Uurimistööde kogumik IV by Tartu Tervishoiu Kõrgkool

TARTU TERVISHOIU KÕRGKOOLI UURIMISTÖÖDE KOGUMIK IV

Tartu 2010 1

Väljaandja Tartu Tervishoiu Kõrgkool Toimetaja: Tiiu Urva Trükk: Paar OÜ 2

SISUKORD

Enterobiaasi uuring Eestis .................................................................................. 6 Study of Enterobiasis in Estonia Mare Remm

Parasiidi toxocara spp. nakkuse esinemine Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ja Eesti Maaülikooli üliõpilastel ja töötajatel ....................................................... 14 The prevalence of TOXOCARA spp. in Tartu Health Care College and the Estonian University of Life Science Pille Paats, Mare Remm

Raskmetallide sisaldus Eestis müügil olevas kartulis plii näitel ..................... 19 Heavy metals in commercially available potatoes in estonia in the example of lead Eleri Pelska, Inga Ploomipuu, Evely Pelska

Attitudes and opinions of Tartu Health Care College students towards implications of cervical cancer screening and HPV vaccine in Estonia ....... 26 Marge Martjak, Patricia Lund, Tiiu Urva

Balletitantsijate lülisamba funktsionaalne seisund ja selle seos ülekoormusvigastustega .................................................................... 27 The functional state of the vertebral column of the ballet dancers and its connection with overload injuries in ballet Ragne Rehkli, Reet Linkberg, Tatjana Kums

Lülisamba funktsionaalsed näitajad idiopaatilise skolioosiga naistel ............. 32 Spinal Functional Characteristics of the Women with Idiopathic Scoliosis Riin Rikas, Reet Linkberg, Arved Vain

Kuuekuulise aeroobse treeningu mõju 20- kuni 35-aastaste ülekaalulistenaiste kopsufunktsiooni näitajatele ..............................................39 The effects of six months aerobic exercise on the lung function of overweight female subjects aged 20 35 years Anna-Liisa Pechter, Anna-Liisa Parm

Radioloogiatehnikute kutseala ajalooline kujunemine ja selle perioodid erinevate riikide näitel ............................................................. 47 Historical formation of radiography and its periods on the examples of different countries Galina Lemi ko, Helin Eelsalu

Tervishoiu Kõrgkoolide viimase kursuse õendusüliõpilaste hinnang oma valmidusele kliendikeskseks õendustööks ning õppe mõjule selle kujunemisel .......................................................................... 54 Estonian nursing students readiness for client-centred nursing and the influence of studies on it Airin Treiman- Kiveste, Ilme Aro, Ly Kalam-Salminen

Tartu radioloogiatehnikute töömotivatsiooni mõjutegurid .............................. 62 The factors affecting work motivation of the radiographers in Tartu Raili Nuiamäe, Tiina Kukkes

Hooldusravi osakonna õenduspersonali tööajajaotus ....................................... 68 Work allocation of ward personnel in a department of nursing therapy Kersti Viitkar, Pirkko Elina Routasalo, Eve-Merike Sooväli

Müokardiinfarktiga patsiendi ettevalmistushaiglast väljakirjutamiseks patsiendi vaatekoht ............................................................................................ 79 The preparation of the patients with myocardial infarction for discharge from hospital: The patients point of view Tatjana Ju inski, Ilme Aro, Helin Eelsalu

Psiendikesksus eakate hooldusravis patsientide vaatekohad ........................ 85 Patient-centredness in the long-term care of elderly people patients´ perspective Ireen Bruus, Pirkko Elina Routasalo, Merle Varik Õendusüliõpilaste arusaamad rahvusvahelistumisest: kvalitatiivne uurimus kolmes euroopa riigis ...................................................................................................... 94 Understanding Student Perceptions of Internationalization in Nursing: A qualitative study of pre-registration students beliefs and intentions in three European countries Tiina Kukkes

Eesti õdede terviskäitumine .............................................................................. 99 Health Behaviour among Estonian Nurses Katrin Puurmaa, Mari-Leen Varendi, Eve-Merike Sooväli, Ulla Raid

Eakate füüsilise, psühhosotsiaalse ja hingelise võimekuse oskuslik toetamine ...........................................................................................108 Supporting the physical, psychosocial and spiritual capacity of the elderly Merle Varik, Reet Urban, Kaja Solom, Urmas Oras

Diabeeti põdeva patsiendi õpetamine ja nõustamine süstemaatiline kirjandusülevaade ................................................................... 114 Counselling and teaching diabetes patient systematic literature review Eve-Merike Sooväli, Piret Simm, Marit Kiljako

Emadushoolduse rakendamise mudelid välisriikides ja võimalused Eestis ............................................................................................123 Models of of maternity care in foreign state´s and opportunities in Estonia Betty-Maria Märk, Kaja Solom

Enneaegsete vastsündinute koduõenduse vajadus AS Ida-Tallinna Keskhaigla sünnitusosakonna näitel ................................... 130 Need for home nursing in premature infants on the example of the Women Clinic of the East Tallinn Central Hospital Ülle Puskar, Sigrid Vorobjov

Kõhukinnisus täiskasvanul ja selle leevendamine õendustegevuse kaudu .....................................................................................135 Constipation of an adult and its relieving through nursing activity Maarika Jaguson, Reet Urban

Bronhoskoopia ja sellega seonduv õendustegevus .........................................140 The objective of this thesis is to describe bronchoscopic examination and related nursing activities Agne Saar, Kersti Viitkar

Krooniliste psühhoosidega patsientide antipsühhootilise raviga soostumist mõjutavad tegurid ja õe tegevus patsientide ravisoostumuse toetamisel ...... 146 Factors influencing adherence to antipsychotic treatment in patients with chronic psychoses and nursing interventions to support patients adherence Eve-Riina Sarap-Haav, Janika Pael, Urve Tõnisson

Emotsioonide seos täiskasvanu õppimisega ...................................................153 Emotions and adult learning Piret Saag, Kristiina Krabi

Terviseergonoomika õpik Tartu Tervishoiu Kõrgkooli üliõpilastele .............160 HEALTH ERGONOMICS textbook for student Heath Care College of Tartu Anne Murov, Jaan Mikk 5

ENTEROBIAASI UURING EESTIS STUDY OF ENTEROBIASIS IN ESTONIA

Mare Remm, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Summary Although successful and effective antihelminthic drugs have been available for decades, enterobiasis still remains among helminthic diseases of major public health importance. The main risk factors of enterobiasis are associated with indoor living conditions and close contact with other people. The most commonly infected are children, particularly in groups. This paper treats the dependence of the prevalence and risk factors of enterobiasis by geographical subdivisions in Estonia and by settlement type. The investigation of enterobiasis was conducted among nursery school children from eight counties in Estonia during the years 2002, 2005 2007. The anal swab technique was prefered for the examination of enterobiasis. The examination involved 3 131 children from 279 groups in 80 nursery schools. The data on possible risk factors were obtained from closed-ended questionnaires for children s parents, observations of nursery schools and structured interviews with school staff. The number of explanatory features in the Microsoft Access database for every child reached 76. The spatial regions and different settlement types in Estonia were treated as geographic sub-regions of the country. The observations were grouped in geographical samples following three principles: 1) into six regional units; 2) into three groups according to the size of the settlemen; 3) into seventeen small geographical units. The Single proportion: Interval estimation toolof Statsoft Statistica 8 was used to calculate confidence limits for prevalence, the Mann-Whitney U-test to estimate the statistical significance of the difference in values of numerically expressed risk factors between groups of Enterobius-positive and Enterobius-negative cases, and the observed versus the expected frequency c2-test was used to check the non-randomness of the distribution of positive and negative cases among categories of nominal features. The prevalence of enterobiasis in Estonia is higher in rural settlements (average 28%) and lowest in the capital of Estonia, Tallinn (10%); it is also low in industrial towns of the north-eastern part of the country. Enterobiasis risk is universally related to children s age in all geographical units. Locally more variable factors have a higher indicator value for predictive models. The risk is more related to children s cleanliness and hand washing in large towns and to features describing contact with other children (mixed-age nursery groups, number and occupation of other children in the family) in smaller settlements. Family income was not among the top 10 indicators in any region of Estonia. The risk of enterobiasis also did not depend on the gender of the child.

Sissejuhatus Enterobiaasi põhjustaja naaskelsaba (Enterobius vermicularis) on üks inimese seedekulglas elutsevatest helmintidest. Praegusajal on arenenud tervishoiuteenusega riikides mitmeid helminte edukalt tõrjutud, enterobiaas esineb aga visalt edasi (Gale, 2002; HaswellHelkins et al., 1987). Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis on enterobiaasi uuringus kaasa löönud hulk bioanalüütiku ja tervisekaitse spetsialisti õppekavade üliõpilasi. Alustajaks ja uuringumeetodite katsetajaks oli Truunu Kuuba 2000 aastal (1. bioanalüütikute lend). Üksteist järgnevat tudengit osales uuringus, mille põhjal on kirjutatud käesolev artikkel. Nendeks olid: Retti Ennomäe, Kadri Jürgenson, Elis Oden, Ave Väljak, Helena Virt, Airi Võsa, Kristi Tauram, Tea Samorokov, Liivi Raig, Meelike Õun, Marina Kala. Lisaks uuris Sigrid Sommer enterobiaasi diagnostika probleeme. Siinkohal suur tänu neile kõigile. Eestis on enterobiaas olnud viimastel aastakümnetel kõige enam diagnoositud helmintiaas (Nakkus-, 2000; Nakkus-, 2005). Kuigi kõige enam leiti enterobiaasi 1983 aastal: 30379 juhtu 293394 perianaalkaape uuringust ja seejärel on leidude arv märgatavalt vähenenud, on päris viimastel aastatel leide pisut kuid järjekindlalt lisandunud: 2007 782, 2008 806, 2009 873 leidu (joon.1) (Nakkus-, 2007; Nakkus-, 2008; Nakkus-, 2009).

Joon. 1. Uuritud perianaalkaabete ja positiivsete leidude hulk. Andmed Eesti nakkushaiguste statistikast (Nakkus-, 2000; Nakkus-, 2005; Nakkus-, 2007; Nakkus-, 2008; Nakkus-, 2009) Naaskelsaba on kontakthelmint, kes kandub inimeselt inimesele. Parasiidi edasikandumine toimub eelkõige ruumides, nakkuse vahendajateks võivad olla erinevad tarbeesemed, mänguasjad, tolm ja putukad. Enamasti jõuavad ussi munad peremehesse suu kaudu, kuid võimalik on ka sissehingatava õhu kaudu nakatumine (Cook, 1994) ja sage on enesenakatamine. Eelkõige on nakatunud lasteaia või algkoolilapsed, aga ka nende pered ja vanemad. Parasiidi visa ja eduka püsimajäämise põhjuseks võib pidada kiiret ja arvukat sigimist (elutsükli kestvuseks on 1-2 kuud) ja väga lihtsat nakatumist (Cook, 1994; Grencis ja Cooper, 1996). Naaskelsabale omase eluviisi tõttu on valenegatiivsed, aga ka valepositiivsed määrangud tavalised (Cho S-Y, Kang S-Y, 1975; Cho S-Y et al, 1976, Remm ja Remm 2009). Ravi on küll lihtne, kuid selle parasiidi tõrjumine perekonnast või lasterühmadest võib palju vaeva nõuda. Lokaalne nakatatus võib olla seotud kohalike sotsiaalsete, majanduslike, kultuuriliste, käitumuslike eripäradega. Kuna need tegurid on piirkonniti varieeruvad, võivad varieeruda ka enterobiaasi riskitegurid ja nakatatus. Käesolevas kirjutises kajastatakse enterobiaasi nakatatuse ja riskitegurite seost geograafiliste piirkondade ja asumisuurusega Eestis. 7

Materjal, metoodika Uuriti lasteaialapsi Eesti erinevatest piirkondadest: Tartu-, Põlva-, Valga-, Pärnu-, Järva-, Ida-Viru- ja Hiiumaalt ning Tallinnast. Uuritud lasteaiad valiti nii, et need asuksid hajutatult kogu maakonnas ja et esindatud oleksid nii suuremate kui väiksemate linnade, samuti maapiirkonna lasteaiad (joon. 2).

Joon. 2. Uuritud lasteaiad vastavalt uuritud laste arvule Enamikus lasteaedades uuriti kõiki rühmi. Erandiks olid Tartu lasteaiad, milles samavanuselistest paralleelrühmadest uuriti vaid ühte, ning mõned lasteaiad, kus personali soovil või valikul jäeti mõned rühmad uurimata. Lapse uuringusse kaasamise tingimusteks olid: vanema luba, lapse kohalolek uuringupäeval ja ta nõustumine proovi võtmisega. Andmed koguti neljal viisil 2002 ja 2005 2007 aastal: ·

nakatatuse kindlakstegemiseks võeti lastelt perianaalkaape proovid, millest laboris valmistati preparaadid ja mikroskopeeriti leidmaks naaskelsaba mune; kolmes maakonnas: Põlvamaal, Hiiumaal ja Valgamaal võeti lastelt ka kordusproovid;

koduste riskitegurite selgitamiseks anketeeriti lapsevanemaid;

lasteaia keskkonnast tulenevate riskitegurite selgitamiseks intervjueeriti kasvatajaid;

struktureeritud vaatluse teel kirjeldati rühmaruume.

Uuringus osales 279 rühma 80 lasteaiast. Kokku uuriti 3131 last, mis moodustas 5,8% uuringu ajavahemiku keskmisest aasta lasteaialaste hulgast Eestis. 604 last uuriti kahekordselt ja 96 last kolmekordselt. Kordusuuringute tõttu oli laboratoorselt uuritud perianaalkaabete arv 3831. Kõikides rühmades viidi läbi rühmaruumide vaatlus ja struktureeritud intervjuu õpetaja või õpetaja abiga (tabel 1). Lapsevanemate ankeedi küsimused jagunesid kuue teema vahel (sulgudes on esitatud vastava teema küsimuste arv): lapse personaalsed andmed (5), pereliikmed ja koduloomad (3), pereliikmete varasem nakatatus helmintidega (2), pere sotsiaalmajanduslik staatus (2), kodused elutingimused (8), lapse harjumused ja hügieen (3). Rühmaruumide vaatlus kajastas 8

Tabel 1. Vaatluste ja vaadeldavate arv maakondades Maakond Tartumaa Põlvamaa Pärnumaa Järvamaa Hiiumaa Ida-Virumaa Tallinn Valgamaa Kokku

Lasteaedu

Rühmi

Lapsi

Kaapeid

Tagastatud ankeete (%)

9 12 13 12 7 11 9 7 80

31 31 50 37 19 43 53 15 269

442 468 536 414 204 387 491 189 3131

442 804 536 414 344 387 491 413 3831

337 (76) 400 (85) 445 (83) 374 (90) 193 (95) 356 (92) 395 (80) 116 (61) 2616 (84)

rühmaruumide arvu, nende sisustatust ja seisundit, intervjuu aga rühmaruumide koristamist ja laste puhtust ning hügieenialaseid harjumusi. Perianaalkaabete analüüsivastustest, ankeetide, intervjuude ja vaatluste andmetest moodustati andmebaas, mis sisaldas iga lapse kohta kuni 76 seletavat tunnust. Osade laste kohta on tunnuseid vähem. Põhjuseks on peamiselt vanemate poolt ankeetide osaline või mitte täitmine, üksikutel juhtudel puuduvad mõned intervjuudest või vaatlustest saadud tunnused. Kokku puudub andmebaasist umbes 5% võimalikest tunnuste väärtustest. Uuringupiirkondade ruumilisest paiknemisest ja asumitüübist lähtudes moodustati uuringus kuueks regiooniks vastavalt geograafilisele paiknemisele; ·

kolmeks lähtuvalt asumi suurusest: suured linnad (enam kui 15 000 elanikuga, 999 uuritut); väikesed linnad (3000 10 000 elanikuga, 821 uuritut); maapiirkond (1311 uuritut);

17-ks detailseks valimiks kombineerides maakonda ja asumi tüüpi.

Joon. 3. Uuritud lasteaedade paiknemine geograafilistes regioonides: NE Kirde-, SE Kagu-, SW Edela-, NW Loode-, C Kesk-Eesti, Tln Tallinn

Kogutud andmete analüüsiks kasutati: ·

vahendit Single proportion: Interval estimation tarkvarapaketis Statistica 8 nakatatuse usalduspiiride arvutamiseks;

tunnuste mõju ja indikaatorväärtust hinnati U-testi abil numbriliste ja c2-testi abil nominaalsete tunnuste puhul;

nakatatust võrreldi erinevates geograafilistes piirkondades

Tulemused Perianaalkaabete uuringu tulemusel saadud üldised nakatatuse andmed olid järgmised: ·

nakatatus kogu uuringust (ka kordusproovid) 21%, ühekordsete proovide põhjal 19%

74% rühmadest oli nakatunud;

83% (2600) lastest kuulus nakatunud rühmadesse;

nakatunud rühmadesse kuuluvate laste seas oli nakatatus ühekordse uuringu põhjal 30% ja kogu uuringu põhjal 33%.

Erinevates geograafilistes üksustes saadi nakatatuseks (sulgudes 95% usalduspiirid): suurtes linnades 14(12 16)%, väikestes linnades 19(16 22)% ja maapiirkondades 28(25 30)%; Kirde-Eestis 17(13 21)%, Kagu-Eestis 26(23 29)%, Edela-Eestis 20(17 24)%, LoodeEestis 27(21 34)%, Kesk-Eestis 22(18 26)%. Tallinnas oli nakatatus kõikidest üksustest madalaim: 10(7 13)% (tabel 2). Ühtlasi oli kõikides Tallinna lasteaedades ühtlaselt madal nakatatus (joon. 4). Nakatatuse erinevused olid suurimad ja statistiliselt olulised maapiirkondades (20 43%). Teistes piirkondades olid nii nakatatuse erinevused kui valimid väiksemad. Nakatatuse seos detailsete piirkondadega oli olulisem Kagu-Eesti ja maapiirkondade valimis, mõlemas üksuses oli suurem arv alaüksusi ja nakatatused nendes varieeruvamad.

Joon. 4. Nakatatus uuritud lasteaedades

Tabel 2. Nakatatus detailsetes valimites Uuritud lasteaedade arv 9

Uuritute arv 491

Nakatatus [%] Ühe-/mitmekordne uuring 10

Jõhvi, K-Järve, Sillamäe

173

Pärnu

176

Tartu

159

Põlva, Räpina

269

14/20

Kilingi-Nõmme, Sindi

154

Kärdla

17/17

Asumi tüüp

Asukoht

maapiirkond

väikesed linnad

suured linnad

Tallinn

Valga, Otepää

17/22

Paide, Türi

177

Elva

Ida-Virumaa

214

Tartumaa

212

Järvamaa

237

24 25/31

Hiiumaa

146

Pärnumaa

206

Valgamaa

27/43

Põlvamaa

199

32/37

Kahekordne uuring viidi läbi Põlvamaal, Hiiumaal ja Valgamaal, neist viimases ka kolmekordne. Kahekordse uuringu tulemusel tõusis nakatatus kõigis uuritud piirkondades. Keskmine nakatatuse tõus oli 8% tõustes 23 31 protsendini. Nakatatus tõusis 79% rühmades. Rühmade kaupa suurenes nakatatus 0 25% võrra, keskmiselt 7%. Nakatatuse tõus oli seotud ühekordses uuringus leitud rühmade nakatatusega: madalaim rühmades, kus oli madalam nakatatus ja kõrgem rühmades, kus nakatatus oli kõrgem, erandiks vaid kõige kõrgema nakatatusega rühmad (tabel 3.). Tabel 3. Nakatatuse keskmine tõus kahekordse uuringu tulemusel võrreldes ühekordsega Ühekordse uuringu keskmine nakatatus (%)

Uuritud rühmade arv*

Uuritud laste arv

Nakatatuse keskmine suurenemine kahekordse uuringu tulemusel võrreldes ühekordsega (%)

> 0 - 15

172

5.5

>15 - 30

179

10.0

> 30 - 45

150

13.0

> 45 - 60

6.3

* Nakkusvabad rühmad on välja jäetud

Kolmekordse uuringu tulemusel tõusis nakatatus 9 rühmas uuritud 12. Kolmekordselt uuritud rühmades oli ühekordse uuringu tulemusel keskmine nakatatus 20%, kahekordse uuringu järel 30% ja kolmekordse järel 38%. Kõikides geograafilistes üksustes oli nakatatus oluliselt seotud lapse vanusega. Ka laste keskmine vanus lasteaiarühmas oli oluline kõikjal, välja arvatud Tallinnas. Laste arv perekonnas ei olnud oluline riskitegur üksnes suurtes linnades (tabel 4). Neid kolme tunnust võib lugeda olulisteks enterobiaasi riskiteguriteks kõikjal Eestis. Segavanuseline rühm kätkes kõrgeimat indikaatorväärtust väikestes linnades (nakatatus 17,5% ühevanuselistes rühmades, 38,1% segavanuselistes), kus mõlemad rühmatüübid on sagedased. Üldiselt on suurtes linnades laste vanuse varieeruvus rühmas väike, maapiirkonnas domineerivad segavanuselised rühmad. Ida- ja Kesk-Eestis oli segavanuselistes rühmades nakatatus märgatavalt kõrgem, võrreldes samavanuseliste rühmadega. Pere teiste laste tegevusvaldkond (kodune, lasteaias, algkoolis, vanemas klassis) ei osutunud oluliseks tunnuseks Tallinnas ja Põhja-Eesti tööstuslinnades, kus ankeetide kohaselt oli pere laste keskmine arv suhteliselt väike 1,82 Tallinnas, 1,93 Põhja-Eesti linnades, 2,37 maapiirkondades. Sellised tulemused Tallinnast olid vastavuses kahe olulise nominaalse tunnuse segavanuseline rühm ja teised pere lapsed lasteaias või algkoolis tulemustega. Vähestel Tallinna lasteaialastel on kodus õde või vend (29,5%) ja enamik (81%) lastest kuulusid ühevanuselisse rühma. Tabel 4. Enterobiaaspositiivsete ja -negatiivsete laste peamiste riskiindikaatorite erinevuse statistiline olulisus (p). U-testi on kasutatud numbriliste ja c 2-testi nominaalsete tunnuste puhul; p > 0.05 on esitatud kursiivkirjas, p < 0.01 paksus kirjas Detailsed geograafilised üksused

Vanus

Laste arv peres

Teised lapsed algkoolis või lasteaias

Laste keskmine vanus rühmas

Laste vanuse haare rühmas

Sega/samavanuseline rühm

Suured linnad

0.0001

0.0041

0.2178

0.0016

0.0163

0.1431

0.7265

Väikesed linnad

0.3832

<0.0001

0.0048

<0.0001

0.0068

<0.0001

Maapiirkonnad

<0.0001

0.0188

0.0035

<0.0001

0.0109

0.0035

0.0584

SE- Eesti

<0.0001

0.0001

0.0035

0.0003

0.0031

0.4059

0.0003

SW- Eesti

0.0079

0.0003

0.0005

0.001

0.0002

0.1897

0.0967

NW- Eesti

0.0486

0.0238

0.0283

0.0378

0.0221

0.0093

0.0191

NE- Eesti

0.0771

0.0007

0.0144

0.157

0.0114

0.0933

0.0014

—

0.0200

0.0225

0.0737

0.2172

0.7383

0.4347

0.1187

0.0067

0.0010

<0.0001

0.0058

0.0086

0.0006

Tallinn Kesk-Eesti

p>0,05 on esitatud halli kaldkirjaga, p<0,01on paksu kirjaga Kokkuvõtteks · Lasteaiarühmades on laste enterobiaasi nakatatus endiselt kõrge. Ühekordse uuringu põhjal oli see 19%. 83% lastest kuulusid nakatunud rühmadesse ja olid nakkusest ohustatud. ·

Eesmärgiks ei pruugiks olla enterobiaasi kaotamine, küll aga selle esinemise minimaliseerimine, laste laiaulatusliku nakatumise vähendamine.

Tavameetoditega saame me lähtuvalt naaskelsaba elutsüklist tegelikult tuvastada juba möödunud nakkust. Tuleks silmas pidada, et laste tegelik nakatatus on kõrgem kui seda näitab ühekordne uuring. Kolmekordse uuringuga võiks saada tegelikkusele lähedase tulemuse. Tegelikule lähedasemate tulemuste saamiseks on soovitav: kasutada kordusuuringuid (vähemalt kolmekordset uuringut); kasutada rühma nakatatuse hindamist lähtuvalt individuaalsetest riskiteguritest; kasutada selles uuringus leitud keskmist nakatatuse tõusu lähtuvalt ühekordse uuringu nakatatusest.

Reeglina on lokaalselt enam varieeruvad tunnused suurema indikaatorväärtusega. Enamik indikaatortunnustest on ka riskiteguriteks.

Suurema indikaatorväärtusega tunnusteks osutusid: piirkond detailse jaotuse alusel; vanusega seotud tunnused; hügieeniga seotud tunnused; lapse perekonnaga (sh koduloomad) seotud tunnused.

Nakatatus varieerus piirkonniti, kõrgeim oli see maapiirkondades, eriti madal Tallinnas ja ka Ida-Virumaa linnades.

Kirjandus Cho, S.-Y. & Kang, S.-Y. 1975. Significance of Scotch-tape anal swab technique in diagnosis of Enterobius vermicularis infection. The Korean Journal of Parasitology 13(2): 102 114. Cho, S.-Y., Kang, S.-Y., Ryang, Y.-S. & Seo, B.-S. 1976. Relationships between the results of repeated anal swab examinations and worm burden of Enterobius vermicularis. The Korean Journal of Parasitology 14(2): 109 116. Cook, G. 1994. Enterobius vermicularis infection. Gut 35: 1159 1162. Gale, E.A.M. 2002. A missing link in the hygien hypothesis? Diabetologia 45: 588 594. Grencis, R. & Cooper, E. 1996. Enterobius, Trichuris, Capillaria and hookworm. Gastroenterology. Clinics of North America 25: 579 596. Haswell-Helkins, M., Elkins, D., Manjula, K., Michael, E. & Anderson, R. 1987. The distribution and abundance of Enterobius vermicularis in a South Indian fishing community. Parasitology 95: 339 354. Nakkushaigused ja immuunprofülaktika Eestis 2007. http://www.terviseamet.ee/nakkushaigused/ nakkushaigustesse-haigestumine.html Nakkushaigused ja immuunprofülaktika Eestis 2008. http://www.terviseamet.ee/nakkushaigused/ nakkushaigustesse-haigestumine.html Nakkushaigused ja immuunprofülaktika Eestis 2009. http://www.terviseamet.ee/nakkushaigused/ nakkushaigustesse-haigestumine.html Nakkus- ja parasiithaigused Eestis (statistikaandmed) 9. osa. 2000. Tervisekaitseinspektsioon, Tallinn. Nakkus- ja parasiithaigused Eestis (statistikaandmed) 13. osa. 2005. Tervisekaitseinspektsioon, Tallinn. Remm, M., Remm, K., 2009. Effectiveness of repeated examination to diagnose enterobiasis in nursery school groups. The Korean Journal of Parasitology 47 (3): 235 241.

PARASIIDI TOXOCARA SPP. NAKKUSE ESINEMINE TARTU TERVISHOIU KÕRGKOOLI JA EESTI MAAÜLIKOOLI ÜLIÕPILASTEL JA TÖÖTAJATEL THE PREVALENCE OF TOXOCARA SPP. IN TARTU HEALTH CARE COLLEGE AND THE ESTONIAN UNIVERSITY OF LIFE SCIENCE

Pille Paats, bioanalüütiku õppekava, lõputöö 2009 Juhendaja: Mare Remm, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Summary The 355 participants were students and faculty members of Tartu Health Care College and the Estonian University of Life Sciences. A venous blood sample was collected from each participant and a questionnaire was asked to fill in. The risk factors of toxocariasis were detected by the questionnaire using a chi square test. The anti-Toxocara spp. IgG antibodies were determined from serum with an ELISA assay. The experimental part of the research was carried out from May 2009 to October 2009. Out of 355 participants, 29 (8,2%) were infected and eight (2,2%) borderline positive. The risk factors of toxocariasis turned out to be living in a house until the end of high school, having a dog and not treating pets with anthelmintics. The veterinary students of the Estonian University of Life Sciences were included in the survey as a possible risk group, but the prevalence of toxocariasis was in both schools the same. Sissejuhatus Toxocara perekonna esindajad on üheperemehelised geohelmindid, kelle peaperemeesteks on koerad ja kassid, kuid kes võivad arengu käigus ka juhuperemeestesse, näiteks inimesse sattuda ning seal tervisekahjustusi tekitada (Järvis 2004). Koertel ja kassidel esinevat ja inimesesolkmega samasse seltsi kuuluvat parasiiti Toxocara ei ole aga kunagi Eesti kohalike, inimesel parasiteerivate helmintide hulka arvestatud. Eestis esineb parasiiti T. canis 80-100% kutsikates (Adojaan ja Masso 2000). Toksokaarade levikut Eestis pärsib külm kliima, kuid nakatumise ohtu tõstavad koerte ja kasside rohkus ning üha suurenev koerapidajate arv. Suur oht nakatumiseks on haljasaladel, sest nende saastatus Toxocara spp. munadega on erinevates riikides keskmiselt 20-30% (Adojaan ja Masso 2000). Tartus on keskkonna saastatust Toxocara spp. munadega Tartu Ülikooli ja Eesti Maaülikooli teadlaste uuringu põhjal 4,2% (Talvik jt 2006). Toksokariaasi esinemise kohta Eestis pole populatsiooniuuringut tehtud (Adojaan ja Masso 2000). Kõrget pinnase saastatust Toxocara spp. munadega ning loomade nakatatust arvesse võttes oleks toksokariaasi kindlaks tegemine inimeste hulgas vajalik.

Uurimistöö eesmärgiks oli välja selgitada Toxocara spp. vastaste IgG antikehade esinemine ja nakatumist mõjutanud riskitegurid Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ja Eesti Maaülikooli üliõpilaste ning õppejõudude seas. Uurimistöö ülesanneteks oli välja selgitada IgG antikehade esinemine valimis ja toksokariaasi riskitegurid. Märksõnad: toksokariaas, toksokariaasi riskitegurid, IgG antikehad, ELISA test, hii-ruut test. Metoodika Uurimistöö üldkogumi moodustasid Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ja Eesti Maaülikooli üliõpilased ja õppejõud. Mugavusvalimi abil õnnestus uuringusse kaasata 355 uuritavat, planeeritud 400 asemel. Kahe kooli peale moodustunud valimist 47 (13,2%) olid mehed ja 308 (86,8%) naised. Tartu Tervishoiu Kõrgkoolist kaasati 202 uuritavat, neist 184 (15,0%) olid üliõpilased ja 18 (22,5%) õppejõud (Tartu Tervishoiu... 2009). Eesti Maaülikooli 153 uuritavast. 148 (3,2%) olid üliõpilased ning neli (0,01%) õppejõud (Eesti Maaülikool 2009). Eesti Maaülikoolis eelistati veterinaarmeditsiini tudengeid, sest neil on suur oht kokkupuuteks koerte ja kassidega levivate parasiitidega. Ankeet koostati kolme uurimisgrupi liikme poolt, kelleks olid Annika Kriisa, Leila Luik ja Pille Paats. Ankeedi koostamisel juhinduti väljaspool Eestit tehtud uurimustest, mis käsitlesid parasiitide Toxoplasma gondii ja Toxocara spp. levikut. Ankeedi 17 küsimust puudutasid uuritavate sugu, vanust, elukohta, elamutüüpi, lemmikloomi ja nende eest hoolitsemist, pinnasega kokkupuudet ja hügieeniharjumusi. Igalt uuritavalt võeti 5 ml veeniverd. Seerumi eraldamiseks tsentrifuugiti vereproove kiirusel 3500 rpm-i 10 minutit. Eraldatud seerumeid hoiti analüüside tegemiseni -20oC juures. Uuritavate vereseerumist määrati kvalitatiivselt Toxocara spp. vastaseid IgG antikehi ensüümikaudse immunosorptsiooni meetodi ehk ELISA testi abil. Seerumite analüüsimiseks kasutati firma Novagnost ELISA plaate ning TECAN´i ELISA plaadilugejat Sunrise. Antigeen-antikeha kompleksid tehti määratavaks värvusreaktsiooni abil, mille intensiivsust mõõdeti 450 nm juures. ELISA plaadilugejaga saadud tulemuste töötlemiseks kasutati programmi Magellan. Värvuse intensiivsus oli võrdeline parasiidi Toxocara canis vastaste antikehade hulgaga proovimaterjalis. Uurimistulemused Koguvalimis oli Toxocara spp. vastaste IgG antikehade esinemise suhtes positiivseid 29 (8,2%), negatiivseid 318 (89,6%) ja piiripealseks jäänuid kaheksa (2,2%). Nakatumus Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis ja Eesti Maaülikoolis oli sarnane, vastavalt 21 (10,4%) ning 16 (10,5%). Koos piiripealsete tulemustega oli naistest nakatunud 32 (10,4%) ja meestest viis (10,6%) uuritavat. Nakatunute keskmine vanus oli 24,7 aastat (mediaan 21,0 aastat). Toksokariaasi riskitegurite selgitamiseks kasutati hii-ruut testi, kus seos loeti statistiliselt oluliseks, kui p väärtus jäi alla 0,05 (tabel 1).

Tabel 1. Toxocara spp. vastaste IgG antikehade esinemine olulisemate tunnuste järgi Nakatunute arv

Nakatumus

Keskkooli lõpuni elukohaks eramaja

Tunnus

15,1%

Keskkooli lõpuni elukohaks korter

7,3%

Koer on

13,1%

Koera ei ole

5,0%

Lemmikloom ei saa anthelmintikumi

18,9%

Lemmikloom saab anthelmintikumi

8,8%

0,0239

0,0185

0,0056

Arutelu Meie uurimistöös jäi uuritavate vanus vahemikku 18-69 aastat. Teistes taolistes uurimustes keskenduti toksokariaasi levikule 1 12- aastaste laste seas (Coelho jt 2004, Fan jt 2004, Fallah jt 2007). Ida-Türgis ja Sloveenias uuriti aga astmat ja silmahaiguseid põdevaid täiskasvanuid (Kuk jt 2006, Logar jt 2004). Argentina maapiirkondades täheldati nakatumuse vähenemist vanuse kasvades, kuid Sloveenias ei erinenud nakatumust alla ja üle 14-aastaste seas (Fillaux jt 2007, Logar jt 2004). Antud uuringus jäid 33 (89,2%) nakatunut vanusevahemikku 19 24 aastat, ülejäänud neli (10,8%) aga vahemikku 31-69 aastat. Nakatumise jaotumist vanuse kaupa ei ole õige üldkogumile üle kanda, sest antud uuringus oli vanemates vanuserühmades vähe uuritavaid. Meeste ja naiste osakaal uuringus oli suhteliselt ebavõrdne ning soo ja nakatumuse vahel statistiliselt olulist seost ei leitud. Taiwani, Lääne-Iraani ja Brasiilia koolilaste ning ka Argentina maapiirkonna elanike seas läbi viidud uurimuses oli meeste ja naiste osakaaal enam-vähem võrdne, kuid ka seal ei leitud soo ja nakatumuse vahel statistiliselt olulist seost (Coelho jt 2004, Fallah jt 2007, Fan jt 2004, Fillaux jt 2007). Prantsusmaal, Türgis ja Iirimaal oli parasiidiga Toxocara spp. nakatatus kõrgem maapiirkonna elanike seas (Gawor jt 2004, Good jt 2004). Meie uuringus olid keskkooli lõpuni maal elanud uuritavatest ligi 6% rohkem nakatunud kui linlased. Sarnaselt Lääne-Iraanis ei leitud statistiliselt olulist seost nakatatuse ja elukoha vahel (Fallah jt 2007). Brasiilia laste seas oli üheks riskiteguriks aiaga majas elamine (Coelho jt 2004). Antud valimis esines poole kõrgem nakatatus uuritavate seas, kes elasid keskkooli lõpuni eramajas. Pärast keskkooli lõppu eramajas või korterelamus elanud uuritavate nakatumus oli sarnane. Statistiliselt oluline seos elamutüübi ja nakatatuse vahel esines vaid keskkooli lõpuni olevaid elukohti võrreldes. Kuk jt (2006) ning Good jt (2004) ei leidnud nakatumuse ja koera või kassi omamise vahel seost. Fan jt (2004) tõid aga ühe riskitegurina välja nakatunute seotuse koera kasvatamisega. Meie uuringus oli koera või kassi mitte omavate uuritavate seas nakatumus poole väiksem, kui nende seas, kellel need lemikloomad olid. Statistiliselt oluline seos esines koera omamise ja nakatatuse vahel, kassi seotust kõrgema nakatumusega ei õnnestunud aga tõestada. Brasiilias ei esinenud nakatumist eelkõige nendel lastel, kelle koerad ja/või kassid olid anthelmintikume saanud (Coelho jt 2004). Meie uuringus oli anthelmintikumi saavate lemmikloomade omanike seas Toxocara spp. vastaste IgG antikehade suhtes positiivseid ligi 10% võrra vähem kui anthelmintikumi mitte saavate lemmikloomade omanike hulgas. 16

Nii Taiwani kui Iirimaa koolilaste seas osutus riskiteguriks kokkupuude pinnasega (Fan jt 2004, Good jt 2004). Coelho jt (2004) aga ei leidnud, et liivakastis mängimine ning mullasöömine soodustaksid nakatumist. Meie uuringus oli mullaga mitte kokkupuutunud uuritavaid vähe. Nakatatus söögieelsest kätehügieenist hoolivate ja mitte hoolivate uuritavate seas oli samuti sarnane. Teistes uuringutes ei osutunud pesemata köögi- ja puuviljade söömine riskiteguriks (Coelho jt 2004, Fallah jt 2007, Fillaux jt 2007, Fan jt 2004, Good jt 2004). Meie uuringus oli nakatunuid rohkem nende inimeste seas, kes pesid puu- ja köögivilju enne söömist. Statistiliselt olulist seost mainitud juhtudel ei leitud või oli valim testi kasutamiseks liiga väike. Pestud puu- ja köögivilju söövate uuritavate kõrgem nakatumus on aga vastuolus kirjanduse väidetega. Viimane võib tingitud olla sellest, et Eestis on puu- ja köögiviljade pesemine enne söömist populaarne. Valimis olev nakatumus 8,2% sarnaneb Fallah´i jt (2007) poolt Lääne-Iraanis saadud 5,3% nakatatuse tasemega. Brasiilias ning Taiwanis soodustavad kliimatingimused nakatamisvõimeliste Toxocara spp. munade pinnases säilimist ning nakatumus oli kõrgem, vastavalt 38,3% ja 76,6% (Coelho jt 2004, Fan jt 2004). Kuivema pinnasega Argentinas oli nakatumus maaelanike hulgas samuti üsna kõrge (31,6%) (Fillaux jt 2007). Soojema kliimaga aladega võrreldes on toksokariaasi nakatatus Eestis madal. Meie uuringus osutusid riskiteguriteks lapsepõlves eramajas elamine, koera omamine ning lemmikloomale anthelmintikumi andmata jätmine. Nakatunute hulk näitab, et toksokariaas on ka Eestis probleemiks ning nakkuse ennetamise seisukohalt on oluline arvestada riskitegureid. Kuigi käte ning puu- ja köögiviljade pesu ei osutunud toksokariaasi riskiteguriteks, ei tohiks nendesse ükskõikselt suhtuda, sest pinnase kaudu levivad ka teised helmindid, näiteks inimesesolge. Kokkuvõte Toxocara spp. vastaseid IgG antikehi esineb antud valimis 10,4%. Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis ja Eesti Maaülikoolis on nakatunuid protsentuaalselt võrdselt. Eesti esimene inimuuring tuvastas, et meil on märkimisväärne toksokariaasi nakatatus. Soojema kliimaga maadega võrreldes on aga nakatatus antud valimis madal. Toksokariaasi alase ennetustöö tegemisel tuleks arvesse võtta eelkõige antud uurimistöös esile kerkinud riskitegureid. Toksokariaasi riskiteguriteks Eestis võib pidada lapsepõlves eramajas elamist, koera omamist ning lemmikloomadele anthelmintikumi andmata jätmist. Lapsepõlves pinnase või mullaga mängimine, maal elamine ning söögieelne kätepesu, mis osutusid teistes uuringutes riskiteguriteks, ei osutunud meie uuringus toksokariaasi soodustavateks faktoriteks. Kirjandus Adojaan, A., Masso, M. (2000). Toksokariaas. Eesti Arst, 4: 216 221. Coelho, L. M. P. S., Silva, M. V., Dini, C. Y., Giacon Neto, A. A., Novo, N. F., Silveira, E. P. R. (2004). Human toxocariasis: a seroepidemiological survey in schoolchildren of Sorocaba, Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 99(6): 533 557. Eesti Maaülikool. (2009). http://www.emu.ee/267 (04.12.2009)

Fallah, M., Azimi, A., Taherkhani, H. (2007). Seroprevalence of toxocariasis in children aged 1-9 years in western Islamic Republic of Iran, 2003. Eastern Mediterranean Health Journal, 13(5): 1073 1077. Fan, C.-K., Hung, C.-C., Du, W.-Y., Liao, C.-W., Su, K.-E. (2004). Seroepidemiology of Toxocara canis infection among mountain aboriginal schoolchildren living in contaminated districts in eastern Taiwan. Tropical Medicine and International Health, 9(12): 1312 1318. Fillaux, J., Santillan, G., Magnaval, J.-F., Jensen, O., Larrieu, E., Sobrino-Becaria, C. D. (2007). Epidemiology of toxocariasis in a steppe environment: the Patagonia study. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 76(6): 1144 1147. Gawor, J., Borecka, A., Ýarnowska, H., Marczyñska, M., Dobosz, S. (2008). Environmental and personal risk factors for toxocariasis in children with diagnosed disease in urban and rural areas of central Poland. Veterinary Parasitology, 155(3-4): 217 222. Good, B., Holland, C. V., Taylor, M. R., Larragy, J., Moriarty, P., O´Regan, M. (2004). Ocular toxocariasis in schoolchildren. Clinical Infectious Diseases, 39: 173 178. Järvis, T. (2004). Parasitaarsed zoonoosid. Tartu: OÜ Halo Kirjastus, 81 86. Kuk, S., Özel, E., Oðuztürk, H., Kýrkýl, G., Kaplan, M. (2006). EBSCO Publishing: Seroprevalence of toxocara antibodies in patients with adult asthma. Southern Medical Journal, 99(7): 719 722. Logar, J., oba, B., Kraut, A., Stirn-Kranjc, B. (2004). PubMed: Seroprevalence of toxocara antibodies among patients suspected of ocular toxocariasis in Slovenia. The Korean Journal of Parasitology, 42(3): 137 140. Talvik, H., Moks, E., Mägi, E., Järvis, T., Miller, I. (2006). Distribution of Toxocara infection in the environment and in definitive and paratenic hosts in Estonia. Acta Veterinaria Hungarica, 54(3): 204 214. Tartu Tervishoiu Kõrgkool. (2009). http://www.nooruse.ee/?lang=est (04.12.2009)

RASKMETALLIDE SISALDUS EESTIS MÜÜGIL OLEVAS KARTULIS PLII NÄITEL HEAVY METALS IN COMMERCIALLY AVAILABLE POTATOES IN ESTONIA IN THE EXAMPLE OF LEAD

Eleri Pelska, tervisekaitse spetsialisti õppekava, lõputöö 2010 Juhendajad: Inga Ploomipuu, Tartu Tervishoiu Kõrgkool; Evely Pelska, Veterinaar- ja toidulaboratoorium Summary People have understood that food quality affects their well being and their everyday life. The food is the main route for human exposure to environmental contaminants including heavy metals. Because of that, food safety is a major public concern worldwide. The purpose of this research was to find out the lead concentration in potatoes that are on sale in Estonia. The research sample was handy one ten different sorts of Estonian potatoes and two different sorts of foreign potatoes. Potato samples were collected from market, food store, farmers and ecostore. Samples were transferred to the Veterinary and Food Laboratory in September 2009. Lead concentration determination in potatoes was carried out by atomic absorption spectrometry (AAS) Solar M6. As a result of the research it became that potatoes that are cultured in Estonia contain lead averagely 0,016 mg/kg. The results varied between 0,011 mg/kg and 0,024 mg/kg. None of these samples exceeded the European Commission permissible lead concentration limit of 0,1 mg/kg. Potatoes imported from Lithuania, contained 0,014 mg/kg of lead and sweet potato from USA 0,043 mg/kg of lead. Averagely, the commercially available potatoes contained 0,018 mg/kg of lead. Potatoes that are on sale in Estonia are contaminated with lead to a small degree. In comparison with similar researches worldwide, it can be said that potatoes from England and France contained even lesser amounts of lead, but potatoes from Pakistan, China and some potatoes from Egypt can contain lead far over the European Commission permissible lead concentration limit. In brief we can say that potato what is on sale in Estonia is not contaminated with lead and because of this we do not need more researches but however we have to reckon that capacity of the research is little and not all the rural districts in Estonia were included.

Sissejuhatus Kvaliteetne toit on peamine tegur, mis mõjutab inimeste haigestumist ja suremust. Üha enam inimesi hakkavad mõistma, et toidu kvaliteet mõjutab nende heaolu ja igapäevaelu. (Zhou jt 2000.) Toit on peamine tee, mille kaudu satuvad keskkonna saasteained sealhulgas raskmetallid, inimorganismi (Mansour jt 2009, Zheng jt 2007, Islam jt 2007). Sellest lähtuvalt on töö eesmärgiks selgitada plii sisaldus Eestis müügil olevas kartulis. Uurimisülesanneteks on kirjeldada plii sisaldust Eestist pärit olevas kartulis, kirjeldada plii sisaldust välismaalt pärit olevas kartulis, võrrelda Eestist pärit kartuli plii sisaldust välismaalt pärit kartuli plii sisaldusega, võrrelda Eestis müügil oleva kartuli plii sisaldust kartuli plii sisaldusega maailmas tehtud uuringute põhjal. Märksõnad: Raskmetallid, plii, köögiviljad, kartul Uurimismetoodika Uurimistöö valimiks on käepärane valim 10 erinevat eestimaist kartulisorti ning 2 erinevat välismaist kartulisorti. Valimi moodustamisel jälgiti, et proovid valimis oleksid võimalikult erinevatelt tootjatelt ja võimalikult erinevatest riikidest. Proovid koguti kokku Tartust ja selle lähiümbrusest ja analüüsiti 2009. a septembris. Valimi moodustamise hetkel oli saadaval vaid kahe välismaa riigi kartulit (Leedu ja USA). USA-st pärit olev kartul on maguskartul ehk bataat, mis võrdluse mõttes siiski uuringusse kaasati. Proovid koguti turult, tavalisest toidupoest, talunikelt ja ökopoest. Proovid analüüsiti Veterinaarja toidulaboratooriumi keemia osakonnas. Proovid valmistati ette juhendi alusel (Üldnõuded ja tingimused... 2008). Kokku valmistati määramiseks ette 26 proovikogust, millest 2 proovi kaaluti selleks, et lisada neile plii standardit, mis on vajalik selleks, et kindel olla kasutatava meetodi tulemuse täpsuses ja parandi kasutamise vajaduses. Plii sisaldust kartulites analüüsiti vastava juhendi (Plii sisalduse määramine... 2008.) järgi aatomabsorptsioon spektromeetril (AAS) Solar M6. Töö autori rolliks uurimuses oli proovide kogumine ja analüüsiks ettevalmistamine Veterinaar- ja toidulaboratooriumi juhataja asetäitja Marju Kägo juhendamisel, oma pädevuse piires analüüsiprotsessil osalemine ning tulemuste kokkuvõtmine. Tulemused Analüüsitulemustest selgus, et Eestis müügil olev kartul sisaldab väga vähesel määral pliid. Mitte ükski tulemus ei ületanud Euroopa Liidu Komisjoni määrusega nr 1881/ 2006 kehtestatud plii sisalduse piirnormi, mis on 0,10 mg/kg märgkaalu kohta. Tabelis 1 on toodud üksikute proovide päritolu, plii sisaldused ning proovide keskmised plii sisaldused. Antud uurimistöö käigus tuli kasutada parandit ning tulemused, mida tuleb arvestada on näha viimases tulbas. Keskmine suurim plii sisaldus välismaise kartuli puhul oli 0,043 mg/kg ja eestimaise kartuli puhul 0,024 mg/kg ning madalaim keskmine plii sisaldus oli välismaise kartuli puhul 0,014 mg/kg ja eestimaise kartuli puhul oli 0,011 mg/kg. Kõikide proovide keskmine andis plii sisalduseks 0,018 mg/kg. Eestis kasvatatud kartulite keskmiseks plii sisalduseks oli 0,016 mg/kg. Välismaalt pärit kartulite puhul keskmist plii sisaldust ei ole antud uurimistöö käigus võimalik arvutada, kuna maguskartul ja kartul erinevad üksteisest ning Leedu ja USA asuvad geograafiliselt väga erinevates piirkondades. 20

Poest ostetud viiest kartulisordist kaks olid välismaised USA ja Leedu ning kolm olid eestimaised. Eestimaisest poekartulist üks kartulisort oli ostetud ökopoest ja see oli kasvatatud Ülenurmes. Ökopoest ostetud kartuli kasvatamisel ei olnud kasutatud väetiseid ja muid kemikaale. Turult ostetud kartulisorte oli kokku viis. Kartulisordid olid pärit eri valdadest. (Joonis 1)

Joonis 1. Poest ja turult ostetud kartulite plii sisalduse mg/kg võrdlus. Talunikelt võetud kartulisorte oli kaks, mõlemad olid kasvatatud Põlvamaal, Valgjärve vallas. Mõlemad kartulid on kasvatatud orgaaniliselt (kartuli kasvatamisel ei ole kasutatud väetiseid ega muid kemikaale), kuid Valgjärve valla kartul nr 2 on kasvatatud metsa ääres ning kaugemal kõikidest teedest, Valgjärve valla kartul nr 1 on kasvatatud väiksema tee lähedal. Valgjärve valla kartul nr 2 sisaldas pliid 0,013 mg/kg ning Valgjärve valla kartul nr 1 sisaldas pliid 0,019 mg/kg, mis on peaaegu 1,5 korda rohkem kui Valgjärve valla kartul nr 2. Turult ostetud kartulite seas oli samuti üks Valgjärve valla kartul ning see sisaldas pliid 0,024 mg/kg, mis on vastavalt 1,8 ja 1,5 korda rohkem kui Valgjärve valla teistel kartulitel. Ökopoest pärit olev kartul ja Valgjärve valla kartul nr 2, mis on samuti orgaaniliselt kasvatatud, sisaldasid pliid ühepalju 0,013 mg/kg, samas võrreldes neid Harjumaa kartuliga nr 1, siis orgaaniliselt kasvatatud kartul sisaldas pliid 1,2 korda rohkem kui tavaliselt kasvatatud kartul. Arutelu Maailma Terviseorganisatsioon on kehtestanud pliile talutava nädalase koguse (TWI tolerable weekley intake), milleks on 0,025 mg/kg kehakaalu kohta (Exposure of children... 2007). Arvestades seda, et keskmine inimene kaalub 70 kg, siis talutavaks nädalaseks koguseks tuleb 1,75 mg. Juhul kui kuus tarbitakse 2 kg kartulit, (statistikaameti leibkonnauuringutest on selgunud, et kuus tarbitakse kartulit enam kui 1 kg), saab organism sealt 0,036 mg pliid (arvestades käesoleva uuringu keskmist tulemust 0,018 mg/kg). Nädalas teeb see tarbitavaks plii koguseks 0,009 mg, mis on talutavast nädalasest kogusest 194 korda väiksem. See kogus on saadud vaid kartuli tarbimisest, kuid arvestada tuleb, et organism omastab pliid teiste toiduainete, joogivee, veini joomise ja suitsetamise kaudu. 21

Antud uuringu põhjal ei saa öelda, et orgaaniliselt kasvatatud kartul sisaldab raskmetalle rohkem või vähem, kuna uuring on nii väiksemahuline, et põhjapanevaid ja statistiliselt olulisi järeldusi selle kohta teha ei saa. Egiptuses Mansour i jt poolt 2009. aastal uuritud traditsiooniliselt ja orgaaniliselt kasvatatud kartulite raskmetallide sisalduse tulemustest selgus, et Egiptuses orgaaniliselt kasvatatud kartul sisaldas pliid 0,28475 mg/kg ja traditsiooniliselt kasvatatud kartul sisaldas pliid 0,337 mg/kg, ehk 1,2 korda rohkem. Itaalias Rossi jt poolt 2008. aastal läbi viidud uuringus selgus, et orgaaniliselt kasvatatud tomatid sisaldasid pliid 11,1 korda rohkem kui traditsiooniliselt kasvatatud tomatid. Itaalia uuringus seletati orgaaniliste tomatite suuremat plii sisaldust sõnniku kasutamisega. Edaspidi võiks uurida orgaaniliselt kasvatatud kartulite ja traditsiooniliselt kasvatatud kartulite plii sisaldust. Varasemalt Eestis läbi viidud kartuli plii sisalduse uuringust (Kanger jt 1997.) on selgunud, et kartuli keskmine plii sisaldus oli 0,6 mg/kg kuivaines. Arvestades seda, et kartul sisaldab umbes 80% vett (Jelisejeva 2009), siis kartulite plii sisaldus märgkaalu kohta oli 0,12 mg/kg. Uuringu käigus analüüsiti plii sisaldust kooritud kartuli ja kartulikoorte kuivaines ning selgus, et kartulikoortes on pliid enam kui mugula sisus (kooritud kartulis). Kui kartulikoortes sisaldus pliid 3,1 mg/kg kuivaines, siis mugula sisus on seda kõigest 1,3 mg/kg kuivaines, seega üle kahe korra vähem. (Kanger jt 1997.) Võrreldes käesoleva uurimistöö tulemusi varasema tehtud uuringuga, siis on kartuli plii sisaldus vähenenud. Plii hulga vähenemine kartulis võib olla tingitud sellest, et vähenenud on ka väetiste, mis sisaldavad pliid, kasutamine ning põllumajanduses ei kasutata varasemate aegadega võrreldes enam nii palju kemikaale. Inglismaal Weeks jt poolt 2007. aastal läbi viidud uuringus analüüsiti nii koorega kui ka kooritud kartulit. Koorega kartul sisaldas pliid 0,013 mg/kg ja kooritud sisaldas pliid 0,005 mg/kg. Tulemustest on näha, et kooritud kartul sisaldas 2,8 korda vähem pliid kui koorega kartul. Inglismaa kooritud kartulid sisaldavad pliid 3,8 korda vähem kui Eestis müügil olevad kartulid ning Eestis kasvatatud kartulid sisaldavad pliid 3,5 korda rohkem kui Inglismaal kasvatatud kartulid. Käesoleva uuringu metoodika nägi ette kartulite koorimist enne analüüsi. Huvitav oleks olnud teada, mis oleks olnud kartulite plii sisalduseks kui kartulid oleks jäetud käesolevas uuringus koorimata, kuid tulemuste põhjal võib öelda, et isegi kui tarbida Inglismaal kasvatatud kartuleid koorega, siis saab organism vähem pliid kui tarbida Eestis kasvatatud kartuleid kooritult. Antud uurimistöö koostamisel oli tegemist käepärase valimiga ning seetõttu on kõik kartuli proovid võetud Tartust või selle lähiümbrusest. Huvitav oleks aga koguda proovid igast maakonnast, eriti Ida-Virumaalt, kuna seal tegeletakse intensiivselt kaevandusega ning analüüsitud kirjanduse põhjal selgus, et just kaevanduste piirkonnas kasvatatud köögiviljad, sh kartulid on kõige enam raskmetallidega, sealhulgas pliiga saastunud, näiteks Hiinas tehtud erinevate uuringute põhjal on teada saadud, et kaevanduse läheduses ja tööstuslikes linnades kasvatatud köögiviljad (redis, porgand, kartul) on saastunud plii ja teiste raskmetallidega (Zhuang, McBride jt 2009, Zhou jt 2000). Põhja-Prantsusmaal läbi viidud uuringust selgus, et maagitööstuse mõjualas köögiviljaaedades kasvatatud redise, salati, porgandi ja porrulaugu keskmine plii sisaldus oli kõrgem Euroopa Liidu piirnormist ning ka põllumajanduslikel maadel kasvatatavate teraviljade (mais, nisu ja oder) plii sisaldus oli kõrgem kui Euroopas kehtestatud plii piirnormid (Pruvot jt 2006).

Joonis 2. Erinevate riikide kartulite plii sisaldus (Zhou jt 2000, Butt jt 2005, Mansour jt 2009, Radwan & Salama 2006, Pruvot jt 2006, Weeks jt 2007). Joonis 2 annab ülevaate sellest millises vahemikus kõigub plii sisaldus erinevatest riikidest pärit olevates kartulites kirjanduse põhjal. Tähelepanu väärivad Hiina, Pakistani ja osad Egiptuse kartulid, kuna nende pliisisaldused on tunduvalt üle Euroopa Liidu komisjoni poolt kehtestatud plii piirnormi. Pakistanis Butt i jt poolt 2005. aastal läbi viidud uuringus leiti, et Pakistani kartul, mille niisutamiseks on kasutatud kanalisatsiooni vett, sisaldab pliid 15 korda rohkem ja kartul, mille niisutamiseks on kasutatud reovett sisaldab pliid 287 korda rohkem kui Eestis kasvatatud kartul, ületades keskmiselt Euroopa Liidu komisjoni plii piirnormi 24,8 korda. Pakistan on põllumajanduslik riik, kus põllumaade väetamine on väga sagedane ja reovesi, mida kasutatakse niisutamiseks, või olla omakorda saastunud pliiga. Hiinas Shanghai linnas Zhou jt poolt 2000. läbi viidud uuringust selgus, et keskmine kartuli plii sisaldus oli 0,310 mg/kg, see ületab Euroopa Liidu komisjoni poolt kehtestatud plii piirnormi ligikaudu kolmekordselt. Shanghais kasvatatud kartulite plii sisaldus on ligikaudu 19 korda suurem kui Eestis kasvatatud kartulite plii sisaldus ning ligikaudu 17 korda suurem kui Eestis müügil olevate kartulite plii sisaldus. Hiina on väga tööstuslik riik ning põllumaade niisutamiseks kasutatakse nii tööstuslikku kui ka majapidamises tekkivat reovett. Võrreldes Egiptuses Radwan i & Salama poolt 2006. aastal teostatud uuringuandmeid käesoleva uurimistöö tulemustega, siis Egiptuses müügil olevad kartulid sisaldasid pliid 1,8 korda vähem kui Eestis müügil olevad kartulid ning 1,64 korda vähem kui Eestis kasvatatud kartulid. Samas Egiptuse teise uuringu, mille on läbi viinud Mansour jt 2009. aastal, põhjal sisaldas Egiptuses orgaaniliselt kasvatatud kartul pliid 17,4 korda rohkem kui Eestis kasvatatud kartul ja Egiptuses traditsiooniliselt kasvatatud kartul sisaldas 20,5 korda rohkem pliid kui Eestis kasvatatud kartulid. Kahjuks ei tea, mis tingib nii suure erinevuse Egiptuses ja Eestis kasvatatud kartulite vahel, et ühel juhul on Egiptuse kartulites plii sisaldus 1,64 korda väiksem ning teisel juhul isegi 20,5 korda suurem.

Järeldused ja kokkuvõte Uuringutulemustest selgus, et Eestis kasvatatud kartuli keskmine plii sisaldus on 0,0164 mg/kg. Kõige vähem sisaldas pliid Harjumaal kasvatatud kartul (Harjumaa kartul number 1, mille plii sisaldus oli 0,011 mg/kg) ning kõige enam sisaldas pliid Valgjärve vallas kasvatatud kartul (Valgjärve valla kartul number 3, mille plii sisaldus oli 0,024 mg/kg). Ühegi proovi puhul ei ületatud Euroopa Liidu Komisjoni poolt kehtestatud plii piirnormi. Välismaistest kartulitest sisaldas vähem pliid Leedu päritolu kartul. Leedu kartul sisaldas pliid 0,014 mg/kg ja USA maguskartul (bataat) sisaldas pliid 0,043 mg/kg. Leedu ja USA kartul ei ületanud samuti Euroopa Liidu Komisjoni poolt kehtestatud plii piirnormi. Eestis kasvatatud kartuli keskmist pliisisaldust ei ole antud uuringu põhjal otstarbekas võrrelda välismaalt pärit kartuli keskmise pliisisaldusega, kuid võib väita, et Leedu kartul oli paljudest Eestis kasvatatud kartulitest plii sisalduse poolest puhtam ja USA-st pärit olev maguskartul oli kõigist Eestis kasvatatud kartulitest pliiga rohkem saastunud. Eestis kasvatatud kartul on pliiga vähe saastunud. Samas selgus, et Inglismaal ja PõhjaPrantsusmaal kasvatatud kartulid on pliiga veel vähem saastunud kui Eestis kasvatatud kartulid. Egiptuse ja Pakistani kartulite puhul tuleks kindlasti enne nende tarbimist veenduda, et nendes olev plii sisaldus jääks Euroopa Liidu komisjoni poolt kehtestatud plii piirnormi piiridesse. Kasutatud kirjandus Butt, M. S., Sharif, K. & Bajwa, B. E. (2005). Hazardous effects of sewage water on the environment: Focus on heavy metals and chemical composition of soil and vegetables. Management of Environmental Quality: An International Journal, 16 (4): 338 346. Exposure of children to chemical hazards in food. (2007). World Health Organization, Copenhagen. Islam, E., Yang, X., He, Z-I. & Mahmood, Q. (2007). Assessing potential dietary toxicity of heavy metals in selected vegetables and food crops. Jornal of Zhejiang University Science B, 8 (1): 1 13. Jelisejeva, A. (2009). Dieet ei ole ainus lahendus. Tallinn: Kirjastus Pegasus OÜ, lk. 52 Kanger, J., Kevvai, L., & Kärblane, H. (1997). Raskmetallid kartulis. Agraarteadus, Vol. 4, 335 348. Komisjoni määrus (EÜ) nr 1881/2006, 19. detsember 2006, millega sätestatakse teatavate saasteainete piirnormid toiduainetes. (2006). Euroopa Liidu Teataja, nr 1881/2006. Mansour, S. A., Belal, M. H., Abou-Arab, A. A. K., Ashour, H. M. & Gad, M. F. (2009). Evaluation of some pollutant levels in conventionally and organically farmed potato tubers and their risks to human health. Food and Chemical Toxicology, 47 (3): 615 624. Plii sisalduse määramine AAS grafiitahju meetodil. (2008). M. Kägo. Tööjuhend 5K-TJ-25. Veterinaar- ja toidulaboratoorium, Keemia osakond. Pruvot, C., Douay, F., Hervé, F. & Waterlot, C. (2006). Heavy Metals in Soil, Crops and Grass as a Source of Human Exposure in the Former Mining Areas. Journal of Soils and Sediments, 6 (4): 215 220. Radwan, M., A. & Salama, A., K. (2006). Market basket survey for some heavy metals in Egyptian fruits and vegetables. Food and Chemical Toxicology, 44 (8): 1273 1278.

Rossi, F., Godani, F., Bertuzzi, T., Trevisan, M., Ferrari, F. & Gatti, S. (2008). Health-promoting substances and heavy metal content in tomatoes grown with different farming techniques. European Journal of Nutrition, 47 (5): 266 272. Zheng, N., Wang, Q., Zhang, X., Zheng, D., Zhang, Z. & Zhang, S. (2007). Population health risk due to dietary intake of heavy metals in the industrial area of Huludao cit, China. Science of the Total Environment, 387 (1 3): 96 104. Zhou, Z.Y., Fan, Y.P & Wang, M.J. (2000). Heavy metal contamination in vegetables and their control in China. Food Reviews International, 16 (2): 239 255. Zhuang, P., McBride, M. B., Xia, H., Li, N. & Li, Z. (2009). Health risk from heavy metals via consumption of food crops in the vicinity of Dabaoshan mine, South China. Science Of The Total Environment, 407 (5): 1551 1561. Üldnõuded ja tingimused proovide ettevalmistamiseks raskemetallide määramisel. (2008). M. Kägo. Tööjuhend 5K-TJ-99. Veterinaar- ja toidulaboratoorium, Keemia osakond. Weeks, C. A., Brown, S. N., Vazquez, I., Thomas, K., Baxter, M., Warriss, P. D. & Knowles, T. G. (2007). Multi-element survey of allotment produce and soil in the UK. Food Additives and Contaminants, 24 (8): 877 885.

ATTITUDES AND OPINIONS OF TARTU HEALTH CARE COLLEGE STUDENTS TOWARDS IMPLICATIONS OF CERVICAL CANCER SCREENING AND HPV VACCINE IN ESTONIA

Marge Martjak, Coventry University, Faculty of Health and Life Sciences, project 2010 Supervisors: Patricia Lund, Coventry University, England; Tiiu Urva, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Summary Background: Cervical cancer is one of the most common gynaecological cancers in Estonia. Throughout the world, 70% of cervical cancer cases are caused by HPV (Human Papilloma Virus), the most common sexually transmitted virus. Issues surrounding this topic include the lack of cervical cancer screening programs throughout Europe and the availability of HPV vaccine. This questionnaire based study was therefore carried out to investigate the views of younger adults towards cervical cancer screening and the availability of the HPV vaccine. The questionnaires were completed by students studying health care related courses at Tartu Health Care College in Estonia. Methods: Questionnaires were completed by 29 level two nursing students and 28 level two bioanalytics students, regarding their individual attitudes and knowledge towards HPV vaccine and cervical cancer screening. Also semi-structured interview was conducted with an STI (sexually transmitted infections) specialist for her personal views about vaccination and cervical cancer screening. Quantitative data analysis was carried out using chi-squared test and qualitative data was analysed thematically. Results: During the projects period, 53 females and 3 males completed the questionnaire; with the majority of students aged 18-24, of Estonians nationality and with no children in both groups. Results revealed extremely low vaccination rates, but good knowledge about HPV and its link to cervical cancer although there was less awareness about HPV itself. The majority of students disagreed with the idea that vaccination will encourage unprotected sexual relationships and agreed that cases in the media such as Jade Goody will encourage women to attend cervical cancer screening. The consensus of opinion towards vaccine and cervical cancer screening amongst the both groups was favorable, if it was funded, available to everybody and if more information was supplied about both HPV and cervical cancer screening. Conclusion: There is slightly low awareness about HPV infection, which could mislead people about vaccination; therefore there is need for more information sources to educate people on that matter. HPV vaccines should be added to national immunisation program, funded by the government and cervical cancer screening should be available for all women, including ones that are uninsured.

BALLETITANTSIJATE LÜLISAMBA FUNKTSIONAALNE SEISUND JA SELLE SEOS ÜLEKOORMUSVIGASTUSTEGA THE FUNCTIONAL STATE OF THE VERTEBRAL COLUMN OF THE BALLET DANCERS AND ITS CONNECTION WITH OVERLOAD INJURIES IN BALLET

Ragne Rehkli, füsioterapeudi õppekava, lõputöö 2010 Juhendajad: Reet Linkberg, Tartu Tervishoiu Kõrgkool; Tatjana Kums, Tartu Ülikool, kehakultuuriteaduskond Summary The aim of the present study was to find out the influence of ballet on the functional state of the vertebral column and to find an answer to the hypothesis whether an impactincluding training loads may worsen the functional state of the vertebral column and whether it may be a risk factor of overload injuries in ballet. The experimental group consisted of ten female ballet school students (16 20 years) from Ida Tantsukool and Vanemuise Tantsu- ja Balletikool and the control group consisted of ten inactive females (17 26 years). All studies were performed in the Laboratory of Kinesiology and Biomechanics, University of Tartu. Proceeding from the aim of the study, the following tasks were set: 1.

Find out ballet dancer s training character and intensity, years of dancing, and musculo-skeletal overload injuries they have had.

Assess the spinal shrinkage and range of motion of the vertebral column.

Assess the curves of the vertebral column in the sagittal plane.

Find out the tone of postural muscles.

Methods: 1.

Questionnaire to find out ballet dancer s work experience, training character and injuries.

Anthropometric method and assessing the spinal shrinkage with following formula: L=Ll-Ls (Kums 2008).

Measurement tape method to assess range of motion of the vertebral column (Reese and Bandy 2002; Kosmahl 1999).

Pantograph after S. Willner to assess the curves of sagittal plane of the vertebral column (Willner 1983).

Myometric method to find out the tone of postural muscles (Kums and Vain 1997). 27

On the basis of the study results, following conclusions can be made: ballet dancers more rigid vertebral column, flattened in thoracal and lumbar part and lower muscle tone may be in the future a risk factor of different musculo-skeletal injuries. Key words: ballet dancer, vertebral column, spinal range of motion, spinal shrinkage, myometry, overload injuries. Sissejuhatus Väga pikka aega ei pööratud balletitantsijate tervislikule seisundile piisavalt tähelepanu. Ortopeedide ja erinevate spordimeditsiini spetsialistide teadmised, oskused ning tähelepanu balleti valdkonnas hakkasid arenema alles 1970ndate lõpus (Fitt 1996.) Tantsijate jaoks on oluline vigastusest minimaalse ajaga taastuda, et võimalikult kiiresti jätkata treeningutega. Füsioterapeudi jaoks on oluline hoomata erinevate spordialade esindajate nõrku külgi ning teada, millised on levinuimad vigastused, riskifaktorid ning kuidas on võimalik leida sportlase seisukohalt kõige efektiivsem taastusravi plaan. On oluline minimaliseerida tantsuvigastuste esinemissagedust, mille vähenemine võimaldab tantsijatele pikemat ning valuvabamat karjääri. Käesoleva töö eesmärgiks oli hinnata balleti mõju lülisamba funktsionaalsele seisundile ning leida vastus küsimusele, kas löögilise iseloomuga koormused võivad põhjustada lülisamba funktsionaalse seisundi halvenemist ja kas see võib olla balletis esinevate ülekoormusvigastuste riskifaktoriks. Tulenevalt töö eesmärgist, püstitati järgmised uurimisülesanded: 1.

Selgitada välja balletitantsijatel esinenud tugi-liikumiselundkonna ülekoormusvigastused.

Hinnata balletitantsijate lülisamba vetruvust ja liikuvusulatust.

Hinnata balletitantsijate lülisamba kõverusi sagitaaltasapinnas.

Selgitada välja balletitantsijate posturaalsete lihaste toonus.

Märksõnad: balletitantsijad, lülisammas, lülisamba biomehaaniline jäikus, lülisamba liikuvus, müomeetria, ülekoormusvigastused. Metoodika Uurimistöös osalesid vabatahtlikult 20 eesti keelt kõnelevat naist vanuses 16 26 aastat. Uuritavad jagunesid kahte gruppi: 1) eksperimentaalgrupp, mille moodustasid 10 õpilast Ida Tantsukoolist ning Vanemuise Teatri- ja Balletikoolist vanuses 16 20 aastat ja 2) kontrollgrupp, mille moodustasid 10 kehaliselt inaktiivset naist vanuses 17 26 aastat. Töö eksperimentaalne osa viidi läbi Tartu Ülikooli kehakultuuriteaduskonna kinesioloogiaja biomehaanika laboris ajavahemikus märts-aprill 2010. Uurimismeetodid:

Ankeetküsitlus, välja selgitamaks tantsustaa i, treeningu iseloomu ja vigastusi.

Antropomeetria ja lülisamba vetruvuse hindamine järgneva valemiga: L= Ll Ls (Kums 2008).

Mõõdulindimetoodika lülisamba liikuvusulatuse hindamiseks fleksioonil, ekstensioonil, lateraalfleksioonil paremale ja vasakule ning rotatsioonil paremale ja vasakule (Reese ja Bandy 2002, Kosmahl 1999).

Pantograaf S. Willneri metoodika järgi lülisamba sagitaaltasapinnaliste kõveruste hindamiseks (Willner 1983).

Müotonomeetria posturaalsete lihaste (m. rectus abdominis, m. trapezius ülemised, alumised ja keskmised kiud ning m. erector spinae) toonuse määramiseks mõlemal kehapoolel (Kums ja Vain 1997).

Tulemuste statistilisel analüüsimisel kasutati statistikaprogrammi SPSS 10.0. Kõigi tulemuste osas määrati aritmeetiline keskmine ja standardhälve (X ± SD). Gruppidevaheliste erinevuste selgitamiseks kasutati sõltumatut t-testi ning kehapoolte erinevuste selgitamiseks paaride t-testi. Tulemuste vaheliste seoste leidmiseks kasutati Spearmani korrelatsioonianalüüsi. Olulisuse nivooks võeti p<0,05. Tulemused Ankeetküsitlusest selgus, et eksperimentaalgrupi vaatlusalustel tõsiseid vigastusi ei esinenud. Küll aga registreeriti valuaistinguid erinevates kehapiirkondades (alaselg, põlv, hüppeliiges). Balletitantsijate lülisamba keskmine vetruvus oli suurem (0,7±0,4), võrreldes kontrollgrupi sama näitajaga (0,5±0,6), kuid gruppidevahelist statistiliselt olulist erinevust vetruvuse osas ei esinenud. Skoliootiline deformatsioon registreeriti viiel balletitantsijal ning neljal kontrollgrupi vaatlusalusel. Statistiliselt oluline erinevus esines lumbaallordoosi ja torakaalküfoosi nurkade väärtuses ning nurkade väärtuste vahes. Balletitantsijate füsioloogilised kõverused olid statistiliselt oluliselt väiksemad kui samad väärtused kontrollgrupil. Erinevates tasapindades mõõdetud lülisamba liikuvusulatus oli kõikides mõõdetud tunnustes suurem balletitantsijate grupil, võrreldes kontrollgrupiga. Statistiliselt oluline erinevus kahe grupi vahel registreeriti ekstensiooni näitude ja lateraalfleksioonide vahel (p<0,05). Mõõdetud lihaste toonuses esines gruppidevaheline statistiliselt oluline erinevus parema ja vasaku kehapoole selgroosirgestaja lihastes, kus kõrgem toonus (p<0,05) esines balletitantsijate lihastel. Kõhulihastel registreeriti kõrgem lihastoonus (p<0,05) kontrollgrupil. Trapetslihases statistiliselt olulist gruppidevahelist erinevust ei esinenud. Arutelu Kirjanduses kajastub, et 70 90% tantsijatest puutub oma karjääri jooksul kokku skeletilihassüsteemi vigastustega (Uuspõld 2008). Vastupidiselt töö hüpoteesile selgus, et antud uurimustöö vaatlusalustel ei esinenud tõsiseid tugi-liikumiselundkonna vigastusi. Seda saab seostada balletikooli õpilase staatuse ja lühikese tantsijakarjääriga. On teada, et inimese kehapikkus muutub kogu päeva vältel. Inimese pikkuse erinevus lamades ja püsti seistes näitab, kui palju on tema lülisammas võimeline raskusjõu toimel 29

deformeeruma. Viimast kirjeldatatakse lülisamba vetruvusena. (Männik 2008) Antud uurimustöös osalenud balletitantsijate keskmine lülisamba vetruvus oli suurem (0,7 ± 0,4), võrreldes kontrollgrupi sama näitajaga (0,5 ± 0,6). Samas oli mõlema grupi väärtused väga väikesed, mis näitab, et kõikide vaatlusaluste lülisammaste korral oli tegemist pigem jäikade kui vetruvate lülisammastega. Seda saab seostada balletitantsijate treeningu iseloomuga, mis sisaldab löögilise iseloomuga tantsu- ja hüppeelemente. On leitud, et tihti korduvad koormused spordis ilma kudede puhkuseta võivad põhjustada diskides dehüdratatsioon protsesse ja seega vähendada lülisamba amortiseerivaid omadusi (Kums 1998). Balletitantsijate lülisamba füsioloogilised kõverused on olulisel määral vähenenud (Meeken jt 2002). Mitmed autorid (Gardocki jt 2002, Guigui jt 2003) väidavad, et torakaalküfoosi ja lumbaallordoosi nurkade väärtused ei tohiks omavahel oluliselt erineda ja nad peaksid jääma 35-40 kraadi piiresse. Ka antud töös osalenud balletitantsijate lülisamba füsioloogilised kõverused olid olulisel määral vähenenud. Seda saab seostada spetsiifilise balletitantsija kehaasendiga, kus selg on sirutatud, õlad koos abaluudega all, roidekaar alla ja sisse tõmmatud, tuharad alla suunatud ja pingestatud (Kir jt 2006) ja löögilise iseloomuga treeningkoormuste esinemisega (Kums 2008). Kumsi (2008) tööst selgub, et korrektse vertikaalse asendi saavutamiseks peab olema m. erector spinae ja m. rectus abdominise toonus sagedusega 13 14 Hz ning m. trapeziuse ülemised, keskmised ja alumised kiud sagedusega 10 11 Hz. Antud uurimustöös osalenud vaatlusaluste selja- ja kõhulihaste toonused olid normist madalamate väärtustega, mida saab seostada balletitantsijate treeningu iseloomuga, mis sisaldab mitmeid lülisamba hüperekstensioone, mis võib viia kõhulihaste väljavenimiseni ja toonuse alanemiseni (Kums 2008). Järeldused 1. Antud uurimistöös osalenud balletitantsijatel ei esinenud olulisi tugi-liikumisaparaadi vigastusi, kuid nende lülisamba funktsionaalne seisund võib olla vigastuste tekke riskifaktoriks. 2.

Balletitantsijate lülisamba vetruvus on normväärtusest väiksem, mis viitab suuremale vigastusriskile, kuna lülisamba koormustaluvus on vähenenud.

Balletitantsijate lülisamba füsioloogilised kõverused on vähenenud, mida võib pidada tugi-liikumisaparaadi vigastuste tekke riskifaktoriks.

Balletitantsijate skeletilihaste toonus oli normist madalam.

Balletitantsijate liikumisulatus erinevates tasapindades on kontrollgrupiga võrreldes statistiliselt oluliselt suurem.

Kirjandus Fitt, S.-S. (1996). Dance kinesiology. New York: Schirmer, 17 58. Gardocki, R. J., Watkins, R. G. & Williams, L. A. (2002). Measurement of lumbopelvic lordosis using the pelvic radius tehnique as it correlated with sagittal spinal balance and sacral translation. Spine J, 2(6): 421 429.

Guigui, T., Levanor, N., Rillardon, L., Wodecki, T., Cardinne, L. (2003). Physiological value of pelvic and spinal parameters of sagital balance: analysis of 250 healthy volunteers. Repatatrice de Appareil Moteur, 89(6): 496 506. Kir , L., Kõrreveski, T., Gradova, L. (2006). Klassikalise tantsu metoodika: algõpetus. Eesti Teatriliit, 63. Kosmahl, E. M. (1999). Goniometry Web Site. http://academic.uofs.edu/faculty/kosmahle1/ COURSES/pt350/goniomet/tlsext.htm (7.12.2008) Kums, T. (1998). Löögilise iseloomuga treeningukoormuste mõjust tugi liikumisaparaadile. Raamatus: Ööpik, V., Rehand. M. (1998). Liikumine ja tervis. Tartu: OÜ Trükk ja Teenused, 55 62. Kums, T. (2008). Musculo-skeletal function in young gymnasts: association with training loads and low back pain. Tartu Ülikool, liikumis- ja sporditeadused. Tartu. Doktoritöö. Meeken, J., Tullt, E., Nattrass, C., Stillman, B. (2002). The effect of spinal and pelvic posture and mobility on back pain in young dancers and non-dancers. Journal of Dance Medicine and Science, 1(6): 79 86. Reese, N. B., Bandy, W. D. (2002). Joint range of motion and muscle length testing. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 176-177, 202 203. Willner, S. (1983). Spinal pantograph a noninvasive anthropometric device for describing postures and asymmetries of the trunk. Journal of Pediatric Orthopaedics 3: 245 249. Kums, T., Vain, A. (1997). Adaptation of the musculoskeletal system to training loads in gymnastics. In: Sports science in a changing world of sports. Book of Abstracts II. Poster Presentations, Copenhagen, Denmark, 842 843. Uuspõld, M. (2008). Pilatese meetodi rakendamine tantsuvigastuste ennetamisel. Tartu Ülikool, füsioteraapia eriala. Tartu. Bakalaureusetöö. Männik, G. (2008). Spordivigastused jalgpalli näitel. Tallinn: Huma, 237 239.

LÜLISAMBA FUNKTSIONAALSED NÄITAJAD IDIOPAATILISE SKOLIOOSIGA NAISTEL SPINAL FUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF THE WOMEN WITH IDIOPATHIC SCOLIOSIS

Riin Rikas, füsioterapeudi õppekava, lõputöö 2010 Juhendajad: Reet Linkberg, Tartu Tervishoiu Kõrgkool; Arved Vain, Tartu Ülikool, füüsika instituut Summary The purpose of this study was to find out the functional characteristics of the adult female spine with idiopathic scoliosis and symptoms that were present among these subjects. Proceeding from the aim of the study, following tasks were performed. 1.

To find out the direction of the vertebral spinal column curvature in the experimental group and the presence of scoliosis in the control group.

To assess the stiffness of the vertebral spinal column.

To assess the spinal range of motion.

To find out the muscle tone of the abdominal and paravertebral muscle.

To find out the incidence and nature of symptoms caused by scoliosis.

The presence of lateral curvatures and their direction were ascertained by the visual scoliosis assessment method. The biomechanical stiffness of the spine was calculated by formula C=P/Ll-Ls (N/mm) (Vain 1982). The spinal range of motion was assessed by tape measure method in flexion, extension, lateral flexion and rotation. Abdominal and paravertebral muscle tone was measured in myometry method with the device Myoton 3. The frequency and nature of the symptoms were assessed by a questionnaire composed by the author. The subjects of the experimental group were women with idiopatic scoliosis between the age of 20 and 40 years. Control group consisted of the students and lecturers of Tartu Health Care College who were about the same age and had no back problems. On the basis of the results of this study, following conclusions can be made:

Right lateral curvatures were mostly present in thoracic spine and left curvatures were found in lumbar spine.

There was a tendency to spinal biomechanical stiffness increase among subjects with scoliosis.

In the scoliosis group the flexion and extension were decreased compared to controls and along with the decrease in extension, also rotation range tended to lessen. Asymmetry was found in lateral flexion.

The resting muscle tone was higher than the muscle tone in posture. In the scoliosis group, the muscle tone was lower compared to the controls and there was disbalance between abdominal and spinal muscle tone as well as between muscle tone in left and in the right side of the body.

Scoliosis was accompanied by back pain and back fatigue, which occurred earlier in the scoliosis group while standing or sitting.

Key words: scoliosis, biomechanical stiffness, spinal range of motion, myometry, asymmetry, back pain. Sissejuhatus Käesoleva uurimistöö teema valikul lähtus autor kogemusest, et praeguse aja inimeste levinumateks tervisehäireteks tugi-liikumiselundkonnas on just seljaprobleemid. Tundub, et need hakkavad mõjutama üha nooremaid inimesi. Idiopaatiline skolioos on üks probleemidest, mis võib välja areneda juba väga varases eas ning jääda püsima kogu eluks. Seetõttu on füsioteraapia idiopaatilise skolioosiga inimeste puhul olulise tähtsusega. Selleks, et planeerida teraapiat skolioosiga patsiendile, on füsioterapeudil vaja omada head ülevaadet skolioosi erinevatest põhjustest, tekkemehhanismidest, väljendusvormidest, sümptomitest ning lülisamba funktsionaalsetest eripäradest skolioosiga inimestel. Antud töö eesmärgiks on saada ülevaade idiopaatilise skolioosiga vaatlusaluste lülisamba biomehaanilisest jäikusest, lülisamba liikuvusest, kehatüvelihaste toonusest ning skolioosiga kaasnevatest sümptomitest. Tulenevalt töö eesmärgist on püstitatud järgmised uurimistöö ülesanded: 1.

Välja selgitada kõveruste suund eksperimentaalgrupis ja skolioosi olemasolu kontrollgrupis.

Hinnata vaatlusaluste lülisamba jäikust.

Hinnata vaatlusaluste lülisamba liikuvust.

Välja selgitada vaatlusaluste kõhu- ja seljalihaste toonuse tase.

Välja selgitada skolioosist tingitud sümptomite esinemissagedus ja iseloom.

Märksõnad: skolioos, biomehaaniline jäikus, lülisamba liikuvus, müomeetria, asümmeetria, seljavalu. Metoodika Uuringu sihtgrupiks olid 20 40-aastased eesti keelt kõnelevad naised, kellel esines idiopaatiline skolioos. Eksperimentaalgrupi (n=10) vaatlusalused saadi Tartu Ülikooli spordimeditsiini- ja taastusravi kliinikust arsti poolt pandud diagnoosi põhjal nende seast, kes olid määratud füsioteraapiasse. Kontrollmõõtmisega tehti kindlaks, et vaatlusalustel ei olnud erinevusi alajäsemete pikkuses. Vaatlusalusteks võeti kõik sihtrühma kuuluvad isikud alates novembrist 2009 kuni maini 2010. Lisaks uurimisgrupile moodustati kontrollgrupp (n=10) tervetest naistest, kellel seljavaevusi ei esinenud. Kontrollgrupi vaatlusalusteks võeti 20 40-aastased naisüliõpilased ja -õppejõud Tartu Tervishoiu Kõrgkoolist juhuvalimi alusel. Mõõtmised teostati Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õpperuumides Nooruse 5. Vaatlusaluseid 33

mõõdeti üks kord. Mõõtmisel olid vaatlusalused päevitusriietes ning mõõtmised teostati ennelõunasel ajal. Vaatlusalustel teostati järgmised mõõtmised: ·

Kliinilise skolioosi hindamismeetodiga tehti kindlaks skolioosi olemasolu või hinnati selle suunda (Cailliet 1989).

Lülisamba jäikus arvutati valemist C=P/Ll-Ls (N/mm), kus P keha raskusjõud njuutonites (keha mass kilogrammides korrutatuna maa raskuskiirendusega); Ll keha pikkus lamavas asendis millimeetrites; Ls keha pikkus seistes millimeetrites (Vain 1982).

Lülisamba liikuvust hinnati mõõdulindimeetodil lülisamba fleksioonil, ekstensioonil, lateraalfleksioonil ja rotatsioonil (Reese ja Bandy 2002, Kosmahl 1999, Pedak 2007).

Vaatlusaluste m. erector spinae ja m. rectus abdominis toonust hinnati müomeetria meetodil seadmega Myoton 3 (Vain ja Kums 2002). M. erector spinae rahuolekutoonuse mõõtmisel on eri kehapoolte asümmeetria tuvastamiseks väga oluline, et pea oleks otse ja toetuks otsaesisele ning et hingamine ei oleks häiritud (Vain 2002). Antud lihase toonuse mõõtmisel oli vaatlusalune kõhuli massaa ilaual, pea toetumas otseasendis peaalusele, milles on näoauk ning käed toetumas käetugedele. Lihas mõõdeti nimmeosas ThL2 L3 vahemikus. M. rectus abdominis ülemist regiooni mõõdeti vaatlusalusel rahulolekus seliliasendis, pea ja põlvede alla asetatud kerge tugi. Mõlema lihase asenditoonuse mõõtmisel seisis vaatlusalune vabas asendis õlgadelaiuses harkseisus. Vaatlusalustel mõõdeti alajäseme pikkused kinnitamaks, et skolioos on idiopaatiline ega tulene jalgade pikkuste erinevusest. Seljaprobleemide ja sümptomite iseloomu väljaselgitamiseks kasutati uurimistöö läbiviija poolt koostatud ankeetküsitlust. Vaatlustulemuste statistiline analüüs teostati tabelarvutus- ja tabeltöötlusprogrammiga MS Excel 2007. Tulemused Eksperimentaalgrupis oli 30%-l vaatlusalustest kõverus lülisamba torakaalosas paremale, 10%-l lumbaalosas paremale, 10%-l lumbaalosas vasakule ning 50%-l nii torakaalosas paremale kui ka lumbaalosas vasakule. Lülisamba jäikus oli eksperimentaalgrupis 32,1±11,1 N/mm ja kontrollgrupis 25,6±4,3 N/mm, p>0,05. Lülisamba flektsioon (10,6±1,1/9,9±1,0 cm) ja ekstensioon (5,9±1,9/4,6±2,7cm) osutusid suuremaks kontrollgrupil, erinevus eksperimentaalgrupist oli statistiliselt oluliselt erinev (p<0,05). Vaatlusgrupid ei erinenud üksteisest lateraalflektsioonide ja rotatsioonide näitajate poolest (p>0,05) ning mõlemal grupil puudus ka kehapooltevaheline erinevus (p>0,05) nimetatud näitajates. Korrelatsioonanalüüs näitas eksperimentaalgrupis positiivset seost ekstensiooni ja rotatsioonide vahel, mil seos rotatsiooniga vasakule oli tugevam (r=0,74; p<0,01) kui rotatsiooniga paremale (r=0,70; p<0,05). Kontrollgrupis esines tugev positiivne korrelatsioon parema ja vasaku lateraalfleksiooni vahel (r=0,94; p<0,001), eksperimentaalgrupis taolist seost ei ilmnenud. 34

Lihaste toonuse näitajate gruppidevahelisest võrdlusest selgus, et statistiliselt olulised erinevused (p<0,05) eksperimentaalgrupi ja kontrollgrupi vahel esinesid m. erector spinae rahuolekutoonuse osas (parem 13,9±1,1 Hz/14,8±2,5 Hz, vasak14,0±1,3 Hz/15,0±2,3 Hz) ning m. rectus abdominis nii rahuoleku- kui ka asenditoonuse osas (lamades parem 9,9±1,2 Hz/11,1±2,9 Hz, vasak 9,9±1,3 Hz/11,3±2,7 Hz; seistes parem 9,4±0,6 Hz/10,1±1,6 Hz, vasak 8,8±1,0 Hz/9,9±1,6 Hz). Kontrollgrupil mõõdeti kõrgem toonus kõigil nimetatud lihastel. Rahuolekutoonuse ja asenditoonuse võrdlemisel ilmnes statistiliselt oluline erinevus (p<0,05) m. erector spinae puhul nii eksperimentaalgrupis kui ka kontrollgrupis ning m. rectus abdominise puhul ainult eksperimentaalgrupis. Kõrgemad lihastoonuse näitajad fikseeriti rahuolekutoonuse osas. Ehkki gruppide keskmiste võrdlemisel ei esinenud m. erector spinae toonuse osas olulisi erinevusi kehapoolte vahel, ilmnes see vaatlusaluste individuaalsel võrdlemisel, kus m. erector spinae rahuolekutoonuse osas oli parema ja vasaku kehapoole vahel statistiliselt oluline erinevus (p<0,05) eksperimentaalgrupis 80%-l vaatlusalustest. Kontrollgrupis esines sarnane erinevus 67%-l vaatlusalustest. Asenditoonuse osas olid erinevused sama lihase eri kehapoolte vahel eksperimentaalgrupis 60%-l ning kontrollgrupis 56%-l. M. rectus abdominise rahuolekutoonuse osas olid individuaalsed erinevused parema ja vasaku kehapoole vahel nii eksperimentaalgrupis kui ka kontrollgrupis 80%-l vaatlusalustest. Asenditoonuses esinesid olulised pooltevahelised individuaalsed erinevused eksperimentaalgrupis 50%-l, kontrollgrupis 80%-l vaatlusalustest. Eksperimentaalgrupis esines seljavalu 90%-l vaatlusalustest, 10%-l vaatlusalustest valu puudus. Kontrollgrupis esines seljavalu 10%-l vaatlusalustest, 80%-l vaatlusalustest valu puudus. Kõige kiiremini väsis selg istudes eksperimentaalgrupi vaatlusalustel, neist 30%-l tekkis selja väsimustunne juba 0,5 tunni jooksul ning 10% väitis väsimustunde tekkimist koheselt. Kontrollgrupis 40%-l vaatlusalustest selja väsimist isteasendis ei esinenud, 20%-l väsis selg istudes 4 5 tunni jooksul, Kohest või poole tunni jooksul väsimist kontrollgrupis ei esinenud. Seistes esines selja väsimist samuti rohkem eksperimentaalgrupis, kus 30%-l väsis selg 1 2 tunni jooksul, väsimist ei esinenud 10%-l. Kontrollgrupis seevastu ei esinenud väsimist 40%l vaatlusalustest, 20%-l väsis selg pärast 1-tunnist seismist. Arutelu Uurimustulemustest selgus, et lülisamba biomehaanilise jäikuse osas ei esinenud statistiliselt olulist erinevust skolioosiga vaatlusgrupi ning kontrollgrupi vahel. Tõdeda tuleb siiski, et skolioosiga vaatlusgrupis olid lülisamba jäikuse näitajad võrreldes kontrollgrupi omadega suuremad, seega tendents oli jäikuse suurenemise poole skolioosiga vaatlusalustel. Lülisamba liikuvuse osas erinesid skolioosiga vaatlusaluste näitajad kontrollgrupi omadest oluliselt ainult fleksiooni ja ekstensiooni osas, mil skolioosiga vaatlusaluste näitajad olid väiksemad. Vastupidiselt ootustele ei esinud lateraalfleksioonide ja rotatsioonide puhul olulist erinevust ei gruppide vahel ega ka kehapoolte vahel ühegi grupi lõikes. Skolioosiga vaatlusaluste puhul reedavad aga erinevuse olemasolu lateraalfleksiooni erinevate liikumissuundade vahel korrelatsioonanalüüsi tulemused. Nendest ilmneb, et skolioosiga vaatlusalustel ei esinenud seost parema ja vasaku lateraalfleksiooni vahel, kuigi kontrollgrupis oli seos väga tugev. Kuna skolioosiga vaatlusgrupis esines tugev positiivne korrelatiivne seos rotatsioonide vahel paremale ja vasakule, siis võib tõdeda, et rotatsioonide puhul

olulist erinevust liikumissuundade vahel ei esinenud. Huvitav on aga fakt, et skolioosiga vaatlusgrupis esines küllaltki tugev positiivne korrelatsioon rotatsioonide ja ekstensiooni vahel ning kontrollgrupis seda ei täheldatud. Kuna on teada, et ekstensiooni näitajad olid eksperimentaalgrupis väiksemad võrreldes kontrollgrupiga, siis võib järeldada, et koos ekstensiooniga on skolioosiga vaatlusalustel tendents ka rotatsiooni vähenemisele. On teada, et lihastoonuse langus või lihaste neuromotoorse aktiivsuse vähenemine võib viia lülisamba ebastabiilsuse ning kõverdumiseni (Masi jt 2003). Antud uuringu gruppidevaheline võrdlus näitaski, et skolioosiga vaatlusgrupis oli seljalihaste rahuolekutoonus ning kõhulihaste nii asendi- kui ka rahuolekutoonus madalam võrreldes kontrollgrupiga. Sel puhul aga ei ole teada, kas skolioos kujunes välja madala lihastoonuse tõttu või on madal lihastoonus skolioosi tagajärg. Rahuoleku- ja asenditoonuse võrdlemisel tuli välja huvitav asjaolu: mõlemas uuringugrupis oli rahuolekutoonus kõrgem kui asenditoonus. Kirjandusallikates on välja toodud, et lihase toonus sõltub enamasti aktiini-müosiini ristsillakestest ja nende võimest lihase jäikust ja toonust pidevalt varieerida. Sealjuures on intra- ja ekstrafusaalsetele lihaskiududele iseloomulikud tiksotroopsed omadused. See tähendab, et kui lihased on teatud aja inaktiivses olekus, siis aktiini ja müosiini filamendid jäävad üksteise taha kinni. Liigutusel aga aktiini-müosiini ristsillakesed reformeeruvad ning kohanduvad ümber uude kontraheerunud või pikenenud olekusse. (Knutson ja Owens 2003) Võib arvata, et suuremad rahuolekutoonuse parameetrid võisidki tuleneda lihaste tiksotroopsetest omadustest. Siiski ei saa selles hüpoteesis täiesti kindel olla, sest usutavasti on antud nähtust mõjutavaid faktoreid veel. Gruppide võrdluses seljalihaste kehapooltevahelist toonuse erinevust ei tuvastatud, kuid individuaalsel vaatlusel olid erinevused olemas. Zetterberg jt (1984) uurisid selgroosirgestaja lihase elektromüograafilist aktiivsust idiopaatilise skolioosiga tütarlastel lihase isomeetrilisel koormusel. Nad leidsid, et suurem aktiivsus esines skoliootilise kõveruse tipus kumeral poolel, mis tõenäoliselt tulenes lihase madalamast aktiivsusest nõgusal pool. Sarnased uurimistulemused tõid oma artiklis välja ka Cheung jt (2005), kes teostasid elektromüograafilisi mõõtmisi kolmes erinevas asendis: kõhuli lamades, istudes ning seistes. Uuriti samuti selgroosirgestaja lihase pindmisemalt asetsevaid lihasgruppe nahale asetatavate elektroodidega ning leiti suurema lihasaktiivsuse olemasolu skoliootilise kõveruse kumeral poolel. Käesolevas uuringus osalenud skolioosiga vaatlusaluste individuaalsed näitajad on kirjeldatud tulemustega enamjaolt kooskõlas. Zetterbergi jt (1984) ja Cheungi jt (2005) uuringutes olid vaatlusalusteks murdeealised tütarlapsed ning Cheung jt (2005) eeldasid, et lihaste asümmeetria säilib ainult seni, kuni lõplik kasv on saavutatud. Käesolevast uuringust aga on näha, et taoline asümmeetria võib säilida ka täiskasvanueas. Lihaste toonust puudutavate korrelatsioonide uurimisel tuli ilmsiks, et skolioosiga vaatlusaluste puhul oli rahuolekutoonus võrdeliselt seotud asenditoonusega, kuid kõhuja seljalihaste toonuse vahel seoseid ei esinenud. Kontrollgrupis, vastupidiselt sellele, olid omavahel korrelatsioonis kõhu-ja seljalihase rahuolekutoonuse näitajad, kuid rahuoleku- ja asenditoonuse vahel märkimisväärseid seoseid ei esinenud. Siit järeldub, et skolioosi korral võib esineda teatav disbalanss kõhu- ja seljalihaste vahel. Kuna kehapooltevahelisi erinevusi lihastoonuses esines suhteliselt sarnaselt nii eksperimentaalgrupis kui ka kontrollgrupis, siis tundub, et taoline asümmeetria on tänapäeval laialt levinud. Ka Kendall jt (2005) on välja toonud, et lihaste tasakaalutust esineb samuti 36

nn. normaalsetel ehk siis seljaprobleemideta inimestel. Eeldatavasti mängivad siin rolli praeguse aja elustiiliga kaasaskäivad pidevad sundasendid istuva töö puhul, korduvaid asümmeetrilisi liigutusi nõudvad tööülesanded koos harjumuspäraste asümmeetriliste kehaasendite ja ebaökonoomsete liikumismustritega jne. Seega ei toeta antud uuring seisukohta, et skolioos tekib lihaste asümmeetria tõttu, sest asümmeetriat esines sarnasel määral ka kontrollgrupis. Pigem on lihaste asümmeetria skolioosi tagajärg, mil püütakse säilitada tasakaalu keha joonduses. Antud väidet toetab ka fakt, et kui ebanormaalne lihasaktiivsus oleks deformatsiooni põhjuseks, siis võidakse arvata, et ühepoolne lihasaktiivsuse suurenemine viib nõgususe tekkeni aktiivsemal poolel. Uuringud aga näitavad, et suuremat lihasaktiivsust on täheldatud just kõveruste kumeral poolel. (Cheung jt 2005) Küll aga võib skolioos olla arenenud üldise madala lihastoonuse tagajärjel, sest nagu eespool tõdetud, registreeriti skolioosiga vaatlusalustel madalam lihastoonus võrreldes kontrollgrupiga. Sümptomitest tunnistasid skolioosiga vaatlusalused seljavalu esinemist ning selja kiiret väsimist istudes ja seistes. Seljavalu esines skolioosiga vaatlusgrupis 90%-l vaatlusalustest, millest võib järeldada, et skolioosi olemasolu toob enamasti kaasa ka seljavalu. Ka Asher ja Burton (2006) on välja toonud, et valu levimus skolioosiga inimestel on tunduvalt suurem võrreldes tavapopulatsiooniga, kusjuures valu tugevus ei ole korrelatsioonis kõveruse suurusega. Kogu valimit hõlmavas korrelatsioonanalüüsist ilmnes aga, et seljalihaste kehapooltevahelise rahuolekutoonuse erinevuse suurenemine on seotud tugevama seljavaluga. Kokkuvõte Antud uurimistöö tulemuste põhjal saab teha järgmised järeldused: 1.

Skoliootilised kõverused esinesid sagedamini torakaalosas paremale ja lumbaalosas vasakule.

Skolioosiga vaatlusalustel esines tendents lülisamba biomehaanilise jäikuse suurenemisele.

Skolioosiga vaatlusalustel olid fleksiooni ja ekstensiooni ulatused vähenenud võrreldes kontrollgrupiga. Koos ekstensiooni vähenemisega oli kalduvus ka rotatsioonide ulatuse vähenemisele ning lateraalfleksioonide osas esines asümmeetria.

Vaatlusaluste kehatüvelihaste asenditoonus oli väiksem rahuolekutoonusest. Selja- ja kõhulihaste toonus oli skolioosiga vaatlusalustel väiksem võrreldes kontrollgrupiga, esines disbalanss kõhu- ja seljalihaste ning erinevate kehapoolte toonuse vahel.

Skolioosiga kaasnes seljavalu ning selg väsis kiiremini nii istudes kui ka seistes.

Käesolev uurimistöö vaatles suhteliselt erinevate skoliootiliste kõverustega inimesi ning aeg vaatlusaluste värbamiseks oli suhteliselt piiratud. Seetõttu oleks idiopaatilise skolioosiga inimeste lülisamba funktsionaalse seisundi paremaks kirjeldamiseks ning üldistuste tegemiseks kindlasti vajalikud edasised uuringud, millesse valitakse vaatlusalused ühesuguste kõverustega ning mis hõlmaksid suuremaid vaatlusgruppe.

Kirjandus Asher, M. A., Burton, D. C. (2006). Adolescent idiopathic scoliosis: natural history and long term treatment effects. Scoliosis, 2(1): 1 10. Cailliet, R. (1989). Scoliosis: diagnosis and management. Philadelphia: F.A. Davis Company, 1 111. Cheung, J., Halbertsma, J. P. K., Veldhuizen, A. G., Sluiter, W. J., Maurits, N. M., Cool, J. C., van Horn, J. R. (2005). A preliminary study on electromyographic analysis of the paraspinal musculature in idiopathic scoliosis. European Spine Journal, 14: 130 137. Kendall, F. P., McCreary, E. K., Provance, P. G., Rodgers, M. M., Romani, W. A. (2005). Muscles testing and function with posture and pain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 107 194. Knutson, G. A., Owens, E. F. (2003). Active and passive characteristics of muscle tone and their relationship models of subluxation/joint dysfunction., Journal of the Canadian Chiropractic Association, 47(3): 168 179. Kosmahl, E. M. (1999). Goniometry Web Site. http://academic.uofs.edu/faculty/kosmahle1/ COURSES/pt350/goniomet/tlsrot.htm, http://academic.uofs.edu/faculty/kosmahle1/ COURSES/pt350/goniomet/tlsext.htm (25.09.2009) Masi, A. T., Dorsch, J. L., Cholewicki, J. (2003). Are adolescent idiopathic scoliosis and ankylosing spondylitis counteropposing conditions? A hypothesis on biomechanical contributions predisposing to these spinal disorders. Clinical and Experimental Rheumatology, 21: 573 580. Pedak, K. (2007). Rühi hindamine. Füsioterapeutiline hindamine. Tartu [Koolitusmaterjalid], 10. Reese, N. B., Bandy, W. D. (2002). Joint range of motion and muscle length testing. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 176 177, 202 203. Zetterberg, C., Björk, R., Örtengren, R., Andersson, G. B. J. (1984). Electromyography of the paravertebral muscles in idiopathic scoliosis. Acta Orthopaedica, 55: 304 309. Vain, A. (1982). Biomehaanika laboratoorsete tööde juhend. Tartu Riiklik Ülikool, 10 11. Vain, A. (2002). Müomeetria: skeletilihaste funktsionaalse seisundi biomehaaniline diagnostika. Tartu Ülikool, füüsika-keemia teaduskond, biomeditsiinitehnika ja meditsiinifüüsikateadusja koolituskeskus. Tartu. Vain, A., Kums, T. (2002). Criteria for preventing overtraining of the musculoskeletal system of gymnasts. Biology of Sport, 19(4): 329 345.

KUUEKUULISE AEROOBSE TREENINGU MÕJU 20- KUNI 35-AASTASTE ÜLEKAALULISTE NAISTE KOPSUFUNKTSIOONI NÄITAJATELE THE EFFECTS OF SIX MONTHS AEROBIC EXERCISE ON THE LUNG FUNCTION OF OVERWEIGHT FEMALE SUBJECTS AGED 20 35 YEARS

Anna-Liisa Pechter, füsioterapeudi õppekava, lõputöö 2010 Juhendaja: Anna-Liisa Parm, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Summary Obesity is a growing problem in Estonia. Most of the adverse effects on health that are commonly associated with excessive body mass (BM) are well known, but the impact that obesity has on lung function is considerably less studied. The paper shows the effects of aerobic exercise on the lung function in overweight (BMI<25) female subjects (n=11) aged 20 35 years, over a period of six months. The exercise sessions were carried out 3 times per week (45 minutes at a time), over a period of 24 weeks in total. Subjects lung function measurements with spirometry tests were performed on the 8th, 16th and 24th week. The tests were carried out by a specialist of the sports medicine center Vomax and the supplementary anthropometric measurements were done by the researchers. The research concentrated on the vital capacity (VC), forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in first second (FEV1), maximum voluntary ventilation (MVV) and percental indicators of estimated lung volume change by 8th, 16th, and 24th week. As a result of a sixmonth training program, VC and FVC showed a statistically significant (p=0.05) increase. FEV1 and estimated lung percental indicators of volume change showed a statistically significant increase (p=0.05) on the 16th week, but not on the 24th week (p>0.05). There was no statistically significant increase in MVV (p>0.05), but the correlation between MVV and decrease of BM was statistically significant already on the 8th week (p=0.01). No other statistically significant links between the decrease of BM and the increase of lung function indicators was found. In conclusion an aerobic exercise over a period of six months has a positive effect on the lung function of overweight female subjects (20-35y) and that there is a statistically significant correlation between the increase of MVV and the decrease of BM in those subjects. Sissejuhatus Ülekaalulisus on globaalne terviseprobleem, mis näitab Maailma Tervishoiu Organisatsiooni (MTO) andmetel tugevat tõusutrendi (The WHO 2004/2005). 2008. aastal Tervise Arengu Instituudi poolt läbi viidud Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuringust selgub, et Eestis on ülekaaluliste osakaal üldpopulatsioonist 49,6%. Ülekaalulisus mõjutab aga tugevasti elukvaliteeti ning sellega kaasneb mitmeid tõsiseid tervise-

probleeme. Üks ülekaalulisusega kaasnevaid probleeme on ka selle ebasoodne mõju kopsufunktsioonile (Tekkel 2009). Patsientide kardiorespiratoorse seisundi hindamisega puutuvad oma töös kokku paljud tervishoiutöötajad, nende seas ka füsioterapeudid. Ülekaalulisusega kaasnevatele kopsufunktsiooni muutustele muidu tervetel inimestel pööratakse aga tihti vähe tähelepanu. Käesolevas töös kasutati kopsufunktsioonide mõjurina aeroobset treeningut. Uuriti aeroobse treeningu mõju vitaalkapatsiteedile, forsseeritud vitaalkapatsiteedile, forsseeritud sekundimahule, maksimaalsele kopsuventilatsioonile ja eeldatava kopsumahu protsendile ning püüti leida seos kehamassi- ja kopsufunktsioonide muutuste vahel. Valimiks (n=11) antud uuringus olid täiskasvanud ülekaalulised naised vanuses 28,2±5,9 aastat (X ± SD). Käesolev töö võiks olla abiks tervishoiutöötajatele tutvumaks võimalike ülekaalulisusega kaasnevate kopsufunktsiooni muutuste põhjustega ning nende muutuste mõjutamise võimalustega. Käesoleva uurimistöö eesmärgiks oli hinnata kuuekuulise aeroobse treeningu mõju 20kuni 35-aastaste ülekaaluliste naiste kopsufunktsiooni näitajatele. Tulenevalt töö eesmärgist püstitati järgmised uurimisülesanded: 1.

hinnata kuuekuulise aeroobse treeningu mõju vitaalkapatsiteedile;

hinnata kuuekuulise aeroobse treeningu mõju forsseeritud vitaalkapatsiteedile;

hinnata kuuekuulise aeroobse treeningu mõju forsseeritud sekundimahule;

hinnata kuuekuulise aeroobse treeningu mõju kopsu maksimaalsele ventilatsioonile;

hinnata kuuekuulise aeroobse treeningu mõju eeldatavale kopsumahu protsendile;

hinnata kehamassi muutuse seoseid spiromeetria näitajate muutustega.

Märksõnad: ülekaalulisus, aeroobne treening, kopsufunktsioon, spiromeetria Metoodika Käesolevas uurimuses osalevad uuritavad olid Tartu linnas ja maakonnas elavad terved 20- kuni 35-aastased naised, kelle kehamassiindeks (KMI) ületas 25kg/m2. Uuritavate leidmiseks pandi lehte kuulutus. Sobivaid potentsiaalseid uuritavaid vastas kuulutusele 21 naisterahvast. Uuringus osalemise kriteeriumiteks oli KMI>25 (kg/m2), südameveresoonkonna haiguste puudumine ja kehaline inaktiivsus viimase kuue kuu jooksul. Uuritavad täitsid enne uuringus osalemist terviseankeedi ja akeetküsimustiku. Kahekümne ühest uuringut alustanud naisest lõpetas uuringu üksteist. Uuringus osalemisest loobumise põhjused olid isiklikud mitte tervislikud. Valimi moodustas seega 11 mittesuitsetajast tervet naist, vanuses 28,2±5,9 aastat, KMI keskmiselt 29,98±5,6kg/m 2, kes polnud kehaliselt aktiivsed viimase poole aasta jooksul. Enne treeningute alustamist mõõdeti uuritavate pikkus (cm) mõõdulindiga KaWe MEDIZINTECHNIK, kehamass (kg) määrati kaaluga SOEHNLE TYPE 7400 (150kg max, täpsusega 50g). Kehamass määrati uuesti iganädalaselt enne uuringu läbiviijate poolt juhen-

datavat treeningut, kuid käesolevas töös kasutati andmeid, mis koguti enne treeningute algust, kaheksandal, 16. ja 24. nädalal. KMI leidmiseks jagati kehamass kilogrammides pikkuse ruuduga meetrites (KMI=kg/m²) enne treeningute algust, kaheksandal, 16. ja 24. nädalal. Kopsufunktsioonide hindamiseks viidi neljal korral läbi spirograafia uuring, mis sooritati enne treeningutega alustamist, 8., 16. ja 24. nädalal Spordimeditsiinikeskuses VoMax vastava väljaõppe saanud spetsialisti poolt. Spiromeetria uuringuteks kasutati Erich Jaegeri spiroergomeetrilist kompleksaparaati VIASYS MasterScreenCPX (Saksamaa). Uuringu läbiviimiseks kinnitati uuritavale isikule hingamismask koos anduriga. Anduriks oli antud aparaadil propeller, mis kinnitus miniatuursele teemantlaagrile. Arvuti loendas propelleri tiire ja arvutas selle tulemusena andurit läbiva õhuvoolu kiiruse. Protseduuri tulemusena joonistus arvutil graafiliselt hingamistsükli mahu/kiiruse kõver ja arvutati välja järgmised hingamise funktsionaalsed näitajad: ·

vitaalkapatsiteet (VC) (l) pärast maksimaalset sissehingamist maksimaalselt välja hingatud õhu hulk;

forsseeritud vitaalkapatsiteet (FVC) (l) pärast maksimaalset sissehingamist forsseeritult välja hingatud õhu hulk;

forsseeritud sekundimaht (FEV1) (l/s) õhu hulk, mida uuritav suudab maksimaalselt välja hingata esimesel sekundil, olles eelnevalt kopsud maksimaalselt õhku täis tõmmanud;

maksimaalne kopsuventilatsioon (MVV) (l/min) õhu hulk, mis läbib inimese hingamiselundeid võimalikult sügaval ja kiirel hingamisel ühe minuti jooksul;

kopsumaht eeldatavast (%) kopsumahu protsent eeldatavast populatsiooni normist.

Treeningud algasid jaanuaris 2009 ja kestsid 24 nädalat. Treeningud toimusid kolm korda nädalas, millest üks treeningkord toimus vees (vesiaeroobika, vesispinning) AURA Veekeskuse treenerite juhendamisel, teine saalis või õues (aeroobika, kepikõnd) uuringu läbiviijate juhendamisel ja kolmas treening oli uuritavate enda valitud (kepikõnd, sörkjooks, veloergomeeter jne). Üks treeningkord kestis 45 minutit, millele järgnes venitus (10 15 minutit). Kõik treeningud viidi läbi iga uuritava individuaalses aeroobses tsoonis, mis oli määratud koormustesti alusel ja sisestatud südame löögisageduse monitorkella (Polar, RS400). Koormustest sooritati enne treeningute alustamist, 8., 16. ja 24. nädalal Spordimeditsiinikeskuses Vomax ning viidi läbi sealse spetsialisti poolt. Aeroobse tsooni uus sisestamine südame löögisageduse monitorkella toimus iga kaheksa nädala järel pärast uue koormustesti sooritamist. Käesolevas uurimustöös ei olnud uurijate poolt määratud toitumiskava. Uuritavad said nõustamist toitumise osas, kuid uuringus ei vaadeldud toitumist tulemuste mõjurina. Kõik uuritavad allkirjastasid enne uuringute algust uuritava informeerimise ja teadliku nõusoleku lehe. Nõusolek uuringute läbiviimiseks saadi TÜ Inimuuringute Eetika Komiteelt. Andmete analüüsiks kasutati Microsoft Excel 2008 for Mac (Version 12.0) andmetöötlus programmi. Kehamassi, KMI ja VC (l), FVC (l), FEV1 (l/s), MVV (l/min) ja eeldatava 41

kopsumahu (%) muutused jagati nelja gruppi vastavalt ajalisele parameetrile (alguses, kaheksandal, 16. ja 24. nädalal). Leiti kõikide andmete keskmine (X) ja standard deviatsioon (SD). Pearson i korrelatsioon (r) leiti kehamassi (kg) ja kopsufunktsioonide muutuste vahel enne treeningute algust, kaheksandal, 16. ja 24. nädalal. Positiivseks korrelatsiooniks võeti 0<r<1. Statistilise olulisuse analüüsiks kasutati Student s ühesabalist paaris T-testi (Student s paired one sample T-test for means). Statistilise olulisuse nivooks võeti p=0,05. Statistilise olulisuse määramiseks võrreldi muutuseid ajalise parameetri järgi: enne treeningute alustamist saadud kehamassi, KMI, VC (l), FVC (l), FEV1 (l/s), MVV (l/min) ja eeldatava kopsumahu (%) tulemusi samade andmete muutusega kaheksandal, 16. ja 24. nädalal. Tulemused Kehamassi ja KMI statistiliselt oluline (p=0,01) muutus võrreldes enne treeninguid määratud tulemusega ilmnes juba pärast kaheksat nädalat treeninguid (pärast 24 treeningkorda). Uuritavate (n=11) keskmine kehamass vähenes selle ajaga 2,85±0,77kg (p=0,01) ja KMI 1,06±0,46kg/m2 (p=0,01). Pärast 16 nädalat treeninguid oli uuritavate keskmine kehamass võrreldes alguses määratud kehamassiga vähenenud 4,05±0,28kg (p=0,01) ja KMI 1,48±0,49kg/m2 (p=0,01) ning uuringu lõpuks oli kehamass võrreldes alguses määratud kehamassiga vähenenud 5,75±0,05kg (p=0,001) ja KMI 2,13±0,33kg/ m2 (p=0,001). Uuritavate keskmine VC (l) mahu muutus võrreldes enne treeninguid mõõdetud tulemusega oli 24. nädalaks statistiliselt oluliselt (p=0,05) suurenenud. 24 nädala jooksul suurenes uuritavate VC keskmiselt 0,11±0,11 liitrit. Statistiliselt oluline muutus VC keskmistes mahtuvustes ilmnes pärast 24 nädalat treeninguid (p=0,05). Uuritavate keskmine FVC (l) mahu statistiliselt oluline muutus (p=0,05) ilmnes 16. treeningnädalaks, mis püsis ka 24. nädalal. 16. nädalaks oli keskmine FVC suurenenud võrreldes enne treeninguid mõõdetuga 0,32±0,02 liitrit (p=0,05) ja 24. nädalaks 0,53±0,15 liitrit (p=0,05). Uuritavate keskmine FEV1 (l/s) muutus võrreldes enne treeninguid mõõdetud tulemusega, oli 16. nädalaks statistiliselt oluliselt (p=0,05) suurenenud. 24. nädalal selline statistiline olulisus aga ei püsinud (p>0,05). 16. treeningnädalaks suurenes FEV1 võrreldes enne treeninguid mõõdetuga keskmiselt 0,35±0,05 l/s (p=0,05). 24. nädalal mõõdetud uuritavate keskmine FEV1 (l/s) oli võrdne 16. nädalal mõõdetud tulemusega, kuid statistilist olulisust ei esinenud (p>0,05). Uuritavate kekmine MVV suurenes pärast 24 nädalat treeninguid võrreldes enne treeninguid mõõdetud keskmise tulemusega, kuid muutus oli kogu uuringu vältel statistiliselt ebaoluline (p>0,05). Uuritavate keskmine kopsumaht eeldatavast (%) suurenes 16. nädalaks keskmiselt 5,74±1,97% (p=0,05). 24. nädalal oli aga uuritavate keskmine tulemus võrreldes enne treeninguid mõõdetud tulemusega vaid 3,41±0,72% suurenenud ja vähenenud võrreldes 16. nädalal saadud tulemusest 2,33% ning saadud tulemus oli statistiliselt ebaoluline (p>0,05). Kaheksandal nädalal saadud keskmine kopsumahu eeldatav tulemus vähenes võrreldes enne treeninguid mõõdetud tulemusega 2,46±0,72% ning saadud tulemus oli samuti statistiliselt ebaoluline (p>0,05).

Olulisi korrelatiivseid seoseid (r) VC, FVC, FEV1 ja eeldatava kopsumahu muutustes seoses kehamassi muutusega kuue kuu jooksul ei leitud. Oluline seos oli olemas aga kehamassi languse ja MVV vahel juba pärast kaheksat nädalat treeninguid (p=0,01). 24. nädalal püsis statistiliselt oluline seos kehamassi languse ja MVV suurenemise vahel (p=0,05). Arutelu Käesolevas uurimistöös vaadeldi ülekaaluliste 20- kuni 35-aastaste naiste kopsufunktsioonide muutuseid kuuekuulise aeroobse treeningu mõjul ning püüti leida seoseid kehamassi- ja kopsufunktsioonide muutuste vahel. Olulisemaks tulemuseks antud uuringus oli MVV suurenemise ja kehamassi languse vahel leitud statistiliselt oluline seos, mis ei väljendunud aga teiste kopsufunktsiooni muutuste ja kehamassi muutuste vahel. Kehalise aktiivsuse tõusu ja kehamassi languse vahel on otsitud seoseid paljude uurijate poolt. Kehalise aktiivsuse mõju kehamassile uurisid Ross jt (2000) ning leidsid, et kehamass väheneb mitte ainult kehalise aktiivsuse mõjul, vaid ka kombineerituna dieediga. Käesolevas uuringus ei olnud uuritavatele määratud kehalise aktiivsuse kõrval tulemuste mõjurina dieeti, kuid kehamassi langus oli uuritavatel kuuekuulise aeroobse treeningu tulemusel keskmiselt 5,75±0,05kg (X±SD). Sellised uurimistulemused võivad olla mõjutatud uuritavate vähesest arvust, uuritavate iseseisvast toidumenüü muutmisest ning kehalise aktiivsuse varieeruvusest. Veel märkisid Ross jt (2000) oma uuringus, et ka ilma kaalulanguseta mõõtsid uurijad oma töös ühel uuritavate grupil vistseraalse rasvumise vähenemise, mis on Ceylan jt (2009) ning Babb jt (2008) hinnangul üheks oluliseks kopsufunktsioone mõjutavaks teguriks. Seega võib oletada, et ka ilma tugeva kehamassi languseta, kuid vistseraalse rasvumise vähenemise mõjul on võimalik parandada kopsufunktsioone. Tuginedes Ceylan jt (2009) ja Costa jt (2009) poolt läbiviidud uuringutele oletasime, et ülekaalulisus mõjutab naiste kopsufunktsioone. Võrdlesime ülekaaluliste naiste kopsufunktsiooni muutuseid enne ja pärast kaheksat, 16 ja 24 nädalat kestnud treeninguid. Varasematest uuringutest on teada, et ülekaalulisusega kaasnevate kopsufunktsioonide häirete vähendamiseks on kõige parem sekkumisvahend kehamassi langetamine (Shawn jt 2004). Selle saavutamiseks on oma uuringus Shawn jt (2004) ja Lorenzo jt (1999) kasutanud dieeti pööramata tähelepanu kehalisele aktiivsusele. Cheng jt (2003) pikaajali-sest uuringust selgub, et kehalise aktiivuse tõus aitab suurendada ülekaaluliste inimeste kopsufunktsiooni näitajaid ka ilma dieedita. Käesolev uurimistöö oli sekkumisuuring, kus kasutati ülekaaluliste naiste kopsufunktsiooni parandamiseks kuus kuud kestvat aeroobset treeningut ilma toitumisele tähelepanu pööramata. VC keskmine tulemus suurenes aeroobse treeningu mõjul kuue kuu jooksul võrreldes enne treeninguid mõõdetuga keskmiselt 0,11 liitrit, mis oli statistiliselt oluline muutus (p=0,05). Kehamassi langus oli uuritavate rühmal kuuekuulise aeroobse treeningu mõjul keskmiselt 5,75kg (p=0,001). Olulisi korrelatiivseid seoseid VC suurenemise ja kehamassi languse vahel siiski ei leitud, mis võib olla seotud uuritavate vähese arvuga. Kehalise aktiivsuse positiivset mõju FVC tulemustele on oma uuringus näidanud Cheng jt (2003) ning kehamassi languse positiivset mõju FVC suurenemisele on oma töös välja toonud Shawn jt (2004). Antud uuringu tulemustes paistab silma FVC keskmiste mahtude 43

suurenemise statistiline olulisus võrreldes enne treeninguid mõõdetuga. FVC suurenes kuue kuu jooksul keskmiselt 0,53 liitrit ning statistiliselt oluline erinevus ilmnes juba pärast 16 nädalat treeninguid ning püsis kuni uuringu lõpuni. FVC mahtude suurenemise ja kehamassi vähenemise vahel statistilist seost kogu uuringu jooksul ei leitud. Joshi jt (2008), Ceylan jt (2009) leidsid oma uuringutes, et ülekaalulisusega väheneb oluliselt FEV1. Uurijad Cheng jt (2003) näitasid, et pikaajalise kehalise aktiivsuse mõjul suureneb FEV1. Samuti kirjeldavad Lorenzo jt (1999) ja Shawn jt (2004) oma uuringutes, et FEV1 mahu suurenemine on võimalik kehamassi langusega valdavalt dieedi arvelt. Sarnaselt eelnevate uurijate töödele oli ka käesolevas uuringus uuritavate keskmine FEV1 statistiliselt oluliselt suurenenud ning seda juba 16 treeningnädalaga. Minimaalne erinevus püsis aga enne treeninguid saadud tulemuse ja 16. nädalal saadud tulemuse ning enne treeninguid saadud tulemuse ja 24. nädalal saadud tulemuse vahel. Antud uuringus ei leitud seost FEV1 keskmiste tulemuste suurenemise ja kehamassi languse vahel. Vastupidiselt Lorenzo jt (1999) uuringu tulemustele ei suurenenud käesolevas uuringus osalenud ülekaalulistel naistel statistiliselt oluliselt MVV. Erinevalt käesolevast uuringust saavutas Lorenzo jt (1999) MVV keskmiste tulemuste suurenemise ülekaalulistel uuritavatel eelkõige dieedi arvelt. Meie uuringus suurenes MVV 24 nädala pikkuse treeningu jooksul keskmiselt 5,83 l/min, kuid see muutus ei toonud endaga kaasa statistiliselt olulist muutust võrreldes enne treeninguid mõõdetuga. Oluline seos käesoleva uuringu tulemustes ilmnes aga suurenenud maksimaalse kopsuventilatsiooni (p>0,05) ja kehamassi languse (p=0,001) vahel. Statistiliselt oluline korrelatiivne seos oli märgatav juba pärast kaheksat nädalat treeninguid (p=0,01) ning seos püsis kuni uuringu lõpuni (p=0,05). Statistilise olulisuse suurem tugevus võrreldes uuringu lõpus võrrelduga juba kaheksa nädalase treeningu järel võib olla tingitud suuremast kehamassi langusest esimese kaheksa nädala jooksul. Eeldatava kopsumahu protsendi muutuste seostest ülekaalulisuse ja kehalise aktiivsusega on varasemalt vähe uuritud. Käesolevas töös vaadeldi teiste kopsufunktsiooni näitajate kõrval ka muutuseid kuuekuulise aeroobse treeningu mõjul eeldatava kopsumahu protsendi näitajates. Uuringust selgus, et eeldatava kopsumahu protsent suurenes oluliselt juba pärast 16 nädalat treeninguid (p=0,05). Statistiliselt oluline seos aga ei püsinud pärast 24 nädalat treeninguid. Selline muutus võib olla tingitud väiksest uuritavate grupist. Samuti ei leitud seost eeldatava kopsumahu protsendi suurenemise ja kehamassi vähenemise vahel. Käesolevas uuringus selgub, et kuuekuuline aeroobne treening suurendab oluliselt ülekaaluliste 20- kuni 35-aastaste naiste VC, FVC, FEV1 ja eeldatava kopsumahu protsendi näitajaid. Statistiliselt oluliselt suurenesid FEV1 ja eeldatava kopsumahu protsendi aga vaid 16. nädalani, 24. nädalal statistilist olulisust FEV1 ja eeldatava kopsumahu protsendi suurenemises võrreldes enne treeninguid mõõdetuga enam ei leitud. Treeningute tulemusel suurenes mõningal määral ka MVV, kuid see muutus jäi statistiliselt ebaoluliseks (p>0,05). Huvitav on aga märkida, et just MVV suurenemise ja kehamassi languse vahel ilmnes tugev korrelatsioon juba pärast kaheksat treeningnädalat (p=0,05). Me oletasime, et üheks FEV1 ja eeldatava kopsumahu protsendi tulemuste vähenemise põhjuseks pärast 16 nädalat võib olla liiga väike valim. Valimi väiksus oli aga tingitud uuritavate treeningutes osalemisest loobumine. Uuritavate loobumise võis põhjustada uuringu liiga pikk kestvus, mis võib omakorda näidata harjumatust pikaajaliseks regulaarseks treeninguks. Samuti näitas käesolev uuring, et kuue kuu jooksul esines uuritavate grupi 44

seas mitmeid haigestumisi ning treeningutest puudumisi, mis võisid taaskord mõjutada grupi keskmiste tulemuste varieerumist. Veel üheks mõjuriks tulemuste varieeruvuses võib olla uuritavate iseseisev treenimine ning individuaalse aeroobse treeningtsooni jälgimine. Uuritavate poolt ette nähtud kolm treeningkorda salvestati südame löögisageduse monitorkella ning treeningutes osalemist sai nii jälgida. Teisest küljest jättis selline korraldus võimaluse kõrvalekalleteks treeningute intensiivsuse osas ning tuli ilmsiks ka uuritavate treeningutes mitte osalemine. Miinuseks võib pidada ka seda, et polnud võimalik määratleda, kas uuritav tegi lisatreeninguid ilma südame löögisageduse monitorkellata. Käesoleva uuringu korralduse positiivseteks pooleks võib pidada aga treeningute varieeruvust ja sarnasusest sellele, kuidas võiksed välja näha ülekaaluliste treeningnädalad väljaspool uuringut. Uurijad oletasid, et mitmekesine aeroobne treening (treeningud õues, ujulas ja saalis) mõjub uuritavatele vaheldusrikkamana ning et sellist treenimise viisi võiksid uuritavad jätkata ka pärast uuringu lõppemist. Kokkuvõte Saadud uurimistulemuste põhjal tehti järgnevad järeldused: 1.

Kuuekuulise aeroobse treeningu tulemusel suureneb 20- kuni 35-aastaste ülekaaluliste naiste VC statistiliselt oluliselt 24. nädalaks.

Kuuekuulise aeroobse treeningu tulemusel suureneb 20- kuni 35-aastaste ülekaaluliste naiste FVC statistiliselt oluliselt juba 16. nädalal ning selline muutus püsib ka 24. nädalal.

Kuuekuulise aeroobse treeningu tulemusel suureneb 20- kuni 35-aastaste ülekaaluliste naiste FEV1 statistiliselt oluliselt juba 16. nädalaks.

Kuuekuulise aeroobse treeningu tulemusel suureneb 20- kuni 35-aastaste ülekaaluliste naiste MVV statistiliselt ebaoluliselt.

Kuuekuulise aeroobse treeningu tulemusel suureneb 20- kuni 35-aastaste ülekaaluliste naiste eeldatav kopsumahu protsent statistiliselt oluliselt juba 16. nädalaks.

Kuuekuulise aeroobse treeningu tulemusel on nähtav statistiliselt oluline korrelatsioon 20- kuni 35-aastaste ülekaaluliste naiste kehamassi languse ja maksimaalse kopsuventilatsiooni suurenemise vahel.

Seoseid 24 nädala pikkuse aeroobse treeningu tulemustes 20- kuni 35-aastaste ülekaaluliste naiste kehamassi muutuste ja VC, FVC, FEV1 ja eeldatava kopsumahu protsendi muutuste vahel ei esine.

Kokkuvõtteks võib öelda, et antud töö tulemusi võisid peale aeroobse treeningu mõjutada veel eespool loetletud tegurid. Sellest hoolimata näitab käesolev töö kehalise aktiivsuse tõusu positiivset mõju ülekaaluliste 20- kuni 35-aastaste naiste kehamassi langusele ning kopsufunktsioonide tõusule ning töö autorid oletasid, et pikemaajalise ning kontrollitud kaloraa iga uuringu jätkamisel ilmneksid suuremad seosed ka kehamassi languse ning kopsufunktsioonide paranemise vahel.

Allikaloend Babb, T.G., Wyrick, B.L. DeLorey, D.S., Chase, P.J. & Feng, M.Y. (2008). Fat distribution and endexpiratory lung volume in lean and obese men and women. Chest journal, 134 (4): 704 711. Cheng, Y.J., Macera, C.A., Addy, C.L., Sy, F.S., Wieland, D. & Blair, S.N. (2003). Effects of physical activity on exercise test and respiratory function. British Journal of Sports Medicine, 37: 521 528. Costa, D., Barbalho, M.C., Miguel, G.P.S., Forti, E.M.P. & Azevedo, J.L.M.C. (2009). The impact of obesity on pulmonary function in adult women. Clinics, 63 (6): 719 724. Ceylan, E., Cömlekci, A., Akkouclu, A., Ceylan, C., Itil, O., Ergör, M. & Yesil, S. (2009). The Effects of body fat distribution on pulmonary function tests in the overweight and obese. Southern medical journal, 102 (1): 30 35. Joshi, A.R., Singh, R. & Joshi, A.R. (2008). Correlation of pulmonary function test with body fat percentage in young individuals. Journal of Physiology Pharmacology, 52 (4): 383 388. Lorenzo, De A., Luca, De P.P., Sasso G.F. Carbonelli M.G., Rossi P. & Brancati A. (1999). Effects of weight loss on body comosition and pulmonary function. Respiration, 66: 407 412. Ross, R, Dagnone, D., Jones, P.J.H., Smith, H., Paddags, A., Hudson, R., & Janssen, I. (2000). Reduction in Obesity and Related Comorbid Conditions after Diet-Induced Weight Loss or Exercise-Induced Weight Loss in Men. American College of Physicians. 133 (2): 92 103. Shawn, D.A., Fergusson, D., Dent, R., Chen, Y., Vandemheen, K.L. & Dales, R.E. (2004). Effect of weight reduction on respiratory function and airway reactivity in obese women. Chest journal, 125: 2046 2052. Tekkel, M., Veideman, T. & Rahu, M. (2009). Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring. Tallinn: Tervise Arengu Instituut. http://www.rahvatervis.ut.ee/bitstream/1/163/1/ TerviseArenguInstituut2009.pdf (5.05.2010) The WHO fact sheets of obesity and overweight. (2005). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs311/en/ (18.03.10) The WHO global database on body mass index (MBI). (2004). http://apps.who.int/bmi/ index.jsp?introPage=intro_3.html (18.03.10)

RADIOLOOGIATEHNIKUTE KUTSEALA AJALOOLINE KUJUNEMINE JA SELLE PERIOODID ERINEVATE RIIKIDE NÄITEL HISTORICAL FORMATION OF RADIOGRAPHY AND ITS PERIODS ON THE EXAMPLES OF DIFFERENT COUNTRIES

Galina Lemi ko, radioloogiatehniku õppekava, lõputöö 2010 Juhendaja: Helin Eelsalu, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Summary The aim of this thesis is to describe the historic development of radiography and its periods on the example of different countries, using special literature, and to introduce the notion of the development of this profession in Estonia in the 2nd half of the 20th century through the eyes of radiographers. The following objectives derive from the objective of this thesis: 1.

To describe the nature of radiography and the historic periods of its development,

To describe the views of radiographers on the development of this profession in Estonia.

The methodology of the thesis is combined, including an overview of literature and interviews with x-ray laboratory technicians, nowadays called radiographers. The research materials were topical scientific articles in the libraries of Tartu Health Care College and University of Tartu, electronical databases of Scholar GOOGLE and EBSCO, and materials from the interviews with the radiographers. In overview of literature, the emphasis lies on three periods of the development of the profession of radiographers on the example of Europe and Australia. The overview reveals that in the last years, there has been a growing need for developing the profession and educating radiographers. The author used semi-structured interviews for gathering data. The interviews took place from October 2009 to January 2010 in Tallinn Children s Hospital and in the radiology department of Tartu University Hospital. During the interviews, the interviewees described the development of their profession. The method of qualitative inductive content analysis was used for analysing data. The selection was goal-oriented. On the basis of the content analysis, 13 subcategories and three main categories were formed, in which the interviewees describe the nature of their profession, specialisation in this field, and the development work in radiography during the last half a century in Estonia. In future, the results of this thesis can be used in further education of radiographer´s students and already working radiographers. Key words: oral history; nature of radiography; historical periods; basic radiographic education; radiographic development..

Sissejuhatus Tavaline ajalooline uurimus ei ole seni saanud küllaldast tähelepanu, kuna suurem osa kutseala puudutavatest uuringutest on läbi viidud kvantitatiivse metoodikaga, kasutades ankeetküsitluse alusel tehtud ülevaateid või struktureeritud intervjuusid. Rakendades kvalitatiivset uurimismetoodikat, milles andmed kogutakse suulise intervjuuga, püütakse saada võimalikult põhjalik ülevaade kutseala arengu perioodidest; samas on see vajalik ka uute ideede ja väljavaadete levitamiseks ning ajalooliste sündmuste tõlgendamiseks. Suulise Ajaloo Ühing (The Oral History Association) defineerib suulist ajalugu kui: ... ajaloolise informatsiooni kogumismeetodit minevikus toimunud sündmuste või nendes osalenud uuritavate eluviisi kohta, mis kogutakse intervjuude lindistamise kaudu. See on ühtlasi nii kõige vanemaks kui ka kõige moodsamaks kirjasõnale eelnevaks meetodiks, mis kutsuti ellu 1940. aastatel . (Decker & Iphofen 2005, 265.) Kvalitatiivse uurimismetoodika kasutamisel kogutakse andmed loomulikus keskkonnas, kus uurija eeldab, sest reaalsus on paljumõõtmeline ning pidevalt muutuv; pole olemas muutumatut reaalsust ootamas, et jälgige ja mõõtke mind (Murphy & Yielder 2010). Iga tervishoiuvaldkond vajab täielikku kutsealast tunnustamist. Selle saavutamise üheks tähtsaks osaks on kutsealal uurimistöö tegemine. Traditsiooniliselt on pikka aega esiplaanil olnud kvantitatiivne uurimismetoodika kui midagi tõendav/kinnitav meetod. Selle meetodi kõrvale on XX sajandi viimastel aastakümnetel kerkinud kvalitatiivne uurimismetoodika, mis võimaldab paremini mõista meid ümbritsevat maailma, eeskätt neid nähtusi, mille kohta on seni vähe teavet. (Ng & White 2005.) 1990. aastate alguses puudus Eesti Vabariigis võimalus kvalifitseeruda algselt röntgenlaborantideks, seetõttu kvalifitseeruti esialgu radioloogiaõdedeks. Meditsiiniõdedel ja velskritel võimaldati saada röntgenlaborantideks spetsialiseerumiskursustel. Aastatel 1999/2000 alustati radioloogiatehnikute õpetamist Tartu Meditsiinikoolis, see on nüüdses rakenduslikku kõrgharidust andvas Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis. Märksõnad: suuline ajalugu; radiograafia olemus; ajaloolised perioodid; radiograafiaalane põhikoolitus; radiograafia-alane arendustöö. Uurimistöö eesmärk ja uurimisülesanded Uurimistöö eesmärgiks oli kirjeldada erialase kirjanduse ülevaate põhjal radiograafia ajaloolist kujunemist ja selle perioode erinevate riikide näitel ning radioloogiatehnikute arusaamu kutseala arengust Eestis XX sajandi II poolel. Eesmärgist tulenevad järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada radiograafia olemust ja selle arengu ajaloolisi perioode. 2. Kirjeldada radioloogiatehnikute arusaamu kutseala kujunemisest Eestis. Materjal ja metoodika Käesoleva uurimistöö metoodika on kombineeritud, sisaldades kirjanduse ülevaadet ja uuritavate intervjuusid Eestis pikka aega töötanud röntgenlaborantidega, tänase kutsenimetusega radioloogiatehnikud. Uuritavaks materjaliks olid teemaga seonduvad teadusartiklid Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ja Tartu Ülikooli raamatukogudes ning

elektroonilistes andmebaasides Scholar GOOGLE, EBSCO ning uuritavatelt saadud intervjuutekstid. Allikate sissevõtmise kriteeriumiteks (incluson criteria) olid ajavahemikul 2002 2010 ilmunud teemakohased, töö eesmärgile ja uurimisülesannete sisule vastavad allikad, eestivõi inglisekeelsed ja võimalusel eelretsenseeritud täisartiklid. Töös allikatega kasutati teema liigitamist, grupeerimist, analüüsi ja refereerimist Andmete kogumiseks kasutas autor semistruktureeritud intervjuud. Uurimisandmed koguti suulise intervjuuna, mis salvestati diktofonilindile ning seejärel kirjutati intervjuu tekst sõna-sõnalt ümber. Intervjuudega koguti andmeid SA Tallinna Lastehaiglas ja SA Tartu Ülikooli Kliinikumis pikka aega töötanud röntgenlaborantidelt, tänase kutsenimetusega Eestis radioloogiatehnikutelt. Kutseala ajaloolise arengu kohta suulise intervjuu läbiviimise peamiseks eesmärgiks on püüda selle abil säilitada lindistatud materjal tulevaste põlvkondade tarvis. Samas on see vajalik ka uute ideede ja väljavaadete levitamiseks ning ajalooliste sündmuste tõlgendamiseks (Ng & White 2005, Whitley jt 2006). Intervjuumaterjalide analüüsimiseks lõputöös kasutati kvalitatiivset induktiivset sisuanalüüsi. (Ng & White 2005, Hirsjärvi jt 2005), mille tulemusena toodi välja 3 põhikategooriat: I põhikategooria: Radioloogiatehnikute kutseala olemus, milles tuli esile 5 alakategooriat: uus kutseala; diagnostilise radiograafia sisu; töö vana tehnoloogiaga; töö pimikus; töö kahjulikud tegurid. Alakategoorias Diagnostilise radiograafia kirjeldavad uuritavad oma põhilisi ülesandeid töökohal: läbivalgustused, kopsupildid, kopsuläbivalgustused, eriprojektsioonid, aparatuuri tundmine. Uuritavad rõhutavad, et praegune töö ei ole võrreldav varasemaga, erinevus on väga suur. Põhiline töö radioloogias oli läbivalgustus, kopsuläbivalgustus, maoläbivalgustused ja sõltus radioloogist, kas radioloog läbivalgustuse käigus tegi ka mingisuguseid sihtvõtteid. Varem tegime palju väga spetsiifilisi ülesvõtteid, mida tänapäeval enam eriti ei tehta: Stenversi ülesvõtteid, nägemisnärvimulk, Rhese projektsioonid, Schüller, Mayer, Sella turcica - neid tänapäeval praktiliselt ei tehta, selle jaoks on olemas kompuuter ; väga täpne töö ja nõudis palju vaeva, oskusi, ka kogemusi ..., ei ole üldse võrreldav praegusega. (R4) II põhikategooria: Spetsialiseerumine kutsealal, mis sisaldas 3 alakategooriat: eeldused spetsialiseerumiseks, spetsialiseerumine teoorias ja praktikas, iseseisvumine töös. Radioloogiatehnikuks selle jaoks oli 1984. aastal vaja läbida neljakuulised kursused, mingit muud võimalust ei olnud; ... see oli ümberspetsialiseerumine. Kaks kuud oli põhiliselt teooriaosa, kus õpiti projektsioone, elektrotehnikat, füüsikat. Järgmised kaks kuud toimusid paralleelselt loengutega praktikatunnid erinevates haiglates. Põhiline õppimine toimus loengute konspekteerimisena. Kursus lõppes eksamitega, kus pidime näitama projektsioone konkreetselt patsiendi peal; esitati ka tehnilisi teemasid puudutavaid küsimusi, nagu röntgenitoru ehitus, kemikaalide toime, piltide kvaliteet . Iga viie aasta tagant toimus tasemetöö ja uus kvalifikatsioonieksam . (R2)

Iseseisvumist töös ja esimesi kogemusi uue eriala tundmaõppimisel iseloomustavad uuritavad kui hirmu esimestel tööpäevadel, õppimist kogenud kolleegide kõrval; iseseisvumise esimesed sammud suurt täpsust nõudval erialal olid astutud: esialgu juhendasid mind vanemad kolleegid; alles aasta pärast tundsin ma ennast nii turvaliselt, et julgesin üksinda töötada ... . . (R3) III põhikategooria: Kutseala arendustöö moodustus viiest alakategooriast: koolituse alustamine Eestis, arendustöö liigid, erialane täiendõpe, radioloogiatehniku töö tänapäeval, radioloogiatehnikute kutseala ametinimetused. Eestis radioloogiatehnikute koolituse alustamise alakategoorias kirjeldavad uuritavad 1996. aastal Euroopa Liidu PHARE koostööprojektis radioloogiatehnikute koolituse ettevalmistust koostöös Soome kolleegidega, mis koolitusena käivitus Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis 1999. aasta oktoobris. 1996. aastal Soome Radioloogia Ühing võttis minuga ühendust ja tegi ettepanekut kirjutada Euroopa Liidu PHARE koostööprogrammi raames ühisprojekt, millega taotleda raha radioloogiaõdede koolitajate koolitamiseks ... . Projekti hindamine ja otsustamine võttis kaua aega . 1999. aastal käivitasime projekti, mille kogumaksumus oli umbes üks miljon Eesti krooni. Nimetatud projektis osalesid 21 radioloogiaõde. Meil oli Töötati välja moodulid, neljanädalane tsükkel kestis septembrist kuni maini, lisaks sellele oli kaks seminarinädalat kõigile soovijaile, need olid tasuta ning toimusid TÜK-i professor Linkbergi-nimelises auditooriumis . (R4) Alakategoorias Radioloogiatehniku töö tänapäeval märgivad uuritavad, et radioloogiatehniku töö ajakohastub ja erialasisene valik on laiem. Uuritavatele tundub sobivat, kui üliõpilane saab oma diplomieelse praktika teha töökohal. Rohkem soovitakse kiiritusravile spetsialiseerumise võimalust. Radiograafia eriala on väga palju edasi arenenud, erialasiseseks töötamiseks on valik laiem: röntgen, kompuuter, magnet, ultraheli, kiiritusravi. Mind veidi häirib, et õpivad noored, kellel peret veel ei ole; kas ei peaks alustama seda õpet siis, kui pere on juba olemas?. Tänapäeval on noored siiski paremini informeeritud röntgeni kahjulikkusest . (R1) Arutelu Läbitöötatud teemakohasest erialasest kirjandusest selgub, et röntgenikiirte avastamine 1895. aastal saksa füüsiku Wilhelm Conrad Röntgen i poolt tekitas suurt huvi teadusmaailmas ja mõjutas tugevasti tolleaegset meditsiinitehnoloogiat. Esimesel aastakümnel pärast röntgenikiire avastamist oli ülekaalus muskuloskeletaalsete röntgenipiltide tegemine. Muskuloskeletaalne radioloogia on mõjutanud ka radiograafia arengut, kuna nimetatud süsteemil on tähtis roll kogu inimkeha ja kehaosade pildistamisel röntgenipilt võimaldas visuaalset ligipääsu skeletile ja paljud tolleaegsed arstid ennustasid leiutise soodsat mõju ortopeedia vallas. Esimeseks suureks panuseks muskuloskeletaalradiograafias on luumurdude diagnoosimine ja ravi. (Murphy 1990, Murphy 2001.) Ka järjestikused sõjad aitasid eriala arengule kaasa. Eve Curie (1994), meenutades oma maailmakuulsat ema, Nobel´i füüsikapreemia laureaati 1901. aastast Marie Curie´d, kirjutab, et Esimese Maailmasõja 50

ajal asutati Prantsusmaa Naiste Ühingu kulul esimene röntgeniauto, et haavatuid rindel kohapeal uurida. Esimesed kvalifitseerumiskursused röntgenlaborantideks toimusid 1947. aastal, mõned aastad hiljem oli tunnustad radioloogi dr. Laos Koskvee ülesandeks röntgenlaborantide ja dosimetristide kursuse organiseerimine Tartus ning erialase väljaõppe andmine sadadele õdedele (TÜ Biomeditsiinitehnika ... 1997, Viirsalu 2002). Käesolevas uurimistöös toob autor välja tähelepanekud intervjueeritute tekstidest röntgenlaborantide koolituse kohta, kus intervjueeritavad (R3, R4), kirjeldavad spetsialiseerumise võimalust Eestis. Radioloogiatehniku kutseala kujunemist ja arengut on erialases kirjanduses kirjeldatud kokkuvõttena kolme perioodi näitel Bentley (2005) ja Whitley jt (2006) artiklites. Esimeseks perioodiks võib pidada aastaid 1920 kuni 1935. Whitley jt. (2006) väidavad, et sellel perioodil rajati Inglismaal Radioloogiatehnikute Ühing, kuhu kuulusid kõikide haiglate röntgenoloogiaosakondades töötavad assistendid ja need, kes olid töötanud selles ametis vähemalt 10 aastat. Üheks nimekamaks radiograafia rajajaks tuleb pidada inglanna Kathleen Clara Clarkí (1896 1968), kes oli ka eespool nimetatud ühingu esimeseks presidendiks. Ühingusse võeti vastu selles ametis vähemalt 10 aastat töötanud; kõik ülejäänud soovijad pidid sooritama vastuvõtueksami. 1922. aastal sooritati esimene Clarkí õppeprogrammi läbinute kvalifikatsioonieksam. Samal ajal rajas Clark Londoni Kuningliku Põhja-Hospitali juurde radioloogiatehnikute kooli. Clarkí tähtsaim radiograafiaalane teos, mis ilmus 1939. aastal ja kordustrükina 2005. aastal, on Positsioneerimine radiograafias , mida mitu radioloogiatehnikute ehk inglisekeelses keelekeskkonnas radiograaferite (radiographers) nimetust kandvat põlvkonda hindavad väärtusliku käsiraamatuna. (Bentley 2005, Whitley jt. 2006.) Põhjamaades koostati Soomes 1951. aastal esimene radiograaferite õppeprogramm, millele järgnesid Rootsi, Taani ja Norra. Soome oli esimene akadeemilise koolituse alustajana Oulu Ülikoolis. Alguses oli radiograaferite koolitamine kolme kuni nelja aasta vältel võimalik polütehniliste instituutide juures, mida lõputöö autor peab õigeks, kuna uus kutseala nõuab füüsika ja elektrotehnika põhjalikku tundmist. Ka Soomes kasutatakse tänapäeval radiograafias töötava personali kutsenimetust radiograafer (radiographer). Radiograaferi kõrgharidus sisaldab põhiväljaõpet diagnostikas ja kiiritusravis. Tänapäeval toimub akadeemiline õpe Oulu ülikooli meditsiiniteaduskonna õendusteaduse ja tervisekorralduse osakonnas, kus suurt tähelepanu pööratakse uurimistöö tegemise oskuste süvendatud õpetamisele. (Niemi & Paasivara 2007, Ahonen 2009.) Challen (2006) peab oluliseks Euroopa Radioloogiatehnikute Kõrghariduse Võrgustiku (The Higher Education Network of Radiographers in Europe -HENRE) loomist 2003. aastal, märkides, et radiograafia näitel ei ole mõnes riigis radioloogiatehnikute koolitusprogrammid veel ülikoolide süsteemis, kuid paljud rakenduslikku kõrgharidust andvad riigid töötavad selleni jõudmise nimel. Eestis hakati radioloogiatehnikuid koolitama 1999. aastal tollaegse Tartu Meditsiinikoolis PHARE programmis sõlmitud lepingu alusel. Eesti Tervishoiu- ja Sotsiaaltöö Kutsenõukogus töötati välja radioloogiatehniku kutsekvalifikatsooni 5 taset. Tänapäeval kehtivad kutseala praktilises töö III ja IV kutsekvalifikatsioon. (Kutsestandard 2006.) Radioloogiatehniku esialgne ametinimetus spetsialiseerumisel oli röntgenlaborant, seejärel radioloogiaõde ja praegu on kasutusel nimetus radioloogiatehnik.

Uurimistöös osalenud intervjueeritavad rõhutavad, et radioloogiatehnikute kutseala on viimastel kümnenditel väga palju edasi arenenud: kogu töö toimub tänapäeval loomulikus valguses, aparatuur on muutunud keerulisemaks, uuringute tegemine on kiirem; füüsilise raskusena nimetatakse vaid suurte paagikoguste tõstmist; samas on kiirguse oht siiski püsiv. Järeldused 1. Röntgenikiire avastamine W.C. Röntgeni poolt 1895. aastal tähendas ülemaailmset sensatsiooni nii meditsiini- kui ka tehnoloogia valdkonnas. Röntgenikiirte abil sai võimalikuks uurida inimese luustikku, siseelundeid, avastada haigusi ja vigastusi. Avastusele järgnenud esimesel aastakümnel oli ülekaalus muskuloskeletaalsete röntgenipiltide tegemine. Ka järjestikused sõjad mõjutasid radiograafia arengut. Radiograafia kujunemist Euroopas kirjeldatakse kolme perioodina ajavahemikus 1920 kuni 1951, mis sisaldas endas radiograaferite koolitamise algust ja kutsealaste organisatsioonide loomist adekvaatse kutsealase staatuse andmiseks nendele. Põhjamaades algas radiograferite akadeemilise hariduse andmine 1999. aastast Oulu Ülikoolis. Eestis alustati radioloogiatehnikute koolitamist Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis 1999. aasta oktoobrikuus. 2.

Radioloogiatehnikute arusaamades on viimase poolsajandi järel Eestis täheldatav radiograafia kutseala kujunemise ja arendamise nihkumine nüüdisaegse meditsiini keskmesse, tuues kaasa mõttetöö tähtsustamise ja eriti uurimistegevuse vajaduse mõistmise radioloogiatehnikute kogukonnas. Kutsealane areng on andnud radioloogiatehnikutele võimaluse olla konkureerimisvõimeline, samuti osaleda erinevatel koolitustel ja konverentsidel.

Allikaloend Ahonen, S-M. (2009). Radiographer´s work in Finland a conceptual review. European Journal of Radiography, Vol. 1(2): 61 65. Bentley, H.B. (2005). Early days of radiography. Radiography, Vol. 11(1): 45 50. Bentley, H.B. (2005). Radiography 1935-1950 summary of correspondence/letters to the editor. Radiography, Vol. 11(1): 51 53. Challen, V. (2006). Radiography in Europe: the HENRE perspective. Radiography, Vol. 12(3):183 185. Curie, E. (1994). Minu ema Marie Curie. Tallinn: Olion. Decker, S. & Iphofen, R. (2005). Developing the profession of radiography: making use of oral history. Radiography, Vol. 11(4): 262 271. Hirsjärvi, S., Remes, P. & Sajavaara, P. (2005). Uuri ja kirjuta. Tallinn: Medicina. Kutsestandard: radioloogiatehnik III, IV. (2006). Tallinn: Kutsekvalifikatsiooni Sihtasutus. Murphy, F.J. & Yielder, J. (2010). Establishing rigour in qualitative radiography research. Radiography, Vol. 16(1): 62 67. Murphy, W.A. (1990). Radiologic History Exhibit: Introduction to the History of Musculoskeletal Radiology. Radiographics, Vol. 10(5): 915 926.

Murphy, F. (2001). Understanding the humanistic interaction with medical imaging technology. The College of Radiographers, Vol. 7: 193 201. Nisbet, H. (2008). A model for praeceptorship the rationale for a formal, structured programme developed for newly qualified radiotherapy radiographers. Radiography, Vol. 14(1): 52 56. Ng, C.K.C & White, P. (2005). Qualitative research design and approaches in radiography. Radiography, Vol. 11(3): 217 225. Smith, T. (2009). A short history of the origins of radiography in Australia. Radiography, Vol. 15(1): e42 e47. TÜ toimetised, Vihik 965. (1993). The Century of X-Rays 1985 1995. Tartu/ Tartu Ülikooli toimetised. Tartu Ülikooli Biomeditsiinitehnika ja meditsiinifüüsika teadus- ja koolituskeskus. (1997). Viirsalu, V. (2002). Mõtisklusi kiiritusravi ja röntgenoloogia arenguteelt Tartus. http://www.kliinikum.ee/leht index.php?option=com_content&view=article&id=340: kliinikujuhataja-parem-kaesi-laos-koskvee-28111909-10051991&catid=8:kliinikudteenistused&Itemid=9 (06.05.10) Whitley, A.S., Sloane, C., Hoadley, G., Moore, A.D. & Alsop, C. (2006). Clark s Positioning in Radiography. The British Journal of Radiology, Vol 79: 929 930. http://www.ut.ee/BM/X-kiir.htm (06.05.2010).

TERVISHOIU KÕRGKOOLIDE VIIMASE KURSUSE ÕENDUSÜLIÕPILASTE HINNANG OMA VALMIDUSELE KLIENDIKESKSEKS ÕENDUSTÖÖKS NING ÕPPE MÕJULE SELLE KUJUNEMISEL ESTONIAN NURSING STUDENTS READINESS FOR CLIENT-CENTRED NURSING AND THE INFLUENCE OF STUDIES ON IT

Airin Treiman-Kiveste, Tartu Ülikool, õendusteaduse osakond, magistritöö 2010 Juhendajad: Ilme Aro, Tartu Ülikool; Ly Kalam-Salminen, Metropolia University of Applied Sciences, Finland Summary Introduction: Client-centeredness is initiated by the desire to concentrate all activities for each patient individually, to enhance its decision-making power, and improve the quality of health care (Fullford et al 1996). Objectives: To describe the readiness for clientcentred nursing of the final year nursing students of Estonian healthcare colleges and the influence of studies on such readiness. Methods: The total sample consisted of 195 nursing students. The data was collected in 2009, using the structured five point Likert Scale questionnaire Client-Centeredness in Nursing Care. The data was analysed by PASW Statistics 18 using descriptive statistics. Results: The students evaluated their readiness for client-centred nursing as good or very good. The influence of theoretical studies is considered slightly stronger than practical studies for the students readiness for clientcentred nursing. The practical studies have mostly supported the technical skills. The development of client-centeredness during practical training was mostly influenced by the positive role model of the clinical supervisor and the support provided by the health team. Direct communication with the client was also supporting factor. Concerning theoretical studies, several subjects, study methods and skilled teachers were mentioned as factors supporting clientcenteredness. In the students opinion the studies would support client-centeredness more strongly if active study methods were used and more time was spent on practical training. It is also considered necessary to offer intraining courses about client-centeredness to the teachers and clinical supervisors. Sissejuhatus Kliendikesksus on alguse saanud soovist keskendada kõik tegevused igale patsiendile individuaalselt, suurendada tema otsustusõigust ning parandada tervishoiuteenuse kvaliteeti (Fullford jt 1996). International Alliance of Patients Organizations IAPO (2007) rõhutab, et patsiendist, kes varem oli niinimetatud passiivne tervishoiu objekt, saab aktiivne isik, kes osaleb oma ravi ja hoolduse korraldamisel. Õendusala arengukava 2002 2015 peab õendustöös oluliseks kliendikesksust, mille aluseks on patsiendi individuaalsed vajadused ja õigused. 54

Karell (2009) uuris õendusõppejõudude arusaama kliendikesksusest ja selle õpetamisest. Enamik õppejõududest teab kliendikeskse õendustöö olulisi aspekte, samuti on nende arvates kliendikesksuse õpetamisel tähtis nii teooria- kui ka praktikaõpe, kuid terviklikku ja ühtset arusaama kliendikesksuse põhimõtete õpetamisest neil ei ole. Näiteks Schoot jt (2007) rõhutavad, et õppeprotsessi tuleb juhtida nii, et õppijad oleksid motiveeritud, et õppes ei omandataks ainult teadmisi ja oskusi, vaid et õppijatel kujuneksid välja tulevases töös vajalikud erialased väärtushinnangud ning klienti toetav suhtumine. Õendusüliõpilaste valmidust kliendikeskseks õendustööks varem uuritud ei ole, uuritud on aga õpingute mõju meditsiinitudengite kliendikesksusele. Tulemused näitavad, et meditsiiniüliõpilased on enam kliendikesksed just õpingute alguses, ent õpingute edenedes orienteeruvad nad järjest rohkem haigusele või patoloogiale ning inimene tervikuna langeb tähelepanu keskmest välja. (Tsimtsiou jt 2007, Davis jt 2001, Branch 2000, Beisecker jt 1996). Tervishoius lähtutakse kliendikeskuse printsiibist järjest enam, mistõttu tuleb ka õdede ja ämmaemandate õpetamisel sellele keskenduda. Sõltub ju praegustest õendusüliõpilastest õendusabi kliendikesksus, jätkusuutlikkus ja kvaliteet tulevikus. Uurimistöö eesmärk ja uurimisküsimused Uurimistöö eesmärk on kirjeldada Eesti tervishoiu kõrgkoolide viimase kursuse õendusüliõpilaste hinnangut enda valmidusele kliendikeskseks õendustööks ning õppe toele selle valmiduse kujunemisel; kirjeldada kliendikesksuse kujunemise mõjureid õppes üliõpilaste hinnangul ning üliõpilaste ettepanekuid õppe arendamiseks. Eesmärgist tulenevalt püstitatijärgmised uurimisküsimused: 1.

Milliseks hindavad üliõpilased oma valmidust kliendikeskseks õendustööks?

Kuidas toetab läbitud õpe üliõpilaste hinnangul nende kliendikesksust?

Millised tegurid läbitud õppes mõjutavad üliõpilaste hinnangul nende kliendikesksust?

Kuidas tuleks üliõpilaste arvates kliendikesksuse õpetamist arendada?

Metoodika Uurimistöö on kvantitatiivne, empiiriline ja kirjeldav. Kõikse valimi moodustasid 2009/ 2010. õppeaasta viimase kursuse õenduse ja ämmaemanduse põhiõppe 222 üliõpilast. Uurimistööst teavitati kõiki viimase kursuse üliõpilasi, kaasati need, kes osalesid õppetöös ning olid vabatahtlikult nõus uurimistööst osa võtma. Välja jagati 208 ankeeti, neist laekus 205. Analüüsist jäi välja kümme ebakorrektselt täidetud ankeeti. Analüüsiti 195 ankeeti, mis hõlmab 88% üldkogumist. Andmed koguti 26.08 16.12.2009 küsimustikuga Kliendikesksus õendusabis . Ankeet sisaldab 70 küsimust, millest küsimused 1 19 puudutavad üliõpilaste taustaandmeid. Küsimustiku põhiosa jaguneb neljaks alaosaks: kliendikesksuse põhiväärtused (6 väidet), kliendisõbraliku õhkkonna hoidmine (8 väidet), individuaalsed tegevuseeldused (14 väidet) ja võrdväärne suhe kliendiga (18 väidet). Mõõdikus on ka viis avatud lõpuga küsimust. 2008. aasta kevadsemestril viidi läbi ankeedi prooviuuring. Olulise muudatusena asendati üliõpilaste ettepanekul algselt 3-astmeline hindamisskaala 5-astmelisega nendes mõõdiku 55

osades, kus hinnati õpingute tuge kliendikesksuse kujunemisele. Mõõdikusse lisati ka viis avatud lõpuga küsimust, et üliõpilased saaksid vabas vormis kommenteerida, millised teooria- ja praktikaõppe tegurid on mõjutanud nende kliendikesksust ning teha ettepanekuid õpetuse arendamiseks. Mõõdiku sisemist kooskõla iseloomustavat reliaabluse näitajat mõõdeti Cronbachi á arvutamise teel. Cronbachi á väärtused mõõdiku osade kaupa on esitatud tabelis 1. Tabel 1. Cronbachi alfa väärtused mõõdiku alaosades. Kliendikesksus õendustöös

Cronbachi alfa

Kliendikesksuse põhiväärtused (6 väidet)

0,72

195

Kliendisõbraliku õhkkonna hoidmine (8 väidet)

0,82

195

Individuaalsed tegevuseeldused (14 väidet)

0,87

195

Võrdväärne suhe kliendiga (18 väidet)

0,9

195

Andmed analüüsiti andmetöötlusprogrammiga PASW Statistics 18, diagrammid koostati tabeltöötlusprogrammiga Microsoft Excel 2002. Taustaandmete analüüsimiseks kasutati kirjeldavat statistikat. Tulemused on esitatud sagedustabelites täis- ja suhtarvudena. Pidevate tunnuste korral leiti ka keskmine ja standardhälve. Üliõpilased hindasid oma kliendikesksust õendustöös 5-astmelisel Likerti skaalal. Analüüsi lihtsustamiseks ja paremaks üldistamiseks liideti hinnanguskaalal antud vastused kolme kategooriasse: samal arvamusel (järjestusskaalal vastusevariandid täiesti samal arvamusel ja üsnagi samal arvamusel ), erineval arvamusel (järjestusskaalal vastusevariandid täiesti erineval arvamusel ja üsnagi erineval arvamusel ) ja ei samal ega erineval arvamusel (vastusevariant ei samal ega erineval arvamusel ). Teooria- ja praktikaõppe tuge hindasid üliõpilased samuti 5-astmelisel Likerti skaalal, kus 5 = suurepärane, 4 = hea, 3 = rahuldav, 2 = kasin ja 1 = mitterahuldav. Viiele avatud lõpuga küsimusele olid üliõpilased vastanud enamasti märksõnadega. Uurija grupeeris vastused, luges need kokku ning paigutas tabelisse. Tulemused Uuritavatest 54% (106) õppis Tallinna Tervishoiu Kõrgkoolis ja 46% (89) Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis, nendest õeks 87,7% (171) ja ämmaemandaks 12,3% (24). Üliõpilastest 56,4% (110) emakeeleks on vene keel, 42,1% (82) emakeeleks eesti keel. Elukutse vastavust ootustele hindas 60,5% üliõpilastest üsna heaks ning 27,7% täielikuks ning oma iseloomu sobivust tulevase elukutsega hindas heaks või suurepäraseks 90,8 % (177) üliõpilastest. Varasem tervishoiualane kutseharidus oli olemas 6,7%-l üliõpilastest ning 40,5%-l omas tervishoiualast haridust lähisugulane. Töökogemus oli olemas 87,2%-l (170) uuritavatest, seejuures tervishoiualane töökogemus 75,9%-l (147). Üliõpilaste hinnangust aktsepteerida kliendikesksuse põhiväärtusi (vt tabel 2) selgus, et üliõpilastest 91,8% (179) arvates põhineb nende tegevus iga kliendi individuaalsetel ootustel ja vajadustel. 85,6% (167) üliõpilastest peab klienti võrdväärseks koostööpartneriks. Samas 3,1% (6) ei pea klienti võrdväärseks koostööpartneriks ning 4,6% (9) ei austa tema õigust otsustada oma ravi ja hoolduse üle. Kahe viimase väite kohta puudus oma arvamus vastavalt 11,3%-l (22) ning 12,4%-l (24) üliõpilastest. 56

Variatsiooni ulatus

Keskmine

0,5

3,1

6,7

37,4

102

52,3

4,21

0,63

7,2

42,1

49,7

4,17

0,62

Täiesti samal arvamusel 5

Üsnagi samal arvamusel 4

Üsnagi erineval arvamusel 2

Mediaan

20. Kõik kliendid on minu jaoks võrdselt tähtsad (n=195) 21. Minu tegevus põhineb iga kliendi individuaalsetel ootustel ja vajadustel (n=195) 22. Olen klientidega neid puudutavates küsimustes avatud ja aus (n=194) 23. Austan iga kliendi õigust otsustada oma ravi ja hoolduse üle (n=194) 24. Ma ei räägi oma kliendi asjadest kõrvaliste isikute kuuldes (n=195) 25. Kliendid on neid puudutavates küsimustes minuga võrdsed koostööpartnerid (n=195)

Täiesti erineval arvamusel 1

Kliendikesksuse põhiväärtused

Ei samal ega erineval arvamusel 3

Tabel 2. Üliõpilaste hinnang valmidusele aktsepteerida kliendikesksuse põhiväärtusi.

2,6

8,2

38,1

4,15

0,63

1,5

3,1

12,4

34,5

48,5

4,11

0,73

0,5

3,1

5,6

16,9

144

73,8

4,32

0,65

3,1

11,3

45,6

4,1

0,68

Üliõpilaste hinnangust teooria- ja praktikaõppe toele kliendikesksuse põhiväärtuste kujunemisel (vt joonis 1) selgus, et nii teooria- kui ka praktikaõpe on kõige enam aidanud omandada kliendikesksuse väärtust mitte rääkida kliendi asjadest kõrvaliste isikute kuuldes. Kõige vähem on nii teooria- kui ka praktikaõpe toetanud väärtust suhtuda klientidesse kui võrdväärsetesse koostööpartneritesse. Üliõpilaste hinnangul toetas praktikaõpe vähem valmisolekut austada kliendi õigust otsustada oma ravi ja hoolduse üle.

Joonis 1. Teooria- ja praktikaõppe toe võrdlus kliendikesksuse põhiväärtuste kujunemisel. Kliendikesksust toetavateks teguriteks teooriaõppes on 131 üliõpilase hinnangul erinevad õppeained, enim oli märgitud psühholoogiat (36), õendustoiminguid (22) ja õenduse aluseid (18). 32 korral nimetati erinevaid õppemeetodeid, mis soodustavad patsiendiga suhtlemist ja empaatiavõime arendamist, enamasti mainiti juhtumi/situatsiooni läbimängimist, lahendamist (7), ja rühmatööd (6). 31 üliõpilase arvates on õppejõudude isikuomadused (pädevus, individuaalsus, humaansus ja suhtlemisoskus) need tegurid, mis on toetanud teooriaõpingute jooksul kliendikesksuse kujunemist.

Üliõpilaste poolt nimetatud kliendikesksust takistavad tegurid teooriaõppes on 24 üliõpilase hinnangul teooriaõppe liigne keskendumine haigustele, mistõttu see ei toeta piisavalt nende valmidust kliendikeskseks kutsetööks. 13 üliõpilast pidasid takistavaks teguriks võõrkeeles õppimist ja 10 üliõpilase arvates ei ole õppejõud olnud piisavalt pädevad. Kliendikesksust teotavateks praktikaõppe teguriteks on 47 üliõpilase arvates praktikajuhendaja positiivne eeskuju ja vahetu suhtlemine kliendiga (37 üliõpilast), tervisemeeskonna toetust (26), praktilise kogemuse saamine (18) ning võimalust rakendada teooriat praktikasse (9). Kliendikesksust pärssivaks teguriks praktikaõppes on 48 üliõpilase arvates juhendaja negatiivne eeskuju. 45 üliõpilast pidasid takistuseks seda, et praktikaõppes on palju tööd ja seetõttu ühele kliendile vähe aega. 40 üliõpilast hindas, et kliendiga on raske kontakti saada, nendest 20 hinnangul on selle põhjuseks personali halb suhtumine klienti. 13 üliõpilast mainisid enda nõrka keeleoskust. 68 üliõpilast soovitavad õe- ja ämmaemandaõppes rakendada enam aktiivõppe meetodeid, mis arendaksid patsiendiga suhtlemise ja meeskonnatöö oskust, suurendaksid empaatiavõimet ning õpetaksid lahendama situatsioone kliendikeskselt. 29 üliõpilast tegi ettepaneku suurendada õppekavas praktikaõppe mahtu. Samuti olid üliõpilased seisukohal, et kliendikeskse õendustöö koolitust vajaksid ka praktikajuhendajad ja õppejõud, vastavalt 19 ja 11 vastanut. Kuus üliõpilast leidis, et õpe võiks toimuda emakeeles, sealhulgas rohkem tõlkida emakeelde ka õppematerjale. Järeldused Üliõpilaste tegevus põhineb kliendi ootustel ja vajadustel ning kõik kliendid on neile võrdelt tähtsad, samuti ollakse valmis tagama meeldiv ravi ja hoolduskeskkond. Vähem ollakse valmis kaasama klienti ja tema lähedasi võrdsete koostööpartneritena. Teooriaõppe tuge kliendikeskseks õendustööks hinnati mõnevõrra kõrgemalt kui praktikaõppe tuge. Praktikaõppes toetasid kliendikesksuse kujunemist enim praktikajuhendaja positiivne eeskuju ning tervisemeeskonna toetus. Pärssivateks teguriteks praktikajuhendaja negatiivne eeskuju ning tervisemeeskonna ükskõiksus. Praktikaõppes on kliendikesksust toetavaks teguriks vahetu suhtlus kliendiga ning takistavaks teguriks lühike aeg, mis kliendiga tegelemiseks jääb. Teooriaõppe kliendikesksust toetavate teguritena nimetati mitmeid õppeaineid, õppemeetodeid ja õppejõudude pädevust, takistavate teguritena teooriaõppe liigset keskendumist haigustele ja ebapädevaid õppejõude. Üliõpilaste arvates muutuks õpe kliendikesksust toetavamaks, kui rakendataks rohkem aktiivõppe meetodeid, suurendataks praktika osakaalu õppekavas ning korraldataks kliendikesksust käsitlevaid koolitusi õppejõududele ning praktikajuhendajatele Arutelu Meadi ja Boweri (2000), Henkelmani ja Paulsoni (2006), Barkeri (2003) ning Westi jt (2004) sõnul saab õendusabi olla kliendikeskne vaid siis, kui see põhineb kliendi individuaalsetel ootustel ja vajadustel ning kui seda osutades arvestatakse kliendi eelistusi ja väärtushinnanguid ning austatakse tema õigust otsustada oma ravi ja hoolduse üle.

Uurimistöö tulemused näitavad, et enamiku üliõpilaste (92%) hinnangul põhineb nende tegevus kliendi individuaalsetel ootustel ja vajadustel. Vähem (83%) oldi valmis austama iga kliendi õigust otsustada oma ravi ja hoolduse üle, 12,4% ei olnud ei sama ega eri meelt ning 4,6% ei olnud valmis seda tegema. Tõenäoliselt mõistab osa üliõpilastest küll kliendikesksuse tähtsust, kuid aktsepteerib selle põhiväärtusi osaliselt ja teatud piirini. De Haesi (2006) põhjal peab patsient saama mitmekülgset informatsiooni oma terviseprobleemide ja võimalike kaasnevate ohtude kohta, sest ainult nii saab teda võrdväärse koostööpartnerina ravisse ja hooldusse kaasata. Brown jt (2006) ning Shoot jt (2006) ütlevad, et kliendi kaasamiseks tuleb kindlaks teha tema teadmised, oskused ja eelistused ning selgitada talle tema õigusi. Eesti Patsientide Ühing rõhutab informeerimise tähtsust selleks, et patsient saaks anda raviks ja hoolduseks vaba ning teadliku nõusoleku. Magistritöö tulemused näitavad, et üliõpilastest 92,7% on valmis hoolitsema selle eest, et kliendid saaksid õigel ajal infot oma ravi ja hoolduse kohta ning 96,5% on olukorras, kus tema enda teadmistest ei piisa, valmis hoolt kandma, et klient saaks kindlasti vajaliku teabe. Veidi vähem üliõpilastest (87,1%) on ise valmis välja selgitama, kas kliendil on olemas vajalikud teadmised otsustamaks oma ravi ja hoolduse üle. Tulemused näitavad, et üliõpilaste hoiak kliendi informeerimise vajalikkuse suhtes on õige. Enam peaksid üliõpilased olema valmis välja selgitama kliendi varasemaid teadmisi ja infovajadust. Kliendikeskses õendusabis on oluline kaasata kliendi hooldusesse ja ravisse ka tema lähedasi, sest nende kohalolek annab kliendile kindlustunde. Seda on käsitlenud paljud autorid: West jt (2004), Söderström jt (2003) ning Engström ja Söderberg (2007). Magistritöö tulemustest ilmnes, et üliõpilased on enam valmis tegema koostööd patsiendiga, ent vähem tema lähedasega. Vaid 83% (161) üliõpilastest on valmis kokkuleppel kliendiga kaasama ravisse ja hooldusesse ka tema lähedasi. Wilkie jt (2003) ning Morales-Mann jt (2001) on kirjeldanud probleemipõhise õppe rakendamist, Noble (2007) rõhutab suhtlustreeningute ja rollimängude olulisusust, Ironside (2006) pooldab narratiivpedagoogikat ning Good (2003) ja McKeon jt (2009) kirjeldavad simulatsioonide tõhusust. Käesolevas uurimistöös osalenud üliõpilased tõid teooriaõppes kliendikesksust toetavate teguritena välja eelkõige õppeaineid ja õppemeetodeid. Nendeks olid näiteks juhtumianalüüsid, rühmatööd, rollimängud ja seminarid. Kliendikesksuse omandamist takistava tegurina teooriaõppes oli kõige enam mainitud liigset keskendumist haigustele. Autori arvates võib see olla tingitud nii õppejõududest kui ka õppeainetest, mille õpetamisel ei lähtuta mitte patsiendist ja tema vajadusest, vaid konkreetsest haigusest/ patoloogiast. Uys ja Gwele (2005) nendivad, et paljud õenduse õppekavad on veel sisupõhised, keskendutakse tõsiteaduslikele õppeainetele ning ka õppemeetodid on neil juhtudel pigem õppejõu- kui üliõpilasekesksed. Paljud autorid (Salvoni 2001, Landmark jt 2003, Mossop ja Wilkinson 2006, Wilson 2008) rõhutavad, et praktikaõppe eesmärk on praktikajuhendaja juhendamisel täiustada üliõpilaste praktilisi oskusi ning integreerida omandatud teoreetilised teadmised praktilistesse oskustesse, mis võimaldab teadmistel kinnistuda. Ka magistritöö tulemused näitavad, et üliõpilased tõstavad esile kliendikesksust toetavate teguritena praktikaõppes teooria rakendamist praktikasse, kliendiga vahetu suhtlemise kogemust ja töökogemust. Samas on üliõpilased kliendiga suhtlemist pidanud ka kliendikesksust takistavaks teguriks, sest kliendiga kontakti saamine ei ole kerge.

Üliõpilaste ettepanekud õppe arendamiseks ja kliendikesksemaks muutmiseks on olulised ja neid ei saa jätta tähelepanuta. Ettepanekud viitavad selgelt, et üliõpilased ootavad rohkem aktiivõppe meetodite rakendamist õppes. Loomulikult eeldab see, et õppejõud tahavad aktiivõppe meetodeid rakendada ning oskavad kliendikesksuse tuuma nende kaudu üliõpilasteni viia. Veidi üllatav oli üliõpilaste ettepanek, et praktikaõppe maht peaks olema suurem, samas kui nad hindasid praktikaõppe tuge kliendikeskuse kujunemisel madalamaks kui teooriaõppe tuge. Võib oletada, et üliõpilased soovivad praktikat, mis vastaks nende ootustele ja toetaks enam nende kliendikesksuse kujunemist õpingute vältel. Uurija arvates kõneleb sellest üliõpilaste ettepanek, et ka praktikajuhendajad ja õppejõud peaksid läbima koolituse, kus käsitletakse kliendikesksust. Oletatavasti on üliõpilased tajunud puudusi kliendikesksuse mõtestamisel ja õpetamisel. Õppejõud või praktikajuhendaja, kes ise ei oska pakkuda kliendikeskset õendusabi, ei saa oma eeskujuga toetada üliõpilase kujunemist kliendikeskseks õendustöötajaks. Kirjandus Barker, C., Pulling, C., MCCraw, R., Dagnone, J. D., Hopkins-Rosseel, D., Medves, J. (2008). Simulation in interprofessional education for patient-centred collaborative care. Journal of Advanced Nursing, 64(4): 372 379. Beisecker, A. E., Murder, R. A., Moore, W. P., Graham, D., Nelming, L. (1996). Attitudes of medical students and primary care psysicians regarding input of oulder and younger patients in medical decisions. Med Care, 34(2): 126 137. Branch, W. T., Kern, D., Haidet, P., Weissmann, P., Gracey, F. C., Michell, G., Inui, T. (2000). The patient-psysician relationship. Teaching the human dimensions of carein clinical settings. Journal of the American Medical Association, 286(9): 1067 1074. Brown, D., McWilliam, C., Ward-Criffin, C. (2006). Client-centred empowering partnering in nursing. Journal of Advanced Nursing, 53(2): 160 168. Davis, B. D., Nelson, B. E., Sahler, O. J., McCurdy, F. A., Goldberg, R, Greenberg, L. W. (2001). Do clerkship experiences affect medical students´ attitudes toward chronically ill patients? Academic Medicine, 76(8): 815 820. Engström, A., Söderberg, S. (2007). Close relatives in intensive care from the perspective of critical care nurses. Journal of Clinical Nursing, 16: 1651 1659. Freeth, R. (2006). What does person-centred mean in healthcare settings? Therapy Today, 17(8): 36 39. Fullford, K. W. M., Ersser , S., Hope, T. (Eds) (1996). Essential practice in patient-centred care. Oxford: Blackwell Science (ptk 1 3, 12). Good, M. L. (2003). Patient simulation for training basic and advanced clinical skills. Medical Education, 37(1): 14 21. de Haes, H. (2006). Dilemmas in patient centeredness and shared decision making: a case for vulnerability. Patient Education and Counselling, 62(3): 291 298. Henkelman, J., Paulson, B. (2006). The client as expert: researching hindering experiences in counselling. Counselling Psychology Quatterly, 19(2): 139 150. International Alliance Of Patients Organizations. (2007). What is patient-centred healthcare? www.patientsorganizations.org (07.03.2009)

Ironside, P. M. (2006). Using narrative pedagogy: learning and practicing interpretive thinking. Journal of Advanced Nursing, 55(4): 478 486. Karell, M. (2009). Õppejõudude arusaam kliendikesksusest õenduses ja selle õpetamisest ja arendamisest tervishoiu kõrgkoolides. Magistritöö õendusteaduses. Tartu Ülikool. Landmark, B., Hansen, G., Jones, I, Bohler, A. (2003). Clinical supervision factors defined by nurses as influential upon the development of competence and skills in suprvision. Journal of Clinical Nursing,12: 28 49. McKeon, L. M., Norris, T, Cardell, B., Britt, T. (2009). Developing patient-centered care competences among prelicensure nursing students using simulation. Journal of Nursing Education, 48(12): 711 715. Mead, N., Bower, P. (2000). Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Social Science and Medicine, 51: 1087 1110. Morales-Mann, E. T., Kaitell, C. A. (2001). Problem-based learning in a new Canadian curriculum. Journal of Advance Nursing, 33(1): 13 19. Mossop, M., Wilkinson, T. (2006). Nursing education in gerontological clinical settings: What do elderly patients think of student rendered care? Journal Gerontological Nursing, 32(6): 49 55. Noble, M. L., Kubacki, A., Martin, J., Lloyd, M. (2007). The effect of proffessionals skills training on patient-centredness and confidence in communicating with patients. Medical education, 41: 432 440. Salvoni, M. (2001). Joint appointments: another dimension to building bridges. Nurse Education Today, 21: 65 70. Schoot, T., Proot, I., Legius, M,. Meulen, R. T.,. De Witte, L. (2006). Client centered home care. Clinical Nursing Research, 15(4): 231 254. Schoot, T., Hirsch, M., de Witte, L. (2007). Development of competencies aimed at client-centred care: an evaluation study. Learning in Health and Social Care, 6(2): 104 117. Söderström, I-M., Benzein, E., Saveman, B-I. (2003). Nurses experiences of interactions with family members in intensive care units. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 17(2): 185 192. Tsimtsiou, Z., Kerasidou, O., Efstathiou, N., Papaharitou, S., Hatzimouratidis, K., Hatzighristou, D. (2007). Medical students attitudes toward patient-centred care: a longitudinal survey. Medical Education, 41: 146 153. Uys, L. R., Gwele, N. S. (2005). Curriculum development in nursing: process and innovation. London: Routledge. Õendusala arengukava 2002 2015. http://www.ena.ee/dokumendid/Oendusala_arengukava_ final.pdf (24.09.2008) West, E., Barron, D., Reeves, R.(2004). Overcoming the barriers to patient-centred care: time tools and training. Journal of Clinical Nursing, 14: 435 443. Wilkie, K., Burns, I.(2003). Problem-based learning. Bristol: J. W. Arrowsmith Ltd. Wilson, J. (2008). Bridging the theory practice gap. Australian Nursing Journal, Oct 16(4), 25 25.

TARTU RADIOLOOGIATEHNIKUTE TÖÖMOTIVATSIOONI MÕJUTEGURID THE FACTORS AFFECTING WORK MOTIVATION OF THE RADIOGRAPHERS IN TARTU

Raili Nuiamäe, Tiina Kukkes Summary The radiographer has an important role to play in the provision of quality health service, being frequently the only professional to have a contact with the patient in the radiology department. Therefore, the patients may develop their evaluations concerning the whole department on the basis of the contact with the radiographer only. The professional activity, the working environment and patient contacts of radiographers are very specific in nature compared to other health professionals and, for this reason, need to be studied separately from the other health professions. The purpose of this study was to explain the factors affecting work motivation of the radiographers in Tartu and to describe the prevalence and importance of those factors in relation to the respondents age, educational level, length of work experience and work place. Data were collected from the radiographers employed in the Radiology Service of Tartu University Hospital and in the Outpatients Clinic of Tartu City. The questionnaire was applied during the period of November 1 to December 31 in 2008. 68 questionnaires were delivered to radiographers and 55 (81%) were returned. Results of the study demonstrate that the radiographers estimate the highest friendly coworkers, good salary, recognition by the superiors and co-workers and the possibility to use modern equipment. At the same time there were a number of factors that were unimportant in the opinion of the radiographers, e.g. social events with co-workers, supervision of students, participation in research studies, changes in work organisation and free health check. Some of the factors considered important by the radiographers occurred infrequently in their professional life, e.g. recognition by the superiors and co-workers, income dependent on the contribution and the attention paid by the direct manager. Sissejuhatus Motiveeritud ja rahulolevad töötajad on kvaliteetse tervishoiuteenuse osutamise eelduseks (Merisalu & Põlluste 2006). Kirjanduse andmetel mõjutab töömotivatsiooni kõige enam töökeskkond (s.h. suhted, juhtimine), tasustamine (s.h. tunnustus) ja töö iseloom (s.h. iseseisvus, vastutus, arenguvõimalus) (Knight 2004, Malsow 2007, Watson 2008). Kuid juhinduda ei saa ainult teooriatest, tuleb küsida ka töötajate endi arvamust (Bachmann & Maruste 2003, Maslow 2007). Radioloogiatehnikute töö, töökeskkond ning personali ja patsiendi suhe on teiste meditsiinitöötajatega võrreldes erinevad, mistõttu muudel tervishoiualadel saadud uurimistulemused ei pruugi kehtida radioloogiatehnikute kohta. 62

Seetõttu vajavad radioloogiatehnikud ka teistest ametitest eraldiseisvat käsitlemist uurimistöödes. Käesoleva uurimistöö eesmärk oli selgitada Tartus töötavate radioloogiatehnikute töömotivatsiooni mõjutegureid ning selgitada nende tegurite esinemissagedust ja tähtsust sõltuvalt töötajate vanusest, haridusest, tööstaa ist ning töökohast. Lähtuvalt eesmärgist püstitati järgmised ülesanded: 1) selgitada millised tegurid ja kui sageli mõjutavad Tartus töötavate radioloogiatehnikute töömotivatsiooni; 2) selgitada millised töömotivatsiooni mõjutegurid on radioloogiatehnikute hinnangul tähtsad ja millised ebaolulised; 3) selgitada radioloogiatehnikute töömotivatsiooni mõjutegurite tähtsust sõltuvalt nende vanusest, haridusest ja tööstaa ist; 4) otsida seoseid töömotivatsiooni mõjutegurite esinemissageduse ja uuritavate töökoha vahel. Märksõnad: radioloogiatehnik, töömotivatsioon, töömotivatsiooni mõjutegur Metoodika Valim moodustus 68 radioloogiatehnikust. Enamus valimisse kuulunutest ehk 61 töötasid SA Tartu Ülikooli Kliinikumi Radioloogiateenistuses, seitse töötasid Tartu Linna Polikliiniku radioloogiaosakonnas. Uurimistöös kasutati ankeeti, mille koostamisel arvestati nii motivatsiooniteooriates kui ka varasemates selle teemaga haakuvates uurimistöödes käsitletud aspekte. Küsimustiku esimene osa sisaldas küsimusi demograafiliste andmete kohta- vanus, haridus, töökoht ning tööstaa antud osakonnas. Teine osa koosnes tabelisse paigutatud 33 mõjuteguri loetelust. Tegurid jaotati tinglikult kolme gruppi: töökeskkonnaga seotud tegurid (füüsiline keskkond, aparatuur, töövahendid, tööruumid, juhtimine, suhtlemine), tasudega seotud tegurid (sissetulek, lühendatud tööaeg, tunnustus, ühised üritused) ja töö iseloomust tingitud tegurid (töö sisu, täiendusvõimalus, arenemisvõimalus, eneseteostus). Uuritavatel paluti hinnata etteantud tegurite esinemissagedust töökohal. Küsimustik koostati viieastmelise Likert- skaalana. Küsimustiku kolmandas osas paluti märkida viis tegurit, mis on töötamisel radioloogiatehnikutele tähtsaimad ja viis tegurit, mis on ebaolulised. Andmeid koguti 01.11. 31.12.2008. Ankeete jagati kahel erineval viisil. Enamus ankeete toimetati radioloogiatehnikuteni uurimistöö läbiviija poolt isiklikult, väiksem osa ankeetidest jaotati osakondade vanemõdede poolt. Ankeetide kogumine toimus samuti kahel viisil. Uuritavatel, kelle töökoht asus Puusepa 8 aadressil, paluti kinnises ümbrikus ankeet jätta radioloogiaosakonna registratuuri, selleks ettenähtud karpi. Ülejäänutel paluti saata täidetud ankeet postiga uurimistöö autori kodusele aadressile. Uuritavatele anti selleks margi ja uurimistöö läbiviija aadressiga varustatud ümbrik. Ankeetküsitluste abil saadud andmed sisestati programmi Microsoft Office Excel 2003. Andmete tõlgendamisel kasutati kirjeldavat statistikat ehk sagedusjaotusi, kasutades selleks Microsoft Office Excel 2003 Pivot Table liidest. Võimalike statistiliste seoste selgitamiseks (p väärtuste leidmiseks) kasutati veebipõhist Fisheri täpset testi (ingl. k. Fisher Exact Test).

Tulemused ja arutelu. Tartu radioloogiatehnikute töömotivatsiooni mõjutasid nii töökeskkonna, töö iseloomu kui ka tasustamisega seotud tegurid. Töökeskkonnast tingitud teguritest peeti tähtsaimaks sõbralikke töökaaslasi (40 s.t 74% vastanutest) ja kaasaegseid töökorras töövahendeid (17 s.t. 31%). Eakamad vastajad pidasid kaasaegseid töökorras töövahendeid tähtsaks sagedamini kui noored. Seda võib seletada asjaolu, et vanemaealised, kel on isiklikud kogemused kehvema aparatuuriga töötamisest, oskavad hinnata kaasaegse aparatuuri võimalusi. Noorematele võib korralike töövahendite olemasolu olla enesestmõistetav. Mõlema tähtsa teguri esinemissagedus töökohas oli radioloogiatehnikute ootustele vastav- suur enamus vastajatest leidis, et neil on võimalus töötada hea aparatuuri (85%) ja meeldivate töökaaslastega (92%). Enamus (65%) radioloogiatehnikutest tunnistasid, et nende töökeskkond on tervisele ohtlik, kuid seda pidas tähtsaks vaid kaks (3,7%) vastajat. Ilmselt suhtutakse töökeskkonnas esinevatesse ohuteguritesse kui paratamatusse, mida ei pea üle- ega ka alatähtsustama. Seda kinnitab ka suhtumine tervisekontrolli. Terviseseire protseduurid pole kellegi arvates nii tähtsad, et peaks kuuluma viie kõige tähtsama teguri hulka. Inglismaal Ida Midlansi regioonis praktiseerivaid ning ka potensiaalseid radioloogiatehnikuid (tudengeid, assistente) intervjueerides ilmnes, et radioloogia kui eriala pole atraktiivne just ioniseeriva kiirguse pärast (Coombs jt 2003). Töökeskkonna teguritest peeti tähtsaks ka õiglast kohtlemist ning selgete ja üheselt mõistetavate tööülesannete saamist. Ilmnes, et kahe viimatinimetatud teguri esinemissagedus võiks olla osakondades suurem. Õiglast kohtlemist kogesid 68% ja selgeid tööülesandeid said 77% vastanutest. Käesolevas uurimistöös seostati ebaõiglast kohtlemist vähese tunnustuse ning haridusele ja oskustele mittevastava tasu saamisega. Õiglast kohtlemist pidasid tähtsamaks noored kõrgharidusega vastajad. Õigluse teooriale tuginedes võib eeldada, et need, kelle arvates on õiglusprintsiipe rikutud, rakendavad oma energia mujale kui oma tööülesannete korrektsesse täitmisse. Ligi pooltele Tartu (43%) radioloogiatehnikutele tegi muret kiire töötempo, mille tõttu pole piisavalt aega oma tööülesannete täitmiseks. Vinu (2006) teoreetilises uurimistöös, milles käsitleti Inglismaa, USA ja Austraalia tervishoiutöötajate tööstressi tõdeti, et olukord, kus tööülesandeid on rohkem kui suudetakse täita, tekitab stressi. Olukord, kus patsiendiga tegelemiseks pole küllaldaselt aega, jätab mulje halvast teenindusest ja madalast moraalist. USA-s ja Kanadas nukleaarmeditsiinitehnikuid küsitlenud Knight (2004) tõdes, et liiga palju tööülesandeid, sund ületunde ja valveid teha on kurnav, stressitekitav ning põhjustab rahulolematust. Samale järeldusele jõudsid ka Austraalias radioloogiatehnikuid küsitlenud Eslick ja Raj (2002). Tartu radioloogiatehnikutest 49% leidsid, et ka vahetul juhil on harva nende jaoks aega ja tähelepanu. Juhtide käitumist võib seletada samuti ajanappuse ja intensiivse tööga. Motivatsiooniteooriatest lähtudes vajavad kõik inimesed juhtide tähelepanu, kui töötaja muresid ja ideid ei panda tähele, siis töötaja eneseusk ja töömotivatsioon langevad (Benson & Dundis 2003). Töö iseloomust tingitud teguritest peeti (26% vastajatest) tähtsaimaks tööalaste oskuste ja teadmiste täiendamist. Täiendusvõimaluste tähtsus on seletatav asjaoluga, et seda seostatakse oskustele vastava sissetuleku ja haridusele vastava sissetuleku saamisega. Enesetäienduseks oli võimalusi Tartu radioloogiatehnikute arvates piisavalt sageli. Üliõpilaste juhendamist tajutakse aga pigem tülika lisakohustuse kui enesetäiendus64

võimalustena, sest 30% vastanutest paigutasid üliõpilaste juhendamise viie kõige ebaolulisema teguri nimistusse. Teadusuuringutes osalemist peetakse samuti ebaoluliseks, kuid seda seostatakse arusaamaga, et töötasu sõltub isiklikust tööpanusest. Ehk teisisõnu, radioloogiatehnikud on nõus teadustöödes osalema kui näevad selles sissetuleku suurendamise võimalust. Kõige üksmeelsem oli Tartu radioloogiatehnikute hinnang patsientide aitamise kohta. Vaid üks vastaja leidis, et tal pole võimalik patsiente aidata. Varasemates uurimistöödes on leitud, et radioloogiatehnikute töö meeldivaks osaks peetaksegi just patsientide aitamist (Coombs jt 2003). Inglismaal National Health Service (edaspidi NHS) veebilehe Helpline kasutajaid küsitledes tõdeti, et patsientide aitamist peetakse tähtsaks ning sarnaselt õdedele ja füsioterapeutidele on ka radioloogiatehnikutel tõeline soov patsiente aidata (Coombs jt 2007) Paljudes tööstressi käsitlevates uurimistes on täheldatud, et töö patsientidega ei ole stressi tekitaja (Vinu 2006). Kuid on ka autoreid, kes seostavad stressi patsientidega (Eslick & Raj 2002). Käesoleva uurimistöö raames võib patsientide aitamist seletada pigem kohusetunde või harjumusega, sest patsientide aitamist pidasid tähtsaks vaid 20% vastajatest. Seda ei seostata ka isiklike eesmärkide täitmisega. Olukorras, kus töö ei võimalda täita oma isiklikke eesmärke ja puudub ka ühiste eesmärkide tunnetamise kogemus, on raske olla radioloogiatehnikutel motiveeritud ja pühendunud. Töökorralduses esinevaid muudatusi ei hinda ükski Tartu radioloogiatehnik tähtsaks. Muudatused tundusid kõige ebaolulisemad 36 45 aastaste kesk-eri haridusega vastajatele. Võib eeldada, et pooled vastanutest on olukorraga rahul, sest neid (ebaolulisi muudatusi) esineb 59%-l tegelikult harva. Pidevad muutused on mitmekülgse ja vaheldusrikka töö tunnuseks, kuid teisalt tekitavad need töötajates ebakindlust ja stressi (Vinu 2006, Akroyd jt 2007, Rutter & Lovegrove 2008). Mitmekesises ja muutlikus töös on nähtud ka ohu märki. Radioloogiatehnikute töö erinevate osakondade ja koostöö paljude erinevate erialade esindajatega on üheks sagedamini nimetatud stressi põhjustajaks (Eslick & Raj 2002, Vinu 2006). Tasudega seotud tegurite seas oli enim neid, mis olid vastajatele tähtsad. Hea palk, lühendatud tööaeg, kindel töökoht ja regulaarne sissetulek- kõik need turvalisust ja kindlustunnet sisendavad tegurid esinesid tihti ligi kolmveerandil vastajatest. Vaatamata sellele, et 72% vastajatest tunnistasid, et saavad sageli head palka, seondub palgaga ka üks murettekitav seik. Enamus (69%) radioloogiatehnikutest ei tundnud, et nende töötasu sõltub isiklikust tööpanusest. Ootuste teooria kohaselt peetakse oluliseks, et töötajad tunnetaksid seost tööpanuse ja tulemuse vahel, sest kui ei nähta seost, väheneb motivatsioon. Käesolevas uurimistöös ilmnes, et töökaaslastelt ja ülemustelt saadud tunnustust (tagasisidet oma töötulemuste kohta) peetakse väga tähtsaks. Kahjuks ei ole Tartu radioloogiatehnikutel võimalik saada piisavalt toetust ja tunnustust ei töökaaslastelt ega ka ülemustelt. 79% vastajatest tundsid, et ülemused tunnustasid neid harva. Veidi üle poolte (57%) pidasid harvaks ka töökaaslastelt saadud tunnust. Töökaaslastelt saadud tunnustuse vähesust võib seostada ühiste eesmärkide puudumise ja ebaõiglase kohtlemisega. Patsientidelt saadud positiivset tagasisidet ja kiitust kogesid vastajad sagedamini (vaid 34% arvates harva), kuid see ei olnud enamusele vastajatest tähtis. Toetuse ja tunnustuseta radioloogiatehnikud jäetakse justkui kahe kõva kivi vahele ühelt poolt patsient oma soovidega, 65

teiselt poolt arst oma nõudmistega. Sellise võrdluse tõid USA-s mammograafias töötavaid radioloogiatehnikuid küsitlenud Collins kaaslastega (1998). Kõige rohkem tunti puudust ajast, üheselt mõistetavatest tööülesannetest, vahetu juhi tähelepanust ning ülemustelt ja töökaaslastelt saadud tunnustusest. Lähtudes motivatsiooniteooriatest tuleb tähelepanu pöörata eelkõige nendele teguritele, mis on tähtsad, kuid mida esineb töös harva. Kokkuvõte Tartu linnas töötavate radioloogiatehnikute töömotivatsiooni mõjutasid nii töökeskkond, töö iseloom kui ka tasustamine. Kõige sagedamini kogeti patsientide aitamise võimalust, sõbralike töökaaslaste olemasolu, kindlat töökohta ja regulaarset palka ning võimalust töötada kaasaegsete töökorras vahenditega. Kõige harvemini täheldati teadustöös osalemise võimalust, ülemustelt ja kolleegidelt saadud tunnustust, tööpanusest sõltuva sissetuleku saamist, tervisele ohutut töökohta ning isiklike eesmärkide täitmise võimalust. Tähtsamaiks peeti sõbralikke töökaaslasi, head palka ja materiaalset kasu, ülemustelt ja töökaaslastelt saadud tunnustust ning kaasaegsete töövahendite olemasolu. Ebaoluliseks peeti ühiseid tööväliseid tegevusi, üliõpilaste juhendamist, teadustöös osalemist ja tasuta tervisekontrolli. Nooremad ja kõrgema haridusega vastajad pidasid olulisemaks ülemustelt saadud tunnustust, õiglast kohtlemist ning tööpanusest sõltuva töötasu saamist. Vanemad ja kesk-eri haridusega vastajad hindasid tähtsaimaks kaasaegseid töökorras töövahendeid, sõbralikke töökaaslasi, töökaaslastelt saadud tunnustust ning selgeid ja üheselt mõistetavaid tööülesandeid. Vastajate vanus oli proportsionaalne tööstaa iga. Enamus tegurite esinemissagedustest ei olnud osakondade lõikes erinevad, kuid SA Tartu Ülikooli Kliinikumi Radioloogiateenistuses täheldati sagedamini üliõpilaste juhendamise võimalust, mitmekesist ja väljakutseid pakkuvat tööd, kaasaegseid töövahendeid, nõuetele vastavaid tööruume, ühiseid tegevusi ning organisatsiooni head mainet. Tartu Linna Polikliiniku radioloogiaosakonnas täheldati sagedamini, et radioloogiatehnikutel on oma tööülesannete täitmiseks piisavalt aega. Allikaloend Akroyd, D., Jackowski, M., Legg, J., S. (2007). Factors Affecting Radiographers Organizational Commitment. Radiologic Technology, 78 (6). Bachmann, T., Maruste, R.(2003). Psühholoogia alused. Tallinn: Kirjastus Ilo, lk. 71 209. Benson, S. G., Dundis, S., P. (2003). Understanding and motivating health care employees: integrating Maslow´s hierarchy of needs, training and technology. Journal of Nursing Management, 11: 315 320. Collins, J., Prue, L.-K., Leahy-Gross, K.-M., Fuglestad, S., L. (1998). Mammographic Technologist Job Satisfaction: What Radiologists Need to Know Results of a Large National Survey. Radiology, 207: 473 480. Coombs, C., R., Park, J., R., Loan- Clarke, J., Arnold, J., Preston, D., Wilkinson, A., J. (2003). Perceptions of radiography and National Health Service: a qualitative study. Radiography, 9: 109 122.

Coombs, C., R., Arnold, J., Loan- Clarke, J., Wilkinson, A, J., Park, J., Preston, D. (2007). Improving the recruitment and return of nurses and allied health professionals: a quantitative study. Health Services Management Research, 20: 22 36. Eslick, G., D., Raj, V., V. (2002). Occupational stress amongst radiographers: does working in private or public practice make a difference? Radiography, 8: 47 53. Knight, A. (2004). Nuclear Medicine Technologist Job Satisfaction. Journal of Nuclear Medicine Technology, 32, (4): 220 228. Maslow, A. H. (2007). Motivatsioon ja isiksus. OÜ Mantra. Merisalu, E., Põlluste, K. (2006). Tervishoiutöötajate hinnangud töökorraldusele ja töötingimustele Eesti haiglates. Ettekanne 30.01.2007 täienduskonverentsil Kliinik 2007. Tartu. http:// www.ut.ee/216405. (04.01.2008) Rutter, D., R., Lovegrove, M., J. (2008). Occupational stress and its predictors in radiographers. Radiography, 14: 138 143. Vinu, V. R. (2006). Occupational Stress and Radiography. Radiologic Technology. 78 (2). Watson, L., M. (2008). Factors influencing job satisfaction and organizational commitment. Radiologic Technology, 80 (2).

HOOLDUSRAVI OSAKONNA ÕENDUSPERSONALI TÖÖAJAJAOTUS WORK ALLOCATION OF WARD PERSONNEL IN A DEPARTMENT OF NURSING THERAPY

Kersti Viitkar, Tartu Ülikool, õendusteaduse osakond, magistritöö 2008 Juhendajad: Pirkko Elina Routasalo, Tartu Ülikool; Eve-Merike Sooväli, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Summary The goal of this research paper was to describe work allocation for the nursing staff at the Department of Nursing Therapy. The research paper provides an overview of the department staff work allocation and a description of which activities are performed by which employees with different working day durations and how much time during the working day a particular activity requires. Daytime and nighttime work allocations were tackled separately as well. The author attempted to find connections between percentages of certain activities performed by different employee categories and patient quantities. The data was collected using the self-report method. For that purpose the record sheet was used, customized in view of the goal and the environment examined in this research. The statistical sample comprised working hours (N=3446) of the nursing staff. 47% of that time (1623 hours) was analyzed, including 702 working hours of registered nurses and 921 of nurse assistants. The statistical analysis of the gathered data was performed in R statistical data processing software and in Excel. The research results indicated that a registered nurse spends a total of 37,5% of the working time on direct care. Indirect care activities took up on average 21,8% of a registered nurse s working time, documentation 15%, non-nursing activities 2,9%, department-related activities 5,3%, personal time 15,7%. Direct care activities took up on average 58% of a nurse assistant s working time, indirect care 22,4%, non-nursing activities 2,9%, department-related activities 5,3%, personal time 10,3%. Several statistically significant differences were observed in the work allocation of employees with different working day durations. Registered nurses on 10-hour shifts spent a considerably greater part of their working hours on activities not related to care (6% vs 2,4%, p=0,02), while the personal time percentage was lower compared to that for registered nurses with a 24-hour working day (9% vs 16,9%, p=0,02). Nurse assistants revealed statistically significant differences depending on the working day duration both in the direct and indirect care categories. Nurse assistants with 11-hour shifts used 69% of the working hours for direct care, while nurse assistants with 24-hour shifts used 53% on average for that purpose (p=0,0001). Nurse assistants with a shorter working day dedicated 13.5% of their working hours to indirect care, nurse assistants with a longer working day 26,4% (p=0,0001). The specific registered nurse activities occupying the greatest portion of

the working hours as compared to other specific activities: distributing and administering medicaments, preparing medicaments, documentation, wound processing. A considerable portion of the working hours of nurse assistants was dedicated to feeding their patients and helping them eat, changing diapers and performing hygienic procedures for bedridden patients. Daytime and nighttime work allocations were also tackled separately in the course of the research. It was established that a registered nurse spent approximately 30% of her nighttime working hours dealing with patients directly and an average of 44,2% of her daytime working hours. Nurse assistants too dedicated less time to direct patient care during the night (38,6%) than during the day (66,3%). The author also tried to determine connections between quantities of patients being treated and employee work allocation, but no connections were discovered that would allow substantial generalizations to be made. Sissejuhatus Kui palju õendustöötajaid on osakonda vaja? Millised tööülesanded on kõige ajamahukamad ja millele tööaeg tervikuna kulub? Kas olemasolevad ressursid ja töökorraldus võimaldavad tagada patsientidele vajaliku hoolduse? Taoliste küsimustega on kokku puutunud kõikide tervishoiuasutuste juhid ning kasvavate tervishoiukulutuste taustal on oluline leida neile vastused ja rakendada asjakohased koosseisude planeerimise standardid (Gran- Moravec ja Hughes 2005). Õendusala arengukava (2002-2015) koostades prognoositi, et aastaks 2005 töötatakse Eestis välja õendusorganisatsiooni ja õenduspraktika standardid ning patsientide klassifikatsioon, mis võimaldavad hinnata õdede vajadust. Samas puudub usaldusväärne statistika selle kohta, milline on tööjõuturu vajadus õdede osas, reguleerimata on õdede töökoormuse arvestamise alused tervishoiu eri tasanditel ja valdkondades ning puuduvad standardid, mis määraksid õdede ja patsientide või eriõdede ja üldõdede suhtarvud. Töökoormuse mõõtmise meetodite rakendamine on väga aja- ja töömahukas protsess, mis eeldab põhjalikku tööajakasutuse analüüsi (Hendrickson jt 1990, Edwardson ja Giovannetti 1994, Shipp 1998, Fagerström ja Rainio 1999, Loper ja Hom 2000, Griens jt 2001, Yamase 2003, Namaganda 2004, Wiskow 2004). Ka õdede töö korraldamise ja töö efektiivsuse hindamise aspektist on oluline personali tööaja kasutamise analüüsimine (Upenieks 1998, Urden ja Roode 1997, Pelletier 2003). Käesoleva uurimistöö eesmärgiks oli kirjeldada hooldusravi osakonna õenduspersonali tööajajaotust. Eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised uurimisülesanded: 1.

Kirjeldada hooldusravi osakonna õenduspersonali ööpäevast tööajajaotust ja peamisi tegevusi.

Kirjeldada erineva tööpäeva pikkusega töötajate tööajajaotust.

Kirjeldada õenduspersonali tööajajaotust päevasel ja öisel ajal.

Otsida seoseid tööajajaotuse ja patsientide arvu vahel.

Märksõnad: tööajajaotus, õenduspersonal, otsene hooldus, enesehinnanguline meetod.

Mõiste töökoormuse mõõtmine (workload measurement, workload assessment) tähistab personalitöö mahu või taseme hindamist (Arthur ja James 1994). Õdede töökoormuse mõõtmist võib vaadelda ka kui kogu klientide teenindamiseks vajamineva aja hulga ja personali arvu määratlemist (Wiskow 2004). Tööaja uuringud ei mõõda otseselt personali töökoormust, vaid loovad baasi standardite väljatöötamiseks, osakonna töö ümberkorraldamiseks, planeerimiseks ja õenduspersonali rollide selgitamiseks. Õenduspersonali tööajauuringute puhul on olulisemaid näitajaid otsesele hooldusele (direct care) kuluv tööaeg. Otsese hoolduse alla loetakse kõik vahetult patsiendi juures teostatavad toimingud (McGillis Hall ja O Brien-Pallas 2000, Lundgren ja Segesten 2001, Fitzgerald jt 2003, Wiskow 2004, Eloranta 2007). Puudub ühtne seisukoht, kui suure osa oma tööajast peaks õde otseselt patsiendiga tegelema. K. Hurst (2005), viidates Carr-Hill i jt (1995) ja O Brien i (1986) uurimistulemustele, väidab, et see võiks moodustada 35% tööajast, samas viitab otsene patsiendiga tegelemine üle 50% tööajast kõrgele õendustöö kvaliteedile. Õdede tööajajaotus sõltub siiski suuresti osakonna spetsiifikast. Enamasti moodustab otsesele hooldusele kuluv aeg suurima osa tööpäevast, ulatudes 30-50%ni (Hendrickson jt 1990, Urden ja Roode 1997, Upenieks 1998, Kane jt 2001, Jenkins-Clarce ja Carr-Hill 2003, Fitzgerald jt 2003, Eloranta 2007). Samas võib näiteks intensiivravi osakonnas kuluda otsesele patsiendiga tegelemisele kuni 85% tööajast (Harrison ja Nixon 2002). C. Wiskow (2004) kirjeldab uurimust, milles peetakse tulenevalt patsientide sõltuvusastmest vajalikuks otsest hooldust 2,8 kuni 6,1 tundi patsiendi kohta. Lisaks otsesele hooldusele on oluline vaadelda ka õdede poolt teostatavat kaudset hooldust ja patsientidega mitteseotud tegevusi, mis kuuluvad lahutamatult õendustöö juurde (Needham 1997). Olulise osa õdede tööst moodustab dokumentatsiooni täitmine, mille osakaal õe tööst võib samuti osakonniti erineda. Soome õenduskodus näiteks moodustas dokumenteerimisele kuluv aeg vaid 1,8% õe tööst (Eloranta 2007), seevastu statsionaarses osakonnas töötavatel õdedel võib selleks kuluda oluliselt rohkem aega, 11 13% (Upenieks 1998, Fitzgerald jt 2003, Hendricson 1990). Upenieks (1998) tõi välja huvitava asjaoluna, et öövahetuse õdedel kulus dokumentatsiooni täitmiseks 18% tööajast, päevases ja õhtuses vahetuses 11% ajast. Õenduspersonali tööajajaotus ei pruugi alati olla optimaalne ja tööülesanded selgelt määratletud. Näiteks Gran-Moravec ja Hughes (2005) tööajauuring näitas, et õdede tööajast kulus kõigest 39% ajast sellistele tegevustele, mis on ainult õdede vastutusvaldkond. 12% õdede tööajast tegeleti ülesannetega, mis kuulusid põetajate vastutusvaldkonda ja 49% selliste tegevustega, mis kuulusid nii õdede kui põetajate vastutusvaldkonda. Sarnase tulemuseni jõudsid ka Jenkins-Clarce ja Carr-Hill (2003), kes leidsid, et erineva ettevalmistusega personali tööajajaotus oluliselt ei erinenud. Otsese hooldusega tegelesid põhiliselt vähem kvalifitseeritud õed, samal ajal kui kõrgema taseme õed pakkusid tehnilisi oskusi nõudvat hooldust. Uurijad eeldasid, et abitöödega tegeleb peamiselt vähekvalifitseeritud personal, kuid tulemustest selgus, et mitmesugustele abitöödele kulus 5%-7% õdede tööajast. See asjaolu viitab, et töötajate oskuseid ja teadmisi ei kasutata alati efektiivselt. Lundgren ja Segesten (2001) pakuvad, et madalama taseme ettevalmistusega või mittekliinilise personali kasutamine osakonnas võib aidata kaasa sellele, et õed ei kuluta oma aega koristamise, teenindamise jmt abistavate tegevuste peale. Hendrickson jt (1990) leidsid aga, et isegi kui osakonna koosseisu kuulus mitmesuguse ettevalmistusega personal, kasutasid õed siiski 3% oma tööajast teenindavate tööde peale. 70

Uurimistöö metoodika Uurimistöö viidi läbi ühe Eesti haigla hooldusravi osakonnas. Uuringus osales 19 õde (sh abiõed) ja 24 hooldustöötajat (hooldajad ja põetajad). Üldkogumi moodustasid õendustöötajate töötunnid (N=3446), sh 1148 õdede ja 2298 põetajate töötundi. Valimiks kujunes 1623 tundi (47%), sh 702 õdede ja 921 põetajate töötundi. Andmete kogumise perioodil viibis osakonnas 54 kuni 66 patsienti. Andmed koguti enesehinnangul põhineval meetodil (self-report method). Selleks kasutati Eloranta (2007) poolt välja töötatud protokolli, mis koostati õdede töö kirjeldamiseks ja tööaja kasutuse uurimiseks ühes Soome õenduskodus. P. Eloranta protokoll tõlgiti ja seda täiendati käesoleva uurimistöö eesmärke ning uurimiskeskkonda silmas pidades. Enne andmete kogumist viidi läbi pilootuuring, mille tulemusi ja töötajate poolt tehtud ettepanekuid protokolli täiendamiseks arutati ekspertgrupiga. Ekspertgrupi nõupidamise tulemusena valmis lõplik protokoll, mis sisaldas kokku 76 tegevust, mis olid grupeeritud järgnevatesse kategooriatesse: otsene hooldus (34 tegevust), kaudne hooldus (12 tegevust), dokumenteerimine (4 tegevust), hooldusega mitteseotud toimingud (7 tegevust), osakonnaga seotud tegevused (12 tegevust) ja isiklikud tegevused (7 tegevust). Protokolli juurde kuulus täitmise juhend ja töötajatele tehti protokolli täitmise koolitus. Tööajauuringutes on tavapärane andmete kogumise periood 1 kuni 2 nädalat, mille jooksul täidavad uuritavad päevikut või protokolli kogu oma tööaja kohta (Kane jt 2001, Skilbeck ja Seymour 2002, Blay jt 2002, Harrison ja Nixon 2002, Eloranta 2007). Käesolevas uurimistöös koguti andmeid kahel korral ühenädalaste perioodidena. Uuringus osalesid kõik hooldusravi osakonnas töötavad õed, abiõed, hooldajad ja põetajad. Protokoll täideti terve valvevahetuse kohta, seda tehti individuaalselt, anonüümselt ja vabatahtlikkuse alusel. Tegevuste sooritamiseks kulunud aeg märgiti protokolli viieminutilise täpsusega. Tühjad protokollid, täitmise juhend ja ümbrikud asusid õdede toas kokkulepitud kohas. Täidetud protokollid asetati suletud ümbrikuga selleks ettenähtud kasti. Uurimistöö läbiviija tühjendas kasti iga päeva hommikul. Uurimistöö läbiviimiseks andis loa Tartu Ülikooli Inimuuringute Eetika Komisjon. Uurimuses osalejaid informeeriti nii enne uurimistöö alustamist kui andmete kogumise perioodil korduvalt uurimistöö eesmärkidest ja läbiviimise metoodikast ning rõhutati uurimuses osalemise vabatahtlikkust ja anonüümsust. Andmed analüüsiti kvantitatiivselt, kasutades nii kirjeldavat kui ka matemaatilise statistika meetodeid. Andmete analüüsimisel kasutati tabelarvutusprogrammi Excel ja vabavaralist statistikaprogrammi The R Foundation for Statistical Computing. Kõigepealt kontrolliti tunnuste jaotuse lähedust normaaljaotusele Shapiro-Wilk testiga. Olulisuse nivooks määrati á=0,05. Kui normaaljaotuse tingimused ei olnud täidetud, kasutati keskmise mõõdu näitajana lisaks aritmeetilisele keskmisele mediaani. Keskmiste väärtuste võrdlus toimus normaaljaotuse puhul T-testi abil. Kui normaaljaotuse tingimused ei olnud täidetud, võrreldi keskmisi väärtusi Kruskal-Wallise testi abil. Õdede ja põetajate tegevustele kuluva aja seost patsientide arvuga uuriti korrelatsioonanalüüsiga, seoste leidmiseks kasutati Pearsoni korrelatsioonikordajat.

Tööajauuringutes kasutatavate meetodite võrdlused on näidanud, et erinevate instrumentide kasutamine (vaatlusprotokollid, self-report protokollid, time-and-motion uuringud) võib anda erinevaid tulemusi ja täielikult usaldusväärset meetodit tõenäoliselt ei ole (Arthur ja James 1994, Edwardson ja Giovannetti 1994, Hughes 1999, Bratt jt 1999, Burke jt 2000, Gran-Moravec ja Hughes 2005). Uurimistöö tulemusi võib mõjutada ka uuritavate teadlikkus käimasolevast uuringust, mis võib suunata uurimistöös osalejate käitumist ja muuta seega uurimistöö täpsust ja valiidsust (Urden ja Roode 1997, Burns ja Grove 2001, Pelletier ja Duffield 2003). Seega ei ole antud uurimistöös võimalik tagada täielikku usaldusväärsust. Tööajauuringute sisuvaliidsust on võimalik parandada kasutades andmete kogumiseks varem sarnases kliinilises situatsioonis kasutatud ankeeti, samuti selle eelneval testimisel (Pelletier ja Duffield 2003). Sel põhjusel valiti andmete kogumiseks eelnevalt väljatöötatud protokoll (Eloranta 2007), mille autor andis loa selle kasutamiseks käesolevas töös. Protokolli täiendamisse oli kaasatud ka personal, mis aitas tagada tegevuste loetelu üheselt mõistetavuse ja protokolli täitmise arusaadavuse. Sisuvaliidsuse suurendamiseks viidi eelnevalt läbi uuritavate väljaõpe ning esitati detailne juhend protokolli täitmiseks. Välist valiidsust võis mõjutada küllalt madal põetajate poolt täidetud protokollide hulk, mis võimaldas analüüsida 40% tööajast. Tulemused Nii õdedel kui põetajatel kulus kõige suurem osa ajast otsesele patsiendiga tegelemisele. Õdedel keskmiselt 37,5%, põetajatel 58% ööpäevast. Kaudsele hooldusele kulus vastavalt 21,8% ja 22,4%. Ühe patsiendiga tegeles õde keskmiselt 31 minutit (28 kuni 34) ja põetaja keskmiselt 92 (87 kuni 106) minutit ööpäevas. Dokumenteerimisele kulus keskmiselt 15% õdede ja 0,5% põetajate tööajast. Hooldusega mitteseotud tegevused ja osakonnaga seotud tegevused hõlmasid personali tööajast suhteliselt väikese osa (2,7% õdedel ja 1,6% põetajatel), isiklikku aega jäi õdedel keskmiselt 15,7% ööpäevast, põetajatel mõnevõrra vähem, 10,3%.

Joonis 1. Õenduspersonali tööajajaotus ööpäevas 72

Otsese hoolduse kategooriasse kuuluvatest tegevustest kulus õdedel kõige rohkem aega ravimite kätte jagamisele ja manustamisele, mis moodustas lühikese vahetusega õdedel keskmiselt 12,2% (73 minutit) ja 24-tunnise vahetusega õdedel 9,1% (131 minutit) tööpäevast. Haavahooldusele kulus päevases vahetuses töötavatel õdedel keskmiselt 7,2% (43 minutit) ja 24-tunnises vahetuses töötavatel õdedel 3,8% (55 minutit) tööpäevast. Patsientide söömisel abistamine ja toitmine moodustas ööpäevases valves oleval õel keskmiselt kokku 39 minutit, lühikeses valves olevad õed tegelesid sellega ainult 8 minutit. Kaudse hoolduse alla kuuluvad toimingud, mis on küll seotud patsiendi hooldusega, aga mida ei viida läbi vahetult patsiendi juuresolekul. Siia kategooriasse kuuluvatest tegevustest kulus õdedel kõige rohkem aega ravimite valmispanekule ja ravimtopsidesse jagamisele, moodustades lühikese valvevahetusega õdedel 10% tööajast (60 minutit) ja 24-tunnises valves olevatel õdedel 3,8% tööajast (54 minutit). Dokumenteerimisega tegelesid 10-tunnises vahetuses töötavad õed 19% tööajast (114 minutit) ja ööpäevases valves töötavad õed 14,3% (206 minutit). Hooldusega mitteseotud tegevuste alla loeti tegevused, mis ei ole seotud õendustegevusega ega patsientide hooldusega (koosolekutel osalemine, juhendamised, koolitustel osalemised). Selgus, et lühema vahetusega õdedel kulus oluliselt suurem osa tööajast hooldusega mitteseotud tegevustele ja vähem jäi aega isiklike toimingute jaoks (p<0,05). Põetajate tööajajaotuses ilmnesid statistiliselt olulised erinevused otsese hoolduse, kaudse hoolduse ja protokolli täitmise osas (p<0,05). 24-tunnise vahetusega töötajatel kulus võrreldes lühema tööpäevaga kolleegidega otsese hooldusega seotud tegevustele oluliselt väiksem osa ajast, kaudsele hooldusele pühendati oluliselt rohkem aega. Mähkmete vahetusega tegeles lühikese vahetuse põetaja keskmiselt ühe tunni päevas, mis moodustas 9,1% tööajast. 24-tunnises valves olnud põetajatel kulus selleks 160 minutit (11,1%) tööpäevast. Olulise osa tööpäevast moodustas patsientide toitmine või söömisel abistamine. 11-tunnises vahetuses töötanud põetajad tegelesid sellega 140 minutit (21,2%) tööpäeva jooksul, ööpäevase valvega põetajatel kulus selleks 168 minutit (11,7%) tööajast. Isikliku aja hulka arvati töötajate endi söögi- ja kohvipausid, kolleegidega vestlemine, tualeti külastamine ja puhkeaeg. Lühikeses valves olnud töötajatel jäi isiklikku aega keskmiselt üks tund tööpäevas. 24-tunnise tööpäevaga töötajatel jäi isiklikku aega rohkem, keskmiselt 243 minutit õe ja 153 minutit põetaja kohta. Tööajajaotus päevasel ja öisel ajal (Joonis 2) on toodud personali tööajajaotuse aritmeetilised keskmised võrdlevalt päeval (kell 08.00-20.00) ja öösel (kell 20.00 08.00). Õed tegelesid otseselt patsiendiga päeval keskmiselt 44,2% ja öösel 30% tööajast. Põetajad tegelesid otseselt patsiendiga 66,3% päevasest ja 38,6% öisest tööajast. Päevasel ajal moodustas patsientide toitmine ja söömisel abistamine ühe põetaja tööajast 145 minutit (20,1% tööajast) ja ligi 22 minutit õe kohta (3,1%). Öösel kulus selleks põetajal 13 minutit ja õel 16 minutit. Mähkmete vahetamisega tegeles põetaja oma tööajast 67 minutit (9,3%) päeval ja 101 minutit (14%) öisel ajal. Kaudsele hooldusele pühendasid õed öösel mõnevõrra enam aega kui päeval (176 minutit ehk 24,5% ja 141 minutit ehk 19,6%). Aeganõudvaimad tegevused olid õdede hinnanguil patsientide omastega suhtlemine (40 minutit öisel ajal, 6 minutit päevasel ajal) ja ravimite valmispanek (35 minutit päeval ja 22 minutit öösel). Põetajatel kulus kaudsele hooldusele 73

Joonis 2. Tööajajaotus päeval ja öösel öösel 285 minutit (39,6%), päeval 111 minutit (15,4%) tööajast. Isiklik aeg moodustas õdedel öösel 169 minutit (23,4%) ja päeval 64 minutit (8,9%). Põetajate vastavad näitajad olid 82 minutit (11,5%) öösel ja 69 minutit (9,6% päeval). Dokumenteerimisele kulus õdedel päevases vahetuses keskmiselt 130 minutit (18%) ja öövahetuses 86 minutit (12%) tööajast. Põetajad tegelesid dokumenteerimisega väga vähe. Osakonnaga seotud tegevustele kulus õdedel rohkem aega kui põetajatel. Õed pühendasid osakonnaga seotud tegevustele öises vahetuses rohkem aega kui päeval (56 minutit ehk 7,8% ja 23 minutit ehk 3,2%), põetajad vastavalt 25 minutit (3,5%) ja 16 minutit (2,2%). Siia kategooriasse kuulusid ka igapäevane koristamine, puhastamine, vahendite hooldus. Sellega tegelesid õed öisel ajal 30 minutit. Põetajatel kulus samadeks tegevusteks samal ajal seitse minutit. Õendustööks vajalike vahendite planeerimise, tellimise ja hooldusega ning ravimite kontrollimise ja tellimisega jäi õdedel rohkem aega tegeleda peale kella 20.00 õhtul, selleks kulus ühel õel kokku keskmiselt 17 minutit. Analüüsiti ka erineva tööpäeva pikkusega töötajate ajajaotust päevasel ajal, kuid statistiliselt olulisi erinevusi ei täheldatud. Seega võib väita, et olenemata valvevahetuse pikkusest jagunes töötajate tööaeg päevasel ajal erinevate tegevuste kategooriate vahel sarnaselt. Seoseid tööaja jagunemise ja patsientide arvu vahel otsiti Pearsoni korrelatsioonikordajaga. Üldiseid seoseid tööajajagunemise ja patsientide arvu vahel ei täheldatud. 10-tunnise töövahetusega õdede tööajakasutuses ilmnes patsientide arvu ja dokumenteerimise vahel keskmise tugevusega negatiivne seos (r=-0,65), mis viitab asjaolule, et dokumenteerimisega tegeleti seda vähem, mida rohkem patsiente osakonnas viibis. P-väärtus (p>0,05) näitab, et seos kehtib ainult antud grupis ega pruugi kehtida üldkogumis. 10-tunnise tööpäevaga õed pühendasid osakonnaga seotud tegevustele seda kauem aega, mida rohkem patsiente osakonnas ravil viibis (r=0,95). P<0,05 näitab, et üldkogumis eksisteerib nende tunnuste vaheline seos, kuid see ei pruugi olla tugev (UI: 0,280; 0,996). Need seosed ei pruugi siiski olla tähenduslikud, kuna lühikeses vahetuses töötavate õdede tööajakasutust oli võimalik analüüsida ainult viie valvevahetuse andmetel.

Lühema tööpäevaga (11 tundi) töötavate põetajate isikliku aja ja patsientide arvu vahel leiti keskmise tugevusega negatiivne seos (r=-0,48), mis tähendab, et põetajatel jäi isiklikku aega seda vähem, mida rohkem patsiente ravil viibis. Kuna p>0,05, siis kehtib ka see seos ainult antud grupis ega pruugi iseloomustada üldkogumit. Oluline keskmise tugevusega positiivne seos leiti öisel ajal töötavate põetajate osakonnaga seonduvate tegevuste ja patsientide arvu vahel (r=0,36). Seos näitab, et mida rohkem patsiente osakonnas oli, seda suurem osa tööajast kulus osakonnaga seotud toimingutele. Kuna p<0,05, siis võib väita, et seos kehtib ka üldkogumis, kuid võib olla üsna nõrk (UI: 0,018; 0,625). Arutelu Uurimistöös kirjeldatakse õdede ja põetajate ööpäevast tööajajaotust, võrreldakse erineva vahetuse kestvusega töötajate ajajaotust ning vaadeldakse päeva ja öise tööaja kasutust. Mujal maailmas tehtud uurimuste autorid toovad sageli tööajauuringute puhul välja päevase, õhtuse ja öise vahetuse näitajad, vahetuse pikkuseks on tavaliselt 8 tundi. Käesolevas töös jagati ööpäev päevaseks ja öiseks ajaks vastavalt sellele, et meie tervishoiuasutustes on traditsiooniliselt vahetustega töötajate tööpäeva kestvuseks 12 tundi. Kõne all olevas hooldusravi osakonnas tavatseti teha 24-tunniseid vahetusi. Õenduspersonali tööajauuringute puhul tuleb kindlasti arvestada asjaoluga, et need käsitlevad ainult õenduse kvantitatiivset poolt ega kajasta töö komplekssust ega kvaliteeti. Samuti ei ole võimalik detailselt hinnata kõikidele tegevustele kuluvat aega. See ei olnud ka käesoleva töö eesmärk. Näiteks patsiendiga suhtlemine ja patsiendiõpetus on tegevused, mida tehakse sageli paralleelselt muude toimingutega ning neile kuluvat aega on raske mõõta. Samuti tuleb arvestada sellega, et erinevad inimesed sooritavad toiminguid erineva kiirusega. Käesoleva töö tulemused näitavad võrreldes teiste autoritega oluliselt kõrgemat otsese hoolduse osakaalu põetajate tööajast. Märgatav erisus on ka sama osakonna õdede ja põetajate vahel. Põetajad tegelesid otseselt patsientidega märkimisväärselt suurema osa tööajast kui õed ning päevasel ajal moodustas otseselt patsientidega tegelemine koguni 2/3 põetajate tööajast. Õdede otsese hoolduse osakaal (keskmiselt 37,5%) jääb sarnasele tasemele mujal maailmas läbiviidud uuringute tulemustega (Hendrickson jt 1990, Urden ja Roode 1997, Upenieks 1998, Jinks ja Hope 2000, Kane jt 2001, Jenkins-Clarce ja Carr-Hill 2003, Fitzgerald jt 2003, Eloranta 2007). Need näitajad kinnitasid Upenieksi (1998), Jenkins-Clarce ja Carr-Hilli (2003) tulemusi, kes leidsid, et madalama kvalifikatsiooniga töötajad tegelesid otseselt patsiendiga kauem kui õed. Õed pühendavad enamuse ajast ravimite manustamisele, eluliste näitajate mõõtmisele, söömisel abistamisele. Keskmiselt tuli otsese hoolduse aega ühe patsiendi jaoks kokku 2 tundi ööpäevas, sh õdede tööaega pool tundi ja põetajate tööaega poolteist tundi. Kuigi põetajate tööajast moodustas otsene hooldus märkimisväärse osa, jäi ühele patsiendile pühendatav aeg siiski tagasihoidlikuks. Seega ei ole põhjust arvata, et antud juhul võiks kõrge otsese hoolduse osakaal viidata kõrgemale õendustöö kvaliteedile, kuna ühe patsiendi jaoks jäi aega minimaalselt.

Huvitava asjaoluna ilmnes, et põetajad tegelesid öisel ajal (kell 19.00-07.00) oluliselt rohkem kui päeval patsientide abistamisega asendi muutmisel (enamasti lamava patsiendi pööramine, aga ka patsiendi abistamine istuma tõusmisel vmt), mähkmete vahetamisega, potitoolile või siibrile abistamisega. Võimalik, et päeval aitasid patsiente selliste tegevuste juures omaksed, mistõttu põetajate osalus jääb väiksemaks. Ka õed tegelesid nende tegevustega öisel ajal rohkem kui päeval, kuid võrreldes põetajatega siiski väga vähe. Mõned protokollis sisalduvad tegevused hõlmasid mitmeid alategevusi. Näiteks mähkmete vahetamise juurde kuulus nahahooldus, patsiendi pööramine jmt. Uurimus ei võimalda hinnata, kas tegelikult neid tegevusi ka sooritati või jäi mõni toiming tegemata. Samuti ei saa ülevaadet patsiendiga suhtlemise, juhendamiste, kätehügieeni tegelikust osakaalust. Mitu uurimistöös osalejat märkisid nii uurijaga vesteldes kui kirjalikult protokolli täiendades, et suhtlemine kuulub kõikide otsese hoolduse alla kuuluvate tegevuste juurde. Dokumentatsiooni täitmiseks kulus õdedel oluline osa tööajast, keskmiselt 15%. Päevasel ajal tegeles õde dokumentide täitmisega keskmiselt 1,5 tundi, öösel pisut üle ühe tunni. V. V. Upenieksi (1998) töös selgus, et õed tegelesid dokumenteerimisega öösel oluliselt rohkem kui päevasel ajal. Käesoleva töö tulemused seda ei kinnita. P. Eloranta (2007) tööga võrreldes kulus käesolevas uurimuses osalenud hooldusravi osakonna õdedel oluliselt suurem osa tööajast dokumenteerimisele (1,8% vs 15%), mis on võrreldav Upenieksi (1998) ning Fitzgeraldi jt (2003) tulemustega, kus õed pühendasid dokumenteerimisele keskmiselt 13% tööajast. Osakonnaga seotud tegevustele kulus õdedel päevasel ajal keskmiselt 23 minutit, öösel ligi kaks korda rohkem. Vaadeldes nimetatud kategooria alla kuuluvaid spetsiifilisi tegevusi, selgub, et õdede hinnangul kulus nende öisest tööajast (kell 20.00 08.00) keskmiselt 24 minutit puhastamisele ja koristamisele, samal ajal kui põetajatel kulus selleks keskmiselt vähem kui viis minutit. Ka kogu ööpäeva lõikes tegelesid põetajad puhastamise ja koristamisega oluliselt lühemat aega kui õed. Sarnase tulemuseni on jõudnud ka Hendrickson jt (1990) ning Jenkins-Clarce ja Carr-Hill (2003), kelle arvates näitas taoline vastuolu, et osakonna personali tööaega ei kasutatud alati efektiivselt. Isikliku aja osakaal oli erineva tööpäeva pikkusega töötajatel erineva osakaaluga. 10-tunnise vahetusega õdede hinnangul jääb neil isiklikku aega vähem kui üks tund valvevahetuse jooksul, 24-tunnises vahetuses töötavatel õdedel jäi isiklikku aega neli tundi, sellest kolm tundi öösel. Põetajate hinnangul oli nendel võimalik öö jooksul kulutada isiklikuks otstarbeks tund ja 22 minutit. Päeval oli neil samuti võimalik puhata analoogiliselt õdedega ligikaudu üks tund. Töös otsiti ka seoseid tööaja jagunemise ja ravil viibivate patsientide arvu vahel, kuid märkimisväärseid seoseid siin ei ilmnenud. Hendrickson (1990) leidis, et õed tegelesid otseselt patsientidega seda rohkem, mida soodsam oli õdede ja patsientide suhtarv. Käesoleva töö tulemused seda ei kinnita. Järeldused 1. Hooldusravi osakonna õenduspersonali ööpäevasest tööajast moodustavad kõige suurema osa otseselt patsiendi juures teostatavad tegevused. Põetajad tegelevad peamiselt patsientide abistamisega igapäevatoimingute juures. Kuigi põetajate tööajast kulub märkimisväärne osa vahetult patsiendi juures, tegeleb üks põetaja keskmiselt ühe patsiendiga 1,5 tundi ööpäevas. Õed tegelevad kõige suurema osa tööajast ravimite kättejagamise ja manustamisega, valmispanemisega ning dokumenteerimisega. 76

Lühema tööpäevaga õdede tööajast moodustas võrreldes 24-tunnises vahetuses töötavate õdedega oluliselt suurema osakaalu hooldusega mitteseotud tegevused ning märkimisväärselt vähem oli töötajal isiklikku aega (p<0,05). 24-tunnise vahetusega põetajatel kulus võrreldes lühema tööpäevaga kolleegidega otsese hooldusega seotud tegevustele oluliselt väiksem osa ajast, seevastu kaudsele hooldusele pühendati oluliselt rohkem aega (p<0,05).

Päevasel ajal tegelevad nii õed kui põetajad otsese patsiendi hooldusega rohkem kui öösel. Öisel ajal võtab põetajate tööajast suurima osa patsientide mähkmete vahetamine ja patsiendi asendi vahetamine; päevasel ajal patsientide toitmine ja söömisel abistamine. Õdede tööajast kulub nii päevasel kui öisel ajal kõige suurem osa ravimite kätte jagamisele ja manustamisele, dokumenteerimisele ning isiklikuks otstarbeks.

Osakonnas viibivate patsientide arv ei mõjuta märkimisväärselt õenduspersonali tööajakasutust. Vähesel määral võib ravil viibivate patsientide arv mõjutada päevases vahetuses töötavate õdede dokumenteerimisele kuluvat tööaega ja päevases vahetuses töötavate põetajate isikliku aja osakaalu.

Kirjandus Adomat, R., Hicks, C. (2003). Measuring nursing workload in intensive care: an observational study using closed circuit video cameras. Journal of Advanced Nursing, 42: 402 412. Arthur, T., James, N. (1994). Determining nurse staffing levels: a critical review of the literature. Journal of Advanced Nursing, 19: 55 565. Blay, N., Cairns, J., Chisholm, J., O Baugh, J. (2002). Research into the workload and roles of oncology nurses within an outpatient oncology unit. European Journal of Oncology Nursing, 6: 6 12. Bratt, J. H., Foreit, J., Chen, P-L., West, C., Janowitz, B., De Vargas, T. (1999). A comparison of four approaches for measuring clinician time use. Health Policy and Planning, 14: 374 381. Burke, T. A., McKee, J. R., Wilson, H. G., Donalhue, R. M. J., Batenhorst, A. S., Pathak, D. S. (2000). A comparison of time-and-motion and self-reporting methods of work measurement. Journal of Nursing Administrator, 30(3): 118 125. Burns, N., Grove, S. K. (2001). The practice of nursing research: conduct, critique, utilization. Philadelphia: W.B.S. Co. Carr-Hill, R. A., Dixon, P., Griffiths, M. Jt (1995). The impact of nursing grade n the quality and outcome of nursing care. In: Hurst, K. (2005). Relationship between patient dependency, nursing workload and quality. International Journal of Nursing Studies, 42: 75 84. Fagerström, L., Rainio, A. K. (1999). Professional assessment of optimal care intensity level: a new method of assessing personnel resources for nursing care. Journal of Clinical Nursing, 8: 369 379. Fitzgerald, M., Pearson, A., Walsh, K., Long, L., Heinrich, N. (2003). Patterns of nursing: a review of nursing in a large metropolitan hospital. Journal of Clinical Nursing, 12: 326 332. Griens, A. M. G. F., Goossen, W. T. F., Van der Kloot, W. A. (2001). Exploring the nursing minimum data set for the Netherlands using multidimensional scaling techniques. Journal of Advanced Nursing, 36: 89 101.

Harrison, L., Nixon, G. (2002). Nursing activity in general intensive care. Journal of Clinical Nursing, 11: 158 167. Hendrickson, G., Doddato, T., Konver, C. (1990). How do nurses use their time? Journal of nursing administration, 20: 31 37. Hughes, M. (1999). Nursing workload: an unquantifiable entity. Journal of Nursing Management, 7: 317 322. Hurst, K. (2005). Relationship between patient dependency, nursing workload and quality. International Journal of Nursing Studies, 42: 75 84. Jenkins-Clarce, S., Carr-Hill, R. (2003). Workforce and workload: are nursing resources used effectively? NT Research, vol 8(4): 238 248. Jinks, A. M., Hope, P. (2000). What do nurses do? An observational survey of the activities of nurses on acute surgical and rehabilitation wards. Journal of Nursing Management, 8: 273 279. Kane, R. L., Flood, S., Keckhafer, G., Rockwood, T. (2001). How evercare nurse practitioners spend their time. Journal of American Geriatrics Society, 49: 1530 1534. Loper, D., Hom, E. (2000). Creating a patient classifcation system: one birth center s experience in the triage process. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 13: 31 49. Lundgren, S., Segesten, K. (2001). Nurses use of time in a medical-surgical ward with all-RN staffing. Journal of Nursing Management, 9: 13 20. McGillis Hall, L., O Brien-Pallas, L. (2000). Redesigning nursing work in long-term care environments. Nursing Economics, 18(2): 79 87. Morris, R., Macneela, P., Scotta, A., Treacy, P., Hyde, A.(2007). Reconsidering the conceptualization of nursing workload: literature review. Journal of Advanced Nursing, 57: 463 471. Namaganda, G. (2004). Determining staffing levels and mix of UCMB affiliated hospitals. Health Policy and Development, 2(3): 236 242. Needham, J. (1997). Accuracy in workload measurement: a fact or fallacy? Journal of Nursing Management, 5: 83 87. O Brien, G. (1986). The intuitive method of patient dependency. In: Hurst, K. (2005). Relationship between patient dependency, nursing workload and quality. International Journal of Nursing Studies, 42: 75 84. Pelletier, D., Duffield, C. (2003). Work sampling: valuable methodology to define nursing practice patterns. Nursing and Health Science, 5: 31 38. Shipp, P. J. (1998). Workload indicators of staffing need (WISN). Geneva: WHO. Upenieks, V. V. (1998). Work sampling. Assessing nursing efficiency. Nursing Management, 29: 27 29. Urden, L. D., Roode, J. I. (1997). Work sampling. A decision-making tool for determining resources and work redesing. Journal of nursing administration, 27: 34 41. Wiskow, C. (2004). Workload measurement in determining staffing levels. ICN. Õendusala arengukava 2002 2015. Eesti tervishoiuprojekt. Sotsiaalministeerium. Yamase, H. (2003). Development of a comprehensive scoring system to measure multifaceted nursing workloads in ICU. Nursing and Health Sciences, 5: 299 308.

MÜOKARDIINFARKTIGA PATSIENDI ETTEVALMISTUS HAIGLAST VÄLJAKIRJUTAMISEKS PATSIENDI VAATEKOHT THE PREPARATION OF THE PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION FOR DISCHARGE FROM HOSPITAL: THE PATIENTS POINT OF VIEW

Tatjana Ju inski, Tartu Ülikool, õendusteaduse osakond, magistritöö 2009 Juhendajad: Ilme Aro, Tartu Ülikool; Helin Eelsalu, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Summary The aim of the study was to describe the preparation of patients with myocardial infarction for discharge from hospital and its efficiency from the patients point of view and to explore the correlations between patients background variables and the research variables. The convenient sample (n=102) consisted of patients from five cardiology units of Estonian regional hospitals. Data was collected in 2008 by means of questionnaire and analysed statistically using the descriptive statistics and various tests. An average of 60% of the patients with MI evaluated their knowledge about their illness as poor or very poor before hospital admission, and an average of 24% of patients evaluated their knowledge as poor also when leaving the hospital. According to one-third of the patients, no healthcare providers showed any interest in their knowledge. A one-third up to half of the patients said that they were neither informed, taught nor counselled during their hospital stay, and according to a sixth of the patients, they encountered problems due to their illness at home. Sissejuhatus Euroopa Liidus haigestutakse kõige sagedamini südame-veresoonkonna haigustesse ning need haigused on enneaegse surma üheks peamiseks põhjuseks. Aastas põhjustavad need Eestis üle 50% surmajuhtumitest. Viimastel aastatel pole Eestis märkimisväärset pööret paremuse poole toimunud. Paljud patsiendid puutuvad pärast haiglast väljakirjutamist kokku erinevate probleemidega. Näiteks esineb raskusi ravimite võtmise ja toitumisega, kuna nad ei ole saanud personalilt piisavalt selgitusi. Sellele lisandub veel sõltumine teistest inimestest, mis on füüsilistest probleemidest märksa keerulisem, kuna mõjutab otseselt nende elukvaliteeti. Eriti ohustatud on nooremad patsiendid, sest haigestumine tööeas on proovikivi nii patsiendile endale kui ka tema lähedastele. Et nende probleemidega toime tulla, vajavad patsiendid informatsiooni, õpetamist ja nõustamist. (Yilmaz ja Emiroglu 2005, Condon ja McCarthy 2006) Erakorralise kardioloogia osakonnas töötades on autor kokku puutunud patsientidega, kelle rehospitaliseerimist põhjustas teadmatus, kuidas pärast haiglast väljakirjutamist kodus toime tulla. Toetamaks müokardiinfarktiga patsientide toimetulekut kodus pärast haiglast väljakirjutamist, on oluline patsiendi ja tema lähedase/hooldaja informeerimine, õpetamine ja nõustamine, kuidas ravi ja hooldust jätkata. Uurimistulemused näitavad, et 79

patsiendid, keda ei ole teavitatud ravimite võtmisest, nende mõjust ja kõrvalmõjudest, loobuvad ravimite võtmisest siis, kui ilmnevad esimesed kõrvaltoimed. Lisaks sellele selgus, et patsiendid ja nende lähedased ei ole rahul infoga, mis puudutab vajalikku kodust hooldust (Grady jt 2000, Scott ja Thompson 2003, Yilmaz ja Emiroglu 2005, Kristofferzon jt 2008). Kui patsienti ei ole küllaldaselt teavitatud, siis ei pea ta re iimi, ei muuda oma elustiili ning ei tea, kelle poole probleemide ilmnedes pöörduda. Nimetatud põhjustel võib haigus progresseeruda ning patsient võib vajada rehospitaliseerimist. Uurimistulemused näitavad, et müokardiinfarktiga patsiendid, keda oli piisavalt koos lähedasega õpetatud ja nõustatud ning kelle perearst ja -õde olid informeeritud, said hilisema koduse enesehooldusega paremini hakkama ning vabanesid kiiremini kahjulikest harjumustest (Hanssen jt 2005, McLean ja Timmins 2007, Newens jt 2007). Käesoleva uurimistöö tulemused aitavad arendada patsientide haiglast väljakirjutamist, parandada nende elukvaliteeti ja vähendada rehospitaliseerimiste arvu Eestis. Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada müokardiinfarktiga patsientide teadmisi oma haigusega seonduvast, patsientide õpetamist haiglas viibimise ajal ja selle efektiivsust patsientide vaatekohast ning selgitada seoseid patsientide taustamuutujate ja uuritavate muutujate vahel. Eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised uurimisküsimused: 1.

Kuidas hindavad patsiendid oma teadmisi müokardiinfarktist ja sellega seonduvast enne haiglasse sattumist ning pärast haiglast väljakirjutamist?

Kas ja kes selgitas välja patsientide teadmised müokardiinfarkti ja sellega seonduva kohta haiglas viibimise ajal?

Kas ja kes informeeris, õpetas ja nõustas müokardiinfarktiga patsiente haiglas viibimise ajal?

Milliseid probleeme tekkis müokardiinfarktiga patsientidel kodus pärast haiglast väljakirjutamist?

Märksõnad: müokardiinfarktiga patsient, ettevalmistus haiglast väljakirjutamiseks, patsiendi informeerimine, õpetamine ja nõustamine. Uurimistöö metoodika Uurimistöö tehti kahe Eesti regionaalhaigla Põhja-Eesti Regionaalhaigla ja Tartu Ülikooli Kliinikumi viies kardioloogia osakonnas. Osakondade aastaaruannete andmetel hospitaliseeriti neisse 2008. aastal kokku 1861 müokardiinfarktiga patsienti. Uurimistöös kasutati käepärast valimit, s.t et küsitlusse kaasati kõik ajavahemikul 01.05. 31.10.2008 haiglast välja kirjutatud MI-ga patsiendid, kelle terviseseisund võimaldas ankeeti täita ning kes olid nõus uurimistöös osalema (n=102). Lõpliku valimi suurus oli 102 patsienti, mis moodustab 5,5% kõigist aasta jooksul hospitaliseeritud patsientidest. Uurimistöö läbiviimiseks oli Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komitee luba (28.01.2008 nr 167/T8) ning haiglate nõusolek uurimistöös osaleda. Andmed koguti kuue kuu jooksul anonüümse ankeediga. Küsimustiku reliaabluse hindamiseks kasutati Cronbachi á koefitsenti. Ankeedi eri osade Cronbachi á väärtused jäid vahemikku 0,87-0,94. Andmed analüüsiti kvantitatiivselt tabelarvutusprogrammiga SAS 9.1, kasutades kirjeldavat statistikat ning erinevaid teste. Kõik püstitatud hüpoteesid olid kahepoolsed ning olulisuse nivooks valiti 0,05 (95%).

Tulemused Valimi kirjeldus Uurimistöös osales 102 patsienti, kellest 58% olid mehed ja 42% naised. Uuritavate keskmine vanus oli 65 aastat, kõige vanem oli 87- ja kõige noorem 35-aastane. Kõige rohkem ehk 52% oli uuritavate hulgas kesk- või keskeriharidusega patsiente. Uuritavatest 22,5% olid kõrgharidusega, 16,5% põhiharidusega ning 9% algharidusega. Kõige suurem oli nende patsientide osakaal, kes põdesid müokardiinfarkti esimest korda 72,5%. Patsientidest 17,5%-l oli teine müokardiinfarkt ning 10%-l kolmas või enam. Korduv müokardiinfarkt esines sagedamini meestel 32%, samas naistel oli see näitaja 21%. 102 uuritavast 60,5% elas linnas, 29,5% külas, 9% alevikus. Patsientide hinnangud oma teadmistele müokardiinfarktist ja sellega seonduvast enne haiglasse sattumist ning pärast haiglast väljakirjutamist. Ligi 30% patsientidest vastasid, et neil puudusid teadmised infarktist, selle ravist, haigust mõjutavast eluviisist ja abisaamise võimalustest ning keskmiselt 30% vastanutest hindasid oma teadmisi halvaks. Keskmiselt 63,6% patsientidest hindasid oma teadmisi haigusest kas halvaks või puudulikuks. Enamus uuritavatest (68,5%) hindas halvaks või puudulikuks ka oma teadmisi ravimitest, mida nad tarvitavad. Oma teadmisi toitumise mõjust südamele ja infarktiga patsiendile sobivast toitumisest hindas halvaks või puudulikuks 45% patsientidest. Füüsilise aktiivsuse mõjust südamele ja infarktiga patsiendile sobivast füüsilisest aktiivsusest ei teadnud üldse või teadsid väga vähe kokku 51% uuritavatest. Rohkem teadsid patsiendid seda, kuidas mõjub südamele suitsetamine ja alkoholi tarbimine. Teadmisi suitsetamise mõjust südamele oli hinnanud heaks 45,1%, rahuldavaks 26,5%, halvaks või puudulikuks 28,4% vastanutest. 43,2% uuritavatest hindasid oma teadmisi alkoholi mõjust südamele heaks, 30,3% rahuldavaks ning 26,5% halvaks või puudulikuks. Pärast haiglast lahkumist hinnati oma teadmisi oluliselt paremaks, ent siiski ületab oma teadmisi halvaks hinnanud uuritavate osakaal 24%. Patsientide sõnul teadsid nad kõige vähem ravimite kõrvalmõjudest (halvad teadmised olid 28,5%-l ja puudulikud 14,7%-l) ja kõige rohkem suitsetamise (väga hästi 23,5% ja hästi 38,2%) ning alkoholi mõjust südamele (väga hästi 20,5% ja hästi 40,1%). Patsientide teadmiste väljaselgitamine personali poolt haiglas viibimise ajal Kolmandiku müokardiinfarktiga patsientide sõnul ei tundnud nende teadmiste vastu huvi mitte ükski tervishoiutöötaja. 74-st esmakordse infarktiga patsiendist 40,5% vastas, et nende käest ei küsinud mitte keegi, millised on nende teadmised ravimite mõjust ja tarvitamise põhimõtetest. Samuti ei küsinud esmahaigestunutelt sageli mitte keegi, millised on nende teadmised ravimite kõrvalmõjudest (54%), toitumise mõjust (39%) ning stressi ja emotsionaalse pinge mõjust südamele (42%). Kõige sagedamini tundsid patsientide teadmiste vastu huvi arstid. Õed küsisid patsientidelt nende varasemate teadmiste kohta väga harva. Seoseid leiti teadmiste väljaselgitamise ja patsiendi vanuse vahel. Õenduspersonal küsis alla 65-aastaste patsientide käest keskmiselt kolm korda sagedamini, millised on nende teadmised müokardiinfarkti ravi tüsistustest, infarktijärgsest taastusravist ning alkoholi mõjust südamele. Vastanute hinnangul küsisid arstid nooremate patsientide käest keskmiselt kolm korda sagedamini, millised on nende teadmised infarktist, ravi tüsistustest, ravimite kõrvalmõjudest, toitumise ning suitsetamise mõjust südamele. 81

Patsientide informeerimine, õpetamine ja nõustamine haiglas viibimise ajal Kolmandik kuni pool patsientidest vastas, et haiglas viibimise ajal neid ei informeeritud, õpetatud ega nõustatud. Patsientide endi hinnangul informeerisid, õpetasid ning nõustasid neid kõige sagedamini arstid (keskmiselt 52%). Arstid jagasid patsientidele enim teavet ravimite kohta, mida on vaja tarvitada pärast haiglast lahkumist. Vähim informeerisid nad patsiente sellest, millal ja milliseid võimlemisharjutusi teha ning millal jätkata seksuaalelu. Vanusegruppe võrreldes selgus, et nooremaid patsiente informeeriti sagedamini kui vanemaid patsiente. Õdede osa patsientide õpetamisel osutus väheseks (keskmiselt 13,6%). Kõige enam, 36,5% patsientide hinnangul nõustasid õed neid seoses füüsilise aktiivsusega. Kõige vähem rääkisid õed ravimitest. Teadmiste väljaselgitamise ja õpetamise vahelisi seoseid analüüsides selgus, et patsientide sõnul ei olnud õpetamine seotud nende varasemate teadmistega. Probleemide esinemine kodus pärast haiglast väljakirjutamist Kuuendik patsientidest puutus enda sõnul kodus kokku haigusest tingitud probleemidega. Kõige rohkem tekkis probleeme seoses haiguse (30,5%) ja füüsilise aktiivsusega (30,5%) ning kõige vähem uute ravimite hankimisega (7,5%). Esimest korda müokardiinfarkti põdevatel patsientidel esines kaks korda sagedamini haigusega seotud probleeme, kui nendel, kellel oli teist- või enamkordne infarkt. Probleeme esines või ei esinenud ühtmoodi nii noorematel kui ka vanematel patsientidel. Enamikul patsientidest, kes hindasid oma teadmisi pärast haiglast väljakirjutamist heaks, kodus probleeme ei tekkinud. Arutelu Vaadates uurimistulemusi tuleb nentida, et müokardiinfarktiga patsientide informeerimine, õpetamine ja nõustamine haiglas viibimise ajal ei ole alati efektiivne ja ei taga paljude patsientide toimetulekut kodus. Haiglasse saabudes olid patsientide teadmised oma haigusega seonduvast väga halvad. Sellega seonduvalt tuleb haiglas oleku ajal patsientide teadlikkust oluliselt tõsta. Tulemused aga näitavad, et teadmised pärast haiglast lahkumist olid küll mõnevõrra paranenud, kuid oma teadmisi halvaks hinnanud patsientide osakaal oli siiski 24%. See viitab asjaolule, et müokardiinfarktiga patsientide informeerimine, õpetamine ja nõustamine ei olnud piisav. Samuti on kahetsusväärne, et patsientide õpetamine ei olnud seotud nende varasemate teadmistega. Patsiendi informeerimist ja õpetamist saab lugeda tõhusaks, kui pärast haiglast lahkumist tal küsimusi või probleeme ei teki. Tulemused kinnitavad, et patsiendid, kes hindasid oma teadmisi väga heaks, heaks või rahuldavaks, kodus probleemidega kokku ei puutunud. Samade järeldusteni jõudsid oma uurimistöödes ka teised autorid (Grady jt 2000, Yilmaz ja Emiroglu 2005). Uurimistöö tulemused näitavad, et teadmised infarktist ja patsiendi haridustase ei olnud omavahel seotud. Siit järeldub, et tervishoiutöötajad ei või eeldada, et kõrgharidusega patsient on müokardiinfarktist rohkem teadlik kui madalama haridustasemega patsient. Uurimistööst selgub, et patsiendid ja nende lähedased ei saa küllaldast informatsiooni oma haiguse ja ravi kohta. Sarnaseid tulemusi on saadud ka varasemates uurimistöödes (Hanssen jt 2005, McLean ja Timmins 2007, Newens jt 2007). Kolmandik kuni pool patsientidest vastas, et haiglas viibimise ajal neid ei informeeritud, õpetatud ega nõustatud. Teadmatus võib põhjustada probleemide teket kodus ning suurendada korduva

haigestumise riski. Lisaks sellele õpetasid vastanute hinnangul arstid ja õed rohkem nooremaid patsiente, vanemad jäid aga sageli ilma õpetuse ja infota. Samas kirjandusest selgus, et just eakatel patsientidel tekkis kodus rohkem haigusest tingitud probleeme (Grady jt 2000). Et mainitud olukorda parandada, tuleb enam tähelepanu pöörata eakate patsientide ja nende lähedaste või hooldajate informeerimisele, õpetamisele ja nõustamisele. Autori arvates juhivad töö tulemused tähelepanu patsiendiõpetuse kitsaskohtadele Eesti regionaalhaiglates ning võimaldavad tõhustada infarktihaigete informeerimist, õpetamist ja nõustamist haiglasviibimise ajal. Efektiivne ettevalmistus haiglast lahkumiseks aitab parandada patsientide elukvaliteeti ja vähendada rehospitaliseerimise arvu. Kokkuvõte Uurimistöö tulemuste alusel võib järeldada, et müokardiinfarktiga patsientide hinnangul on nende teadmised oma haigusest, selle ravist ja haigust mõjutavast eluviisist ning abisaamise võimalustest enne haiglasse sattumist enamasti halvad või puudulikud. Pärast haiglast lahkumist hinnati teadmisi küll paremaks, kuid siiski mitte väga heaks. Võrreldes patsientide hinnanguid oma teadmistele enne ja pärast haiglas viibimist võib järeldada, et patsientide informeerimine, õpetamine ja nõustamine ei olnud kõigi patsientide puhul piisav. Kolmandiku müokardiinfarktiga patsientide sõnul ei tundnud nende teadmiste vastu huvi mitte ükski tervishoiutöötaja. Kõige sagedamini tundsid huvi arstid. Õed küsisid patsientidelt nende teadmiste kohta väga harva. Kolmandik kuni pool patsientidest vastas, et haiglas viibimise ajal neid ei informeeritud, õpetatud ega nõustatud. Patsientide endi hinnangul informeerisid, õpetasid ning nõustasid neid kõige sagedamini arstid. Õdede osa patsientide õpetamisel oli vähene. Nooremaid patsiente informeeriti ja õpetati sagedamini kui vanemaid. Patsiente informeeriti, õpetati ja nõustati ilma, et oleks välja selgitatud nende varasemad teadmised. Kuuendiku patsientide sõnul puutusid nad kodus kokku haigusest tingitud probleemidega. Esmase infarktiga patsientidel tekkis haigusega seotud probleeme teistest sagedamini. Enamikul patsientidest, kes hindasid oma teadmisi pärast väljakirjutamist heaks, kodus probleeme ei tekkinud. Sellest võib järeldada, et efektiivne õpetamine aitab vältida haigusega seotud probleemide tekkimist kodus. Kirjandus Condon, C., McCarthy, G. (2006). Lifestyle changes following acute myocardial infarction: patients perspectives. European Journal of Cardiovascular Nursing, 5(1): 37 44. Grady, K. L., Dracup, K., Kennedy, G., Moser, D. K., Piano, M., Stevenson, L. W., Young, J. B. (2000). A Statement for healthcare professionals from the Cardiovascular Nursing Council of the American Heart Association. Circulation, 102: 2443 2456. Hanssen, T. A., Nordrehaug, J. E., Hanestad, B. R. (2005). A qualitative study of the information needs of acute myocardial infarction patients, and their preferences for follow-up contact after discharge. European Journal of Cardiovascular Nursing, 4: 37 44. Scott, J. T., Thompson, D. R. (2003). Assessing the information needs of post-myocardial infarction patients: a systematic review. Patient education and counseling, 50(2): 167 177.

Kristofferzon, M.-L., Löfmark, R., Carlsson, M. (2008). Managing consequences and finding hope experiences of Swedish women and men 4 6 months after myocardial infarction. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22(3): 367 375. McLean, S., Timmins, F. (2007). An exploration of the information needs of spouse/partner following acute myocardial infarction using focus group methodology. Nursing in Critical Care, 12(3): 141 150. Newens, A. J., Bond, S., Priest, J., McColl, E. (2007). Nurse involvement in cardiac rehabilitation prior to hospital discharge. Journal of Clinical Nursing, 4(6): 390 396. Yilmaz, M. C., Emiroglu, O. N. (2005). The Need assessment of MI patients in discharge planning and home-health care: A Sample from Turkey. The Internet Journal of Advanced Nursing Practice, 7, 2. http://www.ispub.com (20.10.2007)

PATSIENDIKESKSUS EAKATE HOOLDUSRAVIS PATSIENTIDE VAATEKOHAD PATIENT-CENTREDNESS IN THE LONG-TERM CARE OF ELDERLY PEOPLE PATIENTS´ PERSPECTIVE

Ireen Bruus, Tartu Ülikool, õendusteaduse osakond, magistritöö 2009 Juhendajad: Pirkko Elina Routasalo, Tartu Ülikool, õendusteaduse osakond; Merle Varik, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Summary Aim. The aim of the study was to describe the assessments of older people about the patient-centredness in the long-term care units of Estonian hospitals, and to determine the correlations between the patients assessments and the socio-demographic characters. Background. Patient-centredness, i.e. taking the patients hopes, ideas and points of view into account, increases the patients satisfaction with care, has a positive effect on recovery, and reduces the stress of the patients and their relatives. Despite the efforts to improve patient-centred care, patients think their opinions are not taken into account enough. Method. The cross-sectional design was used. The sample was composed of 111 older people in the long-term care units of 14 regional, central and general hospitals in Estonia. The data were collected in 2008 by means of structured interviews using a combination of two questionnaires. The methods of descriptive statistics, Mann-Whitney test, KruskalWallis test and Pearson s correlation analysis were used for analyzing the data. Results. What the patients agreed with the most (97,3%) was that they were given enough opportunity to carry out activities they were capable of doing themselves. Most of the patients agreed that the staff took their personal wishes into account, listened to them, and took what the patient said into account. At the same time, two thirds of the older people thought that they had not been sufficiently consulted on who would be providing their care, and almost half of the participants in the study were not given sufficient opportunity to decide what kind of care they would be receiving and how they would receive the care. More than half the patients thought the staff were not interested in how their problems affect their family and personal life. Conclusions. According to the assessments of the older people, long-term care in Estonian hospitals is a little more patient-centred than on average. The more assistance the older patients needed in the activities of daily living, the less patient-centred they assessed the long-term care to be. More attention should be paid to certain components of patient-centredness such as health promotion, involving the older people in organizing their long-term care and decision-making, showing interest towards the patient s private life, family and activities of daily living. The needs of the older people who require more assistance in their activities of daily living should be taken into account more than before. 85

Sissejuhatus ja kirjanduse ülevaade Patsiendikesksus on kvaliteetse ravi, õendusabi ja hooldusravi alus (Õendusala arengukava 2002 2015, McCabe 2004; McCormack 2004; Duggan jt 2006) ning ühtlasi ka õenduse kvaliteedi indikaator (Kunaviktikul jt 2005). Patsiendikesksus kui patsientide ootuste, ideede ja vaatekohtadega arvestamine tõstab patsientide rahulolu ravi ja hooldusega, mõjub positiivselt paranemisele ning vähendab patsientide ja nende lähedaste stressi (Hornstern jt 2005, Lewin jt 2007, Sennour jt 2009). Ei ole olemas ühtset ja universaalset definitsiooni patsiendikesksuse kohta, küll aga on erinevad autorid üksmeelel selles, et patsiendikeskne ravi ja hooldus arvestab patsiendi ainulaadseid väärtusi, vajadusi ja eelistusi ning autonoomiat ja sõltumatust (Schoot jt 2005a/ b; de Witte jt 2006; Lewin jt 2007). Ravi ja hooldust puudutavate otsuste tegemine põhineb patsiendi ja tervishoiutöötaja partnerlusel, mille aluseks on vastastikused läbirääkimised (Little jt 2001a/b; de Witte jt 2006; Lewin jt 2007). Patsiendikeskse ravi ja hoolduse oluliseks osaks on ka tervise edendamine (Little jt 2001a/b; Bauman jt 2003). Patsiendikeskne mudel eakate hooldusravis rõhutab nende osalemist otsuste tegemisel ning väärtustest ja eelistustest lugupidamist (Themessl-Huber jt 2007.) Leplege jt (2007) rõhutavad, et indiviid peab olema otsuste tegemise protsessi keskpunktis. Õed peaksid olema partneriteks ning arendama eakate teadmisi ja oskusi, et nad võiksid tõhusalt osaleda oma ravi ja hooldust puudutavate otsuste tegemises. (Schoot jt 2005) Schoot jt (2005a/b) uurimistöös olid patsientide põhiootusteks ehk patsiendikesksuse aluseks autonoomia kogemine ravis ja hoolduses ning järgnevate väärtuste lugupidav tunnustamine: õiglus, igapäevaelu jätkuvus, autonoomia, ainulaadsus ja terviklikkus, võrdsus, partnerlus ja vastastikune sõltuvus. Lisaks leidsid Little i jt (2001a/b) uurimuses patsiendid, et patsiendikesksust iseloomustab ka professionaalne huvi selle vastu, kuidas patsiendi probleemid mõjutavad tema elu. Schooti jt (2005a) uurimuses soovisid patsiendid olla ravi ja hoolduse osutajatega võrdses seisus. Samuti on patsientide rahuloluga seotud partnerlus ja suhtlemine: näiteks Little´i jt (2001a) uurimuses selgus, et patsiendid olid rahulolevamad, kui neid julgustati küsimusi esitama. Mitmes uurimuses ilmnes eakate soov, et ravi ja hooldust osutaks neile sobiv ja üks kindel õde (Schoot jt 2005a; Bayliss jt 2008). Koduõenduse patsiendikesksust hinnates ei olnud patsiendid rahul sellega, et nendega ei peetud piisavalt nõu, kes neid hooldab (de Witte jt 2006; Bosman jt 2007). Little´i jt (2001b) uurimus näitas, et kui personal ei andnud patsientidele nõu, kuidas tulevikus terviseprobleeme ennetada ning ei huvitunud, kuidas probleemid mõjutavad nende perekonda, isiklikku elu ja igapäevatoiminguid, siis olid nad abitumad. Maailmas on tehtud mitmeid uurimistöid ravi ja hoolduse patsiendikesksusest eakate vaatepunktist (McCormack 2004, Ishikawa jt 2005, Bosman jt 2007, Themessl-Huber jt 2007, Bayliss jt 2008) ning selgub, et mitte alati ei ole hooldusravi teenused patsiendikesksed. Bosman jt (2007) nendivad, et vaatamata patsiendikeskse ravi ja hoolduse arendamisele, arvestatakse patsientide arvates liiga vähe nende arvamustega. McCormack (2004) tõdeb, et läbi õenduse ajaloo ei ole suurtes haiglates sageli patsiente koheldud kui indiviide, vaid on lähtutud rohkem organisatsiooni, mitte patsientide huvidest. Eestis ei ole patsiendikesksust eakate hooldusravis siiani uuritud, seega puudub varasem teave eakate patsientide arvamuste kohta hooldusravi patsiendikesksusest. 86

Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada eakate patsientide hinnanguid patsiendikesksusele Eesti haiglate hooldusravi osakondades ning selgitada seoseid patsientide hinnangute ja taustamuutujate vahel. Märksõnad: patsiendikesksus, eakas patsient, hoolduse kvaliteet, hooldusravi. Metoodika Uuritavad Uurimistöös kutsuti osalema kõik Eesti regionaal-, kesk- ja üldhaiglad, milles oli vähemalt kaheksa hooldusravi voodikohta. Selliseid haiglaid oli kokku 14 ning hooldusravi osakondades viibis uurimistöö läbiviimise ajal kokku 562 patsienti. Kõik haiglad andsid nõusoleku uurimistöös osalemiseks. Ettepanek uurimistöös osalemiseks tehti 121-le hooldusravi osakonna patsiendile, kelle tervislik seisund võimaldas intervjuu küsimustele vastata. Patsientide tervislikku seisundit hindas kas osakonna õde, vanemõde või osakonnajuhataja. 10 patsienti keeldus intervjuust. Käepärase valimi moodustasid 14 hooldusravi osakonna üle 65-aastased patsiendid (n=111). Andmete kogumine Uurimistöö on kvantitatiivne, empiiriline ja kirjeldav. Andmete kogumiseks kasutati struktureeritud intervjuud. Intervjuude läbiviimisel kasutati de Witte jt (2006) 15 väitest koosnevat ühedimensioonilist küsimustikku Client-centred care questionnaire , mida on varem edukalt kasutatud patsiendikesksuse kirjeldamisel patsientide vaatekohast koduõenduses, kus enamik patsiente on kõrges vanuses (de Witte jt 2006, Bosman jt 2007). De Witte jt (2006) Küsimustikule lisati juurde Little´i jt 2001. aastal koostatud küsimustikust viis väidet, mis iseloomustasid alljärgnevaid patsiendikesksuse komponente: tervise edendamine; personali huvi selle vastu, kuidas patsiendi probleemide mõjutavad tema elu; partnerlus; terviklikkus (Little jt 2001a/b). Küsimustik tõlgiti edasi-tagasi tõlke meetodil inglise keelest eesti ja vene keelde. Ankeedi seesmist kooskõla (internal consistency of the instrument) hinnati Cronbach´s coefficient alpha abil ja selle väärtus oli á=0,85. Andmed koguti ajavahemikus 01.10.2008 30.11.2008. Intervjuud kestsid keskmiselt 21 minutit, minimaalselt kestis intervjuu 18 ja maksimaalselt 26 minutit. Uuritavad väljendasid oma nõusolekut patsiendikesksust iseloomustavate väidetega viieastmelisel Likert-skaalal 1-st (üldse mitte nõus) 5-ni (täiesti nõus). Lisaks küsiti patsientidelt taustamuutujate kohta, milleks olid patsiendi vanus, sugu, perekonnaseis, laste või lastelaste olemasolu, haridustase, hooldusravi osakonnas viibimise aeg ja abi vajadus igapäevatoimingute tegemisel. Eetilised küsimused Uurimistöö tegemiseks saadi Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komitee luba ja osalevate haiglate nõusolekud. Küsimustik tõlgiti ja võeti kasutusele autori kirjalikul loal. Uurija tutvustas enne küsitlust patsientidele uurimistöö eesmärki, sisu ja vajalikkust. Uuritavale selgitati, et osalemine on vabatahtlik ja anonüümne ning sellest võib loobuda igal ajal, mil uuritav seda soovib. Uurija vastas kõigile uuritava esitatud küsimustele. Uurimuse tegemiseks võeti intervjueeritavalt kirjalik informeeritud nõusolek.

Andmete analüüs Kogutud andmed analüüsiti andmetöötluspaketi SPSS 14.0 (Statistical Package for Social Sciences) abil. Sagedusjaotuste, aritmeetiliste keskmiste ja patsiendikesksuse skoori arvutamiseks kasutati kirjeldavat statistikat. Patsiendikesksuse skoori leidmiseks liideti iga vastaja üksikvastuste väärtused. Taustamuutujate alusel moodustati grupid, mille keskmiste skooride võrdlemiseks kasutati kas Mann-Whitney testi (kaks gruppi) või KruskalWallise testi (rohkem kui kaks gruppi). Kui ilmnes erinevus gruppide vahel, analüüsiti seoseid patsiendikesksuse skoori ja vastava taustamuutuja vahel, kasutades Pearson i korrelatsioonanalüüsi. Olulisuse nivooks valiti 0,05 (95%). Tulemuste kirjeldamisel koondati viieastmelise Likert-skaala hinnangud kolmeks: 1) nõus ( täiesti nõus ja pigem nõus ), 2) ei oska öelda ehk neutraalne ja 3) mitte nõus ( pigem mitte nõus ja üldse mitte nõus ). Negatiivselt sõnastatud väidetele (7 ja 13) antud hinnangud on andmete analüüsil arvkarakteristikute leidmisel ümber pööratud. Tulemused Taustamuutujad Uuritud patsientidest 33,3% olid mehed ja 66,7% naised. Patsientide keskmine vanus oli 78,7 aastat (SD 7,36), noorim oli 65- ja vanim 93-aastane. (Tabel 1) Patsientide hinnangud patsiendikesksusele eakate hooldusravis Eakate patsientide hinnangud patsiendikesksust iseloomustavatele väidetele olid erinevad. Kõige rohkem (97,3%) leidsid patsiendid, et neil on piisavalt võimalusi teha iseseisvalt toiminguid, mida nad on suutelised ise tegema. Tervelt kaks kolmandiku (66,7%) eakatest leidis, et nendega ei ole piisavalt nõu peetud selle üle, kes neid hooldab. Enamik patsientidest leidis, et personal arvestab nende isiklike soovidega (91,9%), kuulab neid (95,5%) ning arvestab seda, mida patsient personalile ütleb (93,7%). Suur osa eakatest leidis, et personal mõistab nende emotsionaalseid vajadusi (85,6%). 46,8%-l uuritavatest ei olnud piisavalt võimalusi otsustada koos personaliga, millist hooldust nad saavad ja kuidas neid hooldatakse. Pooltel vastanutest ei olnud piisavalt võimalusi otsustada koos personaliga, kui sageli neid hooldatakse, ei olnud piisavalt võimalusi korraldada enesehooldust ise ning et personal ei anna nõu, kuidas tulevikus terviseprobleeme ennetada. 53,1% patsientidest arvas, et personal ei huvitu, kuidas nende probleemid mõjutavad nende perekonda ja isiklikku elu. 45% patsientidest olid seisukohal, et personal ei huvitu, kuidas probleemid mõjutavad nende igapäevatoiminguid. Üldiselt on hooldusravi eakate arvates keskmisest veidi patsiendikesksem. Patsiendikesksuse keskmine skoor ehk vastuste keskmine kogusumma (70,39) (SD=12,96) oli teoreetilisest keskmisest väärtusest, milleks oli 60, kõrgem. Patsiendikesksuse skoori minimaalne teoreetiline väärtus oli 20. Tegelik miinimum (46) oli sellest kõrgem, mis tähendab, et mitte keegi uuritavatest ei andnud kõikidele väidetele hinnangut 1 (üldse mitte nõus). Mitte keegi ei andnud ka maksimaalset hinnangut (5 ehk täiesti nõus) kõigile väidetele, mis tähendab, et skoori maksimumhinnang (97) jääb alla maksimaalsest teoreetilisest väärtusest, milleks oli 100.

Tabel 1. Uuritavate jagunemine taustamuutujate järgi (n=111)

Patsientide taustamuutujad 1. 65-74-aastane 2. 75-93-aastane Perekonnaseis 1. Lesk 2. Abielus/vabaabielus 3. Lahutatud 4. Vallaline Laste ja lastelaste olemasolu 1. On lapsed või lapselapsed 2. Ei ole lapsi ega lapselapsi Haridustase 1. Algharidus 2. Keskharidus 3. Keskeriharidus/ kutseharidus 4. Põhiharidus 5. Kõrgharidus Hooldusravi osakonnas viibitud aeg 1. Vähem kui üks kuu 2. Üks kuu kuni üks aasta Abivajadus igapäevatoimingute tegemisel 1 Vajab väga vähe abi 2. Vajab mõningast abi 3. Vajab üsna palju abi 4. Ei vaja abi 5. Vajab pidevalt abi

% 28.8 71.2

n 32 79

55.9 25.2 11.7 7.2

62 28 13 8

82.9 17.1

92 19

39.7 27.9 13.5 9.9 9

44 31 15 11 10

73.9 26.1

82 29

37.8 28.8 17.2 9.9 6.3

42 32 19 11 7

Arutelu Eestis ei ole patsiendikesksust eakate hooldusravis patsientide vaatekohast varem uuritud. Selle põhjus võib olla vähene teadlikkus patsiendikesksest lähenemisest ja selle olulisusest tervishoius ning ka sobivate mõõdikute puudumine. Käesolevas töös kasutati küsimustikku, mis koostati kahe eri küsimustiku kombineerimise tulemusena ning seda kasutati ühedimensioonilisena. Edaspidi võiks küsimustiku kasutamisel suurema valimi korral teostada faktoranalüüsi. Võimalik, et väidete kategoriseerimine faktoriteks võimaldab paremini mõista uuritavat nähtust. Lisaks võiks küsimustikku lisada küsimused patsientide soovide ja ootuste ning informeerimise kohta, sest patsiendi kaasamine otsuste tegemisse kui patsiendikeskse hooldusravi osa eeldab mitme autori väitel (Beauchamp ja Childress 2001, Mezey ja Berkman 2001, Scott jt 2003) eaka igakülgset informeerimist tema tervislikust seisundist, riskidest, protseduuridest ja prognoosist. Uurimistöö tulemustes selgus, et enamik patsiente saavad teha toiminguid, mida nad on suutelised tegema iseseisvalt. De Witte jt (2006) ning Bosmani jt (2007) uurimistöödes hindasid koduõenduse patsiendid seda võimalust samuti üsna kõrgelt. Autorite arvates võib see viidata kahele erinevale asjaolule. Ühest küljest võib see näidata Eesti haiglate 89

hooldusravi personali teadlikkust sellest, et kui eakaid julgustatakse, õpetatakse ja toetatakse iseseisvate toimingute tegemisel, siis aitab see parandada või säilitada patsientide toimetulekut ja tervist; ning personal ei vali enese jaoks kergemat vastupanuteed, kus patsiendi eest tehakse kõik ära. Teisest küljest võib see tulemus näidata hoopis Eesti haiglate personali vähest huvi, aega ja tahtmist tegeleda patsientidega. Seetõttu teevadki patsiendid nii palju kui võimalik ise. See võib olla tingitud personali vähesusest, tüdimusest ja tahtmatusest tegeleda hooldusravil olevate eakatega. Kahjuks puuduvad andmed selle kohta, kui palju personal patsiente iseseisvate toimingute tegemisel õpetab ja toetab. Selliste andmete olemasolu viitaks tegelikule olukorrale. Mitmes uurimuses selgus, et eakad soovivad, et õed ja hooldajad arvestaksid nende ainulaadsust ja kuulaksid neid (Schoot jt 2005a/b, Bayliss jt 2008). Littleí jt (2001a) ning Schooti jt (2005a) uurimuses selgus, et patsientide arvates peaks ravi ja hooldus toetama nende terviklikkust õed peaksid pöörama tähelepanu patsiendi emotsionaalsetele vajadustele ja mõistma neid. Enamik Eesti hooldusraviosakondade eakatest patsientidest leidis, et personal arvestab nende isiklikke soove ja patsiendi ütlusi, mõistab nende emotsionaalseid vajadusi ning kuulab neid. Samamoodi arvasid Hollandi koduõenduse patsiendid de Witte jt (2006) ja Bosmani jt (2007) uurimistöödes. Siit võib järeldada, et Eesti hooldusravi õed ja hooldajad on arvestavad ja tähelepanelikud eakate soovide ja vajaduste suhtes. Mitmed uurimistulemused kinnitavad eakate patsientide soovi, et ravi ja hooldust osutaks neile sobiv ja üks kindel õde (Nolan jt 2004, Schoot jt 2005a, Bayliss jt 2008). Käesolevas uurimistöös selgus, et kahe kolmandiku eakatega ei ole nõu peetud selle üle, kes neid hooldab. Võrreldes Eesti patsiente Hollandi koduõenduse patsientidega, olid Eesti eakad kõnealuses küsimuses vähem rahul. Võib järeldada, et Eesti hooldusravi osakondades ei ole sellele probleemile tähelepanu pööratud. Samas on probleemi Eestis üsna keeruline lahendada, sest puuduvad vajalikud ressursid. Võimaluste piires tuleks organiseerida osakonna töökorraldust nii, et patsiendid saaksid ühe valvepersonali töötajatest valida endale oma hooldaja ja/või õe. Kui patsiendil on oma hooldusravimeeskond, siis tekib tal usaldus õendus- ja hooldusabi osutavate inimeste vastu ning see omakorda võimaldab personalil saada kohest teavet patsientide probleemide ja murede kohta. Selline lähenemine aitaks tõhusamalt lahendada probleeme ja parandada eaka heaolu. Coyleí and Williamsi (2001) uurimistöö tulemustes ilmnes patsientide rahulolematus asjaoluga, et personalil puudub huvi selle vastu, kuidas haigus ja ravi mõjutavad patsientide elu. Käesoleva uurimistöö tulemuste järgi arvasid ligikaudu pooled patsientidest, et personal ei huvitu, kuidas probleemid mõjutavad nende perekonda, isiklikku elu ja igapäevatoiminguid. Littleí jt (2001b) uurimistöö tulemused näitasid, et sellise suhtumise tõttu olid patsiendid abitumad. Eesti hooldusravi osakondades võib personal olla ülekoormatud ja seetõttu ei jää aega vestelda kõikide eakatega eespool nimetatud teemadel. Lisaks võib õdedel ja hooldajatel puududa teadlikkus sellise vestluse olulisusest eakatele. Siinjuures võiks abi olla personali koolitamisest. Peaaegu pooled patsientidest leidsid käesolevas uurimistöös, et personal ei nõusta neid, kuidas tulevikus terviseprobleeme ennetada. Littleí jt (2001b) uurimuses selgus, et kui personal seda ei tee, siis on patsiendid abitumad. Põhjus võib olla selles, et õdede ja hooldajate arvates on eakate tervislik seisund selline, kus ennetamine ei paranda enam patsientide tervist. Samas võib probleemi tingida ajapuudus, tahtmatus või oskamatus patsienti nõustada. Autori arvates võib eakatel ilmneda ka selliseid terviseprobleeme, 90

mida saaks personalipoolse nõustamise kaudu ennetada näiteks ea- ja võimetekohase füüsilise koormusega, õige toitumise, hügieeninõuete täitmisega või muu sellisega. Probleemi lahendamiseks tuleks tähelepanu pöörata personali informeerimisele ja koolitamisele. Schooti jt (2005a) ja Themessl-Huberi jt (2007) uurimustes selgus, et eakad patsiendid soovivad õega dialoogi ravi ja hoolduse korraldamise osas. Nad soovivad osaleda otsustes, millist hooldust ja kui sageli nad saavad ning kuidas end ravida ja hooldada. Ligikaudu pooltel Eesti hooldusravi osakondade patsientidest ei ole võimalust koos personaliga otsustada, millist hooldust, kui sageli ja kuidas nad seda saavad. Võrreldes tulemusi de Witte jt (2006) ning Bosmani jt (2007) uurimusega, ilmneb, et Eesti eakad hindavad oma võimalusi teha koos personaliga hooldusravi puudutavaid otsuseid kehvemaks. Siit võib järeldada, et Eestis osutatakse hooldusravi tihti kindlate reeglite ja normide järgi ning patsiendi kaasamisele ei pöörata tähelepanu. Õed ja hooldajad ei pruugi olla teadlikud patsiendi kaasamise võimalusest kui hooldusravi loomulikust ja olulisest osast. Lisaks võib personal kahelda eaka otsustusvõimes. Õendus- ja hoolduspersonali ning ka hooldusravi juhtide tähelepanu tuleks suunata eaka kaasamisele otsuste tegemisse. See edendab patsientide autonoomiat ja võimaldab neil jätkata oma igapäevaelu, mille tulemusena on patsiendid rahulolevamad (Eales jt 2001; Schoot jt 2005a/b). Uurimistöös otsiti seoseid taustamuutujate ja patsiendikesksuse skoori vahel. Mida rohkem vajasid eakad hooldusravipatsiendid abi igapäevatoimingutes, seda madalam oli patsiendikesksuse skoor ehk seda vähem patsiendikesksemaks pidasid nad hooldusravi. Siit võib järeldada, et mida sõltuvamad ja haigemad on eakad, seda vähem arvestab personal nende individuaalseid ootusi ja arvamusi; seda vähem oluliseks peab personal patsiendi tervise edendamist; ning seda vähem tunneb personal huvi eaka isikliku elu vastu. Autori arvates võib põhjuseks olla personali arvamus, et sellises seisundis eakad on abitumad ning nende eest tuleb teha kõik valikud ja otsused. Samuti võivad haigemate patsientide soovid olla personalile keerulisemad täita ning seetõttu kasutavad nad hooldusravi osutades kiiremaid ja lihtsamaid meetodeid. Lisaks ei pruugi rohkem abi vajavad patsiendid julgeda enda seisukohti väljendada, vaid lepivad vaikides nende eest tehtud otsustega. Uurimistöö usaldusväärsust kahandab kindlasti liiga väike valim. Probleemiks oli ka ankeedis olevate küsimuste mõistetavus eakatele. Uuritavad palusid intervjueerimisel tihti korrata viiendat ja kaheksandat väidet. Väidete kordamise järel said nad neist siiski aru. Ilmselt oli väidete sisu eakate jaoks veidi keeruline ning vajas rohkem süvenemist. Asjaolu, et intervjueerija oli väljastpoolt hooldusravi kollektiivi ning rõhutas patsientidele nende anonüümsust, kindlustas suure tõenäosusega eakate aususe ja avameelsuse hinnangute andmisel patsiendikesksust iseloomustavatel väidetele. Kuid siiski jääb võimalus, et patsiendid andsid tegelikkusest kõrgemaid hinnanguid, kartes töötajate survet ja pahameelt. Kokkuvõte Käesoleva uurimistöö tulemused kirjeldavad patsiendikesksust eakate hooldusravis patsientide vaatekohast. Tulemustele tuginedes võib väita, et patsiendikeskse hooldusravi osutamisele Eesti haiglates tuleb rohkem tähelepanu pöörata. Liikuda tuleb professioonikeskselt ravilt ja hoolduselt patsiendikesksele. Eriti tuleks tähelepanu pöörata 91

sellistele patsiendikesksuse osadele nagu tervise edendamine, eaka kaasamine tema hooldusravi korraldamisse ja otsuste tegemisse ning huvi ülesnäitamine patsiendi isikliku elu, perekonna ja igapäevatoimingute vastu. Senisest rohkem tuleks arvestada nende eakatega, kelle abi vajadus igapäevatoimingutes on suurem. Neile osutatav hooldusravi ei tohiks olla vähem patsiendikeskne. Käesoleva töö tulemused aitavad hooldusravi patsiendikesksemaks muuta ning seeläbi hooldusravi kvaliteeti parandada. Patsiendikeskne lähenemine avaldab positiivset mõju eakate tervisele, parandab nende hooldusraviga rahulolu ning on hooldusravi kvaliteedi aluseks. *

Uurimistöö on läbiviidud rahvusvahelise projekti Patsiendi-/kliendikesksus täiskasvanute intensiivravis ja eakate hooldusravis raames ja rahastatud Eesti Teadusfondi poolt (http://www.etf.ee).

Kirjandus Bauman, A. E., Fardy, H. J., Harris, P. G. (2003). Getting it right: why bother with patient-centred care? Medical Journal of Australia, 179(5): 253 256. Bayliss, E. A., Edwards, A. E., Steiner, J. F., Main, D. S. (2008). Processes of care desired by elderly patients with multimorbidities. Family Practice, 25: 287 293. Bosman, R., Bours, G. J. J. W., Engels, J., de Witte, L. P. (2007). Client-centred care perceived by clients of two Dutch homecare agencies: A questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 45: 518 525. Coyle J., Williams, B. (2001). Valuing people as individuals: development of an instrument through a survey of person-centredness in secondary care. Journal of Advanced Nursing, 36(3): 450 459. Duggan, P. S., Geller, G., Cooper, L. A., Beach, M. C. (2006). The moral nature of patient-centeredness: is it just the right thing to do? Patient Educaton and Counseling, 62: 271 276. Eales, J., Keating, N., Damsma, A. (2001). Seniors´ experiences of client-centred residential care. Ageing and Society, 21: 279 296. Eloranta, S., Arve, S., Isoaho, H., Welch, A., Viitanen, M., Routasalo, P. (2010). Perceptions of the psychosocial well-being and care of older home care clients: clients and their carers. Journal of Clinical Nursing, 19: 847 855. Hornstern, A., Lundman, B., Selstam, E. K., Sandstrom, H. (2005). Patient satisfaction with diabetes care. Journal of Advanced Nursing, 51(6): 609 617. Ishikawa, H., Hashimoto, H., Roter, D. L., Yamazaki, Y., Takayama, T., Yano E. (2005). Patient contribution to the Medical Dialogue and perceived patient-centeredness. Journal of General Internal Medicine, 20: 906 910. Kunaviktikul, W., Anders, R., Chontawan, R., Nuntasupawat, R., Srisuphan, W., Pumarporn, O., Hanuchareonkul, S., Hirunnuj, S. (2005). Development of indicators to assess the quality of nursing care in Thailand. Nursing and Health Sciences, 7: 273 280. Leplege, A., Gzil, F., Cammelli, M., Lefeve, C., Pachoud, B., Ville, I. (2007). Person-centredness: conceptual and historical perspectives. Disability and Rehabilitation, 29(20 21): 1555 1565. Lewin, S. A., Skea, Z. C., Entwistle, V., Zwarnstein, M., Dick, J. (2007). Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations (Review). The Cochrane Collaboration. Wiley, United Kingdom. Little, P., Everitt, H., Williamson, I., Warner, G., Moore, M., Gould, C., Ferrier, K. ,Payne, S. (2001a). Observational study of effect of patient-centredness and positive approach on outcomes of general practice consultation. British Medical Journal, 323: 908 911.

Little, P., Everitt, H., Williamson, I., Warner, G., Moore, M., Gould, C., Ferrier, K., Payne, S. (2001b). Preferences of patients for patient-centred approach to consultation in primary care: observational study. British Medical Journal, 322: 468 475. McCabe, C. (2004). Nurse-patient communication: an exploration of patients´ experiences. Journal of Clinical Nursing, 13: 41 49. McCormack, B. (2004). Person-centredness in gerontological nursing: an overview of the literature. International Journal of Older People Nursing in association with Journal of Clinical Nursing, 13(3a): 31 38. Schoot, T., Proot, I., ter Meulen R., de Witte, L. (2005a). Recognition of client values as a basis for tailored care: the view of Dutch expert patients and family caregivers. Scandinavian Journal of Caring Science, 19: 169 176. Schoot, T., Proot, I., ter Meulen, R., de Witte, L. (2005b). Actual interaction and client- centredness in home care. Clinical Nursing Research, 14: 370 393. Sennour, Y., Counsell, S. R., Jones, J., Weiner, M. (2009). Development and implementation of a proactive geriatrics consultation mode in collaboration with hospitalists. Journal of the American Geriatrics Society, 57(11): 2139 2145. Themessl-Huber, M., Hubbard, G., Munro, P. (2007). Frail older people´s experiences and use of health and social care services. Journal of Nursing Management, 15: 222 229. de Witte, L., Schoot, T., Proot, I. (2006). Development of the client-centred care questionnaire. Journal of Advanced Nursing, 56(1): 62 68. Õendusala arengukava 2002 2015. Eesti tervishoiuprojekt. Sotsiaalministeerium.

ÕENDUSÜLIÕPILASTE ARUSAAMAD RAHVUSVAHELISTUMISEST: KVALITATIIVNE UURIMUS KOLMES EUROOPA RIIGIS UNDERSTANDING STUDENT PERCEPTIONS OF INTERNATIONALIZATION IN NURSING: A QUALITATIVE STUDY OF PRE-REGISTRATION STUDENTS BELIEFS AND INTENTIONS IN THREE EUROPEAN COUNTRIES

Tiina Kukkes, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract Background: Much has been written about nursing students experiences of international mobility, there is scant evidence that has explored nursing students perceptions of internationalization from a qualitative perspective based on comparison of countries different historically, culturally, socially and economically. Aim: To compare perceptions of internationalization and intentions for international mobility amongst final year nursing students in three European countries. Methods: Sample included third year nursing students (n=27) from three European countries. Qualitative data were collected through focus group interviews, thematic analysis of qualitative data was carried out. To support semantic accuracy and transferability between languages the back translation techniques was implemented. Results: Students recognized internationalization offered opportunities for professional development and personal growth but they also determined the factors that facilitate or inhibit internationalization. Potential impact of internationalization on delivery of health care services in different countries as well as students expectations in relation to curriculum development were determined. Conclusion: Students perceptions of internationalization are influenced by exposure to various facets of internationalization resulting in the development of a number of personal beliefs that may support or inhibit their personal or professional mobility intentions in future. Students perceptions of internationalization that are in addition to the students experience with foreign people and other cultures determined by the socioeconomic status, cultural, historical, religious and/or ethnic origin of the particular country where students live. Keywords: nursing, student perception, internationalization. Märksõnad: õendus, üliõpilase arusaamad, rahvusvahelistumine.

Sissejuhatus Euroopa Liidu jätkuv laienemine ja sellega kaasnev elanike arvu suurenemine (sh umbes 6 miljonit õde) pakub tervishoiutöötajatele üha uusi võimalusi elada ja töötada välisriigis. Kõrgkoolidel on suurepärane võimalus koolitada õdesid, kes oskavad ja tahavad hoolitseda näiteks sisserännanute eest oma riigis või suunduda ise tööle välismaale tööjõu vaba liikumise soodustingimuste raames. Poliitilised dokumendid osutuvad aga tarbetuiks, kui tervishoiutöötajad ise ei tunneta kutsealase mobiilsuse vajadust. Viimase 10 aasta jooksul on uuritud rahvusvahelistumise arusaamade kujunemist kõrghariduses ja selle mõju õppekavaarendusele (Absalom ja Vadura 2006, Campesino 2006). Mitmeid uuringuid on pühendatud õendusüliõpilaste rahvusvahelistumise arusaamadele üldiselt (Wihlborg 1999) või nende arusaamade mõjule seoses õppekavaarendusega (Zimitat 2005, Absalom ja Vandura 2006, Ojo 2008). Käsitlemist on leidnud ka üliõpilasvahetus ja seda soodustavad/takistavad tegurid (Goodman jt 2008) ning üliõpilasvahetuse mõju üliõpilaste kutsealasele arengule ja isiksuslikule kasvamisele (Koskinen ja Tossavainen 2003, Button jt 2005). Eesmärk Võrrelda viimase kursuse õendusüliõpilaste arusaamasid rahvusvahelistumisest ja nende rahvusvahelise mobiilsuse kavatsusi kolmes Euroopa riigis. Metoodika Andmete kogumiseks kasutati fookusgrupi intervjuud (Krueger 2002). Wihlborg i (1999) tööle tuginedes töötati välja poolstruktureeritud intervjuukava. Intervjuuküsimused keskendusid üliõpilaste arusaamadele ja kavatsustele seoses rahvusvahelistumisega. Intervjuu kava esialgne variant koostati inglise keeles ning tõlgiti seejärel flaami ja eesti keelde. Intervjuuküsimuste sisulise vastavuse tagamiseks erinevates keeltes kasutati tagasitõlke tehnikat (Polit ja Beck 2007). Kolmes riigis läbi viidud intervjuude kestvus oli 45 kuni 60 minutit ja intervjuud viidi läbi juunis-septembris 2008. Ühendkuningriigi, Belgia ja Eesti viimase kursuse õendusüliõpilastest moodustati sihipärane valim. Uuritavate rühma representatiivsuse tagamiseks võeti aluseks üldpopulatsioonile iseloomulikud tunnused. Uuritavaid oli kokku 27, vanuses 20-45. Andmete analüüsimisel kasutati teema-analüüsi. Tulemused ja arutelu Intervjueeritavate vastustest selgus neli põhiteemat: rahvusvahelistumise tähendus; rahvusvahelist mobiilsust soodustavad ja takistavad tegurid õenduses; rahvusvahelise mobiilsuse mõju tervishoiule ja soovitused õppekavaarenduseks rahvusvahelise mobiilsuse edendamise eesmärgil. Rahvusvahelistumise tähendus Enamiku vastanute jaoks tähendas rahvusvahelistumine eelkõige rohkem võimalusi, suuremat vabadust ja kuuluvustunde muutumist. See võimaldab nii isiklike kui ka institutsionaalsete/kultuurikontaktide loomist, mille mõju võib olla väga pikaajaline. Kõik

vastanud kogesid rahvusvahelistumise mõju rahvuslikule kuuluvusele, kuigi selle mõju iseloom varieerus sõltuvalt vastaja päritoluriigi suurusest ja eripärast. Näiteks häiris Eesti üliõpilasi see, et nende kodumaad/kultuuri mujal ei tunta, samas nägid nad selles võimalust oma riiki tutvustada. Arusaamade kujunemine ja tõhusa õendusabi osutamine teistsugustes kultuuritingimustes sõltub olulisel määral varasematest isiklikest kokkupuudetest välismaalaste ja teiste kultuuridega (Lim 2004), mida näitasid ka selle uurimuse tulemused. Üliõpilaste varasemad kokkupuuted omakorda sõltusid sellest ühiskonnast, kust vastajad pärit olid, ulatudes vähestest kontaktidest Eestis väga erinevate ja arvukate kontaktideni Belgias ja Ühendkuningriigis. Esimesel juhul oli tulemuseks üliõpilaste segadus ja teadmatus, kuidas õigesti käituda võõras kultuurikeskkonnas, teisel juhul väljendati kurbust ja muret seoses negatiivse suhtumisega, mida väljendatakse majanduslikel põhjustel sisserändajate suhtes, keda üliõpilaste arvates näiteks Ühendkuningriigis õiglaselt ei kohelda. Rahvusvahelistumist soodustavad ja takistavad tegurid Rahvusvahelistumist soodustavate teguritena toodi välja suurem sissetulek, emotsionaalselt parem õhkkond tööl, parem kliima (rohkem päikest ja soojust). Motivatsiooni suurendas võimalus leida uus töökoht (teises riigis), edendada oma kutsealast/kultuurilist teadlikkust ja tundlikkust, toetada isiksuslikku kasvamist ja arenemist (iseseisvumist). Sarnast kultuurikonteksti ja vajalikku keeleoskust pidasid kõik vastajad üksmeelselt rahvusvahelistumist tugevalt soodustavateks teguriteks. Osa üliõpilasi väljendas muret eelkõige õendusabi kvaliteedi ja turvalisuse pärast, kui seda abi osutab töötaja, kellel puudub piisav keeleoskus. Oli vastajaid, keda häirisid eelkõige kummalised ja vastuvõetamatud kombed, harjumuspäraste mugavuste puudumine ja uute tingimustega kohanemise raskused. Lähi- või peresuhete ja sotsiaalse võrgustiku puudumist tunnetasid vastajad rahvusvahelistumist takistava tegurina, mida saab osaliselt leevendada, kui on juurdepääs kaasaegsetele ITK vahenditele. Keelebarjääri ja kultuurierinevusi peeti üksmeelselt suurimaks rahvusvahelistumist takistavaks teguriks, millele viitavad oma töös ka Koskinen and Tossavainen (2003), kelle uurimistööst selgus, et õendusüliõpilasi tabab kultuuri okk, kui nad seisavad silmitsi erineva kultuurikeskkonna ja keelebarjääriga välispraktikat alustades. Kuigi kultuuri/keelebarjääri mainisid rahvusvahelistumist takistava tegurina kõigi kolme riigi õendusüliõpilased, oli selle barjääri avaldumine ja mõju riigiti erinev. Inglise keele laialdase kasutamise tõttu maailmas ja tagasihoidliku võõrkeeleoskuse tõttu eelistasid Ühendkuningriigi üliõpilased liikuda vaid neisse Lääne-Euroopa riikidesse, kus räägitakse inglise keelt. Eesti ja Belgia üliõpilased ei saa eeldada, et kusagil mujal veel nende emakeelt räägitaks, seetõttu oli nende valmisolek liikuda erinevatesse riikidesse märksa suurem. Mobiilsust takistavate teguritena mainiti veel erinevaid turvalisuse aspekte, näiteks sotsiaalsete garantiide kaotamist seoses kodumaalt lahkumisega, samuti võimalikke emotsionaalseid pingeid ja füüsilist turvalisust. Rahvusvahelise mobiilsuse mõju tervishoiule Üliõpilased tõid välja rahvusvahelistumise võimaliku positiivse ja negatiivse mõju tervishoiule. Positiivsena mõisteti võimalust omandada uusi kutseteadmisi/oskusi, mõista

paremini teisi kultuure, mis toetab Buttoni jt (2005) uurimistulemusi. Positiivseks peeti võimalust läbi viia õendusteaduslikke ühisuuringuid, et edendada õenduspraktikat üldiselt. Erinevate tervishoiusüsteemide võrdlemine võib suurendada rahulolu oma riigi võimaluste/ tingimustega. Rahvusvahelistumise negatiivne mõju tervishoiule oli tihedalt seotud keelebarjääriga, kuna vastajate arvates võib piisava keeleoskuseta töötaja mitte ainult vähendada abi kvaliteeti, vaid kaasa tuua kahjustusi. Üliõpilaste arvates võivad eakamad inimesed (nii töötajad kui ka patsiendid/kliendid) väljendada soovimatust teha koostööd inimestega, kelle nahavärv või kultuuritaust on teistsugune. Eesti üliõpilased väljendasid muret, et õdede siirdumine välisriikidesse võib mõjutada ebasoodsalt õendusabi kvaliteeti Eestis. Belgia üliõpilased arvasid, et suur hulk tagasihoidlike palgasoovidega sisserändavaid õdesid võivad kahjustada kohalike õdede palgatingimusi. Limi jt (2004) uurimistulemused näitavad, et sobiv koolitus ja kliinilise praktika kogemus tagavad õendusüliõpilastele ettevalmistuse, et tulla toime õendusabi osutamisega kaasaegses multikultuurses tervishoiusüsteemis. Ettepanekud õppekavaarenduseks Tõendid (Zimitat 2005) kinnitavad, et ulatuslikum kokkupuude rahvusvahelistumise erinevate aspektidega suurendab teadlikkust kultuuridevaheliste erinevuste kohta ja muudab arvestavamaks teistsuguse kultuuri suhtes. Välismaal õppimise kogemus soodustab kutsealast mobiilsust tulevikus (Parey ja Waldinger 2008). Et tagada üliõpilastele piisav ja asjakohane rahvusvahelistumise kogemus, on vaja mõista üliõpilaste arusaamasid rahvusvahelistumisest. Selle uurimuse tulemused näitavad, et erinevate riikide õendusüliõpilased ootavad õpiajal võimalust omandada vajalik võõrkeeleoskus (sh meditsiiniline ja õenduslik terminoloogia), saada informatsiooni kultuuriliste erinevuste ja tööga seotud nõuete jne kohta enne vahetusse minemist/ teise riiki siirdumist. Suurenenud kultuuriline/religioosne teadlikkus ja keeleoskus tagavad üliõpilasele turvatunde ja enesekindluse, mis vähendab hirme ja kohanemisraskusi (Koistinen 2002). Vastajad soovitasid erinevaid võimalusi üliõpilaste informeerimiseks ja koolitamiseks enne sihtriiki reisimist, näiteks vastavateemalised loengud, keeleõppekursused, tõlkide/tõlkeaparatuuri kasutamine, kohtumised varasemate vahetusüliõpilastega, foorumid jne. Vastajad tõstsid eriti esile kahte aspekti. Esiteks, informatsiooni eelistatakse saada kaasõppuritelt, et vältida põlvkondlikest erinevustest põhjustatud vääritimõistmisi. Teiseks, vastajad hindasid kõrgelt üliõpilasvahetuse võimalust kui vahendit, mis soodustab rahvusvahelistumise protsessi. Järeldus Erinevate riikide üliõpilaste rahvusvahelistumist puudutavate arusaamade mõistmine on vajalik, et soodustada rahvusvahelistumise dimensiooni arendamist õppekavas. Üliõpilaste kokkupuuted ja kogemused rahvusvahelistumise erinevate aspektidega on aluseks isiklike arusaamade kujunemisele, mis võivad edaspidi kas toetada või takistada isiklikku või kutsealast rahvusvahelist liikumist. Et suurendada rahvusvahelistumise mõju üliõpilaste kutsealasele arengule ja isiksuslikule kasvamisele, peavad haridustöötajad mõistma üliõpilaste arusaamasid rahvusvahelistumisest, mille kujunemine sõltub suurel määral ka sellest, missugune on üliõpilase rahvuslik kuuluvus ja milline on selle riigi sotsiaalmajanduslik staatus ja ajalooliskultuuriline taust, kust üliõpilane pärit on.

Kirjandus Absalom, M., Vadura, K. (2006). Student perceptions of internationalization of the curriculum: an Australian case study. http://ahh.sagepub.com/cgi/content/abstract/5/3/317 (22.09.2008) Button, L., Green, B., Tengnah, C., Johansson, I., Baker, C. (2005). The impact of international placements on nurses personal and professional lives: literature review. Journal of Advanced Nursing, 50(3): 315 324. Campesino, M. (2008). Beyond transculturalism: critiques of cultural education in nursing. Journal of Nursing Education, 47(7): 298 304. Goodman, B., Jones, R., Macias, M. S. (2008). An exploratory survey of Spanish and English nursing students views on studying or working abroad. Nurse Education Today, 28(3): 378 384. Koistinen, P. (2002). Kultuurien uhteentörmäyksestä spoeutumiseen ja uudenlaiseen ymmärtämiseen. Sosiaali- ja terveysalan opiskelijoiden kokemuksia harjoittelujaksolta virolaisissa hoitokodeissa [Culture collision adaptation and a new understanding: experiences of Finnish social and health care students during practical training in Estonian nursing homes]. Väitöskirja [Doctoral Thesis], Helsingin yliopisto Opattajankoulutuslaitos Tutkimustuloksia 235 [University of Helsinki Department of Teacher Education Research Reports 235], Helsinki. Koskinen, L., Tossavainen, K. (2003). Relationships with undergraduate nursing exchange students a tutor perspective. Journal of Advanced Nursing, 41(5): 499 508. Krueger, R. A.. (2002). Designing and conducting focus group interviews. http://www.nrsweb.org/ docs/Krueger-FocusGroupInterview.pdf. (02.06.2008) Lim, J., Downie, J., Nathan, Pauline. (2004). Nursing students self-efficacy in providing transcultural care. Nurse Education Today, 24(6): 428 434. Ojo, E. (2008). A phenomenographic study of students conceptions and experiences of internationalisation at the University of Witwatersand. Paper Presented at the SIG9conference: Implications of Phenomenography and Variation Theory in Practice Kristianstad University, Kristianstad, Sweden, 22 24 May 2008. http://www.distans.hkr.se/sig9/download/ download-filer/Ojo.pdf (22.10.2008) Parey, M., Waldinger, F. (2008). Studying abroad and the effect on international labor market mobility: evidence from the introduction of Erasmus. IZA. Discussion Paper No. 3430. Polit, D., Beck, C.T. (2007). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing. 8th ed. London: Lippincott Williams and Wilkins. Zimitat, C. (2005). Student perceptions of internationalisation of the undergraduate curriculum. Higher education in a changing world, Proceedings of the 28th HERDSA Annual Conference, Sydney, 3 6 July 2005: pp 651. http://www.herdsa.org.au/wpcontent/uploads/conference/2005/papers/zimitat.pdf (21.10.2008) Wihlborg, M. (1999). Student nurses conceptions of internationalization: a phenomenographic study. Nurse Education Today, 19(7): 533 542.

EESTI ÕDEDE TERVISKÄITUMINE HEALTH BEHAVIOUR AMONG ESTONIAN NURSES

Katrin Puurmaa, Mari-Leen Varendi; Tartu Tervishoiu Kõrgkool, õe õppekava üliõpilased; Eve-Merike Sooväli, Tartu Tervishoiu Kõrgkool, õppejõud; Ulla Raid, Eesti Õdede Liit Summary Introduction: Health behaviour is a behaviour influencing human health that does not consciously aim to improve one s health but rather forms an inseparable part of our lives and is reflected in our everyday choices (Kasmel et al. 2002). Methodology: The study was conducted by using a questionnaire employed to study health behaviour among Estonian adult population; the questionnaire was adapted to suit the specific needs of nurses. Data was collected in spring 2009. The questionnaire was prepared in both Estonian and Russian language and was available for completion for two months. The general sample (N=11 025) consisted of all nurses qualified in Estonia. The random sample was made up of volunteers and the number of respondents was 505 nurses (n=505). The data obtained from the questionnaire was transferred from the Web to Microsoft Office Excel 2007 and then properly arranged. An in-depth analysis was then carried out with the help of the data processing program SAS. Descriptive statistics and the Chi-Square Test (c 2 test) were employed as analysis methods. Results: Over half of the nurses (56.6%) reported being in good health, while nearly three quarter of respondents perceived their health being fair, or in some cases even relatively poor. More than half of the respondents felt that chronic disease had not interfered with their daily activities. The most common health problems included headache, backache, insomnia, and joint pain. Over half of the respondents reported feeling depressed or unhappy with their life at the time of the study. The number of nurses who reported being stressed was also high (84.9%). As a well-balanced and regular diet is essential to human health, the nurses were also asked about their eating habits; 93.7% of respondents reported that they eat breakfast. On the average, their daily diet included 2 portions of vegetables and 2.5 portions of fruits; nearly half of the respondents (46.7%) also consumed milk, sour milk, kefir or yoghurt on a daily basis. The nurses were also asked whether they were satisfied with their body weight. 36.6% of the respondents were satisfied, 22.2% quite satisfied and 41.2% dissatisfied. 30-year-old respondents tended to be more satisfied with their body weight than the respondents between the ages 31-50 and above. The majority of the respondents exercise 2-3 times per week. The most popular sports were jogging, swimming, cycling, aerobics, and Nordic walking.

Less than 50% of respondents smoked or had smoked in the past, active smokers constituted close to one-fifth of the sample. Conclusions: In general, the nurses are satisfied with their health, they are more conscious about their diet than the average population; most of them exercise or are physically active. More than half of the respondents carried a reflector with them when moving around in the dark. Nearly one-fifth of the respondents smoked at the time of the study. Keywords health behaviour, physical activity, eating behaviour, risk behaviour Kokkuvõte Sissejuhatus: Tervisekäitumine on inimese tervist mõjutav käitumine, mis ei ole teadlikult suunatud tervise parandamisele, vaid on meie igapäevase elu lahutamatu osa, mis avaldub meie elu igapäevastes valikutes (Kasmel jt 2002). Metoodika: Uurimistöö läbiviimiseks kasutati Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuringu ankeeti, mida osaliselt kohandati lähtudes kutseala spetsiifikast. Andmete kogumine toimus 2009. aasta kevadel. Eestikeelne kui ka venekeelne küsimustik olid vastamiseks avatud kaks kuud. Üldvalimisse (N=11 025) kuulusid kõik Eestis kvalifitseeritud õed, juhuvalimi suurus tulenes otseselt vabatahtlikult vastanute arvust 505 õde (n=505). Ankeetküsitlusega saadud vastused kanti interneti keskkonnast üle arvutiprogrammi Microsoft Office Excel 2007, mille järel andmestik korrastati. Andmeid analüüsiti andmetöötlusprogrammiga SAS ning analüüsimeetodina kasutati kirjeldavat statistikat ja hii-ruut-testi (c2- testi). Tulemusd: Õdede hinnang oma tervisele on üle poolte hinnangul hea (56,6%) ja ligikaudu kolmandiku hinnangul keskpärane ja vähesel määral oli neidki, kes pidasid oma tervist üsna halvaks. Üle poolte õdedest vastas, et krooniline haigus ei ole piiranud nende igapäevaelu toimetusi. Õdedel esineb tervisehäiretest kõige enam peavalu, seljavalu, unetust ja liigestevalu. Üle poolte õdedest olid vastamise ajal masenduses või õnnetud. Stressis oli vastamise ajal suur hulk (84,9%) õdedest. Inimese organismile on väga oluline tasakaalustatud ja korrapärane söömine, uuringus osalenud õdedest sööb hommikusööki 93,7%. Õdede söögisedelisse kuulus keskmiselt päevas 2 köögi- ja 2,5 puuvilja, ligi pooled (46,7%) jõid igapäevaselt piima, hapupiima, keefiri, jogurtit. Õdedelt uuriti, kas nad on rahul oma kehakaaluga. Täiesti rahul 36,6%, peaaegu rahul 22,2% ja ei ole rahul 41,2%. 30 aastased vastajad on oma kehakaaluga rohkem rahul kui 31 50 aastased ja 51 aastased ja vanemad. Valdav enamus vastanud õdedest tegeleb tervisespordiga 2 3 korda nädalas. Kõige populaarsemad spordialad nende seas oli jooksmise, ujumine, jalgrattasõit, aeroobika ja kepikõnd. Vastanud õdedest suitsetas või oli suitsetanud alla poole vastanutest, aktiivselt suitsetavaid on ligi viiendik kogu valimist. Järeldused: Üldjoontes on õed oma tervisega rahul, toituvad keskmisest inimesest teadlikumalt, valdav enamus tegeleb tervisespordi või füüsilist aktiivsust nõudva tegevusega.Üle poole vastanutest kasutas pimedal ajal liikudes helkurit. Ligi viiendik uurimuses osalenud õdedest suitsetas vastamisperioodil. Võtmesõnda terviskäitumine, liikumisaktiivsus, toitumiskäitumine, riskikäitumine 100

Sissejuhatus Tervisekäitumine on inimese tervist mõjutav käitumine, mis ei ole teadlikult suunatud tervise parandamisele, vaid on meie igapäevase elu lahutamatu osa, mis avaldub meie elu igapäevastes valikutes (Kasmel jt 2002). Maailmas uuritakse süstemaatiliselt rahvastiku tervisekäitumist juba pikka aega. Alates 1990. aastast on iga 2 aasta tagant korraldatud Eesti täiskasvanud elanikkonna terviseuuringuid, kuid elukutsete esindajaid ega elanikkonna erigruppe ei ole varasemalt terviskäitumise osas uuritud (Kasmel jt 2002). Leitavad on uurimused õdede tööstressist ja sellega toimetulekust (Lim jt 2010) ning õdede suitsetamisest (Bialous jt 2004, Brook jt 2007), puudub informatsioon õendustöötajate tervisekäitumisest laiemalt. Arvestades õdede olulist ja järjest suurenevat osa elanikkonna terviseedendamisel ja nõustamisel tekkis Eesti Õdede Liidul huvi ja vajadus uurida õdede endi terviskäitumist. EÕL kuulutas 2009.a. terviseaastaks motoga Õde-liigutav eeskuju . Õed on paljude inimeste arvates kutseala esindajad, kes peavad andma oma käitumisega teistele tervist hoidvat ja säästvat eeskuju. Õdede ametialane käitumine on tugevalt seotud isikliku arvamusega tervisest ja sellega seonduvast. Muutes õdede arvamusi tervise- ning riskikäitumisse võib paraneda ka õdede suhtumine tervisesse ning sellega seoses õdede roll terviseedendajatena (Callaghan 1999, McBride jt 2003, Hodgetts jt 2004, Suominen jt 2008). Käesoleva kvantitatiivse uurimistöö eesmärk oli kirjeldada Eesti õdede terviseja riskikäitumist, lähtudes seksuaal- ja liikluskäitumisest, sõltuvusainete kasutamisest, toitumiskäitumisest ja liikumisaktiivsusest, ning leida seoseid erinevate taustamuutujatega. Uurimistöö on valminud koostöös Eesti Õdede Liiduga. Metoodika Uurimistöö läbiviimiseks kasutati Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuringu ankeeti, mida osaliselt kohandati lähtudes kutseala spetsiifikast. Andmete kogumiseks oli semistruktureeritud 85 küsimusega identne küsimustik eesti ja vene keeles. Küsitlus viidi läbi veebipõhiselt, kasutades Google Docs keskkonda. Andmete kogumine toimus 2009. aasta kevadel. Eestikeelne kui ka venekeelne küsimustik olid vastamiseks avatud kaks kuud. Üldvalimisse (N=11 025) kuulusid kõik Eestis kvalifitseeritud õed, juhuvalimi suurus tulenes otseselt vabatahtlikult vastanute arvust 505 õde (n=505). Ankeetküsitlusega saadud vastused kanti interneti keskkonnast üle arvutiprogrammi Microsoft Office Excel 2007, mille järel andmestik korrastati. Andmeid analüüsiti andmetöötlusprogrammiga SAS ning analüüsimeetodina kasutati kirjeldavat statistikat ja hii-ruut-testi (c2- testi). Tulemused Terviskäitumine Uuringust selgus, et vastanutest pidas oma tervist heaks 130 (25,7%) ja üsna heaks 151 (29,9%), keskmiseks 145 (28,7) õde. Üsna halvaks hindas oma tervist 74 (14,7%) ja halvaks 5 (1,0%) õde. Viimase 6 kuu jooksul oli tavalisi igapäevategevusi piiranud mõni terviseprobleem 231 (45,7%) vastajal ja ilma kaebusteta oli 274 (54,3%) vastajat. Otsiti seost koormuse ja terviseprobleemi vahel, koormuse ja igapäevategevusi piiranud terviseprobleemi vahel seost ei esinenud. 101

Toitumiskäitumine Inimese organismile on väga oluline korrapärane söömine, päev peaks algama hommikusöögiga, uuringus osalenud õdedest sööb hommikusööki 93,7%. Otsiti seost hommikuse söömise ja koormuse vahel. 5,9% uuritavatest, kes töötavad nädalas alla 40 tunni söövad tihedamini hommikul kui need, kes töötavad rohkem kui 41 tundi (p=0,01). Täisväärtuslikku ja mitmekesisesse toiduvalikusse kuulub nii regulaarne köögi- ja puuviljade söömine kui ka muude toiduainete tarvitamine. Õdedelt küsiti nende köögi- (v.a. kartul) ja puuviljade tarbimist. Keskmiselt söödi päevas 2 köögi- ja 2,5 puuvilja.Vastanutest ligi pooled (46,7%) jõid igapäevaselt piima, hapupiima, keefiri, jogurtit. Pisut üle veerandi (26,3%) vastajate menüüs olid värsked puuviljad ja marjad, 20,2% sõi igapäev juustu. Mitte ükski õde ei söönud igapäevaselt praekartuleid. Viimase seitsme päeva jooksul mitte kordagi ei joonud energiajooke 95,3% ja karastusjooke 59,8% vastanud õde. Liikumisaktiivsus Õdedelt uuriti, kas nad on rahul oma kehakaaluga. Vastused olid järgmised: täiesti rahul 36,6%, peaaegu rahul 22,2% ja ei ole rahul 41,2%. Otsiti seost vanuse ja kehakaaluga rahulolu vahel. Tulemustest selgus, et alla 30 aastased vastajad on oma kehakaaluga rohkem rahul kui 31 50 aastased ja 51 aastased ja vanemad (p=0,34). Taheti teada, kui sageli harrastasid õed tervisesporti vähemalt poole tunni vältel, nii et hakkasid kergelt hingeldama ja higistama. Tulemustest selgus, et tervisesporti harrastas 4 7 korral nädalas 13,1% ja 2 3 korda nädalas harrastas tervisesporti 48% vastajatest. 13,9% uuritavatest harrastas tervisesporti 2 3 korda kuus ning veerand vastajatest harrastas mõned korrad aastas või üldse mitte. Tervisespordi harrastajad tegelesid kõige rohkem jooksmise, ujumise, jalgrattasõidu, aeroobika ja kepikõnniga. Eelpool loetletule lisaks tegelevad õed talvekuudel ka suusatamise ja kelgutamisega. Riskikäitumine Küsitlusele vastamise perioodil suitsetas 103 õde (20,4%), kusjuures 15,2% suitsetas igapäevaselt ning 5,2% olid juhusuitsetajad, lisaks vastas 27,3%, et nad on elus varem suitsetanud. Kokku on suitsetanud (või suitsetab praegu) 241 (47,7%) õde. Suitsetavatest õdedest suitsetas 34% päevas 5 9 sigaretti ning 10 14 sigaretti 31%. Uuritavatelt küsiti erineva alkoholi tarvitamise sageduse kohta viimase 12 kuu jooksul. Selgus, et kanget alkoholi (viin, viski, konjak, liköör) tarvitas mõned korrad aastas 59,4%, üldse ei tarvitanud 36% vastanutest. Veini tarvitas mõned korrad aastas 65,5% ning mõned korrad nädalas 16,2%. Õlut tarvitas mõned korrad aastas 37,3%, 52,1% ei joonud õlut üldse. Siidreid ning muid kerge alkoholi segusid toonikuga tarvitas mõned korrad aastas 44%, kuid 48,1% ei tarvitanud kordagi siidreid ega kerge alkoholi segusid toonikuga. Narkootikume oli proovinud 40 vastanut (7,9%), kolm õde (0,6%) oli narkootikume tarvitanud ning ülejäänud 91,4% ei olnud narkootilisi aineid elus kunagi proovinud. Üle poole vastanutest (64,2%) kasutas üldiselt alati pimedal ajal liikudes helkurit. 15,8% kasutas helkurit vahetevahel, 9,5% ei kasutanud helkurit mitte kunagi. Viimase 12 kuu jooksul oli alkoholijoobes ühe korra autot juhtinud 11 vastanut ehk 2,2%, korduvalt oli alkoholijoobes autoroolis 3 inimest ehk 0,6%. Autot juhtides kinnitas 76,3% üldiselt alati 102

turvavöö, arvestades, et 23% vastanud õdedest ei juhi autot Kõrvalistmel kasutas turvavööd alati 99,4% vastanutest. Viimase 12 kuu jooksul oli HIV-testi käinud tegemas 26,7%. vastanutest. Kondoomi kasutas viimase 12 kuu jooksul juhupartneriga vahekorras olles alati 5% vastanutest, 2,6% kasutas kondoomi enamikel juhtudel ning 1,4% vahete-vahel. 91,1%-l vastanutest ei ole olnud juhupartnereid või ei ole kasutanud kondoomi. Küsitluses said vastajad avaldada oma arvamust erinevate väidete kohta, mille abil oli võimalik hinnata suhtumist HIV-positiivsesse inimesesse (joonis 1).

Joonis 1. Kontakt HIV-positiivse inimesega ja suhtumine sellesse. Arutelu Käesoleva uurimistöö eesmärk oli teada saada kuidas ühe kutseala esindajad hindavad oma tervist ja mitmeid tervist mõjutavaid tegureid. Käesolevast Eesti õdede terviseuuringust selgus, et vastanud õdede hinnang oma tervisele on üle pooltel hea või üsna hea ja ligikaudu 30% hinnangul keskpärane ja vähesel määral oli neidki, kes pidasid oma tervist üsna halvaks. Kui võrrelda saadud tulemusi Tervise Arengu Instituudi poolt tehtud Eesti täiskasvanud elanikkonna 2008. aasta tervisekäitumise uuringuga selgub, et Eesti täiskasvanud elanikkond peab oma tervist valdavalt keskmiseks ning teised hinnangud jaotuvad skaalal üsna võrdselt (Tekkel jt 2009). Toitumisteadlased soovitavad toidu valmistamisel eelistada rasvainena taimeõlisid, mis ei sisalda kolesterooli ja on eriti rikkad monoküllastumata rasvhapete sisalduse poolest (Vaask jt 2006). Õdede tervisekäitumise uuringust selgus, et enamus (95,6%) küsitlusele vastanud õdedest kasutab kodus toidu valmistamisel rasvainena toiduõli. Vähesel määral kasutatakse ka margariini ja loomseid rasvu. Leidus ka neid, kes ei kasuta mitte mingit rasvmääret. Need tulemused ei erinenud oluliselt 2008.a. täiskasvanute tervisekäitumise uuringu tulemustest. See, et toiduõli kasutatakse kõige enam, võib olla seletatav inimeste teadlikkusega tervislikust toitumisest ja sellegagi, et toiduõli on kättesaadav. Igapäevaseks toiduvalmistamiseks soovitatakse eelistada vähendatud naatriumisisaldusega, jodeeritud või teiste mineraalilisanditega soola (Vaask jt 2006). Soola maksimaalne päevane tarbimiskogus

103

naistele on kuni 5 g ning meestele kuni 6 g (Kambek 2006). Peaaegu pooled (46,2%) õed kasutasid tavaliselt toidu valmistamiseks tavalist keedusoola ja pooled vähendatud naatriumisisaldusega või jodeeritud soola. Õed on soola valikul teadlikumad, sest täiskasvanute tervisekäitumise uuringus osalejatest ligi 70% kasutasid tavalist keedusoola. Uuriti, kas õed on muutnud oma toitumisharjumusi. Selgus, et paljud õed on muutnud toitumisharjumusi ning söövad vähem rasvast, rohkem köögivilju, vähem suhkrut ja vähem soola. Tervisekäitumise uuring 2008. aastal näitab, et Eesti täiskasvanud elanikkonnal ei ole eriti tervislikud toitumisharjumused (Tekkel jt 2009). Sellest tulenevalt peaksid õed rohkem ja aktiivsemalt sekkuma elanikkonna toitumisharjumuste kujundamisse, et saavutada paremaid tulemusi tervislikus toitumises. Uuriti, kui sageli harrastasid õed tervisesporti vähemalt poole tunni vältel ning mis spordialadega nad tegelevad. Valdav enamus vastanud õdedest tegeleb tervisespordiga 2 3 korda nädalas, see tulemus on kõrgem, kui tervisekäitumise uuringus, kus 2 3 korda nädalas tegeles tervisspordiga ligikaudu 20% vastanutest. Sarnaselt Eesti täiskasvanud elanikkonnaga uuringus saadud tulemustega tegelesid vastanud õed jooksmise, ujumine, jalgrattasõidu, aeroobika ja kepikõnniga. Ligi viiendik uurimuses osalenud õdedest suitsetas vastamisperioodil. Võrreldes Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuringuga suitsetasid õed 13,7% võrra vähem. Tegelikult suitsetas või oli kunagi suitsetanud vähem kui pool vastanutest, mis on umbes 10% vähem kui kogurahvastikus. Kõige enam oli suitsetajaid keskeriharidusega õdede hulgas, sama trend oli ka 2008.a.täiskasvanute tervisekäitumise uuringus. Tõenäoliselt hariduse tõusuga suureneb ka teadlikkus suitsetamise suurest kahjulikust mõjust tervisele, kuna kõrgharidusega inimeste seas oli vähem suitsetajaid. Alkoholi tarvitasid küsitletud õed oluliselt vähem kui Eesti rahvastik. Domineeris väga harv, ehk mõned korrad aastas kasutamine (60% ringis), samas kui Eesti naiste hulgas oli ülekaalus alkoholi tarvitamine mõned korrad kuus (43,3%) (Tekkel jt 2009). Kui vaadata vähemalt kuut alkoholidoosi korraga tarbinuid, siis õdede hulgas oli umbes 2/3 neid, kes sellist kogust kunagi ei tarbinud; samas on muret tekitav, et 2,4% küsitletud õdedest tarvitas antud kogust kord nädalas. Alkoholitarvitamise kohta võib üldjoontes öelda, et õed tarbivad oluliselt vähem alkolholi kui on Eesti rahvastiku keskmised näitajad, kuid sellegipoolest on murekohti, millele õed peaksid tähelepanu pöörama. Tulevikus võiks uurida sedagi, mis põhjustel õed alkoholi tarvitavad. Narkootikume ei olnud proovinud ega tarvitanud 91,4% küsitletud õdedest, mis on suurem kui 2008.a.täiskasvanute tervisekäitumise uuringu näitaja (85,1%) (Tekkel jt 2009). Uuringus tuli ilmseks seos suitsetamise ning narkootiliste ainete tarvitamise vahel, mida kinnitavad erinevad uurimused teistes riikides (Lewinsohn jt 1999, Myers & Kelly 2006, Brook jt 2007, Tobacco use... 2008). Vastanud õdedest, kes olid narkootikume proovinud jäid vanusegruppi alla 30-aastased. HIV-i nakatumise väidete kohta vastas enamik uuringus osalenud õdedest kaasaegsete tõenduspõhiste seisukohtadele kohaselt. Tulemusi seksuaalkäitumise kohta saab võrrelda mujal maailmas läbiviidud seksuaalkäitumise uuringu tulemustega. Uurimistöö käigus sai kinnitust tõsiasi, et 51-aastased ja vanemad õed on vähem sallivamad ja ettevaatlikumad HIV-positiivse inimese suhtes ning seksuaalkäitumises konservatiivsemad (Kaaya jt 2002, Huang jt 2005, Morrison-Beedy jt 2005, Suominen jt 2008.) Noorte salliv suhtumine HIV-i võib olla mõjutatud noorte tänapäevasemast haridusest ja kasvatusest ning 104

ümbritsevast keskkonnast, kus rõhutatakse võrdsust ning tolerantsust kõigi suhtes. Samas on just nooremad õed valmis võtma kõrgemaid riske nii seksuaalkäitumises kui ka kontaktis HIV-positiivse inimesega ja seega peaks võib-olla noorte õdede õppimisaastate jooksul pöörama suuremat tähelepanu tänapäeva HI-viiruse ning seksuaalsel teel levivate haiguste ohtlikule levikule. Tõenduspõhisele materjalile tuginemata saab Eesti tänavapildi põhjal tõdeda, et viimaste aastate jooksul on liikluses tõusnud jalakäijate poolt helkurite ning autoga sõitjate hulgas turvavööde kasutamine. Uuritavatest õdedest kinnitas autoga sõites turvavöö peaaegu võrdne arv inimesi üldpopulatsiooniga võrreldes, tagaistmel kinnitasid turvavöö uurimistöös vastanud tihedamini kui Eesti täiskasvanud elanikkond. Helkuri kasutamine õdede hulgas on samuti kõrgem võrreldes Eesti 2008.a. täiskasvanute tervisekäitumise uuringutulemuste keskmisega. Alkoholijoobes sõidukijuhtimise sagedus on õdedel umbes kolm korda väiksem kui täiskasvanute tervisekäitumise uuringus. Õdede eeskujulik liikluskäitumine on kindlasti seotud nii teadlikkuse tõusuga ning hoolivusega oma ja teiste tervisesse, võibolla ka viimastel aastatel suurenenud trahvisummadega ning liiklusjärelvalvega. Järeldused Õdede hinnang oma tervisele on üle poolte hinnangul hea ja ligikaudu kolmandiku hinnangul keskpärane ja vähesel määral oli neidki, kes pidasid oma tervist üsna halvaks. Üle poolte õdedest vastas, et krooniline haigus ei ole piiranud nende igapäevaelu toimetusi. Õdedel esineb tervisehäiretest kõige enam peavalu, seljavalu, unetust ja liigestevalu. Üle poolte õdedest olid vastamise ajal masenduses või õnnetud. Stressis oli vastamise ajal suur hulk (84,9%) õdedest. Enamus küsitlusele vastanud õdedest kasutab kodus toidu valmistamisel rasvainena toiduõli. Õed söövad soovitatavast päevasest tarbimiskogusest vähem köögivilju, aga valku sisaldavaid toitaineid söövad vastavalt päevasele valgunormile. Õed üritavad oma kolesteroolitaset hoida normis normis õige toitumisega ning on teadlikud, kuidas toituda tervislikult ning on muutnud selles suunas ka oma toitumisharjumusi. Valdav enamus vastanud õdedest tegeleb tervisespordiga 2 3 korda nädalas. Kõige populaarsemad spordialad nende seas oli jooksmise, ujumine, jalgrattasõit, aeroobika ja kepikõnd. Vastanud õdedest suitsetas või oli suitsetanud alla poole vastanutest, aktiivselt suitsetavaid on ligi viiendik kogu valimist. Kunagi suitsetanud õdedest on suitsetamisest loobunud üle poolte. Kõige enam oli suitsetajaid keskeriharidusega õdede hulgas (p=0,0127). Enamasti tarvitasid õed alkoholi mõned korrad aastas või üldse mitte. Marginaalne oli nende vastajate arv, kes tarvitasid alkoholi iga päev. Valdav osa vastanutest ei olnud narkootikume proovinud ega tarvitanud. Vanuseliselt olid narkootikume proovinud või tarvitanud enamasti alla 30-aastased. Uuringust avaldus seos suitsetamise ning narkootiliste ainete tarvitamise vahel (p=0,0137; OR = 2,28; 95% CI 1,17-4,44). Uuritavatest õdedest kinnitas autoga sõites kas juhi või kaassõitjana turvavöö valdav enamus küsimustikule vastajatest. Üle poole vastanutest kasutasid helkurit üldiselt alati. Alkoholijoobes oli autot juhtinud marginaalne arv õdesid.

105

HIV-i nakatumise väidete kohta vastas enamik uuritud õdedest kaasaegsete tõenduspõhiste seisukohtadele kohaselt. Õdede seksuaalkäitumisest selgus, et juhupartnereid oli harva ja sellistel juhtudel kasutati valdavalt kaitsevahendit.Vanusegruppides oli HIV-testi sooritamiste arv statistiliselt erinev (p<0,0001) - nooremad õed sooritasid testi sagedamini. Kõige rohkem oli viimase 12 kuu jooksul seksuaalsuhteid juhupartneritega vallalistel (p<0,0001) ning alla 30-aastastel vastanutel (p=0,0006). Kokkuvõttes võib öelda, et õed on riskikäitumisega üldpopulatsioonile eeskujuks. Kriitiliselt võib hinnata asjaolu, et õendustöötajate osalemine oli oodatust väiksem ja tulemus ei ole üldistatav. Küsitlusele võis vastata just selline õdede rühm, kes ongi oma käitumisega eeskujuks. Aastal 2011 kui kordame tervisekäitumise uuringut, ootame õendustöötajate (sh ka ämmaemandate) suuremat aktiivsust vastamisel. Allikaloend Bialous, S.A., Sarna, L, Wewers, M.E, Froelicher, E.S., Danao, L. (2004). Nurses Perspectives of Smoking Initiation, Addiction, and Cessation. Nursing Research, 53(6): 387 395. Brook, J.S., Balka, E.B., Ning, Y., Brook, D.W. (2007). Trajectories of Cigarette Smoking among African Americans and Puerto Ricans from Adolescence to Young Adulthood: Associations with Dependence on Alcohol and Illegal Drugs. The American Journal on Addictions, 16: 195 201. Callaghan, P. (1999). Health beliefs and their influence on United Kingdom nurses health-related behaviors. Journal of Advanced Nursing, 29 (1): 28 35. Hodgetts, G., Broers, T., McGodwin, M., (2004). Smoking behavior, knowledge and attitudes among family medicine physicians and nurses in Bosnia and Herzegovina. BMC Family Practice, 5 (12). Huang, J., Bova, C., Fennie, K., Rogers, A., Williams, A. (2005). Knowledge, Attitudes, Behaviors, and Perceptions of Risk Related to HIV/AIDS among Chinese University Students in Hunan, China. AIDS Patient Care & STDs, 19 (11): 769 777 Kaaya, S., Flisher, A., Mbwambo. J., Schaalma, H., Aaro, L., Klepp, K.-I. (2002). A review of studies of sexual behaviour of school students in sub-Saharan Africa. Scandinavian Journal of Public Health, 30 (2): 148 160. Kambek, L. (2006). Toitumine ja tervisekäitumine http://eestiarst.med24.ee/static/files/038/ ea09lisa2lk43-49.pdf Kasmel, A., Lipand, A., Markina, A. (2002). Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring. Lewinsohn, P.M., Rohde, P., Brown, R.A. (1999). Level of current and past adolescent cigarette smoking as predictors of future substance use disorders in young adulthood. Addiction, 94 (3): 913 921. Lim, J., Bogossian, F., Ahren, K. (2010). Sterss and coping in Australian nurses: a systematic review. International Nursing Review, 57(1): 22 31. McBride, C.M, Emmons, K.M., Lipkus, I.M. (2003). Understanding the potential of teachable moments: the case of smoking cessation. Health Education Research, 18 (2). Morrison-Beedy, D., Nelson, L., Volpe, E. (2005). HIV Risk Behaviors and Testing Rates in Adolescent Girls: Evidence to Guide Clinical Practice. Pediatric Nursing, 31 (6): 508 512. Myers, M.G., Kelly, J.F. (2006). Cigarette Smoking Among Adolescents With Alcohol and Other Drug Use Problems. Alcohol Research & Health, 29 (3): 221 227.

106

Suominen, T., Koponen, N., Mockiene, V., Staniuliene, V., Istomina, N., Aro, I., Kisper-Hint, I-R, Raid, U., Vänskä, M-L, Välimäki, M. (2008). Nurses´ and Nursing Students´ Perceptions of Sexual Risk Behavior: A Study in Finland, Estonia and Lithuania. AIDS Patient Care & STDs, 22 (10). Tekkel, M., Veideman, T., Rahu, M. (2009). Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring, 2008. Tervise Arengu Instituut. Tervishoiutöötajate registri üldandmed. Tervishoiuameti registrid. Õe kutse. http://w2. tervishoiuamet.ee/mveeb/index.php?task=81 (04.12.2009) Tobacco use in the United States (2008). United States Department of Health and Human Services. Congressional Digest, 87 (10): 296 298. Vaask, S., Liebert, T., Maser, M. (2006). Eesti toitumis- ja toidusoovitused.

107

EAKATE FÜÜSILISE, PSÜHHOSOTSIAALSE JA HINGELISE VÕIMEKUSE OSKUSLIK TOETAMINE SUPPORTING THE PHYSICAL, PSYCHOSOCIAL AND SPIRITUAL CAPACITY OF THE ELDERLY

Merle Varik, Reet Urban, Kaja Solom; Tartu Tervishoiu Kõrgkool Urmas Oras, Tartu Hooldekodu Summary In the care of older people the supporting of the functional capacity is still in its infancy. The increasing number of older people requires effective procedures in Europe in structures, in promoting healthy aging and in the methods of care and supporting the functional capacity of older people. The functional capacity of older people can be defined in many different ways. In this presentation the functional capacity is understood as physical, mental, social and spiritual wholeness, in which all areas of functional capacity are bound together and interact with each other (Capezuti et al 2008, Lähdesmäki & Vornanen 2009). A change in one area affects also other areas of functional capacity. The functional capacity of older people means ability to cope with the activities of daily living, ability to get various experiences in life and a good quality of life (Matteson jt 1997, Squire 2002, George 2006, Miller 2009). According to studies the supporting of the functional capacity is possible if the workers in the care have enough knowledge and can use right and effective tools for supporting (Bastford & Thorpe 2004). The quality in the care of older people is realised when the workers do right actions in different phases of the supporting process (Lähdesmäki & Vornanen 2009). The holistic supporting of the functional capacity of older people is challenging and the carer needs to have skills, genuine interest, creativity and will to develop her- / himself and her/his skills and knowledge continuously. The correct methods at correct time create the prerequisites for maintaining and improving the functional capacity. Good, holistic supporting includes physical, psychosocial and spiritual areas and the carer needs to have skills and knowledge how to guide the elderly in all these areas Project Supporting the Functional Capacity of Older People with Skill and Quality (SUFUCA) (Leonardo da Vinci project No 2008-1-FI1-LEO05-00451) aim is to collect, test, evaluate and develop new and innovative concrete methods and activities for supporting the physical, psycho-social and spiritual functional capacity. The main outcome of the project is the web-sites in English, Estonian, Finnish and German. In the web-sites there are the supporting process of the functional capacity and concrete methods and activities for supporting the functional capacity of older people.

108

The carers of older people can easily find concrete methods and activities by using the web-sites and develop their supporting methods of their clients. Käesolev artikkel tugineb aastatel 2008 -2010 ellu viidud Leonardo da Vinci projekti (2008-1-FI1-LEO05-00451) Supporting the Functional Capacity of Older People with Skill and Quality (SUFUCA) teoreetilistele alustele. Projektijuhtiks ja idee autoriks olid kolleegid Oulainen Kutsekoolist (Soome), partneriteks Tartu Tervishoiu Kõrgkool ja Tartu Hooldekodu, Kleve Kutsekool ja Burg Ranzow Hooldekodu (Saksamaa); Kartanonväki Hooldekodu (Soome) ja Jokihelmi Avatud Kõrgkool (Soome). Sissejuhatus Vananemine kulgeb igal inimesel täiesti ainulaadsel viisil, põhineb inimese tunnetusel ja kogemustel ja seda ei saa defineerida numbrilise vanusega (Miller 2009). Gerontoloogid rõhutavad, et inimese vanus on määratletud eelkõige tema funktsionaalse toimetuleku kaudu (Matteson et al 1997, Squire 2002, George 2006, Miller 2009). Eluaastate lisandudes väheneb paraku funktsionaalne võimekus ja sellest tulenevalt igapäevane toimetulek. Miller (2009) ja Matteson jt (1997) toonitavad, et toimetulek halveneb järsult alates 8085 eluaastal. Funktsionaalne toimetulek Funktsionaalset toimetulekut defineeritakse kui inimese võimet teostada iseseisvalt igapäevaelutoiminguid, kusjuures toimetulekut mõjutavad füüsilised, psühhosotsiaalsed ja hingelised tegurid s.h elustiil ja keskkond (Squire 2002, George 2006, Miller 2009). Funktsionaalse toimetuleku väljaselgitamine toimub hindamine teel ning lähtub vajadusest osutada hooldus-, taastusravi- või tugiteenuseid. Hindamise käigus tehakse kindlaks inimese iseseisvat toimetulekut soodustavad olemasolevad ressursid ja toimetulekut takistavad probleemid (Capezuti et al 2008, Lähdesmäki & Vornanen 2009). Eaka funktsionaalse toimetuleku jälgimine ja hindamine peaks toimuma igapäevases elukeskkonnas, sest siis saab eakas ise või tema hooldaja kõige objektiivsema ülevaate olemasolevatest probleemidest ja võimalikest ressurssidest. Toimetuleku hindamine on järjepidev protsess, mille käigus teostatud hindamise erinevad etapid on omavahelises vastastikuses sõltuvuses (Lähdesmäki & Vornanen 2009). (Joonis 1) Seisundi hindamine võimaldab välja selgitada olukorrad kus eakas vajab abi ning kus ta saab hakkama iseseisvalt. Väga oluline on teha kindlaks, kas eakas vajab üksnes osalist või täielikku abi. Hindamisel tuleb järgida tervikliku lähenemise printsiipi hinnates valdkondi üksteisest eraldiseisvana, ei anna ka parimad vahendid piisavalt head ülevaadet eaka tegelikust funktsionaalsest toimetulekust (Bastford & Thorpe 2004). Arvestada tuleb samuti eaka enda arvamuse ja kogemustega ning oluline on hindajal viia ennast kurssi eaka elulooga. Samas tuleb meeles pidada, et eakate funktsionaalset toimetulekut võivad mõjutada näiteks hetkemeeleolu, tarvitatavad ravimid, päevasündmused, toitumine, eakat ümbritsev kogukond, toetavad teenused jne. Igapäevaelu sündmused võivad olla määrava tähtsusega ning seada küsimärgi alla hindamise hetkel saadud tulemuste usaldusväärsuse, seetõttu on oluline jälgida eaka toimetulekut pikema aja vältel tema igapäevases keskkonnas (Lähdesmäki & Vornanen 2009).

109

Joonis 1. Funktsionaalse toimetulekuga seotud ressursside ja probleemide välja selgitamine (Lähdesmäki & Vornanen 2009). Funktsionaalse toimetuleku hindamiseks on erinevaid mõõdikuid ja kompleksseid instrumente sh ka kvalitatiivseid meetodeid (Lähdesmäki & Vornanen 2009). Inimese tervikliku seisundi hindamisel on oluline, et hindamine toimuks interdistsiplinaarse meeskonna koostöös: füsioterapeut, tegevusterapeut, logopeed, psühholoog, sotsiaaltöötaja, hooldaja, õde, arst, dietoloog, diakon või teoloog. Füüsilise võimekuse hindamise eesmärk on saada ülevaade eaka füüsilisest seisundist tulenevatest probleemidest ja eaka enese olemasolevatest ja potentsiaalsetest ressurssidest (Capezuti et al 2008). Füüsilise võimekuse hindamisel järgitakse järgnevaid aspekte: liikumine, tasakaal, püsti tõusmine ja kõndimine, toimetulek igapäevaelutoimingutega, käte liikuvus ja nende töö, rüht, naha seisukord, toitumine, hügieen, puhkus/uni, seksuaalsus (Satariano et al 2010). Lihtsate füüsiliste tegevuste lülitamine igapäevaellu mõjutab tervist ja toetab toimetulekut. Füüsilised harjutused tugevdavad lihaseid, suurendavad liigeste liikuvust ja parandavad tasakaalu. Harjutused kätele, jalgadele, liigestele või kogu kehale mõjutavad samal ajal nii liigeste liikuvust kui ka parandavad tasakaalu ning koordinatsiooni. Näiteks rindkere kaasamine harjutuste tegemisse, parandab nii hingamist kui tugevdab hingamislihaseid ja mõjub hästi rühile. (Lähdesmäki & Vornanen 2009.) Psüühilise võimekuse keskmes on mentaalsed protsessid, mis võimaldavad igapäevast tegutsemist ja kogemustele tähenduse andmise võimet. Näiteks emotsioonide väljendamine, mälu, mõtlemine, taju, probleemide lahendamine, keele kasutamine ja tulevikku suunatud elamine on võimalik tänu mentaalsetele protsessidele. Kognitiivset heaolu mõjutavad positiivsed tegurid nagu füüsiline aktiivsus, vaimne tegevus, suhtlemine ja teistega koos tegutsemine ehk vaba aja eesmärgipärane ja meelepärane kasutamine, uusi oskusi arendavad tegevused, emotsioonide avaldamise soodustamine. (Cohen 2005.) Psüühilise võimekuse hindamise eesmärgiks on saada informatsiooni eaka psühholoogilise seisundi ja kognitiivsete funktsioonide kohta ning saada ülevaade võimekusega seotud ressurssidest ja probleemidest (Lähdesmäki & Vornanen 2009).

110

Psüühilise võimekuse hindamine nõuab eaka järjepidevat pikemaajalist jälgimist. Hindamiseks võib kasutada sundimatut vestlust, struktureeritud intervjuud, vaatlust, mitmesuguseid psühholoogilise võimekuse hindamiseks välja töötatud meetodeid ning neuropsühholoogilisi teste. Võimekuse hindamisel ei tohi unustada hindamiskriteeriumite subjektiivsust, eelduseks on alati eaka ja tema elukogemuse põhjalikum tundmaõppimine. Normaalsuse mõiste varieerub isikuti ja kultuuriti. Seega tuleb hindamisel arvestada nii eaka vanuse, elukogemuse, harjumuste kui ka üldise kultuuritaustaga (Bastford & Thorpe 2004). See, mis ühes kultuuris tundub igati normaalne, võib teises liigitada hälbiva käitumise alla. Psüühilise võimekuse hindamisel järgitakse järgnevaid aspekte: isiksuseomadused, meeleolu, enesetaju, enesehinnang, motivatsioon, initsiatiiv, taju, mälu, õppimisvõime, otsustamisvõime. Sotsiaalse võimekuse osana saab käsitleda erinevate rollide täitmist, sotsiaalset toetust ja suhtlemisoskuse rakendamist teistega koos elades ja tegutsedes (Newman & Newman 2009). Vananedes sotsiaalse tunnustuse ja aktiivne ühiskondliku osaluse vajadus küll vähenevad, kuid pidev mõõdukas sotsiaalne aktiivsus mõjub positiivselt nii psühholoogilisele kui füüsilisele heaolule (Lähdesmäki & Vornanen 2009). Sotsiaalse võimekuse hindamise eesmärgiks on saada ülevaade eaka sotsiaalsest keskkonnast ja tema sotsiaalsetest suhetest (Bastford & Thorpe 2004). Hindamistulemused võimaldavad planeerida ja toetada eaka sotsiaalset toimetulekut lähtudes püstitatud eesmärkidest. Sotsiaalse võimekuse hindamiseks võib kasutada sundimatut vestlust, struktureeritud intervjuud, vaatlust, mitmesuguseid sotsiaalse võimekuse hindamiseks välja töötatud meetodeid. Sotsiaalse võimekuse hindamisel hinnatakse järgnevaid aspekte: suhtlemisoskused, sotsiaalsed oskused, käitumine erinevates rollides, käitumine erinevates keskkondades, käitumine ühiskonnas tervikuna (Cohen 2005). Sotsiaalse võimekusega kaasnevad probleemid võivad takistada või oluliselt kitsendada eakate võimalusi tulla toime nende ülesannetega ja rollide täitmisega, mida antud vanuses sotsiaalse ja kultuurilise taustaga inimesed üldjuhul täidavad. Probleemi tõsidus sõltub suuresti eaka elukeskkonnast. Hingeline võimekus. Hingelisus (spirituaalsus) on üks osa inimesest. Siia valdkonda kuulub nii usuga seonduv kui ka eluvaade, väärtushinnangud, aated, filosoofilised arutlused, samuti suhtumine ellu ja surma (Redfern & Ross 1999). See tähendab inimese sisemist jõudu, mis võib anda tema elule sisu ja otstarbe, elutahte ja lootuse. Hingelise valdkonna osaks on ka moraalsed põhimõtted, samuti hingerahu ja iseenese aktsepteerimine (Bastford & Thorpe 2004). Tasakaal nende valdkondade vahel aitab eakal kogeda elu mõtteka ja mõistlikuna. Eakate hingelised vajadused ja nende rahuldamine on hästi tasakaalustatud elu aluseks. Aalto (2010) on hingelised vajadused jagatud nelja rühma: leida rahu iseenda, kaasinimeste ja Jumalaga; leida kaitset, kui kõik ähvardab laguneda ja hävida; leida elu harmoonia ning pälvida tänu ja kogeda õnnestumist. See tähendab inimese usku ja usaldust teiste inimeste ja Jumala vastu. Hingelisust iseloomustab arusaam, et on olemas midagi püha, millega inimene võib kokku puutuda. See tähendab teadlikkust, et on olemas muudki peale argireaalsuse. Hooldustöös ja hingehoius tuleks enda jaoks lahti mõtestada mõistepaar: kaastunne ja osavõtlikkus. Kaastunne on suunatud ülevalt alla ja lähedane haletsusega. Osavõtlikkus rõhutab osapoolte võrdsust: elame teise muredele kaasa temaga võrdsete kaasinimestena. 111

(Aalto 2010.) Hingeliste vajaduste rahuldamine tugevdab inimese hingelist võimekust ja vastupanuvõimet teguritele, mis võivad põhjustada hingelisi kriise. Hingehoid tähendab inimese kõrval olemist ja abi, kui ta arutleb küsimuste üle, mis puudutavad tema elu, inimsuhteid, jumalasuhet ja surma. Tihti tähendab see elujulguse ja lootuse otsimist koos teise inimesega hooldaja, õde on siin sageli aidatava lootuseks. Vesteldes teise inimesega ehitatakse koos inimesega sild mineviku ja oleviku vahele. Tundes elulugu, on kergem mõista tema teise inimese tänast seisundit, aga ka aidata üles ehitada tulevikku (Lähdesmäki & Vornanen 2009). Hingelise võimekuse hindamise eesmärk on saada informatsiooni eelpool toodud aspektide kohta. Edukaks hindamiseks peab hindaja looma eakaga usaldusliku vahekorra, olema valmis tõsisteks jutuajamisteks, leidma piisavalt aega ning jääma diskreetseks. Eaka elulugu. Väga oluline on omada teavet eaka eluloo kohta, sest see võimaldab paremini mõista käesoleva funktsionaalse toimetuleku tagamaid ning teha kindlaks kaasnevad olemasolevad ressursid ja probleemid. Eakate funktsionaalne toimetulek on alati seotud eelneva elukogemusega ning inimese elulugu hõlmab endas erinevaid sündmusi seda alates sünnihetkest kuni surmani (Lähdesmäki & Vornanen 2009). (Joonis 2)

Joonis 2. Eaka elulugu (Lähdesmäki & Vornanen 2009) Ajaloolised sündmused kujundavad elulugu ühe ja sama põlvkonna esindajate jaoks saavad sageli osaks sarnased kogemused. Selleks võib olla näiteks sõda, majanduskriis või -õitseng, ent elukogemust mõjutavad ka tervishoiusüsteemi areng, haridus, muutused majanduselus ja peremudelis. (Lähdesmäki & Vornanen 2009.) Tähenduslikud sündmused on isiklikud ja sageli ettearvamatud sündmused, mis jäävad alatiseks meelde. Näiteks tervisliku seisundi või elujärje järsk muutus, lähedaste poolt kogetavad elumuutused, sugulaste või sõprade kaotus, töökoha vahetus või kaotus või mis tahes muu elukeskkonda puudutav muutus. Eakate jaoks on nende elus aset leidnud sündmused ja vahejuhtumid erineva tähendusega. Tähenduste põhjal joonistub välja üldine elukogemus. mis võib olla kas õnnelik või õnnetu, rõõmus või kurb. Iga inimese lugu on väärtuslik olenemata selle pikkusest või sisust. Minevik on eakate elule jätnud oma jälje ning see mõjutab neile tulevikus osaks saavaid sündmusi ja avanevaid võimalusi. Elulugu sisaldab sündmusi eaka lapsepõlvest, noorusajast, nooremast ja vanemast keskeast ning vanaduspäevist. Elu käigus toimub pidev areng ja kasvamine. Iga inimese elu moodustab omaette terviku, mille igas etapis tuleb inimesel täita erinevaid rolle ja ülesandeid (George 2006). Inimesele osaks saavad kogemused sõltuvad paljuski tema isiksuseomadustest. Elulugu on kogemuslik protsess, millele eakas annab oma subjek112

tiivse tähenduse. Iga jutustatud elulugu on seega täiesti eriline ja kordumatu tagasivaade elule, mille sisu sõltub ümbritsevast kontekstist. Eaka poolt räägitud lugu on tema jaoks alati tõeline ja ehtne. Õe või hooldaja ülesandeks on üksnes kuulata ja teha ülestähendusi, hoidudes isiklikest tõlgendustest. (Lähdesmäki & Vornanen 2009.) Kursisolek eaka jaoks oluliste ja rõõmupakkuvate tegevustega on vajalik, et saada neid edaspidise toimetuleku toetamise huvides ära kasutada (Capezuti et al 2008). Elulooliste andmete kogumisel võib lähtuda kas kindlast mudelist, sõna-sõnalt kirja pannes või mõttekaarti kasutades. Isik kõneleb oma elu olulistest sündmustest ning kirja pannakse tähtsaimad faktid. Väärtuslikeks infoallikateks on lapsed, lähedased, sõbrad ning varasemaid hooldusprotsesse kajastavad dokumendid. Need nn sekundaarsed infoallikad muutuvad seda olulisemateks, mida vähem eakast ise on valmis kõnelema. (Lähdesmäki & Vornanen 2009.) Projekti eesmärgiks oli veebipõhise õppematerjali arendamine ja koostamine eakate funktsionaalse toimetuleku toetamiseks läbi psühhosotsiaalse, füüsilise ja hingelise võimekuse tõstmise. Projekti tulemuslikkus. Projekti raames koostati, pandi kirja ja testiti erinevaid eaka funktsionaalset toimetulekut toetavaid võimalusi. võimalusi kuidas toetada eesmärgistatult eaka funktsionaalset võimekust. Lihtsad harjutused ja nende kasutamine igapäevases tegevuses ei vaja lisakulutusi personali ega abivahendite osas. Vajalik on eelkõige hooldajate ja õdede arusaamine, mida tähendab edukas vananemine ja elukvaliteet ning mõtestatud tegevuse tähtsus igas eaka inimese päevas. Projekti raames koostatud materjal asub veebileheküljel www.sufuca.fi Kasutatud kirjandus Aalto, K., Gothóni, R. (toim.) (2010). Ihmisen lähellä. Helsingi: Kirjapaja Bastford, L., Thorpe, K. (2004). Caring for the Older Adult. Great Britain by Ashford Colour Press Capezuti,E., Zwicker, D., Mezey,M., Fulmer,T (2008). Evidence-Based Geriatric Nursing Protocols for Best Practice. Third Edition. Springer Publishing Company,LLC. New York Cohen, G. D. (2005). The mature mind: The positive power of the aging brain. New York: Basic Books. George, L. K. (2006). Perceived quality of life. In R. H. Binstock & L. K. George Handbook of aging and the social sciences. 6th ed. lk. 320-336. San Diego: Elsevier Academic Press Lähdesmäki, L., Vornanen, L. (2009). Vanhuksen parhaaksi. Hoitaja toimintakyvyn tukijana. Helsinki: Edita Prima Matteson, M., A., McConnell, E., S., Linton, A., D. (1997). Gerontological Nursing. Concepts and Practice. W.B. Saunders Company Miller, C. A. (2009). Nursing for wellness in older adults. Lippincott Williams & Wilkins Newman, B. M, Newman,P. R. (2009). Development trough life a psychosocial approach. 10-th Ed. Wadsworth, Gengage Learning. USA Redfern, S.J., Ross,F.M (1999). Nursing Older People. Third Edition. Churchill Livingstone Satariano, WA, Ivey SL, Kurtovich E, Kealey M, Hubbard AE, Bayles CM, Bryant LL, Hunter RH, Prohaska TR. (2010). Lower-body function, neighborhoods, and walking in an older population. American Journal of Preventive Medicine, 38(4):419 28 Squire, A. (2002). Health and well-being for older people. Foundations for Practice. Bailliere Tindall

113

DIABEETI PÕDEVA PATSIENDI ÕPETAMINE JA NÕUSTAMINE SÜSTEMAATILINE KIRJANDUSÜLEVAADE COUNSELLING AND TEACHING DIABETES PATIENT SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW

Eve-Merike Sooväli, Piret Simm, Marit Kiljako; Tartu Tervishoiu Kõrgkool Summary The aim of the present study was to give a systematic literature overview of teaching and/ or counselling of diabetic patients. Method: a literature search was conducted using the following databases: Medline, Academic Search Premier, E-Journals, Health Source: Consumer Edition, Health Source: Nursing/Academic Edition, Eric. Results: a total of 39 original articles complying with the criteria. Based on the diabetic patients needs for teaching and/or counselling, the results of the study were divided into four categories: glycaemic control, lifestyle changing, foot care, empowerment and self-management. Conclusion: the majority of the articles used in the present systematic overview proved that the results of surveys concerning teaching and/or counselling of diabetics demonstrated improvements in important indicators such as glucose level /metabolic control, anthropometrical variables, self-management skills and quality of life. Sissejuhatus Praegu on maailmas hinnanguliselt 190 miljonit inimest, kes põevad diabeeti, kuid prognooside järgi võib 2025 aastaks diabeetikute arv ulatuda 330 miljonini. See suurenemine toimub keerukate geneetiliste-, keskkonna- ja sotsiaalsete tegurite, näiteks urbaniseerumise ja industrialiseerimise koosmõju tõttu suurel määral Indias ja Aasias. Vastavalt Rahvusvahelise Diabeedi Föderatsiooni 2007. aasta andmetele umbes 4 10% Euroopa elanikkonnast põdes diabeeti. Prognoos 2025.a on veelgi suurem, kuni 15%. See tähendab, et praegune Euroopa üle 50 miljoni (20 70 aastaste) diabeetikute arv on kasvanud 2025.aastaks 65 miljonini. www.springerlink.com Diabeet on krooniline ja suuresti enesejuhitud haigus, mis nõuab patsiendilt komplektset käitumis- ja ravireziimi. Diabeedi korral on hoolduse võtmetegurid regulaarne veresuhkru testimine, haigusele kohane toitumine, regulaarne ja õigeaegne ravimite manustamine, see kõik nõuab patsiendilt hulgaliselt häid teadmisi. Kaasajal on tulemuslik patsiendi õpetamine ja nõustamine oluline osa diabeedi juhtimisel ja diabeediga toimetulemisel. Uuringud on näidanud, et patsiendid vajavad ja tahavad teadmisi oma haigusest, haigusega kaasnevatest komplikatsioonidest, hilistüsistustest, elukvaliteedi säilitamisest. Diabeetiku õpetamist ja nõustamist võib pidada diabeedi juhtimise nurgakiviks, tänu sellele oskavad diabeetikud jälgida ja muuta oma elustiili, jälgida ja hooldada oma jalgu vältimaks diabeetilist jalga, nad saavad sisemist jõudu, on enesejuhitud ning hilistüsistused vähenevad või lükkuvad 114

kaugemasse perioodi. Viimase kümnendi jooksul on patsiendiõpetus oluliselt muutunud, traditsioonilistele kontaktõpetamise viisidele on lisandunud laialdaselt kasutatav virtuaalne õpetamine. Erinevates arenenud riikides on rakendatud arvuti- ja veebipõhiseid patsiendi õpetamise programme ja uuritud nende õpetuse tulemuslikkust. Arvukad selleteemalised uuringud on näidanud õpetamise positiivset mõju diabeetikute elustiili muutusele, vähenenud on riskitegurid ja ägedad tüsistused, samuti on täheldatud haiglaravi vähenemist või lühenemist ja alajäsemete amputeerimise vähenemist. Käesoleva süstemaatilise kirjandusülevaate eesmärk on anda tõenduspõhine ülevaade diabeetiku õpetamise ja nõustamise erinevatest võimalustest ja tulemuslikkusest. Metoodika Kirjanduse otsinguks kasutati järgmisi andmebaase: Medline, Academic Search Premier, E-Journals, Health Source: Consumer Edition, Health Source: Nursing/Academic Edition, Eric. Otsingusõnadena kasutati: treatment, glycaemic control, lifestyle, foot care, empowerment, self-management ja nende sõnade erinevaid kombinatsioone. Süstemaatilises kirjandusülevaates kasutatavad allikad pidid vastama järgmistele kriteeriumitele: ilmumine 01.01.2000.a kuni 31. 03. 2009.a eelretsenseeritavas ingliskeelses ajakirjas, on kättesaadav täistekstina. Artikli kvaliteedi hindamine: kõigepealt hinnati, kas tegemist on kriteeriumitele vastava asjakohase originaalartikliga. Seejärel kõik asjakohased artiklid loeti ja hinnati iga ülevaadet koostava autori poolt eraldi kriteeriumite põhjal. Sissearvamise kriteeriumid: artikkel oli kättesaadav täistekstina, ingliskeelne, ilmunud aastatel 2000 2009, artiklis käsitleti täiskasvanud diabeetiku õpetamist ja/või nõustamist, uurimistöö läbiviimiseks oli kasutatud usaldusväärset kvantitatiivset metoodikat. Väljaarvamiskriteeriumid: kui nõustati/õpetati arste ja/või õdesid, kui uuriti õpetamisele või nõustamisele kulunud tööaega ja/või tööjõudu, uuringud, mis olid suunatud diabeetiku pereliikmete või hooldajate toimetuleku selgitamiseks, õpetamise ja/või nõustamise teooriat käsitlevad artiklid, uurimused, kus oli kasutatud kvalitatiivset või mõnda ebaselget metoodikat. Nimetatud otsingusõnadega leiti eelpool loetletud andmebaasidest esialgu 857 teemaatilist artiklit. Abstraktide põhjal artiklid selekteeriti ja hindamiseks valiti 104, millest ülevaates kasutati 39 originaalartiklit. Tulemused Süstmaatilise kirjandusülevaate koostamiseks kasutati 39 originaalartiklit, mis vastasid eelpool nimetatud kriteeriumitele. Pärast artikli kvaliteedi hindamist jagunesid artiklid järgmiselt: 9 artiklit oli kõrge, 12 keskmise ja 18 oli madala kvaliteediga. Kõide artiklite fookuses oli patsientide nõustamine ja/või õpetamine, detailsemalt jaotati artiklid nelja diabeediga seonduvasse teemavaldkonda (glükeemiline kontroll 13 artiklit, elustiili muutmine 6, jalahooldus 4 ning võimestamine ja enesejuhtimine 17 artiklit) mida oli uurimistulemustes välja toodud. Analüüsitud artiklites oli õpetamist ja/või nõustamist enamasti läbi viidud intensiivkursusena, individuaal- või grupiõppena või kasutatud veebipõhist õpetamist.

115

Õpetamise ja/või nõustamise mõju elukvaliteedi paranemisele Tankova (2004) kaasuurijatega viisid läbi randomiseeritud kontrollitud uuringu (RCT), mille eesmärk oli prospektiivselt hinnata viiepäevase struktureeritud õppeprogrammi mõju interaktiivses grupiõppes osalenud diabeetikute elukvaliteedile, eriti nende heaolule ühe ja kahe aasta möödudes patsiendi õpetamisest. Uuringus osales 319 insuliinsõltuvat patsienti, kes läbisid nimetatud viiepäevase õppeprogrammi. Kontrollgrupina osales 214 insuliinsõltuvat patsienti kes ei läbinud koolitusprogrammi. Mõlema grupi patsientide elukvaliteeti mõjutavat heaolu hinnati enne uuringugrupile õppeprogrammi rakendamist. Ühe ja kahe aasta möödudes hinnati standardiseeritud küsimustikuga nii uuringu- kui kontrollgruppi. Tulemustest selgus, et uuringugrupis 5-päevase õppeprogrammi läbinud osalenute heaolu näitavad tulemused olid oluliselt paremad võrreldes kontrollgrupiga. Uurinugrupis osalejatel oli suurenenud elukvaliteeti mõjutav heaolu (aasta peale õpetamist (p<0,0001) ja kaks aastat peale õpetamist (p <0,001)), oluliselt oli neil vähenenud ärevus ja depressioon. Samuti oli õpetatud patsientidel paranenud glükeemiline kontroll võrreldes kontrollgrupiga. Uurijad järeldasid, et õppeprogrammidel on äärmiselt oluline osa diabeetiku elukvaliteedi tagamisel. Karlsen jt (2004) eksperimentaalses uuringus osales 63 diabeetikust patsienti 31 patsienti interventsiooni e vahelesekkumise grupis ja 32 kontrollgrupis. Ka selle uuringu eesmärk oli hinnata struktureeritud õppeprogrammi mõju elukvaliteedile, eriti heaolule diabeetikute interaktiivses grupiõppes. Tulemused näitasid, et õpetamise tulemusel oli patsientidel vähenenud ärevus ja stress, paranenud veresuhkru kontroll, haigusega seonduvate probleemide lahendamise oskus võrreldes kontrollgrupiga. Laatikainen jt (2007) ja Krook jt (2003) uuringu eesmärk oli uurida elustiili muutmist. Laatikainen jt (2007) interventsiooni uuringus osales 237 ja Krook jt (2003) uuringus 304 uuritavat, kellel oli mõõdukas või kõrge risk haigestuda teist tüüpi diabeeti. Uuringus osalejaid õpetati õigesti toituma, stressiga toime tulema, viidi läbi psühholoogiline nõustamine ja anti praktilisi juhiseid füüsiliste harjutuste tegemiseks. Igal visiidil kontrolliti nende kliinilisi näitajaid. Võrreldes algsete tervisenäitajate tasemega oli oluliselt vähenenud vererõhk, kehamassi-indeks ja kolesteroolitase. Lisaks sellele oli uuritavatel vähenenud stress, kuid suurenenud üldine heaolu. Rachmani ja kaasuurijad (2002) keskendusid oma uuringus riskiteguritele. Nad kontrollisid kas terapeutilise vastutuse jagamine patsientidega parandab nende tulemusi. Patsiendid olid randomiseeritud aastasesse lohutus- või oaslusprogrammi. Tulemustest järeldati, et hästi informeeritud ja motiveeritud patsientidel oli rohkem visadust eesmärkide saavutamisel ning saavutatu säilitamisel vältimaks peamisi riskitegureid komplikatsioonide tekkimisel. Gucciardi jt (2007) uuringus võrreldi kahte kultuuriliselt sobivat nõustamise programmi. Asjakohase programmi eesmärk oli arendada kultuuriliselt ja keeleliselt sobivaid teenuseid, mis toimiksid koos kultuurilise uskumuse, käitumise ja etnilise rühma muude vajadustega. Uurimusega saadud tõenduspõhise teave põhjal järeldati, et kultuuriliselt ühtse grupi nõustamine söömise ja käitumise kujundamisel on tõhusam kui individuaalne nõusta-mine. Nebel jt (2002) 126 diabeetikuga läbiviidud uuringus hinnati arvutipõhist interaktiivset õppeprogrammi. Arvutipõhise programmi eesmärk oli õpetada patsientidele süsivesikute hindamist erinevates toiduainetes, päevast energiavajadust ja kui palju energiat söödud toiduga saadakse. Programmis osalenud hindasid arvutipõhist õpet diabeetiku koolituses kasulikuks, kuna nende teadmised paranesid, kuid nad kahtlesid selles, kas arvutipõhise õppega saab asendada auditoorset struktureeritud õppeprogrammi. Schalch jt (2001) uuringus hinnati retrospektiivselt (kaheaastase tagasiulatuvusega) toitumisalase õppeprogrammi efektiivsust. Uuringus osales kokku 83 diabeetikut. Kaks aastat peale toitumisalase 116

programmi läbimist 1. tüübi diabeetikud olid oluliselt vähendanud söödava toidu üldist kaloraazi, märgatavalt oli vähenenud valkude ja rasvade tarbimine. Paranenud oli ka 2. tüüpi diabeetikute toitumine, oluliselt oli vähenenud rasvase ja kõrge kaloraaziga toidu söömine. Nädalast toitumisalast koolitust hinnati efektiivseks, kuna koolitusel osalenud patsientide tervisenäitajad olid muutunud paremaks. Diabeetilise jala hoolduse õpetamine ja nõustamine Kulzer jt (2007) uurisid kolme õppeprogrammi, mis olid suunatud teist tüüpi diabeetikutele. Õppeprogrammide mõju testiti randomiseeritud uuringuga. Õpetusele orienteeritud treeningprogrammi (programm A) võrreldi enesega toimetulekule orienteeritud programmiga (programm B), mõlemad programmid toimusid rühmaõppes. Eelpool mainitud programme võrreldi omakorda individuaalse lähenemisega (programm C). Uuringus osales 181 patsienti, kellel oli diagnoositud II tüüpi diabeet. Mõju hinnati esimest korda kolm kuud peale sekkumist ja veelkord 15 kuud hiljem. Esines märkimisväärne paremus programmis B osalenutel võrreldes programmis A osalenutega. Erinevus esines meditsiinilistes, psühholoogilistes ja käitumuslikes (suurenes kehaliste harjutuste tegemine) muutustes. Samas ei esinenud olulist erinevust/kasu individuaalses programmis C osalenutel võrreldes programmis B osalenutega. Enesega toimetuleku treeningul oli oluliselt kõrgem efektiivsus kui didaktilisel õpetusel. Glasgow jt (2004) järeldasid, et patsiendid soovivad väga osaleda lühiaegses arvutipõhises õppes, mis on efektiivne suurendamaks diabeetikute hoolduse ja ravi kvaliteeti. Programmis Diabetes Priority Programme osales 52 esmatasandi arsti jälgimise all 886 (469 sekkumisgrupis ja 417 kontrollgrupis) teist tüüpi diabeetikut. Tulemustest selgus, et jalgade kontrollimine ja toitumisnõustamine olid tegevused, mis näitasid kõige märkimisväärsemat tõusutrendi. Calle-Pascual jt (2002) hindasid preventiivse jalahoolduse programmi efektiivsust, vähendamaks diabeetiliste jalahaavandite esinemissagedust. Uuringus osales 308 diabeetikut (124 madala ja 184 kõrge riskigrupiga). Pidev jalahoolduse õpetamine, hooldus ja ravi olid progrmmis osalejatele kättesaadavad. Hindamine toimus iga kuue kuu tagant. Tulemused näitasid, et preventiivne jalahoolduse programm vähendab jalahaavandite esinemissagedust diabeetilise neuropaatiaga patsientide hulgas. Maljanian jt (2002) viisid läbi uuringu 227 osalejaga, kes said igakülgset hooldust, mis hõlmas enesega toimetuleku õpetamist, ravimitega toimetulekut esmatasandi tervishoiutöötaja abiga ja toitumisnõustamist. Märkimisväärne glükeemilise kontrolli paranemine saavutati läbi laiaulatusliku programmi, mis sisaldas patsiendi õpetamist ja toimetulekut, sealhulgas ka ühiseid pingutusi koostöös esmatasandi tervishoiutöötajatega. Uuringus selgus, et piisavalt kõrge silmade ja jalgade kontrollimise sagedus on saavutatav, suurendades patsiendi omaosalust. Sama järeldus kehtib ka ägedate metaboolsete komplikatsioonide minimaliseerimisel. Patsiendi võimestamine ja enesega toimetulek läbi nõustamise ja õpetamise Teemakohased artiklid keskendusid: õpetamine ja/või nõustamine rühmaõppena (Bott jt2000, Atak jt 2002, Özer jt 2003, Braun jt 2004, Keers jt 2004, Pibernik-Okanovic jt 2004, DeCoster & George 2005, Sämann jt 2005, Keers jt 2006, Kubiak jt 2006, Skinner jt 2006, Wattana jt 2007, Baksi jt 2008, King & Wolfe 2009) või individuaalõppena (Williams jt 2005) või õpetamine ja /või nõustamine kasutades veebipõhist õpet. (Barrera jt 2002 King & Wolfe 2009) või kasutati kombineeritud õppevormi individuaal ja rühmaõpet (Rickheim jt 2002). 117

Viis artikklit olid kõrge kvaliteediga (Baksi jt 2008, Williams jt 2005, Wattana jt 2007, Rickheim jt 2002, Sämann jt 2005), st uuringusse oli kaasatud ka kontrollgrupp. Eelpool mainitud artiklites, kus võrreldi kahte või enamat diabeetikute gruppi, said esimeses grupis olevad diabeetikud spetsiaalset nõustamist ja/või õpetamist. Teine grupp (kontrollgrupp) aga ainult traditsioonilist õpetust ja/või nõustamist (Atak jt 2002, Özer jt 2003, PibernikOkanovic jt 2004, Kubiak jt 2006, Wattana jt 2007, King & Wolfe 2009). Mitmetes uuringutes võrreldi erinevaid programme omavahel, kasutades rühmadel baseeruvat õpetamist/ nõustamist (Bott jt 2000, Braun jt 2004, Baksi jt 2008). Teised uuringud keskendusid ühe spetsiifilise programmi efektiivsuse hindamisele, kusjuures puudus kontrollgrupp (Keers jt 2004, DeCoster & George 2005, Sämann jt 2005, Keers jt 2006, Skinner jt 2006). Uuringus osalenud diabeetikuid hinnati enne ja peale õpetamist ja/või nõustamist (Bott jt 2000, Keers jt 2004, Keers jt 2006, Kubiak jt 2006, DeCoster & George 2005, Skinner jt 2006), vahel ka õpetamise/nõustamise ajal (Pibernik-Okanovic jt 2004). Uuringu kavandid, mida kasutati: randomiseeritud kontrollitud uuring (RCT) (Braun jt2004, Atak jt 2002, Rickheim jt 2002, Özer jt 2004, Sämann jt 2005, Williams jt 2005, Wattana jt 2007, Baksi jt 2008, King & Wolfe 2009) või longitudinaal pre-test-post test (Bott jt 2000, Keers jt 2004, Keers jt 2006, Kubiak jt 2006, Skinner jt 2006). Paljudel juhtudel andis õpetamine ja/või nõustamine positiivseid tulemusi: patsientide võimestatus suurenes (Keers jt 2004, Pibernik-Okanovic jt 2004, Keers jt 2006). Tulemused osutasid ka elukvaliteedi paranemisele (Rickheim jt 2002, Keers jt 2004, Pibernik-Okanovic jt 2004, Skinner jt 2006, Wattana jt 2007), enesega toimetuleku (Atak jt 2002, Braun jt 2004, Sämann jt 2005, Williams jt 2005, Kubiak jt 2006, Skinner jt 2006, Baksi jt 2008, King & Wolfe 2009), enesetõhususe (Bott jt 2000, Keers jt 2004, DeCoster & George 2005) ja metaboolse kontrolli (Bott jt 2000, Rickheim jt 2002, Keers jt 2004, Pibernik-Okanovic jt 2004, DeCoster & George 2005, Sämann jt 2005, Skinner jt 2006, Wattana jt 2007) osas. Olulist erinevust ei leitud diabeetikute gruppide vahel, kes said õpetamist ja/või nõustamist glükolüseeritud hemoglobiini ja enesega toimetuleku osas (Baksi jt 2008). Sekkumine ei parandanud otseselt ka glükeemilist kontrolli (Williams jt 2005) võrreldes algse tasemega (Bott jt 2000). Diabeetiku glükoositaseme säilitamise ja juhtimise õpetamine ja/või nõustamine Läbitöötatud artiklites kasutati glükoositaseme säilitamise ja juhtimise õpetamiseks erinevaid õppemeetodeid. Õpetamine ja/või nõustamine oli läbi viidud viiepäevaste või pikemaajaliste intensiivkursustena. (Bott jt 2000, George jt 2008, Ko jt 2006, Song & Kim 2007, Plank jt 2004.) Õpetamismeetoditest oli kasutatud grupiõpet (Bott jt 2000, Kelley & Dempsey 2007), kogemuslikku õpet (Sarkaidi jt 2004), arvutipõhist õpet (Song jt 2009). Mitmetel juhtudel (Braun jt 2004, Krakow & Feulner-Krakow 2007, Maljanian jt 2002, Sarkaidi jt 2004, Song jt 2009) oli patsientide õpetamiseks kasutatud kahte erinevat programmi ja hiljem hinnati nende programmide omavahelist mõju. Õpetamis- ja/või nõustamisprogrammide eesmärk oli glükoositaseme juhtimine, selleks mõõdeti glükoseeritud hemoglobiini taset (HbA1c) enne ja pärast õpetust. Ülevaates käsitletud kolmeteistkümnest õpetusprogrammi artiklist üheksa artikli tulemustes kirjeldati õppeprogrammi läbinud diabeetikute glükoseeritud hemoglobiinitaseme langust. (Gallegos jt 2006, Krakow & Feulner-Krakow 2007, Kelley & Dempsey 2007, Ko jt 2006, Maljanian jt 2002, Plank jt 2004, Sarkaidi jt 2004, Song & Kim 2007, Vidal jt 2004.) Teostatud uurimustele tuginedes saab järeldada, et õpetamine ja/ või nõustamine ja õpetamisprogrammide kasutamine on tulemuslik, kuna märkimisväärselt vähenes glükoositaseme kõikumine, eriti täheldati hüpoglükeemia vähenemist. Bott 118

kaasuurijatega (2000) keskendusid oma uuringus patsientidele, kes said holistlikku ravi. Statsionaarsel ravil viibivad uuringualused läbisid viiepäevase programmi. Uuritavad olid jaotatud väikestesse 4-6 liikmelistesse gruppidesse, programmis keskenduti nende individuaalsetele vajadustele ja probleemidele. Peale tavaliste õppetundide, kus enamus teemasid olid patsientide endi valitud, kasutati veel intensiivseid grupiarutelusid, individuaalset nõustamist, õpiti toimetuleku strateegiaid ja lahendama psühholoogilisi probleeme. Peale viiepäevast statsionaarset õpet, kestis programm ühtekokku 31 kuud. Tulemustest selgus, et HbA1c tase ei paranenud oluliselt võrreldes esialgse tasemega, kuid oluliselt vähenes hüpoglükeemia esinemissagedus ja vähenes nende patsientide haiguspäevade arv. Arutelu Diabeet on tõsine probleem kogu maailmas ja kahjuks peab tõdema haigestumise kasvavat trendi. Eestis pole viimasel ajal diabeedi levimuse kohta epidemioloogilisi uuringuid tehtud. Haigekassa 2006.a andmete põhjal on Eestis ~ 38900 diabeetikut. Tuginedes teistes riikides tehtud teadusuuringute tulemustele, kus väidetakse, et diagnoositud juhtudele on veel umbkaudu 30-50% diagnoosimata juhte, siis Eesti diabeedihaigete arv võib ulatuda 70000. Diabeeti haigestunud inimene tõdeb, et see pole kergesti mööduv tervisehäire, vaid krooniline haigus, mis annab elule uue suuna. Selleks, et igapäeva elu sujuks ja diabeet oleks kontrolli all vajab inimene suurel hulgal uusi teadmisi. Käesoleva süstemaatilise kirjandusülevaate eesmärk oli anda tõenduspõhine ülevaade erinevate õpetamise ja/või nõustamise viiside, õpiprogrammide kasutamisest ja nende tulemuslikkusest erinevatele diabeeti põdevatele patsiendigruppidele. Lisaks õpetamisele, tuleb hinnata ka selle tõhusust. Erinevates uuringutes oli kasutatud selleks mitmeid viise. Õpetamise ja nõustamise programmid olid enamuses testitud kasutades kahte meetodit: kahte programmi oli võrreldud omavahel (Braun jt 2004, Gallegos jt 2006, Gucciardi jt 2007, Ko S jt 2006, Song MS, Kim HS 2007, Kulzer jt 2007, Pibernik-Okanovic jt 2004, Williams jt 2005), või oli programme hinnatud eraldi (Bott jt 2000, Krook jt 2002, Laatikainen jt 2007, Maljanian jt 2002, Glasgow jt 2004, Calle-Pascual jt 2002, Keers jt 2004, Keers jt 2006, Atak jt 2008, King jt 2009, Baksi jt 2008, Skinner jt 2006, Kubiak jt 2006, Wattana 2007, Sämann jt 2005). Mõlemal juhul täheldati tervisenäitajate (baas HbA1C, metaboolne kontroll jne) paranemist, kui kõige usaldusväärsemat tõhususe meetodi parameetrit. Kasutati veel kahte meetodit hindamaks õpetamis ja/või nõustamisprogramme. Mõnedes uuringutes hinnati tervise indikaatoreid kaks korda: enne ja peale programmi läbiviimist (Gucciardi jt 2007, Bott jt 2000, Krook jt 2002, Song jt 2007, Barrera jt 2002). Teistes uuringuest hinnati samu indikaatoreid korduvalt: näiteks programmi alguses, kolmandal, kuuendal ja 12. kuul (Gallegos jt 2006, Laatikainen jt 2007, Sluijs jt 2005, Kulzer jt 2007, Keers jt 2004, Baksi jt 2008, Skinner jt 2006). Oluline on saada usaldusväärseid tulemusi ja üheks võimaluseks on mitmekordne testimine ja hindamine. Uuringud, kus kasutati korduvat hindamist, nende tulemusi pidasid käesoleva artikli autorid usaldusväärsemateks, kui ühekordse hindamisega uuringutulemusi. Sagedamini hinnatud diabeedi indikaatorid olid: glükeemiline kontroll (Tankova jt 2004, Plank jt 2004, George jt 2008, Karlsen jt 2004, Sarkadi & Rosenqvist 2004, Kelley & Dempsey 2007, Keers jt 2004, Krakow & Feulner-Krakow 2007, Vidal jt 2004, Song jt 2009) ja antropomeetrilised parameetrid (KMI, vererõhk jne) (Braun 2004, Krakow & Feulner-Krakow 2007). Muutusi enesega toimetuleku osas (Rickheim jt 2002, Braun jt 2004, Atak jt 2008, Karlsen jt 2004), 119

diabeetikute elukvaliteedi osas (Rickheim jt 2002, Wattana 2007, Skinner jt 2006, PibernikOkanovic jt 2004, Keers jt 2004, Vidal jt 2004) ja üldteadmisi haigusest (Braun jt 2004, Maljanian jt 2002, Bott jt 2000, Kelley & Dempsey 2007) hinnati harva. Ülalpool mainitud indikaatorid, mida kasutati hindamisel, on äärmiselt olulised: diabeetikutele suunatud õpetamis/nõustamisprogrammide koostajad peavad tagama, et õpetamisel/nõustamisel on soovitav mõju nendele indikaatoritele. Õppeprogrammide efektiivsust on väga raske hinnata. Mitmete uuringute autorid on tulnud ühele ja samale järeldusele. Üheks põhjuseks võib olla programmi liidrite võimetus elimineerida kõiki faktoreid, mis võivad mõjutada tulemusi. Näiteks võivad kontrollgrupi liikmed muuta oma elustiili, kui saavad teada projektis osalemisest (Sluijs jt 2005). Võimatu on isoleerida osalejaid projektis osalemise ajaks nende igapäevasest keskkonnast. Projektidesse kaasatud inimesed muutuvad alguses, nad on motiveeritud olema aktiivsed ja lugema rohkem materjale. Selline käitumine võib mõjutada ka kontrollgrupis olevaid inimesi, sest nad ei saa täiendatud süstematiseeritud koolitust. Seetõttu mitmete uuringute tulemused näitavad, et kontrollgrupp ei erine uuringugrupist. Enamuste uuringute tulemused näitavad ka terviseindikaatorite paranemist. (Bott jt 200, Sluijs jt 2005). Tuleb rõhutada, et üks suurimaid probleeme on õppeprogrammide lühiajaline efekt diabeetikute tervisele. Enamus uuringuid hindavad tulemusi ühe aasta jooksul. Mõned uuringud mõõdavad terviseindikaatoreid kaks või enam korda. (näiteks kolmandal, kuuendal ja 12. kuul) (Gallegos jt 2006, Laatikainen jt 2007, Sluijs jt 2005). Käesoleva kirjanduse ülevaate koostajad on arvamusel, et uuringuid, kus osalejaid hinnatakse enne ja peale sekkumist, ei saa pidada eriti usaldusväärseteks võrreldes uuringutega, mille puhul uuritavaid on hinnatud uurinu erinevates etappides korduvalt. Enamus uuringuid näitasid, et tulemused paranesid programmi lõppedes koheselt, kuid mõne aja pärast hakkasid näitajad jälle halvenema. Käesolev süstemaatiline ülevaade on valminud rahvusvahelise projekti Dipra Counselling for Practice a Pilot of Improving Counselling Quality of Diabetes raames. Allikad Atak, N., Köse, K., Gürkan, T. (2008). The Impact of Patient Education on Diabetes Empowerment Scale (DES) and Diabetes Attitude Scale (DAS-3) in Patients with Type 2 Diabetes. Turkish Journal of Medical Sciencies Vol. 38 Issue 1, p49 57, 9p. Baksi, A.K., Al-Mrayat, M., Hogan, D., Whittingstall, E., Wilson, P., Wex, J. (2008). Peer advisers compared with specialist health professionals in delivering a training programme on selfmanagement to people with diabetes: a randomized controlled trial. Diabetic Medicine Vol. 25 Issue 9, p1076 1082, 7p. Barrera Jr. M., Glasgow, R.E., Russell, E., McKay, H.G., Boles, S. M., Feil, E.G. (2002). Do Internetbased support interventions change perceptions of social support?: An experimental trial of approaches for supporting diabetes self-management. American Journal Of Community Psychology Vol. 30 (5), pp. 637 54. Bott, U., Bott, S., Hemmann, D., Berger, M. (2000). Evaluation of a holistic treatment and teaching programme for patients with Type 1 diabetes who failed to achieve their therapeutic goals under intensified insulin therapy. Diabetic Medicine Vol. 17 Issue 9, p635 643. Braun, A., Muller, U.A., Muller, R., Leppert, K., Schiel, R. (2004), Structured treatment and teaching of patients with Type 2 diabetes mellitus and impaired cognitive function the DICOF trial. Diabetic Medicine. Vol. 21 Issue 9, p 999 1006.

120

Calle-Pascual, A.L., Dura´n, A., Benedý´, A., Calvo, M.I., Charro, A., Diaz, J.A., Calle, J.R., Gil, E., Maran es, J.P., Cabezas-Cerrato, J. (2002). A preventative foot care programme for people with diabetes with different stages of neuropathy. Diabetes Research and Clinical Practice Vol. 57 Issue 2, p111. Gallegos, E.C., Ovalle-Berúmen, F., Gomez-Meza, M.V. (2006). Metabolic Control of Adults With Type 2 Diabetes Mellitus Through Education and Counseling. Journal of Nursing Scholarship. Vol. 38 Issue 4, pp344 351. George, J. T., Valdovinos, A. P., Russell, I., Dromgoole, P., Lomax, S., Torgerson, D. J., Wells, T., Thow, J. C. (2008). Education and Psychological Care Clinical effectiveness of a brief educational intervention in Type 1 diabetes: results from the BITES. Vol. 25 Issue 12, pp1447 1453 Glasgow, R.E., Nutting, P.A., King, D.K., Nelson, C.C., Cutter, G., Gaglio, B., Rahm, A.K., Whitesides, H., Amthaue, H. (2004). A Practical Randomized Trial to Improve Diabetes Care. Journal of General Internal Medicine. Dec. 2004, Vol.19; pp. 1167 1174. Gucciardi, E., DeMelo, M., Lee, Ruth N. Grace, Sherry L. (2007). Assessment of two culturally competent Diabetes education methods: Individual versus Individual plus Group education in Canadian Portuguese adults with Type 2 Diabetes. Ethnicity & Health. Vol. 12 Issue 2, p163 187. DeCoster, V.A., George, L. (2005) An Empowerment Approach for Elders Living With Diabetes: A Pilot Study of a Community-Based Self-Help Group The Diabetes Club. Educational Gerontology Vol. 31 Issue 9, p699 713, 15p. Karlsen, B., Idsoe, T., Dirdal, I., Rokne Hanestad, B., Bru, E. (2004). Effects of a group-based counseling program on diabetes-related stress, coping, psychological well-being and metabolic control in adults with type 1 or type 2 diabetes. Patient Education and Counseling 53, 299 308. Keers, J.C., Blaauwwiekel E.E., Hania, M.; Bouma, J., Scholten-Jaegers, S.M.H.J., Sanderman, R., Links, T.P. (2004). Diabetes rehabilitation: development and first results of a Multidisciplinary Intensive Education Program for patients with prolonged self-management difficulties. Patient Education and Counseling 52 (2004) 151 157. Keers, J.C., Bouma, J., Links, T.P., ter Maaten, J.C., Gans, R.O.B., Wolffenbuttel, B.H.R., Sanderman, R. (2006). One-year follow-up effects of diabetes rehabilitation for patients with prolonged selfmanagement difficulties. Patient Education and Counseling Vol. 60 Issue 1, p16 23. Kelley, K.& Dempsey, C. (2007). An evaluation of an insulin transfer programme delivered in a group setting. Journal Of Clinical Nursing 2007 Jul; Vol. 16 (7B), pp. 152 158. King, A.B., Wolfe, G.S. (2009). Evaluation of a diabetes specialist guided primary care diabetes treatment program. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners Vol. 21 Issue 1, p24 30, 7p. Ko, S.-H., Song, K.-H., Kim, S.-R., Lee, J.-M., Kim, J.-S., Shin, J.-H., Cho, Y.-K., Park, Y.-M., Jeong, J.-H., Yoon, K.-H., Cha, B.-Y., Son, H.-Y., Ahn, Y.-B. (2006). Long-term effects of a structured intensive diabetes education programme (SIDEP) in patients with Type 2 diabetes mellitus a 4-year follow-up study. Diabetic Medicine. Vol. 24 Issue 1, p55 62. Krakow, D., Feulner-Krakow, D. (2007). LINDA: the diabetes self-management training programme for people with type 1 or type 2 diabetes. European Diabetes Nursing Volume 4 Issue 3, Pages 106 112. Krook A., Holm I., Pettersson S., Wallberg-Henriksson H., (2003). Reduction of risk factors following lifestyle modification programme in subjects with type 2 (non-insulin dependent) diabetes mellitus. Clinical Physiology And Functional Imaging Vol. 23 (1), pp. 21 30. Kubiak, T., Hermanns, N., Schreckling, H.J., Kulzer, B., Haak, T. (2006). Evaluation of a selfmanagement-based patient education program for the treatment and prevention of hypoglyce-

121

mia-related problems in type 1 diabetes. Patient Education and Counseling Vol. 60 Issue 2, p228 234, 7p. Kulzer, B, Hermanns, N., Reineker, H., Haak, T. (2007). Effects of self-management training in Type 2 diabetes: a randomized, prospective trial. Diabetic Medicine Vol.24 Issue 4, p415 423. Laatikainen T., Dunbar J.A., Chapman A., Kilkkinen A., Vartiainen E., Heistaro S., Philpot B., Absetz P., Bunker S., O Neil A., Reddy P., Best JD., Janus ED. (2007).Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention in an Australian primary health care setting: Greater Green Triangle (GGT) Diabetes Prevention Project. BMC Public Health. Vol. 7 Issue: Number 1 p249. Maljanian, R., Grey, N., Staff, I., Cruz-Marino-Aponte. (2002). Improved Diabetes Control Through a Provider-Based Disease Management Program. Disease Management & Health Outcomes. Vol. 10 Issue 1 pp 1 8. Nebel, I.T., Blüher, M., Starcke, U., Müller, U.A., Haak, T., Paschke, R. (2002). Evaluation of a computer based interactive diabetes education program designed to train the estimation of the energy or carbohydrate contents of foods. Patient Education And Counseling Jan; Vol. 46 (1), pp. 55 9. Pibernik-Okanovic, M., Prasek, M., Poljicanin-Filipovic T., Pavlic-Renar, I., Metelko, Z. (2004). Effects of an empowerment-based psychosocial intervention on quality of life and metabolic control in type 2 diabetic patients. Patient Education and Counseling Vol. 52 Issue 2, p193, 7p. Plank, J. et al (2004) Long-term evaluation of a structured outpatient education programme for intensified insulin therapy in patients with Type 1 diabetes: a 12-year follow-up. Diabetologia (2004) 47:1370 1375. Rachmani, M., R., Levi, Z., Slavachevski, I., Avin, M., Ravid, M. (2002). Teaching patients to monitor their risk factors retards the progression of vascular complications in high-risk patients with Type 2 diabetes mellitus a randomized prospective study. Diabetic Medicine. Vol. 19 Issue 5, p385 93. Rickheim, P.L.; Flader, J.L.; Weaver, T.W.; Kendall, D.M. (2002) Assessment of group versus individual diabetes education: a randomized study. Diabetes Care Vol. 25 (2), pp. 269 74. Sarkadi, A & Rosenqvist, U. (2004). Experience based group education in type 2 diabetes a randomised controlled trial. Patient Education and Counseling 53, pp 291 298. Schalch, A., Ybarra, J., Adller, D., Dele´traz, M., Lehmann, T., Golay, A. (2001) Evaluation of a psycho-educational nutritional program in diabetic patients. Patient Education And Counseling 2001 Aug; Vol. 44 (2), pp. 171 8. Song, M., Choe, M-A., Kim, K S., Yi, M. S; Lee, I., Kim, J., Lee, M., Cho, Y. M., Shim, Y. S. (2009) An evaluation ofWeb-based education as an alternative to group lectures for diabetes selfmanagement. Nursing & Health Sciences vol. 11(3). pp 277 284 Song M.S., Kim H.S., (2007). Effect of the diabetes outpatient intensive management programme on glycaemic control for type 2 diabetic patients. Journal Of Clinical Nursing Vol. 16 (7), pp 1367 73. Sämann, A., Mühlhauser, I., Bender, R., Kloos, Ch., Müller, U.A. (2005). Glycaemic control and severe hypoglycaemia following training in flexible, intensive insulin therapy to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: a prospective implementation study. Diabetologia Vol. 48 (10), pp. 1965 70. Tankova, T., Dakovska, G., Koev, D. (2004). Education and quality of life in diabetic patients. Patient education and counseling 53, 285 290. Vidal, M., Jansa,M., Anguita, C., Torres, M., Giménez, M., Esmatjes,E., Levy, I., Conget, I. (2004). Impact of a special therapeutic education programme in patients transferred from a paediatric to an adult diabetes unit. European Diabetes Nursing 2004; 1(1). pp 23 27. Wattana, C., Srisuphan, W., Pothiban, L., Upchurch, S.L. (2007). Effects of a diabetes self-management program on glycemic control, coronary heart disease risk, and quality of life among Thai patients with type 2 diabetes. Nursing & Health Sciences Vol. 9 (2), pp. 135-41.

122

EMADUSHOOLDUSE RAKENDAMISE MUDELID VÄLISRIIKIDES JA VÕIMALUSED EESTIS MODELS OF OF MATERNITY CARE IN FOREIGN STATE´S AND OPPORTUNITIES IN ESTONIA

Betty-Maria Märk, õe õppekava, lõputöö 2009 Juhendaja: Kaja Solom, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Summary The objective of the present thesis is to describe the possibilities of nursing in maternity care and the organization of maternity care. To fulfill the tasks of the thesis, the author sought information about the possibilities of nursing its different models and current situation in Estonia. The thesis is a literary overview employing scientific articles from 2002 2009, relevant professional reference books, projects and Internet sources dealing with maternity care. Maternity care involves the period starting from the beginning of pregnancy and ending 6.-8. weeks after the delivery and means the comprehensive observation, assistance, counselling and care of women during this period by the medical personnel. In many countries, Estonia included, it is very common to discharge new mothers from the hospital quite early, which would, however, need an efficiently working support system. In different countries the maternity care services are provided by nurses as well as midwives. For example, in the Netherlands, the midwife takes care of the mother and the newborn during the whole maternity care period. In Sweden and Australia, a specialized nurse takes over the care of the newborn and mother after the early postnatal period. In Estonia, the monitoring of pregnant women has mostly been left to gynaecologists. Keywords: maternity care, nurse´s role in maternity care, models of maternity care, support services in maternity care Sissejuhatus Emadushooldus on naise jälgimine, abistamine, hooldus ja nii naise kui tema pereliikmete nõustamine rasedus-, sünnitus- ja sünnitusjärgses perioodis (Lowdermilk ja Perry 2004). Uurimistöö vajaduse tingis teemakohasest kirjandusest ilmnev probleem, mille kohaselt puudub tasakaal emadushoolduse perioodil osutatavate teenuste, naise jälgimise, hoolduse ja nõustamise osas. Tähelepanu pööratakse sünnituseelsele emadushooldusele, kuid seoses laialtlevinud varase kojukirjutamisega on paljudes riikides, sealhulgas ka Eestis, piisava tähelepanuta jäänud naise sünnitusjärgne emadushooldus. Samuti on probleemiks esmatasandi tervishoiutöötajate potentsiaali ebapiisav kasutamine kogu emadushoolduse 123

perioodi vältel. (Albers ja Williams 2002, Apgar jt. 2005, Kanotra jt. 2007, Kateman ja Herschderfer 2005) Eestis on emadushoolduse valdkonnas selgelt piiritlemata esmatasandi ja teise astme tervishoiusüsteemi valdkondade töö (Ämmaemanduse...). Käesoleva uurimistöö eesmärgiks on kirjeldada õendusabi võimalusi emadushoolduses ja emadushoolduse korraldust. Uurimistöö ülesanded: 1. Kirjeldada õendusabi võimalusi emadushoolduses. 2. Anda ülevaade emadushoolduse mudelitest välisriikides. 3. Kirjeldada emadushoolduse hetkeolukorda Eestis. Võtmesõnad: emadushooldus, õe roll, emadushoolduse mudelid, tugiteenused. Uurimistöö metoodika Käesolev uurimistöö on teoreetiline kirjanduse ülevaade. Andmebaasi moodustavad teemaga seotud teaduslikud artiklid, ämmaemanduse, õenduse ja sünnitusabi käsiraamatud ja Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis kaitstud diplomitööd ning teemaga seostuvad internetiallikad. Sobivate teadusartiklite leidmiseks tehti otsing EBSCO teadusandmebaasides EBSCO Academic Search Premie Health Source: Nursing/Academic Edition ja MEDLINE ning PubMedi andmebaasis. Materjali leidmiseks on kasutatud käsitsiotsingut TÜ Raamatukogus ja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli raamatukogus. Raamatute leidmiseks kasutati põhiliselt otsingumootorit ESTER. Allikate otsingu piiranguks oli inglise keel, ilmumisaasta 2002 2009, töö eesmärgi ja ülesannetega sobiv teema. Otsingu tulemusena leitud kirjed vaadati läbi ning tutvuti artiklite lühikokkuvõtetega. Seejärel tehti valik, mis vastas uurimistöös kehtestatud allikate kriteeriumitele. Teemakohane võõrkeelne materjal tõlgiti eesti keelde. Seejärel süstematiseeriti materjal kitsamateks alateemadeks, moodustati uurimisülesannetega sobivad peatükid ning seoti kirjandusest saadud info ühtseks teemale vastavaks terviktekstiks. Uurimistöös on kasutatud 45 kirjandusallikat. Nendest 19 on teadusartiklid, üks arendusprojekt, 10 raamatut ja käsiraamatut, millest neli on eesti- ja kuus ingliskeelset. Kasutatud on seitset eelnevat diplomitööd ja viit internetiallikat. 27 allikat on võõrkeelsed, 18 eestikeelsed. Tulemused Emadushooldus (maternity care/nursing) on naise mitmekülgne jälgimine, abistamine, nõustamine ja hooldus emaks saamisel ja emaks olemisel. Emadushooldus hõlmab perioodi raseduse algusest kuni 6 8 nädalat pärast sünnitust. Perinataalperioodil teostatud hooldus keskendub nii emale, lapsele kui ka pereliikmetele. Emadushooldust võivad osutada selle etappidel erinevad spetsialistid nii esmatasandi õed, ämmaemandad kui eriarstiabi (günekoloogid jt ) teostav meditsiinipersonal vastavalt sellele, kuidas on riiklikul tasemel tervishoiusüsteem korraldatud ja väljaõpe antud erinevatele tervishoiutöötajatele. (Lowdermilk ja Perry 2004)

124

Raseduse jälgimise eesmärgiks on avastada kõrvalekaldeid ja riskirasedaid õigeaegselt, et neile saaks võimalikult kvaliteetset abi osutada (Ylikorkala ja Kauppila 1997). Sel perioodil vajab naine nõuandeid ja tuge, kuidas füsioloogiliste muutustega nagu iiveldus, oksendamine, kõrvetised, kõhukinnisus, veenilaiendid, lihaskrambid, hemorroidid, füsioloogilised tursed, sagenenud urineerimine, väsimus ja unisus, seljavalud ja muud vaevused toime tulla. Märkamist ja abi vajab ka psüühiliste muutustega toimetulek. Sageli esinevateks muutusteks on nutuvalmidus, hirm, masendus ja kõikuvad ning vastuolulised tunded. (Ylikorkala ja Kauppila 1997, McKinney jt 2000) Sünnitus on ärev aeg nii naise kui teda toetavate inimeste jaoks. Suhteliselt lühikese aja jooksul kogetakse ühte kõige tähendusrikkamat muutust oma elus. Lisaks tavalistele protseduuridele nagu naise vererõhu, pulsi ja kehatemperatuuri mõõtmine, saab õde sünnituse ajal leevendada naise ärevust, selgitades talle võõraid termineid, jagades informatsiooni ja valmistades ette eelseisvaks kogemuseks. Samuti saab selgitada protseduure, mis sünnitusele järgnevad. (Ylikorkala ja Kauppila 1997) Sünnitusjärgne periood toob teatavasti naisele kaasa mitmeid füüsilisi ja psüühilisi muutusi. Palju küsimusi seoses lapse, tema hooldamise ning imetamisega tekib just mõned päevad pärast sünnitusmajast koju jõudmist. Kuigi naine on õnnelik, seisab ta silmitsi füüsiliste, emotsionaalsete ja materiaalsete väljakutsetega. Muret võib tekitada teadmatus, mida emaksolemine toob ja ärevus seoses muutunud suhtega enda ja partneri vahel ning mõlema kohanemine lapsevanema rolliga. Selleks, et sünnitusjärgne ning muutusterohke periood turvaliselt mööduks, on vaja tagada naisele piisava informatsiooni ja igakülgse abi kättesaadavus. (Cohen jt 1991) Persson (2002) kirjutab, et eelnevalt läbi viidud uurimustest selgub, et ema ja tervishoiutöötaja vaheline suhe mängib keskset rolli naise rahuloluga emadushoolduse osas. Toetav, paindlik suhtumine ja jätkuv informatsioon ning nõustamine edendavad positiivset kogemust. Tundlikkuse puudumine, domineeriv suhtumine, erinevad nõuanded ja tunne, et naise jaoks pole aega, süvendavad negatiivset kogemust. Kõige sobivam isik ema ja vastsündinu jälgimiseks ning toetamiseks kodus on tervishoiutöötaja, kes on saanud vastava eriväljaõppe. Sünnitusjärgne naise jälgimine annab õele võimaluse kaasa aidata naise täielikule paranemisele ja taastumisele. Õde aitab naisel ja mehel kohaneda uue rolli ja oma lapsega. Nüüd, kus varane kojukirjutamine on laialdaselt levinud, on oskuslik abi, õpetamine ja nõustamine eriti olulisele kohale tõusnud. (Asso 2002, Cohen jt 1991) Sünnitusjägse hoolduse eesmärgiks on ema ja lapse toetamine ning nende vajadustele vastamine. Õenduse seisukohalt on väga olulisel kohal komplikatsioonide ennetamine, varane diagnoosimine, vajadusel spetsialisti konsultatsioonile suunamine ja õigeaegne ravi. Esimest korda emaks saanud naine vajab ka kindlasti nõustamist lapse hooldamise, vaktsineerimise, rinnaga toitmise ja enda toitmise osas. Oluline ja nõustamist vajav teema on ka sünnitusjärgne kontratseptsioon ja seksuaalelu jätkamine. (Haller 2006) Sünnitusjärgsel perioodil osutatavad teenused on riigiti väga erinevad ja äärmiselt suure varieeruvusega oma sisu ja mahu poolest. Näiteks Suurbritannias ja Hollandis pakuvad ämmaemandad sünnitusjärgset emadushoolduse teenust naise kodus esimese nädala vältel kuni seitse päeva nädalas. Kanadas, Quebecis, kirjutatakse emad lastega haiglast välja

125

48 tundi pärast sünnitust. Emadele helistatakse kojusaamise päeval ja tehakse visiit 72 tunni jooksul pärast haiglast koju saamist. Põhja-Ameerikas seevastu võib sünnitusjärgne hooldus tähendada pelgalt telefonikõnet ja enamasti ühte koduvisiiti. (Zadoroznyj 2006) Rootsi emadushoolduse süsteem on üles ehitatud koostöö-keskselt ning esmatasandi meditsiinipersonal, kes emaduskliinikus sünnitajat nii raseduse jooksul kui sünnituse järgselt jälgib, on omavahel koostöös ning naisega tihedas kontaktis (Sigurdsson 2003). Loodud on spetsiaalne varase kojukirjutamise meeskond (early discharge team). Kui laps on nädala vanune ja läbi on saanud varane sünnitusjärgne periood, võtab hoolduse üle meie mõistes perearstikeskus ja lapse arengut jälgivad koostöös õde ja arst. (Lindberg jt 2009) Kõige selgemini eristub teistest riikidest Hollandi emadushoolduse süsteem, kus läbi ajaloo on säilinud ämmaemandate iseseisvus ja kodusünnituste suur protsent. Hollandi emadushoolduse süsteem on end igakülgselt õigustanud, olles perekeskne ning ohutu ja samas ka majanduslikult soodne. Hollandis kuulub emadushoolduse meeskonda koduhooldusabiline (home care assistant), kes osutab ema ja lapse hooldust nende kodus. Neid koolitatakse selleks teenuseks 16 kuud kuni kolm aastat. (Armstrong 2004, Benoit jt 2005) Austraalias on emadushooldus suures osas haiglapõhine, kuid liigutakse autonoomse ämmaemanduse suunas (Barlow 2008). Hollandi eeskujul on loodud tugisüsteem sünnitusjärgsel perioodil naise eest hoolt kandma (mothercarer) (Zadoroznyj 2006). Väljaõppe on saanud õed, kes on spetsialiseerunud ema ja vastsündinu hooldusele (maternal and child health nurse ehk MCHN), kes teevad koduvisiite juba sünnitusjärgsel perioodil ning jätkavad neid kuni lapse kooliminekueani (Morse jt 2004). Eestis on sünnituseelse emadushoolduse tagajateks enamasti naistearstid. Töökorraldusest olenevalt viivad iseseisvaid vastuvõtte lapseootel naistele läbi ka ämmaemandad. Eesti haiglates toimub varane sünnitusjärgne kojukirjutamine, kuid sünnitusjärgne emadushoolduse süsteem, mis kindlustaks emale ja lapsele koduvisiidid, ei ole riiklikult tagatud. Vastsündinu edasine jälgimine on peremeditsiini ülesanne, kuid nagu kinnitavad ka uurimused, ei pöörata enamasti tähelepanu äsja sünnitanud naise tervisele. Positiivne on, et tugiteenuste süsteem ja naiste teadlikkus raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgsest perioodist on viimasel aastakümnel oluliselt paranenud. (Ämmaemanduse..., Naudi 2002, Preimann 2005) Arutelu Emadushoolduse süsteem peaks tagama naistele emadushoolduse perioodil tervikliku ja järjepideva ning kõigile võrdselt kättesaadava tervishoiu teenuse. Kuigi rasedus, sünnitus ja emaks olemine on füsioloogiline protsess ja ei vaja ilmtingimata meditsiinilist sekkumist, on oluline pakkuda naisele sel perioodil igakülgset toetust ja abi nii iseenda kui lapse seisukohast. Erinevates riikides on emadushoolduse süsteem lahendatud erinevalt. Eestis toimub raseduse jälgimine enamasti naistearsti poolt. Suuremates keskustes on võimalik osa saada ka autori arvates äärmiselt olulistest tugiteenustest nagu raseduskriisi nõustamine, sotsiaaltöötaja vastuvõtt, perekooli loengud, võimlemine jne. Emadushooldust toetavad teenused annavad emadele võimaluse tunda end raseduse ajal positiivselt ja olla nii füüsiliselt kui psüühiliselt valmis eesseisvaks sünnituseks. Väga hästi on lahendatud emadushoolduse süsteem Rootsis, mis on mugav nii naisele kui tervishoiuspetsialistidele. Süsteem on koostöökeskne ja nii 126

raseduse ajal kui selle järgselt jälgitakse nii ema kui last ühes kliinikus. Kõige selgemini teistest eristuv on Holland, kus normaalselt kulgeva raseduse jälgija ja sünnituse vastuvõtja on ämmaemand. Nii nagu paljudes teistes riikides, on ka Eestis laialtlevinud varane sünnitusjärgne kojukirjutamine, millel on nii positiivseid kui negatiivseid külgi. Sellega seoses kerkib esile ka probleem sünnitusjärgse hooldusega. Austraalias, kus emadushooldus on suures osas haiglapõhine, on olukord lahendatud Hollandi eeskujul. Loodud on spetsiaalne tugisüsteem sünnitusjärgsel perioodil naise eest hoolt kandma. Naise eest hoolitsejaid nimetatakse mothercarer. Kuid kahjuks näib paljude riikide tervishoiusüsteemis naise sünnitusjärgne hooldus olevat kõige vähem tähtsustatud osa kogu emadushoolduse perioodil. (Kanotra jt 2007). Ka Eestis puudub riiklikult tagatud koostöösüsteem naise jälgimiseks sünnitusjärgsel perioodil, kehtib vaid nõue günekoloogi vastuvõtu kohta 6. 8. sünnitusjärgsel nädalal. Nii jääb tähelepanuta periood, kus kõige suurema tõenäosusega tekib naisel küsimusi või probleeme. Vastsündinu jälgimine on Eestis peremeditsiini ülesanne. Kuid nagu näitavad ka uurimused, (Naudi 2002, Preimann 2005) keskendutakse koduvisiidi käigus enamasti just lapsele. Tähelepanuta jäävad naise füüsilise tervisega seotud probleemid ja märkamata psühholoogilised muutused, mille tagajärjel võivad tekkida tõsised psüühilised tervisehäired. Eesti on viimasel aastakümnel liikunud perekesksuse suunas: loodud on perekoolid, tegutsevad perekeskused, emadekoolid, beebide võimlemis- ja muusikaringid. Võimalusi raseduse ajal ja sünnitusjärgselt enda ja lapse eest igakülgselt hoolt kanda on palju ja selline emadushooldust toetavate teenuste olemasolu on peredele oluline ja autori arvates äärmiselt vajalik. Olulisemad teenused nagu imetamisnõustamine ja raseduskriisi nõustamine on tasuta, kuid perekoolid ja erinevad võimlemised emadele-lastele on tasulised teenused. Samuti peab naine ise olema teadlik võimalustest ja olema ettevõtlik ning aktiivne, et abi otsida. Kuigi interneti-ajastul on naiste teadlikkus oluliselt tõusnud ei saa eeldada, et iga naine peab sünnitusjärgsel perioodil olema suuteline ise enda eest hoolt kandma. Autori arvates peaks kõigile naistele olema mingis ulatuses tagatud ka sünnitusjärgsel perioodil hooldus riikliku süsteemi poolt. Juhindudes teiste riikide emadushoolduse rakendamise mudelitest, toob autor välja võimalikud arengusuunad, mis edendaksid kliendikesksema ja järjepideva emadushoolduse süsteemi saavutamist. Kuna praegu on vastsündinu arengu igakülgne jälgimine peremeditsiini ülesanne, oleks üks võimalus koolitada pereõed ka sünnitusjärgselt naise nõustamisega tegelema. Kui pereõed oskavad ära tunda sagedamini probleeme põhjustavaid tervisemuresid sünnitusjärgsel naisel ja vastavalt vajadusele reageerida osutada ravi või suunata naine edasi spetsialisti vastuvõtule, oleks sellest palju abi. Teiseks võimaluseks oleks luua õdedele väljaõpe vastsündinu ja ema hooldusele spetsialiseerumise osas, nii nagu see on Rootsis ja Austraalias. Kolmas võimalus on kaasata esmatasandi tervishoidu osutavad ämmaemandad perearstikeskustesse. See tagaks integreeritud hoolduse ja võimaldaks saada erinevate spetsialistide poolt osutatavaid teenuseid ühest keskusest ning looks ka paremad eeldused tervishoiutöötajate omavaheliseks koostööks. Emadushoolduse edendamise võimaluseks oleks ka tagada ämmaemandatele autonoomsus, mida uuringute kohaselt soovib suurem osa Eesti ämmaemandatest ja mille poole püüeldakse nii Eestis kui paljudes teistes riikides. See võimaldaks luua emaduskliinikud, kus valdav 127

osa personalist oleksid ämmaemandad, kes tagaksid emadushoolduse kogu seda hõlmava perioodi vältel. Eelmainitud mudelid ei välista üksteist, neid on võimalik omavahel kombineerida. Eelkõige oleks oluline saavutada hea koostöö erialaspetsialistide ja esmatasandi tervishoiutöötajate vahel. Riiklikul tasemel välja töötatud süsteemi rakendumine võtab aega, tuleb teha palju muudatusi ja eelnevalt läbi kaaluda erinevate rakendamismudelite otstarbekus majanduslikus mõttes ja arvestada tervishoiutöötajate ressursiga. Vähese eeltöö, kohese rakendamisvõimalusega ja suurt majanduslikku ressurssi mittevajav võimalus oleks haiglast koju saavale emale mõeldud infovoldik, millel on kirjas infotelefonid, tugiteenuseid osutavad asutused ja nende kontaktid. See annaks võimaluse tekkivate probleemide korral koheselt reageerida ja nõustamist ning abi saada. Selline informeerimine oleks kindlasti abiks väga paljudele naistele, eriti esmasünnitanutele. Järeldused · Emadushooldus on naise jälgimine, abistamine, hooldus ja nii naise kui tema pereliikmete nõustamine perinataalperioodi jooksul. Kogu emadushooldust hõlmava keerulise, kuid põneva ja iga pere jaoks olulise perioodi vältel on tervishoiutöötajatel väga tähtis ja vastutusrikas roll. Emadushooldust osutavad erinevad spetsialistid, vastavalt sellele, kuidas on riiklikul tasemel tervishoiusüsteem korraldatud ja milline on väljaõpe erinevatel tervishoiutöötajatel. ·

Erinevates riikides rakendatakse erinevaid emadushoolduse mudeleid. On riike, kus emadushoolduse perioodil on naine paljude erinevate spetsialistide hoole all, kasutatakse mitmekülgset tehnoloogiat ja arstiabi ning sünnituste puhul on vahelesekkumiste protsent kõrge. Paljudes riikides liigutakse viimasel aastakümnel pere- ja naisekesksema emadushoolduse suunas, luuakse emaduskliinikuid, kus personal kannab hoolt naise ja lapse eest kogu emadushoolduse perioodi vältel. Erandliku riigina saab esile tuua Hollandi, kus emadushoolduse tagamine on läbi ajaloo olnud ämmaemandate ülesanne.

Eestis on sünnituseelse emadushoolduse tagajateks enamasti naistearstid. Töökorraldusest olenevalt viivad iseseisvaid vastuvõtte lapseootel naistele läbi ka ämmaemandad. Eesti haiglates toimub varane sünnitusjärgne kojukirjutamine, kuid sünnitusjärgne emadushoolduse süsteem, mis kindlustaks emale ja lapsele koduvisiidid, ei ole riiklikult tagatud. Tugiteenuste süsteem ja naiste teadlikkus raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodiga seotus on viimasel aastakümnel oluliselt paranenud.

Kirjandus Albers, L., Williams, D. (2002). Lessons for US postpartum care. The Lancet, Vol 359: 370 371. Apgar, B. S., Serlin, D., Kaufman, A. (2005). The Postpartum visit: is six weeks too late? American Familiy Physician, Vol 72. Armstrong, E. M. (2004). Raymond DeVries. A Pleasing birth: midwives and maternity care in Netherlands. Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol 1: 142 146. Asso, E. (2002). Sünnitusjärgsed koduvisiidid vajadused ja võimalused. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, ämmaemandate õppekava. Tartu. [Diplomitöö].

128

Barlow, G. 2008. Midwives at the heart of maternity care changes. Australian Nursing Journal, Vol 16: 26 29. Benoit, C., Wrede, S., Bourgeault, I., Sandall, J., De Vries, R., Van Teijlingen, E. R. (2005). Understanding the social organisation of maternity care systems: midwifery as a touchstone. Sociology of Health and Illness, Vol 27: 722 737. Cohen, S. M., Kenner, C. A., Hollingsworth, A. O. (1991). Maternal, neonatal, and women s health nursing. Philadelphia: Springhouse Corporation. Haller, E. (2006). Õe ülesanded sünnitusjärgse naise ja vastsündinud koduhoolduses. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, õe õppekava. Tartu. [Diplomitöö]. Kateman, H., Herschderfer, K. (2005). Multidisciplinary collaborative primary maternity care project. Current practice in Europe and Australia. A descriptive study. International Confederation of Midewiver, 131. Kanotra, S., D Angelo, D., Phares, T. M., Morrow, B., Barfield, W. D., Lansky, A. (2007). Challanges faced by new mothers in the early postpartum period: an analysis of comment data from the 2000 Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS). Maternal and Child Health Journal, Vol 11: 549 558. Lindberg, I., Christensson, K., Öhrling, K. (2009). Parents´ experiences of using videoconferencing as a support in early discharge after childbirth. Midwifery, Vol 25: 357 365. Lowdermilk, D. L., Perry, S. E. (2004). Maternity & women´s health care. US, St. Louis: Mosby. McKinney, E. S., Ashwill, J. W., Murray, S. S., James, S. R., Gorrie, T. M., Droske, S. C. (2000). Maternal-child nursing. US, Philadelphia: W. B. Saunders Company. Morse, C., Durkin, S., Buist, A., Milgrom, J. (2004). Improving the postnatal outcome of the new mothers. Journal of Advanced Nursing, Vol 45: 465 474. Naudi, K. (2002). Pereõe funktsioonid ja pereõendus kui iseseisev õendusala. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, õe õppekava. Tartu. [Diplomitöö]. Persson, E. K., Dykes, A-K. (2002). Parents experiences of early discharge from hospital after birth in Sweden. Midwifery, Vol 18: 53 60. Preimann, R. (2005). Sünnitusjärgne hooldus SA Viljandi Haiglas sünnitanud naiste pilgu läbi. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, ämmaemandate õppekava. Tartu. [Diplomitöö]. Põllumaa, S. (2004). Naise valikut ja rahulolu mõjutavad tegurid planeeritud kodusünnitusel. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, ämmaemanduse õppekava. Tartu. [Diplomitöö]. Sigurdsson, J. A. (2003). The GP´s role in maternity care. Scandinavian Journal of Primary Health Care, Vol 1: 21. Zadoroznyj, M. (2006). Postnatal care in the community: report of an evaluation of birthing women´s assessment of a postnatal home-care programme. Health & Social Care in the Community, Vol 15: 35 44. Wiegers, T. A., (2009). The quality of maternity care services as experienced by women in the Netherlands. Pregnancy and Childbirth, Vol 9: 18 28. Ylikorkala, O., Kauppila, A. (1997). Sünnitusabi ja günekoloogia. Tallinn: Medicina.

129

ENNEAEGSETE VASTSÜNDINUTE KODUÕENDUSE VAJADUS AS IDA-TALLINNA KESKHAIGLA SÜNNITUSOSAKONNA NÄITEL NEED FOR HOME NURSING IN PREMATURE INFANTS ON THE EXAMPLE OF THE WOMEN? CLINIC OF THE EAST TALLINN CENTRAL HOSPITAL

Ülle Puskar, õe õppekava, lõputöö 2010 Juhendaja: Sigrid Vorobjov, Tervise Arengu Instituut Summary The purpose of this paper is to describe the readiness of mothers with premature infants to be discharged from the maternity hospital and to identify the need for home (neonatal) nursing care among premature infants, as well as the expectations towards such care. The results of a research survey conducted among the patients of the Women s Clinic of the East Tallinn Central Hospital. The results of the survey indicate that 61% of respondents assessed their readiness to be discharged from the hospital as good or very good, and 39% as satisfactory. Fifty-five percent of respondents identified a need for home (neonatal) nursing care. The optimal frequency of house calls by a neonatal nurse was considered to be once a week. Expectations towards such house calls were as follows: guidance on nursing, infant hygiene, assessing the overall condition of the infant, and moral support. The survey found that approximately half of the mothers need support by neonatal nurses. Such a result confirms the need for development of home (neonatal) nursing care support for mothers with preterm infants in Estonia. Sissejuhatus Maailma Tervishoiu Organisatsioon on määratlenud vastsündinud, kelle sünnikaal on alla 2500 grammi, väikese sünnikaaluga vastsündinuteks. Väike sünnikaal on enamjaolt tingitud enneaegsest sünnitusest, see tähendab sünnitusest enne 37 gestatsiooninädalat. Üldiselt on teada, et väike sünnikaal mõjutab vastsündinu kohanemist ja edasist arengut. Neil on kõrgem risk nakkushaigustele, arengupeetusele ning vastsündinu ja varajase lapseea suremusele. Hoolduse kvaliteedi tõstmisega saavad riigid oluliselt vähendada nende vastsündinute suremust. Kogemused nii arenenud kui ka arenevates riikides on selgelt näidanud, et asjakohane hooldus väikese sünnikaaluga vastsündinutele, sealhulgas toitumus, temperatuuri säilitamine, naba- ning nahahooldus ning varajane infektsioonide avastamine ja ravimine aitab oluliselt vähendada laste suremust. (UNICEF 2004) Eesti meditsiinilise sünniregistri andmetel oli Eestis 2008. aastal ligi 900 enneaegset sünnitust. Eestis moodustavad enneaegsed sünnitused 6% kõikidest sünnitustest. Kõikidest 130

enneaegsetest sünnitustest 82% sündisid gestatsiooni ajaga 32+0 kuni 36+6 rasedusnädalat. (TAI) Enneaegse vastsündinu kojukirjutamine eeldab vastsündinu koduõenduse teenust, mis tagab erivajadustega lapsele vajaliku järelvalve ja annab sellega emale kindlustunde. Kõige pädevamaks koduõenduse teenuse osutajaks enneaegsete vastsündinule oleks neonataalõde, kes aitaks emal paremini hinnata lapse seisundit ja käitumist ning samas saab ema kinnitust, et ta ise emana käitub õigesti. (Cappleman 2004) Siiani puudub vastsündinu koduõendusteenus AS Ida-Tallinna Keskhaiglas ja Eestis laiemalt. Koduõendusteenus on vajalik, et tagada enneaegsetele vastsündinutele ja nende peredele parem kohanemine ning toetus kodus. Uurimistöö eesmärgiks oli kirjeldada emade valmisolekut koju minekuks oma enneaegse lapsega ning selgitada välja koduõenduse vajadus enneaegsete vastsündinute hulgas ja ootused koduõendusteenusele. Eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised uurimisküsimused: 1)

Missugused enneaegsed vastsündinud vajavad koduõendusteenust?

Missugune on enneaegsete vastsündinute emade valmisolek koju minekuks sünnitusmajast?

Missugused ootused on enneaegsete vastsündinute emadel koduõendusele?

Märksõnad: enneaegne vastsündinu (preterm infant), gestatsiooniaeg GN (gestational age), neonataalõde (neonatal nurse), koduõendus (home nursing care). Metoodika Käesolev uurimistöö on empiiriline kvantitatiivne uurimus, mis viidi läbi AS Ida-Tallinna Keskhaiglas. Valimi moodustamiseks seati järgmised kriteeriumid: ·

sünnitanud AS Ida-Tallinna Keskhaigla Naistekliiniku sünnitusosakonnas 2009. aastal

enneaegne sünnitus gestatsiooniajaga 32+0 kuni 36+6 nädalat

sünnituse järgselt lahkuti koju koos lapsega

sünnitanud elasid Tallinnas.

Analüüsiks vajalike andmete kogumiseks korraldati anonüümne ankeetküsitlus e-Formulari interneti keskkonnas. Ankeedi koostas uurija ise, lähtudes töö eesmärgist ja uurimisküsimustest nii eesti- kui venekeelsena. Ankeedis kasutati avatud ja valikvastustega küsimusi. Küsimustik koosnes sotsiaaldemograafilistest andmetest ja küsimustest, mis käsitlevad enneaegsete vastsündinute emade valmisolekut kojuminekuks sünnitusmajast ning koduõenduse vajalikkust enneaegse lapse puhul. Andmete kogumiseks helistas töö autor uuritavatele, kellele selgitas uuringu eesmärki ja ankeedi olemust ning küsis nõusolekut uuringus osalemiseks. Saanud nõusoleku edastas töö autor uuritava meiliaadressile interneti keskkonda e-Formulari pääseva lingi, kus uuritaval oli võimalik ankeedile vastata. Andmeid koguti perioodil 01.04.2010 30.04.2010. 131

Ankeedi tulemuste sisestamiseks kasutati tabelarvutusprogrammi Microsoft Excel ja analüüsiks andmetöötlusprogrammi Stata 11. Kirjeldava statistikana on käesolevas uuringus pidevate tunnuste puhul välja toodud keskväärtus, standardhälve (SD) ja/või variatsiooniulatus. Kategooriatunnuste puhul esitatud suhteline (%) ja absoluutne (n) sagedus. Erinevate rühmade võrdlusel statistilise olulisuse arvutamiseks kasutati t-testi ja Fisheri testi. Uurimistöö läbiviimiseks andis loa AS-Ida-Tallinna Keskhaigla. Uurimistöös osalevaid uuritavaid informeeriti uurimistöö sisust ja eesmärkidest ning selgitati, et ankeetküsitlusele vastamine on vabatahtlik ja anonüümne. Tulemused Lähtudes valimisse kaasamise kriteeriumitest osutus sobilikuks uuringus osalema 106 sünnitanud naist, kes oma enneaegse või enneaegsete lastega, gestatsiooni ajast 32+0 kuni 36+6 GN, lahkusid sünnitusmajast koju ja samal ajal elasid Tallinnas. Nendest 15 keeldusid uuringus osalemisest, välja saadeti 91 ankeeti, neist tagasi saadi 75, vastamismääraks kujunes 82%. Gestatsioonivanuse järgi jagunesid uuritavad järgnevalt: 32 GN sündis 6% (n=5) lastest, 33 GN sündis 6% (n=5) lastest, 34 GN sündis 23% (n=17) lastest, 35 GN sündis 22% (n=16) lastest, 36.GN sündis 43% (n=32) lastest. Enamik lapsi jaotus hilis-enneaegste gruppi 88% (n=65). 25% (n=19) uuritavatest viibis peale sünnitusmajast kojukirjutamist oma lapsega lastehaiglas esimese elukuul. Põhjustena nimetati järgmisi probleeme: hüperbilirubineemia, äge respiratoorne viirusinfektsioon (mille tekitajaks oli RS-viirus), kõhu probleemid, toidu tagasiheitmise probleemid uuringutel viibimise tõttu. Sünnitusmajast väljakirjutamisel oli rinnapiima toidul 85% (n=64) lastest, nendest 39% (n=25) toitis ema ainult rinnast ja 61% (n=39) juhtudel sõi laps rinnast pluss rinnapiima abivahendiga. Rinnapiimaasendajat sai lisaks rinnaga toitmisele 10,6% (n=8) ja ainult rinnapiimaasendajat sõi 4% (n=3). Uuritavad, kes kinnitasid, et patsiendiõpetus toimus, hindasid selle kvaliteeti järgmiselt: 65% (n=36) arvas, et sellest oli neile abi, 16% (n=9) arvas, et sellest ei olnud abi ja 18% (n=8) ei osanud hinnata. Ankeedile vastanutest 30% (n=20) oleks vajanud paremat nõustamist imetamise osas. Veel peeti puudulikuks võimalike haiguste tunnuste jälgimise õpetamist, mida mainiti 15% (n=11) juhtudel. Enamus, 61% (n=45) vastanutest hindas enda valmidust kojuminekuks kas heaks või väga heaks ja 39% (n=29) hindasid valmidust kojuminekuks rahuldavaks, sealhulgas üks ema ei olnud valmis kojuminekuks. Naised, kes olid vähem valmis lapsega tegelemiseks sünnitusmajast lahkudes, kogesid kodus rohkem väsimust ja loidust ning ärevust. Ankeedile vastanute hulgast, kes pidasid vajalikuks koduõendusteenust, 77% (n=31) hindas neonataalõe koduvisiidi optimaalseks sageduseks üks kord nädalas, samas 23% (n=9) uuritavatest oleksid vajanud kaks kuni kolm korda nädalas neonataalõe visiiti. Sisulise osa poolt olid ootused järgmised: imetamise nõustamise 42% (n=17), lapse hügieeni teostamise 38% (n=15), lapse seisundi hindamise 32% (n=13) ja emotsionaalse toe osas 27% (n=11).

132

Lähtudes gestatsiooniajast, vajasid 32+0 kuni 33+6 GN sündinud laste emad koduõendusteenust rohkem (80%), võrreldes 34+0 kuni 36+6 GN sündinud laste emadega (49%). Madalama sünnikaaluga vastsündinute (keskmise kaaluga 2394 grammi) emad tundsid enam puudust neonataalõe koduvisiitidest. Uuritavatest 40% (n=30), kes olid küll rahul sünnitusmajas toimunud patsiendiõpetusega, oleks vajanud samuti koduõendusteenust. Arutelu Kirjanduse järgi moodustavad kõikidest enneaegsetest sünnitustest 70-80% mõõdukalt enneaegsete vastsündinute sünnitused. Need on vastsündinud, kes on sündinud 32+0 kuni 36+6 GN. (Engle jt 2007) Töös käsitleti just hilis-enneaegsete probleeme, kuna enamik uuritavaid (88%) olid sünnitanud 34+0 kuni 36+6 GN. Hilis-enneaegse vastsündinu ebaküpsus võib väljenduda mitmete oluliste sümptomitena nagu respiratoorne distress sündroom, hüperbilirubineemia, toitmisprobleemid ja infektsioonid (Engle jt 2007). Eelnevalt nimetatud sümptomid esinesid ka käesolevas uuringus osalenud lastel. Hilis-enneaegsetel vastsündinutel on olulisel kohal toitmisega seotud probleemid, mis on tingitud ebaküpsest imemis- ja neelamisrefleksist. Eelnimetatud reflekside ebaküpsus põhjustab vale haaramisviisi rinnast imedes ning ebapiisava toiduhulga kättesaamise lutipudelist. (Cleaveland 2010) Käesoleva uuringu tulemused kinnitavad samuti toitmisprobleemide esinemist. Uuringutes, mis puudutavad osakonnast lahkumise planeerimist ja erinevate õpetamismeetodite kasutamist, tõstatub küsimus kas vanemad tunnevad, et on korralikult ette valmistunud ning oskavad oma last kodus ohutult ja enesekindlalt hooldada (Schanler 2005, Sneath 2009). Käesolevas uuringus osalejad kinnitasid 68% ulatuses, et haiglas viibimise ajal toimus patsiendiõpetus ja 61% vastanutest hindas enda valmidust kojuminekuks heaks või väga heaks. Siiski võib tõdeda, et patsiendiõpetuses oli puudusi ja seda tuleb tõhustada. Oluline on saada tagasisidet ema oskuste kohta vastsündinu toitmise ja hooldamise osas. Uus-Meremaal teostatud uuringus jõuti järeldusele, et varajane väljakirjutamine kohe peale seda, kui laps on võimeline suukaudselt sööma, ei muuda rinnaga toitmise sagedust, kui on olemas piisav ja kättesaadav koduõendus (Gunn jt 2000). Käesoleva uuringu tulemustest selgus, et 30% naistest tundsid puudust rinnaga toitmise nõustamise osas sünnitusmajast lahkumise järgselt. Keskmiselt lahkusid emad enneaegse lapsega koju esimese elunädala möödudes. Seetõttu tõhusam patsiendiõpetus uuritavatele haiglas viibimise ajal ja neonataalõe koduvisiit võivad vähendada rinnaga toitmise probleemi tekkimist. Enam vajati toetust lapse hoolduse ja rinnaga toitmise osas. Samuti leidsid naised, et liiga vähe jagati informatsiooni vastsündinu erinevatest haigusseisunditest ja stressiga toimetuleku osas. Vastsündinu koduõendusteenus pakuks võimalust eelnimetatud probleemidega tegeleda edasi kodus, kus ema on turvalisemas keskkonnas. Kokkuvõte Käesoleva diplomitöö eesmärgiks oli kirjeldada emade valmisolekut koju minekuks oma enneaegse lapsega ning selgitada välja koduõenduse vajadus enneaegsete vastsündinute hulgas ja ootused koduõendusteenusele. 133

Tulemustest selgus, et 61% vastanutest hindas enda valmidust koju minekuks kas heaks või väga heaks ja 39% hindasid valmidust koju minekuks rahuldavaks. 55% uuringus osalenutest kinnitasid neonataalõe koduvisiidi vajalikkust. Uuringus osalenud, kes pidasid vajalikuks koduvisiiti, olid peamiselt kõrgharidusega naised, esmasünnitanud, kellest 37% soovisid neonataalõe koduvisiiti. Gestatsiooniajast lähtudes esines oluline erinevus, 32+0 kuni 33+6 gestatsiooninädalal sündinud laste emad ja madalama sünnikaaluga vastsündinute, keskmise kaaluga 2394 grammi, emad vajasid enam neonataalõe koduvisiiti võrreldes 34+0 kuni 36+6 gestatsiooninädalal sündinud ja suurema kaaluga laste emadega. Uuritavatest 40%, kes olid küll rahul sünnitusmajas toimunud patsiendiõpetusega, oleksid vajanud samuti koduõendusteenust. Uuritavatel, kes vastasid, et vajaksid koduõendusteenust, esines sagedamini ärevust või hirmu võrreldes nendega, kes ei pidanud vajalikuks koduõendusteenust. Neonataalõe koduvisiidi optimaalseks sageduseks peeti üks kord nädalas. Ootused koduõendusteenusele sisulise osa poolt olid järgmised: imetamise nõustamine, vastsündinu hügieeni teostamine, vastsündinu seisundi hindamine ja emotsionaalse toe vajadus. Uuringust selgus, et peaaegu pooled emad vajaksid neonataalõe abi, mis kinnitab koduõenduse arendamise vajadust enneaegsete laste emade hulgas Eestis. Kirjandus Cappleman, J. (2004). Community neonatal nursing work. Journal of Advanced Nursing, 48(2): 167 174. Cleaveland, K. (2010). Feeding challenges in the late preterm infant. http://www.medscape.com/ viewarticle/716403 (26.04.2010) Eesti meditsiiniline sünniregister http://www.tai.ee/?id=3796 (26.04.2010) Engle, W. A., Tomashek, K. M., Wallmann, C. and the Commitee on Fetus and Newborn. (2007). Late-preterm infants: a population at risk. Pediatrics, 120: 1390 1401. Gunn, T. R., Thompson, J. M., Jackson, H., McKnight, S., Buckthought, G., Gunn, A. J. (2000). Does early hospital discharge with home support of families with preterm infants affect breastfeeding success? A randomized trial. Acta Pædiatric, 89: 1358 63. Low birth weight. (2004). Country, Regional and Global Estimates UNICEF http://www.unicef.org/ publications/index_24840.html (26.04.2010) Sneath, N. (2009). Discharge teaching in the NICU: are parents prepared? An integrative review of parents perceptions. http://www.medscape.com/viewarticle/710141_2 (26.04.2010)

134

KÕHUKINNISUS TÄISKASVANUL JA SELLE LEEVENDAMINE ÕENDUSTEGEVUSE KAUDU CNSTIPATION OF AN ADULT AND ITS RELIEVING THROUGH NURSING ACTIVITY

Maarika Jaguson, õe õppekava lõputöö 2010 Juhendaja: Reet Urban, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Summary Bowel function is a normal part of everyday s life. Different factors can result a devitation from the normal, which can result constipation. Constipation is a problem, what can affect people on a daily basis, even when they have not concrete disease. There can be various reasons for constipation, that is why the people with this problem should think through their daily activities and their physical and emotional condition. When constipation evolves during the time of being in a hospital, the nurse should ask the right questions to find out the reason of constipation. The most important part of nursing activity is patient teaching, which originates from the individual reasons of constipation. The goal of nursing activity is to increase the person s overall knowledge of reasons and prophylaxis so that person is able to provide with normal bowel function. Successful patient teaching depends on patients perception of health and willingness to cooperate. Sissejuhatus Kõhukinnisus on levinud kliiniline probleem, millega inimesel võib olla raske toime tulla ja mis võib mõjutada tema tervise tajumist. Tegemist võib olla ühe sümptomiga (World ... 2007, Foxx-Orenstein 2008), kuid see võib ka viidata erinevate sümptomite kogumile (Müller-Lissner 2009). Kõhukinnisus on peristaltika häire (Johanson ja Kralstein 2006, Foxx-Orenstein jt 2008), kuid see ei ole eraldi haigus (World ... 2007). Tihti jäetakse kõhukinnisuse probleem märkamata, kuigi see vajab korralikku hindamist, sealhulgas võttes arvesse võimalikke põhjuseid (Dosh 2002a). Ainuüksi eraldi sümptomina olles võib kõhukinnisus põhjustada ebameeldivus ja ebamugavustunnet. Kõhukinnisus haiglasoleku ajal on patsiendile lisastressor, mis mõjutab tema paranemisprotsessi. Iga inimese elustiil ja isiksus on erinevad sõltudes tema iseloomust, vanusest, väärtushinnangutest ja hoiakutest. Kohase õendusabi osutamiseks on oluline märgata kõhukinnisuse avaldumise ilminguid, teada selle tekkepõhjuseid, võttes arvesse samal ajal inimese individuaalsust ning osata kasutada õigeid meetodeid kõhukinnisuse diagnoosimiseks. Kõhukinnisusest põhjustatud elukvaliteedi languse tõttu peaksid tervishoiutöötajad olema teadlikud kõhukinnisuse probleemi tõsidusest ning peaksid olema suutelised andma tõhusaid juhiseid, kuidas probleemiga toime tulla ja eriti, kuidas seda ennetada. (Peppas jt 2008)

135

Uurimistöö eesmärk ja uurimisülesanded Käesoleva uurimistöö eesmärk on kirjeldada kõhukinnisuse avaldumist, tekkepõhjuseid ja õendustegevust täiskasvanu kõhukinnisuse korral. Lähtuvalt eesmärgist on uurimisülesanded järgmised: 1)

kirjeldada kõhukinnisuse avaldumist,

kirjeldada kõhukinnisuse tekkepõhjuseid,

kirjeldada õendustegevust täiskasvanu kõhukinnisuse korral.

Märksõnad: kõhukinnisus, patsiendiõpetus, õendustegevus. Metoodika Uurimistöö läbiviimiseks koostati kirjanduse ülevaade. Uurimistöö teostamiseks leiti süsteemse otsinguga teemakohaseid erialaseid teadusartikleid, varem Tartu Tervishoiu Kõrgkoolides tehtud diplomitöid, õendusalaseid käsiraamatuid ja rahvusvaheliste assotsiatsioonide kodulehekülgi. Kirjandusallikate leidmiseks kasutati erinevaid teaduslikke andmebaase: EBSCO, MEDLINE ja PubMed; otsingumootorit Google. Kasutati ka Tartu Tervishoiu Kõrgkooli raamatukogu, Tartu Ülikooli raamatukogu ja Tartu Linnaraamatukogu. Otsingusõnadena kasutati järgmisi sõnu tingimusel, et need oleksid pealkirjas või sisukokkuvõttes olemas: constipation, obstipation, stool, defecation, elderly, older adult, nursing, prophylaxis, functional bowel disorder, bowel habit, study, survey, research, nursing assessment, nursing action, patient teaching, kõhukinnisus, õendustegevus, patsiendiõpetus. Uurimistöös kasutatud allikate valik piirati avaldamise ajavahemikuga 2002 2009. Teadusartiklid valiti välja lähtuvalt uurimistöö eesmärgist ja uurimisülesannetest. Artiklite üheks valikuprintsiibiks oli täisteksti vaba kättesaadavus teaduslikust andmebaasist. Kõnealloleva uurimistöö koostamiseks on kasutatud kokku 37 allikat, nendest teadusartikleid 25. Uurimistöö eesmärgile ja uurimisülesannetele vastavate artiklite täistekstid ja teised kirjandusallikad analüüsiti ja tulemused struktureeriti lähtuvalt uurimisülesannetest. Tulemused Kõhukinnisuse avaldumist on autorid kirjeldanud mitmete erinevate ilmingutena. Kõhukinnisuse korral on roojamise sagedus ebakorrapärane (Johnson 2004, Manning 2004, World ... 2007), väljaheide on konsistentsilt kõva ja sooletegevus on harv (Johanson ja Kralstein 2006), roojamine on valulik ja pingutust nõudev (Manning 2004, Johnson 2004, Johanson ja Kralstein 2006, Müller-Lissner 2009). Lukkonen (2003) lisab, et kõhukinnisuse korral on roojamine vähenenud nädalas alla kahe korra, rooja hulk on suurenenud ja seda on raske väljutada, sest roe on pikemat aega pärasooles peetunud. Kõhukinnisuseks võib lugeda olukorda, kus roojamine ei õnnestu, siis, kui selleks on tekkinud vajadus (World ... 2007) ja peale roojamist jääb tihti tunne, et sool jäi täielikult tühjendamata ning sooles on täisoleku tunne (Müller-Lissner 2009). Peamised kõhukinnisuse põhjused on vähene vedeliku ja kiudaineterikka toidu tarbimine (Dosh 2002b, Talley jt 2003, Registrated Nurses 2005, Breidaks 2006, Foxx-Orenstein jt 2008), ülekaal (Ackley 2004), vähene füüsiline aktiivsus (Ackley 2004, Registrated 136

Nurses 2005, Bracci jt 2007, Foxx-Orenstein jt 2008), soole peristaltika loidus, ebakorrapärane roojamisrutiin (Dosh 2002a, Ackley 2004, Johnson 2004), defekatsioonivajaduse eiramine (Luukkonen 2003, Ackley 2004, World ... 2007). Dosh (2002a) rõhutab, et juhul, kui inimene tunneb, et ta peab tualetti minema, siis kindlasti peab ta leidma võimaluse seda teha. Kõhukinnisuse tekkeks loovad soodsa fooni mitmed neuroloogilised seisundid nagu parkinsonism, sclerosis multiplex, lülisamba ja ajukahjustus; psühholoogiline seisund, näiteks depressioon; kogu organismi haaravad süsteemsed haigused nagu hüper ja hüpotüreoidism, ureemia (Ackley 2004, World ... 2007, FoxxOrenstein jt 2008). Enamus autoreid toob välja, et paljude ravimite kõrvaltoimeks on samuti kõhukinnisus, eriti mitme ravimi koostarbimine (Luukkonen 2003, Talley jt 2003, Ackley 2004). Õendustegevuse planeerimine algab anamneesi võtmise ja füüsilise läbivaatuse teostamisega, mis aitavad välja selgitada kõhukinnisuse põhjused. Kõhukinnisus võib inimeste jaoks kanda erinevat tähendust, mistõttu Croton (2009) peab esmaseks vajaduseks välja selgitada, mida inimene kõhukinnisuse all mõtleb. Kõhukinnisuse põhjuste väljaselgitamine on esmatähtis, sest õendustegevuse esmane põhimõte on kõhukinnisuse ennetamine, seega põhjuste likvideerimine. Õendustegevuse teine olulisim osa on patsiendiõpetus, mille järgselt peaks roojamise sagedus muutuma regulaarsemaks, tõusma vedeliku ja kiudaineterikka toidu tarbimine, tõusma füüsilise aktiivsuse tase ja üleüldine teadlikkus kõhukinnisuse profülaktikast. Arutelu Kõhukinnisuse tekkepõhjuseid on tõendatud palju, kuid arvatakse ka, et on põhjuseid, mis ei ole tänaseni veel päris selged. Kõhukinnisuse tavapärasemaid põhjuseid, mis on seotud eelkõige toitumise ja vähese liikumisega üldjuhul teatakse. Samas on kõhukinnisus sageli erinevate ravimite koostoimest tingitud tagajärg. Paljude ravimite kõrvaltoimeks võib lisaks muudele kõrvaltoimetele olla ka kõhukinnisus. Ravimite mõju inimestele on erinev ja ka juhul, kui ravimi kõrvaltoimeks ei ole märgitud kõhukinnisus, võib ravim konkreetsele inimesele koostoimes teiste ravimitega siiski tekitada ka kõhukinnisust. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, mida tarvitatakse sageli ja mida saadakse ilma retseptita, seost kõhukinnisuse tekkega on uuritud ja nimetatud seos on kinnitust leidnud (Ackley 2004, Chang jt 2007). Inimesed tarvitavad eelpoolnimetatud ravimeid liiga kergekäeliselt ja ei ole sageli teadlikud nende kõrvalmõjudest. Mitme ravimi korraga tarvitamise mõju kõhukinnisuse tekkimisele väärib kindlasti rohkem uurimist. Õendustegevuse eesmärgiks kõhukinnisuse korral on see, et inimese kannatused on leevenenud, ebamugavus ja ebameeldivustunne on kadunud. Õendustegevuses on olulisel kohal kõhukinnisuse põhjuste väljaselgitamine, et seejärel tegeleda põhjuste likvideerimisega. Anamneesi võtmise ja füüsilise läbivaatuse teostamise juures on oluline silmas pidada, et inimesel tekiks õega usalduslik suhe ja et keskkond, kus tegevusi sooritatakse oleks rahulik ja privaatne. Inimene peab tundma ennast turvaliselt. Sooletegevusest rääkimine on delikaatne teema, privaatsus intervjueerimisel on väga olulisel kohal, samamoodi nagu eritamistoimingu sooritamise korral (Johnson 2004). Kodus olles on privaatsuse tagamine kindlasti lihtsam kui näiteks haiglas või mõnes muus avalikus kohas olles.

137

Patsiendiõpetuses on olulisel kohal etapiline õpetamisprotsess, kus viimane etapp on õpitu kontrollimine õe poolt. Aspekt, mida sageli ei rõhutata, on selgitada, et roojamistungile peab tähelepanu pöörama ja seda ei tohiks mitte mingil juhul eirata. Roojamistungi eiramise korral võib see tundideks kaduda, mis omakorda soodustab pikapeale kõhukinnisuse teket. Roojamassid sooltes muutuvad konsistentsilt kõvemaks ja neid on hiljem raske väljutada. Üheks roojamistungi reguleerivaks meetodiks loetakse kindla roojamisrutiini väljakujundamist (näiteks peale hommikusööki), mis oleks inimese enda jaoks mugav. Samas peab alati arvestama asjaoluga, et see ei pruugi igale inimesele sobida. Õendustegevus õnnestub vaid siis, kui kõhukinnisuse probleemiga inimesed on valmis õega koostööd tegema ja abi vastu võtma. Oluline on omavaheline usalduslik suhtlemine ja turvaline keskkond. Anamneesi käigus peab selguma varasema eluperioodi sooletegevuse kirjeldus ja selle võrdlus praeguse seisundiga. Õde peab oskama luua seoseid, mõtlema loogiliselt ja kriitiliselt, et inimese omapära arvestades välja selgitada kõhukinnisuse põhjused. Põhjuseid teades on võimalik patsiendi seisundit ja ebamugavustunnet leevendada, mis on õendustegevuse eesmärgiks. Järeldused Kõhukinnisus on häire ja sümptom, mis mõjutab inimese heaolu ja elukvaliteeti. Kõhukinnisuse korral on roojamine valulik ja pingutust nõudev, sagedus on ebakorrapärane, rooja hulk on suurenenud ja konsistentsilt kõva, mistõttu on seda raske väljutada. Peamised kõhukinnisuse tekkepõhjused on vähene vedeliku ja kiudainete tarbimine, vähene füüsiline aktiivsus, ülekaal, ebakorrapärane roojamisrutiin või selle puudumine, roojamistungi eiramine. Kõhukinnisus võib olla mitmete üksikravimite kõrvaltoimeks, samas ka mitme erineva ravimi koostarvitamise tulemus. Kõhukinnisuse tekkeks loovad soodsa fooni mitmed haigusseisundid: neuroloogilised haigused, süsteemsed haigused, lihaste nõrkus, psüühikahäired. Õendustegevuse eesmärgiks kõhukinnisuse korral on inimese vaevuste leevendamine ja regulaarse sooltegevuse taastumine. Põhjaliku anamneesi ja füüsilise läbivaatuse abil on vaja välja selgitada kõhukinnisuse võimalikud tekkepõhjused ja planeerida nende likvideerimine. Õendustegevuse olulisem osa on patsiendiõpetus, mis lähtub individuaalsetest kõhukinnisuse põhjustest ja mille eesmärgiks on inimese teadlikkuse tõstmine seoses kõhukinnisuse tekkepõhjuste ja nende ennetamisega. Kirjandus Ackley, B. J. (2004). Constipation. Raamatus: Ackley, B. J. Ladwig, G. B. Nursing diagnosis handbook. A guide to planning care. Sixth Edition. Mosby Elsevier. Bracci, F., Badiali, D., Pezzotti, P., Scivoletto, G., Fuoco, U., Di Lucente, L., Petrelli, A., Corazziari, E. (2007). Chronic constipation in hemiplegic patients. World Journal of Gastroenterology, 13(29): 3967 3972. Breidaks, Maris. (2006). Vanemaealised kõhukinnisusega patsiendid Võru Kesklinna Perearstikeskuses. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, õe õppekava. Tartu. [Diplomitöö]. Croton, L. (2009). Red flag symptoms. Constipation. General Practitioner, lk 41. Dosh, S. A. (2002a). Evaluation and treatment of constipation. The Journal of Family Practice, 51(6): 555 559.

138

Dosh, S. A. (2002b). Information for patients: what you should know about constipation. The Journal of Family Practice, 51(6): 560. Foxx-Orenstein, A. E., McNally, M. A., Odunsi, S. T. (2008). Update on constipation: one treatment does not fit all. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 75(11): 813 824. Johanson, J. F., Kralstein, J. (2006). Chronic constipation: a survey of the patient prospective. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 25(5): 599 608. Johnson, J. Y. (2004). Handbook for Brunner & Suddarths Textbook of Medical Surgical Nursing. 10th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Luukkonen, P. (2003). Kõhukinnisus. Raamatus: Höckerstedt, K., Färkkilä, M., Kivilaakso, E., Pikkarainen, P. Gastroenteroloogia. Tallinn: Medicina. Manning, M. V. (2004). Management of patients with intestinal and rectal disorders. Raamatus: Smelzer. S. C., Bare, B. G. Textbook of medical surgical nursing. Lippincott Willams & Wilkins. Müller-Lissner, S. (2009). The Pathophysiology, diagnosis, and treatment of constipation. Deutsches Ärzteblatt International, 106(25): 424 432. Peppas, G., Alexiou, V. G., Mourtzoukou, E., Falagas M. E. (2008). Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review. BioMedCentral Gastroenterology, 8(5). http:// www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-230X-8-5.pdf Registrated Nurses Association of Ontario (2005). Prevention of constipation in the older adult association. Nursing Best Practice Guidlines Program. http://www.rnao.org/Storage/11/ 610_BPG_Prevent_Constipation_rev05.pdf Talley, N. J., Jones, M., Nuyts, G., Dubois, D. (2003). Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample. The American Journal of Gastroenterology, 98(5): 1107 1111. World Gastroenterology Organisation (2007). Constipation. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines.

139

BRONHOSKOOPIA JA SELLEGA SEONDUV ÕENDUSTEGEVUS THE OBJECTIVE OF THIS THESIS IS TO DESCRIBE BRONCHOSCOPIC EXAMINATION AND RELATED NURSING ACTIVITIES

Agne Saar, õe õppekava, lõputöö 2010 Juhendaja: Kersti Viitkar, Tartu Ülikooli Kliinikum Summary This is a theoretical descriptive overview of research literature. Medical journals and books used in this thesis are pertaining to the subject of bronchoscopic exam and related nursing activities. A total of 45 literary sources were used, of that 33 were articles, 6 books, 1 manual and 5 final exams. Scientific articles were found in databases EBSCO Medline, Health Source: Nursing/Academic Edition and online magazines Nursing Times.net, Endonurse and Journal of Advanced Nursing. Bronchoscopy as one of endoscopic exam methods allows assessing the bronchial mucosa, existence of secretions in bronchi, its nature, and the pathological changes in bronchi and their extent. During the exam, it is also possible to diagnose tumors and other lung disease, remove foreign bodies from the airway and to install stents so as to keep the patients airway open. Bronchoscopy also has a high diagnostic value in detection and treatment of lung diseases. In bronchoscopy, it is essential to ensure patient safety and the success of the exam. To this end, patient should be informed and prepared beforehand. Although exam is conducted by pulmonologist, a nurse is responsible for the preparation, instruction and monitoring of a patient during and after the exam. Well-informed patient is calmer and knows how to contribute for a successful exam. After bronchoscopy, an informed patient knows how to pay attention to changes in their status and if necessary, to seek assistance. Nurse is also responsible for ensuring that the bronchoscopic analysis reach the laboratory in accordance with the prescribed conditions. Bronchoscopy is an invasive exam, during which a number of various instruments is used for the collection of material. It is the duty of the nurse to ensure that said instruments are clean, in order to prevent transmission of infection from one patient to another. It is also important that the nurses protect themselves from airborne splashes that occur during bronchoscopy. The results of this thesis are especially intended for the professional development of nurses who work with bronchoscopic exam and it is also suitable informative material for students in the nursing curriculum. Keywords: bronchoscopy, preparation for bronchoscopy, nursing, infection control.

140

Sissejuhatus Bronhoskoopia kui üks endoskoopiline uurimismeetod võimaldab hinnata bronhide limaskesta, sekreedi olemasolu bronhides, selle iseloomu ning bronhide patoloogilisi muutusi ja ulatust. Uuringu käigus saab diagnoosida kasvajaid ja teisi kopsuhaigusi, eemaldada võõrkehasid hingamisteedest ja paigaldada patsiendi hingamisteede avatuna hoidmiseks stente. Bronhoskoopia on väga hea diagnostilise väärtusega kopsuhaiguste avastamisel ja ravimisel. Bronhoskoopia teostamisel on oluline tagada patsiendile ohutus ja uuringu õnnestumine. Selleks tuleb patsienti eelnevalt informeerida ja ta ette valmistada. Uuringu viib läbi kopsuarst, kuid õe ülesanne on patsiendi ettevalmistus, õpetamine ja jälgimine uuringu ajal ning järel. Teadlik patsient on rahulikum ja oskab uuringu paremaks õnnestumiseks kaasa aidata. Peale bronhoskoopiat oskab teavitatud patsient oma seisundi muutustele tähelepanu pöörata ja vastavalt vajadusele abi otsida. Õe ülesanne on ka bronhoskoopial võetavate analüüsidega tegelemine, et need jõuaksid vastavalt ettenähtud tingimustele laborisse. Bronhoskoopia on invasiivne uuring, mille käigus kasutatakse mitmeid erinevaid materjali kogumise instrumente. Õe kohus on hoolitseda nende puhtuse eest, et hoida ära patsientide vaheline infektsiooni ülekandumine. Oluline on ka iseenda kaitsmine bronhoskoopial levivate pritsmete eest. Praktika näitab, et paljud bronhoskoopiale tulevad patsiendid ei ole selleks piisavalt ettevalmistatud ning on protseduurile tulles hirmunud ja teadmatuses. See on patsiendile suureks probleemiks, sest inimene tahab teada, kuidas ta tuleb protseduuril toime, mis toimub protseduuri ajal ja mida ta võib teha, mida mitte. Seega on patsiendi ettevalmistus ääretult oluline. Uurimistöö eesmärgiks on kirjeldada bronhoskoopilist uuringut ja sellega kaasnevat õendustegevust. Lähtuvalt eesmärgist tulenevad järgmised uurimisülesanded: ·

kirjeldada bronhoskoopiat,

kirjeldada bronhoskoopiaga seonduvat õendustegevust.

Metoodika Antud uurimistöö on teoreetiline. Valimi moodustavad bronhoskoopilist uuringut ja sellega seonduvat õendustegevust käsitlevad teadusartiklid ja erialased raamatud. Andmeid otsiti ka elektroonilistest andmebaasidest: EBSCO Medline Health Source: Nursing/Academic Edition. Artiklite leidmiseks kasutati ka elektroonilisi ajakirju Nursing Times.net, Endonurse ja Journal of Advanced Nursing. Otsingusõnadeks internetis: bronchoscopy, bronchoscopy and nursing problems, bronchoscopy and nursing diagnosis, bronchoscopy and nursing intervention, bronchoscopy and patient education, bronchoscopy and preparation, bronchoscopy and nursing, bronchoscopy and infection control, õendus, bronhoskoopia, patsiendiõpetus ja nende kombinatsioonid.

141

Esmalt loeti läbi artikli kokkuvõte, analüüsiti võtmesõnade sobivust ja kui artikkel tundus sobivat antud uurimistöö teemaga, siis loeti läbi kogu artikkel. Artiklist välja toodud tulemused kanti uurimistöö koostaja poolt tabelisse, mis andis hea ülevaate läbitöötatud artiklitest. Kirjanduse valiku kriteeriumid olid järgmised: ·

annavad vastuse uurimisküsimustele

eesti- või ingliskeelsed, v.a üks soomekeelne raamat

mitte vanemad kui seitse aastat

artikkel on täistekstina kättesaadav ja eelretsenseeritud.

Kirjanduse valiku kriteeriumite põhjal leiti kokku 2625 allikat, millest lõputöös kasutati 33 artiklit, viite raamatut ja üht käsiraamatut. Lisaks on kasutatud ühte soomekeelset raamatut. See raamat sai lõputöö autori poolt valitud, kuna seda soovitas kogenud bronhoskopist ja antud raamat sisaldab olulist informatsiooni bronhoskoopia kohta. Allikate kogumine ja analüüsimine toimus ajavahemikul jaanuar 2009 märts 2010 ja lõputöö koostamine ning vormistamine veebruar mai 2010. Uurimistöö tulemused · Bronhoskoopia on hea diagnostilise väärtusega, patsiendile hästi talutav ja enamjaolt ohutu uuring.

142

Bronhoskoopiat võib teostada ka lastele, eakatele ja rasedatele, kuid tuleb arvestada patsiendi seisundiga ja valida tema jaoks ohutuim meetod.

Lapspatsientide puhul tuleb lisaks lapsele kindlasti teavitada ka vanemaid, sest teavitatud lapsevanem on rahulikum ja see rahustab ka last.

Eaka patsiendi teavitamine peaks toimuma aeglasemas tempos, nii, et patsient jõuaks infot vastu võtta ja saaks jutu sisust aru.

Muukeelse patsiendi teavitamiseks tuleks leida sobiv viis, sest teavitamata patsient võib tunda suurt hirmu uuringu ees ja samas ei oskaks ta tähelepanu pöörata hilisemate komplikatsioonide tekkele.

Bronhoskoopiale tulevad patsiendid tunnevad sageli enne uuringut hirmu ja ärevust. Enamasti kardetakse valu tekke võimalust ja ebamugavustunnet uuringul. (Diette jt 2003, Martin 2003, Mitsumune 2005, Hirose jt 2008) Hea oleks, kui patsienti teavitab juba enne uuringule tulekut saatev arst või vastava koolituse saanud õde ja selgitab talle uuringu olemust, ohtusid ning nõudeid enne uuringut. Patsiendile tuleks selgitada ravimite võtmise vajalikkust varahommikul vähese lonksu veega ja inhalaatorite tarvitamist.

Oluline on patsiendile enne uuringule tulemist rõhutada, et ta peab olema söömata ja joomata, et vältida uuringul oksemasside hingamisteedesse sattumist ja kaasas peaks olema saatja. Peale uuringut ei tohi patsient autot juhtida seni, kuni rahustava süsti mõju on möödunud (kuni 24 tundi). (Martin 2003, Ogbode 2008)

Diabeetikule tuleks võimalusel pakkuda hommikul esimest aega (Saunders 2004).

Tõhus patsiendiõpetus loob head tingimused uuringu paremaks ja ohutumaks õnnestumiseks. Uuringu eel peaks patsient saama täieliku ülevaate uuringust ja ettevalmistuse nõuetest. See valmistab ta ette võimalikuks ebameeldivaks kogemuseks ja aitab patsiendil uuringu edukale õnnestumisele kaasa aidata. (Martin 2003) Patsiendi õpetamisel on oluline, et õde teab bronhoskoopia olemust, selle näidustusi ja vastunäidustusi, oskab patsienti õpetada, et vähendada tema ebamugavust ja hirmu.

Õe ülesanne enne bronhoskoopiat on ette valmistada ja üle kontrollida bronhoskoopia aparatuur ja muud vajalikud tarvikud.

Varasematel aegadel tehti bronhoskoopiad reeglina üldnarkoosis, kuid nüüdisajal on tänu arenenud sedatsioonimeetoditele ja instrumentidele võimalik enamus uuringuid teostada lühiajalises sedatsioonis, mis on patsiendile talutavam ja majanduse seisukohalt ka kindlasti odavam. Patsient ei pea haiglasse jääma, vaid saab peale bronhoskoopiat koju minna.

Saunders (2004) rõhutab, et õe ülesanne on tähele panna iga kõrvalekallet normist ja teavitada sellest arsti. Iga patsient on isik, kes võib reageerida ravimitele erinevalt nii füüsiliselt kui ka psüühiliselt. Õel on oluline teada manustatava ravimi kõrvaltoimeid ja ta peab ka patsienti neist informeerima. Patsienti tuleb julgustada puhkama peale rahustava ravimi manustamist.

Kogu uuringu ajal jälgib õde patsiendi elulisi näitajaid, manustab patsiendile vastavalt arsti korraldusele ravimeid, ulatab arstile vajalikud instrumendid ja käsitleb vastavalt nõuetele analüüse.

Uuringu lõppedes tuleks patsient paigutada ärkamisruumi, kus ta saab rahulikult puhata. Patsienti tuleb jälgida kuni tema toibumiseni ja talle tuleb selgitada võimalike uuringujärgsete komplikatsioonide ohtu.

Patsient ei tohi peale uuringut süüa ja juua enne, kui tuimestuse toime on möödunud ja neelamisrefleks on taastunud.

Uuringujärgne õpetamine on iga patsiendi jaoks oluline, sest patsiendil võib kodus tekkida teadmatusest hirm (näiteks, kui tõuseb palavik või ta köhib verd).

Hea meeskonnatöö ja oma ala tundmine tagab sujuva uuringu kulgemise. Meeskond peab tagama patsiendile ohutuse, mugavuse ja maksimaalse tulu uuringust. (Ernst jt 2003, Martin 2003, Niwa jt 2009)

Bronhoskoopial kasutatud instrumendid tuleb hoolikalt puhastada ja desinfitseerida kõrgtasemel, et vältida patsientide vahelist nakkuste levikut.

Personal peab end nakkuste eest kaitsma respiraatori, mütsi, prillide, ühekordselt kasutatava kitli ja kummikinnastega. Kaitseriietust peab kandma õde ka siis, kui ta teostab instrumentide pesu.

143

Arutelu Bronhoskoopia on hea diagnostilise väärtusega, patsiendile hästi talutav ja enamjaolt ohutu uuring. Painduvate bronhoskoopide kasutuseletulek on muutnud protseduuri patsiendisõbralikumaks ja mugavamaks nii patsiendile kui ka personalile. Samas nõuab teaduse kiire areng personalilt professionaalsust ja pidevalt uuenevate instrumentide tundmist. Bronhoskoopiale tulevad patsiendid tunnevad sageli enne protseduuri hirmu ja ärevust. Enamasti kardetakse valu tekke võimalust ja ebamugavustunnet protseduuril. Tõhus patsiendiõpetus aitab kaasa patsiendi ärevuse ja hirmu vähendamisele ja loob head tingimused protseduuri paremaks ja ohutumaks õnnestumiseks. Patsienti tuleks informeerida juba bronhoskoopiale suunava arsti juures, sest väga oluline on, et patsient peab kinni enne protseduuri ettenähtud nõuetest. Bronhoskoopia eel on oluline, et patsiendile tutvustatakse arusaadavalt protseduuri käiku, selle kõrvalmõjusid ja õpetatakse patsienti pärast protseduuri tähele panema võimalike komplikatsioonide teket. Hea meeskonnatöö ja oma ala tundmine tagab sujuva protseduuri kulgemise. Meeskond peab patsiendile tagama ohutuse, mugavuse ja maksimaalse tulu protseduurist. Üheks ohutuse tagamise tingimuseks on instrumentide puhtus ja korrasolek. Siin on õel suur vastutus ja ta peab instrumente ja nende hooldust väga hästi tundma, et vältida nakkuste levikut patsientide vahel. Nakkused võivad levida ka patsiendilt personalile ja selle vältimiseks on oluline kanda nõuetekohaseid isikukaitse vahendeid ja kinni pidada kätehügieeni reeglitest. Mujal maailmas ei seisne õe roll vaid patsiendi teavitamises, jälgimises ja instrumentide puhastuses. Näiteks Inglismaal võib vastava väljaõppe saanud õde teostada lihtsamaid bronhoskoopilisi uuringuid. Õele pakub see tööalast väljakutset, arenemisvõimalust ja kogemusi. On tõestatud, et vastava väljaõppe saanud õde-bronhoskopist on võimeline töötama samaväärselt kui arst-bronhoskopist. (Barber jt 2004, O Donnell jt 2004) Mina arvan oma töökogemusele tuginedes samuti, et Eestis võiks toimuda õe poolt juhitud bronhoskoopiaid. Sageli tulevad patsiendid bronhoskoopiale vaid ravi eesmärgil, kus tuleb puhastamise või analüüside võtmiseks loputada bronhe ja see on õele võimetekohane, samas oleks see ka majanduslikult soodsam kliinikule. Eestis on siiani õe ülesandeks patsiendi ettevalmistus, arsti assisteerimine uuringul, patsiendi jälgimine, analüüside ja saatekirjade korrektne käsitlemine ja uuringu instrumentide hooldus ning desinfektsioon. Õe poolt juhitud bronhoskoopia paneks küll õele suurema vastutuse, kuid kui õde on saanud eelnevalt vastava väljaõppe, oleks see õele võimalus edasi arenemiseks ja täiendaks tema töökogemusi. Ogbode (2008) leidis, et patsientide rahulolu mõjutab töö sujuv liikumine ja efektiivsus. Kui patsient saab uuringule õigeaegselt ja ta tunneb, et ta on heades kätes, on tema tagasiside positiivne, ta on tänulik olenemata testi või uuringu tulemustest. Bronhoskoopia meeskond peaks patsiente registreerides arvestama ajaga nii, et õel jääks piisavalt aega patsiendiga suhtlemiseks, õpetamiseks ja peale uuringut jälgimiseks. Kahe patsiendi vaheline liialt lühike aeg paneb järgmise patsiendi närveerima ja ärevus ning hirm süvenevad. Lisaks tuleb arvestada ka ruumide koristuse, instrumentide puhastuse ning patsiendi õendus- ja uuringu dokumentide täitmise ajaga. Liialt kiirustades võib midagi olulist märkamata jääda või patsient end ebamugavalt tunda.

144

Kokkuvõte Bronhoskoopia on hea diagnostilise väärtusega, patsiendile hästi talutav ja enamjaolt ohutu uuring. Bronhoskoopia teostamisel on oluline tagada patsiendile ohutus ja uuringu õnnestumine. Selleks tuleb patsient eelnevalt informeerida ja ette valmistada. Uuringu viib läbi kopsuarst, kuid õe ülesanne on patsiendi ettevalmistus, õpetamine ja jälgimine uuringu ajal ning järel. Teadlik patsient on rahulikum ja oskab uuringu paremaks õnnestumiseks kaasa aidata. Peale bronhoskoopiat oskab teavitatud patsient oma seisundi muutustele tähelepanu pöörata ja vastavalt vajadusele abi otsida. Allikaloend Barber, P. V., Martin, J., O´Donnell, P. N. (2004). The development of the first nurse-led bronchoscopy post in the United Kingdom. Respiratory Medicine, 98: 504 508. Diette, G. B., Lechtzin, N., Haponik, E., Devrotes, A., Rubin, H. R. (2003). Distraction therapy with nature sights and sounds reduces pain during flexible bronchoscopy. CHEST, 123: 941 948. Ernst, A., Silvestri, G. A., Johnstone, D. (2003). Interventional pulmonary procedures. guidlines from the American College of Chest Physicians. CHEST, 123: 1693 1717. Hirose, T., Okuda, K., Ishida, H., Sugiyama, T., Kusomote, S., Nakashima, M., Yamaoka, T., Adachi, M. (2008). Patient satisfaction with sedation for flexible bronchoscopy. Respirology, 13: 722 727. Kinnula, V., Tukiainen, P., Laitinen, L. A. (2005). Keuhkosairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. Martin, J. (2003). Preparing and supporting patients undergoing a bronchoscopy. Nursing Times, 99(41): 52. Mitsumune, T., Senoh, E., Adachi, M. (2005). Prediction of patient discomfort during fiberoptic bronchoscopy. Respirology, 10: 92 96. Niwa, H., Tanahashi, M., Kondo, T., Ohsaki, Y., Okada, Y., Sato, S., Suzuki, E., Senba, H., Fujino, S., Miyazawa, T., Kobayashi, K. (2009). Bronchoscopy in Japan: A survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy in 2006. Respirology, 14: 282 289. O´Donnell, P. N., Barber, P. V., Martin, J. M. (2004). Training for nurse-led bronchoscopy. Medical Education, 38: 552 553. Ogbode, P. (2008). Patient flow and other efficiencies affecting patient satisfaction. http://www.endonurse.com/articles/patient_satisfaction.html (29.04.2010) Saunders, S. (2004). The effective management and administration of premedication. Nursing Times, 100(31): 40.

145

KROONILISTE PSÜHHOOSIDEGA PATSIENTIDE ANTIPSÜHHOOTILISE RAVIGA SOOSTUMIST MÕJUTAVAD TEGURID JA ÕE TEGEVUS PATSIENTIDE RAVISOOSTUMUSE TOETAMISEL FACTORS INFLUENCING ADHERENCE TO ANTIPSYCHOTIC TREATMENT IN PATIENTS WITH CHRONIC PSYCHOSES AND NURSING INTERVENTIONS TO SUPPORT PATIENTS ADHERENCE

Eve-Riina Sarap-Haav, õe õppekava, lõputöö 2010 Juhendajad: Janika Pael, Tartu Tervishoiu Kõrgkool; Urve Tõnisson, Viljandi Haigla Summary Factors influencing adherence to antipsychotic treatment in patients with chronic psychoses and nursing interventions to support patients adherence is a theoretical research, evidence based literature review. The aim of the paper was to describe the factors influencing adherence to antipsychotic treatment in patients with chronic psychoses, the main reasons for non-adherence to antipsychotic drugs and available nursing intervention strategies to support treatment adherence in this group of patients. The paper was to answer the following three questions regarding the treatment adherence: ·

Which factors are influencing treatment adherence in patients with chronic psychoses?

What are the main reasons for non-adherence with antipsychotic medication?

What kind of nursing interventions can be implemented in order to enhance and support treatment adherence?

Key words in this paper are chronic psychosis, schizophrenia, antipsychotic treatment, adherence/compliance, mental health/psychiatric nursing, nursing interventions. Conclusions: ·

The factors influencing patient s treatment adherence can be divided into four groups: factors related to patient, environment, treatment and treatment team.

The main factors contributing to non-adherence to antipsychotic medication are weak treatment alliance with treatment team; lack of insight and motivation; unpleasant adverse effects of the antipsychotics; fear, beliefs and attitude toward drugs; gaps in the health care system as obstacles to treatment continuity.

In order to enhance treatment adherence nurses need to develop a supportive, accepting and respectful treatment alliance with the patient. It is necessary that nurses teach and inform patient and his/her relatives and significant others about illness, medication, the action and adverse effects of the drugs in use and are vigilant about possible adverse 146

effects in patient. Nurses should explore patient s beliefs and attitudes toward drugs and try to modify them if needed, using techniques of problem solving, motivational interviewing and cognitive behavioral therapy. Sissejuhatus Puudulik ravisoostumus on probleemiks paljude tervisehäirete, näiteks astma, diabeedi ja hüpertooniatõve diagnoosiga inimeste hulgas. Maailma Terviseorganisatsioon MTO (World Health Organisation WHO) (2003) rõhutab, et puudulik ravisoostumus krooniliste haiguste korral on ülemaailmne probleem, ulatudes arenenud maades 50%ni. Sellega seoses kasvavad oluliselt tervishoiukulud, kannatab ravi efektiivsus ning rahvastiku elukvaliteet (WHO 2003). Ka vaimse tervise alal töötajate jaoks on ettekirjutatud ravimitega mittenõustumine suur probleem. Vaatamata antipsühhootikumide laialdasele kasutamisele on nende ala- ja ülekasutamise määrad skisofreeniapatsientide seas liiga kõrged (Marcus & Olfson 2008). Skisofreeniapatsientide tavaravis seostatakse ravisoostumust psühhiaatrilise haiglaravi vajaduse vähenemisega ja ambulatoorse raviga seotuse suurenemisega (Ascher-Svanum jt 2009). Ambulatoorse ravi osakaalu suurendamine tähendab patsiendile suuremat omavastutust ravimite võtmise osas. Teada on, et just skisofreenia, skisoafektiivsete ja skisofreeniataoliste psüühikahäirete, aga ka bipolaarse psüühikahäirega patsientide ravisoostumus on võrreldes teiste tervisehäiretega patsientidega nii Eestis kui ka mujal maailmas madalam, kuna nende häiretega kaasneb sageli haigusteadvuse puudumine. Ravimitest loobumine tähendab aga tõenäolist relapsi ja sagedast haiglaravivajadust, mis toob kaasa suurema bioloogilise ja psühholoogilise kahju mitte ainult isikule endale, vaid ka perele ja ühiskonnale (Pinikahana jt 2002, Ascher-Svanum jt 2009). Valdavalt otsitakse halva ravisoostumuse põhjusi patsiendist, kuigi on teada, et ravisoostumus ei sõltu üksnes patsiendist. Tervishoiuteenuse pakkumise keskkonnal on patsiendi ravisoostumusele väga suur mõju. (WHO 2003.) Ka tervishoiutöötajad ei täida ravimeid puudutavas osas sageli oma kohustusi (Gray jt 2002). Õed on esindatud kõigis tervishoiuvaldkondades ning puutuvad patsientidega lähedalt kokku. Ravisoostumuse dünaamikat mõistes ning vallates ravisoostumuse hindamise ja jälgimise tehnikaid on õdede käes suur jõud ravisoostumuse ja seega ka ravi tulemuste parandamisel. (WHO 2003.) Teadaolevalt ei ole Eestis varem uuritud kroonilise psühhoosiga patsiendi ravisoostumust mõjutavaid tegureid. Ei ole ka täpselt teada, milliste õendussekkumiste abil saaksid õed patsiendi ravisoostumust mõjutada. Seitsme aasta jooksul ebastabiilse remissiooniga psühhoosiravi osakonnas omandatud töökogemuse põhjal võib autor väita, et puudulik ravisoostumus on psühhiaatriahaiglas igapäevane nähtus. Sageli patsiendid keelduvad ravimeist, peidavad neid või võtavad vastumeelselt. Harvad ei ole juhtumid, mil haiglaravil olles võtab patsient ravimeid nii, nagu arst need on määranud, kuid ei varjagi õe eest, et koju saades kavatseb ravikuuri pooleli jätta. Sellistes olukordades toimimiseks meie õdedel enamasti oskused puuduvad. Uurimistöö eesmärgiks oli kirjeldada kroonilist psühhootilist häiret põdevate patsientide ravisoostumust mõjutavaid tegureid, kirjeldada peamisi antipsühhootilise toetusravi katkestamise põhjusi ning võimalikke õendussekkumisi ravisoostumuse toetamiseks.

147

Eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised uurimisküsimused: ·

Millised tegurid mõjutavad krooniliste psühhoosidega patsientide ravisoostumust?

Millised on peamised antipsühhootilise raviga mittesoostumise põhjused?

Milliseid õendussekkumisi on võimalik rakendada ravisoostumuse toetamiseks?

Märksõnad: krooniline psühhoos, antipsühhootiline ravi, ravisoostumus, vaimse tervise/ psühhiaatriaõendus, õendussekkumised. Metoodika Uurimistöö on teoreetiline, tegemist on kirjanduse ülevaatega. Uurimistöö koostamisel kasutas autor tõenduspõhiseid kirjandusallikaid, mis vastaksid uurimistöö teemale ja eesmärgile. Kirjandusallika sissearvamise kriteeriumid: ·

Vastavus vähemalt ühele uurimisküsimusele.

Vanus mitte üle kümne aasta, teadusartiklite puhul mitte üle kaheksa aasta.

Allikas on eesti-, inglise- või rootsikeelne.

Eelistatud on artiklid eelretsenseeritavatest ajakirjadest.

Artikli täisteksti kättesaadavus.

Uurimistööks kasutatud allikad leiti erinevatest elektroonilistest teadusandmebaasidest (Academic Search Complete, MEDLINE, Health Source: Nursing/Academic Edition, PubMed, Medscape, SagePub, PsycARTICLES, PsycINFO, Questia), Interneti otsingumootori Google abil ning raamatukogude elektroonilistest andmebaasidest (URRAM ja ESTER). Käsiotsingut tehti Tartu Tervishoiu Kõrgkooli raamatukogus. Otsingusõnadeks olid vaimse tervise/psühhiaatriline õendus (mental health/psychiatric nursing, psykiatrisk omvårdnad/sjukvård), ravisoostumus, ravinõustumine, ravikoostöö, (treatment/drug/medication adherence/compliance/concordance, följsamhet, medication management, läkemedelsbehandling), kroonilised psühhoosid/skisofreenia (chronic psychoses/schizophrenia, kroniska psykoser/schizofreni), õe tegevus/sekkumised/ülesanded/ roll (nursing interventions/activity/tasks/role, omvårdnadshandling, intervention, sjuksköterskas roll) ning nende sõnade omavahelised kombinatsioonid. Allikatega tutvumise ja süstematiseerimise käigus lisandusid otsingusõnadele ravisoostumusteraapia (adherence/compliance therapy, följsamhet terapi) ja motiveeriv intervjueerimine (motivational interview). Allikate otsimine ja süstematiseerimine toimus paralleelselt. Otsingusõnade abil leitud teadusartiklitega tutvuti abstraktide abil, sorteeriti vastavalt uurimisküsimustele ja teemakäsitlusele, seejärel loeti väljavalitud artiklid läbi ning kirjutati neist välja olulised mõtted ja järeldused, liigitati, seostati, täpsustati ja täiendati kuni uurimisprobleemi lahendamiseni ja järelduste formuleerimiseni. Uurimisprobleemi puudutava õendusalase materjali piiratud kättesaadavuse tõttu on kasutatud ka ravisoostumuse meditsiinilist, psühholoogilist ja farmakoloogilist külge käsitlevaid allikaid. Uurimistöös on kasutatud kokku 51 allikat, sealhulgas seitset käsiraamatut, kuut internetiallikat ja 38 teadusartiklit, neist 12 õendusala ajakirjadest.

148

Tulemused · Ravisoostumust mõjutavad tegurid jagunevad nelja rühma: patsiendiga, keskkonnaga, raviga ja ravimeeskonnaga seotud tegurid. ·

Peamised antipsühhootilise raviga soostumist takistavad tegurid on nõrk koostöösuhe ravipersonaliga; haigusteadvuse puudumine; ebameeldivate kõrvaltoimete esinemine; motivatsiooni puudumine; stigma; hirm, uskumused ja hoiakud ravimite suhtes; lüngad ravi järjepidevuse tagamisel.

Ravisoostumuse parandamiseks on õel vaja luua patsiendiga toetav, aktsepteeriv ja patsiendi autonoomiat austav koostöösuhe; õpetada patsienti haiguse, ravimite toimete ja kõrvaltoimete kohta; olla tähelepanelik võimalike kõrvaltoimete suhtes; uurida patsiendi hoiakuid ja uskumusi ravimite kohta ja püüda neid muuta, kasutades probleemilahenduse, motiveeriva intervjueerimise ja kognitiiv-käitumisteraapia tehnikaid.

Arutelu Kliinilises praktikas hinnatakse ravisoostumust omadussõnade hea, halb, puudulik, osaline jne abil, tuginedes peamiselt patsiendi jälgimisel ja temaga vestlemisel saadud subjektiivsetele andmetele. Hea ravisoostumus on oluline patsiendile soodsate ravitulemuste, parema funktsioneerimise ja seeläbi võimalikult hea elukvaliteedi saavutamiseks ja säilitamiseks. Mida parem on ravisoostumus, s.t. mida täpsemalt patsient kokkulepitud raviplaani järgib, seda väiksem on tõenäosus sagedaste relapside tekkeks ja vajadus haiglaravi järele, inimese toimetulek paraneb ja väheneb sotsiaalsete probleemide hulk. Ravisoostumust mõjutavad tegurid on põhimõtteliselt sarnased kõigi krooniliste haiguste puhul, kuid krooniliste psühhooside korral mõjutavad ravisoostumust psüühikahäiretega kaasnevad eripärad nagu tõsine psühhopatoloogia ja paranoilisus, puudulik haiguskriitika, haigusteadvuse puudumine, psüühikahäirega kaasnev stigma, mida võimendavad veelgi antipsühhootilise raviga kaasnevad teistele nähtavad kõrvalmõjud nagu tahtmatud liigutused, treemor ja kaalutõus ning inimesele ebamugavusi ja piinlikkust valmistavad seksuaalprobleemid. Psühhiaatrilise abi andjad peaksid rohkem huvi tundma, kuidas nende patsient oma haigust mõistab, mida mõistab tervise all ning milline on tema jaoks hea elukvaliteet. Ka ravimite toimeid ja kõrvaltoimeid tuleb hinnata lähtudes patsiendi kogemusest. Kuid ravisoostumus ei ole päris kindlasti eesmärk omaette (Zweben & Zuckoff 2002), vaid ainult vahend parema elukvaliteedi saavutamiseks ja säilitamiseks seda põhimõtet silmas pidades tulebki õdedel patsiendiga tegeleda. Alus, millel kõik ravisoostumust toetavad sekkumised põhinevad, on tugev, toetav ja positiivne koostöösuhe õe ja patsiendi vahel. Õe roll on ravisoostumuse mõjuteguritest teadlik olles võimaldada teha kliendil informeeritud valik, austades kliendi autonoomiat ja otsustamisõigust, andes kliendile otsuse tegemiseks vajalikku infot, toetades klienti tema valikus kas toetades ja jälgides ravimite manustamist, sümptomite kontrolli all püsimist ja võimalikke kõrvaltoimeid (Pinikahana jt 2002, Fleet 2004, Spence 2005, Holmstrand & Larsson 2008) või siis toetades klienti ning säilitades temaga koostöösuhet ka sel juhul, kui kliendi otsus ei ole see, mida professionaalid õigeks peavad (Fleet 2004, Gamble & Curthoys 2004, Thurgood 2004). 149

Õed on esindatud kõigis tervishoiuvaldkondades ning puutuvad patsientidega lähedalt kokku, seega on õdedel ka suurepärane positsioon rakendamaks pidevalt ravisoostumust parandavaid strateegiaid. (MTO 2003.) Seda aga sageli ei tehta ning peamiseks põhjuseks siin on kindlasti teadmiste ja vastava ettevalmistuse puudumine ning sellest tulenev ebakindlus. Olulised on ka õdede uskumused ja hoiakud ravimite kasutamise suhtes, sest need võivad patsientidele üle kanduda ja mõjutada õdede soovi pingutada patsiendi ravisoostumuse toetamiseks (Byrne jt 2005, 2008). Spetsiifilistest ravisoostumuse parandamiseks väljatöötatud meetoditest on erialakirjanduses sagedamini mainitud, uuritud ja erinevate autorite poolt ka modifitseeritud ravisoostumusteraapiat (Compliance Therapy, Kemp jt 1996). Uuringud ravisoostumusteraapia efektiivsuse kohta annavad vastukäivaid andmeid meetodi autorid on väitnud, et psühhootiliste häiretega patsientide ravisoostumus paraneb peale 6-8 seanssi tunduvalt ning säilib ka poole aasta jooksul peale teraapiat (Kemp 1996). Kuid osad uuringud (O Donnell jt 2003, Gray jt 2006) näitavad, et ravisoostumusteraapia ei mõjuta skisofreeniapatsientide sümptomeid, ravisse suhtumist, üldist funktsioneerimist ega elukvaliteeti kuigi oluliselt. Uuringud on näidanud, et ka üksnes psühhohariduslikel sekkumistel on ravisoostumusele vähene efekt. Soovitatakse õpetamist haiguse, ravimite, nende toime ja kõrvaltoimete osas koos käitumuslike, kognitiiv-käitumuslike, probleemilahenduse ning motiveeriva intervjueerimise tehnikatega. Erinevad ravisoostumust toetavad sekkumised, mida õed oma igapäevatöös saavad rakendada, sisaldavadki neidsamu põhistrateegiaid ja tehnikaid. Vahe on selles, et osakonnaõed saavad neid rakendada pidevalt, päevast päeva ja peaaegu igal kokkupuutel patsiendiga, mitte ei limiteeri kokkusaamisi 4-8 korraga, mistõttu tugeva ja pideva koostöösuhte olemasolul on suurem tõenäosus soovitavate tulemuste (parem ravisoostumus, seetõttu ka pikemad remissioonid, harvemad relapsid, parem psühhosotsiaalne funktsioneerimine) saavutamiseks. Siinkohal on hea meeles pidada, et soovitav tulemus võib tähendada patsiendi jaoks ühte, kuid psühhiaatrilise abi osutajate jaoks teist. Õpetamise juures on oluline hinnata patsiendi vajadusi, eelistusi (ka õppemeetodite osas) ja õppimisvõimet ning kohandada õpetatav sellele vastavaks. Soomes küsitletud psühhiaatriahaiglate patsiendid sooviksid saada rohkem informatsiooni, eriti patsientide õiguste kohta osaleda raviplaani koostamisel ning väljendada raviga rahulolematust (Hätönen 2010). Samas uuringus osalenud patsientidest paljud eelistaksid õpetamisel arvuti kasutamist, samas peeti väga oluliseks õega suhtlemist mistahes õpetamisviisi puhul. Happell jt (2002) leidsid, et Austraalia psühhiaatriaõed ei ole rahul oma teadmistega antipsühhootikumide kohta ning otsivad omal käel võimalusi enesetäiendamiseks. Hätönen (2010) leidis, et ka psühhiaatriapatsiendid ise sooviksid, et personal oleks kompetentsem ja oskaks õpetada. Autoril on praktilistele kogemustele tuginedes alust arvata, et Eesti õdede teadmistes nii ravimite toimete kui ka kõrvaltoimete kohta esineb puudujääke, ka osatakse vähe kasutada ravisoostumust toetavaid tehnikaid ning sageli töötatakse vaid kogemustele ja intuitsioonile toetudes. Patsientide ravisoostumuse toetamiseks tuleb õdedel alustada iseenda koolitamisest vajalike teadmiste ja oskuste omandamiseks. Kokkuvõte · Ravisoostumust mõjutavad tegurid jagunevad nelja rühma: patsiendiga, keskkonnaga, raviga ja ravimeeskonnaga seotud tegurid. 150

Minimaalselt on avaldatud teemakohaseid eestikeelseid allikaid, kuid psühhiaatriliste patsientide ravisoostumust mõjutavate tegurite ning nende mõjutamise kohta süstematiseeritud infot pakkuvad allikad teadaolevalt puuduvad. Seepärast näeb autor vajadust ja võimalust käesoleva töö uurimistulemuste põhjal õdedele suunatud väikesemahulise praktilise juhendmaterjali koostamiseks. Teades, millised tegurid võivad ravisoostumust halvendada ning milliseid tegureid ja mil viisil on võimalik õendussekkumiste abil mõjutada, saab õde patsiendi tervise ja heaolu edendamiseks päris palju ära teha. Tugeva ja toimiva ravisuhte loomist, individuaalset lähenemist patsiendile, probleemilahenduse, KKT ning motiveeriva intervjueerimise tehnikaid tuleks psühhiaatriaõdedel oma igapäevatöös süstemaatiliselt kasutada. Suunad edasiseks uurimiseks: 1.

Kuidas hindavad Eesti psühhiaatriaõed oma rolli patsiendi ravisoostumuse toetamisel?

Millisel tasemel on Eesti psühhiaatriaõdede valmisolek patsientide ravisoostumuse toetamiseks?

Millised on Eesti psühhiaatriaõdede uskumused ja hoiakud antipsühhootilise ravi suhtes?

Allikaloend Ascher-Svanum, H., Zhu, B., Faries, D.E., Furiak, N.M., Montgomery, W. (2009). Medication adherence levels and differential use of mental-health services in the treatment of schizophrenia. BioMedCentral Research Notes, 2: 6. http://www.biomedcentral.com/1756-0500/2/6 (05.01.2010) Byrne, M.K., Deane, F.P., Caputi, P. (2008). Mental Health Clinicians Beliefs About Medicines, Attitudes, and Expectations of Improved Medication Adherence in Patients. Evaluation & The Health Professions, 31 (4): 390 403. Byrne, M.K., Deane, F.P., Coombs, T. (2005). Nurse s beliefs and knowledge about medications are associated with their difficulties using patient treatment adherence strategies. Journal of Mental Health, 14 (5): 513 521. Fleet, M. Supporting People and their Families During Psychofarmacotherapy. Raamatus: Kirby, S.D., Hart, D.A., Cross, D. & Mitchell, G. (toim.). (2004). Mental Health Nursing. Competencies for Practice. Bristol: Palgrave Macmillan, lk. 164 175.

151

Gamble, C., Curthoys, J. (2004). Psychosocial interventions. Raamatus: Norman, I. & Ryrie, I. (toim.). The Art and Science of Mental Health Nursing: A Textbook of Principles and Practice. Maidenhead, England: Open University Press, lk. 265 305. Gray, R., Leese, M., Bindman, J., Becker, T., Burti, L., David, A., Gournay, K., Kikkert, M., Koeter, M., Puschner, B., Schene, A., Thornicroft, G., Tansella, M. (2006). Adherence therapy for people with schizophrenia: European multicentre randomised controlled trial. British Journal Of Psychiatry, 189: 508 514. Gray, R., Wykes, T., Gournay, K. (2002). From compliance to concordance: a review of the literature on interventions to enhance compliance with antipsychotic medication. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9 (3): 277 284. Gurney, S. (2004). Medication management to concordance. Raamatus: Norman, I. & Ryrie, I. (toim.). The Art and Science of Mental Health Nursing: A Textbook of Principles and Practice. Maidenhead, England: Open University Press, lk. 719 728. Happell, B., Manias, E., Pinikahana, J. (2002). The role of the inpatient mental health nurse in facilitating patient adherence to medication regimes. International Journal of Mental Health Nursing, 11: 251 259. Holmstrand, J., Larsson, J. (2008). Jag gör det jag tror är bäst Faktorer bakom bristande compliance till läkemedelsordination hos kroniskt sjuka patienter. Borås Academic Digital Archive (BADA) http://hdl.handle.net/2320/4626 (18.01.2010) Hätönen, Heli. (2010). Patient Education To Support The Self-Management Of Patients With Mental Illness. Department of Nursing Science, Faculty of Medicine, University of Turku, Finland Annales Universitatis Turkuensis, Turku. https://oa.doria.fi/bitstream/handle/10024/ 52513/Annales_D_891_HÃ¤tÃ¶nen_Diss.pdf?sequence=5 (12.05.2010) Kemp, R., Hayward, P., Applewhaite, G., Everitt, B., David, A. (1996). Compliance therapy in psychotic patients: randomised controlled trial. British Medical Journal, 312 (10): 345 349. Marcus, S.C., Olfson, M. (2008). Outpatient Antipsychotic Treatment and Inpatient Costs of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 34 (1): 173 180. O Donnell, C., Donohoe, G., Sharkey, L., Owens, N., Migone, M., Harries, R., Kinsella, A., Larkin, C., O Callaghan, E. (2003). Compliance therapy: a randomised controlled trial in Schizophrenia. British Medical Journal, 327: 834. http://www.bmj.com/cgi/content/full/327/7419/ 834 (10.03.2010) Pinikahana, J., Happell, B., Taylor, M., Keks, N.A. (2002). Exploring the complexity of compliance in schizophrenia. Issues in Mental Health Nursing, 23: 513 528. Spence, W. (2005). Raamatus: Tummey, R. (toim.). Planning Care in Mental Health Nursing. Palgrave Macmillan, lk. 86 107. Zweben, A. & Zuckoff, A. (2002). Motivational Interviewing and Treatment Adherence. Raamatus: Miller, W.R. & Rollnick, S. Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York: Guilford Press, 309 319. Thurgood, M. (2004). Engaging clients in their care and treatment. Raamatus: Norman, I. & Ryrie, I. (toim.). The Art and Science of Mental Health Nursing: A Textbook of Principles and Practice. Maidenhead, England: Open University Press, lk. 649 664. WHO (2003). Adherence to Long-Term Therapies Evidence for Action. http://apps.who.int/ medicinedocs/en/d/Js4883e/7.1.1.html (30.03.2010)

152

EMOTSIOONIDE SEOS TÄISKASVANU ÕPPIMISEGA EMOTIONS AND ADULT LEARNING

Piret Saag, Tallinna Ülikool, kasvatusteaduste instituut, andragoogika osakond, magistritöö 2006 Juhendaja: Kristiina Krabi, Tallinna Ülikool Summary According to the humanistic approach to learning, the adult learner is a whole learning is connected to learner s behavioural, cognitive and emotional aspects (Horwitz 2000, Illeris 2003). While a lot of emphasis has been paid to cognitive factors, less is known about the link between emotions and reasons, feelings and thoughts affecting learning (Weiss 2000). The aim of the thesis is an overview of links between emotions and adult learning. The following task derive from the aim: on the basis of special literature, explain what is meant under emotions; describe the relationship between emotions and adult learning in the framework of different approaches to learning; based on the results of the study, compose recommendations for adult educators. The present study found that emotions have a central role in adult learning. Emotions are important because they can both enhance and block learning (Thuhang & Cheryl 2005, O Reagan 2003, Kort et al. 2001, Beard 2005). The study shows that neurobiological studies confirm and help us understand the links between emotions and learning. Emotions guide learner s attention and are connected to learner s cognitive processes (decision making, analysing) and memory. Learning is enhanced by positive and negative emotions. What is crucial is the strength of those emotions (Thuhang ja Cheryl 2005, Kort et al. 2001, Smith et al. 1982, Eysneck 1979). Learning is characterised by experiencing different emotions (positive and negative) in a cyclical manner experiencing also negative emotions is a natural part of learning (Kort et al 2001). Emotions and feelings have also a strong link with learner s reflection, influence on learner s self, autonomy and self-actualisation (Baroni 2001, Arnold 1999, Beard 2005). Emotionally engaged reflective learning supports deep learning, learner s personal growth and better understanding of one s fellow learners, educator and colleagues. Practical recommendations based on the result of the study enable adult educators consciously take account of emotions experienced by the adult learners when planning and carrying out trainings. Sissejuhatus Õppimine on meie igapäevaelu lahutamatuks osaks ja, nagu väidab Jarvis (1998), üks inimlikest põhitarvetest. Humanistliku õpikäsitluse järgi on täiskasvanud õppija tervik õppimine on seotud nii õppija käitumusliku, kognitiivse kui emotsionaalse poolega (Horwitz 2000, Illeris 2003). 153

Täiskasvanute õppimise käsitlustes on aga õppimist mõjutavatele kognitiivsetele ehk tunnetuslikele teguritele rohkem tähelepanu pööratud kui õppija emotsionaalsetele aspektidele. Formaalsetes õpisituatsioonides püüavad koolitajad õppijate emotsioone liialt kontrollida, juhtida ja piirata, väärtustades pigem ratsionaalsust ja kognitiivseid protsesse, alahinnates seejuures emotsioonide osatähtsust (Dirkx 2001). Väiksem on täiskasvanud õppijate ning nende koolitajate teadlikkus sellest, et õppija emotsioonide mõju õppimisele ning eneseteadliku, enesekindla ja autonoomse õppija kujunemisele tuleneb tugevast seosest emotsioonide ja mõistuse, tunnete ning mõtete vahel (Horwitz 2000, Illeris 2003, Imel 2000, Merriam 2001, Dirkx 2001, von Wörde 2003, Weiss 2000). Magistritöö probleem on sõnastatud küsimusena: milline on emotsioonide seos täiskasvanu õppimisega? Töö eesmärgiks on ülevaade emotsioonide ja täiskasvanu õppimise vahelistest seostest. Eesmärgist tulenevad järgmised ülesanded: 1)

selgitada erialasele kirjandusele toetudes, mida mõistetakse emotsioonide all;

kirjeldada emotsioonide seost täiskasvanu õppimisega, toetudes erinevatele õppimise käsitlustele;

lähtuvalt uurimusest koostada ettepanekud täiskasvanute koolitajale.

Märksõnad: emotsioonid, täiskasvanu õppimine, refleksioon, täiskasvanute koolitaja. Metoodika Töö autorile teadaolevalt puudub emotsioone ja täiskasvanu õppimise vahelisi seoseid kompleksselt käsitlev lähenemine/teooria, seetõttu kasutati käesoleva teoreetilise uurimuse läbiviimisel kombineeritud meetodit. Uuritavaks objektiks olid teemakohased artiklid ja uurimused. Kasutades nii induktiivset kui deduktiivset allikate analüüsimeetodit, selgitatakse erialasele kirjandusele toetudes emotsioonidega seotut, üldistatakse ja analüüsitakse erinevaid seisukohti emotsioonide ja täiskasvanute õppimise vaheliste seoste kohta. Töö tulemusena valmis uudne uurimisvaldkonna liigendus, mis lubab paremini mõista täiskasvanu õppimise seoseid emotsioonidega. Tulemused ja arutelu Uurimuse tulemusena jõutakse järeldusele, et emotsioonidel on täiskasvanu õppimises keskne koht. Nagu on öelnud Strebel ja Keys (2005), pole õppimine mitte ainult vaimu võimekusele väljakutse esitamine, vaid ka oma emotsioonidega hakkama saamine ja nende juhtimine. Emotsioonid Emotsioone on defineeritud kui intensiivsemaid afektiivseid seisundeid, mil organism on üles ärritatud lühikest aega. Toetudes erinevatele seisukohtadele emotsiooni defineeri-misel (Watson et al. 1988, Thuhang & Cheryl 2005, Kort et al. 2001, Boyd & Myers 1988, O Reagan 2003, Allik 1997, McLaughlin 2003) saame emotsiooni kirjeldada vastates järgmistele küsimustele:

154

Millised on organismi reaktsioonid?

Milline on järgnev tegevus?

Kuidas emotsiooni väljendatakse mitteverbaalse käitumisega (nt näoväljendus)?

Kuidas emotsionaalset kogemust tõlgendatakse?

Täiskasvanu õppimise kontekstis on väga oluline just viimane aspekt, sest see, kellele või millele õppija emotsionaalse kogemuse põhjuslikkuse omistab, võib mõjutada tema enesehinnangut ja enesekindlust. Täiskasvanu õppimise ning emotsioonide seoseid käsitledes on oluline mõista ka meeleolude ja õppija temperamenditüübi osatähtsust. Meeleolu on vähem intensiivne ning kauem vältav seisund kui emotsioon, samas ei pruugi meeleolu ja emotsioon alati selgelt eristatavad olla (McLeod 1991). Temperament viitab aga inimese geneetiliselt määratud reageerimisviisidele emotsionaalsete sündmuste puhul. Temperamenditüübilt neurootilisemal õppijal on tõenäosus negatiivsete emotsioonide kogemiseks palju suurem kui kõrge positiivse afektiivsusega õppijal (Nõlvak & Valk 2000). Selline järeldus rõhutab omakorda, kuivõrd oluline on näha emotsioonide ja nende tekkepõhjuste (k.a eelsoodumus teatud emotsioonide kogemiseks) taha. Põhiemotsioonideks peetakse rõõmu, kurbust, hirmu, viha, vastikust ja üllatust (Ekman 1982). Õppimise kontekstis on oluline järeldus, et enamik põhiemotsioonidest liigitub negatiivsete emotsioonide alla. Seetõttu peaksid nii õppijad kui täiskasvanutega töötavad inimesed enam tähelepanu pöörama võimalustele, kuidas negatiivsetest emotsioonidest põhjustatud, õppimist takistavaid probleeme ületada või vältida, ning samas leida mooduseid, soodustamaks õppimisele kaasa aitavate positiivsete emotsioonide teket. Emotsioonid ja täiskasvanu õppimine Käesolevast teoreetilisest uurimusest kasvas välja neli olulisemat pidepunkti, mis aitavad emotsioonide seoseid täiskasvanu õppimisega paremini mõista. 1.

Neurobioloogiliste uuringute tulemused kinnitavad, et kõiki sensoorseid sisendeid töödeldakse õppimisel alati esmalt õppija emotsionaalses keskuses . Õppija poolt kogetavad emotsioonid juhivad õppija tähelepanu, on seotud mälu ning probleemilahendusprotsessidega. Emotsioonidel on seega keskne koht õppimises nad on seotud sellega, mida ja kuidas me õpime. (Damasio 2000, LeDoux 1998, Jensen 1998, viidanud Weiss 2000, Pert 1997, viidanud Weiss 2000).

Emotsioonide ja õppimise tasakaalu printsiip rõhutab, et ei saa väita, justkui ainult positiivsed emotsioonid toetaksid täiskasvanu õppimist. Õppimisele võivad kaasa aidata nii õppija poolt kogetavad positiivsed kui negatiivsed emotsioonid, määrav on nende emotsioonide tugevusaste. Vastuolulisest teadmisest/kogemusest põhjustatud mõõdukas negatiivne emotsioon võib õppimisele olulise tõuke anda. Täiskasvanute õppimise kontekstis on oluline arvestada, et mõõdukad emotsioonide toetavad süvitsi õppimist ja sügavuti õpitava üle reflekteerimist. Liialt nõrgad või, vastupidi, liiga tugevad emotsioonid pärsivad õppija keskendumisvõimet, kognitiivseid protsesse, ning seega takistavad süvitsi õppimist. (Thuhang & Cheryl 2005, Kort et al. 2001, Smith et al. 1982, viidanud MacIntyre 1995, Eysenck 1979). 155

Emotsioonide ja õppimise tsüklilisuse printsiip täiendab eelmist põhimõtet, kinnitades, et nii positiivsed kui negatiivsed emotsioonid mõjutavad täiskasvanu õppimist (Kort et al. 2001). Selliste emotsioonide, nagu ärevus, hämming, rõhutus, frustratsioon, kogemine on õppimise loomulik osa ning oluline on siinkohal täiskasvanud õppijat toetada ja aidata tal mõista, et taoline tsükliline positiivsete ja negatiivsete emotsioonide vaheldumine on täiesti loomulik ja, veelgi enam, oluline osa õppimisest.

Emotsioonide ja refleksiooni vaheline seos. Emotsioonidel on oluline seos õppimisel toimuva refleksiooniprotsessiga (Taylor 2000, Dirkx 2001, Yorks & Kasl 2002, Boyd & Meyers 1988, Merriam 2001, Leitch & Day 2000, McLaughlin 2003). Oskus oma emotsioone ära tunda ning väljendada on refleksiooni aluseks. Olenevalt kogetavatest emotsioonidest ja nende tugevusest võivad emotsioonid refleksiooni nii soodustada kui takistada. Mida paremini õppija oma emotsioone mõistab, nende põhjuslikkusest teadlik on, seda ulatuslikum on reflektiivne õppimine.

Ettepanekud täiskasvanute koolitajale Nagu õppimine, nii on ka täiskasvanute koolitamine emotsionaalne tegevus. Efektiivsemalt õpitakse keskkonnas, kus saab end tunda vabalt ja enesekindlana. Oluline on koolitaja oskus õppijate emotsionaalset tausta arvestada ning sellega kohanduda (Jarvis 1998). Dirkx (2001) väidab, et paljudele täiskasvanute koolitajatele on õppijate emotsioonid kui koormaks või takistuseks õppimisel. Koolitaja, märganud õppija ärevust, annab talle pigem kiire võimaluse asjad südamelt ära rääkida, et siis tõsise õppimise juurde tagasi pöörduda. Et koolitaja oskaks emotsioone kaasava õpikeskkonna kujundamisele kaasa aidata ning õppijat emotsionaalsel õpirännakul toetada, peaks esmalt mõistma, milline on emotsioonide roll täiskasvanu õppimises. Järgnevalt tuuaksegi ära olulisemad uurimusest kasvanud tähelepanekud, millega koolitaja peaks arvestama.

156

Koolitaja peaks endas arendama emotsionaalset intelligentsust. Õppijate emotsionaalne seisund mõjutab õppimist. Osates enda ja teiste emotsioone teadvustada ning reguleerida, suudab koolitaja õppijatele oskuslikumalt tuge pakkuda. Koolitajal on otsene seos õppija poolt kogetavate emotsioonidega, sest tema enda emotsioonid ja olek võivad õppijaid ning nende emotsionaalseid seisundeid mõjutada, mis omakorda võib avaldada mõju õppimisele (Mortyboys 2002). Oskus ära tunda õppija emotsioone ning vajadusel tema emotsionaalset käitumist juhtida peaks olema üheks koolitaja põhioskuseks õpimotivatsiooni mõjutavate tegurite mõistmisel (Beard 2005).

Koolitaja peaks olema valmis mõistma emotsioonide tekkepõhjusi ning tundma oma õppijate emotsionaalset tausta. Õppimisele takistavalt mõjuv emotsionaalne läbielamine võib olla tingitud õppija temperamenditüübist, konkreetsest õpisituatsioonist, õppija isiklikest probleemidest, eelnevast koge-musest või koolitaja enda olekust ja käitumisest. Pädev koolitaja võib adekvaatselt suunata õppija poolt vääralt omistatavat põhjuslikkust emotsiooni tekitajale ning emotsiooni kogemisest tulenevat õppimisele takistavalt mõjuvat käitumist.

Oma atributsiooni muutes saame muuta oma enesetunnet, seepärast peaksid täiskasvanute koolitajad õppija n-ö ennasthävitavaid atributsioone suunama. ·

Koolitaja ülesandeks on aidata koolitustel tagada õppija emotsionaalset seotust. Koolitaja peaks püüdma tulemuslikult rakendada kriitilise refleksiooni ja emotsioone kaasava õppimise vahelist suhet. Õppija ja koolitaja teadlik koostöö õppimisel kogetavate emotsioonidega toetab refleksiooni ulatust ning õppimise sügavust. Õppimist ei toimu, kui õppija pole emotsionaalselt seotud ja avatud (Weiss 2000). Neurobioloogilised uuringud kinnitavad, et emotsioonid ja tunded, mida õppimisel kogetakse, salvestuvad koos õpikogemusega.

Koolitaja peaks õppijale pakkuma kinnitust, et ka negatiivsete emotsioonide kogemine on loomulik ning vajalik osa õppimistsüklist. Koolitaja eesmärgiks ei tohiks olla õppijas vaid positiivsete emotsioonide tekitamine/toetamine. Koolitaja ülesandeks on toetada õppija ringlemist emotsioonide orbiidil ning pakkuda talle tuge pärast negatiivset tagasilööki (Kort et al. 2001). Seega peaks koolitaja looma sellise õpisituatsiooni, kus õppija kogeb positiivseid emotsioone, mis tekitavad temas kindlustunde. Samas aga peaks õppijale pakkuma olulisel määral väljakutseid, kuid ilma liigsete ohtude ja pingeteta, sest tugevat ärevust ja hirmu tekitav õpikeskkond pärsib õppija valmidust ise oma õppimise eest vastutada.

Koolitaja oskuslik sekkumine, võime õppija liialt nõrka või tugevat emotsiooni ning sellest tingitud õppimist pärssivalt mõjutavat käitumist juhtida võib täiskasvanu õppimisele oluliselt kaasa aidata. Õppimisele võivad olulise tõuke anda nii positiivsed kui negatiivsed emotsioonid, määravaks on nende tugevusaste.

Täiskasvanute koolitaja ülesandeks on õppijate emotsionaalseid seisundeid arvestava ning õppimist soodustava, täiskasvanu mina-pilti mitte ohustava turvalise õpikeskkonna tagamine. Kui täiskasvanud õppija tunneb end turva-liselt, saab oma emotsioonidest ning nende tekkepõhjustest avameelselt rääkida, muutub ta õppijana autonoomsemaks ja loomingulisemaks ning julgeb rohkem riske võtta.

Täiskasvanute koolitusel kasutatavad portfooliod, refleksioonid koolituse alguses, käigus ja lõpus ning õppija emotsioonipäeviku pidamine annavad koolitajatele hea võimaluse toetada õppijat tema emotsioonide mõistmisel, analüüsimisel ning juhtimisel.

Allikaloend Allik, J. (1997). Psühholoogia lihtsusest. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus. Beard, C. (2005). Student Achievement: the role of emotions in motivation to learn emotional maps. Pedagogic research. Higher education in Hospitalitu, Leisure, Sport and Tourism Network. Sheffield Hallam University. Boyd, R.D., Myers, J. G. (1988). Transformative education. International Journal of Lifelong Education, 7, 261 284. Damasio, A. R. (1994). Descartes Error: Emotion, Reason and the Human Brain. New York: Putnam.

157

Dirkx, J. M. (2001). The power of feelings: emotikon, imagination, and the construction of meaning. In: Merriam, S. B. New directions for adult and continuing education, 89, 63 72. Ekman, P. (1982). Emotion in the human face. New York: Cambridge University Press. Eysenck, M.W. (1979). Anxiety, learning and memory: A reconceptualization. Journal of Research in Personality, 13, 363 385. Horwitz, E.K. (2000). It ain t over til it s over: on foreign language anxiety, first language deficits, and the confusing variables. The Modern Language Journal, 84, 256 259. Illeris, K. (2003). Towards a contemporary and comprehensive theory of learning. International Journal of Lifelong Education, 22, 396 406. Imel, S. (2000). Effects of Emotions on Learning in Adult, Career and Career-Technical Education. Trend and Issues Alert. Eric Clearinghouse on Adult, Career, and Vocational Education. Columbus. OH. Jarvis, P. (1998). Täiskasvanuharidus ja pidevõpe. Teooria ja praktika. SE&JS. Kort, B., Reilly, R. Picard, R.W. (2001). External Representation of Learning Process and Domain Knowledge: Affective State as a Determinate of its Structure and Function. Workshop on Artificial Intelligence in Education (AI-ED 2001), San Antonio, May 2001. LeDoux, J. (1998). The Emotional Brain. London: Phoenix. Leitch, R. & Day, C. (2000). Action Research and Reflective Practice: towards a holistic view, Educational Action Research, 8, 179 195. MacIntyre, P. D. (1995). How does anxiety affect second language learning? A reply to Sparks and Ganschav. The Modern Language Journal, 79, 90 99. McLaughlin, C. (2003). The feeling of finding out: the role of emotions in research. Educational Action Research, 11, 65 77. McLeod, S. (1991). The affective domain and the writing process: working definitions. [2005, oktoober 14] http://jac.gsu.edu/hac/11.1/Articles/6htm Merriam, S.B. (2001). Something old, something new: adult learning theory for the twenty-first century. New Directions for Adult and Continuing Education, 89, 93 96. Mortyboys, A. (2002). The emotionally intelligent lecturer. Birmingham, SEDA Publications. O Reagan, K. (2003). Emotion and E-learning. Journal of Asynchornous Learning Networks, 7, 78 92. Strebel, P. & Keys, T. (2005). Learning scripts for impact. [2006, veebruar 25] http://www01.imd.ch/news/research/perspectives/index.cfm?art=3052 Taylor, E.W. (2000). Fostering Mezirow s transformative learning theory in the adult education classroom: A critical review. The Canadian Journal for the Study of Adult Education, 14, 1 16. Thuhang, T. T. & Cheryl, B.W. (2005). Emotions and the Internet: A Model of Learning. [2006, veebruar 28] http://www.abe.villanova.edu/proc2005/tran.pdf Watson, D., Clark, L., Telleggen, A. (1988). Development and validation of brief measures of positiive and negatiive affect: The PANAS scales. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 1063 1070.

158

Weiss, R.P. (2000). Emotion and Learning implications for new neurological research for training techniques. Training and Development. [2005, oktoober 11] http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m4467/is_11_54/ai_67590800 Wörde, R. von (2003). Students Perspectives on Foreign Language Anxiety. Inquiry, 8, 1 17. Yorks, L., Kasl, E. (2002). Toward a theory and practice for whole-person learning: reconceptualising experience and the role of affect. Adult Education Quarterly, 52, 176 192.

159

TERVISEERGONOOMIKA ÕPIK TARTU TERVISHOIU KÕRGKOOLI ÜLIÕPILASTELE HEALTH ERGONOMICS TEXTBOOK FOR STUDENT HEALTH CARE COLLEGE OF TARTU

Anne Murov, Tartu Ülikool, koolikorralduse eriala, magistritöö 2010 Juhendaja: Jaan Mikk, Tartu Ülikool Summary The objective of the present master s thesis was to compile a textbook about ergonomics Health ergonomics for students of Health Care College of Tartu. The development of curricula and training programs in educational institutions brings along the need for the adequate textbooks that are in accordance with training programs. So, there is a need for textbooks that would support achieving the goals of curricula and training programs, a need for textbooks that would be integrated with other subjects, would support the student-centered learning and development of students thinking. The basic for composing the textbook were theoretical principles from selection of study material, motivating to study and developing thinking. The master s thesis includes the following parts: introduction; theoretical statements of educational; methodic; analysis as well as two appendixes (training program and textbook Health Ergonomics ). The textbook is in accordance with training programs, contains the topics discussed in the training programs, as well as revision questions, teaching tasks for development of thinking and learning material for independent work. Sissejuhatus Rahvusvaheline Tööorganisatsioon juhib tähelepanu vajadusele kasutusele võtta meetmeid terviseohutusele orienteeritud tervisekäitumise edendamiseks kutseõppeasutustes, kus veel ei õpetata seda, kuidas oma elu kaitsta ja tervist säilitada (Alli 2002). Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis on peetud oluliseks terviseohutusele orienteeritud tervisekäitumise edendamist. Tervist ohustavaid tegureid ja nende vähendamise võimalusi käsitletakse põhjalikumalt töö- ja terviseergonoomika õppeainetes. Uute õppeainete ainekavade välja töötamine toob kaasa vajaduse õppematerjalide järele, mis toetaksid õpilastel õpiväljundite saavutamist (Mikk 2001). Erinevate õppematerjalidega kombineerides on õpetajatel võimalik saavutada paremaid õpitulemusi (Sleuers 2001) ja õppematerjalides sisalduvad metoodikad on abiks õppetöö organiseerimisel (Skjelbred 2001).

160

Tööergonoomika õpetamist ja õppimist toetav õppevahend on juba kõrgkoolis olemas, aga terviseergonoomika õppimist toetav õppevahend veel puudub. Käesolevas artiklis käsitletakse magistritöö eesmärgiks olnud terviseergonoomika õpiku koostamise aluseks olnud teoreetilisi seisukohti. Metoodika Teoreetiliste seisukohtade esile toomiseks ja õpiku koostamisel rakendati kvalitatiivset uurimismeetodit üld- ja kutsepedagoogiliste ning erialaste allikate induktiivset sisuanalüüsi ja sünteesi. Allikate valikul keskenduti esmalt teoreetilistele seisukohtadele (õpiku karakteristikud, õppesisu valik, õppima motiveerimine, mõtlemise arendamine), seejärel õpiku sisule (tervisevorm, subjektiivsed terviseriskid ja terviseriskide vähendamise võimalused). Lõpuks koostati õppimist toetavad küsimused ja õpiülesanded. Õpikusse on integreeritud erinevate valdkondade (rahvatervis, tervisesport, meditsiin, töötervishoid, spordimeditsiin jt sporditeadused) teadmisi. Õpiku õppetekstide, küsimuste ja ülesannete sisu arutati läbi ainet tundva kolleegiga ning testiti ainet mittetundva kolleegi ja üliõpilastega õppetöös. Vastavalt tagasisides saadud tulemustele tehti õppetekstidesse, ülesannetesse ja küsimustesse parandusi või täiendusi. Tulemused ja järeldused Õpiku oluliste karakteristikutena toodi erinevate autorite poolt (Mikk 1993, Mikk 2000, Mikk 2001, Sleuers 2001, Skjelbred 2001, Läänemets 1995, Krull 2000) välja erinevaid tunnuseid, mis kokkuvõetuna on järgmised: ·

õpik peaks sisaldama süstematiseeritud ja ainekavale vastavaid õppetekste, mis on mitmekülgsed ning käsitlevad elulähedasi situatsioone;

õppetekstide loetavus ja maht peavad olema optimaalsed (mitte liiga kerged, rasked ega mahukad), mis võimaldavad iseseisvat õppimist;

olulisem peaks olema vähemolulisest eristatav;

kordamisküsimused peaksid suunama kõige olulisemat õppima;

ainest enam huvitatud õpilastel peaks olema võimalik saada rohkem informatsiooni;

õpik peaks sisaldama teksti mõistmist abistavaid (jooniseid, graafikuid);

õpikus peaks olema õppima motiveerivaid ja mõtlemist arendavaid õpiülesandeid ning küsimused, mis toetavad õpiväljundite saavutamist;

õpikud sisaldavad õpetamismetoodikat, mis on abiks õpetajatele õppetöö organiseerimisel.

Õppesisu valiku osas on oluline lähtuda kultuuritraditsioonist ja haridusvajadusest (Läänemets 1995) ning teadvustada ühiskonna põhiprobleeme. Eestlaste põhiprobleemiks on halvad tervisenäitajad (Mikulic 2008, Tiit 2008, Eesti inimarengu ...2009) ja inimeste halb tervisekäitumine inimesed teevad vähe oma tervise heaks (Eelsalu 1997). Sotsiaalministeeriumi visiooniks on väärtustada enda ja teiste inimeste vaimset ning füüsilist tervist (Rahuoja ja Kalmen 2008).

161

Reflektiivse kompetentsuse arendamine võimaldab õppida tundma oma tugevaid ja nõrku külgi ning kujundada uusi valmidusi (Mutka ja Rousi 1998). Kutseohtude tundmine loob eeldusi ja valmidust terviseprobleemide ennetamiseks (Alli 2002). Õppijakesksuse seisukohalt on oluline, et õppematerjal oleks õpilastele võimetekohane (Läänemets 1995, Märja jt 2003). Õppetekstidest, ülesannetest ja küsimustest arusaamist tuleks eelnevalt testida ainet mittetundva kolleegi ja seejärel üliõpilastega (Salumaa ja Talvi 2003). Mikk (2000) toob välja õpiku põhifunktsioonina õppima motiveerimise ja mõtlemise arendamise. Õppima motiveerib see, kui õpilane teab, miks on õpitav vajalik, õppmaterjali elulähedus, huvitavus ja jõukohasus (Krull 2000, Mikk 2000, Mikk 2001). Õpimotivatsiooni suurendavad õpiülesanded, mis tekitavad sisemise vajaduse uurida, esitada küsimusi, mõtelda (Salumaa ja Talvik 2003). Mõtlemist arendavateks küsimusteks on need, mis algavad sõnadega miks , kuidas , mis oleks, kui (Mikk 1993) ja küsimused, mis taotlevad tekstiosade võrdlemist: mis on ühist , mis on erinevat , mis põhjusel , kuidas (Salumaa ja Talvi 2003). Koostatud terviseergonoomika õpikus on rakendatud eeltoodud teoreetilisi seisukohti. Õpik sisaldab süstematiseeritud ja ainekavale vastavaid õppetekste, kusjuures ainest enam huvitatutel on võimalik saada rohkem infot; kõige olulisema õppimisele suunavaid kordamisküsimusi; õppima motiveerivaid rakendamist nõudvaid ja mõtlemist arendavaid õpiülesandeid ning küsimusi. Õpikus sisalduvad joonised ja tabelid aitavad teksti paremini mõista. Õppetöös testitud õppetekstid, küsimused ja õpiülesanded on osutunud Tartu Tervishoiu Kõrgkooli üliõpilastele jõukohaseks. Kokkuvõte Tartu Tervishoiu Kõrgkooli üliõpilastele mõeldud terviseergonoomika õpiku koostamisel on rakendatud nimetatud teoreetilisi seisukohti õpiku karakteristikute, õppesisu valiku, õppima motiveerimise ja mõtlemise arendamise osas. Vastavad seisukohad on välja toodud üld- ja kutsepedagoogiliste allikate induktiivsel sisuanalüüsil ja sünteesil. Terviseergonoomika õpiku ülesandeks on toetada üliõpilastel õpiväljundite saavutamist ning on abiks õppejõule õppeprotsessi organiseerimisel. Märksõnad: õpiku karakteristikud, õppesisu valik, õppima motiveerimine, mõtlemise arendamine, tervisevorm, subjektiivsed terviseriskid, terviseriskide vähendamise võimalused. Kirjandus Alli, B. O. (2002). Töötervishoiu ja tööohutuse aluspõhimõtted. EV Sotsiaalministeerium. Eelsalu, H. (1997). Kutseõpetajakoolituse uuenev mall. Kutseõpetajaks õppimise lähtekohad. Raamatus: Uuenev kutseõpetajakoolitus. Eesti ja Soome kutseõpetajate kogemusi kutsepedagoogilises arendustöös. Toim. H. Voolma. Tallinn: Riiklik Eksami- ja Kvalifikatsioonikeskus, lk 33 37. Eesti Inimarengu Aruanne 2009 (2010). Tallinn: Eesti Koostöö Kogu. Krull, E. (2000). Pedagoogilise psühholoogia käsiraamat. Tartu: TÜ Kirjastus. Läänemets, U. (1995) Hariduse sisu ja õppekavade arendus Eestis. Tallinn: Jaan Tõnissoni Instituut. Mikk, J. (1980). Teksti mõistmine. Tallinn: Valgus.

162

Mikk, J. (1993). Mõtlemise arendamine (Austraalia kogemus). Haridus, 7/8: 19 22. Mikk, J. (2000). Textbook: research and writing (Baltische Studien zur Erziehungs und Sozialwissenschaft; Bd.3). Frankfurk am Main, Berlin, Bruxelles, New York, Oxford, Wien: Peter Lang. Mikk, J. (2001). Textbooks and curriculum. Sixth IARTEM International Conference on Learning and Educational Media. Abstracts, p. 46 47. Mikulic, B. (2008). Quality of life in Europe: Concept measurement and results (EQLS survey). Forum Estonian Quality of Life in European Comparison. Tallinn, 4th November 2008. Mutka, U., Rousi, H. (1998). Uurimus arendustööst Eesti kutseõpetajakoolituses. Raamatus: Käsitlusi kasvatamisest ja kutsepedagoogikast. Toim. H. Voolma. Tallinn, lk 6 17. Märja, T., Lõhmus, M., Jõgi, L. (2003). Andragoogika raamat õppimiseks ja õpetamiseks. Tallinn: kirjastus Ilo. Rahuoja, R., Kalma, M. (2008). Inimeste ja riigi valmisolek parema elukvaliteedi saavutamiseks. Eesti Koostöö Kogu, Euroopa Komisjoni Eesti Esindus. Sotsiaalministeeriumi seminar Eesti elu kvaliteet Euroopa võrdluspildis . 4. nov 2008. Salumaa, T., Talvi, M. (2003). Ajakohastatud õppemeetodid. Tallinn: Merlecons ja Ko OÜ. Skjelbred, D. (2001). The teacher s guide, genre and use. Sixth IARTEM International Conference on Learning and Educational Media. Abstracts, p. 56. Sleuers, W. (2001). Educational media policy: analysis of the problems of a small country. IARTEM International Conference on Learning and Educational Media. Abstracts, p. 57. Tiit, E-M. (2008). Eesti perede elukvaliteedist. Eesti Koostöö Kogu, Euroopa Komisjoni Eesti Esindus. Sotsiaalministeeriumi seminar Eesti elu kvaliteet Euroopa võrdluspildis . 4. nov 2008.

163