REFERENCIAS 50 by Tomas Morales Moncrieff. Editor. morales.moncrieff@gmail.com

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Edic. 50 - 08/2018

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GERENTE EDITOR TOMAS MORALES MONCRIEFF

DIRECTOR DE LA PUBLICACIÓN

LÁCIDES SERRANO VEGA

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revista de resúmenes de medicina veterinaria edición 50 - Agosto 2018

COLABORADORES PERMANENTES

FRANCISCO BUSTOS M.- DMVZ, MSC, MVSC franciscobustos@hotmail.com

CLAUDIA JIMÉNEZ E.- DMV, MSC, DVSC, DACT cjimenez@unal.edu.co

W ENDIE O. ROLDÁN V.- DMV, ESP, MSC wendyrol21@gmail.com

FRANK HARRY SUÁREZ S.- DMV, ESP, PHD fsuarez@unisalle.edu.co

GIOVANNI MORENO F.- DMV, MSC, PHD guiov_anny@hotmail.com

ANASTASIA CRUZ C.- DMV, ESP, MSC anicata4@gmail.com

COLABORADORES INVITADOS JUAN SEBASTIÁN CORTÉS S. - DMV GEOVANNY MENDOZA - DMV, PHD

Con gran satisfacción, en la presente edición de Referencias para Consultorio MV, llegamos al número 50. Durante 17 años ininterrumpidos hemos cumplido nuestro objetivo inicial, como es promover la difusión de la investigación básica y aplicada de las principales áreas del conocimiento adscritas a los diversos campos de las Ciencias Veterinarias. Y para poder cumplir con ello, hemos contado con la desinteresada colaboración de un gran número de estudiantes, profesionales, docentes e investigadores de las diferentes especialidades de la salud animal, con temas sobre avicultura, bovinos, equinos, porcinos, pequeños animales, cirugía, farmacología, laboratorio clínico, homeopatía y salud pública, quienes no han escatimado esfuerzo alguno y dedicación, para entregarnos artículos actualizados y de interés para los médicos veterinarios del país y del exterior, quienes nos consultan por la página www.referenciasparaconsultoriomv.com.

 CRA 3 # 21 - 46 Of. 3103 TORRE B  3102879651 e-mail: morales.moncrieff@gmail.com

La revista Referencias para Consultorio MV nació en enero de 2001, bajo la dirección del Dr. Germán Amaya Posada, quien se retiró del ejercicio profesional en el año 2006, y a partir de la edición No.13 fue reemplazado por el Dr. Lácides Serrano Vega, quien nos acompaña hasta la fecha. Entre nuestros colaboradores, hemos contado con reconocidos profesores universitarios como los Dres. Hans Schroeder W. (q.e.p.d.), José Darío Mogollón y Claudia Jiménez E. de la U. Nacional de Colombia, Frank Harry Sánchez, Iovanna Castellanos y Geovanny Mendoza de la U. de la Salle, Diego Echeverry y Edwin Buriticá de la U. del Tolima, Jorge Mario Cruz A. de la U. de Caldas, Anastasia Cruz de la U. Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Wendie Oriana Roldán de la Uniagraria, Francisco Bustos de la UDCA y Giovanni Moreno de la Fundación Universitaria Juan de Castellanos; además de la invaluable colaboración del Dr. Iván Darío Ocampo como colaborador en la parte editorial.

BOGOTÁ, D.C., COLOMBIA ISSN 1657-3595

Continuaremos trabajando para mantener actualizados los profesionales del sector de la salud animal.

LEONARDO GAONA V.- DMVZ, MSC SEBASTIÁN LIZARAZO C. - DMVZ

REVISIÓN EDITORIAL

IVÁN DARÍO OCAMPO L. DMVZ

DISEÑO

E IMPRESIÓN

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Parásitos internos de las aves domésticas Yacquie Jacob - PhD. Extension Project Manager - Department of Animal and Food Sciences University of Kentucky, 2.017 Traducción y síntesis Francisco Bustos M. - DMVZ, MSc, MVSc Introducción Un parásito es un organismo en, o en otro organismo (referido como huésped) y que tiene una ventaja a expensas de ese organismo. Los dos tipos de parásitos internos que afectan aves domésticas (pollos y gallinas comerciales), son lombrices y protozoarios. Usualmente, bajos niveles de infestación no causan un problema y pueden dejarse sin tratamiento. Los signos clínicos de la infestación parasitaria incluyen pérdida de la condición, pobre crecimiento y conversión de alimento, disminución en la producción de huevos, y en casos severos la muerte. Por otra parte, los parásitos pueden hacer al plantel más susceptible a enfermedades, o a una peor condición patológica.

Lombrices

el que el ave pueda tener contacto, son ayudas preventivas para proteger la infestación de las aves por estos nemátodos.

Son parásitos redondos (nemátodos), los cuales son comunes en pollos y gallinas y aves silvestres. Los nemátodos que afectan estas especies incluyen parásitos redondos grandes (Ascaris sp), especies pequeñas (Capillaria sp, también conocida como lombriz capillaria o lombriz filante: hilo) y la lombriz cecal (Heterakis gallinarum). Los parásitos redondos pueden causar daños significativos al organismo que ellos infestan. Algunos afectan el tracto digestivo, otros la tráquea (Syngamus trachealis), o los ojos (Oxispirura manzoni).

Debido a que la medicación para nemátodos es limitada para las aves (pollos, gallinas), debe revisarse la FDA (Food and Drug Administration). El libro Green Book aprobado por la FDA, lista los medicamentos aprobados. La medicación contiene un ingrediente activo Piperazine, el cual está disponible para utilizar contra los nemátodos en aves comerciales, pero no es efectivo contra otros parásitos internos de las aves. Al igual que con otros productos debe leerse la prescripción, la dosis a administrar y el periodo de retiro antes del consumo de huevos o carne.

Nemátodos redondos grandes Son las lombrices más dañinas de las lombrices comunes para las aves de traspatio (campesinas). Una infestación severa puede causar una reducción en la absorción de nutrientes, obstrucción intestinal y muerte. Fácilmente observados macroscópicamente, tienen aproximadamente el grosor de un lápiz y de 4.5 pulgadas de longitud. Ocasionalmente migran a la parte alta del tracto reproductivo de la hembra y llega a estar incluido en un huevo en desarrollo. El ciclo de vida de un nemátodo es directo, esto es, el huevo de la lombriz es pasado en la materia fecal de las aves infestadas y entonces directamente las aves que ingieren estas materias fecales, alimento o agua contaminada se parasitan. Por otra parte, los huevos de los nemátodos pueden ser tomados por caracoles, babosas, tijeretas, lombrices de tierra, cucarachas, saltamontes, escarabajos y otros insectos, conocidos como huéspedes intermediarios los cuales portan los huevos y cuando estos son ingeridos por el ave, los huevos pasan al ave. Identificando y minimizando el numero de huéspedes intermediarios con

Nemátodos redondos pequeños Son varias las especies de estos, las cuales pueden afectar diferentes partes de las aves y causar una serie de síntomas. Las especies que infestan el buche y el esófago causan engrosamiento e inflamación de la membrana mucosa de estos órganos. Los pavos y las aves de pelea son las más afectadas por aquellas especies y los productores pueden sufrir pérdidas severas debido a estos parásitos. Otras especies de pequeños nemátodos redondos son encontrados en la parte baja del tracto digestivo y causan inflamación, hemorragia y erosión del epitelio intestinal. Infestaciones graves inducen reducción del crecimiento, de la producción de huevos y de la fertilidad. Severas infestaciones pueden provocar la muerte. Cuando se presentan en gran numero, estos pueden ser vistos en la necropsia. Los huevos de estos parásitos son difíciles de ver en la materia fecal sin utilizar el mi-

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croscopio. Medicaciones que contienen Levamisol son efectivas para el tratamiento de estos nemátodos.

se el tipo de parásito y el ciclo del huésped intermediario. Debido a que estos huéspedes intermediarios para las tenias varían mucho, es importante identificar la especie de tenia para prevenir y bloquear el huésped intermediario.

Lombrices cecales

Son encontradas frecuentemente en pollos y como su nombre lo indica, se desarrollan en el ciego. Aunque Protozoos estas lombrices no afectan a los pollos, pueden portar Histomona meleagridis, una especie de protozoario Los protozoos son organismos unicelulares encontraque causa la histomoniasis o cabeza negra de los pa- dos en muchos huéspedes animales, incluyendo alvos. Los pavos pueden contraer la enfermedad (histo- gunos parásitos patógenos para humanos y animales moniasis) al ingerir abono que contiene huevos de domésticos. Los parásitos protozoarios que son imnemátodos o lombrices de tierra que han ingerido hue- portantes en criaderos de aves de traspatio son la vos de nemátodos cecales infestados. Así, aunque los coccidia (especies del género Eimeria), criptosporidia pollos son generalmente inmunes a problemas cau- (Cryptosporidium baley) y las histomonas (Histomona sados por nemátodos cecales, el control de estos es meleagridis). importante para la salud de los pavos. El Levamisol Por otra parte, el más común de es efectivo en el control de los los parásitos protozoos de los ponemátodos cecales. Una prescrip- Los signos de la llos y pavos es la coccidia. Nueve ción veterinaria se requiere para especies de coccidia afectan a los utilizar este producto en aves co- coccidiosis incluyen pollos y siete a los pavos. Las merciales. coccidias son especies específi-

diarrea sanguinolenta, diarrea acuosa, heces anormales, pérdida de peso, letargia, plumas

cas, lo cual significa que la coccidia que afecta a los pollos, no afecta a los pavos u otros animales. La Varias especies de tenias (cés-tococcidia vive y se reproduce en el dos) afectan las aves domésticas. tracto digestivo, en donde causa Su tamańo varía desde pequeńas daño en los tejidos. Estos consis(no visibles a simple vista) hasta ten en una reducción en la absormás de 12 pulgadas de longitud. erizadas y otros signos ción de nutrientes y fluidos, adeLas tenias poseen múltiples secmás de diarrea y pérdida de sanciones planas. Estas secciones de deficiente salud. gre. La coccidiosis (infestación o son eliminadas en grupos de 2 a enfermedad causada por la 3 diariamente y cada sección contiene cientos de huecoccidia) puede aumentar la susceptibilidad a otras vos; las tenias son capaces de eliminar millones de enfermedades importantes como la enteritis necrótica. huevos en su tiempo de vida. Cada especie de tenia La coccidia está estrechamente ligada a las aves dode adhiere a diferentes secciones del tracto digestivo, mésticas (pollos y gallinas comerciales). Las aves por sí solas, utilizando 4 pares de ventosas localizadesarrollan inmunidad a la coccidiosis con relación al das en la cabeza. Muchas tenias son huésped espetiempo, con casos más severos cuando las aves tiecífico, afectando solo a pollos y así sucesivamente. nen de 3-6 semanas de edad. Los signos de la cocciLas tenias requieren un huésped intermediario para diosis incluyen diarrea sanguinolenta, diarrea acuosa, completar su ciclo de vida. Estos huéspedes interme- heces anormales, pérdida de peso, letargia, plumas diarios incluyen hormigas, termitas, caracoles, babo- erizadas y otros signos de deficiente salud. Muchos sas, lombriz de tierra y saltamontes. Para las aves alimentos del mercado contienen medicamentos que mantenidas en jaulas, el huésped más probable es la controlan, pero no eliminan la coccidia. Consumiendo mosca doméstica; para las levantadas en piso los estos alimentos le permite a las aves jóvenes desahuéspedes intermediarios incluyen termitas y escara- rrollar resistencia al parásito prevalente en su medio bajos. Para aves de patio los caracoles y lombrices ambiente. Sin embargo, si las aves son expuestas a de tierra, pueden servir como huéspedes intermedia- diferentes especies de coccidia, pueden no tener inrios. No existen medicamentos aprobados para utili- munidad y los síntomas de la enfermedad pueden zarlos en el control de las tenias, por lo tanto controlar aparecer. Una medicación común para controlar la los huéspedes intermediarios es de vital importancia coccidiosis en aves en el alimento es el Amprolium. para la prevención de infestaciones iniciales y reducir Como se mencionó anteriormente, siguiendo las insel riesgo de reinfestación. Si tiene un laboratorio de trucciones para la administración, es importante un diagnóstico que identifique las tenias, debe conocer- adecuado suministro del producto para recuperación

Tenias

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del ave. Las vacunas están actualmente disponibles y se administra a aves muy jóvenes (recién nacidas) una pequeña cantidad de exposición a la coccidia, permitiendo por lo tanto el desarrollo de inmunidad, sin desarrollar la enfermedad. Con una adecuada vacunación y manejo, la medicación rutinaria anticcocidial no es necesaria.

criptosporidiosis. Solamente proporcionar terapia de soporte y controlando infecciones secundarias, son los únicos medios de acción para controlar el parásito. Una vez recuperadas las aves, son inmunes para infestaciones futuras. Como se mencionó previamente, la histomoniasis es una enfermedad de pavos causada por histomonas, parásitos protozoarios portados por lombrices cecales. La histomoniasis es una seria y mortal enfermedad, la cual es más común en aves durante la crianza. Los pavos criados con acceso a materias fecales de pollos o lombrices de tierra que han ingerido huevos de lombrices cecales, toman la histomona y desarrollan la enfermedad. No hay un tratamiento efectivo para la histomoniasis. El único control efectivo es controlando las lombrices cecales, reduciendo la diseminación del parásito. También, no explotar pavos con pollos, o en áreas donde estuvieron los pollos. Como prevención y tratamiento pueden emplearse nitroimidazoles (dimetridazole y furazolidina).

Cryptosporidiosis Es una infestación causada por cryptosporidios. No es específica para los pollos y puede infestar a otras aves, e incluso a mamíferos. La criptosporidia frecuentemente se difunde de galpón a galpón en los pies de animales y personas, y puede ser transportada por aves silvestres. La criptoporidiosis intestinal es común y los síntomas son usualmente leves. El único signo frecuente es una palidez de la piel en razas de piel amarillenta. La criptoporidiosis también puede ser contraída por inhalación, resultando en una infección del tracto respiratorio, que es más severa que la forma intestinal. No existe tratamiento para esta forma de

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Bases fisiopatológicas de la rabdomiólisis/síndrome compartimental en equinos en decúbico prolongado durante procesos anestésicos Revisión de Literatura Anastasia Cruz Carrillo 1 - DMV, Esp., MSc Leonardo Gaona Ureña 2 - DMV, MSc Sebastian Lizarazo Cely 3 - DMVZ INTRODUCCIÓN Las características anatómicas de los equinos determinan que sean una especie altamente susceptible a sufrir diversas complicaciones durante el periodo perianetésico, dentro de las que se destacan las miopatías, manifestadas generalmente en la fase postanestésica, con una incidencia reportada de 6% entre aquellas de tipo localizado y generalizado; aunque en muchos casos los animales se recuperan, en unas y otras también pueden terminar en la muerte del animal o en la necesidad de realizar eutanasia (Canales y Godoy, 2009). Varios factores se han relacionado como predisponentes de dichas miopatías y son éstos, la hipotensión debida a la anestesia general, principalmente cuando es inhalada; la hipoxemia y baja perfusión tisular debidas a la hipoventilación ocurrida durante la anestesia; la compresión de las zonas declive contra la mesa de cirugía debido al peso del animal y a la duración de los procedimientos quirúrgicos, que comprometen la perfusión de dichas zonas, o bien comprimen algunos nervios (Wargner, 2009; Raisis, 2005). Adicionalmente, White (1982) sugiere la existencia de una relación entre el consumo alto de granos y la miopatía postanestésica, constituyendo un elemento adicional que predispone a dicha complicación. Dentro de la fisiopatología se acepta actualmente una asociación de eventos que potencian el riesgo de presentación, y son estas, necrosis y destrucción de las fibras musculares, proceso inflamatorio con notorio aumento de la permeabilidad vascular, lo que propicia la formación de edema regional y con ello mayor compresión vascular, y el síndrome de isquemia reperfusión. En tal sentido, siendo un proceso multifactorial, son varias las consideraciones que el profesional debe tener para evitar que se presenten dichas alteraciones, o bien manejarlas correctamente si es que se presentan. De una u otra manera, la predisposición a las miopatías postanestésicas determinan que el pronóstico de los pacientes equinos sometidos a procesos anestésicos prolongados, sea reservado (Raisis, 2005).

Definición de rabdomiólisis

Definición de síndrome compartimental

La rabdomiólisis, tradicionalmente denominada como "azoturia" o "enfermedad del lunes", es el daño o desintegración del músculo estriado con liberación del contenido celular a la circulación general, por ejercicio, sobreesfuerzo, o por edad, actualmente aceptada como un síndrome que tiene diferentes causas, aunque de similar fisiopatología, en el que se involucra dolor y necrosis musculares, con lo que hay liberación de mioglobina y las posteriores mioglobinemia y mioglobinuria que conducen a insuficiencia renal aguda, en casos graves (Valberg SJ, 2006; Díaz et al., 2005).

El síndome compartimental (SC) es un evento adverso que resulta de un aumento de la presión en las fascias cerradas de los músculos o en el espacio óseofacial; en consecuencia aumenta la presión de la zona y por ello, disminuye el flujo capilar del tejido vecino, conduciendo a necrosis isquémica (Dahlgren, 2015; (Valberg y Dyson, 2011). El SC se puede desarrollar en cualquier tejido bajo el mismo proceso fisiopatológico, sin embargo los músculos esqueléticos son los más frecuentemente afectados.

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Docente Asociada Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia Docente Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia Docente Fundación Universitaria Juan de Castellanos

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Factores desencadenantes y fisiopatología

El síndrome compartimental, por su parte, tiene diferentes etiologías, dentro de las que se resalta el decúbito prolongado, aunque también se presenta por un La rabdomiólisis tiene como principales causas y fac- trauma local, un golpe, una caída. El impacto generatores desencadenantes, el ejercicio excesivo, la edad, do en uno u otro caso puede desencadenar la formael temperamento del animal, su dieta y la presencia ción de hematomas, edema o seroma dentro del comde laminitis (Valberg SJ, 2006). Si bien en equinos el partimiento facial. Sin embargo en otras ocasiones, principal factor relacionado con la presencia de una disminución del espacio fascia-músculo debido a rabdomiólisis es el sobre-esfuerzo en trabajo excesi- vendajes o yesos, dificulta la expansión del músculo vo, en otros casos (Valberg SJ, 2006), de manera si- dentro de su espacio y debido a que la fascia no es milar a como ocurre en los humanos, el síndrome se elástica, se altera la fisiología (Dahlgren, 2015). En produce también por comprensión o aplastamiento de los equinos, el lugar anatómico en el que se presenta masas musculares, principalmente en las extremida- el SC por decúbito debido a proceso anestésico, es la des. Generalmente los pacientes desarrollan shock, zona caudolateral de la extremidad anterior, esto es el edema de la(s) extremidad(es) afectada(s), orina de compartimiento correspondiente al flexor antebraquial color pardo (mioglobinuria), falla renal y la muerte (Díaz y se encuentra formado por el tabique caudolateral intermuscular entre los músculos et al., 2005). cúbito lateral y los extensores lateEn los miocitos normales, el sarcolema La rabdomiólisis rales, el radio y la inserción medial es una capa delgada que cubre las fibras musculares estriadas con gran tiene como principales de la fascia del antebrazo; dentro de la zona se encuentra la arteria y el cantidad de proteínas membranales causas y factores nervio medianos y los flexores que, actuando como "bombas", condigitales superficiales y profundos trolan los gradientes eléctricos. Es desencadenantes, el (Dahlgren, 2015) así como la bomba Na-K ATPasa, garantiza la mayor concentración de ejercicio excesivo, la Las lesiones musculares sufridas por sodio fuera del miocito, con mayor los equinos mantenidos en decúbito concentración de potasio, dentro de edad, el temperamento tras anestesia general, se pueden éste; el gradiente de sodio genera un desarrollar de manera local o geneflujo de calcio por canales propios animal, su dieta y la ralizada. En el primer caso, son dos (Ca+ 2ATPasa), hacia fuera del los factores desencadenantes prinmiocito, así como entrada del mis- presencia de laminitis. cipales: el efecto de la anestesia y la mo al retículo sarcoplásmico, llevancompresión debida a la postura, con do a que en reposo las células musculares tengan poco lo que aumenta la presión directa sobre las masas calcio citoplasmático (Khan, 2009). La disminución del musculares y las fascias, comprometiendo el flujo sanATP bajo condiciones de hipoxia o agotamiento físiguíneo y la transmisión de los impulsos nerviosos de co, llevan a disfunción de la bomba Na-K ATPasa y de la zona comprimida (Canales y Godoy, 2009). Dichas la bomba Ca+ 2ATPasa, por lo que disminuye la salialteraciones, conducen al desarrollo de un proceso da de sodio del miocito, concentrándose en el interior de la célula, lo que a su vez conduce al aumento del inflamatorio que sumado a la isquemia explica el estícalcio citoplasmático. La alta concentración de calcio mulo algésico tan severo; sin embargo, a los factores en el miocito, aumenta la actividad proteolítica desencadenantes del dolor, se suma la producción de intracelular con lo que se desencadena el daño celu- ácido láctico debido al metabolismo anaerobio debido lar propio de la rabdomiólisis, liberándose sustancias a la isquemia; así mismo hay un proceso de isquemia que bajo condiciones normales están en bajas con- reperfusión, con activación de la xantina oxidasa (fase centraciones a nivel sanguíneo, pero altas dentro de isquémica), que una vez aumenta la concentración de los miocitos, y son ellas, mioglobina, potasio, aldolasa, oxígeno (fase de reperfusión), reduce la hipoxantina fosfatos, crea-tinkinasa, lactato deshidrogenasa, a radical superóxido, el cual activa las quimioquinas aspartato tran-saminasa y uratos (Valholder et al., con actividad quimiotáctica, lo que perpetúa el proce2000; Huerta et al., 2005; Luck y Verbin, 2008). La so (Reed et al., 2004). Es así como se afirma que el mioglobina es transportada por proteínas sanguíneas, factor desencadenante del daño tisular es la isquemia pero cuando la concentración de ésta excede la ca- debido a la compresión, lo que conlleva al aumento pacidad transportadora, se precipita a nivel renal, pu- de la permeabilidad vascular con el posterior edema, diendo generar obstrucción tubular que lleva a que produce el síndrome compartimental y empeora nefrotoxicidad e insuficiencia renal aguda, principal la irrigación de la zona (Doherty y Valverde, 2006). consecuencia de la rabdomiólisis (Valholder et al., Hay producción de mediadores de inflamación y den2000). tro de ello activación de la cascada del ácido araquiEQUINOS

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dónico con la posterior producción de prostaglandinas y tromboxanos, los cuales empeoran la irrigación de la zona por la vasoconstricción que producen y la eventual formación de trombos (Canales y Godoy, 2009).

en el miembro anterior, se observa el carpo en flexión parcial; si se realiza flexión o extensión pasiva, el dolor se hace más severo, el pulso se palpa en zona distal a la lesión, pero luego pueden perderse; si se llega a compresión del nervio, la sensibilidad disminuye (Dahlgren, 2015). Adicionalmente, con el paso del tiempo se va detectando que la zona distal a donde se desarrolló el SC, va disminuyendo la temperatura (Dyson, 2011).

La miopatía generalizada tiene como factores desencadenantes, la isquemia local, la hipotensión sistémica y pulmonar con la subsecuente hipoxia, acompañada con un descenso de la presión arterial por debajo de 55-57 mmHg por varias horas durante la anestesia inhalatoria, específicamente cuando se utiliza ventilación mecánica, predisponiendo al inicio a la miopatía postanestésica (Reed et al., 2004; Colahan y Mayhew, 1998).

El diagnóstico del proceso es fácil debido a que las manifestaciones clínicas son características, así como la identificación de los factores desencadenantes.

La miopatía postanestésica en los equinos posicioCuando los músculos y sus estructuras vasculares son nados en decúbito lateral suele observarse en los sometidas a una compresión por el mismo peso del miembros anteriores en los músculos tríceps braquial, animal en el decúbito, el lumen vascular de los grupos deltoides, braquiocefálico y pectoral craneal, y en los musculares comprometidos se miembros posteriores en los múspierde por aplastamiento; la ocluculos bíceps, vasto femoral y extensión vascular no solamente origi- La disfunción muscular sores; cuando el animal se ubica na un proceso isquémico desde el decúbito dorsal, los músculos durante la isquemia trae en punto de vista hemodinámico, sino afectados suelen ser el dorsal larque también se puede desencade- consigo alteraciones de la go, el vasto lateral, aductores y los nar una trombosis (Rosero et al., glúteos (Canales y Godoy, 2009). 2016). contractibilidad muscular Lesiones mixtas que involucran Desde un punto de vista histolónervios y músculos, también puegico, las fibras musculares que pri- después de 2 horas post- den presentarse haciendo complimero son afectadas por el edema isquemia y luego de 3 cada la diferenciación clínica mitocondrial y la lisis celular, son (Young, 1993); bajo estas circunslas miofibrillas de tipo II; adicional- horas para los niveles de tancias es posible que los daños mente se observan cambios hialien el nervio ciático, radial, axilar y nos a nivel del sarcolema (Colahan ATP. plexo braquial, se sumen a la etioy Mayhew, 1998). Ensayos con ralogía de la isquemia reperfusión tas demostraron tiempos de postanestésica. necrosis tisular específicos en diferentes tejidos, afir- Dentro de los hallazgos diagnósticos para un equino mando que los miocitos esqueléticos mueren entre 3 con SC, se encuentra aumento de la presión intracomy 6 horas y que las neuronas mueren luego de 5 minu- partimental, cuyo valor normal está entre 0-15 mmHg, tos (Carmo-Araújo et al., 2007); posiblemente esto ex- y en casos de esta patología superó los 30 mmHg plique por qué la postración postanestésica prolonga- (Dahlgren, 2015). da es difícil de recuperar en muchas ocasiones. La rabdomiólisis se caracteriza por: Finalmente, la disfunción muscular durante la isquemia trae consigo alteraciones de la contractibilidad mus-  Debilidad muscular. cular después de 2 horas post-isquemia y luego de 3  Dolor, manifestado con cojera alterna de los miembros. horas para los niveles de ATP, los cuales pueden descender hasta en un 48% en las fibras musculares ro-  Taquipnea. jas (fibras oxidativas) (Carvalho y Mckee, 1991). En  Sudoración. razón a que este tipo de fibras son las encargadas de la contratación lenta y prolongada de músculos  Dolor muscular a la palpación. extensores, su disfunción explica la dificultad de le-  Rechazo al ejercicio. vantarse, o en el peor de los casos la total incapaci-  En algunos casos el animal no se puede incorpodad para ponerse de pie. rar (Cabal y Godoy, 2009; Valberg, 2006).

Manifestaciones

Fuera de los hallazgos clínicos, existen métodos para evaluar el daño causado a los músculos en diferentes procesos patológicos; básicamente, métodos directos como resonancia magnética, biopsia del tejido muscular afectado y ultrasonografía, así como métodos

El SC se caracteriza por lesiones localizadas y palpables en el sitio afectado, se encuentra distención, zona firme o turgente, dolor a la palpación. Si se desarrolla

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indirectos de tipo bioquímico que reflejan las alteraciones del metabolismo muscular consecuencia del daño sufrido y que pueden ser valoradas mediante la cuantificación de algunas enzimas en plasma, proteínas musculares y mioglobina en sangre, entre otros. Los métodos indirectos se usan con mayor frecuencia por la facilidad para la toma de muestras y el relativo menor costo para su procesamiento (Foschini et al., 2007) Los indicadores bioquímicos de mayor utilización para el diagnóstico de patologías musculares son:  Creatina quinasa (CK). Esta enzima degrada la creatina fosfato en creatina y ATP, necesario para la contracción del músculo por ser la única fuente de energía para este tejido (Rudolph, 2003). La isoenzima específica de músculo esquelético es la CK-3 citoplasmática, la cual es liberada de las células musculares en caso de lesión, de tal forma que el aumento de los niveles de CK séricos corresponde a procesos patológicos en dicho tejido; aumento que se reporta de forma rápida alcanzando su concentración máxima de 4 a 6 horas post injuria y su vida media alrededor de 12 horas. La creatina se almacena en el tejido muscular en forma de fosfocreatina y de forma no enzimática e irreversible se degrada resultando en la formación de creatinina y su concentración sanguínea fisiológica dependerá de la masa muscular del individuo. La creatinina se elimina básicamente por vía renal, por ende se considera un indicador de la funcionalidad renal y las causas de los niveles alterados de esta en sangre se resumirían en afecciones renales y musculares de diversos tipos (González y Scheffer, 2002).  Lactato deshidrogenasa (LDH) y Aspartatoaminotransferasa AST. Niveles aumentados en sangre de estas enzimas suelen no ser un indicador específico de patologías en particular, puesto que son enzimas con presencia en diversos tejidos como corazón, hígado, rińones, músculo, glóbulos rojos, cerebro y pulmones, por lo cual para su interpretación será necesaria la correlación con otros indicadores biológicos de lesión muscular. La LDH es una oxidoreductasa que cataliza la reacción en la que el piruvato es reducido a lactato, gracias a la oxidación de NADH a NADH+ + H+, reacción que es de carácter reversible, indispensable en el metabolismo energético. Las isoformas que se encuentran preferentemente en el músculo son la LDH-1 (H4) Y LDH-5(M4). Los niveles de LDH séricos aumentan tras procesos que impliquen metabolismo anaerobio prolongado y/o la destrucción de tejidos anteriormente nombrados (traumainfección-neoplasia) (Vásquez, 2003).

 Por otro lado, la AST, enzima de importancia en tejido muscular esquelético y cardiaco, así como en hígado y eritrocitos, cataliza la transaminación reversible de aspartato y del 2-cetoglutarato en oxaloacetato y el glutamato. La enzima no solo se aloja en el citosol, sino que también se encuentra en las mitocondrias, por lo cual para su liberación se hace necesario un proceso patológico mayor en comparación con la CK; cuando existen injurias (infecciones o toxinas), que resultan en lesión de la membrana celular y la pérdida de los componentes citoplasmáticos y mitocondriales para el plasma, se puede observar un aumento en los niveles de esta enzima (Soares, 2004). En patologías musculares el incremento de los niveles séricos de la AST se da de forma lenta, alcanzando su máximo valor a las 24 horas en equinos, siendo la media plasmática de la AST en caballos de 7 a 10 días; si la injuria muscular se prolonga, los niveles séricos de la enzima permanecen por mayor tiempo (Babtistella, 2009).  Mioglobina. En la rabdomiólisis y el síndrome compartimental, el denominador común es la destrucción estructural con alteración metabólica de las células musculares esqueléticas que conducen a la lisis y muerte celular, resultando en liberación de los constituyentes intracelulares para la circulación. La mioglobina, proteína sarcoplásmica responsable del transporte y almacenamiento de oxigeno dentro del tejido muscular, es liberada por los miocitos hacia la circulación tras la injuria, de forma que la exacerbación en los niveles plasmáticos de mioglobina confirma el dańo muscular. Si se lesionan 100 g de músculo estriado la capacidad de la haptoglobina para fijar la mioglobina se verá rebasada siendo detectable en la orina con concentraciones plasmáticas superiores a 300 ng/ ml, pero sólo produce alteración de la coloración de la orina con concentraciones urinarias de 100 mg/dL. La concentración sérica de mioglobina retorna a los valores normales, de 1 a 6 horas, después del fin de la lesión debido al rápido y variable metabolismo hepático y a la excreción renal (Rosa et al., 2005; Knochel, 1993). Como se ha dicho anteriormente, el diagnóstico de patologías musculares se confirma tras la interpretación en conjunto de los marcadores bioquímicos (CK, AST, LDH, CREATININA) séricos/plasmáticos, principalmente asociados al examen clínico respectivo. Adicionalmente en caballos que no responden al manejo y tratamiento inicial, se recomienda la realización de biopsia de tejido muscular. En caso de presentar miopatía generalizada, se recomienda ser tomada la muestra de músculo semimembranoso, glúteo medio, bíceps femoral. La biopsia muscular confirma la patología, caracterizada por

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"hinchazón" mitocondrial, disrupción de las crestas y división fibrilar, cambios comunes con las rabdomiólisis agudas (Lucas y Satué, 2002). La medición de los niveles séricos/plasmáticos de otros indicadores de función muscular, calcio, cloro, potasio, magnesio, selenio, hematocrito, proteínas plasmáticas, aportan información valiosa para la determinación de procesos asociados a las miopatías. La hiperpotasemia puede reflejar la liberación de potasio desde las fibras musculares dañadas. El hematocrito y proteínas totales pueden estar aumentados como consecuencia de los cambios en los fluidos intracompartimentales. Así mismo, las alteraciones del complejo ácido-base pueden variar desde cambios de alcalosis metabólica hipoclorémica hasta acidosis metabólica. Finalmente, otros marcadores a veces utilizados de forma experimental para valorar el daño muscular, como las concentraciones de mioglobina sérica y de aldolasa, anhídrido carbónico III, ofrecen pocas ventajas clínicas sobre la medición rutinaria de CK y AST (Chamizo V, 2009).

Manejo integral Si bien existe un tratamiento farmacológico y de manejo para aquellos pacientes que sufren SC, el pronóstico no siempre es favorable; la mejoría del animal depende de la severidad y cronicidad del proceso, pero también de factores idiosincráticos (Dahlgren, 2015). En algunos casos se recuperan, en otros mueren, o incluso se culmina decidiendo la eutanasia, por falta de evolución favorable. Dentro del manejo farmacológico que se realiza, se encuentran:  Antiinflamatorios no esteroidales, en administración sistémica.  Dimetilsulfóxido.  Terapia de líquidos, la cual se basa en los cambios electrolíticos sufridos (Dahlgren, 2015). Según cada caso, pueden requerirse otras medidas de manejo como:  Fasciotomía para disminuir la presión de la zona y con ello restituir el flujo sanguíneo y evitar la necrosis tisular; posterior a la incisión, se pueden

tomar algunos puntos espaciados de la piel y la fascia y dejar un drenaje para facilitar la salida de líquido (Dahlgren, 2015). Es de resaltar que una vez se restituye la irrigación de la zona, se puede pasar a un proceso de isquemia-reperfusión con la formación excesiva de radicales libres y con ello mayor lesión tisular.  Ejercitar el animal es favorable para mejorar el retorno venoso, sin embargo el tipo de ejercicio dependerá del grado de dolor (Dahlgren, 2015). En el caso de la rabdomiólisis, el tratamiento farmacológico recomendado es:  Disminuir la ansiedad con el uso de tranquilizantes fenotiazínicos como acepromazina (4-7 mg/100 Kg); alfa-2 agonistas como xilazine (0,5-1 mg/Kg), o detomidina (20-40 mg/100 Kg).  Analgésicos, debido a que el dolor muscular es severo; suelen usarse AINES como flunixín meglumine (1,1-2,2 mg/Kg), fenilbutazona (2,2-4 mg/Kg) o ketoprofeno (2,2 mg/Kg); infusiones de lidocaína o butorfanol.  Antiinflamatorios esteroidales como metilprednisolona (2-4 mg/Kg).  Terapia de líquidos con soluciones electrolíticas. Se prefiere solución salina si hay hipercalcemia, o incluir borogluconato de calcio en la terapia, si hay hipocalcemia.  Relajantes musculares como el metocarbamol (522 mg/Kg, IV lento en casos leves) o dantroleno (2-4 mg/Kg VO en ayunas, en casos severos) (Valberg, 2006). Así como en el SC, en la rabdomiólisis se recomienda un manejo complementario, caracterizado por:  El animal debe ser mantenido en un lugar tranquilo, para disminuir toda fuente de estrés.  Reposo. En casos severos puede requerirse absoluta quietud; en otros, los equinos deben ser ejercitados diariamente por muy pocos minutos y a medida que mejore, el ejercicio debe aumentarse gradualmente (Valberg, 2006).  Masajes en la zona afectada.  Terapia de frío y calor, alternas.

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Evaluación y comparación del uso racional de antibióticos en 120 clínicas veterinarias en Bogotá Práctica Privada Frank Harry Suárez Sánchez 1 - DMV, PhD Geovanny Mendoza2 - DMV, PhD Juan Sebastián Cortés Sánchez 3 - DMV Resumen Con el presente trabajo se buscó evidenciar el uso racional de los antibióticos empleados por veterinarios en la casuística diaria en perros. Se eligieron 120 clínicas al azar en la ciudad de Bogotá, a las cuales se les realizó una encuesta de los principios activos de antibióticos, acorde a los cuadros clínicos con infecciones de los sistemas renal, gastrointestinal, dermatológico y del aparato respiratorio. Se preguntaron las dosis a las que usan los antibióticos, tiempo durante el cual son formulados y nivel de conocimiento del clínico con respecto a su espectro de acción. A partir de lo anterior, se procedió a tabular las encuestas y analizar los resultados obtenidos, esperando que con los resultados se pueda validar si en la práctica clínica los profesionales se encuentran debidamente capacitados para la formulación de antibióticos, en las diversas patologías que se requieran.

Introducción El inadecuado uso de antibióticos causa problemas como resistencia bacteriana, tratamientos inefectivos y deterioro de la calidad de vida de nuestros pacientes. La investigación tuvo como fin identificar los principales antibióticos, las dosis a las que son usados y el tiempo por el cual es formulado para los diferentes sistemas u órgano diana. En la ciudad de Bogotá existe un promedio de 2700 establecimientos médicos veterinarios, de los cuales alrededor de la mitad están registrados ante la Cámara de Comercio, según el estudio de AMEVEC en el 2011, y las proyecciones de la CCB al 2014; esto da un indicador de alrededor 1350 establecimientos veterinarios registrados ante la Cámara de Comercio de Bogotá. De esta manera obtuvimos un estimado de la población total, con la que trabajamos una muestra representativa de alrededor del 10%. La muestra escogida fue de 120 clínicas seleccionadas de manera totalmente aleatoria de diferentes zonas de la ciudad; el resultado nos dio unos indicativos con los que se pueden hacer inferencias y establecer parámetros actuales de cómo se desarrolla la antibioticoterapia en las clínicas veterinarias de la ciudad de Bogotá. El problema de la resistencia a los antibióticos es global, complejo, incluye un gran número de especies bacterianas de importancia médica y es de difícil control por su multicausalidad. El consumo masivo de antibióticos en los últimos 50 ańos ha creado un ambiente favorable a la selección de bacterias que soportan los efectos tóxicos de los antimicrobianos (Benavides, 2005). El uso excesivo y con frecuencia empírico de los antimicrobianos para el tratamiento de diferentes situaciones clínicas, ha conducido a modificaciones de la ecología bacteriana, lo que puede determinar consecuencias fatales para la salud pública (Pujo, 2002). Se realizó una encuesta en 120 establecimientos Medico Veterinarios, pertenecientes a distintas zonas locales de la ciudad de Bogotá. Se compilaron los datos en una tabla en el programa Excel 2010, agru1,2 3

Docente Universidad de La Salle Médico Veterinario

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pándolos por sistema sobre el cual se usaron (gastrointestinal, renal, dermatológico, respiratorio), en donde cada uno de los sistemas se organizó bajo los siguientes parámetros: antibiótico por orden alfabético, dosis reportada, frecuencia diaria y duración de tratamiento. Cada uno de los antibióticos que se usan según el sistema, fueron subdivididos en 3 niveles: 1. subdosificados 2. dosificados adecuadamente 3. sobredosificados. Se identificó la afinidad que tiene el antibiótico reportado sobre el sistema, y los resultados obtenidos fueron comparados con la posología que se describe en el manual de farmacología veterinaria de Plumb, 2010. Para este trabajo se hizo un análisis de tipo descriptivo, y se tabularon los datos para su posterior interpretación. Se llevó a cabo un estudio comparativo, porque los datos analizados se confrontarían con los datos obtenidos del manual de farmacología veterinaria Plumb, 2010

Clasificación del uso de antibióticos por sistema

Figura 4. Frecuencia de uso en Sistema Gastrointestinal Figura 1. Frecuencia de uso en Sistema Respiratorio

Frecuencia

Porcentaje

Metronidazol

Sulfa-trimetoprim

Gentamicina

Cefalexina

Amoxicilina clavulanato

Enrofloxacina

Amoxicilina

Ciprofloxacina

Doxiclina

Amoxicilina

Amoxicilina clavulanato

Enrofloxacina

Sistema Gastrointestinal

Sistema Dermatológico

Figura 2. Frecuencia de uso en Sistema Dermatológico

Sistema Renal

Sistema Respiratorio

Figura 3. Frecuencia de uso en Sistema Renal

Tabla 1. Los antibióticos con los 3 porcentajes más altos, por cada sistema

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Pauta posológica antibióticos Sistema Gastrointestinal

Antibióticos Sistema Respiratorio

Metronidazol: La posología reportada en infecciones bacterianas susceptibles está entre 10 - 30 mg/Kg cada 8 a 24 horas, durante mínimo 5 días y máximo 4 semanas (Plumb, 2010). Ahora comparamos con los resultados obtenidos en la encuesta:

Sulfadiacina-trimetoprim: La posología reportada en infecciones bacterianas susceptibles está entre 15 30 mg/Kg cada 12 horas, durante mínimo 5 días y máximo 14 días. (Plumb., 2010). Ahora comparamos con los resultados obtenidos en la encuesta:

Amoxicilina: La posología reportada en infecciones bacterianas susceptibles está entre 20 - 30 mg/Kg cada 8-12 horas, durante mínimo 5 días y máximo 10 días; mantener tratamiento hasta 2 días después que la infección ceda (Plumb, 2010). Ahora comparamos con los resultados obtenidos en la encuesta:

Amoxicilina clavulanato: La posología reportada en infecciones bacterianas susceptibles está entre 12.5 - 25 mg/Kg cada 12 horas, durante mínimo 5 a 7 días (Plumb, 2010). Ahora comparamos con los resultados obtenidos en la encuesta:

Menor que 15 - 30 mg/Kg cada 12 horas 15 - 30 mg/Kg cada 12 horas Mayor que 15 - 30 mg/Kg cada 12 horas

Gentamicina: La posología reportada en infecciones bacterianas susceptibles está entre 6 - 8 mg/Kg cada 24 horas, durante mínimo 7 días y máximo 10 días (Plumb., 2010). Ahora comparamos con los resultados obtenidos en la encuesta:

Enrofloxacina: La posología reportada en infecciones bacterianas susceptibles está entre 5 - 10 mg/Kg cada 24 horas, durante mínimo 7 a máximo 14 días (Plumb, 2010). Ahora comparamos con los resultados obtenidos en la encuesta:

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Antibióticos Sistema Dermatológico Cefalexina: La posología reportada en infecciones bacterianas susceptibles está entre 20 - 30 mg/Kg cada 12 horas, durante mínimo 5 a máximo 50 días (Plumb, 2010). Ahora comparamos con los resultados obtenidos en la encuesta:

Enrofloxacina: La posología reportada en infecciones bacterianas susceptibles está entre 2.5 - 5 mg/Kg cada 12 horas, durante mínimo 7 a máximo 14 días (Plumb 2010). Ahora comparamos con los resultados obtenidos en la encuesta:

Antibióticos usados en Sistema Renal Enrofloxacina: La posología reportada en infecciones bacterianas susceptibles está entre 2.5 - 5 mg/Kg cada 12 horas, durante mínimo 7 a máximo 14 días (Plumb., 2010). Ahora comparamos con los resultados obtenidos en la encuesta: Menor que 2.5 - 5 mg/Kg cada 12 horas 2.5 - 5 mg/Kg cada 12 horas Mayor que 2.5 - 5 mg/Kg cada 12 horas

Amoxicilina clavulanato: La posología reportada en infecciones bacterianas susceptibles es de 12.5 mg/ Kg cada 12 horas, durante mínimo 5 a máximo 7 días (Plumb, 2010). Ahora comparamos con los resultados obtenidos en la encuesta: Amoxicilina: La posología reportada en infecciones bacterianas susceptibles está entre 10 - 20 mg/Kg cada 12 horas, durante mínimo 5 a 7 días (Plumb., 2010). Ahora comparamos con los resultados obtenidos en la encuesta:

Menor que 2.5 - 5 mg/Kg cada 12 horas 2.5 - 5 mg/Kg cada 12 horas Mayor que 2.5 - 5 mg/Kg cada 12 horas

Ciprofloxacina: La posología reportada en infecciones bacterianas susceptibles está entre 10 mg/Kg cada 24 horas, durante mínimo 7 a 14 días (Plumb, 2010). Ahora comparamos con los resultados obtenidos en la encuesta:

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Reporte global de dosificación Subdosificado En rango Sobredosis Total

105 283 92 480

Menor que 10 mg/Kg cada 24 horas 10 mg/Kg cada 24 horas Mayor que 10 mg/Kg cada 24 horas

Doxiciclina: La posología reportada en infecciones bacterianas susceptibles está entre 4.4 - 11 mg/Kg cada 12 horas, durante mínimo 7 a 14 días (Plumb, 2010). Ahora comparamos con los resultados obtenidos en la encuesta:

Conclusiones La subdosificación fue una constante en todos los sistemas, siendo este hecho explicado por el uso de dosis de los insertos o dosis memorizadas erróneas.

Menor que 4.4 - 11 mg/Kg cada 12 horas 4.4 - 11 mg/Kg cada 12 horas Mayor que 4.4 - 11 mg/Kg cada 12 horas

El sistema respiratorio fue el que tuvo mayor cantidad de reportes en subdosificación con un total del 33% y sobredosificados 18%, para un total de 51% de reportes fuera del rango planteado en la literatura. El sistema dermatológico tuvo 21% de reportes en subdosificación y sobredosificados 13%, para un total de 34%

de reportes fuera del rango planteado en la literatura y a pesar de ser el sistema con mayor respuesta en el rango, estadísticamente los porcentajes son muy lejanos. El sistema renal tuvo 14% de reportes en subdosificación y sobredosificados 30%, para un total de 44% de reportes fuera del rango planteado; en la literatura estadísticamente los porcentajes son diferentes. El sistema gastrointestinal tuvo 20% de reportes en subdosificación y sobredosificados 15%, para un total de 35% de reportes fuera del rango planteado; en la literatura estadísticamente los porcentajes son diferentes, lo cual nos permite afirmar que no se hace un uso racional de los antibióticos en los diversos sistemas. Con referencia a los insertos de las casas comerciales, se usan unas dosis mínimas generalmente y éstas aplican a todos los sistemas. Los profesionales deben usar una dosis establecida en la literatura para el sistema a tratar, porque la biodisponibilidad y concentración tisular es distinta en cada sistema, por lo cual se debe usar una dosis referenciada según el sistema a tratar. Ninguno de los antibióticos tiene un espectro total frente a todas las bacterias, por lo que se debe conocer mediante un antibiograma, qué tipo de infección está presentando, o por medio de la signología clínica tener sospechas de qué tipo de infección es la causante y de esta manera establecer un buen tratamiento empírico. Implementar planes o proyectos de actualización para los profesionales y que no se sigan realizando tratamientos antibióticos de forma errónea como se vienen desarrollando, lo que afecta directamente el buen desarrollo de la praxis veterinaria y la salud del paciente, aumentando casos de resistencia bacteriana y de tratamientos inespecíficos que prolongan el proceso patológico de cada individuo.

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Enfermedades prostáticas en perros geriátricos Revisión de Literatuta Claudia Jiménez Escobar 1 - DMV, MSc, DVSc, DACT Introducción Son varias las enfermedades de origen reproductivo que afectan a los perros de edades mayores. Dentro de ellas se tienen para la perra, el piómetra, las vaginitis, y las neoplasias en diferentes partes del tracto reproductivo. En el caso del macho también se presentan varios problemas, pero tal vez los de mayor frecuencia se circunscriben a la próstata. Por tal razón este resumen se va a concentrar en este tema. Las enfermedades prostáticas son tal vez las patologías más frecuentes del aparato reproductivo del ños. Generalmente hay un inconveniente en determinar el problema específico que afecta al macho, debido a que las enfermedades prostáticas cursan con síntomas muy similares. Por consiguiente, el médico veterinario debe conocer a profundidad la anatomía y fisiología de la próstata. También debe conocer los diferentes cambios clínicos en los cuales las patologías prostáticas deben ser listadas como diferenciales, y por último y no menos importante, debe saber cuáles son las pruebas diagnósticas asequibles para llegar a un adecuado diagnóstico. Una vez se logra el adecuado diagnóstico, no es menos importante conocer las diferentes opciones de tratamiento, pues la enfermedad prostática en muchos casos es una enfermedad mortal si no se trata oportuna y adecuadamente. m

Anatomía La próstata es una estructura bilobulada y simétrica que rodea la uretra pelviana del canino. Es la única glándula sexual accesoria del perro ubicada caudal a la vejiga, relación anatómica importante para su ubicación a través de un examen rectal y ultrasonográfico. Está unida al recto por una banda de tejido conectivo. Los conductos prostáticos desembocan caudal a la próstata en toda la circunferencia de la uretra. Los dos lóbulos de la próstata están unidos por un septo; cada lóbulo está dividido adicionalmente por trabéculas en lobulillos. La irrigación proviene de la arteria pudenda y el drenaje linfático se realiza a través de los nódulos linfáticos.

Fisiología La principal función de la próstata es producir el líquido prostático, único fluido encargado del transporte de espermatozoides durante la eyaculación; es totalmente dependiente de la testosterona, y con la edad el efecto continuo de la testosterona genera un aumento progresivo de tamaño. El tamaño máximo normal puede ser calculado por las siguientes fórmulas: 3

Examen clínico y signos clínicos de enfermedades prostáticas Empezaría por recordar que a todo macho mayor a seis años, se le debe incluir dentro de un examen clínico rutinario, el examen de la próstata. Es imprescindible, la realización de preguntas que busquen detectar sintomatología que indique problemas de próstata, particularmente lo relacionado con conductas en la micción y defecación, así como si existe evidencia de sangrado durante la micción o si se detectan rastros de sangre en la región prepucial. El patrón de defecación busca detectar si hay dificultad a la defecación o si las heces se expulsan de forma aplanada o muy delgadas. Dentro de las sintomatologías asociadas con problemas de próstata, están:  Signos urinarios: disuria, estranguria, hematuria, incontinencia  Anormalidades a la defecación: tenesmo, constipación, disquexia  Enfermedad sistémica  Signos locomotores

Volumen (cm )= {0.867 x peso (Kg)} + {1.885 x edad (años)} + 15.88

Examen digital

Longitud= (0.055 x peso Kg) + (0.143 x edad) + 3.31

El examen digital es lo mínimo que se debe incluir dentro del examen prostático. Como se mencionó anteriormente, la próstata va aumentando de tamaño con la edad y con ese aumento se va desplazando cra-

Peso= (0.047 x peso Kg) + (0.089 x edad) + 3.45 En perros jóvenes mide de 1.5-3 cm con un peso entre 7 y 14 gramos. 1

Profesor Titular Universidad Nacional de Colombia

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nealmente. En un perro joven la próstata es fácilmente palpable por vía rectal, pero a medida que avanza la edad, solo se alcanza a detectar el extremo caudal. Con el fin de lograr un mejor examen de la próstata, una mano debe ser dirigida al abdomen caudal con el fin de levantar la próstata y dirigirla hacia el dedo de la otra mano que está ubicado en el recto. Cuando se logra palpar se debe determinar la ubicación, forma, simetría, tamaño, consistencia y evidencia de dolor. La próstata es simétrica, bilobulada, móvil, regular, de contornos suaves y no dolorosa a la palpación.

pierde y es un indicio indiscutible de anormalidad prostática. Las áreas anecogénicas son compatibles con quistes prostáticos o paraprostáticos y las zonas hipoecogénicas son compatibles con abscesos. La US también permite la toma de muestras por punción o aspiración guiada.

Con base en la historia, en los hallazgos clínicos y con el examen digital, se considerarían entonces otras pruebas diagnósticas para lograr un diagnóstico definitivo. Dentro de los exámenes adicionales se encuentran: radiografías, ecografías, cuadro hemático, urianálisis, urocultivo (positivo en el 66% de los casos de prostatitis), química sanguínea, citología, cultivo, aspirado prostático y/o biopsia.

Radiografía prostática La radiografía de la próstata rara vez sirve para un diagnóstico definitivo, pero es útil cuando no se tiene acceso a ultrasonografía. Se puede determinar la ubicación, la forma y el tamaño. Se deben tomar vistas lateral y ventrodorsal del abdomen caudal. La próstata no debe superar el 50% del tamaño de la cavidad pélvica en una vista ventrodorsal. Si el tamaño es superior al 90%, se debe sospechar absceso, neoplasias o quistes prostáticos o paraprostáticos. Una radiografía de contraste de la vejiga permitiría visualizar mejor la glándula. Si se sospecha de neoplasia, se deben realizar otras radiografías especialmente de tórax, con el fin de detectar metástasis (cuerpos vertebrales, pulmón). La radiografía también permite determinar si el contorno de la glándula es regular (normal) o irregular (anormal), así como también permite visualizar áreas de mineralización (posiblemente cancerosas).

Figura 1. Ultrasonografía prostática.

Evaluación de la tercera fracción del semen Este es tal vez el mejor examen de la próstata, ya que el semen está compuesto en un 90% por fluido prostático. Una ventaja adicional es que el perro eyacula en tres fracciones, de las cuales la tercera es prácticamente líquido prostático puro (a excepción de pocos glóbulos rojos, muy pocos glóbulos blancos y algunas células epiteliales). Esta muestra es ideal para citología, cultivo y antibiograma (Figura 2). La presencia de abundantes células inflamatorias indica

Ultrasonografía (US) prostática Esta es posiblemente la mejor herramienta diagnóstica asequible en el consultorio veterinario, permitiendo dar un diagnóstico inmediato de los cambios que se detectan en la próstata (Figura 1). Permite detectar la posición, el tamaño (más preciso que Rayos X), la presencia de quistes, abscesos, masas y los cambios en irrigación. Adicionalmente permite realizar una biopsia o aspirado guiado por ultrasonografía. El perro se puede colocar en decúbito lateral o dorsal. La próstata se visualiza con una estructura de ecogenicidad media y homogénea. En casos de inflamación, neoplasia o hiperplasia, la homogeneidad de la ecogenicidad (zonas hiperecogénicas o hipoecogénicas) se

Figura 2. Colección de la tercera fracción del semen para evaluar la próstata.

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prostatitis (80%); igualmente la presencia de abundantes glóbulos rojos es un hallazgo frecuente en hiperplasia prostática indicando hemorragias recientes (color rojo) o crónicas (color café). En prostatitis, el cultivo en general debe resultar puro y frecuentemente es de bacterias del tipo Gram (-). El único inconveniente de esta técnica es que el perro no eyacule (por enfermedad o por inhibición) y se debería buscar otra alternativa (masaje prostático y lavado) para tomar la muestra para citología y cultivo.

Masaje prostático Esta es la alternativa cuando el perro no puede eyacular por enfermedad sistémica, dolor, susto, inexperiencia, etc. La muestra obtenida por este sistema es más útil para diagnosticar neoplasia prostática. Aunque no es obligatoria la sedación, es preferible para lograr un buen masaje prostático sin que el perro reaccione por dolor. Se debe permitir que el perro orine, o evacuar la vejiga por sonda. Luego se introduce una sonda urinaria estéril, la cual debe llegar a la vejiga, confirmada por la salida de orina. La vejiga se lava varias veces con solución salina, se toma una muestra (muestra premasaje) y se deja vacía. Luego se devuelve el catéter hacia la próstata y se realiza un masaje fuerte (por vía rectal) sobre la próstata por 1-2 minutos; se instilan 10 ml de solución salina, los cuales son succionados nuevamente en la jeringa y esa muestra es empleada para citología, cultivo y antibiograma (muestra postmasaje). Las dos muestras son cultivadas y comparadas. El problema de este sistema es que la cistitis puede dar un diagnóstico errado de prostatitis. Se puede utilizar un tratamiento antibiótico por un día (tipo penicilina), pero que no llegue fácilmente a la próstata. Más recientemente se ha reportado el uso de cepillos protegidos dentro de una funda que se llevan hasta la uretra prostática. Este sistema permite dar un mejor diagnóstico sobre la afección prostática

Aspirado prostático con aguja fina Es una técnica que permite recoger líquido prostático y células prostáticas. El problema de esta técnica es el riesgo de generar abscesos o peritonitis (en casos de prostatitis o abscesos prostáticos). Se puede realizar por vía transabdominal o perirectal. Este procedimiento generalmente se realiza con la ayuda del ecógrafo y con el animal en sedación. Recuperar fluido per se, es anormal y se debe evaluar y cultivar. Si no se obtiene fluido, las células deben ser esparcidas en una lámina para realizar el examen citológico. Esta prueba permite llegar a un diagnóstico en el 50% de los casos. Se utiliza una aguja espinal con su estilete (22G, 6-15cm de longitud).

Biopsia prostática Este examen es considerado la prueba de oro; sin embargo, es una prueba que se deja de última opción cuando las otras pruebas no han ayudado a determinar el diagnóstico. Esta prueba permite llegar a un diagnóstico en el 66% de los casos. La muestra se puede tomar por incisión quirúrgica o por medio de una aguja Tru cut con ayuda del ecógrafo o por vía quirúrgica. Las complicaciones son raras, pero se pueden presentar hemorragias, peritonitis en casos de prostatitis o abscesos (en estos casos no se recomienda la biopsia), diseminación de células neoplásicas y hemorragias. Los procedimientos diagnósticos se resumen en la figura 3. Infecciones urinarias frecuentes

Signos próstata

Edad mayor a 6 años

Exámen rectal: tamaño, simetría, dolor, textura

US Tamaño Contorno Ecotextura Quistes

Exámen de laboratorio Cirugía

Rx Tamaño Contorno Calicificación Metástasis

Obtención de fluído prostático Semen Masaje prostático

Muestra Citología y cultivo guiada por US Biopsia guiada por US Cirugía

Tratamiento Evaluar eficacia

Figura 3. Algoritmo para la evaluación prostática.

Enfermedades prostáticas Todo perro entero de edad avanzada tiene un riesgo alto de sufrir enfermedad prostática. Los perros de razas grandes son más predispuestos a sufrir estas patologías, especialmente los pastores alemanes y los Doberman. 1. Hiperplasia prostática benigna (BPH) Inicia hacia los tres años de edad con un aumento progresivo del número de células (hiperplasia) y del tamaño de las mismas (hipertrofia). El 80% de los perros muestran evidencias de BPH a partir de los 5 años de edad y el 95% de los perros mayores de 9 años presentan BPH, pero muy pocos terminan presentando sintomatología clínica. Muchos perros con BPH no muestran alteración en la fertilidad.

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La fisiopatología no está claramente establecida, pero se sabe que hay una alteración en la relación estrógenos:andrógenos. Los estrógenos incrementan los receptores de testosterona en la próstata y llevan a un incremento de dihidrotestosterona (DHT) por parte de la próstata, a partir de la testosPróstata terona. Inicialmente la BPH se caracteriza por un aumento de tamaño, y a medida que pasa Vejiga el tiempo se forman estructuras quísticas llevando a una BPH quística, la cual le da a la próstata una apariencia de panal de abejas. Inicialmente no hay sintomatología, pero a medida que aumenta el tamaño de la próstata se puede llegar a hematuria (71.5%) y presencia de secreción sanguinolenta consDra C Jiménez tante a nivel del prepucio; si se colecta el perro, también es frecuente la hemospermia. En casos menos frecuentes el perro presen- Figura 4. Ultrasonografía de próstata con hiperplasia prostática de un ta tenesmo, puede caminar arqueado debi- perro de 9 años edad. do al dolor y se puede presentan infecciones Finasteride: 0.1-0.5 mg/Kg SID PO (droga de elección). urinarias recurrentes. El aumento de la próstata es de Es un inhibidor de la 5 reductasa (inhibe la conver2-6.5 veces más que la de perros sin BPH. sión de testosterona a DHT) y se considera el trataEl diagnóstico definitivo se da por biopsia (acinos dila- miento ideal. El volumen seminal se ve reducido, pero tados sin evidencias de inflamación, ni bacterias). Sin la calidad espermática continúa siendo la misma. La embargo, la historia, el examen clínico, la ecografía y respuesta definitiva se ve en un lapso de cuatro meuna muestra para citología muestran que hay aumen- ses. to de tamaño sin que haya presencia de células inflamatorias (polimorfonucleares: PMNs), ni bacterias. Otros tratamientos incluyen: La palpación muestra una próstata desplazada Flutamida: 2.5-5 mg/Kg SID PO. Es un competidor de cranealmente, simétrica y agrandada de tamaño, sin receptores de andrógenos. generar dolor a la palpación. La ecografía muestra una próstata aumentada de tamaño, de ecogenicidad ho- Medroxiprogesterona (MPA): 3 mg/Kg, con un mínimogénea con o sin estructuras quísticas y general- mo de 50 mg SC. El efecto se detecta a las 3-4 semamente desplazada hacia adelante (Figura 4). La nas y persiste por 10 meses. Sin embargo, este tratacitología no muestra PMNs ni bacterias y se pueden miento genera feedback negativo a nivel hipotalámico, detectar abundantes glóbulos rojos. La radiografía alterando la GnRH, la LH y la testosterona, con lo cual muestra una próstata aumentada de tamaño, con des- se afecta la calidad seminal. Adicionalmente, en trataplazamiento craneal junto con la vejiga, y también se mientos prolongados se ha reportado hipotiroidismo, observa un desplazamiento dorsal del colon. El par- diabetes mellitus y desarrollo de nódulos mamarios. cial de orina puede presentar o no evidencias de in- Acetato de megestrol (MGA): 3 mg/Kg SC, aplicado 2 fección urinaria. El cuadro hemático y el perfil veces cada cuatro semanas. bioquímico, generalmente se encuentran dentro de los Análogos o antagonistas de la GnRH: También dismirangos normales. nuyen la GnRH endógena y por ende los niveles de El tratamiento se realiza cuando el perro es diagnostitestosterona. La deslorelina (0.5-1 mg/Kg) es una ancado con sintomatología clínica. Sin embargo, es importante considerar que la BPH es un factor tagonista de la GnRH que se ha reportado que en 14 predisponente de prostatitis y que el perro debe ser días tiene el efecto de reducción sobre la próstata y observado cercanamente. El tratamiento más efecti- tiene la característica que la disminución en la calidad vo es la castración, después de la cual la próstata se seminal es reversible. reduce en un 50% después de tres semanas y hasta Tamoxifen: Es un competidor de los receptores de en un 70% después de 4 meses, y desaparecen los estrógenos que ha mostrado resultados promisorios. síntomas (principalmente el sangrado). La respuesta Se administra diariamente por vía oral. se observa 7-14 días después de la cirugía y la reducción total se alcanza hacia los cuatro meses. Para Dietilestilbestrol (DES oral) o cipionato de estradiol (ECP inyectable): También generan un feedback neperros reproductores existen alternativas médicas. PEQUEÑOS ANIMALES

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gativo por sus efectos colaterales (metaplasia prostática, anemia aplástica, trombocitopenia, leucopenia). No se recomiendan. 2. Quistes prostáticos En razas grandes tienen una prevalencia del 14%, de los cuales el 42% presentan contaminación bacteriana. Se presentan frecuentemente en conjunto con BPH, debido a la obstrucción de los canalículos de la próstata que llevan a la acumulación de fluido prostático. Aumentan de tamaño a medida que se van comunicando entre sí, tornándose visibles al examen ecográfico. Se deben diferenciar de los quistes de retención que son lesiones cavitarias de la próstata y se comunican con la uretra. Los otros son los quistes paraprostáticos, que como su nombre lo indica están por fuera de la próstata, Figura 5. Hiperplasia prostática benigna y quistes prostáticos. son generalmente de gran tamaño (casi del tamaño de la vejiga) y se consideran remaplasma (15%), Staphylococcus sp, Streptococcus nentes del útero masculino. sp, Klebsiella sp, Proteus, Pseduomonas sp y Brucella canis; rara vez se reportan hongos. Otros síntomas Los síntomas pueden ir desde ninguno, hasta tenesque se pueden presentar son: hematuria, hemosmo, hematuria, estranguria. El diagnóstico se realiza permia, dolor abdominal, lomo arqueado o cojeras generalmente por ecografía (Figura 5). El tratamiento por dolor, secreción prepucial sanguinolenta o purumás recomendable es la castración, aunque no siemlenta y se rehúsan a la monta o a la eyaculación pre se resuelve el quiste. Es posible que se deba manual. El cuadro hemático generalmente muesdrenar el quiste quirúrgicamente (cuando hay sintotra una neutrofilia con desviación a la izquierda. matología) utilizando técnicas de prostectomía parcial, omentalización, marsupialización o también se puede El diagnóstico empieza con el hecho de ser macho hacer curetaje y dejar drenes quirúrgicos. El drenaje adulto mayor entero, con la historia, los signos clínipor ultrasonido es una alternativa que está siendo muy cos y las pruebas diagnósticas antes mencionadas, utilizada, aunque es importante considerar el riesgo Generalmente la próstata es dolorosa a la palpade peritonitis en casos de infección concomitante. Si ción, puede o no estar aumentada de tamaño y no es posible castrar el perro, el drenaje del quiste puede o no ser irregular. A la ecografía puede esdebe ir acompañado del tratamiento médico con tar o no aumentada, pero se muestra un patrón finasteride. heterogéneo en ecogenicidad y puede haber evi3. Prostatitis. Puede ser aguda o crónica. 3a. Prostatitis bacteriana aguda En esta enfermedad el perro se presenta con enfermedad sistémica (fiebre, depresión, anorexia). Generalmente es una complicación de la BPH con infecciones de tipo ascendente. Rara vez la vía de infección es hematógena. Otros signos clínicos son: hematuria, piuria, disuria, tenesmo, constipación, secreción prepucial sanguinolenta o purulenta, pérdida de peso. Puede haber orquitis y epididimitis. Es común la infección urinaria (26%). Las bacterias más frecuentes son: E coli seguida de Myco-

dencias de mineralización. Los rayos X rara vez son diagnósticos; muestran el aumento (no siempre) de la próstata y se detectan las áreas de mineralización (si las hubiere). El urianálisis y el urocultivo deben ser por cistocentesis y generalmente muestra un cuadro correspondiente a cistitis. La citología prostática muestra un alto número de PMNs y bacterias (Figura 6). El cultivo generalmente es puro y de abundante número de bacterias Gram negativas (frecuentemente E. coli). La muestra generalmente es tomada por masaje prostático, ya que los perros rara vez están dispuestos a dejarse tomar una muestra de semen.

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4. Abscesos prostáticos Es generalmente secuela de las prostatitis crónicas. La sintomatología varía dependiendo si hay infección sistémica. Los perros con abscesos de gran tamaño pueden mostrar tenesmo y disuria. También es frecuente encontrar secreción prepucial. El diagnóstico se realiza por la evidencia de los abscesos por US y por el cultivo de fluido prostático (no siempre, si el absceso está encapsulado). A la palpación, la próstata generalmente está aumentada de tamaño, pero rara vez presenta dolor.

PMNS

Figura 6. Citología de un perro con prostatitis aguda. Se observan abundantes polimorfonucleares (PMNS) activos.

3b. Prostatitis bacteriana crónica Es más difícil de detectar, porque el 35% de los perros no presentan signos. Lo que más se observa, es perros con infecciones urinarias crónicas (50%) y/o con secreción prepucial excesiva. Si el perro es colectado y se realiza una citología del semen, se detectarán abundantes PMNs. Si se sospecha de prostatitis crónica, se debe obtener una muestra de fluido prostático para determinar la presencia de PMNs y bacterias, así como para enviar a cultivo. La ecografía puede mostrar BPH con o sin presencia de quistes. Generalmente, la próstata no es dolorosa a la palpación y como se mencionó anteriormente es frecuente encontrar cistitis. La biopsia es una prueba diagnóstica que se debe evitar debido a la posibilidad de generar peritonitis. La ecografía y radiografía son similares a las reportadas para prostatitis aguda. El tratamiento para cualquiera de los dos casos es complicado debido al pH ácido de la próstata (<7.4). En prostatitis agudas la barrera prostática está alterada y no es una consideración importante. Sin embargo, en prostatitis crónicas, esta barrera está intacta. Por consiguiente, se deben buscar antibióticos básicos como eritromicina y la sulfa-trimetoprim. Otros antibióticos de alta solubilidad como tetraciclina, doxiciclina, las fluroquinolonas (enrofloxacina) y el cloramfenicol también son eficaces. Parte del tratamiento es la castración, ya que la recuperación es mucho más rápida (se debe realizar un tratamiento antibiótico por lo menos una semana antes de la cirugía). En perros reproductores, como la castración no es posible, el perro debe ser tratado además del antibiótico, con finasteride. La duración del tratamiento antibiótico debe ser por 4-6 semanas, y realizar al menos un control un mes después de finalizar el tratamiento.

El tratamiento preferido es el drenaje quirúrgico; sin embargo, hoy en día se reportan buenas tasas de éxito por drenaje guiado por US. Las opciones quirúrgicas incluyen prostatectomía parcial, ubicación de drenajes quirúrgicos y marsupialización de la próstata. Todos estos tratamientos presentan riesgo de peritonitis. Los quirúrgicos además pueden dejar secuelas de incontinencia urinaria. Adicional al drenaje se debe incluir terapia antibiótica y castración o administración de finasteride. 5. Neoplasia prostática Constituyen el 5-7% de las patologías prostáticas, con una edad de presentación promedio de 10 años. En la mayoría de los casos, cuando se diagnostica la neoplasia, ya hay metástasis a pulmón, hígado y nódulos linfáticos (89%). Los tumores más comunes son, adenocarcinoma y tumor de células transicionales (otros menos frecuentes son leiomiosarcoma y hemangiosarcomas). La castración no es preventiva de tumores prostáticos e incluso se ha reportado una prevalencia cuatro veces mayor en perros castrados, siendo los tumores menos diferenciados y más agresivos. Los signos clínicos varían. El perro generalmente muestra signos sistémicos como anorexia, pérdida de peso progresiva, hematuria, estranguria, tenesmo (muy frecuente en tumores prostáticos), dificultad para defecar y signos locomotores (7-40% de los casos). A la palpación, la próstata es irregular, asímétrica, no se detectan los lóbulos fácilmente, está adherida al piso de la pelvis (100%) y es generalmente dolorosa. Los nódulos linfáticos iliacos pueden estar aumentados (también en prostatitis). Se ha reportado metástasis en un 15% de los casos a los huesos pélvicos y vértebras, y por consiguiente, el diagnóstico erradamente puede ser de problemas de columna. En los machos castrados se debe sospechar del problema, si la próstata es palpable. Los rayos X pueden mostrar una próstata irregular, aumentada de tamaño, con mineralización, y puede haber evidencias de metástasis a pulmón o huesos. Se pueden detectar aumento de algunos ganglios linfáticos indicativos de metástasis. La ecografía muestra pérdida del contorno normal de la próstata,

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zonas hiperecóicas (67%) y áreas de mineralización (41%). El diagnóstico definitivo se realiza generalmente por aspiración con aguja fina guiada por US; también Tenesmo

Disuria

Secreción prepusial

Sx Sistémicos

Infección Urinaria

BHP Quistes

Quistes

Abscesos

Neoplasia

Prostatitis

Figura 7. Diagnósticos diferenciales de acuerdo a la sintomatología.

se puede hacer por biopsia o citología (79% diagnóstica) de fluido prostático. Los marcadores de fosfatasa ácida y antígeno prostático utilizados en humanos no son útiles para el diagnóstico de esta patología en perros. El pronóstico es malo porque generalmente hay metástasis y porque ni la radioterapia ni la quimioterapia han prolongado significativamente la vida de los pacientes. La castración puede aliviar un poco la sintomatología al reducir la BPH. La prostatectomía es utilizada si no ha habido metástasis (muy raro), pero generalmente deja a los perros incontinentes. La recomendación final es la de realizar eutanasia cuando la calidad de vida del perro se vea comprometida. Generalmente la muerte ocurre 1-5 meses después de diagnosticada la neoplasia.

Conclusiones y recomendaciones El examen de próstata debe realizarse de rutina en machos mayores a 7 años de edad y/o con problemas urinarios repetitivos y tenesmo. Una alternativa profiláctica es la castración a edades tempranas que además ayudan en el control poblacional de los caninos. La castración además es una alternativa terapéutica en casos de BPH y prostatitis. En perros reproductores hay alternativas médicas para controlar los problemas benignos de la próstata.

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Inmunomoduladores en Dermatitis Atópica Canina Revisión De Literatura Wendie Oriana Roldán Villalobos - DMV, Esp, MSc. Resumen Los inmunomoduladores son moléculas capaces de modificar la respuesta inmune, razón por la cual pueden ser utilizados en una gran variedad de dermatosis cuya patogénesis involucra alteraciones inmunológicas. Los inmunomoduladores más reconocidos a lo largo de la historia son los corticosteroides, que han sido ampliamente estudiados por la comunidad científica. Por otro lado, existen inmunomoduladores no esteroideos, dentro de los cuales se destaca en dermatología veterinaria la ciclosporina, además de otras alternativas más recientes y novedosas que incluyen el oclacitinib, el lokivetmab y los interferones recombinantes. Todos ellos han sido reportados con diferentes grados de éxito, como opciones en la terapéutica de la Dermatitis Atópica Canina (DAC).

Introducción Existe una gran diversidad de desórdenes cutáneos que son el resultado de desbalances en las vías inmunológicas. Los inmunomoduladores son moléculas que modifican la respuesta inmune y han sido utilizados en dermatosis, en las cuales el eje central de su patogénesis es una alteración inmunológica. Los inmunomoduladores se clasifican en dos grupos: esteroides y no esteroides (Khandpur et al, 2004). Dentro de los inmunomoduladores no esteroides, la ciclosporina, el oclacitinib, el lokivetmab y los interferones recombinantes, son considerados como alternativas terapéuticas en una de las principales dermatopatías crónicas con un claro componente inmunológico: la Dermatitis Atópica Canina (DAC). La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina (Steffan et al., 2006) que bloquea la inducción de genes que codifican una gran variedad de citoquinas (Nuttall et al., 2014). El oclacitinib inhibe de manera selectiva ciertas vías involucradas en el prurito y la inflamación asociadas con la alergia (Fleck et al., 2012). El lokivetmab es un anticuerpo monoclonal caninizado anti-IL31 que se une específicamente a la IL31 circulante (Moyaert et al., 2017). Y finalmente, los interferones (IFNs) son citoquinas que tienen un rol importante en la inmunidad innata y adaptativa (Borden et al., 2007). Estos agentes representan opciones interesantes en el control de los signos clínicos asociados a la DAC. Las indicaciones para su uso siempre deben basarse en las características particulares y específicas de cada paciente.

Generalidades La piel es un órgano inmune extenso, compuesto por queratinocitos que juegan un papel clave en el reconocimiento inmunológico, a través de la producción de una variedad de citoquinas. La piel además posee células presentadoras de antígenos (células de Langerhans), que se comunican con los linfocitos T inmunocompetentes en la dermis y proveen un ambiente óptimo para la inducción de respuestas inmunes. Existe una gran diversidad de desórdenes cutáneos que son el resultado de desbalances en las vías inmunológicas (Khandpur et al., 2004). Los inmunomoduladores son moléculas que modifican la respuesta inmune, por medio de la inmunoes-

timulación o de la inmunosupresión. Estos agentes farmacológicos han sido utilizados en dermatosis, en las cuales el eje central de su patogénesis es una alteración inmunológica. Los inmunomoduladores se clasifican en dos grupos: esteroides y no esteroides (Khandpur et al., 2004), siendo los corticosteroides, los inmunomoduladores clásicos generalmente más utilizados en dermatología veterinaria. Dentro de los inmunomoduladores no esteroides, la ciclosporina, el oclacitinib, el lokivetmab y los interferones recombinantes, han sido utilizados con diferentes grados de éxito, como opciones terapéuticas en una de las principales dermatopatías crónicas con un claro componente inmunológico: la Dermatitis Atópica Canina (DAC).

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Ciclosporina La ciclosporina es un macrólido oligopéptido cíclico que inhibe la calcineurina citoplasmática (Steffan et al., 2006) y bloquea la inducción de genes que codifican una gran variedad de citoquinas y receptores de citoquinas, resultando en una actividad inmunomoduladora (Nuttall et al., 2014). Fue aislada por primera vez en 1970s del hongo Tolypocladium inflatum gams (Stähelin, 1986). Sus efectos en las citoquinas involucran la activación, proliferación y sobrevivencia de células importantes para la inmunidad cutánea y las reacciones alérgicas, incluyendo células de Langerhans, linfocitos, mastocitos y eosinófilos (Nuttall et al., 2014). El primer estudio que mostró la eficacia de la ciclosporina en el control de las lesiones y el prurito en la DAC fue publicado en 2001 (Fontaine et al, 2001), y desde entonces se han desarrollado muchos otros en Estados Unidos, Europa, Japón y Australia. La ciclosporina fue aprobada para el manejo de la DAC en 2002 (Nuttall et al., 2014) y diversos metaanálisis y revisiones sistemáticas han comprobado la alta efectividad de esta en el tratamiento a largo plazo de la DAC (Steffan et al., 2006; Olivry et al., 2003; Olivry et al., 2010a; Olivry et al., 2013; Olivry et al., 2010b). Además de la DAC, este fármaco ha sido reportado como una opción en el manejo de otras enfermedades dermatológicas como fístulas perianales (Patricelli et al., 2002; Patterson et al., 2005; Mouatt et al., 2002; O'neill et al., 2004), lupus eritematoso cutáneo (Rosenkrantz et al., 1989), complejo granuloma eosinofílico felino (Guaguere et al., 2000), pénfigo foliáceo (Olivry et al., 2003a), adenitis sebácea (Linek et al., 2005) y paniculitis nodular estéril (Guaguere, 2000a). El principal mecanismo inmunosupresor de la ciclosporina es la inhibición de la función de los linfocitos T. Los antígenos se unen a los receptores CD3 en la superficie de los linfocitos T ocasionando un aumento de calcio intracelular y la activación de la calcineurina. La calcineurina es una proteína fosfatasa intracelular que a través de la desfosforilación, activa los factores de transcripción de genes. La ciclosporina actúa inhibiendo a la calcineurina al unirse a las ciclofilinas intracelulares. La ciclofilina A es la de mayor predominio encontrada en los linfocitos T. La unión de la ciclosporina a la ciclofilina A crea un complejo de alta afinidad con la calcineurina. La activación de los linfocitos T genera la activación de la calcineurina, la cual desfosforila el Factor Nuclear Inactivo (NFAT). Este factor es translocado dentro del núcleo, donde estimula la transcripción de los genes que codifican para diferentes citoquinas importantes, como la IL2, IL4, IFN y TNF (Kapturczak et al., 2004; Rao et al., 1997; Rovira et al., 2000). La activación de la IL2 en particu-

lar, desempeńa un rol sobresaliente en la activación y proliferación de los linfocitos T. A través de la inhibición de la calcineurina, la ciclosporina inhibe específicamente la función de las células T, y por ende, la inmunidad mediada por células, pero tiene un impacto mínimo en la inmunidad humoral (Murphy et al., 2008; Robson, 2003; Patricelli et al., 2002). La disminución de la expresión de la IL2 en las células CD4+ (Th1) asociada al tratamiento con ciclosporina, conlleva a la inhibición de la proliferación y activación de los linfocitos T ayudadores y citotóxicos, mitigando de esta forma la respuesta inmune (Archer et al., 2014). La ciclosporina es absorbida principalmente por el intestino a través de difusión pasiva (Liu et al., 2008), un proceso limitado a la glicoproteína P de los enterocitos, y por la subfamilia de enzimas citocromo P450 3A, las cuales metabolizan el fármaco (Watkins, 1997). La administración de ciclosporina junto con el alimento retrasa y reduce su absorción (Steffan et al., 2004), pero no parece afectar significativamente su eficacia clínica (Thelen et al., 2006). Sin embargo, es recomendable suministrarla 2 horas antes o después de las comidas (Guaguere et al., 2004). El pico plasmático es alcanzado 1-2 horas después de su administración oral en perros y gatos, y la vida media promedio para su eliminación es de 8.6 horas en caninos y 8.2 horas en felinos (Latimer et al., 1986; Mehl et al., 2003; Guaguere et al., 2004). La eliminación es principalmente biliar, con mínima excreción renal, tanto es perros como en otras especies (Buice et al., 1985; Guaguere et al., 2004). Los efectos secundarios varían dependiendo de la dosis utilizada y la duración de la terapia (Rosenkrantz et al., 1989; Radowicz et al., 2005) y se resuelven generalmente al bajar la dosis o suspender su uso (Steffan et al., 2005). Los disturbios gastrointestinales como vómito y/o diarrea, son los reportados con más frecuencia. Estos ocurren en su mayoría durante el primer mes de tratamiento, siendo leves y transitorios. La anorexia y la pérdida de peso son poco comunes. Otros efectos adversos de rara presentación, incluyen hiperplasia gingival (Favrot, 2004), hipertricosis (Radowicz et al., 2005), pérdida de pelo (Mathews et al., 1997), lesiones tipo papiloma (Steffan et al., 2006), hiperqueratosis de las almohadillas plantares, sobrecrecimiento de las uńas (Seibel et al., 1989), prurito (Thelen et al., 2006), urticaria, angioedema (Olivry et al., 2002) y predisposición a infecciones del tracto urinario (Favrot, 2004). En cuanto a interacciones medicamentosas, en caninos la de mayor relevancia es la que ocurre con el ketoconazol. La eliminación de ciclosporina es disminuida en presencia de ketoconazol, generando un

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aumento de sus concentraciones plasmáticas. Esto depende de la dosis utilizada de ketoconazol, que varía de 2-12 mg/Kg (Guaguere et al., 2004). La interacción entre ciclosporina y cimetidina, un antagonista de los receptores de histamina tipo 2, ha sido reportada en perros. La cimetidina es un potente inhibidor de las enzimas hepáticas microsomales, lo cual podría retrasar mas no disminuir, la absorción de la ciclosporina (Daigle et al., 2001). La vitamina E hidrosoluble podría aumentar la biodisponibilidad de la ciclosporina a través de la formación de micelas, que mejorarían la absorción a nivel intestinal (Fischer et al., 2002).

Un estudio publicado en 2013 mostró la eficacia de una formulación tópica de ciclosporina para el control de los signos clínicos de DAC. Los resultados mostraron que con dos aplicaciones diarias, se observó reducción de al menos un 50% en las lesiones cutáneas y el prurito, en la tercera semana de uso (Puigdemont et al., 2013).

Oclacitinib

Las citoquinas representan una clase de proteínas seńalizadoras que funcionan como mensajeros químicos y permiten la comunicación entre células. Estos La ciclosporina como opción terapéutica en DAC tie- mensajeros pueden afectar numerosos comportamienne un efecto comparable con los corticosteroides, tos como crecimiento, desarrollo, diferenciación y actiaunque su inicio de acción requiere de mayor tiempo, vación en una variedad de células tanto inmunes como usualmente 2-3 semanas, y su costo es más elevado. no inmunes. Debido a su importancia en la regulación Sus recomendaciones de uso se limitan al control de de gran cantidad de funciones celulares, su desregulación puede generar diversos cambios a nila enfermedad a largo plazo, ya vel celular y molecular que se que no tendría utilidad en episotraducen en la aparición de signos dios agudos (Saridomichelakis et La ciclosporina como opclínicos indeseables y el desaal., 2015). Después de un periorrollo de enfermedades crónicas. ción terapéutica en DAC do de 4-6 semanas y un efectivo Alteraciones en las citoquinas control de los signos clínicos, la tiene un efecto comparable han sido reportadas en la patodosis inicial de la forma microgénesis de la dermatitis atópica, emulsificada (5 mg/Kg/día VO), con los corticosteroides, tanto humana como canina puede ser reducida en más de la mitad de los perros que utili- aunque su inicio de acción (Gonzales et al., 2014). Se ha planteado que puede haber una zan este fármaco. La reducción sobreproducción de citoquinas requiere de mayor tiempo, puede darse con la misma dosis Th2 (IL4, IL5, IL13) y Th1 (IFN, en días alternos (o hasta 3 días), o haciendo una reducción gra- usualmente 2-3 semanas, y TNF) en la DAC, lo que sugiere un perfil mixto Th1/Th2, situadual de la dosis en un 25% cada su costo es más elevado. ción similar a la DA humana 4 semanas (Steffan et al., 2003; (Olivry et al., 1999; Nuttall et al., Nuttall et al., 2010; Forsythe et al., 2014). La combinación de ciclosporina y predni- 2002; Schlotter et al., 2011). Las enzimas Janus Kinasa solona durante las primeras semanas de tratamiento desempeñan una función relevante en la actividad de puede ser una alternativa para controlar el prurito de diferentes cito-quinas. Estas se agrupan en 4 familias (JAK1, JAK2, JAK3, TYK2) y residen en el citoplasma manera más rápida y efectiva, mientras se inicia el de las células asociándose de manera selectiva con efecto de la ciclosporina (Olivry et al., 2013). Como se receptores de citoquinas tipo I y II en la membrana. mencionó anteriormente, la dosis de ciclosporina pue- Posteriormente, las enzimas producen fosforilación del de reducirse hasta en un 50% con la administración receptor, creando sitios para proteínas de seńal, perconjunta de ketoconazol (2.5 mg/Kg/día VO) que po- tenecientes a la familia STAT (transductores de seńal dría prolongar su vida media (Hillier et al., 2012; y activadores de transcripción). Una vez en el recepPalmeiro, 2013; Forsythe et al., 2014; Nuttall et al., tor, las STATs son fosforiladas por las JAKs, liberán2014), aunque debe considerarse el riesgo de hepato- dose luego del receptor, formando dímeros. Estos dímeros se translocan al núcleo, en donde se unen a toxicidad (Saridomichelakis et al., 2015). secuencias de ADN específico e inducen la transcripEl tacrolimus es un inhibidor de la calcineurina tópica, ción de genes, iniciando respuestas biológicas celulaque podría ser una opción inmunomoduladora en in- res (Schindler et al., 2008; Harrison, 2012). Las flamación y prurito localizados (Marsella et al., 2001; citoquinas implicadas en enfermedades alérgicas que Bensignor et al., 2005). Es efectivo y relativamente utilizan la vía JAK-STAT incluyen citoquinas proinflaseguro, pero tiene desventajas importantes como su matorias (IL2, IL6) y citoquinas implicadas en respuesalto costo y su dificultad de aplicación en pequeńas tas alérgicas (IL4, IL13) (Ong et al., 2006; Brandt et áreas de la piel (Olivry et al., 2010b). El uso de al., 2011), además de la IL31, citoquina pruritogénica tacrolimus puede causar signos transitorios sugesti- de reciente aparición (Dillon et al., 2004; Gonzales et al., 2013). vos de irritación (Bensignor et al., 2005). PEQUEÑOS ANIMALES

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El oclacitinib es una terapia que afecta ciertas vías involucradas en el prurito y la inflamación asociadas con la alergia (Fleck et al., 2012). Este fármaco inhibe de manera selectiva las citoquinas dependientes de la Janus Kinasa 1, con mínimos efectos sobre las citoquinas dependientes de la Janus Kinasa 2, relacionadas con la hematopoyesis. Como se mencionó anteriormente, la actividad de las enzimas Janus Kinasa 1 juega un papel central en la seńalización y transducción de las seńales de varias citoquinas pruritogénicas, proinflamatorias y proalérgicas implicadas en la DAC (Cami-Levy et al., 2011; Ong et al., 2006; Felsburg, 2002; Schindler et al, 2007). Las Janus Kinasa también se relacionan con las seńales de la IL31, que ha mostrado ser de gran importancia en el prurito canino (Gonzales et al., 2013). El oclacitinib inhibe fuertemente la función de la IL31 en caninos, por lo cual logra reducir los niveles de prurito (Felsburg, 2002). Los efectos secundarios incluyen disminución del apetito, vómito y diarrea. Estos son en su mayoría leves y generalmente no requieren detener el tratamiento. Otras posibles complicaciones incluyen susceptibilidad a infecciones e infestaciones y exacerbación de condiciones neoplásicas. Una dosis de 0.40.6 mg/Kg dos veces al día, es segura y eficaz en el control del prurito asociado con dermatitis alérgicas, ofreciendo resultados dentro de las primeras 24 horas. Este fármaco es además recomendable para el manejo tanto de cuadros agudos como crónicos de DAC. La recomendación es mantener el esquema de dos dosis al día durante dos semanas, seguidas de una dosis diaria en los días subsecuentes (Cosgrove et al., 2013). El oclacitinib administrado vía oral a las dosis sugeridas genera efectos similares comparado con la prednisolona a dosis de 0.5-1 mg/Kg/día, produciendo ambas opciones un rápido inicio de acción dentro de las primeras 4 horas. El oclacitinib tiene la gran ventaja de ocasionar menos efectos adversos que la prednisolona (Gadeyne et al., 2014). Aunque el oclacitinib puede no ser efectivo en todos los pacientes, suele ser muy bien tolerado. En algunos casos puede observarse un empeoramiento en los signos clínicos al pasar del régimen de dos a una dosis diaria. Desafortunadamente, los beneficios que provee este fármaco son típicamente de corta vida, ya que una vez que la medicación es descontinuada, los signos retornan rápidamente, incluso a un mayor nivel que antes del inicio de la terapia (efecto rebote). Es importante resaltar que el oclacitinib no está aprobado para uso en caninos de menos de 12 meses de edad, lo cual limita su indicación en perros atópicos muy jóvenes (Marsella et al, 2017).

Lokivetmab El Lokivetmab es un anticuerpo monoclonal caninizado anti-IL31 que se une específicamente a la IL31 circu-

lante, inhibiendo de esta forma su incorporación a receptores específicos. La neutralización de la IL31 posterior a la administración subcutánea de Lokivetmab, resulta en un efecto antiprurítico y antiinflamatorio en la DAC. Este agente puede tener un efecto igual o superior a la ciclosporina en términos de disminución del prurito, aunque no parece ser más efectivo en el control de las lesiones cutáneas. En algunos casos, el efecto de interferencia con las vías de la IL31 puede no ser tan efectivo comparado con otras opciones con un espectro de acción más amplio, aunque en pacientes en los cuales la IL31 es la vía principal del prurito, el lokivetmab podría tener un efecto superior a otros fármacos. Esto reduciría la necesidad de otras terapias concurrentes. Factores como la genética y el ambiente pueden afectar de forma importante la efectividad de este tipo de terapias. Debido a que lokivetmab es un anticuerpo caninizado, el riesgo de inmunogenicidad es muy bajo. La dosis recomendada es de 1mg/kg vía subcutánea a intervalos de un mes, induciendo un rápido inicio de acción dentro del primer día y manteniendo su efecto por 30 días. El perfil de seguridad del lokivetmab es muy favorable y parece ser bien tolerado por los pacientes (Moyaert et al., 2017).

Interferones recombinantes Los interferones (IFNs) son citoquinas que tienen un rol importante en la inmunidad innata y adaptativa. Estos pueden ser inducidos por bacterias y virus, así como por partes o ácidos nucleicos de los mismos, mostrando efectos inmunomoduladores, antiproliferativos y antivirales. (Borden et al., 2007). En la DA humana, la IL4 es expresada abundantemente, mientras que la expresión del IFN es suprimida, en comparación con individuos sanos (Renz et al., 1992; Reinhlod et al., 1990; Jujo et al., 1992). Esto resulta en altas cantidades de IgE alérgeno específica en pacientes atópicos. Los IFNs tipo I y II (Ej: IFN, IFN) fueron capaces de suprimir la respuesta de la IgE mediada por la IL4 en un estudio in vitro (Pene et al., 1988). Tomando como base estas teorías, se han realizado estudios que pretenden comprobar la eficacia de los IFNs como opción en el tratamiento de la DAC. En 4 estudios japoneses, fueron tratados con éxito caninos atópicos con IFN canino recombinante administrado vía subcutánea, sin aparentes efectos secundarios (Iwasaki et al., 2004; Iwasaki et al., 2006; Yasukawa et al., 2010; Hasegawa et al., 2004). En otro ensayo se trataron 18 perros con DA utilizando IFN recombinante felino (rFeIFN) en un periodo de 6 meses (Carlotti et al., 2009). En este estudio doble ciego, controlado, la eficacia del rFeIFN fue equivalente a la ciclosporina vía oral (Steffan et al., 2006).

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Posteriormente se comparó el uso de rFeIFN vía subcutánea (8 inyecciones) y vía oral (dosis diaria) durante 4 meses, mostrando la vía oral una mejoría más notoria en el aspecto de las lesiones cutáneas comparada con la vía subcutánea, pero resultados poco significativos en los niveles de prurito (Litzlbauer et al., 2014).

A pesar de estos hallazgos, las indicaciones para el uso de este tipo de medicamentos en DAC no son claras, debido a que su mecanismo de acción no es bien conocido, el régimen de dosis y las vías de administración aún no se han estandarizado, su eficacia es inconsistente entre los estudios reportados y su seguridad a largo plazo no ha sido evaluada (Carlotti et al., 2009; Litzlbauer et al., 2012).

Conclusiones La Dermatitis Atópica Canina es una dermatosis crónica, de frecuente aparición en la clínica y que requiere un tratamiento integral y un manejo adecuado de por vida. Los agentes inmunomoduladores son indispensables como parte de la terapia de esta enfermedad, que presenta un claro componente inmunológico. Los corticosteroides han sido a lo largo del tiempo una de las principales opciones tanto en cuadros agudos como crónicos de DAC, ofreciendo en su mayoría buenos resultados, pero además, generando efectos secundarios significativos. Los inmunomoduladores no esteroides, dentro de los cuales siempre se ha destacado la ciclosporina y actualmente otros como oclacitinib, lokivetmab e interferones recombinantes, representan alternativas interesantes en el control de los signos clínicos a largo plazo asociados con DAC, con niveles de éxito variables y en general, con pocos efectos adversos. Es fundamental resaltar que la elección de estos agentes debe basarse en las particularidades y el cuadro clínico de cada paciente, evaluando siempre su efectividad y su margen de seguridad para uso en periodos prolongados, con el fin de lograr una mejor calidad de vida.

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