Uurimistööde kogumik X by Tartu Tervishoiu Kõrgkool

TARTU TERVISHOIU KÕRGKOOLI UURIMISTÖÖDE KOGUMIK X

Tartu 2016

Toimetaja / Editior

Reet Urban

Toimetuskolleegium / Editorial board

Mare Remm Ülle Parm Tiina Kukkes Reet Linkberg Eve-Merike Sooväli

Keeletoimetajad / Language editors

Urve Ansip Tiina Kukkes

ISSN 1736-7727 ISSN 2228-3455 (veebis)

Trükikoda / Printed in: Paar OÜ

Hea lugeja, uurimistöö huviline!

Hoiad käes järjekordset, arvult kümnendat uurimistööde kogumikku. Kas kümme aastat on pikk aeg? Ühe inimese elus piisavalt pikk, kõrgkooli arengus mõnevõrra lühem, kuid piisavalt pikk aeg traditsiooni kujunemiseks. Selle aja jooksul on peaaegu kolm tuhat Tartu Tervishoiu Kõrgkooli üliõpilast teinud uurimistöö, et tõendada lõputööga oma küpsust kõrgharidusega spetsialistina asuda ühiskonda teenima. Vaid väike osa lõputööde tulemustest on artiklite näol jõudnud kõrgkooli uurimistööde kogumikesse ja nende kaudu laiema lugejaskonnani. Kindlasti on vähemalt sama suur osa avaldamist väärt uurimustulemusi ühel või teisel põhjusel jäänud artikliks vormistamata. Samaaegselt laieneb aasta-aastalt nii üliõpilaste kui ka õppejõudude poolt läbiviidavate uurimistööde temaatika, mis annab kindlust uurimistööde kogumiku jätkusuutlikkusele. Kaante vahele pandud artiklid on sild, mille kaudu autorid annavad edasi oma töö tulemusi selleks, et lugejad saaksid sellest omakorda uut inspiratsiooni uuteks arenguteks. See on side kirjutaja, lugeja ja praktikas tegutseja vahel. Sageli ei taotlegi uurimistöö autor suurt lugejate massi, vaid pigem asjast huvitatuid, kes tema poolt kirja pandut oma töö kaudu realiseeriks. Meie kõigi ühine eesmärk on saata edasi impulss uute ja kvaliteetsemate teenuste arendamiseks, inimeste rahulolu tagamiseks, andes seeläbi oma panuse õnnelikuma teadmusühiskonna arengusse. Toimetuse nimel Teie heaks Reet Urban

SISUKORD / CONTENTS

Artiklid rakendusuuringutest / Articles on Applied Research Studies Kalle Kepler, Janelle Märs ............................................................... 9 PATSIENDI KIIRGUSDOOSI OPTIMEERIMISEKS VAJALIKE ANDMETE KOGUMINE JA VÕRDLEV ANALÜÜS TAVARADIOGRAAFIAS Collection and analysis of data for optimization of patient radiation doses in conventional radiography

Mare Remm, Helin Sinimets, Pirgit Rattasepp, Maia Kukner, Merlin Matvere, Getter Annuk, Marta Laur-Korts .................. 21 ENTEROBIAASI ESINEMINE LASTEAIALASTE SEAS 2012–2016 UURINGU PÕHJAL Prevalence of enterobiasis among nursery school children based on the study of 2012–2016

Piret Mihkelson, Aivar Orav, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm ...33 TAIMETOIDU JA KEHAKOOSTISE MÕJU METABOOLSE SÜNDROOMIGA SEONDUVATELE VEREPARAMEETRITELE NAISTEL Influence of vegetarian diet, body mass index and body fat percentage on the factors associated with metabolic syndrome in women

Relika Jaansoo, Kirkke Reisberg ..................................................46 MADALSAGEDUSLIKU PULSEERIVA TERAPEUTILISE ELEKTROMAGNETVÄLJA MEETODIL TEHTAVA RAVI TOIME ALASELJAVALUGA PATSIENTIDE VALULE JA FÜÜSILISELE SOORITUSVÕIMELE Effects of low-frequency pulsed electro-magnetic field on patients with chronic low back pain on physical performance and pain

Edvin-Erik Kibus, Kirkke Reisberg .............................................. 51 MADALSAGEDUSLIKU PULSEERIVA ELEKTROMAGNETVÄLJA MEETODIL TEHTAVA RAVI MÕJU GONARTROOSIGA PATSIENTIDE HAIGUS- JA ALAJÄSEMESPETSIIFILISELE TERVISEGA SEOTUD ELUKVALITEEDILE INDIVIDUAALANALÜÜSI NÄITEL The effects of low frequency pulsating electromagnetic field therapy on disease-specific and lower extremity-specific health related quality of life in patients with gonarthrosis based on an individual analysis

Juliana Baranova, Ülle Parm, Jelena Štšepetova, Reet Mändar ...................................................................................... 61 KEHAVÄLISEL VILJASTAMISEL KASUTATAVA MATERJALI MIKROBIOLOOGILINE KONTROLL Determination of bacteria in the in vitro fertilization materials

Karina Talk, Reet Linkberg ...........................................................73 RASEDUSEGA KAASNEVA M. RECTUS ABDOMINIS’E DIASTAASI ENNETUS JA SÜNNITUSJÄRGNE KORREKTSIOON TERAPEUTILISTE HARJUTUSTEGA Prevention and postnatal correction of pregnancyinduced diastasis rectus abdominis with therapeutic exercises

Reet Urban .........................................................................................88 AKADEEMILINE ÕPIKESKKOND KUI ÜLIÕPILASE ÕPIHOIAKU KUJUNDAJA Academic learning environment as a factor influencing students’ approach to learning

Artiklid lõputöödest / Articles on Student Final Paper Tiina Kukkes, Terje Markus, Lidia Kolessova, Vilorika Laursoo ...............................................................................99 ARTEFAKTID PEA MAGNETRESONANTSTOMOGRAAFILISEL UURINGUL Artifacts in magnetic resonance imaging of the head

Tiina Lilium, Natalja Vertjajeva, Tiina Kukkes ....................... 111 KIIRGUSKAITSE HAMBARAVIS Radiation Protection in Dentistry

Jekaterina Lammartson, Terje Arula ........................................122 ASTMA DIAGNOOSIGA LAPS NING ALTERNATIIVSED JA TÄIENDAVAD RAVIMEETODID Alternative and complementary therapies in children with asthma

Margit Lenk-Adusoo, Kati Rannit ............................................. 131 AVATUD DIALOOGI LÄHENEMISVIIS: METOODIKA KIRJELDUS JA TULEMUSLIKKUS ESMASTE PSÜHHOOSIDE KORRAL The Open Dialogue approach: the description of methodology and outcomes in the event of first-episode psychosis

Deisi Pütsepp, Ingel Ilves, Ülle Parm, Ljudmila Linnik .........140 GRIPIVASTASE VAKTSINEERIMISE VÕI VAKTSINEERIMATA JÄTMISE PÕHJUSED EESTI ÕENDUSÜLIÕPILASTE SEAS Influenza vaccination coverage and reasons for vaccination/ non-vaccination among Estonian nursing students

Margarita Gradickiene, Piret Simm-Pärle ...............................154 HEMOFIILIAGA SEOTUD TÜSISTUSED, NENDE MÕJU HEMOFIILIAHAIGELE NING ÕENDUSTEGEVUS TÜSISTUSTE ENNETAMISEL JA/VÕI NENDEGA TOIMETULEKUL Complications of haemophilia, their impact on patient coping and nursing activities in preventing and/or management of the complications

Kätlin Kindsiko, Grete Must, Ülle Parm, Maie Treial ............165 LENNUSÕIDUL JA VÄLISRIIKIDES PUHKUSE- JA/VÕI KULTUURIREISIL VIIBIMISEGA KAASNEVAD TERVISEPROBLEEMID Health problems related to air travel and going on holiday or/and a cultural vacation

Stella Kibena, Inge-Liis Verst, Janelle Märs ...........................180 RADIOGRAAFIA ÜLIÕPILASTE KOGEMUSED KLIINILISEL ÕPPEPRAKTIKAL The experiences of radioraphy students during clinical placement

Leiu Laar, Kirkke Reisberg ..........................................................190 SOOJAVEEVANNI TOIME ÜLIÕPILASTE SÜDAME LÖÖGISAGEDUSELE, VERERÕHULE JA ENESETUNDELE The Impact of Warm Water Immersion on Students’ Heart Rate, Blood Pressure and Self-Reliance

Annika Leidur, Siiri Põllumaa .....................................................210 195 NAISTE JA ÄMMAEMANDATE ARVAMUSED SEOSES SÜNNITUSKESKKONNA MÕJUGA SÜNNITUSE KULULE NING SÜNNITUSKOGEMUSELE Opinions of midwives and women regarding the impact of birth environment factors on labour outcome and experience

Mae Kruusing, Ülle Rebane, Margit Lenk-Adusoo .................206 MITTE-TSÖLIAAKIA GLUTEENITUNDLIKKUSEGA TÄISKASVANU TERVISEPROBLEEMID JA PEREÕE VÕIMALUSED NENDE LEEVENDAMISEKS The health problems of an adult with non-celiac gluten sensitivity and the nurses’ options for relieving those health problems

Pille Põldaru, Liis Toomsalu, Kirkke Reisberg ........................217 KAS VÄHIHAIGE PATSIENDI MASSAAŽ ON OHUTU JA TÕHUS Is massage safe and effective for the oncological patient

Johanna Poolamets, Reet Linkberg, Paul Korrovits ...............222 RADIKAALSE PROSTATEKTOOMIA JÄRGSED PROBLEEMID JA NENDE FÜSIOTERAPEUTILINE KÄSITLUS Problems after radical prostatectomy and their physiotherapeutical treatment

Ingrit Part, Ivi Vaher ....................................................................233 SEKSUAALNE REHABILITATSIOON JA FÜSIOTERAAPIA OSA SELLES Sexual rehabilitation and the role of physiotherapy

Annika Allik, Reet Linkberg ........................................................244 RASEDUSAEGNE VAAGNAVÖÖTMEVALU, SELLE FÜSIOTERAPEUTILINE HINDAMINE JA SEKKUMINE Pregnancy related pelvic girdle pain, its physiotherapeutic assessment and intervention

Larisa Opikova, Marit Kiljako ....................................................252 LAMATISTE ENNETAMISEKS KASUTATAVAD ASENDID JA ASENDIVAHETUSE SAGEDUS Positions used for the prevention of pressure ulcers and frequency of repositioning

Reelika Vetemäe, Ülle Parm ......................................................... 261 TARTU LINNA MANIKÜÜRI- JA PEDIKÜÜRITEENUSE PAKKUJATE TEADLIKKUS VÕIMALIKEST BIOLOOGILISTEST RISKIDEST JA NENDE VÄLTIMISE VÕIMALUSTEST Manicure and pedicure service providers’ awarness of potential biological risks and preventive measures involved in their work, an example of service providers’ work in the city of Tartu

Reet Urban, Jelena Kürsa-Sidharthan, Ele Mägi, Alina Mihailova, Astra Puusepp .................................................276 ÕE ÕPPEKAVA II KURSUSE ÜLIÕPILASTE HINNANG KLIINILISE ÕENDUSABI ÕPPEPRAKTIKA KESKKONNALE JA JUHENDAMISPROTSESSILE Second-year nursing students’ assessment of the clinical learning environment and supervision in clinical placement

Kristel Otstavel, Eve-Merike Sooväli ........................................292 TÖÖVÄGIVALD TERVISHOIUTÖÖTAJATE HULGAS Workplace violence among health care professionals

Kristi Vahur, Mai Treial, Alli Alas, Kairi Kiho .........................307 VAHETUSTEGA TÖÖGA KAASNEDA VÕIVAD TERVISEPROBLEEMID Possible health problems associated with shift work

Artiklid töötajate magistritöödest / Articles on Staff Theses Triin Aasmäe ...................................................................................317 LEHMAPIIMA RASVAKUULIKESTE SUURUSJAOTUST MÕJUTAVAD TEGURID Factors affecting size distribution of fat globules in bovine milk

Autorite loend ....................................................................... 327

PATSIENDI KIIRGUSDOOSI OPTIMEERIMISEKS VAJALIKE ANDMETE KOGUMINE JA VÕRDLEV ANALÜÜS TAVARADIOGRAAFIAS

Collection and analysis of data for optimization of patient radiation doses in conventional radiography

Kalle Kepler, Janelle Märs

Abstract The international requirements for the safe use of ionizing radiation in medical radiology have been established by the regulation of the Minister of Social Affairs recently in 2014. For implementation of the standard dosimetric methodology the national guidelines have been worked out. The main objective of this study was to carry out a pilot dose data collection by the radiographer students from Tartu Health Care College during their practice in hospitals. There were 14 health care institutions participating in the patient dose data survey. The data from 18 conventional radiography systems were collected in 3 routine radiographic examinations: chest PA, lumbosacral AP and lumbosacral LAT. The dose data (including dose-area product (DAP), weight of the patient, tube voltage and charge, geometry etc) were collected by the methods and forms described in the national patient dosimetry guidelines. Comparison of the results has shown that average dose values between the practices could differ several times, depending on the technology (computed radiography (CR) or digital radiography (DR)) and optimization level. The estimated third quartiles of the distribution of DAP values were the following: 0.08 Gy·cm2 for chest PA, 2.53 Gy·cm2 for lumbosacral AP and 3.14 Gy·cm2 for lumbosacral AP. The dose values were compared with UK and Finnish diagnostic reference levels (DRLs) for chest and lumbosacral examinations. In future the following 9

Kalle Kepler, Janelle Märs

topics to improve dose data collection and optimization are to be included in the training courses: correct conversion of units of physical quantities, correct recording of all needed data (incl weight, geometry), correct use of DAP-meter, appropriate positioning and collimation. Additional practical training courses to students as well as for radiographers in hospitals are needed to follow the medical exposure regulation and to collect nationwide data for establishing DRLs in Estonia. Keywords: conventional radiography, patient radiation dose, dose-area product, diagnostic reference level Sissejuhatus Eelmisel kümnendil registreeriti ja analüüsiti Eesti haiglate mõnedes röntgenikabinettides laste ning täiskasvanud patsientide doose tavaradiograafia uuringutel. Antud uuringutes analüüsiti neid nii röntgenifilmi kui ka fosfoorplaadi abil. Keskmisi patsiendidoose võrreldi erinevate Euroopa riikide referentsväärtustega. Nendesse uurimustesse hõlmati Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliiniku (Kepler jt 2003) ja üldhaiglate ligi veerandsada röntgenikabinetti (Kepler jt 2005a ja 2005b), kus koguti doosiandmeid. Nende tulemuste põhjal on Eesti haiglate röntgenuuringutes naha sisenddoos üldjuhul väiksem kui Euroopa vastav referentsväärtus (European Commission … 1999), kuid mitte alati väiksem arenenud riikide diagnostilistest referentsväärtustest (European Commission 2008 ja 2014, Hart jt 2012, STUK 2014). Patsiendidooside optimeerimine ja laiemalt kvaliteedi tagamine radioloogias on nõutav Euroopa Liidu direktiivi 2013/59/Euratom kohaselt (Nõukogu direktiiv … 2014). Need nõuded on Eestis osaliselt kiirgusseadusesse üle võetud ja selle põhjal kehtestatud sotsiaalministri määrusega (Kiirgusohutusnõuded … 2014). Doosi optimeerimise paratamatu eeldus on doosi mõõtmine, mida tehakse tavaliste radioloogiliste uuringute raames. Patsiendid ei saa seejuures mingit täiendavat kiirguskoormust. Nad saavad ainult selle doosi, mis kaasneb käbiviidava meditsiinilise 10

Patsiendi kiirgusdoosi optimeerimiseks vajalike andmete kogumine ja võrdlev analüüs tavaradiograafias

uuringuga. Peale doosi väärtuse registreeritakse ka muud ülesvõttega seotud andmed (patsiendi kaal, ülesvõtte tehnilised parameetrid jmt), et neid oleks tervikuna võimalik hiljem doosi võimalikul optimeerimisel kasutada. Senised Euroopa referentsväärtused (European Commission 1999) on võrdlemiseks liiga aegunud. Enamikus liikmesriikides värskendatakse riiklikke referentsväärtusi perioodiliselt, nt Ühendkuningriigis (UK) iga viie aasta tagant (Hart jt 2012), Soomes iga kolme aasta tagant (STUK 2014). Eestis on riiklikud diagnostilised referentsväärtused siiani puudunud, kuigi nõue doosiandmete kogumiseks on kehtiv 2014. aastast saadik (Kiirgusohutusnõuded … 2014) ja kättesaadav on ka vastav eestikeelne juhendmaterjal (Sotsiaalministeerium 2013). Käesoleva uurimistöö eesmärk oli koguda valitud tavaröntgenuuringutes patsiendi kiirgusdoosi optimeerimiseks vajalikke andmeid ja teha selle põhjal võrdlev analüüs. Valitud tavaröntgenuuringuteks said rindkere posteroanterioorne (PA) ja lateraalne (LAT) ning nimmelülide anteroposterioorne (AP) ja lateraalne (LAT) ülesvõte, mis on tavaradiograafias kõige sagedamini tehtavad ülesvõtted. Kuna tegemist on uuringutega, mille kohta on paljudes teistes riikides määratud referentsväärtused, siis oli üks eesmärk võrrelda saadud doosijaotuste karakteristikuid (kolmas kvartiil) Ühendkuningriigi ja Soome referentsväärtustega. Lisaks oli uurimuses osalevate tervishoiuasutuste töötajatel võimalik praktiseerivate üliõpilaste ja nende juhendajate kaudu saada doosiandmete kogumise kogemusi ning oskusi, mida läheb edaspidi kvaliteedisüsteemi arendamisel vaja.

Kalle Kepler, Janelle Märs

Metoodika Uurimistöö viidi läbi ajavahemikus 2014. aasta maist kuni 2015. aasta juunini (Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komitee luba nr 236/T16, 21.04.2014). Uurimuses osales kokku 14 raviasutust, sealhulgas 18 röntgenikabinetti. Uurimistöös koguti doosiandmeid, sh andmeid doospindala (DAP) ja uuringus kasutatud aparatuuri seadistuse kohta patsiendidoosi juhendi (Sotsiaalministeerium 2013) lisas toodud vormi põhjal, mis oli käesolevas töös osaliselt kohandatud haiglates olemasolevale mõõteaparatuurile. Geomeetrilistele andmetele lisati väljad, mis võimaldasid ka DAP-meetri puudumisel arvutada röntgenitoru kiirgussaagise ja kiiritusgeomeetria põhjal doospindala väärtuse. Rutiinseteks röntgeniülesvõteteks valiti rindkere PA ja LAT ning nimmelülide AP ja LAT ülesvõte. Uuritavateks olid rutiinsetes röntgeniülesvõtetel osalevad patsiendid. Patsiendi tuvastamist võimaldavaid isikuandmeid (nimi, isikukood) doosiandmete vormis ei salvestatud. Iga projektsiooni jaoks võeti üldisest järjekorrast valimisse vähemalt kümme uuringule saadetud patsienti, kelle kaal oli vahemikus 60–80 kg (valimi keskmisena soovitatavalt 70 ±3 kg) (European Commission … 1999). Täpse kaalu hindamiseks tuli patsiente kaaluda kohapeal (patsiendi küsitlemisel ei pruugi saada piisavalt täpseid andmeid), mis on vajalik andmete hilisemaks usaldusväärseks töötlemiseks. Iga üliõpilane pidi koguma eelnimetatud nelja uuringuliigi (protseduuri) peale kokku vähemalt 40 täidetud doosiandmete vormi. Andmed koguti ja töödeldi Euroopa standardse metoodika (European Commission 2008) ning rahvusvaheliselt välja töötatud hea dosimeetrilise tava kohaselt diagnostilises radioloogias (IAEA 2007). See on kokkuvõtlikult esitatud ka patsiendidoosi hindamise eestikeelses juhendis (Sotsiaalministeerium 2013).

Patsiendi kiirgusdoosi optimeerimiseks vajalike andmete kogumine ja võrdlev analüüs tavaradiograafias

Järeltöötlus viidi läbi ainult anonüümseks muudetud andmetega. Arvutati keskmised doosid, leiti valimi maksimaalsed ja minimaalsed väärtused. Saadud keskväärtuste põhjal saab muude haiglate andmete liitmisel määrata diagnostilise referentsväärtuse igale protseduurile vastavate dooside jaotuse kolmanda kvartiilina. Muude doosiandmete (seadme talitlusparameetrid jmt) alusel saab analüüsida võimalike kõrvalekallete põhjusi ja anda soovitusi doosi optimeerimiseks antud protseduuril. Konkreetsed patsiendid ei ole üldistatud andmetes tuvastatavad, haiglate nimetused on kodeeritud. Tulemused ja arutelu DAP väärtused on esitatud anonüümsete röntgeniseadmete ja rutiinsete röntgeniülesvõtete kaupa. Keskmised doosid (mõõdetud või arvutatud DAP väärtused), mis koguti rutiinsetel rindkere PA 18 röntgenaparaadil, on toodud joonisel 1. Keskmised doosid rutiinsetel nimmelülide AP ja LAT 13 röntgenaparaadil on toodud joonisel 2. Rindkere LAT kohta saadi uurimuses liiga vähe andmeid (ainult nelja röntgeniseadme kohta), et neid andmeid saaks statistiliselt üldistada, seetõttu on see projektsioon tulemustest välja jäetud. Kompuuterradiograafia (KR) süsteemide doosid on joonistel 1 ja 2 märgitud helehalli ning digitaalradiograafia (DR) süsteemide doosid tumehalli tooniga. Nagu näha jooniselt 1, ei erine rindkere ülesvõtetel oluliselt kummagi süsteemi minimaalsed doosid. Maksimaalsed doosid on mõlema süsteemi korral kuus kuni seitse korda minimaalsetest suuremad. DR-süsteemi korral on rindkere PA röntgeniülesvõtte maksimaalne doospindala 0,22 Gy·cm2 ja minimaalne 0,04 Gy·cm2, KR-süsteemi korral vastavalt 0,18 Gy·cm2 ja 0,03 Gy·cm2 (joonis 1).

Kalle Kepler, Janelle Märs

Joonis 1. Mõõdetud doospindala (DAP) jaotus rindkere PA erinevate röntgenikabinettide (üksuste) kaupa, eristatuna DR- ja KR-süsteemide korral.

Joonis 2. DAP jaotus nimmelülide AP ja LAT (vastavalt vasak- ja parempoolne tulp) erinevate röntgenikabinettide (üksuste) kaupa, eristatuna DR- ja KR-süsteemide korral.

Patsiendi kiirgusdoosi optimeerimiseks vajalike andmete kogumine ja võrdlev analüüs tavaradiograafias

DR-süsteemi korral on nimmelülide AP röntgeniülesvõtte maksimaalne doospindala 3,4 Gy·cm2 ja minimaalne 0,7 Gy·cm2, KR-süsteemi korral vastavalt 3,3 Gy·cm2 ja 0,5 Gy·cm2. DR-süsteemi kasutamisel on nimmelülide LAT röntgeniülesvõtte maksimaalne doospindala 5,6 Gy·cm2 ja minimaalne 1,1 Gy·cm2, KR-süsteemi korral vastavalt 7,0 Gy·cm2 ja 1,2 Gy·cm2 (joonis 2). Joonistel 3–5 on toodud rindkere PA, nimmelülide AP ja LAT mõõdetud DAP-histogrammid koos vastavate jaotuste kolmandate kvartiilidega. Dooside jaotusel on iseloomulikud pikad kaugeleulatuvad ja eraldiseisvad „sabad”, mis näitab optimeerimise vajadust vastavates üksustes. Need „sabad” suurendavad märkimisväärselt ka kogu jaotuse kolmandat kvartiili. Rindkere PA korral oli DAP väärtuste jaotuse kolmas kvartiil 0,08 Gy·cm2, nimmelülide AP puhul 2,53 Gy·cm2 ja nimmelülide LAT puhul 3,14 Gy·cm2.

Joonis 3. Rindkere PA mõõdetud DAP-histogramm koos jaotuse kolmanda kvartiiliga.

Kalle Kepler, Janelle Märs

Joonis 4. Nimmelülide AP mõõdetud DAP-histogramm koos jaotuse kolmanda kvartiiliga.

Joonis 5. Nimmelülide LAT mõõdetud DAP-histogramm koos jaotuse kolmanda kvartiiliga.

Patsiendi kiirgusdoosi optimeerimiseks vajalike andmete kogumine ja võrdlev analüüs tavaradiograafias

Võrdlus käesolevas töös üldistatud andmete, Ühendkuningriigi ja Soome diagnostiliste referentsväärtuste vahel rindkere PA ning nimmelülide AP ja LAT röntgenülesvõtetel on toodud tabelis 1. Võrdlusest on näha, et rindkere PA puhul on käesolevas töös saadud kolmas kvartiil väiksem kui Ühendkuningriigi ja Soome vastav referentsväärtus. Nimmelülide AP ja LAT korral on käesolevas uurimuses saadud doosiväärtused märksa suuremad (1,5–2 korda). Tabel 1. Mõõdetud DAP väärtuste jaotuste kolmandad kvartiilid, minimaalsed ja maksimaalsed väärtused ning võrdlus Ühendkuningriigi (Hart jt 2012) ja Soome (Reference levels…2014) referentsväärtustega erinevates röntgenuuringutes.

Röntgenuuring

Kolmas kvartiil (DAP, Gy·cm2)

Minimaalne DAP (Gy·cm2)

Maksimaalne DAP (Gy·cm2)

UK referentsväärtus (DAP, Gy·cm2)

Soome referentsväärtus (DAP, Gy·cm2)

Rindkere PA

0,08

0,03

0,22

0,1

Nimmelülid AP

2,53

0,51

3,39

1,5

1,0

Nimmelülid LAT

3,14

1,12

6,93

2,5

2,1

Vaatamata sellele, et uurimuses osalenud üliõpilased olid läbinud põhjaliku koolituse ja saanud samad juhised, kuidas doosiandmeid koguda, esines ikka mõningaid puudusi, mis raskendas andmete töötlemist. − − − −

Probleemid doospindala ühikutega (mGy·m2 versus Gy·cm2, ei jälgita dosimeetril kuvatud ühikuid). Ebapiisav valimi suurus (nõutav vähemalt kümne uuritava valim). Teatud juhtudel kaalus keskmine patsient rohkem (70 ±3 kg ), osal patsientidel oli kaal jäänud märkimata. Alati ei olnud meeles, et enne uut ülesvõtet tuleb DAP-meeter alati algseadistada.

Kalle Kepler, Janelle Märs



Mõnel doosiandmete vormil ei ole kirja pandud piisavalt andmeid uurimustöö jaoks (puuduvad geomeetrilised andmed, seadistusandmed jne ). Seega oli DAP arvutamine raskendatud.

Soovituslik oli nimme AP ja LAT röntgeniülesvõtete andmeid koguda samalt patsiendilt, sest antud ülesvõtted on tavaliselt koos planeeritud. Patsiendi positsioneerimine ja ülesvõtte kollimeerimine doosiandurite suhtes nimmelülide LAT röntgeniülesvõtetel ei olnud mõnikord õige, mis võis kaasa tuua palju väiksema automaatika doosi. Järeldused Kogutud andmeid on võimalik kasutada kohalike diagnostiliste referentsväärtuste määramisel, samuti elanikkonna kollektiivdoosi osaliseks hindamiseks (uuritud protseduuride lõikes). Doosiandmete kogumisel on väga oluline jälgida juhiseid ja ettekirjutusi, et hiljem oleks nende andmete põhjal võimalik doosi ja pildikvaliteedi optimeerimine ning et tulemused oleksid üleriigilistes võrdlustes ja referentsväärtuste määramisel kasutatavad. KR- ja DR-süsteemide puhul ei täheldatud dooside maksimaalsetes ja minimaalsetes tasemetes suuri erinevusi. See tähendab, et on võimalik hästi optimeerida ükskõik millist süsteemi. Ükskõik millise reguleerimata süsteemi korral võib alati esineda suuri doose. Jätkata tuleb üliõpilaste ja ka töötavate radioloogiatehnikute koolitamist patsiendi kiirgusdooside andmete kogumise osas, et ühtlustada andmete kogumise taset. Alates 2014. aastast on kõigil haiglatel kohustus koguda patsiendi kiirgusdoosi andmeid Eesti üleriigilisse andmebaasi, et määrata riiklikud referentsväärtused. Nende väärtuste määramiseks tuleb edaspidi koguda statistiliselt esinduslik valim kogu Eesti kohta.

Patsiendi kiirgusdoosi optimeerimiseks vajalike andmete kogumine ja võrdlev analüüs tavaradiograafias

Haiglad on saanud tagasisidet üldistatud andmetest, kus iga haigla teab oma keskmisi doose, kuid muud andmed on muudetud anonüümseks. Juhul kui haigla keskmine doos antud protseduuril ületab kolmandat kvartiili, siis peaks tegelema doosi optimeerimisega. Sealjuures tuleb võtta arvesse ülesvõtete kõiki kogutud andmeid ja radioloogi hinnatavat pildikvaliteeti. Seetõttu on soovitatav säilitada kõik kogutud doosiandmete vormid edaspidise optimeerimise ja kliinilise auditi tarbeks kvaliteedisüsteemi dokumentidena. Doosijaotuste pikad ja eraldiseisvad „sabad” näitavad mõnede üksuste optimeerimise suurt vajadust. Saadud doosijaotuste kolmanda kvartiili võrdlused Ühendkuningriigi ja Soome referentsväärtustega näitavad, et rindkere PA puhul on optimeerimise tase sarnane, kuid suuremat tähelepanu tuleb pöörata nimmelülide AP ja LAT dooside vähendamisele ning ülesvõttetehnika ülevaatamisele (seadistuse automaatne versus käsitsi valik jne). Allikaloend European Commission. Radiation Protection 109. Guidance on diagnostic reference levels (DRLs) for medical exposures. (1999). European Commission Publications Office. European Commission. Radiation Protection 154. European guidance on estimating population doses from medical x-ray procedures. (2008). European Commission Publications Office. European Commission. Radiation Protection 180. Medical radiation exposure of the European population. (2014). European Commission Publications Office. Hart, D., Hillier, M. C., Shrimpton, P. C. Doses to patients from radiographic and fluoroscopic X-ray imaging procedures in the UK - 2010 review. (2012). Health Protection Agency, CRCE. Chilton (UK). https://www.gov.uk/government/publications/ radiographic-and-fluoroscopic-x-rays-patient-doses (18.09.2016) IAEA. Dosimetry in diagnostic radiology: An international code of practice. Technical Reports Series No. 457. (2007). Vienna: International Atomic Energy Agency.

Kalle Kepler, Janelle Märs

Kepler, K., Lintrop, M., Servomaa, A., Filippova, I., Parviainen, T., Eek, V. (2003). Radiation dose measurement of paediatric patients in Estonia. Kogumikus: Paile, W. (toim.) (2003). Radiation Protection in the 2000s – Theory and Practice, STUK‐ A195 (287–292), Helsinki: STUK. Kepler, K., Servomaa, A., Filippova, I. (2005a). Preliminary reference levels for diagnostic radiology in Estonia. IFMBE Proceedings, 9: 29−30. Kepler, K., Servomaa, A., Filippova, I. (2005b). Patsiendidoosi optimeerimine röntgenuuringutel Eesti haiglates. Kogumikus: Aret, A., Kuusk, P. (toim-d.) (2005). Eesti Füüsika Seltsi aastaraamat 2004, XV aastakäik (64−75), Tartu: EFS. Kiirgusohutusnõuded meditsiiniradioloogia protseduuride teostamisel ja meditsiinikiiritust saavate isikute kaitse nõuded. Sotsiaalministri määrus 15.05.2014 nr 29 (2014). Riigi Teataja I, 20.05.2014, 15 Nõukogu direktiiv 2013/59/EURATOM, 5. detsember 2013, millega kehtestatakse põhilised ohutusnormid kaitseks ioniseeriva kiirgusega kiiritamisest tulenevate ohtude eest ning tunnistatakse kehtetuks direktiivid 89/618/Euratom, 90/641/ Euratom, 96/29/Euratom, 97/43/Euratom ning 2003/122/Euratom. (2014). Euroopa Liidu Teataja, L13, 17.1.2014, lk 1−73. Sotsiaalministeerium. Juhend meditsiiniradioloogia protseduuridel patsiendidoosi hindamiseks. (2013). Tallinn. http://www.terviseamet.ee/fileadmin/dok/Tervishoid/DOOSIJUHEND.pdf (18.09.2016) STUK. Reference levels for the patient’s radiation exposure for conventional X-ray examinations of adults. (2014). STUK Decision 9/3020/2014. Helsinki (Finland). http://www.stuk.fi/web/en/regulations/stuk-s-regulatory-guides/stuk-s-decisionson-radiation-safety (18.09.2016)

ENTEROBIAASI ESINEMINE LASTEAIALASTE SEAS 2012–2016 UURINGU PÕHJAL

Prevalence of enterobiasis among nursery school children based on the study of 2012–2016

Mare Remm, Helin Sinimets, Pirgit Rattasepp, Maia Kukner, Merlin Matvere, Getter Annuk, Marta Laur-Korts

Abstract This study of enterobiasis was conducted in Tartu Health Care College between 2012 and 2016. The study included five counties, 1624 children in 44 nursery schools were studied, teachers were questioned at their workplaces and parents fulfilled questionnaires. The aim of the study was to determine the incidence of enterobiasis, possible risk factors at home and parents’ awareness of enterobiasis. The risk factors in nursery school will be discussed in a future article. Six to ten nursery schools were studied in each county. Nursery schools for the study were sampled based on a number of characteristics to involve nursery schools of rural areas, small towns and cities (if there was one in the county). Depending on the type of settlement, regions were formed: a rural region, a region of small towns and a region of big city. The decisive factor was the number of inhabitants in the region. Children were studied by taking anal swab samples and questionnaires were filled in by parents. The study included only those children who gave the anal swab sample. Nursery schools were given feedback (anonymous) on the incidence of infection, and articles on enterobiasis were published in most of the county newspapers. Data processing was made using mostly a χ2-test in a web based calculator.

Mare Remm, Helin Sinimets, Pirgit Rattasepp, Maia Kukner, Merlin Matvere, Getter Annuk, Marta Laur-Korts

Average infection rate was found to be 19.0%, the highest infection rate was found in rural nursery schools. The infection rate in both types of cities was lower, being between 15%–16%. In current selection the risk factors were mostly found among the personal data of children and their family members, data of children’s habits and hygiene and domestic living conditions. In the current study, using the current way of data processing, the question of parents’ awareness did not give productive answers. About the risk factors it was identified that the incidence of infection was more frequent among preschool children (six and seven years of age), among the children from bigger families, the necessity of washing hands, especially after using the toilet. Connections between the presence of carpets and the incidence of infection and between the parents’ level of education and the incidence of infection can be emphasised. Keywords: Enterobius vermicularis, pinworms, enterobiasis, anal swab, risk factors, parents’ awareness. Sissejuhatus Enterobiaasi põhjustaja naaskelsaba (Enterobius vermicularis) on üks inimese seedekulglas elavatest helmintidest. Kui mitmed helmindid on levinud eelkõige soojemates maades, siis naaskelsaba leidub ka paraskliimavööndis. Praeguseks on arenenud riikides mitmeid helminte edukalt tõrjutud, kuid enterobiaas esineb endiselt ka nendes maades (Gale 2002). Naaskelsabade munade arenguks on vajalik nende viibimine vaid mõne tunni jooksul väljaspool inimest ja seejärel muutuvad munad nakatamisvõimelisteks. Parasiidi edasikandumine toimub eelkõige ruumides, nakkuse vahendajateks võivad olla erinevad tarbeesemed, aga nakatuda võib ka munade sissehingamisel (Cook 1994). Väga sage on enesenakatamine reostunud käte vahendusel. Naaskelsabasid leidub eelkõige kollektiivide lastel, aga ka nende vanematel ja kasvatajatel. Kuigi üks enam esinevatest helmintidest, on naaskelsabade diagnoosimine sageli aeganõudev ja ka ebaõnnestuv. Naaskelsabale omase eluviisi tõttu on valenegatiivsed ja ka 22

Enterobiaasi esinemine lasteaialaste seas 2012–2016 uuringu põhjal

valepositiivsed määrangud tavalised (Cho jt 1976, Remm ja Remm 2009a). Ravi on küll lihtne, kuid selle parasiidi tõrjumine perekonnast või lasteaiarühmast võib vajada palju vaeva. Naaskelsaba on oma elutsüklis väga tihedalt inimesega seotud parasiit. On võimalik, et lokaalne nakatatus on seotud kohalike sotsiaalsete, majanduslike, kultuuriliste ja käitumuslike eripäradega (Remm ja Remm 2014). Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis 2012–2016 läbi viidud rakendusuuringus selgitati enterobiaasi esinemist Jõgevamaa, Viljandimaa, Tartumaa, Raplamaa ja Lääne-Harjumaa lasteaialastel. Uuringust tulenevalt on käesoleva artikli eesmärk selgitada nimetatud maakondades esineva enterobiaasi sagedust, võimalikke koduseid riskitegureid ning lapsevanemate teadlikkust enterobiaasist. Märksõnad: naaskelsaba, enterobiaas, perianaalkaabe, riskitegurid, lapsevanemate teadlikkus Materjal ja metoodika Maakondades uuriti kuut kuni kümmet lasteaeda, Harjumaal kuus ja teistes enam (tabel 1). Harjumaal uuriti üksnes Lääne-Harjumaad ja sedagi Tallinna lähivaldade osas, välja arvatud Harku vald. Lasteaedade valimi moodustamisel arvestati, et sellesse kuuluksid võimalusel nii suurema linna, väiksema linna kui ka maapiirkonna lasteaiad. Edasi sõltus valik lasteaia direktori otsusest osaleda või mitte. Lasteaias uuriti kõiki rühmi, laste valim moodustus sõltuvalt lapsevanemate nõusolekust, lapse kohalolekust lasteaias ning lapse proovi andmise nõusolekust. Kokkuvõttes uuriti 1624 last (tabel 1), kellelt saadi anaalkaaped, samade laste vanematel paluti täita ankeet, mis sisaldas lisaks küsimustele koduste tingimuste kohta ka enterobiaasi alase teadlikkuse küsimustikku. Veel küsitleti kasvatajaid lasteaia tingimuste osas ja enterobiaasi teadlikkuse osas, kuid lasteaias läbiviidud küsitlust praeguses artiklis ei käsitleta.

Mare Remm, Helin Sinimets, Pirgit Rattasepp, Maia Kukner, Merlin Matvere, Getter Annuk, Marta Laur-Korts

Tabel 1. Uuritute arvud maakondades Maakond

Lasteaedu

Rühmi

Lapsi

Tagastatud ankeete (%)

Jõgevamaa

252

220 (87,3)

Tartumaa

377

336 (89,1)

Viljandimaa

328

322 (98,2)

Raplamaa

365

325 (89,0)

Harjumaa

302

274 (90,7)

190

1624

1477 (90,9)

Kokku

Anaalkaape võtmine toimus lasteaias eraldatud ruumis, millel oli suletav uks. Proov võeti ühelt lapselt korraga. Vatitampooniga katsuti suleti ning katsutile kirjutati lapse kood. Lisaks oli meil lasteaia antud laste nimekiri, kuhu kirjutasime lapse koodi tema nime taha. Laste nimed olid vajalikud seni, kuni saime kätte lasteaeda vanematele jäetud ankeedid, millel olid samuti laste nimed. Kaaped viisime Tartu Tervishoiu Kõrgkooli laborisse ning uurisime neid, tehes kaks preparaati, mida uurisid erinevad inimesed (üliõpilane ja juhendaja). Pärast ankeetide ja proovitulemuste kokkuviimist kanti andmed kodeeritult andmebaasi. Ankeedid hävitati. Lapsevanemate ankeedi küsimused jagunesid viie teema vahel (sulgudes on esitatud vastava teema küsimuste arv): lapse isiklikud andmed (4), pereliikmed ja koduloomad (3), pereliikmete varasem nakatatus helmintidega (2), kodused elutingimused (8), lapse harjumused ja hügieen (3). Lisaks nimetatule olid ankeedis küsimused enterobiaasi alase teadlikkuse kohta. Neid küsimusi oli Jõgevamaal, Tartumaal, Viljandimaal kaheksa ning Raplamaal ja Harjumaal üheksa. Küsimused puudutasid naaskelsabade diagnoosimist, nende käitumist, põhjustatavaid nähte, nakatumist ja ravi ning ennetamist. Küsimuste koostamisel on eeskuju võetud Korea Parasitoloogia alases ajakirjas avaldatud artiklist (Kim jt 2010).

Enterobiaasi esinemine lasteaialaste seas 2012–2016 uuringu põhjal

Maakonna lasteaiad jaotati lähtuvalt paiknemiskoha asumi suurusest: maapiirkond (vähem kui 3000 elanikuga), suur linn (üle 15 000), väike linn ja suur alev (3000–10 000 elanikku). Tekstis on nimetatud viimaseid väikeste linnade lasteaedadeks. Sellest jaotusest lähtuvalt sattusid osa aleveid või ka väikesi linnu maapiirkondade hulka (näiteks Mõisaküla) ja osa aleveid/alevikke loeti väikelinnade kategooriasse (näiteks Laagri). Asumi elanike arvu aluseks olid 2011. a rahvaloenduse andmed. Viie maakonna peale kokku moodustusid regioonid: linnade, väikeste linnade ja maapiirkonna regioon. Jaotuste võrdlemisel kasutati χ2-testi veebipõhises kalkulaatoris (Remm ja Kelviste 2014). Statistiliselt oluliseks erinevuseks loeti p < 0,05. Tulemused Nakatatus piirkonniti. Viiest maakonnast uuriti kokku 1623 last, kellest nakatunuteks osutusid 308 ehk 19,0%. Laste nakatatus maakondades varieerus 16,3–22,0% (tabel 2). Suurim nakatatus oli Viljandimaal ja väikseim Harjumaal. Samas Harjumaal saadi maapiirkonnas suurim nakatatus, 26,5%. Tõsi, uuritud laste arv kahes selle piirkonna lasteaias kokku oli vaid 49. Kõige väiksemaks piirkonnaks jäi aga Jõgeva linn, kus uuriti ühes lasteaias 34 last. Suurim nakatatus regioonide lõikes leiti maapiirkonna ja väikseim suure linna lasteaedadest. Statistiliselt oluline erinevus leiti maapiirkonna ja väike linna jaotuste võrdlemisel ning maapiirkonna ja ülejäänud jaotuste võrdlemisel (tabel 2).

Mare Remm, Helin Sinimets, Pirgit Rattasepp, Maia Kukner, Merlin Matvere, Getter Annuk, Marta Laur-Korts

Tabel 2. Nakatatus maakondades ja nende alajaotustes ning regioonides kokku Maakond nakatatus (%)

Maakonna Nakatatus alajaotus (%)

Jõgeva mk 17,9

maapk

17,4

väike linn

20,6

maapk

19,6

väike linn

14,0

suur linn

15,9

Viljandi mk 22,0

maapk

24,1

suur linn

14,7

Rapla mk 21,4

maapk

22,9

väike linn

19,2

maapk

26,5

väike linn

14,3

Tartu mk 17,0

Harju mk 16,3

Regioonides nakatunud/mittenakatunud, kokku maapiirkonnas nakatunud/ mitten

väikeses linnas nakatunud/ mitten

suures linnas nakatunud/ mitten

38/180 7/27 31/127 13/80 20/106 61/192 11/64 49/165 29/122 13/36 36/216 192/700

85/445

31/170

21,5%

16,0%

15,4%

P < 0,05 P < 0,05

Riskitegurid. Esimeseks riskiteguriks osutus vanus. Ühe- kuni kolmeaastaste nakatatus oli 9,3%, nelja- ja viieaastaste nakatatus oli 18,7% ning kuue- ja seitsmeaastaste nakatatus 25,9%, p < 0,05. Ilmselt on lapse vanus selge riskitegur. Sugu ei osutunud oluliseks riskiteguriks, kuigi tüdrukute nakatatus oli 16,9% ja poistel 20,7%. Uuritute seas oli üle saja poisi enam kui tüdruku. Maakondi uurides oli maakondi, kus poiste nakatatus oli väiksem, näiteks Jõgevamaal, kuid samas ei olnud ka tüdrukute nakatatus

Enterobiaasi esinemine lasteaialaste seas 2012–2016 uuringu põhjal

oluliselt suurem kui poistel, ja ka neid, kus oli poiste nakatatus oluliselt suurem kui tüdrukutel, näiteks Viljandimaal, poistel 27,1%, tüdrukutel 15,6%, p < 0,05. Lapse ema haridustase oli käsitletud kolme variandina: algharidus, keskharidus ning kõrgharidus. Nakatatuse näidud samas järjekorras olid 29,3% lastest nakatunud, 19,2% ja 13,0% nakatunud, p < 0,05. Nagu oodata, oli kõige enam keskharidusega emasid ja kõige vähem algharidusega emasid, kuid algharidus oli siiski 239 emal. Siinkohal on õige aeg selgitada, et ankeete oli täidetud erinevalt. Oli ankeete, kus mõnele küsimusele, näiteks ema haridustaseme küsimusele, ei olnud vastatud. Sama võis korduda ka kõigi teiste küsimuste puhul. Isa haridustaset küsiti vaid Raplamaal ja Harjumaal. Nendes maakondades oli alates isa algharidusest laste nakatatus 24,4%, keskhariduse korral 20,2% ning kõrghariduse korral 9,3%, p < 0,05. Pere laste arvu küsimusele oli võimalik vastata viie variandiga. Need variandid andsid ühelapseliste perede lastele nakatatuseks 12,0%, kahelapseliste perede lastele 18,2%, kolmelapseliste perede lastele 21,8%, neljalapseliste perede lastele 30,8% ning viie ja enama lapsega perede lastele 25%, p < 0,05. Viie lapsega peresid oli suhteliselt vähe – vaid 52 peret ja nendes 13 nakatunut. Perede teistel lastel (siin on mõeldud lapsi, kelle kohta lapsevanem parajasti ei vastanud ankeedile) on mitmeid tegevusi, milledest uuriti, kas lapsed käivad algkoolis ja lasteaias või mitte, saadi, et algkoolis ja lasteaias käivate õdede/vendade korral on nakatatuseks 21,1% ja mittekäivate õdede/vendade korral 16,6%, p < 0,05. Oluliseks osutus ka vaipade olemasolu kodus. Kui vaibad puudusid või oli neid vähe, saadi vastavalt nakatatus 16,8% ja 16,6%, siis enamiku põrandate vaipadega kaetusel ulatus nakatatus 25%, p < 0,05.

Mare Remm, Helin Sinimets, Pirgit Rattasepp, Maia Kukner, Merlin Matvere, Getter Annuk, Marta Laur-Korts

Pärast käimla kasutamist käte pesemise korral saadi nakatatuseks 18,5% ja käte mittepesemise korral ning kui vanemad ei tea, kas käsi pestakse, saadi nakatatuseks 26,8%, p < 0,05. Tõsi küll, neid, kes kuulusid teise rühma, oli märgatavalt vähem, kokku vaid 112. Küsiti ka laste harjumuste kohta, kusjuures küsitud olid harjumused, mille korral oletati, et laps võiks kergemini nakatuda naaskelsabadega. Näiteks küsiti küünte närimise ja koduloomade silitamise kohta söögi ajal. Tulemusena saadi laste nakatatus 19,8% kommete olemasolu korral ning 14,1% kommete puudumisel p < 0,05. Vanemate teadlikkuse küsimustik. Nimetatud küsimustik oli uuringus kasutusel kahes variandis. Küsiti kas kaheksa või üheksa küsimust. Kaheksa küsimust olid samad ja kahes maakonnas oli lisatud üks küsimus. Nii kaheksa kui ka üheksa küsimuse puhul jaotusid õiged vastused normaaljaotuse järgi. Suhteliselt vähe oli neid ankeete, milles oli õigesti vastatud ühele, kahele või ka kolmele (seda küll pisut enam) küsimusele; viiele, kuuele, üheksa küsimuse puhul ka seitsmele küsimusele, oli vastatud suhteliselt palju ja kaheksa küsimuse korral seitsmele ja kaheksale küsimusele jällegi märgatavalt vähem; üheksa küsimuse korral kaheksale ja ka üheksale küsimusele hoopis vähem. Küsimusi grupeerides saadi kaheksa küsimuse korral 1, 2, 3, 4 õige vastuse puhul laste nakatatuseks 24,1%, 5, 6 õige vastuse korral 18,8% ja 7, 8 õige vastuse korral 14,6%. Seega võis täheldada nakatatuse vähenemist vanemate teadlikkuse suurenemise järgi, kuigi tulemus ei olnud statistiliselt oluline. Rapla ja Harjumaal, kus küsimustik koosnes üheksast küsimusest, saadi aga hoopis peapeale pööratud tulemused: 1, 2, 3, 4 õige vastuse korral oli nakatatus 13,4%, 5, 6 õige vastuse korral 17,3% ja 7, 8, 9 õige vastuse korral oli nakatatus 23,0%. Ka sellest võrdlusest ei saadud statistiliselt olulist tulemust.

Enterobiaasi esinemine lasteaialaste seas 2012–2016 uuringu põhjal

Arutelu Uuringus leitud nakatatus – 19,0% ei erine 2002–2007 läbiviidud uuringu tulemustest (Remm ja Remm 2009b). Seega võib ka sellel korral ilmselt rakendada eelmises uuringus leitud kordusuuringute tulemusi. Nimelt uuriti tol korral osa lapsi kahel ja osa kolmel ajaliselt lähestikusel korral (Remm ja Remm 2009a) ning tulemuseks saadi, et kahekordse uuringuga võiks nakatatuse näit tõusta 10% võrra, seda juhul, kui ühekordse uuringu tulemus jääb 15% ja 30% vahele. Seega võiks praegu saadud nakatatus olla isegi üle 30%. Nii nagu eelmises uuringus, oli ka käesolevas suurim nakatatus maapiirkonna lastel. Võib arvata, et maapiirkonnas on mingid tingimused enam levinud võrreldes linnaga. Kindlasti elab maal suur hulk lapsi eramutes, maal esineb enam kuivkäimlaid nii majas sees kui ka väljaspool. Võib olla, et kätepesu tingimused on maal kehvemad. Muidugi võiks maal olla enam lemmikloomi ja maal elavad pered võiksid olla lasterikkamad. Võimalik on ka hariduslik erinevus, maaperedes on vanematel madalam haridustase võrreldes linnaperedega. Kui see nii on, siis on ka selge, miks maal on naaskelsabadega nakatatus suurem ja just maapiirkonnas tuleks eriti hoolega jälgida laste kätepesu ning kui lapsel esinevad naaskelsabad, siis ravida. Nakatunud laste vanus ei sõltu elukohast ja nakatunud olid ülekaalukalt koolieelikud – kuueseitsmeaastased. Ometi võiksid just sellised lapsed aru saada, mida neile räägitakse – kätepesu vajalikkusest ja helmintide ohust. Aga neil on palju muudki teha, kui käsi pesta. Lasteaedades kuulsime sageli, et väikestele lastele meeldib käsi pesta, nad lausa unustavad ennast kätepesu juurde, aga see jutt käis eelkõige ühe- ja kahe-kolmeaastaste kohta, ehk nende kohta, kellel nakkust oli kõige vähem. Koolieelikute kätepesu sageli kasvatajad enam ei jälgi ja küllaltki tihti väideti juhtuvat, et käed pistetakse korraks kraani alla ja aitab küll. Siiski tundub, et just koolieelikute puhul tuleks kasutada mingit nippi, millega neid panna hoolikalt käsi pesema.

Mare Remm, Helin Sinimets, Pirgit Rattasepp, Maia Kukner, Merlin Matvere, Getter Annuk, Marta Laur-Korts

Laste suurem arv peres seostub samuti suurema nakatatusega. See muidugi ei tähenda, et kõik suurperede lapsed oleksid nakatunud. Kuna kodus puutuvad lapsed üksteisega tihedalt kokku, siis on ka nakkust väga lihtne edasi anda ja see seletabki suurte perede laste suuremat nakatatust. Just sellistes peredes oleks vaja lapsi hoolega jälgida. Küsimust tekitas, miks oli viie ja rohkema lapsega peredes nakatatus väiksem. Küllaltki sage oli, et suurtes peredes olid osad lapsed juba koolis vanemates klassides või omaette elu alustanud, siis on ka selge, et nad enam ei ole nakkusohus ja ka ei levita nakkust. Huvitav seos leiti suurema arvu vaipade olemasolu korral kodudes. Selles osas on kümne aastaga toimunud muutus. Kui kümme aastat tagasi vastati küllaltki sageli, et enamik põrandatest on kaetud vaipadega, siis viimases uuringus oli vastupidi – sage vastus oli, et vaipu ei ole. Vaipade karvase pinna sisse jäävad ussi munad kinni ning kui lapsed vaipadel mängivad, siis satuvad vaipadelt munad kätele ja mujale nahale ning sealt suhu. Muidugi võivad naaskelsaba munad sattuda suhu ka küüntelt ja isegi sisse hingamisel kas siis õhust või vaipadelt. Siin kohal tuleks rõhutada, et lemmikloomad on mõneti sarnased vaipadega. Loomad ei ole nakatunud naaskelsabadega, kuid kui kodus on nakkus, siis võivad nende karvadele naaskelsaba munad kinnituda ja kanduda sealt lastele. Vanemate teadlikkuse küsimustikule vastamine tundub lähtuvat mitte sedavõrd teadlikkusest kuivõrd jah-vastuste eelistamisest. Kuigi esimesed kaks või kolm (sõltuvalt küsimuste arvust) küsimust küsimustikus eeldasid ei-vastust, siiski vastati rohkem kordi jah ning sama kordus küsimuse puhul, mis oli tagantpoolt neljas. Jälle eeldas küsimus ei-vastust, kuid hoopis sagedamini vastati jah. Kui vanemate teadlikkuse küsimuste vastused ei andnud seost nakatatusega, siis vanemate haridustasemest tundub laste nakatatus küll sõltuvat, nimelt oli nii ema kui ka isa alghariduse korral nende lastel suurem võimalus olla nakatunud.

Enterobiaasi esinemine lasteaialaste seas 2012–2016 uuringu põhjal

Mida teha, et nakatatus väheneks? Kõigepealt peab ütlema, et naaskelsabadega on tõesti raske võidelda. Lapsevanemad võiksid jälgida oma lapsi ning kui tekib kahtlus, et lapsel on naaskelsabad, siis pöörduda perearsti poole. Aga paraku sellest ei piisa. Sest lasteaias käiv laps saab suure tõenäosusega nakkuse uuesti. Ainsaks võimaluseks naaskelsabadest mõneks ajaks vabaneda, on organiseerida kogu lasteaiarühma üheaegne uurimine ja ravi. Sel juhul on vähemalt mõneks ajaks võimalik naaskelsabadevabaks jääda. Aga seni saame rõhutada lastele käte pesemise vajadust, saame õpetada, kust ja kuidas nakkust saadakse, et ka lapsed oskaksid ennast hoida. Järeldused Jõgevamaa, Tartumaa, Viljandimaa, Raplamaa ja Harjumaa lasteaialapsed olid küll erineval määral naaskelsabadega nakatunud, kuid viie maakonna peale kokku oli nakatatus 19%. Kõige väiksem oli nakatatus Lääne-Harjumaal ja suurim Viljandimaal. Võrreldes regioone, oli suurim nakatatus maapiirkondades, tunduvalt väiksem linnades ja linnadest kõige väiksem suurte linnade regioonis. Riskiteguritest tuleb esile tuua koolieelikute (kuue-seitsmeaastaste) nakatatust, suurte perede laste nakatatust, kätepesu vajalikkust, eriti käimla kasutamise järel, aga ka teistes situatsioonides, vaipade ja nakatatuse seost ja vanemate haridustaseme seost nakatatusega. Samas ei leitud seost lapsevanemate enterobiaasi alase teadlikkuse ja nende laste nakatatuse vahel. Allikaloend Cho jt (1976). Relationships between the results of repeated anal swab examinations and worm burden of Enterobius vermicularis. The Korean Journal of Parasitology, 14(2): 109–116. Cook, G. (1994). Enterobius vermicularis infection. Gut, 35: 1159–1162. Gale, E. A. M. (2002). A missing link in the hygien hypothesis? Diabetologia, 45: 588–594.

Mare Remm, Helin Sinimets, Pirgit Rattasepp, Maia Kukner, Merlin Matvere, Getter Annuk, Marta Laur-Korts

Kim, D. H., Son, H. M., Kim, J. Y., Cho, M. K., Park, M. K., Kang, S. Y., Kim, B. Y.,Yu, H. S. (2010). Parents’ Knowledge about Enterobiasis Might Be One of the Most Important Risk Factors for Enterobiasis in Children. The Korean Journal of Parasitology, 48(2): 121–126. Remm, K., Kelviste, T. (2014). An online calculator for spatial data and its applications. Computational Ecology and Software, 4(1): 22–34. Remm, M., Remm, K. ( 2009a). Effectivenes of repeated examination to diagnoose enterobiasis in nursery school groups. The Korean Journal of Parasitology, 47(3): 235–241. Remm, M., Remm, K. (2009b). Enterobiaasi levik Eestis. Kogumikus: Mander Ü., Uuemaa E., Pae T., (toim). Uurimusi eestikeelse geograafia 90. aastapäeval. Teadusartiklite kogumik (69–79). Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus. Remm, M., Remm, K. (2014). Studies on Enterobiasis, Toxoplasmosis and Toxocariasis in Estonia. Kogumikus: Schærström, A., Jørgensen, S. H., Kistemann, T., Sivertun, Å. (toim) (2014). Geography and Health – A Nordic Outlook (182–195). Stockholm: The Swedish National Defence College, Trondheim: Norweigen University of Science and Technology, Bonn: Universität Bonn, Institute for Hygiene and Public Health.

TAIMETOIDU JA KEHAKOOSTISE MÕJU METABOOLSE SÜNDROOMIGA SEONDUVATELE VEREPARAMEETRITELE NAISTEL

Influence of vegetarian diet, body mass index and body fat percentage on the factors associated with metabolic syndrome in women

Piret Mihkelson, Aivar Orav, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

Abstract Metabolic syndrome (MS) is a condition which increases the risk of cardiovascular disease threefold and type 2 diabetes fivefold. It is defined by a cluster of metabolic disorders like abdominal obesity, dyslipidaemia, hyperglycaemia, insulin resistance and hypertension. There are several factors influencing the prevalence of MS, e.g. low level of physical activity, smoking habits, but also inappropriate diet. Vegetarian diet has been reported to reduce the risk of MS, but vegetarians have also lower body mass index (BMI) and body fat percentage, which may be the cause of lower prevalence of metabolic syndrome among vegetarians. The aim of this study was to investigate the associations between vegetarian diet and body composition and their influences on MS in Estonian women. This study comprised 132 subjects, including 51 vegetarians. All participants filled out a questionnaire, gave a blood sample after an overnight fast and had body composition measured. Fasting glucose, haemoglobin A1c (HbA1c), insulin, triglycerides (TG), apolipoprotein A1 (APO A1), apolipoprotein B (APO B), total cholesterol (TC), LDL- (low-density lipoprotein) and HDL- (high-density lipoprotein) blood cholesterol levels were measured and homeostatic model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) and β-cell function (HOMA-β), 33

Piret Mihkelson, Aivar Orav, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

TC/HDL-cholesterol, LDL/HDL-cholesterol, TG/HDL-cholesterol and APO B/APO A1 ratios were calculated. Significantly lower values of insulin and HOMA-IR index were reported by vegetarians than by omnivores (p=0.023, p=0.048, respectively) and in normal weight than in overweight subjects in the BMI and fat percentage groups. Vegetarians had significantly lower TC and APO A1 levels than omnivores (p=0.012, p=0.004, respectively). In the groups of BMI and body fat percentage higher values of HDL-cholesterol (p=0.014, p=0.002, respectively) and lower values of TC/HDL-cholesterol ratio (p=0.029, p=0.059, respectively) in the normal weight subjects compared to the overweight ones emerged. In the BMI group lower LDL-/HDL-cholesterol ratio (p=0.032) appeared in the normal weight subjects compared to the overweight subjects. In the body fat percentage group TG (p=0.040) values were lower in the normal weight subjects than in the overweight subjects. TG/HDL-cholesterol ratio values were significantly lower in the underweight subjects than in the overweight ones, and in the normal weight subjects than the overweight subjects (p=0.009, p=0.054, respectively) in the body fat percentage group. In conclusion, body composition had more influence on most of the factors associated with MS than vegetarian diet, except insulin, which was influenced by both, vegetarian diet and body composition. Keywords: metabolic syndrome, vegetarian diet, body mass index, body fat percentage Sissejuhatus Metaboolne sündroom (MS) on organismi seisund, mille korral suureneb risk haigestuda südame- ja veresoonkonnahaigustesse (SVH) kolme- ning teise tüübi diabeeti kuni viiekordselt (Beilby 2004). Eestis on SVH surma põhjustajana esikohal, moodustades 53% kõikides surmajuhtumitest aastas (Põder 2015). Rahvusvaheline Diabeediföderatsiooni (International Diabetes Federation, IDF, 2006) kriteeriumite järgi iseloomustab MS-i 34

Taimetoidu ja kehakoostise mõju metaboolse sündroomiga seonduvatele vereparameetritele naistel

abdominaalne rasvumine, hüpertriglütserideemia, hüperglükeemia, insuliiniresistentsus, vähenenud HDL-kolesterooli (high density lipoprotein, suure tihedusega lipoproteiin) sisaldus ja hüpertensioon. MS-i esinemissagedus maailmas järjest kasvab ja selle põhjuseks on energiarikaste toitude tarbimine, vähene füüsiline aktiivsus, kuid ka geneetilised tegurid (Kaur 2014). Uuringud (Rizzo jt 2011) on näidanud, et taimetoitlastel on väiksem risk MS-i tekkeks kui nendel, kes söövad kõike, kuid see ei ole täielikku kinnitust leidnud (Shang 2011). Taimetoitluse mõju on seostatud väiksema kehamassiindeksi (KMI) ja keha väiksema rasvaprotsendiga (Kim jt 2012) ning hoopis kehakoostis (KMI, rasvaprotsent) võib olla see, mis aitab MS-i ennetada (Parm 2015). Lõputöö eesmärk on selgitada MS-iga seonduvate vereparameetrite seoseid taimetoitluse ja kehakoostisega. Tulenevalt eesmärgist on püstitatud järgmised ülesanded: selgitada kehakoostise ja toiduvaliku (taime- või segatoit) vahelisi seoseid, selgitada seoseid taimetoitluse ja MS-iga seotud vereparameetrite vahel, selgitada seoseid kehakoostise (KMI, rasvaprotsent) ja MS-ile viitavate vereparameetrite vahel, selgitada, kas MS-i iseloomustavaid vereparameetreid mõjutab enam taimetoitlus või kehakoostis. Märksõnad: metaboolne sündroom, taimetoit, rasvaprotsent, kehamassiindeks Metoodika Lõputöö valmis projekti „Kohvi ja taimetoidu mõju vere laborinäitajatele ning luutihedusele“ raames, mis on uuringuprojekti „Eesti elanike erinevate vanusegruppide tervisekäitumine“ lisauuring. Uuring viidi läbi märtsist augustini 2013. aastal koostöös Tartu Ülikooli kehakultuuriteaduskonnaga. Uuringusse kaasati 171 inimest, kellest 68 olid taimetoitlased ja 103 sõid kõike. Taimetoitlaste rühma arvamise aluseks oli vähemalt kaks aastat kestnud taimetoitlus (veganlus, lakto-ovovegetaarlus). Kõik 35

Piret Mihkelson, Aivar Orav, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

uuritavad täitsid ankeedi, andsid vereproovi ning neil määrati kehakoostis ja luutihedus. Uuritav eemaldati uuringust, kui mõni eelnevalt nimetatud etapp jäi läbimata. Käesolev töö viidi läbi ainult naiste andmete põhjal (n = 132). Mehed jäeti andmetöötlusest välja, sest nende arv käesolevas uuringus oli väike. Ankeedis tuli peale taustaandemete (sugu, vanus, pikkus, kaal, haridus, töö iseloom, kroonilised haigused, alkoholi tarbimine ja suitsetamisharjumused) esitamise vastata ka küsimustele, mis kajastasid füüsilist aktiivsust, sauna kasutamist, toitumist ja kohvi tarbimist. Osalejad täitsid ankeedi anonüümselt paberkandjal ja ka elektrooniliselt connect.ee keskkonnas. Antud töös kasutati vaid töö jaoks vajalikke andmeid. Proove laboratoorseteks uuringuteks koguri kolmel päeval Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis (23.03.2013, 13.04.2013, 14.04.2013) ja ühel päeval Ida-Tallinna Keskhaiglas (06.04.2013). Uuritavatelt koguti vereanalüüs hommikul tühja kõhuga istuvas asendis antekubitaalsest veenist 4,5 ml EDTA, 5 ml hüübimisaktivaatori ja geeliga ning 5 ml mikroelementide katsutitesse. Seerum eraldati ja säilitati kuni analüüsimiseni –20 °C juures Tartu Tervishoiu Kõrgkooli kliinilise keemia õppelaboris. Analüüsimine toimus ajavahemikus 23.03.2013 kuni 21.06.2013 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppelaboris. Kasutati analüsaatoreid BS 120 (Mindray, Nanshan, Hiina) ja Cobas c111-l (Roche Diagnostics Ltd, Rotkreutz, Šveits). Uuritavate verest määrati glükoos, insuliin, hemoglobiin A1c (HbA1c), üldkolesterool, HDL-kolesterool, LDL-kolesterool, triglütseriidid, apolipoproteiin A1 ja apolipoproteiin B. Arvutuslikult leiti juurde HOMAIR (homeostatic model assessment of insulin resistance, insuliiniresistentsuse indeks) [insuliin (mU/l) x glükoos (mmol/l)/22,4] ja HOMA-β (homeostatic model assessment of β-cell function, insuliinitundlikkuse indeks) [20 x insuliin (mU/l)]/[glükoos (mmol/l) – 3,5] väärtused (Hung jt 2006). Enne analüüside tegemist kalibreeriti analüsaatorite ja viidi läbi kvaliteedikontrollid kommertsiaalsete kontrollmaterjalidega. 36

Taimetoidu ja kehakoostise mõju metaboolse sündroomiga seonduvatele vereparameetritele naistel

Lisaks vereanalüüsile määrati uuritavate pikkus, kaal ning kehakoostis, mille põhjal arvutati KMI ja rasvaprotsent. Kehakoostis määrati Tartu Ülikooli kehakultuuriteaduskonna kinesioloogia laboris, kasutades luudensitomeetrit ehk DEXA (Hologic) aparaati. Võrdluseks jaotati uuritavad toiduvaliku (taime- või segatoit), KMI ja rasvaprotsendi järgi kolme rühma. KMI ja rasvaprotsendi järgi jaotati uuritavad ala-, normaal- ja ülekaalulisteks. KMI järgi loeti alakaaluks vastavalt väärtust < 18,5 ja ülekaaluliseks > 25 (BMI classification 2014), mille arvutamiseks jagati uuritava kehakaal (kg) pikkuse (m) ruuduga. Keha rasvaprotsendi järgi jaotamisel alarühmadesse arvestati ka uuritavate vanust ja rühmadesse jagamine toimus Edelsoni (i.a) järgi (tabel 1). Tabel 1. Rasvaprotsendi referentsvahemikud naistel (Edelson i.a) Vanus

Alakaal

Normaalkaal

Ülekaal

Rasvumine

20–40 a

< 21%

21–33%

34–38%

> 39%

41–60 a

< 23%

23–34%

35–39%

> 40%

61–79 a

< 24%

24–35%

36–41%

> 42%

Andmetöötluseks kasutati programme Microsoft Office Excel 2010 ja SigmaPlot 11.0 (USA) ning statistilistest testidest vajaduse järgi χ2-, Fisheri, Mann-Whitney, Shapiro-Wilki ja Studenti t-testi. Statistilise olulisuse nivooks oli p < 0,05. Uuringu läbiviimiseks oli luba Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komiteelt (loa protokolli nr 219/T-11, 22. oktoober 2012). Tulemused

Valimi moodustas 132 naist, kellest 39% olid taimetoitlased. Nendest omakorda 21 olid veganid ja 30 lakto-ovovegetaarlased. Taimetoitluse kestus oli 7,3 ±4,7 aastat. Saadud andmete põhjal ilmneb, et taimetoitlastel oli väiksem kehakaal, KMI ja rasvaprotsent kui segatoiduliste rühmal, kuid see ei erine statistiliselt. 37

Piret Mihkelson, Aivar Orav, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

Nagu tabelist (tabel 2) näha, erines insuliini väärtus ja HOMA-IR-i indeks kõikides uuritavates rühmades. Võrreldes segatoidulistega oli taimetoitlaste vere insuliini tase statistiliselt madalam. Sarnane erinevus esines kui võrreldi KMI ja rasvaprotsendi järgi normaal- ning ülekaaluliste rühmi. Nimelt oli normaalkaaluliste vere insuliinisisaldus väiksem kui ülekaalulistel. HOMA-IR-i indeksi puhul oli olukord sarnane: antud parameeter oli taimetoitlastel võrreldes segatoidulistega ning nii KMI kui rasvaprotsendi järgi normaalkaaluga rühmades võrreldes ülekaalulistega statistiliselt oluliselt väiksem. Antud uuringu tulemused näitavad, et lipiididest on üldkolesterooli ja apolipoproteiin A1 sisaldus statistiliselt oluliselt väiksem taimetoitlastel võrreldes segatoidulistega. Küll aga ei esinenud dieedipõhiseid erinevusi HDL-kolesterooli ega üld- ja HDL-kolesterooli suhte näitajate osas. Samas selgub, et arvestades KMI ja rasvaprotsendi järgi jaotatud normaal- ja ülekaaluliste rühmi, on esimeste HDL-kolesterooli sisaldus suurem ning üld- ja HDL-kolesterooli suhe väiksem kui ülekaalulistel. Triglütseriidide ning triglütseriidide ja HDL-kolesterooli suhte osas esines statistilisi erinevusi vaid rasvaprotsendi järgi jaotatud uuringurühmades. Nimelt oli triglütseriidide ja HDL-kolesterooli suhe normaalkaalulistel väiksem kui ülekaalulistel. LDL- ja HDL-kolesterooli suhte osas esines statistiliselt oluline erinevus vaid KMI järgi jaotatud rühmas normaal- ja ülekaaluliste vahel, olles normaalkaalulistel väiksem kui ülekaalulistel.

Taimetoidu ja kehakoostise mõju metaboolse sündroomiga seonduvatele vereparameetritele naistel

Tabel 2. Veresuhkrut ja lipiidide ainevahetust iseloomustavad parameetrid võrdlevalt KMI ja rasvaprotsendi järgi jaotatud nn kaalurühmades ning taime- ja segatoidulistel. TOIDUVALIK

KMI

RASVAPROTSENT

Taimetoit

Segatoit

Alakaa- Normaal- Ülekaa- Alakaa- Normaal- Ülekaalulised kaalulised lulised lulised kaalulised lulised

Insuliin, mU/l (keskväärtus, ± SD)

11,36I; 4,29

14,81I; 8,74

11,32; 4,36

12,86A; 7,41

16,36A; 8,4

14,47; 5,5

12,631; 7,59

15,331; 7,49

HOMA-IR (keskväärtus, ± SD)

2,35II; 1,07

3,31II; 2,04

2,48; 1,17

2,89B; 1,75

3,65B; 1,91

3,1; 1,11

2,842; 1,81

3,422; 1,71

5,0; 0,97

5,2; 0,93

5,54; 1,56

5,02; 1,03

5,05; 0,95

1,73C; 0,4

1,59C; 0,56

1,85; 0,33

1,753; 0,43

1,563; 0,45

0,86; 0,37

0,98; 0,52

0,67; 0,23

0,834; 0,35

1,014; 0,47

3,01D; 8,04

3,6D; 1,29

2,97; 0,36

2,995; 0,79

3,475; 1,18

1,67E; 0,69

2,12E; 1,01

1,61; 0,49

1,66; 0,66

2,01; 0,94

0,54; 0,31

0,73; 0,56

0,377; 0,16

0,526; 0,3

0,736, 7; 0,49

161,25; 174,99; 28,03 29,04

167,35; 37,65

158,15; 26,11

Üldkolesterool mmol/l 5,21III; 5,04; 4,78III; (keskväärtus, 0,98 1,0 1,59 ± SD) HDL-koleste1,62; 1,74; 1,7; rool mmol/l 0,42 0,45 0,4 (keskväärtus, ± SD) Triglütseriidid 0,87; 0,89; 0,85; mmol/l (kesk0,42 0,39 0,21 väärtus, ± SD) Üldkolesterool/HDL3,11; 3,16; 2,96; kolesterool 0,95 0,95 0,43 (keskväärtus, ± SD) LDL-/HDLkolesterool 1,74; 1,79; 1,59; (keskväärtus, 0,75 0,79 0,36 ± SD) Triglütseriidid/ HDL-koleste0,61; 0,57; 0,53; rool (keskväär0,4 0,37 0,17 tus, ± SD) Apolipoproteiin 154,13IV; 171,87IV; 177,21; A1 g/l (kesk23,82 38,38 37,61 väärtus, ± SD)

164,46; 35,89

I p = 0,023, II p = 0,048; III p = 0,012, IV p = 0,004; A p = 0,025, B p = 0,030; C p = 0,014, D p = 0,029, E p = 0,032; 1 p = 0,013, 2 p = 0,021, 3 p = 0,002, 4 p = 0,040, 5 p = 0,059, 6 p = 0,009, 7 p = 0,054

Piret Mihkelson, Aivar Orav, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

Arutelu Varasemate uuringutega on tõestatud, et MS-i ennetamine vähendab teise tüübi diabeeti ja SVH-sse haigestumise riski (Viigimaa jt 2006, Kaur 2014). Selleks on soovitatud tervisliku eluviisi järgimist – vajaduse korral füüsilise aktiivsuse suurendamist ja toitumisharjumuste muutmist (IDF 2006). Üheks MS-i riski vähendamise meetmeks on välja pakutud ka taimetoitu (Rizzo jt 2011). Samas ei ole selle tervislikkus täielikku kinnitust leidnud (Key jt 2006, Ambroszkiewicz jt 2010) ja varasemate teadustööde tulemustes esineb vasturääkivusi (Shang jt 2011). Käesolevas uuringus taimetoitlaste ja segatoiduliste pikkus, vanus ning keha rasvaprotsent statistiliselt ei erinenud, samuti ei olnud statistilist erinevust kehakaalu ja KMI vahel, kuigi arvväärtused olid taimetoitlastel väiksemad. Üldiselt on teada, et kuivõrd taimetoitlased tarbivad palju kiudaineterikast ning väikese valgu- ja satureeritud rasvhapete sisaldusega toitu, kuhjub nende organismis võrreldes segatoidulistega vähem rasva (Spencer jt 2003, Kim jt 2012). Varem on ka arutletud (Phillips jt 2013), kas ülekaalu ja rasvumise hindamiseks on sobivam arvestada KMI-d või keha rasvaprotsenti, et saada usaldusväärsemaid tulemusi rasvumisega seonduvate haigusriskide hindamisel. Seetõttu arvestati käesolevas uuringus mõlemaid. Kuna keha rasvaprotsendi hindamisel arvestatakse ka uuritava sugu ja vanust (Edelson, i.a), kuid KMI arvutamisel vaid pikkust ja kaalu, on esimene nimetatud meetod rasvumise hindamisel objektiivsem. Rasvumine on seotud düslipideemiaga, mida iseloomustavad suurenenud üld-, LDL-kolesterooli, triglütseriidide, ja apolipoproteiin B sisaldus ning vähenenud HDL-kolestrooli ja apolipoproteiin A1 sisaldus (Beilby 2004, Wang ja Peng 2011). Võrreldes käesoleva uuringu raames lipiidide parameetreid toidueelistuse ja kehamassiga seotud näitajate alusel, selgub, et kuigi arvväärtused nimetatud rühmades on samas suurusjärgus, esineb rohkem statistilisi erinevusi lipiidide laboratoorsete näitajate osas KMI ja rasvaprotsendi rühmades võrreldes toiduvaliku rühmadega. Sisuliselt 40

Taimetoidu ja kehakoostise mõju metaboolse sündroomiga seonduvatele vereparameetritele naistel

võib öelda, et antud uuringutulemuste alusel on vaid ülekaalulistel suurem MS-i risk, kuid normaalkaaluliste segatoiduliste vere näitajad on paremad (tervislikumad) kui taimetoitlastel. Varasemates uuringutes (Key jt 2006, De Biase jt 2007) on leitud, et taimetoitlastel on väiksem üldkolesteroolisisaldus kui segatoidulistel. Sarnane tulemus saadi ka käesolevas uuringus. Üldkolesterool peegeldab kogu kolesterooli hulka organismis ja seetõttu ei ole nimetatud parameeter üksi SVH riski hindamisel piisav. Arvesse tuleb võtta ka teisi lipiide kirjeldavaid vereparameetreid, nagu LDL-, HDL-kolesterool ja triglütseriidid. Tähelepanuta ei saa siiski jätta ka asjaolu, et üldkolesterooli suurenenud sisaldus viitab väga sageli suurenenud aterogeensete lipoproteiinide sisaldusele veres (LDL, VLDL), sest just need lipoproteiinid on väga kolesteroolirikkad. Taimetoitlaste rühmas esines küll üldkolesteroolisisalduse statistiliselt oluline vähenemine, kuid see oli pigem HDL-partiklite arvelt. Taimetoitlaste risk haigestuda ateroskleroosi ei ole seoses üldkolesteroolisisalduse vähenemisega väiksem. HDL-kolesterooli sisaldus on taimetoitlaste rühmas väiksem, kuid erinevus ei ole statistiliselt oluline. Siiski saadi apolipoproteiin A1 väiksem sisaldus taimetoitlaste rühmas, mis viitab asjaolule, et nende üldkolesteroolisisalduse vähenemine on seotud siiski HDL-partiklite arvu vähenemisega. Apolipoproteiin A1 on HDL-partiklite peamine valguline komponent ja teistes lipoproteiinides seda ei leidu (Lima jt 2007). Apolipoproteiin A1 määramine on täpsem (peegeldab HDL-partiklite hulka) kui HDL-kolesterooli määramine, sest HDL-kolesterooli määratakse kaudselt. Küll aga on HDL-kolesterooli sisaldus on normaalkaalulistel suurem kui ülekaalulistel nii KMI kui rasvaprotsendi järgi jaotatud kaalurühmades. Just suuremad HDL-kolesterooli väärtused aitavad ennetada SVH-d (Barter jt 2007, Wang ja Peng 2011) ning seega kuuluvad ülekaalulised inimesed vastavasse riskirühma. MS-iga seonduvate veresuhkru parameetrite osas esines statistiliselt oluline erinevus insuliini ja HOMA-IR-i indeksi väärtustes. Nimelt olid 41

Piret Mihkelson, Aivar Orav, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

nii insuliini kui ka HOMA-IR-i indeksi väärtused väiksemad taimetoitlase rühmal võrreldes segatoidulistega ning samuti normaalkaalulistel võrreldes ülekaalulistega nii KMI kui ka rasvaprotsendi järgi jaotatud kaalurühmades. Siiski on varasemate uuringute põhjal saadud erinevaid tulemusi. Näiteks Valachovičová jt (2006) järeldasid, et taimetoit vähendab insuliiniresistentsust ja parandab glükoosi metabolismi, kuid Hungi jt (2006) arvates on taimetoitlaste vähenenud insuliiniresistentsus seotud pigem taimetoidust tingitud väiksema KMI-ga. Seda põhjendati sellega, et taimetoitlased tarbivad kiudaineterikast ja küllastunud rasvade väikese osakaaluga toitu, mis hoiab ära ülekaalu ja rasvumise (Kim jt 2012). Käesoleva töö põhjal võib järeldada, et insuliini väärtused on mõjutatud nii toitumisest kui ka kehakoostisest. Kokkuvõttes võib öelda, et käesoleva uurimistöö ja varem publitseeritud artikli (Parm jt 2015 – uuringusse olid kaasatud ka mehed) tulemuste põhjal on MS-i parameetrid pigem mõjutatud kehakoostisest ja keha rasvaprotsendist kui taimetoidust. Kõige paremad MS-i ärahoidvate parameetrite väärtused on normaalkaalulistel ja pigem segatoidulistel kui taimetoitlastel. Siiski ei pruugi antud töö tulemused olla täielikult ülekantavad Eesti populatsiooni taimetoitlastele, sest uuritavate arv oli väike, kuid siiski samas suurusjärgus teiste sarnaste uuringutega (Hung jt 2006, De Biase jt 2007, Kim jt 2012). Kindlasti on põhjus selles, et laboratoorsed uuringud on kallid ja valimit ei ole kerge moodustada, sest ei ole teada täpset taimetoitlaste arvu populatsioonis. Samas iseloomustas antud uuringut taimetoitlaste suur huvi uuringus osalemise vastu ja seetõttu on neid valimis isegi rohkem kui plaanitud. Samuti polnud võimalik hinnata erinevate taimetoitluse liikide mõju MS-iga seotud vereparameetritele, mida saaks teha suurema valimi korral. Positiivsena võib välja tuua, et taimetoitlust ja selle mõjusid ei ole Eestis varem uuritud ja käesolev uuring on esimene, mis annab meile teavet selle vähe uuritud rühma kohta.

Taimetoidu ja kehakoostise mõju metaboolse sündroomiga seonduvatele vereparameetritele naistel

Järeldused 1. Taimetoitlaste ja segatoiduliste naiste kehakoostis (KMI, kaal, rasvaprotsent) antud töö tulemuste põhjal statistiliselt ei erinenud, kuid taimetoitlastel olid vastavad arvväärtused väiksemad. 2. Taimetoitlus mõjutab mõningal määral MS-i haigestumise riski. Nimelt on taimetoitlastel organismis väiksem üldkolesteroolsisaldus, kuid LDL-kolesterooli sisaldus, LDL- ja HDL-kolesterooli suhe ning üld- ja HDL-kolesterooli suhe sega- ja taimetoidulistel statistiliselt ei erine. Samuti on HDL-kolesterooli väärtus taimetoidulistel väiksem kui segatoidulistel. Küll aga võib taimetoit vähendada teise tüübi diabeeti haigestumise riski, sest insuliini väärtused on taimetoitlastel väiksemad kui segatoidulistel. 3. KMI ja rasvaprotsendi järgi jaotatud ülekaaluliste hulka kuuluvatel uuritavatel on kõige suurem risk MS-i tekkeks. Nimelt on neil väiksemad HDL-kolesterooli väärtused, suurem triglütseriidide, üld- ja HDL-kolesterooli suhe, LDL- ja HDL-kolesterooli suhe ning triglütseriidide ja HDL-kolesterooli suhe kui normaalkaalulistel. Ka rasvaprotsendi ja KMI järgi jaotatud rühmades on ülekaalulistel suurem risk teise tüübi diabeedi tekkeks, sest insuliini väärtused on ülekaalulistel suuremad kui normaalkaalulistel. 4. Kehakoostisel on suurem mõju MS-i parameetritele kui taimetoidul. Nimelt on normaalkaalulistel ülekaalulistega võrreldes paremad verenäitajad kui taimetoitlastel võrreldes segatoidulistega. Allikaloend Ambroszkiewicz, J., Klemarczyk, W., Gajewska, J., Chelchowska, M., Franek, E., Laskowska-Klita, T. (2010). The influence of vegan diet on bone mineral density and biochemical bone turnover markers. Pediatric Endocrinology, Diabetes, and Metabolism, 16: 201–204. Beilby, J. (2004). Definition of Metabolic Syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Clinical Biochemist Reviews, 25 (3): 195–198.

Piret Mihkelson, Aivar Orav, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

Barter, P., Gotto, A. M., LaRosa, J. C., Maroni, J., Szarek, M., Grundy, S. M., et al. (2007). HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. The New England Journal of Medicine, 357: 1301–1310. De Biase, S. G., Fernandes, S. F. C., Gianini, R. J., Duarte, J. L. G. (2007). Vegetarian diet and cholesterol and triglycerides levels. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 88(1): 32–36. Edelson, D. (i.a.). BMI. The good. The bad. The ugly. http://www.obesityaction.org/ wp- content/uploads/BMI-the-Good-Bad-and-Ugly.pdf (25.10.2015). International Diabetes Federation. (2006). The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Belgia. Kaur, J. (2014). A comprehensive review on metabolic syndrome. Cardiology Research and Practice. http://dx.doi.org/10.1155/2014/943162 (3.10.2015). Kim, M. K., Cho, S. W., Park, Y. K. (2012). Long-term vegetarians have low oxidative stress, body fat, and cholesterol levels. Nutrition Research and Practice, 6(2): 155–161. Lima, L. M., Graças Carvalho, M., Sousa, M. O. (2007). Apo B/apo A-I ratio and cardiovascular risk prediction. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 88 (6): e140–e143. Maailma Terviseorganisatsioon. (i.a). BMI classification. http://apps.who.int/bmi/ index.jsp?introPage=intro_3.html (5.10.2015). Key, T. J., Appleby, P. N., Rosell, M. S. (2006). Health effects of vegetarian and vegan diets. The Proceedings of the Nutrition Society, 65 (1): 35–41. Parm, Ü., Jürimäe, J., Orav, A., Lätt, E., Sokmann, S., Pedamäe, K., Mihkelson, P., Tamm, A-L. (2015). Influence of vegetarian diet to the factors associated with metabolic syndrome. Journal of Advanced Nutrition and Human Metabolism. doi: http://dx.doi. org/10.14800/janhm.888 (27.09.2015). Phillips, C. M., Tierney, A. C., Perez-Martinez, P., Defoort, C., Blaak, E. E., Gjelstad, I. M., Lopez-Miranda, J., Kiec-Klimczak, M., Malczewska-Malec, M., Drevon, C. A., Hall, W., Lovegrove, J. A., Karlstrom, B., Risérus, U., Roche, H. M. (2013). Obesity and body fat classification in the metabolic syndrome: impact on cardiometabolic risk metabotype. Obesity, 21 (1): E154–161. Põder, K. (toim.) (2015). Eesti statistika aastaraamat. Tallinn: Ofset OÜ. Rizzo, N. S., Sabaté, J., Jaceldo-Siegl, K., Fraser, G. E. (2011). Vegetarian dietary patterns are associated with a lower risk of metabolic syndrome. Diabetes Care, 34: 1225–1227.

Taimetoidu ja kehakoostise mõju metaboolse sündroomiga seonduvatele vereparameetritele naistel

Shang, P., Shu, Z., Wang, Y., Li, N., Du, S., Sun, F., Xia, Y., Zhan, S. (2011). Veganism does not reduce the risk of the metabolic syndrome in a Taiwanese cohort. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, 20(3): 404–410. Spencer, E. A., Appleby, P. N., Davey, G. K., Key, T. J. (2003) Diet and body mass index in 38000 EPIC-Oxford meat-eaters, fish-eaters, vegetarians and vegans. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 27: 728–734. Viigimaa, M., Eha, J., Hedman, A., Kampus, P., Liiver, A., Maaroos, J., Marandi, T., Mesikepp, A., Muda, P., Ristimäe, T., Roose, M., Suurorg, L., Teesalu, R., Tiik, M., Tupits, H., Vokk, R., Zemtsovski, M. (2006). Eesti südame- ja veresoonkonna haiguste preventsiooni juhised. Eesti Arst, (3): 183–216. Wang, H., Peng, D. Q. (2011). New insights into the mechanism of low high-density lipoprotein cholesterol in obesity. Lipids in Health and Disease, doi: 10.1186/1476511X-10-176 (14.11.2015).

MADALSAGEDUSLIKU PULSEERIVA TERAPEUTILISE ELEKTROMAGNETVÄLJA MEETODIL TEHTAVA RAVI TOIME ALASELJAVALUGA PATSIENTIDE VALULE JA FÜÜSILISELE SOORITUSVÕIMELE

Effects of low-frequency pulsed electro-magnetic field on patients with chronic low back pain on physical performance and pain

Relika Jaansoo, Kirkke Reisberg

Abstract The aim of the current study was to evaluate the immediate and long-term post-therapy effects of low-frequency pulsed electromagnetic field therapy (lfPEMF) on pain intensity and physical performance in patients with chronic low back pain. The study involved 4 participants with chronic low back pain, aged 21-40 years. One patient discontinued the participation in the study, the reasons were not related to the study. The study was conducted in the facilities of Tartu Health Care College. 9 lfPEMF procedures were carried out during 3 weeks. Frequency of 15 Hz and magnetic induction of 144 gauss were used and each procedure lasted for 20 minutes. lfPEMF therapy was applied to the lower back region by a specific device (Easy Terza Serie, ASA, Italy). Physical performance was measured with performance-specific tests: 30-Second Chair-Rise Test; 30-Second Up & Go Test; 30-Second Stair Climbing Test; Five-Minute Walking Test. The intensity of low back pain was measured using the Borg Scale. Patients were also evaluated 4 weeks after the end of therapy to assess the post-therapy effects. It was concluded that lfPEMF therapy was effective for reducing low back pain and improving physical performance, the effects were sustained for one month after the therapy.

Madalsagedusliku pulseeriva terapeutilise elektromagnetvälja meetodil tehtava ravi toime alaseljavaluga patsientide valule ja füüsilisele sooritusvõimele

Keywords: low-back pain, low-frequency pulsed electromagnetic field therapy, physical performance, pain. Sissejuhatus Alaseljavalu on levinud haigusseisund, mida vähemalt korra elu jooksul on kogenud 65–80% elanikkonnast ning 5–15%-l alaseljavaluga inimestest kujuneb välja püsiv vaegurlus (Liebenson 1996). Madalsageduslike pulseerivate elektromagnetväljade (lfPEMF) mõju on vähe uuritud ja tõendid selle efektiivsusest on vastuolulised. Seetõttu oli uuringu eesmärk selgitada 3-nädalase lfPEMF-ravi mõju kroonilise alaseljavalu diagnoosiga uuritavatele. Ülesanneteks seati selgitada kohest lfPEMF-ravi mõju alaseljavalule ja füüsilisele sooritusvõimele ning hinnata uuritavate seisundis toimunud muutusi kuu pärast ravi. Märksõnad: alaseljavalu, madalsageduslik pulseeriv elektromagnetväli (lfPEMF), füüsiline sooritusvõime, valu. Metoodika Uuring on valminud rakendusuuringu „Madalsagedusliku pulseeriva terapeutilise elektromagnetvälja toime gonartroosi ja lumbalgiaga haigetele“ raames. Uuringu valimisse kvalifitseerus neli uuritavat vanuses 21–40 aastat, üks langes uuringust välja põhjustel, mis ei olnud uuringuga seotud. Kolme nädala vältel kolm korda nädalas said uuritavad Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis ravi lfPEMF-iga (Easy Terza Serie, ASA, Itaalia) (joonis 1 A; B). Kasutati sagedust 15 Hz, magnetvoo induktsioon oli 144 Gs ja seanss kestis 20 minutit. Sellele järgnes neljanädalane ravi mõju püsivuse hindamise periood. Uuritavate füüsilise sooritusvõime hindamiseks kasutati 30 sekundi istumast püstitõusmise testi, 30 sekundi tõusmise ja kõndimise testi, 30 sekundi trepil kõndimise testi ning 5 minuti kõndimise testi. Alaseljavalu tugevust hinnati Borgi 10 palli skaalal. Uuringu korraldamiseks saadi nõusolek TÜ inimuuringute eetika komiteelt (lubade numbrid 190T-3, 193/M-9, 200M-29).

Relika Jaansoo, Kirkke Reisberg

Joonis 1. lfPEMF-i aparaat aplikaatoritega (A) ja aplikaatori asetus alaselja piirkonda (B).

Tulemused ja arutelu Alaseljavalu on üks suuremaid probleeme meditsiinivaldkonnas (Furlan jt 2009). Kuna paljudel ravimitel esineb kahjulikke kõrvalmõjusid (Furst ja Hillson 2001), on ravi lfPEMFiga ravimite manustamise alternatiiv (Markov 2007). Kuivõrd lisaks valule võivad ka kehalist pingutust nõudvad tegevused olla kroonilise alaseljavalu korral raskendatud (Simmonds jt 1998), siis huvitas meid, kas lfPEMF-i abil on võimalik füüsilist sooritusvõimet parandada. 30 sekundi istumast püstitõusmise testi tulemus oli 1. ja 3. uuritaval enne ravi 14 ning 2. uuritaval 15. Testi tulemus paranes raviperioodi lõpuks kõigil uuritavatel – 1. uuritaval ühe ning 2. ja 3. uuritaval vastavalt kolme ja kahe püstitõusmise võrra. Neli nädalat pärast ravi lõppu positiivsed tulemused püsisid (2. uuritaval) või olid veelgi paranenud (1. ja 3. uuritaval). Tulemusi võib seostada valu vähenemisega – kui enne ravi hindasid 1., 2. ja 3. uuritav seljavalu Borgi 10 palli skaalal vastavalt 4, 3 ja 3 palliga, siis raviperioodi lõpus olid näitajad vastavalt 3, 0 ja 0 palli. Neli nädalat pärast ravi valu puudus. Valu ja füüsilise sooritusvõime tulemuste paranemise seost võis märgata samuti 30 sekundi püstitõusmise ja kõndimise testi puhul. Enne ravi oli 1., 2. ja 3. uuritava testi tulemus vastavalt 27 m, 30 m ja 33 m, ravi lõpuks paranes 2. ja 3. uuritava testi tulemus 9 m võrra, 1. uuritava tulemus ei muutunud. See võis olla tingitud sellest, et diagnoosist tulenevalt oli valu seotud liigeste kulumisega (osteoartroos) ja paranemisprotsessi toimumine võttis 48

Madalsagedusliku pulseeriva terapeutilise elektromagnetvälja meetodil tehtava ravi toime alaseljavaluga patsientide valule ja füüsilisele sooritusvõimele

kauem aega. Neli nädalat pärast ravi oli kõigi uuritavate 30 sekundi püstitõusmise ja kõndimise testi tulemus parem kui enne ravi. 1. uuritav suutis läbida 3 m, 2. ja 3. uuritav vastavalt 5 m ning 10 m võrra pikema distantsi. Siiski oli 1. uuritava sooritusvõime endiselt teistega võrreldes halvem. Kui uuritav 2009. a alaseljavaluga füsioterapeudi poole pöördus, leiti struktuurne skolioos lumbaarpiirkonnas, uuritav kurtis ka aastaid kestnud selja kiiret väsimist ja oli väheliikuva eluviisiga. lfPEMF võis küll valu vähendada, kuid skolioosist ja nõrkadest lihastest tingitud probleemi ravi ei mõjutanud. 30 sekundi trepil kõndimise test kinnitas uuritavate sooritusvõime paranemist. Kõige intensiivsem tulemuste paranemine toimus nelja nädala jooksul pärast raviperioodi. Ka 5 minuti kõndimise testi vältel läbitud distants oli kõigil uuritavatel ravi lõpuks pikenenud (1., 2. ja 3. uuritaval vastavalt 25 m, 53 m, 105 m võrra), mis võis olla seotud valu vähenemisega. Seda toetab Simmondsi jt (1998) uuring, mille käigus leiti tugev seos valu ja enesehinnangulise füüsilise sooritusvõime vahel. Seega selgus individuaalanalüüsist, et füüsilise sooritusvõime spetsiifiliste testide (30 sekundi istumast püstitõusmise test, 30 sekundi tõusmise ja kõndimise test, 30 sekundi trepil kõndimise test ning 5 minuti kõndimise test) tulemused paranesid enamikul juhtudel kolm nädalat väldanud lfPEMF-i mõjul. Kuu möödumisel ravi lõpust oli kõigi uuritavate füüsiline sooritusvõime parem kui enne ravi. Samuti vähenes ravi järel uuritavate alaseljavalu ja kuu aega pärast ravi lõppu puudus valu kõigil uuritavatel. Järeldused Kolmenädalane ravi lfPEMF-iga vähendas kroonilise alaseljavaluga uuritavatel alaseljavalu ja parandas füüsilist sooritusvõimet. Tulemused püsisid ka kuu aega pärast ravi.

Relika Jaansoo, Kirkke Reisberg

Allikaloend Furlan, A. D, Tulder, M., Cherkin, D., Tsukayama, H., Lao, L., Koes, B., Berman, B. (2005). Acupuncture and dry-needling for low back pain: an updated systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration. Spine; 30(8): 944–963. Furst, D. E., Hillson, J. Aspirin and other nonsteroidal antiinflamatory drugs. (2001). 14th ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. Liebenson, C. Rehabilitation of the Spine. (1996). Williams & Wilkins, Baltimore. Markov, M. S. (2007). Pulsed electromagnetic field therapy history, state of the art and future. The Environmentalist; 27(4): 465–475. Simmonds, M. J., Olson, S. L., Jones, S., Hussein, T., Lee, C. E., Novy, D., Radwan, H. (1998). Psychometric characteristics and clinical usefulness of physical performance tests in patients with low back pain. Spine; 23(22): 2412–2421.

MADALSAGEDUSLIKU PULSEERIVA ELEKTROMAGNETVÄLJA MEETODIL TEHTAVA RAVI MÕJU GONARTROOSIGA PATSIENTIDE HAIGUS- JA ALAJÄSEMESPETSIIFILISELE TERVISEGA SEOTUD ELUKVALITEEDILE INDIVIDUAALANALÜÜSI NÄITEL

The effects of low frequency pulsating electromagnetic field therapy on disease-specific and lower extremityspecific health related quality of life in patients with gonarthrosis based on an individual analysis

Edvin-Erik Kibus, Kirkke Reisberg

Abstract The aim of the current study was to evaluate the immediate and long-term post-therapy effects of low frequency pulsed electromagnetic field (LfPEMF) therapy on health-related quality of life in subjects with gonarthrosis. 3 patients with gonarthrosis, aged between 59–73 years, entered the study and 2 of them completed the study. During the 3-week LfPEMF therapy period 9 procedures were carried out on the knee region with the frequency of 15 Hz, magnetic flux density of 14.4 mT (Easy Terza Serie, ASA, Italy). One procedure lasted for 20 minutes. Lower extremity-specific health-related quality of life was measured using the LEFS (Lower Extremity Functional Scale) and disease-specific health-related quality of life was measured using the WOMAC scale (Western Ontario and McMaster Universities Index) before and after the 9th LfPEMF procedure, and also on the 4th week after completion of therapy. It was concluded that after the 3-week LfPEMF therapy the disease-specific health-related quality of life improved on the basis of WOMAC total score in the subjects with gonarthrosis, the lower extremity-specific health-related quality of life improved on the basis of LEFS total score in two subjects and there 51

Edvin-Erik Kibus, Kirkke Reisberg

were no changes in one subject. One month after the completion of LfPEMF therapy the disease-specific health-related quality of life and the lower extremity-specific health-related quality of life improved and were better compared to the baseline values. Keywords: knee arthrosis, low frequency pulsed electromagnetic field (LfPEMF) therapy, health-related quality of life Sissejuhatus Osteoartriit (OA) on enim esinev liigesehaigus, mille levinuim vorm on gonartroos (GA). OA põhjustab valu ja häirib igapäevatoimingute sooritamist. Tänapäeval ei ole OA ravitav. Sellest tulenevalt on ravi eesmärk vaid sümptomite leevendamine ja võimaluse korral haiguse edasise arengu peatamine. Ühe füsioteraapia meetodina on kasutusel ravi madalsagedusliku pulseeriva elektromagnetväljaga (LfPEMF). Seetõttu seati uuringu eesmärgiks LfPEMF-ravi mõju selgitamine gonartroosiga uuritavate elukvaliteedile ja ravi järelmõju hindamine. Ülesanneteks seati hinnata gonartroosiga uuritavate haigusspetsiifilist ja alajäsemespetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti enne ja pärast kolmenädalast ravi LfPEMFiga ning kuu aega pärast ravi lõppu. Märksõnad: gonartroos, madalsageduslik pulseeriv elektromagnetväli (LfPEMF), põlveliiges, tervisega seotud elukvaliteet Metoodika Uuring on valminud rakendusuuringu „Madalsagedusliku pulseeriva terapeutilise elektromagnetvälja toime gonartroosi ja lumbalgiaga haigetele“ raames. Kaasati kolm GA-ga naist vanuses 59, 70 ja 73 aastat. Üks uuritav katkestas uuringus osalemise pärast raviperioodi lõppu hüpertensiooni ägenemise tõttu. Uuring korraldati Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis ajavahemikus veebruarist aprillini 2011. aastal. Kolme nädala vältel rakendati uuritavatele ravi LfPEM-iga, millele järgnes neljanädalane jälgimisperiood.

Madalsagedusliku pulseeriva elektromagnetvälja meetodil tehtava ravi mõju gonartroosiga patsientide haigus- ja alajäsemespetsiifilisele tervisega seotud elukvaliteedile individuaalanalüüsi näitel

Uuringu korraldamiseks saadi nõusolek TÜ inimuuringute eetika komiteelt (lubade numbrid 190T-3, 193/M-9, 200M-29). Uuritavate mõlemat põlve raviti kolm korda nädalas ülepäeviti LfPEMFiga (Easy Terza Serie, ASA, Itaalia) sagedusega 15 Hz ja magnetvoo tihedusega 14,4 mT. Üks protseduur kestis 20 minutit (joonis 1).

Joonis 1. LfPEMF-i rakendamine gonartroosiga uuritavale

Ravi mõju hindamiseks tervisega seotud haigusspetsiifilisele elukvaliteedile kasutati kahte küsimustikku – WOMAC-i (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) skaalat ja alajäseme funktsiooni skaalat (LEFS). Andmete töötlemiseks viidi läbi individuaalanalüüs. Analüüsi aluseks võeti LEFS-i ja WOMAC-i kogusumma ning WOMAC-i alaskaalade (põlvevalu, põlveliigese jäikuse ja kehaliste funktsioonide alaskaalad) tulemused. Joonised vormistati andmetöötlusprogrammi Microsoft Excel 2007 abil.

Edvin-Erik Kibus, Kirkke Reisberg

Tulemused LEFS-i kogusumma (joonis 2): individuaalanalüüsist selgus, et võrreldes algnäitajatega paranes pärast ravi LfPEMF-iga LEFS-i kogusumma uuritaval nr 2 ja nr 3, kuid jäi muutumatuks uuritaval nr 1. LEFS-i kogusumma jätkas uuritaval nr 2 paranemist ka pärast neljanädalast jälgimisperioodi. Uuritaval nr 1 ja 2 paranes LEFS-i kogusumma jälgimisperioodi järel võrreldes pärast ravi LfPEMF-iga saadud tulemustega, olles parem ka ravieelsetest tulemustest.

Joonis 2. Gonartroosiga uuritavate LEFS-i kogusumma (0–80 punkti). Mõõtmised on tehtud enne 1., 4., 7. ja pärast 9. protseduuri LfPEMF-iga ning 1, 2, 3 ja 4 nädalat pärast viimast protseduuri. Suurem punktisumma näitab paremat alajäsemespetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti

WOMAC-i kogusumma (joonis 3): vahetult pärast ravi LfPEMF-iga paranes WOMAC-i kogusumma kõikidel uuritavatel võrreldes ravieelsete tulemustega. Võrreldes pärast ravi LfPEMF-iga saadud tulemustega paranes WOMAC-i kogusumma uuritavatel nr 1 ja nr 2 pärast jälgimisperioodi veelgi. Ka pärast jälgimisperioodi saadud WOMAC-i kogusumma oli uuritavatel nr 1 ja nr 2 jätkuvalt parem võrreldes ravieelsete tulemustega.

Joonis 3. Gonartroosiga uuritavate WOMAC-i kogusumma (0–164 punkti). Mõõtmised on tehtud enne 1., 4., 7. ja pärast 9. protseduuri LfPEMF-iga ning 1, 2, 3, 4 nädalat pärast viimast protseduuri. Väiksem punktisumma näitab paremat haigusspetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti.

Joonis 4. Gonartroosiga uuritavate WOMAC-i põlvevalu alaskaala punktisumma (0–20 punkti). Mõõtmised on tehtud enne 1., 4., 7. ja pärast 9. protseduuri LfPEMF-iga ning 1, 2, 3, 4 nädalat pärast viimast protseduuri. Väiksem punktisumma näitab paremat haigusspetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti.

Edvin-Erik Kibus, Kirkke Reisberg

WOMAC-i põlvevalu alaskaala tulemused (joonis 4): vahetult pärast ravi LfPEMF-iga paranes WOMAC-i põlvevalu alaskaala punktisumma kõikidel uuritavatel võrreldes ravieelsete tulemustega. Võrreldes pärast ravi LfPEMF-iga saadud tulemustega paranes WOMAC-i põlvevalu alaskaala punktisumma uuritavatel nr 1 ja nr 2 pärast jälgimisperioodi veelgi, olles paranenud võrreldes ravieelsete tulemustega.

Joonis 5. Gonartroosiga uuritavate WOMAC-i põlveliigese jäikuse alaskaala punktisumma (0–8 punkti). Mõõtmised on tehtud enne 1., 4., 7. ja pärast 9. protseduuri LfPEMF-iga ning 1, 2, 3, 4 nädalat pärast viimast protseduuri. Väiksem punktisumma näitab paremat haigusspetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti.

WOMAC-i põlveliigese jäikuse alaskaala tulemused (joonis 5): vahetult pärast ravi LfPEMF-iga jäi WOMAC-i põlveliigese jäikuse alaskaala punktisumma muutumatuks uuritaval nr 1 võrreldes ravieelsete tulemustega ning paranes uuritaval nr 2 ja nr 3. Uuritaval nr 1 oli nimetatud näitaja pärast jälgimisperioodi sama ja uuritaval nr 2 parem võrreldes pärast LfPEMF-ravi ja ravieelsete tulemustega.

Joonis 6. Gonartroosiga uuritavate WOMAC-i kehaliste funktsioonide alaskaala punktisumma (0–68 punkti). Mõõtmised on tehtud enne 1., 4., 7. ja pärast 9. protseduuri LfPEMF-iga ning 1, 2, 3, 4 nädalat pärast viimast protseduuri. Väiksem punktisumma näitab paremat haigusspetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti.

WOMAC-i kehaliste funktsioonide alaskaala (joonis 6): vahetult pärast ravi LfPEMF-iga paranes WOMAC-i kehaliste funktsioonide alaskaala punktisumma võrreldes ravieelsete tulemustega uuritaval nr 2 ja nr 3. ning jäi muutumatuks uuritaval nr 1. Võrreldes pärast ravi LfPEMF-iga saadud tulemustega paranes WOMAC-i kehaliste funktsioonide alaskaala punktisumma uuritavatel nr 1 ja nr 2 veelgi pärast jälgimisperioodi ning oli ka võrreldes ravieelsete tulemustega märgatavalt paranenud. Arutelu GA põhjustab valu ning häirib igapäevatoimingute sooritamist, mille tõttu on uuritavate tervisega seotud elukvaliteet halvenenud. WOMAC-i skaala on haigusspetsiifiline ja LEFS alajäsemespetsiifiline tervisega seotud elukvaliteedi hindamise skaala. Neid on võimalik kasutada GA-ga patsientide elukvaliteedi hindamiseks. Võrreldes uuringu jooksul toimunud muutusi WOMAC-i kehaliste funktsioonide alaskaala ja LEFS-i osas, võime väita, et uuringu jooksul ilmnes saadud punktisummade osas positiivne dünaamika – neli nädalat pärast ravi lõppemist oli kahe uuritava (nr 1 ja 57

Edvin-Erik Kibus, Kirkke Reisberg

nr 2) WOMAC-i kehaliste funktsioonide alaskaala ja LEFS-i punktisumma paranenud võrreldes enne ravi algust saadud näitajatega. Ka lõpuni LfPEMF-i uuringus osalenud uuritava nr 3 vastav näitaja oli paranenud. Seega väljendasid meie tulemused LfPEMF-i positiivset mõju kehalistele funktsioonidele ja ADL-tegevustega toimetulekule, sest neid tervisega seotud elukvaliteedi komponente saame hinnata WOMAC-i kehaliste funktsioonide alaskaala ning LEFS-i abil. Meie tulemustega on kooskõlas ka teiste uuringute tulemused (Trock jt 1994, Thamsborg jt 2005). Ka Balašova (2011) lõputöös leiti, et kolmenädalase LfPEMF-i jooksul paranes GA-ga uuritavate kehaline sooritusvõime ning saavutatud tulemused püsisid neli nädalat pärast ravi lõppu. Seega täiendavad meie uuringu tulemused ja Balašova (2011) lõputöö tulemused teineteist. WOMAC-i kehaliste funktsioonide alaskaala ja LEFS-i punktisumma paranemine haakub muutustega WOMAC-i põlvevalu alaskaala punktisummas, mille paranemist kinnitasid uuringu jooksul meie tulemused. Ka teistes uuringutes (Trock jt 1994, Thamsborg jt 2005; Nelson jt 2012) ja lõputöödes (Gussakov 2007, Balašova 2011, Djomina 2011) on täheldatud LfPEMF-i valu vähendavat toimet GA korral. Kahel uuritaval oli põlvevalu kuu aja möödumisel ravi lõppemisest veelgi enam vähenenud, mis näitab ilmekalt, et LfPEMF-i valu vähendav mõju ka püsib. Meie tulemustega on kooskõlas Trocki jt (1994) uuringu tulemused, mille käigus leiti, et kuu aega pärast ravi lõppu LfPEMF-iga oli ravirühma uuritavatel ravi mõjul saadud valuvaigistav toime suurel määral säilinud, ent platseeborühmas mitte. Pärast ravi LfPEMF-iga paranes WOMAC-i põlveliigese jäikuse alaskaala punktisumma võrreldes ravieelsete tulemustega uuritaval nr 2 ja nr 3 ning jäi muutumatuks uuritaval nr 1. Neli nädalat pärast ravi lõppu oli uuritaval nr 1 jäikus endiselt ravieelsel tasemel ja uuritaval nr 2 oli see märgatavalt vähenenud võrreldes nii algnäitajate kui ka ravijärgsete näitajatega. Võib-olla oli uuritava nr 1 puhul ravi mõju puudumise põhjuseks haiguse pikk kestus ja kõrge iga, ka 1. mõõtmisel oli uuritava põlveliigese jäikus teistest kõige suurem. On leitud, et noorematel patsientidel olid

LfPEMF-i toime põlveliigese jäikusele mõnevõrra tulemuslikum võrreldes eakamatega (Thamsborg jt 2005). Ka uuritavate WOMAC-i kogusumma paranes uuringuperioodi vältel ja selle lõpuks. Seega kinnitasid meie tulemused seda, et tuginedes WOMAC-i kogusummale, parandab ravi LfPEMF-iga haigusspetsiifilist elukvaliteeti GA korral, olles nii kohese kui ka pikema ravijärgse mõjuga. Kuigi ühel uuritaval puudus kohene ravijärgne mõju, paranes LEFS-i kogusumma põhjal uuringuperioodi lõpuks siiski alajäsemespetsiifiline tervisega seotud elukvaliteet. Järeldused 1. WOMAC-i skaala kogusumma põhjal paranes pärast kolmenädalast ravi LfPEMF-iga gonartroosiga uuritavate haigusspetsiifiline tervisega seotud elukvaliteet. Kuu aega pärast ravi lõppu paranes nimetatud näitaja veelgi ja oli märgatavalt parem ravieelsest näitajast. 2. LEFS-i kogusumma põhjal paranes pärast kolmenädalast ravi LfPEMF-iga kahe gonartroosiga uuritava alajäsemespetsiifiline tervisega seotud elukvaliteet ja ühel uuritaval see ei muutunud. Kuu aega pärast ravi lõppu nimetatud näitaja paranes ja oli parem ravieelsest näitajast. Allikaloend Balašova, T. (2011). Madalasagedusliku pulseeriva elektromagnetvälja teraapia mõju gonartroosiga patsientide kehalisele sooritusvõimele ja põlvevalu intensiivsusele. Tartu Tervishoiu Kõrgkooli, füsioterapeudi õppekava. Tartu. Lõputöö. Djomina, K. (2011). Madalsagedusliku pulseeriva terapeutilise elektromagnetvälja toime gonartroosiga haigete valu intensiivsusele ja põlveliigese liikuvusele. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, füsioterapeudi õppekava. Tartu. Lõputöö. Gussakov, M. (2007). Magnetravi mõju gonartroosiga haige põlveliigese liikuvusele ja põlve valu intensiivsusele. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, füsioterapeudi õppekava. Tartu. Diplomitöö.

Edvin-Erik Kibus, Kirkke Reisberg

Nelson F., R., Zvirbulis, R., Pilla, A., A. (2012). Non-invasive electromagnetic field therapy produces rapid and substantial pain reduction in early knee osteoarthritis: a randomized double-blind pilot study. Rheumatology International. [Online] Springer Link (10.04.2012) Thamsborg, G., Florescu, A., Oturai, P., Fallentin, E.,Tritsaris, K., Dissing, S. (2005). Treatment of knee osteoarthritis with pulsed electromagnetic fields: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Osteoarthritis and Cartilage, 13(7): 575–81. Trock, D., H., Bollet, A., J., Markoll, R. (1994). The effect of pulsed electromagnetic fields in the treatment of osteoarthritis of the knee and cervical spine. Report of randomized, double blind, placebo controlled trials. The Journal of Rheumatoogy, 21: 1903–1911.

KEHAVÄLISEL VILJASTAMISEL KASUTATAVA MATERJALI MIKROBIOLOOGILINE KONTROLL

Determination of bacteria in the in vitro fertilization materials

Juliana Baranova, Ülle Parm, Jelena Štšepetova, Reet Mändar

Abstract Over the past few years, a lot of studies have been carried out in the field of in vitro fertilization (IVF). Some of these studies have indicated the presence of high variety bacteria in the IVF materials. However, no similar studies have been conducted in Estonia. The aims of this study were to determine the prevalence and counts of bacteria in the IVF materials, connections between them, clinical patient data and procedure outcome. Studied samples (n=50) of infertile couples included: collected semen, treated semen, incubated semen and fertilization solutions 1 and 2. Collected samples were quantified by real time PCR for total counts and three groups of bacteria: Enterobacteriaceae, Corynebacterium spp. and Staphylococcus spp. Descriptive statistics, t-, Mann-Whitney, χ2-tests and Spearman’s correlation were used for the comparison of studied groups. Statistically significant difference was considered by p <0.05. The prevalence and counts of bacteria in the IVF materials were lower in the semen after incubation compared to the semen after collection and treatment. Unexpectedly, the prevalence and counts of total bacteria and Corynebacterium spp. were higher in fertilization solution 2 than in solution 1, although the same treated semen was used for fertilization and Corynebacterium spp. count reduced with treatment remarkably. The count of Enterobacteriaceae was higher in solution 1 in comparison to solution 2. The positive correlation 61

Juliana Baranova, Ülle Parm, Jelena Štšepetova, Reet Mändar

between counts of bacteria and semen motility in the treated semen was found. Staphylococcus spp. was found only in the semen sampled from patients with inflammation. No difference in the prevalence or counts of bacteria presented between fertilization solutions 1 and 2 and between the groups of pregnant and non-pregnant women was found. Keywords: in vitro fertilization (IVF), IVF in Estonia, IVF and bacteria, IVF contamination, IVF specimen control, real-time PCR. Sissejuhatus Kehavälise viljastamise abil sünnib Eestis ligikaudu 3% vastsündinutest, kuid vaid 30%-l vastava protseduuri läbinud naistest lõpeb see sünnitusega (Kehavälise... 2013). Seega võib öelda, et kuigi protseduur on populaarne, on ebaõnnestumise protsent siiski suur. Selle üheks põhjuseks peetakse kehavälise viljastamismaterjalides esinevaid mikroobe (Abeysundara jt 2013, Kiessling jt 2008, Pelzer jt 2013, Weng 2014). Analoogseid uuringuid ei ole Eestis korraldatud ja seega puuduvad tõenduspõhised andmed mikroobide esinemisest viljastamismaterjalides ning nende mõjust protseduuri tulemusele. Uurimistöö eesmärk oli selgitada viljastamismaterjalide kontaminatsiooni ja mikroobide mõju protseduuri tulemuslikkusele. Uurimisülesanneteks oli selgitada (1) bakterite esinemissagedust ja kontsentratsiooni analüüsitavates materjalides, kasutades selleks molekulaardiagnostilist meetodit; (2) seoseid kliiniliste andmete ja bakterite esinemise vahel uuritavates materjalides; (3) bakterite mõju protseduuri tulemuslikkusele. Märksõnad: kehaväline viljastamine ehk IVF, IVF Eestis, IVF ja bakterid, IVF-i kontaminatsioon, IVF-i materjalid, reaalaja polümeraasi ahelreaktsioon (PCR).

Kehavälisel viljastamisel kasutatava materjali mikrobioloogiline kontroll

Metoodika Uuringuks kasutati Nova Vita kliinikus 2012. aastal IVF-i protseduuri läbinud paaride (n = 50) materjale. Kuna vastavaks protseduuriks valmistatakse sperma ette, siis analüüsiti värskelt kogutud spermat ehk spermat enne pesu (n = 48), spermat pärast pesu (n = 49) ja inkubeeritud spermat, mida kasutati viljastamiseks (n = 50). Kuna viljastamiseks kasutatud sperma jaotati kahe tassi vahel, millest teist kasutati vaid vajaduse korral, siis jälgiti eraldi viljastamise lahuse proove esimesest (n = 50) ja teisest tassist (n = 37). Patsientide terviseseisundit kajastavad andmed saadi arstliku läbivaatuse ja küsitluse teel. DNA eraldamiseks uuritavatest proovidest kasutati QIAamp Blood Mini komplekti (QiaGen, Saksamaa). Ekstraheeritud DNA hulk määrati Nanodrop™-i spektofotomeeteriga (NanoDrop Technologies, USA) lainepikkusel 260 nm, et kontrollida eraldamise õnnestumist ja DNA puhtusastet. Viljastamismaterjalide kontaminatsiooni jälgiti kolmes bakterite rühmas: Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp. ja Corynebacterium spp. (kirjandusele tuginedes esinevad need spermas sagedamini (Abeysundara jt 2013; Al-Mously jt 2009; Bernard 2012; Korrovits jt 2006; Moretti jt 2009; Shalika jt 1996.)), ning bakterite üldise esinemise osas. Kolme bakterite rühma tüüptüved (Escherichia coli ATCC700336, Staphylococcus epidermidis ATCC12228, Corynebacterium seminale CM12-4) hangiti Ameerika tüüpkultuuride kollektsioonist ja spermast isoleeritud C. seminale tuvastati 16S rRNA sekveneerimisega. Uuringus kasutatud praimerid ja sondid on mõeldud bakterite 16S rRNA geenide tuvastamiseks (tabel 1). Bakterite koguhulga määramiseks kasutatud oligonukleotiidsond oli märgistatud märgisega 6-FAM ja TAMRA (Applied Biosystems, Holland).

Juliana Baranova, Ülle Parm, Jelena Štšepetova, Reet Mändar Tabel 1. Uuringus kasutatud praimerid ja sondid. Rühmad (amplikoni pikkus, Tm)

Praimerid/ proovid

Järjestused (5’–3’)

Total bacteria

Univ-f

TGGAGCATGTGGTTTAATTCGA

(466 bp, 60 °C, TaqMan)

Univ-r

TGCGGGACTTAACCCAACA

Univ (probe)

CACGAGCTGACGACA(AG)CCATGCA

Enterobacteriaceae

Eco1457-f

ACAGATGCAGCCAAAGTGGTTGAATT

(195bp,58 °C, Sybr)

Eco1652-r

CATTGACGTTACCCGCAGAAGAAGC

Staphylococcus spp.

TStaG422:

GAAGAATTGCTTGAATTGGTTGAA

(560bp, 62 °C, Sybr)

TStaG765:

GGACGGTAGTTGTTGAAGAATGG

Corynebacterium spp.

CF-1

CGTAGGGTGCGAGCGTTGTCCG

(516bp, 60 °C, Sybr)

CF-2

CGTTGCGGGACTTAACCCAACACT

Iga tüüptüve PCR-i amplikon sisestati eraldi plasmiidvektorisse. Rekombinantne vektor viidi keemiliselt pädeva E. coli JM109 tüve rakkudesse. Märklaudbakterite amplifitseeritavat piirkonda sisaldavad plasmiidid klooniti pGEM-T Easy vektorsüsteemi (Promega, USA). Plasmiidid puhastati NucleoSpin Plasmid Quick pure komplektiga tootja juhiste kohaselt (Macherey-Nagel, Saksamaa). Puhastatud plasmiidide kogus määrati spektrofotomeetriga (Nanodrop ND-1000, USA) seda mitmekordselt lahjendades. Reaktsioonide jaoks valmistati plasmiidi lahused selle pideva kümnekordse lahjendamise teel (standardite kontsentratsioon 105 kuni 101 plasmiidi koopiat ml kohta). DNA amplifitseerimine ja tuvastamine reaalaja PCR-i meetodil viidi läbi 7500 Fast Real-Time PCR-i termotsükleril (Applied Biosystems Europe BV, Šveits) kolmes paralleelis, kasutades 96 süvendiga optilisi plaate. Analüüsitava segu kogumahuks oli 25 μl (sh 5 μl uuritavat DNA lahust). PCR-i analüüsile järgnes dissotsiatsioonkõvera analüüs, mille abil kontrolliti produkti ja SYBR Greeni segu puhtust. TaqMan PCR-i reaktsiooni kogumaht oli samuti 25 μl (sh 5 μl uuritavat DNA lahust). Reaalaja PCR-i 64

Kehavälisel viljastamisel kasutatava materjali mikrobioloogiline kontroll

analüüsimeetod hõlmas denaturatsiooni ja amplifikatsiooni etappe (40 tsüklit). Iga amplifikatsiooni tsükkel koosnes denaturatsioonist ja elongatsiooni perioodist. Standardeid kasutati iga plaadi analüüsimises. Tulemuste analüüsimiseks kasutati Sequence Detectioni tarkvara 1.6.3 versiooni (Applied Biosystems, USA). Statistilise analüüsi tegemiseks kasutati tarkvara SigmaStat 2.0 (Jandel Scientific Corporation, USA). Rühmade võrdlemiseks arvväärtuste korral kasutati t-testi või Mann-Whitney testi, mittearvuliste väärtuste korral χ2-testi ja šansside suhte määramist, korrelatsioonanalüüs tehti Spearmani testiga. Statistiliselt oluliseks erinevuseks loeti pväärtus < 0,05. Tulemused Uuritavate taustandmed Meeste ja naiste keskmine vanus oli vastavalt 37,1 ±6,3 ja 33,7 ±4,4 aastat. Sperma mahu, kontsentratsiooni ja liikuvuse keskväärtused vastasid WHO kehtestatud normidele (WHO 1999). 20%-l meestest esines suguteede põletik. Sperma kontsentratsioon oli suurem enne pesu võrreldes pärast pesu ja inkubeeritud spermaga (vastavalt 76,5 x 106 vs. 20,9 x 106 vs. 3,7 x 106 spermi/ml; mõlemal juhul p ˂ 0,001). Spermide liikuvus oli enne pesu spermas väiksem kui pärast pesu ja inkubeeritud spermas (mõlemal juhul p ˂ 0,001). Bakteriaalset vaginoosi diagnoositi Nugenti skoori järgi 16%-l, ülemineku mikrobioota esinemist 12%-l ja normaalset mikrobiootat 72%-l naistest. Pärast kunstlikku viljastamist tuvastati rasedus biokeemilise testiribaga 36%-l ja ultraheliga 28%-l naistest. Bakterite esinemine ja nende kontsentratsioon uuritavas materjalis Sperma töötlemise käigus väheneb bakteritega kontamineeritud materjali hulk. Nimelt esineb baktereid sisaldavat materjali pärast pesu ja inkubeeritud spermas harvemini kui enne pesu. Seejärel kontamineeritud materjalide hulk jälle suureneb, kusjuures viljastamise lahuses nr 2 on bakteritega materjale rohkem kui inkubeeritud spermas, samuti on 65

Juliana Baranova, Ülle Parm, Jelena Štšepetova, Reet Mändar

see suurem kui spermas pärast pesu (joonis 1). Võrreldes Staphylococcus spp.-ga on materjalide sagedamad kontamineerijad Enterobacteriaceae ja Corynebacterium spp. hulka kuuluvad mikroobid. Spermas pärast pesu ja inkubeeritud spermas esineb sagedamini Enterobacteriaceae sugukonna baktereid kui Corynebacterium spp.-d.

Joonis 1. Üldiselt bakteritega ja eraldi kolme bakterirühma arvestades kontamineeritud uuringumaterjalid. Šansside suhte arv on esitatud suurem vs väiksem väärtus. 1 – OR = 15 (95% UV 4,94‒45,52); 2 – OR = 12 (95% UV 3,98‒36,22); 3 – OR = 11,72 (95% UV 3,65‒37,61); 4 – OR = 9,6 (95% UV 2,62‒35,21); 5 – OR = 10,76 (95% UV 1,31‒88,48) 6 – OR = 13,33 (95% UV 1,61‒110,57); 7 – OR = 24,55 (95% UV 3,03‒198,97).

Võrreldes mikroobide esinemist erinevates materjalides, selgus, et töötlemise käigus Enterobacteriaceae sugukonna esindajatega kontamineerunud materjali hulk väheneb ja on väikseim viljastamise lahustes. Corynebacterium spp. esinemine vähenes spermas pärast pesu kõige rohkem võrreldes teiste bakterite rühmadega ehk nad on pesu suhtes kõige tundlikumad. Edaspidisel töötlusel jäi Corynebacterium spp. esinemissagedus muutumatuks, v.a viljastamise lahus nr 2. Seal esines korünebaktereid sagedamini kui töödeldud spermas ja ka lahuses nr 1 (joonis 1). 66

Kehavälisel viljastamisel kasutatava materjali mikrobioloogiline kontroll

Kui bakterite hulkade analüüsimisel arvestati kõiki proove (st ka neid, kus mikroobe ei esinenud või oli neid sellisel määral, mida molekulaarse meetodiga ei saanud tuvastada), oli bakterite üldine kontsentratsioon statistiliselt suurem spermas enne pesu võrreldes teiste materjalidega (joonis 2). Mitteootuspärane tulemus ilmnes viljastamise lahuste osas: nimelt oli viljastamise lahuses nr 2 bakterite kontsentratsioon suurem kui lahuses nr 1, kuigi teine viljastamise lahus sisaldab samu komponente (sperma, munarakud), kuid rakkude osakaal võis olla erinev.

Joonis 2. Bakterite üldine kontsentratsioon uuritavates materjalides. ┬ – maksimumväärtus; must kast – ülemine kvartiil; hall kast – alumine kvartiil; halli ja musta kasti valge piirjoon – mediaan; ┴ - miinimumväärtus; X – keskväärtus.

Arvestades kõiki proove (ka neid, kus mikroobe ei tuvastatud), väheneb Enterobacteriaceae kontsentratsioon pesemise käigus ja on väikseim viljastamise lahustes. Korünebakterite kontsentratsioon on suurim töötlemata spermas ja väheneb selle töötluse käigus, olles väikseim viljastamise lahuses nr 1. Teises viljastamise lahuses on see suurem kui eelmistes materjalides, v.a töötlemata sperma (joonis 3).

Juliana Baranova, Ülle Parm, Jelena Štšepetova, Reet Mändar

Joonis 3. Enterobacteriaceae ja Corynebacterium spp. kontsentratsioonid erinevates materjalides. ┬ – maksimumväärtus; must kast – ülemine kvartiil; hall kast – alumine kvartiil; halli ja musta kasti valge piirjoon – mediaan; ┴ – miinimumväärtus; X – keskväärtus.

Arvestades vaid mikroobide suhtes positiivseid proove, oli Staphylococcus spp. esindajate kontsentratsioon spermas enne pesu suurem kui esimeses (2,97E + 03 vs. 3,84E + 02; p = 0,016) ja ka teises viljastamise lahuses (2,97E + 03 vs. 1,50E + 02; p = 0,017). Samas esineski mõlemas viljastamise lahuses (st lahustes nr 1 ja 2) vaid üks positiivne proovimaterjal. Kui arvestati ka bakterite suhtes negatiivseid proove, siis kontsentratsioon spermas enne pesu ja viljastamise lahustes ei erine. Pärast pesu ja inkubeeritud spermas Staphylococcus spp.-d ei leitud. Kliinilised andmed ja bakterite mõju protseduuri tulemuslikkusele Pesujärgses spermas on bakterite üldise suurema kontsentratsiooni korral spermide liikuvus parem (r = 0,341; p = 0,017). Selgus, et põletikuga spermas esineb Staphylococcus spp.d sagedamini (5/10) kui põletikuta spermas (0/35; p ˂ 0,001). Esineb positiivne korrelatsioon neutrofiilide

Kehavälisel viljastamisel kasutatava materjali mikrobioloogiline kontroll

leiu ja Staphylococcus spp. esinemise vahel (r = 0,448; p = 0,002). Selgus, et Enterobacteriaceae esinemissagedus viljastamise lahuses nr 1 on suurem bakteriaalse vaginoosiga (4/8) kui bakteriaalse vaginoosita (5/42) naistel (p = 0,039) ning esineb nõrk korrelatsioon Enterobacteriaceae suurema kontsentratsiooni ja Nugenti skoori (0‒10) vahel (r = 0,31; p = 0,029). Viljastamise lahuses nr 2 esineb negatiivne korrelatsioon Corynebacterium spp. suurema kontsentratsiooni ja Nugenti skoori vahel (r = –0,34; p = 0,039). Bakterite (arvestades ka eraldi kolme bakterite rühma) esinemine ja nende kontsentratsioon viljastamise lahustes ei erinenud IVF-i tulemustes rasestunud naistel ega nende puhul, kes ei rasestunud. Arutelu Töö tulemused näitavad, et üldine bakterite esinemissagedus töötlemata spermas (90,5%) oli isegi suurem võrreldes teiste tööde (56–74%) tulemustega (Kiessling jt 2008; Abeysundara jt 2013). Varasemast uuringust selgub, et IVF-i jaoks sperma töötlemine tihedusgradiendi lahusega vähendab bakterite hulka, kuid ei eemalda neid täielikult (Abeysundara jt 2013). Seega ei ole viljastamiskeskkond steriilne. Analoogne tendents ilmneb käesolevas töös. Bakterite sagedasem esinemine just viljastamise lahustes võib olla seotud soodsate inkubeerimistingimustega (toiterikas lahus, temperatuur 37 °C), mis tagab rakkude arengu, samas aga soosib sinna spermast sattunud bakterite kasvu. Loomuliku viljastamise (in vivo) tingimustes on oportunistlikud bakterid tavapärased keskkonna komponendid ja nende hulga vähenemiseks ei kasutata erilisi meetmeid – seega nii in vitro kui ka in vivo viljastamise keskkonnad sisaldavad baktereid. IVF-i puhul on viljastamise keskkonnaks tass ja juhul, kui mikroobide kasv ületab teatud piiri (ehk kontsentratsiooni), ei saa seal embrüod areneda. Nad hävivad toitainete vaeguse ja keskkonna bakterite metaboolsete produktidega üleküllastatuse tõttu (Manual of...2012).

Juliana Baranova, Ülle Parm, Jelena Štšepetova, Reet Mändar

Varem on leitud, et sperma kontaminatsioon ehk bakteriaalne saastus vähendab spermide liikuvust (Moretti jt 2009), mis takistab IVF-i protsessi edukust. Lisaks on teada, et enterobakterite esinemine spermas on seotud viljatute meeste sperma halva kvaliteediga (Moretti jt 2008, Weng jt 2014). Selles töös need seisukohad kinnitust ei leidnud. Vastupidi, pärast pesu spermas oli bakterite suurema kontsentratsiooni foonil spermide liikuvus parem. Spermas esinevate bakterite kohta on väidetud, et ükski kultiveeritud sperma mikroobidest (Enterococcus spp., E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Proteus spp., Bacillus spp.) ei mõjutanud IVF-i abil rasestumise määra (Shalika jt 1996). Samuti on uuritud bakteriaalse vaginoosi mõju IVF-i abil rasestumise määrale ja leitud, et bakteriaalne vaginoos ei mõjuta rasestumist (Liversedge jt 1999; Mangot-Bertrand jt 2013). Uuringu tulemused kinnitavad seda väidet. Järeldused Kõigi bakterite ja eraldi Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp. ning Corynebacterium spp. esinemissagedus ja kontsentratsioon uuritavates materjalides vähenevad sperma töötlemise käigus, kuid need suurenevad taas pesemisele järgneva sperma üleöö kehatemperatuuril inkubeerimise käigus. Eriti kõrged on vastavad näitajad viljastamise lahuses nr 2, mille põhjusi antud töö ei võimaldanud selgitada. Mikroobide esinemine ei mõjutanud spermide liikuvust. Meeste suguteede põletikku võib seostada Staphylococcus spp. sagedasema esinemisega spermas. Bakteriaalse vaginoosi korral oli mikroobide osakaal viljastamiseks kasutatavates lahustes erinev. Nimelt leiti vaginoosiga naistel esimeses viljastamise lahuse tassis positiivne korrelatsioon Enterobacteriaceae ja teises negatiivne korrelatsioon Corynebacterium spp. esindajatega. Uuritud bakterite rühmade esinemine viljastamise lahustes ei ole seotud kehavälise viljastamise tulemuslikkusega. 70

Kehavälisel viljastamisel kasutatava materjali mikrobioloogiline kontroll

Allikaloend Abeysundara, P. K., Dissanayake, D. M. A. B., Wijesinghe, P. S, Perera, R. R. D. P., Nishad, A. A. N. (2013). Efficacy of two sperm preparation techniques in reducing non-specific bacterial species from human semen. Journal of Human Reproductive Sciences, 6(2): 152–157. Al-Mously, N., Cross, N. A., Eley, A., Pacey, A. A. (2009). Real-time polymerase chain reaction shows that density centrifugation does not always remove Chlamydia trachomatis from human semen. Fertility and sterility, 92(5): 1606–1615. Bernard, K. (2012). The Genus Corynebacterium and Other Medically Relevant Coryneform-Like Bacteria. Journal of Clinical Microbiology, 50(10): 3152–3158. Kehavälise viljastamise efektiivsus ja kulud Eestis (2013). Tervisetehnoloogia hindamise raport TTH04. Tartu Ülikooli Tervishoiu Institut. Kiessling, A., Desmarais, B. M., Yin, H.-Z., Eyre, R. C. (2008). Detection and Identification of Bacterial DNA in Semen. Fertility and sterility, 90(5): 1744–56. Korrovits, P., Punab., M, Türk, S., Mändar, R. (2006). Seminal Microflora in Asymptomatic Inflammatory (NIH IV Category) Prostatitis. European Urology, 50: 1338– 1346. Liversedge, N. H., Turner, A., Horner, P. J., Keay, S. D., Jenkins, J. M., Hull, M. G. R. (1999). The influence of bacterial vaginosis on in-vitro fertilization and embryo implantation during assisted reproduction treatment. Human Reproduction, 14(9): 2411-2415. Mangot-Bertrand, J., Fenollar, F., Bretelle, F., Gamerre, M., Raoult, Courbiere B. (2013). Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: impact on IVF outcome. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 32(4): 535–541. Manual of Assisted Reproductive Technologies and Clinical Embryology, 1st edition (2012). Lt Col Pankaj Talwar VSM. Jaypee Brothers Medical Publisher (P) Ltd. Moretti, E., Capitani, S., Figura, N., Pammolli, A., Federico, M. G., Giannerini, V., Collodel, G. (2008). The presence of bacteria species in semen and sperm quality. Journal of Assisted Reproduction and Genetetics, 26(1): 47–56. Pelzer, E. S., Allan, J. A., Waterhouse, M. A., Ross, T., Beagley, K. W., Knox, C. L. (2013). Microoganisms within human follicular fluid. PLoS ONE e59062. doi: 10.1371/journal. pone.0059062

Juliana Baranova, Ülle Parm, Jelena Štšepetova, Reet Mändar

Shalika, S., Dugan, K., Smith, R. D. J., Padilla, S. L. (1996). The effect of positive semen bacterial and Ureaplasma cultures on in-vitro fertilization success. Human Reproduction, 11(12): 2789–2792. Weng, S.-L., Chiu, C.-M., Lin, F.-M., Huang, W-C., Liang, C., Yang T., Yang T.-Z., Liu, C.-Y., Wu, W.-Y., Chang, Y.-A., Chang, T.-H., Huang, H.-D. (2014). Bacterial Communities in Semen from Men of Infertile Couples: Metagenomic Sequencing Reveals Relationships of Seminal Microbiota to Semen Quality. PLoS One, 9(10): e110152. doi: 10.1371/journal.pone.0110152 WHO Laboratory Manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction 4th edition (1999). Cambridge University Press.

RASEDUSEGA KAASNEVA M. RECTUS ABDOMINIS’E DIASTAASI ENNETUS JA SÜNNITUSJÄRGNE KORREKTSIOON TERAPEUTILISTE HARJUTUSTEGA

The prevention and postnatal correction of pregnancyinduced diastasis rectus abdominis with therapeutic exercises

Karina Talk, Reet Linkberg

Abstract The divarication of the rectus abdominis muscle known as diastasis recti (DRA) is a condition which is described as the splitting of the two rectus bellies and the stretching of the linea alba. DRA may be present congenitally and with some chronic illnesses, but is most common among pregnant and postnatal women. The purpose of this thesis was to give an evidence-based review on the occurrence of DRA during pregnancy and after delivery, as well as its prevention and treatment with therapeutic exercises. The author aimed to describe the nature, symptoms and risk factors of DRA, the prevalence of DRA in pregnant women and in postpartum and the diagnostics of DRA during pregnancy and in the postpartum and provide an overview of the effect of therapeutic exercises on DRA during pregnancy and in the postpartum period The thesis was written as a review on available literature. It was concluded that the prevalence of DRA among pregnant and postnatal women was very common, varying from 30% to 100%. However, the prevalence of DRA was smaller among women who engaged in abdominal exercises during pregnancy. There has been noted a natural resolution of DRA to some degree after delivery, but the abiding diastasis could be corrected with exercises directed to m. rectus abdominis and m. transversus abdominis, which were accompanied by pelvic

Karina Talk, Reet Linkberg

floor exercises. The occurrence of DRA could be associated with lumbo-pelvic pain, as well as pelvic floor dysfunction, but most commonly the condition was asymptomatic. The author concluded that the occurrence of DRA among pregnant and postnatal women was very common, but the condition could be prevented and treated with correctly performed and consciously chosen therapeutic exercises. Keywords: pregnancy, m. rectus abdominis, diastasis recti, inter-rectus distance, linea alba, therapeutic exercise, physiotherapy, Sissejuhatus M. rectus abdominis’e diastaasiks (DRA) nimetatakse kõhusirglihase terviklikkuse häiret, mida iseloomustab kahe lihaskõhu lahknemine ning linea alba venimine ja laienemine. DRA võib esineda kongenitaalselt ning krooniliste haigustega, kuid kõige levinum on ta rasedate ja sünnitanud naiste seas. Teoreetilisel lõputööl põhineva artikli eesmärk oli anda ülevaade DRA esinemisest raseduse ajal ja pärast sünnitus ning selle ennetusest ja korrektsioonist terapeutiliste harjutustega. Sellest lähtuvalt püstitati uurimistöö ülesanneteks ülevaate andmine DRA olemusest, riskiteguritest, sümptomitest, DRA esinemisest raseduse ajal ja pärast sünnitust, kirjeldada DRA diagnostikat raseduse ajal ja pärast sünnitust ning anda ülevaade terapeutiliste harjutuste mõjust DRA-le raseduse ajal ja pärast sünnitust. Märksõnad: rasedus, kõhusirglihas, kõhusirglihase diastaas, kõhusirglihase lihaskõhtude vaheline kaugus, kõhu valgejoon, terapeutiline harjutus, füsioteraapia. Artikkel põhineb uurimistööl, mille koostamiseks kasutati kirjanduse ülevaate meetodit.

Rasedusega kaasneva M. rectus abdominis’e diastaasi ennetus ja sünnitusjärgne korrektsioon terapeutiliste harjutustega

Tulemused ja arutelu

Joonis 1. Lahknenud m. rectus abdominis (A) ja terviklik m. rectus abdominis (B)

(Tupler, i.a.).

M. rectus abdominis’e (RA) diastaas (diastasis recti abdominis, DRA) on RA terviklikkuse häire (Volkan jt 2011). Üks sagedamaid DRA tekke põhjus on rasedus (Hickey jt 2011). Raseduse ajal kõhulihased ja neid ümbritsevad koed venivad, sest enamik kõhuõõne raskusest on toetud kõhuseinale, et mahutada ära kasvav loode. Kõrvuti lihaste väljavenimisega eemalduvad RA kaks lihaskimpu teineteisest linea alba joonel, kutsudes esile DRA (joonis 1) (Noble 1988). Uuringud on näidanud, et kõhusirglihase lihaskõhtude vaheline distants (inter-recti distance, IRD) hakkab laienema 14. gestatsiooninädalal (GN) ning jätkub kuni sünnituseni (Benjamin jt 2013). DRA raskusaste varieerub kergest (laius 2,5–3,4 cm ja pikkus kuni 12 cm) raskeni (laius üle 5 cm ning lahknemine kogu RA ulatuses) (Keeler jt 2012). Rasedusaegne DRA tekib mitmete tegurite koosmõjul: hormonaalse koe pehmenemine, lihaste venimine raseduse edenedes ja ülemäärane pingutus raseduse hilisemas staadiumis. Diastaasi teket soodustavad nõrgad ja lõdvad kõhulihased, ülekaalulisus, korduvrasedus, makrosoomne loode ja polühüdramnion (Noble 1988). IRD laiust võivad mõjutada loote asend, kudede koostise (eriti kollageeni) individuaalsed erinevused ja varasem treening (Hsia ja Jones 2000). Sancho jt (2015) väitel on keisrilõikega sünnitanud naised suuremas riskirühmas DRA väljakujunemise osas 75

Karina Talk, Reet Linkberg

võrreldes vaginaalselt sünnitanud naistega. Mota jt (2014) uuring lisas riskitegurite nimekirja raseduseelse ja sünnitusjärgse kehamassiindeksi (KMI), rasedusaegse kaaluiibe, kõhu ümbermõõdu suuruse kolmandal trimestril, hüpermobiilsuse astme, lapse sünnikaalu suuruse ja vähese treenituse. Lo jt (1995, ref. Parker jt 2008 järgi) ja Spitznagle jt (2007, ref. Kotarinos ja Kotarinos 2014 järgi) uuringud kinnitavad eelpool toodut, kusjuures Spitznagle jt (2007, ref. Kotarinos ja Kotarinos 2014 järgi) lisasid, et DRA tekke põhjuseks võib olla ka mitmikrasedus. Diastaas ilmneb 30–70% rasedatest (Boissonnault ja Blaschak 1988). Statistiliselt oluline seos ilmnes raseduse kestuse ja diastaasi esinemise vahel. DRA esinemist täheldati alates teisest trimestrist (27% naistest), suurim esinemissagedus oli kolmandal trimestril (66%) (Boissonnault ja Blaschak 1988). Gilleard (1996) leidis, et uuritavatel ei esinenud DRA-d enne 14. GN-i, kuid diagnoositi eranditult naba tasandil 24. GN-ks, nabast kraniaalsel 30. ja nabast kaudaalsel 34. GN-ks. Kõigil uuritavatel esines DRA nabast kaudaalsel 38. GN-il. Mota jt (2014) läbi viidud ultraheliuuring näitas, et DRA esines 35. GN-l 100% naistest. Suurim lahknemine (52%) leidis aset naba tasandil (Boissonnault ja Blaschak 1988). Uuringud (Boissonnault 1988, Gilleard 1996, Hsia ja Jones 2000, Coldron 2008 ja Benjamin jt 2013) kinnitavad, et pärast sünnitust toimub teatud aja vältel DRA iseeneslik korrektsioon. DRA loomulik taastumine leiab aset esimese päeva ja kaheksanda sünnitusjärgse nädala vahel, pärast mida taastumine aeglustub. Gilleardi (1996) andmetel taastus IRD sekkumiseta neljandaks sünnitusjärgseks nädalaks 22. kuni 26. GN-i tasemele. Boissonnault’ ja Blaschaki (1988) andmed näitavad, et kohe pärast sünnitust oli diastaasi esinemist märgata 36% ja viis kuni seitse nädalat pärast sünnitust samuti 36% naistest. Võrreldes kontrollrühmaga täheldati sünnitanud naistel ka aasta möödumisel märkimisväärselt õhemat RA-d ja suurenenud IRD-d (Coldron 2008). Boissonnault’ ja Blaschaki (1988) andmetel võib DRA jääda püsima 35−60% sünnitanud naistest. Paljud naised kirjeldavad pärast sünnitust „toe puudumise“ tunnet kõhupiirkonnas. 76

Rasedusega kaasneva M. rectus abdominis’e diastaasi ennetus ja sünnitusjärgne korrektsioon terapeutiliste harjutustega

Võib oletada, et ebastabiilsuse aisting võib olla põhjustatud muutustest sidekoes, mis on pikaaegse venituse toimel õhenenud ja välja veninud (Gilleard 1966). Uuringute põhjal võib järeldada, et nii raseduse ajal kui ka sünnituse järgselt on DRA esinemine sage. IRD on suurim naba tasandil ja see võib tuleneda linea alba anatoomilisest eripärast ning nabapiirkonna potentsiaalsest nõrkusest. Kuna DRA jääb pärast sünnitust püsima ja tekib uuesti edasiste rasedustega (Lo jt 1995, ref. Parker jt 2008 järgi, Spitznagle jt 2007, ref. Kotarinos ja Kotarinos 2014 järgi), on oluline see häire diagnoosida võimalikult vara pärast sünnitust, et vältida probleemi edasist süvenemist. Lõputöö autor väidab, et sünnituse järel toimus iseeneslik IRD vähenemine, kuid taastumise tempo ja ulatus varieerus indiviiditi. Taastumist võivad mõjutada kudede koostis, treenitus, raseduseelsed tegurid, raseduse eripärad, sünnituse kulg ning muud välised tegurid. Ehkki kõhulihaste suur aktiivsus ja sellest tulenev kõhuõõne tõusev rõhk väljutusperioodis ei ole tõenäoliselt DRA tekke põhjuseks, võib see siiski suurendada olemasolevat IRD-d, takistades IRD vähenemist pärast sünnitust. Arvestades eelpool toodut, pakub lõputöö autor välja, et DRA hindamine võiks kuuluda iga raseda korrapärase antenataalse visiidi juurde alates raseduse teisest trimestrist, korduvrasedatel aga esimesel visiidil. Siinjuures on tähtis teada, et naine ei pruugi ise lahknemisest teadlik olla, sest see seisund on tihti asümptomaatiline (Noble 1988), aga võib esineda valu alaselja ja vaagnapiirkonnas (Parker jt 2008). RA lahknevuse diagnoosimiseks kasutatakse tänapäeval erinevaid hindamismeetodeid alates käepärasest sõrmedega palpeerimise meetodist (Boissonault jt 1988), millele lisanduvad täpsemaid tulemusi andvad mõõtevahendid (digitaal)kaliiber (Hsia ja Jones 2000, Fernandes jt 2014) ja ultraheli diagnostika (Mota jt 2014). Kliinilises praktikas on kõige enam 77

Karina Talk, Reet Linkberg

IRD mõõtmiseks kasutatav meetod palpatsioon, sest see on odav, lihtne ega vaja erilisi seadmeid (Mota jt 2013). Mõõtmine on usaldusväärne, kui mõõdab üks füsioterapeut. Kõige tavapärasem on IRD mõõtmine naba tasandilt ning 4,5 cm naba tasandist kraniaalselt ja kaudaalselt (Boissonnault ja Blaschak 1988, Hsia ja Jones 2000, Chiarello jt 2005, Fernandes jt 2014). DRA kriteeriumiks loetakse lahknemist üle 2,5 cm (Keeler jt2012, Mota jt 2014). DRA hindamist soovitatakse alustada kõhu vaatlusega. Seisval naisel on lokaalseks leiuks kõhu ettevõlvuvus või rippuv kõht (Palanivelu jt 2009), nähtav on kõhunaha ja fastsia kahjustus (venitusarmid, „kobrutav“ kõhu eessein, naba väljavõlvumine), mis toimub umbes seitsmendal raseduskuul (Lee jt 2008), kõhusong ja äärmuslikel juhtudel täielik nabasong (Lenderman ja Ramshaw 2005, ref. El-Kosery jt 2007 järgi). Usaldusväärne leid DRA diagnoosimisel tekib seliliasendis kõhulihaseid isomeetriliselt pingutades või abaluude tõstmisel – terve valgejoone ulatuses esineb RA lihaskõhtude vahel väljavõlvumus (joonis 2C) (Muruste jt 2005) DRA palpatoorsel hindamisel on tähtis kontrollida ka linea alba pingsust. Mida sügavamale hindaja sõrmed kõhuseina vajuvad, seda lõdvem on linea alba (joonis 3). Mõõtmisel on uuritav selili, alajäsemed puusa- ja põlveliigestest kõverdatud, käed reitel (joonis 2A). Diastaasi kontroll pärast sünnitust sooritatakse mitte varem kui kolmandal päeval. Kuni selle ajani on kõhupiirkond lõtv ja test ei ole usaldusväärne (Noble 1988). Testimisliigutus on sama nagu raseduse ajal (Noble 1988, El-Kosery 2007, Volkan 2011, El-Mekawy 2013).

Rasedusega kaasneva M. rectus abdominis’e diastaasi ennetus ja sünnitusjärgne korrektsioon terapeutiliste harjutustega

A B C Joonis 2. DRA sõrmedega diagnoosimise algasend (A) ja lõppasend külg(B) ning eestvaates (C) (Boissonnault jt 1988). DRA negatiivset mõju sünnitanud naistele kajastavad mitmed uuringud. Kuna kõhulihased vastutavad vaagna asendi korrigeerimise eest, mis omakorda toetab lülisammast, võib DRA olla halva rühi põhjuseks ja ajendav tegur krooniliste alaseljavalude tekkele (Noble 1988).

Joonis 3. Linea alba lõtvus palpatsioonil (Lee jt 2008)

Parker jt (2008) leidsid, et füsioterapeutilist abi otsivate naiste seas esines märkimisväärselt rohkem alaselja- ja vaagnapiirkonna valu ning vaagnapõhja häirete esinemist. Uuringutest on selgunud ka DRA seotus urogünekoloogiliste probleemidega (Spitznagle jt 2007, ref. Kotarinos ja Kotarinos 2014 järgi). Gilleard (1996) ja Lo jt (1995, ref. Pascoal jt 2014 järgi) on välja pakkunud, et DRA olemasolu pärast sünnitust võib põhjustada vaagna ebastabiilsust ja alaseljavalu, vähendades kõhulihaste jõu genereerimise võimet. Coldron jt (2008) oletavad, et DRA esinemine võib suurendada kõhuseina jäikust, mis võib viia lihaste tasakaalutuse 79

Karina Talk, Reet Linkberg

ning halva koordinatsioonini teiste kõhulihastega. DRA korrigeerimata jätmisel püsib lihaste tasakaalutus ja kõhulihaste nõrkus, mistõttu need ei suuda edasisi rasedusi toetada. IRD suurenemine võib omakorda muuta kõhulihaseid nõrgemaks ja mõjutada nende talitlust. See võib põhjustada kehatüve liigutusmehaanika muutuseid ning vaagnapiirkonna ebastabiilsust, mis omakorda muudavad vaagna- ja nimmepiirkonna vigastustele vastuvõtlikumaks (Benjamin jt 2013). Fernandesi jt (2014) läbi viidud uuringu põhjal võib järeldada, et mida tugevamad on vaagnapõhjalihased, seda väiksem on IRD, või mida suurem on IRD, seda nõrgem on vaagnapõhi. Lisaks on välja toodud, et DRA olemasolu nõrgestab kõhulihaseid (Noble 1988) ja et naistel, kellel esineb DRA, on suurem tõenäosus raseduse ajal suuremaks kaalutõusuks ning ülekaalulise lapse sünniks (Lo jt 1995, ref. Parker jt 2008 järgi). Kuigi uuringute tulemused on kohati vastukäivad, võib neile toetudes lõputöö autori arvates väita, et DRA-ga naistel on suurem tõenäosus vaagnapõhjalihaste nõrkuse ja häirete tekkeks, millega võib kaasuda omakorda vaagnaorganite prolaps või uriinipidamatus. DRA seotust vaagna- ja alaseljavaludega vajab veel edasist uurimist, kuid sellele vaatamata on olemasoleva DRA korrigeerimine oluline. Tuginedes kirjapandule, väidab lõputöö autor, et DRA olemasolu hindamine peaks kuuluma ka vaagnapõhja häirete füsioterapeutilise käsitluse hulka. Rasedusaegsed kõhulihaste harjutused on soovitatavad lähtuvalt teooriast, et tugevad kõhulihased võivad vähendada DRA esinemist (Sancho jt 2015). Benjamin jt (2013) leidsid, et võrreldes kontrollrühmaga vähenes raseduse ajal harjutustega tegelenud rühmal diastaas 35% naistest, kahes uuringus ei olnud naiste arvu välja toodud, kuid mainiti, et rasedusaegsed harjutused vähendasid diastaasi ulatust. Chiarello jt (2005) leidsid, et 90% naistest, kes ei tegelenud treeninguga, esines raseduse ajal märkimisväärne DRA. Treenivatest naistest oli vastav protsent vaid 12,5. Samasuunalise tulemuse said ka Boissonnault ja Blaschak (1988). Sheppard (1996, ref. Parkeri jt 2008 järgi), Benjamini jt (2013) ja Posti (2015) 80

Rasedusega kaasneva M. rectus abdominis’e diastaasi ennetus ja sünnitusjärgne korrektsioon terapeutiliste harjutustega

uuringu tulemused kinnitavad, et DRA korrektsiooniga kaasneb alaseljavalude vähenemine või kadumine. Naistel, kes enne rasedust olid aktiivselt treeninud, olid ka raseduse teisel trimestril heas toonuses kõhulihased ja DRA-d ei esinenud. Lähtuvalt uuringute tulemusest järeldab lõputöö autor, et heas toonuses ja treenitud kõhulihaste puhul on väiksem tõenäosus DRA väljakujunemisele raseduse ajal ning kiirem taastumine pärast sünnitust. Soovitatav on kõhulihaste treeninguga alustada juba enne rasedust, kuid abi on ka rasedusaegsest treeningust. Siiski võib juhtuda, et vaatamata raseduse ajal sooritatud harjutustele võib pärast sünnitust esineda suurenenud IRD. Pascoal jt (2014) ja Sancho (2015) on välja pakkunud, et lähtuvalt OI (m. obliquus internus abdominis) ja OE (m. obliquus externus abdominis) anatoomilisest paiknemisest võib nende lihaste kontraktsioon laienenud IRD-d suurendada, töötavate füsioterapeutide praktiline kogemus aga väidab, et eelnevalt tugevdatud TrA (m. transversus abdominis) puhul süva-kõhulihaste kontraktsioon seda ei tee. Vaatamata sellele, et nii TrA-le kui ka RA-le keskendunud jõuharjutuste mõju DRA-le on teaduslikult uuritud, on kättesaadavaid uuringuid vähe ja uuritavate valim väike. Seetõttu on keeruline teha üldistusi, samuti on puuduseks ebapiisav harjutusplaanide dokumenteerimine. Lisaks sellele on artiklite tulemused üksteisele vastukäivad. On uuringuid, mis pooldavad TrA isomeetrilisi jõuharjutusi DRA korrigeerimiseks (Sheppard 1996, ref. Parker jt 2008 järgi, Chiarello jt 2005, Awad jt 2006, El-Kosery 2007, Post 2015), ja on ka uuringuid, mis pooldavad RA jõutreeningut DRA korrigeerimiseks (Pascoal jt 2014, Sancho jt 2015). Keelatud harjutustena DRA puhul kirjeldatakse enamasti vastu raskusjõudu OI ja OE aktiveerivaid pöördemomendiga harjutusi põhimõttel, et nende lihaste lateraalselt kinnitumine võib tugeval kontraktsioonil IRD-d suurendada. Siiski ei ole antud harjutuste negatiivset mõju IRD-le teaduslikult uuritud. Pöördliigutused olid kaasatud El-Mekawy (2013) uuringus, mille käigus 81

Karina Talk, Reet Linkberg

IRD laienemist aga ei leitud. Lõputöö autori arvamus on, et nii TrA-d kui ka RA-d tugevdavad harjutused mõjuvad IRD dünaamikale positiivselt, eeldusel, et harjutused on sooritatud korrektselt ja rahulikus tempos. Et DRA tekib kõhuõõne tõusnud rõhu tagajärjel, tuleks kõhulihaseid pingutada väljahingamisel, kui diafragma on lõdvestunud olekus ega tõsta omalt poolt kõhuõõne rõhku. Kuna pöördliigutuste otsest mõju IRD-le ei ole uuritud, võiks antud harjutustesse suhtuda pigem ettevaatlikult ning lisada need harjutuskavasse, kui on juba saavutatud osaline RA ja TrA jõu suurenemine ning IRD vähenemine. Ei tohiks unustada, et DRA puhul on kõhulihaste seisundi pidev jälgimine tähtis ja seda ei tohiks unustada ka pärast IRD sulgumist. Uuringutega on tõestatud, et DRA võib taasilmneda (Sheppared 1996, ref. Parker jt 2008 järgi), mille puhul on vajalik taas korrektsioon terapeutiliste harjutustega. Seda aga võib ära hoida korrektne kõhulihaste aktivatsiooni kombineerimine ADLtegevustesse. Kui siiski on probleem nii pikaajaline ja ulatuslik, et seda ei ole terapeutiliste harjutustega võimalik korrigeerida, võib osutuda vajalikuks kirurgiline korrektsioon. Alljärgnevalt kirjeldatakse näidisharjutusi, mis on sobilikud DRA korrigeerimiseks nii raseduse ajal kui ka pärast sünnitust. Rasedusaegsed harjutused lahknenud kõhulihastele Harjutus 1. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigestest flekseeritud. Käed ristatud üle kõhu, et toetada lahknenud lihaseid. Sooritus: aeglasel väljahingamisel tõsta pead rinna suunas, tõmmates samal ajal kõhtu sisse ja hoides õlad harjutuse vältel toepinnal. Lõdvestuda (Awad 2015). Harjutus 2. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigesest flekseeritud. Sooritus: välja hingates pingutada TrA-d, tuues naba lülisamba suunas, seejärel kallutada vaagen posterioorsesse asendisse, surudes alaselga vastu toepinda (Chiarello jt 2005). 82

Rasedusega kaasneva M. rectus abdominis’e diastaasi ennetus ja sünnitusjärgne korrektsioon terapeutiliste harjutustega

Harjutus 3. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigesest flekseeritud. Sooritus: välja hingates pingutada TrA-d, tuues naba lülisamba suunas ja samal ajal tõsta pead aluselt nii, et õlad püsivad kindlalt alusel (Chiarello jt 2005). Harjutused lahknenud kõhulihastele pärast sünnitust Harjutus 1. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigestest flekseeritud, käed lihastöö tagasisidestamiseks toetatud alakõhule. Sooritus: välja hingates pingutada vaagnapõhjalihaseid ja TrA-d, suunates kõhulihased naba ümber kokku (Post 2015, kuulub ka Tupleri harjutuskava hulka, Awad jt 2016). Harjutus 2. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigestest flekseeritud, käed lihastöö tagasisidestamiseks toetatud alakõhule. Sooritus: välja hingates pingutada vaagnapõhja ja TrA-d täismahuni üheks sekundiks, seejärel vähenda pingutust poole võrra ühe sekundi vältel. Korrata lihasväsimuseni, lõdvestuda (Post 2015). Harjutus 3. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigestest flekseeritud. Käed toetatud reitele. Sooritus: aeglasel väljahingamisel pingutada TrA-d ning tõsta pea ja abaluud maast, puudutades kätega põlvi (Sancho jt 2015) Harjutus 4. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigestest flekseeritud, käed ristatud üle kõhu. Sooritus: aeglasel väljahingamisel tõsta pea ja tõmmata ristatud kätega kõhulihaseid naba suunas kokku. Lõdvestuda (Noble 1988).

Karina Talk, Reet Linkberg

Harjutus 5. Algasend: toetatud isteasendis, üks käsi üla- ja teine alakõhul. Sooritus: välja hingates pingutada TrA-d 60% jõuga maksimaaljõust, tuues naba lülisamba suunas. Seejärel vähendada lihaspinget 50% maksimaalselt lihasjõust ja lasta nabal liikuda ettesuunas, samal ajal hingata sisse. See oleks nagu lift, mis sõidab edasi-tagasi horisontaalsuunas. Sooritada kümme seeriat, seerias kümme kordust (Chiarello jt 2005). Et saavutada m. rectus abdominis’e joondatus keskteljele, peaks spetsiaalseid diastaasi harjutusi kordama tihti, vähemalt 50 korda päevas. Harjutuste puhul on oluline meeles pidada rahulik tempo ja vajaduse korral puhkepauside tegemine (Noble 1988). Noble (1988) ei soovita ülakeha või jalgade tõstmise harjutusi, kui esineb kolme- või enama sõrme laiune lahknemine. Ettevaatlik tuleb olla sooritusel, kus tõstetakse ülakeha või alajäsemeid. Lõputöö autor ei rõhutaks harjutuste sooritamisel korduste arvu. Tähtsam on õigete lihaste ülesleidmine, pingutuse ja lihaste liikumissuuna tunnetamine. Vaagnapõhjalihaste isomeetrilisel pingutusel on suund kokku ja kraniaalsele, TrA isomeetrilisel pingutusel naba ümber kokku. Hingamispeetuse vältimiseks võiks korduste arvu kuuldavalt loendada. Kindlasti ei tohiks kõhulihaste pingutusel unustada samal ajal vaagnapõhjalihaste pingutamist. Väsimuse ilmnedes harjutamine lõpetada. Järeldused M. rectus abdominis’e diastaas (DRA) on levinud RA terviklikkuse häire, kui ilmneb TrA lihaskõhtude lahknemine linea alba venimise ja laienemise arvelt. DRA võib esineda ka naisel, kes ei ole rase, kuid kõige sagedamini kaasneb see rasedusega, mille käigus avaldab kasvav loode survet nii kõhulihastele kui ka ümbritsevale sidekoele.

Rasedusega kaasneva M. rectus abdominis’e diastaasi ennetus ja sünnitusjärgne korrektsioon terapeutiliste harjutustega

Diastaasi teket soodustavad tegurid on nõrgad või lõdvad kõhulihased, ülekaalulisus, korduv- ja mitmikrasedus, keisrilõige, makrosoomne loode ning polühüdramnion, loote asend, kollageeni individuaalsed erinevused ja varasem vale treening. DRA on asümptomaatiline, aga võib esineda alaselja ja vaagnapiirkonna valu, väliselt nähtav kõhu naha ja fastsia kahjustus, väljavõlvuv naba ning kõhusong, äärmuslikel juhtudel täielik nabasong. DRA esinemine raseduse ajal varieerub 30%-st kuni 100%-ni ning pärast sünnitust 52%-st kuni 100%-ni. DRA diagnoosimiseks kasutatakse (digitaal)kaliibermeetodit ja ultraheli diagnostikat, kompuutertomograafiat ja magnetresonantstomograafiat. Kliinilises praktikas on kõige enam kasutatav meetod palpatsioon. Kokkuvõtteks võib väita, et terapeutiline harjutus on tõhus meetod nii DRA ennetamiseks kui ka raviks. DRA korrigeerimiseks soovitatakse kergemaid harjutusi, mis keskenduvad isomeetrilisele m. transversus abdominis’e ja dünaamilisele m. rectus abdominis’e tugevdamisele. Harjutustega soovitatakse alustada raseduse ajal või kohe pärast sünnitust. Toonitatakse ka elukestva treeningu vajalikkust, et ennetada lahknemise taasesinemist. Allikaloend Awad, A. M., Morsy, M. A., Marwa, Mohamed, A., Gabr, A. A. (2016). Efficacy of Tupler technique on reducing post natal diastasis recti: a controlled study. doi:10.9734/ BJAST/2016/17876. Benjamin, DR., van de Water, ATM., Peris, CL. (2013). Effects of exercise on diastasis of therectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review. Physiotherapy, 100(1): 1–8. Boissonnault, JS., Blaschak, MJ. (1988). Incidence of diastasis recti abdominis during the childbearing year. Journal of the American Physical Therapy Association, 68(7): 1082–6.

Karina Talk, Reet Linkberg

Chiarello, C., Laura, A. F., McCaslin, K. E., Patel, M. N., Ulery, K. (2015). The effects of an exercise program on diastasis recti abdominis in pregnant women. Journal of Women’s Health Physical Therapy, 29(1): 11–16. Coldron, Y., Stokesb, M. J., Newhamc, D. J., Cookd, K. (2008). Postpartum characteristics of rectus abdominis on ultrasound imaging. Manual Therapy, 13(2): 112–21. El-Kosery, S. M., El-Aziz, A. A., Farouk, A. (2007). Abdominal muscles exercise program and/or electrical stimulation in postnatal diastasis recti. Bulletin of Faculty of Physical Therapy Cairo University, 12(2): 40. El-Mekawy, H. S., Eldeeb, A. M., El- Lythy, M. A., El-Begawy, A. F. (2013). Effect of abdominal exercises versus abdominal supporting belt on post-partum abdominal efficiency and rectus separation. http://waset.org/publications/7884/effect-of-abdominal-exercises-versus-abdominal-supporting-belt-on-post-partum-abdominalefficiency-and-rectus-separation (13.03.2016). Fernandes, L. C., Santos, M. D., Bernandes, B. T., Souza, VL., Carvalho, E. M., Resende, A. P. M. (2014). Does diastasis recti abdominis influence pelvic floor muscle function during pregnancy? http://www.physiotherapyclinic.com.au/attachments/diastasis_abdo.pdf (26.02.2015). Gilleard, W. L. (1996). Structure and function of the abdominal muscles in primigravida during pregnancy and the immediate post-birth periood. Physical Therapy. 76(7):750–62. Hickey, F., Finch, J. G., Khanna, A. (2011). A systematic review on the outcomes of correction of diastasis of the recti. Hernia, 15(6): 607–14. Hsia, M., Jones, S. (2000). Natural resolution of rectus abdominis diastasis. Two single case studies. Australian Journal of Physiotherapy, 46(4): 301–307. Keeler, J., Albrecht, M., Eberhardt, L., Horn, L., Donnelly, C., Lowe, D. (2012). Diastasis recti abdominis: A survey of women’s health specialists for current physical therapy clinical practice for postpartum women. Journal of Women’s Health Physical Therapy, 36(3): 131–142. Kotarinos, R. K., Kotarinos, E. (2014). The past, present and future of POP and physical therapy. Current Obstetrics and Gynecology Reports, 3(3): 180–185.

Rasedusega kaasneva M. rectus abdominis’e diastaasi ennetus ja sünnitusjärgne korrektsioon terapeutiliste harjutustega Lee, D., Lee, L.J., McLaughlin, L. (2008). Stability, continence and breathing: The role of fascia following pregnancy and delivery. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 12(4): 333–48. Mota, P., Pascoal, AG., Sancho, F., Carita, AI., Bų, K. (2013). Reliability of the interrectus distance measured by palpation. Comparison of palpation and ultrasound measurments. Manual Therapy, 18(4): 294–298. Mota, P. G. F., Pascoal, A. G. B. A., Carita, AIAD., Bų, K. (2014). Prevalence and risk factors of diastasis recti abdominis from late pregnancy to 6 months postpartum, and relationship with lumbo-pelvic pain. Manual Therapy, 20(1): 200–205. Muruste, M., Lepner, U., Vaasna, T., Varik, K., Sõrmus, A. (2005). Kõhuseina songad. Ravijuhend. SA TÜK kirurgiakliinik, SA TÜK anestesioloogia ja intensiivravi kliinik. Noble, E. (1988). Essential exercises for the childbearing year. USA. Palanivelu, C., Rangarajan, M,. Jategaonkar, P. A., Amar, V., Gokul, K. S., Srikanth, B. (2009). Laparoscopic repair of diastasis recti using the ‘Venetian blinds’ technique of plication with prosthetic reinforcement: a retrospective study. Hernia, 13: 287–292. Parker, M. A., Millar, A. L., Dugan, S. A., (2008). Diastasis rectus abdominis and lumbo-pelvic pain and dysfunction – are they related?. Journal of Women’s Health Physical Therapy, 33(2): 15–22. Pascoal, A.G., Dionisio, S., Cordeiro, F., Mota, P. (2014). Inter-rectus distance in postpartum women can be reduced by isometric contraction of the abdominal muscles : a preliminary case–control study. Physiotherapy, 100(4): 344–348. Post, H. (2015). Sünnitanud naiste kõhusirglihase diastaas, kõhu- ning vaagnapõhjalihaste terapeutilised harjutused. Tartu Ülikool, füsioteraapia õppekava. Tartu. Magistritöö. Sancho, M. F., Pascoal, A. G., Mota, P., K. Bø, K. (2015). Abdominal exercises affect inter-rectus distance in postpartum women: a two-dimensional ultrasound study. Physiotherapy, 101(3): 286–91. Tupler, J. What is the Tupler Tecnique? https://www.diastasisrehab.com/what-istupler-technique (22.05.2016). Volkan, T., Cagdas, C., Esengul, T., Umit, K. (2011). Prevalence of diastasis recti abdominis in the population of young multiparous adults in Turkey. Ginekologia Polska, 82(11): 817–21.

AKADEEMILINE ÕPIKESKKOND KUI ÜLIÕPILASE ÕPIHOIAKU KUJUNDAJA

Academic learning environment as a factor influencing students’ approach to learning

Reet Urban

Abstract In recent years the approach to the learning process has changed, moving from the teaching oriented way to the learning oriented way and the quality of learning in higher education is the focus. Learning is a complex process and there has been a great interest among the learning theorists to investigate the aspects which support student-centeredness. According to educational theorists, the learning style of the person is relatively constant, but the attitude and approach to learning is affected by the learning environment. The main question is how to create the learning environment which motivates students to choose a deep approach to learning? The main components which affect learning environments are teachers’ attitude to learning, teaching methods and assessment that are coherent with the learning outcomes. John Biggs’ (2001) Course Experience Questionnaire (CEQ) and 2 Factors Study Process Questionnaire (R-SPQ-2F) are widespread questionnaires to measure students’ estimations of the studying process and their approach to learning. This article provides a literature review about the aspects of the academic learning environment which are affected by teachers and the conclusions of research results on the student assessments of the studying process and their learning using Biggs’ questionnaires. Keywords: learning environment, deep learning, surface learning 88

Akadeemiline õpikeskkond kui üliõpilase õpihoiaku kujundaja

Sissejuhatus Tänapäevases konstruktivistlikus õpikäsitluses, kus õppeprotsessi keskmes on õppija õppimine, on õppejõu osa õppimistingimuste loomisel selline, et õppijal oleks võimalik valida talle sobilik õppimisviis. Õppimisviisi valik sõltub õppija suhtumisest õppimisse ja see võib väljenduda kas pindmise või sügava õppimisena (Ramsden 2003, Biggs ja Tang 2008). Ühiskond eeldab kõrgharidusega spetsialistidelt paindlikkust ja muutustega kiiret kohanemisvõimet ning samal ajal suurt motivatsiooni enesearenguks ja oskuslikku toimetulekut tööturul. Eeldused ühiskonnas esilekerkivate väljakutsetega toimetulekuks ja enesearenguks järjest kiiremini muutuvas maailmas luuakse kõrgkoolis õppides. Pole kahtlust, et kõrgema tasemega pädevused saavutatakse sügava, mitte pindmise õpihoiakuga. Sügava õppimisega saavutatavaid õpiväljundeid iseloomustavad ülesannete ratsionaalse lahendamise oskus, võime säilitada nähtustest ja protsessidest arusaamist pikaajaliselt, võime rakendada teadmisi uutes olukordades; võime luua nähtustele uusi tähendusi ja leida uusi vaatenurki,võime laiendada iseseisvust ja olla enesejuhitud õppija (Ramsden 2003). Kui õppimine kõrgkoolis on õppija vastutusel, siis mille eest vastutab õppejõud? Õppija võib õppida või mitte, kuid õppejõu vastutus on anda võimalikult tõene hinnang saavutatud õpiväljundite taseme kohta. Seega on õppejõu vastutus esiteks õppeprotsessi kujundamine selliselt, et õpiväljundeid oleks võimalik saavutada, ja teiseks, et hindamine oleks kooskõlas väljunditega ning võimaldaks hinnata seda, mida on hinnata vaja. Õppejõud ei saa kujundada õppija valitavat õppimisviisi, küll aga saab õpikeskkonna loomisega mõjutada õppija otsust õpihoiaku valikul. Õpihoiak, kas sügav (deep approach) või pindmine (surface approach), ei ole kaasasündinud, vaid see on õppeprotsessi käigus kujundatav (Biggs ja Tang 2008). Õppija saab oma õpihoiakut muuta, kui seda õppeprotsessi vältel teadlikult aktiivõppemeetodite ja hindamismeetoditega toetada (Valk jt 2006).

Reet Urban

Õppejõu hoiak õpetamisse Biggs ja Tang (2008) määratlevad õpetamise kolm tasandit: 1) õppija omaduste tasand, kus õppejõud tajub oma rolli kui teadmiste edukat edasiandjat ja kus õppija roll on õppejõu poolt edastatu ära õppimine ning selle alusel lahterdatakse õppijad headeks ja halbadeks; 2) õppejõu tegevuste tasand, kus keskmes on õppejõu õpetamise viisid ehk tema õpetamisoskus; 3) õppija tegevuste tasand, kus keskmes on küsimus, kuidas õppija õpib ja kuidas õppejõu õpetamine õppimist toetab. See on tasand, kus õppejõust sõltub, millised tingimused ta õppimiseks loob ehk teisisõnu, milliseks kujundab õpikeskkonna. Õppijast sõltub, millise õpihoiaku ta õppejõu loodud õpitingimustes õppimiseks valib ja kuidas püstitatud õpiväljunditeni jõuab. Õpetamise esimesel tasandil õpetab õppejõud seda, mida ta teab ja milleks ta on ette valmistunud ning kontrollib õppijate omandatut, eeldades, et õppijad on ära õppinud. Teisel tasandil keskendub õppejõud ise erinevate õpetamismeetodite õppimisele ja nende kasutamisele. Sellel tasandil väljendub õppejõu väärtus selles, kui uuenduslikke ja õppijate jaoks atraktiivseid meetodeid ta rakendab. Jõudes kolmandale tasandile, keskendub õppejõud sellele, kuidas õppijad õpivad ja loob õpikeskkonna, mis motiveeriks, aga ka sunniks õppijaid valima sügava õpihoiaku, sest see loob eeldused tõhusaks õppimiseks. Keskmes ei ole mitte see, mida õppejõud teeb, vaid mida ja kuidas õppija õpib. Sügavat õpihoiakut mõjutav õpikeskkond Sügava õpihoiakuga õppijad saavutavad õpiväljundid kõrgemal tasemel (Gijbels jt 2005, Valk jt 2006). Sügava õppimisviisi tõhusus ei väljendu vaid kõrgkoolis paremate õpitulemuste näol, vaid ka hiljem töökeskkonnas. On leitud seos kõrgkoolis õppides sügava õppimisstrateegia rakendamise ja hiljem edukama karjääri ning töökeskkonnas väljenduva parema kohanemisvõime ja paindlikkuse vahel (Kyndt jt 2011). Õppijakeskne enesejuhitud sügav õppimine, kus õppija teadvustab õpiväljundit, püstitab oma õpieesmärgid ja valib meetodid tulemuseni 90

Akadeemiline õpikeskkond kui üliõpilase õpihoiaku kujundaja

jõudmiseks, saab tõhusalt toimida vaid juhul, kui õpikeskkond seda toetab. Sügavat õppimist toetav õpikeskkond eeldab läbimõeldult struktureeritud ja metoodiliselt juhitud õppeaine läbiviimist ning konstruktiivset tagasisidestamist (Valk jt 2006). Wilsoni ja Fowleri (2005) uurimus tõendas, et sügava õpihoiakuga õppijatel on küll potentsiaal rakendada sügavat õppimisviisi sõltumata õpetamismeetoditest, kuid kui õpikeskkond seda soosib, siis rakendavad nad ikkagi pigem pinnapealset õppimist. Õpiülesannete lahendamise juhised peavad olema sellised, mis innustavad, aga ka suunavad õppima sügavalt (Rajaratnam jt 2013). Tänapäevases õpikäsitluses väärtustatakse sügavat õppimist soodustavate aktiivõppe meetoditena probleemõpet, avastusõpet ja teisi meetodeid, kus ülesannete lahendamiseks antakse õppijale minimaalseid juhiseid. Kirschner jt (2006) väidavad, et nn avastusõpe, kus eeldatakse õppija head motivatsiooni ja loovust maksimaalse tulemuseni jõudmiseks enda poolt valitud teed pidi, on tunduvalt väiksema tõhususega kui need õppemeetodid, mille käigus antakse õppijatele ülesannete lahendamiseks selged tegevusjuhised. Vaid hea sisemise õpimotivatsiooniga ja iseseisva õppimise strateegiaid õppinud õppija suudab saavutada maksimaalse tulemuse, saades õppimiseks vaid minimaalsed õpijuhendid. Kuna õpihoiakut mõjutavad mitmed erinevad tegurid, siis ei saa üheselt väita, et probleemõpe ja teised suhteliselt suures mahus õppija enesejuhtimist eeldavad õppemeetodid tagavad sügava õppimise. Pindmise õpihoiakuga õppija ei pruugi avastuslike õppemeetoditega saavutada häid õpitulemusi ja kui õpitulemuste hindamine võimaldab tal hea hinne saavutada pigem teemade „äraõppimisega“, siis valib ta pindmise õppimise (Spiers jt 2014). Seega olukorras, kus õppejõud ei ole kindel kõikide õppijate valmiduses minimaalsete õpijuhenditega õppimiseks, tuleb sügava õppimise soodustamiseks leida erinevate meetodite rakendamisel tasakaal üliõpilase enesejuhitud õppimise ja õppejõu poolt eesmärgipäraselt suunatud õppimise vahel. Võtmetähtsusega kogu õppeprotsessis on tagasisidestamine ja õpiväljundite hindamine. Lizzio jt (2002) uurimus tõendas, et kui üliõpilased tajusid suurt õppekoormust ja mitteasjakohast hindamist, siis nende hoiak õppimisse muutus pinnapealsemaks. 91

Reet Urban

Tagasisidestamine ja hindamine kui sügavat õppimist soodustavad tegevused Kuidas hinnata ja kuidas hinne tegelikkuses saavutatud pädevuste taset peegeldab? Siinkohal on määrava tähtsusega hindamiskriteeriumite väljatöötamine. Kriteeriumid peavad võimaldama hinnata sügava õppimisega saavutatavaid väljundeid, nagu analüüsi- ja sünteesioskust, probleemi lahendamise oskust, aga samaväärselt ka meeskonnatöö- ja suhtlemisoskust jt üldiseid pädevusi arendavaid oskuseid. Kuigi enamik uurimusi tõendavad, et sügava õppimisega õppijad saavutavad paremaid õpitulemusi, tõendavad mitmed õpikeskkonna uurimused, et õppe lõpus saadud hinne ei pruugi olla seotud õppija rakendatud õppimisviisiga (Trigwell ja Prosser 1991, Gürlen jt 2013), seda isegi probleemõppe rakendamisel Gijbels jt (2005) näitel. Sama ilmnes ka Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis 2011. a läbiviidud prooviuuringus, kus sügava või pindmise õppimise ja hindelise õpitulemuste vahel seost ei leitud (Urban jt 2011). Kui hindeline õpitulemus ei põhine väga selgetel väljunditest lähtuvatel hindamiskriteeriumitel, siis see ei peegelda kognitiivselt õpitut täiel määral (Trigwell ja Prosser 1991, Wilson ja Fowler 2005). Küll aga võimaldab sügav õppimine saavutada õppija iseseisva õppimise ja tema enda individuaalse arengu eesmärke (Ginns jt 2007), mis ühtlasi soodustavad väljundite saavutamist, ilma et õppejõud seda hindaks. Rohkem teavet õppija arengu kohta väljundite saavutamisel annab tema õpiprotsessi tagasisidestamine ja õppija enda reflektiivsus, kuid vaid siis, kui see on teadlik ja enesekriitiline. Asjakohaste hindamismeetodite ja -kriteeriumite määratlemine on sügava õppimise toetamiseks võtmetähtsusega. Kui me oleme enamasti harjunud hindamiskriteeriumite kirjeldamisel lähtuma Bloomi (1956) hierarhilisest taksonoomiast, siis Biggs (2009) tugineb rohkem SOLO (Structure of the Observed Learning Outcome) taksonoomiale, mis põhineb mõistmise tasemetel ja võimaldab kirjeldada õppija arengut pinnapealsest õppijast sügava õpihoiakuga õppijaks. SOLO taksonoomia järgi jagunevad õpitasemed viieks: korrastamatus (prestructural), üheplaanilisus (unistructural), mitmetahulisus (multistructural), seostatus (relational), 92

Akadeemiline õpikeskkond kui üliõpilase õpihoiaku kujundaja

üldistus (extended abstract). SOLO taksonoomia leiab kajastust ka Eesti haridusekspertide soovitustes seoses väljundipõhistele õppekavadele üleminekuga kõrghariduses (Pilli jt 2009). Fink (2013) omakorda kirjeldab tähendusliku õppe (significant learning) taksonoomiat, lähenedes veel sügavamalt õppija isiksusele ja õppimise inimlikule väärtuspõhisele tasandile. Finki tähendusliku õppe taksonoomia põhineb õppija muutumisel õpitava tähenduse järgi ja väljendub kuues omavahel integreeritud kategoorias: 1) baasteadmised (foundational knowledge), mis on vajalikud edasiseks õppimiseks, need on põhimõisted ja nendevahelised seosed, mis väljenduvad teabest arusaamises ja mäletamises; 2) rakendamine (application), mis väljendub õpitud oskuste ja kriitilise mõtlemise tulemuste rakendamises reaalses muutuvas keskkonnas; 3) seostamine (integration) – ideede, õpi- ja elukogemuste seostamine, mis annab uue intellektuaalse teadmise ja võimekuse; 4) inimlik tasand (human dimensioon), mis väljendub iseenda ja teiste uuel tasandil tundmaõppimises ja võimes seletada erinevaid käitumisi; 5) hoolimine (caring), mis väljendub uutes tunnetes, huvides ja väärtustes, mis omakorda võimaldavad anda olukordadele uue tähenduse; 6) õppima õppimine (learning how to learn), mis väljendub enesejuhitud õppijaks kujunemises, õppimisele ja arendamisele uue tähenduse andmises. Õpikeskkonna ja õpihoiakute hindamine Üliõpilaste õppimine kõrgkoolis on aastaid huvi pakkunud paljudele uurijatele ja üks enimrakendunud meetod õpihoiakute ja õppimisviisi kirjeldamiseks on Biggs jt (2001) poolt väljatöötatud kahefaktoriline õppeprotsessi hindamise küsimustik R-SPQ-2F (Study Process Questionnaire-2 Factors), mis võimaldab analüüsida õppija enesehinnangut enda õppimisele. Paralleelselt kasutatakse õpikeskkonna hindamiseks CEQ (Course Experience Questionnaire) küsimustikku (Wilson jt 1997), mis võimaldab analüüsida õppijate hinnanguid õppejõu poolt loodud õpikeskkonnale. Mõlemad küsimustikud on kohandatud Eestis kasutamiseks (Valk 2006, Urban jt 2011). Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis on seoses väljundipõhiste õppekavade arendamisega viimasel viiel-kuuel aastal intensiivselt tege93

Reet Urban

letud nii õppemeetodite kui ka hindamismeetodite täiendamisega. Muutuste mõju hindamiseks analüüsiti õppijate tagasisidet nii õpikeskkonnale kui ka enda õppimisele õe õppekava ühe kliinilise õppeaine (11 EAP) näitel ajavahemikul 2012-2015. Sel perioodil tõusis vaadeldavas õppeaines iseseisva töö maht auditoorse töö arvelt 28%, traditsiooniliste loengute maht vähenes seminaride kasuks poole võrra. Seminaride läbiviimiseks rakendati rohkem juhtumi analüüse ja rühmatöö meetodit, iseseisva töö toetamiseks lisandusid e-õpiobjektid. Hindamisskeemis vähenesid oluliselt testi kujul vahehindamised ja keskenduti juhtumilahenduste konstruktiivsele tagasisidestamisele. Õppijate üldine hinnang õppeprotsessile antud õppeaines kasvas dünaamiliselt iga aastaga (5-astmelisel skaalal 3,5-lt kuni 4,4-ni), kuigi samaaegselt tajusid üliõpilased aasta-aastalt rohkem, et õppetöö koormus on liiga suur selleks, et ainesse süveneda ja hästi hakkama saada. Üliõpilaste hinnang iseseisva töö mahu ja selle tegemiseks ettenähtud aja vastavusele ei olnud samuti kõrge, varieerudes aastati 3,2 ja 3,7 vahel. Vaatamata asjaolule, et hindamisskeemi lisandusid analüüsil põhinevad hindamismeetod, tajusid üliõpilased siiski aastaaastalt tõusvas suunas, et õppejõud hindas rohkem konkreetseid teadmisi, mitte arusaamist teemadest. Sellega seondus ka üliõpilaste arvamus, et heade õpitulemuste saamiseks piisas vaid heast mälust. Vaatamata eelnevale, hindasid üliõpilased aasta-aastalt kõrgemalt üldiste võtmepädevuste omandamist, nagu probleemilahendamise oskus, analüüsi- ja meeskonnatööoskus ning kirjaliku väljendamise oskus. Analüüsides eelpoolkirjeldatud muutuste taustal õppijate õpihoiakuid, siis selles statistiliselt olulist muutust aastate võrdluses ei toimunud. Üliõpilastest suurema osa (>70%) hinnangud enda õppimisele võimaldavad nad klassifitseerida kui sügava õpihoiakuga õppijad ja see osakaal on aastate lõikes stabiilne vaatamata õpikeskkonna muutustele. Arutelu Ennastjuhtiv ja motiveeritud õppija on kaasaegses haridussüsteemis kesksel kohal. Õppijakeskse õpikeskkonna loomine on õppejõu vastutusel ja eeldab esmalt õppejõu enda arengus jõudmist tasemeni, kus ta ei 94

Akadeemiline õpikeskkond kui üliõpilase õpihoiaku kujundaja

keskendu mitte enam enda õpetamisoskustele vaid õppija õppimisoskustele. Kõrgemale arenguastmele jõudnud õppejõud tajub, kuidas õppijad õpivad ja ei jaota õppijaid halbadeks ja headeks, tublideks ja laiskadeks, vaid loob õppijate tasemele vastava õpikeskkonna. Rakendades õppija õpioskustele mittevastavaid õppemeetodeid võime saavutada oodatud sügavale ja analüütilisele õppimisele vastupidise, pinnapealse õppimise. Hariduspsühholoogid on tõendanud, et ka eelneva sügava õpihoiakuga õppija võib valida pindmise õppimise, kui seda soosib õpikeskkond. Kolm peamist õpihoiakut mõjutavat tegurit on õppemeetodid, hindamismeetodid ja õpikoormus. Sügavat õppimist soodustavad aktiivõppemeetodid, mis ei võimalda õppijal ainult kuulata, vaid panevad teda ise analüüsima ja küsimustele vastuseid otsima. Kuid aktiivõppemeetodite valikul ei saa mööda vaadata õppijapoolsetest efektiivseks õppimiseks vajalikest eeldustest. Tuginedes Kirschner jt (2006) seisukohale, et ilma kindlate õpijuhisteta avastusõpe on sobilik pigem väga kõrge õpimotivatsiooni ja hea enesejuhtimisoskusega õppijale, tuleb meil lähtuda teadmisest, et kõik õppijad nendele kriteeriumitele ei vasta. Siinkohal on õppejõul suur vastutus valida õppemeetodite vahel, mis ühest küljest küll soodustavad õppijate iseseisvat sügavat õppimist, kuid teisest küljest tuleb olla kindel, et kõik õppijad iseseisva ennastjuhtiva õppimisega soovitud väljunditeni ka lõpuks jõuaksid. Siit omakorda järeldub, et asjakohastel hindamismeetoditel on samaväärne või isegi suurem tähtsus kui õppemeetoditel. Hindamismeetodeid võib vaadelda ka õppemeetoditena, kui need aitavad õppijal leida õppimiseks asjakohaseid suuniseid. Õppekavades, kus õpe on struktureeritud hierarhiliselt suunaga kergemalt raskemale, kus enamus õppeaineid on järgnevatele eelduseks ning kus õpitulemusi hinnatakse teadmiste, oskuste ja hoiakute kompleksina, võiks kaaluda terviklikuma hindamistaksonoomia rakendamist. Klassikalise enimkasutatava Bloomi hierarhilise mõtlemistasanditel põhineva taksonoomia kõrval on Finki (2013) tähendusõppe taksonoomia rohkem orienteeritud sügava õppimise hindamisele. Tähendusõppe taksonoomia võtab arvesse 95

Reet Urban

ka õppija isiksuslikku arengut ning tema väärtuste ja hoiakute kujunemist. Bloomi taksonoomia järgi hindamine võib jätta õppijale ettekujutuse, et hinnatakse pigem konkreetseid teadmisi ja eelnevalt õpitud ülesannete õigeid lahenduskäike, mitte niivõrd õppija enda analüüsioskust ja seostamisvõimet ning tema kui õppija isiksuslikku arengut. Kinnitust eelnevale väitele annab ka õe õppekava ühe õppeaine näitel läbiviidud uurimus, kus ilmnes, et vaatamata muudetud hindamisskeemile, tajusid üliõpilased ikkagi, et peamiselt hinnati äraõpitud teadmisi ja tüüpilisi probleemilahendusi. Hindamise ja tagasisidestamise meetodite arendamine ja rakendamine vajaks kindlasti põhjalikumat analüüsi. Eesmärk peaks olema hinnata mitte ainult seda, mida õppija on ära õppinud vaid ka seda, kuidas ta soovitud tulemusteni on jõudnud. Ainult tulemuste hindamisele keskendumine on üks pindmist õppimist soodustav tegur. Samas järeldus läbi viidud uurimusest, et iseseisva töö osakaalu suurendamine loengute arvelt ja erinevate aktiivõppemeetodite rakendamine soodustasid õppijate üldoskuste arengut vaatamata sellele, et õppijad ei tajunud nende oskuste hindamist. Suur õpikoormus soodustab pinnapealset õppimist (Lizzio jt 2002), kuid pinnapealse õpihoiakuga õppijad tajuvad õpikoormust suuremana kui sügava õpihoiakuga õppijad (Urban jt 2011). Õpikeskkonnas, kus iseseisva töö maht suureneb auditoorse töö arvelt, tajuvad õppijad sageli õpikoormuse tõusu, kuid enamasti tunnetavad seda pigem eelneva pindmise õpihoiakuga õppijad. Samas tuleb iseseisva töö planeerimisel arvestada asjaoluga, et kui iseseisvat lahendamist vajavate ülesannetega ei kaasne selgeid õpijuhised ja oodatavate väljundite täpset kirjeldust, muutuvad pinnapealsema õpihoiakuga õppijad veel pinnapealsemaks ja ka sügava õpihoiakuga õppijad võivad pigem kalduda pinnapealsema lähenemise suunas. Kuigi pole kahtlust, et õpiülesannete iseseisva lahendamise käigus arenevad õppija üldised võtmepädevused, nagu probleemilahendamise, analüüsimise ja kirjaliku väljendamise oskus, tuleb üldist õpikoormust kriitiliselt hinnata. Koos iseseisva töö mahu tõusuga õppeainetes ja aktiivõppemeetodite rakendamisega tajuvad õppijad õpikoormuse tõusu. 96

Akadeemiline õpikeskkond kui üliõpilase õpihoiaku kujundaja

Efektiivse õppimise toetamiseks on edasine sügavat õppimist toetavate asjakohaste õppe- ja hindamismeetodite arendamine ja sellega kaasneva õpikoormuse optimeerimine õppeprotsessi arendamise võtmesihid. Järeldused Efektiivselt toimiva õppijakeskse õppeprotsessi esimene põhieeldus on õppejõu eneseareng tasemeni, kus keskmes ei ole õppejõu oskus õpetada vaid võime mõista, kuidas õppija õpib ja kuidas õppejõud oma tegevusega saab õppija õppimist toetada. Õpetamise eesmärk on luua asjakohaste õppe- ja hindamismeetoditega tingimused sügavaks õppimiseks ja selle kaudu viia pindmine heal mälul põhinev õppimine miinimumini. Allikaloend Biggs, J., Tang, C. (2008). Õppimist väärtustav õpetamine ülikoolis. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus. Biggs, J., Kember, D., Leung, D. (2001).Therevisedtwo-factorStudyProcessQuestionnaire: R-SPQ-2F. British Journal of Educational Psychology, 71: 133–149. Fink, L. D. (2013). Creating Significant Learning Experiences. Revised and updated. An Integrated Approach to Designing College Courses. John Wiley & Sons, Inc. Gijbels, D., Dochy, F., Van denBossche, P.,Segers, M. (2005). Effects of problem-based learning: A meta-analysis from the angle of assessment. Review of Educational Research, 75(1), 27–61. Ginns, P., Prosser, M., Barrie, S. (2007). Students’ perceptions of teachingqualityinhigher education: the perspective of currently enrolled students. Studies in Higher Education, 32(5), 603–615. Gürlen, E., Turan, S., Senemoglu, N. (2013) The relationship between learning approaches of prospective teachers and their academic achievement. Educational Research and Reviews, 8(5): 171−178. Kirschner, P. A., Sweller, J., Clark, R. E. (2006). Why Minimal Guidance During Instruction Does Not Work: An Analysis of the Failure of Constructivist, Discovery, Problem-Based, Experiential, and Inquiry-Based Teaching. Educational Psychologist, 41(2): 75–86.

Reet Urban

Kyndt, E., Dochy, F., Cascallar, E., Struyven, K. (2011). The direct and indirect effect of motivation for learning on students’ approaches to learning through the perceptions of workload and task complexity. Higher Education Research and Development, 30: 135–150. Lizzio, A., Wilson, K., Simons, R. (2002). University students’ perceptions of the learning environment and academic outcomes: implications for theory and practice. Studies in Higher Education, 27(1): 27−52. Pilli, E., Rutiku, S., Valk, A., Vanari, K. (2009). Väljundipõhine õppekava kõrghariduses. Koolitusmaterjal. Ramsden, P. (2003). Learning to Teaching Higher Education, 2nd Edition. RoutledgeFalmer, Taylor & FrancisGroup. London and New York. Rajaratnam, N, D’Cruz, S. M., Chandrasekhar, M. (2013) Correlaton between the learning approach of Medial students and their performance in multiple choice questions in physionogy. National Journal of Integrated Researchin Medicine, 4(5): 43−48. Trigwell, K., Prosser, M. (1991). Relating approaches to study and the quality of learning outcomes at the course level. British Journal of Educational Psychology, 61, 265–275. Urban, R., Kukkes, T., Solom, K. (2011). Õppimist mõjutavad tegurid Tartu Tervishoiu Kõrgkooli näitel. Tartu Tervishoiu Kõrgkooli uurimistööde kogumik V. Valk, A., Marandi, T., Pilt, L., Villems, A., Ruul, K. (2006). Kuidas toetada sügavat õppimist ülikoolis? Uuringu lõpparuanne. Tartu. http://www.ut.ee/et/oppimine/ e-ope/koostoo/uuringud Wilson, K., Fowler, J. (2005). Assessing the impact of learning environments on students’ approaches to learning: comparing conventional and action learning designs. Assessment and Evaluation in Higher Education, 30( 1): 87–101. Wilson, K. L., Lizzio, A., Ramsden, P. (1997). The development, validation and application of the Course Experience Questionnaire. Studies in Higher Education, 22(1): 33–53.

ARTEFAKTID PEA MAGNETRESONANTSTOMOGRAAFILISEL UURINGUL

Artifacts in magnetic resonance imaging of the head

Tiina Kukkes, Terje Markus, Lidia Kolessova, Vilorika Laursoo

Abstract The purpose of the final thesis was to identify artifacts that can be caused by the patient or by the radiographer and possible ways to reduce them when performing magnetic resonance imaging (MRI) of the head. Nowadays, MRI is often used to do examinations of the head. In diagnosis the visibility of good distinctive characters and pathological tissue or injury is important. The radiographer’s role is to perform high quality image because correct diagnosis depends on it. The images may be corrupt by any kind of artifacts that may affect the final diagnosis. The artifacts may be caused by the patient and by the radiographer. Different materials are used in modern medicine which may contain ferromagnetic particles, which corrupt image quality. The world of cosmetics is evolving, and studies show that most of them contain metal particles that can cause artifacts. Involuntary patient movements and bad immobilization by the radiographer before examination corrupt images by motion artifacts. Image quality may be corrupted also by the radio waves leaking to the MRI room. The radiographer must monitor the necessary patient parameters before and during the examination to avoid disturbing artifacts. There are different strategies and technical options to avoid or reduce a variety of artifacts while the continuous evolution in the beauty. Due to the continuous evolution of the beauty and medicine world it is necessary to renew the opportunities to reduce or avoid artifacts. Keywords: artifact, magnetic resonance imaging, head MRI, reduction opportunities 99

Tiina Kukkes, Terje Markus, Lidia Kolessova, Vilorika Laursoo

Sissejuhatus Magnetresonantstomograafiat (MRT) kasutatakse meditsiinis laialdaselt peaajuhaiguste uurimiseks, diagnoosimiseks, raviprotseduurideks ja operatsioonideks. Uuringud annavad olulist teavet vastava anatoomilise piirkonna struktuuridest, kuid erinevad tegurid võivad kujutistel tekitada soovimatuid moonutusi ehk artefakte (Kalavathi ja Somasundaram 2012). MRT-uuritngut tegevad radioloogiatehnikud peavad tundma tüüpilisi artefakte ja nende vähendamise või kõrvaldamise meetmeid. Mõned artefaktid on ilmsed ja rikuvad ainult pildi kvaliteeti, teised on aga keerulisemad ning võivad viia vale diagnoosini, eriti kui nad sarnanevad patoloogilise seisundiga. Vaatamata sellele, et radioloogiatehnikud on tuttavad sageli esinevate artefaktidega, võib peaaju uuringu jooksul tekkida ka niisuguseid artefakte, mida esineb harva või on sootuks tundmatud. Artefaktide tekkepõhjuste, väljanägemise ja muude omaduste hea tundmine võimaldab kergemini leida lahendusi nendega seotud probleemidele. Käesoleva töö eesmärk on kirjeldada patsiendi ja radioloogiatehniku tegevusest tingitud artefaktide tekkepõhjusi ning uurida, kuidas saab radioloogiatehnik neid magnetresonantstomograafilisel uuringul vähendada. Uurimisülesanded 1. Kirjeldada võimalikke patsiendist tingitud artefakte pea magnetresonantstomograafilisel uuringul. 2. Kirjeldada võimalikke radioloogiatehniku tegevusest tingituid artefakte pea magnetresonantstomograafilisel uuringul. 3. Selgitada välja radioloogiatehniku osa artefaktide vähendamisel. Võtmesõnad: artefakt, magnetresonantstomograafia, pea MRT, artefaktide vähendamine Kirjandusülevaate koostamisel kasutati viimase seitsme aasta jooksul avaldatud teemakohaseid teadusallikaid, sh kahtteist originaaluurimusartiklit,

100

Artefaktid pea magnetresonantstomograafilisel uuringul

ühtteist ülevaateartiklit, kaht käsiraamatut, kaht juhendit ja üht juhtumiuuringut. Tulemused ja arutelu Patsiendist tingitud artefaktid MRT-uuringul kasutatakse peaajust kujutise saamisel magnetvälja ja raadiolainete energiat. Paljudel juhtudel annab MRT-uuring niisugust teavet, mida ei ole võimalik saada tavaradiograafilisel, ultraheli- või kompuutertomograafilisel uuringul. MRT-uuringul peab patsient lamama uuringulaual spetsiaalse masina (skanneri) sees tugevas magnetväljas. Uuring võimaldab tuvastada erinevaid koekahjustusi ja haigusi. Mõnikord kasutatakse uuringul kontrastainet, et selgemalt eristada ja kuvada aju struktuure. Pea MRT-uuringut kasutatakse peavalu põhjuste, meningiidi, entsefaliidi või trombide tuvastamisel. Samuti saab pea MRT-uuringu abil diagnoosida niisuguseid haigusi nagu Huntingtoni, Parkinsoni ja Alzheimeri tõbi, tuvastada insulti ning veresoontega seotud probleeme peaajus (Thompson jt 2015). Artefaktiks nimetatakse kujutisel esinevat moonutust, mida originaalobjektis ei ole (Kalavathi ja Somasundaram 2012). Mõned artefaktid mõjutavad diagnostika kvaliteeti, samas kui teised võivad viia vale diagnoosini (Erasmus 2004; ref. Kalavathi ja Somasundaram 2012 järgi). Näiteks muudab patsiendi liigutamine skaneerimise ajal kujutise häguseks, samas kui tõmblused või väikesed liigutused tekitavad kujutisele triipe, mis võivad patoloogia varjutada ja viia vale diagnoosini. Liigutamine on kõige sagedam MRT kujutise artefaktide allikas (Ruan 2003, Graves jt 2006). See on tõsine probleem kõikides kliinilistes ja teaduslikes MRT rakendustes (Dale jt 2010). Liigutusartefaktid on põhjustatud uuritava objekti või selle osa nihkumisest sekventsi jooksul (Ruan 2003, Kalavathi ja Somasundaram 2012). See võib olla tingitud näiteks patsiendi füsioloogilistest protsessidest või tema tahtmatust liigutusest (Graves jt 2006). Kujutise standardne rekonstruktsioon eeldab patsiendi või objekti täielikku liikumatust andmete kogumise ajal. Seda on patsiendi tahtliku 101

Tiina Kukkes, Terje Markus, Lidia Kolessova, Vilorika Laursoo

või tahtmatu liigutuse ja füsioloogilistest protsessidest põhjustatud liikumiste tõttu keeruline saavutada (Smith ja Nayak 2010). Liigutus halvendab kujutise kvaliteeti mitmel viisil (Ruan 2003, Smith ja Nayak 2010) sõltuvalt sellest, millisel skaneerimise hetkel see toimub. Näiteks põhjustavad perioodilised füsioloogilised liigutused, nagu südametöö, hingamine ning veresoonte ja ajuvedeliku pulseerimine, liikuvate kudede täieliku või osalise kloonimise kujutisel, mis avaldub triibulise artefaktina (ghosting atrifact) (Ruan 2003). Artefakte põhjustavad ka patsiendi silmaliigutused, neelamine, tõmblemine ja värisemine (Kalavathi ja Somasundaram 2012) või suutmatus neelamist või köhimist maha suruda (Block jt 2013). Kujutise ulatuses raadiosagedusliku (RF) ergastusaja ja kaja registreerimise vahel esinev liigutus põhjustab ühtse faasi puudumist kaja kujunemise ajal. See seosetus avaldub hägusa kujutise ja suurenenud mürana (Ruan 2003, Kalavathi ja Somasundaram 2012, Graves jt 2006). Ühe kujutisega piirnev mõju on enamasti seotud patsiendi juhusliku liigutamisega (Ruan 2003). Protseduuri ajal esinevad liigutused tekitavad ebakõlasid, sest enne ja pärast liikumist kogutud andmed ei vasta samale ruumilisele paiknemisele. Mõlemal juhul väheneb signaali ühtlus, mis tekitab hägusust, lahutusvõime halvenemist ja väiksemat kujutise signaali-müra suhet (SNR) (Smith ja Nayak 2010). Vooluartefakt on liigutusartefakti tüüp, mis on põhjustatud kehavedelike voolamisest inimese kehas, peaajus on nendeks veri või tserebrospinaalvedelik (Kalavathi ja Somasundaram 2012). Veresoonte pulseerimise artefakte tuvastatakse nende joondumisel vastava veresoonega mööda faaskodeerimise suunda (Ruan 2003), kusjuures vere liikumise suund ei muuda artefakti suunda. Triibud ilmuvad mööda faaskodeerimise suunda. Vere väljanägemine sõltub mitte ainult sekventsi tüübist, vaid ka TE-st (Time to Echo) või TR-ist, vere liikumiskiirusest ning lõigu paksusest (Graves jt 2006).

102

Artefaktid pea magnetresonantstomograafilisel uuringul

Kosmeetikatooted Peaaju MRT-uuringul kuvatakse anatoomilisi piirkondi, millel kasutatakse kosmeetikatooteid ja kosmeetilisi tätoveeringuid, mis võivad põhjustada artefakte (Acker ja Jackson 1987, Carr 1995, Gomey 1995, Lund jt 1986, Shellock 2001, Weiss jt 1989; ref. Shellock ja Tope 2002 järgi) ning erinevaid nahareaktsioone (Carr 1995, Gomey 1995, Kreidstein jt 1997, Kanal ja Shellock 1998, Shellock 2001, Smith ja Wagle 2000, Vahlensieck 2000, van Buren 1994; ref. Shellock ja Tope 2002 järgi). Silmameigitooted, eriti need, mis sisaldavad raudoksiidi või raskmetalli osakesi, võivad põhjustada artefakte 1,5T MRT kujutisel (Crosher ja Smith 1985, Sacco jt 1987, Weiss jt 1989, Wright 1985; ref. Escher ja Shellock). Paljude kosmeetikatoodete koostisosad võivad põhjustada artefakte, aga oluline on meeles pidada, et artefaktid on suuremad 3T MRT süsteemidel. Näiteks selgus Escheri ja Shellocki (2013: 781–782) uuringust, et nende kasutatud 22 kosmeetikatootest, mis sisaldasid sädelevaid osakesi, põhjustasid artefakte ainult kolm. Kõik silmalainerid (5/5), kõik ripsmetušid (3/3) ja kolm kümnest lauvärvitootest tekitasid artefakte 3T masinas. Artefaktide suurus varieerus, mis võib mõjutada silmakoobaste piirkonna uuringut, kuid peaaju rutiinse uuringu puhul oli signaalikadu ainult nendes kohtades, kuhu kanti kosmeetikat. Weiss jt (1989; ref. Escher ja Shellock 2012: 782) leidsid, et mõnel juhul võivad silmade jumestusest põhjustatud artefaktid imiteerida selliseid silmahaigusi nagu melanoom või tsüst. Ülejäänud kosmeetikatoodetest tekitas artefakte ainult juuste väljalangemise peitepuuder. Juhuleiuna on tuvastatud, et artefakte võivad põhjustada ka mustanahaliste kogukonnas laialdaselt kasutatavad juuste viimistlusained (nt geel või meevaha), sest nendes leidub raudoksiidi sisaldavaid pigmente. Sarnaseid artefakte tekitavad ka teised kosmeetikatooted, mis sisaldavad raua või koobalti pigmente (McKinstry ja Jarrett 2004: 532). Ka kosmeetiliste kontaktläätsede kandmine MRT-uuringul võib olla ohtlik, sest läätsed sisaldavad raudoksiidi või muid metalle. Näiteks tuvastasid TaketomiTakahashi jt (2013: 11) kaelapiirkonna MRT-uuringul, et patsient koges 103

Tiina Kukkes, Terje Markus, Lidia Kolessova, Vilorika Laursoo

ebamugavustunnet, kuumust ja valu silmades. MRT kujutisel esinesid artefaktid silmamunade piirkonnas. Artefaktid võivad tekitada probleeme siis, kui uuritaval kehapiirkonnal on kasutatud kosmeetikatoodet, aga radioloog ei tea seda ja võib seetõttu käsitleda artefakti patoloogiana (Hargreaves jt 2011 ja Shellock 2012; ref. Escher ja Shellock). Hambaparandusmaterjalidest ja metallimplantaatidest põhjustatud artefaktid MRT seadmete arendamise algusaastatest saadik on metallobjektidest põhjustatud artefaktid üks levinumaid probleeme, näiteks hambakroonid või -implantaadid ja ortodontilised seadmed pea- ning kaelapiirkonna uuringutel (Shafiei 2003; ref. Appenzeller jt 2009: 278). Tavaliselt kasutavad hambaarstid parandusmaterjalina väärismetallisulameid (Au, Ag, Pt) ja metallisulameid (Cr, Co, Mo, Ni), samuti kulda, titaani ja titaanisulameid (Hubalkova jt 2002; ref. Appenzeller jt 2009: 278). Metallist hambaimplantaadid, hambaklambrid ja hambakroonid võivad halvendada pildi kvaliteeti näo-lõualuu piirkonna MRT-uuringutel (Eggers jt 2005; ref. Appenzeller jt 2009: 278), põhjustades artefakte ja signaali kadu. Kujutiste moondumine sõltub nende metallesemete kujust, asendist, suunast ning kogusest (Fache jt 1987 ja Kanal ja Shellock 1998; ref. Appenzeller jt 2009: 279). Amalgaam ja kuld on hambaravis enim kasutatavad materjalid. Amalgaamplommid ei mõjuta MRT tegemisel eriti hammaste uuringut (Hinshaw jt 1988; ref. Appenzeller jt 2009: 281). Amalgaam koosneb mitmest metallist, kuigi kliinilises praktikas kasutatakse kõige sagedamini hõbedat, mis ei ole ferromagnetiline metall ega tekita seetõttu artefakte. Samas on hambaimplantaadid valmistatud mitteferromagnetilisest materjalist (titaan) ning sisaldavad ferromagnetilise raua osakesi (Eggers jt 2005; ref. Appenzeller jt 2009: 281). Need põhjustavad metallobjekti lähedal signaalikadu (Shafiei 2003; ref. Appenzeller jt 2009: 281). Titaanimplantaadid 104

Artefaktid pea magnetresonantstomograafilisel uuringul

võivad tekitada olulisi artefakte, mille tulemuseks on erinevad probleemid kliinilises praktikas (Appenzeller jt 2009: 281). Artefakte põhjustavad ka mitteferromagnetilised hambaparandusmaterjalid. Näiteks patsiendil, kellel olid paramagnetiliste omadustega breketid, oli uuringu tulemuseks oleval kujutisel suuõõne ümbrus artefaktidest rikutud. Kui breketid eemaldati, artefaktid kadusid. Järelikult võivad artefakte tekitada ka paramagnetilised metallid (Aoki jt 2010: 301-302). Radioloogiatehniku tegevusest tingitud artefaktid Tõmbluku artefakti (zipper artifact) tekkimisel on mitu põhjust, paljud neist on seotud riist- või tarkvara probleemidega (Ruan 2003). Raadiosageduslikest (RF) häiretest põhjustatud artefaktid on igapäevatöös sagedad, reeglina on need tingitud väljaspool uuringuruumi asuvast allikast (Hendrix 2004), nt raadiolainete lekkimine uuringuruumi, kui uks on avatud, või siseneb radioloogiatehnik skaneerimisruumi kujutiste tekkimise ajal (Ruan 2003). Artefakti laius ja asend sõltuvad välise signaali sagedusest ning ülekande kiirusest (Ba-Ssalamah jt 2006). Kui segava RF-i signaali ribalaius on väike, ilmub artefakt MRT kujutisel ereda joonena, lairibasignaalid välisallikatest halvendavad kogu kujutist. Üldiselt võivad häirivaid signaale põhjustada halvasti varjestatud seadmed uuringuruumis (anesteesiaseadmed, pulssoksümeeter) (Heiland 2008: 26–27) või staatiline elekter välisest raadiolainete allikast (villane tekk), samuti raadiosageduslik müra uuringuruumi sobimatutest lampidest (Ba-Ssalamah jt 2006). MRT sekventsi ja sekventsi õigete parameetrite valimine ning kasutamine on kvaliteetsete kujutiste saamiseks väga tähtis. On mitmeid võimalikke artefaktide allikaid, mis on seotud vale sekventsi või sekventsi parameetrite valimisega: mõned nendest artefaktidest on kergesti märgatavad, kuid mõned võivad varjata patoloogilisi seisundeid (Heiland 2008: 27). Peegelartefakt (wrap around artifact) on väljaspool vaatevälja (field of view, FOV) asetsevate anatoomiliste struktuuride esinemine FOV-i sees, 105

Tiina Kukkes, Terje Markus, Lidia Kolessova, Vilorika Laursoo

peegeldudes kujutise vastaspoolel ja kattes huvipiirkonna. See artefakt on põhjustatud sellest, et valitud FOV on väiksem kui uuritava ala (Ruan 2003). Sagedused peegelduvad kujutise vastaspoolele, maskeerides madalama sagedusega signaali. See võib olla põhjustatud mittelineaarsusest magnetvälja gradientides (kalletes) või sageduse aladiskreetimisest (Acho jt 2004: 15). Artefaktide vältimise ja vähendamise võimalused Kõige suurem piirang konventsionaalse MRT-uuringu tegemisel on tundlikkus liigutuste suhtes, mis nõuab andmete kogumise ajal patsiendi ranget liikumatust. Radioloogiatehnikud saavad erinevate liigutusartefaktide vähendamiseks kasutada erinevaid meetodeid: 1) patsiendi immobiliseerimine (Burdette ja Elster 2001; ref Acho jt 2004: 13); 2) patsiendi südametegevuse ja hingamise jälgimine monitoril (Huda ja Slone 1995; ref. Acho jt 2004: 13); 3) artefakte põhjustava koe signaali mahasurumine (rasvkude) (Burdette ja Elster 2001; ref Acho jt 2004: 13); 4) valida andmehõive maatriksi lühem dimensioon faaskodeerimise suunaks (Nguyen jt 2001; ref. Acho jt 2004: 13); 5) faas- ja sageduskodeerimise suuna vahetamine artefakti viimiseks huvipiirkonnast eemale (Burdette ja Elster 2001; ref Acho jt 2004: 13). Kõige sagedamini on tahtlikud liigutused põhjustatud sellest, et patsient on uuringulaual ebamugavas asendis või tal on valu. Radioloogiatehnik peab positsioneerimisel tagama patsiendile mugava asendi, kasutades erinevaid immobiliseerimise vahendeid. Enne uuringu alustamist on väga tähtis seletada patsiendile, mida ta skaneerimise ajal kuuleb ja tunneb, samuti seda, et liigutamine võib artefaktide tõttu rikkuda pildi kvaliteedi (Graves jt 2006). MRT skanneri sees tuleb tagada sobiv temperatuur, et ülemäärane sooja- või külmatunne ei põhjustaks patsiendi liigutamist (MRISafety 2015). Patsiendid võivad liigutada tahtmatult, kui 106

Artefaktid pea magnetresonantstomograafilisel uuringul

nad kannatavad liikumishäirete all või neil on raskusi juhiste mõistmise ja meelespidamisega. Nendel juhtudel võib olla vajalik patsiendile rahusteid anda või isegi kasutada üldnarkoosi, et saada diagnostiliselt sobivat kujutist (Graves jt 2006). Patsiendi füsioloogiliste parameetrite jälgimiseks MRT-uuringul ei saa kasutada magneetuvaid tarvikuid, selleks tuleb kasutada spetsiaalselt MRT-uuringule sobivaid vahendeid (MRISafety 2015). Kosmeetikatoodetest põhjustatud artefaktide vältimiseks, peab radioloogiatehnik enne uuringut patsiendile selgitama meigi ja muude kosmeetikavahendite eemaldamise vajalikkust. Alternatiiviks võib olla ka vastavate eemaldusvahendite olemasolu kabinetis. Juhuks, kui tegemist on juuste väljalangemise peitepuudriga, tuleb patsiendil pesta šampooniga kogu seda piirkonda, kuhu puuder oli kantud (Escher ja Shellock 2013: 782). Artefaktide ning patsiendi ebamugavuste ja kahjustuste vältimiseks, peab radioloogiatehnik teavitama patsiente kontaktläätsede eemaldamise vajadusest enne MRT-uuringut (Taketomi-Takahashi jt 2013). Artefaktide tekke põhjuseks võivad olla ka puudused radioloogiatehniku töös. Isegi kui radioloogiatehnikul on piisavalt teadmisi erinevat tüüpi artefaktide eristamiseks, ei pruugi ta alati teada nende tekkepõhjuseid ning vältimise ja vähendamise võimalusi. Näiteks võivad tõmbluku artefakte põhjustada keerukad riist- või tarkvara probleemid, samas on tõmbluku artefaktidel ka niisuguseid põhjusi, mida radioloogiatehnik saab kontrollida – avatud uks skaneerimise ajal või sisenemine skaneerimisruumi kujutise tekkimise ajal (Ruan 2003). Radioloogiatehniku kohustus on veenduda, et uuringuruumi uks oleks korralikult suletud (Hendrix 2004). Kui uks jääb märkamatult avatuks, siis võib artefakt tekkida väljaspool uuringuruumi asuvatest elektrilistest seadmetest. Peegelartefaktide vältimiseks peab radioloogiatehnik jälgima, et ta ei valiks uuritavast alast väiksemat FOV-i. Peegelartefakti ilmumisel kujutisele peab radioloogiatehnik selle tuvastama ja tegema vajaduse korral uue kujutise (Heiland 2008: 27).

107

Tiina Kukkes, Terje Markus, Lidia Kolessova, Vilorika Laursoo

Järeldused Peaaju MRT-uuringul põhjustavad kõige rohkem artefakte patsiendi liigutused ja tema füsioloogilistest protsessidest (nt südametegevus, hingamine, veresoonte ja ajuvedeliku pulseerimine) tingitud liikumine. Samuti võivad artefakte põhjustada patsiendi kasutatud kosmeetikatooted ja -vahendid (nt tätoveeringud, jumestustooted, juuste viimistlusained, kontaktläätsed), hambaparandusmaterjalid ja metallimplantaadid. Mõned artefaktid on põhjustatud puudustest radioloogiatehniku tegevuses, nt tõmbluku artefakt, mis tekib, kui uuringuruumi uks on avatud või radioloogiatehnik siseneb uuringuruumi andmete kogumise ajal. Patsiendi ebapiisav ettevalmistus uuringuks ja patsiendi ebamugavustunne uuringu ajal võivad põhjustada patsiendi liigutamist ning seeläbi artefakte kujutisel. Artefakte võivad põhjustada ka vale sekventsi või sekventsi parameetrite kasutamine, uuritavast alast väiksem FOV, varjestamata elektroonilised seadmed MRT süsteemi lähenduses. Artefaktide vähendamiseks ja parandamiseks on olemas mitmeid tehnikaid, sekventse ja meetodeid (nt artefakti põhjustava koe signaali mahasurumine, artefakti liigutamine huvipiirkonnast eemale, saturatsiooni ribade kasutamine). Lisaks tehnilistele võimalustele kasutatakse patsiendi liigutuste vähendamiseks immobiliseerimisvahendeid, rahustite manustamist või üldnarkoosi. Enne uuringu tegemist tuleb kindlustada meigi ja kontaktläätsede eemaldamine. Ferromagnetiliste objektide avastamise seade võimaldab kontrollida patsiendi varjatud objekte, näiteks implantaate ja võõrkehi. Allikaloend Acho, S., Erasmus, L. J., Hurter, D., Kritzinger, H. G., Naudé, M. (2004). A short overview of MRI artefacts. South African Journal of Radiology, 8(2): 13−17. Aoki, M., Etoh, T., Sohmura, T., Sugiyama, E., Takahashi, J., Taniyama, T. (2010). Metal artifacts in MRI from non-magnetic dental alloy and its FEM analysis. Dental Materials Journal, 29(3): 297–302.

108

Artefaktid pea magnetresonantstomograafilisel uuringul

Appenzeller, S., Cendes, F., Costa, A. L. F., Pereira, F. R., Yasuda, C-L., Zanardi, V. (2009). Artifacts in brain magnetic resonance imaging due to metallic dental objects. Medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal, 14(6): E278−282. Ba-Ssalamah, A., Eisenhuber, E., Kettenbach, J., Schima, W., Stadler, A. (2007). Artifacts in body MR imaging: their appearance and how to eliminate them. European Journal of Radiology, 17: 1242–1255. Block, T. B., Bruno, M., Chandarana, H., Fatterpekar, G., Geppert, C., Hagiwara, M., Milla, S., Mulholland, T., Sodickson, K. D. (2013). Improving the Robustness of Clinical T1-Weighted MRI Using Radial VIBE. Magnetom Flash, 5: 6−11. Dale, A., Han, E., Kuperman, J., Rettmann, D., Roddey, C., Santos, J., Shankaranarayanan, White, N. A. (2010). PROMO – Real-time Prospective Motion Correction in MRI using Image-based Tracking. Magnetic Resonance in Medicine, 63(1): 91–105. Escher, K., Shellock, F. G. (2013). Evaluation of MRI artifacts at 3 Tesla for 38 commonly used cosmetics. Journal Of Magnetic Resonance Imaging, 31(2013): 778–782. Graves, M. J., McRobbie, D. W., Moore, E. A., Prince, M. R. (2006). MRI from Picture to Proton. UK: Cambridge University Press. http://ucrfisicamedica.files.wordpress. com/2010/10/mri.pdf Heiland, S. (2008). From A as in Aliasing to Z as in Zipper: Artifacts in MRI. Clinical Neuroradiology, 18: 25–36. Hendrix, A. (2004). Magnets, Flows, and Artifacts. Siemens AG Medical Solutions. http://www.healthcare.siemens.com/siemens_hwem-hwem_ssxa_websites-context-root/wcm/idc/groups/public/@global/@imaging/@mri/documents/download/ mdaw/mtqx/~edisp/magnets_flows_and_artifacts-00016930.pdf Kalavathi, P., Somasundaram, K. (2012). Analysis of Imaging Artifacts in MR Brain Images. Oriental Journal of Computer Science & Technology, 5(1): 135−141. McKinstry, R. C., Jarrett, D. Y. (2004). Magnetic Susceptibility Artifacts on MRI: A Hairy Situation. American Journal of Roentgenology, 182(2): 532−532. MRISafety. (2015). Monitoring Patients in the MR Environment. http://www.mrisafety.com/SafetyInfov.asp?SafetyInfoID=186 Ruan, C. (2003). MRI Artifacts: Mechanism and Control. ric.uthscsa.edu/personalpages/lancaster/DI2_Projects_2003/MRI_Artifacts.pdf Shellock, F. G. (2013). Hair Loss Concealer: Unusual MRI Artifacts and Positive Alarm on Ferromagnetic Detection System. International Society for Magnetic Resonance

109

Tiina Kukkes, Terje Markus, Lidia Kolessova, Vilorika Laursoo

in Medicine: Signals E-News, 2(4). www.ismrm.org/smrt/E-Signals/2013OCTOBER/ mri_safety.htm Shellock F. G., Tope, D. W. (2002). Magnetic Resonance Imaging and Permanent Cosmetics (Tattoos): Survey of Complications and Adverse Events. Journal Of Magnetic Resonance Imaging, 15: 180–184. Smith, T. B., Nayak, K. S. (2010). MRI artifacts and correction strategies. Imaging in Medicine, 2(4): 445–457. Taketomi-Takahashi, A., Tokue, A., Tokue, H., Tsushima, Y. (2013). Incidental discovery of circle contact lens by MRI: you can`t scan my poker face, circle contact lens as a potential MRI hazard. BMC Medical Imaging, 13: 11. Thompson, E. G., Romito, K., Schaff, H. (2015). Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the Head. Healthwise. http://www.uofmhealth.org/health-library/tu2233

110

KIIRGUSKAITSE HAMBARAVIS

Radiation Protection in Dentistry

Tiina Lilium, Natalja Vertjajeva, Tiina Kukkes

Abstract The final paper is a literature review which describes the imaging techniques, radiation doses and the influence of ionizing radiation in dentistry, acquaints the methods of radiation protection in dental imaging and explores dentists’ knowledge of radiation safety. The sources used in this study date from the publications on dental radiology, dentistry and medicine-based science literature. The aim of this study is to describe potential radiation risks in dentistry, radiation safety requirements in dental imaging and dentists’ knowledge of radiation safety requirements in dental imaging. Dental radiography is a low-dose imaging method which provides an overview of the facial area, the jaws and helps to diagnose and treat dental diseases. Like any other imaging modality which is based on ionizing radiation, dental radiography is a radiation hazard in general population. The greater is the number of dental images per person, the more increased will the risk be. Therefore, radiation dose reduction methods should be used even in low-dose diagnostic examinations. Following the recommendations of legal acts in radiation safety will protect the patient and dental staff from the possible harm due to radiation. Dental staff professional education on radiation safety improves the knowledge and enhances the awareness of radiation effects. Keywords: dental radiology, radiation protection, cone-beam computed tomography

111

Tiina Lilium, Natalja Vertjajeva, Tiina Kukkes

Sissejuhatus Hambaarstid kasutavad radiograafiat hambaravi planeerimiseks, diagnoosimiseks ning ravitulemuste hindamiseks ja jälgimiseks. Kuna tegemist on ioniseerivat kiirgust kasutavate uuringutega, kujutavad need võimalikku terviseriski nii patsiendile kui ka personalile. Kuigi hambaravis peetakse kiirgusdoose väikesteks, on erinevate uuringutega tõestatud suurenenud risk aju-, süljenäärme- (Preston-Martin jt 1990; ref. Radiation Protection 136 2004 järgi) ja kilpnäärmekasvaja (Hallquist jt 1994; ref. Radiation Protection 136 2004 järgi) tekkimiseks. Samuti suurendab riski uuringute sagedus, näiteks tehakse Soomes (tuginedes 2001. a. rahvastikuandmetele) 1000 elaniku kohta 286, Luksemburgis 433 ning Taanis 449 hambaröntgeniülesvõtet (European Guidelines … 2004:15). Dentaalsed röntgeniülesvõtted on ühed sagedamad radiograafilised uuringud Jaapanis. 1999. a. läbi viidud uuringu põhjal tehti 82 miljonit intraoraalset röntgeniülesvõtet ja 12 miljonit panoraamülesvõtet aastas (Iwai jt 1999; ref. Okano ja Sur 2010: 113 järgi). Seetõttu on kiirguskaitsenõuete järgimine ja patsiendi informeerimine hambaravis sama tähtis kui muudeski osakondades, kus diagnoosimiseks ja raviks tehakse ioniseerivat kiirgust kasutavaid uuringuid. Kuigi Euroopa Komisjon on välja andnud suunised kiirguskaitse kohta hambaravis, näitavad erinevate maade hambaarstide hulgas läbi viidud küsitlused (Shahab jt 2012; Aps 2010) nende väheseid teadmisi kasutatavast aparatuurist, kiirgusriskidest ja kiirguskaitse võimalustest. Lõputöö eesmärk on kirjeldada võimalikke kiirgusriske hambaravis, kiirguskaitsenõudeid hambaülesvõtete tegemisel ja hambaarstide teadmisi kiirguskaitsenõuetest. Eesmärgist lähtuvalt on püstitatud kolm uurimisülesannet: 1. Kirjeldada hambaravis kasutatavaid ülesvõttetehnikaid, kiirgusdoose ja võimalikke kiirgusriske.

112

Kiirguskaitse hambaravis

2. Kirjeldada võimalusi kiirgusdoosi vähendamiseks hambaülesvõtete tegemisel. 3. Kirjeldada hambaarstide teadmisi kiirguskaitsenõuetest hambaülesvõtete tegemisel. Märksõnad: hambaülesvõte, kiirguskaitse, koonusvihk-kompuutertomograafia Artikkel on kirjutatud kirjanduse ülevaatena koostatud lõputöö põhjal. Töö koostamiseks kasutati erialaseid seadusi, originaaluurimusi, kirjandusülevaateid. Kokku kasutati kahtkümmet allikat, millest viisteist olid originaaluurimusi käsitlevad artiklid, neli ülevaateartiklid ja üks õigusakt. Tulemused ja arutelu Hambaravis kasutatakse erinevaid ülesvõttetehnikaid. Panoraamradiograafia abil võib saada ülevaate lõualuude piirkonnast, hammastest ja näopiirkonna kudedest ning see on populaarseim meetod kogu maailmas (Rottke jt 2013). Intraoraalsed ja ekstraoraalsed röntgenipildid on kahemõõtmelised kujutised, mis näitavad kujutatavale piirkonnale langenud röntgenikiirte neeldumist erinevate struktuuride vahel enne, kui kujutis ilmub pildiretseptorile (Whaites 2007; ref. Dawood jt 2009 järgi). Kompuutertomograafia (KT) annab kolmemõõtmelise kujutise ja seda kasutatakse tavapärase kahemõõtmelise röntgenikujutisega kaasnevate probleemide ületamiseks ((Dawood jt 2009). Koonusvihk-kompuutertomograaf (KVKT) on väikese doosiga skaneerimise süsteem, mis on spetsiaalselt mõeldud kolmemõõtmelise kujutise tekitamiseks näolõualuude piirkonnast (Mozzo jt 1999; ref. Dawood jt 2009 järgi). KVKT uuringul saadav kiirgusdoos on tunduvalt väiksem kui KT-s saadav doos, kuid üldiselt siiski suurem kui konventsionaalses dentaalradiograafias (Ludlow ja Davies-Ludlow 2003; ref. Davies jt 2012 järgi). Kiirgusdoosid hambaravis sõltuvad mitmetest teguritest, näiteks kas on tegemist intraoraalse või ekstraoraalse ülesvõttega, panoraamuuringuga, 113

Tiina Lilium, Natalja Vertjajeva, Tiina Kukkes

tsefalogrammiga (kolju ülesvõttega), KT- või KVKT-uuringuga. Doosi suurust mõjutab väga laias ulatuses aparatuuri parameetrite valik ja kiirguskaitsevahendite kasutamine. Intraoraalse röntgenuuringu efektiivdoos sõltub eelkõige filmi tundlikkusest (kui ei ole tegemist digitaalse aparatuuriga) ja kollimeerimisest (ümmargune või ristkülikukujuline) (Lorenzoni jt 2012). Näiteks kui kasutada digitaalset/F-kiirusega (F-speed) süsteemi koos ristkülikukujulise kollimatsiooniga, on uuringu efektiivdoos 34,9 μSv (Ludlow jt 2008: 1242). Ekstaroraalsete panoraamülesvõtete efektiivdoosid jäävad ICRP 2005/2007 järgi vahemikku 2,7-24,3 Sv ning lateraalse tsefalomeetria korral on efektiivdoos 5,6 μSv (Lorenzoni jt 2012: 7). Täiskasvanu keskmine efektiivdoos dentaalsel KT-uuringul on 0,2 mSv (Mettler jt 2008: 257). KVKT-uuringute puhul on märgitud asjaolu, et oluline tegur efektiivdoosi hindamisel on vaatevälja (field of view, FOV) suurus. Kasutades samu säritusparameetreid (näiteks kVp ja mAs), kuid erineva suurusega FOV-i, saame seda suurema efektiivdoosi, mida suurem on FOV (Li 2013). Näiteks on võrreldud efektiivdoose fantoomil tehtud uuringutel, mida viisid läbi kaks uurijat, kasutades erinevaid KVKT seadmeid. Ühe seadmega skaneerimisel suurt FOV-i (näo-ülalõualuu piirkond) kasutades oli efektiivdoos 1073 μSv, keskmise FOV-i (dentoalveolaarne piirkond) korral oli efektiivdoos 560 μSv ning väikese FOV-iga (kindel ülalõualuu piirkond) 407 μSv (Ludlow jt 2008; ref. Li 2013: 65 järgi). Teises uuringus teise seadmega skaneerimisel oli doosid vastavalt 136 μSv, 92 μSv ja 19 μSv (Pauwels jt 2012; ref. Li 2013: 65 järgi). Võrdluseks võib tuua täiskasvanu keskmise efektiivdoosi suuruse mõne levinuma tavaradiograafia uuringu kohta. Mettleri jt (2008: 256) andmetel on efektiivdoos rindkere PA ülesvõttel 0,02 mSv, kaelal 0,2 mSv, vaagnal 0,6 mSv. KT-uuringute keskmine täiskasvanu efektiivdoos on tunduvalt suurem. Rindkere uuringul on see 7 mSv, kaela uuringul 3 mSv, vaagnal 6 mSv. 114

Kiirguskaitse hambaravis

Mitmete uuringute käigus on seostatud hambaradiograafiat meningioomi, ajuvähi, süljenäärmekasvaja (Memon jt 2010) ja rinnavähi (Ma jt 2008; ref. Memon jt 2010 järgi) suurenenud riskiga. Claus jt (2012: 4533) võrdlesid omavahel kaht patsientide rühma: üks rühm oli meningioomiga ja teine meningioomita. Tulemused näitasid, et hammaste röntgeniülesvõtteid, eriti kui neid tehakse sageli ja noores eas, võib seostada suurenenud riskiga koljusisese meningioomi tekkeks (Claus jt 2012: 4533). Kilpnääre on väga tundlik kiirguse kantserogeensele toimele, eriti kokkupuutel suures doosis ioniseeriva kiirgusega lapsepõlves ja noorukieas. Pea ja kaela röntgenuuringud, eriti hambaröntgen, on elanikkonna meditsiinilises diagnostikas oluline kilpnäärmele mõju avaldava ioniseeriva kiirguse allikas (Memon jt 2010). Väikest kiirgusdoosi on seostatud selliste kilpnäärme talitlushäiretega nagu kilpnäärme autoimmuunsus noortel naistel, kilpnäärmetsüstid igas vanuses naiste seas (Chang jt 2001; ref. Memon jt 2010 järgi) ja papillaarne kilpnäärmevähk noortel naistel (Wingren jt 1997; ref. Memon jt 2010 järgi). Kilpnäärmevähi suuremat riski on täheldatud ka hambaarstide / hambaarsti assistentide, röntgendiagnostika kabinetis töötavate inimeste (Memon jt 2010) ja radioloogiatehnikute (Zabel jt 2006; ref. Memon jt 2010 järgi) seas. Selle põhjal saab oletada, et korduvad väikese doosiga röntgenuuringud võivad olla ka täiskasvanutele ohtlikud. Kuveidis läbi viidud uuringu tulemusel selgus, et isikutel, kellele tehti hamba röntgeniülesvõtteid, suurenes kilpnäärmevähi risk ligikaudu kaks korda (Memon jt 2010: 449). Riski minimeerimiseks on oluline kasutada erinevaid kiirgusdoosi vähendamise võimalusi. Euroopa Komisjoni kiirguskaitsejuhend kasutamiseks dentaalradioloogias (2004) ütleb, et kõik patsiendile tehtavad röntgenuuringud peavad olema individuaalselt põhjendatud, et kasu patsiendile kaaluks üles võimaliku riski. Radiograafilist uuringut ei tohiks valida enne, kui ei ole tutvutud patsiendi haiguslooga ega tehtud kliinilist läbivaatust. Kiirguskaitse põhitava on diagnostiliselt kvaliteetne röntgenipilt (ravi seisukohalt oluline) ja võimalikult väike kiirgusdoos patsiendile (Horner 1994; ref. Dhillon jt 2012 järgi). 115

Tiina Lilium, Natalja Vertjajeva, Tiina Kukkes

Isikukaitsevahenditest levinumad on pliipõll, kilpnäärmekaitse ja pliiprillid. Saksamaal Rottke jt (2013: 2) tehtud mõõtmised kogukeha fantoomil pliipõllega ja pliipõlleta näitasid, et samu protokolle kasutades ei ole neeldunud doosis suurt erinevust pliipõllega ja pliipõlleta uuringu tegemisel. Uuring viidi läbi ka kiirgusdoosi hindamiseks KVKT-uuringul, mille käigus nii kasutati kilpnäärmekaitset kui ka ei kasutatud. Tehti viis erinevat skaneerimist: kilpnäärmekaitse ümber kaela puudus, üks lõdvalt pandud kilpnäärmekaitse kaela eesmisel küljel, kaks lõdvalt pandud kilpnäärmekaitset kaela ees- ja tagaküljel, üks tihedalt pandud kilpnäärmekaitse kaela eesmisel küljel ning kaks tihedalt pandud kilpnäärmekaitset kaela ees- ja tagaküljel. Tulemused näitasid, et kilpnäärme ja söögitoru efektiivdoosid kilpnäärmekaitsmeta olid vastavalt 31,0 μSv ja 2,4 μSv. Kui kilpnäärmekaitsmed olid lõdvalt ümber kaela, ei täheldatud efektiivdoosi vähenemist. Ühe kaitsme kasutamisel tihedalt ümber kaela eesmisel küljel oli organi efektiivdoos kilpnäärmele 15,9 μSv (48,7% vähenemist) ja söögitorul 1,4 μSv (41,7% vähenemist). Sarnane efektiivdoosi vähenemine vastavalt 46,5% ja 41,7% saavutati ka kahe tihedalt kaela ees- ja tagaküljele asetatud kilpnäärmekaitsme kasutamisel. Kokkuvõtteks võib öelda, et kilpnäärmekaitsmete asjakohane kasutamine võib tõhusalt vähendada kiirgusdoosi kilpnäärmele ja söögitorule, kuid efektiivdoosi vähenemine kogukehale ei olnud märkimisväärne (Qu jt 2012: 373). Goren jt (2013: 4) kasutasid lisaks kilpnäärmekaitsmele ka pliiprille. Kõigi skaneerimiste tulemusena selgus, et pliiprillide ja kilpnäärmekaitsme koos kasutamine vähendas enim doosi kõigile pea- ja kaelapiirkonna organitele. Kogu pea skaneerimisel vähendas pliiprillide ja kilpnäärmekaitsme koos kasutamine doosi silmadele 74%, silmaläätsedele 62% ja kilpnäärmele 26%. Kiirguskoormust on võimalik vähendada ka erinevate tehniliste võtetega. Intraoraalses radiograafias peetakse mõistlikuks valikuks kilovoltaaži väärtusega 60–70 kV, et piirata doosi suurust ja säilitada diagnostilist väärtust (Horner 1994; ref. Radiation Protection 136: 41 järgi). Asendades ümmarguse kollimatsiooni ristkülikukujulisega, saab efektiivdoosi 116

Kiirguskaitse hambaravis

vähendada peaaegu 60% (White ja Pharoah 2009; ref. Lee ja Ludlow 2013 järgi). Asendades vähetundliku D-kiirusega (D-speed) filmi tundlikuma E-kiirusega (E-speed) filmi vastu, saame kiirgusdoosi vähendada kuni 50% (Bohay jt 1994; ref. Shahab 2012: 162 järgi). F-kiirusega (F-speed) filmi kasutamine E-kiirusega filmi asemel toob omakorda kaasa doosi 20% vähenemise (Syriopoulus jt 2001; ref. Shahab 2012: 162 järgi). On teada, et kiirgusallika kiirguse intensiivsus kahaneb pöördvõrdeliselt kauguse ruuduga. Seistes patsiendi peast 2 m kaugusel, väheneb doos umbes neljandiku võrra. Dentaalradiograafias hajukiirguse mõju vähendamiseks on kaugus sageli piisav kaitse. Üldiselt peetakse heaks tavaks, et personal, keda hetkel ei vajata, lahkub ülesvõtte tegemise ajal ruumist. Erinevates maades on viidud läbi küsitlusi, mille käigus sooviti teada, missugused on hambaarstide teadmised enda ja patsiendi kiirguskaitsest. Iraanis läbi viidud küsitluse järgi ei osanud 61% hambaarstidest põhjendada kiirguskaitse vajadust (Shahab jt 2012: 160). Lee ja Ludlow (2013: 180181) tõid oma uuringus välja, et Korea hambaarstide hulgas esines harva arutelu patsientidega kiirgusriskide ja kasu kohta. Nende küsitletud 18,7%-lt hambaarstidelt uuriti kiirgusohtude kohta üks või kaks korda kuus, 48,4%-le esitasid patsiendid küsimusi üks kuni kaks korda aastas ja ühtegi küsimust kiirgusriskide kohta ei küsitud 30%-lt arstidelt. Patsiendile on tõenäoliselt suurim kasu röntgenuuringust, mis on tehtud lähtuvalt valikukriteeriumidest, mis põhinevad haiguse tunnustel, sümptomitel ja eelneval haiguslool (Matteson jt 1991; ref. Lee ja Ludlow 2013 järgi). Rutiinse radiograafilise uuringu (näiteks ennetav panoraamülesvõte varjatud haiguse leidmiseks) tegid oma patsientidele 34,1% küsitletud Korea hambaarstidest. Neist 64,0% kasutasid selektiivset radiograafiat ja 1,9% järgisid juhendis antud suuniseid (Lee ja Ludlow 2013: 180). Dhillon jt (2012: 210) analüüsisid hambaülesvõtete kvaliteeti ja selle tulemusel selgus, et vaid 196 (11,0%) ülesvõtet olid positsioneerimisvigadeta. 444 (24,9%) ei olnud aktsepteeritavad. Sellest, et dentaalradioloogias on kilpnääre enim kiirguskaitset vajav organ, ei 117

Tiina Lilium, Natalja Vertjajeva, Tiina Kukkes

olnud teadlikud 34% uuringus osalenud Iraani hambaarstidest ja vaid 1% neist kasutas regulaarselt kilpnäärmekaitset ning pliipõlle. Kunagi ei kasutanud nimetatud kaitsevahendeid 27% (Shahab jt 2012: 160). Samu kaitsevahendeid kasutati 21,7% Korea hambaravikabinettides (Lee ja Ludlow 2013: 181). 88,4% Saksamaa Tübingeni piirkonna kabinettides kasutati patsiendile kiirguse mõju vähendamiseks pliipõlle, samas tunduvalt tõhusamat kilpnäärmekaitset kasutati vaid kolmandikus kabinettidest (Anissi ja Geibel 2014: 763). Uuring Belgia hambaarstide hulgas näitas, et 63% küsitletutest opereerisid seadmetega 60-70 kVp juures. 32% vastanutest ei teadnud, millisel maksimumpingel nende seade töötab ning 5% väitis toru pingeks olevat 50 kVp (Aps 2010: 114). 64% Saksamaa Tübingeni piirkonna hambaravi kabinettidest kasutab endiselt filmipõhist radiograafiat. 45% neist ei plaani seda vahetada digitaalse süsteemi vastu. Peaaegu kolm neljandikku neist kasutab E- või F-kiirusega filmi (Anissi ja Geibel 2014: 762). Suurem osa (62%) Iraani hambaarstidest kasutas E-kiirusega filmi. 8% eelistas D-kiirusega filmi, 9% teatas F-kiirusega filmi kasutamisest, 8% kasutas mis tahes kättesaadavat filmi ja 13% ei teadnud, millise kiirusega filmi nad kasutavad (Shahab jt 2012: 160). Ettenähtud kaugus kiirgusallikast ja barjäär on esmased personali kiirguskaitsevahendid. Erinevad uuringud näitavad, et juhendites antud soovitusi järgitakse hambaravikabinettides vähe. Kaitsva barjääri puudumisel olid enda kaitseks vaid 36% küsitletud Iraani hambaarstidest õiges asukohas ja patsiendist õigel kaugusel (Shahab jt 2012: 163). Koreas läbi viidud uuring näitas, et 60% uuringu läbiviijatest hoidsid radiograafilise uuringu käigus ise pildiretseptorit (Lee ja Ludlow 2013: 183). Järeldused Kiirgusdoosid hambaravis on väiksed ja doosi suurus sõltub sellest, kas tehakse intraoraalset või ekstraoraalset ülesvõtet, panoraamuuringut, tsefalogrammi, KT- või KVKT-uuringut. Terviseriske suurendab ülesvõtete sagedus. Hambaülesvõtete tegemisel saavad kiirgust pea- ja kaelapiirkonna organid, millest kõige tundlikum on kilpnääre. Väikest kiirgusdoosi seostatakse kilpnäärme talitlushäiretega, kilpnäärme tsüstidega ja 118

Kiirguskaitse hambaravis

kasvajatega. Suurenenud riski on täheldatud nii patsientide kui ka hambaravi personali hulgas. Koljusisese meningioomi tekkevõimalust seostatakse eelkõige just nooremas eas tehtud hambaröntgeniülesvõtetega. Uuritud on süljenäärmevähi ja rinnavähi tekkimise seoseid hambaülesvõtetega. Kiirgusdoosi hambaravis on võimalik vähendada aparatuuri õigete parameetrite valikuga, eelkõige patsiendi kiirguskaitse seisukohalt. Isikukaitsevahenditest on tõhusaim kilpnäärmekaitse, mille kaitseomadused on õige kasutamise korral maksimaalsed – parim on tihedalt ümber kaela kinnitatud kaitse. Silmadele pakuvad lisakaitset pliiprillid. Laialt kasutust leidnud pliipõlle kaitsetoime on minimaalne ja selle kasutamisel on pigem psühholoogiline mõju. Personali tõhusaim kaitse on 2-3 m kaugus kiirgusallikast või kui see ei ole võimalik, siis lahkumine ruumist kaitsva barjääri taha. Hambaarstide teadmised kasutatavast aparatuurist ja kiirguskaitsest on vähesed. Tihti ei teata, milliste parameetritega töötatakse, ega seda, et õigete valikute tegemisel on võimalik patsiendi kiirguskoormust vähendada. Patsiendile mõeldud isikukaitsevahendeid kasutatakse harva või valesti. Sagedasim valik on pliipõll, mille kaitsetoime on minimaalne. Enda kaitsmisele kiirguse eest pööratakse vähe tähelepanu, jäädes ülesvõtte tegemise ajaks patsiendi juurde. Allikaloend Anissi, H. D., Geibel, M. A. (2014). Intraoral Radiology in General Dental Practices – A Comparison of Digital and Film-Based X-Ray Systems with Regard to Radiation Protection and Dose Reduction. Fortschr Röntgenstr, 186(08): 762−767. Aps, J. K. M. (2010). Flemish general dental practitioners’ knowledge of dental radiology. Dentomaxillofacial Radiology, 39(2): 113−118. Claus, E. B., Calvocoressi, L., Bondy, M.L., Schildkraut, J. M., Wiemels, J. L., Wrensch, M. (2012). Dental X-rays and Risk of Meningioma. Cancer, 118(18): 4530−4537. Davies, J., Johnson, B., Drage, N. A. (2012). Effective doses from cone beam CT investigation of the jaws. Dentomaxillofacial Radiology, 41(1): 30−36.

119

Tiina Lilium, Natalja Vertjajeva, Tiina Kukkes

Dawood, A., Patel, S., Brown, J. (2009). Conebeam CT in dentalpractice. British Dental Journal, 207: 23−28. Dhillon, M., Raju, S. M., Verma, S., Tomar, D., Mohan, R. S., Lakhanpal, M., Krishnamoorthy, B. (2012). Positioning errors and quality assessment in panoramic radiography. Imaging Science in Dentistry, 42: 207−2012. Goren, A. D., Prins, R. D., Dauer, L. T., Quinn, B., Al-Najjar, A., Faber, R. D., Patchell, G., Branets, I., Colosi, D. C. (2013). Effect of leaded glasses and thyroid shielding on cone beam CT radiation dose in an adult female phantom. Dentomaxillofacial Radiology, 42(6): 20120260. Lee, D-B., Ludlow, J. B. (2013). Attitude of the Korean dentists towards radiation safety and selection criteria. Imaging Science in Dentistry, 43(3): 179−184. Li, G. (2013). Patient radiation dose and protection from cone-beam computed tomography. Imaging Science in Dentistry, 43: 63−9. Lorenzoni, D. C., Bolognese, A. M., Garib, D. G., Guedes, F. R., Sant’Anna, E. F. (2002). Cone-Beam Computed Tomography and Radiographs in Dentistry: Aspects Related to Radiation Dose. International Journal of Dentistry, 813768: 1−10. Ludlow, J. B., Davies-Ludlow, L. E., White, S. C. (2008). Patient risk related to common dental radiographic examinations: the impact of 2007 International Commission on Radiological Protection recommendations regarding dose calculation. Journal of the American Dental Association, 139(9): 1237−1243. Memon, A., Godward, S., Williams, D., Siddique, I., Al-Salekh, K. (2010). Dental x-rays and the risk of thyroid cancer: A case-control study. Acta oncologica, 49: 447−453. Mettler, F. A., Huda, W., Yoshizumi, T. T., Mahesh, M. (2008). Effective Doses in Radiology and Diagnostic Nuclear Medicine: A Catalog. Radiology, 248(1): 254−263. Okano, T., Sur, J. (2010). Radiation dose and protection in dentistry. Japanese Dental Science Review, 46(2): 112−121. Qu, X., Li, G., Sanderink, G., Zhang, Z., Ma, X. (2012). Dose reduction of cone beam CT scanning for the entire oral and maxillofacial regions with thyroid collars. Dentomaxillofacial Radiology, 41: 373–378. Radiation Protection136. European guidelines on radiation protection in dental radiology. The safe use of radiographs in dental practice. (2004). European Comission. Luxembourg. http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radiation_protection/doc/publication/136.pdf (25.12.2014)

120

Kiirguskaitse hambaravis

Rottke, D., Grossekettler, L., Sawada, K., Poxleitner, P., Schulze, D. (2013). Influence of lead apron shielding on absorbed doses from panoramic radiography. Dentomaxillofacial Radiology, 428(10): 20130302. Shahab, S., Kavosi, A., Nazarinia, H., Mehralizadeh, S., Mohammadpour, M., Emami, M. (2012). Compliance of Iranian dentists with safety standards of oral radiology. Dentomaxillofacial Radiology, 41(2): 159−164.

121

ASTMA DIAGNOOSIGA LAPS NING ALTERNATIIVSED JA TÄIENDAVAD RAVIMEETODID

Alternative and complementary therapies in children with asthma

Jekaterina Lammartson, Terje Arula

Abstract A theoretical study based on a literature review aims to describe the modern alternative and complementary therapies used in children with asthma; the prevalence, causes, and safety of using such therapies; and the reasons for not informing healthcare providers of the use of alternative and complementary therapies in children with asthma. The relevant evidence-based articles used for the thesis have been published between 2005 and 2015. The research articles provide an overview of the use of alternative and complementary therapies in children with asthma. Alternative and complementary therapies include a variety of prevention and treatment methods that are not part of standard medical practice. Alternative and complementary therapies are widely used in the treatment of asthmatic children, as there are no long-term effective methods for the prevention and treatment of asthma. The most commonly used methods include homeopathy, breathing exercises, and Chinese medicine. These methods are used by the parents who are not satisfied with the results of conventional medicine. Most often, these methods are used by the parents with higher levels of education and income, and in children of 2 years of age with severe asthma. Only a few studies have been performed on alternative and complementary therapies and the evidence regarding safety of these methods, especially when used in children, is insufficient. The reasons for not informing healthcare providers of 122

Astma diagnoosiga laps ning alternatiivsed ja täiendavad ravimeetodid

the use of alternative and complementary therapies in children with asthma include personal barriers, cultural beliefs, not knowing what is considered an alternative or complementary therapy, and poor communication between the parent and the child’s doctor or nurse. Keywords: asthma in children, alternative and complementary therapies, safety, reliability. Sissejuhatus Astma on potentsiaalselt eluohtlik krooniline haigus ning haigust lõplikult ennetavad ja ravivad meetmed puuduvad. See on üks põhjus, miks paljud pered otsivad laste vaevuste leevendamiseks alternatiivseid või täiendavaid ravimeetodeid. Samas on üldlevinud teadmine, et astma ravis kasutatavatel kortikosteroididel on kõrvaltoimed ja ka seetõttu otsivad paljud vanemad oma laste jaoks tavameditsiinist erinevaid ravivõimalusi (Li 2009). Enamlevinud alternatiivsed ja täiendavad lastel kasutatavad ravimeetodid on taimsed ravivahendid, hingamisharjutused, homöopaatia ja nõelravi (Cincotta jt 2005). Vaatamata sellele, et enamik alternatiivseid ja täiendavaid ravimeetodeid ei ole teaduslikult tõestatud, usuvad inimesed nende raviviiside kasulikkusesse. Samas võivad ka alternatiivsed ravimeetodid põhjustada kõrvaltoimeid ja neid tavameditsiini ravimitega kombineerides tekitada koostoimet, mille tulemusena suureneb kõrvaltoimete tekkimise risk või väheneb tavaravimi tõhusus. Mõnede alternatiivsete ravimeetodite kohta on tehtud osavalt reklaami, milles lubatakse tõhusat toimet, kuid jäetakse lisamata, et toime ei ole teaduslikult tõendatud ja see tekitab inimestes alusetult lootust (The difference i.a.). Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada teaduspõhistele allikatele tuginedes tänapäeval laste astma ravis kasutusel olevaid alternatiivseid ja täiendavaid ravimeetodeid, nende meetodite kasutamise levimust, põhjusi, ohutust ja usaldusväärsust, samuti põhjuseid, miks lapsevanemad ei teavita tervishoiutöötajaid nimetatud meetodite kasutamisest. 123

Jekaterina Lammartson, Terje Arula

Uurimistöö eesmärgist lähtuvalt püstitati järgmised uurimisülesanded. 1. Kirjeldada laste astma ravis kasutatavaid alternatiivseid ja täiendavaid ravimeetodeid. 2. Kirjeldada alternatiivsete ja täiendavate ravimeetodite kasutamise levimust ning põhjusi laste astma ravis. 3. Kirjeldada alternatiivsete ja täiendavate ravimeetodite ohutust ning usaldusväärsust laste astma ravis. 4. Kirjeldada põhjusi, miks lapsevanemad ei teavita tervishoiutöötajaid alternatiivsete ja täiendavate ravimeetodite kasutamisest laste astma ravis. Märksõnad: laste astma, alternatiiv- ja täiendravimeetodid. Uurimistöö koostamiseks kasutati kirjanduse ülevaate meetodit. Ajavahemikus 2005–2015 väljaantud teemakohast teaduspõhist kirjandus otsiti teadusandmebaasidest ja lisaks on kasutatud Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO), The International Study of Asthma and Allergies in Childhoodi, The National Center for Complementary and Alternative Medicine’i ja Eesti Klassikalise Hiina Meditsiini Seltsi internetilehekülgi. Töö koostamiseks kasutati üheksatteist teadusartiklit. Statistilisi andmeid saadi Tervise Arengu Instituudi andmebaasist ja uurimistöö jaoks teabe kogumiseks analüüsiti Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis varem samal teemal kaitstud lõputöid. Tulemused ja arutelu Alternatiivsed ja täiendavad ravimeetodid on meetodid, mis on pärit ja mida kasutatakse väljaspool teaduspõhist tavameditsiini (Complementary... 2008). Täiendav ravimeetod tähendab, et seda kasutatakse koos arsti määratud ravimeetodiga, alternatiivne ravimeetod aga selle kasutamist tavameditsiini asemel (The difference i.a.). Alternatiivseid ja täiendavaid ravimeetodeid on palju ja neid tõlgendatakse erinevalt (Fesharakinia jt 2013). Rahvusvahelise alternatiivse ja täiendava meditsiini keskuse klassifikatsiooni järgi jagatakse täiendavad ravimeetodid 124

Astma diagnoosiga laps ning alternatiivsed ja täiendavad ravimeetodid

kahte rühma: 1) loodustooted ja 2) keha-vaimu meetodid. Meetodid, mis ei kuulu kumbagi rühma, näiteks traditsiooniline Hiina meditsiin ja homöopaatia, kvalifitseeritakse alternatiivseteks meetoditeks (Complementary... 2008). Saiedi jt (2015) uurimuse kohaselt kasutas 90,5% uuritavatest astma ravi saavatest lastest alternatiivseid ja/või täiendavaid ravimeetodeid. Richmondi jt (2014) uurimuses järeldati, et 61,9% hingamisteede probleemidega astmat põdevatest lastest (n = 202) keskmise vanusega 7,3 aastat kasutas alternatiivseid ja/või täiendavaid ravimeetodeid. Populaarseimad ravimid ja meetodid olid mineraalid, taimsed toidulisandid, homöopaatilised tooted, massaaž, aroomiteraapia, kiropraktika, tervendav usk, lõõgastus ning tervendav energia, hingamisharjutused ja Hiina meditsiini meetodid. Mitmetest uurimustest (Cincotta jt 2005, Dolceamore jt 2012, Richmond jt 2014) selgus, et alternatiivsete ja täiendavate ravimeetodite kasutamine sõltub rahvusest/rassist, pere sissetulekust, vanemate haridusest ja lapse haiguse raskusastmest. Eelpool kirjeldatud meetodite kasutamist esines rohkem kõrghariduse ja hea sissetulekuga peredes. Cincotta jt (2005) toovad oma uurimuses välja, et rohkem kasutatakse alternatiivseid ja täiendavaid ravimeetodeid ühe lapsega peredes ning nende laste puhul, kes on üle kahe aasta vanad. Üldiselt arvatakse, et ravimeetodi valik sõltub motiividest, hoiakutest, kultuurist ja ravimi kättesaadavusest. Fesharakinia jt (2013) uurimistulemustest selgus, et alternatiivseid ja täiendavaid ravimeetodeid kasutasid rohkem koduperenaised, enamikul oli üks või kaks last ning 66% lastest olid alla kolme aasta vanad. Tähelepanu vääriv antud uurimuses oli see, et ainult 1,3% emadest teadsid, et ka alternatiivsed ja täiendavad ravimeetodid võivad tekitada kõrvaltoimeid. Kanadas Torres-Llenza jt (2010) uurimusest ilmnes, et alternatiivmeetodeid kasutati kõige rohkem koolieelikutel ja nendel, kellel oli probleeme haiguse kontrolli all hoidmisega. Dolceamore jt (2012) järeldasid, et alternatiivseid ja täiendavaid ravimeetodeid kasutati valdavalt eesmärgiga tugevdada lapse immuunsüsteemi. Antud

125

Jekaterina Lammartson, Terje Arula

uurimusest ilmnes ka, et enamik uuritavatest emadest ei olnud rahul tavameditsiini ravitulemusega. Arvestades olukorraga, kus alternatiivsed ja täiendavad ravimeetodid on laste astma ravis laialt kasutusel, tuleb tähelepanu pöörata nende meetodite usaldusväärsusele ja ohutusele. Uurimistulemused on tõendanud, et homöopaatilised ravimid parandavad astmahaigete laste terviseseisundit ja aitavad vähendada astma sümptomite esinemissagedust (Witt jt 2008, Shaw jt 2008). Samas rõhutavad Hana ja Solomon (2006), et ka looduslik ravim võib olla mürgine, kui kasutada seda valesti. Laialt kasutatavate homöopaatiliste ravimite ohutus sõltub Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel ravimi valmistamise ja selle toorainete kvaliteedist. Kuna homöopaatilisi ravimeid ostetakse tihti käsimüügist tervishoiutöötajaga nõu pidamata, on äärmiselt oluline piisava teabe tagamine homöopaatiliste ravimite ja nende kasutamise kohta, arvestades eelkõige patsiendi vanust (WHO 2009). Sidora-Arcoleo jt (2008) rõhutavad, et taimsed preparaadid võivad tekitada kõrvaltoimeid, kui neid tarvitada koos teiste ravimitega. Seega on tervishoiutöötajal oluline uurida, milliseid ravimeetodeid laps kasutab, ja arutleda lapsevanematega kasutatavate meetodite ohutuse üle. Uuriti hingamisharjutuste mõju laste astma sümptomite avaldumisele ja leiti, et hingamisharjutused kooskõlas arsti välja kirjutatud raviga leevendavad astma sümptomeid, parandavad hingamislihaste ja kopsufunktsiooni ning selle tulemusena väheneb astma raskusaste ja paraneb lapse elukvaliteet (McHugh jt 2006, Lima jt 2008). Ujumine on samuti tõhus mittefarmakoloogiline sekkumine, sest see parandab kopsufunktsiooni ja seeläbi vähendab astma sümptomite teket (Wang jt 2009, Font-Ribera jt 2010). Font-Ribera jt (2010) lisavad seejuures, et ujumisega ei ole võimalik vältida astma arengut, kuid see aitab haiguse sümptomeid kontrolli all hoida ning on hingamissüsteemi tugevdamiseks ja üldise vastupidavuse suurendamiseks pigem positiivse efektiga.

126

Astma diagnoosiga laps ning alternatiivsed ja täiendavad ravimeetodid

Hiina meditsiini meetoditest kasutatakse laste astma ravis enamasti taimseid ravivahendeid, nõelravi ja massaaži. Eesti Klassikalise Hiina Meditsiini Selts seletab Hiina meditsiini kui harmoonilist energia tasakaalu organismis ning tasakaalu looduse ja keskkonna energiaga (Eesti Klassikalise Hiina Meditsiini Selts i.a.). Li jt (2009) ja Wu jt (2014) on uurinud eelpool nimetatud Hiina meditsiini meetodite mõju laste astma leevendamisele ja järeldanud, et lastel paranes kopsufunktsioon, nad kontrollisid paremini astma sümptomite avaldumist ning selle tulemusena vähenesid erakorralised visiidid arsti juurde. Järeldati, et Hiina meditsiin on tõhus vahend haiguse kontrolli all hoidmiseks ja elukvaliteedi parandamiseks. Kuna alternatiivsete ja täiendavate ravimeetodite kohta on vähe uuringuid ning puuduvad piisavad tõendid nende meetodite ohutuse kohta, eriti laste puhul, siis Gilmour jt (2011) soovitavad patsientide nõustamisel aluseks võtta juba teadaolevad tõendid kasutatava meetodi ohutuse kohta. Sageli ilmneb, et lapsevanemad ei avalda tervishoiutöötajatele, et nad kasutavad oma lapse haiguse ravis ka alternatiivseid ja täiendavaid ravimeetodeid (Cincotta jt 2005, Sidora-Arcoleo jt 2008, Richmond jt 2014). Richmondi jt (2014) uurimusest ilmnes, et 22,8% uuritavatest lapsevanematest ei olnud kellegagi arutlenud täiendavate ravimeetodite kasutamist. Sidora-Arcoleo jt (2008) järeldasid, et 71% lapsevanematest (n = 228) kasutasid alternatiivseid ja täiendavaid ravimeetodeid lapse astma ravis ning 54% neist ei teavitanud sellest tervishoiutöötajaid. Selle põhjusena tuuakse välja isiklikke barjääre, kultuuri eripära, halba koostöösuhet lapse raviarsti või -õega, ei tajuta teavitamise vajadust, näiteks ei teadvustata, et massaaž ja hingamisharjutused on osa täiendavatest ravimeetoditest. Samas on järeldatud, et tervishoiutöötajad ei küsi patsiendilt kasutatavate ravimeetodite kohta. Cincotta jt (2005) pööravad tähelepanu sellele, et halb või ebapiisav suhtlemine tervishoiutöötajate ja patsientide vahel viib selleni, et kui lapse tervis paraneb või halveneb, ei ole teada, mis tegelikult ravitulemust on mõjutanud.

127

Jekaterina Lammartson, Terje Arula

Järeldused 1. Laste astma ravis enamlevinud alternatiivsed ja täiendavad ravimeetodid on homöopaatia, hingamisharjutused ja Hiina meditsiini meetodid. 2. Alternatiivsete ja täiendavate ravimeetodite kasutamine laste astma ravis on laialt levinud. Neid rakendavad enamasti lapsevanemad, kes ei ole tavameditsiini ravitulemustega rahul. Meetodite kasutamine sõltub rahvusest, rassist, pere sissetulekust, vanemate haridusest, haiguse raskusastmest. Sagedamini kasutavad antud meetodeid kõrghariduse ja hea sissetulekuga lapsevanemad, kelle lapsel on raskekujuline astma. 3. Alternatiivsete ja täiendavate ravimeetodite kohta on vähe uuringuid ning puuduvad piisavad tõendid nende meetodite ohutuse kohta. Homöopaatiliste ravimite ohutus sõltub ravimi valmistamise kvaliteedist. Taimsed preparaadid võivad tekitada kõrvaltoimeid, kui neid tarvitada koos teiste ravimitega. Rohkem on uuritud hingamisharjutuste mõju ja järeldatud, et need parandavad hingamislihaste funktsiooni ning aitavad vähendada astma sümptomite esinemissagedust. Hiina meditsiini meetodite kasutamisel kliinilised sümptomid leevenevad, haigussümptomite esinemissagedus harveneb. 4. Põhjused, miks lapsevanemad ei teavita tervishoiutöötajaid lapse ravis rakendatavatest alternatiivsetest ja/või täiendavatest ravimeetoditest, on teadmatus rääkimise vajadusest, tervishoiutöötajaga ei ole tekkinud usaldusväärset suhet ning ^p teadmatus täiendavate ravimeetodite koos- ja kõrvaltoimest tavaravis kasutatavate meetoditega. Allikaloend Cincotta, D. R., Crawford, N. W., Lim, A., Cranswick, N. E., Skull, S., South, M. (2005). Comparison of complementary and alternative medicine use: reasons and motivations between two tertiary children’s hospitals. Archives of Disease in Childhood, 91(2): 153–158.

128

Astma diagnoosiga laps ning alternatiivsed ja täiendavad ravimeetodid

Complementary, Alternative, or Integrative Health: What’s In a Name? (2008). National Center for Complementary and Integrative Health. USA. https://nccih.nih. gov/health/whatiscam (05.02.2015) Dolceamore, T. R., Altomare, F., Zurlo, F., Miniero, R. (2012). Use of alternative-complementary-medicine (CAM) in Calabrian children. Italian Journal of Pediatrics, 38: 70. Fesharakinia, A., Abedini, M. (2013). Prevalence of Using Complementary and Alternative Medicine in Children and Its Related Factors in East Iran. Iranian Journal of Pediatrics. 24(1): 111–114. Font-Ribera, L., Villanueva, C. M., Nieuwenhuijsen, M. J., Zock, J. P., Kogevinas, M., Henderson, J. (2010). Swimming Pool Attendance, Asthma, Allergies, and Lung Function in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children Cohort. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 183(5): 582–588. Gilmour, J., Harrison, C., Cohen, M. H., Vohra, S. (2011). Pediatric use of complementary and alternative medicine: legal, ethical, and clinical issues in decision-making. American Academy of Pediatrics, 128 Suppl 4(4): S149−154. Hana, R. , Solomon, M. D. (2006). Alternative Approach to Treating Allergies: The Wonders of Nature. Medscape Allergy & Immunology. Immunology, 8(2). http:// www.medscape.com/viewarticle/544051 (12.08.2015) Hiina Meditsiin. (i.a.). Eesti Klassikalise Hiina Meditsiini Selts. http://www.hot.ee/ hiinamed/est/11.html (28.10.2015) Li, X. M. (2009). Complementary and alternative medicine in pediatric allergic disorders. Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology, 9(2): 161−167. Lima, E.V., Lima, W.L., Nobre, A., dos Santos, A.M., Brito, L.M., Costa Mdo, R. (2008). Inspiratory muscle training and respiratory exercises in children with asthma. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 34(8): 552−558. McHugh, P., Aitcheson, F., Duncan, B., Houghton, F. (2006). Buteyko breathing technique and asthma in children: a case series. The New Zealand Medical Journal, 119(1234): U1988. Richmond, E., Adams, D., Dagenais, S., Clifford, T., Baydala, L., King, W. J., Vohra, S. (2014). Complementary and alternative medicine: A survey of its use in children with chronic respiratory illness. Canadian Journal of Respiratory Therapy, 50(1): 27−32.

129

Jekaterina Lammartson, Terje Arula

Safety Issues in the Preparation of Homeopathic Medicines. (2009). World Health Organization. Geneva. http://www.who.int/medicines/areas/traditional/Homeopathy.pdf (12.10.2015) Saied, H., Mohammed, N. S. (2015). Complementary and Alternative Medicine (CAM) use among Children with Asthma in the Egyptian Context. Journal of Natural Sciences Research, 5(6): 90−98. Shaw, A., Noble, A., Salisbury, C., Sharp, D., Thompson, E., Peters, T. J. (2008). Predictors of complementary therapy use among asthma patients: results of a primary care survey. Health and Social Care in the Community, 16(2): 155–164. Sidora-Arcoleo, K., Yoos, H. L., Kitzman, H., McMullen, A., Anson, E. (2008). Don’t Ask, Don’t Tell: Parental Nondisclosure of Complementary and Alternative Medicine and Over-the-Counter Medication Use in Children’s Asthma Management. Journal of Pediatric Health Care, 22(4): 221–229. The difference between complementary and alternative therapies. (i.a.). Cancer Research UK. http://www.cancerresearchuk.org/ (27.02.2015) Torres-Llenza, V., Bhogal, S., Davis, M., M Ducharme, F. (2010). Use of complementary and alternative medicine in children with asthma. Canadian Respiratory Journal, 17(4): 183–189. Wang, J. S., Hung, W. P. (2009). The effects of a swimming intervention for children with asthma. Official Journal of the Asian Pacific Society of Respirology, 14(6): 838–842. Witt, C. M., Lüdtke, R., Mengler, N., Willich, S. N. (2008). How healthy are chronically ill patients after eight years of homeopathic treatment? – Results from a long term observational study. BMC Public Health, 8: 413. Wu, B. Y., Liu, C. T., Lin, Y. W., Hu, W. L., Sun, M. F., Tsai, M. Y., Hung, Y. C. (2014). The management of childhood asthma using combined traditional Chinese medicine treatments. Journal of the Australian Traditional-Medicine Society, 20(4): 260−266.

130

AVATUD DIALOOGI LÄHENEMISVIIS: METOODIKA KIRJELDUS JA TULEMUSLIKKUS ESMASTE PSÜHHOOSIDE KORRAL

The Open Dialogue approach: the description of methodology and outcomes in the event of first-episode psychosis

Margit Lenk-Adusoo, Kati Rannit

Abstract The aim of this paper is to describe the methodology of the Open Dialogue approach and the outcomes of implementing the Open Dialogue approach in the event of first-episode psychosis. This paper is based on a theoretical overview of literature. The study materials are evidence-based and authoritative research articles. 18 out of the 21 sources used in this research, are professional research articles (9 empirical and 9 theoretical research articles). This paper gives an overview of the main principles of the Open Dialogue approach as well as of the implementation of these principles and the outcomes among the patients with first-episode psychosis. The author considers this paper to be useful evidencebased information regarding the Open Dialogue approach that could be used by the nurses working in the field of mental health. Furthermore, this paper could engender discussion on a possibility to implement the Open Dialogue approach in Estonia. The main aspects of implementing the Open Dialogue approach involve providing urgent response after the first contact is being made by the patient or a relative, avoiding hospitalisation, if possible, and involving the patient as well as his or her family and social network in the treatment process and decision making regarding the treatment. The patients treated with the implementation of the Open Dialogue approach have less relapses. Also, a significant amount of those patients are able to return to their studies or work. 131

Margit Lenk-Adusoo, Kati Rannit

Keywords: first-episode psychosis, the Open Dialogue approach, methodology, outcomes, family. Sissejuhatus Psühhoos on psüühikahäire, mille korral viivad häired tajumises või mõtlemise häiritud tegelikkuse tunnetamiseni ja inimene võib kaotada kontakti välismaailmaga (Etheridge jt 2004, Van Meijel jt 2004, Salokangas ja McGlashan 2008). Esimene psühhoosi episood ehk esmane psühhoos avaldub enim varases täiskasvanueas (National Alliance 2011), just siis, kui ollakse saavutamas edu nii professionaalses kui ka isiklikus elus. Esmane psühhoosi episood on haigestunu pereliikmetele ja lähedastele sageli hirmutav ning muret tekitav. Harvad ei ole ka juhtumid, kui pereliikmed tunnevad end tekkinud olukorra eest vastutavana, samuti võivad nad tunda häbi ja stigmatiseerimist ühiskonnas. Isegi kui haige on jõudnud raviasutusse, kogevad pereliikmed sageli, et on tervishoiupersonali poolt kõrvale jäetud. Seetõttu on raviprotsessis oluline pöörata peale patsiendi tähelepanu ka tema pereliikmetele, keda lähedase haigestumine tugevasti mõjutab (Martindale 2005, Jones 2009, Schütze 2015). Soomes Lääne-Lapimaal välja töötatud ja kasutusel olev avatud dialoogi lähenemisviis (Open-Dialogue Approach) on haigestunu pereliikmeid ja lähedasi kaasav meetod psühhiaatriliste kriiside käsitlemiseks. Peamiselt esmaste psühhooside korral kasutatava perekeskse ja suhtlusringkonda kaasava avatud dialoogi lähenemisviisi kohaselt algab psühhiaatrilises kriisis oleva haige ravimine 24 tunni jooksul pärast raviasutusse pöördumist. Sealjuures välditakse võimaluse korral haige hospitaliseerimist ja ravi viiakse eelistatult läbi kodus. Lähenemisviisi pere- ja suhtlusringkonna kesksus seisneb selles, et ravi tegevasse multidistsiplinaarsesse meeskonda kuuluvad peale professionaalidest psühhiaatri, psühholoogi ja vaimse tervise õe ka haige pereliikmed ning lähedased. Ravikoosolekute jooksul avaneb kõigil meeskonnaliikmetel võimalus avaldada haigestumisega tekkinud mõtteid ja tundeid ning osaleda ravi puudutavate otsuste vastuvõtmisel (Seikkula jt 2006, Aaltonen jt 2011). Avatud dialoogi lähenemisviisi 132

Avatud dialoogi lähenemisviis: metoodika kirjeldus ja tulemuslikkus esmaste psühhooside korral

teeb nii-öelda avatuks aspekt, et kõik ravi ja patsienti puudutavad otsused võetakse vastu koos haige enda, tema pere ja lähedaste juuresolekul ning kõigi poolte osalusel (Olson jt 2014). Eelpool nimetatud teema sai valitud seetõttu, et Soomes Lääne-Lapimaal häid tulemusi andnud avatud dialoogi lähenemisviis ei ole teadaolevalt Eestis kasutusel ja teemakohast eestikeelset teabematerjali autorid ei leidnud. Tööd võib kasutada teaduspõhise teabematerjalina avatud dialoogi lähenemisviisi kohta vaimse tervise õdedele. Samuti võiks artikkel tekitada arutelu avatud dialoogi lähenemisviisi rakendamise võimalikkuse kohta Eestis. Töö eesmärk on teaduspõhisele kirjandusele tuginedes kirjeldada avatud dialoogi lähenemisviisi metoodikat ja tulemuslikkust esmaste psühhooside korral. Töö eesmärgist lähtuvalt on püstitatud kaks uurimisülesannet. 1. Kirjeldada avatud dialoogi lähenemisviisi metoodikat. 2. Kirjeldada avatud dialoogi lähenemisviisi tulemuslikkust esmaste psühhooside korral. Märksõnad: esmane psühhoos, avatud dialoogi lähenemisviis, metoodika, tulemuslikkus, perekond. Artikli aluseks olev lõputöö on kirjanduse ülevaade. Lõputöös kasutati kaheksateist teadusartiklit, mis on avaldatud aastatel 2003–2015. Tulemused ja arutelu Avatud dialoogi lähenemisviisi kohaselt algab psühhiaatrilises kriisis oleva haigestunu ravimine hiljemalt 24 tundi pärast raviasutusega ühenduse võtmist (Aaltonen jt 2011, Olson jt 2014). Tingituna asjaolust, et psühhiaatrilises kriisis olev inimene on äärmiselt tundlik keskkonnamuutuste suhtes (Martindale 2005), püütakse vältida haigestunu hospitaliseerimist 133

Margit Lenk-Adusoo, Kati Rannit

(Aaltonen jt 2011, Olson jt 2014). Võimaliku hospitaliseerimise vältimiseks on raviprotsessi esimene samm ravikoosoleku kokkukutsumine haigestunu kodus (Aaltonen jt 2011, Olson jt 2014). Ravikoosoleku kutsub kokku juhtumispetsiifiline ravimeeskond, kes moodustatakse kahest kuni kolmest professionaalist, näiteks psühhiaater, psühholoog ja vaimse tervise õde. Vajaduse tekkimisel võib ravikoosolekutest osa võtta ka teisi spetsialiste (Seikkula jt 2006). Veel kutsutakse koosolekutest osa võtma ja kaasatakse otsuste langetamisse haige ning tema perekond, lähedased ja teised suhtlusvõrgustiku olulised liikmed. Seeläbi tekib toetusrühm nii haigele kui ka tema lähedastele (Seikkula jt 2011). Ravikoosolekute esmane eesmärk on luua keskkond, kus kõik koosolekul osalejad tunneksid end piisavalt turvaliselt, et rääkida oma läbielamistest seoses haigestumisega (Seikkula jt 2011). Osaliste vahelise usaldusliku suhte ja turvatunde tekkimiseks ning selle säilitamiseks peaksid ravikoosolekud toimuma iga päev vähemalt esimese 10–12 päeva jooksul. Üks koosolek kestab keskmiselt poolteist tundi. Otsuse koosoleku lõpetamise kohta võtavad siiski vastu koosolekul osalejad (Seikkula jt 2006). Ravikoosolekutel on esmatähtis koosolekul osalejate vahelise dialoogi tekkimine ja soodustamine, haige või lähedaste olukorras muutuste edendamine on teisejärguline (Aaltonen jt 2011, Seikkula jt 2011). Kui ravikoosoleku korraldamine ei ole osalejate omavahelise sobimatuse tõttu võimalik, olgu selleks siis vastastikune lugupidamatus või ühe poole agressiivsus, püütakse ravikoosolekuid läbi viia mitmes rühmas (Olson jt 2014). Spetsialistid ei küsitle ravikoosolekutel haigestunut ega tema lähedasi, vaid järgivad koosolekul osalejate vahelist harjumuspärast kõneviisi ja teemasid (Aaltonen jt 2011, Seikkula jt 2011). Spetsialistid peavad märkama muutusi ravikoosolekul osalejate näoilmes, hääles, hingamises ja teistes mitteverbaalse suhtlemise näitajates ning vajaduse korral sekkuma (Seikkula ja Trimble 2005, Olson jt 2014). Ravikoosoleku üks osa on ka spetsialistide omavaheline dialoog, milles peegeldatakse koosoleku 134

Avatud dialoogi lähenemisviis: metoodika kirjeldus ja tulemuslikkus esmaste psühhooside korral

käigus kuuldut. Spetsialistide vaheline dialoog annab haigestunule ja tema lähedastele võimaluse enda poolt väljaöeldut analüüsida, soodustab dialoogi ning parandab üksteisemõistmist (Brown 2012, ref Seikkula ja Arnkil 2006 järgi). Ravikoosolekutel arutatakse ka ravi puudutavaid küsimusi ja sellega seotud otsuste vastuvõtmisele eelneb ühine, kõiki pooli kaasav arutelu, mistõttu meeskonda kuuluvad professionaalid ei kohtu ravi või haiguse kulu arutamiseks eraldi (Seikkula ja Olson 2003, Olson 2015). Juhtumispetsiifiline ravimeeskond vastutab psühhiaatrilises kriisis oleva patsiendi ravi eest nii kaua, kuni see on vajalik, isegi siis, kui haige on hospitaliseeritud (Brown 2015). Kui haige otsustatakse hospitaliseerida, jätkuvad ravikoosolekud eelpool kirjeldatud põhimõtete järgi raviasutuses (Seikkula jt 2006). Seisundi paranedes võidakse ravikoosolekutele kaasata ka haigestunu tööandja või haridusasutuse esindaja. Võimalikult sujuva tagasipöördumise kindlustamiseks igapäevaellu saavad haige formaalse võrgustiku liikmed avaldada oma arvamust tema võimaliku toimetuleku kohta näiteks tööl või koolis ja välja pakkuda individuaalseid lahendusi (Thomas 2011, ref Whitaker 2010 järgi). Võib väita, et avatud dialoogi lähenemisviis ei ole mitte ainult haiget ja tema lähivõrgustikku puudutav lähenemisviis, sest metoodika edukaks rakendamiseks on vajalik ka kogukonna liikmete ja lähikondsete koostöö. Senistele uurimustele tuginedes võib väita, et avatud dialoogi lähenemisviisi rakendamine esmaste psühhooside puhul on olnud tulemuslik (Seikkula jt 2003, Aaltonen jt 2011, Gromer 2012, Seikkula jt 2011). Kui avatud dialoogi lähenemisviisi põhimõttel ravitud patsientide seas esines psühhoosi retsidiveerumist 31%-l, siis nii-öelda traditsioonilistel ravipõhimõtetel ravitute seas esines psühhoosi kordumist koguni 71%-l. Lisaks oli 83% haigestunutest võimeline pärast kaheaastast avatud dialoogi lähenemisviisil põhinevat ravi naasma tööle või õpingute juurde, traditsioonilistel ravipõhimõtetel ravitud haigestunute seas oli sama näitaja kõigest 30% (Seikkula jt 2003). Sellise erinevuse üks põhjus võib 135

Margit Lenk-Adusoo, Kati Rannit

olla avatud dialoogi lähenemisviisi järjepidevuse põhimõte, mille kohaselt vastutab ravimeeskond psühhiaatrilises kriisis oleva inimese ravi eest nii kaua, kuni see on vajalik, ehk seni, kuni haige on võimeline tavaellu tagasi pöörduma. Traditsioonilistel ravipõhimõtetel tugineva ravi korral on haige ravimeeskonna jälgimise all ägeda psühhoosi leevenemiseni. Uurimusest (Seikkula jt 2003) ilmnes ka, et avatud dialoogi lähenemisviisi korral oli ravimata psühhoosi keskmine kestus 2 kuud, mis on märkimisväärne tulemus võrreldes kirjanduses (Martindale 2005) toodud 12 kuuga. Psühhoosi lühem kestus vähendab omakoda psühhoosi retsidiveerumise tõenäosust ja soodustab kiiremat tagasipöördumist tavaellu. Avatud dialoogi lähenemisviisi rakendamine esmase psühhoos korral vähendab ka skisofreenia tekke tõenäosust. Nimelt Aaltoneni jt (2011) läbi viidud uurimusest ilmnes, et haigestunute seas (111), kelle ravis kasutati avatud dialoogi lähenemisviisi, diagnoositi võrreldes kontrollrühmaga (139) vähem skisofreeniat – keskmiselt oli avatud dialoogi lähenemisviisi rühmas 10,4 skisofreenia juhtu, kontrollrühmas 24,5 juhtu. Avatud dialoogi lähenemisviisi rühmas esines võrreldes kontrollrühmaga (1,2) ka rohkem (6,7) lühiajalisi psühhoosi episoode, mis annab alust arvata, et nii raske haiguse nagu skisofreenia ennetamine on avatud dialoogi lähenemisviisi korral võimalik. Uurimustes (Seikkula jt 2003, Aaltonen jt 2011, Gromer 2012, Seikkula jt 2011) tuuakse ka välja, et avatud dialoogi lähenemisviisi korral lüheneb märkimisväärset hospitaliseerimise aeg. Näiteks avatud dialoogi lähenemisviisi korral hospitaliseeriti haige 14,3 päevaks, traditsioonilist ravi saanud haige viibis haiglas aga 35,9 päeva (Seikkula jt 2003). Samas ei pea artikli autorid voodipäevade vähenenud arvu oluliseks näitajaks, sest avatud dialoogi lähenemisviisi kasutamisel hospitaliseeritakse patsient vaid vältimatu vajaduse korral. Loomulikult ei ole avatud dialoogi lähenemisviis hospitaliseerimisest odavam, seega ei saa rääkida tervishoiuressursi kokkuhoiust. Pigem peavad artikli autorid tähtsaks, et avatud dialoogi lähenemisviisi rakendamisel naasevad haigestunud kiiremini 136

Avatud dialoogi lähenemisviis: metoodika kirjeldus ja tulemuslikkus esmaste psühhooside korral

tavaellu, mis vähendab koormust nii tervishoiu- kui ka sotsiaalsektoris. Autorid peavad samas oluliseks märkida uurimistöö puudusena asjaolu, et valdav osa allikatest pärineb ühelt ja samalt autorilt, kes on ühtlasi üks käsitletava metoodika rajajatest ja kelle objektiivsuses on seetõttu põhjust kahelda. Järeldused 1. Avatud dialoogi lähenemisviisi kohaselt algab psühhiaatrilises kriisis oleva inimese ravimine hiljemalt 24 tundi pärast raviasutusse pöördumist. Haige hospitaliseerimist püütakse vältida, mistõttu haiget ravitakse koduses keskkonnas. Haige kodus toimuvad ravikoosolekud, mille kutsub kokku juhtumispetsiifiline ravimeeskond. Ravikoosolekutest kutsutakse osa võtma ja kaasatakse otsuste langetamisse haige, tema perekond, lähedased ning teised suhtlusvõrgustiku olulised liikmed. Ravikoosolekutel on esmatähtis osalejate vahelise dialoogi tekitamine ja soodustamine, haige või lähedaste olukorras muutuste edendamine on teisejärguline. Ravikoosolekutel arutatakse ka ravi puudutavaid küsimusi ja sellega seotud otsuste vastuvõtmisele eelneb ühine arutelu. Ravimeeskond vastutab psühhiaatrilises kriisis oleva haige ravi eest isegi siis, kui haige on hospitaliseeritud. Patsiendi hospitaliseerimise korral jätkuvad ravikoosolekud raviasutuses. 2. Avatud dialoogi lähenemisviisi rakendamine esmaste psühhooside puhul on olnud tulemuslik. Avatud dialoogi lähenemisviisi põhimõtetel ravitud haigete seas esines oluliselt vähem psühhoosi retsidiveerumist ja märkimisväärselt suurem osa oli võimeline naasma tavaellu, jätkama õpingutega või naasma tööle. Avatud dialoogi lähenemisviisi põhimõtete järgi ravitud patsientide hulgas on oluliselt vähem psühhootilisi jääknähte ja vähenenud on skisofreenia diagnooside hulk, mis annab kinnitust lähenemisviisi tulemuslikkusest.

137

Margit Lenk-Adusoo, Kati Rannit

Allikaloend Aaltonen, J., Seikkula, J., Lehtinen, K. (2011). The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: I. The incidence of non-affective psychosis and prodromal states. Psychosis: Psychological, Social and Intergrative Approaches, 3(3): 179–191. Brown, J. M. (2012). Theory, practice and use of self in the open dialogues approach to family therapy: A simple complexity or a complex simplicity? Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 33(4): 266−282. Brown, J. M., Kurtti, M., Haaraniemi, T., Löhönen, E., Vahtola, P. (2015). A North-South Dialogue on Open Dialogues in Finland: The Challenges and the Resonances of Clinical Practice. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 36(1): 51–68. Etheridge, K., Yarrow, L., Peet, M. (2004). Pathways to care in first episode psychosis. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11(2): 125–128. Jones, K. (2009). Addressing the needs of carers during early psychosis. Early Intervention in Psychiatry, 3, 22–26. Martindale, B. (2005). Psychotherapeutic approaches to psychosis. Psychiatry, 4(5): 2–6. National Alliance of Mental Illness. (2011). First Episode: Psychosis. http://www.nami. org/psychosis/report (06.12.2015) Olson, M. (2015). An Auto‐Ethnographic Study of “Open Dialogue”: The Illumination of Snow. Family process. doi: 10.1111/famp.12160 Olson, M., Seikkula, J., Ziedonis, D. (2014). The key elements of dialogic practice in Open Dialogue. The University of Massachusetts Medical School. Worcester, MA. http://www.mentalhealthexcellence.org/wp-content/uploads/2014/10/Ziedonis_OpenDialog_Fidelity-Criteria_KeyElementsV1.109022014.pdf (02.10.2015) Salokangas, R. K., McGlashan, T. H. (2008). Early detection and intervention of psychosis. A review. Nordic Journal of Psychiatry, 62(2): 92–105. Schütze, W. (2015). Open Dialogue as a contribution to a healthy society: possibilities and limitations. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 24(2): 86–90. Seikkula, J. (2008). Inner and outer voices in the present moment of family and network therapy. Journal of Family Therapy, 30(4): 478–491. Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Keränen, J., Lehtinen, K. (2006). Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy Research, 16(02): 214–228.

138

Avatud dialoogi lähenemisviis: metoodika kirjeldus ja tulemuslikkus esmaste psühhooside korral

Seikkula, J., Alakare, B., Aaltonen, J. (2011). The comprehensive open-dialogue approach in Western Lapland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care. Psychosis: Psychological, Social and Integrative Approaches, 3(3): 192–204. Seikkula, J., Alakare, B., Aaltonen, J., Holma, J., Rasinkangas, A., Lehtinen, V. (2003). Open dialogue approach: Treatment principles and preliminary results of a twoyear follow-up on first episode schizophrenia. Ethical Human Sciences and Services, 5(3): 163–182. Seikkula, J., Olson, M. E. (2003). The open dialogue approach to acute psychosis: Its poetics and micropolitics. Family process, 42(3): 403–418. Seikkula, J., Trimble, D. (2005). Healing elements of therapeutic conversation: Dialogue as an embodiment of love. Family process, 44(4): 461–475. Thomas, S. P. (2011). Open-dialogue therapy: Can a Finnish approach work elsewhere?. Issues in mental health nursing, 32(10): 613–613. Van Meijel, B., Van Der Gaag, M., Kahn Sylvain, R., Grypdonck, M. H. (2004). Recognition of early warning signs in patients with schizophrenia: A review of the literature. International Journal of Mental Health Nursing, 13(2): 107–116. .

139

GRIPIVASTASE VAKTSINEERIMISE VÕI VAKTSINEERIMATA JÄTMISE PÕHJUSED EESTI ÕENDUSÜLIÕPILASTE SEAS

Influenza vaccination coverage and reasons for vaccination/non-vaccination among Estonian nursing students

Deisi Pütsepp, Ingel Ilves, Ülle Parm, Ljudmila Linnik

Abstract Every year globally 5-10% of grown-ups and 20-30% of children suffer from influenza. The World Health Organisation recommends everyone who belongs to the high-risk group to be vaccinated against influenza. In addition, vaccination against influenza is recommended for the healthcare personnel who have occupational contact with patients. The aim of this empirical quantitative study was to describe the level of influenza vaccination and the reasons of vaccination/non-vaccination among Estonian nursing students. Differences were specified between the following subgroups: gender, study year at healthcare college and the previous vaccination status. The questionnaire was applied in October 2015 in Tartu Health Care College and in Tallinn Health Care College during lectures, seminars and practical lessons. The overall status of influenza-vaccination and the status for the last season (October 1, 2014 –May 30, 2015) was low – 28% and 10%, respectively. The seasonal vaccination status was higher among those, who had ever been vaccinated against influenza in comparison with previously non-vaccinated

140

Gripivastase vaktsineerimise või vaktsineerimata jätmise põhjused eesti õendusüliõpilaste seas

students. Also, men had five times higher chance to be vaccinated in comparison with women. For the last season, juniors and seniors were statistically significantly more likely to be vaccinated than freshmen. The most frequently reported reason for vaccination was receiving it for free. Inefficiency of the vaccine was the most common reason for non-vaccination. Keywords: influenza, vaccination, nursing students, reasons for vaccination Sissejuhatus Grippi haigestub igal aastal ülemaailmselt 5–10% täiskasvanutest ja 20– 30% lastest (WHO 2014). Terviseameti hinnangul oli 2014./2015. aasta gripihooajal haigestunute arv Eestis kuni 60 000, neist 653 hospitaliseeriti, 44 vajasid intensiivravi ja gripi tüsistustesse suri 21 inimest. Kuue surnud patsiendi puhul arvatakse, et grippi nakatumine toimus haiglas oleku ajal (Terviseamet 2015). Haigust saab ennetada vaktsineerimisega. Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) soovitusel on eriti oluline gripi vastu vaktsineerida riskirühmadesse kuuluvaid inimesi, kellel võivad sagedamini tekkida eluohtlikud tüsistused (WHO 2014). Terviseameti soovitusel peaks end igal aastal vaktsineerida laskma kogu elanikkond, aga eriti tähtis on vaktsineerida üle kuue kuu vanuseid lapsi, üle 65-aasta vanuseid täiskasvanuid ja immuunpuudulikkusega inimesi. Lisaks soovitatakse vaktsineerida tervishoiutöötajaid, kes puutuvad tööalaselt haigetega kokku (Terviseamet i.a). Varem on tõestatud, et gripivastane vaktsineerimine tervishoiutöötajate seas vähendab pikaajaliselt hospitaliseeritud eakate patsientide suremust (Potter jt 1997, Carman jt 2000). See aitab vähendada võimalust, et töötajad ise nakatuvad ja oleksid nakkusallikaks patsientidele ning teistele haigla töötajatele. Ka õendusüliõpilased puutuvad tihedalt haigetega kokku ja peaksid end seetõttu vaktsineerida laskma. Nende vaktsineerimine on oluline, sest see kaitseb üliõpilasi nakatumise eest ning sellega kaasneb kaudne lähikondsete ja patsientide kaitse (Louler-gue ja Launay

141

Deisi Pütsepp, Ingel Ilves, Ülle Parm, Ljudmila Linnik

2014). Eestis ei ole seni varem korraldatud uuringut, mis kajastaks õendusüliõpilaste gripivastast vaktsineeritust ja selle põhjusi. Vastav teave on tähtis, sest aitab olukorda hinnata ja parandada võimalikke vajakajäämisi. Uurimistöö eesmärk oli selgitada õe õppekava üliõpilaste gripivastase vaktsineerituse taset ja põhjusi, miks nad ennast vaktsineerida lasevad või jätavad selle tegemata. Eesmärgist lähtudes püstitati järgnevad uurimisülesanded: 1. Selgitada õendusüliõpilaste varasema ning eelmise hooaja gripivastase vaktsineerimituse taset Tallinna ja Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis. 2. Selgitada gripivastase vaktsineerimise või vaktsineerimata jätmise põhjuseid nimetatud kõrgkoolides õppivate õdede seas. 3. Selgitada eelmise hooaja vaktsineerituse taset ning põhjusi erinevates valimi alarühmades (kursus, sugu, vanus, kõrgkool ja varasem gripivastane vaktsineerimine), miks lasta end vaktsineerida ja miks mitte. Märksõnad: gripp, vaktsineerimine, õendusüliõpilane, vaktsineerimise põhjused Metoodika Empiiriline kvantitatiivne uurimus viidi läbi 2015. aasta oktoobris Tartu ja Tallinna Tervishoiu Kõrgkoolides (edaspidi kõrgkool A ja B, täpsustamata, kumb on kumb) ja tulemuste saamiseks kasutati anketeerimist. Küsimustiku koostamisel tugineti teadusartiklitele (Lindley jt 2011, Koharchik jt 2012 a, Hunt ja Arthur 2012) ja CDC koostatud telefoniküsitlusele (CDC 2012), mida muudeti uuringu vajaduste järgi. Kõik uuringus osalenud üliõpilased said küsimustiku paberkandjal ja nende täitmine toimus loengute, seminaride või praktikumide ajal. Uuringusse kaasati need üliõpilased, kes anketeerimisele planeeritud päeval osalesid õppetööl ja olid nõus seda täitma. Täidetud ankeedid tagastati uuringu 142

Gripivastase vaktsineerimise või vaktsineerimata jätmise põhjused eesti õendusüliõpilaste seas

korraldajatele kohe pärast vastamist. Anonüümsuse tagamiseks ei küsitud vastajatelt tuvastamist võimaldavaid isikuandmeid. Antud töös peeti eelmiseks gripihooajaks ajavahemikku oktoober 2014 kuni 30. mai 2015. Esmaseks andmetöötluseks kasutati andmetöötlusprogrammi Microsoft Excel 2010 SigmaPlot for Windows 11.0 (Jandel Corporation, USA) ja VassarStat Clinical Researchi 3. kalkulaatorit. Rühmade iseloomustamiseks kasutati kirjeldavat statistikat (keskmine ja SD), võrdluseks olenevalt vajadusest mittearvväärtuste korral kas hii-ruut (χ2)-testi või Fisheri testi, arvuliste väärtuste korral t-testi või Mann-Whitney testi. χ2-testiga saadud statistiliselt olulised erinevused täpsustati šansside suhte arvutamisega (OR koos 95% UV). Statistiliseks oluliseks erinevuseks loeti p < 0,05. Tulemused Uurimuses osales 529 õendusüliõpilast, kuid et 13 ankeeti olid puudulikult täidetud, siis moodustasid lõpliku valimi 516 (39,7% koguvalimist) uuringus osalenut. Nendest 64,9% olid kõrgkoolist A, ülejäänud kõrgkoolist B. Kõige noorem vastaja oli 18- ja kõige vanem 53aastane. Anketeeritute keskmine vanus oli 24,7 aastat (SD ±6,9). Esimese kursuse üliõpilased olid nooremad (keskmine vanus 20,9 aastat, SD ±2,27) kui teise (keskmine vanus 26,6 aastat SD ±6,92, p = 0,017), kolmanda (keskmine vanus 25,5 aastat, SD ±6,58, p = 0,037) ja neljanda kursuse (keskmine vanus 25,3 aastat, SD ±6,6, p = 0,023) üliõpilased. Neljandik (28%) vastanutest oli end kunagi gripi vastu vaktsineerida lasknud enne 2014. aasta 1. oktoobrit. Eelmisel hooajal lasi seda teha 10% vastanutest. Meeste šanss olla varem kui eelmisel hooajal gripi vastu vaktsineeritud oli 4,5 korda (OR = 4,51; 95% UV = 2,24–9,09) suurem kui naistel. Nendel, kes olid eelmistel aastatel gripi vastu vaktsineeritud, oli 6,5 korda (OR = 6,55; 95% UV = 3,53–12,14) suurem šanss lasta end vaktsineerida ka eelmisel hooajal võrreldes nendega, keda ei olnud varem vaktsineeritud. Sagedamini lasti ennast vaktsineerida, kui selle 143

Deisi Pütsepp, Ingel Ilves, Ülle Parm, Ljudmila Linnik

maksis kinni tööandja. Ligi pool eelmisel hooajal vaktsineeritutest pidas gripivastast vaktsineerimist kiireks, lihtsaks ja otstarbekaks viisiks immuunsuse saamiseks. Peaaegu sama suur hulk vastajaid pidas gripivastast vaktsineerimist oluliseks, et kaitsta ennast, sõpru või perekonnaliikmeid grippi haigestumise eest. Kõige enam esinev põhjus, miks ei lastud end vaktsineerida, oli vaktsiini ebatõhusaks pidamine, ja viiendik vastanutest pidas grippi haigestumist vähetõenäoliseks. Vaktsineerimise põhjused erinevates uuringurühmades Vaktsineerimise põhjused erinevates soorühmades statistiliselt ei erinenud. Kõrgkooli A üliõpilastel võrreldes kõrgkooli B üliõpilastega oli kuus korda suurem šanss (OR = 6; 95% UV = 1,18–30,5) gripi vastu vaktsineerimiseks põhjusel, et neid innustab selleks soov kaitsta oma sõpru ja perekonnaliikmeid grippi haigestumise eest (Tabel 1). Kõige rohkem oli erinevusi erinevate kursuste lõikes. Nimelt lasid III kursuse üliõpilased võrreldes I kursuse üliõpilastega end vaktsineerida statistiliselt sagedamini moraalse kohustuse tõttu, et vältida patsientide nakatamist, ning kasutasid võimalust lasta end tööandja kulul vaktsineerida. I kursuse üliõpilasi mõjutas võrreldes III kursuse üliõpilastega end vaktsineerima enam tervishoiutöötaja soovitus (OR = 25,31; 95% UV = 3,69–173,72). 1,9% vastanutest lasi end vaktsineerida kampaania korras või selle eest pakutava hüve tõttu; ema ja isa soovitusel tegi seda 5,8% ning 7,7%-l vastanutest oli selleks muu põhjus. Kuna viimati nimetatud põhjustel ei esinenud vaktsineeritute seas rühmadevahelisi erinevusi, siis ei ole neid tabelis esitatud.

144

48,1

42,3

34,6

40,4

26,9

36,5

57,7

parim kaitse haigestumise eest

gripp on raske haigus

soov kaitsta sõpru ja peret

tervishoiutöötajad soovitasid

tundsin moraalset kohustust

tööandja pakutud tasuta võimalus 61,4

38,6

29,5

38,6

34,1

38,6

47,7

♀

Sugu

37,5

25,0

12,5

50,0

37,5

62,5

50,0

♂

57,9

39,5

34,2

50r

42,1

44,7

47,4

57,1

28,6

7,1

14,3r

14,3

35,7

50,0

Kõrgkool

28,6 v

45,5

45,5 a

III

31,3 f, m

37,5 e, l

18,8 d, k

72,7 y, f

45,5 w, e

27,3 v, d

36,4 t, c

37,5 q, b, i 45,5 q, b

50 h

37,5 a, g

14,3 s, t, u 62,5 s, c, j

28,6 p

42,9 o

42,9 n

Kursus

94,4 m

44,4l

33,3 k

33,3 u, j

27,8 p, i

33,3 o, h

n, g

61,11

51,4

28,6

17,1x

48,6

40,0

45,7

48,6

Jah

c – p = 0,004; r – p = 0,04; s – p = 0,026; š – p = 0,017; z – p = 0,037; ž – p = 0,023; x – p = 0,043

70,6

52,9

47,1x

23,5

35,3

47,1

Varasem immuniseerimine

Rühmadesisesed statistilised erinevused (χ2-test): a, b, d, e, f, g, h, i, j, k, l, m, n, o, p, q, t, u, v, w, y – p<0,001;

100

kiire viis immuunsuse saamiseks

Kõik (%)

n = 52

Põhjused (%)

Tabel 1. Vaktsineerimise põhjused, arvestades ka sugu, kõrgkooli, kursust ja eelnevat vaktsineerimisstaatust (esitatud on vaid põhjused, kus esines rühmadevahelisi erinevusi)

Gripivastase vaktsineerimise või vaktsineerimata jätmise põhjused eesti õendusüliõpilaste seas

145

146

100

5,8

21,1

15,5

9,3

9,5

12,7

25,4

7,1

n = 464

ma ei haigestu kunagi grippi

vähetõenäoline, et haigestun

ei ole aega vaktsineerimiseks

ma ei kuulu riskirühma

kardan haigestuda pärast vaktsineerimist

kardan vaktsiini kõrvaltoimeid

vaktsiin ei ole piisavalt tõhus

ei usu terviseameti soovitusi

Põhjused (%)

Kõik (%)

7,3

25,9

13,1

9,4

8,7

15,1

21,3

5,5

♀

Sugu

3,6

17,9

7,1

10,7

17,9

21,4

17,9

10,7

♂

4,0 m

21,9 l

9,8 k

7,1 j

8,4

16,5

20,9

6,7

12,6 m

31,7 l

17,96 k

13,8 j

10,8

13,8

21,6

4,2

Kõrgkool

6,6

17,5 b

11,7

8,0

12,4 a

13,9

29,9 g, v

10,2 h

7,6

25,3

10,1

8,2

9,5

20,9

17,7 g

3,8 h

II 11

III

7,6

25,3

10,1

8,2

9,5

20,9

17,7

3,8

Kursus

8,5

36,2 b

18,1

13,8

3,2 a

11,7

14,9 v

5,3

1,8 o

15,3 n

12,6

9,9

9,0

25,2 i

19,8

4,5

Jah

8,8 o

28,6 n

12,7

9,3

12,5 i

21,5

6,2

Varasem immuniseerimine

Tabel 2. Vaktsineerimata jätmise põhjused, arvestades ka sugu, kõrgkooli, kursust ja eelnevat vaktsineerimisstaatust (esitatud on vaid põhjused, kus esines rühmadevahelisi erinevusi)

Deisi Pütsepp, Ingel Ilves, Ülle Parm, Ljudmila Linnik

8,6

6,7

4,3

1,7

vaktsineerimine on kallis

ei teadnud, et see on võimalik

gripitüved on muutuvad

unustasin

1,6

4,1

6,9

8,3

♀

Sugu

3,6

7,1

3,6

14,3

♂

2,4

3,4

7,4

8,8

0,6

6,0

5,4

8,4

Kõrgkool

2,5 e 0,6

0,73 s

5,1 q

8,9

2,9 d

13,9 u, q, c

9,5

I 11

III

0,63 s

2,5 r

5,1 u

8,9 p

Kursus

0,0

11,7 r, d, e

2,1 c

3,2 p

o – p = 0,022; p – p = 0,03; r – p = 0,021; s – p = 0,015; š – p = 0,009; z – p = 0,045; u – p = 0,018; v – p = 0,013

3,6

1,8

9,9

6,3

Jah

1,1

5,1

5,7

9,3

Varasem immuniseerimine

e, n – p = 0,007; f, ž, w, x, y – p < 0,001; g, j – p = 0.02; h – p = 0,05; k, q – p = 0,016; l – p = 0,026; m – p = 0,001;

Gruppidesisesed statistilised erinevused (χ2-test): a – p = 0,027; b, i – p = 0,002; c – p = 0,005; d – p = 0.017;

100

n = 464

Põhjused (%)

Kõik (%)

Gripivastase vaktsineerimise või vaktsineerimata jätmise põhjused eesti õendusüliõpilaste seas

147

Deisi Pütsepp, Ingel Ilves, Ülle Parm, Ljudmila Linnik

Vaktsineerimata jätmise põhjused erinevates uuringu alarühmades Tulemused on esitatud tabelis 2. Vaktsineerimata jätmise põhjused ei erinenud sooti. Võrreldes kõrgkooli A üliõpilastega oli kõrgkooli B tudengitel kaks korda suurem šanss vaktsineerimata jätmiseks põhjusel, et kardeti grippi haigestuda vaktsineerimise tagajärjel (OR = 2,1; 95% UV = 1,12–3,92), hirmust, et vaktsiin võib tekitada kõrvaltoimeid (OR = 2,02; 95% UV = 1,17–3,51), kahtlusest, et vaktsiin ei ole tõhus (OR = 1,66; 95% UV = 1,08–2,54), ning kolm korda suurem šanss seetõttu, et ei usaldatud terviseameti soovitusi (OR = 3,42; 95% UV = 1,64–7,13). Üliõpilastel, keda varem ei olnud vaktsineeritud, oli kaks korda suurem šanss end vaktsineerimata jätta ka eelmisel hooajal põhjusel, et vaktsiin on ebatõhus (OR = 2,22; 95% UV = 1,26-3,90), ja viis korda suurem šanss põhjusel, et ei usuta terviseameti soovitusi, kui nendel OR = 5,25; 95% UV = 1,24–22,29) nendel, kes olid varem vaktsineeritud. Gripi vastu ei vaktsineeritud ka põhjustel, et seda ei peeta lihtsalt vajalikuks (13,6%), huvipuuduse ja laiskuse tõttu (10,1), kartusest nõelte ja süstimise ees (2,6%), terviseprobleemi esinemise tõttu (2,2%), vaktsiinivastase allergia esinemise tõttu (1,1%) ja religioossetel põhjustel (0,4%). Viimatimainitud vastusevariantide osas rühmadevahelised erinevused puudusid ja seetõttu ei ole need tabelis esitatud. Arutelu Käesoleva uuringu tulemustest selgus, et Eesti õendusüliõpilaste seas lasi end vaktsineerida eelmisel hooajal gripi vastu suhteliselt väike hulk üliõpilasi (10%) ja see jääb alla muudes riikides vaktsineeritud õendusüliõpilaste hulgale, kus see ulatus 12–43%-ni (Hunt ja Arthur 2012, Blank jt 2010, Cornally jt 2013, Ali jt 2007, Whalen 2015, Koharchik jt 2012 b). Paremad õendusüliõpilaste gripivastase vaktsineerimise näitajad on USA-s (Whalen jt 2014, Koharchik jt 2012b, Ali jt 2007), mis võib olla seletatav sellega, et seal on paljudes õendusharidust andvates koolides gripivastane vaktsineerimine kohustuslik juba kooli sisseastumisel (Lindley jt 2011). Käesoleva töö tulemus on võrreldav

148

Gripivastase vaktsineerimise või vaktsineerimata jätmise põhjused eesti õendusüliõpilaste seas

Ühendkuningriigi (Blank jt 2010) tulemustega, kus 12,7% üliõpilastest on ennast gripi vastu vaktsineerida lasknud. Seda võib pidada väheseks. Tööst selgus, et gripi vastu vaktsineerimine ei olnud Eesti õendusüliõpilaste hulgas vähene mitte ainult eelmisel hooajal, vaid ka varem. Analoogselt Ühendkuningriigiga (Hunt ja Arthur 2012), kus gripi vastu lasi ennast varem vaktsineerida 28% õendusüliõpilastest, lasi ka Eestis ennast kunagi varem gripi vastu vaktsineerida natuke üle neljandiku. Võrreldes eelmise hooajaga võib praegust üldist vaktsineerituse taset seletada sellega, et vaktsineeritute seas võis olla ka neid, kes lasid seda teha ainult 2009. aasta pandeemia ajal. Sageli lastakse end vaktsineerida suurema ohu korral ja kõik ununeb, kui oht kaob. Siiski selgus nii meie kui ka Ühendkuningriigi (Hunt ja Arthur 2012) uuringu tulemustest, et neil, kes olid kunagi varem end gripi vastu vaktsineerida lasknud, oli suurem tõenäosus, et nad olid vaktsineeritud ka eelmisel hooajal. See annab alust arvata, et kui inimene on mingi tõekspidamise omaks võtnud, siis ta järgib seda ka edaspidi. Eesti õendusüliõpilasi (ligi pool eelmisel hooajal vaktsineeritutest) innustab kõige enam gripi vastu vaktsineerima tasuta vaktsineerimise võimalus, aga ligi sama suurt hulka ka see, kui vaktsineerimisprotseduur on tehtud võimalikult lihtsaks, kiireks ja mugavaks. Seega võiks parandada üliõpilaste vaktsineerituse taset see, kui muuta vaktsineerimine võimalikult lihtsalt ja mugavalt kättesaadavaks ning teha seda nii madala hinna eest kui võimalik (soovitatavalt tasuta). Kui varasemates uuringutes ei ilmne soolist seost vaktsineeritute hulgaga (Hunt ja Arthur 2012), siis käesolevas töös olid seda varem sagedamini teha lasknud meesüliõpilased. Seetõttu võib spekuleerida, et neid vaktsineeriti kaitseväes, kus seda tehakse tasuta. Mujal maailmas tehtud uuringutest ei selgu seost vaktsiini hinna ja vaktsineeritute hulga vahel ning seal on peamiseks motivaatoriks haigestumise riski vähendamine või raske haiguse tekke ärahoidmine (Hunt ja Arthur 2012, Cornally jt 2013, Koharchik jt 2012 b). Võib arvata,

149

Deisi Pütsepp, Ingel Ilves, Ülle Parm, Ljudmila Linnik

et vähest huvi vaktsineerimise vastu tingib kas Eesti halvem majanduslik olukord või väärtustatakse mujal maailmas rohkem tervist. Uuringu tulemustest selgub, et Eesti õendusüliõpilased ei usu gripivaktsiini tõhusust. Võib oletada, et see ei ole ainult üliõpilaste arvamus, vaid võib olla seotud hoopis nende teadlikkusega. Nimelt võib nii üliõpilaste kui ka kõigi tervishoiutöötajate skeptilisuse põhjuseks olla gripitüvede muutlikkus ja pidev revaktsineerimise vajadus (CDC 2015). Samuti ei ole vaktsiin 100% tõhus (CDC 2015) ning iga-aastase vaktsiini tootmise ja tüvede valiku protsess on keeruline. Siinkohal oleks võibolla abi vaktsineerimise kui patsienti kaitsva õendustegevuse enamast rõhutamisest, samuti pikemast ja põhjalikumast nakkushaiguste ning mikrobioloogia õppest õenduse erialal. Samuti peaks rohkem rõhutama haiguse teist iseloomulikku poolt – massilist levikut (Cohen jt 2010) ja raskeid tüsistusi (WHO 2014). See aitaks kaasa sellele, et kooli lõpetanud ja tööellu suundunud õed langetaksid gripivastase vaktsineerimise otsuseid, tuginedes mitmesuunalistele teadmistele. Antud töö tulemuste põhjal näib, et õpetus või arusaam on olnud ühesuunaline – pigem ollakse vaktsiini suhtes skeptilised ega tunnetata seda kasu, mida saadakse epideemiate vähendamise ja raskete haigusjuhtude vältimisega. Ka ei usu Eesti õendusüliõpilased, et nad võivad grippi haigestuda ja seetõttu võib huvi vaktsineerimise vastu olla vähene. Ilmselt on vaja rohkem näiteid elust, mis illustreerivad gripi tagajärgi. Üliõpilastel tuleb rohkem teadvustada seda, et gripivastane vaktsineerimine ei kaitse ainult iseennast, vaid ka patsiente (Carman jt 2000, Potter jt 1997). Ilmselt on samad probleemid kogu maailmas, sest põhjused enese vaktsineerimata jätmiseks on Eesti üliõpilaste seas samalaadsed. Mujal ei peeta vaktsineerimist vajalikuks, sest haigestumist hinnatakse vähetõenäoliseks, vähem kardetakse vaktsiini kõrvaltoimeid (Hunt ja Arthur 2012, Kang jt 2014, Cornally jt 2013).

150

Gripivastase vaktsineerimise või vaktsineerimata jätmise põhjused eesti õendusüliõpilaste seas

Ilmnesid ka kursustevahelised erinevused. Siiski hakatakse õppimise jooksul rohkem end vaktsineerimata laskma ning seda tehakse enam III ja IV kursusel võrreldes I ja II kursusega. Põhjuseks võib olla teadlikkuse suurenemine, aga ka tööandja vastav nõue (sageli töötatakse õppimise kõrvalt haiglas). Kui I kursuse üliõpilastel on võrreldes IV kursuse üliõpilastega statistiliselt oluliselt tähtsam põhjus lasta end vaktsineerida eesmärgil, et kaitsta grippi haigestumise eest iseennast, siis IV kursuse üliõpilastel on statistiliselt oluliselt tähtsam see, et kaitsta oma sõpru ja perekonnaliikmeid grippi haigestumise eest. Sellest võime järeldada, et koolis õppimise ajal suureneb teadlikkus gripivastase vaktsineerimise kasutegurite osas, aga ka vastutustunne teiste ees. Võrreldes esmakursuslastega selgus ka, et IV kursuse üliõpilased ei lasknud end sagedamini vaktsineerida põhjusel, et vaktsiini peeti ebatõhusaks ja gripiviiruse tüvesid muutlikeks. Siit võime järeldada, et IV kursuse üliõpilaste teadmised gripist on paremad kui I kursuse üliõpilastel, kuid suureneb skeptilisus vaktsiini suhtes. Väheseks ankeetide laekumise põhjuseks kõrgkoolis B võib pidada koolide erinevat üliõpilaste praktikal viibimise aega, st uuringu ajal viibis suurem hulk planeeritud valimist õppepraktikal ja oli uuringu korraldajate jaoks kättesaamatu. Uuringu edasilükkamine ei oleks võimaldanud lõputöö tähtajalist valmimist. Uuringu lõplik valim moodustas koguvalimist 39,7%, mis peaks olema üldistavate järelduste tegemiseks piisav. Järeldused 1. Õendusüliõpilaste seas on vähe neid, kes on lasknud ennast gripi vastu vaktsineerida. Ennast kunagi vaktsineerida lasknuid on natuke üle neljandiku ja eelmisel hooajal lasi seda teha vaid 10%. 2. Kõige sagedamad põhjused enda vaktsineerida laskmiseks on seotud majanduslike (tasuta saamise võimalus), aga ka eetiliste ja praktiliste kaalutlustega: vaktsineerimine on kiire, lihtne ja otstarbekas viis immuunsuse saamiseks ning aitab kaitsta ennast, sõpru ja perekonnaliikmeid grippi haigestumise eest. 151

Deisi Pütsepp, Ingel Ilves, Ülle Parm, Ljudmila Linnik

Kõige sagedamad põhjused vaktsineerimata jätmiseks olid ajapuudus, aga ka skeptilisus: gripivaktsiin on ebatõhus, grippi haigestumine ebatõenäoline ja vaktsineerimine on tarbetu. 3. Enese vaktsineerida laskmine sõltub tõekspidamistest – kui juba vaktsineeritakse, siis tehakse seda korduvalt. Kuigi vanemate kursuste (III ja IV) üliõpilasi lasi end eelmisel hooajal gripi vastu vaktsineerida rohkem kui nooremate kursuste (I ja II) üliõpilasi, ilmnes siiski ka skeptilisuse suurenemine. Vanemate kursuste üliõpilased peavad vaktsiini ebatõhusamaks kui nooremate kursuste õppurid. Allikaloend Ali, S., Khakoo, R., Fisher, M., Hobbs, G. R. (2007). An assessment of influenza vaccination among health profession students. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 39: 822–825. Blank, D. L., Bodansky, D. M. S., Forbes, A., Garde, E., Story, F., Roalfe, A. K., Tait, L. (2010). Influenza vaccination of future healthcare workers: A cross-sectional study of uptake, knowledge and attitudes. Vaccine, 28: 4668–4672. Carman, W. F., Elder, A. G., Wallace, L. A., McAulay, K., Walker, A., Murray., G. D., Stott, D. J. (2000). Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet, 355: 93–97. CDC. (2012). National Flu Survey Questionnaire March 2012. http://www.cdc.gov/ nchs/data/nis/national_flu_survey/March2012Questionnaire.pdf (27.11.15) CDC. (2015). Vaccine Effectiveness – How Well Does the Flu Vaccine Work? http:// www.cdc.gov/flu/about/qa/vaccineeffect.htm (02.01.16) Cornally, N., Deasy, E. A., McCarthy, G., Moran, J., Weathers, E. (2013). Student nurses’ intention to get the influenza vaccine. British Journal of Nursing, 22: 1207–1211. Hunt, C., Arthur, A. (2012). Student nurses’ reasons behind the decision to receive or decline influenza vaccine: A cross-sectional survey. Division of Nursing, 30: 5824–5829. Kang, J., Engberg, S. J., Muto, C. A. (2014). Survey on Influenza Vaccination Noncompliance among Nursing Students. Infection Control, 1316–1317.

152

Gripivastase vaktsineerimise või vaktsineerimata jätmise põhjused eesti õendusüliõpilaste seas

Koharchik, L. S., Hardy, E., Salman, K. (2012 a). Evidence-based initiative to improve influenza immunisation participation among undergraduate nursing students. Journal of Infection Prevention, 6: 186–191. Koharchik, L., Salman, K., Hardy, E., Mayle-Towns, K. (2012 b). Influenza immunisation status among nursing students. Journal of Infection Prevention, 13: 84–87. Lindley, M. C., Lorick, S. A., Spinner, J. R., Krull, A. R., Mootrey, G. T., Ahmed, F., Myers, R., Bednash, G. P., Cymet, T. C., Maeshiro, R., Raines, C. F., Shannon, S. C., Sondheimer, H. M., Strikas, R. A. (2011). Student vaccination requirements of u.s. Health professional schools: a survey. Annals of Internal Medicine, 154: 391–400 Loulergue, P., Launay, O. (2014). Vaccinations among medical and nursing students: Coverage and opportunities. Vaccine, 32: 4855–4859. Potter, J., Stott, D. J., Roberts, M. A., Elder, A. G., O’Donnell, B., Knight, P. V., Carman, W. F. (1997). Influenza Vaccination of Health Care Workers in Long-Term-Care Hospitals Reduces the Mortality of Elderly Patients. J. Infect. Dis, 175: 1–6. Terviseamet. (i.a). Gripiga seotud soovitused tööandjale. http://www.terviseamet. ee/fileadmin/dok/Nakkushaigused/uus_gripp/Soovitused_tooandjale_30.09.10. pdf (21.12.15) Terviseamet. (2015). Terviseameti hinnanguline kokkuvõte gripihooajale 2014/2015. http://terviseamet.ee/fileadmin/dok/Nakkushaigused/uus_gripp/Kokkuv6te_14_15.pdf (05.11.15) Whalen, D., Molnar, D., Milne, F., Schwal, L., Hackett, V., Coffmann, J. (2014). Flu vaccine experiences and beliefs influence vaccination decision making more than knowledge [v2; ref status: approved 1, http://f1000r.es/4o0]. F1000Research, 3:224. WHO. (2014). Influenza (Seasonal). Fact sheets N°211. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/ (04.01.16)

153

HEMOFIILIAGA SEOTUD TÜSISTUSED, NENDE MÕJU HEMOFIILIAHAIGELE NING ÕENDUSTEGEVUS TÜSISTUSTE ENNETAMISEL JA/VÕI NENDEGA TOIMETULEKUL

Complications of haemophilia, their impact on patient coping and nursing activities in preventing and/or management of the complications

Margarita Gradickiene, Piret Simm-Pärle

Abstract The present thesis is a review of literature describing the complications of haemophilia, their impact on patient wellbeing and nursing activities in preventing and/or managing the complications. A total of 40 literature sources were used for the thesis, including 17 research articles, one theoretical study and four review articles. The research articles have been published between 2005 and 2015 in English and were found using online research databases PubMed and EBSCO (CINAHL with Full Text, Academic Search Complete, Health Source: Nursing/Academic Edition, MEDLINE). The complications of haemophilia include severe bleeding into joints accompanied by acute pain, muscle bleeds, synovitis, haemophilic arthropathy accompanied by chronic pain, osteopenia and osteoporosis, anxiety, depressed mood and depression. The impact of the complications on patient wellbeing is mainly manifested in impaired balance, frequent falls and partial self-care deficit. The nursing activities in preventing the complications include counselling the patient on the importance of regular physical activity, the use of protective equipment and orthopaedic devices, maintaining normal body weight, recognising the early symptoms of bleeding and implementing the necessary measures. 154

malused insuldijärgse misel ja leevendamisel

Hemofiiliaga seotud tüsistused, nende mõju hemofiiliahaigele ning õendustegevus tüsistuste ennetamisel ja/või nendega toimetulekul

The nursing activities in managing the complications include injecting a clotting factor to stop the bleeding and relieving acute pain, using appropriate analgesics to control chronic pain, promoting a healthy lifestyle and offering psychological assistance and support.

Keywords: haemophilia, complications, prevention, coping Sissejuhatus Hemofiilia on pärilik veritsushaigus, mida iseloomustab hüübivuse tekkeks vajalike valkude puudulikkus veres ja sellest põhjustatud verejooksud (hemorraagiad), mida on raske peatada. Hemofiilias eristatakse erinevaid raskusastmeid: kerge, mõõdukas ja raske. Kerge raskusastmega hemofiilia puhul tekivad verejooksud mingi trauma järel, mõõduka ja raske raskusastmega hemofiilia korral tekkivad verejooksud iseenesest (World Federation… 2005, Rodrigues-Merchan 2007, Srivastava jt 2013). Ülemaailmse Hemofiilia Föderatsiooni (World Federation of Hemophilia) andmetel elas maailmas 2013. aasta seisuga 176 211 hemofiiliahaiget (andmed on kogutud 107 riigist). Andmed Eesti hemofiiliahaigete kohta selles aruandes puuduvad. Eesti Hemofiiliaühingu presidendi Killu Kaare (2013) sõnul elab Eestis veidi alla saja hemofiiliahaige. Hemofiiliaga võivad kaasneda mitmed tüsistused. Korduvate verejooksude tulemusena võivad välja kujuneda liigeste ja lihaste kahjustused. Verejooksud liigestesse ja hemofiilne artropaatia põhjustavad liigesevalu, lihaste atroofiat ja liigeste deformatsioone (World Federation …2005, Witkop jt 2011, Srivastava jt 2013). Tüsistuste hulka kuuluvad ka luutiheduse vähenemine, osteopeenia ja suurenenud risk osteoporoosi tekkeks (Gerstner jt 2009). Hemofiiliast põhjustatud tüsistused avaldavad negatiivset mõju hemofiiliahaige toimetulekule: korduvatest ägedatest verejooksudest liigestesse arenevad erinevate kehaosade/jäsemete deformatsioonid (Mulder jt 2006), hemofiilne artropaatia mõjutab hemofiiliahaige tasakaalu ja suureneb kukkumiste risk (Sibone jt 2009, Fearn jt 2010). Vähenenud luutihedus koos osteopeenia ja osteoporoosiga 155

Margarita Gradickiene, Piret Simm-Pärle

mõjutavad füüsiliste funktsioonide halvenemise tõttu igapäevaeluga toimetulekut (Khawaji 2011). Ägedad verejooksud mõjutavad nii psühholoogilist heaolu, tekitades ootamatu ilmnemise ja teadmata tagajärgede tõttu viha ja pettumustunnet, kui ka füüsilist heaolu, sest sümptomite taandumine ja igapäevase elurütmi taastumine kestab mitu päeva (Flood jt 2014). Hemofiiliahaiged põevad ka depressiooni tunduvalt sagedamini võrreldes inimestega, kes hemofiiliat ei põe (Barlow jt 2007, Siboni jt 2009, Iannone jt 2012, Kodra jt 2014). Hemofiiliahaiged vajavad tüsistuste ennetamiseks korrapärast ja õiget juhendamist, nende üldine füüsiline seisund peab olema õigesti hinnatud ja dokumenteeritud ning ravi süsteemne. Eesti Hemofiiliaühingu (2015) andmetel puudub Eestis hemofiiliaravi arenguplaan ja hemofiiliahaigete puhul rakendatakse vaid vajaduspõhist ravi. Hemofiiliahaige võib pöörduda tervishoiuasutusse ka mõne muu terviseprobleemiga ja seetõttu on tähtis, et kõik õed oleksid teadlikud hemofiiliahaige eripäradest, et vältida toiminguid, mis võivad viia hemofiiliahaige seisundi halvenemiseni. Uurimistöö eesmärk oli teaduspõhisele kirjandusele tuginedes kirjeldada hemofiiliast tingitud tüsistusi, nende mõju hemofiiliahaigele ning õendustegevust tüsistuste ennetamisel ja/või nendega toimetulekul. Lähtuvalt eesmärgist püstitati kaks uurimisülesannet. 1. Kirjeldada hemofiiliaga seotud tüsistusi ja nende mõju elamistoimingutega toimetulekule. 2. Kirjeldada õendustegevust tüsistuste ennetamisel ja/või nendega toimetulekul. Märksõnad: hemofiilia, tüsistused, ennetamine, toimetulek Artikli aluseks olev uurimistöö koostati kirjanduse ülevaatena. Uurimistöös kasutati teemakohaseid teadusartikleid ja üldtunnustatuid organisatsioonide kodulehekülgi, mis ilmusid aastatel 2005–2015. Teadusartikleid otsiti elektroonilistest teadusandmebaasidest. Uurimistöös kasutati 156

malused insuldijärgse misel ja leevendamisel

Hemofiiliaga seotud tüsistused, nende mõju hemofiiliahaigele ning õendustegevus tüsistuste ennetamisel ja/või nendega toimetulekul

neljakümmet allikat, millest seitseteist olid empiirilised ja üks teoreetiline uurimus ning neli ülevaateartiklid. Tulemused ja arutelu Rõhutatakse, et hemofiiliahaigete haiguse juhtimise eesmärk on tüsistuste ennetamine (World Federation …2005, Rodriguez-Merchan 2007, Rodriguez-Merchan 2012, Srivastava jt 2012, White ja Christie 2013). Peamine tüsistus, mille ennetamine hoiab ära teiste raskemate tüsistuste tekke ja arengu, on verejooksud liigestesse ehk hemartroosid (World Federation …2005, Hartl jt 2006, Mulder 2006, Srivastava jt 2013, White ja Christie 2013) ja lihastesse (World Federation … 2005, Mulder 2006, Riley ja Zappa 2012, White ja Christie 2013). Lihasesisese verejooksu tekke ennetamiseks tuleb vältida lihasesiseseid süste (ka vaktsineerimisel), asendades need nahaaluse süstimisega (World Federation … 2005, Srivastava jt 2012, Australian Haemophilia … 2013). Luu- ja lihaskonna kahjustusi aitab ennetada erinevate ortopeediliste abivahendite kasutamine (Gomis jt 2009). Spontaanse verejooksu ennetamiseks soovitatakse korrapärast kehalist aktiivsust ja sportimise ajal kaitsevahendite kasutamist (US San Diego Health 2015). Tervishoiutöötajad peaksid hemofiiliahaige visiidi ajal alati läbi viima tasakaalukatse ja esitama küsimusi tasakaaluhäiretest põhjustatud kukkumiste kohta, samuti andma nõu kukkumiste vältimisteks (Fearn jt 2010). Oluline on patsiendi ja tema lähedaste väljaõpe verejooksude ennetamise osas, füüsilise aktiivsuse vajalikkus lihaste tugevdamiseks ja paindlikkuse arendamiseks ning kaitsevarustuse kasutamine (White ja Christie 2013). Kempton jt (2013) rõhutavad, et kõiki hemofiiliahaigeid peab nõustama tervislike eluviiside suhtes. Piisav kaltsiumi ja D-vitamiini tarbimine, mõõdukas regulaarne füüsiline aktiivsus ning hoidumine tubakast ja suurest alkoholitarbimisest soodustavad terve luustiku kujunemist ning säilitamist. Vaatamata teadlikule ennetustööle, võivad verejooksud liigestesse ja lihastesse siiski toimuda. Verejooksud liigestesse ja lihastesse soodustavad iseloomuliku kehahoiaku väljakujunemist ning jäsemete deformatsioone 157

Margarita Gradickiene, Piret Simm-Pärle

(Mulder 2006, Rodrigues-Merchan 2012), mis omakorda raskendavad hemofiiliahaige toimetulekut ja tekitavad enesehooldusdefitsiidi (Siboni jt 2009, Von Mackensen jt 2012). Verejooksu puhul on suure tähtsusega verejooksu varajaste sümptomite äratundmine ning õigeaegne ja adekvaatne sekkumine verejooksu peatamiseks (World Federation…2005, Riley ja Zappa 2012). Ülemaailmne Hemofiilia Föderatsioon (2005) rõhutab, et sekkumine õigel ajal peatab verejooksu enne, kui koekahjustus toimub ja edasised tüsistused välja kujunevad. Siinkohal on väga tähtis ägeda verejooksu tekkimisel kohe hüübimisfaktorit süstida, jääkoti panek trauma piirkonda ja vigastatud jäseme mitte kasutamine neli kuni viis päeva (World Federation … 2005, Rodriguez-Merchan 2008, Srivastava jt 2012). Ägeda verejooksu tagajärjel liigestesse võib areneda sünoviit, mis omakorda suurendab liigese degeneratsiooni ohtu ja soodustab hemofiilse artropaatia arengut (Rodrigues-Merchan 2007, Rodrigues-Merchan 2012, Srivastava jt 2012). Sünoviidi ennetamiseks on esmase tähtsusega igapäevaste harjutuste sooritamine lihaste tugevdamiseks ja liigeste liikuvuse säilitamiseks (World Federation …2005, Mulder 2006, Gomiz jt 2009, Srivastava jt 2012, White ja Christie 2013, UC San Diego Health 2015). Sünoviidi arenemise aeglustamiseks on oluline verejooksu varajane avastamine ja asendusfaktoriga ravimine (Rodriguez-Merchan 2012, Srivastava jt 2012, White ja Christie 2013). Hemofiilse artropaatiaga kaasneva piiratud füüsilise aktiivsuse tõttu väheneb funktsionaalne võimekus (Fearn jt 2010, Baumgardner jt 2013), kaasnevad tasakaaluhäired ja suur kukkumisrisk ning hirm kukkumiste ees, mis omakorda vähendavad enesekindlust (Fearn jt 2010, Von Mackensen jt 2012). Raskendatud on iseseisev riietumine, enese pesemine, liiklusvahendi kasutamine ja poes käimine (Siboni jt 2009, Von Mackensen jt 2012). Halvenennud toimetulekuvõime mõjutab omakorda hemofiiliahaige psüühilist ja emotsionaalset seisundit (Fearn jt 2010). Liigese artropaatia on soodusfaktor luutiheduse vähenemiseks ning sellest tuleneva osteopeenia ja osteoporoosi tekkeks (Gerstner jt 2009, Brown-Glaberman jt 2011, Kempton jt 158

Hemofiiliaga seotud tüsistused, nende mõju hemofiiliahaigele ning õendustegevus tüsistuste ennetamisel ja/või nendega toimetulekul

2013). Hemofiiliahaigetel on luutihedus märgatavalt väiksem võrreldes inimestega, kellel seda haigust ei esine (Gerstner jt 2009, Brown-Glaberman jt 2011, Kempton jt 2013, Wells jt 2014). Liigesevalu on hemofiiliahaigetel üks enam levinumaid tüsistusi (Van Genderen jt 2006, Witkop jt 2011, Holstein jt 2012, White ja Christie 2013, Elander 2014). Witkop jt (2011) järeldasid oma uurimuses, et igapäevane kestev valu on valuskaala järgi keskmiselt viis palli kümnest. Valu piirab igapäevaste toimingute tegemist ja mõjub negatiivselt meeleolule (Von Mackensen jt 2012, Elander 2014). Kroonilisest valust põhjustatud toimetulekuraskused on seotud enam alajäsemetega, sest valulikud liigesed piiravad liikumist (Van Genderen jt 2006, Von Mackensen jt 2012). Tugevat valu põhjustavad ka ägedad hemartroosid (Van Genderen jt 2006, Witkop jt 2011, White ja Christie 2013), millega kaasnevad igapäevase elurütmi muutus ja toimetulekuhäireid (Flood jt 2014). Hemofiiliast põhjustatud valu leevendamise ühtseid meetmeid Euroopas ei eksisteeri ja valu leevendamise võtted on väga erinevad (Holstein jt 2012). Rodrigues-Merchan (2012) rõhutab, et hemofiiliahaiget tuleb õpetada eristama valu tüüpe ja juhendada teda sobivate valuravi meetmete osas. Üks oluline aspekt on kehakaalu kontrolli all hoidmine, sest isegi vähene kehakaalu tõus suurendab liigestele kanduva raskuse tõttu liigesevalu (UC San Diego Health 2015). Hemofiiliahaigete valu leevendamiseks võib kohandada samu valu leevendavaid võtteid, mis on kasutusel erinevate kroonilist valu tekitavate seisundite korral (Elanderi jt 2013). Vastunäidustatud on atsetüülsalitsüülhape või seda sisaldavad ravimid ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, sest need põhjustavad hemofiiliahaigele eluohtlikke kõrvaltoimeid (World Federation… 2005, Srivastava jt 2012, Australian Haemophilia… 2013). Mitmete uuringute tulemused näitavad, et hemofiiliahaigetel esineb ärevust ja meeleolu alanemist (Barlow jt 2007, Kodra jt 2014) ning depressiooni (Barlow jt 2007, Siboni jt 2009, Iannone jt 2012, Kodra jt 2014). Iannone jt (2012) toovad esile meeleolu haigusliku alanemise põhjusteks 159

Margarita Gradickiene, Piret Simm-Pärle

töötuse ja nii sotsiaalse kui ka perekonna ning sõpruskonna toetuse puudumise. Sibone jt (2009) järeldasid, et meeleolu haigusliku languseni võib viia enesega toimetuleku piiratus. Kodra jt (2013) kinnitavad, et olulisemad ärevuse teket soodustavad tegurid on liikuvuse piiratusest tingitud toimetulekuraskused ning valu ja ebamugavustunne. Barlow jt (2007) lisavad haigete hirmu majandusliku tuleviku ees ja murelikkuse seoses seisundi halvenemisega. Tervishoiutöötaja ülesanne on pakkuda nii individuaalset kui ka perekonna nõustamist, samuti abi ja toetust ressursside planeerimisel. Vajaduse ja võimaluse korral suunab tervishoiutöötaja haige tugirühma (World Federation… 2005, Cassis 2007, Iannone jt 2012). Depressiooni varajaseks avastamiseks soovitatakse depressiooni sõeluuringuid. Depressiooni ennetamiseks on oluline sotsiaalse suhtlemise edendamine, kogukonna ja sotsiaalse võrgustiku olemasolu ning teisi hemofiiliahaige enesekindlust suurendavaid ja toetavaid tegevusi (Iannone jt 2012). Järeldused 1. Hemofiilia tüsistused arenevad järk-järgult elu jooksul, kui hemorraagiate ennetamine ja/või kontrolli alla võtmine on puudulikud. Kõige sagedamini esinevad tüsistused on verejooksud liigestesse ja sellega kaasnev äge valu, verejooksud lihastesse, sünoviit, hemofiilne artropaatia ja sellega kaasnev krooniline valu, väike luutihedus, osteopeenia ja osteoporoos, samuti psühholoogilised häired, nagu ärevus, alanenud meeleolu ja depressioon. Hemofiiliast tulenevad tüsistused põhjustavad mitmeid toimetulekuraskusi, mis on seotud tasakaaluhäirete ja suurema kukkumiste riskiga, kehaosade ja jäsemete deformatsioonidega ning avalduvad osalise enesehooldusdefitsiidi, tavapärasest elurütmist mahajäämise, füüsiliste ja sotsiaalsete piirangute ning psühholoogiliste probleemidena. 2. Tüsistuste ennetamine hõlmab nii haige kui ka tema lähedaste nõustamist ja õpetamist regulaarse füüsilise aktiivsuse tähtsusest, ortopeediliste vahendite ning kaitsevarustuse kasutamise 160

Hemofiiliaga seotud tüsistused, nende mõju hemofiiliahaigele ning õendustegevus tüsistuste ennetamisel ja/või nendega toimetulekul

vajalikkusest liikumisel, kehakaalu normis hoidmise ja tervislike valikute ning eluviiside tähtsusest. Oluline ennetustegevus on depressiooni hindamine ja tasakaalutestide kasutamine. 3. Hemofiiliahaige tüsistustega toimetulekul on tähtsad järgmised tegevused: verejooksu varajaste sümptomite äratundmine ning õigeaegne ja adekvaatne ravi verejooksu peatamiseks; ägeda valu vaigistamiseks hüübimisfaktori süstimine, jääkoti asetamine kahjustatud piirkonda ning kahjustatud jäseme mittekasutamine neli kuni viis päeva. Tüsistustega toimetulekul on tähtis igapäevaste füüsiliste harjutuste sooritamine lihaste tugevdamiseks ja liigeste liikuvuse säilitamiseks, kehakaalu normi piirides hoidmine ning tervislikud eluviisid. Kroonilise valu vaigistamiseks võib kasutada paratsetamooli. Soovitatakse iga päev tarvitada D-vitamiini. Oluline on psühholoogiline abi ja toetus, et toime tulla füüsiliste, psühholoogiliste, emotsionaalsete ning sotsiaalsete probleemidega. Allikaloend Australian Haemophilia Nurses Group (2013). Nursing Management of Haemophilia and von Willebrand Disorder. https://www.haemophilia.org.au/documents/ item/2037 (15.09.2015) Barlow, J. H., Stapley, J., Ellard, D. R., Gilchrist, M. (2007). Information and self-management needs of people living with bleeding disorders: a survey. Haemophilia, 13(3): 264–270. Baumgardner, J., Elon, L., Antun, A., Stein, S., Ribeiro, M., Slovensky, L., Kempton, C. L. (2013). Physical activity and functional abilities in adult males with haemophilia: a cross-sectional survey from a single US haemophilia treatment center. Haemophilia, 19(4): 551−557 Brown-Glaberman, U., Kissee, M., C., Damiano, M. L., Roe, D. J., Stopeck, A. T. (2011). Decreased Bone Mineral Density in Adult Patients with Hemophiliaz Clinical Significance, Prevalence and Risk Factors. Journal of Coagulation Disorders, 3(1): 27−33. Cassis, F. R. M. Y. (2007). Psychosocial Care for People with Hemophilia. World Federation of Hemophilia. http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1198.pdf (14.03.2015) 161

Margarita Gradickiene, Piret Simm-Pärle

Eesti Hemofiiliaühing (i.a.). Hematoloogia osakonnad Eestis. Eesti Hemofiiliaühing. http://www.hemofiilia.ee/ehu/hematoloogia-osakonnad-eestis/ (27.04.2015) Eesti Hemofiiliaühing (2015). Informatsioon veritsushaiguste keskuse loomise kohta. Praegune hemofiiliaravi Eestis. http://www.hemofiilia.ee/2015/03/iformatsioonveritsushaiguste-keskuse-loomise-kohta/ (18.09.2015) Elander, J. (2013). A review of evidence about behavioural and psychological aspects of chronic joint pain among people with haemophilia. Haemophilia, 20(2): 168–175. Fearn, M., Hill, K., Williams, S., Mudge, L., Walsh, C., McCarthy, P., Walsh, M., street, A. (2010). Balance dysfunction in adults with haemophilia. Haemophilia, 16(4): 606–614. Flood, E., Pocoski, J., Michaels, L. A., Bell, J. A., Valluri, S., Sasanè, R. (2014). Illustrating the impact of mild/moderate and severe haemophilia on health-related quality of life: hypothesised conceptual models. European Journal Of Haematology, 93(75): 9−18. Gerstner, G., Damiano, M. L., Tom, A., Worman, C., Schultz, W., Recht, M., Stopeck, A. T. (2009). Prevalence and risk factors associated with decreased bone mineral density in patients with haemophilia. Haemophilia, 15(2): 559−565. Gomis, M., Querol, F., Gallach, J. E., Gonzales, L. M., Aznar, A. (2009). Exercise and sport in the treatment of haemophilic patients: a systematic review. Haemophilia, 15(1): 43–54. Hartl, H. K., Vanovertveld, P., Seqs, E., Lehoux, J.-P., Lighezan, D., Böhm, G. (2006). Haemophilia Awareness and disparity of care in the EU. Pharmaceuticals Policy & Law, 8(1): 89−102. Holstein K, Klamroth R, Richards M, Carvalho M, Pérez-Garrido R, Gringeri A; European Haemophilia Therapy Standardization Board (2012). Pain management in patients with haemophilia: a European survey. Haemophilia, 18(5): 743–52. Iannone, M., Pennick, L., Tom, A., Cui, H., Gilbert, M., Weihs, K., Stopeck, A. T. (2012). Prevalence of depression in adults with haemophilia. Haemophilia, 12(18): 868−874. Kaare, K. (2013). Hemofiiliaühing: Ravi peab olema kättesaadav ja nakatumisriski vaba. Eesti Hemofiiliühing. http://www.hemofiilia.ee/2013/05/hemofiiliauhingravi-peab-olema-kattesaadav-ja-nakatumisriski-vaba/ (06.02.2015)

162

Hemofiiliaga seotud tüsistused, nende mõju hemofiiliahaigele ning õendustegevus tüsistuste ennetamisel ja/või nendega toimetulekul

Kempton, C. L., Antun, A., Antoniucci, D. M., Carpenter, W., Ribeiro, M., Stein, S., Slovensky, L., Elon, L. (2013). Bone density in haemophilia: a single institutional cross – sectional study. Haemophilia, 20(1): 121–128. Kodra, Y., Cavazza, M., Schieppati, A., De Santis, M., armeni, P., Arcieri, R., Calizzani, G., Fattore, G., Manzoli, L., Mantovani, L., Taruscio, D. (2014). The social burden and quality of life of patients with haemophilia in Italy. Blood Transfusion, 12(3): 567–575 Khawaji, M., Astermark, J., Von Mackensen, S., Akesson, K., Berntorp, E. (2011). Bone density and health-related quality of life in adult patients with severe haemophilia. Haemophilia, 17(2): 304−311. Mulder, K. (2006). Exercises for People with Hemophilia. World Federation of Hemophilia. https://www.haemophilia.ie/uploaded/Exercise_Guide_med.pdf (15.03.2015) Rodrigues-Merchan, E.C. (2007). Haemophilic synovitis: basic concepts. Haemophilia, 13: 1−3. Rodrigues-Merchan, E.C. (2008). Articular Bleeding (Hemarthrosis) in Hemophilia. Second Edition. World Federation of Hemophilia. http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1155.pdf (02.03.2015) Rodrigues-Merchan, E.C. (2012). Prevention of the Musculoskeletal Complications of Hemophilia. Advances in Preventive Medicine. http://dx.doi.org/10.1155/2012/201271 Riley, L., Womack, M., Zappa, S. (2012). Emergency Room Care. National Hemophilia Foundation. https://www.hemophilia.org/sites/default/files/document/files/ Nurses-Guide-Chapter-8-Emergency-Room-Care.pdf (01.03.2015). Siboni, S. M., Manucci, P. M., Gringeri, A., Franchini, M., Tagliaferri, A., Ferretti, M., Tradati, F. C., Santagostino, E., Von Mackensen, S. (2009). Health status and quality of life of elderly persons with severe hemophilia born before the advent of modern replacement therapy. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 7(5) http:// onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2009.03318.x/pdf (17.09.2015) Srivastava, A., Brewer, A. K., Mauser-Bunschoten, E. P., Key, N. S., Kitchen, S., Llinas, A., Ludlam, C. A., Mahlangu, J. N., Mulder, K., Poon, M. C., Street, A. (2013). Guidelines for the management of hemophilia. Second edition. Haemophilia, 19(1): 1−47

163

Margarita Gradickiene, Piret Simm-Pärle

UC San Diego Health (2015). Preventing Hemophilic Joint Desease with Activity and Nutrition. http://health.ucsd.edu/specialties/hemophilia/education/Pages/joint. aspx (05.09.2015) Van Genderen, F. R., Fischer, K., Heijnen, L., De Kleijn, P., Van Den Berg, H. M., Helders, P. J. M., Van Meeteren, N. L. U. (2006). Pain and functional limitations in patient with severe haemophilia. Haemophilia, 12(2): 147−153. Von Mackensen, S., Gringeri, A., Siboni, S. M., Manucci, P. M. (2012). Health-related quality of life and psychological well-being in elderly patients with haemophilia. Haemophilia, 18(3): 345–352. Wells, A. J., McLaughlin, P., Simmonds, J. V., Prouse, P. J., Prelevic, G., Gill, S., Chowdary, P. (2015). A case-control study assessing bone mineral density in severe haemophilia A in the UK. Haemophilia. The Official Journal Of The World Federation Of Hemophilia, 21(1): 109–15. White, E., Christie, B. (2013). Common Bleeding Episodes. Nursing Working Group -Nurses’ Guide to Bleeding Disorders. National Hemophilia Foundation. https:// www.hemophilia.org/sites/default/files/document/files/Nurses-Guide-Chapter4-Common-Bleeding-Episodes.pdf (17.08.2015) Witkop, M., Lambing, A., Fritz, R. (2012). Pain. Nursing Working Group – Nurse`s guide to Bleeding Disorders. National Hemophilia Foundation. https://www.hemophilia.org/sites/default/files/document/files/Nurses-Guide-Chapter-18-Pain. pdf (22.08.2015) Witkop, M., Lambing, A., Kachalsky, E., Divine, G., Rushlow, D., Dinnen, J. (2011). Assessment of acute and persistent pain management in patients with haemophilia. Haemophilia, 17(4): 612-619. World Federation of Haemophilia (2005). Guidelines for the management of Hemophilia. http://www.hemoacademy.cz/dokumenty/guidelines_mng.pdf (18.09.2015) World Federation of Hemophilia (2014). World federation of Hemophilia Report on the Annual Global Survey 2013. World Federation of Hemophilia http://www1. wfh.org/publications/files/pdf-1591.pdf (06.02.2015)

164

LENNUSÕIDUL JA VÄLISRIIKIDES PUHKUSEJA/VÕI KULTUURIREISIL VIIBIMISEGA KAASNEVAD TERVISEPROBLEEMID

Health problems related to air travel and going on holiday or/and a cultural vacation

Kätlin Kindsiko, Grete Must, Ülle Parm, Maie Treial

Abstract Nowadays people from developed countries travel more and more. For long distances travellers prefer to use planes. This mode of transport is usually the fastest. But sometimes during travelling by plane and staying in a foreign country different health problems may occur. Our aim was to determine the health problems connected to air travel and stay in a foreign country. The research included electronic questionnaire responded by 1014 people (864 of them were women), who had travelled by plane in the last five years. Based on the data we found that the main health problems during plane travel were ear- and headaches, flatulence. Fear of flying occurred nearly in one third of the subjects on both short and long distance flights. It manifested in tachycardia episodes (55.7%) and pre-travel insomnia (53.5%). Possible explanations are the fear of height and/or frightening information in media. In order to cope with the situation the female passengers preferred to listen to music and the male subjects to consume alcohol.

165

Kätlin Kindsiko, Grete Must, Ülle Parm, Maie Treial

Diarrhoea (35.4%), sunburn (20%), severe headaches (19.5%), fevers (16%) and flu-like symptoms (16%) were the main health problems experienced in the destination country. These problems were mostly caused by poor hygiene and sanitation, consumption of local food, not applying sunblock creams and environmental change. Travellers looked up information about diseases in the destination country mainly by themselves; only 1.6% of the respondents received the information from their travel agencies. Keywords: travelling, health problems Sissejuhatus Reisijate arv on viimase kümne aasta jooksul oluliselt kasvanud. Maailma Terviseorganisatsiooni (World Health Organization) andmete kohaselt oli 2013. aasta turistide arv 57% suurem kui 2003. aastal. 2013. aastal registreeriti üle maailma ligikaudu miljard turisti (Lee ja Kozarsky 2015). Seega on tähtis teada, kas ja kuivõrd mõjutavad lennureisid inimeste tervist. Varasemad uuringud on näidanud, et lennureisi vältel võivad inimesel tekkida näiteks rõhu muutustest tulenev pea- (Mainardi 2007) ja kõrvavalu (Kanick ja Doyle 2005), pikemate reiside korral esineb tromboosi oht (Stricker 2006). Küllalt sage on ka lennuhirm (Arondeus 2004). Lisaks on terviseohud seotud ka sihtriigiga. Olenevalt sihtriigist on reisijatel sagedamini oht kõhulahtisuse (Herbert 2007), päikesepõletuse (Boldeman jt 2001), dehüdratsiooni (Dirrhoeal disease 2013) tekkeks, võimalik on ka nakatumine (Mangili ja Gendreau 2005). Ohtude vältimiseks peavad inimesed olema teadlikud nende esinemisvõimalustest. Teaduspõhine teave, milliseid riike Eesti turistid enim eelistavad ja millised probleemid neil sellega seoses esinevad, puudub. Samuti ei ole ülevaadet, kuivõrd reisiteenuse pakkujad vastavat teavet jagavad. Lõputöö eesmärk oli selgitada lennukiga reisivate Eesti turistide lennusagedus, nende peamised puhkuseja/või kultuurireisi sihtriigid, lennukiga sõitmise ning välisriigis viibimisega seotud terviseprobleemid, nende leevendamiseks või ennetamiseks kasutatavad abinõud ja peamised 166

Lennusõidul ja välisriikides puhkuseja/või kultuurireisil viibimisega kaasnevad terviseprobleemid

teabeallikad reisiga kaasneda võivatest ohtudest ning nende ennetamise võimalustest. Märksõnad: lennureisid, terviseprobleemid. Metoodika Uuringusse kaasati Eesti täisealised elanikud eeldusel, et nad olid eelneva viie aasta jooksul viibinud vähemalt ühel lennureisil. Selle raames siirduti kas puhkust veetma ja/või kultuuri nautima. Uuritavaid küsitleti www. connect.ee keskkonnas veebipõhise ankeetküsitluse abil, mis valmis koostöös juhendajatega. Ajalise piirangu tingis asjaolu, et reisidega seonduv muutub pidevalt. Kui viimase viie aasta jooksul oli lennukiga reisitud sagedamini kui ühe korra, siis tuli anketeeritaval valida sihtriigis tekkivate probleemide kajastamiseks viimane reis. Terviseprobleemide teket jälgiti eraldi < 1- (lühike), 1–4- (keskmine) ja > 5-tunnistel (pikk) lennusõitudel. Enne küsitluse läbiviimist korraldati prooviuuring kümne sobiva isikuga, mille käigus selgitati ankeedi tõhusust. Teavet ankeedi täitmise võimaluse kohta jagati suhtlusportaalis Facebook ja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli siseveebis. Planeeritud valim oli 1000 inimest, mis peegeldaks ligikaudu 0,1% Eesti elanikkonnast. Uurimistöö läbiviimiseks saadi nõusolek Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komiteelt (250/T-5, 8. oktoober 2015). Andmete sisestamiseks ja esmaseks töötluseks kasutati programmi Microsoft Office Excel 2010. Töös kasutati kirjeldavat statistikat. Rühmade võrdlemisel kasutati arvväärtuste korral vajaduse järgi kas t- või MannWhitney testi, mittearvväärtuste korral χ2-testi (SigmaStat 2,0 tarkvara, Jandel Scientific Corporation, USA) või šansside suhet (OR koos 95% UV; VassarStat Clinical Researchi 3. kalkulaator). Statistiliselt oluliseks erinevuseks loeti p väärtust < 0,05.

167

Kätlin Kindsiko, Grete Must, Ülle Parm, Maie Treial

Tulemused Uuritavate üldandmed ja reisisagedus Kuna kuus ankeeti oli täidetud puudulikult, siis kaasati uuringusse 1014 inimest, kellest 83,4% olid naised. Uuritavate keskmine vanus oli 29,2 ±10,8 eluaastat. Peamiselt olid ankeedile vastajad kõrg- (44,6%) ja keskharidusega (35,6%). Selgus, et ligi pool uuringus osalenutest (51,4%) reisisid lennukiga 1−3 korda aastas. Kolmandik (31,9%) reisis lennukiga harvem kui kord aastas ning 4−6 korda ja sagedamini kui seitse korda reisis vastavalt 9,1% ja 7,7%. Kui võrrelda reisimise sagedust vanuse järgi, siis alla korra aastas reisijad on statistiliselt nooremad kui üle seitsme korra aastas reisijad (keskmine vanus vastavalt 25,8 ±8,8 vs. 31,7 ±11,4; p < 0,0001). Lennusõidu vältel tekkinud terviseprobleemid ja nende vältimine Kõige sagedam terviseprobleem lennusõidu vältel oli kõrvavalu, mis < 1-tunnisel lennusõidul esines 21%, 1−4-tunnisel sõidul 33% ja > 5-tunnisel 18,2% uuritaval. Tervisehäireid esineski lühematel ja pikematel lennureisidel üldiselt harvem kui keskmistel (statistilised erinevused on esitatud joonisel 1), mis selgus ka viimase viie aasta lennureiside põhjal. Peamiselt tekkis lihasvalu niude-nimme-, jala-, õla-, kaela- või tuharapiirkonnas. Esines ka allergilisi seisundeid, kuid nende täpsemat olemust ja ilmnemist ei täpsustatud. Neid, kellel terviseprobleeme üldse ei tekkinud, oli < 1-tunnisel reisil 22,6%, 1−4-tunnisel 21,7% ja > 5-tunnisel lennusõitudel 18%. Lennusõidu kartust esines ligikaudu kolmandikul (32,3%) ankeedile vastanutest – naistest 33% ja meestest 28,6%. Naised, kes reisisid harvem kui kord aastas, tundsid lennuhirmu sagedamini (37,1%) kui need, kes reisisid 1−3 (30,6%), 4−6 (34,2%) või > 7 (32,8%) korda aastas, kuigi erinevus ei olnud statistiliselt oluline. Meestel esines lennuhirmu vastavalt 28,6%, 32,9%, 21,1% ja 20%. Nendest, kellel esines lennuhirm, avaldus see enamasti kas südamepekslemise (55,7%), reisieelse unetuse (53,5%) või higistamisega (36,7%). Hirmu tekke suurimaks põhjuseks 168

Lennusõidul ja välisriikides puhkuseja/või kultuurireisil viibimisega kaasnevad terviseprobleemid

peeti meedia mõju (57,5%), aga ka kõrgusekartust (36,7%). Lennuhirmu leevendamiseks kuulati peamiselt muusikat (40,4%), tarvitati alkoholi (24,2%) ja ravimeid (17,43%). Naistel oli peamine lennuhirmu leevendaja muusika (41,2%) ja meestel alkohol (45,8%). Mehed kasutasid alkoholi hirmu mahasurumiseks statistiliselt sagedamini kui naised (p = 0,005). Ligi kolmandik (32,11%) lennuhirmuga isikutest ei teinud selle maandamiseks midagi.

Joonis 1. Terviseprobleemide esinemine < 1 h, 1−4 h ja > 5 h lennusõitudel

Sagedamad sihtriigid ja seal tekkinud terviseprobleemid. Teabeallikad Antud uuringus osalejad külastasid kokku 59 erinevat riiki. Sagedamad reisi sihtpunktid olid Türgi (11%), Hispaania (9,6%) ja Itaalia (8,3%). Reisiti enamasti kultuurihuvist, mis ühendati puhkusega (48,3%), kuid mindi ka lihtsalt puhkusele (41,8%). Enne reisi tegid tervisekindlustuse 74,5% vastanutest. Nii meeste kui ka naiste seas olid kindlustuse tegijad 169

Kätlin Kindsiko, Grete Must, Ülle Parm, Maie Treial

statistiliselt vanemad kui need, kes kindlustusest loobusid (naised vastavalt 30 ±11,4 vs. 26,6 ±8,8; p = 0,002 ja mehed 30 ±10,7 vs. 26,6 ±7,9; p = 0,035). Sihtriigis olevate nakkushaiguste vastu lasi end vaktsineerida 1,9% vastajatest. Peamiselt vaktsineeriti end A-hepatiidi (9,6%), B-hepatiidi (8,0%) ja kõhutüüfuse (4,8%) vastu. Varem olid end vaktsineerida lasknud 10,5% ja 87,7% arvas, et vastav riik ei nõua seda. Tuginedes terviseameti vaktsineerimissoovitustele, selgus, et nendest, kes arvasid, et vastav riik seda ei nõua, vastas valesti üle viiendiku (21,4%) – see tähendab, et vaktsineeriti vähem, kui on soovitatav.

Joonis 2. Sihtriigis esinenud tervisehäired

Sihtkohas esines ligi viiendikul (19,2%) tervisehäireid. Tervisehäirega naised olid statistiliselt nooremad kui need, kellel häiret ei tekkinud (keskmine vanus 27,5 ±9,6 vs. 29,6 ±11,0; p = 0,042). Põhilised tervisehäired olid kõhulahtisus (35,4%), päikesepõletus (20%) ja tugev peavalu (19,5%). Tervisehäiretega isikutest esines meestel kõhulahtisust sagedamini kui naistel (40% vs. 16,4%; p = 0,022). Diarröa oli sagedam probleem Bulgaarias (tervisehäireid sai 63,6%), Türgis (50%) ja Egiptuses (70%) ning 170

Lennusõidul ja välisriikides puhkuseja/või kultuurireisil viibimisega kaasnevad terviseprobleemid

gripilaadsed haigusnähud tekkisid Inglismaal (60%). Päikesepõletust esines kõige rohkem Tais (55,6%) (joonis 2). Lisateabe põhjal selgus, et putukahammustusi saadi peamiselt sääskedelt, ämblikelt, täidelt ja liivakärbestelt. Reisijate arvates põhjustas nende tervisehäireid enam kohalik toit (34,4%), keskkonna vahetus (25,6%), vähene veetarbimine (20,5%) ja päikesekreemi mittekasutamine (17,4%). Naistele mõjus keskkonnavahetus oluliselt tugevamini kui meestele (29,1% vs. 6,7%; p = 0,033). Tervisehäiretest vabaneti peamiselt ravimite abil (59,5%). Lisaks sellele lõõgastuti (41,5%) ja vahetati menüüd (18,5%). Tervisehäiretega inimestest (195) läks kodumaal perearsti juurde vaid 26 (13,3%). Kogu vastajaskonnast olid pooled (52,9%) enda arvates teadlikud sihtriigis olevatest ohtudest ja 30,7% ei olnud nendega kursis. Teavet sihtriigis olevate ohtude kohta saadi peamiselt seda ise otsides (46,5%), meedia kaudu (24,7%) ja sõpradelt (20,4%). Reisibüroo töötajalt said teavet vaid 1,6% kõikidest uuringus osalenutest. Arutelu Antud uuring kinnitab Eestis lennureiside populaarsuse suurenemist (Raskete... 2013). Lõputööst selgus, et need, kes reisivad lennukiga, teevad seda enamasti sagedamini kui kord aastas. Kuigi reisimine mõjub hästi vaimule ja kehale, võib see sageli põhjustada ka terviseprobleeme, mis tekivad nii lennukis kui ka sihtriigis (Pantelescu 2012, Sushma ja Nagabhushana 2012, Common… 2014, Travel… 2016). Meie töö kinnitas varasemate uuringute tulemusi (Arondeusa jt 2004, Kanick ja Doyle 2005, Stricker 2006, Mainardi jt 2007), mille kohaselt on lennukis peamised terviseprobleemid kõrva- ja peavalu, aga ka lennuhirm ning esines lennutromboosi. Lennureisi ajal ei esinenud tervisekaebusi vaid viiendikul vastanutest. Samuti olid sihtriigis tekkinud terviseprobleemid analoogsed varasemates uuringutes (Boldeman jt 2001, Dirrhoeal disease 2013) täheldatud terviseprobleemidega. Sagedamini esines kõhulahtisust, päikesepõletust ja gripilaadseid haigusnähte. 171

Kätlin Kindsiko, Grete Must, Ülle Parm, Maie Treial

Antud töö käigus püüti saada ülevaade kõigist terviseprobleemidest, mis võivad lennusõidul tekkida. Ootuspäraselt oli peamine probleem kõrvavalu, mis tekkis ligi kahel kolmandikul reisijatest. Tulemus on mõneti tõsisem, kui varem on kirjeldatud – Mirza ja Richardsoni (2005) ning Mitchell-Innesi jt (2014) andmete järgi kannatab selle all 46−63% täiskasvanutest. Põhjuseks peetakse rõhkude erinevust lennuki salongi ja keskkõrva vahel (Kanick ja Doyle 2005, Simon 2006), kui kuulmetõri ei ole võimeline neid tasakaalustama (Farmer 1993, ref. Mitchell-Innesi järgi 2014). Kui varem on näidatud (Kanick ja Doyle 2005, Mainardi jt 2012), et nii kõrva- kui ka peavalu (samuti küllalt sage tervisehäire) on seotud õhurõhu muutustega ega sõltu lennureisi pikkusest, siis meie uuringu alusel esines neid sagedamini 1−4-tunnistel kui alla 1tunnistel ja ka pikkadel lennusõitudel. Selle põhjuse üle võib arutleda, et nn lühikesi lennureise korraldatakse enamasti väiksemate lennukitega, mille lend sõltub suurel määral ilmast. Halbade ilmaolude korral lend tavaliselt tühistatakse. Pikkadel reisidel aga kasutatakse nii võimsaid lennukeid, et õhurõhu muutused ei ole nii tuntavad. Kuigi enamik reisiaegseid probleeme väljendus just keskmistel lennureisidel, siis selja- ja liigesevaevused väljendusid just pikkadel reisidel. Võimalik, et seda peetakse sundasendi korral iseenesest mõistetavaks, mistõttu ei ole piisavalt vastavaid uuringuid tehtud. Samuti leidis kinnitust lennutromboosi oht pikkadel lennureisidel ja seda on täheldatud ka varasemates uuringutes (Sukles jt). Nimelt tekkis see viiel reisijal (0,5%), kes sõitsid üle viie tunni kestvatel reisidel. Kuna haigusseisund võib ilmneda mõni nädal kuni kuu pärast reisi, siis arvatakse, et lennusõitudest tulenev tromboos on aladiagnoositud (Stricker 2006). Varem on kirjeldatud, et arenenud maade elanikest esineb ligi kolmandikul lennuhirm (Arondeusa jt 2004: 33). Seda on defineeritud kui foobiat, mida iseloomustab esiletungiv, püsiv ja tugev kartus lennusõidu ees (Saadat jt 2014). Selle põhjuseks peetakse klaustrofoobiat, agorafoobiat, hirmu õnnetuste, tormide ja kõrguse ees ning eelnevaid ebameeldivad 172

Lennusõidul ja välisriikides puhkuseja/või kultuurireisil viibimisega kaasnevad terviseprobleemid

kogemusi (Kahan jt 2000). Meie uuringu põhjal esines kartust lennusõidu ees kolmandikul ja seda rohkem naistel kui meestel, eriti neil, kes reisisid harvem kui kord aastas. Siit selgub, et lennuhirm tabab inimest mitte ainult seoses tööreisiga (Oakes ja Bor 2010), vaid ka puhkusereisile minnes. Lennuhirm avaldus peamiselt (Härma jt 1998, Bornas jt 2007) südamepekslemise, reisieelse unetuse ja higistamisena. Tööst selgus, et peale kõrgusekartuse on hirmu peamine põhjustaja meedia, mis kajastab pidevalt uusi lennuõnnetusi. Näiteks Ekebergi jt (2014) uuringust selgus, et pärast USA-s 11. septembril 2011. aastal toimunud terrorirünnakut suurenes naiste seas lennuhirm 8,7%. Analoogselt Wiederholdi jt (2002) tulemustega leevendati lennuhirmu peamiselt ravimite ja alkoholiga. Meie töö põhjal kuulasid naised peamiselt muusikat ja mehed tarbisid alkoholi. Töö tulemuste põhjal olid eestlaste sagedasimad sihtpunktid Türgi, Hispaania, Itaalia, Inglismaa, USA, Saksamaa, Prantsusmaa ja Kreeka. Estraveli ja Snitsarenko 2015. aasta andmetel on eestlaste populaarseimad sihtkohad Soome ja Rootsi, mille külastamiseks kasutatakse tavaliselt muud transporti (laev). Selliseid sihtkohti, mida külastati vähem kui kümme korda, oli 41. Nende seas oli palju eksootilisi riike, mis annab alust arvata, et eestlased püüavad aina enam avastada enda jaoks uusi paiku. Meie uuringu põhjal tekkis sihtkohas tervisehäired viiendikul (19,2%) uuringus osalenutest, kusjuures sagedamini oli neid noorematel naistel. Põhjuseks võib olla noorte suurem aktiivsus (Burbidge ja Goulias 2008), mis võib kaasa tuua erinevaid ohtlikke olukordi. Põhilisemad tervisehäired olid kõhulahtisus (tekkis umbkaudu kolmandikul), päikesepõletus ja tugev peavalu (mõlemad tekkisid umbkaudu viiendikul) ning gripilaadsed haigusnähud. Varasemad uuringud näitavad, et neid terviseprobleeme esineb reisil sageli (Herbert 2007, Mangili ja Gendreau 2005), mistõttu võib arvata, et ei järgita hügieeninõudeid ega tarvitata piisavalt vedelikku ja päikesekaitsevahendeid.

173

Kätlin Kindsiko, Grete Must, Ülle Parm, Maie Treial

Kõhulahtisus on „soojade maade“ väisajatel kõige levinum terviseprobleem, mis tekkis rohkem kui kolmandikul turistidest. Seda on siiski vähem, kui varem kirjeldatud töödes. Näiteks Belderoki jt (2011) andmetel tekkis see ligi pooltel turistidest (n = 1202, 49,3%), kes reisisid Taanist Aasia riikidesse. Arengumaadesse reisides ongi levinuim terviseprobleem diarröa (Herbert 2007, Belderok jt 2011). Sinna reisijatest puutub iga päev kõhulahtisusega kokku 40 000 ja aastas 115 miljonit inimest (Steffen 2005). Meie töö põhjal oli see peamine terviseprobleem Bulgaarias, Türgis ja Egiptuses. Diarröad võis põhjustada enamasti kohalik toit või halb hügieen (Diarrhoeal disease 2013), aga ka soolenakkushaigused. Kuna Eestis on shigellooside ja salmonellooside esinemissagedus vähenenud (Nakkushaiguste registreerimine... 2015), siis on nõrgenenud ka elukondlik immuunsus. Üks sagedaim reisimise eesmärk põhjamaalaste ja meiega analoogses kultuuriruumis on kaunis päevitus. Näiteks Taani reisiorganisatsiooni (The Danish Travel Organization) andmetel (Peterson jt 2015: 264) müüakse Taanis igal aastal ligikaudu üks miljon reisi päikselistesse piirkondadesse. Nendest hinnanguliselt 600 000 reisi võetakse ette vaid päevituse saamiseks. Eesti reisibüroo AS GoTraveli 2013. aastal läbiviidud kiiruuringu (Vane 2013) põhjal selgus, et 1403 osalenust pidas reisi juures kõige olulisemaks sõpru (42%) ning päikest ja temperatuure üle +30 °C (21%). Kuna sageli reisitakse rannamõnude ja päevituse saamise eesmärgil küllalt lühikeseks ajaks, siis püütakse selle käigus saavutada maksimumi. Meie tööst selgus, et suurim päikesepõletuse tekkeoht on Tais. Sealses kliimas on päike väga intensiivne, mistõttu turistidel, eriti heledanahalistel, on suurem oht põletuste tekkeks (Thailand...i.a; Sunburn... 2012). Töö tulemustest selgus, et põletuse saanud inimesed ei kasutanud päikesekaitsekreeme. Samas ei tohiks arvestamata jätta päikese positiivset mõju. Kindlasti peab reisile minnes arvestama, et igas maailma piirkonnas on omad terviseriskid. Näiteks esines meie töö põhjal peavalu kõige rohkem Hispaanias käinud reisijatel, kes pidasid selle tekke põhjuseks vähest 174

Lennusõidul ja välisriikides puhkuseja/või kultuurireisil viibimisega kaasnevad terviseprobleemid

veetarbimist. Gripilaadseid haigusnähte tekkis enim Inglismaal, mida seostati külmetusega. Tegelikult võib arvata, et vastanud ei teinud vahet gripil ega muudel hingamisteede nakkustel. Teada on ka tõsiasi, et Inglismaa kliima (ka meie oma) soodustab hingamisteede infektsioonide teket. Tervisehäiretest vabanemiseks kasutati sagedamini ravimeid ja lõõgastuti, vähem vahetati menüüd. Tervisehäirest vabanemiseks tarvitasid naised ravimeid rohkem kui mehed, mida tõestab ka Eurostat (2016). Viiendikust reisijatest, kellel tekkis sihtriigis tervisehäire, läks kodumaal perearsti juurde vaid 13,3%. Et perearsti juurde ei mindud, võis olla tingitud ajanappusest või terviseprobleemi taandumisest. Kuid see võib ohtlik olla, sest näiteks kõhulahtisus võib taanduda. Kui aga kõhulahtisust põhjustas mingi patogeenne mikroob, mis jääb avastamata ja inimene jääb mikroobikandjaks, võib see olla kodumaal püsivaks ohuks nendele, kes selle inimesega kokku puutuvad. Tervisekindlustuse tegi kolmveerand vastanutest, mis näitab, et kindlustatute osakaal on suur ega sõltu sihtriigist. Siiski ei arvesta veerand reisijatest kulutustega, mis võivad kaasneda tervisehäire tekke korral. Võrreldes noortega kindlustavad ennast sagedamini vanemad naised ja mehed, mida võis mõjutada nende suurem reisikogemus (Air travel... 2015). Ilmselt on nad ka ohtudest teadlikumad, kogenumad ja ettenägelikumad. Enne reisi lasid end vaktsineerida vaid 1,9% uuringus osalenutest. Enamik (87,7%) arvas, et vastav riik ei nõua vaktsineerimist, kuid üle viiendiku neist siiski eksis. Valesti vastanute hulgas oli enam neid, kelle sihtpunkt oli Bulgaaria või Türgi. Vaktsineerimata jätmise tagajärjel võivad inimesed haigestuda sihtriigis olevatesse nakkushaigustesse ja „tuua“ need kodumaale kaasa. Hendersoni jt (2015) järgi võib enda vaktsineerimata jätmise põhjuseks olla ka teadmatus, vaktsiini kõrge hind või keeldumine. Kahjuks ei anna meie ankeet sellele küsimusele vastust. Sihtriigis olevate ohtude kohta saadi teavet peamiselt internetist. Nakkushaiguste ennetamise ja tõrje seaduse kohaselt peab turismiteenust pakkuv ettevõte teavitama välisriiki sõitvat isikut sihtriigis esinevatest nakkushaigustest ning vaktsineerimise vajadusest, kuid sellealast teavet saadi väga vähe (1,6%). 175

Kätlin Kindsiko, Grete Must, Ülle Parm, Maie Treial

Töö puuduseks võib pidada asjaolu, et uuringusse kaasati vaid need, kellel oli lennureisi kogemus. Ühest küljest ei olekski vastava kogemuseta isik saanud küsimustikku täita, aga teisalt ei saa me väita, kui suur osa elanikkonnast lennukiga reisib. Samuti käsitleti küsitletuid käepärase valimina, mis ei kajasta kindlasti kogu Eesti elanikkonda. Andmete tõesust võib muuta ka asjaolu, et peamiselt võisid vastata need, kes tundsid vajadust teatud probleemi „väljaütlemiseks“. Teisalt haarab uuring ligikaudu 0,1% Eesti elanikkonnast ja see on piisavalt suur arv, et teha järeldusi eestlaste lennukiga reisimiste kohta. Järeldused Peamiselt tekivad terviseprobleemid nn „keskmise pikkusega“ ehk 1−4-tunnistel reisidel ja väljenduvad enamasti kõrva-, selja- ja peavalu ning kõhupuhitusena. Enne reisi esineb lennuhirmu ligi kolmandikul reisijatest. Naised maandavad seda peamiselt muusikat kuulates ja mehed alkoholi tarvitades. Kui juba lennukiga reisitakse, siis tehakse seda küllalt sageli. Viimase viie aasta jooksul on reisitud 59 erinevasse riiki. Peamised lennureisi sihtriigid on Türgi, Hispaania, Itaalia ja Inglismaa. Siiski reisib viiendik ka kaugetesse ja eksootilistesse riikidesse. Sagedamini külastatakse lõunapoolsemaid riike ja seetõttu on turistide peamised terviseprobleemid kõhulahtisus, päikesepõletus ning tugev peavalu, mis viitab hügieenireeglite eiramisele ja vähesele vedeliku ning päikesekaitsevahendite tarvitamisele. Ilmselt on turisti jaoks tähtsamad päikesest saadav energia ja pruun jume kui sellega kaasnevad kõrvaltoimed. Terviseprobleemide leevendamiseks tarvitatakse enamasti ravimeid, lõõgastutakse ja vahetatakse menüüd. Reisiga kaasneda võivatest ohtudest saadakse teavet enamasti internetist ja sõpradelt. Turismiteenuseid pakkuvalt ettevõttelt saadi teavet vähe, kuigi nad on kohustatud seda jagama. Sihtriigis olevate võimalike nakkushaiguste vastu vaktsineerisid end vähesed.

176

Lennusõidul ja välisriikides puhkuseja/või kultuurireisil viibimisega kaasnevad terviseprobleemid

Allikaloend Air travel frequency in the United States as of June 2015, by age. (2015). The Statistics Portal. http://www.statista.com/statistics/316365/air-travel-frequency-us-by-age/ (04.05.2016) Arondeusa J. M., Diekstrab R. F. W., Gerwena L. J., Wolfgerc, R. (2004). Fear of flying treatment programs for passengers: an international update. Travel Medicine and Infectious Disease, 2: 27−35. Belderok, S. M., Hoek, A., Kint, J. A., Loeff, M., Sonder, G. (2011). Incidence, risk factors and treatment of diarrhoea among Dutch travellers: reasons not to routinely prescribe antibiotics. BMC Infectious Diseases, 11: 295. Boldeman, C., Bränström, R., Dal, H., Kristjansson, S., Rodvall, Y., Jansson, R., Ullen, H. (2001). Tanning habits and sunburn in sa Swedish population age 13-50 years. European Journal of Cancer, 37: 2441−2448. Bornas, X., Llabres, J., Tortella-Fuela, M., Montoya, P., Lopez, A., Noguera, M., Gelabert, J. M. (2007). Vagally mediated heart rate variability and heart rate entropy as predictors of treatment outcome in flight phobia. Biological Psychology, 76: 188−195. Burbidge, S. K., Goulias, K. G. (2008). Active Travel Behavior. http://www.uctc.net/ research/papers/873.pdf (02.05.2016) Common Travel Health Topics. (2014). Centers for Disease Control and Prevention. http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/common-travel-health-topics (20.03.2016) Diarrhoeal disease. (2013). World Health Organization. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/ (07.03.2016) Ekeberg, O., Fauske, B., Berg-Hansen, B. (2014). Norwegian airline passengers are not more afraid of flying after the terror act of September 11. The flight anxiety, however, is significantly attributed to acts of terrorism. Scandinavian Journal of Psychology, 55: 464−468. Eurostat. (2016). Medicine use statistics. http://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php/Medicine_use_statistics (03.05.2016) Henderson, J., Harrison, C. Bayram, C., Bitt, H. (2015). Travel advice and vaccination. Australian Family Physician, 40: 1−2. Herbert, L. (2007). Therapy for and Prevention of Traveler‘s Diarrhea. Clinical Infectious Diseases, 45: 78−84.

177

Kätlin Kindsiko, Grete Must, Ülle Parm, Maie Treial

Kahan, M., Tanzer, J., Darvin, D., Borer, F. (2000). Virtual Reality–Assisted Cognitive– Behavioral Treatment for Fear of Flying: Acute Treatment and Follow-Up. CyberPsychology & Behavior, 3: 387−92. Kanick, S. C., Doyle, W. J. (2005). Barotrauma during air travel: predictions of a mathematical model. Journal of Applied Physiology, 98(5): 1592−1602. Lee, A. W., Kozarsky, P. E. (2015). Introduction to Travel Health & the Yellow Book. Chapter 1. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/introduction/introduction-to-travelhealth-the-yellow-book (27.02.2016) Mangili, A., Gendreau, M. A. (2005). Transmission of infectious diseases during commercial air travel. Lancet, 365: 989−96. Mainardi, F., Lisotto, C., Palestini, C., Sarchielli, P., Maggioni, F., Zanchin, G. (2007). Headache attributed to airplane travel ( airplane headache ): first Italian case. Journal of Headache and Pain, 8(3): 196−199. Mainardi, F., Lisotto, C., Maggioni, F., Zanchin, G. (2012). Headache attributed to airplane travel (airplane headache‘): Clinical profile based on a large case series. Chephlalgia, 32(8): 592−599. Mirza, S., Richardson, H. (2005). Otic barotruma from air travel. The Journal of Laryngology and Otology, 199(5): 366−70. Mitchell-Innes, A., Young, E., Vasiljevic, A., Rashid, M. (2014). Air travellers awareness of the preventability of otic barotrauma. Journal of Laryngology and Otology, 128(6): 494−498. Nakkushaiguste registreerimine Eestis 2011-2015.a. (2015). Terviseamet. http://www. terviseamet.ee/fileadmin/dok/Nakkushaigused/statistika/NH_Eestis_20112015. pdf (01.05.2016) Oakes, M., Bor, R. (2010). The psychology of fear of flying (part I): A critical evaluation of current perspectives on the nature, prevalence and etiology of fear of flying. Travel Medicine and Infectious Disease, 6: 327−338. Pantelescu, A. M. (2012). Trends in International Tourism. Cactus Tourism Journal, 3(2): 31−35. Peterson, B., Triguero-Mas, M., Maier, B., Thieden, E., Philipsen, P. A., Heydenreich, J., Dadvand, P., Maier, H., Grage, M. L., Harrison, G. I., Schmalwieser, A. W., Nieuwenhuijsen, M. J., Young, A. R., Wulf, H. C. (2015). Sun behaviour and personal UVR

178

Lennusõidul ja välisriikides puhkuseja/või kultuurireisil viibimisega kaasnevad terviseprobleemid

exposure among Europeans on short term holidays. Journal of Photochemistry and Photobilogy B: Biology, 264: 269. Raskete tagajärgedega õhusõidukiõnnetus. Hädaolukorra riskianalüüs. (2013). http:// www.ecaa.ee/public/Hadaolukorra_riskianaluus_2013.pdf (11.02.2016) Saadat, S. H., Izadi, M., Ahmadi, K., Shahyad, S. (2014). Non-Pharmacologic Treatments for Fear of Flying. International Journal of Travel Medicine & Global Health, (2)1: 31−37. Simon, M. D. (2006). Air travel and your health. Harvard Men’s Health Watch, 10(9): 1−4. Steffen, R. (2005). Epidemiology of Traveler‘s Diarrhea. Clinical Infectious Diseases, 41: 536−540. Stricker, H. (2006). Clotting in the air. Lancet, 367: 792−94. Sukles, K. A. (i.a). Süvaveenitromboos. Raamatus: Kaljusaar, H., Sukles, K., Mägi, R., Eenraid, A. (toim.). Tromboosi käsiraamat. Tallinn: OÜ Lege Arti Sunburn and Sun Protective Behaviors Among Adults Aged 18–29 Years – United States, 2000–2010. (2012). MMWR Morb Mortal Weekly Report, (18): 317−22. Sushma, R., Nagabhushana, D. (2012). Travellers Health Through Emporiatrics. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 6(7): 1324−1327. Thailand Travel Guides. (i.a). HotelTravel. http://www.hoteltravel.com/thailand/guides/travel_tips.htm (14.04.2016) Travel by air. (2016). World Health Organization. http://www.who.int/ith/mode_of_ travel/air_travel/en/ (01.04.2016) Vane, A. (2013). Eestlaste reisieelistusi määravad sõbrad. http://blog.gomaailm.ee/ eestlastereisieelistusi-maaravad-sobrad (25.04.2016) Wiederhold, B. K., Jang, D. P., Gevirtz, R. G., Kim, S. I., Kim, I. Y., Wiederhold, M. D. (2002). The treatment of fear of flying: A controlled study of imaginal and virtual reality graded exposure therapy. IEEE Transcations on information technology in biomedicine, 6(3): 218−233.

179

RADIOGRAAFIA ÜLIÕPILASTE KOGEMUSED KLIINILISEL ÕPPEPRAKTIKAL

The experiences of radioraphy students during clinical placement

Stella Kibena, Inge-Liis Verst, Janelle Märs

Abstract The aim of the study is to describe radiography student experiences and the importance of the supervisor in clinical placement. This final paper is based on a literature review. Radiography students spend most of the time in clinical placement, getting the experiences that allow them practise independently after graduating. Clinical placement gives the student an insight into their future role in a hospital environment, developing technical skills as well as communication skills with patients. Experiences may help the student to achieve clinical competency, however, they may also dissuade the student. Daily supervision and feedback are important aspects in student development. Supervision in clinical placement is very important because the supervisor is a role model for the student. Cooperation between the student and the supervisor is a high priority for effective clinical placement. Feedback from the supervisor is very important, it gives the student a review about how far he/she is from his/her goals and it highlights student weaknesses. It is possible to provide feedback in many different ways and the supervisor’s mission is to provide objective feedback to help the student become proficient in the radiography profession. Keywords: radiography student, experience, clinical placement, supervisor, feedback

180

Radiograafia üliõpilaste kogemused kliinilisel õppepraktikal

Sissejuhatus Kliiniline õppepraktika moodustab suure osa radiograafia üliõpilaste õppeprogrammist, seega mõjutavad kliinilisel õppepraktikal saadud kogemused üliõpilaste õpinguid. Samas on õppepraktika suur pingeallikas nii üliõpilasele kui ka õppepraktika haiglapoolsele juhendajale. Negatiivne kogemus haiglapraktikal võib aga soodustada õpingute katkestamist (Hyde 20014). Seetõttu on oluline välja selgitada üliõpilaste kliinilise õppepraktika kogemust mõjutavad tegurid, et nendega õppekava arendamisel arvestada. See tagab üliõpilastele võimalikult positiivse kliinilise õppepraktika kogemuse. Töö eesmärk oli kirjeldada üliõpilaste kliinilise õppepraktika kogemusi ja juhendaja osa kliinilisel õppepraktikal. Lähtuvalt eesmärgist püstitati järgmised uurimisküsimused. 1. Milliseid kogemusi saavad üliõpilased personali ja patsientidega koos töötades ning kui rahul on nad kliinilise õppepraktikaga? 2. Millised juhendaja omadused on kliinilisel õppepraktikal tähtsad? 3. Milline on tagasiside andmise protsess ja selle tähtsus radiograafia üliõpilastele? Märksõnad: radiograafia üliõpilane, kliiniline õppepraktika, kogemused, juhendaja, tagasiside Käesolev artikkel põhineb kirjanduse ülevaadel, mille koostamisel kasutati kahtkümmet üheksat allikat, neist viisteist olid originaaluurimusi käsitlevad artiklid, kolmteist ülevaateartiklid ja üks Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppekava dokument. Tulemused ja arutelu Üliõpilaste kogemused kliinilisel õppepraktikal Radiograafia üliõpilased arendavad oma praktilisi oskusi ja omandavad töökogemusi kliinilise õppepraktika raames. Kliinilise õppepraktika eesmärk 181

Stella Kibena, Inge-Liis Verst, Janelle Märs

on tagada üliõpilastele võimalus töötamiseks reaalses töökeskkonnas, et teoreetilisi teadmisi praktikasse rakendada. Reeglina on haiglapraktikal omandatud kogemused üliõpilaste jaoks positiivsed, nagu selgub Hyde’i (2014: 3) tehtud uurimusest, milles 89,5% üliõpilastest hindas oma kliinilise õppepraktika kogemust suurepäraseks, väga heaks või heaks ja 10,5% rahuldavaks. Kõige enam nautisid üliõpilased võimalust rakendada teoreetilisi teadmisi praktikas ja teha koostööd patsientidega. Positiivsed kogemused motiveerivad üliõpilasi õppepraktika tegevustes aktiivsemalt osalema, suureneb nende julgus ja enesekindlus. Osalemise aktiivsus aga sõltub osakonna töötajate suhtumisest üliõpilastesse – kui üliõpilaste jõupingutusi kliinilises keskkonnas väärtustatakse ja tunnustatakse, siis tunnevad nad end meeskonna liikmetena. Nagu selgub Pappi jt (2003; ref. Fenton 2005 järgi) uuringust, on personali toetus üliõpilaste jaoks olulisem kui näiteks füüsilised ressursid. On ootuspärane, et üliõpilaste rahulolu kliinilise õppepraktikaga teatud osakonnas seostub nende sooviga tulevikus selles osakonnas tööle asuda (Bridge ja Carmichael 2014). Kliinilisel õppepraktikal saadud negatiivne kogemus võib vähendada üliõpilase enesekindlust, ta tunneb end tarbetuna, kui ei saa õppepraktikal piisavalt iseseisvalt tegutseda. Mifsudi jt (2014) uurimistulemused näitasid, et üliõpilased veetsid suure osa õppepraktika ajast istudes ja vaadeldes, nad tundsid, et radioloogiatehnikud olid väga hõivatud ja keskendunud oma tööle. Radioloogiatehnikud ei kaasanud üliõpilasi vestlustesse, mis veelgi süvendas üliõpilaste kõrvalejäetuse tunnet. Seega on üliõpilaste jaoks väga oluline, et personal pühendaks neile piisavalt aega, vastasel juhul tunnevad üliõpilased end õppepraktikal olles tõrjutute ja kasututena. Õppepraktika negatiivset kogemust soodustab liiga lühiajaline viibimine praktikakohas, mis ei võimalda piisavat kohanemist osakonna töötajatega ja tutvumist aparatuuriga (Hyde 2014). Peale eelnimetatud põhjuste on Dumbleton (2010) välja toonud ka õppepraktika aegse töökiusamise. Kiusamise tulemusena väheneb üliõpilase enesekindlus ja halveneb sooritusvõime, võib ette tulla ka õppetöölt puudumist.

182

Radiograafia üliõpilaste kogemused kliinilisel õppepraktikal

Smithi (2010) arvates on üliõpilased teadlikud oma kliinilise kogemuse puudumisest, kuid paljudel takistab kogemuse omandamist hirm patsiendile haiget teha või muul viisil eksida. Murekohaks on ka kogenematus patsientidega suhtlemisel. Üliõpilased kardavad, et nad võivad olulisi asju ütlemata jätta või ei suuda protseduuri vajalikul viisil selgitada. Beckeri ja Neuworthi (2001; ref. Ingrassia 2011 järgi) arvates võivad ärevustunnet tekitada üliõpilase hirm teha midagi valesti, uus haiglakeskkond või osakonna töökorralduse ja aparatuuriga kohanemise raskused, kui haiglakeskkonnas viibimine on lühiajaline. Mõne üliõpilase kartus eksida sunnib teda praktilist tegevust vältima, ta eelistab vaatlemist või muude ülesannetega tegelemist. Sellises olukorras on juhendaja ülesanne üliõpilast julgustada, aidata tal hirmust üle saada ja praktilises tegevuses kaasa teha. Positiivse kogemuse saamiseks kliinilisel õppepraktikal vajavad üliõpilased nii juhendaja kui ka kogu personali toetust, vastutulelikkust ja julgustamist. Üliõpilaste haiglapraktika kogemusi mõjutab ka koolis saadud ettevalmistatus. Gelmani ja Lloydi (2008; ref Smith 2010 järgi) uurimusest selgus, et üliõpilaste valdav mure on see, et nad tunnevad end ebapiisavalt ettevalmistatuna, eriti nendes olukordades, kus puututi kokku tõsiselt haigete patsientidega Seetõttu on oluline pühendada rohkem aega üliõpilaste kliiniliseks õppepraktikaks ettevalmistamisele koolis, näiteks tuleks rohkem viia läbi praktikume, mis võimaldaksid üliõpilastel muutuda enesekindlamaks. Juhendaja ja juhendamine kliinilisel õppepraktikal Juhendaja mängib tähtsat osa üliõpilase kliinilise õppepraktika kogemuse saamisel. Tema kohustus on üliõpilase arengu tagamiseks arutleva ja analüüsiva õpikeskkonna loomine. Juhendaja võib avaldada üliõpilasele nii positiivset kui ka negatiivset mõju. Culleni (2005; ref. Ingrassia 2011järgi) väitel on eeskujuks olemine iseenesest juba tõhus õpetamisstrateegia, sest üliõpilased vaatavad ja kuulavad kõike seda, mida ja kuidas juhendaja teeb. Nad jälgivad hoolikalt oma juhendajat mitte ainult uuringute tegemise 183

Stella Kibena, Inge-Liis Verst, Janelle Märs

ajal, vaid ka muudes olukordades. Üliõpilased tahavad teada, kuidas lahendab juhendaja näiteks eetilisi probleeme, tõlgendades stressimärkide olemasolul tema kehakeelt. Kliinilise juhendaja ülesanne on anda nõu, toetada, jälgida, õpetada ja abistada probleemi lahendamisel, otsuse tegemisel ning kriitilisel mõtlemisel (Belinsky ja Tataronis 2007, Kyrkjeb 2005, Parker ja Pitney 2004; ref. Ingrassia 2011). Ta peaks kasutama reflektiivset õpetamisviisi, mis toetab teooria ja praktika ühendamist (Baird 1996, Rosie ja Murray 1998; ref. Cunningham jt 2015 järgi). Uurimistulemused näitavad, et võimalus esitada küsimusi enne praktikakogemust, selle ajal ja pärast seda, toetab õppimist kliinilisel õppepraktikal. Juhendaja saab aidata üliõpilasel mõista, kuidas seostada teooriat praktikaga, julgustades üliõpilasi esitama ja seletama teoreetilisi põhimõisteid ning põhimõtteid, näiteks hinnata patsiendi kogemusi, tehtud ülesvõtteid või uuringu korraldust (Ward ja Makela 2010). Juhendajatel peaks olema piisavalt kliinilisi kogemusi, et osata vastata üliõpilaste küsimustele või leida vastuseid kirjandusest (Fenton 2005). Üliõpilased väärtustavad juhendaja panust positiivse õppimiskogemuse saamisel (Gray ja Smith 2000), nad hindavad kõige enam juhendaja õpetamisoskusi, suhtlemisstiili ning kutsealast pädevust (Williams ja Webb 1994; ref. Kilminster ja Jolly 2000 järgi). Juhendaja paindlik suhtumine üliõpilastesse toetab fokuseeritud õppimisstrateegiate kasutamist nende poolt (Al Kadri 2011). Üliõpilased ootavad, et juhendaja neid kuulaks ja lubaks väljendada oma arvamust (Lauber jt 2003, Tang jt 2005, GignacCaille ja Oermann 2001; ref Ingrassia 2011 järgi), lubaks õppimise käigus eksida (Tangi jt 2005; ref. Ingrassia 2011 järgi) ning oleks inimesena entusiastlik, sõbralik, vastutulelik, kannatlik, mõistev ja hea huumorimeelega (Gray ja Smith 2000). Loomulikult on oluline, et juhendaja oleks üliõpilastele kättesaadav ja oskaks neid motiveerida. Ebatõhusat juhendamist iseloomustab jäikus, vähene empaatiavõime, ebakollegiaalsus, üliõpilase nõrkuste ja puuduste rõhutamine, kiituse ja julgustuse puudumine ning kinnisus (Walkins 1997; ref Kilminster ja 184

Radiograafia üliõpilaste kogemused kliinilisel õppepraktikal

Jolly 2000 järgi). Üliõpilaste arvates on halb juhendaja see, kes ei suuda pakkuda eeskuju ega ole võimeline suunama vajalike kirjandusallikateni. Ta ei kasuta konstruktiivset enesekriitikat ega suuda parandada üliõpilaste vigu neid halvustamata. Niisugune juhendaja peab üliõpilaste ülesandeks tolmu pühkimist või põrandalt pliiatsi ülesvõtmist. Juhendaja sellise käitumise tulemusena kaob üliõpilastel lugupidamine juhendaja vastu ja osalemine kliinilisel õppepraktikal võib üliõpilase jaoks muutuda mõttetuks (Fenton 2005). Halb ja ebakonstruktiivne õppepraktika korraldus vähendab üliõpilase huvi kliinilisel õppepraktikal osalemise vastu (Al Kadri jt 2011). Tagasiside andmine kliinilisel õppepraktikal Tagasiside andmise eesmärk haiglapraktikal on suunata üliõpilased mõtlema oma tegevuse ja arenguvajaduste üle (Hesketh ja Laidlaw 2002, Liberman jt 2005; ref. Cantillon ja Sargeant 2008 järgi). See peaks olema juhendaja ja üliõpilase igapäevase suhtlemise lahutamatu osa (Cantillon ja Sargeant 2008). Tagasisidet tuleb anda regulaarselt, et üliõpilastel oleks võimalik kliinilise õppepraktika jooksul areneda (Kyei jt 2014). Juhendajad usuvad, et annavad tagasisidet regulaarselt ja piisavalt, aga uurimistulemused näitavad, et üliõpilased ootavad rohkem tagasisidet nii õppepraktika ajal kui ka selle lõpus (Irby 1995, Isaacson 1995, Liberman jt 2005; ref. Cantillon ja Sargeant 2008 järgi). Nad soovivad saada niisugust tagasisidet, mis sunniks neid oma tegevuse üle järele mõtlema (Rees ja Shepherd 2005, Menachery jt 2006; ref. Cantillon ja Sargeant 2008 järgi). Parima tulemuse saavutamiseks tuleb tagasisidet anda hinnatava tegevuse ajal või kohe selle järel (Ende 1983) ning vaikses ja privaatses keskkonnas (Clynes ja Raftery 2008). Tagasiside peab olema spetsiifiline ja põhinema pigem üliõpilase käitumise vaatlusel kui tema kavatsustel või oletustel. Hindavale tagasisidele tuleb eelistada kirjeldavat tagasisidet. Kirjeldav tagasiside hoiab ära selle, et üliõpilane asub kaitsepositsioonile või kogeb ülemäärast piinlikkustunnet (Hall jt 2015). Tagasiside peab sisaldama ka soovitusi, kuidas kliinilise õppepraktika ajal parandada vigu 185

Stella Kibena, Inge-Liis Verst, Janelle Märs

või puudusi (Branch ja Paranjape 2002). Tagasiside vastuvõtmine sõltub sellest, millised on üliõpilase ja juhendaja suhted üldiselt. Kui üliõpilane austab ja usaldab juhendajat ning tema teadmisi, siis ta tõenäoliselt hindab saadud tagasisidet (Gillespie 2002; ref. Clynes ja Raftery 2008 järgi). See omakorda muudab üliõpilase enesekindlamaks, motiveerib teda ja tõstab tema enesehinnangut. Mõned juhendajad väldivad negatiivse tagasiside andmist, sest kardavad, et kriitilisus võib mõjutada nende suhteid üliõpilastega (Clynes ja Raftery 2008). Uurimistulemused aga näitavad, et negatiivset tagasisidet tuleb anda, mõeldes enne hoolikalt läbi, kuidas seda teha. Negatiivse tagasiside andmisel on hea kasutada võileiva meetodit, kõigepealt positiivne tagasiside, siis negatiivne ja seejärel jälle positiivne. See meetod on eriti kasulik esmakursuslaste ja madala enesehinnanguga üliõpilaste puhul (Dohrenwend 2002; ref. Clynes ja Raftery 2008 järgi). Culleni (2005; ref. Ingrassia 2011 järgi) arvates on oluline meeles pidada, et sobimatul viisil antud negatiivne tagasiside võib mõjuda üliõpilasele hirmutavalt. Üliõpilased suudavad võtta negatiivset tagasisidet õppimist soodustavana, kui suhted juhendajaga on hoolivad, toetavad ja turvalised (Bates jt 2013). Sagedamad takistused tagasiside andmisel hõlmavad juhendaja puudulikku ettevalmistust või vähest arusaama sellest, mida tagasiside endast kujutab (Ende 1983, Cantillon ja Sargeant 2008; ref Hall jt 2015 järgi). Sageli ollakse seisukohal, et negatiivse tagasiside andmine ei ole vajalik, sest puuduvad ressursid, mis aitaksid üliõpilastel areneda (Dudek jt 2005). Järeldused Radiograafia üliõpilaste kliiniline õppepraktika moodustab suure osa õppekava täitmisest, positiivne kogemus õppepraktikal toetab õpimotivatsiooni. Reeglina on üliõpilaste õppepraktika kogemus positiivne, enim pakub rahuldust oma teadmiste praktikasse rakendamine, koostöö patsientidega ja haiglapersonali toetus. Õppepraktika negatiivset 186

Radiograafia üliõpilaste kogemused kliinilisel õppepraktikal

kogemust soodustab liiga lühiajaline viibimine praktikakohas, mis ei võimalda piisavat kohanemist osakonna töötajatega ja tutvumist aparatuuriga, hirm teha midagi valesti ning kahjustada patsienti, samuti personali ebasõbralikkus. Üliõpilased hindavad kõrgelt juhendaja õpetamisoskusi, suhtlemisstiili ja kutsealast pädevust, samuti tema vastutulelikkust, kättesaadavust ning nõustamisoskust. Üliõpilased ootavad, et juhendaja annab võimaluse praktilistes tegevustes osaleda ning pakub vajaduse korral abi, kuulab ja lubab väljendada oma arvamust, lubab õppimise käigus eksida ning on inimesena entusiastlik, sõbralik, vastutulelik, kannatlik, mõistev ja hea huumorimeelega. Üliõpilaste arvates saab üliõpilane positiivsema tagasiside, kui tal on üks juhendaja, mitte mitu. Ebatõhusat juhendamist iseloomustab jäikus, vähene empaatiavõime, ebakollegiaalsus, nõrkuste ja puuduste rõhutamine, kiituse ja julgustuse puudumine ning kinnisus Tagasiside andmise eesmärk haiglapraktikal on suunata üliõpilased mõtlema oma tegevuse ja arenguvajaduste üle. See on juhendaja ja üliõpilase igapäevase suhtlemise lahutamatu osa. Tagasisidet tuleb anda regulaarselt, hinnatava tegevuse ajal või kohe selle järel ning vaikses ja privaatses keskkonnas. See peab olema spetsiifiline, kirjeldav ja põhinema üliõpilase käitumisel. Üliõpilased kogevad ka negatiivset tagasisidet õppimisprotsessi toetavana, kui suhted juhendajaga on head. Allikaloend Al Kadri, H. M. F., Al-Moamary, M., Elzubair, M., Magzoub, M., AlMutairi, A., Roberts, C., Vleuten, C. (2011). Exploring factors affecting undergraduate medical students’ study strategies in the clinical years: a qualitative study. Advances in Health Sciences Education. doi: 10. 1007/s10459-010-9271-2. Bates, J., Konkin, J., Suddards, C., Dobson, S., Pratt, D. (2013). Student perceptions of assessment and feedback in longitudinal integrated clerkships. Medical Education, 47: 362−374.

187

Stella Kibena, Inge-Liis Verst, Janelle Märs

Branch, W.T., Paranjape, A. (2002). Feedback and Reflection: Teaching Methods for Clinical Settings. Academic Medicine, 77: 1185−1188. Bridge, P., Carmichael, M-A. (2014). Factors infuencing radiation therapy student clinical placement satisfaction. Journal of Medical Radiation Science, 61(1): 45−50. Cantillon, P., Sargeant, J. (2008). Giving feedback in clinical settings. British Medical Journal, 337: 1292−1294. Clynes, M.P., Raffery, S.E.C. (2008). Feedback : An essential element of student learning in clinical practice, Nurse Education in Practice, 8: 405−411. Cunningham, J., Baird, M., Wright, C. (2015). Managing Clinical Education Through Understanding Key Principles. Radiologic Technology, 86(3): 257−273. Dudek, N. L., Marks, M. B., Regehr, G. (2005). Failure to fail: the perspectives of clinical supervisors. Academic Medicine, 80(10): S84−7. Dumbleton, C. (2010). Analysis of student clinical placement experience survey. Society of Radiographers, 1−9. http://www.sor.org/printpdf/book/export/html/6344 (16.11.2015) Ende, J. (1983). Feedback in Clinical Medical Education. JAMA, 250: 777−781. Fenton, P. (2005). Student perceptions of a quality clinical experience: findings from the literature and their application to radiation therapy. The Radiographer, 52(1): 30−33. Gray, M.A., Smith, L.N. (2000). The qualities of an effective mentor from the student nurse’s perspective: findings from a longitudinal qualitative study. Journal of Advanced Nursing, 32(6): 1542−1549. Hall, A., Miguel, A., Weitzel, K. (2015). Providing feedback to learners in outpatient and ambulatory care practice settings, Elsevier. http://dx.doi.org/10.1016/j. cptl.2014.12.007 (16.11.2015) Hyde, E. (2014). A critical evaluation of student radiographer´s experience of the transition from the classroom to their first clinical placement. Radiography, 21(3): 242−247. Ingrassia, M.J. (2011). Effective Radiography Clinical Instructor Characteristics. Radiologic Technology, 82(5): 409−420. Kilminster, M. S., Jolly, B. C. (2000). Effective supervision in clinical practice settings: a literature review. Medical Education, 34: 827−840.

188

Radiograafia üliõpilaste kogemused kliinilisel õppepraktikal

Kyei, K. A, Addo, M., Antwi, W., David, N. (2014). Impact of clinical placement on radiography students in Ghana. International Journal of Medical Research & Health Sciences, 3: 819−824. Mifsud, P. C., Castillo, J., Portelli, L. J. (2015). Radiography students´ clinical placement experiences in MRI: A phenomenological study. Radiography, 21: 17−20. Smith, T. (2010). Improving student confidence for clinical placement with a preclinical simulated session. South-Australia University. http://w3.unisa.edu.au/academicdevelopment/what/documents/2010/Smith.pdf (16.11.2015) Ward, P., Makela, C. (2010). Radiography students’ clinical learning styles. Radiological Technologist, 81(6): 527−37.

189

SOOJAVEEVANNI TOIME ÜLIÕPILASTE SÜDAME LÖÖGISAGEDUSELE, VERERÕHULE JA ENESETUNDELE

The Impact of Warm Water Immersion on Students’ Heart Rate, Blood Pressure and Self-Reliance

Leiu Laar, Kirkke Reisberg

Abstract The purpose of the current study was to evaluate the impact of warm water immersion of different durations on the cardiovascular system. The study was performed on 13 female volunteers, aged 20-25 years. Two warm water (38˚ C) bathing procedures of different durations (15 min. and 30 min.) were performed on separate days. Heart rate, blood pressure and self-reliance were registered before and 10 minutes after the bathing procedure. Based on the outcomes the following conclusions were made: 1. After warm water immersion procedures heart rate increased and blood pressure decreased significantly. A long-term bathing procedure had a more pronounced effect on heart rate and systolic blood pressure compared to the effects of a short-term bathing procedure. The effects of water immersion procedures were mostly of short duration, although blood pressure values were sustained at a lower level compared to the initial values. 2. General self-reliance of subjects did not change significantly after bathing. After short-term water immersion there was a significant increase in dizziness and feeling of weakness compared to the initial values. After long-term water immersion there was a significant increase in dizziness, feeling of weakness and heart beating compared to

190

Soojaveevanni toime üliõpilaste südame löögisagedusele, vererõhule ja enesetundele

the initial values, heart beating being significantly more pronounced after long-term immersion. Keywords: hydrotherapy, cardiovascular system, self-reliance. Sissejuhatus Hüdroteraapia ehk vesiravi on vee kasutamine tervise edendamise või ravi eesmärgil (Mooventhan ja Nivethitha 2014). Kirjanduses on vesiravi temaatikat küll käsitletud, ent vähe on uuritud, milline on südameveresoonkonna reaktsioon erineva kestusega soojale vannile. Seetõttu oli uuringu eesmärk selgitada erineva kestusega soojaveevanni mõju südameveresoonkonnale. Ülesanneteks seati uurida lühema ja pikema kestusega soojaveevanni mõju nooremaealiste naissoost Tartu Tervishoiu Kõrgkooli üliõpilaste vererõhule (RR), südame löögisagedusele (SLS) ning enesetundele. Märksõnad: vesiravi, südame-veresoonkond, enesetunne. Metoodika Uuringus osales 13 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli naissoost üliõpilast vanuses 20–25 aastat. Uuritavad viibisid kahel korral (vahelduvatel päevadel) erineva aja jooksul (15 min ja 30 min) õlgadeni soojaveevannis (38 °C) (joonis 1). SLS-i ja RR-i näitajad ning uuritavate enesetunne registreeriti enne ja pärast vanni (10-minutilise istumise järel). RR-i mõõtmiseks kasutati digitaalset aparaati (Riester, Saksamaa), SLS-i mõõdeti Polar SLS-i monitori m61 abil ning enesetunnet hinnati 10-pallisel Borgi skaalal. Uuringu korraldamiseks saadi nõusolek TÜ inimuuringute eetika komiteelt (protokolli number 150/17). Andmete töötlemiseks kasutati andmetöötlusprogrammi Microsoft Excel 2007, leiti tulemuste aritmeetiline keskmine ja standardviga (SE). Andmete statistiliste keskmiste võrdlusel kasutati t-testi (usaldusväärsuse nivoo p < 0,05).

191

Leiu Laar, Kirkke Reisberg

Joonis 1. Uuritav õlgadeni soojaveevannis.

Tulemused Muutused SLS-is ja RR-is: võrreldes algnäitajatega suurenes lühemat ja pikemat aega vannis viibimise järel SLS (vastavalt p < 0,01; p < 0,001) ning langesid nii süstoolne (RRsüst) (vastavalt p < 0,01; p < 0,001) kui ka diastoolne vererõhk (RRdiast) (vastavalt p < 0,001; p < 0,001). Võrreldes lühemat aega kestnud protseduuriga olid SLS-i ja RRsüst muutused pikemat aega vannis viibimise puhul ulatuslikumad (p < 0,05). Muutused olid lühiajalised, naastes pärast 10-minutilist puhkust enamasti algnäitajate lähedale, kuigi pikema kestusega vannist taastumisel jäid nii RRsüst kui ka RRdiast siiski algnäitajast madalamaks (p < 0,05). Muutused uuritavate enesetundes: lühema kestusega vanni järel suurenesid oluliselt pearinglus ja nõrkustunne võrreldes algnäitajatega (p < 0,05). Pikema kestusega vanni järel suurenesid oluliselt pearinglus, nõrkustunne ja südamekloppimine (vastavalt p < 0,01; p < 0,001; p < 0,05) võrreldes algnäitajatega. Südamekloppimine oli oluliselt suurem (p < 0,05) kui pärast lühema kestusega vanni. Nii lühema kui ka pikema kestusega vanni eelne ja järgne üldine enesetunne oli uuritavatel suurepärane ega muutunud pärast protseduure. 192

Soojaveevanni toime üliõpilaste südame löögisagedusele, vererõhule ja enesetundele

Arutelu Küsitledes erinevaid vesiravi protseduure pakkuvaid tervishoiuasutusi, selgus uuringu autoritele, et vannis viibimise kestus varieerub 15 minutist 30 minutini. Vannivee temperatuur oli enamasti 37 °C või 38 °C, mida peetakse soojaks vanniks (Miyao jt 1999). Meie hindasime muutusi SLS-i näitajates, mis suurenesid mõlema vanni järel oluliselt. Ka Westoni jt (1987) uuring kinnitab, et 39 °C juures suurenesid südame minutimaht, SLM ja SLS. Muutusi seostati perifeerse vastupanu ning n. vagus’e aktiivsuse vähenemisega. Jahedamas vees müokardi kontraktiilsus ja SLS pigem vähenevad (Park jt 1999). Näiteks oli SLS 30 ºC juures ja termoneutraalses vees vastavalt 63 ja 73 lööki minutis (Christensen jt 1983). Meie uuringus aga oli SLS enne vanni 74 lööki minutis, pärast lühiajalist ning pikemaajalist vanni aga vastavalt 83 ja 90 lööki minutis. Seega, mida pikemat aega uuritavad soojas vannis viibisid, seda kiiremaks muutus südametegevus. Hindasime ka vererõhu muutusi. Leidsime, et mõlema vanni järel vererõhk langes, kusjuures ulatuslikumalt langes vannide mõjul diastoolne vererõhk. Nagasawa jt (2001) on põhjendanud soojas vannis toimuvat vererõhu langust veresoonte laienemisega. Enesetunnet hindasime kahe modifitseeritud Borgi skaala abil. Ühe skaala alusel hindasid uuritavad oma üldist enesetunnet ning teise abil nõrkustunnet, südamekloppimist, pearinglust ja hingeldust. Enne vanne ei esinenud uuritavatel pearinglust, hingeldust, südamekloppimist ega nõrkustunnet. Lühema kestusega vanni järel täheldasid uuritavad olulist pearingluse ja nõrkustunde suurenemist. Ka pikema kestusega vanniprotseduuri järel esines uuritavatel oluliselt tugevam pearinglus, nõrkustunne ja lisandunud kaebus oli südamekloppimine. Mõlema vanni eelne ja järgne üldine enesetunne uuritavate hinnangul oli suurepärane. Sarnaselt meie uuringuga ei täheldatud Tei jt (1994) uuringus soojaveevanni (41 ºC) toimel raske südamepuudulikkusega patsientidel sümptomite süvenemist. Kõigil patsientidel oli vannis olles hea enesetunne. Vasodilatatsioon soojuse toimel parandas inimeste elukvaliteeti, suurendas hakkamasaamist igapäevatoimingutega, parandas söögiisu, une kvaliteeti ja üldist heaolu.

193

Leiu Laar, Kirkke Reisberg

Järeldused 1. Soojade vanniprotseduuride mõjul toimus oluline südame löögisageduse suurenemine ja vererõhu langus. Pikema kestusega vann tingis ulatuslikumad muutused südame löögisageduses ja süstoolses vererõhus võrreldes lühema protseduuriga. Vannide mõju oli enamasti lühiajaline, kestvamalt jäid algnäitajatest madalamaks vererõhu näitajad. 2. Soojade vannide järel ei muutunud uuritavate üldine enesetunne oluliselt. Lühema kestusega vanni järel suurenesid pearinglus ja nõrkustunne ning pikema kestusega vanni järel pearinglus, nõrkustunne ja südamekloppimine. Südamekloppimine oli oluliselt suurem ka pärast lühema kestusega vanni. Allikaloend Christensen, N. J., Galbo, H. (1983). Sympathetic nervous activity during exercise. Annual Review of Physiology, 45: 139−153. Miyao, M., Kuwajima, I., Uno, A., Kuramoto, K., Ozawa, T. (1994). Effect of warm bathing on short-term and 24-hour blood pressure in bedridden elderly patients. Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 31(11): 849−853. Mooventhan, A., Nivethitha L. (2014). Scientific evidence-based effects of hydrotherapy on various systems of the body. North American Journal of Medical Sciences, 6(5): 199–209. Nagasawa, Y., Komori, S., Sato, M., Tsuboi, Y., Umetani, K., Watanabe, Y., Tamura, K. (2001). Effects of hot bath immersion on autonomic activity and hemodynamics: comparison of the elderly patient and the healthy young. Japanese Circulation Journal, 65(7): 587−592. Park, K. S., Choi, J. K., Park, Y. S. (1999). Cardiovascular regulation during water immersion. Applied Human Science, 18(6): 233−241. Tei, C., Toyama, Y., Horikiri, H., Tanaka, N., Minagoe, S. (1994). Effect of thermal vasodilation on coronary blood flow and myocardial metabolism. Journal of the American College of Cardiology, 258A. Weston, C. F., O’Hare, J. P., Evans, J. M., Corrall, R. J. (1987). Haemodynamic changes in man during immersion in water at different temperatures. Clinical Science, 73(6): 613−616. 194

NAISTE JA ÄMMAEMANDATE ARVAMUSED SEOSES SÜNNITUSKESKKONNA MÕJUGA SÜNNITUSE KULULE NING SÜNNITUSKOGEMUSELE

Opinions of midwives and women regarding the impact of birth environment factors on labour outcome and experience

Annika Leidur, Siiri Põllumaa

Abstract The aim of the study was to describe the impact of different environmental factors on birth as well as the opinions of midwives and women regarding the effect of environmental factors on labour outcome and experience. This research study is a literature review. The study is based on scientific articles and clinical guidelines published in English and corresponding to the study objective and/or questions. The study revealed that the birth environment is an important factor in regard to women’s birth experience and labour outcome, effecting the perception of pain, the duration of labour and its progress. Physical factors such as the design and architecture of the room, lighting, furniture layout, the range of equipment etc. have an impact on how comfortably and privately does one feel in the environment. Psychological and social factors such as fear, feeling of security, connection with the midwife or other health professionals and the involvement of support people all have an impact on normal physiological functioning and relaxation of labouring women.

195

Annika Leidur, Siiri Põllumaa

Midwives considered the most important environmental factors that affect their work (positions, access to the woman, availability of seating etc.), management and coping mechanisms based on different ideologies. Keywords: birth environment, birth satisfaction, birth experience, birth territory. Sissejuhatus Rääkides naiste rahulolust sünnituse ja pakutud teenusega, jagunevad hindamiskriteeriumid kaheks: milline oli teenus meditsiinilisel ja professionaalsel tasemel ning milline on sünnitusest saadav emotsioon ja individuaalne kogemus. Arenenud maades on nõudmised tervishoiusüsteemile ja tervishoiutöötajatele niivõrd kõrged, et probleeme seoses professionaalse abi kvaliteedi ning kättesaadavusega esineb minimaalselt. Tervishoiutöötajate rutiinse käitumise ning sünnitusosakonnas pakutavate piiratud võimaluste tõttu jääb aga sageli tagaplaanile naiste isikliku kogemuse tähtsus ja rahulolu. Ämmaemandate julgustus, suhtlusviis (lahkus, emotsionaalne toetus, naise mõistmine), toimuva seletamine ja rahuliku, turvalisena tunduva keskkonna loomine mängivad siin tähtsat osa ning on naiste, eriti just esmasünnitajate silmis üks olulisemaid mõjutegureid (Cipollett jt 2011). Üldiselt on siiski vähe teada, kuidas naised kogevad sünnituse jooksul keskkonnast tulenevaid füüsilisi, psühholoogilisi ja sotsiaalseid tegureid – kas need mängivad sünnitusprotsessis (kogemus, valu, raskus) naiste silmis tähtsat osa ja kui oluliseks peavad naised kontrolli nende üle (Newburn jt 2003). Palju jääb harmoonilise sünnituskeskkonna loomisel naist ümbritsevate tervishoiutöötajate hooleks, kes ideaalis peaksid sobiva õhustiku tekitamisel lähtuma naise eelistusest ja loomusest, aga ka väljakujunenud tavadest ja põhimõtetest. Sünni ja sünnituse mõistmine jaguneb siin ämmaemandate ning günekoloogide vahel tihti kaheks, kus esile kerkib 196

Naiste ja ämmaemandate arvamused seoses sünnituskeskkonna mõjuga sünnituse kulule ning sünnituskogemusele

pigem arstlik paradigma, mis hõlmab raseduse, sünnituse ja sünni seletamist ning põhjendamist kolme kõige tähtsama teguri põhjal – emaka kontraktsioonid, sünnitusteed, laps. Ämmaemandad seevastu näevad sünni toimumise ja juhtimise juures veel kümneid tegureid, mille hulgast üks olulisemaid on keskkond (Fahy jt 2008). Tähtis on uurida, milline on ämmaemandate silmis naist kõige paremini sünnitusel toetav keskkond, millistest teguritest see koosneb ning millist osa mängib keskkond tervikuna sünnitusprotsessis. See annaks meile tervikpildi ämmaemandate lähenemisest sünnituskeskkonna mudelile. Antud teemat käsitlevat uurimistööd ei ole Eestis varem koostatud. Käesoleva lõputöö tulemused annavad kirjanduse põhjal ülevaate erinevate keskkonnategurite mõjust sünnituskeskkonnale, naiste sünnituskogemusele ja -protsessile ning sellele, kuidas näevad ja hindavad nende tähtsust naised ja ämmaemandad, avardades rasedate ning sünnitajatega tegelevate tervishoiutöötajate teadmistepagasit. Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada erinevate keskkonnategurite mõju sünnitusele ning naiste ja ämmaemandate arvamusi seoses sünnituskeskkonna mõjuga sünnituse kulule ja sünnituskogemusele. Eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised uurimisküsimused: 1. Millised on sünnitust mõjutavad füüsilised, psühholoogilised ja sotsiaalsed keskkonnategurid? 2. Milline on naiste arvamus sünnituskeskkonnast ja selle mõjust sünnituse kulule ning sünnituskogemusele? 3. Milline on ämmaemandate arvamus sünnituskeskkonnast ja selle mõjust nende tegevusele, sünnituse kulule ning naiste sünnituskogemusele? Märksõnad: sünnituskeskkond, rahulolu sünnitusega, sünnituskogemus, sünnitusruum.

197

Annika Leidur, Siiri Põllumaa

Artikli aluseks olev lõputöö oli tõenduspõhise kirjanduse ülevaade. Töös kasutati aastatel 2005–2015 avaldatud teadusartikleid ja kliinilisi juhendeid. Töö koostamiseks kasutati 25 allikat. Tulemused ja arutelu Naise positiivne mälestus sünnitusest ja rahulolu saadud kogemusega on tugevasti seotud sünnituskeskkonnaga, mõjutades nii naiste kontrollitunnet toimuva üle kui ka turvatunde tekkimist ja tagasivaatavalt rahulolu toimunuga (Shin jt 2004; Newburn ja Singh 2005). Sünnituseks sobiva keskkonna märksõnad on privaatsus ja kodune ümbrus sügavatoonilise ja maheda värvilahendusega, tuba peaks võimaldama vabalt liikuda ning olema varustatud privaatse tualettruumi, sünnitusvanni ja dušiga. Olulised on mööbli liigutamisvõimalused ja abivahendite (padjad, oakotid, matid) rohkus ning toetusvõimalused erineva kõrgusega mööbli näol. Toas peaks saama kontrollida valgustugevust ja temperatuuri. Lõõgastumise kaasaaitamisele sobib loodustemaatika helide ja piltide näol, samuti akende olemasolu ning ideaalis väljapääs õue/loodusesse (Shin jt 2004, Forbes jt 2008, Jenkinson jt 2014). Ka naised ise on täheldanud just erinevate looduspiltide, -helide ja -lühifilmide kasutamise positiivset mõju rahunemisele ja lõõgastumisele (Hodnett jt 2009). Lõputöö autor nõustub eelmainitud soovitustega, olles oma praktika jooksul korduvalt täheldanud füüsiliste tegurite mõju naisele ja sünnitusprotsessile. Sünnitusosakondade puudulikud valguslahendused tubades, maheda valgusega kohtvalgustite puudumine ja sünnitustubade valge või külm roheline kujundus muudavad keskkonna kliiniliseks ning steriilseks ega tekita sünnituseks sobivat kodust ja mugavat õhkkonda. Olukorra leevendamiseks julgustati naisi võtma kaasa oma kohtvalgusteid (nt soolalamp) ja kodusust suurendavaid tuttavaid esemeid (oma padi, imetamispadi). Võimaluse korral välditi laetule kasutamist. Samuti on ämmaemandad püüdnud omal algatusel paigutada osakonda looduspilte ja värvilisi kardinaid keskkonna hubasemaks muutmiseks.

198

Naiste ja ämmaemandate arvamused seoses sünnituskeskkonna mõjuga sünnituse kulule ning sünnituskogemusele

Teine suur miinus on autori arvates mööbli ja vahendite küllaltki jäik paigutus ning sünnitusvoodi domineerimine ruumis. Selline paigutus hoiab naist pidevas tähelepanu ja jälgimise keskpunktis, suurendades pingeseisundit ja takistades endasse süüvimist ning sünnitusprotsessile pühendumist. Uuringutest tulenevad naiste arvamused füüsilise keskkonna mõjutuste kohta näitavad sarnaseid tulemusi, pidades tähtsaks nii liigutatavat voodit, liikumisruumi olemasolu kui ka kogu sünnituse vältel samas toas viibimist ja toa puhtust. Liiga kliiniline keskkond, ere valgus ning piisavate vahendite ja toetusvõimaluste puudumine on naiste jaoks peamised miinused (Singh jt 2006). Niisuguste olukordade edaspidiseks vältimiseks on oluline kaasata sünnitusosakondade kujundamise protsessi alati ka sünnituse ja sünnitaja eripärasid mõistvaid inimesi ning arvestada osakonna töö ja sünnitajate eripäraga. Sünnitusprotsessile keskendunud uuringute tulemused tõid välja sünnituse kestuse, sekkumiste sageduse/vajaduse, valuaistingu kogemise ja keskkonna tähtsuse. Selgus, et lõõgastumist soodustavas keskkonnas sünnitanud naistel on lühem sünnituse kogupikkus (Hodnett jt 2009, Manesh jt 2015) ja naised vajasid vähem intravenoosset oksütotsiini manustamist (Hodnett jt 2009). Ka valuaistingu tugevust hinnati uuringurühmas tunduvalt väiksemaks (Manesh jt 2015). Antud tulemused näitavad lõõgastumise ning keskkonnategurite mõju hirmule ja alateadvusele. Ägedale stressirohkele sündmusele reageerib inimese sümpaatiline närvisüsteem katehhoolamiinide paiskamisega organismi, mis omakorda pärsib oksütotsiini sekretsiooni (Stenglin jt 2013). Oksütotsiinil on tähtis osa nii sünnituse füsioloogilises protsessis kui ka hooliva ja turvalise suhte tekkimises (Hammond jt 2013). Siinkohal võib järeldada, et sünnituse edenemine, aktiivsus ja valuaistingu tajumine on otseselt seotud sünnituse ajal erituvate erinevate hormoonide sisaldusega. Selle teadmisega tuleb arvestada kogu sünnituse vältel. Veelgi enam, enne medikamentoosset sekkumist tuleks proovida kõrvaldada naise keha loomulikke protsesse pärssivaid tegureid, sh keskkondlikke.

199

Annika Leidur, Siiri Põllumaa

Haiglate suutlikkuse, personali valmisoleku ja teadlikkuse muutmise või äraootava taktika rakendamise kohta keskkonnategurite tõttu võib siinkohal ainult oletusi teha. Keskkonnateguritena on tähtis osa psühholoogilistel ja sotsiaalsetel teguritel. Kontroll endaga toimuva üle, valiku- ja otsustusvõimalus, võimestamine ning sisemise jõu rakendamine mõjutavad naise sünnitust, soodustades lõdvestumist ja kõikide jõuvarude eesmärgipärast kasutamist. Väline kontroll ja põhjendusteta või hirmupõhine teavitamine, mis ei arvesta naise arvamuse ega loomuomase rütmiga, loob ebakindlust ning õpitud abitust ja võib seetõttu viia meditsiinilise sekkumise ning negatiivse sünnituskogemuseni (Fahy jt 2011). Pidev füüsiline, emotsionaalne ja teavitav tugi loob turvalise ning pingevaba keskkonna kõigile asjaosalistele. See soodustab probleemivaba suhtlust, mis tekitab naises turvatunnet, annab kontrollitunde olukorra üle, aitab lõõgastuda, eemaldab hirmud ning mõjutab seeläbi sünnituskogemust ja protsessi (Green ja Hotelling 2014). Ämmaemanda, naistearsti, tugiisiku ja naise arusaam sünnituse olemusest mõjutab nende käitumist ning sünnitusprotsessile lähenemist. Meeskonnatööks on vajalik üksteisemõistmine ja ühine eesmärk. Naise teavitamine ja toimuvaga kursis hoidmine on esmane naise kaasamise meetod. Vaadeldes sünnitust kui meeskonnatööd süvitsi, tuleb välja selle fundamentaalne osa positiivse sünnituskogemuse ja -protsessi saavutamises, mis usaldusliku ning koostöövalmi suhte korral tagab probleemide tekkimisel või naise vaimse väsimuse korral pidepunkti, kust edasi minna (Lundgren ja Berg 2007, Foureur jt 2010, Karlström jt 2015). Naise ja ämmaemanda suhte terviku moodustab kuus paari märksõnu: alistumine ja olemasolu, usaldus ja usalduse suurendamine, osalemine ja vastastikkus, üksindus ja ämmaemandlik kinnitus, erinevus ja unikaalsuse toetamine ning tähenduse loomine ja toetamine. Meeskonnatöösse lisab oma osa sünnitoetajate kaasamine (Karlström jt 2015) ja ämmaemandate omavaheline suhtlus, mis võimaldab probleeme arutada ja kogemusi jagada, 200

Naiste ja ämmaemandate arvamused seoses sünnituskeskkonna mõjuga sünnituse kulule ning sünnituskogemusele

riske hinnata ja naiste individuaalseid sünnitusplaane ümber vaadata (Foureur jt 2010). Ämmaemandad võtavad sünnituskeskkonna mõju vaadeldes arvesse nii personali kui ka naisi mõjutavaid tegureid. Ämmaemandate mugavus ja rahuolu oma töökeskkonnaga avaldavad mõju naiste sünnituskogemusele ning -protsessile. Kui ämmaemandad ei ole keskkonnaga rahul, tekitab see olukorra, kus häirivad tegurid viivad fookuse sünniprotsessilt ära ja seeläbi halveneb ämmaemandate abi/teenuse kvaliteet. Sünnitustoas olevate vahendite ja seadmete paigutus, toa sisekujundus, kirjatöö tegemise võimalused sünnitustoas ning vanni või duši ligipääsetavus on ühed olulisemad tegurid füüsilises disainis (Hammond jt 2014b). Psühholoogilisel tasandil mõjutab töökeskkond ka töötaja käitumist ja tunnetust – objektiivse hinnangu andmist, valmisolekut abi andmiseks, riski võtmist, loovust ning iseloomust tulenevaid reaktsioone erinevates olukordades (Hammond jt 2014a). Ämmaemandate teadlikkust nende käitumise mõjutatavusest tuleks seetõttu kindlasti parandada. Samuti tuleb pakkuda võimalusi, kuidas kaitsta ennast keskkonnamõjutuste eest või kuidas neid muuta ja hoiduda nii frustratsiooni ülekandumisest oma erialastesse otsustesse kui ka naisega suhtlemisse. Sünnituskeskkonda näevad ämmaemandad kui väärtust, mis peaks ideaalis kuuluma sünnitavale naisele ja olema „midagi enamat“ kui lihtsalt füüsiline ala. Sinna kaasati nii füüsiline ümbrus, toetusmeeskond, naise nägemus sünnitusest ja ka personali nägemus sünnitusprotsessist (Seibold jt 2010). Ämmaemanda jaoks koosneb keskkond lisaks kahest erinevast ideoloogiast – meditsiiniliselt standardne sünnituse juhtimine ja naise keha ning loomuliku sünnituse individuaalsust arvestav lähene-mine. Antud kahe sünnifilosoofia sobitamine tekitab ämmaemandates tihti segadust normi ja patoloogia vahel ning võib panna kahtlema oma kliinilises pädevuses (Blaaka ja Schauer 2008). Ämmaemanda ülesanne on siiski keskkonda naise jaoks kaitsta, rasedusaegsete visiitidega naise enesekindlust suurendada ja seeläbi valmistada naist ette sünnitus-keskkonna 201

Annika Leidur, Siiri Põllumaa

„vallutamiseks“. Selline suunamine on tõhusam, kui naisega tegeleb nii raseduse kui ka sünnituse vältel sama ämmaemand (Seibold jt 2010). Usalduslik suhe, teadlikkus erinevatest rasedusaegsetest probleemidest ja hirmudest, sünnitusplaani läbirääkimine jms mõjub sünnitusprotsessile positiivselt. Hetkel on Eesti haiglates võimalik sama ämmaemanda juurde pääseda vaid juhul, kui rasedust jälgiv ämmaemand palgatakse ka intranataalseks teenuseks. Ebapiisav rotatsioon erinevate osakondade vahel mitmetes haiglates võib pärssida ühes valdkonnas aktiivsete ämmaemandate valmisolekut hoolduse pakkumiseks. Süsteemi, mis võimaldaks, et kogu raseduse aja hoolitseb naise eest vaid üks ämmaemand, ei ole siiani rakendatud. Niisuguse teenuse võimalused vajaksid edasist uurimist. Järeldused Uurimistöö käigus jõudis autor järgmiste tulemusteni. 1. Sünnitusele mõju avaldavad keskkonnategurid olid nii füüsilist, psühholoogilist kui ka sotsiaalset laadi. Füüsiliste tegurite all uuriti toa kujundust ja arhitektuuri, valgustuse, temperatuuri, privaatse tualeti, duši ning vanni olemasolu, abivahendite valikuvõimlust ja rohkust ning liikumisvabaduse mõju sünnituse kulule ja kogemusele. Psühholoogilise keskkonna all vaadeldi teadmatusest, võõrast keskkonnast ja jälgimisest tulenevate aistingute ning tunnete (hirm ja turvatunne) mõju sünnituse loomulikule füsioloogilisele rütmile. Sotsiaalsetest teguritest keskenduti usaldusliku ämmaemanda-naise suhte rajamise, sünnitoetajate ja naise teavitamise ning kaasamise protsessile. 2. Enamik naisi tunneb, et füüsiline keskkond mõjutab seda, kui kergeks või raskeks kujuneb sünnituskogemus. Sünnituskeskkonna täiendamine rahustavate loodusmotiivide, helide ja valgusega ning sünnitusvoodi eemaldamine toa keskelt avaldab positiivset mõju sünnituse kestusele, progressile ja naise valuaistingu tajumisele. Ämmaemanda tuge, juhendamist, naise võimestamist ja usaldamist kogevad naised positiivse ning toetavana. Oluline on 202

Naiste ja ämmaemandate arvamused seoses sünnituskeskkonna mõjuga sünnituse kulule ning sünnituskogemusele

kogu sünnituse vältel naise turvatunde suurendamine individuaalsetest vajadustest lähtuvalt. Ruumilise kindlustunde tekitamiseks võiks kasutada seotud või sidumata ruumi ja pühapaiga põhimõtteid. 3. Ämmaemandate silmis mõjutab keskkond sünnitust nende endi mugavuse ja rahulolu kaudu, mille korral häirivad tegurid (halb asend, ruumipuudus, toa ülesehitus, istekohad jms) võivad fookuse sünnitusprotsessilt kõrvale viia. Samuti mõjutab ümbritsev keskkond objektiivse hinnangu andmist, valmisolekut abi andmiseks ja iseloomust tulenevaid reaktsioone. Ämmaemandad näevad sünnituskeskkonda kui väärtust, mis peaks kuuluma naisele ning mis koosneb nii füüsilisest ümbrusest kui ka toetusmeeskonna ning naise sünnifilosoofiast, personali suhtumisest sünniprotsessi ja omavahelistest sotsiaalsetest suhetest. Allikaloend Blaaka, G., Schauer Eri, T. (2008). Doing midwifery between different belief systems. Midwifery , 24: 344−352. Cipolletta, S., Balasso, S. (2011). When everything seems right: the first birth experience of women in an Italian hospital. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 29(4): 374−381. Coxon, K., Sandall, J., Fulop N. J. (2014). To what extent are women free to choose where to give birth? How discourses of risk, blame and responsibility influence birth place decisions. Health, Risk & Society, 16(1): 51−67. Fahy, K., Parratt, J., Foureur, M., Hastie, C. (2011). Birth Territory: A theory for midwifery practice. University of Newcastle: Newcastle. Forbes, I., Homer, C. S. E., Foureur, M., Leap, N. (2008). Birthing unit design: researching new principles. Design & Health Scientific Review, 1: 47–53. Foureur, M., Davids, D., Fenwick, J., Leap, N., Iedema, R., Forbes, I, Homer, C. (2010). The relationship between birth unit design and safe satisfying birth: Developing a hypothetical model. Midwifery, 26: 520−525. Gedey, S. (2014). Labor-delivery-recovery room design that facilitates non-pharmacological reducation of labor pain. Perkins&Will Research Jounal, 6(1): 127−139.

203

Annika Leidur, Siiri Põllumaa

Green, J., Hotelling, B. (2014). Healty Birth Practice #3: Bring a Loved One, Friend or Doula for Continuous Support. The Journal of Perinatal Education, 23(4): 194−197. Hammond, A., Foureur, M., Homer, C. S. E. (2014a). Messages from Space: An Exploration of the Relation between Hospital Birth Environment and Midwifery Practice. Health Environments Research & Deisgn Journal, 7(4): 81−95. Hammond, A., Foureur, M., Homer, C. S. E. (2014b). The hardware and software implications of hospital birth room design: A midwifery perspective. Midwifery, 30: 825−830. Hammond, A., Foureur, M., Homer, C. S. E., Deborah, D. (2013). Space, place and the midwife: Exploring the relationship between the birth environment, neurobiology and midwifery practice. Women and Birth, 26: 277−281. Hendrix, M., Van Horck, M., Moreta, D., Nieman, F., Nieuwenhuijze, M., Severens, J. (2009). Why women do not accept randomization for place of birth: feasibility of a RCT in the Netherlands. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 116(4): 537−544. Hodnett, E., Downe, S., Walsch, D., Weston, J. (2010). Alternative versus conventional institutional settings for birth. The Cochrane Library, 9. Hodnett, E., Stremler, R., Weston, J., McKeever, P. (2009). Re-Conceptualizing the Hospital Labor Room: The PLACE (Pregnant and Laboring in an Ambient Clinical Environment) Pilot Trial. BIRTH, 36(2): 159−166. Jenkinson, B., Josey, N., Kruske, S. (2014). BirthSpace: An evidence-based guide to birth environment design. The University of Queensland. Karlström, A., Nystedt, A., Hildingsson, I. (2015). The meaning of a very positive birth experience: focus groups discussions with women. BMC Pregnancy and Childbirth, 15(251): 1−8. Kennedy, H.P., Shannon, M.T. (2004). Keeping Birth Normal: Research Findings on Midwifery Care During Childbirth. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing 33(5): 554−560. Lundgren, I., Berg, M. (2007). Central concepts in the midwife-woman relationship. Nordic College of Caring Science, 21: 220−228. Manesh, M., Kalati, M., Hosseini, F. (2015). Snoezelen Room and Childbirth Outcome: A Randomized Clinical Trial. Iran red Crescent Medical Journal, 17(5): 1−6.

204

Naiste ja ämmaemandate arvamused seoses sünnituskeskkonna mõjuga sünnituse kulule ning sünnituskogemusele

Newburn, M., Singh, D. (2003). Creating a Better Birth Environment. Women’s views about the design and facilities in maternity units: a national survey. The National Childbirth Trust: London. Page, L. (2006). An ideal birth environment? The right facilities and support for women. British Journal of Midwifery, 14(1): 46. Seibold, C., Licqurish, S., Rolls, C., Hopkins, F. (2010). ‘Lending the space’: Midwives perceptions of birth space and clinical risk management. Midwifery, 26: 526−531. Shin, J., Maxwell, L. (2004). Hospital Birthing Room Design: A Study of Mothers’ Perception of Hominess. Journal of Interior Design, 30(2): 23−36. Singh, D., Newburn, M. (2006). Feathering the nest: what women want from the birth environment. The official Journal of the Royal College of Midwives, 9(7): 266−269. Stenglin, M., Foureur, M. (2013). Designing out the Fear Cascade to increase the likelihood of normal birth. Midwifery, 29: 819−825. Symon, A., Paul, J., Butchart, M., Carr, V., Duagrd, P. (2008). Maternity unit design study part 3: environmental comfort and control. British Journal of Midwifery, 16(3): 167−171. Tingstig, C., Gottval, K., Grunewald, C., Waldenström, U. (2012). Satisfaction with a Modified Form of In-Hospital Birth Center Care Compared with Standard Maternity Care. BIRTH, 39(2): 106−114.

205

MITTE-TSÖLIAAKIA GLUTEENITUNDLIKKUSEGA TÄISKASVANU TERVISEPROBLEEMID JA PEREÕE VÕIMALUSED NENDE LEEVENDAMISEKS

The health problems of an adult with non-celiac gluten sensitivity and the nurses’ options for relieving those health problems

Mae Kruusing, Ülle Rebane, Margit Lenk-Adusoo

Abstract The aim of this research paper is to describe non-celiac gluten sensitivity, the health problems of an adult with non-celiac gluten sensitivity and the nurses’ options for relieving those health problems using evidence-based literature. The total number of scientific sources used in this paper is 19 scientific articles. Also three handbooks and two website were used. Non-celiac gluten sensitivity is a disease with pathogenesis that is still to be explained but it is mostly associated with the innate immune system. An adult with non-celiac gluten sensitivity develops problems of physical, mental and social health when ingesting gluten. The physical health problems involve gastrointestinal problems such as irritable bowel syndrome, and extraintestinal problems such as iron deficiency anaemia and deficiency of vitamins (B-group vitamins and vitamin D) and minerals (calcium). The most common mental health problem is the exacerbation of pre-existing mental health problems and the most common social health problem is social seclusion. The results of this research study show that the nurses’ options for relieving the adults’ health problems involve mainly patient education and nutritional counselling. Short-term studies show that sticking to a strict gluten-free diet 206

Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu terviseprobleemid ja pereõe võimalused nende leevendamiseks

relieves most health problems that adults with non-celiac gluten sensitivity have, including the mental health problems such as exacerbation of pre-existing conditions. A strict diet may cause social health problems such as social seclusion and the nurses’ role in relieving this problem is patient education and involving the patients’ close ones into the education. Keywords: non-celiac gluten sensitivity, adult, health problems, nutritional counselling, gluten free diet. Sissejuhatus Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkus on gluteenitalumatuse sündroom, mis on viimastel aastatel rohkelt tähelepanu saanud, sest suureneval hulgal inimestel, kellel ei ole tsöliaakiat diagnoositud, avaldub siiski erinevaid sümptomeid, mis taanduvad gluteeni välistamisele toidusedelist. Hinnanguliselt kannatab mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkuse all 6% maailma rahvastikust (Brottweit jt 2012; Czaja-Bulsa 2014). s: üliõpilaste kogemused

Antud teemal kirjandust otsides selgus, et kuigi rahvusvahelisel tasandil tunnustatakse mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkust kui eraldiseisvat häiret, ei ole Eestis seda eraldiseisva haigusena tunnustatud. Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. versiooni (RHK 10) järgi diagnoositakse Eestis tsöliaakiat (K90.0), mida saab nimetada ka gluteenitundlikuks soolehaiguseks ehk enteropaatiaks, kuid mitte gluteenitalumatust või gluteenitundlikkust. RHK klassifikatsiooni kohaselt on kõige ligilähedasem diagnoos märgistatud koodiga K52.2: allergiline ja toidu põhjustatud gastroenteriit ning koliit ja gastroenteriit või koliit toidu-liigtundlikkusest. Kuna Eestis ei ole mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkust eraldiseisva haigusena tunnustatud, jäävad mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu terviseprobleemid enamasti esmatasandi tervishoiu kanda. Eesti Tsöliaakia Seltsi 2014. aasta uuringule tuginedes saab väita, et tsöliaakiahaiged tunnetavad vastava nõustamise osas perearstide ja pereõdede vähest pädevust (Eesti Tsöliaakia Selts 2014). Kuigi antud uuring 207

Mae Kruusing, Ülle Rebane, Margit Lenk-Adusoo

on tehtud tsöliaakiahaigete seas, usuvad artikli autorid, et paralleeli saab tõmmata ka mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanutega. Selle probleemi kõrvutamisel Eesti Haigekassa koostatud pereõe tegevusjuhendiga (Ingerainen jt 2008), milles on pereõe kohustustena muuhulgas välja toodud toitumisnõustamine, patsiendile sobiva menüü soovitamine ja kroonilise haigusega patsiendi jälgimine ning nõustamine, tulenes ka autorite soov antud teemat põhjalikumalt uurida. Autorid ei leidnud mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkuse, gluteenitalumatuse ega gluteenitundlikkuse märksõnade alt ühtki eestikeelset teadustööd ega muud teaduspõhist allikat. Sellele tuginedes on autorite arvates peamine uurimisprobleem tõenduspõhise eestikeelse teabe puudulik kättesaadavus mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkuse kohta. Artikli eesmärk on tõenduspõhisele kirjandusele tuginedes kirjeldada mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkust, mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu terviseprobleeme ja pereõe võimalusi mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu terviseprobleemide leevendamisel. Sellest tulenevalt on uurimisülesanded sõnastatud järgmiselt: 1. Kirjeldada mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkuse avaldumist ja diagnoosimist. 2. Kirjeldada mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu terviseprobleeme. 3. Kirjeldada pereõe võimalusi mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu terviseprobleemide leevendamiseks. Märksõnad: mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkus, täiskasvanu, terviseprobleemid, toitumisnõustamine, gluteenivaba dieet. Käesoleva artikli aluseks olev lõputöö on kirjanduse ülevaade. Lõputöös kasutati kolmekümmet aastatel 2004–2015 avaldatu allikat, millest kakskümmend viis on teadusartiklid.

208

Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu terviseprobleemid ja pereõe võimalused nende leevendamiseks

Tulemused ja arutelu Erinevate allikate käsitlus mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusest on varieeruv – häiret on käsitletud nii autoimmuun- kui ka neuropsühhiaatrilise haigusena (Nejad jt 2011, Brottweit jt 2012, Czaja-Bulsa 2014, Genuis ja Lobo 2014, Brachi jt 2015, Fasano jt 2015). Samas toetavad uurimused vajadust käsitleda mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkust gluteeniga seotud eraldiseisva haigusena, sest hinnanguliselt võivad mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusest tulenevad terviseprobleemid mõjutada pea 6% maailma rahvastikust (Brottweit jt 2012, Czaja-Bulsa 2014). Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkuse diagnoosimine on keerukas, sest puuduvad ühesed kliinilised indikaatorid, mis oleks iseloomulikud vaid mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusele (Brottweit jt 2012, Mooney jt 2013, Czaja-Bulsa 2014, Genuis ja Lobo 2014, Moore 2014, Volta jt 2015). Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkuse diagnoosimiseks peab enne välistama tsöliaakia, tsöliaakia varjatud vormi ja nisuallergia. See tähendab, et mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkuse kahtlusega täiskasvanult tuleb võtta vereanalüüsid, et kontrollida tsöliaakiaga seonduvate ja nisuallergiale omaste antikehade olemasolu. Lisaks tuleb võtta soolebiopsia, et kindlaks määrata soolehattude seisukord. Paraku ei piisa tsöliaakia välistamiseks ainuüksi vereanalüüsidest, sest hinnanguliselt 10–40% mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanutest on samuti vereseerumis tsöliaakiaga seonduvate antikehade suurenenud kontsentratsioon (Czaja-Bulsa 2014). Kui on välistatud nii tsöliaakia eri vormid kui ka nisuallergia, saab jätkata mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkuse diagnoosimisega. Selleks peab täiskasvanu olema kuni kuus nädalat gluteenivabal dieedil. Kui gluteenivabal dieedil olles terviseprobleemid leevenevad, tuleb läbida gluten challenge test, mis seisneb väikese koguse (50 g) gluteeni tarbimises. Kui pärast gluteeni tarbimist terviseprobleemid taastuvad ja taanduvad uuesti gluteenivabale dieedile minnes, saab kindlalt väita, et probleemid on seotud gluteeniga ja on suur tõenäosus, et täiskasvanul on mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkus (Brottweit jt 2012, Mooney jt 2013, Czaja-Bulsa 2014, Genuis ja Lobo 2014, Moore 2014, Brachi jt 2015, Volta jt 2015). 209

Mae Kruusing, Ülle Rebane, Margit Lenk-Adusoo

Samas aga võib mitte-tsöliaakia diagnoosimise pikk protsess viia selleni, et paljud täiskasvanud, kes seostavad oma terviseprobleeme gluteeniga, leiavad, et mugavam on gluteen toidust välistada, kui läbida võrdlemisi aeganõudvad ja osalt ebameeldivaid uuringuid. Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusel on lai spekter avaldumisviise, mis võib tinglikult jaotada füüsilise, vaimse ja sotsiaalse tervise probleemideks. Enamlevinud terviseprobleem on seedetraktivaevused, mis avalduvad ebamugavustundes ja valus alakõhus, puhituses, kõhukinnisuses või -lahtisuses ning iivelduses. Kõige tõenäolisemalt põhjustab seedetraktivaevusi ärritatud soole sündroom, mis tekib peensooles oleva alaägeda põletiku tagajärjel, mida omakorda tekitab gluteeni tarbimine (Vazques-Roque jt 2013, Carrocio jt 2014, Czaja-Bulsa jt 2014). Ärritatud soole sündroom võib aga viia malabsorptsioonisündroomi tekkeni. Malabsorptsioonisündroom suurendab aga rauavaegusaneemia ja erinevate vitamiinide (B-rühma vitamiinide ja D- vitamiini) ning mineraalainete (kaltsium) puuduse tekke tõenäosust (Capili jt 2014, Carrocio jt 2014, Volta jt 2014, Fasano jt 2015, Volta jt 2015). Näiteks on leitud, et 75-l mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanust esines 24%-l rauavaegusaneemia ja 46,6%-l osteopeenia. Osteopeenia teket soodustab Dvitamiini puudus, mida omakorda tingib gluteenivaba dieet, ennekõike gluteeni sisaldavate teraviljade vältimine (Carrocio jt 2014). Vaimse ja sotsiaalse tervise probleeme seoses mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega on veel väga vähe uuritud. Samas on mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanutel peale füüsilise tervise probleemide täheldatud ka juba olemasolevate vaimse tervise häirete ägenemist. Ei ole veel kindlaks tehtud, millise mehhanismiga mõjutab gluteeni tarbimine vaimset tervist mitte-tsöliaakia glteenitundlikkusega täiskasvanutel. Küll aga on püstitatud hüpotees, et gluteeni tarbimisel tekkiv ebamugavustunne ja valu ärritatud soole sündroomi tõttu põhjustab stressi ning krooniline stressiseisund süvendab vaimse tervise probleeme (Genuis ja Lobo 2013, Jackson jt 2014). Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega 210

s: üliõpilaste kogemused

Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu terviseprobleemid ja pereõe võimalused nende leevendamiseks

täiskasvanute sotsiaalse tervise probleemid tulenevad pigem gluteenivabast dieedist. Nimelt on peamine sotsiaalse tervise probleem sotsiaalne eraldatus, sest gluteenivaba dieet võib piirata inimese väljas einestamise võimalusi, eriti kui haigus on alles diagnoositud, inimene kohaneb alles uue dieediga ja kardab toitumises eksida. Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu võimalusi väljaspool kodu einestada võib mõjutada ka viimaste aastate jooksul elanikkonna seas tekkinud suundumus järgida gluteenivaba dieeti – gluteenivaba dieedi muutumine nii-öelda moenähtuseks on muutnud toitlustusasutuste töötajate suhtumise gluteenivaba dieeti järgivatesse inimestesse kohati negatiivseks. Seetõttu esineb risk, et sellepärast pööratakse ka dieeti vajava kliendi toidu valmistamisele ja gluteeni puudumise tagamisele vähem tähelepanu kui tarvis (Persaud 2009, Verrill jt 2013, Moore 2014). Pereõe võimalus mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu terviseprobleeme leevendada on toitumisalane nõustamine. Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanule tuleb soovitada gluteenivaba dieeti, mis seisneb odra-, nisu- ja rukkisaaduste täielikus väljajätmises toidusedelist. Väga tähtsal kohal on toitumiskava koostamine täiskasvanu toidu eelistuste ja majanduslike võimaluste järgi. Gluteenivabad tooted on võrreldes gluteeni sisaldavate toodetega kallimad ja tõstavad märgatavalt igapäevase toidukorvi hinda. Samuti võib olla probleeme gluteenivabade toodete kättesaadavusega, eriti maakohtades. Lisaks tuleb arvesse võtta gluteenivaba dieediga kaasneda võivaid probleeme – gluteeni sisaldavate toiduainete vältimisega võib tekkida rauavaegusaneemia ning erinevate vitamiinide, eelklõige B-rühma vitamiinide, Dvitamiini ja mineraalainete puudus. Seega on oluline, et pereõde oleks teadlik täiskasvanu majanduslikest võimalustest ja koostaks mitmekesise toitumiskava, mida täiskasvanu suudab järgida (Bergh 2014, Czaja-Bulsa 2014, Moore 2014). Alternatiivina gluteeni sisaldavatele toodetega võib pakkuda tatart, riisi, maisi ja spetsiaalseid gluteenivabu tooteid. Rauavaegusaneemia, B-rühma vitamiinide ja D-vitamiini puuduse ennetamiseks tuleb mitte-tsöliaakia 211

Mae Kruusing, Ülle Rebane, Margit Lenk-Adusoo

gluteenitundlikkusega täiskasvanule soovitada tarbida kala, veiseliha, sealiha, piimatooteid, muna ning erinevaid tumerohelisi köögivilju (spinat, spargel, brokoli). Kasulikud on ka oad ja päevalilleseemned (Ets jt 2013). Pagaritoodete valmistamiseks on soovitatav kasutada riisijahu, sest see on valge, maitsetu ega tekita allergiat. Peale selle sisaldab riis ohtralt asendamatut aminohapet lüsiini. Olemas on ka nisusort milles puudub gluteen – triticum monococcum ehk üheteranisu. Ka sorgo on teadaolevalt sobiv gluteenivabal dieedil olevale inimesele, sest uuringud on teinud kindlaks, et sorgo ei sisalda peptiide, mis on tsöliaakia korral mürgised (Rosell jt 2014). Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu peab erilise ettevaatusega suhtuma valmistoitudesse, sest neis on kasutatud säilitusaineid, paksendajaid ning lõhna- ja maitseaineid, mis võivad sisaldada nisu või gluteeni (Cruz jt 2015, Slim jt 2015). Vaieldud on kaera ohutuse üle mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega ja tsöliaakiat põdevale inimesele. Kaera kasutamisel on suur oht ristsaastumisel, sest sageli toodetakse kaerajahu ja -helbeid paralleelselt nisu-, rukki- ning odrajahuga (Fasano 2015). Gluteenivabal dieedil oleval täiskasvanul on keelatud ka tavalise õlle ja mõningate siidrite tarbimine, sest nende tootmiseks kasutatakse otra ning nisu. Alternatiiviks on gluteenivaba õlu. Olles gluteenivabal dieedil ja tarbides odraga kääritatud õlut, vähendatakse dieedi tõhusust – ka selliseid aspekte peab pereõde toitumiskava koostamisel silmas pidama (Hager jt 2014; Fasano 2015). Õde peab toitumiskava koostamisse kaasama ka mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu perekonna. Tähtis on lähedastele selgitada, et nende toetus on dieedi järjepidevuse tagamiseks äärmiselt vajalik, sest mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkuse korral on gluteenivaba dieet eluaegne. Kui gluteenivabal dieedil olev täiskasvanu soovib dieedist loobuda, oleks hea, kui lähedane toetaks ja motiveeriks dieediga jätkama. Kui peres on gluteenivaba dieeti pidav inimene ja ka teised, kes ei ole sellisel dieedil, siis on soovitatav neil näiteks mitte kasutada ühte röstrit, 212

Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu terviseprobleemid ja pereõe võimalused nende leevendamiseks

kus röstitakse nisusaia ja gluteenivaba saia. Samuti tuleb vältida sama lõikelaua ja samade toidunõude kasutamist, kui neid ei ole pärast viimast kasutamist pestud (Saava jt 2010, Ets jt 2013, Czaja-Bulsa 2014). Järeldused 1. Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkus on veel täpsustamata patogeneesiga haigus, mis avaldub pärast gluteeni sisaldavate toiduainete tarbimist väga erinevate sümptomite näol. Mittetsöliaakia gluteenitundlikkuse diagnoosimiseks on vajalik välistada tsöliaakia ja nisuallergia, diagnoosi saab kinnitada gluten challenge testiga. 2. Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanutel tekib gluteeni sisaldavate toiduainete tarbimisel füüsilise, vaimse ja sotsiaalse tervise probleeme. Füüsilise tervise probleemid jaotuvad seedetrakti probleemideks: ärritatud soole sündroom; ja seedetrakti välisteks probleemideks: rauavaegusaneemia ja erinevate vitamiinide (B-rühma vitamiinid ja Dvitamiin) ning mineraalainete (kaltsium) puudus. Vaimse tervise probleemid avalduvad ennekõike juba olemasoleva vaimse tervise häire ägenemisena. Sotsiaalse tervise probleemide juhtiv avaldumisvorm on sotsiaalne eraldatus. 3. Pereõe võimalus mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu terviseprobleemide leevendamiseks on toitumisalane nõustamine, mis seisneb gluteenivaba dieedi soovitamises ja toitumiskava väljatöötamises koostöös täiskasvanuga. Gluteenivaba dieet põhineb menüüst nisu, odra, rukki ja kaera ning nendest toodetavate toiduainete väljajätmises. Allikaloend Bergh, A-L., Persson, E., Karlsson, J., Friberg, F. (2014). Registered nurses’ perceptions of conditions for patient education- focusing on aspects of competence. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28(3): 523−536.

213

Mae Kruusing, Ülle Rebane, Margit Lenk-Adusoo

Brachi, F., Ferretti, F., Norsa, L., Roncoroni, L., Conte, D., Bardella, M. T., Elli, L. (2015). Management of Nonceliac Gluten Sensitivity by Gastroenterology Specialists: Data fron an Italian Survey. BioMed Research International, 11(19): 1−6. Brottweit, M., Vandvik, P. O., Wojniusz, S., Løvik, A., Lundin, K. E., Boye, B. (2012). Absence of somatization in non-coeliac gluten sensitivity. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 47(7): 770−777. Capili, B., Chang, M., Anastasi, J. K. (2014). A clinical update: Nonceliac gluten sensitivity- Is it really the gluten? The Journal For Nurse Practicioners, 10(9): 666−673. Carrocio, A., Maurizio, S., D’Alacamo, A., Sciumé, C., Iacono, G., Geraci, G., Brusca, I., Seidita, A., Adragna, F., Carta, M., Mansueto, P. (2014). Risk of low bone mineral density and low body mass index in patients with non-celiac wheatsensitivity: a prospective observation study. BioMed Central Medicine, 12: 230. Czaja-Bulsa, G. (2014). Non coeliac gluten sensitivity - A new disease with gluten intolerance. Clinical Nutrition, 34(2): 189−194. Eesti Tsöliaakia Selts (2014). Tsöliaakiaalane uurimustöö aastatel 2011-2014. Eesti Tsöliaakia Seltsi koduleht. http://www.tsoliaakia.ee/public/Tsoliaakiaalane_uurimustoo_aastatel_2011-2014.pdf (06.03.2015) Ets, M., Luure, A., Vaht, E. (2013). Suur toiduallergia käsiraamat. Tallinn: TEA, 126−136. Fasano, A., Sapone, A., Zevallos, V., Schuppan, D. (2015). Nonceliac Gluten Sensitivity. Gastroenterology, 148(6): 1195−1204. Genuis, S. J., Lobo, R. A. (2014) Gluten sensitivity presenting as a neuropsychiatric disorder. Gastroenterology Research And Practice. DOI: 10.1155/2014/293206. http:// www.hindawi.com/journals/grp/2014/293206/ (06.03.2015) Hager, A-S., Taylor, J. P., Waters, D. M., Arendt, E. K. (2014). Gluten free beer- a review. Trends in Food Science & Technology, 36(1): 44−54. Ingerainen, D., Sammul, S., Kuldmäe, I., Kosula, K., Tohus, I., Leppik, A., Tähepõld, H. (2008). Pereõe tegevusjuhend. https://www.haigekassa.ee/uploads/userfiles/ Pereoe_tegevusjuhend_07%2004%202009%20tunnustatud.pdf (06.03.2015) Jackson, J., Eaton, W., Cascella, N., Fasano, A., Santora, D., Sullivan, K., Feldman, F., Raley, H., McMahon, R.P., Carpenter Jr, W.T., Demyanovich, H., Kelly, D.L. (2014). Gluten sensitivity and relationship to psychiatric symptoms in people with schizophrenia. Schizophrenia Research, 159(2−3): 539−541.

214

s: üliõpilaste kogemused

Mitte-tsöliaakia gluteenitundlikkusega täiskasvanu terviseprobleemid ja pereõe võimalused nende leevendamiseks

Mooney, P. D., Aziz, I., Sanders, D. S. (2013) Non-celiac gluten sensitivity: clinical relevance and recommendations for future research. Neurogastroenterology And Motility. The Official Journal Of The European Gastrointestinal Motility Society, 25(11): 864−871. Moore, L. R. (2014) .“But we’re not hypochondriacs”: The changing shape of gluten-free dieting and the contested illness experience. Social Science & Medicine, 105: 76−83. Nejad, R. M., Hogg-Kollars, S., Ishaq, S., Rostami, K. (2011). Subclinical celiac disease and gluten sensitivity. Gastroenterology and Hepatology from Bed to Bench, 4(3): 102−108. Persaud, R. (2009). Vaimne tervis. Kasutaja teejuht. AS Pakett. Kirjastus Tänapäev, 391−394; 409−417. Rahvusvaheline Haiguste Klassifikatsioon, Eesti Sotsiaalministeerium. http://rhk. sm.ee/ (03.09.2015) Rosell, M., Barro, F., Sousa, C., Mena, C. (2014) Cereals for developing gluten-free products and analytical tools for gluten detection. Journal of Ceral Science, 59(3): 354−364. Saava, M., Täht, E., Salupere, R., Mitt, K., Uibo, O., Lehtmets, A., Kiisk, L., Teesalu, S., Viigimaa, I., Järv, A. (2010). Haigused ja toitumine. Praktilisi soovitusi toitumiseks haiguse ajal. Tallinn: OÜ Lege Artis, 69–76. Slim, M., Molina- Barea, R., Garcia- Leiva, J. M., Rodriguez-Lopez, C. M., MorillasArques, P., Ric- Villademoros, F., Calandre, E. P. (2015). The effects of gluten-free diet versus hypocaloric diet among patients with fibromyalgia experiencing gluten sensitivity symptoms: Protocol for a pilot, open-label, randomized clinical trial. Contemporary Clinical Trials, 40: 193−198. Vazquez-Roque, M. I., Camilleri, M., Smyrk, T., Murray, J. A., Marietta, E., O’Neill, J., Carlson, P., Lamsam, J., Janzow, D., Eckert, D., Burton, D., Zinsmeister, A. R. (2013). A Controlled Trial of Gluten-Free Diet in Patients With Irritable Bowel SyndromeDiarrhea: Effects on Bowel Frequency and Intestinal Function. Gastroenterology, 144(5): 903−911. Verrill, L., Zhang, Y., Kane, R. (2013). Food label usage and reported difficulty with following a gluten-free diet among individuals in the USA with coeliac disease and those with noncoeliac gluten sensitivity. Journal of Human Nutrition and Dietics, 26: 479−487.

215

Mae Kruusing, Ülle Rebane, Margit Lenk-Adusoo

Volta, U., Bardella, M. T., Calabró, A., Troncone, R., Corazza, R. (2014). An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BioMed Central Medicine, 12: 85. Volta, U., Caio, G., De Giorgio, R., Henriksen, C., Skodje, G., Lundin, K. E. (2015). Non-celiac gluten sensitivity: a work-in-progress entity in the spectrum of wheatrelated disorders. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology, 23(9): 477−491.

216

ünnitusjärgse inkontinentsuse korral

KAS VÄHIHAIGE PATSIENDI MASSAAŽ ON OHUTU JA TÕHUS?

Is massage safe and effective for the oncological patient?

Pille Põldaru, Liis Toomsalu, Kirkke Reisberg

Abstract The purpose of this study was to determine important aspects of massage therapy for the oncological patient and to find out whether massage is safe and effective for the oncological patient. The study is based on a literature review. Firstly, it was concluded that safe massage for the oncological patient is possible only when the patient, the healthcare providers and the masseurs cooperate effectively. Acceleration of blood and lymph circulation caused by massage is not a cause of metastatic spread. In conclusion, massage does not promote the formulation and spreading of metastases from the primary cancer. When applying massage, it is important to take into account the peculiarities caused by the illness and treatment, and changes should be made in the massage techniques, if needed. The location and the stage of the cancer and overall patient well-being should also be taken into account. It is forbidden to do massage in the location of cancer and metastases, it is also suggested to avoid direct massage nearby the cancer. Massage might be contraindicated in cases of increased risk for possible complications. Secondly, massage reduces anxiety and fatigue in oncological patients. Some studies have found reduction of depression, stress and/or distress and improvement of the quality of sleep after massage. On the other hand, some studies do not confirm these findings. Massage reduces nausea and vomiting, also short-term pain. Long-term pain reduction has not been observed. Therefore, massage has positive effects on psychological and physical symptoms of oncological patients. Specifically for breast cancer patients after lymph nodes removal massage helps to reduce pain 217

Pille Põldaru, Liis Toomsalu, Kirkke Reisberg

in short-term and improve the range of motion of the upper limb. Nevertheless, definite and reliable conclusions cannot be made because of a small number of participants, different study designs and methodologies. Additionally, the number of randomized controlled trials has been limited. Thirdly, massage may lead to increased number of natural killer cells and lymphocytes in early-stage breast cancer patients. The effect of massage on immunological balance (Th1 and Th2 cells ratio) was not observed. Keywords: oncology, massage therapy, safety, psychological and physiological symptoms, immune system. Sissejuhatus Onkoloogiline ravi areneb järjest enam ja on saavutatud patsientide pikem elumus, kuid sellega kaasnevad nii kasvajast kui ka ravist tulenevad kõrvalmõjud, mida tuleb patsiendi heaolu nimel leevendada. Sageli otsivad patsiendid abi tavapärast ravi toetavatest meetoditest, sh massaažist. Esineb veendumus, et massaaž on vähihaigetele patsientidele vastunäidustatud. Seetõttu seati uuringu eesmärgiks anda ülevaade massaaži kasutamise olulistest aspektidest vähihaige patsiendi puhul. Püstitati kaks ülesannet: 1) selgitada, kas massaaži tegemine vähihaigele patsiendile on ohutu; 2) milline mõju on massaažil patsiendi psühholoogilistele ja füüsilistele sümptomitele ning immuunsüsteemile. Märksõnad: onkoloogia, massaaž, ohutus, psühholoogilised ja füüsilised sümptomid, immuunsüsteem. Eesmärgi saavutamiseks viidi läbi kirjanduse analüüsil põhinev uurimistöö. Allikate kogumiseks kasutati peamiselt teaduskirjanduse elektroonilisi andmebaase. Töö koostamiseks kaasati 170 kirjandusallikat aastatest 1986–2014.

218

ünnitusjärgse inkontinentsuse korral

Kas vähihaige patsiendi massaaž on ohutu ja tõhus?

Tulemused ja arutelu Massaaži lõimimisel vähihaige patsiendi ravisse on mitmeid väljakutseid, sh ka see, milline on ravi tõhusus ja ohutus. Tihti on patsientidele massaaži tegemiseks piirangud, sest ei olda kindlad selle ohutuses. Uuringud näitavad, et onkoloogid peaksid jagama patsientidele teavet massaaži kohta ja aitama vajaduse korral otsida sobivat massööri (Corbin 2005, Thomas jt 2010). Ohutuks masseerimiseks on vajalik massööri teavitamine patsiendi diagnoosist, kaasuvatest haigustest, ravist ja ravile allumisest (Gecsedi 2002). Massaaž ei aita kaasa metastaaside tekkele ega latentsete kasvajarakkude levikule algsest piirkonnast (Corbin 2005, Collinge jt 2012). Klassikalise massaaži kasutamisel ei ole täheldatud tõsiseid kõrvalmõjusid ja üksikute kõrvalmõjude tekkimise põhjuseks olnud sobimatute massaaživõtete kasutamine või massaaži teostamine ebapädeva massööri poolt (Ernst 2003). Uuringutes on kõige sagedamini rakendatud õrna klassikalist paikset või üldmassaaži (erinevatele kehaosadele). Peamiselt kasutati silumisvõtteid (effleurage), lisaks hõõrumisvõtteid (friction) ja muljumisvõtteid (petrissage) ning kompressiooni, üksikutes uuringutes ka löökvõtteid (tapotement) ning vibratsioonvõtteid (vibratio). Protseduuride kestus varieerus 3–60 minutini. Massaažiprotokollid olid erinevad, mis tegi tulemuste omavahelise võrdlemise keeruliseks. Metodoloogilistele puudustele vaatamata näitasid uuringute tulemused massaaži kohest/lühiajalist (5−20 minutit pärast protseduuri) valu tugevuse, iivelduse ja oksendamise, väsimuse ning ärevuse vähenemise trendi. Leidsime vastuolulisi tulemusi massaaži toimes stressile, depressioonile, une- ja elukvaliteedile. Soovisime selgitada massaaži mõju ka vähihaige immuunsüsteemi näitajatele ning jõudsime järeldusele, et massaaž suurendas varajases staadiumis rinnavähiga haigete loomulike tapjarakkude ja lümfotsüütide arvu, kuid tulemuste kinnitamiseks on vaja teha veel randomiseeritud kontrollitud uuringuid. Massaaži mõju immunoloogilisele tasakaalule (Th1 ja Th2 rakkude suhtele) ei täheldatud. Leidsime, et massaaž aitab rinnavähiga haigetel lümfisõlmede eemaldamise järel lühikeseks ajaks valu leevendada ja parandada ülajäseme liigesliikuvust. Uuringute tulemused näitavad, et massaažil on lühiajaline 219

Pille Põldaru, Liis Toomsalu, Kirkke Reisberg

positiivne toime kaugelearenenud pahaloomulise kasvajaga patsientidel esinevatele psühholoogilistele ja füüsilistele sümptomitele. Kõigis uuringutes leiti positiivseid tulemusi vähihaigete lapspatsientide sümptomite paranemisel, kui kasutati massaaži. Lisaks sellele aitab lapsevanematele tehtud massaaž vähendada vanematel endil lapse haigusest tingitud ärevust (Post-White 2006, Post-White jt 2009). Kokkuvõtteks leidsime, et uuringute tulemuste võrdlemine oli raskendatud, sest valimi suurus, uuritavate vanus ja terviseseisund, uuringu kavand, massaažiprotokollid, mõõdetavad näitajad ning mõõtmisvahendid varieerusid. Edasistes uuringutes on oluline välja selgitada optimaalne massaažiprotseduuride kestus ja see, milliste intervallide järel tuleks massaaži tõhusust hinnata, samuti tuleb parandada uuringute metodoloogilist kvaliteeti (suurema valimiga rangemad randomiseeritud kontrollitud uuringud, kus on võrdselt esindatud nii mees- kui ka naissoost patsiendid). Järeldused Vähihaigele patsiendile on massaaž ohutu vaid siis, kui patsient, tervishoiutöötajad ja massöörid teevad tõhusalt koostööd. Massaažiga esile kutsutud vere- ja lümfivoolu kiiruse suurenemist ei peeta metastaaside leviku põhjuseks. Seega ei soodusta massaaž latentsete kasvajarakkude aktiviseerimist, metastaaside tekkimist ega levikut kasvaja algsest piirkonnast. Masseerimisel tuleb arvestada patsiendi haigusest ja ravist tulenevate eripäradega ning kohandada vajaduse korral olenevalt kasvaja asukohast, staadiumist ja patsiendi üldisest seisundist massaažitehnikat. Masseerimine on keelatud kasvaja ja metastaaside piirkonnas, samuti soovitatakse vältida otsest massaaži kasvajat ümbritsevate kudede piirkonnas. Kui on olemas suurenenud risk masseerimise käigus tüsistuste tekkimiseks, võib massaaži tegemine olla vastunäidustatud. Massaaž vähendab vähihaigetel patsientidel ärevust ja väsimust. Osades uuringutes on leitud massaaži depressiooni, stressi ja/või düstressi vähendav ning unekvaliteeti parandav toime, ent osad uuringud seda ei kinnita. Massaaž vähendab iiveldust ja oksendamist ning leevendab 220

ünnitusjärgse inkontinentsuse korral

Kas vähihaige patsiendi massaaž on ohutu ja tõhus?

lühiajaliselt valu, pikaajalise valu puhul ei ole seda täheldatud. Seega on massaažil positiivne mõju vähihaigete patsientide psühholoogilistele ja füüsilistele sümptomitele. Spetsiifiliselt rinnavähiga haigetel aitab massaaž pärast lümfisõlmede eemaldamist lühiajaliselt valu vähendada ja parandada ülajäseme liigesliikuvust. Siiski ei saa massaaži toime kohta väga kindlaid ja usaldusväärseid järeldusi teha, sest uuritavate arv on olnud väike, sekkumiste metoodikad ja uuringute kavandid erinevad ning vähe on tehtud randomiseeritud kontrollitud uuringuid. Massaaž võib tingida loomulike tapjarakkude ja lümfotsüütide arvu suurenemise varases staadiumis rinnavähiga haigetel. Massaaži mõju immunoloogilisele tasakaalule (Th1 ja Th2 rakkude suhtele) ei täheldatud. Allikaloend Collinge, W., MacDonald, G., Walton, T. (2012). Massage in Supportive Cancer Care. Seminars in Oncology Nursing, 28(1): 45–54. Corbin, L. (2005). Safety and efficacy of massage therapy for patients with cancer. Cancer Control, 12(3): 158–164. Ernst, E. (2003). The safety of massage therapy. Rheumatology, 42: 1101–1106. Gecsedi R. A. (2002). Massage Therapy for Patients With Cancer. Clinical journal of Oncology Nursing, 6(1): 52–54. Post-White, J. (2006). Complementary and Alternative Medicine in Pediatric Oncology. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 23(5): 244–253. Post-White, J., Fitzgerald, M., Savik, K., Hooke, M. C., Hannahan, A. B., Sencer, S. F. (2009). Massage Therapy for Children With Cancer. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 26(1): 16–28. Thomas, J., Beinhorn, C., Norton, D., Richardson, M., Sumler, S.-S., Frenkel, M. (2010). Managing Radiation Therapy Side Effects with Complementary. Medicine Journal of the Society for Integrative Oncology, 8(2): 65–80.

221

RADIKAALSE PROSTATEKTOOMIA JÄRGSED PROBLEEMID JA NENDE FÜSIOTERAPEUTILINE KÄSITLUS

Problems after radical prostatectomy and their physiotherapeutical treatment

Johanna Poolamets, Reet Linkberg, Paul Korrovits

Abstract Prostate cancer is one of the most common types of cancer among the male population in the world. Radical prostatectomy is the most widely used treatment for localized cancer, involving the removal of the prostate. During the operation different nerves, pelvic muscles and blood vessels may get damaged and changes may occur in the function of the genitourinary system. Due to radical prostatectomy most post-operative patients exhibit decline in their life quality, mainly because of erectile dysfunction and incontinence developed after the operation. Studies have shown that 26% to 100% of the patients can experience these problems. This percentage depends on the following: how precisely the problem is defined, surgical approach, collection of data and differences in the age of the participants. Physiotherapeutic methods have proven to give positive results in solving these problems. Based on available scientific literature, various physiotherapeutic methods were studied regarding the problems after radical prostatectomy. Attention was paid to the duration and structure of the therapy, also to the combination of different treatment options. The main intervention methods used in physiotherapy were pelvic floor muscle training, electrical stimulation and electromyographic biofeedback or a combination of these methods. Some studies

222

Radikaalse prostatektoomia järgsed probleemid ja nende füsioterapeutiline käsitlus

reported that erection ability improved during the treatment period up to 50%. Positive results were also achieved in alleviating urinary incontinence. It is difficult to provide clear conclusions about the physiotherapeutic intervention approaches due to the variety of methods (such as starting point and duration of the therapy, intervention approaches) that were used in the analysed studies. However, most research demonstrated positive treatment results which allow us to state that physiotherapy is generally an effective approach to treat the problems related to incontinence and erectile dysfunction. Keywords: radical prostatectomy, urinary incontinence, erectile dysfunction, prostate cancer, pelvic floor muscle training, physiotherapy/physical therapy before/after radical prostatectomy. Sissejuhatus Eesnäärmevähk on sageli esinev haigus meestel nii Euroopas kui ka mujal maailmas (Ferlay jt 2010). Lokaalse eesnäärmevähi standardne raviviis on radikaalne prostatektoomia, mille käigus eemaldatakse kirurgiliselt eesnääre koos seal paikneva tuumoriga (Hegarty jt 2010). Patsientide jaoks on operatsioon seotud vähenenud suremusega eesnäärmevähki ja vähenenud riskiga metastaaside tekkeks (Bill-Axelson jt 2011). Sageli on kirurgilise protseduuri järgsed probleemid uriinipidamatuse ja erektsioonihäirete teke, muutused suguti kujus ja suuruses ning seksuaalses aktiivsuses ja võimes saavutada orgasmi. See kõik mõjutab patsiendi elukvaliteeti (Resnick jt 2013). Teoreetilisel lõputööl põhineva artikli eesmärk oli kirjeldada radikaalse prostatektoomia järgsete probleemide olemust ja nende füsioterapeutilise käsitluse võimalusi. Eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised ülesanded: 1. Kirjeldada radikaalse prostatektoomia järgsete probleemide olemust. 2. Anda ülevaade füsioterapeutilisest sekkumisest radikaalse prostatektoomia järgsete probleemide lahendamisel.

223

Johanna Poolamets, Reet Linkberg, Paul Korrovits

Märksõnad: eesnäärmevähk, radikaalne prostatektoomia, erektsioonihäire, uriinipidamatus, vaagnapõhjalihaste treening, füsioteraapia enne/ pärast radikaalset prostatektoomiat. Lõputöö koostamiseks kasutati teaduspublikatsioone ning eesti- ja ingliskeelseid erialaspetsiifilisi raamatuid. Kokku kasutati 70 allikat, mis on ilmunud pärast 1996. aastat. Tulemused ja arutelu Töös analüüsiti teadusartikleid, milles kirjeldati füsioterapeutilise ravi tulemusi lokaalse eesnäärmevähiga patsientide puhul, kes olid läbimas või läbinud radikaalse prostatektoomia ja kellel esinesid kirurgilise protseduuri järgselt uriinipidamatus ja/või erektsioonihäired. Uuringutest selgus, et raviks kasutatakse nii pre- kui ka postoperatiivset füsioterapeutilist lähenemist. Centemero jt (2010), Tienforti jt (2012) ja Patel jt (2013) väitsid, et preoperatiivse konservatiivse raviga on võimalik saada positiivseid tulemusi. Nad tõid välja, et operatsioonieelsel sekkumisel võivad olla eelised uriinipidamatuse ravis võrreldes postoperatiivse lähenemisega. Preoperatiivsetest meetoditest kasutati vaagnapõhjalihaste treeningut (pelvic floor musckle training, PFMT), elektromüograafilist (EMG) biotagasiside (biofeedback, BF) meetodit ja koduse PFMT sooritamist. Enne kirurgilist sekkumist alustanud patsiendid saavutasid radikaalse prostatektoomia järgselt varem uriinipidamisvõime, kuid erineval ajal. See võis tuleneda ravi erinevusest ja kestusest võrreldes kontrollrühmadega, kes sooritasid PFMT ainult pärast operatsiooni (välja arvatud Patel jt 2013), kui anti ka preoperatiivsed juhised iseseisvaks harjutamiseks. Patel jt (2013) nägid preoperatiivse PFMT kasulikkust selles, et patsiendid olid harjunud õigesti aktiveerima vaagnapõhjalihaseid ja olid võimelised kohe pärast kateetri eemaldamist harjutusi tegema. Teiseks toodi välja, et operatsioon mõjutab vaagnapõhja tundlikkust vahetult kirurgilise protseduuri järgsel perioodil, mis võib muuta vaagnapõhjalihaste harjutuste õppimise postoperatiivselt raskemaks.

224

Radikaalse prostatektoomia järgsed probleemid ja nende füsioterapeutiline käsitlus

Erinevale seisukohale preoperatiivse füsioteraapia kasulikkusest jäid Bales jt (2000), Geraerts (2013), Dijkstra-Eshuis jt (2015), kes ei leidnud operatsioonieelsel füsioterapeutilisel sekkumisel eeliseid võrreldes kirurgilise protseduuri järgse raviga. Bales jt (2000) selgitasid oma uuringus EMG BF-i mõju uriinipidamatusele. Püüti leida põhjused, miks andis uuring negatiivsed tulemused: ei hinnatud vaagnapõhjalihaste seisundit enne kirurgilist protseduuri, kontrollrühmas oli vähe uriinipidamatusega patsiente, patsientidele tehti ainult üks BF-i uuring enne operatsiooni, patsiendid sooritasid PFMT kaks kuni neli nädalat enne ja ka pärast operatsiooni, uriinipidamisvõime mõõtmisteks ei kasutatud objektiivseid mõõtmismetoodikaid. Tulemustes tõid autorid välja, et kuuendaks operatsioonijärgseks kuuks olid BF-i rühmast 94% uriinipidamisvõimelised ja kontrollrühmast 96% (p > 0,05). Eelnev uuring ei pruugi olla piisav tõendamaks, et biotagasisidemeetod ei ole enne operatsiooni tõhus, sest antud uurimistöös kasutati füsioteraapia meetodit vaid ühel korral, ei kasutatud objektiivseid mõõtmismetoodikaid ega selgitatud, millises seisundis olid vaagnapõhjalihased enne operatsiooni. Eelpool mainitud uuringutes jätkasid patsiendid füsioteraapiaga ka pärast operatsiooni, mistõttu on keeruline hinnata preoperatiivset mõju eraldi, sest pärast preoperatiivse füsioteraapia lõppemist ei hinnatud selle mõju. Hulgaliselt leidub uuringuid radikaalse prostatektoomia järgse uriinipidamatuse füsioterapeutilisest käsitlusest (Floratos jt 2002, Overgård jt 2008, Park jt 2012, Mariotti jt 2015). Floratos jt (2002) võrdlesid EMG BF-i meetodit verbaalsete juhistega PFMT-ga. Uuringust selgus, et verbaalne juhendamine ja BF on mõlemad tõhusad meetodid radikaalse prostatektoomia järgses varajases uriinipidamatuse ravis. Mariotti jt (2015) aga võrdlesid varajase (14 päeva pärast kateetri eemaldamist) versus hilise (12 kuud pärast operatsiooni) elektrilise stimulatsiooni (elektrical stimulation, ES) ja BF-i koosmõju uriinipidamisvõime taastamisele pärast operatsiooni. Selgus, et sellisel füsioterapeutilisel ravil on kas varajase või hilise ravina suur positiivne mõju uriinipidamisvõime taastamisele sõltumata ajast, millal neid rakendada. Overgård jt (2008) võrdlesid oma 225

Johanna Poolamets, Reet Linkberg, Paul Korrovits

uuringus kahe rühma tulemusi, kes said juhised õigeks vaagnapõhjalihaste kontraheerimiseks ja keda julgustati iseseisvalt treenima. Ühte rühma treenis lisaks iseseisvale harjutamisele füsioterapeut ühe aasta jooksul. Leiti, et uriinipidamisvõime oli mõlemal rühmal ühesugune pärast kolme kuud harjutamist, kuid järgneva perioodi jooksul kuni ühe aasta möödumiseni oli uriinipidamisvõime saavutanuid oluliselt rohkem füsioterapeudi juhendatud treeningrühmas (92%) võrreldes iseseisvalt harjutusi sooritanud patsientidegaa (72%). Autori arvates oli see uuring oluline, sest toob välja füsioterapeudi tähtsuse vaagnapõhjalihaste treeningute juhendamisel. Park jt (2012) võrdlesid rühmi, kes sooritasid kombineeritud harjutusi (jõu-, painduvus- ja vaagnapõhjalihaste harjutusi) kaks korda nädalas 12 nädala jooksul, kontrollrühmaga, kus sooritati ainult vaagnapõhjalihaste harjutusi. Leiti, et pärast uuringut oli füüsiline võimekus, uriinipidamisvõime (73,1% treening- ja 43,5% kontrollrühmas) ja elukvaliteet paremad treeningrühmas. Van Kampeni jt (2000) uuringus võttis ravirühm osa vaagnapõhja taastusprogrammist (PFMT+ BF + kodused harjutused), mis kestis maksimaalselt ühe aasta või kuni patsient saavutas uriinipidamisvõime. Kontrollrühm sai platseeboravi (elektroteraapia, mis ei mõjutanud vaagnapõhjalihaste tallitlust). Ravirühma uriinipidamisvõime oli oluliselt parem (pärast kolme kuud 88%) võrreldes kontrollrühmaga (pärast kolme kuud 56%). Aasta pärast oli ravirühmas uriinipidamisvõimelisi 95%, kontrollrühmas 81%. Uuringus toodi välja, et ravi on kõige tõhusam nelja esimese kuu jooksul pärast operatsiooni. Lõputöö autori arvates annab see artikkel teavet selle kohta, et uriinipidamatuse probleem võib ka iseseisvalt laheneda. Positiivsete lõpptulemuste tõttu võib järeldada, et füsioterapeutiline ravi on tõhus radikaalse prostatektoomia järgses uriinipidamisvõime parandamises tulenevalt vaagnapõhjalihaste jõu ja vastupidavuse suurenemisest ning koordinatsioonivõime paranemisest ja tänu ureetra välise sfinkteri funktsionaalsuse paranemisele. Vaatamata positiivsetele tulemustele on operatsioonijärgsete füsioterapeutiliste sekkumiste kohta keeruline 226

Radikaalse prostatektoomia järgsed probleemid ja nende füsioterapeutiline käsitlus

teha üheseid järeldusi, sest uurijad käsitlesid uuringuid erinevatest vaatepunktidest lähtudes. Seetõttu tuleks läbi viia edasisi uuringuid, mis oleksid uuringuparameetritelt ühtsemad. Tabelis 1 on välja toodud teave kolme uuringu kohta, mis olid vähesed radikaalse prostatektoomia järgset erektsioonihäirete füsioterapeutilist käsitlust kajastavad artiklid. Tabel sisaldab uuringute tähtsamaid parameetreid, mis annavad ülevaatliku võrdluse diagnoosi, uuringurühma suuruse, treeningplaani erinevuste/ sarnasuste ning põhiliste tulemuste osas. Analüüsitud artiklid olid uuritavate arvult, treeningplaani ülesehituselt (erinev algusaeg, kestus, harjutuste sooritamine) ja väljalangejate arvult erinevad ning seetõttu oli keeruline neid omavahel võrrelda. Prota jt (2012) alustasid uuringuga 15. operatsioonijärgsel päeval. Uuring kestis kolm kuud, sama kaua kestis ka Geraertsi jt (2015) uuring, kuid alustati 12. operatsioonijärgsel kuul. Sighinolfi jt (2009) uuring oli kõige pikem – neli kuud. Ravi alustati 12.–18. operatsioonijärgsel kuul. Õppepraktikast saadud kogemuste põhjal väidab lõputöö autor, et erinev raviga alustamise aeg ja ravi kestus mõjutavad saavutatud tulemusi. Vaatamata sellele, et Geraerts jt (2015) ja Sighinolfi jt (2009) alustasid füsioterapeutilise raviga aasta või poolteist aastat hiljem, oli ravi tulemuslik. Kõigis uuringutes kasutati ravimeetodina vaagnapõhjalihaste treeningut nii teraapias kui ka kodus, kuid erinevate juhistega. Prota jt (2012) palusid patsientidel 30-minutilise ravi jooksul sooritada kolm seeriat, igas seerias kümme kiiret kontraktsiooni, seejärel kolm püsivat kontraktsiooni viie, seitsme või kümne sekundi jooksul sõltuvalt vaagnapõhjalihaste kontraktsioonivõimest. Pärast seda paluti veel sooritada kümme kontraktsiooni pikendatud väljahingamisel. Sighinolfi jt (2009) vaagnapõhjalihaste harjutusprogrammis paluti patsiendil hoida kontraktsiooni 10 sekundit, millele järgnes 10-sekundiline paus. Hiljem tehti ka dünaamilisi harjutusi, kuid ei täpsustatud, mitu seeriat või kui palju kordusi peaks seerias olema. Uuringus juhendati patsiente ka igapäevategevustes teadlikult vaagnapõhjalihaseid kasutama. Lõputöö autori arvates oli see vajalik soovitus, et oskus vaagnapõhjalihaseid teraapiatunnis pingutada kantakse üle ka igapäevategevuste sooritamisele. Vaagnapõhjalihaste treeningule lisandusid Prota jt (2012) uuringus EMG, 227

Johanna Poolamets, Reet Linkberg, Paul Korrovits

Geraertsi jt (2015) uuringus ES ja manuaalne kontroll. Sighinolfi jt (2009) rakendasid nii ES-i kui ka EMG-d ja lisaks nõustati patsiente eluviiside osas. Kõikides uuringutes kasutati kompleksravi, järelikult hinnati kolme või kahe mõjutuse koosmõju. Tulemused olid head. Sarnasusi uuringute vahel võis leida osalejate vanuses – uuritavate keskmine vanus jäid 60. eluaastate algusesse. Geraertsi jt (2015) ja Sighinolfi jt (2009) uuringutes ei olnud uurijad keskmisele vanusele lisanud standardhälvet. Vaatamata sellele, et uuringuid oli raske omavahel võrrelda, sest mõjutused olid erinevad, võib kolme uuringu põhjal väita, et kompleksne füsioteraapia näib olevat radikaalse prostatektoomia järgsete erektsioonihäirete ravis edukas, sest kõigis uuringutes saadi positiivseid tulemusi. Tabel 1. Uuringud radikaalse prostatektoomia järgse erektsioonihäirete füsioterapeutilisest käsitlusest Autor

Prota jt (2012)

Diagnoos

Prostatektoomiajärgne Prostatektoomiajärgne erektsioonihäire erektsioonihäire

Uuringu kavand

E: PFMT + EMG + PFMT kodus K: PFMT + verbaalsed juhised

Rühma suurus ja vanus

228

n = 52 E: n = 26, keskmine vanus 62,4 ±6,4 aastat K: n = 26, keskmine vanus 64,0 ±8,0 aastat

Geraerts jt (2015)

E ja K: PFMT + manuaalne kontroll + ES + PFMT koduharjutuste alustamise aeg erinev n = 33 E: n = 16, vanus : 61,1 K: n = 17, vanus : 61,5 aastat (standardhälve uuringus kajastamata)

Sighinolfi jt (2009) Prostatektoomiajärgne erektsioonihäire E: PFMT + EMG + ES + nõuanded eluviisi muutmiseks + PFMT kodus K: puudus n=3 keskmine vanus 63,6 (standardhälve uuringus kajastamata)

Radikaalse prostatektoomia järgsed probleemid ja nende füsioterapeutiline käsitlus Autor

Treeningprotokoll

Prota jt (2012)

Geraerts jt (2015)

Sighinolfi jt (2009)

E: algus 15. päeval operatsiooni järgselt PFMT 1x näd + EMG 12 näd jooksul + PFMT kodus. PFMT (jõud + vastupidavus) K: uroloogi juhised PFM kontraktsioon

E: algus 12. kuul K: algus 15. kuul operatsiooni järgselt E, K: PFMT 1x näd, 6 näd pärast 1x 2 näd jooksul + PFMT kodus (60 kontraktsiooni päevas). PFMT (jõud + vastupidavus)

Algus: 12-18. kuul operatsiooni järgselt 4 kuud 1x näd PFMT + ES + EMG + PFMT kodus (90 kontraktsiooni päevas + igapäevaelus). PFMT (jõud + vastupidavus)

E, K: 4 patsienti

Väljalangejaid ei olnud.

15. kuul E erektsiooni funktsioon märgatavalt parem võrreldes K-ga (sel perioodil ei sooritanud veel harjutusi).

Erektsioonifunktsioon paranes märgatavalt pärast treeningute lõppemist.

E: 9 patsienti, Väljalangemine K: 10 patsienti Tulemused

1., 3., 6., 12., kuul E erektsiooni funktsioon märgatavalt parem võrreldes K-ga. Leiti tugev positiivne korrelatiivne seos potentsi ja uriinipidamisvõime vahel.

E – eksperimentaalrühm; K – kontrollrühm Järeldused 1. Lokaalse eesnäärmevähi raviks kasutatakse radikaalset prostatektoomiat, mille käigus eemaldatakse eesnäärmekude, seemnepõiekesed ja osa ümbritsevast koest. Üks peamine radikaalse prostatektoomia järgne probleem on erektsioonihäired, mis tulenevad operatsioonist tingitud veresoonte, närvide ja vaagnapõhjalihaste kahjustustest. 2. Teine eesnäärme kirurgilise eemaldamise järgne probleem on uriinipidamatus, mille tekkepõhjusteks võivad olla sfinkterite kompleksi vigastus protseduuri käigus, m. detrusor’i liigne aktiivsus, 229

Johanna Poolamets, Reet Linkberg, Paul Korrovits

põie vähene kontroll, põie väike mahtuvus, vaagnapõhjalihaste töö häire ja anatoomiline varieeruvus meeste kusiti sfinkterite pikkuses. 3. Radikaalse prostatektoomia järgsete probleemide lahendamisel on kasutusel füsioterapeutilistest meetoditest vaagnapõhjalihaste treening, EMG biotagasisidemeetod ja elektriline stimulatsioon. Enamasti kasutatakse konservatiivsel ravil kõiki meetodeid koos, sest need täiendavad üksteist. Lisanduvad vaagnapõhjalihaste jõu- ja vastupidavustreening nii ravirühmas kui ka kodus. Lisaks soovitatakse patsientidel aktiveerida teadlikult vaagnapõhjalihaseid igapäevategevustes. Peale erinevate füsioterapeutiliste meetodite nõustab terapeut mehi ka eluviiside muutmise osas. Allikaloend Bales, G. T., Gerber, G. S., Minor, T. X., Mhoon, D. A., McFarland, J. M., Kim, H. L., Brendler, C. B. (2000). Effect of preoperative biofeedback/pelvic floor training on continence in men undergoing radical prostatectomy. Urology, 56(4): 627–630. Bill-Axelson, A., Holmberg, L., Ruutu, M., Garmo, H., Stark, J. R., Busch, C., Johansson, J.E. (2011). Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. New England Journal of Medicine, 364(18): 1708–1717. Centemero, A., Rigatti, L., Giraudo, D., Lazzeri, M., Lughezzani, G., Zugna, D., Guazzoni, G. (2010). Preoperative pelvic floor muscle exercise for early continence after radical prostatectomy: A randomised controlled study. European Urology, 57(6): 1039–1044. Dijkstra-Eshuis, J., Van den Bos, T. W. L., Splinter, R., Bevers, R. F. M., Zonneveld, W. C. G., Putter, H., Voorham-van der Zalm, P. J. (2015). Effect of preoperative pelvic floor muscle therapy with biofeedback versus standard care on stress urinary incontinence and quality of life in men undergoing laparoscopic radical prostatectomy: A randomised control trial. Neurourology and Urodynamics, 34(2): 144–150. Ferlay, J., Shin, H.-R., Bray, F., Forman, D., Mathers, C., Parkin, D. M. (2010). Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. International Journal of Cancer, 127(12): 2893–2917. Floratos, D. L., Sonke, G. S., Rapidou, C. A., Alivizatos, G. J., Deliveliotis, C., Constantinides, C. A., Theodorou, C. (2002). Biofeedback vs verbal feedback as learning

230

Radikaalse prostatektoomia järgsed probleemid ja nende füsioterapeutiline käsitlus

tools for pelvic muscle exercises in the early management of urinary incontinence after radical prostatectomy. BJU International, 89(7): 714–719. Geraerts, I., Van Poppel, H., Devoogdt, N., Joniau, S., Van Cleynenbreugel, B., De Groef, A., Van Kampen, M. (2013). Influence of preoperative and postoperative pelvic floor muscle training (PFMT) compared with postoperative PFMT on urinary incontinence after radical prostatectomy: A Randomized Controlled Trial. European Urology, 64(5): 766–772. Geraerts, I., Van Poppel, H., Devoogdt, N., De Groef, A., Fieuws, S., Van Kampen, M. (2015). Pelvic floor muscle training for erectile dysfunction and climacturia 1 year after nerve sparing radical prostatectomy: a randomized controlled trial. International Journal of Impotence Research, 28(1): 9–13. Hegarty, J., Beirne, P. V., Walsh, E., Comber, H., Fitzgerald, T., Wallace Kazer, M. (2010). Radical prostatectomy versus watchful waiting for prostate cancer. Hegarty, J. (Ed.). Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Mariotti, G., Salciccia, S., Innocenzi, M., Gentilucci, A., Fasulo, A., Gentile, V., Sciarra, A. (2015). Recovery of urinary continence after radical prostatectomy using early vs late pelvic floor electrical stimulation and biofeedback-associated treatment. Urology, 86(1): 115–121. Overgård, M., Angelsen, A., Lydersen, S., Mørkved, S. (2008). Does physiotherapistguided pelvic floor muscle training reduce urinary incontinence after radical prostatectomy? European Urology, 54(2): 438–448. Park, S. W., Kim, T. N., Nam, J. K., Ha, H. K., Shin, D. G., Lee, W., Chung, M. K. (2012). Recovery of overall exercise ability, quality of life, and continence after 12-week combined exercise intervention in elderly patients who underwent radical prostatectomy: A randomized controlled study. Urology, 80(2): 299–305. Patel, M. I., Yao, J., Hirschhorn, A. D., Mungovan, S. F. (2013). Preoperative pelvic floor physiotherapy improves continence after radical retropubic prostatectomy. International Journal of Urology, 20(10): 986–992. Resnick, M. J., Koyama, T., Fan, K.-H., Albertsen, P. C., Goodman, M., Hamilton, A. S., Penson, D. F. (2013). Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. New England Journal of Medicine, 368(5): 436–445.

231

Johanna Poolamets, Reet Linkberg, Paul Korrovits

Sighinolfi, M. C., Rivalta, M., Mofferdin, A., Micali, S., De Stefani, S., Bianchi, G. (2009). Potential effectiveness of pelvic floor rehabilitation treatment for postradical prostatectomy incontinence, climacturia, and erectile dysfunction: A case series. Journal of Sexual Medicine, 6(12): 3496–3499. Tienforti, D., Sacco, E., Marangi, F., D’Addessi, A., Racioppi, M., Gulino, G., Bassi, P. (2012). Efficacy of an assisted low-intensity programme of perioperative pelvic floor muscle training in improving the recovery of continence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial. BJU International, 110(7): 1004–1010. Van Kampen, M., De Weerdt, W., Van Poppel, H., De Ridder, D., Feys, H., Baert, L. (2000). Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled trial. Lancet, 355(9198): 98–102.

232

SEKSUAALNE REHABILITATSIOON JA FÜSIOTERAAPIA OSA SELLES

Sexual rehabilitation and the role of physiotherapy

Ingrit Part, Ivi Vaher

Abstract The aim of the survey was to give an overview of sexuality among physically disabled people, sexual rehabilitation and the role of physiotherapy based on modern scientific literature. Literature sources were collected by using scientific books and databases such as EBSCO, Google Scholar, PubMed and SpringerLink. Selection criteria for literature sources involved correspondence to the aim of the study and free peer-reviewed full-text accessibility. Based on the literature review the following conclusions were made: 1. Physical disability has a significant impact on sexuality and sexual health, leading to the decrease of sexual activity and satisfaction. Having a disability can result in changes of self-esteem and self-image, also dyspnoea, pain, exhaustion, emotional tension, anxiety, depression, impotence and decreased sexual drive. Sexual functions are also impacted by physical limitations – a loss of muscular strength, decrease in the range of motion and aerobic capability. People with physical disabilities are also more frequently carrying sexually transmitted diseases and become victims of sexual abuse. 2. The goal of sexual rehabilitation is to increase sexual satisfaction by increasing awareness, teaching new techniques and methods, and overcoming complications, stereotypes and fears. Several supporting models have been developed to conduct the evaluation process – Bancroft, P-LISS-IT, Kaplan and ALLOW. The most widely is used the communication model P-LI-SS-IT. The sexual rehabilitation intervention process includes counselling, applying pharmacological and surgical treatment, but also suggesting the use of devices which enhance sexual capability. It is important to pay attention 233

Ingrit Part, Ivi Vaher

to relationships and to the patient’s partner in evaluation and intervention processes. 3. Rehabilitation team which handles sexual problems consists of many specialists – doctor, occupational therapist, physiotherapist, nurse, social worker, psychologist, recreation therapist and peer counsellor. Patients wish to receive advice and help on topics related to sexual health, but the communication between the patient and the specialist is often problematic. For both parties it is a sensitive topic and it is unclear within the rehabilitation team who should have the responsibility in this topic. However, no single profession alone should be responsible for addressing sexual problems, but the whole team must be educated and actively participating. 4. Physiotherapists have an important role in improving sexual health because the improvement of physical functions has a positive effect on sexuality. Intervention mechanisms are different in case of different diagnoses. Physiotherapists can take part in the sexual rehabilitation process by giving advice, teaching transfers and sexual positioning, helping to maintain the range of motion and muscle strength. Keywords: disability, chronic illness, physiotherapist, sexuality, sexual health, sexual rehabilitation. Sissejuhatus Rehabilitatsiooni eesmärk on taastus- ja kohanemistreening, mis toetab isiku toimetulekut tema igapäevases keskkonnas (Rosenberg 2006). Üks rehabilitatsiooniprotsessi osadest on tegelemine haiguse või puude tagajärjel tekkinud seksuaalsete probleemidega (Post jt 2008). Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) definitsiooni alusel on seksuaaltervis füüsiline, emotsionaalne, mentaalne ja sotsiaalne heaolu seksuaalsetes suhetes, mitte ainult puude, düsfunktsiooni ega jõuetuse puudus. Seksuaaltervis nõuab positiivset ja austavat lähenemist seksuaalsusele ja seksuaalsetele suhetele ning võimalust kogeda nauditavat ja turvalist seksuaalelu, olla vaba sunnist, diskrimineerimisest ja vägivallast (WHO 2006). Selleks, et saavutada ja säilitada seksuaalset heaolu, on vaja austada kõigi inimeste seksuaalseid õiguseid, kaitsta ja täita neid. Kõigil (sealhulgas füüsilise puudega inimestel) on õigus tervislikule seksile ja seksuaalkogemustele 234

Seksuaalne rehabilitatsioon ja füsioteraapia osa selles

(Rowen jt 2015). Haige või füüsilise erivajadusega inimene on tervik ja seksuaalsus on väga oluline osa inimese olemusest (Rosenberg 2006). Käesolev artikkel on tänapäevase teaduskirjanduse põhjal koostatud teoreetilise uurimistöö lühikokkuvõte, mille eesmärk on anda ülevaade füüsilise puudega inimeste seksuaalsusest, seksuaalsest rehabilitatsioonist ja füsioterapeudi osast kõnealuses valdkonnas. Töö eesmärgi põhjal püstitati järgmised ülesanded. 1. Anda ülevaade füüsilise puudega isiku seksuaalsusest ja selle häiretest. 2. Kirjeldada seksuaalse rehabilitatsiooni olemust. 3. Kirjeldada seksuaalse rehabilitatsiooni meeskonda ja selle osa füüsilise puudega isiku seksuaalsete probleemide lahendamisel. 4. Selgitada, milline on füsioterapeudi osa füüsilise puudega isiku seksuaalses rehabilitatsioonis. Märksõnad: seksuaalne rehabilitatsioon, seksuaalsus, seksuaaltervis, krooniline haigus, füüsiline puue, füsioteraapia. Eesmärgi saavutamiseks koostati kirjanduse ülevaatel põhinev uurimistöö, kus kasutati raamatuid ja 29 teadusartiklit. Tulemused Seksuaalsus on tervise ja heaolu üks põhialustest. Seksuaaltervis on väga tihedalt seotud üldise tervise ja elukvaliteediga (Moin jt 2009, Lamont 2012). Patsiendid tunnistavad, et nende haigus või puue mõjutab ka seksuaalsust (Field jt 2013). Tuleb rõhutada, et tegemist on ahelaga, kus kõik on omavahel seotud – halb terviseseisund, väsimus, valu, hirm ja elukvaliteedi halvenemine pärsib seksuaalkäitumist. See omakorda vähendab eluga rahulolu, kõigutab enesehinnangut ja toob probleeme muuhulgas ka paarisuhtesse. Sagedamad seksuaalsed probleemid füüsilise puudega inimestel on vähene libiido, impotentsus ja seksuaaltalitluse 235

Ingrit Part, Ivi Vaher

häireid. Nimetatud probleemid tulenevad otseselt meditsiinilisest seisundist ja ka psühholoogilisest stressist (McCabe ja Taleporos 2003). Järelikult tuleb probleemide lahendamisel vaatluse alla võtta mõlemad komponendid, neid kliendikeskselt ja terviklikult hinnata ning seada pikaajalised eesmärgid. Huvitav järeldus, kuhu McCabe ja Taleporos (2003) oma uuringus jõudsid, oli see, et pikemat aega erivajadusega olnud inimestel olid positiivsemad seksuaalsuhted. Ajaga muutub suhtumine oma puudesse – inimesed lepivad olukorraga ja õpivad uusi toimetulekumehhanisme. Käesoleva töö autori arvates on tervishoiutöötajatel tähtis seda fakti teada ja meeles pidada. See annab teadmise, et tähtis on olla valmis seksuaaltervise valdkonna teemadel rääkimiseks ka sellise patsiendiga, kes võib-olla juba aastaid ei ole nimetatud teema vastu huvi üles näidanud. Töö autori hinnangul on tervishoiutöötajate jaoks märkimisväärne teave ka see, et erivajadustega inimesed kogevad rohkem seksuaalset ärakasutamist ja põevad rohkem seksuaalsel teel levivaid haiguseid (Rowen jt 2015). Allikates on selle fenomeni põhjusteks nimetatud vaesust, kirjaoskamatust, puudulikku ligipääsu ravile ja seksuaalkasvatusele ning ka jõuetust turvaliste seksuaalsuhete kehtestamiseks (Rowen jt 2015). Tervishoiutöötajad peavad olema teadlikud eelmainitud statistikast. Eelkõige on sellise teadmise olemasolu vajalik ennetustöö soodustamiseks, näiteks seksuaalsel teel levivate haiguste kohta teabe jagamine. Teisalt annab see eelduse oskuseks rohkem märgata ja erinevatele väärkohtlemise märkidele tähelepanu pöörata. Füsioterapeudid ja teised tervishoiuspetsialistid saavad oma töös kasutada erinevaid, juba varem välja töötatud variante seksuaalprobleemidega tegelemisel. Mudelite eesmärk on kaardistada erivajadustega inimeste seksuaalprobleemid ja pakkuda lahendusi. Kõige enam viidatud suhtlusmudel on juba 1970. aastatel välja töötatud P-LI-SS-IT, mis koosneb neljast etapist – loa andmine (permission-giving), probleemile fokusseerimine (limited information), konkreetne teave (specific suggestions), intensiivne 236

Seksuaalne rehabilitatsioon ja füsioteraapia osa selles

teraapia (intensive therapy) (Gurman 2008). Nimetatud mudeli miinus on hierarhilisus, kus eeldatakse rääkimiseks loa küsimist, mis omakorda võib patsiendis tekitada arusaama, et rääkida võib vaid arsti loal. Kõige uuenduslikum selles valdkonnas on mudel ALLOW, mille eelis on selle avatus arutelule (Dune 2012). Patsient on võrdne partner spetsialistiga ja spetsiifiliste nõuannete asemel laskutakse arutellu, mille käigus tehakse koostööd erinevate olemasolevate piirangute ületamiseks. Autor leiab oma kogemustele tuginedes, et patsiendi heaoluks on palju tähtsam koostöö ja isiklik suhtlus kui mõne teise eriala spetsialisti juurde suunamine ja vastutusest kõrvale hiilimine. Oluline on siinjuures rõhutada ka seda, et patsiendi seksuaalse rehabilitatsiooni eest ei vastuta mitte professionaal üksinda, vaid rehabilitatsioonimeeskond tervikuna, sealhulgas ka füsioterapeudid. Seksuaalsus on füsioteraapias vähe uuritud valdkond, kuid tegelikult on seksuaaltervisel kliinilises füsioteraapias tähtis koht (Areskoug-Josefsson ja Gard 2015). Kui lähtuda väitest, et füüsiline funktsioon on üks seksuaalse rahulolu „ennustajatest“ (Matthias jt 1997), võib füsioterapeudi julgelt kaasata seksuaalprobleemide lahendamisse. Füsioteraapia eesmärk on säilitada ja taastada hea tervis ning töötada indiviidi üldise ja füüsilise heaolu nimel (Nicholls ja Gibson 2012). Füsioterapeudil on võimalus oma tööga ennetada ja vähendada erinevaid füüsilisi piiranguid, mis võivad halvendada või halvendavad seksuaalelu kvaliteeti. Seksuaalprobleemide ennetamise valdkonnas on autori hinnangul eelkõige tähtis meeles pidada, et füüsiliselt aktiivsel eluviisil on positiivne mõju seksuaaltervisele (Bortz jt 1999). Seega saab füsioterapeut näiteks terviseedenduse kaudu mõjutada inimeste seksuaaltervist. Üks enamlevinumaid füsioterapeutilisi sekkumismehhanisme seksuaaltervise valdkonnas on vaagnapõhjalihaste treening (Reissing jt 2013). Nimetatule lisaks on aga veel mitmeid võimalikke meetodeid, kuidas füsioterapeut saab parandada seksuaaltervist füüsilise võimekuse säilitamise/suurendamise teel (Bortz jt 1999, Post jt 2008; Hsiao jt 2012), näiteks asendite soovitamine, liigesliikuvuse säilitamine/suurendamine, lihasjõu säilitamine/suurendamine (Moreno jt 2013), valu ja väsimuse vähendamine (Reinseth jt 2011). Füsioteraapia mõjutab kõiki nimetatud 237

Ingrit Part, Ivi Vaher

valdkondi ja on seotud ka seksuaalse aktiivsusega. Füsioteraapiaga saab seksuaalsust mõjutada ka vaimse tervise parandamise teel. Eriti huvitav on autori arvates Satinsky jt (2012) järeldus, et kehapildi arendamine füsioterapeutiliste meetoditega parandab seksuaaltervist enam kui kehakaalu langetamine. Lisaks vähendavad füsioterapeutilised meetodid ka stressi (lõõgastumistehnikad) ja parandavad enesehinnangut, mis samuti on olulised seksuaalsust mõjutavad tegurid (Areskoug-Josefsson ja Gard 2010). Erinevad autorid (Kraaimaat jt 1996, Cencora ja Pasiut 2012, Levack 2014) on viidanud, et mitmetel haigustel on seksuaaltervisele negatiivne mõju. Seljaaju kahjustuse toime seksuaalfunktsioonile sõltub vigastuse tüübist ja asukohast (Benevento ja Sipski 2002). Pärast traumat tekkinud kahjustus põhjustab autonoomset düsrefleksiat, motoorset defitsiiti, liikuvus- ja tundlikkushäireid, lihasatroofiat, lihasspastilisust, suutmatust oma keha kontrollida ja siirduda (iseseisvalt asendit vahetada ja ühest kohast teise liikuda) ning häireid seksuaalsetes funktsioonides – erektsioonis, ejakulatsioonis, tupe märgumises (Ellexson 1996, Benevento ja Sipski 2002, Cencora ja Pasiut 2012). Mitmete eelnimetatud probleemide puhul saab ka füsioterapeut otseselt aidata – näiteks siirdumiste õpetamine, asendite soovitamine, lihastreening, liigesliikuvuse säilitamine, kehapildi parandamine, aeroobse võimekuse suurendamine. Siinjuures tuleb rõhutada, et füsioterapeudist võib saada patsiendi usaldusisik, sest füsioterapeut on spetsialist, kellega veedetakse taastusravil koos palju aega ning kelle töölaadiks on muuhulgas ka Käeliselt motoorsete soorituste juhendamine ehk „käed külge teraapia“ („hands on“) (Ellexson 1996). Seksuaalprobleemid on tavalised reumatiodartriidiga patsientide seas (Hill jt 2003) ja nad tunnetavad pärast haigestumist seksuaaltervise halvenemist (Kraaimaat jt 1996). Peamised seksuaaltervist mõjutavad füüsilised tegurid on väsimus, valu, negatiivne kehataju, vähenenud liigesliikuvus ja lihasjõud ning suutmatus olla füüsiliselt piisavalt aktiivne (Abdel-Nasser ja Ali 2006). Märkimist väärib ka asjaolu, et reumatoidartriidiga patsientide puhul on seos vähese liigesliikuvuse, depressiooni ja 238

Seksuaalne rehabilitatsioon ja füsioteraapia osa selles

halvenenud seksuaaltervise vahel ning hommikune liigesjäikus seotud negatiivse kehatajuga (Gutweniger jt 1999). Füsioterapeutiline sekkumine hõlmab endas aeroobse võimekuse treenimist, liigesliikuvuse säilitamist, lihasjõu kasvatamist ja valu leevendamist (Areskoug-Josefsson ja Gard 2010). Oluline on siinjuures välja tuua Areskoug-Josefssoni ja Gardi (2010) järeldus, mis väidab, et enamik reumatoidartriidiga patsientidest usub, et vähendades liigesjäikust, väsimust ja valu ning suurendades füüsilist võimekust, on võimalik seksuaaltervist positiivselt mõjutada. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega (KOK) patsientidel põhjustavad seksuaalelu häireid hormonaalsete, füsioloogiliste, psühholoogiliste, sotsioloogiliste ja farmakoloogiliste tegurite koosmõju (Collins jt 2012). Seksuaaltungi ja suguaktide sageduse vähenemine mõjub negatiivselt enesehinnangule ning seksuaaleluga rahulolule. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientide nõustamisel on eriti vajalik pöörata tähelepanu kehaasenditele, näiteks tuleb vältida asendeid, mis takistavad hingamist ja suurendavad düspnoed. Lisaks võiks füsioterapeutiline sekkumine sisaldada endas ka aeroobse võimekuse parandamist, sekreedi transpordi treeningut, lõõgastusharjutuste õpetamist ja abivahendite kasutamist (Levack 2014). Järeldused 1. Füüsiline puue mõjutab oluliselt inimese seksuaalsust ja seksuaaltervist ning viib seksuaalse aktiivsuse ja rahulolu vähenemiseni. Invaliidistumine võib endaga kaasa tuua muutuseid enesehinnangus ja kehapildis, lisaks ka hingeldust, valu, väsimust, emotsionaalset pinget, ärevust, depressiooni, impotentsi ja vähenenud seksuaaliha. Seksuaalelu mõjutavad ka tekkinud füüsilised piirangud – lihasjõu, liigesliikuvuse ja aeroobse võimekuse vähenemine. Erivajadustega inimesed põevad sagedamini seksuaalsel teel levivaid haigusi ja langevad rohkem seksuaalse ärakasutamise ohvriks.

239

Ingrit Part, Ivi Vaher

2. Seksuaalse rehabilitatsiooni eesmärk on suurema seksuaalse rahulolu saavutamine teadlikkuse kasvatamise, uute võtete ja meetodite õppimise ning komplikatsioonide, stereotüüpide ja hirmude ületamisega. Hindamisprotsessi läbiviimiseks on välja töötatud mitmeid toetavaid mudelid – Bancroft, P-LI-SS-IT, Kaplan ja ALLOW. Nimetatutest kasutatakse kõige rohkem suhtlusmudelit P-LI-SS-IT. Seksuaalse rehabilitatsiooni sekkumisprotsess hõlmab endas nõustamist, farmakoloogilist ja kirurgilist ravi ning ka seksuaalset võimekust suurendavate abivahendite soovitamist. Oluline on hindamis- ja sekkumisprotsessis pöörata tähelepanu ka paarisuhtele ja partnerile. 3. Seksuaalsete probleemidega tegelev rehabilitatsioonimeeskond koosneb paljudest erialaspetsialistidest – arst, tegevusterapeut, füsioterapeut, õde, sotsiaaltöötaja, psühholoog, loovterapeut ja kogemusnõustaja. Patsiendid soovivad saada seksuaaltervisealast nõu ja abi, kuid suhtlus patsiendi ja spetsialisti vahel on sageli problemaatiline. Mõlema osalise jaoks on tegemist tundliku teemaga ja rehabilitatsioonimeeskonnal ei ole selgust, kes kõnealuse valdkonna eest vastutab. Ükski eriala ei peaks üksi seksuaalprobleemide eest vastutama, kogu rehabilitatsioonimeeskond peab olema haritud ja aktiivselt kaasatud. 4. Füsioterapeutidel on tähtis osa seksuaaltervise edendamisel, sest füüsilise funktsiooni parandamisel on seksuaalsusele positiivne mõju. Erinevate diagnooside korral on sekkumismehhanismid erinevad. Füsioterapeudid saavad osaleda seksuaalse rehabilitatsiooni protsessis näiteks nõustamise, siirdumiste õpetamise, asendite soovitamise, liigesliikuvuse/lihasjõu säilitamise ja aeroobse võimekuse kasvatamisega. Allikaloend Abdel-Nasser, A. M., Ali, E. I. (2006). Determinants of Sexual Disability and Dissatisfaction in Female Patients with Rheumatoid Arthritis. Clinical Rheumatology, 25(6): 822−830.

240

Seksuaalne rehabilitatsioon ja füsioteraapia osa selles

Areskoug-Josefsson, K., Gard, G. (2010). Women’s Experiences of Sexual Health When Living with Rheumatoid Arthritis: An Explorative Qualitative Study. BMC Musculoskeletal Disorders, 11: 240−247. Areskoug-Josefsson, K., Gard, G. (2012). Sexual Health in Patients with Rheumatoid Arthritis: Experiences, Needs and Communication with Health Care Professionals. Musculoskeletal Care, 10(2): 76−89. Areskoug-Josefsson, K., Gard, G. (2015). Physiotherapy as a Promoter of Sexual Health. Physiotherapy Theory and Practice, 31(6): 390−395. Benevento B., Sipski, M. (2002). Neurogenic Bladder, Neurogenic Bowel and Sexual Dysfunction in People With Spinal Cord Injury. Physical Therapy, 82(6): 601−612. Bortz, W. M., Wallace, D. H. (1999). Physical Fitness, Aging and Sexuality. Western Journal of Medicine, 170: 167–169. Cencora, M., Pasiut, S. (2012). Sexual Rehabilitation After Spinal Cord Injury. Physiotheraphy, 20(2): 12−31. Collins, E. G., Halabi, S., Langston, M., Schnell, T., Tobinm, M. J., Laghi, F. (2012). Sexual Dysfunction in Men with COPD: Impact on Quality of Life and Survival. Lung, 190: 545− 556. Dune, T. M. (2012). Sexuality and Physical Disability: Exploring the Barriers and Solutions in Healthcare. Sexuality and Disability, 30: 247−255. Ellexson, K. (1996). The Physical Therapist’s Role in Sexual Education of People with Spinal Cord Injury During Inpatient Rehabilitation. Grand Valley State University. Field, N., Mercer, C. H., Sonnenberg, P., Tanton, C., Clifton, S., Mitchell, K. R., Erens, B., Macdowall, W., Wu, F., Datta, J., Jones, K. G., Stevens, A., Prah, P., Copas, A. J., Phelps, A., Wellings, K., Johnson, A. M. (2013). Associations Between Health and Sexual Lifestyles in Britain: Findings from the Third National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal- 3). Lancet, 382: 1830–1844. Gurman, A. S. (2008). Clinical Handbook of Couple Therapy. New York: The Guilford Press. Gutweniger, S., Kopp, M., Mur, E., Gunther, V. (1999). Body Image of Women with Rheumatoid Arthritis. Clinical and Experimental Rheumatology, 17(4): 413−417. Hill, J., Bird, H., Thorpe, R. (2003). Effects of Rheumatoid Arthritis on Sexual Activity and Relationships. Rheumatology, 42(2): 280−286. Hsiao, W., Shrewsberry, A. B., Moses, K. A., Johnson, T. V., Cai, A. W., Stuhldreher, P., Dusseault, B., Ritenour, C. W. (2012). Exercise is Associated with Better Erectile

241

Function in Men Under 40 as Evaluated by the International Index of Erectile Function. Journal of Sexual Medicine, 9: 524–530. Kraaimaat, F. W., Bakker, A. H., Janssen, E., Bijlsma, J. W. (1996). Intrusiveness of Rheumatoid Arthritis on Sexuality in Male and Female Patients Living with a Spouse. Arthritis Care and Research, 9(2): 120−125. Lamont, J. (2012). Female Sexual Health Consensus Clinical Guidelines. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 34: 769–775. Levack, W. M. (2014). Sexual Wellbeing for People with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Relevance and Roles for Physiotherapy. New Zealand Journal of Physiotherapy, 42(2): 170−176. Matthias, R. E., Lubben, J. E., Atchison, K. A., Schweitzer, S. O. (1997). Sexual Activity and Satisfication Among Very Old Adults: Results from a Community Welling. Medicare Population. The Gerontologist, 37: 6−14. McCabe, M. P., Taleporos, G. (2003). Sexual Esteem, Sexual Satisfaction and Sexual Behavior Among People with Physical Disability. Archives of Sexual Behavior, 32: 359–69. Moin, V., Duvdevany, I., Mazor, D. (2009). Sexual Identity, Body Image and Life Satisfaction Among Women with and without Physical Disability. Sexuality and Disability, 27: 83–95. Moreno, J. A., Arango Lasprilla, J. C., Gan, C., McKerral, M. (2013). Sexuality After Traumatic Brain Injury: A Critical Review. NeuroRehabilitation, 32: 69–8., Nicholls, D. A., Gibson, B. E. (2012). Physiotherapy as a Complex Assemblage of Concepts, Ideas and Practices. Physiotherapy Theory and Practice, 28: 418–419. Post, M. W., Gianotten, W. L., Heijnen L., Lambers E. J., Willems, M. (2008). Sexological Competence of Different Rehabilitation Disciplines and Effects of a DisciplineSpecific Sexological Training. Sexuality and Disability, 26: 3–14. Reinseth, L., Uhlig, T., Kjeken, I., Koksvik, H. S., Skomsvoll, J. F., Espnes, G. A. (2011). Performance in Leisure-Time Physical Activities and Self-Efficacy in Females with Rheumatoid Arthritis. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 18: 210–218. Reissing, E. D., Armstrong, H. L., Allen, C. (2013). Pelvic Floor Physical Therapy for Lifelong Vaginismus: A Retrospective Chart Review and Interview Study. Journal of Sex and Marital Therapy, 39: 306–320.

242

Rosenberg, L. Seksuaalsus ja haigus. (2006). Seksuaalprobleemid ja nende ravi. Raamatus: Nuia, M., Pihl, E. (toim). Seksuaalsus. Tallinn: Medicina. Rowen, T. S., Stein, S., Tepper, M. (2015). Sexual Health Care for People with Physical Disabilities. The Journal of Sexual Medicine, 12: 584–589. Satinsky, S., Reece, M., Dennis, B., Sanders, S., Bardzell, S. (2012). An Assessment of Body Appreciation and its Relationship to Sexual Function in Women. Body Image, 9: 137–144. World Health Organization. (2006). Defining Sexual Health. Report of a Technical Consultation on Sexual Health, 28–31 January 2002, Geneva. Sexual Health Document Series.

243

RASEDUSAEGNE VAAGNAVÖÖTMEVALU, SELLE FÜSIOTERAPEUTILINE HINDAMINE JA SEKKUMINE

Pregnancy related pelvic girdle pain, its physiotherapeutic assessment and intervention

Annika Allik, Reet Linkberg

Abstract The aim of this final thesis was to give an overview of pelvic girdle pain (PGP), its symptoms, causes, physical therapy assessment and intervention in pregnancy. The final thesis has been based on scientific articles and books. It has been found that PGP is a musculoskeletal pain which affects 20-63% of pregnant women. It causes serious health and social problems for them, for example difficulties with walking, climbing stairs, turning in bed, carrying loads. The cause of PGP is not known but it is thought that the hormonal and biomechanical changes in pregnancy play an important role in occurrence of PGP. The physiotherapist should deal with the muscles which ensure core stability as it is found that the women suffering from PGP have reduced strength and resistance of the muscles that ensure core stability. In order to manage the pain, massage and wearing pelvic belts is essential. TENS and pharmacotherapy may also be used. The physical therapist should consult patients on ergonomics and teach how to transfer and how to perform daily activities. For this paper the author has translated the PGP questionnaire into Estonian so it can be used for initial assessment and for the assessment of therapy outcomes. Keywords: pelvic girdle pain, pregnancy related pelvic girdle pain, pregnancy related low back pain 244

Rasedusaegne vaagnavöötmevalu, selle füsioterapeutiline hindamine ja sekkumine

Sissejuhatus Skeleti-lihassüsteemi valu, sealhulgas vaagnavöötme valu (PGP, pelvic girdle pain), on sageli esinev probleem raseduse ajal. Adekvaatse füsioterapeutilise ravi puudumisel võib see muutuda krooniliseks ja pikaajaliseks (Coldron ja Vits 2001). Kirjanduse andmetel (MacLennan 1997; ref Depledge jt 2005 järgi, Fitzgerald jt 2011, Robinson ja Vollestad 2014) kannatab selle all hinnanguliselt 20–63% rasedatest. Naistel, kellel on raseduse ajal vaagnavöötme valud, väheneb tihti funktsionaalne toimetulek ja ilmneb elukvaliteedi halvenemine (Depledge jt 2005). PGP on tavaline, kuid mitte normaalne raseduse ajal ning iga naine kogeb seda erinevalt. Kuna PGP on ravitav seisund, siis tuleks naisi nõustada varakult abi otsima (ACPWH 2011). Nähtuseid ja sümptomeid ei tohi ignoreerida ning tervishoiutöötajad peaksid alati kuulama naist, uurima tema probleeme. Teaduskirjandusest (Leadbetter jt 2004; ref Howell 2012 järgi) selgus, et senini on kliiniline huvi antud teema vastu olnud tagasihoidlik. Eestikeelset materjali nii seisundist kui ka füsioterapeutilisest lähenemisest ja sekkumisest leidub antud teemavaldkonnas vähe, vähe leidub ka seisundit tutvustavaid lehekülgi ja teabevoldikuid rasedatele. Teema on aktuaalne, kuid tõenäoliselt alaravitud (Alderson jt 2004). Teoreetilisel lõputööl põhineva uuringu eesmärk oli anda ülevaade vaagnavöötme valust, selle sümptomitest, tekkepõhjustest, füsioterapeutilisest hindamisest ja sekkumisest. Eesmärgist lähtuvalt seati järgmised uurimisülesanded: 1. Anda ülevaade rasedusaegsest vaagnavöötme valu olemusest, sümptomitest ja tekkepõhjustest. 2. Anda ülevaade vaagnavöötme valu füsioterapeutilisest hindamisest ja sekkumisest. Märksõnad: vaagnavalu, rasedusega seotud vaagnavalu, rasedusega seotud alaseljavalu. 245

Annika Allik, Reet Linkberg

Lõputöö oli teoreetiline kirjanduse ülevaade, mille koostamiseks kasutati teadusartikleid, ämmaemandatele ja füsioterapeutidele suunatud teadusartiklitel põhinevaid raamatuid ja teabematerjali. Lõputöö koostamiseks kasutati 57 allikat, millest 41 olid teadusartiklid. Tulemused ja arutelu Lõputööst selgus, et PGP on tõsine, rasedate ja sünnitanud naiste elukvaliteeti halvendav probleem, mis segab toimetulekut, põhjustades stressi ja masendust. Uuringud on leidnud, et sümptomeid provotseerivad tegevused on unilateraalne raskuse kandmine, puusaliigese abduktsioon, mille ulatus võib olla vähenenud, toolilt ja põrandalt üles tõusmine, trepist üles-alla kõndimine, voodis keeramine (raskused kõhuli või selili lamamisel), kõnd ja igapäevategevused, kus tuleb ette kummardada või seista ühel alajäsemel (MacLennan ja MacLennan 1997; ref Dieen jt 2004 järgi, Depledge jt 2005, Albert jt 2008, ACPWH 2011). Lisaks on keeruliste tegevustena välja toodud voodist välja tulemine, riietumine, autosse istumine ja väljumine, alajäsemete üksteisest eemaldamine, pikaajaline seismine (Depledge jt 2005, Dahlen jt 2012, Bhardwaj ja Nagandla 2014). Eelpool toodud tegevused on rasedate tavapärased igapäevased liikumisviisid, mida on keeruline sooritada koos kõrvalise abiga ning võimatu vältida ka siis, kui rasedad ei pea tööl käima. Seetõttu on lõputöö autor seisukohal, et valu esinemist vaagnavöötme piirkonnas ükskõik millisel tegevusel ei tohiks jätta tähelepanuta seetõttu, et skeleti-lihassüsteemi valusid peetakse raseduse ajal normaalseks. Rasedusaegse PGP etioloogia ja patogenees on ebaselged (Beek jt 2008, Giannoudis jt 2011, Stuge 2012). Mitmetes uuringutes on ühe põhjusena välja toodud rasedusaegsed metaboolsed ja hormonaalsed (relaksiin ja porgesteroon) muutused, mis omakorda põhjustavad ligamentide lõtvuse, et loode saaks sünnitusel lihtsamalt läbi vaagna liikuda (Henderson 2004, Hagen 1974; ref Robson ja Waugh 2008 järgi). Arvatakse, et seisund võib olla seotud ka mitteoptimaalse vaagna liigeste stabiilsusega. Suurenenud liikuvus vaagna liigestes võib vähendada raskuskandmise tõhusust ja 246

Rasedusaegne vaagnavöötmevalu, selle füsioterapeutiline hindamine ja sekkumine

suurendada nihkejõudusid (shear forces) liigestele. Lõputöö autor toetab seisukohta, et PGP teke on mitmeteguriline ning vaagnavöötme stabiilsuse tagamises on olulised nii liigese ehitus, vaagnat ümbritsevad lihaste, fastsiate kui ka ligamentide optimaalne funktsioneerimine. Vaagna liigeste stabiilsuse vähenemine toob kaasa märkimisväärseid muutusi biomehaanikas, seepärast on oluline, et teised struktuurid suudaksid ühe nõrgenemisel suurenenud koormusega toime tulla. Naisel, kellel esineb vaagnavöötme valu, on vajalik füsioterapeudi individuaalne vastuvõtt, kus füsioterapeut vaatleb ja hindab nii lülisammast kui ka vaagnat, et välja selgitada võimalik valu põhjus (Coldron ja Vits 2001). Füsioterapeut saab koguda teavet ka anamneesist, küsimustikest, kõnnianalüüsist, liigesliikuvusest ja lihasjõu testimisest. Tänu individuaalsele hindamisele on võimalik koostada naisele individuaalne rehabilitatsiooniprogramm ja valu ohjamise võimalused (Coldron ja Vits 2001). PGP diagnoosimiseks tuleb välistada muud alaselja- või vaagnavalu põhjused. Diagnoos pannakse nähtude ja sümptomite alusel, samas hinnatakse ka vaagnaringi biomehaanikat ja ümbritsevaid lihaseid. Vajaduse korral mõõdetakse häbemeliiduse vahet röntgen- ja ultraheli diagnostikaga (Oyelowo 2007). 2011. a töötati välja ka esimene küsimustik PGP-ga naiste elukvaliteedi hindamiseks, millel on suur usaldusväärsus ja valiidsus ning mis sobib kasutamiseks nii sünnituseelselt ja -järgselt, nii alghindamiseks kui ka teraapia tulemuste mõõtmiseks. PGP mõjutab negatiivselt naise raseduskogemust, seepärast on oluline pakkuda adekvaatset ravi. Uuringutest on selgunud, et naised, kes kogevad peripartumis valu või kellel on olnud valud kogu raseduse vältel, on üldiselt halva kehalise võimekusega ning samas kehaliselt aktiivsetel naistel on 14% väiksem risk PGP kujunemiseks raseduse ajal võrreldes inaktiivsete naistega (Coldron ja Vits 2001, Bjelland jt 2015). Lõputöö autori hinnangul võib erinevus tuleneda sellest, et treeningutega tegelejatel on kehatüve stabilisatsiooni tagavad lihased tugevamad ning naised 247

Annika Allik, Reet Linkberg

tulevad seeläbi paremini toime rasedusaegsete muutustega. Sarnase tulemuse said oma uuringus ka Andersen jt (2015b), mis lubab oletada, et rasedusaegsel treeningul on kaitsev efekt PGP tekkes. Füsioteraapia peaks olema mitmekülgne ning sisaldama lisaks terapeutilistele harjutustele ka teavet antud sündroomi kohta, nõustamist ergonoomika ja igapäevaelu osas ning mobilisatsioone. Teabe jagamise eesmärk on vähendada naises hirmu, et antud sündroom võiks olla ohtlik talle või lapsele ning julgustada naisi olema kehaliselt aktiivsed (Mengshoel jt 2010). Lõputöö autori hinnangul tuleks võimalusel eelistada individuaalset teraapiat, kus keskendutakse kehatüve ja vaagna stabiilsust tagavatele lihastele. Teraapiat tuleks alustada harjutustega ning toetavate meetoditena võib kasutada vaagnavööd, massaaži, valuraviks TENS-i, külmaaplikatsioone, farmakoteraapiat, kuid need ei tohiks olla ainsad sekkumised, sest lihaseline toes annab vaagnale stabiilsuse, kui sidemete elastsus on hormonaalsete muutuste mõjul suurenenud. Lõputöö autor on seisukohal, et probleemi ei tohiks eirata, seda enam, et leidub erinevaid füsioterapeutilisi ravimeetodeid. Naine tuleks suunata füsioterapeudi juurde, kes valdab vastavat hindamismetoodikat ja tunneb PGP puhust füsioterapeutilist ravi. Norras ja Austraalias läbi viidud PGP füsioterapeutilise sekkumise uuringud näitasid, et riigiti kasutatakse erinevat ravimetoodikat (Beales jt 2015) ja et tulemuslikuks on osutunud individuaalne stabiliseerivate harjutuste programm. Hetkel on vähe teavet PGP-ga rasedate füsioterapeutilise ravi ning sobivate harjutuste kohta. Kõige põhjalikum juhis, millest füsioterapeut oma töös lähtuda võiks, on 2008. a koostatud Euroopa ravijuhis PGP (Albert jt 2008) diagnoosimiseks ja raviks. Edaspidi oleks vaja uurida konkreetsete harjutuste mõju PGP-ga rasedatele ja nende tõhusust ravis. Järeldused 1. PGP on vaagnavöötmes esinev skeleti-lihassüsteemi valu, mis ei ole seotud günekoloogiliste ja/või uroloogiliste põhjustega. PGP-d iseloomustab valu, mis tekib tavaliselt raseduse, trauma ja artriidi 248

Rasedusaegne vaagnavöötmevalu, selle füsioterapeutiline hindamine ja sekkumine

tagajärjel. Valu võib esineda koos või eraldi nii sakroiliakaalliigeses kui ka häbemeliiduses, posterioorsete niudeluu servade ja tuharavoltide vahel ja võib kiirguda reie tagakülgedele. PGP esinemissagedus jääb uuringute põhjal vahemikku 20–63%. Treppidel kõndimine, voodis pööramine ja riietumine on tegevused, mis tavaliselt PGP-ga naistel kõige enam probleeme valmistavad. PGP täpne etioloogia ei ole teada. Arvatakse, et see võib tekkida paljude erinevate tegurite koosmõjul. On püstitatud hüpoteese, et PGP on seotud relaksiini ja liigessidemete lõtvumisega, vaagna liigeste ebastabiilsusega, nimme-vaagna stabilisatsiooni strateegia muutumisega. Riskiteguriteks loetakse eelnevad alaseljavalud ning traumad vaagnale. PGP diagnoosimiseks on oluline välistada teised patoloogiad, mis võivad põhjustada valu vaagnavöötmes. Füsioterapeut võtab anamneesi, teostab rühi ja kõnni hindamise ning vaagnavöötme valu provokatsioonitestid. Teste kasutatakse kombinatsioonina ning diagnoos loetakse õigeks, kui vähemalt kolm testi annavad positiivse tulemuse. Vaagna posterioorse osa hindamisel kasutatakse järgnevaid teste: P4 (Posterior pelvic pain provocation test), Patrick-Faber, aktiivne sirge alajäseme tõstmise test ja Gaensleni test. Häbemeliiduse jaoks on süvapalpatsioon ja modifitseeritud Trendelenburgi test. PGP korral on tõhus individuaalne teraapia, kus teraapiaplaani koostamisel tuleb lähtuda tõenduspõhisest materjalist. Tulemuslik on funktsionaalne treening ja spetsiifilised stabiliseerivad harjutused kehatüvele ja vaagnavöötmele. Raseduse ajal teostatavad harjutused peaksid sisaldama lühikese jõuõlaga harjutusi alajäsemetele. Toetava sekkumisena võib kasutada üksikutel seanssidel ka manuaalteraapiat. Tegelema peaks ka vaagnapõhjalihastega, seejuures on abiks manuaalteraapia ja harjutused, mis õpetavad vaagnapõhja pingutama ja lõõgastama. Valu leevendamiseks on oluline õpetada ergonoomikat, et patsient harjuks igapäevategevustes kasutama ennast säästvaid tehnikaid. 249

Annika Allik, Reet Linkberg

Ergonoomika osas tuleks õpetada, kuidas siirduda istuma, seisma, voodisse, autosse ja autost välja, kuidas teha kodutöid ja milliseid liigutusi vältida. Oluline on nõustada ka vahekorraks sobivate pooside osas. Lisaks võib füsioterapeut soovitada külmaaplikatsioone valu piirkonda, lühiajalist puhkust, massaaži ja TENSi. Edaspidistes uuringutes tuleks konkreetsemalt kirjeldada teostatud sekkumist, eelkõige harjutusi, ning kirjeldada selle mõju ja tõhusut PGP-ga rasedatele. Allikaloend Albert, H., Stuge, B., Sturesson, B., Vleeming, A., Östgaard, H. (2008). European guidlines for the diagnosis and treatment of pelvic gridle pain. European Spine Journal. 17(6): 794−819. Alderson, J., Scicluna J., Webster, V., Whiting, P. (2004). Epidural analgesia for acute symphysis pubis dysfunction in the second trimester. International Journal of Obstetric Anesthesia, 13(1): 50−2. Andersen, L., Backhausen, M., Hegaard, H., Juhl. M. (2015b). Physical exercise and pelvic girdle pain in pregnancy: A nested case-control study within the Danish National Birth Cohort. Sexual & Reproductive HealthCare, 6(4): 198−203. Association of Charted Physiotherapists in Women’s Health (ACPWH). (2011). Pregnancy-related pelvic gridle pain. Formerly known as Symphysis Pubis Dysfunction (SPD). Beales, D., Fary, R., Hoff, T., Hope, J., Sandvik, H., Wergeland, O. (2015). Current practice in management of pelvic girdle pain amongst physiotherapists in Norway and Australia. Manual Therapy, 20(1): 109−16. Beek, P., Bruijn, S., Dieen, J., Hu, H., Lamoth, C., Meijer, O., Royen, B., Wu, W. (2008). Gait in Pregnancy-related Pelvic girdle Pain: amplitudes, timing, and coordination of horizontal trunk rotations. European Spine Journal, 17: 1160–1169. Bhardwaj, A., Nagandla, K. (2014). Musculoskeletal symptoms and orthopaedic complications in pregnancy: pathophysiology, diagnostic approaches and modern management. Postgraduate Medical Journal, 90(1066): 450−60. Bjelland, E., Eberhard-Gran, M., Orsini, N., Owe, K., Stuge, B., Vangen, S. (2015). Exercise level before pregnancy and engaging in high-impact sports reduce the risk 250

Rasedusaegne vaagnavöötmevalu, selle füsioterapeutiline hindamine ja sekkumine

of pelvic girdle pain: a population-based cohort study of 39 184 women. British Journal of Sports Medicine, 4. Coldron, Y., Vits, K. Muscoloskeletal considerations and the role of physiotherapy in the management of peripartum spinal and pelvic pain. Raamatus: MacLean, A., Thornton, S., William Stones, R. (toim) (2001) Pain in obstetrics and gynaecology. RCOG Press. Dahlen, H., Homer, C., King, J., Pierce, H. (2012). Pregnancy-related lumbopelvic pain: listening to Australian women. Nursing research and practice. 2012: 387428. Depledge, J., Keal-Smith, C., McNair, P., Williams, M. (2005). Management of Symphysis Pubis Dysfunction During Pregnancy Using Exercise and Pelvic Support Belts. Physical Therapy, (85): 1290−1300. Dieen, J., Meijer, O., Mens, J., Uegaki, K., Wu, W., Wuisman, P., Östgaard, H. (2004). Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. European Spine Journal, 13(7): 575−589. Fitzgerald, C., Pozolo, K. Senapati, S., Tu, F. (2011). Musculoskeletal Causes of Pelvic Pain. Raamatus: Vercellini, P. (toim) (2011) Chronic Pelvic Pain. Blackwell Publishing Ltd. Giannoudis, P., Kanakaris, N., Roberts, C. (2011). Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Medicine, 9: 15. Howell, E. (2012). Pregnancy-related symphysis pubis dysfunction management and postpartum rehabilitation: two case reports. The Journal of the Canadian Chiropractic Association, 56(2): 102−111. Mengshoel, A., Robinson, H., Veierod, M., Vollestad, N. (2010). Pelvic girdle pain - associations between risk factors in early pregnancy and disability or pain intensity in late pregnancy: a prospective cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders, 11: 91. Robinson, H., Vollestad, N. (2014). Clinical course of pelvic girdle pain postpartum impact of clinical findings in late pregnancy. Manual Therapy, 19: 190−196. Robson S., Waugh, J. (2008). Medical Disorders in Pregnancy: A Manual for Midwives. Stuge, B. (2012). Pelvic girdle pain: examination, treatment, and the development and implementation of the European guidelines. Journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Women’s Health, 111, 5–12. Oyelowo, T. (2007). Mosby’s guide to women’s health. A handbook for health professionals. Elsevier Health Sciences.

251

LAMATISTE ENNETAMISEKS KASUTATAVAD ASENDID JA ASENDIVAHETUSE SAGEDUS

Positions used for the prevention of pressure ulcers and frequency of repositioning

Larisa Opikova, Marit Kiljako

Abstract The objective of the present thesis is to describe the positions used and the frequency of repositioning needed to prevent pressure ulcers. The research tasks were 1) to describe the positions and the effectiveness of different positions for the prevention of pressure ulcers and 2) to describe the frequency of repositioning. The present thesis is a critical review of evidence-based literature. The results of research articles and one thesis, as well as the relevant guidelines and books were used for data collection. To search for appropriate literature, the following search criteria were defined: peer-reviewed, full text available, compliance with the topic and objective of the thesis, and published between 2006 and 2016. The majority of the research articles are in English and a few are in Estonian. In order to reduce the risk of pressure ulcers, patients need to be placed in correct positions. For people who take care of patients to be able to do so, exact descriptions of the positions are needed. In literature, descriptions of the following positions are available: supine position, side-lying position, prone position, and sitting position. Descriptions of most positions are insufficient. Repositioning is an important measure for the prevention of pressure ulcers in patients with restricted movement and activity. Many authors recommend a repositioning interval of two hours; however, the benefits do not outweigh the 252

Lamatiste ennetamiseks kasutatavad asendid ja asendivahetuse sagedus

inconvenience of patients. In most cases, repositioning patients every three or four hours is recommended. In addition, patients in a seated position should not be overlooked. Overall, the data are contradictory and, therefore, it is difficult to draw any conclusions. This issue requires future research. It is important to keep in mind that the frequency of repositioning depends on the patient health condition, the selected position, and the quality of the support surface. Keywords: pressure ulcer, prevention, repositioning (positioning), frequency of repositioning Sissejuhatus Lamatised tekivad tugevast ja pikast survest koele.Mida suurem on koele avalduv surve, seda kiiremini tekib kahjustus. Peamised lamatise teket soodustavad tegurid on piiratud liikumisvõime ja füüsilise aktiivsuse vähenemine. Piiratud liikumisvõimega, liikumatutel või voodihaigetel eakatel inimestel esineb üsna sageli lisaks põhihaigusele lamatisi ja nendest tingitud terviseprobleeme. Lamatisele iseloomulikud tunnused võivad tekkida mõne tunni jooksul. Esmaseks tunnuseks on naha punetus, mis kestab kauem kui pool tundi (Andersen jt 2012, Kaha jt 2012). Lamatiste ennetamise olulisim tegevus on patsiendi asendi muutmine, mis on tõenduspõhises praktikas tunnustatud ning fikseeritud erinevates rahvusvahelistes juhendites. Asendivahetuse all mõistetakse lamava või istuva patsiendi kehaasendi muutmist eesmärgiga vähendada või jaotada ümber survet ja suurendada patsiendi mugavustunnet. Patsiendi asendit tuleb muuta regulaarselt ja kindlate vahedega. Asendivahetust on vajalik rakendada kõikidel patsientidel, kes kuuluvad riskirühma või kellel juba on lamatised, välja arvatud juhul, kui asendivahetus on vastunäidustatud. Asendivahetusel õige positsiooni valikul tuleb arvestada patsiendi terviseseisundit ja kasutatavat toetuspinda (National Pressure ... 2009, National Pressure ... 2014). Samas puudub ühtne seisukoht selle kohta, milline on parim meetod ja kui sageli tuleks patsiendi asendit muuta (Moore jt 2011). Osa allikaid väidab, et voodihaigetel tuleb lamatiste 253

Larisa Opikova, Marit Kiljako

ennetamiseks asendit muuta iga kahe kuni nelja tunni järel ning liikumisvõimetutel patsientidel iga kahe tunni järel. On ka soovitusi, mis ütlevad, et patsiendi asendit tuleb muuta iga kuue tunni tagant. (Moore jt 2011, Kaha jt 2012). Uurimistöö eesmärk oli tõenduspõhise kirjanduse põhjal kirjeldada lamatiste ennetamiseks kasutavaid asendeid ja asendi vahetamise sagedust. Uurimistöö koostamiseks kasutatud allikad, on ilmunud vahemikus 2006–2016. Märksõnad: lamatiste ennetamine, kehaasendid, asendivahetuse sagedus. Tulemused ja arutelu Lamatiste ennetamiseks kasutatavad asendid Asendivahetus on osa lamatiste ennetamise strateegiast. Asendivahetust kasutatakse liikumisvõimetute patsientide puhul eakate hooldekodudes (Vanderwee jt 2007, Moore jt 2011), haigla tavaosakondades (Källman jt 2013), intensiivravi osakondades (Peterson jt 2010) ning intra- ja postoperatiivses perioodis (Rich jt 2011, Bulfone jt 2012). Lamatiste ennetamiseks soovitatakse kasutada asendeid, mille puhul on nahale avalduv surve kõige väiksem. Läbitöötatud kirjandusest leiti andmeid järgnevate asendite kirjelduste kohta: seliliasend (supine position) 0°, 10°, 30° või 45° nurga all tõstetud voodipeatsiga, küliliasend (lateral position) 90° või 30° kalde all, kõhuliasend (prone position) poolkõhuliasend (sims position) ja istuv asend (sitting positsion). Varasemate uuringutega on tahetud teada, kas mõni eelpool mainitud asenditest on lamatiste ennetamisel tõhusam. Nahale avaldatav surve on kõige väiksem 30-kraadise nurga all tõstetud peaalusega seliliasendis (supine 0° ja semi- Fowler’s 30°) ning seega lamatiste oht kõige väiksem (Defloor jt 2006). Soovitav on vältida poollamavat seliliasendit (European Pressure ... 2009, National Pressure ... 2014) ning peaaluse tõstmist kõrgemale kui 30 kraadi, seda asendit tohib kasutada

254

Lamatiste ennetamiseks kasutatavad asendid ja asendivahetuse sagedus

vaid juhul, kui see on meditsiiniliselt näidustatud või kui patsienti on vaja näiteks toita (National Pressure ... 2014). Voodi peatsiosa madalamal hoidmine (kuni 30-kraadise nurga all ehk low Fowler’s 15° - 30°) vähendab patsiendi nihkumist ja naha hõõrdumist ning on seega efektiivne lamatiste ennetamisel (Lamatiste ennetamine … 2016). Vanderwee jt (2007) uurisid patsiendi asendi vahetamist ja asendivahetuse sagedust ning leidsid, et küliliasend suurendab lamatiste tekkimise riski. Samale järeldusele jõudsid ka Defloor jt (2006). EPUAP-i (European Pressure Ulcer Advisory Panel) ja NPUAP-i (National Pressure Ulcer Advisory Panel) juhendis ei soovitata kasutada asendeid, mis suurendavad nahale avalduvat survet. Üheks selliseks asendiks on näiteks 90-kraadise kalde all küliliasend (90° side-lying position), mis soodustab lamatiste tekkimist (European Pressure ... 2009, National Pressure ... 2014). Asendivahetusel eelistada 30-kraadise kalde all küliliasendit (30° tilted side-lying position). Patsient asetada vaheldumisi paremale küljele, selili ja vasakule küljele (European Pressure ... 2009, Miles jt 2014, National Pressure ... 2014). Sellise asendi korral on vaagnapiirkonna kontakt toetuspinnaga suurem kui klassikalise 90-kraadise küliliasendi korral, mistõttu on surve jaotus ühtlasem. Patsient pööratakse madratsi suhtes 30kraadise nurga alla ning tema selg toestatakse patjadega. Patsiendi alumine jalg on puusa ja põlve suhtes minimaalselt painutatud. Ülemine jalg asub alumisest tagapool ning on puusa suhtes 30 kraadi ja põlve suhtes 35 kraadi painutatud (Defloor jt 2006). Lamatiste ennetamise juhend soovitab asendivahetusel kasutada ka kõhuliasendit (prone position), kui haige talub ja tema tervislik seisund seda võimaldab (European Pressure ... 2009). Samas võib kõhuliasendis olevatel patsientidel olla suurem risk näopiirkonna lamatiste tekkeks. Kõhuliasendis olevate patsientide puhul tuleb iga asendivahetuse ajal hinnata näonahka ja teisi lamatistest ohustatud kehapiirkondi (nt rind, põlved, varbad, peenis, rangluu, niudeluu, häbemeliidus) (National Pressure ...

255

Larisa Opikova, Marit Kiljako

2014). Kõhuliasendit on võimalik kombineerida poolkõhuliasendiga (sims position), mille korral asetatakse patsiendi rindkere alla väike padi. Sellises asendis on puusale avalduv surve minimaalne (Defloor jt 2006). Istuvat asendit (sitting position) soovitatakse rakendada liikumatusega seotud ohtude vähendamiseks, söömise ja hingamise hõlbustamiseks ning taastusravi edendamiseks. Kui patsient istub ratastoolis, on kõige suurem surve istmikuluu piirkonnas ning ilma surve vähendamiseta tekivad lamatised väga kiiresti. Vaja on valida asend, mis on patsiendi jaoks mugav ning mis vähendab survet nahale ja pehmetele kudedele (European Pressure ... 2009, National Pressure ... 2014). Istuva asendi puhul on oluline tooli või voodi kõrgus. Kui iste on liiga madal, siis suurem osa kehakaalust vajub tuharatele. Kui iste on liiga kõrge, siis reie tagakülje vereringlus halveneb ja võivad tekkida krambid (Swann 2009). Toolil istuva patsiendi jalad peavad toetuma täistallaga vastu põrandat. Kui jalad ei ulatu vabalt põrandale, tuleb jalgade alla asetada jalatugi. Jalatoe kõrgust tuleb reguleerida nii, et vaagen oleks veidi ettepoole kaldu ja reied asetseksid horisontaalist pisut madalamal (European Pressure ... 2009, Swann 2009, National Pressure ... 2014). Istuvas asendis patsiendi kaal tuleb võrdselt jaotada tuharatele ja jalgadele. Selline asend takistab ka krampide teket (Swann 2009). Tool peab toetama patsiendi selga, eriti nimmepiirkonnas. Tooli seljatoe ja istme vaheline nurk peaks olema ligikaudu 100 kraadi. Patsiendi pea toetamiseks võib kasutada peatuge. Õlgade längu vajumise vältimiseks ja patsiendi mugavustunde suurendamiseks kasutatakse käetugesid (Swann 2009). Eesti lamatiste ravijuhend soovitab ratastoolis istuvate patsientide puhul kasutada muutuva survejaotusega ratastoolipatju, mis vähendavad lamatiste tekkeriski (Lamatiste ennetamine … 2016). Defloor jt (2006) on seisukohal, et istuva patsiendi kehaasendi sage kontrollimine ja korrigeerimine mängib lamatiste ennetamisel olulist rolli. Vältida tuleks ühele küljele vajumist ja ettepoole libisemist . Uurijad väidavad, et istuva asendi puhul on lamatiste tekkerisk kõige väiksem siis, kui tooli seljatugi on kallutatud tahapoole, patsiendi jalad on üles tõstetud ja säärte alla on asetatud väike 256

Lamatiste ennetamiseks kasutatavad asendid ja asendivahetuse sagedus

pink. Seljatoe tahapoole kallutamise puudus on aga see, et patsientidel võib hiljem olla raskusi iseseisvalt püsti tõusmisega. Kui patsient istub voodis on oluline vältida voodipeatsi tõstmist või längus asendit, sest see avaldab survet rist- ja õndraluu piirkonnale ning suurendab nihkejõudu (European Pressure ... 2009, National Pressure ... 2014, Miles jt 2014). 90-kraadise istumisnurgaga asendi (high Fowler’s position 90°) puhul on kompressioonipind kõige väiksem ning sellest tulenevalt surve nahale kõige suurem. Seega on suurem risk lamatiste tekkeks (Defloor jt 2006). Selleks, et leida lamatiste ennetamiseks kõige tõhusam asend, on vaja täpseid asendi kirjeldusi. Õenduspersonal peab teadma, kuidas asendivahetuse rakendamisel lamatiste ohtu vähendada. Uurimistöö käigus ei leitud piisavalt teavet kasutatavate asendite kohta. Kõige üksikasjalikumalt oli kirjeldatud 30-kraadise kalde all küliliasendit ja istuvat asendit, samas kui kõhuliasendi kohta leiti kõige vähem teavet. Samuti puuduvad empiirilised uuringud, mis võrdleksid kõhuliasendit teiste asenditega. Läbitöötatud allikatest selgus, et uurimistööde tulemused on tihti vastuolulised, mistõttu ei saa teha järeldust, et üks asend on teisest parem. Asendivahetuse sagedus Soovitatav asendivahetuse sagedus on erinevatele allikatele tuginedes varieeruv ning sõltub mitmetest teguritest. Jaul (2010) väidab oma uuringu põhjal, et lamavate patsientide asendit peaks muutma iga kahe tunni tagant ning voodipeatsit tuleks hoida vähem kui 30-kraadise nurga all. Vanderwee jt (2007) uuringutulemustest selgus, et kahetunnise intervalliga asendivahetus on mõnede patsientide jaoks liiga häiriv või väsitav. On allikaid, kus soovitatakse liikumisvõimetute patsientide asendit muuta iga kahe tunni tagant või sagedamini. Kui puuduvad lamatise tekke ohumärgid, võib asendivahetuse intervalli ettevaatlikult pikendada (Peetsalu 2007, Veskimägi 2010, Andersen jt 2012). Rich jt (2011) väidavad, et sage asendivahetus (iga kahe tunni tagant) on väga tähtis lamatiste ennetamiseks, kuid selle tõhususe ja rakendatavuse kohta on vähe tõendeid. Sobivat asendivahetuse sagedust valides tuleb analüüsida võimalikke 257

Larisa Opikova, Marit Kiljako

riske, mis lähtuvad nii ravi- ja hooldusmeetoditest kui ka patsiendist endast (Miles jt 2014). Arvesse tuleb võtta patsiendi naha seisundit, tema aktiivsuse ja liikuvuse taset, üldist tervislikku seisundit, mugavustunnet ja üldisi ravieesmärke. Samuti soovitatakse riskianalüüsi tulemustest lähtuvalt koostada asendivahetuse plaan. Kui asendivahetus ei vähenda lamatiste teket, tuleb selle sagedust ja meetodit muuta. Asendivahetus tuleb dokumenteerida, täpsustades asendivahetuse sagedust ja kasutatud asendeid, ning hinnata asendivahetuse tulemusi (European Pressure ... 2009, National Pressure ... 2014, Miles jt 2014, Neilson jt 2014). Käesoleva uurimistöö käigus ei leitud piisavalt tõendeid, et öelda, milline asend ja/või asendivahetuse sagedus on lamatiste ennetamiseks kõige tõhusam. Tõhusaima asendivahetuse rakendamiseks praktikas on vajalikud edaspidised uuringud, kus on üksikasjalikult kirjeldatud ja võrreldud erinevaid asendeid ja asendivahetuse sagedusi. Järeldused Lamatiste ennetamiseks kasutada asendeid, kus nahale avalduv surve on kõige väiksem. Selgus, et seliliasend on lamatiste ennetamise seisukohast tõhusam kui küliliasend. Seejuures soovitatakse kasutada tavalist või kuni 30-kraadise nurga all tõstetud voodipeatsiga seliliasendit. Puuduvad tõendid selle kohta, kas lamatiste ennetamiseks on efektiivsem 30 või 90-kraadise kalde all küliliasend. Neid asendeid käsitlevate uuringute tulemused on vasturääkivad. Asendivahetus on tõhusam, kui kasutada kvaliteetseid abivahendeid. Mõned allikad soovitavad vahetada patsiendi asendit iga kahe tunni tagant. Samas on uuringutulemusi, kus tõdetakse, et kahetunnise intervalliga asendivahetus põhjustab patsientidel unehäireid ja suurendab valutundlikkust. Samuti on tõendeid selle kohta, et kahetunnise intervalliga asendivahetus ei vähenda lamatiste esinemissagedust. On allikaid, kus soovitatakse vahetada patsiendi asendit iga kolme või nelja tunni tagant. Kuuetunnise intervalliga asendivahetus võib seevastu soodustada 258

Lamatiste ennetamiseks kasutatavad asendid ja asendivahetuse sagedus

lamatiste teket. Viimast varianti võib rakendada siis, kui lamatiste tekkerisk on väike. Istuva asendi puhul rakendatava asendivahetuse sageduse kohta leiti vähe teavet. Istuvatel patsientidel soovitatakse asendit muuta iga 15–30 minuti tagant. On välja selgitatud, et asendivahetuse sagedus sõltub patsiendi terviseseisundist, valitud asendist ja toetuspinna kvaliteedist. Allikaloend Andersen, K., Ernits, I., Jürisson, L., Loit, P., Karming, K., Kolk, H., Lärm, A., Jõeaas, J., Maack, K., Mark, M., Kalevik, T., Paju, I., Saks, K., Praks, L., Soots, A., Puis, H., Tursman, T., Täht, E. (2012). Omastehooldaja käsiraamat. Koduste haigete põetamisest. Tallinn: MTÜ Bulfone, G., Marzolil, I., Wuattrin, R., Fabbro, C., Palese, A. (2012). A longitudinal study of the incidence of pressure sores and the associated risks and strategies adopted in Italian operating theatres. Journal of Perioperative Practice, 22(2): 50–56. Defloor, T., Vanderwee, K., Wilborn, D., Dassen, T. (2006). Pressure Ulcer Prevention and Repositioning. Romanelli, M., Clark, M., Cherry, G., Colin, D., Defloor, T. (Eds.). Science and Practice of Pressure Ulcer Management. Springer-Verlag, London. Jaul, E. (2010). Assessment and management of pressure ulcers in the elderly: current strategies. Drugs Aging, 27(4): 311−325. Kaha, T., Kams, K., Põder, P. (2012). Kaasaegne haavaravi õpetus. Tallinn: AS Aktaprint. Källman, U., Bergstrand, S., Ek, A-C., Engström, M., Lindberg, L-G., Lindgren, M. (2013). Different lying positions and their effects on tissue blood flow and skin temperature in older adult patients. Journal of Advanced Nursing, 69(1): 133−144. Lamatiste ennetamine ja konservatiivne ravi. (2016). RJ-L/6.1-2016. Ravi juhendite nõukoda. http://www.ravijuhend.ee/juhendid/ravijuhendid/124/lamatiste-ennetamine-ja-ravi (19.02.2016). Lippoldt, J., Pernicka, E., Staudinger, T. (2014). Interface pressure at different degrees of backrest elevation with various types of pressure-redistribution surfaces. American Journal of Critical Care, 23(2): 119–126. Miles, S. J., Nowicki, T., Fulbrook, P. (2014). Repositioning to prevent pressure injuries: evidence for practice. Australian Nursing & Midwifery Journal, 21(6): 32−35.

259

Larisa Opikova, Marit Kiljako

Moore, Z., Cowman, S. (2011). Pressure ulcer prevalence and prevention practises in care of the older person in the Republic of Ireland. Journal of Clinical Nursing, 21: 362−371. Moore, Z., Cowman, S., Conroy, R. M. (2011). A randomised controlled clinical trial of repositioning, using the 30° tilt, for the prevention of pressure ulcers. Journal of Clinical Nursing, 20(17/18): 2633–2644. National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). Pressure Ulcer Treatment: Technical Report. Washington DC: National Pressure Ulcer 30 Advisory Panel. http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/03/Final-2009-Treatment-Technical-Report1.pdf (02.03.2016). National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. (2014). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Peterson, M. J., Schwab, W., Van Oostrom, J. H., Gravenstein, N., Caruso, L. J. (2010). Effects of turning on skin-bed interface pressures in healthy adults. Journal of Advanced Nursing, 66(7): 1556–1564. Neilson, J., Avital, L., Willock, J., Lai, N. (2014). Using a national guideline to prevent and manage pressure ulcers. Nursing Management, 21(2): 18−21. Rich, S. E., Margolis, D., Shardell, M., Hawkes W. G., Miller, R. R., Amr, S., Baumgarten, M. (2011). Frequent manual repositioning and incidence of pressure ulcers among bed-bound elderly hip fracture patients. Wound Repair & Regeneration, 19(1): 10−18. Swann, J. (2009). Correct positioning: reducing the risk of pressure damage. Nursing & Residential Care, 11(8): 415−417. Vanderwee, K., Grypdonck, M. H. F., De Bacquer, D., Defloor, T. (2007). Effectiveness of turning with unequal time intervals on the incidence of pressure ulcer lesions. Journal of Advanced Nursing, 57(1): 59–68.

260

TARTU LINNA MANIKÜÜRI- JA PEDIKÜÜRITEENUSE OSUTAJATE TEADLIKKUS VÕIMALIKEST BIOLOOGILISTEST RISKIDEST NING NENDE VÄLTIMISE VÕIMALUSTEST

Manicure and pedicure service providers’ awarness of potential biological risks and preventive measures involved in their work, an example of service providers’ work in the city of Tartu

Reelika Vetemäe, Ülle Parm

Abstract Manicure and pedicure are cosmetic beauty treatments for the fingernails, consisting filing and shaping of the free edge, pushing and clipping any nonliving tissue (cuticle), massage of the hand, and the application of fingernail polish. In the case when the service provider fails to take appropriate measures to prevent biological risk factors these procedures may be accompanied by transferring an infectious disease. Insufficient knowledge of infectious diseases, prevention measures, and the rules may be accomapanied by endangering the health of the service provider as well as the clients. The aim of this thesis was to identify the awareness of occupational biological risks and preventiion measures among the manicure and pedicure service providers in the city of Tartu. The study was carried out between October and December 2015. A total of 82 licensed companies in Tartu offering manicure and pedicure services were visited; home service providers were contacted by e-mail. A total of 61 service providers were included in the study, 54% of them applied additionally artificial nails. Over a half of the participants claimed their ability to identify biological risk factors, but nobody was able to do it one hundred 261

Reelika Vetemäe, Ülle Parm

percent. The service providers consider fungal diseases; HIV infection, hepatitis B and C to be the most important blood-borne infectious diseases associated with their job. The service providers were generally aware of the importance of washing or keeping the instruments in the drench solution prior to disinfection and sterilization. Although in most cases the nature of these methods (disinfection and sterilization) was known, nevertheless (on the basis of the questionnaire responses) it was used for the cleansing of the instruments. The service providers were also aware of the need to use rubber gloves, but based on the observation, nobody used them. Keywords: manicure, infectious diseases, biological risk factors, prevention measures Sissejuhatus Viimase sajandi vältel on toimunud märkimisväärne areng iluteenuste, sealhulgas maniküüri ja pediküüri valdkonnas. Teenus on populaarne ja teenuseosutajaid palju. Iluteenuse osutaja ei tohi seada ohtu kliendi ega iseenda tervist (Rahvatervise seadus 1995, NETS 2003), kuigi protseduuriga võivad kaasneda mõningad riskid. Mujal maailmas on maniküüri ja pediküüri tegijate teadlikkust bioloogilistest ohuteguritest (Deneluz ja Olivera 2010, Garbaccio ja Oliveira 2013. a) ning nende vältimist (Garbaccio ja Oliveira 2013b, Coelho jt 2014) uuritud, kuid vastav teave viimasel ajal Eestis toimuva kohta puudub. Samuti ei ole sellise teenuse osutaja üle täielikku riiklikku kontrolli ega plaanilist järelevalvet ja teenuseosutajatel ei ole teavitamiskohustust majandusregistris. Lõputöö eesmärgid on järgmised. 1. Selgitada, milline on Tartu linna maniküüri- ja pediküüriteenuse osutajate arvamus ning kursisolek nende töös esinevate bioloogiliste ohuteguritega, arvestades ka lisateenuse osutamist (kunstküünte paigaldamine), enesehinnangut ja tööks läbitud koolituse kestust.

262

Tartu linna maniküüri- ja pediküüriteenuse osutajate teadlikkus võimalikest bioloogilistest riskidest ning nende vältimise võimalustest

2. Selgitada teenuse osutajate teadlikkust ohutegurite vältimise meetoditest ja nende rakendamisest erinevate töövahendite puhul. Märksõnad: maniküür, nakkushaigused, bioloogilised ohutegurid, ennetusmeetmed Metoodika Uuringusse kaasati kõik Tartus tegutsevates litsentsitud ettevõtetes (n = 82) töötavad maniküüri- ja pediküüriteenuse osutajad. Valimi leidmisel kasutati teabekanaleid (Facebook, Google, ilusalongide kodulehed) ja terviseameti Lõuna talituse inspektori abi. Uuritavate teadlikkuse selgitamiseks viidi läbi ankeetküsitlus kõigis vastava teenuse osutajate nimekirjas olnud ilusalongides ajavahemikus oktoober kuni detsember 2015. Ankeedile vastamine toimus kohe või kokkulepitud ajaks. Koduste tegijatega võeti enne e-kirja teel ühendust (n = 4), kuid nad kõik keeldusid uuringus osalemast. Kuna erialase väljaõppe saamiseks kulunud tundide arv oli väga erinev, siis selle mõju arvestamiseks jaotati uuritavad õppetööle kulunud aega arvestades kahte kategooriasse: õppetöö < 30 päeva ja õppetöö ≥ 30 päeva. Andmete esmaseks statistiliseks töötlemiseks kasutati andmetöötlusprogrammi Microsoft Office Excel 2013. Töös kasutati kirjeldavat statistikat (aritmeetiline keskmine, SD) ja rühmade võrdluseks χ2 testi (www. quantpsy.org, SigmaPlot 11.0, USA). Statistiliselt oluliseks erinevuseks loeti p < 0,05. Tulemused Üldised andmed uuritavate ja nende erialase ettevalmistuse kohta Ankeedile vastas 61 maniküüri ja/või pediküüri tegijat 47 ilusalongist; s.o 57,3% salongide üldhulgast. Enamasti keelduti uuringus osalemisest ajapuuduse tõttu. Uuritavate keskmine vanus oli 34,6 ±9,5 aastat, varieerudes vahemikus 21–60 aastat. Teenuse osutamine jaotus järgmiselt: 263

Reelika Vetemäe, Ülle Parm

ainult pediküüri ja maniküüri tegi vastavalt 13,8% ja 5,2%, ülejäänud osutasid mõlemat teenust. Neist 55,7% tegeles peale eelmainitud teenuste osutamise kunstküünte (geel, akrüül jms) paigaldamisega. Erialased teadmised olid peamiselt omandatud erinevates koolides (66,1%) ja koolitustel (20,3%). Kunstküünte paigaldamisega tegelevad iluteenindajad olid saanud erialased teadmised sagedamini vaid ühelt koolituselt kestusega < 30 päeva (31,3%) võrreldes ainult maniküüri/pediküüri tegijatega (14,3%; p = 0,029). Teenuseosutajate teadmised ja enesehinnang teadmistele bioloogilistest ohuteguritest Teenuseosutajad said näidata teadmisi oma tööga seotud nakkusohust, selekteerides etteantud nimekirjast mikroorganismide poolt põhjustatud haigusi, mis võivad vastava protseduuri käigus levida (vt joonis 1). Sagedamini peeti ohtlikuks seenhaigusi, mädaseid nahapõletikke ja tuberkuloosi ning harva puukborrelioosi. Viirushaigustest nimetati enam gripilaadseid haigusi ja HIV-infektsiooni. Suureks ohuks pidasid teenuseosutajad C- ja B-hepatiiti. Kui võrreldi omavahel neid, kes hindasid oma teadmisi vastaval teemal halvaks/keskmises ja heaks/väga heaks, siis ilmnes, et oluliselt rohkem pidasid A-hepatiiti ohuks need, kes hindasid oma teadmisi heaks või väga heaks. Vanus ei mõjutanud enesehinnangut, sest oma teadmiste halvaks/keskmiseks ja heaks/väga heaks hinnanute keskmine vanus statistiliselt ei erinenud (vastavalt 33,4 ±9,2 ja 35,1 ±9, 8; p = 0,537).

264

Tartu linna maniküüri- ja pediküüriteenuse osutajate teadlikkus võimalikest bioloogilistest riskidest ning nende vältimise võimalustest

Joonis 1. Uuritavate arvamus tööga seotud nakkusohust haigustekitajate kaupa, arvestades ka nende hinnangut oma teadmiste kohta.

Mitte ükski uuringus osalejatest ei suutnud sajaprotsendiliselt eristada etteantud loetelust nende töö aspektist lähtuvaid olulisi bioloogilisi ohutegureid. Rohkemal või vähemal määral pidasid vastajad kõiki etteantud variante bioloogiliseks ohuteguriks, kuigi kõik väljapakutud seda ei olnud. Kõige enam nimetati bioloogilise ohuna verd (76,7%), kusjuures ainult ühe arvates olid ohuks ka nakkushaigused. Bioloogiliseks ohuteguriks nimetati kemikaale (31,7%), desinfitseerimiseks mõeldud ainet (21,7%), küünelakki (18,3%) ja geeli (13,3%). Ankeedile vastanutel lasti oma teadmisi bioloogilistest ohuteguritest hinnata sellele järgi, kas nad enda arvates suudavad või ei suuda neid teistest eristada või teevad seda mõningal määral. Enesehinnangu järgi on nende arvamus bioloogilistest ohuteguritest esitatud joonisel 2.

265

Reelika Vetemäe, Ülle Parm

Joonis 2. Vastajate arvamused bioloogilistest ohuteguritest nende enesehinnangut arvestades

Selgus, et kliendi nahka pidasid statistiliselt sagedamini bioloogiliseks ohuteguriks need teenuseosutajad, kes enda hinnangul ei erista bioloogilisi ohutegureid teistest või just eristavad, võrreldes nendega, kes tunnistasid, et eristavad neid mõningal määral. Desinfitseerivat ainet pidasid sagedamini bioloogiliseks ohuteguriks need, kes enda arvates teavad bioloogilisi ohutegureid mõningal määral võrreldes nendega, kes arvavad, et ei suuda bioloogilisi ohutegureid teistest eristada. Enda teadmisi bioloogilistest ohuteguritest peab suurem osa vastajatest keskmiseks (43,1%) ja heaks (48,3%). Võrreldes ainult maniküüri ja/ või pediküüri teenuse osutajatega, hindavad lisateenusena kunstküünte paigaldamisega tegelevad vastajad enda teadmisi oluliselt halvemaks (p < 0,001). Rohkem kui 30 päeva kestnud õppetöö läbinud teenuseosutajad pidasid võrreldes lühemaajalise õppe saanutega oma teadmisi

266

Tartu linna maniküüri- ja pediküüriteenuse osutajate teadlikkus võimalikest bioloogilistest riskidest ning nende vältimise võimalustest

paremaks (p = 0,004). Oma teadlikkust sooviksid suurendada kolmveerand (74,1%) vastajatest, 14 (21,4%) leidsid, et neil ei ole vaja teadlikkust suurendada ja üks ei osanud seisukohta võtta. Bioloogiliste ohutegurite vältimine Ligi kolmveerand (73,3%) vastanutest väitis, et nad kasutavad nakatumise vältimiseks kummikindaid. Ilusalongides käies jälgisime mõnda aega teenindajate tööd, kuid ükski kord ei täheldanud kummikinnaste kasutamist. Siiski annab see teavet küsitletute arvamusest, et neid tuleks kasutada. Teistest isikukaitsevahenditest kasutatakse väidetavalt põlle (6,9%), maski (76,9%), antiseptikumi (23,1%) ja ühel juhul ka prille. Ilu- ja isikuteenuseid reguleeriva määruse (Tervisekaitsenõuded... 2000) järgi peab klientide teenindamisel kasutatavaid käterätikuid ja muid tekstiilmaterjale vahetama pärast iga klienti. Selgus, et üle poole vastanutest (56,9%) seda ka teeb. Ülejäänud pidasid tekstiilmaterjalide vahetamist oluliseks selle määrdumisel või teevad seda üks kord nädalas või veel harvem. Oli ka neid (6,9%), kes märkisid, et kasutavad tekstiilmaterjali asemel ühekordseid steriilseid salvrätikuid. Rohkem kui kolmveerand (86,2%) uuringus osalenutest pidas oluliseks enne töövahendi desinfitseerimist ning steriliseerimist antud meetodite tõhususe tagamiseks töövahendite mehaanilist puhastamist või hoidmist kombineeritud puhastuslahuses. Desinfitseerimise põhimõtet (vähendab mikroorganismide hulka) teadis kolmveerand (76,7%) vastanutest. Töös kasutatavaid desinfektsioonivahendeid nimetas 83,6% vastanutest ja selgus, et kõige enam kasutatakse käte antiseptikumi Chemisept (45,1%). Steriliseerimise põhimõtet (hävitab kõik mikroorganismid ning nende eosed) teadis vastanutest vaid viis. Kümme teenuseosutajat märkis, et steriliseerima peab juhul, kui soovitakse korduvalt kasutada ühekordseks kasutamiseks mõeldud töövahendit.

267

Reelika Vetemäe, Ülle Parm

Töövahendite kahjutustamise meetodite valik Olenevalt töövahendist ja võimalikust kokkupuutest haigustekitajatega peab eelnevalt pestud töövahendeid desinfitseerima, steriliseerima või kasutama ühekordseid vahendeid. Ankeedi vastustele toetudes teenuseosutajad desinfitseerivad ja isegi steriliseerivad töövahendeid (apelsinipuust küünenahalükkaja, küünepoleer, küüneviilid), mida kirjandusallikate järgi (Department of health 2004, NSW Government 2013) võib kasutada ühekordselt. Töövahendid, mille kokkupuude verega on tõenäoliselt väiksem (küünehari, -poleer ja geelipintsel), enamasti desinfitseeritakse. Korduvalt kasutatavaid maniküüriks ja pediküüriks vajalikke vahendeid, mille kasutamisel esineb tõenäoline kokkupuude verega, enamasti steriliseeritakse, kuid harvem eelneb sellele vahendi veega pesemine. Arutelu Käesolevasse uuringusse kaasati üle poole maniküüri- ja/või pediküüriteenuse osutaja 47 ilusalongist (57,3% üldhulgast), mis on poole võrra rohkem kui kümme aastat tagasi Tartus korraldatud samalaadses uuringus (Priks 2006). Seega võib antud uuringus osalemist pidada heaks. Näiteks Inglismaal osales küünehooldusteenuseid kajastavas sihtuuringus (Harris-Roberts jt 2008) ilusalongidest vaid 6,6%. Analoogselt käesoleva tööga oli seal peamine osaluse keeldumise põhjus ajapuudus. Kuna ankeedile vastamine ei võta eriti kaua aega, siis võib oletada, et tegelik keeldumise põhjus võis olla ka seotud hirmuga valesti vastamise ees ja sellele järgneva „karistusega“. Põhjusi kartuseks ilmselt oleks, sest tulemused on mõtlemapanevad. Siiski ei karistata selle töö põhjal kedagi ja ka ilusalongides käies selgitati, et uuring on täiesti anonüümne ning tulemused esitatakse üldistavalt. Käesoleva uuringu ja kümme aastat tagasi korraldatud uuringu (Priks 2006) tulemuste võrdlemisel on näha, et teenuseosutajate arvamused B-hepatiidi (2006 – 67%; 2016 – 71,4%) ja HIV-infektsiooni (2006 – 68%; 2016 – 83,1%) osas on sarnased, kuigi nende ohtlikkust on hakatud 268

Tartu linna maniküüri- ja pediküüriteenuse osutajate teadlikkus võimalikest bioloogilistest riskidest ning nende vältimise võimalustest

rohkem tajuma. Mõlemat infektsiooni tuleb antud protseduuri juures arvestada. HIVinfektsiooni oht on suurenenud selle küllaltki ulatusliku leviku tõttu (CDC 2016). Bhepatiidi esinemine on küll viimase kahekümne aastaga märgatavalt vähenenud (vaktsineerimine), kuid probleemi tekitab just viiruse suur nakkavus ja levikuvõimalus minimaalse hulga verega (Madigan jt 2012). Mõlemad võivad esineda asüptomaatiliselt (CDC 2003). Seda, et inimesed on kümne aastaga muutunud nende haiguste kohta mõneti teadlikumaks, võib seostada sellega, et antud haigustele on hakatud rohkem tähelepanu pöörama nii riiklikul tasandil kui ka meedias. A-hepatiidi levikut maniküüri protseduuriga pidas võimalikuks ligi kolmandik nii praeguses kui ka kümme aastat tagasi läbi viidud (Priks 2006) töös. Mingi võimalus fekaalse saastatuse korral selleks on olemas. Samas arvestades, et A-hepatiidi korral ei esine kroonilist viirusekandlust ja haige veri on nakkusohtlik väga lühikesel haiguse algperioodil enne tüüpiliste nähtude teket (WHO 2015c), siis on vähe tõenäoline, et just sel ajal minnakse küünehooldus tegema. Paradoksaalselt selgus, et oma teadmisi paremaks pidavad teenuseosutajad pidasid ka A-hepatiiti suuremaks ohuks võrreldes nendega, kes ennast nii kõrgelt ei hinnanud. Vähest teadlikkust haiguste kohta näitab ka üsna suur vastanute osakaal (13%), kes peavad ohuks puukborrelioosi. Seda haigust aga ei saa kindlasti maniküüri ja pediküüri teenusega kaasnevaks ohuks pidada, sest nakkuse ülekanne toimub puukide vahendusel (Prükk ja Kisand 2009). Kuigi teatakse, et esineb oht nakatuda ja haigust edasi kanda, siis sellest olenemata võivad teenuseosutajad töökohale ja -vahendite hügieenile kehtestatud nõuete eiramisel seda teha. Mõningatel juhtudel tehakse või väidetakse tegevat aga rohkem, kui Eestis nõutud. Näiteks instrumentide steriliseerimise vajalikkust pärast igat klienti pidas oluliseks üle poole (57,4%), kuigi määruse (Tervisekaitsenõuded...2000) järgi peab seda tegema ainult nende kokkupuutel verega. Antud töö tulemustest ilmneb, et steriliseeritakse kõiki töövahendeid, kuigi nende osakaal varieerub. 269

Reelika Vetemäe, Ülle Parm

Näiteks küünenahatange steriliseeritakse 91,8%, aga nahapaksendi höövlit ainult 18,0% juhtudest. Erinevad maailmas väljaantud nakkusohutuse juhendid (Department of health 2004, South Dakota Cosmetology Commission 2012, NSW Government 2013) soovitavad kõikide korduvkasutuses olevate instrumentide steriliseerimise pärast igat klienti. Kuna instrumentide vahendusel võivad levida lisaks verenakkustele seenhaigused, siis ohutu teenuse tagamiseks olekski mõistlik kõikide korduvkasutavate töövahendite steriliseerimine. Seenhaiguste ülekande oht maniküüri- ja pediküüriteenuse osutamisel on seotud hügieeninõuete eiramisega (CDC 2014) ning nende olemasolu kliendil ei pruugi olla silmaga nähtav (Shemer jt 2014). Seenhaigusi pidas suureks ohuks enamik nii käesolevas uuringus (95%) kui ka kümme aastat tagasi läbiviidud uuringus osalenutest (82%) (Priks 2006). Kahjuks vaatamata nendele teadmistele, ei kasutata erinevates juhendites soovitatud selliseid töövahendeid nagu küüneviilid, apelsinipuust pulgad jms ühekordselt (Department of health 2004, NSW Government 2013). See on vajalik, sest materjali omaduste tõttu need töövahendeid ei talu tihti vett ega kuuma. Samuti on küüneviilid enamasti poorsed (v.a. klaasküüneviilid) ning nende pesemata jätmisel on oht, et neisse hakkab kogunema „mustus“ ja see soodustab ka haigustekitajate ülekannet. Positiivseks võib pidada seda, et olenevalt materjalist ligi neljandik teenuseosutajaid neid desinfitseerib. Siiski ei hävita see toiming kõiki mikroorganisme. Desinfitseerimise tõhusust mõjutavad näiteks desinfektsioonivahendite kasutujuhendi täpne järgimine (toimeaeg jms) ja desinfektsioonieelne pesemine. Uuringutulemustele toetudes võib väita, et kõiki kasutatavaid töövahendeid ei pesta, kuigi kolmveerand uuringus osalenutest peab seda toimingut oluliseks. Kuna UV-sterilisaatori kasutamist mainis ainult kaks vastajat, siis seab see kahtluse alla vastuste usaldusväärsuse. Seega võib oletada, et täpselt ei teata, mis steriliseerimine ja desinfitseerimine endast kujutavad.

270

Tartu linna maniküüri- ja pediküüriteenuse osutajate teadlikkus võimalikest bioloogilistest riskidest ning nende vältimise võimalustest

Viiruslikesse hepatiitidesse ja HIV-infektsiooni, kuid ka teistesse haigustesse nakatumise vältimiseks oleks mõistlik teenuseosutajatel kanda ühekordseks kasutamiseks mõeldud kummikindaid. Väidetavalt teevad seda kolmveerand vastanutest, aga salongis nähtu põhjal võib arvata ning baseerudes teistele uuringutele (Dwyer jt 2001, Oliveira ja Focaccia 2010, Garbaccio ja Oliveira 2013. a), et reaalselt see nii ei toimu ja neid kasutavad vähesed. Käesolevas uuringus pidas kolmveerand vastanutest verd bioloogiliseks ohuteguriteks. Samapalju, kui peab verd ohtlikuks, kasutavad väidetavalt alati kummikindaid, kuid nagu eelpool kirjeldatud, on see kaheldav. Sellist käitumist võib soodustada asjaolu, et ohutunne pole igapäevane: maniküüri- ja pediküüriteenuses ei tekitada tahtlikult sisselõikeid ja seega pole verega kokkupuude ilmselt igapäevane nähtus. Sarnaselt käesoleva uuringu tulemustele leiti ka Brasiilias (Oliveira ja Focaccia 2010), et teenuseosutajad teavad, et verega edasikanatavad nakkused nagu B- ja C-hepatiit ning HIV-infektsioon on antud tööga seotud ohutegurid, kuid ei teatud, kuidas neid vältida. Oletada võib, et tööks ettevalmistav õppeprogramm või koolitusel antud teave ei sisalda piisavas mahus nakkusohutuse alast teavet, kuid kindlasti mängib rolli ka teenuseosutajate enese huvi. Võiks eeldada, et kunstküünte paigaldamine vajab võrreldes maniküüri/pediküüriga täiendavaid teadmisi ja seega on ka nende õpe pikem. Kuid just lisateenuse osutajad olid saanud oma teadmised pigem lühiajalistelt koolitustelt. Selgus, et Tartu teenuseosutajate koolituste kestus on üldiselt lühike – vähem kui 30 päeva. Koolitus peaks olema piisava sisu ja pikkusega ning antud elukutset toetav. Ilusalonge külastades selgus, et sageli pakutakse maniküürijate poolt ka teisi kosmeetikateenuseid. Seega pole päris selge, milline kutse on omandatud. Erinevaid iluteenuseid pakkuvad teenuseosutajad võivad maniküüris/pediküüris tehtavaid hügieenialaseid möödalaskmisi teha ka teiste teenuste osutamisel. Kahjuks ei nõuta Eestis maniküüri-/pediküüritegijatelt kutsetunnistust ning samuti ei ole seadusandluses reguleeritud, millises mahus vastava teenuse osutajad peavad olema koolituse läbinud. 271

Reelika Vetemäe, Ülle Parm

Näiteks USA Texase osariigis nõutakse maniküüri ning pediküüriteenuse osutamisel lisaks kutsekvalifikatsioonile ka 100-tunnilise hügieenikoolituse läbimist (Cosmetologist Administrative Rules 2016; California Department of…i.a). Ilmselt oleks kutsetunnistuse omamise nõue vajalik ka Eestis, sest pikema õppe korral (ehk koolis) saadakse lisaks erialastele tehnilistele teadmistele loodetavasti ka põhjalikumad teadmised võimalikest bioloogilistest ohtudest. Teenuseosutaja enesehinnang sõltus koolituse pikkusest. Nimelt pidasid lühemaajalise koolitusega (vähem kui 30 päeva) teenuseosutajad enda teadmisi halvemaks kui need, kes on saanud pikemaajalise ettevalmistuse. Siiski peab arvestama, et enesehinnang on erinevalt mõistetav ja võib teenuseosutaja poolt olla üle- või alahinnatud. Kahjuks esines siin teadmiste vallas sagedamini enda ülehindamist. Nimelt on bioloogilisteks ohuteguriteks haigusi põhjustavad mikroorganismid ning neid sisaldavad bioloogiliselt aktiivsed ained (TtoS 1999). Natuke üle poole (53,3%) uuritavatest väitis, et suudavad bioloogilisi ohutegureid eristada teistest, kuid tegelikult ei suutnud seda keegi. Nimelt peeti bioloogiliseks näiteks geeli, küünelakki ja desinfitseerimiseks kasutatavat ainet. Võib ju arvata, et ka geelid ja lakid võivad mikroobe sisaldada, kuid Nail manufacturers councili (2008) poolt tehtud katsetes küünelakkides mikroobide kolooniaid ei leitud. See on ilmselt seotud küünelakkides kasutatavate keemiliste ühenditega, mis pärsivad mikroobide kasvu. Töö tulemused annavad teavet maniküüri ja pediküüri teenuseosutajate teadlikkusest bioloogilistest ohuteguritest ning rakendatavatest meetoditest nende vältimisel. Saadud tulemusi ei saa üldistada üldkogumile, kuid sobivad Tartu linnale ja arvatavalt ka Eestile. Töö tulemuste õigsust võib mõjutada asjaolu, et ankeete võis täita iseseisvalt, mis võimaldas soovi korral kasutada kõrvalist abi. Kuid arvestades vastuste varieeruvust ja tulemusi, võib arvata, et seda tehti iseseisvalt. Murettekitav on teenuseosutajate suhtumine, mida töö autor koges uuringut läbi viies:

272

Tartu linna maniküüri- ja pediküüriteenuse osutajate teadlikkus võimalikest bioloogilistest riskidest ning nende vältimise võimalustest

ühelt poolt mittepiisavad teadmised bioloogiliste ohutegurite osas ning teisalt huvipuudus teadlikkuse suurendamisest. Vähene teadlikkus või teadmiste puudumine võib olla üheks hügieeninõuete täitmata jätmise põhjuseks. Probleemi alus peitub Eestis valitsevas olukorras – puudub täpne reguleeriv seadusandlus ning järelevalve on puudulik. Järeldused 1. Ükski uurimuses osalenud teenuseosutaja ei eristanud kõiki bioloogilisi ohutegureid teistest ja ohuks peeti selliseid mikroorganismide põhjustatud haigusi, mis antud kutsealal arvesse ei tule. Teenuseosutajad nii üle- kui ka alahindavad oma teadmisi bioloogilistest ohuteguritest. Siiski ei sõltu enesehinnang teadmistest. 2. Teenuseosutajate teadlikkuses ohutegurite vältimise meetoditest ja nende rakendamisel esineb samuti puudusi. Keskmiselt 75% teenuseosutajatest peavad oluliseks kummikinnaste kasutamist, kuid vaatlusele baseerudes neid oma töös ei kasutata. Teatakse desinfitseerimis- ja steriliseerimismeetodite tööpõhimõtteid ning seda, et enne nende rakendamist on vajalik töövahendite pesuvõi leotuslahuses hoidmine, samas oma teadmisi selles valdkonnas praktikasse ei rakendata. Allikaloend Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) 2003. Exposure to blood. What Healthcare Personnel Need to Know. http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/bbp/Exp_to_ Blood.pdf Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) 2014. Fungal nail infections. http:// www.cdc.gov/fungal/nail-infections.html (22.04.16) California Department of Consumer Affairs (i.a). Consumer Guide to Barbering and Cosmetology Services. http://www.dca.ca.gov/publications/barbercosmo_guides. html Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) 2016. HIV basic statistic. http:// www.cdc.gov/hiv/basics/statistics.html

273

Reelika Vetemäe, Ülle Parm

Coelho, P., G., Filipini R., Fonseca, F., L., A., Oliveira, R., A., Yoshida, C., H. (2014). Process of instrument sterilization in shops with manicure and pedicure services. Acta Paul Enferm; 27(1): 18−22. Cometologist Administrative Rules. (Viimati jõustunud 01.01.2016). 16 Texas Administrative Code, Chaper 83. http://www.tdlr.texas.gov/cosmet/cosmetrules010116. pdf Department of health (2004). South Australian health commission guidelines: Guidelines on the safe and hygienic practice of skin penetration. South Australia: Australia. https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/3d4e0b8046c253089530fd22 d29d99f6/skin-penetration-guide Department of Health & Human Services (2011). Manicure, pedicure and facials. Client health information. Victoria state: Australia. https://www2.health.vic.gov. au/about/publications/factsheets/ Garbaccio, J., L., Oliveira, A., C. (2013a). Hidden in the risk segment of aesthetic and beauty; an assessment of the knowledge of professionals and practice in salons biosafety. Text Context Nursing: 22(4): 989−98. Garbaccio, J., L., Oliveira, A., C. (2013b). Accidents with exposure to biological stuff, vaccine coverage and procedures after accidents among manicure/pedicure professionals. J Nurs UFPE online 7(6): 4421−9. Nakkushaiguste ennetamise ja tõrje seadus. (Vastu võetud 12.02.2003, muudetud, täiendatud, viimati jõustunud 14.12.2015). Elektrooniline Riigi Teataja. NSW Government (2013). Nail Treatment (manicures and pedicures) – hygiene standards. http://www.health.nsw.gov.au/environment/factsheets/Pages/nail-treatment.aspx Priks, A. (2006). Tartu linna maniküüri- ja pediküüriteenuse osutajate teadlikkus võimalikest bioloogilistest ohuteguritest nende töös ja ohutegurite vältimise võimalustest. Tartu Tervishoiu Kõrgkooli diplomitöö. Tartu. Prükk, T., Kisand, K.( 2009). Puukborrelioos. Eesti Arst, 88(12): 830−834. Rahvatervise seadus. Vastu võetud 14.06.1995, muudetud, täiendatud, viimati jõustunud 01.03.2016). Elektrooniline Riigi Teataja. Shemer, A., Gupta, A.,K., Farhi, R., Daigle, D., Amichai, B. (2014). When is onychomycosis onychomycosis? A cross-sectional study of fungi in normal-appearing nails. British Journal of Dermatology. 172: 380–383.

274

Tartu linna maniküüri- ja pediküüriteenuse osutajate teadlikkus võimalikest bioloogilistest riskidest ning nende vältimise võimalustest

South Dakota Cometology Commission (2012). A Licensee Guide to Nail and Pedicure Safety and Santitaion Procedures. https://dlr.sd.gov/bdcomm/cosmet/documents/ ccnailsanibro.pdf Tervisekaitsenõuded ilu- ja isikuteenuste osutamisel. (Vastu võetud 20.10.2000, muudetud, täiendatud, viimati jõustunud 01.01.2010). Elektrooniline Riigi Teataja. Töötervishoiu ja tööohutuse seadus (Vastu võetud 16.06.1999, muudetud, täiendatud, viimati jõustunud 01.12.2015 ). Riigi Teataja, 60, 616. https://www.riigiteataja.ee/ akt/110112015013 (27.01.2016) World Health Organization (WHO 2015c). Hepatitis A http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs328/en/

275

ÕE ÕPPEKAVA II KURSUSE ÜLIÕPILASTE HINNANG KLIINILISE ÕENDUSABI ÕPPEPRAKTIKA KESKKONNALE JA JUHENDAMISPROTSESSILE

Second-year nursing students’ assessment of the clinical learning environment and supervision in clinical placement

Reet Urban, Jelena Kürsa-Sidharthan, Ele Mägi, Alina Mihailova, Astra Puusepp

Abstract This article is based on the study which was aimed to describe second-year nursing students’ evaluation of the supervision process and the psychosocial learning environment in clinical placement on medical and surgical nursing in Tartu Health Care College. Data for this quantitative research study were collected in the spring 2015, using a 4-point Likert Scale questionnaire that included also three open questions. The sample consisted of second-year nursing students (n=74) who had completed one of the above mentioned clinical placements. The results indicated that students evaluate the supervision process and training conditions in general positively, despite the fact that there are some areas that need development. Supervision of the performance of nursing procedures was evaluated most highly among all elements of the supervision process; less than three-fourths of the respondents received constructive feedback from their supervisor during the placement. Occurrence of discussions with the supervisor on ethical issues was the least valued element. The results of analysis suggested that all the elements of the supervision process were interlinked which confirms that the elements are interrelated and influence one other. Keywords: clinical practice, clinical learning environment, clinical supervision, mentoring. 276

Õe õppekava II kursuse üliõpilaste hinnang kliinilise õendusabi õppepraktika keskkonnale ja juhendamisprotsessile

Sissejuhatus Kõrgkooli lõpetanud õde peab olema saavutanud pädevused, mis võimaldavad tal osutada iseseisvalt kvaliteetset õendusabi. Õppepraktika on õppevorm, mis võimaldab õppijatel omandada professionaalsed pädevused. Kliinilise õppepraktika põhieesmärgid on integreerida akadeemilised teadmised praktilisse tegevusse, arendada kriitilist analüüsioskust, otsustusvõimet ja professionaalseid hoiakuid (Severinsson ja Sand 2010). Tõhus õppimine saab toimuda vaid toetavas õpikeskkonnas, kus olulisel kohal on üliõpilase ja praktikajuhendaja omavaheline koostöö ning toimib praktika õpiväljunditest ja üliõpilase individuaalsetest eesmärkidest lähtuv juhendamine (Saarikoski jt 2005, Jokelainen jt 2011). Tõhusa praktikajuhendamise strateegiad suunavad üliõpilast mitte ainult tegutsema, vaid ka arutlema ja erinevaid õendussituatsioone analüüsima (Linquist jt 2012). Teadlik aruteludel ja tagasisidestamisel põhinev juhendamine tagab üliõpilase professionaalse arengu (Kilcullen (2007). Olukorras, kus kliinilises keskkonnas praktiseerimine on limiteeritud nii õppekavaga kui ka olemasolevate praktikakohtadega, on tõhus eesmärgipärane praktikajuhendamine võtmetähtsusega. Johansson jt (2010) rõhutavad, et õppepraktika kvaliteedi hindamiseks on oluline hinnata nii kliinilist õpikeskkonda kui ka juhendamisprotsessi. Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe põhiõppe õppekava II kursuse õendusüliõpilaste hinnangut praktikakeskkonnale ja praktikabaasipoolsele juhendamisprotsessile sisehaige õendusabi ja kirurgilise haige õendusabi õppepraktika näitel. Eesmärgist lähtuvalt püstitati järgnevad uurimisülesanded. 1. Kirjeldada üliõpilaste hinnangut psühhosotsiaalsele praktikakeskkonnale. 2. Kirjeldada juhendamist individuaalsete eesmärkide püstitamisel. 3. Kirjeldada juhendamist teooria ja praktika seostamisel. 4. Kirjeldada juhendamist õendusprotseduuride teostamisel.

277

Reet Urban, Jelena Kürsa-Sidharthan, Ele Mägi, Alina Mihailova, Astra Puusepp

5. Kirjeldada juhendamist õendusprotsessipärasel patsiendi käsitlemisel. 6. Kirjeldada juhendamist professionaalsete hoiakute kujundamisel. 7. Kirjeldada tagasisidestamise protsessi. Eesmärgi saavutamiseks koostati kaks lõputööd. Märksõnad: kliinilise õppepraktika keskkond, kliinilise õppepraktika juhendamine Metoodika Uurimuse läbiviimiseks koguti kvantitatiivsed andmed 2015./2016. õppeaasta kevadsemestril kas sise- või kirurgilise haige õendusabi praktika läbinud II kursuse üliõpilastelt (N = 113) kohe pärast praktika lõpuseminari (praktikaeksamit). Uurimuses osales 74 üliõpilast (65% üldvalimist). Andmete kogumiseks koostati küsimustik, mis põhines Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis Jaaniski jt (2006) koostatud küsimustikul ning Asbergi (2008) poolt Eestis kohandatud Saarikoski (2005) praktikajuhendamise kvaliteedi hindamise küsimustikul. Küsimustik koosnes väidetest, millele uuritavad vastasid väidetega nõustumise või mittenõustumise kohta neljaastmelisel Likerti skaalal. Psühhosotsiaalse praktikakeskkonna hindamiseks koostati 18 väidet, mis jaotati nelja teemaplokki: 1) praktikakeskkonna tutvustamine (5 väidet); 2) üliõpilase kui indiviidiga arvestamine (6 väidet); 3) üliõpilase kaasamine meeskonnatöösse (4 väidet); 4) üldine hinnang keskkonnale (3 väidet). Juhendamisprotsessi sisuliseks hindamiseks koostati 36 väidet, mis jaotati kuude teemaplokki: praktika eesmärkide püstitamine (4 väidet); teooria ja praktika seostamine (7 väidet); õendusprotseduuride teostamine (6 väidet); õendusprotsessipärane patsiendi käsitlus (7 väidet); kutsealaste hoiakute kujundamine (4 väidet) ja tagasisidestamine (8 väidet). Küsimustikule lisati kolm avatud küsimust: 1) mis oli kasulik või meeldiv?; 2) mis oli häiriv või ei meeldinud?; 3) mis võiks juhendamisel teisiti olla? 278

Õe õppekava II kursuse üliõpilaste hinnang kliinilise õendusabi õppepraktika keskkonnale ja juhendamisprotsessile

Andmete analüüsimiseks liideti kokku Likerti skaala positiivsed hinnangud „olen pigem nõus” ja „olen täielikult nõus” ning negatiivsed hinnangud „ei ole pigem nõus” ja „ei ole üldse nõus”. Andmete analüüsimiseks kasutati kirjeldavaid statistikuid. Taustaandmete ja teemaplokkides olevatele väidetele antud hinnangute sagedused esitati protsentides. Taustaandmete ja teemaplokkide vaheliste erinevuste analüüsimiseks kasutati t-testi, kus statistilise erinevuse olulise nivooks määrati p < 0,05. Avatud küsimustele antud vastuste analüüsimisel lähtuti teksti induktiivse sisuanalüüsi põhimõtetest. Tulemused Uuritavad (n = 74) jaotusid vanuse järgi kolme rühma: 1) 20–21-aastaseid 39; 2) 22–25 aastaseid 19 3) 26–49-aastaseid 16. Kuna eri vanusrühmade vastustes ei ilmnenud statistiliselt olulisi erinevusi, siis käesolevas artiklis vanusest lähtuvalt tulemusi ei võrrelda. Uuritavatest 43,2% olid läbinud kirurgilise haige õendusabi praktika ja 56,8% sisehaige õendusabi praktika. Praktikabaasi määratud individuaalse praktikajuhendajaga olid koos kõikidel või peaaegu kõikidel praktikapäevad 35,2% ja pooltel praktikapäevadel 35,1% vastanutest. Vastanutest 29,7% olid põhijuhendajaga koos üksikutel päevadel. Üliõpilastest 38,4% oli eelnev töökogemus hooldaja või põetajana või töötas küsitluse perioodil vastaval ametikohal. Praktika esimest, tutvumise etappi iseloomustavatele väidele antud vastustest ilmnes, et üliõpilastele tutvustati praktikale tulles enamasti osakonna ruume (94,6%), üldist töökorraldust (90,6%) ning vahendite ja seadmete asukohta (89,2%), kuid mõnevõrra harvem osakonna tavasid (70,3%) ja osakonna personali (60,8%). Hinnates väidetele antud hinnangute ja praktikal põhijuhendajaga koos oldud aja vahelist seost, ilmnes, et kõikide üliõpilaste vastuvõttu iseloomustavate väidetega olid nõus rohkem need üliõpilased, kes olid põhijuhendajaga koos kõikidel või peaaegu kõikidel päevadel, kuid statistiliselt oluline erinevus ilmnes ainult väitele „mulle tutvustati osakonna personali“ antud vastustes (p = 0,024), kus osakonna personali tutvustati rohkem neile üliõpilastele, 279

Reet Urban, Jelena Kürsa-Sidharthan, Ele Mägi, Alina Mihailova, Astra Puusepp

kes olid põhijuhendajaga koos enamiku praktikapäevi. Statistiliselt olulist erinevust ei esinenud varasema hooldaja töökogemusega ja ilma töökogemuseta üliõpilaste antud vastustes. Praktika edukus sõltub sellest, kui hästi üliõpilane end praktikakeskkonnas tunneb. Seda iseloomustavad tema kui indiviidiga arvestamine (tabel 1) ja tema kaasamine meeskonnatöösse (tabel 2). Võrreldes nendes valdkondades antud hinnangute erinevusi individuaalse praktikajuhendajaga koosoldud ajaga ja erineva praktikaprofiiliga, siis statistiliselt olulisi erinevusi väidetele antud vastustes ei esinenud. Vastanutest 86,3% hindasid praktika keskkonnatingimusi heaks ja 88% leidsid, et praktikakeskkond toetas nende praktikaeesmärkide saavutamist. Praktika sisuline juhendamine algab üliõpilase arengutaseme hindamisest ja tema toetamisest praktika eesmärkide püstitamisel. Üliõpilased kogesid küll juhendajate huvi varem omandatud teadmise ja oskuste suhtes (88%), kuid tunduvalt vähem kogeti juhendaja abi individuaalsete eesmärkide püstitamisel (57%). Praktika sisulist juhendamist iseloomustavatest tegevustest kogeti eelkõige juhendamist protseduuride tegemisel (tabel 4) ning mõnevõrra vähem teooria ja praktika seostamisel (tabel 5).

280

3,42

3,23

82,2 79,8

77,1

Mind tunnustati ja julgustati

Ma tajusin igakülgset toetust osakonda sisseelamisel ja keskkonnaga kohanemisel Ma tundsin, et ma olin praktikale (osakonda) oodatud

Mind kaasati erinevatesse situatsioonidesse/olukordadesse Ma tundsin ennast osakonnas meeskonna liikmena Osalesin valve üleandmistel Osalesin koosolekutel ja diskussioonides

Väide

3,09

2,95

3,05

3,14

3,36

Üksikutel päevadel juhendajaga 3,27

3,04 2,42

40,2

3,50

81 67,6

3,46

281

2,15

2,86

3,09

3,45

Keskmine 4-astmelisel skaalal Enamasti Üksikutelkoos päevadel juhendajaga juhendajaga

3,54

90,5

Täiesti nõus või pigem nõus (%)

Tabel 2. Üliõpilase kaasamine meeskonnatöösse

3,46

82,4

Ma tundsin end osakonnas hästi

3,50

86,5 83,8

Ma tajusin, et mind usaldati

Enamasti koos juhendajaga 3,38

0,66

0,46

1,43

0,03

0,44

1,70

1,43

1,54

0,45

0,44

Keskmine 4-astmelisel skaalal

Osakonnas kutsuti mind nimepidi

Väide

Täiesti nõus või pigem nõus (%)

Tabel 1. Üliõpilase kui indiviidiga arvestamine praktikakeskkonnas

0,50

0,64

0,15

0,97

0,65

0,95

0,15

0,12

0,65

3,12

3,21

3,24

3,31

3,38

Kirurg. haige praktika 3,31

1,37

1,21

0,99

1,23

1,37

1,19

0,17

0,22

0,32

0,22

0,17

0,23

2,41

3,25

3,47

3,69

2,23

2,71

3,19

3,38

0,58

1,81

1,27

1,78

0,56

0,07

0,20

0,07

Keskmine 4-astemisel skaalal SiseKirurg. haige haige t p praktika praktika

3,44

3,47

3,56

3,69

Sisehaige praktika 3,53

Keskmine 4-astmelisel skaalal

Õe õppekava II kursuse üliõpilaste hinnang kliinilise õendusabi õppepraktika keskkonnale ja juhendamisprotsessile

Reet Urban, Jelena Kürsa-Sidharthan, Ele Mägi, Alina Mihailova, Astra Puusepp Tabel 4. Õendusprotseduuride tegemine Väide

Täielikult nõus või pigem nõus

Juhendaja selgitas protseduuri teostamise põhimõtteid ja tehnikaid

97,0%

Õppisin praktika jooksul tegema uusi protseduure

90,5%

Juhendaja demonstreeris esmalt ise protseduuri tegemist

86,6%

Juhendaja selgitas protseduuriga kaasnevaid ohtusid

82,1%

Juhendaja tundis huvi ja kontrollis praktika alguses minu oskusi erinevate protseduuride tegemiseks

79,7%

Juhendaja andis mulle üksikasjalikku tagasisidet minu tehtud protseduuride kohta

67,6%

Tabel 5. Teooria ja praktika seostamine Väide

Täielikult nõus või pigem nõus

Juhendaja andis selgitusi õendustegevuste kohta enne nende tegemist

88,6%

Juhendaja selgitas arusaadavalt õendustegevuste vajadusi ja oma tegevuste planeerimisel

81,1%

Juhendaja selgitas õendustegevuste tegemist ja sellega kaasnevaid tagajärgi

79,7%

Juhendaja julgustas mind esitama küsimusi ja otsima vastuseid

78,4%

Juhendaja julgustas ja suunas mind erinevates situatsioonides kriitiliselt mõtlema ja analüüsima tuginedes teoreetilistele teadmistele

59,4%

Juhendaja küsis minult selgitusi erinevate õendussituatsioonide põhjus-tagajärg seoste kohta

44,6%

Juhendaja suunas mind küsimustele vastuse leidmiseks lugema erialast kirjandust

27,0%

Selleks, et hinnata üliõpilase juhendamist õendusprotsessi rakendamisel, küsiti esmalt, kas praktikaosakonnas õendusplaane koostati. Tulemustest ilmnes, et vaid 40 üliõpilast (54%) praktiseeris osakonnas, kus 282

Õe õppekava II kursuse üliõpilaste hinnang kliinilise õendusabi õppepraktika keskkonnale ja juhendamisprotsessile

õendusplaane koostati ja nendest 33 kaasati oma juhendaja poolt ka õendusplaanide koostamisse. Sellest lähtuvalt oli ka mõneti ootuspärane, et kõikide õendusprotsessi patsiendikäsitlust iseloomustavate väidetega nõustumise osakaal oli suurem nendes osakondades, kus õendusplaane koostati (tabel 6) . Tabel 6. Õendusprotsessipärane patsiendikäsitlus. Õendusplaanide koostamine

Täielikult nõus või pigem nõus

koostati

Juhendaja selgitas mulle osakonnas ravil olevate patsientide haigussümptomeid, ravi-, diagnostika- ja õendusabi põhimõtteid

68,9%

Juhendaja juhendas mind patsiendi seisundi hindamisel

Väide

ei koostatud

3,10

2,65

1,97

0,052

63,5%

3,13

2,53

2,57

0,012

Juhendaja juhendas mind õendusprobleemidest tulenevate eesmärkide püstitamisel ja sobivate õendustegevuste planeerimisel

63,5%

3,08

2,29

3,35

0,001

Juhendaja juhendas mind patsiendi seisundi hindamise tulemuste tõlgendamisel ja õendusprobleemide tuvastamisel

64,9%

2,98

2,41

2,61

0,011

Juhendaja juhendas mind püstitatud õendusabi eesmärkide saavutamise hindamisel

58,1%

2,95

2,32

2,61

0,011

283

Reet Urban, Jelena Kürsa-Sidharthan, Ele Mägi, Alina Mihailova, Astra Puusepp

Praktika sisulist tagasisidestamist koges keskmiselt alla 70% vastanutest. Kõige vähem saadi tagasisidet edasist arengut vajavate suuniste kohta (tabel 7). Tabel 7. Tagasisidestamine Väide

Täielikult nõus või pigem nõus

Juhendaja andis tagasisidet minu individuaalsete praktikaeesmärkide saavutamise kohta

78,4%

Juhendaja andis õppepraktika jooksul pidevalt konstruktiivset tagasisidet minu soorituse kohta (kommenteeris, selgitas, tegi märkusi)

77,0%

Praktika lõpus arutasime juhendajaga minu praktika eesmärkide saavutamise ja üldise toimetuleku üle

75,7%

Mina andsin õppepraktika jooksul juhendajale tagasisidet enda toimetuleku ja arengu kohta

68,9%

Juhendaja selgitas mulle minu tugevaid külgi

64,8%

Mina andsin õppepraktika jooksul juhendajale tagasisidet juhendamise kohta

64,8%

Praktika lõpus arutasime juhendajaga praktikajuhendamise üle

60,8%

Juhendaja selgitas mulle minu arendamist vajavaid külgi

58,1%

Hoiakute kujundamist hinnati küsimustikus nelja väite abil. Enam kui 80% vastanutest olid nõus või pigem nõus väidetega: „juhendaja kohtles mind nagu tulevast kolleegi” ja „juhendaja oli mulle positiivseks õe rollimudeliks”. Vaid 23% vastanutest arutles juhendajaga kutse-eetiliste probleemide üle ja 51% arutlesid õe kutse üle üldisemalt. Võrreldes erinevusi teemaplokkidele antud keskmiste hinnangute vahel erineva profiiliga osakondades ja individuaalse juhendajaga koosoldud ajaga võrreldes (tabel 8), võib üldistatult väita, et kõikides praktika sisulistes etappides kogevad üliõpilased rohkem juhendamist sisehaiguste profiiliga osakondades ja samuti on kõikide väidetega nõustumise osakaal suurem nende üliõpilaste hinnangutes, kes veedavad rohkem päevi koos oma põhijuhendajaga. 284

Õe õppekava II kursuse üliõpilaste hinnang kliinilise õendusabi õppepraktika keskkonnale ja juhendamisprotsessile

Tabel 8. Praktikajuhendamine sõltuvalt juhendajaga koosoldud päevade sagedusest ja praktikaprofiilist Keskmine 4-astmelisel skaalal Teemaplokk

Praktika eesmärkide püstitamine Teooria ja praktika seostamine Õendusprotseduuride tegemine Õendusprotsessipärane patsiendikäsitlus Kutsealaste hoiakute kujundamine Tagasisidestamine

Üksikutel Enamasti päevadel koos koos juhendajuhendajaga jaga

Keskmine 4-astmelisel skaalal KirurgiSisehaige lise haige praktika praktika

3,26

2,54

3,02

0,004

3,17

2,79

1,99

0,050

2,98

2,55

2,23

0,030

3,03

2,72

2,01

0,047

3,00

2,74

1,58

0,121

3,01

2,89

0,87

0,386

2,78

2,28

2,40

0,021

2,82

2,41

2,62

0,010

3,06

2,55

2,16

0,035

3,07

2,76

1,67

0,099

3,29

2,43

3,62

0,001

3,21

2,78

2,16

0,034

Võrreldes töökogemusega ja töökogemuseta üliõpilaste hinnangute erinevust teemaplokkidele antud vastustes, siis statistiline erinevus ilmnes protseduuride tegemise teemaplokis antud vastustes, kus töökogemusega üliõpilased andsid kõikidele juhendamist iseloomustavatele väidetele halvema hinnangu kui ilma töökogemuseta üliõpilased. Avatud küsimustele vastas 44 üliõpilast. Vastuste sisuanalüüsi tulemusena moodustus neli valdkondlikku kategooriat: 1) toetav psühholoogiline keskkond; 2) juhendaja isiksuslik mõju; 3) praktiliste tegevuste juhendamine; 4) isiksuslik areng. Toetava psühholoogilise keskkonna 285

Reet Urban, Jelena Kürsa-Sidharthan, Ele Mägi, Alina Mihailova, Astra Puusepp

loob osakonnas toimiv meeskonnatöö, kus üksteist abistatakse ja ollakse sõbralikud ning kus töö toimib organiseeritult. Üliõpilased hindavad hea meeskonnatöö olulisust igapäevases õe töös. Juhendaja isiksuslikku mõju tajutakse eelkõige tema professionaalsuse kaudu ning üliõpilase igakülgse kaasamisega erinevatesse tegevustesse. Praktiliste tegevuste juhendamist kogetakse kõige selgemini protseduuride tegemisel, kus üliõpilased vajavad eelkõige seletamist, ettenäitamist ja julgustamist. Isiksuslikus arengus hinnatakse meeskonnatöö oskuse arengut, enesekindluse ja iseseisvuse kasvu. Edukat praktikat takistava aspektina toodi välja eelkõige individuaalse juhendaja puudumist. Arutelu Õppimist toetav praktikakeskkond ja teadlikult läbiviidud etapiline juhendamisprotsess on üliõpilase kujunemisel õeks määrava tähtsusega. Õppepraktika juhendamisprotsess algab üliõpilase vastuvõtmisest ja praktikakeskkonna tutvustamisest. Võõras keskkond on alati ärevust tekitav ja turvatunnet vähendav, seetõttu peaks olema keskkonna tutvustamine, kusjuures mitte üksnes füüsilise keskkonna, vaid ka osakonnas kehtivate tavade ja personali tutvustamine, iga juhendaja teadlik ja läbimõeldud tegevus. Juba üliõpilase vastuvõtmisel praktikaosakonda luuakse alus juhendaja ja üliõpilase vahelisele koostöösuhtele, mis on praktika eesmärgipäraseks kulgemiseks määrava tähtsusega. Kuigi enamik uurimuses osalenutest tundsid, et nad olid praktikale oodatud, oli peaaegu neljandik (23%) neid, kes seda ei tundnud ega kogenud osakonda sisseelamisel toetust. Selline olukord pikendab praktika sisseelamisperioodi ja takistab keskendumist õppimisele. Uurimistulemustest järeldub ka, et kui füüsilise keskkonna tutvustamine on praktika juhendamise algusetapis üldiselt levinud tegevus, siis osakonna tavasid tutvustatakse juba tunduvalt harvem ja osakonna personaliga tutvustatakse üliõpilast veelgi harvem. Kindlasti mõjutab praktikakeskkonnaga kohanemist ja sujuvat sisseelamist ka üliõpilase isiksuslik eripära, kuid sellisel juhul tuleks juhendajal rakendada oma professionaalseid oskusi ja leida õige meetod üliõpilase toetamiseks. Osakonna personali ja kehtivate tavade 286

Õe õppekava II kursuse üliõpilaste hinnang kliinilise õendusabi õppepraktika keskkonnale ja juhendamisprotsessile

tutvustamine üliõpilasele loob soodsa pinnase edasiseks meeskonnatööks. Interdistsiplinaarse meeskonnatöö oskus on üldine pädevus, mis on õppekava üks olulisemaid üldväljundeid ja mida saab omandada eelkõige kliinilisel õppepraktikal. Vaatamata osa üliõpilaste esmasele, neid mittetoetavale kogemusele, tunneb 86% üliõpilastest ennast praktikal hästi, tajudes personali toetust ja julgustamist. Enamik üliõpilasi on kaasatud erinevatesse tööolukordadesse ja üle 80% üliõpilastest tunneb ennast meeskonnaliikmena, seda sõltumata osakonna profiilist ja individuaalse juhendajaga koosoldud ajast. Üliõpilased hindavad praktikakeskkonda kõrgelt ja leiavad, et see toetab nende õppimist ja eesmärkide saavutamist. See tulemus tõendab praktikaosakondade üldist üliõpilasi toetavat hoiakut, vaatamata sellele, et esmane vastuvõtt võib üliõpilasele tunduda mittetoetav ja individuaalase juhendajaga ollakse koos üksikutel päevadel. Õppekava dünaamikat järgiv tõhus praktika toimub vaid siis, kui see on praktika üldväljunditel ja nendest lähtuvatel üliõpilase individuaalsetel eesmärkidel põhinev, süsteemselt hinnatud, juhendatud ja tagasisidestatud. Individuaalse juhendaja olemasolu ja praktika jooksul juhendajaga koos oldud õppeaeg on üliõpilase praktikaõppe oluline kvaliteedinäitaja. Kõikidele üliõpilastele määratakse praktikal individuaalne juhendaja, samas ilmnes uurimusest, et vaid 35% üliõpilastest koges igapäevast oma juhendajaga koosolemist ja ligi 30% üliõpilastest kohtus oma individuaalse juhendajaga vaid üksikutel kordadel. Kuigi üliõpilasi juhendatakse teiste õdede poolt ka nendel päevadel, kui individuaalset juhendajat ei ole, ei toeta ainult üksikutel päevadel oma juhendajaga koosolemine üliõpilase dünaamilist eesmärgipärast arengut. Individuaalse juhendaja puudumine on ka uurimuses osalenud üliõpilaste poolt välja toodud kui edukat praktikaõpet takistav tegur. Oskust rakendada teoorias õpitut praktikas, kus iga patsient on eripärane, saab omandada vaid reaalses kliinilises olukorras juhendaja suunamisel erinevaid olukordi analüüsides ja selle põhjal kaalutletud otsuseid tehes. Mõneti ootuspäraselt ilmnes, et üliõpilased, kes olid oma individuaalse 287

Reet Urban, Jelena Kürsa-Sidharthan, Ele Mägi, Alina Mihailova, Astra Puusepp

juhendajaga koos vaid üksikutel päevadel, kogesid kõikides valdkondades vähem juhendamist kui need, kellel oli võimalus olla enamikul praktikapäevadel koos individuaalse juhendajaga. Sisuline praktika algab teadlikult läbimõeldud, asjakohaste ja realistlike, kuid samas arengut taotlevate eesmärkide püstitamisega. Üliõpilane ei pruugi osata iseseisvalt praktika eesmärke määratleda. Juhendaja roll on üliõpilast selles suunata, olles talle esmalt abiks olemasolevate oskuste hindamisel ning seejärel õpiväljundeid ja reaalseid praktikavõimalusi arvesse võttes uute õpieesmärkide püstitamisel. Uurimuse tulemustest ilmnes, et juhendaja tundis huvi üliõpilase protseduuride tegemise oskuste kohta, kuid algava praktika eesmärkide püstitamisel kogesid juhendaja abi vaid 57% üliõpilastest. Praktika algusjärgus ebamääraseks jäävad ja juhendajaga läbiarutamata eesmärgid võivad jääda õppimisprotsessis juhendamata ja seetõttu ka täitmata. Üliõpilased kogesid kõige enam juhendamist õendusprotseduuride tegemisel. Juhendamist selles valdkonnas võib hinnata kõrgelt, sest juhendamisel on täidetud kõik olulised etapid: kontrollitakse üliõpilaste algseid oskuseid, kirjeldatakse protseduuride tegemist ja kaasuvaid potentsiaalseid ohtusid ning demonstreeritakse protseduuri tegemist. Samas teooria ja praktika sisulisel ja kriitilisel analüüsil põhineval teostamisel saadakse juhendamist tunduvalt vähem. Vaid veidi üle poolte üliõpilastest (56%) kogesid, et juhendaja suunas neid erinevaid olukordi teooriale tuginedes analüüsima. Sisulise juhendamiseta jäänud analüüsioskuse ja sellel põhineva iseseisva otsustamisoskuse omandamine jääb sellisel juhul üliõpilase enda vastutusele. Lisaks eelnevale põhineb tänapäevane õendusabi protsessipärasel patsiendi käsitlusel ja kogu protsessi süsteemsel järjepideval dokumenteerimisel õendusplaanis. Hinnates õendusprotsessipärase patsiendi käsitlemise juhendamist, ilmnes kriitiliselt suur osakaal üliõpilasi (enam kui 30%), kelle hinnangul neid õendusprotsessi erinevate etappide rakendamisel ei juhendatud. Kindlalt juhendati õendusprotsessi rakendamisel neid üliõpilasi, kes praktiseerisid osakonnas, kus õendusplaane iga päev koostati, kuid sellise kogemuse said vaid 40 üliõpilast (54%). 288

Õe õppekava II kursuse üliõpilaste hinnang kliinilise õendusabi õppepraktika keskkonnale ja juhendamisprotsessile

Tagasisidestamine on võtmemeetod üliõpilase arengu toetamisel praktilises õppes. Uurimustulemustest ilmneb, et konstruktiivset tagasisidet said peaaegu 80% üliõpilastest. Tagasisidestamine tervikuna vajab teadlikku arendamist, sest enam kui 20% üliõpilastest ei saanud tagasisidet enda arengu kohta ja üle 40% üliõpilastest ei saanud tagasisidet enda arendamist vajavate valdkondade kohta. Samas suur osa juhendajaid arutleb juhendatavatega nende eesmärkide täitmise ja üldise praktikal toimetuleku üle. Eraldi tulevikusuund on professionaalsete hoiakute juhendamine ja nende hindamine, sest hoiakute kui pädevuste ühe varjatuma osa juhendamine jääb sageli sisult hoomamatuks ja selle juhendamise vajadus teadvustamata. See väljendus ka tulemustes, kus vaid 23% vastanutest arutles juhendajaga kutse-eetiliste probleemide üle ja 51% õe kutse üle üldisemalt. Samas ei saa hoiakute juhendamise kohta üldistusi teha, sest küsimustikus oli hoiakuid puudutavaid väiteid vähe. Üldteada on õdede suur töökoormus. Uurimusest ilmnenud puudused praktika juhendamisel võivad olla põhjustatus nii juhendajate ülekoormusest kui ka ebapiisavast teoreetilisest ettevalmistusest juhendamiseks. Selleks, et saada laiaulatuslikum ja terviklikum ülevaade praktika juhendamisest, tuleks edaspidistesse uurimustesse kaasata lisaks üliõpilastele ka praktikabaasipoolsed ja kõrgkoolipoolsed juhendajad. Uurimistöö tulemuste usaldusväärsust võib mõjutada asjaolu, et andmete kogumiseks kasutati mittevalideeritud küsimustikku. Seega erinevatest väidetest koosnevate teemaplokkide sisemine valiidsus ei ole hinnatud. Küll aga annavad üksikväidetele antud vastused eraldi analüüsituna usaldusväärse tulemuse. Järeldused Üliõpilased on praktikal kaasatud erinevatesse tööolukordadesse ja enamik tunneb end praktikal olles meeskonnaliikmena. Õpikeskkonda hinnatakse üliõpilaste poolt õppimist ja eesmärkide saavutamist toetavana, sõltumata individuaalse juhendajaga koosoldud päevade sagedusest. 289

Reet Urban, Jelena Kürsa-Sidharthan, Ele Mägi, Alina Mihailova, Astra Puusepp

Üliõpilaste juhendamisel keskendutakse valdavalt protseduuride õpetamisele ning toimetulekut ja arenguvajadusi selles valdkonnas ka tagasisidestatakse. Kuid paljud üliõpilased ei saa praktikal olles tervikuna oma õppimise kohta konstruktiivset tagasisidet ja veel vähem saadakse suuniseid edasiste arenguvajaduste kohta. Üliõpilaste juhendamine patsiendi seisundi hindamisel ja õendusprotsessipärasel käsitlemisel, samuti õendusolukordade analüüsimisel ja teoorial põhinevate kaalutud otsuste tegemisel ei ole levinud ja süsteemne, seda eriti osakondades, kus õendusabi osutamist ei dokumenteerita õendusplaanides. Selline olukord ei toeta õppija kriitilise mõtlemisoskuse arengut ja erinevates õendusolukordades iseseisva otsustusvõime kujunemist. Samas valitseb praktikakeskkonnas personalipoolselt üliõpilasi toetav hoiak, mis on hea eeldus edasiseks praktikajuhendamise arendamiseks. Allikaloend Asberg, M. (2008). Eesti tervishoiu kõrgkoolide õendusüliõpilaste hinnang õpikeskkonnale ja mentorlusele kliinilisel õppepraktikal. Tartu: Tartu Ülikooli õendusteaduskond. Jaanisk, M., Vahtramäe, A., Solom, K., Mahla, M., Oolo, T. (2006). Abiks õppepraktika juhendajale. Tartu: Halo Kirjastus. Johansson, U.-B., Kaila, P., Ahlner-Elmqvist, M., Leksell, J., Isoaho, H., Saarikoski, M. (2010). Clinical learning environment, supervision and nurse teacher evaluation scale: psychometric evaluation of the Swedish version. Journal of Advanced Nursing, 66(9): 2085–2093. Jokelainen, M., Turunen, H., Tossavainen, K., Jamookeeah, D., Coco, K. (2011). A systematic review of mentoring nursing students in clinical placements. Journal of Clinical Nursing, 20: 2854–2867. Kilcullen, N. (2007). An analysis of the experiences of clinical supervision on Registered Nurses undertaking MSc/graduate diplom in renal and urological nursing and on their clinical supervisors. Journal of Clinical Nursing, 16: 1029–1038. Linquist, I., Johansson, I., Severinsson, E. (2012). Evaluation of process-oriented supervision of student nurses: a Swedish case study. Nursing and Health Sciences, 14: 2–7.

290

Õe õppekava II kursuse üliõpilaste hinnang kliinilise õendusabi õppepraktika keskkonnale ja juhendamisprotsessile

Saarikoski, M., Isoaho, H., Leino-Kilpi, H., Warne, T. (2005). Validation of the clinical learning environment and supervision scale. International Journal of Nursing Education Scholarship, 2(1). Severinsson, E., Sand, Å. (2010). Evaluation of the clinical supervision and professional development of student nurses. Journal of Nursing Management, 18(6): 669−677.

291

TÖÖVÄGIVALD TERVISHOIUTÖÖTAJATE HULGAS

Workplace violence among health care professionals

Kristel Otstavel, Eve-Merike Sooväli

Abstract Violence among healthcare workers is quite common in hospitals. Workplace violence affects victims widely, involving their mental and physical health. Violence can be physical, mental, vertical or horizontal, most common is mental violence at the horizontal level. This is an overview of literature. The choice of literature sources was based on the following criteria: full text for free, published between 2005 and 2015, written in Estonian or English. The literature was searched using the following databases: Medline, PubMed, CINAHL, and Health Source. Google Scholar search engine was also used. The paper is based on 38 scientific sources. Workplace violence victims are mostly younger and with limited working experience. Workplace violence affects negatively the efficiency of work and the communication ability among co-workers. It can increase the risk to make errors in patient care; it is a potential risk for patient safety and wellbeing. Poor relationships and workplace violence are the reasons why lots of nurses are changing units, leaving their work or thinking of leaving the profession. This can cause workforce flow and increase the expenses in healthcare. Creating a positive work environment and preventing workplace violence are important aspects of improving the quality of work and the working environment; it has also a positive effect on patient safety. Nurse leaders’ positive example is considered to be important by other nurses. Nurses’ own attitudes are also important, especially new nurses are expected to be positive and more 292

Töövägivald tervishoiutöötajate hulgas

open to study new things. Training courses and seminars on workplace violence, teaching the management of one’s own body language, assertiveness, how to notice workplace violence and how to intervene. These seminars and training courses can give positive results for coping with workplace violence. Prevention and teaching are also important among nursing students. Keywords: horizontal violence, vertical violence, aggression in nursing, bullying in nursing, workplace violence in nursing and violence. Sissejuhatus Töövägivald võib olla psühholoogiline või füüsiline ning avalduda kas horisontaalselt või vertikaalselt. Psühholoogiliseks vägivallaks peetakse karjumist, sõimamist, ähvardamist, solvamist, vandumist, süüdistamist, kiusamist, avalikku kritiseerimist, sarkastilisi märkusi jne. Füüsiliseks vägivallaks on löömine, hammustamine, peksmine, torkimine, lükkamine, pigistamine, käte väänamine, juustest tirimine ja veel palju muud, mis põhjustab füüsilist valu (Koukia jt 2014). Uuringu tulemustest on selgunud, et horisontaalne vägivald on haiglakeskkonnas tõsiseks probleemiks (Centre for American Nurses 2008, Joint Comission 2008, Rosenstein ja O’Daniel 2008, Berry jt 2011, Dumont 2012, Longo 2013). Tervishoiutöötajate omavahelist kiusamist on uuritud mitmetes riikides ning tulemuste põhjal järeldatud, et vägivalla ohvrite negatiivne kogemus avaldab mõju patsientide raviprotsessile, nende ohutusele ja ka kaastöötajate heaolule (Longo 2013). Lee jt (2014) on järeldanud, et töövägivald kahjustab ohvri professionaalseid oskusi ning mainet. Mistahes liiki vägivald on solvav ja alandav. Uurimistööde tulemustest (Lewis 2006, Law jt 2011, Rodwell jt 2013) on selgunud, et vägivalla ohvritel võib esineda füüsilisi ja vaimseid tervisehäireid nagu insomnia, peavalud, seedehäired, stress, suurenenud ärrituvus, ärevus, depressioon, keskendumisvõime vähenemine ning posttraumaatilise stressi sümptomid. Vägivallast põhjustatud terviserikked mõjutavad ka ohvrite töö kvaliteeti. 293

Kristel Otstavel, Eve-Merike Sooväli

Uurimistöö eesmärgiks oli tõenduspõhiste allikate põhjal kirjeldada erinevaid õdede vastu sunnatud vägivalla avaldumisvorme, nende mõju ohvritele, töö kvaliteedile ja tegevusi vägivaldse käitumise ennetamiseks. Töö eesmärgist tulenevalt püstitati järgnevad ülesanded. 1. Kirjeldada töövägivalla avaldumisvorme. 2. Kirjeldada töövägivalla mõju vägivalla ohvritele ja töö kvaliteedile. 3. Kirjeldada tegevusi töövägivalla ennetamiseks. Artikli aluseks olev uurimistöö oli teoreetiline, kirjeldav kirjandusülevaade. Uurimistööks kasutati 36 teadusartiklit, mis on avaldatud ajavahemikus 2005–2015 ja kahte tunnustatud õdedeühingu kodulehte. Tulemused ja arutelu Töövägivalla avaldumine Võiks eeldada, et tänapäeva töökeskkond on vägivallast vaba ning töötajale turvaline, kuid uuringu tulemused seda ei kinnita. Tuginedes erinevate teadustööde tulemustele, võib väita, et tervishoiutöötajate töökeskkonnas on töövägivald küllaltki levinud nähtus. Töövägivald kutsub ohvris esile negatiivseid emotsioone, mille mõju kandub edasi patsientidele, kolleegidele ja tööandjatele. Milles seisneb töövägivald? Selle alla mahub üsna palju tegureid psühholoogilisest või füüsilisest vägivallast: ebaõiglane süüdistamine, pidev jõllitamine, alahindamine, ignoreerimine, vestlustesse ja tegevustesse mitte kaasamine, tagarääkimine, avalik alandamine, ebameeldivate tööülesannete määramine, saboteerimine, teabe edastamata jätmine, ähvardamine füüsilise vägivallaga või ka füüsilise jõu kasutamine, mis põhjustab valu (WHO 2002, Centre for American Nurses 2008, Koukia jt 2014). Vägivaldne käitumine võib aset leida horisontaalselt või vertikaalselt (Lutgen-Sandvik jt 2008).

294

Töövägivald tervishoiutöötajate hulgas

Horisontaalne vägivald (horizontal violence) on agressiivne, korduv, solvav, ähvardav käitumine samal tasandil olevate indiviidide vahel, mille tagajärjel on ohver endast väljas, alandatud või haavatud. Vägivallatseja on põhjustanud ohvrile stressi ja õõnestanud tema autoriteeti (Centre for American Nurses 2008, Farrell 2005). Vertikaalne vägivald (vertical violence) on vägivallaakt kahe või enama alluvussuhtega isiku vahel ning võib seisneda kas karjumises, õelates kommentaarides, tähtsa teabe edastamata jätmises, ebaviisakuses, alandavas käitumises või ignoreerimises (Cantey 2013). Psühholoogiline vägivald (psychological violence) on verbaalne või mitteverbaalne rünnak, mille tagajärjel tekib ohvrile vaimne, spirituaalne, moraalne sotsiaalne või füüsiline kahju (WHO 2002). Psühholoogiliseks vägivallaks peetakse karjumist, sõimamist, ähvardamist, solvamist, vandumist, süüdistamist, kiusamist, avalikku kritiseerimist, sarkastilisi märkusi jpm (WHO 2002, Koukia jt 2014). Füüsiline vägivald (physical violence) on füüsilise jõu kasutamine teise indiviidi või grupi vastu, mille tagajärg on füüsiline, seksuaalne või psühholoogiline kahju (WHO 2002), sealhulgas peksmine, löömine, pussitamine, tulistamine, lükkamine, hammustamine või näpistamine (WHO 2002, Koukia jt 2014). Ameerika Columbia osariigis uuriti töövägivalla esinemist 4346 õe seas. Tulemustest selgus, et 18% õdedest olid viimase aasta jooksul kogenud verbaalset vägivalda teiste õdede poolt ja 30,9% arstide poolt. Uuringus osalenutest 8,4% olid kogenud seksuaalset ahistamist õdede poolt ja 7,6% arstide poolt. Rohkem kui 25% vastanutest pidasid oma suhet ja koostööd kaastöötajatega puudulikuks (Ulrich jt 2006). Budin jt (2013) selgitasid verbaalse vägivalla esinemist äsja tööd alustanud õdede seas. Tulemustest ilmnes, et 49% uutest õdedest olid kogenud viimase kolme kuu jooksul verbaalset vägivalda. Kõige sagedamini ignoreeriti neid täielikult või

295

Kristel Otstavel, Eve-Merike Sooväli

räägiti nendega üleoleval toonil. Rowe ja Sherlock´i (2005) uuringus, mis toimus ühe ülikooli haiglas Philadelphias, vastasid 213-st küsitletud õest 75%, et teised õed on kasutanud nende suhtes verbaalset vägivalda ja 74% õdedest olid kogenud verbaalset vägivalda arstide poolt. Mitmetest uuringu tulemustest on selgunud, et töövägivalla ohvriteks satuvad nooremad ja vähema töökogemusega õed. Vähese töökogemuse pärast on palju usaldamatust, tihti kontrollitakse neid eelarvamusega, et nad ei oska ning ei tule toime töökohustustega. Koukia jt (2014) poolt Kreeka kahes haiglas läbi viidud uuringus osales 250 tervishoiutöötajat ja tulemustest selgus korrelatsioon töövägivalla, vanuse ning soo vahel. Kõige rohkem töövägivalla ohvreid oli noorte ja kogenenumate intensiivravis töötavate naissoost õdede seas. Yildirimi ja Yildrimi (2007) uuring, mis toimus kahes riigihaiglas ja neljas erahaiglas, selgitas, et töövägivalla ohvritega räägiti teiste juuresolekul halvustavalt, neid süüdistati tegevustes, mida nad polnud teinud ja nende tööd kontrolliti pidevalt ilma mõjuva põhjuseta. Välja oli toodud, et erahaiglas töötavad õed kogesid vaimset vägivalda rohkem. Yildrimi (2009) Ankara ülikoolihaiglas teostatud uuringu tulemustest järeldati, et rohkem olid psühholoogilise vägivalla ja kiusamise ohvriteks vähese töökogemusega ja vanuseliselt nooremad õed. Farrell jt (2006) uurisid Austraalias õdede vastu suunatud füüsilist ja vaimset vägivalda. Nad keskendusid vägivallasituatsioonidele, mis olid toime pandud eelneva nelja nädala jooksul. Uuringu tulemustest tuli välja, et 28,7% uuringus osalenutest olid kogenud vaimset vägivalda teiste õdede, 27,1% arstide ja 15,8% õendusjuhtide poolt. Lisaks vaimsele vägivallale on uuritud haigla töökeskkonas esinevat füüsilist vägivalda. Rohkem on täheldatud vertikaalset füüsilist töövägivalda. Rosensteini ja O’Danieli uuringus, kus osales 2846 õde 102 haiglast üle Ameerika, olid 73% õdedest olnud tunnistajaks õdede agressiivsele käitumisele ja 88% õdedest olid olnud tunnistajaks arstide agressiivsele käitumisele.

296

Töövägivald tervishoiutöötajate hulgas

Enim esines agressiivset käitumist üldkirurgias, 28%. Kreekas kahes üldhaiglas 600 õe ja 160 arsti seas läbi viidud uuringus vastasid 17,6% uuringus osalenutest, et nad olid kogenud füüsilist vägivalda arstide poolt ja 12,8% õdede poolt. (Koukia jt 2014). Mitmetest uuringu tulemustest on selgunud horisontaalse füüsilise töövägivalla esinemine. Itaalias läbi viidud uuring 346 õendustudengi ja 275 töötava õe seas näitas, et 36% õdedest ja 23% õendustudengitest olid aasta jooksul kogenud töökohal füüsilist vägivalda. Uuringu tulemustest selgus, et vägivalla mõju oli suurem nende seas, kelle kiusajateks olid olnud kaastöötajad (Magnavita ja Heponiemi 2011). Khalil (2009) uuris 471 õendustöötajat, 15,35% diplomeeritud õdedest ja 13,37% abiõdedest olid kogenud teiste õdede poolt füüsilist vägivalda. Ameerikas, ühes haiglas 198 õe seas läbi viidud uuringus küsiti uuritavate käest, kas ja kelle poolt olid nad kogenud füüsilist vägivalda töökohal viimase 12 kuu jooksul. Tulemused näitasid, et 9% õdedest olid kogenud füüsilist vägivalda kaastöötajate poolt (Spector jt 2007). Parki jt (2014) ülikoolihaiglas 970 õe seas läbi viidud uuringu tulemustest selgus, et 5,1% õdedest olid kogenud viimase 12 kuu jooksul füüsilist vägivalda arstide, 2,8% teiste õdede ja 0,9% õendusjuhtide poolt. Austraalias 2407 õe seas läbi viidud küsitlusest selgus et 3,6% õdedest olid viimase nelja nädala jooksul olnud füüsilise vägivalla ohvriteks teiste õdede poolt. Arstid olid kasutanud viimase nelja nädala jooksul füüsilist vägivalda 3,1% ja õendusjuhid 0,7% uuringus osalenud õe vastu (Farrell jt 2006). Õdede töö on väga vastutusrikas ning nõuab suurt pingetaluvust ja kui pingelisest olukorrast tekkinud emotsioone ei osata või ei suudeta kontrollida, tekib olukordi, mida lahendatakse vägivallaga. Maailmas tehtud uuringute põhjal võib eeldada, et töövägivalla esinemine ei ole tõenäoliselt olematu ka meie raviasutustes, meil ei ole seda väga põhjalikult uuritud. Tööandjad ning vahetud töökorraldajad peaksid oskama pöörata tähelepanu võimalikele töövägivalla tunnustele ja need juba eos ennetama. Ennetustegevusena oleks vajalik töökollektiivis korraldada vestlusi või koolitusi keeruliste olukordadega toimetulemiseks.

297

Kristel Otstavel, Eve-Merike Sooväli

Töövägivalla mõju ohvrite tervisele ning töökvaliteedile Töövägivald mõjub ohvri füüsilisele ja vaimsele tervisele laastavalt. Tervisehäired mõjutavad inimese toimetulekut töö ja ka igapäevaeluga (Laschinger jt 2010, Dumont jt 2011). Väga alandav on taluda kaastöötajate, eriti ülemuse alandusi, see tekitab frustratsiooni. Uuringutes leiti, et töövägivalla mõju oli tugevam, kui vägivalla toimepanijateks olid kõrgemal positsioonil olevad töötajad, näiteks õendusjuhid (Hutton ja Gates 2008, Berry jt 2011, Magnavita ja Hepionemi 2011). Töövägivallaga kaasnevatest füüsilistest sümptomitest on välja toodud kurnatust, unehäireid, väsimust, sedehäireid, kaalulangust või -tõusu, krooniliste haiguste ägenemist (Namie 2012, Sa ja Fleming 2008, Yildirim 2009), kardiovaskulaarseid probleeme: hüpertensioon, valud rinnus ja südamekloppimine. Psühholoogilistest sümptomitest on enamasti hirm, ärevus, depressioon ja posttraumaatilise stressi sümptomid. Hirm oli vägivallaohvrite seas kõige rohkem esinenud sümptom. Lisaks hirmule esinesid ka teised posttraumaatilise stressi sümptomid: pidev stress, viha, suurenenud ärrituvus, abituse tunne, teiste usaldamatus, pettumus, pidev vägivallasituatsioonist rääkimine. Mõnda nendest sümptomitest seostati ka ärevusega. Sümptomid, mida seostati depressiooniga, olid depressiivne meeleolu, madal enesehinnang, motivatsioonipuudus, üksildusetunne, kurbus, lootusetus, muretsemine ja abitus (Yildirim ja Yildirim 2007, Sa ja Fleming 2008, Yildirim 2009, Namie 2012). Vähese positiivse tagasiside tõttu tööl tunti end tõrjutuna (Dumont 2012). Uuringus osalenutest 45%-l esines mõõduka või raske depressiooni sümptomeid (Yildirim 2009). Yildirimi ja Yildirimi (2007) uuringus tuli välja, et vaimse vägivalla tõttu olid 10% õdedest vahetevahel mõelnud enesetapule. Ka teistes uuringutes on leitud tugevaid seoseid töövägivalla ja psühholoogiliste terviseprobleemide vahel (Law jt 2010, Rodwell jt 2013). Õed, kes kogevad töövägivalda, muutuvad tihti kinnisteks, ei võta osa ühistegevustest, nende töö produktiivsus langeb ja nad kogevad läbipõlemist ning emotsionaalset kurnatust (Sa ja Fleming 2008, Hutchinson jt 2010, Laschinger jt 2010, Berry jt 2012). Halvad omavahelised suhted on sageli põhjuseks 298

Töövägivald tervishoiutöötajate hulgas

töövägivalla tekkimisele ja sageli ka töölt lahkumise põhjuseks. Moore’i jt (2013) uuringus leiti, et 21% õdedest olid kaalunud töölt lahkumist halbade suhete tõttu kolleegidega. Ka MacKusick ja Minick leidsid (2011) läbi viidud kvalitatiivses uuringus, kus intervjueerisid õdesid, et üheks oluliseks töölt lahkumise põhjuseks oli ebasõbralik töökeskkond. Ameerikas tegutseva akrediteerimiskomisjoni raportis oli kirjutatud, et tervishoiutöötajate käitumine võib mõjutada patsiendi hooldust ja turvalisust (Joint Comission 2008). Uuringu tulemustest on leitud, et horisontaalse töövägivalla negatiivne mõju kandub üle ka patsientide eest hoolitsemisele ning töö kvaliteedile tervikuna (Berry jt 2011, Ceravolo 2012, Dumont jt 2012, Ekici ja Beder 2014, Farrell jt 2006, Reynolds jt 2014, Rowe ja Sherlock 2005). Berry jt (2011) uuringus vastasid 46,7% uutest õdedest, et tööjõudlus on halvenenud seoses kiusamisega töökohal, kiusamine ja tööjõudlus olid korrelatsioonis. Uuringust järeldati, et kiusamisest põhjustatud stress vähendab uute õdede suhtlemisvõimet, mõjudes negatiivselt töö kvaliteedile. Õed, kes kogesid vertikaalset vägivalda, olid vähem rahul oma tööga (Budin jt 2013, Rowe ja Sherlock 2005), nad olid vähem pühendunud töökohale ja see mõjutas nende töö kvaliteeti (Budin jt 2013, Ekici ja Beder 2014, Sa ja Fleming 2008, Yildirim 2009). Töövägivalda kogenud õed soovisid sageli lahkuda töölt, vahetada osakonda või isegi loobuda õe ametist (Budin jt 2013, Farrell jt 2006, MacKusick ja Minick 2010, Moore jt 2013, Sa ja Fleming 2008). Verbaalne töövägivald mõjutas negatiivselt ohvrite suhteid töökaaslastega (Budin jt 2013, Ekici ja Beder 2014, Rosenstein ja O’Daniel 2008, Sa ja Fleming 2008, Yildirim 2009) ja patsientidega (Ekici ja Beder 2014, Yildirim 2009). Töövägivalla esinemine on potentsiaalne tegur eksimusteks töökohal ja õendustoimingute sooritamisel (Farrell jt 2006, Reynolds jt 2014, Rosenstein ja O’Daniel 2008). Palju toimub õdede haiglasisest ja haiglatevahelist rännet, mille ajendiks võivad olla sisepinged ja töövägivald osakonnas. Lähtuvalt sellest kannatab töö kvaliteet, sest töötajad vahetuvad tihti ning seetõttu jääb nende ettevalmistus ja töökogemus 299

Kristel Otstavel, Eve-Merike Sooväli

kasinaks. Rowe ja Sherlock (2005) oma uuringus järeldasid, et kui töötajate vaheline vägivald esineb sagedasti, on kahju ka rahaline. Töötajad vahetuvad tihti ja uute töötajate koolitamiseks ning palkamiseks kulub palju ressurssi. Huttoni ja Gatesi (2008) uuringus leiti, et lugupidamatust käitumisest põhjustatud ajakadu, mõju vaimsele ja füüsilisele tervisele, suhtlemisele ja tööjõudluse halvenemine põhjustavad tervishoius suurt rahalist kahju. Tegevused töövägivalla ennetamiseks Sageli on nii, et töövägivalla ohvrid ei oska või ei julge abi küsida. Töövägivallaga peab tegelema ennetavalt, mitte likvideerima selle tagajärgi. Tööandja peaks hoolitsema turvalise ning positiivse õhkkonnaga töökeskkonna eest. Õendusjuhid peaksid aitama kaasa positiivsema töökeskkonna loomisele tervishoius (Rowe ja Sherlock 2005, Moore jt 2013). Moore’i (2013) 82 õe seas läbi viidud uuringus 56% vastanutest uskusid, et nende õendusjuht teeb head tööd positiivse töökeskkonna loomiseks. Toodi välja kolm põhilist punkti: õendusjuht innustab õdesid, tegeleb konfliktidega ja hoiab sõbralikku töökeskkonda. Turvaline töökeskkond aitab suunata energiat organisatsiooni eesmärkide täitmisele ja suurendab töövõimekust (Felbinger 2008). Rowe ja Shelock (2005) järeldavad oma uuringus, et õdedel peaks olema õigus avaldada arvamust neid puudutavates ettekirjutustes ja töökorralduse muudatustes. Parem moraalitunnetus ja suurem vastutusetunne vähendaks töövägivalda kaastöötajate vahel. Tähtis on varakult täheldada töövägivalla märke ning sekkuda, see pole oluline ainult ohvritele, vaid ka patsiendi turvalisusele ja organisatsioonile tervikuna. Harima peab töötajaid, suurendades nende teadlikkust töövägivallast, selle mõjust vägivalla ohvritele, töö kvaliteedile ja negatiivse mõju tulemustest töökeskkonnale (Berry jt 2011, Lee jt 2014, Rowe ja Sherlock 2005). Psühhosotsiaalne sekkumine töökohal, sealhulgas tagasiside töösooritusele, juhtkonna kaasatus tegevustesse, töötajate

300

Töövägivald tervishoiutöötajate hulgas

heaolu, oskuste arendamine ja produktiivne juhtimine on olulised aspektid nii töötajate heaolule kui ka organisatsiooni jõudluse suurendamisele (Anderzen ja Arnetz 2005). Töövägivalla ennetamiseks peaks teadma, mis see on ja kuidas väljendub, seepärast peab sellest rääkima ja teemaga võiks alustada juba õeks õppides. Kui teemat töövägivald õenduses käsitletaks õppeprotsessis, siis tulevased õed teaksid ohtusid juba enne töökeskkonda sisenemist (Berry jt 2011, Ceravolo jt 2012, Lee jt 2014). Moore’i (2013) uuringus osalenud tõid välja kolme põhiaspekti, kuidas uued õed kollektiivi sisse sulanduksid. Toodi välja, et tööd alustav õde peaks olema positiivse eluhoiakuga, avatud õppima ja tal peaks olema hea juhendaja. Samuti peeti oluliseks huvi oma elukutse vastu, küpsust ja võimet omasid hoida. Kõige negatiivsemaks omadusteks peeti uute õdede seas hoiakut, et nad teavad kõike. Kahjuks on see fenomen paljudel koolilõpetajatel. Neil on palju teoreetilisi teadmisi, kuid vähe töö- ja elukogemust. Uuringud kinnitavad, et tähtis on oskuslik ning avatud suhtlemine igal tasandil. Õdedevaheliste positiivsete suhete tegamiseks pooled uuringus osalenutest väärtustasid korrektset käitumist, 39% positiivset juhtimist, 24% pidasid oluliseks meeskonnatööd ja 21% head kommunikatsiooni (Moore jt 2013). Koostöö ja suhtlemiskvaliteedi parandamine arendavad töötajate, patsientide kui ka arstide rahulolu ja moraalitunnetust (Rosenstein ja O’Daniels 2008). Õdede ettepanekutes töövägivalla vältimiseks on rõhutatud töötamist tähelepanelikumalt ja pühendunumalt (Yildirim ja Yildirim 2007, Koukia jt 2014). Ka Rowe ja Sherlock (2005) oma uuringu tulemuste põhjal järeldavad, et oluline on julgustada õdesid teavitama õendusjuhti intsidentidest, et iga juhtumit võetaks tõsiselt ning sellele järgneks sekkumine. Vähetähtis pole ka kogenud õdedd harimine töövägivalla osas, sest neil võivad negatiivsed käitumismustrid olla juba kinnistunud. Nad peavad üsna loomulikuks stressirohkes situatsioonis olukordade lahendamist agressivse käitumisega. Õed, kes on olnud vägivallatseja ja kiusaja rollis, peaksid kohustuslikus korras läbima nõustamisprogrammi (Rowe

301

Kristel Otstavel, Eve-Merike Sooväli

ja Shelrock 2005). Demir ja Rodwell (2012) on rõhutanud tõhusate ennetus- ja sekkumisprogrammide tähtsust, mis käsitleks töövägivalda õendustöötajate vahel haiglakeskkonnas. Oluline on õpetada õdesid oma viha ja frustratsiooni konstruktiivselt väljendama. (Rowe ja Sherlock 2005). Lee jt (2014) on samuti rõhutanud, et oluline on arendada tõhusaid sekkumise meetodeid ja ära tundma töövägivalla iseloomulikud tunnused. Õed peaksid olema suutelised omavahelisi probleeme lahendama rahumeelselt ja konstruktiivselt. Vertikaalse vägivalla ennetamiseks peaks kõrgemal positsioonil olevad töötajad suhtuma lugupidavalt alluvatesse. Töövägivalla ennetamine on lihtsam, kui juba tekkinud probleemi tagajärgedega tegelemine. Häid tulemusi on andnud koolitused ja seminarid, kus õpitakse oma tundeid konstruktiivselt väljendama ja see on eelduseks töövägivalla vähenemisele kollektiivis. Järeldused 1. Töövägivald on tervishoius probleemne valdkond. Õdede vastu kasutatakse nii psühholoogilist kui ka füüsilist horisontaalset või vertikaalset töövägivalda. Kõige rohkem kogevad vägivalda uued, kogenematud ja vanuselt nooremad õed. Õed kogevad vägivalda nii arstide, teiste õdede kui ka õendusjuhtide poolt. 2. Töövägivalla mõju ohvrile on laialdane, mõjutades tema füüsilist ja vaimset tervist, samuti tööelu. Füüsilisteks sümptomiteks on kardiovaskulaased probleemid, seedehäired, unehäired, kaalutõus ja -langus. Vaimseteks sümptomiteks on pidevad erinevad depressiooni sümptomid: stress, viha, suurenenud ärrituvus, abituse tunne, teiste usaldamatus, pettumus, pidev vägivallasituatsioonist rääkimine ja madal enesehinnang. Vägivalla tõttu on suur oht töö kvaliteedi ja patsiendihoolduse kvaliteedi halvenemisele, sest see suurendab riski eksimusteks töökohustuste täitmisel ja patsiendihooldusel. 3. Positiivse töökeskkonna loomine ja töövägivalla ennetamine on olulised mitte ainult töötajate töö kvaliteedi ja töökeskkonna parandamiseks, vaid patsientide ohutuse kindlustamiseks. Olu302

Töövägivald tervishoiutöötajate hulgas

liseks peetakse õendusjuhi rolli töökeskkonna kvaliteedi parandamisel, õendusjuht peaks olema positiivseks eeskujuks teistele töötajatele. Töövägivalla alased koolitused ja seminarid võivad anda häid tulemusi töökeskkonna kvaliteedi parandamiseks: inimeste teadlikkus töövägivallast ja sellega toimetuleku õpetamine. Tekkinud intsidendid peaks kohe lahendama ja soodustama töövägivalla vastaseid hoiakuid kollektiivis. Allikaloend Anderzen, I., Arnetz B. (2005). The Impact of a Prospective Survey-Based Workplace Intervention Program on Employee Health, Biologic Stress Markers, and Organizational Productivity. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 47(7): 671– 682. Berry, P. A., Gillespie, G. L., Gates, D., Schafer, J. (2012). Novice Nurse Productivity Following Workplace Bullying. Journal of Nursing Scholarship. 44(1): 80−87. Budin, W. C., Brewer, C.S., Chao, Y-Y., Kovner, C. (2013) Verbal Abuse from Nurse Colleagues and Work Enviroment of Early Career Registered Nurses. Journal of Nursing Scholarship. 45(3): 308−316. Cantey, W. S. (2013). Recognizing and stopping the destruction of vertical violence. American Nurse Today. http://www.americannursetoday.com/recognizing-and-stopping-the-destruction-of-vertical-violence/ Centre for American Nurses. (2008). Centre for American Nurses http://www. mc.vanderbilt.edu/root/pdfs/nursing/center_lateral_violence_and_bullying_position_statement_from_center_for_american_nurses.pdf Demir, D., Rodwell, J. (2012). Antecedents of Workplace Aggression for Hospital Nurses. Journal of Nursing Scholarship, 44(4): 376−384. Dumont, C., Riggleman, K., Meisinger, S. (2012). Horizontal Violence Survey. Nursing, 42(1): 44-49. Ekici, D., Beder, A. (2014). The effects of workplace bullying on physicians and nurses. Australian Journal of Advanced Nursing, 31(4): 24−33. Farrell, G. A., Bobrowski, C,. Bobrowski, P. (2006). Scoping workplace aggression in nursing: findings from an Australian study. Journal of Advanced Nursing, 55(6): 778−787.

303

Kristel Otstavel, Eve-Merike Sooväli

Felbinger, D. M. (2008). Incivility and bullying in the workplace and nurses shame responses. Journal of Obstretic, Gynecologic & Neonatal Nursing, 37: 234−242. Framework guidelines for addressing workplace violence in the health sector. (2002). International Labour Office ILO International Council of Nurses ICN World Health Organization WHO Public Services International PSI http://who.int/violence_injury_prevention/violence/interpersonal/en/WVguidelinesEN.pdf?ua=1&ua=1 Hutchinson, M., Wilkes, L., Jackson, D., Vickers, M. J. (2010). Integrating individual, workgroup and organizational factors: testing a multidimensional model of bullying in the nursing workplace. Journal of Nursing Management, 18(2): 173−181 Hutton, S., Gates, D. (2008). Workplace Incivility and Productivity Losses Among Direct Care Staff. Official Journal Of The American Association Of Occupational Health Nurses, 56(4): 168–175. Joint Comission (2008). Sentinel Event Alert: Behaviors that Undermine a Culture of Safety. http://www.jointcommission.org/sentinel_event_alert_issue_40_behaviors_that_undermine_a_culture_of_safety/ Khalil, D. (2009). Levels of Violence Among Nurses in Cape Town Public Hospitals. Nursing Forum. 44(3): 207–217. Koukia, E., Mangoulia, P., Papageorgiou, D. E., Gonis, N., Katostaras, T. (2014). Violence against healthcare staff by peers and managers in a general hospital in Greece: a questionnaire-based study. Australian Journal of Advanced Nursing, 31(4): 45−56. Laschinger, H. K. S., Grau A. L., Finegan J., Wilk, J. (2010). New graduatenurses’ experiences of bullying and burnout in hospital settings. Journal of Advanced Nursing, 66(12): 2732−2742. Law, R., Dollarda, F. M., Tuckeya, R. M., Dormannb, C. (2011). Psychosocial safety climate as a lead indicator of workplace bullying and harassment, job resources, psychological health and employee engagement. Accident Analysis and Prevention. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001457511000911 Lee, J. L., Bernstein, K., Mihyoung, L., Nokes, K. M. (2014). Bullying in the Nursing Workplace: Applying Evidence Using A Conceptual Framework. Nursing Economics, 32(5): 255−267. Lewis M. (2006) Nurse bullying: organizational considerations in the maintenance and perpetration of healthcare bullying cultures. Journal of Nursing Management, 14: 52–58.

304

Töövägivald tervishoiutöötajate hulgas

Longo, J. (2013) Bullying and the older nurse. Journal of Nursing Management 21: 950–955. Lutgen-Sandvik, P., Tracy, S. J., Alberts, K. J. (2008). Burned by Bullying in the American Workplace: Prevalence, Perception, Degree and Impact. Journal of Management Studies. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=50efe1d9538f-495b-9477-344a79f40fa0%40sessionmgr112&vid=5&hid=123 MacKusick, C. I., Minick, P. (2011). Why Are Nurses Leaving? Findings From an Initial Qualitative Study on Nursing Attrition. Medsurg Nursing, 19(6): 335−340 Magnavita, N., Heponiemi, T. (2011). Workplace Violence Against Nursing Students and Nurses: An Italian Experience. Journal of Nursing Scholarship, 43(2): 203−210 Reynolds, G., Kelly, S., Singh-Carlson, S., (2014). Horizontal hostility and verbal violence between nurses in the perinatal arena of health care. Nursing Management, 20(9): 24−30. Spector, P. E., Coulter, M. L., Stockwell, H. G., Matz, M. W. (2007). Perceived violence climate: a new construct and its relationship to workplace physical violence and verbal aggression, and their potential consequences. Work & Stress, 21(2): 117–130. Moore, W. L., Leahy, C., Sublett, C., Lanig, H. (2013). UnderstandingNurse-to-Nurse Relationships and Their Impacton Work Environments. Medsurg Nursing: Official Journal Of The Academy Of Medical-Surgical Nurses, 22(3): 172−179. Namie, G. (2012). The WBI Website 2012 Instant Poll D – Workplace Bullying and Individuals Health. Workplace Bullying Institute Research Studies. http://www. workplacebullying.org/multi/pdf/WBI-2012-IP-D.pdf Park, M., Cho, S-H., Hong, H-J. (2015). Prevalence and Perpetrators of Workplace Violence by Nursing Unit and the Relationship Between Violence and the Perceived Work Environment. Journal of Nursing Scholaship, 47(1): 87– 95. Rodwell, J., Demir, D., Steane, P. (2013). Psychological and organizational impact of bullying over and above negative affectivity: A survey of two nursing contexts. International Journal of Nursing Practice, 19(3): 241−8. Rosenstein, A. H., O’Daniel, M. (2008). A Survey of the Impact of Disruptive Behaviors and Communication Defects on Patient Safety. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 34(8): 464−471. Rowe, M. M., Sherlock H. (2005). Stress and verbal abuse in nursing: do burned out nurses eat their young? Journal of Nursing Management, 13(3): 242−248.

305

Kristel Otstavel, Eve-Merike Sooväli

Sa, L., Fleming, M. (2008). Bullying, Burnout, and Mental Health Amongst Portuguese Nurses. Issues in Mental Health Nursing, 29(4): 411−426 Ulrich, B. T., Lavandero, R., Hart, K. A., Woods, D., Leggett, J., Taylor, D. (2006). Critical Care Nurses’ Work Environments: A Baseline Status Report. Critical Care Nurse, 26(5): 46−57. Yildirim, A., Yildirim, D. (2007). Mobbing in the work place by peers and managers: mobbing experienced by nureses working in healthcare facilities in Turkey and its effects on nurses. Journal of Clinical Nursing, 16(8): 1444−1453. Yildirim, D. (2009). Bullying Among Nurses and its Effects. International Nursing Review, 56(4): 504−511.

306

VAHETUSTEGA TÖÖGA KAASNEDA VÕIVAD TERVISEPROBLEEMID

Possible health problems associated with shift work

Kristi Vahur, Mai Treial, Alli Alas, Kairi Kiho

Abstract Shift work is common in society, occurring most often in various fields of work such as customer services, health care and industry. As the manufacturing and services are increasing and becoming more and more available, it will inevitably increase the number of shift-work employees. Depending on the work, the work schedule and the nature of human organism it affects the health of shift workers. The purpose of this research study was to clarify shift work employees’ opinions regarding health effects. To achieve the purpose potential and experienced health problems of shift work were identified, comparing these health issues on the basis of the duration of working experience and the work schedules. A questionnaire survey was carried out online (connect.ee) in order to involve as many shift-working people as possible. The target group was reached by sharing the questionnaire on social network (Facebook). The sample consisted of all shift-working adults who were willing to fill out the questionnaire. A total of 610 shift workers were included in the study. It was found that 77.4% of the respondents believe that shift work can affect health and the majority of them mentioned the potential health problems like trouble falling asleep, intermittent sleep, headaches, mood swings and depression. Furthermore, the relationship between the duration of service and health problems was studied. It was found that the longer the person has had shift work, the greater the

307

Kristi Vahur, Mai Treial, Alli Alas, Kairi Kiho

risk of developing health problems. The risk of various health problems is also increased if the person works in night shifts in addition to day shifts. Keywords: shift work, night (shift) work, health issues, awareness, work schedule, shift type. Sissejuhatus Suure osa oma elust veedavad inimesed töökeskkonnas ning seal valitsevad (ohu)tegurid võivad avaldada mõju tervisele. Üheks riskiteguriks on vahetustega töö. Euroopa täiskasvanud elanikkonnast teeb vahetustega tööd 15–30% ja sellest 19% töötab teadaolevalt vähemalt 2 tundi ajavahemikus 22.00 ja 05.00 (Boudreau jt 2013). Ameerika Ühendriikides töötas 2004. aastal vahetustega tööl ligi 15 miljonit inimest (Work schedules…2015). Uurimistöö eesmärk oli selgitada vahetustega töötajate arvamust vahetustega töö mõjust tervisele. Sellest lähtuvalt püstitati järgmised ülesanded: (1) selgitada terviseprobleeme, mis võivad töötajate arvates kaasneda vahetustega tööga ja millised terviseprobleemid neil ka esinevad; (2) võrrelda erinevates vahetuses töötavatel inimestel esinenud terviseprobleeme; (3) võrrelda erineva tööstaažiga inimestel tekkinud tervisehäireid seoses vahetusega tööga. Märksõnad: vahetustega töö, öötöö, töötajate arvamus vahetusega töö mõjust tervisele Metoodika Andmete kogumiseks kasutati ankeetküsitlust, mis viidi läbi connect.ee keskkonnas. Küsitluse linki jagati sotsiaalmeedia (Facebook) vahendusel. Uuring viidi läbi ajavahemikus 13. jaanuar 2016–29. veebruar 2016. a. Ankeedi koostamisel kasutati erialast kirjandust ja eelnevalt Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis läbiviidud lõputööd (Rebaste 2011). Valimiks planeeriti vahetustega töötavad täisealised Eesti Vabariigi kodanikud. Antud 308

Vahetustega tööga kaasneda võivad terviseprobleemid

töös loeti vahetusega tööks (Shift work 2004, Work schedules…2015, What is…2016) töötamist muul ajal kui tavalisel tööajal (8.00–16.00 või 9.00–17.00). Nendeks oli töötamine õhtuses vahetuses, öötöö, roteerivad vahetused ning igasugune ebaregulaarse graafiku alusel töötamine. Öötööks loeti (Öötöö sihtkontrolluuring 2014) töötamist ajavahemikus kell 22.00–06.00. Tööstaaži ja tervisehäirete vahelise seose leidmiseks grupeeriti valim kolme gruppi: kuni 5-aastase, 5–10-aastase ja üle 10-aastase tööstaažiga töötajad. Valim grupeeriti ka vahetuse tüübi järgi – päevane vahetus, öine vahetus, päevane ja öine vahetus. Andmete statistilisteks analüüsiks kasutati Pearsoni χ2-testi, šansside suhte (OR) arvutamist ja tulemused loeti statistiliselt erinevaks kui p < 0,05. Tulemused Et küsimustikule vastas 627 uuritavat, sest 17 ankeedis oli vastustes puudusi või oli vastaja alaealine, siis kujunes lõpliku valimi suuruseks 610. Küsitlusele vastanutest 80,2% (n = 489) olid naised. Uuringus osalejate keskmine vanus oli 28,4 ±9,4 ja keskmine tööstaaž 7,5 ±8,5 aastat. Enamik vastajatest (81,5%) töötas 8–16-tunnistes vahetuste., 17–25-tunnistes vahetustes töötas 12,8% ja <8-tunnistes vahetustes 5,2% uuritavatest. Kolm vastanut oli märkinud oma vahetuse pikkuseks pikem kui 26 tund ning ühel juhul oli vahetuse pikkus 36 tundi või rohkem. Uuringus osalenud töötasid sagedamini klienditeeninduse, tervishoiu, müügi ja kaubanduse valdkonnas ning tööstuses 14,8%. Täpsemad andmed on esitatud joonisel 1.

309

Kristi Vahur, Mai Treial, Alli Alas, Kairi Kiho

Joonis 1. Uuritavate töövaldkond

Kuna varasemad uuringud on näidanud, et töötamine vahetustega tööl võib mõjutada tervisekäitumist (Bushnell jt 2010), siis paluti uuringus osalejatel oma tervisekäitumist hinnata. Ligi pool (44,7%) uuringus osalenud naistest leidis, et nende suitsemisharjumus on suurenenud. Sama väitis 31% meestest. Alkoholi tarbimise suurenemist täheldasid 13,7% naistest ning 11,5% meestest. Vastanutest 42,5% leidis, et nende kehaline aktiivsus on vähenenud, kuid 30% see suurenes. Toitumisharjumused halvenesid 62,5% vastanutest ja paranesid 8,4%-l. Ligi ¾ vastajate arvates võib vahetustega töö mõjutada tervist. Nende arvates võivad vahetustega tööga kaasneda eeskätt järgmised tervisehäired: probleemid uinumisega (95,1%), katkendlik uni (94,1%), peavalu (91,5%), tuju kõikumised (88,4%) ning depressioon (86,6%). Vastajad pidasid vahetustega tööst tulenevaks neil esinevaid järgmisi tervisehäired: peavalu (76,7%), probleemid uinumisega (70,8%), katkendlik uni (70,7%) ja tuju kõikumised (64,3%). Analüüsiti töövahetuse tüübi 310

Vahetustega tööga kaasneda võivad terviseprobleemid

mõju tervisehäirete esinemisele ja leiti, et teatud tervisehäirete esinemine erinevate töövahetuse tüüpide korral on statistiliselt erinev (joonis 2). Rohkem on tervisehäireid nii päevases kui öises vahetuses töötajatel ja mitteootuspäraselt on neid kõige vähem vaid öötööd tegijatel.

Joonis 2. Erinevates vahetustes töötajatel esinenud tervisehäired

Selgus, et töötajate tervislikku seisundit võib mõjutada tööstaaž. Töötajatel, kes on töötanud üle 10 aasta, on võrreldes töötajatega, kelle tööstaaž on alla 5 aasta, ligi kolm korda suurem võimalus isu puudumise, kaks korda suurem võimalus iivelduse ja ligi seitse korda suurem võimalus peavalu tekkeks. Samuti esineb üle 10-aastase staažiga töötajatel võrreldes töötajatega, kelle tööstaaž oli 5–10 aastat, ligi kolm korda suurem võimalus isu puudumise, kaks korda suurem võimalus iivelduse ja köha tekkeks. Tabelis 1 on esitatud need tervisehäired, mida esinemises mõnes tööstaaži grupis statistiliselt esinevalt.

311

Kristi Vahur, Mai Treial, Alli Alas, Kairi Kiho

Tabel 1. Erineva tööstaažiga vastajatel esinenud tervisehäired (statistiliselt olulised erinevused on esitatud „paksus kirjas“) Tervisehäire

< 5 a vs. 5–10 a OR (95% UV)

<5 a vs. >10 a OR (95% UV)

5–10 a vs. > 10 a OR (95% UV)

Ülekaalulisus

1,2 (0,8–1,9)

0,3 (0,2–0,5)

0,2 (0,2–0,5)

Isu puudumine

1,0 (0,7–1,5)

2,5 (1,6–4,0)

2,5 (1,4–4,3)

Kõrvetised

0,6 (0,4–0,9)

0,7 (0,4–1,0)

1,2 (0,7–1,9)

Iiveldus

1,2 (0,8–1,8)

2,3 (1,4–3,6)

1,9 (1,1–3,4)

Köha

0,8 (0,6–1,3)

1,3 (0,9–2,0)

1,6 (1,0–2,7)

Peavalu

1,1 (0,7–1,9)

6,5 (4,2–10,0)

1,5 (0,9–2,7)

Tabel 2. Vahetuse tüüp ja vastajatel esinenud tervisehäired (statistiliselt olulised erinevused on esitatud paksus kirjas) Päevane vs. öine OR 95% CI

Päevane vs. päevane ja öine OR 95% CI

Öine vs. päevane ja öine OR 95% CI

Isu puudumine

0,7 (0,3–1,9)

1,5 (1,0–2,1)

2,0 (0,8–5,2)

Katkendlik uni

0,2 (0,05–1,0)

0,6 (0,4–0,9)

2,8 (0,6–12,6)

Kõrvetised

1,4 (0,4–5,0)

0,5 (0,3–0,7)

0,3 (0,1–1,3)

Kõhukinnisus

7,4 (1,0–56,4)

0,9 (0,7–1,3)

0,1 (0,02–0,9)

Köha

0,9 (0,3–2,3)

1,6 (1,1–2,2)

1,8 (0,7–4,9)

Nohu

1,4 (0,5–3,7)

1,5 (1,1–2,1)

1,1 (0,4–2,8)

Tervisehäire

Analüüsiti ka vahetuse tüübi ja vastanutel esinevate tervisehäirete vahelisi seoseid. Tabelis 2 on välja toodud need tervisehäired, mida esines mõnes töö valdkonnas statistiliselt erinevalt. Nagu tabelist näha, on neil, kes töötavad päevases vahetuses, võrreldes öise vahetuse töötajatega seitse korda suurem võimalus kõhukinnisuse tekkeks ning võrreldes uuritavatega, kes töötavad nii päevases kui öises vahetuses, ligi kaks korda suurem võimalus köha ja isu vähenemise tekkeks. Samas võrreldes öises vahetuses töötajatega, on päevases vahetuses töötajatel vähem unehäireid 312

Vahetustega tööga kaasneda võivad terviseprobleemid

ja kõrvetisi. Samas on vaid öises vahetusel töötajatel mõneti väiksem võimalus kõhukinnisuse tekkeks kui neil, kes töötavad nii päevase kui ka öövahetuses. Arutelu Vahetustega töö on levinud ja sellega puutuvad kokku paljud inimesed. Seetõttu on oluline suurendada töötajate teadlikkust tööga kaasnevatest riskidest, leida võimalusi terviseprobleemide ennetamiseks ja töökeskkonna ohutumaks muutmiseks. Vahetustega tööd tehakse enam teenindussektoris. See tingis olukorra, et valimi moodustasid eeskätt klienditeeninduse ja tervishoiu valdkonna töötajad ning see tingis olukorra, kus enamik vastajatest olid naised. Uuringus osalejatest üle poole arvas, et vahetustega töö võib mõjutada tervist. Sagedamad vahetustega tööga seonduvateks terviseprobleemideks peeti unehäireid (katkendlik uni, uinumisraskused), peavalu, meeleolu muutusi ning depressiooni. Kuna vahetustega töö tähendab mitte tavapärastel kellaaegadel töötamist ja võib sisaldada ka öötööd, on loogiline, et probleeme seostatakse peamiselt une ja selle häiretega. Ka varasem (Gold jt 1992) õdede seas läbiviidud uuring näitab, et kõige rohkem kogesid une katkemist need, kes töötasid nii päevases kui öises vahetuses. Pikad vahetused ja öötöö on organismile kurnav ja stressi tekitav, ning see võib olla põhjuseks, miks vastajad märkisid tervisehäiretena ka peavalu ja depressiooni. Organismi normaalse funktsioneerimise eelduseks on häireteta uneärkveloleku rütm. Selle korral saab inimene ennast välja puhata. Öösel töötamine seda ei võimalda, sest loomulik ööpäevarütm häirub. Selle tagajärjeks on immuunsüsteemi nõrgenemine. Ka meie uuring näitas, et nii päeval kui ka öösel töötajatel oli sagedamini hingamisteede infektsioone (köha, nohu) kui vaid päevases vahetuses töötajatel. Samas tuleb arvestada asjaoluga, et haigustele vastuvõtlikkust mõjutab ka töötaja vanus. Vahetustega töötajad peavad viibima suurema osa tööajast kunstliku valgusega keskkonnas, mis pärsib melatoniini tootmist ja võib 313

Kristi Vahur, Mai Treial, Alli Alas, Kairi Kiho

suurendada haigestumise riski (Smith jt 2012). Kokkupuudet kunstliku valgustusega seostatakse ka rinnavähi tekkimise riskiga (Davis jt 2001, Kakizaki jt, 2008). Käesoleva uuringu tulemustest pahaloomuliste kasvajate ja vahetustega töö vahel seost ei leitud. See on tõenäoline, et vastava diagnoosi korral on vahtustega tööst loobutud. Ka seedetraktiga seotud probleemide tekkimise üheks põhjuseks on peetud ööpäevarütmi häirumist (Guo jt 2013). Seda siiski ei kinnitanud antud töö tulemused. Näiteks kõhukinnisust esines just rohkem vaid päevasel kui öisel ajal töötajatel ja neil esines rohkem isu vähenemist võrreldes nii öösel kui ka päeval töötajatega. Seega antud töö põhjal ei saa seedetrakti häirete tekkimise põhjuseks pidada ööpäevarütmi häirumist, küll võib selle põhjuseks olla vahetustega töö tõttu ebaregulaarne toitumine. Knutsson ja Boggild (1999) on näidanud seost vahetustega töö ja kardiovaskulaarsete haiguste esinemise vahel. Costa (2010) leidis, et võrreldes päevasel ajal töötajatega oli vahetustega töötajatel 40% suurem risk haigestuda südame isheemiatõppe. Antud uuringus see kinnitust ei leidnud. Põhjuseks võib olla uuringu lühike läbiviimise aeg, vastajate vähesus ja ka vastajate suhteliselt madal keskmine vanus (30 a) ning tööstaaž (8 a). Ka siin on ilmne, et rasked südame-veresoonkonnaga seotud probleemid ei võimalda vahetustega töötamist. Vahetustega töö, pikad töövahetused, öötöö ning ebaühtlane graafik võivad tekitada stressi. Sellega toimetulekuks hakatakse suitsetama selle arvatava „rahustava” mõju tõttu. Costa (2010) sõnul suureneb vahetustega töötajate seas suitsetatud sigarettide arv ja seda näitavad ka meie uuringu tulemused, kus ligi pool suitsetajatest tunnistasid suitsetamisharjumuse suurenemist (seega ka suitsetatud sigarettide arvu suurenemist) alates vahetustega tööle asumisest. Samas alkoholi tarbimine suurenemist seoses vahetusega tööl töötamisega uuritavad ei täheldanud. Uuringust selgusid mõningad vastuolud arvamuste ja uuritavatel tegelikult esinenud tervisehäirete vahel. Nimelt arvati kõige enam, et vahe314

Vahetustega tööga kaasneda võivad terviseprobleemid

tustega tööga kaasnevad uinumisprobleemid, kuid tegelikult see häire ei esinenud statistiliselt erinevalt erineva tööstaažiga ning ka erinevas vahetuses töötavatel uuritavatel. Peamiste tervisehäiretena seoses vahetustega tööga nimetati ka isu suurenemist, depressiooni, tuju kõikumist ja mäluhäireid. Seega võib eeldada, et vastavad häired süvenevad pikema tööstaaži keerulisema töögraafikuga. Statistilise töötluse käigus ilmnes, et erinevate tööstaaži pikkuste ning vahetuse tüüpide korral nende häirete esinemine statistiliselt ei erine ja seega võib väita, et ilmselt on pigem tegemist individuaalse probleemiga. Antud uuringu positiivseks küljeks tuleks lugeda valimi suurust (n > 600). See näitab, et inimesed tunnetavad oma tööga seonduvaid probleeme ja on selle uurimisest huvitatud. Parem teave võimaldab vahel midagi ette võtta. Teisalt peab keegi nende teadmistega edasi tegelema, arvestades, et teatud elukutsete juures on vahetustega töö vajalik. Töö nõrgaks küljeks võib pidada kontrollgrupi puudumist, mistõttu ei saa väita, et töös esitatud terviseprobleemid esinevat sagedamini vahetustega kui vahetusteta töö korral. Kuna vastamine toimus multimeedia keskkonnas, siis ei saa täiesti välistada, et vastajate seas võis olla ka nn tavalisel tööajal töötavaid uuritavaid. Järeldused Töötajate arvates on vahetustega töö seotud nende terviseprobleemide tekkega, mis väljenduvad eelkõige uinumisraskustega, peavalu ja meeleolu muutustega. Enim väljenduvad need vahetustega, st nii päeval kui ka öösel, töötajatel. Samuti mõjutab terviseprobleemide teket tööstaaž. Nimelt oli suurem võimalus tervisehäirete esinemiseks > 10-aastase tööstaažiga isikutel ning väiksem < 5-aastase tööstaažiga isikutel. Allikaloend Boudreau, P., Dumont, G. A., Boivin, D. B. (2013). Circadian adaptation to night shift work influences sleep, performance, mood and the autonomic modulation of the heart. PLoS ONE 8(7): e70813.

315

Kristi Vahur, Mai Treial, Alli Alas, Kairi Kiho

Bushnell, P. T., Colombi A., Caruso, C. C., Tak S. (2010). Work schedules and health behavior outcomes at a large manufacturer. Industrial Health, 48: 395–405. Costa, G. (2010). Shift Work and Health: Current Problems and Preventive Actions. Safety and Health at Work, 1(2): 112–123. Davis, S., Mirick, D. K., Stevens, R. G. (2001). Night Shift Work, Light at Night, and Risk of Breast Cancer. JNCI Journal of the National Cancer Institute; 93(20): 1557−1562. Gold, D. R., Rogacz, S., Bock, N., Tosteson, T. D., Baum, T. M., Speizer, F. E., Czeisler, C. A. (1992). Rotating Shift Work, Sleep, and Accidents Related to Sleepiness in Hospital Nurses. American Journal of Public Health, 82: 1011−1014. Guo Y., Liu Y., Huang X., Rong Y., He M., Wang, Y., Yuan, J., Wu, T., Chen, W. (2013). The Effects of Shift Work on Sleeping Quality, Hypertension and Diabetes in Retired Workers. PLoS ONE 8(8): e71107. Kakizaki, M., Kuriyama, S., Sone, T., Ohmori-Matsuda, K., Hozawa, A., Nakaya, N., Fukudo, S., Tsuji, I. (2008). Sleep duration and the risk of breast cancer: the Ohsaki Cohort Study. British Journal of Cancer, 99(9): 1502–1505. Rebaste, K. (2011). Päästeteenistujate teadlikkus vahetustega tööga kaasnevatest terviseriskidest Tartu päästekomando näitel. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, tervisekaitse spetsialisti õppekava. Tartu. Lõputöö. Shift work. (2004). ILO. http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_protect/--protrav/---travail/documents/publication/wcms_170713.pdf Smith, M. R., Eastman, C. I. (2012). Shift work: health, performance and safety problems, traditional countermeasures and innovative management strategies to reduce circadian misalignment. Nature and Science of Sleep, 4: 111–132. What is shift work? (2016). https://sleepfoundation.org/shift-work/content/whatshift-work Work schedules: Shift work and long hours. (2015). http://www.cdc.gov/niosh/topics/workschedules/default.html Zhu, J. L., Hjollund, N. H., Olsen, J. (2003). Shift work, duration of pregnancy, and birth weight: The National Birth Cohort in Denmark. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191(1): 285–291. Öötöö sihtkontrolluuring 2014. https://www.ti.ee/fileadmin/user_upload/failid/dokumendid/Meedia_ja_statistika/ Toeoekeskkonna_uelevaated/2014/Ootoo_SK_2014.pdf

316

LEHMAPIIMA RASVAKUULIKESTE SUURUSJAOTUST MÕJUTAVAD TEGURID

Factors affecting size distribution of fat globules in bovine milk

Triin Aasmäe

Abstract In milk, fat is separated in small globules which vary on a large scale. The size distribution of milk fat globules is affected by different factors like the lactation stage, season and age of the cow. The size of milk fat globule affects the parameters of some milk products, so it is important to know the size distribution. The aim of this thesis was to study the size distribution of fat globules in bovine milk and how different factors influence this distribution. Milk samples were collected from March 2015 to February 2016. The experiments were conducted in the micro-dairy of the Department of Food Science and Food Technology, in the Institute of Veterinary Medicine and Animal Sciences of the Estonian University of Life Sciences. The Gorjajev chamber and program NIS-Elements were used to examine the size distribution of fat globules. Data about milk fat, milk protein and milk yield of the cows were collected from the Estonian Livestock Performance Recording Ltd. Microsoft Excel and R-program were used for statistical analysis. The results showed that the average diameter of milk fat globules was 3.2 μm. During first two months of lactation the diameter of milk fat globules is larger in comparison with the following months of lactation (r = -0.89; p˂ 0.001). The average diameter of milk fat globule was bigger in spring compared to other

317

Triin Aasmäe

seasons of the year (r = -0.76; p˂ 0.05). Age of the cow has a decreasing effect on the average diameter of milk fat globules (r= -0.97; p˂ 0.05). Keywords: fat globule size distribution, milk fat content, structure of milk fat globule. Sissejuhatus Lehmapiima rasvasisaldus on tavaliselt vahemikus 2,5–5,5%. Piimarasv on keeruline rasvainete segu. Piimarasva põhilised komponendid on triatsüülglütsreoolid, mis moodustavad 98% piimarasvast (Walstra 2006: 127). Lisaks triatsüülglütseroolidele on lehmapiimas veel diatsüülglütseroole, monoatsüülglütseroole, vabu rasvhappeid, steroole, karotinoide ja vitamiine (A, D, E, K) (Bylund 1995: 18). Peaaegu kogu piimarasv on rasvakuulikestena dispergeerituna rasvas, vaid 0,025% on vaba rasvana plasmas (Walstra 2006: 127). Rasvakuulikeste läbimõõt võib varieeruda vahemikus 0,1–12,12 μm (Wangdi 2014). Piim ja piimatooted moodustavad väga tähtsa osa inimeste toidust. Seetõttu on piimatoodete tootmisel oluline teada piima koostisosi ja nende mõju piimatoodete omadustele. Piima koostise, sh rasvakuulikeste suurusjaotuse tundmine võimaldab toota tõhusamalt kvaliteetsemaid tooteid. Rasvakuulikeste suurus mõjutab piimatoodete (nt juustude) kvaliteeti. Prantsusmaa teadlased leidsid, et toorpiimas olevate rasvakuulikeste suurus mõjutab juustu omadusi. Valmistati Camemberti tüüpi juustu ja leiti, et väikeste rasvakuulikestega (kuni 3 μm) toorpiimast tehtud juust oli suus sulavam ja elastsema struktuuriga. Suurte rasvakuulikestega (umbes 6 μm) toorpiimast tehtud juust oli kollasema värvusega ja tugevama lõhnaga ning kriidise tekstuuriga (Michalski jt 2003).

318

Lehmapiima rasvakuulikeste suurusjaotust mõjutavad tegurid

Rasvakuulikeste suurus mõjutab piima ja piimatoodete tarbimisel rasva omastatavust. Garcia hindas oma uuringus seedesüsteemi ensüümi lipaasi mõju toorpiima rasvakuulikestele ja homogeniseeritud ning pastöriseeritud piima rasvakuulikestele. Tulemustest selgus, et kõige paremini allusid lipaasi toimele toorpiima väikesed rasvakuulikesed (Garcia jt 2014). Rasvakuulikeste suurust mõjutavad mitmed tegurid, näiteks laktatsiooniperiood, sesoonsus ja lehma vanus. Maailmas on rasvakuulikeste suurusjaotust uuritud juba aastakümneid. Teadaolevalt ei ole Eestis varem lehmapiima rasvakuulikeste suurusjaotust uuritud, seetõttu on uurimisteema oluline. Magistritöö eesmärk oli uurida lehmapiima rasvakuulikese suurusjaotust ning kas ja kuidas mõjutavad rasvakuulikeste suurusjaotust laktatsiooniperiood, aastaaeg, lehma vanus ning rasvasisaldus piimas. Märksõnad: rasvakuulikeste suurusjaotus, rasvakuulikeste ehitus, piima rasvasisaldus. Metoodika Katsed tehti perioodil 16.03.2015 kuni 16.02.2016. Sellel ajavahemikul tehti 12 katseseeriat, kokku analüüsiti 122 piimaproovi. Ühe katseseeria ajal määrati 8–12 lehma piima rasvakuulikeste suurusjaotused. Katsed viidi läbi Eesti Maaülikooli veterinaarmeditsiini ja loomakasvatuse instituudi toiduteaduse ning toiduainete tehnoloogia osakonna mikromeiereis. Andmed piimaproovide rasva- ja valgusisalduse ning piima koguste kohta pärinevad Eesti Põllumajandusloomade Jõudluskontrolli AS-i laborist. Rasvakuulikeste suurusjaotuse uurimiseks valiti 12 holsteini tõugu lehma piim Tartumaal olevast Eerika Farm OÜ-st. Piimaproove koguti kuuel korral hommikusel lüpsil ja kuuel korral õhtusel lüpsil. Lehmi lüpsti platsillüpsi süsteemiga. Katses osalenud lehmadel oli erinev laktatsioon ja ka erinev laktatsiooni järk. Kolm lehma on esimesest laktatsioonist, kolm 319

Triin Aasmäe

teisest, kolm kolmandast ja kolm neljandast. Proovide kogumise periood hõlmab nii laktatsiooni algust kui ka lõppu. See annab võimaluse hinnata rasvakuulikeste suurusjaotuse muutust laktatsiooniperioodi jooksul. Proove koguti DeLavali platsillüpsi proovivõtusüsteemiga. Igalt lehmalt koguti lüpstava piima kogusest 1% piima. Süsteem suunas osa piimast iga lüpsikoha all olevasse proovikogumise nõusse. Saadud proovist üks osa läks kontroll-lüpsi analüüsideks ja teine osa uurimistöö analüüsideks. Uurimistööks vajalikud proovid jahutati kohe jääveega temperatuurini 6 °C ja viidi Eesti Maaülikooli mikromeiereisse. Proove analüüsiti hommikuse lüpsi korral samal päeval, õhtuse lüpsi korral järgmisel päeval. Kui proove analüüsiti järgmisel päeval, säilitati neid külmutuskapis 2 °C juures. Rasvakuulikeste suurusjaotuse määramisele eelnes proovi segamine ja lahjenduste valmistamine. Lahjendus valmistati suhtes 1 : 200. Selleks mõõdeti pipetiga 2000 μl RPMI (Roswell Park Memorial Institute, rakusööde) lahust (tagab väiksema rasvakuulikeste liikuvuse) ja 10 μl piima 2 ml mahutavasse mikrotuubi. Mikrotuubi kork suleti ja lahjendatud proovi segati. Iga lehma piimaproovist tehti kolm paralleelmääramist. Enne igat paralleelmääramist valmistati uus lahjendus. Väike kogus lahjendust viidi Gorjajevi mahukambrisse (joonis 4 ), mis oli varem kaetud katteklaasiga Gorjajevi mahukambrisse viidud lahjendatud proovi uuriti valgusmikroskoobi 400-kordse suurendusega. Kõigepealt teravustati kiht, kus olid näha Gorjajevi kambri suure ruudu jooned. Mikroskoobi pilt suunati kaamera abil arvutisse. Programmi NIS-Elements BR-i abil pildistati kambri ruutu. Seejärel teravustati kiht, kus olid rasvakuulikesed kõige selgemalt näha. Ka sellest tehti foto. Fotod monteeriti kokku programmiga NIS-Elements BR. Kambri ruuduga piiritletud ala lõigati välja spetsiaalse programmi tööriistaga, et oleks võimalik mõõta rasvakuulikeste läbimõõtu automatiseeritult (joonis 7). 320

Lehmapiima rasvakuulikeste suurusjaotust mõjutavad tegurid

Arvutiprogrammi automaatmõõdistussüsteem ei suuda kõiki rasvakuulikesi eristada ja täielikult märgistada. Mõõtmata jäänud rasvakuulikesed märgistati käsitsi, kasutades programmi vastavaid töövahendeid. Arvutiprogramm andis tulemusena kõikide märgistatud rasvakuulikeste läbimõõdud, samuti kogu mõõtmise keskmise läbimõõdu, miinimum- ja maksimumväärtused ning standardhälbe (Tatar jt 2015). Mõõtmistulemused eksporditi Microsoft Excelisse edasiste andmeanalüüside tegemiseks. Katse käigus saadud tulemusi analüüsiti Microsoft Exceli programmiga. Arvutati välja rasvakuulikeste keskmised läbimõõdud (proovis mõõdetud rasvakuulikeste läbimõõtude aritmeetiline keskmine), korrelatsioonikordajad, miinimum- ja maksimumväärtused ning tehti regressioonianalüüs. Täiendavalt kasutati andmetöötlusprogrammi R-projekt (versioon 3.0.3), millega oli võimalik teha üldistatud lineaarsuse mudeli analüüsi Tulemused Uuringu tulemustest selgus, et lehmapiima rasvakuulikeste keskmine läbimõõt oli 3,22 μm. Keskmised väärtused varieerusid vahemikus 2,91– 3,69 μm. Kõige väiksema mõõdetud rasvakuulikese läbimõõt oli 0,14 μm ja kõige suurem 8,32 μm. Joonis 1 kirjeldab rasvakuulikeste keskmise läbimõõdu ja rasvasisalduse vahelist seost. Korrelatsioonianalüüsi käigus ilmes väike positiivne seos piima rasvasisalduse ja rasvakuulikeste läbimõõdu vahel, kuid see ei olnud statistiliselt oluline (p > 0,05).

321

Triin Aasmäe

Joonis 1. Rasvakuulikeste keskmise läbimõõdu ja piima rasvasisalduse vaheline seos.

Joonis 2. Laktatsiooni järgu mõju rasvakuulikeste läbimõõdule.

322

Lehmapiima rasvakuulikeste suurusjaotust mõjutavad tegurid

Laktatsiooni järgu ja rasvakuulikeste suuruste vahel ilmnes tugev negatiivne seos (r = –0,89, p ˂ 0,01). Laktatsiooni esimesel kahel kuul on rasvakuulikesed suuremad kui hilisemates laktatsiooni järkudes (joonis 2). Laktatsiooni alguses oli rasvakuulikeste keskmine läbimõõt 3,71 μm ja 10. kuul 2,89 μm. Uuring kestis ühe aasta, seega oli võimalik hinnata ka aastaaegade mõju rasvakuulikeste suurusele. Töö käigus selgus, et kevadel on rasvakuulikesed suuremad (3,50 μm) kui teistel aastaaegadel (joonis 3). Kõige väiksemad olid rasvakuulikesed sügisel (3,02 μm). Ka varem on kirjeldatud, et aastaaegadel on mõju rasvakuulikeste suurusjaotusele (Logan jt 2014).

Joonis 3. Rasvakuulikeste keskmise läbimõõdu ja aastaaegade vaheline seos.

Uuringu käigus selgus, et lehma vanus mõjutab rasvakuulikeste suurust. Mida vanem on lehm, seda väiksemad on tema piimas rasvakuulikesed – leitud seost kirjeldab joonis 4.

323

Triin Aasmäe

Joonis 4. Lehma vanuse ja rasvakuulikeste keskmise läbimõõdu vaheline seos.

Arutelu Varasematest uuringutest on selgunud, et rasvakuulikeste suuruse ja päevase piimarasva koguse vahel on seos (Wiking jt 2004, Abeni jt 2005). Nimelt, mida rohkem on piimas rasva, seda suuremad on ka rasvakuulikesed. Käesoleva uuringu käigus selline väide kinnitust ei leidnud. Saadud tulemusi on keeruline põhjendada, kuid erinevused võivad olla tingitud väikesest valimi mahust. Tulemuste parandamiseks on oluline teostada täiendavaid katseid. Kinnitust leidis väide, et rasvakuulikesed on suuremad laktatsiooni alguses. Ka Abeni on oma uuringus kirjeldanud, et laktatsiooni alguses on rasvakuulikesed suuremad kui hilisemal perioodil (Abeni jt 2005). Eesti tunnustatud ettevõttes tegutseva veiste ravile spetsialiseerunud loomaarsti arvates võivad rasvakuulikesed laktatsiooni alguses olla suuremad sellepärast, et vasika piisav kasv oleks tagatud. Suuremad rasvakuulikesed laktatsiooni alguses võivad olla tingitud ka sellest, et kinnisperioodil kogub lehm rasvavarusid. Pärast poegimist lüpsma hakates hakkab organism üleliigsest rasvast vabanema. 324

Lehmapiima rasvakuulikeste suurusjaotust mõjutavad tegurid

Rasvakuulikeste suuruse ja aastaaegade vahelist seost on uuritud ka varem. Austraalias tehtud uuringust selgus, et rasvakuulikesed on suuremad sügisel (Logan jt 2014). Antud uuringu käigus leiti, et kõige suuremad rasvakuulikesed on kevadel. Erinevused võivad olla tingitud sellest, et tegu on täiesti erinevate kliimavöönditega. Loomaarsti arvates võivad rasvakuulikesed kevadel suuremad olla, sest õhutemperatuur tõuseb ja lehma enda kehasoojuse säilitamiseks ei kulu enam nii palju energiat kui talvel. Kevad on justkui üleminekuperiood, kui energiavajadus muutub. Lehma vanuse mõju rasvakuulikeste keskmisele läbimõõdule on kirjeldatud ka Logani uuringus. Sealses uuringus olid noorematel lehmadel väiksemad rasvakuulikesed kui vanematel (Logan jt 2014). Käesoleva uuringu tulemustest selgus, et suuremad rasvakuulikesed olid noorematel lehmadel. Erinevus võib olla tingitud asjaolust, et käesolevasse uuringusse ei ole kaasatud üle kuue aasta vanuseid lehmi ja Logani uuringusse alla kolme aasta vanu lehmi. Lehmade erinev vanus kahes uuringus teeb tulemuste võrdlemise keeruliseks. Lisaks võib veel arvata, et mida vanem on lehm, seda kurnatum on tema organism, sest piimakarjakasvatus on orienteeritud suurele tootlikkusele. Looma vananedes organismi ainevahetus aeglustub. Kuna piima sekretsioon on seotud lehma ainevahetusega, siis võib see mõjutada rasvakuulikeste läbimõõtu. Seda väidet kinnitas ka loomaarst. Järeldused 1. Piima rasvasisaldus ei avaldanud mõju rasvakuulikeste läbimõõdule. 2. Pärast poegimist laktatsiooni alguses on rasvakuulikesed suuremad kui hilisemate laktatsiooni järkude ajal. 3. Sesoonsus mõjutab rasvakuulikeste läbimõõtu. Kevadel olid rasvakuulikesed suuremad kui teistel aastaaegadel. Sügisel olid rasvakuulikesed kõige väiksema läbimõõduga. 4. Lehma vanus mõjutab rasvakuulikeste läbimõõtu. Lehma vananedes rasvakuulikeste läbimõõt väheneb. 325

Triin Aasmäe

Allikaloend Abeni, F., Degano, L., Calza, F., Giangiacomo, R., Pirlo, G., (2005) Milk quality and automatic milking: fat globule size, natural creaming, and lipolysis. Journal of Dairy Sciense, 88: 3519–3529. Bylund, G. (1995). Dairy Processing Handbook. Lund: Composition of cows ´ milk. Garcia, C., Antona, C., Robert, B., Lopez, C., Armand, M. (2014) The size and interfacial composition of milk fat globules are key factors controlling triglycerides bioavailability in simulate human gastro-duodenal digestion. Food Hydrocolloids, 35: 494–504. Logan , A., Auldist, M., Greenwood, J., Day, L. (2014). Natural variation of bovine milk fat globule size within a herd. Journal of Dairy Science, 97(7): 4072 − 4082. Michalski, M. C., Gassi, J. Y., Famelart, M. H., Leconte, N., Camier, B., Michel, F., Briard, V. (2003). The size of native milk fat globules affect physico-chemical and sensory properties of Camembert chees. Le Lait Dairy Sciense and Technology, 83: 31–143. Tatar, V., Mootse, H., Sats, A., Mahla, T., Kaart, T., Poikalainen, V. (2015). Evaluation of size distribution of fat globules and fat and protein content in Estonian Goat milk. Agronomy Research, 13: 1112–1119. Wangdi, J., Vijchulata, P., Chairatanayuth, P. (2014). Gravity separation characteristics of cows’ raw milk fat globules. International Journal of Innovative and Applied Research, 2(10): 13–22. Walstra, P., Wouters, J. T. M., Geurts, T. J. (2006) Dairy Science and Technology, 37: 42–46; 127–129. Wiking, L., Stagsted, J., Björck, L., Nielsen, J. H. (2004). Milk fat globule size is affected by fat production in dairy cows. Internationa Dairy Journal, 14: 909–913.

326

AUTORITE LOEND

Aasmäe, Triin (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli laborant Alas, Alli Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tervisekaitse spetsialisti õppekava vilistlane Allik, Annika Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane Annuk,Getter Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava üliõpilane Arula, Terje (MD) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-assistent Baranova, Juliana Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava vilistlane Gradickiene, Margarita Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Ilves, Ingel Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Jaansoo, Relika Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane Jõgi, Eerik (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-assistent

327

Kepler, Kalle (PhD) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent Kibena, Stella Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane Kibus, Edvin-Erik Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane Kiho, Kairi Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tervisekaitse spetsialisti õppekava vilistlane Kiljako, Marit (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor Kindsiko, Kätlin Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tervisekaitse spetsialisti õppekava vilistlane Kolessova, Lidia Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane Korrovitš, Paul (MD, PhD) SA Tartu Ülikooli Kliinikumi, AS Lääne-Tallinna Keskhaigla arst Kruus, Kaitel Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava vilistlane Kruusing, Mae Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Kukkes, Tiina (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor

328

Kukner, Maia Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava vilistlane Laar, Leiu Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane Kürsa-Sidharthan, Jelena Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Lammartson, Jekaterina Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Laur-Korts, Marta Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava üliõpilane Laursoo, Vilorika Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane Leidur, Annika Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ämmaemanda õppekava vilistlane Lenk-Adusoo, Margit (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor Lilium, Tiina Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane Linkberg, Reet (PhD) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent Linnik, Ljudmilla (MSc) Tallinna Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-assistent

329

Markus, Terje (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor Matvere, Merlin Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava vilistlane Mihailova, Alina Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Mihkelson, Piret Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava vilistlane Must, Grete Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tervisekaitse spetsialisti õppekava vilistlane Mägi, Ele Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Mändar, Reet (PhD) Tartu Ülikooli Bio- ja siirdemeditsiini instituudi professor Märs, Janelle (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-assistent Opikova, Larisa Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Orav, Aivar (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor Otstavel, Kristel Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane

330

Parm, Ülle (PhD) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent Part, Ingrit Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane Poolamets, Johanna Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane Puusepp, Astra Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Põldaru, Pille Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane Põllumaa, Siiri (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-assistent Pütsepp, Deisi Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Rannit, Kati Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Rattasepp, Pirgit Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava vilistlane Rebane, Ülle Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Reisberg, Kirkke (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkool, õppejõud-lektor

331

Remm, Mare (PhD) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent Simm-Pärle, Piret (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor Sinimets, Helin Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava vilistlane Sooväli, Eve-Merike (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent Štšepetova, Jelena (PhD) Tartu Ülikooli Bio- ja siirdemeditsiini instituudi teadur Talk, Karina Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane Tamm, Anna-Liisa (PhD) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi ja tervisekaitse spetsialisti õppekavade juht Toomsalu, Liis Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane Treial, Maie Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-assistent Urban, Reet (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent Vaher, Ivi (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor 332

Vahur, Kristi (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor Verst, Inge-Liis Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane Vertjajeva, Natalja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane Vetemäe, Reelika Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tervisekaitse spetsialisti õppekava vilistlane

333

334

Uurimistööde kogumik X

Articles inside

Kristi Vahur, Mai Treial, Alli Alas, Kairi Kiho

Alina Mihailova, Astra Puusepp

Kristel Otstavel, Eve-Merike Sooväli

Reelika Vetemäe, Ülle Parm

Larisa Opikova, Marit Kiljako

Ingrit Part, Ivi Vaher

Johanna Poolamets, Reet Linkberg, Paul Korrovits

Annika Allik, Reet Linkberg

Pille Põldaru, Liis Toomsalu, Kirkke Reisberg

Annika Leidur, Siiri Põllumaa

Mae Kruusing, Ülle Rebane, Margit Lenk-Adusoo

Margarita Gradickiene, Piret Simm-Pärle

Stella Kibena, Inge-Liis Verst, Janelle Märs

Kätlin Kindsiko, Grete Must, Ülle Parm, Maie Treial

Leiu Laar, Kirkke Reisberg

Margit Lenk-Adusoo, Kati Rannit

Tiina Lilium, Natalja Vertjajeva, Tiina Kukkes

Jekaterina Lammartson, Terje Arula

Vilorika Laursoo

Edvin-Erik Kibus, Kirkke Reisberg

Karina Talk, Reet Linkberg

Relika Jaansoo, Kirkke Reisberg

Kalle Kepler, Janelle Märs

Reet Mändar

Mare Remm, Helin Sinimets, Pirgit Rattasepp, Maia Kukner, Merlin Matvere, Getter Annuk, Marta Laur-Korts

Reet Urban

Piret Mihkelson, Aivar Orav, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm