muito útil para organização da atenção odontológica no PSF porém, não deve ser restrita à assistência (restauração realizada por meio da técnica atraumática).

Como limitação, a técnica restauradora 5

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atraumática não atende a todas as necessidades curativas do paciente, por estar contra-indicada para o tratamento de lesões de cárie em estágios avançados (MONICO & TOSTES). Há limitações relacionadas ao maior desgaste superficial e menor dureza dos cimentos de ionômero de vidro indicados para a técnica quando comparados com os materiais convencionais como o amálgama e as resinas compostas.

PASSOS OPERATÓRIOS PARA A TÉCNICA RESTAURADORA ATRAUMÁTICA

O Técnica Restauradora Atraumática baseia-se na escavação por meio de instrumentos manuais da camada de dentina que está infectada e sem possibilidade de remineralização, mantendo o tecido dentinário que está afetado, passível de remineralização.

A realização de restaurações pela técnica restauradora atraumática segue os passos operatórios descritos a seguir: 1. Escolha do dente em que se tenha

MATERIAL INDICADO NA TÉCNICA RESTAURADORA acesso livre à porção cariada. Se não ATRAUMÁTICA

O cimento de ionômero de vidro convencional, tipo quimicamente ativado é o material de eleição para a fase restauradora, pois tem como principais características a adesividade às estruturas dentais, biocompatibilidade, liberação e reincorporação de flúor. Manipular corretamente os cimentos de ionômero de vidro é fundamental para garantir um resultado clínico satisfatório.

Os cimentos de ionômero de vidro desenvolvidos para o Tratamento Restaurador Atraumático apresenta mudanças em relação ao tempo de presa que foi diminuído pelo aumento de ácido tartárico na composição que acelera a presa do material. Também apresentam menor desgaste superficial em conseqüência do aumento da proporção pó-líquido, que dificulta a manipulação do material, pois é necessário agregar maior quantidade de pó a uma gota do líquido somente. Em função desse menor desgaste superficial, podem ser utilizados em locais com maior exigência mastigatória (RAGGIO & IMPARATO, 2005).

Figura 6 - Aspecto inicial do arco superior.

houver acesso livre, este poderá ser feito com o machado de Black, fraturando-se levemente o esmalte sem suporte; 2. Realização do isolamento relativo do campo operatório com roletes de algodão; 3. Remoção do tecido cariado infectado com curetas ou colheres de dentina; 4. Realização do pré-condicionamento da cavidade com o auxílio de penso de algodão embebido no líquido do material restaurador.

O précondicionamento tem como objetivo remover parcialmente a lama dentinária que é formada;

Figura 7 - Aspecto inicial do arco inferior.

5. Lavagem e secagem da cavidade, também com o auxílio de pensos de algodão; 6. Manipulação do material seguindo rigorosamente a dosagem e o tempo de aglutinação. O material manipulado deve estar homogêneo e apresentar aspecto brilhante até a sua inserção, com o objetivo de possibilitar uma adequada adesividade;

7. Inserção do material e após a perda do brilho, realiza-se pressão digital com O cimento de óxido de zinco e eugenol a luva vaselinada para melhor melhorado apresentou resultado similar adaptação do ionômero de vidro; em relação à durabilidade quando comparado ao cimento de ionômero de 8. Proteção da restauração com verniz vidro em restaurações realizadas pela apropriado para evitar a sinérese/ técnica atraumática após avaliação embebição. O ionômero de vidro leva clínica de 12 meses. O cimento de aproximadamente 24 horas para ionômero de vidro convencional finalizar a reação de presa; mostrou desempenho superior em relação à eficácia mastigatória 9. Checagem da oclusão com papel carbono e remoção de excessos.

(OLIVEIRA, 2000).

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Figura 8 - Dente 54 apresentando extensa lesão de cárie na superfície oclusal.

Figura 9 - Remoção da dentina infectada com o auxílio de curetas.

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Figura 14 - Divide-se o pó em duas porções, que devem ser aglutinadas ao líquido uma após outra.

Figura 10 - Aspecto clínico após a remoção do tecido cariado.

SELAMENTO DE PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES PELA TÉCNICA ART

Figura 15 - O tempo de aglutinação deve ser seguido rigorosamente, sendo o menor possível, pois o material manipulado deve estar homogêneo e apresentar aspecto brilhante até a sua inserção, com o objetivo de possibilitar uma adequada adesividade.

Figura 11 - Pré-condicionamento com o líquido do material, lavagem e secagem.

Figura 12 - Proporcionamento do pó com a colher dosadora, raspando na lingüeta do frasco, para padronizar ao máximo a quantidade.

Figura 13 - Proporcionamento do líquido, frasco na posição vertical.

Figura 18 - Aspecto clínico final após a checagem da oclusão.

Figura 16 - Após a aplicação do ionômero de vidro com espátula de inserção, é realizada a pressão digital para melhor adaptação do ionômero de vidro após aplicação de vaselina na luva.

Figura 17 - Proteção superficial com verniz apropriado.

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A fase eruptiva dos primeiros molares permanentes pode aumentar o risco de cárie no indivíduo, pois neste período há maior acúmulo de biofilme dental na superfície oclusal, devido à localização do dente em um plano inferior oclusal, bem como a presença do opérculo gengival que cobre parcialmente o dente até a sua completa erupção, dificultando ainda mais o acesso da escova durante a higiene bucal, favorecendo o desenvolvimento da lesão de cárie. Estes fatores sugerem a necessidade de grande atenção às superfícies oclusais, no sentido de prevenção e controle de lesões de cárie nestas superfícies.

Os cimentos de ionômero de vidro são indicados principalmente no selamento provisório de primeiros molares permanentes não erupcionados totalmente, nos quais o controle da umidade é critico, pois normalmente não há condições para a realização do isolamento absoluto. Esta indicação recai principalmente em crianças que apresentam lesão de mancha branca ativa e têm dificuldade de higienização, com alto risco e história anterior de cárie (BERNARDO et al. 2000; ROCHA et al.

2003; IMPARATO et al. 2005).

A retenção dos materiais ionoméricos nas fossas e fissuras é inferior à dos selantes resinosos.

Entretanto, a efetividade dos materiais ionoméricos não é comprometida mesmo após sua perda parcial ou total, pois este permanece retido na profundidade das fissuras, mantendo sua ação química através da liberação de fluoretos e desta 7

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LONGEVIDADE CLÍNICA DE RESTAURAÇÕES REALIZADAS PELA TÉCNICA DO ART

maneira, contribuindo para a prevenção de lesões de cárie nestas superfícies. Um longo tempo de retenção é desnecessário se o ionômero de vidro apresenta propriedades anticariogênicas que incrementam a resistência do esmalte à lesões cariosas em dentes recém erupcionados (SEPPÄ & FORSS, 1991).

Através de microscopia eletrônica de varredura constatou-se que os selantes de ionômero de vidro permanecem retidos na profundidade das fóssulas e fissuras, mesmo após a sua perda parcial ou total (TORPPA-SAARINEN & SEPPÄ, 1990; ARANDA & GARCIAGODOY, 1995; ARROW & RIORDAN, 1995).

O selante de fossas e fissuras não pode ser considerado o principal responsável pela prevenção da cárie em superfícies oclusais; este deve estar associado a outras medidas de controle da doença cárie, tais como: controle de dieta e biofilme, uso de fluoretos e principalmente da motivação do paciente e do núcleo familiar para a manutenção da saúde bucal. O acompanhamento clínico e radiográfico do dente selado é fundamental para verificar a retenção (total/parcial) do material e, principalmente avaliar o desenvolvimento ou não de lesões de cárie.

Figura 19 - Tratamento prévio com o líquido do material, lavagem e secagem.

Figura 20 - Aplicação do ionômero de vidro com espátula de inserção.

SEQÜÊNCIA DO PROCEDIMENTO Figura 21 - Realização de pressão digital para melhor adaptação do ionômero de vidro após aplicação de vaselina na luva.

Figura 18 - Dente 16 parcialmente erupcionado de um paciente com alto risco de cárie e dificuldade no controle do biofilme.

As falhas observadas nas restaurações realizadas pela técnica restauradora atraumática estão relacionadas às propriedades físicas dos cimentos ionoméricos, por apresentarem alto grau de desgaste, verificado em estudos longitudinais. Os insucessos também podem estar relacionados à falta de habilidade e treinamento do operador (ROCHA & IMPARATO, 2005). De acordo com MALOW et al. (1998), mesmo as restaurações consideradas inadequadas provavelmente exerceriam sua função por vários anos sem a necessidade de substituição.

Após três anos, PHANTUMVANIT et al.

(1996) verificaram 71% de sucesso nas restaurações ionoméricas realizadas pela técnica do ART. MANDARI et al. (2003) obtiveram 69% de sucesso nas restaurações realizadas pela técnica do ART na Tanzânia após o tempo de avaliação de 6 anos.

FRENCKEN et al. (1998) ao avaliarem a performance clínica de selantes ionoméricos após 3 anos, verificaram que 30,5% dos selantes haviam sido perdidos, porém, constataram que 96,3% permaneceram livres de cárie.

MEJÀRE & MJÖR (1990) constataram que 84% dos selantes realizados com ionômero de vidro foram perdidos após 36 meses e apesar desta porcentagem de perda, não houve incremento de cárie no período.

O acompanhamento clínico e radiográfico é fundamental para verificar a retenção do material e avaliar o desenvolvimento ou não de lesões de cárie. É importante salientar que o ART faz parte de um programa que tem como objetivo, além de permitir o restabelecimento funcional do elemento dentário, dar ao indivíduo condições para prevenir a ocorrência de novas lesões de cárie e manter uma condição de saúde bucal.

Figura 22 - Aspecto clínico final após a aplicação do selante.

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TABELA 1 - Longevidade de restaurações realizadas pela técnica restauradora atraumática (uma superfície) em dentes permanentes.

FONTE Holmgren et al., 2000

Lo et al., 2001

PAÍS China

China

MATERIAL Ketac Molar (3M/ Espe) Fuji IX

%

77-92

2001 Honkala, Honkala, 2002 Mandari et al., 2003

Tanzânia

Finlândia

Tanzânia

3 anos

96

(GC Int. Corp.)

2 anos

Chem Flex

95

(Dentsply) Mandari et al.,

TEMPO DE

SUCESSO AVALIAÇÃO

Fuji IX

89

2 anos

79

1 ano

69

6 anos

87,8

3 anos

84,5

3 anos

(GC Int. Corp.)

Fuji IX (GC Int. Corp.)

Fuji IX (GC Int. Corp.)

Fuji IX

Taifour et al., 2003

Síria

(GC Int. Corp.)

Ketac Molar (3M/ Espe) Fuji IX

Frencken et al., 2006

Damascus

(GC Int. Corp.)

Ketac Molar (3M/ Espe)

TABELA 2 - Longevidade de restaurações realizadas pela técnica restauradora atraumática (uma superfície) em dentes decíduos FONTE

PAÍS

MATERIAL Fuji IX GP

Lo et al., 2001

China

(GC Int. Corp.)

Chem Flex (Dentisply) Fuji IX

Taifour et al., 2002

Síria

(GC Int. Corp.)

Ketac Molar (3M/ESPE)

Yip et al., 2002

China

_

% SUCESSO

TEMPO DE AVALIAÇÃO

90 24 meses 93

85 87

93

36 meses

12 meses

Fuji IX (GC Int. Corp.)

Yu et al., 2004

China

89,2

Ketac Molar Aplicap

93,8

24 meses

perdida. Oliveira et al., 2001 relataram a experiência positiva do ART no Programa “Sorrindo com Saúde” em Caraji (Maranhão). Este município contava apenas com um cirurgião-dentista pago pela prefeitura para prestar assistência odontológica a uma população de aproximadamente 16.000 habitantes. Como resultado desta relação desfavorável e deficiente existente entre o cirurgiãodentista e população local, o tratamento oferecido é o mutilador, traduzindo-se na extração do elemento dentário cariado. Somava-se a isso a falta do emprego de medidas preventivas para o controle dos fatores de risco das doenças cárie e periodontal. Foram incluídas no Programa “Sorrindo com Saúde” a capacitação de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e indivíduos moradores de Cajari, denominados Agentes de Saúde Bucal (ASB), de modo a monitorar a saúde bucal da população, por meio de exames clínicos periódicos, do aconselhamento dietético e de cuidados com a higiene bucal, aliados à motivação do indivíduo para os cuidados bucais, sob a supervisão do CD local. Os autores enfatizaram que a utilização de pessoal da própria comunidade é fator de grande importância, pois estes conhecem a realidade e sabem como lidar com as barreiras impostas pela cultura local, crenças e valores que estão no seu cotidiano, ao mesmo tempo em que ajudam a incorporar, às práticas de saúde, atitudes locais que podem facilitar a propagação de comportamentos saudáveis. A aplicação do ART e a capacitação de ACS e ABS foram realizadas por acadêmicos da Escola de Odontologia da UNIGRANRIO sob supervisão de uma professora. A maioria dos pacientes que tiveram seus dentes tratados pela técnica do ART aprovou o tratamento. Os resultados do programa apontaram que o ART é um programa viável e de fácil execução, podendo ser utilizado na manutenção de saúde bem como no resgate da mesma em comunidades que estão à margem do tratamento odontológico convencional. Outras experiências positivas com o programa ART foram observadas em lares e abrigos, creche e escola (Oliveira, 2000; Junqueira, 2004). A disciplina de Odontopediatria da FOPUPE vem realizando restaurações atraumáticas em molares decíduos e permanentes desde 1991. Os achados clínicos mostraram que as restaurações atraumáticas são superiores em manejo a qualquer outra forma convencional de restauração que envolva preparos às custas de tecidos dentários sadios (Sampaio et al. 2006).

(3M/ESPE)

EXEMPLOS E EXPERIÊNCIAS DA APLICAÇÃO DO PROGRAMA DE ART NO BRASIL

Exemplos da aplicação do Programa de ART no Brasil mostraram que este, quando permitiu a participação da comunidade, repartindo com ela o resgate da saúde bucal Caderno de Atenção Básica no 17 - Saúde Bucal - Ministério da Saúde

Atualização do Caderno de Atenção Básica em Saúde Bucal (link do original) e imagens: Profa. Luciana Butini Oliveira – SLMandic Prof. Marcelo Strazzeri Bönecker - FOUSP

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C L U C ABD E ER N O D E AA T E N SÇ Ã EO BQ Á SU I C ÓA NI ˚ A1 7 S A Ú D E B U C A L - A T U A L I Z A D O E I L U S T R A D O - F O U S P, 2 0 1 2

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Caderno de Atenção Básica no 17 - Saúde Bucal - Ministério da Saúde

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