Johanna Poolamets, Reet Linkberg, Paul Korrovits

RADIKAALSE PROSTATEKTOOMIA JÄRGSED PROBLEEMID JA NENDE FÜSIOTERAPEUTILINE KÄSITLUS

Problems after radical prostatectomy and their physiotherapeutical treatment

Johanna Poolamets, Reet Linkberg, Paul Korrovits

Abstract

Prostate cancer is one of the most common types of cancer among the male population in the world. Radical prostatectomy is the most widely used treatment for localized cancer, involving the removal of the prostate. During the operation diff erent nerves, pelvic muscles and blood vessels may get damaged and changes may occur in the function of the genitourinary system. Due to radical prostatectomy most post-operative patients exhibit decline in their life quality, mainly because of erectile dysfunction and incontinence developed after the operation. Studies have shown that 26% to 100% of the patients can experience these problems. Th is percentage depends on the following: how precisely the problem is defi ned, surgical approach, collection of data and diff erences in the age of the participants. Physiotherapeutic methods have proven to give positive results in solving these problems.

Based on available scientifi c literature, various physiotherapeutic methods were studied regarding the problems after radical prostatectomy. Attention was paid to the duration and structure of the therapy, also to the combination of diff erent treatment options. Th e main intervention methods used in physiotherapy were pelvic fl oor muscle training, electrical stimulation and electromyographic biofeedback or a combination of these methods. Some studies

reported that erection ability improved during the treatment period up to 50%. Positive results were also achieved in alleviating urinary incontinence. It is diffi cult to provide clear conclusions about the physiotherapeutic intervention approaches due to the variety of methods (such as starting point and duration of the therapy, intervention approaches) that were used in the analysed studies. However, most research demonstrated positive treatment results which allow us to state that physiotherapy is generally an eff ective approach to treat the problems related to incontinence and erectile dysfunction.

Keywords: radical prostatectomy, urinary incontinence, erectile dysfunction, prostate cancer, pelvic fl oor muscle training, physiotherapy/physical therapy before/after radical prostatectomy.

Sissejuhatus

Eesnäärmevähk on sageli esinev haigus meestel nii Euroopas kui ka mujal maailmas (Ferlay jt 2010). Lokaalse eesnäärmevähi standardne raviviis on radikaalne prostatektoomia, mille käigus eemaldatakse kirurgiliselt eesnääre koos seal paikneva tuumoriga (Hegarty jt 2010). Patsientide jaoks on operatsioon seotud vähenenud suremusega eesnäärmevähki ja vähenenud riskiga metastaaside tekkeks (Bill-Axelson jt 2011). Sageli on kirurgilise protseduuri järgsed probleemid uriinipidamatuse ja erektsioonihäirete teke, muutused suguti kujus ja suuruses ning seksuaalses aktiivsuses ja võimes saavutada orgasmi. See kõik mõjutab patsiendi elukvaliteeti (Resnick jt 2013).

Teoreetilisel lõputööl põhineva artikli eesmärk oli kirjeldada radikaalse prostatektoomia järgsete probleemide olemust ja nende füsioterapeutilise käsitluse võimalusi. Eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised ülesanded: 1. Kirjeldada radikaalse prostatektoomia järgsete probleemide olemust. 2. Anda ülevaade füsioterapeutilisest sekkumisest radikaalse prostatektoomia järgsete probleemide lahendamisel.

Märksõnad: eesnäärmevähk, radikaalne prostatektoomia, erektsioonihäire, uriinipidamatus, vaagnapõhjalihaste treening, füsioteraapia enne/ pärast radikaalset prostatektoomiat.

Lõputöö koostamiseks kasutati teaduspublikatsioone ning eesti- ja ingliskeelseid erialaspetsiifi lisi raamatuid. Kokku kasutati 70 allikat, mis on ilmunud pärast 1996. aastat.

Tulemused ja arutelu

Töös analüüsiti teadusartikleid, milles kirjeldati füsioterapeutilise ravi tulemusi lokaalse eesnäärmevähiga patsientide puhul, kes olid läbimas või läbinud radikaalse prostatektoomia ja kellel esinesid kirurgilise protseduuri järgselt uriinipidamatus ja/või erektsioonihäired. Uuringutest selgus, et raviks kasutatakse nii pre- kui ka postoperatiivset füsioterapeutilist lähenemist. Centemero jt (2010), Tienforti jt (2012) ja Patel jt (2013) väitsid, et preoperatiivse konservatiivse raviga on võimalik saada positiivseid tulemusi. Nad tõid välja, et operatsioonieelsel sekkumisel võivad olla eelised uriinipidamatuse ravis võrreldes postoperatiivse lähenemisega. Preoperatiivsetest meetoditest kasutati vaagnapõhjalihaste treeningut (pelvic fl oor musckle training, PFMT), elektromüograafi list (EMG) biotagasiside (biofeedback, BF) meetodit ja koduse PFMT sooritamist. Enne kirurgilist sekkumist alustanud patsiendid saavutasid radikaalse prostatektoomia järgselt varem uriinipidamisvõime, kuid erineval ajal. See võis tuleneda ravi erinevusest ja kestusest võrreldes kontrollrühmadega, kes sooritasid PFMT ainult pärast operatsiooni (välja arvatud Patel jt 2013), kui anti ka preoperatiivsed juhised iseseisvaks harjutamiseks. Patel jt (2013) nägid preoperatiivse PFMT kasulikkust selles, et patsiendid olid harjunud õigesti aktiveerima vaagnapõhjalihaseid ja olid võimelised kohe pärast kateetri eemaldamist harjutusi tegema. Teiseks toodi välja, et operatsioon mõjutab vaagnapõhja tundlikkust vahetult kirurgilise protseduuri järgsel perioodil, mis võib muuta vaagnapõhjalihaste harjutuste õppimise postoperatiivselt raskemaks.

Erinevale seisukohale preoperatiivse füsioteraapia kasulikkusest jäid Bales jt (2000), Geraerts (2013), Dijkstra-Eshuis jt (2015), kes ei leidnud operatsioonieelsel füsioterapeutilisel sekkumisel eeliseid võrreldes kirurgilise protseduuri järgse raviga. Bales jt (2000) selgitasid oma uuringus EMG BF-i mõju uriinipidamatusele. Püüti leida põhjused, miks andis uuring negatiivsed tulemused: ei hinnatud vaagnapõhjalihaste seisundit enne kirurgilist protseduuri, kontrollrühmas oli vähe uriinipidamatusega patsiente, patsientidele tehti ainult üks BF-i uuring enne operatsiooni, patsiendid sooritasid PFMT kaks kuni neli nädalat enne ja ka pärast operatsiooni, uriinipidamisvõime mõõtmisteks ei kasutatud objektiivseid mõõtmismetoodikaid. Tulemustes tõid autorid välja, et kuuendaks operatsioonijärgseks kuuks olid BF-i rühmast 94% uriinipidamisvõimelised ja kontrollrühmast 96% (p > 0,05). Eelnev uuring ei pruugi olla piisav tõendamaks, et biotagasisidemeetod ei ole enne operatsiooni tõhus, sest antud uurimistöös kasutati füsioteraapia meetodit vaid ühel korral, ei kasutatud objektiivseid mõõtmismetoodikaid ega selgitatud, millises seisundis olid vaagnapõhjalihased enne operatsiooni. Eelpool mainitud uuringutes jätkasid patsiendid füsioteraapiaga ka pärast operatsiooni, mistõttu on keeruline hinnata preoperatiivset mõju eraldi, sest pärast preoperatiivse füsioteraapia lõppemist ei hinnatud selle mõju.

Hulgaliselt leidub uuringuid radikaalse prostatektoomia järgse uriinipidamatuse füsioterapeutilisest käsitlusest (Floratos jt 2002, Overgård jt 2008, Park jt 2012, Mariotti jt 2015). Floratos jt (2002) võrdlesid EMG BF-i meetodit verbaalsete juhistega PFMT-ga. Uuringust selgus, et verbaalne juhendamine ja BF on mõlemad tõhusad meetodid radikaalse prostatektoomia järgses varajases uriinipidamatuse ravis. Mariotti jt (2015) aga võrdlesid varajase (14 päeva pärast kateetri eemaldamist) versus hilise (12 kuud pärast operatsiooni) elektrilise stimulatsiooni (elektrical stimulation, ES) ja BF-i koosmõju uriinipidamisvõime taastamisele pärast operatsiooni. Selgus, et sellisel füsioterapeutilisel ravil on kas varajase või hilise ravina suur positiivne mõju uriinipidamisvõime taastamisele sõltumata ajast, millal neid rakendada. Overgård jt (2008) võrdlesid oma

uuringus kahe rühma tulemusi, kes said juhised õigeks vaagnapõhjalihaste kontraheerimiseks ja keda julgustati iseseisvalt treenima. Ühte rühma treenis lisaks iseseisvale harjutamisele füsioterapeut ühe aasta jooksul. Leiti, et uriinipidamisvõime oli mõlemal rühmal ühesugune pärast kolme kuud harjutamist, kuid järgneva perioodi jooksul kuni ühe aasta möödumiseni oli uriinipidamisvõime saavutanuid oluliselt rohkem füsioterapeudi juhendatud treeningrühmas (92%) võrreldes iseseisvalt harjutusi sooritanud patsientidegaa (72%). Autori arvates oli see uuring oluline, sest toob välja füsioterapeudi tähtsuse vaagnapõhjalihaste treeningute juhendamisel. Park jt (2012) võrdlesid rühmi, kes sooritasid kombineeritud harjutusi (jõu-, painduvus- ja vaagnapõhjalihaste harjutusi) kaks korda nädalas 12 nädala jooksul, kontrollrühmaga, kus sooritati ainult vaagnapõhjalihaste harjutusi. Leiti, et pärast uuringut oli füüsiline võimekus, uriinipidamisvõime (73,1% treening- ja 43,5% kontrollrühmas) ja elukvaliteet paremad treeningrühmas.

Van Kampeni jt (2000) uuringus võttis ravirühm osa vaagnapõhja taastusprogrammist (PFMT+ BF + kodused harjutused), mis kestis maksimaalselt ühe aasta või kuni patsient saavutas uriinipidamisvõime. Kontrollrühm sai platseeboravi (elektroteraapia, mis ei mõjutanud vaagnapõhjalihaste tallitlust). Ravirühma uriinipidamisvõime oli oluliselt parem (pärast kolme kuud 88%) võrreldes kontrollrühmaga (pärast kolme kuud 56%). Aasta pärast oli ravirühmas uriinipidamisvõimelisi 95%, kontrollrühmas 81%. Uuringus toodi välja, et ravi on kõige tõhusam nelja esimese kuu jooksul pärast operatsiooni. Lõputöö autori arvates annab see artikkel teavet selle kohta, et uriinipidamatuse probleem võib ka iseseisvalt laheneda.

Positiivsete lõpptulemuste tõttu võib järeldada, et füsioterapeutiline ravi on tõhus radikaalse prostatektoomia järgses uriinipidamisvõime parandamises tulenevalt vaagnapõhjalihaste jõu ja vastupidavuse suurenemisest ning koordinatsioonivõime paranemisest ja tänu ureetra välise sfi nkteri funktsionaalsuse paranemisele. Vaatamata positiivsetele tulemustele on operatsioonijärgsete füsioterapeutiliste sekkumiste kohta keeruline

teha üheseid järeldusi, sest uurijad käsitlesid uuringuid erinevatest vaatepunktidest lähtudes. Seetõttu tuleks läbi viia edasisi uuringuid, mis oleksid uuringuparameetritelt ühtsemad. Tabelis 1 on välja toodud teave kolme uuringu kohta, mis olid vähesed radikaalse prostatektoomia järgset erektsioonihäirete füsioterapeutilist käsitlust kajastavad artiklid. Tabel sisaldab uuringute tähtsamaid parameetreid, mis annavad ülevaatliku võrdluse diagnoosi, uuringurühma suuruse, treeningplaani erinevuste/ sarnasuste ning põhiliste tulemuste osas. Analüüsitud artiklid olid uuritavate arvult, treeningplaani ülesehituselt (erinev algusaeg, kestus, harjutuste sooritamine) ja väljalangejate arvult erinevad ning seetõttu oli keeruline neid omavahel võrrelda. Prota jt (2012) alustasid uuringuga 15. operatsioonijärgsel päeval. Uuring kestis kolm kuud, sama kaua kestis ka Geraertsi jt (2015) uuring, kuid alustati 12. operatsioonijärgsel kuul. Sighinolfi jt (2009) uuring oli kõige pikem – neli kuud. Ravi alustati 12.–18. operatsioonijärgsel kuul. Õppepraktikast saadud kogemuste põhjal väidab lõputöö autor, et erinev raviga alustamise aeg ja ravi kestus mõjutavad saavutatud tulemusi. Vaatamata sellele, et Geraerts jt (2015) ja Sighinolfi jt (2009) alustasid füsioterapeutilise raviga aasta või poolteist aastat hiljem, oli ravi tulemuslik. Kõigis uuringutes kasutati ravimeetodina vaagnapõhjalihaste treeningut nii teraapias kui ka kodus, kuid erinevate juhistega. Prota jt (2012) palusid patsientidel 30-minutilise ravi jooksul sooritada kolm seeriat, igas seerias kümme kiiret kontraktsiooni, seejärel kolm püsivat kontraktsiooni viie, seitsme või kümne sekundi jooksul sõltuvalt vaagnapõhjalihaste kontraktsioonivõimest. Pärast seda paluti veel sooritada kümme kontraktsiooni pikendatud väljahingamisel. Sighinolfi jt (2009) vaagnapõhjalihaste harjutusprogrammis paluti patsiendil hoida kontraktsiooni 10 sekundit, millele järgnes 10-sekundiline paus. Hiljem tehti ka dünaamilisi harjutusi, kuid ei täpsustatud, mitu seeriat või kui palju kordusi peaks seerias olema. Uuringus juhendati patsiente ka igapäevategevustes teadlikult vaagnapõhjalihaseid kasutama. Lõputöö autori arvates oli see vajalik soovitus, et oskus vaagnapõhjalihaseid teraapiatunnis pingutada kantakse üle ka igapäevategevuste sooritamisele. Vaagnapõhjalihaste treeningule lisandusid Prota jt (2012) uuringus EMG,

Geraertsi jt (2015) uuringus ES ja manuaalne kontroll. Sighinolfi jt (2009) rakendasid nii ES-i kui ka EMG-d ja lisaks nõustati patsiente eluviiside osas. Kõikides uuringutes kasutati kompleksravi, järelikult hinnati kolme või kahe mõjutuse koosmõju. Tulemused olid head. Sarnasusi uuringute vahel võis leida osalejate vanuses – uuritavate keskmine vanus jäid 60. eluaastate algusesse. Geraertsi jt (2015) ja Sighinolfi jt (2009) uuringutes ei olnud uurijad keskmisele vanusele lisanud standardhälvet. Vaatamata sellele, et uuringuid oli raske omavahel võrrelda, sest mõjutused olid erinevad, võib kolme uuringu põhjal väita, et kompleksne füsioteraapia näib olevat radikaalse prostatektoomia järgsete erektsioonihäirete ravis edukas, sest kõigis uuringutes saadi positiivseid tulemusi.

Tabel 1. Uuringud radikaalse prostatektoomia järgse erektsioonihäirete füsioterapeutilisest käsitlusest

Autor Prota jt (2012) Geraerts jt (2015) Sighinolfi jt (2009)

Diagnoos

Prostatektoomiajärgne erektsioonihäire Prostatektoomiajärgne erektsioonihäire Prostatektoomiajärgne erektsioonihäire

Uuringu kavand

Rühma suurus ja vanus

E: PFMT + EMG + PFMT kodus K: PFMT + verbaalsed juhised E ja K: PFMT + manuaalne kontroll + ES + PFMT koduharjutuste alustamise aeg erinev E: PFMT + EMG + ES + nõuanded eluviisi muutmiseks + PFMT kodus K: puudus

n = 52 E: n = 26, keskmine vanus 62,4 ±6,4 aastat K: n = 26, keskmine vanus 64,0 ±8,0 aastat n = 33 E: n = 16, vanus : 61,1 K: n = 17, vanus : 61,5 aastat (standardhälve uuringus kajastamata) n = 3 keskmine vanus 63,6 (standardhälve uuringus kajastamata)

Autor Prota jt (2012) Geraerts jt (2015) Sighinolfi jt (2009)

Treeningprotokoll

E: algus 15. päeval operatsiooni järgselt PFMT 1x näd + EMG 12 näd jooksul + PFMT kodus. PFMT (jõud + vastupidavus) K: uroloogi juhised PFM kontraktsioon E: algus 12. kuul K: algus 15. kuul operatsiooni järgselt E, K: PFMT 1x näd, 6 näd pärast 1x 2 näd jooksul + PFMT kodus (60 kontraktsiooni päevas). PFMT (jõud + vastupidavus) Algus: 12-18. kuul operatsiooni järgselt 4 kuud 1x näd PFMT + ES + EMG + PFMT kodus (90 kontraktsiooni päevas + igapäevaelus). PFMT (jõud + vastupidavus)

Väljalangemine

Tulemused

E: 9 patsienti, K: 10 patsienti E, K: 4 patsienti Väljalangejaid ei olnud.

1., 3., 6., 12., kuul E erektsiooni funktsioon märgatavalt parem võrreldes K-ga. Leiti tugev positiivne korrelatiivne seos potentsi ja uriinipidamisvõime vahel. 15. kuul E erektsiooni funktsioon märgatavalt parem võrreldes K-ga (sel perioodil ei sooritanud veel harjutusi). Erektsioonifunktsioon paranes märgatavalt pärast treeningute lõppemist.

E – eksperimentaalrühm; K – kontrollrühm

Järeldused

1. Lokaalse eesnäärmevähi raviks kasutatakse radikaalset prostatektoomiat, mille käigus eemaldatakse eesnäärmekude, seemnepõiekesed ja osa ümbritsevast koest. Üks peamine radikaalse prostatektoomia järgne probleem on erektsioonihäired, mis tulenevad operatsioonist tingitud veresoonte, närvide ja vaagnapõhjalihaste kahjustustest. 2. Teine eesnäärme kirurgilise eemaldamise järgne probleem on uriinipidamatus, mille tekkepõhjusteks võivad olla sfi nkterite kompleksi vigastus protseduuri käigus, m. detrusor’i liigne aktiivsus,

põie vähene kontroll, põie väike mahtuvus, vaagnapõhjalihaste töö häire ja anatoomiline varieeruvus meeste kusiti sfi nkterite pikkuses. 3. Radikaalse prostatektoomia järgsete probleemide lahendamisel on kasutusel füsioterapeutilistest meetoditest vaagnapõhjalihaste treening, EMG biotagasisidemeetod ja elektriline stimulatsioon.

Enamasti kasutatakse konservatiivsel ravil kõiki meetodeid koos, sest need täiendavad üksteist. Lisanduvad vaagnapõhjalihaste jõu- ja vastupidavustreening nii ravirühmas kui ka kodus. Lisaks soovitatakse patsientidel aktiveerida teadlikult vaagnapõhjalihaseid igapäevategevustes. Peale erinevate füsioterapeutiliste meetodite nõustab terapeut mehi ka eluviiside muutmise osas.

Allikaloend

Bales, G. T., Gerber, G. S., Minor, T. X., Mhoon, D. A., McFarland, J. M., Kim, H. L.,

Brendler, C. B. (2000). Eff ect of preoperative biofeedback/pelvic fl oor training on continence in men undergoing radical prostatectomy. Urology, 56(4): 627–630. Bill-Axelson, A., Holmberg, L., Ruutu, M., Garmo, H., Stark, J. R., Busch, C., Johansson,

J.E. (2011). Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer.

New England Journal of Medicine, 364(18): 1708–1717. Centemero, A., Rigatti, L., Giraudo, D., Lazzeri, M., Lughezzani, G., Zugna, D., Guazzoni,

G. (2010). Preoperative pelvic fl oor muscle exercise for early continence after radical prostatectomy: A randomised controlled study. European Urology, 57(6): 1039–1044. Dijkstra-Eshuis, J., Van den Bos, T. W. L., Splinter, R., Bevers, R. F. M., Zonneveld, W.

C. G., Putter, H., Voorham-van der Zalm, P. J. (2015). Eff ect of preoperative pelvic fl oor muscle therapy with biofeedback versus standard care on stress urinary incontinence and quality of life in men undergoing laparoscopic radical prostatectomy:

A randomised control trial. Neurourology and Urodynamics, 34(2): 144–150. Ferlay, J., Shin, H.-R., Bray, F., Forman, D., Mathers, C., Parkin, D. M. (2010). Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. International Journal of

Cancer, 127(12): 2893–2917. Floratos, D. L., Sonke, G. S., Rapidou, C. A., Alivizatos, G. J., Deliveliotis, C., Constantinides, C. A., Th eodorou, C. (2002). Biofeedback vs verbal feedback as learning

tools for pelvic muscle exercises in the early management of urinary incontinence after radical prostatectomy. BJU International, 89(7): 714–719. Geraerts, I., Van Poppel, H., Devoogdt, N., Joniau, S., Van Cleynenbreugel, B., De

Groef, A., Van Kampen, M. (2013). Infl uence of preoperative and postoperative pelvic fl oor muscle training (PFMT) compared with postoperative PFMT on urinary incontinence after radical prostatectomy: A Randomized Controlled Trial. European

Urology, 64(5): 766–772. Geraerts, I., Van Poppel, H., Devoogdt, N., De Groef, A., Fieuws, S., Van Kampen, M. (2015). Pelvic fl oor muscle training for erectile dysfunction and climacturia 1 year after nerve sparing radical prostatectomy: a randomized controlled trial. International Journal of Impotence Research, 28(1): 9–13. Hegarty, J., Beirne, P. V., Walsh, E., Comber, H., Fitzgerald, T., Wallace Kazer, M. (2010).

Radical prostatectomy versus watchful waiting for prostate cancer. Hegarty, J. (Ed.).

Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Mariotti, G., Salciccia, S., Innocenzi, M., Gentilucci, A., Fasulo, A., Gentile, V., Sciarra,

A. (2015). Recovery of urinary continence after radical prostatectomy using early vs late pelvic fl oor electrical stimulation and biofeedback-associated treatment.

Urology, 86(1): 115–121. Overgård, M., Angelsen, A., Lydersen, S., Mørkved, S. (2008). Does physiotherapistguided pelvic fl oor muscle training reduce urinary incontinence after radical prostatectomy? European Urology, 54(2): 438–448. Park, S. W., Kim, T. N., Nam, J. K., Ha, H. K., Shin, D. G., Lee, W., Chung, M. K. (2012).

Recovery of overall exercise ability, quality of life, and continence after 12-week combined exercise intervention in elderly patients who underwent radical prostatectomy: A randomized controlled study. Urology, 80(2): 299–305. Patel, M. I., Yao, J., Hirschhorn, A. D., Mungovan, S. F. (2013). Preoperative pelvic fl oor physiotherapy improves continence after radical retropubic prostatectomy.

International Journal of Urology, 20(10): 986–992. Resnick, M. J., Koyama, T., Fan, K.-H., Albertsen, P. C., Goodman, M., Hamilton, A. S.,

Penson, D. F. (2013). Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. New England Journal of Medicine, 368(5): 436–445.

Sighinolfi , M. C., Rivalta, M., Moff erdin, A., Micali, S., De Stefani, S., Bianchi, G. (2009).

Potential eff ectiveness of pelvic fl oor rehabilitation treatment for postradical prostatectomy incontinence, climacturia, and erectile dysfunction: A case series. Journal of Sexual Medicine, 6(12): 3496–3499. Tienforti, D., Sacco, E., Marangi, F., D’Addessi, A., Racioppi, M., Gulino, G., Bassi, P. (2012). Effi cacy of an assisted low-intensity programme of perioperative pelvic fl oor muscle training in improving the recovery of continence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial. BJU International, 110(7): 1004–1010. Van Kampen, M., De Weerdt, W., Van Poppel, H., De Ridder, D., Feys, H., Baert, L. (2000). Eff ect of pelvic-fl oor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled trial. Lancet, 355(9198): 98–102.