Traject Ondersteuningsplan MZ niveau 3 - Inkijkexemplaar by ThiemeMeulenhoff

A&F

OSP

MODULE 1

Ondersteuningsplan niveau

Auteurs B.A. (Kitty) Bertrums

Eindredactie

N.van Os

Colofon

Auteur s

B.A. (Kitty) Bertrums

Eindredactie

N. van Os

Met medewerking van E. Hofman

A.J.T. Megens

P.A.M. Mocking

A. Opdam

R.F.A. Schrijver

Omslagontwerp

Studio Fraaj, Rotterdam

Vormgeving binnenwerk

Studio Michelangela

Opmaak binnenwerk

Crius Group, Hulshout

Over ThiemeMeulenhoff

ThiemeMeulenhoff ontwikkelt slimme flexibele leeroplossingen met een persoonlijke aanpak. Voor elk niveau en elke manier van leren. Want niemand is hetzelfde.

We combineren onze kennis van content, leerontwerp en technologie, met onze energie voor vernieuwing. Om met en voor onderwijsprofessionals grenzen te verleggen. Zo zijn we samen de motor voor verandering in het primair, voortgezet en beroepsonderwijs.

Samen leren vernieuwen.

www.thiememeulenhoff.nl

ISBN 978 90 06 66366 2

Eerste druk, eerste oplage, 2024

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp (www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Voor meer informatie over het gebruik van muziek, film en het maken van kopieën in het onderwijs zie www.auteursrechtenonderwijs.nl.

De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden.

Deze uitgave is volledig CO2-neutraal geproduceerd. Het voor deze uitgave gebruikte papier is voorzien van het FSC®-keurmerk. Dit betekent dat de bosbouw op een verantwoorde wijze heeft plaatsgevonden.

Voorwoord

Deze uitgave is onderdeel van Traject, dé methode voor de welzijnsopleidingen Maatschappelijke zorg en Pedagogisch werk. Deze uitgave bevat een licentie voor de online leeromgeving.

Traject MZ is gebaseerd op het kwalificatiedossier 2022 voor de opleiding Maatschappelijke zorg. In dit kwalificatiedossier hebben de eigen regie en de zelfredzaamheid van cliënten een belangrijke plek gekregen. Ook is er meer aandacht voor de eigen professionele ontwikkeling en voor technologie in de zorg. Traject sluit aan op dit kwalificatiedossier met actueel en vernieuwend materiaal dat is ontwikkeld in samenwerking met docenten en experts uit het werkveld.

Traject bestaat uit:

• theorieboeken;

• een online leeromgeving met verwerkingsopdrachten, praktijksituaties, beroepsvaardigheden, zelftoetsen, evaluatie- en reflectieopdrachten.

Traject is modulair opgebouwd. Deze uitgave bestaat uit meerdere modules. Elke module heeft een vaste opbouw. In deze uitgave zijn de volgende onderdelen terug te vinden:

• een korte praktijksituatie met oriëntatieopdrachten om voorkennis te activeren;

• actuele theorie die alle benodigde basiskennis en achtergrondinformatie bevat bij de betreffende werkprocessen. De theorie bevat veel voorbeelden uit de beroepspraktijk;

• begrijp je de theorie; stellingen waarmee de student controleert of hij de theorie voldoende beheerst;

• een begrippenlijst.

Bovenstaande onderdelen zijn ook opgenomen in de online leeromgeving. Daarnaast bevat de online leeromgeving bij iedere module de volgende onderdelen:

• een grote variëteit aan verwerkingsopdrachten met directe feedback;

• praktijksituatie(s). Dit zijn realistische beschrijvingen van situaties uit de beroepspraktijk inclusief opdrachten, houdingsaspecten, vaardigheden en kenniselementen;

• vaardigheden met opdrachten en BPV-opdrachten voor het stapsgewijs aanleren van communicatieve, instrumenteel-technische en sociaal-agogische vaardigheden;

• door de module heen zijn allerlei evaluatie- en reflectieopdrachten opgenomen;

• een zelftoets waarmee de student zelfstandig kan beoordelen of hij de stof beheerst;

• een moduletoets die de docent kan inzetten om te beoordelen of de studenten de stof voldoende beheersen.

We wensen alle studenten en docenten veel plezier en succes met het werken met Traject.

Amersfoort 2024, Auteurs, redactie en uitgever

I nhoudsopgave

Module 1 Het ondersteuningsproces 7

Jazz komt tot rust 8

1 Zicht op het ondersteuningsproces 12

1.1 Het verloop van het ondersteuningsproces 12

1.2 Samenwerken in het ondersteuningsproces 19

1.3 Het elektronisch cliëntendossier 23

1.4 De rol van de begeleider bij het ondersteuningsproces 29

Begrijp je de theorie? 31

2 Het ondersteuningsplan als deel van het ondersteuningsproces 32

2.1 De relatie tussen het ondersteuningsproces en het ondersteuningsplan 32

2.2 De rol van de begeleider bij het ondersteuningsplan 42

Begrijp je de theorie? 44

Begrippen 45

Module 2 Verzamelen van gegevens 47

Mick krijgt een luisterend oor 48

1 Het verzamelen van gegevens 52

1.1 Kennismaken met de cliënt 52

Begrijp je de theorie? 67

2 Werken met methoden 68

2.1 Klinisch redeneren met methoden om gegevens te verzamelen 68

2.2 Het Omaha-systeem 70

2.3 Het ICF-model 73

2.4 Positieve Gezondheid 76

Begrijp je de theorie? 81

Begrippen 82

Module 3 Vaststellen van ondersteuningsvragen 83

Ted schrikt als hij ongevraagd hulp krijgt 84

1 Het inventariseren van de ondersteuningsbehoefte 88

1.1 Een probleem analyseren 88

Begrijp je de theorie? 98

2 Ondersteuningsvragen vaststellen 99

2.1 Ondersteuningsvragen 99

2.2 Het formuleren van ondersteuningsvragen 108

Begrijp je de theorie? 113

Begrippen 114

Module 4 Bepalen van doelen 117

Doelen voor Richard 118

1 Doelen in de maatschappelijke zorg 122

1.1 Doelen 122

Begrijp je de theorie? 132

2 Het formuleren van doelen 133

2.1 Doelen formuleren 133

2.2

Bronnen en hulpmiddelen voor het bepalen van doelen 139

Begrijp je de theorie? 144

Begrippen 145

Bijlage 146

Module 5 Plannen van ondersteunings activiteiten 147

Daan is onvoorspelbaar 148

1 Ondersteuningsactiviteiten in de maatschappelijke zorg 151

1.1 Ondersteunings activiteiten 151

1.2 Analyse van de ondersteuningsactiviteiten 160

Begrijp je de theorie? 164

2 Plannen maken voor ondersteuningsactiviteiten 165

2.1 Het plan van aanpak in het ondersteuningsplan 165

Begrijp je de theorie? 175

Begrippen 176

Bijlage 178

Module 6 Uitvoeren van ondersteunings activiteiten 179

Een drukke dienst voor Alicia 180

1 Het uitvoeren van ondersteunings activiteiten 184

1.1 Bewust uitvoeren van ondersteuningsactiviteiten 185

1.2 Vaardigheden bij ondersteuningsactiviteiten 191

1.3 Rapporteren 193

1.4 Begeleidingsstijlen 197

Begrijp je de theorie? 200

2 Continuïteit van ondersteunings activiteiten 201

2.1 Het belang van continuïteit in de uitvoering 201

Begrijp je de theorie? 208

Begrippen 209

Module 7 Evalueren van het ondersteuningsplan 211

Jayden leert samen met zijn gezin omgaan met zijn autisme 212

1 Evalueren in de maatschappelijke zorg 216

1.1 Evalueren 216

Begrijp je de theorie? 226

2 Het evaluatieproces 227

2.1 De voorbereiding van de evaluatie 227

2.2 De uitvoering van de evaluatie 231

2.3 De verwerking van de evaluatie 234

Begrijp je de theorie? 237

3 De uitstroom 238

3.1 Ontslag en overplaatsing 238

3.2 Overdracht 241

3.3 Nazorg 241

Begrijp je de theorie? 242

Begrippen 243

Module 8 Financiering aanvragen voor het ondersteuningsplan 245

Rob heeft ook na zijn gevangenisstraf ondersteuning nodig 246

1 De rol van het ondersteuningsplan bij de aanvraag van financiering 250

1.1 Uitkerende instanties 250

1.2 Het gebruik van het ondersteuningsplan bij de aanvraag 252

Begrijp je de theorie? 261

Begrippen 262

Bijlagen 263

OSP MODULE 1

Het ondersteuningsproces

De werkzaamheden van een begeleider in de maatschappelijke zorg bestaan uit meer dan alleen de directe ondersteuning van cliënten: je organiseert en begeleidt bijvoorbeeld activiteiten en zorgt voor structuur in het leven van de cliënt. Voordat je de ondersteuning biedt, is er samen met de cliënt een ondersteuningsplan gemaakt. Als begeleider lever je een bijdrage aan het opstellen en bijstellen van dit ondersteuningsplan. Je beschrijft hoe je de cliënt ondersteunt, waarbij je rekening houdt met zijn wensen. Met het ondersteuningsproces wordt alles bedoeld wat je doet om de cliënt zo goed mogelijk te begeleiden. Voor een optimale begeleiding van de cliënt moet je kunnen samenwerken en overleggen met alle betrokkenen in het ondersteuningsproces. Daarnaast is het belangrijk dat je de begeleiding goed kunt plannen en organiseren en hierover kunt rapporteren en evalueren. In deze module leer je wat het ondersteuningsproces inhoudt.

Auteur

B.A. (Kitty) Bertrums

Eindredactie

N. van Os

Jazz komt tot rust

Jazz (6 jaar) heeft het Rett-syndroom en gaat een paar dagen in de week naar de dagopvang bij zorgorganisatie Carekunst. Vandaag komen lokale circusartiesten langs op de groep om een voorstelling te geven. Tijdens het teamoverleg is geïnventariseerd welke cliënten de voorstelling bij kunnen wonen, en ook Jazz gaat ernaartoe. Het draaiboek is door de aanwezige teamleden en vrijwilligers vanmorgen goed doorgenomen. Nu is het dan bijna zover. Over twee uurtjes gaan de cliënten naar de aula van Carekunst. Randolf is begeleider bij de dagopvang en ziet dat Jazz het erg spannend vindt. De drukte op de groep doet haar zichtbaar geen goed. 'Jazz, heb je zin om naar de circusvoorstelling te gaan?', vraagt Randolf. Ze zwaait wild met haar armen en lacht breeduit. Haar lichaam schudt en wanneer haar ogen beginnen weg te draaien, beseft Randolf dat ze een epilepsieaanval heeft. Hij reageert direct en legt Jazz op de mat. Een collega komt met de anti-epileptica aangesneld. Na vijf minuten is de aanval voorbij. Om Jazz rust te geven, brengt Randolf haar naar de snoezelruimte. Hij blijft bij haar en ziet haar rustig worden. Randolf twijfelt of hij Jazz naar de circusvoorstelling moet brengen en overlegt met de persoonlijk begeleider van Jazz. Die vertelt Randolf dat nu de epileptische aanval voorbij is en Jazz weer tot rust gekomen is, zij onder begeleiding naar de circusvoorstelling kan. Een paar uur later zit een gelukkige Jazz naar de acrobaten te kijken.

Getty Images / Andrea Obzerova

1 WOORDWEB

Bij het lezen van de praktijksituatie kom je vast een aantal onbekende(re) begrippen tegen.

Ga met behulp van je (digitale) boeken en/of betrouwbare bronnen op internet op zoek naar de betekenis van de begrippen.

Maak een woordweb waarin je alle begrippen noteert die je nog niet helemaal kunt uitleggen aan iemand anders.

Noteer de uitleg van de begrippen bij de woorden in het woordweb.

Tip: Zoek eens naar handige websites om een woordweb te maken. Bijvoorbeeld: mindmeister.com of canva.nl.

2 INFORMATIEBRONNEN

Niet alle cliënten zijn in staat om hun ondersteuningsbehoeften aan te geven of duidelijk te maken wat zij precies willen. Cliënten kunnen bijvoorbeeld niet duidelijk communiceren of, in het geval van Jazz, zich alleen met gebaren verstaanbaar maken.

Vorm tweetallen.

Noteer om de beurt een informatiebron die jou als begeleider meer informatie kan geven over de cliënt. Bespreek daarna samen welke informatie je per bron zou kunnen krijgen.

3 OVERLEGVORMEN

In de maatschappelijke zorg kom je verschillende overlegvormen tegen. Iedere overlegvorm heeft een op zichzelf staand doel.

Vorm een groepje van minimaal drie en maximaal vijf personen.

Bespreek met elkaar welke overlegvormen jullie in de beroepspraktijk tegengekomen zijn. Benoem daarbij:

• de betrokkenen bij het overleg;

• het doel van het overleg;

• de frequentie van het overleg (hoe vaak per jaar dit overleg wordt gehouden);

• de tijdsduur van het overleg (hoelang het overleg duurt).

4 MOEILIJKE WOORDEN IN DEZE MODULE

In deze module kunnen woorden voorkomen waarvan je de betekenis nog niet kent. Dit kunnen beroepswoorden of vaktaalwoorden zijn, die je nog nooit eerder hebt gelezen. Zorg ervoor dat je ze begrijpt en kunt gebruiken in de module. Als je de woorden begrijpt, is het gemakkelijker om opdrachten in deze module te maken.

Noteer tijdens het lezen van de theorie de woorden die je niet begrijpt. Geef van elk woord de betekenis en een voorbeeldzin.

Woord Betekenis

Voorbeeldzin

Tip: In de begrippenlijst van deze module vind je alvast een selectie van vaktaalwoorden die met deze module te maken hebben.

Zicht op het ondersteuningsproces

LEERDOELEN

• Je kunt benoemen wat de stappen in het ondersteuningsproces zijn.

• Je kunt uitleggen hoe de cyclus van het ondersteuningsproces eruitziet.

• Je kunt benoemen wie de betrokkenen in het ondersteuningsproces zijn.

• Je kunt benoemen wat de benodigdheden in het ondersteuningsproces zijn.

• Je kunt benoemen welke verschillende overlegvormen er rondom het ondersteuningsplan zijn.

• Je kunt uitleggen waarom teamoverleg en multidisciplinair overleg belangrijk zijn voor het ondersteuningsplan.

• Je kunt benoemen in welke situaties je met de cliënt en het netwerk overlegt.

• Je kunt uitleggen hoe en uit welke delen het elektronisch cliëntendossier opgebouwd is.

• Je kunt benoemen welke wetten en regelgeving met het elektronisch cliëntendossier te maken hebben.

• Je kunt uitleggen wat jouw rol en taken als begeleider bij het ondersteuningsproces zijn.

Als je aan de slag gaat als begeleider, kom je waarschijnlijk op een bestaande woongroep of dagbesteding te werken. Jij stapt dan het leven van de cliënten in en valt midden in hun ondersteuningsproces. In de maatschappelijke zorg verloopt het ondersteuningsproces voor cliënten vaak volgens een terugkerend patroon, ook wel een cyclus genoemd. In dit hoofdstuk wordt uitgelegd hoe de cyclische ondersteuning verloopt. Bij de stappen die je hiervoor moet nemen, is een goede samenwerking nodig tussen alle betrokkenen bij het ondersteuningsproces. Ook heb je daarbij te maken met weten regelgeving. Als begeleider weet je hoe het ondersteuningsproces in elkaar zit en wat de cliënt nodig heeft aan begeleiding.

1.1 Het verloop van het ondersteuningsproces

Het ondersteuningsproces gaat over alle ondersteuning die de cliënt ontvangt. De ondersteuning wordt op een methodische wijze uitgevoerd, waarbij je als begeleider streeft naar het bereiken van een zo hoog mogelijke kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Om de cliënt in de maatschappelijke zorg goed te

kunnen ondersteunen, doorloop je in het ondersteuningsproces verschillende stappen. Allereerst heb je informatie over de cliënt nodig. Die informatie leg je tijdens het hele ondersteuningsproces vast in het elektronisch cliëntendossier, dat ook wordt gebruikt door andere zorgprofessionals die de cliënt ondersteunen. In dit hoofdstuk krijg je een beeld van hoe je samen met alle betrokkenen het ondersteuningsproces vormgeeft en wat jouw specifieke rol als begeleider is.

1.1.1 De zes stappen van het ondersteuningsproces

Het ondersteuningsproces kent zes stappen, die je altijd in dezelfde volgorde doorloopt. Iedere stap geeft je informatie over de cliënt en zijn ondersteuningsbehoeften.

1 Informatie verzamelen

2 Behoeften en problemen vaststellen

3 Doelen bepalen

4 Activiteiten vaststellen en plannen

5 Activiteiten volgens planning uitvoeren

6 Evalueren en plan zo nodig bijstellen

Het ondersteuningsproces start met het verzamelen van informatie over de cliënt (stap 1): wie is hij en welke ondersteuning heeft hij nodig? Aan de hand van deze informatie worden de behoeften en problemen van de cliënt vastgesteld (stap 2). Deze behoeften en problemen worden vervolgens in stap 3 samen met de cliënt en/of zijn naastbetrokkenen naar concrete ondersteuningsdoelen vertaald. De cliënt wil bijvoorbeeld zelfstandig kunnen koken of boodschappen doen. In stap 4 wordt vervolgens vastgesteld welke activiteiten samen met de cliënt worden uitgevoerd om de ondersteuningsdoelen te kunnen behalen. Voor deze activiteiten wordt een planning gemaakt. In stap 5 begeleid je de cliënt bij het uitvoeren van de activiteiten. Tot slot evalueer je bij stap 6 samen met het (multidisciplinair) team en de cliënt of de gestelde doelen zijn behaald. Als dat niet het geval is, worden de doelen bijgesteld. Is het doel behaald, dan start het proces opnieuw met een volgend doel. De stappen in het ondersteuningsproces volgen elkaar logisch op en staan in relatie tot elkaar. Een

stap kan niet overgeslagen worden; de informatie van de voorgaande stap heb je nodig om verder te kunnen.

De verantwoordelijkheid voor het doorlopen van stap 1 tot en met 4 ligt vooral bij de persoonlijk begeleider, maar jij als begeleider levert hieraan een belangrijke bijdrage. Jij werkt immers nauw samen met de cliënt. Jouw rol is dan ook de cliënt goed te observeren tijdens het zelfstandig uitvoeren van de geplande activiteiten, te overleggen met de persoonlijk begeleider bij bijzonderheden en de opgedane relevante informatie met het (multidisciplinair) team te delen. Door de nauwe samenwerking met de cliënt kun jij als begeleider onder andere signaleren of de ondersteuning volgens plan verloopt. Daarnaast lever jij een bijdrage aan de evaluatie van het ondersteuningsplan door al jouw verzamelde informatie tijdens de uitvoering van de activiteiten vast te leggen in het elektronisch cliëntendossier.

Cyclisch ondersteuningsproces

Het ondersteuningsproces is een cyclisch proces. Dat wil zeggen dat het vaste proces van de zes stappen zich steeds herhaalt. Veel cliënten in de maatschappelijke zorg hebben voor langere tijd begeleiding en ondersteuning nodig; bij hen start je dus na evaluatie het proces opnieuw door informatie bij te stellen en nieuwe doelen te formuleren.

uitstroom

evalueren en plan zo nodig bijstellen activiteiten volgens planning uitvoeren

behoeften en problemen vaststellen informatie verzamelen

doelen bepalen

activiteiten vaststellen en plannen

Figuur 1.2 De zes stappen van het cyclisch ondersteuningsproces © Tiekstramedia; bron: B.A. Bertrums

Figuur 1.1 Samenwerken in het ondersteuningsproces © pixabay / jarmoluk

EEN FILMCLUB VOOR BOB

Bob (24 jaar) heeft het syndroom van Down. Hij heeft samen met zijn persoonlijk begeleider Marcella een aantal ondersteuningsvragen en -doelen opgesteld. Bob heeft al een aantal doelen behaald. Zo heeft hij geleerd om zelfstandig te koken en zelf zijn kamer schoon te maken. Er zijn ook enkele doelen gesteld om zijn sociale vaardigheden te verbeteren. Bob heeft geprobeerd om vriendschappen te maken en om zelfstandig naar de dagbesteding te gaan. Deze doelen heeft hij nog niet bereikt.

Om Bob verder te helpen in zijn ontwikkeling, worden de doelen in het ondersteuningsplan bijgesteld. Begeleider Eric leest in het ondersteuningsplan dat Bob nog steeds graag andere mensen wil leren kennen en mogelijk vriendschappen wil sluiten. Marcella heeft hem daarom ingeschreven voor een tienweekse cursus sociale vaardigheden. In een gesprek met Bob heeft Eric gehoord dat Bob veel van films houdt. Eric stelt aan Marcella voor om te onderzoeken of de filmclub in het buurthuis een geschikte activiteit voor Bob is. Marcella vindt dit een goed idee en vraagt Eric om hierover met Bob in gesprek te gaan. Bob reageert meteen enthousiast en met hulp van Eric schrijft hij zich in voor de filmclub. Over drie maanden zullen Bob, Marcella en Eric de activiteiten evalueren, om te kijken of Bobs doelen zijn behaald.

Bij sommige cliënten in de maatschappelijke zorg wordt het ondersteuningsproces na verloop van tijd beëindigd: de doelen zijn dan bereikt en de cliënt kan zelfstandig verder. Dit komt regelmatig voor bij de jeugdzorg, in de psychiatrie en in de verslavingszorg.

Samenwerking en rapportage

De stappen in het ondersteuningsproces zet je samen met de cliënt, zijn persoonlijk begeleider en de andere betrokkenen. Dit zijn de naasten en de andere zorgprofessionals. Samenwerking is nodig om bijvoorbeeld in stap 1 een zo compleet mogelijk beeld van de cliënt te krijgen. Je gaat daarvoor met alle betrokkenen in gesprek om zoveel mogelijk informatie te verzamelen. Samen analyseer je vervolgens de verzamelde gegevens, waarna je tot de ondersteuningsbehoefte van de cliënt komt. De ondersteuningsbehoefte geeft je een helder beeld van de wensen van de cliënt en staat tijdens het hele ondersteuningsproces centraal. In samenspraak met de cliënt, zijn persoonlijk begeleider en eventueel zijn naasten en andere betrokkenen formuleer je daaruit de doelen en maak je afspraken over de planning en uitvoering.

Tijdens het hele ondersteuningsproces wordt er gerapporteerd, zowel door jou als begeleider als door de andere professionals die met de cliënt werken. Zo houdt iedereen zicht op het ondersteuningsproces. Na de uitvoering van de plannen evalueer je in stap 6 met alle betrokkenen samen. Er wordt vastgesteld of doelen behaald zijn of bijgesteld moeten worden. Het kan ook voorkomen dat de ondersteuningsbehoefte van de cliënt gedurende het proces verandert. Ook dan moet dit worden bijgesteld in het ondersteuningsplan.

1.1.2 Betrokkenen in het ondersteuningsproces

Bij de uitvoering van het ondersteuningsproces ben je vooral met de cliënt zelf aan het werk. Maar je werkt ook samen met collega's, professionals van andere disciplines en naastbetrokkenen van de cliënt. Afhankelijk van de ondersteuning die de cliënt nodig heeft, betrek je de cliënt en zijn

Figuur 1.3 Bob bespreekt zijn wensen met Eric © Shutterstock / Ground Picture

omgeving, andere professionals, vrijwilligers en mantelzorgers bij het ondersteuningsproces.

De cliënt en zijn omgeving

De cliënt staat centraal in het hele ondersteuningsproces en wordt daar actief en direct bij betrokken. De gegevens die je samen met andere professionals bij stap 1 verzamelt, komen in de eerste plaats van de cliënt zelf. De gegevens uit eerste hand verkrijg je als begeleider door een gesprek met de cliënt en door de cliënt te observeren. Daarnaast krijg je informatie van de omgeving van de cliënt: de familie en vrienden die betrokken zijn bij het ondersteuningsproces. Wanneer je verder in het cyclisch proces komt, zul je de cliënt en zijn omgeving voortdurend betrekken. Het contact met de omgeving verloopt niet altijd gemakkelijk. De omgeving van de cliënt kan anders naar de ondersteuningsbehoeften kijken dan jij als begeleider. Jullie gezamenlijke doel is om de cliënt de ondersteuning te bieden die hij nodig heeft. Denk hieraan wanneer er een verschil van mening is tussen de omgeving van de cliënt en de professionals. Toon aandacht en begrip en bekijk alle mogelijkheden die kunnen leiden tot een overeenstemming van de ondersteuning.

MENEER PELT GENIET VAN DE ACTIE

Meneer Pelt is vier weken geleden opgenomen op de psychogeriatrische afdeling van het verpleeghuis. Vanwege zijn vorderende dementie was het voor zijn vrouw niet meer mogelijk hem thuis te verzorgen. Bij de intake hebben persoonlijk begeleider Yara en begeleider Anne informatie van meneer en mevrouw Pelt gekregen. Anne merkt bij het intakegesprek dat meneer Pelt inderdaad in de war is, maar wel duidelijk aan kan geven wat hij leuk vindt om te doen. Ook valt het Anne tijdens het gesprek op dat mevrouw Pelt de complete zorg van haar man heeft overgenomen. Ze probeert haar man zoveel mogelijk rust te geven.

De eerste weken ziet Anne dat meneer Pelt onrustig is. Hij wiebelt op zijn stoel en loopt op en neer naar de deur. Anne weet dat hij in het verleden wekelijks biljartte. 'Meneer Pelt, wat denkt u ervan om een potje te gaan biljarten?', vraagt Anne. 'Zijn Jan en Pieter er? Ik ga ze inmaken', zegt meneer Pelt lachend. 'Nee, Jan en Pieter zijn er niet, maar er zijn wel andere heren die ook graag biljarten. Misschien wilt u kennis met hen maken?', stelt Anne voor. Dat wil meneer Pelt wel. Even later staat hij met veel plezier aan de biljarttafel. Mevrouw Pelt komt binnen en ziet haar stralende man. 'Goh Anne, ik had niet gedacht dat hij dat nog kon. Maar is het niet veel te vermoeiend voor hem?', vraagt ze. Anne knikt. 'Hij zal straks zeker moe zijn, dus we hebben hierna een rustmoment voor hem ingepland.' Mevrouw Pelt ziet hoe haar man geniet en kijkt Anne dankbaar aan.

Professionals

Afhankelijk van de ondersteuningsbehoefte van de cliënt worden andere professionals bij het ondersteuningsproces betrokken. Samen met deze professionals zorg je voor de continuïteit van het ondersteuningsproces.

Naast de begeleidende disciplines, zoals de persoonlijk begeleider, jij als begeleider op de woongroep of dagbesteding en de activiteitenbegeleider, kunnen de volgende professionals een rol hebben bij het ondersteuningsproces:

• medische disciplines zoals de huisarts, de specialistisch arts en de (specialistisch) verpleegkundige;

Figuur 1.4 Meneer Pelt geniet van een potje biljarten © ANPfoto / Werry Crone

• paramedische disciplines zoals de fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist, orthopedagoog, psycholoog en gedragsdeskundige;

• gemeentelijke disciplines zoals de ambtenaar van het Wmo-loket en de regionaal vervoerder;

• overheidsdisciplines zoals de ambtenaar van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ);

• zelfstandige disciplines zoals de bewindvoerder.

Vrijwilligers en mantelzorgers

Vrijwilligers en mantelzorgers worden vaak in één adem genoemd. Toch is er een verschil tussen beiden. De mantelzorger zorgt voor iemand met wie hij al een band heeft. In de praktijk is dit vaak een familielid van de cliënt. De vrijwilliger kiest ervoor om voor iemand te zorgen die hij (nog) niet kent. Vaak zijn vrijwilligers aangesloten bij een organisatie die contact heeft met de zorgorganisatie van de cliënt. De vrijwilligers en mantelzorgers worden beiden betrokken bij het ondersteuningsproces. Het is belangrijk dat zij op de hoogte zijn van de doelen die zijn opgesteld in het ondersteuningsplan. Stel: een cliënt heeft als doel om zelfstandig zijn brood te smeren. Als een vrijwilliger of mantelzorger dit niet weet, bestaat de kans dat hij dit van de cliënt overneemt. Het doel wordt op deze manier niet behaald. Bij sommige zorgorganisaties worden maandelijks overleggen met vrijwilligers of mantelzorgers en het team gepland, waarbij zij op de hoogte worden gesteld van de voor hen relevante doelen en plannen van de cliënt. Andere zorgorganisaties kiezen ervoor dat de persoonlijk begeleider de vrijwilligers of mantelzorgers hierover inlicht.

LENNERT WEET NIET WAT HIJ WIL

DOEN

Lennert (32 jaar) heeft het syndroom van Asperger. Door deze vorm van autisme heeft hij moeite met sociale interactie. Hij heeft tot voor kort altijd thuis gewoond, maar na het overlijden van zijn vader kon zijn moeder de zorg voor hem niet meer aan. Sinds een maand verblijft Lennert op de woongroep van zorgorganisatie De Palm.

De moeder van Lennert heeft aangegeven dat zij mantelzorger voor hem wil zijn. Begeleider Bashar probeert Lennert bij verschillende activiteiten te betrekken, maar hij weigert steeds om deel te nemen. 'Lennert, wat zou jij vanmiddag willen doen?', vraagt Bashar. Lennert kijkt Bashar zwijgend aan. Op dat moment komt de moeder van Lennert op de woongroep. 'O lieverd, wat hoor ik nu? Je vindt het toch altijd fijn om samen koffie en thee te zetten?' Lennert begint te lachen en roept: 'Ja, dat wil ik doen, mam! Maar wel met jou!' Bashar gaat gelijk aan de slag, zodat Lennert en zijn moeder de daad bij het woord kunnen voegen. Even later zetten ze samen in de keuken koffie en thee. Lennerts moeder vertelt aan Bashar dat ze blij is iets voor haar zoon te kunnen betekenen en dat ze dit vaker met hem wil doen. Dat lijkt Bashar een goed idee en met goedvinden van Lennerts moeder rapporteert hij dit in Lennerts dossier.

Figuur 1.5 Lennert geniet van de activiteit met zijn moeder © Getty Images / SolStock

1.1.3 Benodigdheden in het ondersteuningsproces

Om het ondersteuningsproces uit te voeren en de doelen van de cliënt te bereiken, heb je materialen en middelen nodig. Zo kan het ondersteuningsplan een middel zijn om de juiste begeleiding aan de cliënt te geven. Om een bijdrage te leveren aan het ondersteuningsplan heb je bijvoorbeeld een computer of een tablet nodig: dat is het materiaal. Iedere stap in het proces vraagt om bepaalde benodigdheden.

Figuur 1.6 Voor het ondersteuningsproces zijn verschillende materialen en middelen nodig © Pixabay / Geralt

Benodigdheden bij stap 1: informatie verzamelen

Om informatie te verzamelen over de cliënt gebruik je meerdere bronnen. Je bronnen zijn vaak niet alleen de cliënt zelf, zijn omgeving en collega's. Het kan ook nodig zijn om jezelf te verdiepen in de beperking van de cliënt. Je kunt hiervoor boeken en internetsites raadplegen. Daarnaast moet je ervoor zorgen dat je de weten regelgeving kent in relatie tot het verzamelen van de gegevens. Je mag bijvoorbeeld volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) niet zonder toestemming van de cliënt gegevens verzamelen en met anderen delen.

Benodigdheden bij stap 2: behoeften en problemen vaststellen

Om de behoeften en problemen van de cliënt vast te stellen, analyseer je de verkregen informatie uit stap 1 samen met je collega's. Dit doe je door in kaart te brengen welke behoeften de cliënt heeft en wat zijn mogelijkheden en beperkingen zijn. Hiervoor moet je weten welke methode je kunt inzetten om die informatie te verkrijgen. Mogelijk wil je ook enkele activiteiten uitproberen, om te ontdekken hoe de cliënt hierop reageert. De materialen die je hiervoor nodig hebt, zijn afhankelijk van wat je te weten wilt komen. Dit kunnen bijvoorbeeld verschillende spelletjes zijn, maar ook observatieschema's. Je kunt een eigen observatieplan maken of een vastgesteld observatieschema van de zorgorganisatie gebruiken.

Benodigdheden bij stap 3: doelen bepalen

Voor het bepalen van de doelen van de cliënt gebruik je de informatie die je bij stap 1 en 2 hebt

verzameld en vastgesteld. Deze informatie hebben jij en de persoonlijk begeleider in het ondersteuningsplan opgenomen. Daarnaast gebruik je bij het formuleren van een doel kennis uit de theorie die voor maatschappelijke zorg geschreven is. Het door jou geformuleerde doel overleg je met de cliënt en zijn persoonlijk begeleider. Daarna verwerk je het doel in het ondersteuningsplan.

Benodigdheden bij stap 4: activiteiten vaststellen en plannen Nadat je het doel hebt geformuleerd en met de persoonlijk begeleider hebt afgestemd, onderzoek je welke activiteiten voor de cliënt geschikt zijn om het doel te kunnen behalen. In veel zorgorganisaties zijn er vaststaande activiteiten die in een (digitale) map verzameld zijn. Voor nieuwe activiteiten kun je boeken en internetsites raadplegen. Wanneer je de activiteiten hebt gekozen, ga je na of er voldoende materialen en middelen zijn om jouw plan te kunnen uitvoeren. Als er materialen aangeschaft moeten worden, maak je een lijst voor de inkoop en controleer je bij jouw leidinggevende of er voldoende budget is.

EEN LAPTOP VOOR ARIE

Lisanne is begeleider van Arie (61 jaar). Arie heeft een lichte verstandelijke beperking. In het ondersteuningsplan leest Lisanne dat hij wekelijks digitaal contact met zijn nichtjes heeft. Arie deed dit via zijn smartphone, maar de laatste tijd kan hij de apps op de telefoon moeilijk zien. Lisanne denkt dat een laptop zal helpen. Arie zal wel eerst moeten leren hoe hij met de laptop kan videobellen, maar Lisanne vermoedt dat hij dit snel onder de knie zal krijgen. Als blijkt dat er voldoende budget is, schaft Lisanne een laptop voor Arie aan. 'Arie, je hebt een laptop gekregen. Zullen we samen kijken wat je daar allemaal mee kunt doen?', vraagt Lisanne. 'Kan ik daarmee ook met mijn nichtjes videobellen?', vraagt hij. Lisanne knikt. 'Ik ga je leren hoe dat moet. Daarna kijken we samen wat je nog meer met de laptop kunt.'

Arie is opgetogen wanneer het hem lukt om via de laptop contact te leggen met zijn nichtjes.

Figuur 1.7 Arie kan videobellen met zijn nichtjes © Getty Images / vorDa

Benodigdheden bij stap 5: activiteiten volgens planning uitvoeren

Voorafgaand aan de activiteit heb je de voor het doel benodigde materialen en middelen geïnventariseerd, bijvoorbeeld sport- en spelmaterialen, leermaterialen of snoezelmaterialen. Maar ook een maaltijd of een koffiemoment kan een leeractiviteit zijn. Om de eigen regie van de cliënt te bevorderen, kun je voor je planning eventueel picto's (pictogrammen) inzetten. Hiermee kan de cliënt zelf zien wat de volgorde van de activiteiten is. Daarmee vergroot je zijn zelfredzaamheid. Tijdens het uitvoeren van de activiteiten zet je een

leefgebieden zingeving

dagen vrijetijdsbesteding sociale vaardigheden

lichamelijke gezondheid communicatie geestelijke gezondheid persoonlijke verzorging huishouden

geld en administratie

doelen

tussentijdse evaluatie 1

begeleidingsmethodiek in. Kennis van de juiste begeleidingsmethodieken doe je op door hierover te lezen of door trainingen te volgen. Bij de uitvoering van de activiteit zijn vaak ook collega's en/of naasten van de cliënt betrokken.

Benodigdheden bij stap 6: evalueren en plan zo nodig bijstellen

Evalueren of een cliënt het leerdoel heeft behaald, doe je niet alleen. Daarvoor heb je ook informatie van de andere betrokkenen nodig. Denk hierbij aan de cliënt zelf, zijn omgeving, jouw collega's en vrijwilligers. Daarnaast heb je kennis van evalueren nodig. Er zijn verschillende manieren om te evalueren. Deze kun je in de literatuur terugvinden. In het ondersteuningsplan rapporteer je de evaluatie. Sommige zorgorganisaties hebben een zelfontworpen evaluatieschema. Dit schema is een middel om structuur te geven aan de evaluatie. Op basis van de evaluatie stel je samen met de betrokkenen de ondersteuning aan de cliënt bij. Als blijkt dat bepaalde activiteiten er niet voor hebben gezorgd dat een doel is behaald, of als blijkt dat een doel te hoog gegrepen is voor de cliënt, dan pas je het doel aan op basis van de kennis die je gedurende het ondersteuningsproces hebt gekregen. Dit verwerk je in het ondersteuningsplan, dat is opgenomen in het elektronisch cliëntendossier.

datum: evaluatiecriteria:

tussentijdse evaluatie 2 eindevaluatie

datum: evaluatiecriteria:

1.2 Samenwerken in het ondersteuningsproces

In het ondersteuningsproces werk je samen met collega's, naasten en vrijwilligers. Ook als je niet aanwezig bent als begeleider, gaat de ondersteuning van de cliënt door. Het is belangrijk dat de ondersteuning altijd hetzelfde is. Stel je eens voor dat de cliënt bij elke wisseling van de dienst weer anders wordt ondersteund en begeleid. Hij weet dan niet meer waar hij aan toe is en de kans dat de afgesproken doelen worden bereikt, is klein. Zorgen voor continuïteit van de ondersteuning geeft de cliënt structuur en duidelijkheid.

In de maatschappelijke zorg bestaan verschillende overlegvormen. De keuze voor een bepaalde overlegvorm hangt samen met het doel van het overleg. Zo overleg je met collega's in je team over hoe de samenwerking in het team verloopt. Bij elk overleg kunnen andere zorgprofessionals aanschuiven. Diverse soorten overleg kunnen per zorgorganisatie verschillende namen hebben. Wat in de ene organisatie 'teamoverleg' genoemd wordt, heet in een andere organisatie 'werkoverleg'.

In het algemeen kun je de volgende soorten overleg onderscheiden:

• overleg met het team (werk- of teamoverleg, intervisie, cliëntbespreking, overdracht);

• overleg met andere disciplines: multidisciplinair overleg;

• overleg met de cliënt en zijn netwerk.

1.2.1 Overleg met het team

Als begeleider zul je regelmatig met je collega's overleggen. Dit gebeurt bijvoorbeeld in een werkoverleg waarbij jullie de onderlinge samenwerking bespreken. Ook is er de cliëntbespreking, waarin je de cliënt en zijn situatie bespreekt. Andere vormen van overleg binnen je team zijn bijvoorbeeld de overdracht, de intervisie en de dienstevaluatie

Werkoverleg

Tijdens het werk- of teamoverleg bespreken medewerkers alles wat er op de afdeling gebeurt.

Het is een overleg waarin je kunt meepraten en meedenken. Het versterkt het gevoel van samenwerken en stimuleert de betrokkenheid.

De voorzitter van het overleg is meestal het afdelingshoofd of de teamleider. Het is de taak van de voorzitter om ervoor te zorgen dat iedereen aan het woord komt. Ook maakt de voorzitter na afloop een verslag van wat besproken is in het overleg. Onderwerpen voor dit type overleg kunnen te maken hebben met:

• de visie van de afdeling op de verleende ondersteuning. Hoe willen we ondersteuning verlenen? Hoe zetten we de behoeften van de cliënt centraal? Hoe willen we de cliënt begeleiden? Hoe kijken we naar de rol van familie en mantelzorg?

• de organisatie van het werk en de onderlinge taakverdeling. Hoe loopt het werk van de persoonlijk begeleider en de begeleider bij het ondersteuningsproces? Worden de elektronische cliëntendossiers actueel gehouden? Zijn we niet te veel tijd kwijt aan rapportage en registratie? Hoe verbeteren we de samenwerking met vrijwilligers?

• de positie als werknemer en de arbeidsomstandigheden. Hoe vangen we het werk van zieke collega's op? Hoe zit het met de psychische en fysieke belasting?

• reflectie op het werk. Hoe hebben we de cliënt begeleid? Welke acties hebben ervoor gezorgd dat het doel behaald werd? Hoe kunnen we onze deskundigheid vergroten en van elkaar leren? Is er behoefte aan intervisie?

Teambuildingsuitje

Zes collega's van een woonzorgeenheid van psychogeriatrisch verpleeghuis Rochard hebben teamoverleg. Begeleider Miranda brengt een agendapunt in: 'Het is al een tijd erg druk op de afdeling en ik merk dat we soms nogal kribbig op elkaar reageren. Het wordt tijd voor een timeout. Kunnen we met ons team iets gezelligs gaan doen?' Andere collega's bevestigen het gevoel van Miranda.

Teamleider Kees vraagt wie wil nadenken over een leuke, ontspannende teamactiviteit en daarvoor een voorstel wil maken. Miranda en Femke steken

hun hand op. 'Oké', reageert Kees, 'dan maken jullie voor volgende week een plan en praten dat met mij door. Dan komen we er daarna met een uitgewerkt voorstel op terug in dit overleg.'

Intervisie

Bij intervisie maken zorgverleners gebruik van elkaars ervaringen. Een kleine groep collega's werkt in een intervisiebijeenkomst volgens een gezamenlijk afgesproken methode. Deze methode geeft structuur aan het overleg. Een intervisiebijeenkomst is bedoeld om te reflecteren op het eigen handelen. Een collega brengt een praktijkvoorbeeld of een bepaald probleem in waar hij in het werk tegenaan loopt, collega's reiken allerlei mogelijke oplossingen aan. De inbrenger gaat aan de slag met de oplossing die hem het geschiktst lijkt. De ingebrachte situaties zijn meestal erg leerzaam voor het hele team. Bij intervisie leer je feedback te geven, wat effectieve oplossingen zijn en nieuwe manieren om iets aan te pakken. Jouw kwaliteiten en die van je collega's worden door intervisie duidelijker.

Lotte voelt zich tekortschieten

Lotte werkt als begeleider in een verpleeghuis. Ze heeft het enorm druk omdat een aantal collega's voor langere tijd ziek zijn. Lotte voelt zich tekortschieten in de ondersteuning die ze kan leveren aan de cliënten en vraagt zich af hoelang ze dit gaat volhouden. Ze wil het onderwerp graag inbrengen in de intervisiebijeenkomst. Ze schrijft alvast op wat ze zo lastig vindt en wat ze wil bespreken.

Lotte gaat tijdens de intervisie met haar collega's in gesprek over de situatie die ze ingebracht heeft. Haar collega's geven vele opties voor wat ze kan veranderen om de ondersteuning vol te houden. Lotte besluit om drie opties te gaan uitproberen in de komende periode.

Cliëntbespreking

Bij de cliëntbespreking staat de cliënt en zijn situatie centraal. Een van de belangrijkste onderdelen van dit overleg is het bespreken van het ondersteuningsplan. Het team wordt geïnformeerd over de doelen van een cliënt, de ondersteuningsactiviteiten (het plan van aanpak) en de termijn waarop de doelen behaald moeten zijn. Hierdoor weet iedereen wat hem te doen staat en op welke manier de zorg verleend wordt. Het team maakt afspraken en verwerkt nieuwe afspraken en gegevens in het ondersteuningsplan. Iedereen die betrokken is bij de ondersteuning neemt actief deel aan de cliëntbespreking, zodat die ondersteuning goed kan worden afgestemd. Het aantal cliëntbesprekingen dat gehouden wordt, hangt af van de setting. In een organisatie voor bijvoorbeeld mensen met een verstandelijke beperking is deze bespreking niet iedere dag nodig. Bewoners verblijven er meestal langdurig en veranderingen in de ondersteuning ontstaan vaak geleidelijk. In een verpleeghuis kan het juist verstandig zijn tweemaal per week een cliëntbespreking te houden en op de crisisafdeling in de jeugdzorg gebeurt dit dagelijks.

Figuur

VINCENT BESPREEKT DE SITUATIE

VAN WALTER

Vincent is begeleider van Walter bij woonvoorziening De waterkant. Walter heeft een verstandelijke beperking. Tijdens de cliëntbespreking vertelt Vincent: 'Volgens het ondersteuningsplan zouden we in samenwerking met de sportcoach drie bewegingsactiviteiten proberen om Walter gewicht te laten verliezen. Op dit moment heeft Walter erg veel behoefte aan rust. Ik heb gemerkt dat het hem ergert als hij regelmatig naar de bewegingsactiviteiten moet. Hebben jullie dezelfde ervaring?'

Verschillende collega's reageren bevestigend. Collega Lineke stelt voor om op de woongroep zelf een aantal bewegingsactiviteiten uit te voeren. 'We kunnen kijken of dit voor Walter prettiger is en hij zo toch voldoende beweging krijgt. Ik denk dat het goed is om nu meteen voor bewegingsactiviteiten op de woongroep te kiezen', zegt ze. Omar, de persoonlijk begeleider van Walter, antwoordt: 'Oké, ik neem straks contact op met de sportcoach, maar ik had begrepen dat hij het erg druk heeft dus het kan even duren.' Vincent zegt: 'De sportcoach heeft een stagiair gekregen, misschien kan die tijd voor Walter maken?'

Overdracht

Ondersteuning in een zorgorganisatie gebeurt 24 uur per dag, als dat nodig is. Collega's zijn dan werkzaam in verschillende diensten. Overdracht

van informatie gebeurt als de ene dienst afloopt en de volgende begint. De overdracht is een hulpmiddel bij het coördineren van de ondersteuning, en om continuïteit in de ondersteuning te behouden. Alle gegevens die van belang zijn voor de ondersteuningssituatie van de cliënt geef je door. Afspraken en gebeurtenissen van de afgelopen dienst draag je over, om misverstanden, vergissingen of fouten zoveel mogelijk te voorkomen. Tijdens de mondelinge overdracht licht je de schriftelijke informatie toe en vult dit aan met nog niet opgeschreven informatie. Bij rapporteren aan de hand van een ondersteuningsplan is mondelinge informatie meestal kort en zakelijk. In een elektronisch cliëntendossier staan alle gegevens bij elkaar.

Bij de overdracht is het volgende noodzakelijk:

• Zorg ervoor dat alle informatie beschikbaar is.

• Bereid je verhaal voor en zorg ervoor dat de ander het begrijpt.

• Geef goed aan wat de feiten zijn en wat je mening is; maak onderscheid tussen objectieve gegevens en subjectieve gegevens.

• Geef alleen relevante informatie en denk aan de privacy van de cliënt.

• Controleer of de informatie duidelijk is overgekomen bij de ontvanger en goed is begrepen. Vraag dit zo nodig na.

Mondelinge overdracht

's Morgens vroeg in het verpleeghuis zegt Lanya: 'Fijn dat je er weer bent, Robin. Het was zo'n drukke en onrustige nacht! Mevrouw Mikkers is ziek en heeft een paar keer gebeld. Meneer Van der Wilgen heeft weer nachtmerries en die nieuwe collega die met me mee zou draaien, is ziek naar huis gegaan. Mevrouw Mikkers en meneer Van der Wilgen slapen nu en ik heb gezegd dat we ze niet voor negen uur zouden wekken. Verder is mevrouw Van Zeeuwen al wakker. Ze is zich aan het wassen en aankleden. De andere bewoners hebben een rustige nacht gehad en de eventuele bijzonderheden kun je in de rapportage lezen.'

Je kunt ook kiezen voor een overdracht waar de cliënt bij aanwezig is. De cliënt wordt zo meer bij de ondersteuning betrokken. Hij weet dan ook wie de ondersteuning in de volgende dienst komt geven. Voor de begeleiding is het prettig om op die manier direct contact te hebben met de cliënt.

Dienstevaluatie

In een zorgorganisatie kan het de gewoonte zijn om aan het eind van een dienst met collega's het verloop van de dienst te bespreken. Dit is een kort werkoverleg. Collega's kijken naar de positieve en de minder positieve ervaringen. Er is ruimte om de, soms stressvolle, gebeurtenissen te evalueren en elkaar te ondersteunen. Ook kan de onderlinge samenwerking aan bod komen. Een dienstevaluatie kan de samenwerking en de kwaliteit van ondersteuning bevorderen. Het kan belangrijk zijn om als begeleider even stil te staan bij de ondersteuning die je hebt geboden en te kijken wat dit met jou doet als persoon. Het zorgt ervoor dat je werk draaglijk blijft en dat je niet alle problemen meeneemt naar huis.

Morgen doe ik het anders 'Ik doe dat morgen toch anders. Iedere keer laat Anysha mij lopen. Als we willen werken aan haar zelfstandigheid, dan zal ze zelf ook eens iets moeten gaan doen. Nu spant ze mij telkens voor haar karretje.' Annemiek evalueert haar dienst aan het eind van de dag met haar collega's. Het gaat over het gedrag van een van de bewoners in het gezinsvervangend tehuis waar ze werkt. Een van haar collega's antwoordt: 'Jij laat je dan toch ook door haar gebruiken? Je moet nee tegen

haar kunnen zeggen. Je hebt een goede band met Anysha opgebouwd, dus dat moet ze dan ook van jou kunnen accepteren.' Annemiek denkt hier even over na. 'Ik ga morgen eens heel goed opletten hoe ze het telkens voor elkaar krijgt om mij te laten lopen. Ik ga ook op mijn eigen reacties letten. Als ik de neiging krijg iets voor haar te doen dat ze gemakkelijk zelf kan, zeg ik zachtjes "stop" tegen mezelf.' Haar collega's vinden dat een heel goede eerste stap.

1.2.2 Overleg met andere disciplines

In een multidisciplinair overleg (MDO) bespreken alle betrokken disciplines hoe het gaat met de cliënt. Dit betekent dat bijvoorbeeld een fysiotherapeut, logopedist, diëtist en behandelend arts samenkomen voor de cliëntbespreking.

Plan van aanpak

Als je werkt in de zorg voor mensen met dementie, kun je te maken krijgen met cliënten met gedragsproblemen. Een cliënt kan bijvoorbeeld door zijn dementie decorumverlies hebben, waarbij hij zich in de woonruimte uitkleedt en tegen de muur gaat urineren. Om het ongewenste gedrag van een cliënt te veranderen, is het goed om samen met een psycholoog een plan van aanpak te maken. Daarbij is het belangrijk dat iedereen deze aanpak consequent hanteert; anders lukt het niet. Hiervoor is goed overleg met alle betrokkenen nodig.

Een MDO heeft een aantal voordelen:

• De cliënt wordt als geheel gezien, vanuit alle betrokken disciplines.

• Er is communicatie tussen de zorgverleners.

• Er is afstemming van de ondersteuning.

• Er wordt efficiënt gewerkt aan het behalen van de ondersteuningsdoelen.

Het overleg wordt op een vaste dag en op een vast tijdstip gehouden. Voor iedere cliënt is een bepaalde hoeveelheid tijd beschikbaar. Een MDO heeft altijd hetzelfde doel: de gezamenlijke ondersteuning en begeleiding vaststellen, zodat persoonlijk begeleiders en begeleiders de kwaliteit van de ondersteuning kunnen bewaken. De persoonlijk begeleider of de afdelingsmanager schrijft nauwkeurig op wat tijdens het overleg wordt afgesproken. Hij verwerkt dit in overleg met de cliënt in het ondersteuningsplan. Doordat de verschillende disciplines bij dit overleg aanwezig zijn, kan de ondersteuning voor de cliënt gemakkelijk en snel met alle betrokken partijen worden afgestemd. Daardoor werk je efficiënt aan het behalen van de ondersteuningsdoelen.

De cliënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger heeft het recht om bij het MDO aanwezig te zijn. Hij kan en mag dus ook zelf meedenken en op die manier de regie houden. In dat geval wordt voorafgaand aan het overleg gevraagd naar gesprekspunten van de cliënt. Na het overleg neemt de verantwoordelijke persoonlijk begeleider de gemaakte afspraken nog een keer met de cliënt door.

1.2.3 Overleg met de cliënt en zijn netwerk

Overleg met naasten en eventuele vertegenwoordigers is van belang, bijvoorbeeld om met elkaar in gesprek te blijven over de geboden ondersteuning. Als een cliënt niet in staat is om zelf beslissingen te nemen (als hij wilsonbekwaam is), dan moet iemand anders voor hem beslissen. Die persoon noem je een wettelijk vertegenwoordiger. Soms is dat een mentor – bijvoorbeeld in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking –, maar meestal is het een familielid. De wettelijk vertegenwoordiger zorgt ervoor dat de belangen van de cliënt voorop staan.

Een wettelijk vertegenwoordiger kan deelnemen aan de cliëntbespreking. Andere momenten waarop je contact hebt met naasten en vertegenwoordigers zijn informatieavonden, huisbezoeken, ouder- en naastencommissies, gespreksgroepen, feesten en activiteiten.

De contacten met naasten en vertegenwoordigers zijn vooral bedoeld voor:

• ondersteuning en verwerking;

• het stimuleren van de inspraak van ouders en naasten;

• het leren omgaan met de eventuele beperkingen van de cliënt;

• informatie-uitwisseling over personen en instanties die kunnen helpen op praktisch of financieel gebied, of over begeleiding om tot een goede zorgverlening te komen.

1.3 Het elektronisch cliëntendossier

Een onderdeel van het ondersteuningsproces is het vastleggen van gegevens over de cliënt. De informatie krijg je van de cliënt zelf, naastbetrokkenen en professionals. Je legt deze informatie vast in het elektronisch cliëntendossier. Iedere zorgorganisatie heeft een eigen elektronisch cliëntendossier. De inhoud is aangepast op de doelgroep van de zorgorganisatie. Dat betekent dat er veel verschillende vormen van cliëntendossiers bestaan.

DANIQUE MOET WENNEN

Danique is bezig om in het elektronisch cliëntendossier haar observaties van de dag te schrijven. Wanneer haar collega Pim binnenkomt, verzucht ze: 'Ik heb geen idee waar ik de dagrapportage kan plaatsen, het is hier allemaal zo anders.' 'Heb je bij jouw oude baan dit systeem dan niet gebruikt?', vraagt Pim. 'Nee, daar zag het er heel anders uit. Bij de zorgboerderij hadden we andere onderwerpen in het dossier. Sommige kopjes lijken op elkaar, maar hier staat zoveel meer', zegt Danique. Pim antwoordt: 'Het is overal anders. Je moet even wennen, maar dat gaat snel hoor. Toen ik hier begon, kon ik ook niet gelijk met het elektronisch cliëntendossier overweg. Nu ik het ken, vind ik het een heel fijn en overzichtelijk systeem. Kom, ik zal je helpen.' Hij neemt samen met Danique de onderwerpen door die in het elektronisch cliëntendossier staan. 'Geef het tijd, Danique', zegt Pim, 'over een paar weken klik je automatisch op de juiste knoppen.'

1.3.1 De opbouw van het elektronisch cliëntendossier Het elektronisch cliëntendossier is een onderdeel van de kwaliteitszorg. Hierin staat alle informatie die nodig is om de cliënt goede en professionele begeleiding te geven. Het elektronisch cliëntendossier wordt voor verschillende doelgroepen op maat gemaakt. De zorgorganisatie kiest de leverancier en gaat in overleg over de opbouw

van het dossier. Om ervoor te zorgen dat er een eenheid is, wordt er per zorgorganisatie voor hetzelfde elektronisch cliëntendossier gekozen. Wanneer je op een andere afdeling gaat werken, blijft de werkwijze dus hetzelfde. Ga je bij een andere zorgorganisatie werken, dan is de kans groot dat die andere keuzes voor de inhoud van het dossier heeft gemaakt. Het elektronisch cliëntendossier heeft verschillende benamingen, afhankelijk van de leverancier. Voorbeelden hiervan zijn ONS en Ecare. De meest voorkomende benaming is de afkorting ECD (elektronisch cliëntendossier). Ondanks het feit dat de opbouw en inhoud van elektronische cliëntendossiers kunnen verschillen, zijn er in grote lijnen overeenkomsten.

De volgende onderdelen vind je in het ECD terug:

• algemene gegevens van de cliënt;

• doelen van de cliënt;

• plannen van de cliënt;

• protocollen en meetinstrumenten;

• verantwoordelijken voor de ondersteuning;

• schriftelijke akkoorden;

• evaluaties;

• incidentenmeldingen;

• rapportages.

Algemene gegevens

De naam, geboortedatum en het adres van de cliënt worden bij de algemene gegevens geschreven. Het burgerservicenummer mag alleen in het dossier worden vastgelegd wanneer de begeleiding van de cliënt uit de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Wet langdurige zorg (Wlz) betaald wordt. Dat heeft te maken met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de wet die ervoor zorgt dat de persoonlijke gegevens veilig worden bewaard en beschermd.

Om te weten wie je mag en kan informeren over de cliënt, heb je de gegevens van naastbetrokkenen nodig. Die mag je enkel met toestemming van de cliënt en de naastbetrokkenen noteren.

Je noteert bij algemene gegevens informatie over omstandigheden die belangrijk kunnen zijn voor de begeleiding van de cliënt. Denk bijvoorbeeld aan de medische geschiedenis van de cliënt. Ook de omstandigheden waarin de cliënt begeleid wordt, staan vermeld bij de algemene gegevens.

Bijvoorbeeld of het gaat om begeleiding op de dagbesteding of de woongroep. De namen van de behandelaars en de mogelijk gestelde diagnose worden hier ook genoteerd.

Doelen

Voor de cliënt is het motiverend als doelen binnen zijn bereik liggen. Daarom wordt er onderscheid gemaakt tussen doelen op lange termijn en doelen op korte termijn. De kortetermijndoelen zijn de tussenstappen om het langetermijndoel te behalen. Je formuleert deze doelen in overleg met de cliënt en zijn persoonlijk begeleider. Wanneer je in het ondersteuningsproces de ondersteuningsdoelen van de cliënt hebt geformuleerd, schrijf je ze in het ondersteuningsplan. Het ondersteuningsplan is

een onderdeel van het elektronisch cliëntendossier.

Plannen

In het plan dat je voor de cliënt maakt om de gestelde doelen te behalen, beschrijf je ook hoe de begeleiding eruit gaat zien. Je houdt rekening met de gewenste begeleidingsstijl van de cliënt. Sommige cliënten willen bijvoorbeeld graag nabijheid van de begeleiding en ontvangen graag ongevraagde hulp. Andere cliënten willen juist afstand van de begeleiding en ontvangen graag pas hulp wanneer zij er zelf om vragen. Er zijn verschillende plannen die in het elektronisch cliëntendossier opgenomen worden, bijvoorbeeld een plan van aanpak, werkplan of de dagplanning.