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Salud Bucal en el Paciente Diabético El paciente diabético presenta un cuadro que requiere atención e incluso puede llegar a ser diagnosticados en el consultorio dental. Capitulos 1. Introducción Pagina 1
1. Introducción
Actualizado y Ilustrado 2. Complicaciones de la diabetes mellitus que interfieren en el tratamiento odontológico Pagina 2
3. Glucemia y presión arterial en la Diabetes mellitus Pagina 3
5. Referencias y Creditos
4. Tratamiento odontológico del paciente diabético Pagina 3
Pagina 4
son eliminados rápidamente bajo la Americana de Diabetes considera la forma de una orina bien liquida, etiología del proceso, incluyendo 4
El término diabetes viene del puesto que no hay control del clases clínicas: DM tipo 1, DM tipo 2, griego y quiere decir “sifón” o filtrado glomerular hecho por la otros tipos específicos de DM y DM gestacional. También hay otras “mantener las piernas separadas”. ADH. !
categorías referidas como preEl término hace alusión a la ! La diabetes mellitus (DM) es presencia de la poliuria, o sea, al una forma epidémica de diabetes diabetes, que no son entidades hecho de que el líquido producido caracterizada principalmente por clínicas, sino factores de riesgo para por el metabolismo corporal es en poliuria e hiperglucemia. Se estima el desarrollo de DM y de gran cantidad y pasa rápidamente que en Brasil haya 8 millones de enfermedades cardiovasculares. por los riñones, originando la orina, individuos con DM y que ella ! La DM tipo I es el resultado la cual en el pasado se eliminaba provoca un impacto considerable en de una destrucción de las células mientras el individuo estaba de pie y la tasa de mortalidad brasileña, así beta pancreáticas con consecuente con las piernas separadas (Rezende, como el alto costo al servicio público deficiencia de insulina. En la mayor 2007). de salud, debido a ser crónica y a parte de los casos esa destrucción es ! La diabetes puede ser del sus medios de control (SBD, 2006). tipo insipidus y mellitus. La diabetes La DM incluye una gama de metabólicos cuya insipidus tiene origen en la disturbios deficiencia de la ADH (hormona característica en común es la
de naturaleza autoinmune, pero hay situaciones
en
que
esa
autoinmunidad no es evidente, siento entonces de naturaleza
antidiurética) o por la insensibilidad hiperglucemia. En general ocurre idiopática. El tipo I corresponde al de los riñones a esa hormona, una deficiencia de insulina, lo que 5-10% de los casos de DM. producida por la adeno-hipófisis. Se genera el aumento de las tasas de ! La DM tipo II se caracteriza caracteriza por la poliuria, la sed glucosa en la sangre. por defectos en la acción y en la excesiva y la polidipsia. Los líquidos ! La clasificación aceptada por secreción de insulina. El individuo corporales pasan por los riñones y la OMS y por la Asociación puede presentar tasa de insulina Cuaderno de Atención Básica no 17 - Salud Bucal - Ministério de la Salud - Brasil
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insuficiente en relación crónicas.
Entre las agudas se
•
intensa liberación de factores
a la carga de glucosa o incluyen coma por cetoacidosis o
pro-inflamatorios, derivados de
incapacidad de los tejidos periféricos coma por hipoglucemia. Las para responder a la insulina, crónicas se caracterizan por micro y
estrés oxidativo intenso; eso lleva al aumento de la intensidad
volviéndose resistentes a ella. En la macroangiopatías,
retinopatía
inflamatoria, lo que desregula el
se diabética, nefropatías diabéticas e
binomio inflamación-reparación;
mayoría
de
las
situaciones,
observan los dos fenómenos en el hipertensión arterial sistémica. Las individuo. !
Otros tipos específicos de
DM incluyen a individuos que presentan defectos genéticos en las células
beta
pancreáticas
y
enfermedades vasculares, como la ateroesclerosis, son la principal
!
La DM gestacional es la
endoteliales en el local lesionado,
diabéticos del tipo 2, principalmente debido
a
las
nefropatías,
a
lo
la
que
lleva
a
una
menor
neovascularización
y,
consecuentemente, al atraso en el proceso reparativo; •
presencia de microangiopatías, caracterizadas
por
lesión
endotelial frecuente provocada por proteínas glicadas, así como por depósito proteico en la pared vascular (arterioloesclerosis);
El pie diabético constituye también un evento de gran incidencia en los
disminución de la angiogénesis; el paciente con DM exhibe menor migración de células
causa de muerte de los pacientes
hipertensión arterial sistémica y a las alteraciones pancreáticas dislipidemias (Gross, Nehme, 1999). (pancreatitis, neoplasias, La retinopatía diabética está acromegalia), así como puede ser presente en casi el 40% de los secundaria a la administración de pacientes diabéticos y es la principal medicamentos o agentes químicos causa de ceguera en pacientes con 24 (glucocorticoides, interferon alfa, a 72 años de edad portadores de DM hormona tiroidea etc.) o a tipo 2. infecciones (rubéola congénita, citomegalovirus etc.).
•
•
disminución de la diferenciación
y migración de fibroblastos, pacientes con diabetes tipo 2, forma semejante a la DM tipo 2, sin causando hospitalizaciones endoteliocitos y células embargo se diagnostica durante la osteoprogenitoras y, frecuentes y amputaciones. La gran gestación. No se excluye la consecuentemente, a menor mayoría (85%) de los casos graves posibilidad de que la paciente ya producción de colágeno, de que llevan a la hospitalización tiene fuera portadora previamente al vasos sanguíneos y de tejido origen en úlceras superficiales embarazo. En general, después del asociadas a la disminución de la óseo (Graves et al., 2006). parto, la paciente pasa a ser sensibilidad por neuropatía En relación a la mayor posibilidad normoglucémica, aunque los relatos diabética y a pequeños traumas de bacteremia y septicemia, se ha han demostrado un riesgo de (Gross, Nehme, 1999). observado que focos infecciosos en desarrollo de DM tipo 2 en un plazo de 5 a 16 años después del parto De interés odontológico, en términos la cavidad oral, principalmente (SBD, 2006).
locales,
hay
específicamente
2. Complicaciones de la diabetes mellitus que interfieren en el tratamiento odontológico Las complicaciones de la diabetes
que atención
prestar p e r i o d o n t o p a t í a s , causan a las alteraciones sistémicas importantes,
alteraciones en el proceso reparativo con aumento de citocinas y factores del portador de DM, así como al de crecimiento, indicativos de riesgo de bacteremia y septicemia respuesta inflamatoria general, los derivados de focos infecciosos en la cuales contribuyen para el desarrollo cavidad oral (Brem, Tomic-Canic, de enfermedades vasculares (Graves 2007), puesto que se observa:
mellitus (DM) pueden ser agudas o
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et al., 2006). La bacteremia derivada de
patógenos
del
periodonto
contribuyen para la resistencia a la 2
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insulina y para la destrucción de las células beta pancreáticas.
Siendo así, los focos
! También se recomienda el test para detección de inflamatorios en la cavidad oral constituyen un factor los niveles de hemoglobina glicada (HG). Este test de riesgo para el desarrollo de respuestas inflamatorias muestra los niveles medios de glucemia que el paciente que pueden contribuir para complicaciones crónicas en tenía 2 o 3 meses antes de la fecha de realización del test nivel sistémico. de HG, teniendo gran utilidad en el control glucémico y Como manifestaciones orales de la DM se destaca, en la eficacia del tratamiento. La tabla a continuación además de la periodontitis severa, acumulación de relaciona los valores de HG con los de glucemia; valores placa bacteriana, gingivitis, sensación de boca seca con superiores al 7% indican la necesidad de una revisión xerostomía
(debido
al
comprometimiento
de
las del esquema terapéutico en vigor, puesto que el
glándulas salivares, así como a la deshidratación paciente pasa a estar expuesto a complicaciones, tales causada por la hiperglucemia) e infecciones recurrentes como cardiopatía, nefropatías y retinopatías. por Candida. Nível de HG Glicemia média (mg/ Nível de HG Glicemia média (mg/
3. Glucemia y presión arterial en la Diabetes mellitus
(%)
Según la Sociedad Brasileña de Diabetes, son tres los criterios para el diagnóstico de DM: !
•
síntomas de poliuria, polidipsia y pérdida ponderal,
dl)
(%)
dl)
5
100
9
240
6
135
10
275
7
170
11
310
8
205
12
345
Adaptado de SBD, 2006.
con glucemia casual superior a 200 mg/dl; • •
glucemia en ayunas ≥ 126mg/dl (7 milimois);
!
La hipertensión arterial frecuentemente está
asociada a la DM. En la DM tipo 1 la presión comienza glucemia de 2 horas post-sobrecarga de 75g de a elevarse 3 años después del inicio de la glucosa sobre 200mg/dl. microalbuminuria, que se deriva de la nefropatía en
La tabla a continuación resume los valores de glucemia fases iniciales; a su vez en la DM tipo 2, el 40% de los pacientes ya son hipertensos en el momento del aceptados como identificadores de DM. Categoria
Jejum*
2 horas após 75 g
Casual**
diagnóstico de la diabetes (SBD, 2006). La hipertensión
de glicose < 140
puede predisponer a la nefropatía diabética, así como a enfermedades cardiovasculares importantes. Para
Tolerância à glicose > 100 e < 126
≥ 140 a < 200
prevenir esas complicaciones, es necesario mantener la
diminuída Diabetes mellitus
≥ 200
Glicemia normal
< 100
≥ 126
≥ 200 (sintomas
presión del paciente
clássicos)***
usuales.
*Se define el ayuno como la falta de ingestión calórica por un período mínimo de 8 horas; ** glucemia plasmática casual es la realizada en cualquier momento del día, sin que se observe el intervalo desde la última comida; ***los síntomas clásicos de DM incluyen poliuria, polidipsia y pérdida no explicada de peso. Nota: el diagnóstico de DM debe siempre confirmarse por la repetición el test en otro día, a menos que haya hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda o síntomas obvios de DM. Adaptado de SBD, 2006.
en niveles más bajos que los
Siendo así, deben mantenerse niveles de
presión arterial inferiores a 130/80 mmHG; si hubiera proteinuria e insuficiencia renal, la presión debe aproximarse de 120/75 mmHg. (Vea más informaciones sobre hipertensión arterial).
4. Tratamiento odontológico del paciente diabético !
El tratamiento odontológico del paciente con
diabetes mellitus (DM) debe prever, en primera Cuaderno de Atención Básica no 17 - Salud Bucal - Ministério de la Salud - Brasil
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instancia, la investigación sobre la glucemia para valores superiores a 200 mg/dl, reduciendo los del paciente y del régimen terapéutico valores para 150 mg/dl (Bergman, 2007). En el postinstituido, principalmente en lo que se refiere a los operatorio, es importante el control de la glucemia en hábitos nutricionales recomendados y a las intervalos de hasta 4 horas (Bergman, 2007). En medicaciones.
El objetivo principal es no causar pacientes con control desfavorable de glucemia, se debe
episodios de hipoglucemia provenientes de la ausencia realizar antibioticoterapia profiláctica (McKenna, 2006). de ingestión de alimentos, debido a dificultades de Además, se debe recordar que los procedimientos alimentación post-procedimientos (McKenna, 2006). !
Como plan de tratamiento se recomienda la
remoción de focos infecciosos lo más rápidamente posible.
Se ha demostrado que las bacterias de la
cavidad
oral,
particularmente
de
la
quirúrgicos y la anestesia causan alteraciones hormonales que incentivan la gluconeogénesis y la glucogenólisis, causando aumento de los niveles de glucosa en la sangre (Bergman, 2007).
enfermedad La prescripción de antiinflamatorios no esteroideos
periodontal, causan un aumento del factor de necrosis (AINEs) debe compartirse con el médico, puesto que se tumoral α en el plasma sanguíneo, lo que parece sabe sobre la interferencia de esas drogas sobre las del contribuir para la resistencia a la insulina (Engebretson control
de
la
glucemia.
Algunas
drogas
que
et al., 2007). De tal forma, un paciente con DM e potencializan la acción hipoglucemiante son AINEs, infecciones crónicas bucales posiblemente presente beta-bloqueadores,
antifúngicos
y
antidepresivos
resistencia a la insulina y, una vez tratado, debe cíclicos. Algunas drogas que disminuyen la acción nuevamente ser sometido a evaluación médica para hipoglucemiante son corticoides, estrógenos, adecuación de la terapia hipoglucemiante. Es
recomendable
instituir
medida
bloqueadores de calcio y rifampicina. terapéutica
preventiva contra las enfermedades periodontales puesto que la severidad de las infecciones de bacterias periodontopatogéncias y la pérdida ósea alveolar son más acentuadas en la DM (Graves et al., 2006).
5. Referencias y Creditos Bergman SA. Perioperative management of the diabetic
patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En lo que se refiere a los actos quirúrgicos, si el paciente Endod. 2007 Jun;103(6):731-7. tiene la glucemia controlada y no será sometido a Brem H, Tomic-Canic M. Cellular and molecular basis anestesia total, los mismos deben realizarse en el período de la mañana, después de la ingestión de los of wound healing in diabetes. medicamentos hipoglucemiantes orales. La conducta J Clin Invest. 2007 May;117(5):1219-22. post-operatoria debe ser la de rutina, sin la necesidad de Engebretson S, Chertog R, Nichols A, Hey-Hadavi J, antibioticoterapia profiláctica. Para los pacientes con Celenti R, Grbic J. Plasma levels of tumour necrosis DM tipo 1 y que serán sometidos a cirugía oral menor factor-alpha in patients with chronic periodontitis and sin anestesia general, es necesario investigar en lo que type 2 diabetes. J Clin Periodontol. 2007 Jan;34(1):18-24. se refiere a su régimen de hipoglucemiantes (Bergman, 2007); el contacto con el médico es fundamental, puesto que se recomienda la administración de la mitad de la
Graves DT, Liu R, Alikhani M, Al-Mashat H, Trackman PC. Diabetes-enhanced inflammation and apoptosis--
impact on periodontal pathology. J Dent Res. 2006 Jan; dosis diaria de insulina en el período de la mañana, 85(1):15-21. previamente a la cirugía. Si el paciente está con la glucemia entre 100 y 200 mg/ dl, el acto quirúrgico puede realizarse; es necesaria la administración de insulina previamente a la cirugía Cuaderno de Atención Básica no 17 - Salud Bucal - Ministério de la Salud - Brasil
Gross JL, Nehme M. Detecção y tratamento das complicações crônicas do diabetes melito: Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes y Conselho Brasileiro
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de Oftalmologia. Rev Ass Med Brasil 1999; 45(3): 279-84. (pdf) Rezende. Diabetes. http://usuarios.cultura.com.br/ jmrezende/diabetes.htm SBD. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento y acompanhamento do diabetes mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006. (pdf)
Atualización y ilustracción del Cuaderno de Atención Primaria en la Salud Bucal, n.17 - 2012 (link original): Revisión y ilustraciones: Profa. Dra. Luciana Corrêa – FOUSP Profa. Dra. Marina Helena C. Gallotini de Magalhães FOUSP Glosario y Disposición: Profa. Mary Caroline SkeltonMacedo - Núcleo de Teleodontologia FOUSP Traducción: Maria Carbajal
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