De verpleegkundige als zorgverlener

Omslag TM • Serie 5 verpleegkundige beroepsrollen • Arienne de Boer, studio Pietje Precies bno, Hilversum rugdikte: 16,5 mm • formaat 170 * 243 mm • fc

T. Schoot (red.)

De verpleegkundige als zorgverlener gaat over de primaire taak van de hbo-verpleegkundige: het methodisch geven van directe zorg. Het boek gaat uitgebreid in op zorgconcepten, waarbij de dialoog met de zorgvrager centraal staat. Alle belangrijke aspecten in het verpleegproces worden vanuit het perspectief van zowel de zorgvrager als de verpleegkundige belicht.

Een groot aantal onderwerpen passeert de revue, van vraagverheldering tot en met evaluatie.

T. Schoot (red.)

S. Danen-de Vries J. Pool E. bij de Vaate

De verpleegkundige als zorgverlener

Verpleegkunde is een prachtvak. Afwisselend en boeiend werk met een grote verantwoordelijkheid.

Mensen zijn letterlijk aan jouw zorgen toevertrouwd.

Dat vraagt om de juiste competenties. Dit boek ondersteunt je bij de ontwikkeling van de competenties die je als hbo-verpleegkundige in de rol van zorgverlener nodig hebt.

De verpleegkundige als zorgverlener T. Schoot (red.)

In deze grondig herziene uitgave zijn actuele ontwikkelingen en inzichten uit de verpleegkundige beroepspraktijk opgenomen. Er is meer aandacht voor concretisering van de rol van de zorgverlener, aan het perspectief van de zorgvrager, voor evidencebased practice en voor preventie bij de zorgverlening.

OMS_verpleegkundige als zorgverlener06.indd 1

01-07-11(wk26) 10:36

De verpleegkundige als zorgverlener Tineke Schoot (red.)

Saskia Danen-de Vries Jan Pool Eline bij de Vaate

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 3

30-06-11 12:02

Auteurs Tineke Schoot (red.)

Saskia Danen-de Vries Jan Pool Eline bij de Vaate

ThiemeMeulenhoff ontwikkelt leermiddelen voor Primair Onderwijs, Voortgezet Onderwijs, Beroepsonderwijs en Volwasseneneducatie en Hoger Beroepsonderwijs

Redactie Singeling Tekstproducties, Amersfoort

Meer informatie over ThiemeMeulenhoff en een overzicht van onze leermiddelen: www.thiememeulenhoff.nl of via onze klantenservice (088) 800 20 17

Ontwerp Studio Pietje Precies, Hilversum

ISBN 978 90 06 95238 4 Tweede herziene druk, eerste oplage, 2011 © ThiemeMeulenhoff, Baarn/Utrecht/Zutphen, 2009 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 Auteurswet j° het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl., dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp (www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Voor meer informatie over het gebruik van muziek, film en het maken van kopieën in het onderwijs zie www.auteursrechtenonderwijs.nl.

De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden.

De kopieerbladen behorende bij deze uitgave mogen vrij gekopieerd worden, uitsluitend door scholen die overgegaan zijn tot de aanschaf van De blauwe planeet.

Deze uitgave is voorzien van het FSC-keurmerk. Dit betekent dat de bosbouw voor het gebruikte papier op een verantwoorde manier heeft plaatsgevonden.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 4

30-06-11 12:02

V

Woord vooraf Het verpleegkundig beroep Verpleegkundigen zien zich voor de taak gesteld zich steeds te ontwikkelen. Zowel binnen als buiten de beroepsgroep worden zij geconfronteerd met vele veranderingen.

Zo is de samenleving ingewikkelder geworden, onder andere door globalisering, multiculturaliteit, toename van levensverwachting, van welvaart en het aantal mensen met een chronische ziekte. Algemene normen en waarden, zoals autonomie en participatie, verschuiven. Technische ontwikkelingen lijken grenzeloos, communicatie en informatie via internet hebben invloed op alles wat er in de maatschappij gebeurt. De gezondheidszorg ontwikkelt zich in een duizelingwekkend tempo. Het aantal medisch-technische mogelijkheden blijft toenemen, wet- en regelgeving veranderen voortdurend en steeds meer zorg vindt extramuraal plaats.

Verpleegkundigen dienen daarom, als een van de kerndisciplines in de gezondheidszorg, steeds een antwoord te geven op die ontwikkelingen. En dat doet ze. Daarin speelt de beroepsvereniging V&VN onder andere een belangrijke rol. In 1999 verscheen het Beroepsprofiel van de verpleegkundige, waarin verplegen omschreven werd. En op het moment van verschijnen van dit boek wordt gewerkt aan een herziening van het beroepsprofiel.

Als antwoord op de ontwikkelingen in de maatschappij komt verplegen hierin vooral naar voren als een dialoog met de zorgvrager.

Verplegen is ook, veel meer dan vroeger, gebruikmaken van wetenschappelijke gegevens.

Sinds de start van de verwetenschappelijking van de verpleegkunde vindt er wereldwijd onderzoek plaats, waarvan de uitkomsten een steeds duidelijker plek krijgen in de beroepspraktijk. Daarnaast is het terrein waarop de verpleegkunde zich begeeft zo ruim en divers geworden dat specialisatie en differentiatie noodzakelijk zijn.

Met het oog op de toekomst In 2001 verscheen, naar aanleiding van deze ontwikkelingen, als uitkomst van het project ‘Beroepscompetenties hbo-verpleegkunde’ het rapport ‘Met het oog op de toekomst’. Daarin wordt helder de positie van de hbo-verpleegkundige in de gezondheidszorg beschreven in rollen, kerncompetenties en beroepscompetenties.

Er worden in de beroepsuitoefening op hbo-niveau vijf centrale verpleegkundige rollen onderkend, die vervuld worden in drie domeinen. Deze drie domeinen bevatten met elkaar negen verpleegkundige taakgebieden, domeinspecificaties genaamd.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 5

30-06-11 12:02

Woord vooraf

De vijf rollen

De drie domeinen

De negen domeinspecificaties

Zorgverlener

Zorg

Zorg voor zieken, gehandicapten en stervenden

Regisseur

Individuele en collectieve preventie GVO

Ontwerper

Organisatie van zorg

Coach

Zorgprogrammering Verpleegbeleid Werkbegeleiding Kwaliteitszorg

Beroepsbeoefenaar

Beroep

Beroepsinnovatie Deskundigheidsbevordering

Rollen, domeinen en domeinspecificaties hbo-verpleegkundigen (Pool e.a., 2001)

Als definitie van beroepscompetentie werd gekozen voor: ‘het vermogen en de wil van een persoon om effectief gedrag in een werksituatie te tonen’. Een hbo-verpleegkundige (hbov’er) is competent in alle drie de domeinen. In de beroepsuitoefening vervul je als hbo-v’er dan ook alle vijf de rollen. Afhankelijk van de zorgcategorie waarmee je te maken hebt ligt er meer accent op de ene of de andere rol. Zo zul je in het verpleeghuis vooral de rol van regisseur, coach en ontwerper vervullen; in de intensief klinische zorg zal het daadwerkelijk zorg verlenen een grotere component van je werk vormen.

VI

Aan elk van de rollen is in deze serie een boek gewijd, waarin de auteurs de uitoefening van de betreffende rol in de beroepspraktijk beschrijven en het waarom ervan toelichten aan de hand van de achterliggende theorieën en wetenschappelijke inzichten. Waar nodig en relevant worden verbindingen gelegd met andere rollen. De serie omvat de volgende titels: - - - - -

De verpleegkundige als zorgverlener; De verpleegkundige als regisseur; De verpleegkundige als ontwerper; De verpleegkundige als coach; De verpleegkundige als beroepsbeoefenaar.

Drie van deze vijf boeken (de rol van zorgverlener, ontwerper en beroepsbeoefenaar) zijn in 2011 grondig herzien. Actuele ontwikkelingen zijn in de herziene versies verwerkt. De overige twee boeken (de rol van regisseur en coach) worden gehandhaafd in de oorspronkelijke vorm.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 6

30-06-11 12:02

Woord vooraf

VII

Doel en doelgroep Doelgroep van deze serie zijn hbo-v studenten en docenten en verpleegkundigen in de praktijk die hun competenties willen ontwikkelen richting hbo-niveau.

Gebruik van het boek Kenmerkend voor hogere beroepsopleidingen is het gebruikmaken van verschillende kennisbronnen. Dit boek is één van die bronnen. Je kunt het beschouwen als een basis van waaruit andere bronnen – specialistische literatuur, actuele internetbronnen, wetenschappelijke databanken – te raadplegen zijn, op zoek naar verdere diepgang.

In de kantlijn bij de tekst vind je zogeheten kernwoorden. Deze kernwoorden worden eenmalig aangegeven. Dit betreft een selectie van voor het betoog essentiële begrippen, die je achterin het boek, met definitie, betekenis of toelichting terug kunt vinden.

Gebruik van begrippen Afhankelijk van de setting spreek je in de beroepspraktijk over de ‘cliënt’, ‘bewoner’ of ­‘patiënt’. In dit boek zul je meestal het neutrale begrip ‘zorgvrager’ aantreffen, dat in de praktijk niet zo gangbaar is. Hiervoor is gekozen omdat dit boek over de rollen in de gehele breedte van de gezondheidszorg gaat.

Tot slot: de verpleegkundige wordt voor het leesgemak aangeduid als vrouwelijke persoon: ‘zij’ en ‘haar’, lees dit gerust ook als ‘hij’ en ‘hem’.

De verpleegkundige als zorgverlener De rol van zorgverlener is de meest basale rol die verpleegkundigen vervullen. Deze rol stelt de verpleegkundige voor de voortdurende uitdaging om bij een breed spectrum van zorgvragen, zorgsituaties en zorgsettings tot onderbouwde keuzes te komen over de te verlenen zorg, inclusief preventieve zorg. Dit betekent dat zij professionele, evidence-based inzichten enerzijds en de behoeften, wensen en verwachtingen van de individuele zorgvrager anderzijds dient te integreren in de besluitvorming. Zij geeft dit gestalte door methodisch zorg te verlenen in dialoog met de individuele zorgvrager. Dat stelt eisen aan het klinisch redeneren, het ethisch redeneren en aan de communicatie met de zorgvrager.

Dit boek gaat in hoofdstuk 1 uitgebreid in op ontwikkelingen in de maatschappij die noodzaken tot een nieuwe opvatting van zorg verlenen.

In het verlengde hiervan wordt wordt zowel het perspectief van de zorgvrager als het perspectief van de HBO-verpleegkundige belicht in hoofdstuk 2. Zorg in dialoog is één van deze nieuwe zorgconcepten. Er wordt stilgestaan bij communicatievaardigheden die elementair zijn om zorg in dialoog te kunnen realiseren. In hoofdstuk 3 krijgt de integratie van het perspectief van zorgvrager en zorgverlener verder gestalte. Hierin wordt de methodiek van zorg in dialoog verkend. De stappen om tot overeenstemming te komen over de te verlenen verpleegkundige zorg worden hier in onderlinge samenhang gepresenteerd. Hoofdstuk 4

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 7

30-06-11 12:02

VIII

Woord vooraf

gaat dieper in op het klinisch redeneren en op het ethisch redeneren dat ten grondslag ligt aan het methodisch verplegen. In de hoofdstukken 5 t/m 8 passeren de afzonderlijke stappen van de verpleegkundige methodiek de revue: anamnese, diagnose, beoogde resultaten en interventies in dialoog. Deze uitgave besteedt in hoofdstuk 9 ook aandacht aan methodische werken in dialoog aan individuele en collectieve preventie door middel van gezondheidsvoorlichting.

Tineke Schoot, redacteur

Tineke Schoot Tineke Schoot is hbo-verpleegkundige en verplegingswetenschapper. In 2006 promoveerde zij op het thema cliëntgerichte zorg. In het kader van haar promotieonderzoek werd in samenspraak met zorgvragers en zorgverleners een leertraject “zorg in dialoog” ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd. Zij werkt als senior docent en senior onderzoeker aan de Hogeschool Zuyd. Zij is daar onder meer werkzaam bij de hbo-v en bij de opleiding master Advanced Nursing Practice. Als docent houdt zij zich onder meer bezig met praktijkgericht onderzoek, klinisch redeneren, ethisch redeneren, verpleegkundige methodiek, clientgerichte zorg en communicatie. Zij was betrokken bij de opzet van de kenniskring Autonomie en participatie van chronisch zieken en was tot 2010 lid en themaleider cliëntgerichte zorg van deze kenniskring.

Dankwoord Aan eerdere edities van deze uitgave hebben de volgende personen bijgedragen: Hendrik van der Ham, Paul Stevens, John Vaessen en Ton Vermeij.

De volgende personen worden bedankt voor hun kritische bijdrage aan één of meer hoofdstukken: Elsa de Santos-Mourinho, Henk van den Biggelaar, Marlies Ruijschop en Sanne Eva Nolet.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 8

30-06-11 12:02

IX

Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

De verpleegkundige als zorgverlener Wat is er gaande in de zorg?

Overheidsbeleid Wie is de zorgvrager?

De verpleegkundige in de gezondheidszorg Verplegen op hbo-niveau De rol van zorgverlener Competenties van de hbo-verpleegkundige als zorgverlener Verkenning van de categorieĂŤn zorgvragers

1 1 5 6 7 10 14 15 17

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Zorg in dialoog Het cliĂŤntenperspectief Het perspectief op zorg van de zorgverlener Nieuwe zorgconcepten Op weg naar synergie Zorg in dialoog: algemene voorwaarden Inbreng van de zorgvrager en zorgverlener in de dialoog

23 23 27 32 37 40 41

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Overzicht methodiek Methodiek van zorg in dialoog: de stappen Klinisch redeneren Ethisch redeneren Zorg bij interdisciplinaire problemen Het individuele verpleegplan

49 49 56 58 59 63

4 4.1 4.2 4.3

Verpleegkundig redeneren Verpleegkundige kennis Klinisch redeneren Ethisch redeneren

69 69 79 90

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9

Gegevensverzameling Gegevensverzameling en de verpleegkundige methodiek Vraagverheldering Gegevensbronnen Soorten gegevens Methoden van gegevens verzamelen Ordeningskaders Toepassing FGP Randvoorwaarden Betrouwbaarheid, validiteit en vertrouwelijkheid van gegevens

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 9

98 98 100 101 103 105 112 116 122 123

30-06-11 12:02

X

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8

Verpleegkundige diagnose Het begrip verpleegkundige diagnose De functie van verpleegkundige diagnosen Ontwikkelingen in Nederland Verpleegkundige diagnosen: gestandaardiseerde begrippen Structuur van de verpleegkundige diagnose Typen verpleegkundige diagnosen De verpleegkundige diagnose als proces Formulering van verpleegkundige diagnosen

127 127 128 129 131 132 135 137 139

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

Zorgresultaten en evalueren Het begrip zorgresultaat Ontwikkelingen in Nederland Classificaties van zorgresultaten Besluitvorming over zorgresultaten Koppeling NOC-resultaten en NANDA-diagnosen Formulering van zorgresultaten Evaluatie

142 142 145 145 149 155 157 158

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

Interventies en verslaglegging Het begrip verpleegkundige interventie Ontwikkelingen in Nederland Classificatie van verpleegkundige interventies Besluitvorming over verpleegkundige interventies Hulpmiddelen bij de keuze van interventies Uitvoering van de interventies De voortgangsrapportage

164 164 167 168 171 178 180 182

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Preventie en voorlichting Preventie en gezondheidsvoorlichting Preventie Voorlichting met als thema gezondheid Voorlichtingsplan opstellen Middelen en media

186 186 187 191 200 212

Noten

223

Bijlagen

225

Kernwoorden

233

Bronnen

244

Register

255

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 10

30-06-11 12:02

1

1 De verpleegkundige als zorgverlener Casus Eva Eva heeft een goede start gemaakt als eerstejaars student aan de HBO-V. Zij staat er versteld van wat een hbo-verpleegkundige allemaal moet weten en kunnen. Sinds kort begint het steeds meer tot haar door te dringen dat zich in de maatschappij en in de gezondheidszorg ontwikkelingen voordoen die van invloed zijn op haar opleiding tot verpleegkundige. Ook in de opleidingsstructuur van verpleegkundigen hebben flinke veranderingen plaatsgevonden.

Zij weet eigenlijk nog niet precies wat deze inhouden. Binnenkort start haar eerste oriëntatiestage, waarin de rol van zorgverlener centraal zal staan. Als voorbereiding hierop besluit Eva zich te oriënteren op deze rol.

Als student verpleegkunde stap je in een wereld die volop in beweging is. Dit eerste hoofdstuk is een introductie op de rol van verpleegkundige als zorgverlener. Eerst worden in grote lijnen de veranderingen beschreven in de maatschappij, in de gezondheidszorg en bij de zorgvrager. Vervolgens wordt de positie van de verpleegkundige in de gezondheidszorg belicht. De HBO-V opleidingen streven ernaar om tegemoet te komen aan de eisen die gesteld worden aan het beroep van verpleegkundige. Wat de hbo-verpleegkundige moet doen en kunnen en wat haar onderscheidt van andere beroepsbeoefenaren is vastgelegd in rollen en competenties. De rol van zorgverlener is de meest centrale rol waarmee je te maken krijgt. Tot slot introduceren we de verschillende categorieën zorgvragers waarin de gezondheidszorg opgedeeld kan worden, om een indruk te geven van de diversiteit van de situaties.

1.1 Wat is er gaande in de zorg?

De maatschappij en de gezondheidszorg zijn volop in ontwikkeling. Deze ontwikkelingen zijn van invloed op de verpleegkundige zorgverlening. We zetten een aantal ontwikkelingen op een rij en benoemen hierbij een aantal centrale begrippen.

1.1.1 Demografische ontwikkelingen De ontwikkelingen in de omvang, samenstelling en ruimtelijke verdeling van een bevolking worden demografische ontwikkelingen genoemd. Mensen leven langer. Elke tien jaar stijgt de levensverwachting met tweeënhalf jaar. De bevolking ontgroent en vergrijst, een proces aangeduid als vergrijzing. De verwachting voor de komende jaren is dat het aantal ouderen met de helft zal toenemen, maar dat het aantal tachtigplussers zal dalen (De Beer & Verweij, 2005). Ouderen hebben vooral na hun 75e levensjaar meer zorg nodig door het optreden van chronische ziekten, terwijl tegelijkertijd minder mensen beschikbaar zijn als zorgverlener. Naast de groep vitale ouderen zal er ook een grotere groep kwetsbare ouderen zijn. Deze groep maakt vaak gebruik van

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 1

30-06-11 12:02

Hoofdstuk 1

gezondheidszorgvoorzieningen. Problemen met gezondheid en welzijn bepalen een groot deel van het leven van deze groep. Deze gezondheidsproblemen zijn veelal chronisch. Volgens berekeningen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) zal een groot aantal mensen in de toekomst meerdere chronische ziekten tegelijkertijd hebben. Er is dan sprake van zogeheten comorbiditeit.

Als verpleegkundige zul je steeds vaker ouderen tegenover je vinden met een complexe zorgvraag. Vaak met onomkeerbare gezondheidsproblemen die soms ook psychiatrische problematiek uitlokt.

Een andere demografische trend die van invloed is op de verpleegkundige beroepsuitoefening betreft interculturalisatie. Met name in grote steden is er een toename te zien van het aantal allochtone jongeren. De hulpvragen en zorgbehoeften van deze groep en ook de wijze waarop hierover gecommuniceerd wordt, kunnen anders zijn door culturele verschillen.

Tot slot kunnen ook de individualisering van de maatschappij en de toename van het aantal alleenstaanden genoemd worden. De behoefte aan zorg is juist groot bij zeer oude mensen (vijfenzeventigplussers) van wie de kinderen inmiddels ook al tot de ouderen behoren.

Er zijn heel wat zestigers die voor tachtigers en negentigers zorgen. Er wordt in Nederland veel mantelzorg gegeven door partners en kinderen, maar het systeem staat onder druk.

Een derde van de Nederlandse huishoudens bestaat uit alleenstaanden die niet als vanzelfsprekend een beroep kunnen doen op een partner. Bij de jongere generaties werken doorgaans beide partners een deel van de tijd buitenshuis. Mezzo, de landelijke vereniging voor mantelzorgers en vrijwilligers waarschuwt voor overbelasting van de mantelzorgers. 1

2

1.1.2 De behoefte aan verpleegkundigen De verwachting is dat in alle branches het werk voor verpleegkundigen toeneemt (RIVM, 2010). Het aantal verpleegkundigen zal moeten toenemen van 144.000 naar ruim 156.000 in 2012 en naar meer dan 164.000 in 2015. Dit geldt vooral voor de ouderenzorg (de verpleeg- en verzorgingshuizen en de thuiszorg). Ook in de ziekenhuizen blijft het aantal verpleegkundigen groeien. De gemiddelde ligduur neemt weliswaar af, maar het aantal patiĂŤnten groeit. Bovendien werken verpleegkundigen steeds meer mee aan de medische behandeling van patiĂŤnten, waarbij zij werkzaamheden van artsen overnemen.

De noodzakelijke toestroom kan lukken als de uitstroom uit het beroep laag blijft en de belangstelling voor de opleiding op peil blijft (RIVM, 2010).

1.1.3 Verschuivingen in de zorg De plaats waar de zorg geboden wordt, is aan het verschuiven. De grens tussen de eerste lijn eerste lijn en de tweede lijn is aan het vervagen.

Hiervoor in de plaats komen zorgketens. Zorgketens zijn een opeenvolging van verschillende soorten zorg die diverse zorgaanbieders aanbieden aan de zorgvrager en waarbij die zorgaanbieders gezamenlijk zorgen voor een vloeiend verloop. Minder ernstig zieke zorgvragers die vroeger werden opgenomen, krijgen nu een poliklinische behandeling

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 2

30-06-11 12:02

De verpleegkundige als zorgverlener

3

of een dagopname. Alleen hoogspecialistische zorg, crisisinterventie en infrastructuurafhankelijke zorg zal nog intramuraal gebeuren. Dat vereist een goede samenwerking en coĂśrdinatie van zorg.

In grote lijnen wordt zorg in Nederland steeds meer verleend buiten een instelling.

Dit verschijnsel wordt extramuralisering genoemd. Ook ontstaan er tal van vormen van gezondheidszorg tussen zorg aan huis en zorg in een gespecialiseerde instelling. Dit wordt aangeduid met termen als transmuralisering (ontschotting). transmuralisering Gevolg van deze trend is dat een groot deel van de zorg ambulante zorg is geworden. Het merendeel van de klachten kan genezen worden zonder dat een patiĂŤnt in een ziekenhuis opgenomen hoeft te worden. Tegenwoordig vormen poliklinieken en dagbehandelingcentra de kern van de ziekenhuiszorg waar het merendeel van de zorg plaatsvindt.

Voor de behandeling in het kader van ontwenning van een alcoholverslaving (detoxificatie) worden mensen doorgaans opgenomen. Recentelijk is er in Zuid-Nederland een pilot gestart met ambulante thuisdetoxificatie. Uit de evaluatie van de pilot met de zorgvragers die deze vorm van behandeling ontvingen wordt duidelijk dat door de mogelijkheid om thuis deze behandeling te ontvangen een veel grotere doelgroep bereikt kan worden (Meerts, 2010; Penders, 2010)

Deze trends hebben meerdere oorzaken. Enerzijds is er de wens van de zorgvrager om zoveel mogelijk zorg in de eigen omgeving te ontvangen. In de gehandicaptenzorg wordt dit vermaatschappelijking en deconcentratie genoemd. In de geestelijke gezondheids- vermaatschappelijking zorg wordt dit aangeduid met integratie en inclusie. Anderzijds zijn er meer technische inclusie mogelijkheden waardoor zorg veel vaker poliklinisch of in dagbehandeling kan worden verleend. Een derde reden voor de verschuiving naar de thuissituatie is kostenbeheersing.

1.1.4 Technologie in de zorg Door de verschuiving van de zorg naar de thuissituatie neemt de vraag toe naar mobiele apparatuur, naar een goede regie en naar communicatieve voorzieningen. Technologie in de zorg maakt dit mogelijk, onder meer ook met robotica en domotica. Domotica zijn technische aanpassingen in huis (zoals automatisch in- en uitschakelen van verwarming, verlichting of elektrische apparaten). Maar ook inbraakbeveiliging en alarmering, zodat oudere mensen of mensen met een beperking in hun eigen woning kunnen blijven wonen. Een voorbeeld van robotica vind je in het onderstaande voorbeeld.

De ontwikkeling van de technologie maakt het stap voor stap mogelijk sociale robots in te zetten in de (ouderen-)zorg. Robots als de Paro en Pleo hebben een hoog aaibaarheidsgehalte en het vermogen te interacteren met mensen. Deze robots dragen bij aan de kwaliteit van leven van bijvoorbeeld dementerende zorgvragers. De kenniskring Technologie in de zorg van de Hogeschool Zuyd is met een aantal zorgverleners in de regio een interventieprogramma met robots aan het ontwikkelen voor de psychogeriatrische intramurale ouderenzorg. In een groter samenwerkingsverband met TNO, Vilans, technische universiteiten, de brancheorganisatie ActiZ, het Zorg Innovatie Forum in Groningen en enkele bedrijven, proberen zij de ontwikkeling van roboticatoepassingen in de langdurende zorg te bevorderen.2

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 3

30-06-11 12:02

4

cure

Hoofdstuk 1

Technologie speelt ook een belangrijke rol bij de kortdurende curatieve zorg (cure). Cure is zorg die zich vooral richt op herstel. Er wordt iets gerepareerd aan de zorgvrager, waarna hij weer zelfstandig kan functioneren. Ziekenhuiszorg, een groot deel van de huisartsenzorg en een deel van de geestelijke gezondheidszorg is cure.

De veranderingen in dit deel van de zorg komen vooral voort uit veranderingen in de medische wetenschap en de farmacie. Men is bijvoorbeeld steeds beter in staat in een lichaam te kijken zonder het open te maken (röntgen, echo’s, MRI, CT-scans, enzovoort).

Daarom kan men veel beter bepalen wat iemand mankeert en waar iemand iets mankeert. Maar ook uit bloedonderzoek, urineonderzoek en puncties kan men veel meer informatie halen dan vroeger.

Ingrepen zijn dan ook veel gerichter en minder invasief (er hoeft minder gesneden te worden), omdat men van tevoren beter weet waar men moet ingrijpen. Bovendien is de techniek van de ingrepen aanzienlijk verfijnd. Via kijkoperaties of laparoscopieën kunnen veel aandoeningen geopereerd worden zonder dat daar grote incisies nodig zijn die lang nodig hebben om te kunnen genezen.

Ook de technologie rond verdoving en pijnbestrijding heeft zich ontwikkeld. Door de rugprik, bijvoorbeeld, is de nawerking van verdovingen enorm afgenomen. De ontwikkelingen in de farmacie hebben ertoe geleid dat er steeds meer geneesmiddelen zijn die ingrepen vervangen. In het verleden werd een meniscusoperatie onder volledige anesthesie uitgevoerd en bleef de patiënt een fors aantal dagen in het ziekenhuis voordat hij voorzichtig weer mocht gaan bewegen.

Voor verpleegkundigen betekent dit, dat men als zorgverlener in de curatieve zorg veel zorgvragers voor een korte periode onder zich zal hebben. Het betekent ook dat een verpleegkundige zich vaak zal moeten bezighouden met het organiseren van een goede overdracht en met nazorg van een zorgvrager in de vorm van thuiszorg of van opname in een verpleeghuis.

1.1.5 Kwaliteit van leven Er is in toenemende mate aandacht voor de kwaliteit van leven met een ziekte, in plaats van voor behandeling van de ziekte of aandoening, bij zorgvragers waarbij sprake is van langdurende zorg of care (hiermee bedoelen we zorg die langer dan één jaar duurt) voor mensen met een handicap, chronisch zieken en ouderen die professionele zorg en / of kwaliteit van begeleiding nodig hebben in hun dagelijks leven. Kwaliteit van leven is de door mensen leven zelf ervaren kwaliteit van hun leven die wordt bepaald door fysieke, psychische en sociale factoren, zoals persoonlijke kenmerken, de kwaliteit van relaties, geestelijk evenwicht, de vervulling van levensdoelen, de mate van aanpassing aan de ontstane situatie in geval van ziekte, handicap of ouderdom en maatschappelijke participatie.

Steeds meer zorgvragers, zoals verstandelijk gehandicapten en psychogeriatrische zorgvragers, geven aan dat zij liever wonen in kleinschalige woonvormen of beschermde woonunits. Dit zijn woonvoorzieningen voor een kleine groep zorgvragers of een individu. Ze zijn onderdeel van een gewone buurt en de nadruk ligt op een ‘normaal’ leven. Er wordt vaak zelf boodschappen gedaan, gewassen en gekookt. Zorginstituten anticiperen op

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 4

30-06-11 12:02

De verpleegkundige als zorgverlener

5

deze behoefte. Dit betekent voor verpleegkundigen dat zij in toenemende mate zullen moeten samenwerken met andere disciplines. Bovendien zullen zij relatief vaker ambulant, zelfstandig en solistisch werken.

1.2 Overheidsbeleid Het beleid van de overheid voor de gezondheidszorg laat zich kenmerken door twee gedachten. Van oudsher waakt de overheid ervoor dat iedereen toegang heeft tot goede gezondheidszorg. Een goede gezondheid is immers een grondrecht in ons land.

De andere gedachte, waar veel van haar maatregelen op gebaseerd zijn, is dat de kosten van de gezondheidszorg niet te hoog mogen oplopen.

1.2.1 Marktwerking Om de stijging van de kosten voor de gezondheidszorg af te remmen, zijn de afgelopen decennia marktwerking en stelselherziening een steeds grotere rol gaan spelen.

De gedachte daarachter is dat verzekeraars en aanbieders van zorg tot meer doelmatige en efficiĂŤnte zorgverlening gedwongen zijn als zij met elkaar moeten concurreren.

Partijen komen in een andere verhouding tegenover elkaar te staan. Dat brengt met zich mee dat zorgverlening transparant moet zijn, zodat zorgvragers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars inzicht hebben in de kosten en baten van deze zorg. Dit geldt ook voor verpleegkundige zorgverlening. Verpleegkundigen moeten inzichtelijk maken wat zij doen en wat hun aandeel is in de zorg.

1.2.2 Taakherschikking De vraag is voortdurend of activiteiten die tot het domein van de verpleegkundigen worden gerekend niet door andere (goedkopere) beroepsbeoefenaren uitgevoerd kunnen worden. Tegelijkertijd wordt dezelfde vraag ook gesteld aan bijvoorbeeld artsen en is er een verschuiving te zien van een deel van hun werkzaamheden naar nieuwe beroepen in de gezondheidszorg, zoals de Advanced Nurse Practitioner, of de Physician Assistant.

De kostenbeheersing en marktwerking hebben geleid tot substitutie, dat wil zeggen het substitutie geheel of gedeeltelijk vervangen van duurdere zorg door goedkopere alternatieven en tot taakherschikking: het structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepen taakherschikking in de gezondheidszorg.

Er ontstaan tussenvormen van zorgverlening en alternatieven voor intensieve zorg. Veel ziekenhuizen hebben tegenwoordig niet alleen een intensive care maar ook een medium care en zelfs een low care afdeling, waardoor de zorgvrager de zorg die hij nodig heeft ontvangt en niet onnodig veel meer. Verpleeghuizen richten ook afdelingen in waar ziekenhuispatiĂŤnten kunnen herstellen na een operatie en waar de zorgintensiteit vergelijkbaar is met die van een low care afdeling. Andersom richten ziekenhuizen transferafdelingen in waar mensen verpleeghuiszorg ontvangen in afwachting van hun vertrek naar een volgende schakel in de keten. Begrippen die hierbij passen zijn transmuralisering en ontschotting.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 5

30-06-11 12:02

6

Hoofdstuk 1

1.2.3 Primaire en secundaire preventie De huidige gezondheidszorg wordt wel getypeerd als te afwachtend, en te veel gericht op klachten en problemen. Door vroeg ingrijpen zou, volgens de RVZ (2010), de gezondheidszorg veel meer kunnen en moeten doen om chronische ziekten te voorkomen, of om erger te voorkomen als mensen toch een chronische aandoening krijgen. De eigen verantwoordelijkheid, het eigen gedrag en de eigen leefstijl van zorgvragers spelen hierbij een grote rol. Een extra reden om in te zetten op primaire preventie en secundaire preventie is het vooruitzicht van beperkte financiële en personele middelen. Volgens dit rapport moet minder de nadruk gelegd worden op zorg en ziekte (zz) en meer aandacht gegeven worden aan gedrag en gezondheid (gg).

De cliënt is bij deze aanpak een actieve burger, op zoek (soms samen met een zorgprofessional) naar gezondheid en kansen om mee te doen in de samenleving. Volgens de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ, 2010), het adviesorgaan dat de overheid adviseert over beleid voor de volksgezondheid en zorg, is het noodzakelijk om deze weg in te slaan. De gevolgen voor de zorgverlener zijn enorm, bijvoorbeeld sneller en actiever ingrijpen, naar voren denken, preventie van ziekte voor gezond gedrag en vooral zelfmanagement ook de zorgvrager ondersteunen bij zelfmanagement. Eind 2010 vindt een landelijke discussie plaats over acties die nodig zijn om de verandering te verankeren bij alle betrokkenen. Eind 2010 zal de RVZ een advies hierover uitbrengen.

1.3 Wie is de zorgvrager?

Met de zorgvrager bedoelen wij patiënten, cliënten, hulpvragers, bewoners, pupillen, enzovoort. De aanduiding ‘zorgvrager’ wordt in deze uitgave gebruikt als overkoepelende term.

Uit bovenstaande paragrafen blijkt dat het profiel van de zorgvrager verandert. Ze worden ouder, zijn vaker alleenstaand en vaker allochtoon. autonomie Zorgvragers willen ook in toenemende mate autonomie. Zij willen zelf kunnen beschikzelfbeschikking ken (zelfbeschikking) over hun eigen leven, gezondheid en ziekte, zonder inmenging van anderen. Zij worden ook steeds kritischer naar zorgverleners. Het hoogopgeleide deel van de Nederlandse bevolking neemt immers toe en daarmee het aantal mondige mensen dat goed voor zichzelf kan zorgen. Die kritische houding wordt bevorderd door de enorm toegenomen toegankelijkheid van informatie over ziekte en genezing en de fascinatie voor ziekte en gezondheid in onze samenleving. Er bestaat geen tijdschrift of televisiezender zonder een artikel of programma over ziekte en gezondheid. De realityshows rond ziekenhuizen zijn niet meer uit elkaar te houden. Daarnaast is vrijwel alles over iedere ziekte ongecensureerd te vinden op internet. De moderne zorgvrager bezoekt de huisarts niet alvorens op internet vast zelf een diagnose-site bezocht te hebben.

Verpleegkundigen zullen daarom vaker goed geïnformeerde zorgvragers tegenover zich vinden, die nagedacht hebben over wat er moet gebeuren om hun gezondheid weer te herstellen. Dat vergt een houding waarin je de zorgvrager als partner in de zorgverlening erkent en je in staat en bereid moet zijn om je professionaliteit als zorgverlener aan te tonen en uit te leggen.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 6

30-06-11 12:02

De verpleegkundige als zorgverlener

7

Uit allerlei onderzoek blijkt, dat het opleidingsniveau, iemands sociale en economische positie en de beleving van gezondheid, van invloed zijn op de gezondheidstoestand van mensen. Hoe lager mensen op deze factoren scoren, hoe slechter het gesteld is met hun gezondheid en hoe groter het beroep op gezondheidszorg zal zijn (RIVM, 2010). Als zorgverlener zal een hbo-verpleegkundige daarom relatief vaak laagopgeleide zorgvragers en zorgvragers van allochtone afkomst tegenover zich vinden.

Hbo-verpleegkundigen moeten er rekening mee houden, dat zij naast een cliënt ook familie en vrienden tegenover zich zal vinden, die zich om het lot van de zorgvrager bekommeren. Enerzijds treden mantelzorgers op als niet-professionele zorgverleners.

De hbo-verpleegkundige moet dan inschatten welk deel van de zorg de mantelzorgers voor hun rekening kunnen nemen en moet, vanuit haar verantwoordelijkheid als zorgverlener, hierover afspraken maken. Zij zal ook in de gaten moeten houden of die zorg inderdaad geleverd wordt en toereikend is. Zelfs zal een hbo-verpleegkundige zich verantwoordelijk moeten voelen voor het welbevinden van de mantelzorgers. Vooral oudere partners, van bijvoorbeeld dementerenden, kunnen opbranden doordat zij een onvoorwaardelijke zorgplicht voelen voor hun partner.

Anderzijds treden mantelzorgers op als patiëntenvertegenwoordigers met alle kenmerken van de assertieve, hoogopgeleide cliënten, die weten waar zij hun recht kunnen halen en wat er te koop is. Vaak zal er een onderhandeld worden over de taken van de mantelzorgers en die van de professionele zorg.

Een hbo-verpleegkundige moet zich realiseren dat zij niet alleen een geëmancipeerde cliënt tegenover zich aantreft, maar ook een cliënt die een aantal wettelijke mogelijkheden tot zijn beschikking heeft om een serieuze bejegening af te dwingen.

1.4 De verpleegkundige in de gezondheidszorg Een verpleegkundige houdt zich, samen met een bonte stoet van andere beroepsbeoefenaren, bezig met de gezondheid van mensen.

In totaal zijn er acht artikel 3-beroepen. Naast verpleegkundigen zijn dat verloskundigen, fysiotherapeuten, artsen, tandartsen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen en psychotherapeuten. De Wet BIG heeft als doelstelling de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van beroepsbeoefenaren. Om dit te bereiken zijn in de wet waarborgen opgenomen, zoals titelbescherming, registratie, de bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen en tuchtrecht.

Individuele gezondheidszorg richt zich op de gezondheid van een bepaalde persoon.

Onder deze zorg wordt verstaan het beoordelen, bevorderen, bewaken, beschermen of herstellen van iemands gezondheid. Ook het onderzoeken en het geven van raad aan een persoon, voor zover specifiek gericht op zijn gezondheid, behoort tot de individuele gezondheidszorg. Individuele gezondheidszorg omvat dus niet alleen geneeskundige handelingen, maar ook verpleegkundige handelingen.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 7

30-06-11 12:02

8

Hoofdstuk 1

1.4.1 Gezondheid Over wat gezondheid nu precies is, zijn boeken vol geschreven. Het blijft moeilijk om tot een sluitende definitie te komen en op grond daarvan af te bakenen waar je je in de gezondheidszorg wel of niet mee bezig moet houden.

Wij presenteren in dit boek de definitie van gezondheid van de Wereld Gezondheids Organisatie van de Verenigde Naties: Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity (World Health Organization, 1946).

Wat aan deze definitie opvalt, is dat hij breed is en niet alleen aandacht besteedt aan lichamelijke, maar ook aan geestelijke en sociale gezondheid. Er is veel discussie over deze definitie. Hij zou te veelomvattend zijn. Met deze definitie is het werkveld van de gezondheidszorg breder gemaakt dan de algemene notie van gezondheidszorg. Een ander kritiekpunt is dat de dynamiek ontbreekt in de formulering door het begrip ‘een toestand van’. ‘Gezondheid is geen statische toestand, maar is dynamisch, met ups en downs in lichamelijk en geestelijk functioneren en maatschappelijke participatie’.

‘Mensen die relatief laag scoren op fysiek functioneren kunnen toch heel hoog scoren op sociaal welbevinden en participatie. Blijkbaar heeft welbevinden ook te maken met het vermogen tot adaptatie. Het is een illusie te denken dat je altijd volledig gezond zult zijn. Veel reëler en zeker zo belangrijk is dat mensen de rol die ze in de samenleving vervullen, kunnen blijven vervullen.’ De definitie staat ook onder druk door nieuwe ontwikkelingen in de biomedische wetenschappen. ‘De gezondheidszorg heeft zich tot nu toe vooral gericht op repareren; het herstellen of voorkomen van ziekte en gebrek.

Tegenwoordig richt men zich ook op manieren om het gezonde lichaam te verbéteren, de enhancement. Voorbeelden hiervan zijn cosmetische chirurgie of middelen om de werking van het brein te verbeteren’.3 Bij ZonMw wordt gewerkt aan een voorstel voor een beter passende omschrijving.

1.4.2 Verpleegkundige zorg Er zijn veel pogingen ondernomen om te omschrijven wat nu gezondheidszorg precies is en wat de rol van verpleegkundigen daarin is. Het beroepsprofiel van de verpleegkundige (Leistra e.a., 1999) geeft bijvoorbeeld aan dat er vier gemeenschappelijke doelstellingen van de gezondheidszorg zijn waarbinnen verpleegkundige zorg plaatsvindt: - het bevorderen en in stand houden van gezondheid; - het voorkomen van ziekte en handicap; - het bijdragen aan genezing en herstel van ziekte; - het verlichten van lijden en ongemak.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 8

30-06-11 12:02

De verpleegkundige als zorgverlener

9

In de literatuur en de beleidsstukken die nu geschreven worden, staan omschrijvingen van verpleegkundige activiteiten die men dertig jaar geleden absoluut niet tot de beroepsuitoefening had gerekend.

De sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV’er) die samen met bijvoorbeeld een woningbouwvereniging en een maatschappelijk werker probeert dak- en thuislozen te helpen.

De praktijkverpleegkundige in een huisartsenpraktijk die een deel van de taken van de huisarts verneemt.

De mammacareverpleegkundige, die vrouwen met borstkanker ondersteunt.

De triageverpleegkundige, die op een spoedeisende hulpafdeling de ernst van de klachten van een patiënt beoordeelt en prioriteiten stelt bij het behandelen.

De verpleegkundige die ervoor zorgt dat in een gebruikersruimte voor verslaafden ‘verantwoord’ drugs wordt gespoten.

De verpleegkundig specialist, zoals de diabetesverpleegkundige die patiënten thuis opzoekt om hen te leren zichzelf te injecteren.

De verpleegkundige die werkt in een hospice waar mensen in een huiselijke sfeer kunnen sterven.

Deze opsomming is niet volledig. In plaats van een opsomming van activiteiten kan het gebied waarbinnen verpleegkundigen actief zijn ook omschreven worden. In het eerdergenoemde beroepsprofiel wordt de volgende omschrijving van verpleegkundige zorg gegeven:

Een verpleegkundige ondersteunt en beïnvloedt beroepsmatig de vermogens van de zorgvrager bij feitelijke of potentiële reacties op gezondheids- en of daaraan gerelateerde bestaansproblemen en op behandeling of therapie om het evenwicht tussen draagkracht en draaglast te herstellen.

Deze omschrijving van het verpleegkundige werk is erg abstract. Vanuit de praktijk wordt er dagelijks invulling gegeven aan deze begrippen. De definitie van het beroep is geen star korset, maar past zich aan de eisen van de tijd aan. De verpleegkundige (zeker de hbo-verpleegkundige) kan zelf mede richting geven aan de inhoud en de ontwikkeling van haar beroep. Deze beroepsgroep streeft er al vele decennia naar, dat het als een zelfstandig en professioneel beroep erkend wordt. De afbakening van het beroep zal daardoor duidelijker worden. Maar ook andere partijen in de gezondheidszorg, zoals medisch specialisten, de overheid en zorgverzekeraars beïnvloeden die afbakening. Het feit dat er nu aan diverse universiteiten leerstoelen verplegingswetenschap zijn, duidt erop dat het beroep flink geëmancipeerd is.

Ondersteunen is een belangrijke leidraad voor de praktijk: helpen voorkomen, helpen bevorderen en helpen verlichten. Verpleegkundigen helpen daarom in de eerste plaats zorgvragers om de gevolgen van het ziek-zijn minder zwaar te maken en zelfs te laten verdwijnen zodat mensen weer zoveel mogelijk zelfstandig kunnen functioneren.

Beïnvloeden is een tweede belangrijke leidraad. Het gaat onder meer om het voorkomen dat problemen van zorgvragers erger worden. Dat bereik je door hen aan te zetten tot ander gedrag (preventie) of door beïnvloeding met voorlichting over gezond leven.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 9

30-06-11 12:02

10

Hoofdstuk 1

De begrippen draaglast en draagkracht wijzen erop dat je als verpleegkundige de zorgvrager centraal moet stellen en vooral het vermogen van de zorgvragers en zijn omgeving om voor zichzelf te zorgen moet aanvullen tot er weer evenwicht is.

De conclusie van deze paragraaf is dat gezondheidszorg en verpleegkundige zorg zich moeilijk laten definiëren, maar dat er wel degelijk overeenstemming is over de taken waarmee de verpleegkundige zich moet bezighouden. De inhoud van de overeengekomen taken is aan verandering onderhevig en zal zich dan ook aan de praktijk en de ontwikkelingen in de maatschappij aanpassen.

1.5 Verplegen op hbo-niveau Er zijn vijf kwalificatieniveaus van verplegen en verzorgen (Commissie kwalificatiestructuur, 1996). Hierbinnen zijn er twee kwalificatieniveaus waarop verpleegkundigen kunnen afstuderen: niveau 4 (mbo-niveau) en 5 (hbo-niveau). Voor een overzicht zie tabel 1.1.

Een hbo-verpleegkundige functioneert op het vijfde kwalificatieniveau (Commissie kwalificatiestructuur, 1996). Beide groepen hebben volgens artikel 3 van de Wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) het recht de wettelijk beschermde titel ‘verpleegkundige’ te voeren. De Wet BIG maakt geen onderscheid tussen beide groepen.

Voor de wet zijn zij gelijk.

Tabel 1.1 Overzicht kwalificatieniveaus en opleidingen Wet BIG Artikel 3

Wet BIG Artikel 3

zorghulp

helpende

verzorgende

Mbo-verpleegkundige

Hbo-verpleegkundige

Kwalificatieniveau 1

Kwalificatieniveau 2

Kwalificatieniveau 3

Kwalificatieniveau 4

Kwalificatieniveau 5

VMBO

VMBO

VMBO

HAVO/VWO

Zowel mbo- als hbo-verpleegkundigen verplegen zorgvragers in het primaire proces.

Een aantal kenmerken onderscheidt het handelen van hbo-verpleegkundigen van mboverpleegkundigen. Dit onderscheid heeft met name te maken met de complexiteit van de zorgsituatie, met de verantwoordelijkheden van de verpleegkundige en met de mogelijkheden tot transfer van kennis en vaardigheden naar andere zorgsituaties. In de volgende paragraaf zullen we dit toelichten.

1.5.1

transfer

Verantwoordelijkheid, complexiteit en transfer

Een kwalificatieniveau geeft een aanduiding van het niveau van beroepsuitoefening. Het is gebaseerd op de mate van verantwoordelijkheid, complexiteit en transfer. We zullen deze begrippen verder toelichten.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 10

30-06-11 12:02

De verpleegkundige als zorgverlener

11

Verantwoordelijkheid is ‘de mate waarin de verpleegkundige aanspreekbaar is op haar beroepsmatig handelen, op de gevolgen daarvan voor het beroepsmatig handelen van anderen’(Leistra, Liefhebber, Geomini, Hens e.a., 1999). Verantwoordelijkheid hangt nauw samen met het kunnen onderbouwen en verantwoorden van je zorg. De hbo-verpleegkundige kan uitleggen dat, gezien de huidige stand van de verpleegkundige wetenschap en de wensen van de zorgvrager, haar ingreep of handeling de meest effectieve en meest doelmatige was. Dit impliceert ook handelen op basis van het beste beschikbare ‘bewijs’, bij voorkeur bestaande uit wetenschappelijke inzichten over effectieve zorgverlening evidence. Dit betekent op de hoogte zijn van actuele wetenschappelijke inzichten evidence en deze kunnen vertalen in het handelen. Verantwoordelijkheid betreft ook het onderbouwd kunnen afwijken van een richtlijn.

Complexiteit betreft enerzijds de mate waarin sprake is van verschillende vormen van hulpverlening rond een persoon of gezin, die een grote mate van zorgcoördinatie of regie vereisen en discipline- en / of werkgebiedoverstijgend zijn (Thesaurus Zorg en Welzijn). Anderzijds betreft complexiteit de complexiteit van de problematiek. Door te kijken naar de bredere context en de combinatie van meerdere problemen, krijgt de zorg een complexer karakter. Er is vaak een wisselwerking tussen de problemen onderling.

Door inzicht in deze samenhang worden interventies moeilijker, maar effectiever.

Transfer is de mate waarin een verpleegkundige in staat is om de combinatie van kennis, vaardigheden en attitude toe te passen in uiteenlopende situaties. Een hbo-verpleegkundige moet abstract kunnen denken en kunnen overschakelen van de concrete situatie naar een abstracte situatie en weer terug. De hbo-verpleegkundige moet consult kunnen verlenen, een voorbeeldfunctie kunnen vervullen en voorwaarden scheppen voor de verbetering van de beroepsuitoefening.

Een 23-jarige vrouw wordt opgenomen in een verslavingskliniek. Als zij is afgekickt, wordt zij ontslagen en vertrekt zij naar haar oude woning, haar oude vrienden en haar oude gewoonten.

Haar eerstverantwoordelijk verpleegkundige strekt haar aandacht uit naar de situatie van de vrouw: een sociaal netwerk van gebruikers en geen uitzicht op werk of nieuwe relaties. De verpleegkundige interventie bestaat niet alleen uit het helpen met afkicken, maar ook uit het helpen regelen van een andere woning bij de woningbouwvereniging en het helpen regelen van een leer-werkplek in een meubelatelier.

Het beoogde zorgresultaat wordt dieper: niet alleen afkicken, maar het hervinden van een leven zonder drugs. Door deze benadering is de kans aanzienlijk groter dat de interventie ‘afkicken’ effectief en doelmatig zal zijn.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 11

30-06-11 12:02

12

Hoofdstuk 1

Bij het plannen van zorg staat de kwaliteit van leven voorop. Voor de zorgvrager staat zijn leven centraal en is de zorg het middel om de kwaliteit van leven te bevorderen. Het leven na afloop van de interventie moet centraal staan.

Een 83-jarige vrouw wordt met een gebroken heup opgenomen in een ziekenhuis. Haar 86-jarige man bezoekt haar trouw elke dag. Tijdens de bezoekjes blijkt dat de man vooral kant-en-klaarmaaltijden eet of chinees haalt. Eén keer per week eet hij bij de buurvrouw, die ook bijspringt met boodschappen doen. Hun eigen dochter, die op een afstand van 110 kilometer woont en een baan en gezin heeft, komt ieder weekeinde over om schoon te maken, te wassen en te strijken, zodat pa er weer netjes bij zit. Na twee weken is er geen medische noodzaak meer om de vrouw in het ziekenhuis te houden.

De hbo-verpleegkundige ziet dat er weinig mantelzorg is om op terug te vallen. Zij bedenkt dat de vrouw thuis snel weer haar oude patroon zal oppakken van zorgen voor het huishouden en haar man en te snel weer gaat lopen. Bij ontslag op grond van een medische indicatie zonder hulp thuis of zonder een beschikbare revalidatieplaats, zal het behandeldoel (genezing en weer zelfstandig kunnen functioneren) niet of slechts ten dele worden gehaald. De verpleegkundige organiseert, in overleg met het echtpaar en de dochter, thuiszorg en een maaltijdvoorziening, zodat de taken van de vrouw voorlopig worden opgevangen en zij beter kan revalideren in haar eigen omgeving.

De meeste zorginstellingen maken nog steeds geen onderscheid tussen werkzaamheden en functies en beloning van mbo en hbo-verpleegkundigen. Voor veel hbo-verpleegkundigen werkt dit demotiverend. Zorginstellingen moeten hun verpleegkundige zorg continu aanpassen aan nieuwe wetenschappelijke inzichten, ontwikkelingen in de maatschappij en aan de technische mogelijkheden. In het VBOC-rapport (VBOC-AVVV, 2006) wordt gepleit voor de inzet van hbo-verpleegkundigen op functies die hbo-competenties vereisen.

1.5.2 Verpleegkundig opleidingscontinuüm Maatschappelijke ontwikkelingen en ontwikkelingen in de gezondheidszorg noodzaken tot breed inzetbare verpleegkundigen. Daarnaast zal er behoefte zijn aan verpleegkundig specialisten die specifieke kennis en competenties kunnen inzetten in de zorg voor bepaalde patiëntencategorieën. Om snel en flexibel te kunnen inspelen op veranderende zorgvragen in de samenleving werd in 2006 een nieuwe verpleegkundige beroepsstructuur gepresenteerd: het verpleegkundig opleidingscontinuüm. In deze nieuwe structuur wordt uitgegaan van een verticale tweedeling in het verpleegkundig beroep: het niveau verpleegkundig van verpleegkundige en het niveau van verpleegkundig specialist. Daarnaast is er ook specialist een horizontale functiegerichte indeling gemaakt in vier deelgebieden: preventieve zorg, acute zorg, intensieve zorg en chronische zorg. Per deelgebied wordt een onderscheid gemaakt naar aard van de aandoening: somatisch, psychisch en / of gedragsmatig. Op deze manier ontstaan er acht deelgebieden van zorg, waarbinnen verdere differentiatie door verpleegkundigen mogelijk is (zie figuur 1.1).

De verwachting is dat deze tweedeling bijdraagt aan een grotere wendbaarheid van verpleegkundigen binnen een deelgebied en aan een besparing van kosten en tijd voor scholing. In 2009 werd het project afgerond en werden de eerste verpleegkundig specialisten ingeschreven in het Big register.4

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 12

30-06-11 12:02

De verpleegkundige als zorgverlener

13

Omschrijving kern van deelgebied Preventieve zorg (voorkomen)

Somatische aandoeningen

Psychische aandoeningen en gedrags­ stoornissen

Centraal staan primaire preventie en secundaire preventie van dreigende gezondheidsproblemen, het bevorderen van gezond gedrag en het signaleren van gezondheidsbedreigende factoren.

Naast specifiek verpleegkundige en medische zorg is sprake van sociaalmaatschappelijke zorg.

Doelgroep: jeugdgezondheidszorg bij kinderen 0-19 jaar en hun ouders; volwassenen 19 jaar -overlijden.

Acute zorg (behandelen)

Somatische aandoeningen

Psychische aandoeningen en gedrags­ stoornissen

Infectieziektenbestrijding en algemene preventieve gezondheidszorg.

Dominante zorg/preventie en proactie.

Centraal staat voorkomen en behandelen van acute, levensbedreigede situaties. De medische zorg is hierin voorwaardelijk.

Doelgroep: mensen met een levensbedreigende aandoening; geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen.

Dominante zorg/triage en stabiliseren.

Intensieve zorg (behandelen + begeleiden)

Somatische aandoeningen

Psychische aandoeningen en gedrags­ stoornissen

De ziekte, de behandeling van de ziekte en de consequenties van de ziekte voor het direct functioneren staan centraal. Bij deze zorgcategorie is per definitie sprake van sterke invloed van medische zorg en therapeutische interventies op de aard van de verpleegkundige zorg.

ICD-dominant/genezing-dominante zorg.

Doelgroep: mensen met somatische of psychische aandoeningen in de behandelfase.

Chronische zorg (begeleiden + ondersteunen)

Somatische aandoeningen

Psychische aandoeningen en gedrags­ stoornissen

Kwaliteit van leven, tertiaire preventie, omgaan met handicaps en sociale inclusie staan centraal. Verpleegkundige zorg speelt een grote rol en de medische zorg en therapeutische hulp worden vooral ondersteunend en voorwaardelijk aan eerstgenoemde ingezet.

ICF-dominant/kwaliteit van leven dominante zorg.

Doelgroep: mensen met lichamelijke handicaps, mensen met chronische ziekten zoals diabetes, hartfalen, COPD, mensen met chronisch psychiatrische aandoeningen, mensen met een verstandelijke handicap, ouderen met leeftijdsverwante problematiek zoals dementie, ouderen met niet specifiek geriatrische aandoeningen zoals overgewicht, gevolgen van een hartinfarct en een beroerte, artrose, kanker en reumatoïde artritis.

Figuur 1.1 Matrix van deelgebieden (VBOC-AVVV, 2006)

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 13

30-06-11 12:02

14

Hoofdstuk 1

De hbo-verpleegkundige ontwikkelt generieke competenties, dat wil zeggen competenties die voor alle deelgebieden noodzakelijk zijn. Van een verpleegkundige kun je echter niet verwachten dat zij alle voorkomende zorgvragen in alle deelgebieden aankan. De beroepspraktijk laat zien dat voor de verpleging van specifieke groepen zorgvragers aanvullende kennis en vaardigheden nodig zijn. Een verpleegkundige moet deze in dat geval nog aanvullend ontwikkelen door te differentiëren. Dit heeft echter geen invloed op de algemene beroepskwalificaties.

De stuurgroep VBOC vindt dat de verschillen tussen hbo en mbo scherper aangezet moeten worden en tot uiting moeten komen in functies en beloning (VBOC-AVVV, 2006). Volgens het VBOC-rapport dienen de verschillen vooral gezocht te worden in de mate waarin verantwoordelijkheid gedragen kan worden en in het innovatief en vernieuwend kunnen werken.

Zowel mbo- als hbo-verpleegkundigen zijn zorgverlener en verrichten handelingen in het primaire proces. Hbo-verpleegkundigen zijn echter in staat om complexere problematiek te behandelen. Daarnaast vervullen zij een aantal taken in het kader van de andere rollen van de hbo-verpleegkundige.5

1.6 De rol van zorgverlener De begrippen ‘zorg’ en ‘zorg verlenen’ hebben meerdere betekenissen. Tronto (1994), een bekende ethicus, die heeft gepubliceerd over opvattingen over zorg, onderscheidt vier elementen aan ‘zorg (care)’: - Zorgen voor (caring about). Dit element betreft het zich zorgen maken om iemand of iets, zich het lot aantrekken van iemand. In deze fase wordt een persoon of zaak herkend en erkend als zorgbehoeftig. Dit vraagt om een oplettende houding. Uit de omschrijving van gezondheid en gezondheidszorg blijkt al dat zorgbehoefte erg breed kan zijn. Het herkennen van een zorgbehoefte vereist dan ook opleiding en ervaring.

- Zorgen om (taking care of). Dit komt voort uit een gevoel van verantwoordelijkheid.

Vanuit die verantwoordelijkheid weet iemand zich verplicht de zorg te realiseren en iets te doen aan de gesignaleerde zorgbehoefte.

- Het verlenen van de zorg (care-giving). Verantwoordelijkheid stopt niet bij het herkennen van de zorgbehoefte. Het resultaat is even belangrijk. Hieraan zijn competenties verbonden. Het gaat erom dat je als verpleegkundige moet zorgen dat je kennis, vaardigheden en attitude up-to-date zijn, zodat je de best mogelijke zorg kunt verlenen die beantwoordt aan de zorgbehoefte.

- Zorg ontvangen (care receiving). Dit element betreft de ontvanger van de zorg.

Zorgontvangers zijn geen passieve elementen in het zorgproces. De zorgvrager is geen klant die zich als koning kan gedragen, maar dient ook mee te werken aan een goed en verantwoord verloop van de zorg.

Uit deze vier elementen blijkt dat het, om een goede zorgverlener te zijn, niet alleen voldoende is om verpleegkundige vaardigheid en kennis te hebben. Minstens even be-

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 14

30-06-11 12:02

De verpleegkundige als zorgverlener

15

langrijk is de houding die je aan de dag legt. Als zorgverlener moet je ook in staat zijn je in de positie van de zorgvrager te verplaatsen. Je moet je verantwoordelijk voelen voor het welzijn van de zorgvrager; je moet begrip en medeleven kunnen uitstralen en in kunnen schatten hoe een zorgvrager reageert op de zorg die hij of zij krijgt. Kortom: een goede zorgverlener is primair met de zorgvrager bezig en niet met verband, medicijnen, katheters en infusen. Naast de ziekte of de beperking moet de verpleegkundige dan ook rekening houden met de verschillende levensaspecten van de zorgvrager, zoals autonomie, hoop, machteloosheid en zingeving.

Zorgverlening gaat niet altijd gepaard met medisch handelen Jorien heeft nachtdienst en op de afdeling obstetrie van het academisch ziekenhuis waar ze werkt hoort ze dat de 42-jarige mevrouw Vroom ligt te huilen. Jorien spreekt haar aan (verantwoordelijkheid).

Het blijkt dat haar baarmoeder de volgende ochtend verwijderd zal worden. Zij maakt zich vreselijke zorgen over de hormonale gevolgen van de ingreep en de invloed op haar vrouw-zijn. Jorien gaat aan haar bed zitten en laat blijken dat het niet vreemd is dat mevrouw daar bang voor is (aandacht). Zij vertelt nogmaals over de aard van de ingreep en de mogelijkheden van therapie na de operatie (bekwaamheid). Als ze ziet dat mevrouw rustiger wordt, adviseert ze haar om nog een paar uur te gaan slapen en zegt toe dat ze nog een paar maal komt kijken hoe het met haar is.

1.7 Competenties van de hbo-verpleegkundige als zorgverlener De rol van zorgverlener strekt zich uit van het verlichten van de last van de ziekte of handicap, via het be誰nvloeden van het gedrag van een zorgvrager of groep zorgvragers richting gezond gedrag, tot het geven van informatie, voorlichting en advies over een gezonde leefstijl aan individuen of groepen. Bij zorgverlenen door de hbo-verpleegkundige worden drie domeinen onderscheiden.

- zorg voor zieken, gehandicapten en stervenden; - individuele en collectieve preventie; - gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO).

De onderstaande opsomming geeft inzicht in wat je allemaal moet kunnen als verpleegkundige in de rol van zorgverlener. Als je dit vergelijkt met de functieomschrijving van een mbo-verpleegkundige zie je op het eerste oog niet zoveel verschil: observeren, verplegen en rapporteren doen beiden. Het verschil zit hem niet zozeer in de taken, maar in de uitvoering daarvan. De hbo-verpleegkundige is opgeleid tot kwalificatieniveau 5.

Dat wil zeggen dat zij breed is gekwalificeerd. Zij beschikt over duurzame en wendbare kennis en vaardigheden waarmee zij in alle zorgsituaties ingezet kan worden. Het gaat om het kennisniveau, de houding en het vermogen inzichten en observaties zelfstandig te combineren met die kennis.

1.7.1 Zorg voor zieken, gehandicapten en stervenden In de eerste plaats moet de hbo-verpleegkundige de last van ziekte, handicap of sterven kunnen verlichten door op professioneel verantwoorde wijze verpleegkundige zorg op

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 15

30-06-11 12:02

16

Hoofdstuk 1

menselijke maat te verlenen (Pool, Pool-Tromp, Veltman-van Vugt & Vogel, 2001). Een hbo-verpleegkundige kan: - zich verplaatsen in degene die haar zorg nodig heeft; - samenwerken met de zorgvrager en zijn familie; - met gebruik van wetenschappelijke kennis een assessment doen of een diagnose stellen; - gebruikmaken van wetenschappelijke kennis, klinische expertise en patiëntenvoorkeuren bij het uitvoeren van interventies; zo nodig afwijken van de vigerende protocollen en deze afwijking beargumenteren en verantwoorden; - een plan van zorg opstellen, uitwerken en evalueren volgens professionele standaarden; - verslag leggen van de zorg volgens de geldende professionele en wettelijke standaarden; - fysieke, psychosociale en (medisch-) technische hulp bieden; - integreren van morele handelingen, mentale handelingen en technische handelingen; beargumenteerde afwegingen maken in de soms strijdige belangen van de individuele zorgvrager en een groep zorgvragers; - gebruikmaken van informatietechnologie.

Doel is dat de kwaliteit van leven van de zorgvrager verbetert, doordat zijn genezingsproces wordt bevorderd, de ziekenhuisopname goed wordt doorstaan, zijn leefwereld verbetert, of – indien hij zich in een terminale fase bevindt – hij zo vredig mogelijk kan sterven (Pool e.a., 2001).

1.7.2 Individuele en collectieve preventie In de tweede plaats moet de hbo-verpleegkundige primaire, secundaire en tertiaire preventie kunnen toepassen om de risico’s voor de gezondheid en complicaties van onderzoek of behandeling te verminderen. Een hbo-verpleegkundige kan: - een klimaat scheppen waarin preventie kan gedijen; - op een professionele wijze prognoses geven over de risico’s die een zorgvrager loopt; - gerichte keuzes maken uit verschillende beïnvloedingsmethoden; - vroegtijdig en proactief interventies uitvoeren, zo mogelijk gebaseerd op wetenschappelijke inzichten; - genomen maatregelen en interventies evalueren; - gebruikmaken van interventiemethoden die de zorgvrager stimuleren tot gewenst gedrag; - de omgeving beïnvloeden, waardoor deze veiliger wordt; - uitvoering geven aan collectieve preventieve maatregelen.

Doel is dat de zorgvrager minder risico’s loopt op verstoring van zijn gezondheid, zijn leefomgeving veiliger wordt en zijn ziektelast niet wordt vergroot (Pool e.a., 2001).

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 16

30-06-11 12:02

De verpleegkundige als zorgverlener

17

1.7.3 GVO In de derde plaats geeft de hbo-verpleegkundige op basis van een programmatische aanpak informatie, voorlichting en advies aan individuen en groepen om een gezonde leefstijl te bevorderen. Een hbo-verpleegkundige kan: - voorbeeldgedrag vertonen; - een situatieanalyse maken, op basis waarvan besloten wordt dat GVO nodig is; - zich verplaatsen in degene op wie de GVO gericht is; - programmatische voorlichting geven aan individu of groep, ondersteund door andere maatregelen; - de juiste media kiezen voor voorlichting en beïnvloeding; - op een verantwoorde manier informatie geven; - zo nodig barrières wegnemen die het de zorgvrager moeilijk maken om inderdaad wat met de betreffende informatie te doen; - feitelijke informatie aan de zorgvrager verstrekken over zaken die met onderzoek of behandeling te maken hebben; - op een zodanige wijze instructie geven dat de zorgvrager het begrijpt en hij de instructie kan opvolgen; - meewerken aan uitvoering van GVO-programma’s; - op een methodisch verantwoorde manier groeps- en individuele voorlichting geven en daarbij met verschillende GVO-modellen werken; - samenwerken met professionals, patiëntenvoorlichters en patiënten-, cliënten- en consumentenorganisaties.

Doel is dat het individu en zijn familie beter in staat zijn een gezonde leefstijl te onderhouden, zodat bovendien een gezonde leefstijl bij de bevolking in het algemeen wordt bevorderd (Pool e.a., 2001).

1.8 Verkenning van de categorieën zorgvragers In deze paragraaf typeren we de verschillende categorieën zorgvragers. Er bestaan verschillende indelingen, voor dezelfde groep van zorgvragers. Een traditionele, inmiddels wat achterhaalde indeling is de driedeling Algemene Gezondheidszorg (AGZ), de Maatschappelijke Gezondheidszorg (MGZ) en de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ).

Eerder in dit hoofdstuk werd bij de nieuwe opleidingsstructuur een andere indeling van de zorgvragers beschreven bestaande uit acht deelgebieden (zie figuur 1.1). Deze indeling is gebaseerd op de aard van de verpleegkundige interventies. In de ene context staat bijvoorbeeld primaire preventie centraal, in de andere context juist meer medische behandeling.

De verpleegkundige heeft per context andere bijzondere kennis en vaardigheden nodig.

Aan deze deelgebieden wordt een tweede dimensie gekoppeld: somatische aandoeningen en psychische aandoeningen en / of gedragsproblematiek. De verpleegkundige kan zich differentiëren in één van deze deelgebieden. Deze indeling sluit aan bij de praktijk.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 17

30-06-11 12:02

18

Hoofdstuk 1

Pool e.a. (2001) onderscheidt zes zorgcategorieën: - de intensief klinische zorg; - de kraam-, kind- en jeugdzorg; - de zorg voor mensen met een psychiatrische ziekte; - de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen; - de zorg voor lichamelijk gehandicapten en chronisch zieken; - de zorg voor geriatrische zorgvragers.

We zullen deze zes zorgcategorieën kort typeren.

1.8.1 De intensief klinische zorg De beschrijving van de zorgcategorie intensief klinische zorg betreft met name de ziekenhuiszorg. Het gaat om de kortdurende verzorging van mensen voor, tijdens en na een behandeling aan een somatische ziekte. De nadruk in het verpleegkundig werk ligt dan ook op bijdragen aan genezing en herstel van ziekte. De behandeling kan gepaard gaan met een opname in het ziekenhuis. Steeds vaker is een opname niet nodig en zal een ingreep poliklinisch geschieden of in dagbehandeling.

Naast ziekenhuizen zijn er de laatste tien jaar privéklinieken ontstaan. In deze klinieken wordt doorgaans slechts één specialisme aangeboden. Bovendien worden er ingrepen gedaan die een beperkt risico in zich dragen, zoals oogoperaties, spataderen verwijderen en cosmetische ingrepen. Cliënten kenmerken zich door het feit dat hun zorgvraag van tijdelijke aard is.

Hbo-verpleegkundigen zijn, net als andere verpleegkundigen, werkzaam op verpleegafdelingen, op poliklinieken en dagbehandelingafdelingen. Daarnaast zijn hbo-verpleegkundigen, na een extra opleiding, werkzaam in functies die met de organisatie van de zorg te maken hebben, bijvoorbeeld transferverpleegkundige. Ook zie je dat hbo-verpleegkundigen zich soms toeleggen op een specialisatie, zoals die van ic-verpleegkundige, ok-verpleegkundige of diabetesverpleegkundige.

1.8.2 Kraam-, kind- en jeugdzorg De kraam-, kind- en jeugdzorg is vooral een extramuraal werkveld. In de kraamzorg gaat het vooral om hulp en ondersteuning tijdens en na een bevalling. Dit wordt bij de moeder thuis gedaan. Bij de kind- en jeugdzorg ligt de nadruk op het voorkomen van ziekte en handicaps en het bevorderen en in stand houden van gezondheid, bijvoorbeeld door de schoolarts en het consultatiebureau.

Werkgevers in dit werkveld zijn thuiszorgorganisaties en de GGD. Ook komen er steeds meer particuliere kraamzorgbureaus. Veel werk heeft betrekking op preventie en voorlichting. Het kenmerk van deze zorgvragers is dat zij over het algemeen gezond zijn.

Hbo-verpleegkundigen werken in verschillende functies in de organisatie.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 18

30-06-11 12:02

De verpleegkundige als zorgverlener

19

1.8.3 Zorg voor mensen met een psychiatrische ziekte Het werkveld waarin de zorg voor mensen met een psychiatrische ziekte is georganiseerd, noemen we de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Het werkveld van de GGZ is zeer breed. Het loopt van forensische psychiatrie voor criminelen met een psychiatrische ziekte, tot een kringloopwinkel waar mensen met een psychiatrische ziekte weer werkervaring opdoen. De verslavingszorg wordt doorgaans in één adem met de GGZ genoemd. Hoewel je geen psychiatrisch ziektebeeld hoeft te hebben om verslaafd te raken, gaan beide aandoeningen wel vaak hand in hand.

Een belangrijk kenmerk van de cliënten die een zorgverlener in de GGZ tegenover zich vindt, is de onvoorspelbaarheid van het gedrag. Een cliënt kan de ene dag volkomen normaal en acceptabel gedrag vertonen en goed aanspreekbaar zijn. De volgende dag kan hij totaal afwijkend gedrag vertonen en kan men nauwelijks met hem communiceren.

Een ander belangrijk kenmerk is dat iemand met een psychiatrische ziekte meestal ooit ‘normaal’ was en doorgaans de hoop koestert dat het weer wordt ‘zoals vroeger’. Herstel of rehabilitatie van een psychiatrische ziekte is echter vaak een lange weg met vele ups en downs. Vaak ook verstoort een psychiatrische ziekte het maatschappelijk functioneren van een cliënt voor lange tijd.

De zorg wordt in veel verschillende organisaties aangeboden. Grofweg kan deze zorg een curatief, een rehabiliterend of een verplegend en verzorgend doel hebben.

Zorg die met een curatief doel wordt aangeboden, vindt doorgaans plaats op afdelingen van een psychiatrisch ziekenhuis, psychiatrische afdelingen van ziekenhuizen en samenwerkingsverbanden daartussen voor kortdurende psychiatrie (GGZ-centra). Met kortdurend bedoelt men doorgaans een periode tot maximaal een jaar. Met behulp van therapie en medicijnen probeert men de cliënten te genezen. De nadruk van het verpleegkundige werk ligt op het voorkomen van ziekte en handicap en het bijdragen aan genezing en herstel van ziekte.

Bij een rehabiliterend doel gaat het erom dat een cliënt na een periode van intensieve curatieve zorg wordt geholpen om met zijn handicap of beperking te leven. En daarnaast wordt geholpen om terug te keren in de maatschappij, bijvoorbeeld door werkervaringsprojecten en beschermde woonvormen. Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG), Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen (RIBW) en afdelingen van psychiatrische ziekenhuizen die zich met arbeid en dagbesteding bezighouden, zijn de voornaamste organisaties in dit deel van de GGZ. De nadruk ligt op het bevorderen en in stand houden van gezondheid.

Soms lukt het niet om een psychiatrische ziekte te genezen, of zodanig te beheersen dat een cliënt terug kan keren in de maatschappij. Zo’n zorgvrager blijft dan permanent wonen in een instelling die hem de verzorging en ondersteuning kan geven waarmee hij een passend leven kan leiden. Dit zijn meestal langverblijfafdelingen van grote psychiatrische ziekenhuizen. Zoals we beschreven bij de verschuivingen in de zorg (paragraaf 1.1.3), zie je dat deze afdelingen steeds vaker het instellingsterrein verlaten en zich in woonwijken vestigen.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 19

30-06-11 12:02

20

Hoofdstuk 1

We vermelden hier nog apart de kinder- en jeugdpsychiatrie en de jeugdzorg. Kinderen met psychiatrische problemen hebben vaak ook problemen thuis met hun opvoeders.

Hoewel het niet zo is dat psychiatrische problemen altijd gepaard gaan met opvoedproblemen, is deze zorg wel in één circuit ondergebracht: de jeugdzorg (niet te verwarren met de jeugdgezondheidszorg). Het overgrote deel van de zorg wordt hier ambulant aangeboden: de cliënt of het kind woont dus thuis. Er zijn wel instellingen waar kinderen opgenomen worden. De nadruk ligt in dit circuit natuurlijk op genezing en herstel van ziekte en rehabilitatie.

Hbo-verpleegkundigen vindt je overal in de GGZ, vooral in de directe zorgverlening en in de organisatie van de zorg. Je komt hbo-verpleegkundigen relatief vaker tegen in de onderdelen van de GGZ die op rehabilitatie zijn gericht.

1.8.4 Zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen Zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen is per definitie langdurende zorg.

Een verstandelijke handicap is bijna altijd aangeboren en niet te genezen. De zorg richt zich daarom vooral op het bevorderen en in stand houden van gezondheid en het verlichten van lijden en ongemak.

De zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen wordt geleverd door grootschalige instellingen voor mensen met verstandelijke beperkingen. In het verleden gebeurde dat vaak op grote, van de buitenwereld afgeschermde terreinen die vaak het karakter hadden van een woon- en werkgemeenschap. Visieveranderingen hebben ervoor gezorgd dat mensen met een verstandelijke beperking steeds vaker thuis blijven wonen of zich zelfstandig of in een woongroep in wijken vestigen. Tot nu toe zijn dat meestal cliënten die eerst op een instellingsterrein gewoond hebben en nu ‘gedeconcentreerd’ gaan wonen. Je ziet steeds vaker dat ouders ervoor zorgen dat hun kind direct in een kleinschalige woonvorm terechtkomt, als het niet meer thuis wil of kan wonen. Er is nog weinig gespecialiseerde ondersteuning en hulp voor ouders die hun gehandicapte kind thuis willen laten wonen.

Een deel van de mensen met een verstandelijke beperking heeft, vanwege de beperking, een zeer beschermende omgeving nodig en zeer veel verpleging en verzorging. Veelal blijven deze mensen op de instellingsterreinen wonen.

Bij de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen zie je hbo-verpleegkundigen vaak werken in nieuwe kleinschalige woonvormen en bij projecten die bijvoorbeeld werk en dagbesteding organiseren voor mensen met een verstandelijke beperking. Ook zijn hbo-verpleegkundigen vaak betrokken bij projecten waarin betrekkelijk nieuwe methoden geïntroduceerd worden zoals personal future planning.

1.8.5 Zorg voor lichamelijk gehandicapten en chronisch zieken Chronisch zieken en lichamelijk gehandicapten laten zich niet helemaal vergelijken, hoewel de WHO beide groepen onder één noemer heeft geplaatst: ‘chronic conditions’ (chronische aandoeningen). Wat beide groepen in ieder geval gemeen hebben, is dat

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 20

30-06-11 12:02

De verpleegkundige als zorgverlener

21

de zorgvrager bij zijn volle verstand is. Dat houdt in dat deze zorgvragers doorgaans zeer goed in staat zijn om hun eigen zorg te regisseren. Er zijn dan ook weinig gespecialiseerde instellingen voor deze groepen. Doorgaans woont men zelfstandig en maakt men gebruik van algemene voorzieningen, zoals thuiszorg. De nadruk van de zorgverlening ligt dan ook op het verlichten van lijden en ongemak en het bevorderen en in stand houden van gezondheid.

Hbo-verpleegkundigen zijn voor deze groep mensen vaak werkzaam in functies bij de thuiszorg en in banen die voorwaarden scheppen om zelfstandig te kunnen leven.

1.8.6 Zorg voor geriatrische zorgvragers Tot slot is er een grote groep ouderen waaraan verpleegkundigen zorg verlenen. We spreken over geriatrische zorg om duidelijk te maken dat niet iedere oudere zorg nodig heeft, maar dat de groep mensen met beperkingen als gevolg van ouderdom wel een aparte zorgcategorie is.

De aard van de zorgvraag is tweeërlei: hulp en ondersteuning bij lichamelijke beperkingen en bij geestelijke beperkingen.

Bij het ontstaan van lichamelijke beperkingen als gevolg van ouderdom (somatische geriatrie wordt de zelfredzaamheid minder, bijvoorbeeld door slijtage aan gewrichten of hartziekten.

De hulp en ondersteuning bij geestelijke beperkingen als gevolg van ouderdom (veelal door dementie en hersenbloedingen) heet psychogeriatrie. Men raakt het vermogen om het eigen leven te regisseren kwijt. De nadruk in het werk voor deze groep zorgvragers ligt op het bevorderen en in stand houden van gezondheid en het verlichten van lijden en ongemak.

Instellingen die het merendeel van de zorg voor deze groep leveren, zijn de thuiszorg, verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Thuiszorg en verzorgingshuizen bieden doorgaans hulp bij somatische hulpvragen. Verpleeghuizen nemen het overgrote deel van de psychogeriatrische zorg voor hun rekening.

Hbo-verpleegkundigen tref je in deze zorgcategorie doorgaans aan in thuiszorginstellingen en verpleeghuizen, in leidinggevende functies en functies die zorg coördineren binnen en tussen instellingen.

Afronding casus Eva Eva heeft haar oriëntatie op de literatuur inmiddels achter de rug. Nu haar oriëntatie in de praktijk nog. Ze neemt zich voor de bestudeerde theorie toe te gaan passen in de praktijk.

Meer specifiek wil zij antwoord zoeken op de vraag welke zorgcategorie of welk deelgebied van zorg te vinden is op haar stageplaats. Zij wil ook gericht kijken of zij de beschreven ontwikkelingen in de zorg kan herkennen. Verder wil zij verkennen op welk niveau de verpleegkundigen en verzorgenden die er werken opgeleid zijn, wat voor opleiding zij hebben gevolgd en wat zij doen als zorgverlener. Ook is zij erg benieuwd naar de rol van de zorgvrager en van de mantelzorger op haar stageplaats.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 21

30-06-11 12:02

22

Hoofdstuk 1

De maatschappij en de gezondheidszorg zijn volop in ontwikkeling. Dit blijkt onder meer uit de toenemende vergrijzing, ontgroening, interculturalisatie en individualisering. Het beleid van de overheid richt zich op kostenbeheersing door effectieve en efficiënte zorg. In de curatieve zorg is vooral de duur van de ingrepen en verpleging verkort. In de langdurende zorg is er de trend naar kleinschalige zorgvoorzieningen als onderdeel van de samenleving en zorgverlening in de thuissituatie. Dat heeft te maken met de emancipatie van zorgvragers, die zich hebben ontwikkeld tot mondige en actieve partners in de zorg. Dat heeft ook te maken met de hoge opleidingsgraad van de Nederlandse bevolking en de toegang tot informatie over ziekten en zorg. Dit alles heeft gevolgen voor de zorgvraag en voor de rol van zorgverlener. Gezondheid is een breed begrip en gaat over fysiek, mentaal en maatschappelijk welbevinden. Gezondheidszorg is daarom een zeer breed werkterrein. Hbo-verpleegkundigen kennen als hoogopgeleide professionals specifieke rollen en competenties. Ze onderscheiden zich verder met name op het gebied van verantwoordelijkheid, complexiteit en transfer. De zorgvrager kan worden ingedeeld in diverse categorieën. We bespraken de zes zorgcategorieën die ten grondslag liggen aan de beroepsrollen en competenties: de intensief klinische zorg; de kraam-, kind- en jeugdzorg; de zorg voor mensen met een psychiatrische ziekte; de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen; de zorg voor lichamelijk gehandicapten en chronisch zieken; de zorg voor geriatrische zorgvragers. Een nieuwe indeling is gekoppeld aan het nieuwe opleidingsstelsel. Hierin worden acht deelgebieden onderscheiden. Per deelgebied wordt een onderscheid gemaakt naar aard van de aandoening: somatisch, psychisch en / of gedragsmatig. De verpleegkundige kan verder differentiëren in één van deze deelgebieden.

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 22

30-06-11 12:02

255

Register A aanbodgestuurde zorg 32 ACENDIO 130 activiteitenpatroon 118 Advanced Nurse Practitioner 5 afsluiting 216 algemene anamnese 115 ambulante zorg 3 analyseren 80 anamnesefase 137 attentiviteit 32 attitude 31 ausculteren 112 autonoom verpleegkundige behandeling 165 autonomie 172 autonomie als communicatie 25 autonomie als identificatie 25 autonomie als positieve vrijheid 25

B basisanamnese 115 behoeftebepaling 213, 216 behoeftegestuurde zorg 34 belevingsgerichte zorg 35 bemoeizorg 36 beoogd resultaat 63 beoordelingsschaal 144 bepalend kenmerk 57, 83 bepalende kenmerken; defining characteristics 131 beroepscode 30, 91 beroepshouding 31 beschermde woonunit 4 bestaansprobleem 99 betrouwbaar 124 betrouwbaarheid 124 Bifocal Clinical Practice Model 177

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 255

body of knowledge 72 BOPZ 43 brochure 219 burgerschap 26

C care 4 categorieën 71 chronisch zieken en lichamelijk gehandicapten 20 classificatie 57, 70 classificatie van begrippen 57 classificatie van verpleegkundige diagnosen 53 classificatie van verpleegkundige interventies 167 classificatiesysteem 70, 71 classificeren 70 cliëntenparticipatie 41 cliëntenperspectief 23 cliëntgecentreerde zorg 33 collaborative problem 59 collectieve preventie 187 communicatie 44 communicatievaardigheid 44 communicatieve vaardigheden 56 comorbiditeit 2 complexiteit 10 constante gegevens 105 contactfase 123 continuïteit 144 continuïteit van zorg 65, 183 coördinatie 66, 183 coping- en stresstolerantiepatroon 121 covert gegeven 104 cues 57 curatie 186 cure 4 cursus 216

30-06-11 12:02

Register

D deconcentratie 3 deductief redeneren 81 deelgebied 12 definiërend kenmerk 135 defining characteristic 131 definitie 70 demand 100 demografische ontwikkeling 1 denk- en waarnemingspatroon 119 determinanten 201 determinanten van gedrag 194 deugdbenadering 93 diagnostic characteristic 135 diagnostic criteria 83 dialoog 84, 212 dilemma 94 directe bron 101 directe interventie 165 disfunctioneel patroon 83 doelmatigheid 155, 181 doeltreffendheid 159 domein 71 domotica 3 doorvragen 102 draagkracht 10, 99 draaglast 10, 99 dreigende diagnose 135 DSM-IV 53, 73

elaboration 196 Elektronisch Patiënten Dossier 67 elektronisch zorgdossier 67 empathie 46 empowerment 42 erkenning 46 ervaring 124 ethiek 90 ethisch dilemma 94 ethisch redeneren 58 etiologie 52, 133 etiologische factor 133 evaluatie 158, 180 evalueren 210 evidence 58 evidence-based 70 evidence-based practice 29 expliciete kennis 89 externe motivatie 193 extramuralisering 3

F feitelijke verpleegkundige diagnose 135 fenomenologische benadering 92 FHP 51, 71 formulering 139 forum 217 functionele gezondheidspatronen (FGP) 51

E

G

eenduidig 72 effect 181 effectevaluatie 211 effectief 200 effectiever 41 effectiviteit 181 efficiency 210 egodocument 47 eigen effectiviteit 195 eigen regie 24

gedragsdeterminanten 196, 204 gedragsintentie 196 geëmancipeerde cliënt 7 geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 19 gelijkwaardigheid 27 generieke competentie 14 geriatrische zorg 21 gesprekskaart 218 gestandaardiseerde begrippen 57 gezondheid 8

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 256

256

30-06-11 12:02

Register

Gezondheidsbevorderingsdiagnosen 136 gezondheidsprobleem 99 gezondheidsvoorlichting 186 gezondheidsvoorlichtingsprogramma 203 goed zorgverlenerschap 43 groepsgesprek 216 groepsvoorlichting 214 GVO 191

H halo-effect 124 handelingen 166 hbo-verpleegkundige VI, 10 Health Counseling 207 HEE-concept 43 hermeneutische benadering 93 heteroanamnese 102 historisch gegeven 105 human response patterns (HRP) 131 hypothese 84 hypothetisch-deductief redeneren 81

I ICD (International Classification of Diseases) 13 ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) 13, 73 ICNP 74 impliciete kennis 89 inclusie 3 indicatoren 54 indirecte bron 101 indirecte interventie 165 individualisering 2 individuele preventie 187 inductief redeneren 81 informatiemarkt 217 informatieoverdracht 216 informed consent 24 initiĂŤle anamnese 115 inputevaluatie 161

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 257

257

inspectie 111 intensief klinische zorg 18 interculturalisatie 2 interdisciplinair probleem 58 International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) 112 interne motivatie 194 interpreteren 84 interventiedoel 203 interventiekeuze 86Â interventiemix 194 interpersoonlijke voorlichting 188 interventiestrategie 206 intuĂŻtie 88 inzagerecht 125

K kerninterventie 168 kleinschalige woonvorm 4 klinisch 79 klinisch redeneren 56 kostenbeheersing 3, 145 kraam-, kind- en jeugdzorg 18 kritisch denken 79 kwalificatieniveau 10 kwaliteit van leven 4 Kwaliteitswet zorginstellingen 63 kwetsbare ouderen 1

L label 53, 131 lichamelijk onderzoek 111 luisteren 102

M mantelzorg 2 mantelzorger 7 marktwerking 5 medicalisering 190 medisch model 27

30-06-11 12:02

258

Register

meetinstrument 112 mensen met verstandelijke beperkingen 20 methodiek 50 minor characteristic 131 monitoring 210 moraal 90 moreel beraad 94 motivational interviewing (MI) 206 motiveren 188

N NANDA 53, 71 NANDA-taxonomie II 131 narratief redeneren 93 narratieve benadering 92 need 100 negatieve vrijheid 24 NIC 71 niet-schaden 91 nieuwe opleidingsstructuur 17 NOC 71 non-verbale communicatie 46 normatieve professionaliteit 30 normen 30 nursing sensitive outcome 143

O objectief gegeven 103 objectieve vraag 100 observatie 108 observatieplan 109 onderlinge afhankelijkheid 27 ondersteunend kenmerk 131 ondersteunende aanwijzing 131 ontwikkelingsfase 133 oorzakelijke of samenhangende factor 131 open vraag 106 oriëntatiefase 123 outputevaluatie 161 overt gegeven 103

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 258

P palperen 111 participatie 41 participerend observeren 110 partnerschap 27 paternalisme 25, 27 paternalistisch 191 pathofysiologische factoren 133 patiëntenvertegenwoordiger 7 patiëntveiligheid 152 patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding 117 PC-probleem (Potential Complication) 59 peer-education 205 persoonsgebonden budget (PGB) 34 perspectief van de zorgvrager 131 PES-structuur 132 Physician Assistant 5 plichten 44 populatie 203 positieve vrijheid 25, 92 potentiële diagnose 135 practice-based evidence 78 presentie 35 pretesten 209 preventie 187 preventie op niveau van groepen 187 preventieparadox 191 primair bepalend kenmerk 135 primaire preventie 6 principebenadering 91 probleem 52, 133 probleemgerichte anamnese 116 procesevaluatie 161 professiegestuurde zorg 32 professionele autonomie 60 professionele standaard 36 prognose 154 programmadoel 208 protocol 179

30-06-11 12:02

Register

R rapportage 129 recht op informatie 43 recht op inzage 44 recht op privacy 44 rechten van cliĂŤnten 43 rechtvaardige verdeling 27 rechtvaardigheid 92 referentiekader 124 reflectie 30 regie 33 respect voor autonomie 91 responsiviteit 32 resultaten van verpleegkundige zorg 133 review 78 richtlijn 179 richtlijn decubitus 178 risico verpleegkundige diagnose 135 robotica 3 rollen- en relatiepatroon 120

S script 88 secundair bepalend kenmerk 135 secundaire preventie 6 seksualiteit- en voortplantingspatroon 121 selectiviteit 124 semi-gestructureerde vragenlijst 108 signs 134 situationele factor 133 slaap- en rustpatroon 119 sociale invloed 195 standaard 180 standaardisatie van begrippen 57 standaardiseren 131 stelselherziening 5 subjectief gegeven 104 subjectieve behoefte 100 subjectieve gegevens 104 subjectieve vraag 100

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 259

259

subjectieve norm 195 substitutie 5 symptom 134 syndroomdiagnose 136

T taakherschikking 5 tacit knowledge 88 taxonomie 71 technologie in de zorg 3 tertiaire preventie 189 toestemmingsvereiste 43 totale zorg 65 totaliteit 26 transfer 10 transmuralisering 66 tussentijds evaluatiemoment 182 tweegesprek 212

U uitgesproken vraag 100 uitscheidingspatroon 118 uniciteit 26

V valide 125 valideren 84 variabel gegeven 105 veranderende autonomie 25 verantwoordelijkheid 11, 65 verantwoording 30 vergrijzing 1 vermaatschappelijking 3 verpleegkundig beleid 145 verpleegkundig domein 145 verpleegkundig specialist 12 verpleegkundig zorgresultaat 143 verpleegkundige activiteit 165, 169 verpleegkundige anamnese 51 verpleegkundige diagnose 51, 52 verpleegkundige interventie 56, 63, 165

30-06-11 12:02

260

Register

verpleegkundige methodiek 50, 74, 98, 201 verpleegkundige zorg 8, 79 verpleegplan 63 verpleegtechnische vaardigheid 56 verslaglegging 183 vertrouwelijk 125 vertrouwensrelatie 108 vervolganamnese 116 visie op zorg 27 voedings- en stofwisselingspatroon 117 voorbehouden handeling 175 voorbereidingsfase 213 voorgestructureerde anamneselijst 116 voorlichting 192 voorlichtingsplan 200, 209 voortgangsrapportage 56 vraaggericht werken 64 vraaggerichte zorg 36 vraaggestuurde zorg 34 vraagverheldering 100, 101

zelfbeschikkingsrecht 172 zelfmanagement 6 zelfperceptie- en zelfbeeldpatroon 120 zelfredzaamheid 25 zelfstandig bevoegd 176 zelfstandigheid 25 zorg in dialoog 23 zorgcategorie 18 zorgethische benadering 93 zorgketen 2 zorgleefplan 64 zorgrelatie 30 zorgresultaat 142 Â zorgvraag 100

W waarden 24 waarden- en (geloofs)overtuigingspatroon 121 waardensysteem 104 waargenomen gedragscontrole 195 want 100 weldoen 91 welzijnsdiagnose 136 Wet Bescherming Persoonsgegevens 103, 125 Wet BIG 154 Wet BOPZ 154 WGBO 154 wilsonbekwaamheid 44 workshop 217

Z zacht paternalisme 92 zelfbeschikking 6

BIN_verpleegkundigezorgverl_11.indd 260

30-06-11 12:02

Omslag TM • Serie 5 verpleegkundige beroepsrollen • Arienne de Boer, studio Pietje Precies bno, Hilversum rugdikte: 16,5 mm • formaat 170 * 243 mm • fc

T. Schoot (red.)

De verpleegkundige als zorgverlener gaat over de primaire taak van de hbo-verpleegkundige: het methodisch geven van directe zorg. Het boek gaat uitgebreid in op zorgconcepten, waarbij de dialoog met de zorgvrager centraal staat. Alle belangrijke aspecten in het verpleegproces worden vanuit het perspectief van zowel de zorgvrager als de verpleegkundige belicht.

Een groot aantal onderwerpen passeert de revue, van vraagverheldering tot en met evaluatie.

T. Schoot (red.)

S. Danen-de Vries J. Pool E. bij de Vaate

De verpleegkundige als zorgverlener

Verpleegkunde is een prachtvak. Afwisselend en boeiend werk met een grote verantwoordelijkheid.

Mensen zijn letterlijk aan jouw zorgen toevertrouwd.

Dat vraagt om de juiste competenties. Dit boek ondersteunt je bij de ontwikkeling van de competenties die je als hbo-verpleegkundige in de rol van zorgverlener nodig hebt.

De verpleegkundige als zorgverlener T. Schoot (red.)

In deze grondig herziene uitgave zijn actuele ontwikkelingen en inzichten uit de verpleegkundige beroepspraktijk opgenomen. Er is meer aandacht voor concretisering van de rol van de zorgverlener, aan het perspectief van de zorgvrager, voor evidencebased practice en voor preventie bij de zorgverlening.

OMS_verpleegkundige als zorgverlener06.indd 1

01-07-11(wk26) 10:36