Ingrit Part, Ivi Vaher

SEKSUAALNE REHABILITATSIOON JA FÜSIOTERAAPIA OSA SELLES

Sexual rehabilitation and the role of physiotherapy

Ingrit Part, Ivi Vaher

Abstract

Th e aim of the survey was to give an overview of sexuality among physically disabled people, sexual rehabilitation and the role of physiotherapy based on modern scientifi c literature. Literature sources were collected by using scientifi c books and databases such as EBSCO, Google Scholar, PubMed and SpringerLink. Selection criteria for literature sources involved correspondence to the aim of the study and free peer-reviewed full-text accessibility. Based on the literature review the following conclusions were made: 1. Physical disability has a signifi cant impact on sexuality and sexual health, leading to the decrease of sexual activity and satisfaction. Having a disability can result in changes of self-esteem and self-image, also dyspnoea, pain, exhaustion, emotional tension, anxiety, depression, impotence and decreased sexual drive. Sexual functions are also impacted by physical limitations – a loss of muscular strength, decrease in the range of motion and aerobic capability. People with physical disabilities are also more frequently carrying sexually transmitted diseases and become victims of sexual abuse. 2. Th e goal of sexual rehabilitation is to increase sexual satisfaction by increasing awareness, teaching new techniques and methods, and overcoming complications, stereotypes and fears. Several supporting models have been developed to conduct the evaluation process – Bancroft, P-LISS-IT, Kaplan and ALLOW. Th e most widely is used the communication model P-LI-SS-IT. Th e sexual rehabilitation intervention process includes counselling, applying pharmacological and surgical treatment, but also suggesting the use of devices which enhance sexual capability. It is important to pay attention

to relationships and to the patient’s partner in evaluation and intervention processes. 3. Rehabilitation team which handles sexual problems consists of many specialists – doctor, occupational therapist, physiotherapist, nurse, social worker, psychologist, recreation therapist and peer counsellor. Patients wish to receive advice and help on topics related to sexual health, but the communication between the patient and the specialist is often problematic. For both parties it is a sensitive topic and it is unclear within the rehabilitation team who should have the responsibility in this topic. However, no single profession alone should be responsible for addressing sexual problems, but the whole team must be educated and actively participating. 4. Physiotherapists have an important role in improving sexual health because the improvement of physical functions has a positive eff ect on sexuality. Intervention mechanisms are diff erent in case of diff erent diagnoses. Physiotherapists can take part in the sexual rehabilitation process by giving advice, teaching transfers and sexual positioning, helping to maintain the range of motion and muscle strength.

Keywords: disability, chronic illness, physiotherapist, sexuality, sexual health, sexual rehabilitation.

Sissejuhatus

Rehabilitatsiooni eesmärk on taastus- ja kohanemistreening, mis toetab isiku toimetulekut tema igapäevases keskkonnas (Rosenberg 2006). Üks rehabilitatsiooniprotsessi osadest on tegelemine haiguse või puude tagajärjel tekkinud seksuaalsete probleemidega (Post jt 2008). Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) defi nitsiooni alusel on seksuaaltervis füüsiline, emotsionaalne, mentaalne ja sotsiaalne heaolu seksuaalsetes suhetes, mitte ainult puude, düsfunktsiooni ega jõuetuse puudus. Seksuaaltervis nõuab positiivset ja austavat lähenemist seksuaalsusele ja seksuaalsetele suhetele ning võimalust kogeda nauditavat ja turvalist seksuaalelu, olla vaba sunnist, diskrimineerimisest ja vägivallast (WHO 2006). Selleks, et saavutada ja säilitada seksuaalset heaolu, on vaja austada kõigi inimeste seksuaalseid õiguseid, kaitsta ja täita neid. Kõigil (sealhulgas füüsilise puudega inimestel) on õigus tervislikule seksile ja seksuaalkogemustele

(Rowen jt 2015). Haige või füüsilise erivajadusega inimene on tervik ja seksuaalsus on väga oluline osa inimese olemusest (Rosenberg 2006).

Käesolev artikkel on tänapäevase teaduskirjanduse põhjal koostatud teoreetilise uurimistöö lühikokkuvõte, mille eesmärk on anda ülevaade füüsilise puudega inimeste seksuaalsusest, seksuaalsest rehabilitatsioonist ja füsioterapeudi osast kõnealuses valdkonnas.

Töö eesmärgi põhjal püstitati järgmised ülesanded. 1. Anda ülevaade füüsilise puudega isiku seksuaalsusest ja selle häiretest. 2. Kirjeldada seksuaalse rehabilitatsiooni olemust. 3. Kirjeldada seksuaalse rehabilitatsiooni meeskonda ja selle osa füüsilise puudega isiku seksuaalsete probleemide lahendamisel. 4. Selgitada, milline on füsioterapeudi osa füüsilise puudega isiku seksuaalses rehabilitatsioonis.

Märksõnad: seksuaalne rehabilitatsioon, seksuaalsus, seksuaaltervis, krooniline haigus, füüsiline puue, füsioteraapia.

Eesmärgi saavutamiseks koostati kirjanduse ülevaatel põhinev uurimistöö, kus kasutati raamatuid ja 29 teadusartiklit.

Tulemused

Seksuaalsus on tervise ja heaolu üks põhialustest. Seksuaaltervis on väga tihedalt seotud üldise tervise ja elukvaliteediga (Moin jt 2009, Lamont 2012). Patsiendid tunnistavad, et nende haigus või puue mõjutab ka seksuaalsust (Field jt 2013). Tuleb rõhutada, et tegemist on ahelaga, kus kõik on omavahel seotud – halb terviseseisund, väsimus, valu, hirm ja elukvaliteedi halvenemine pärsib seksuaalkäitumist. See omakorda vähendab eluga rahulolu, kõigutab enesehinnangut ja toob probleeme muuhulgas ka paarisuhtesse. Sagedamad seksuaalsed probleemid füüsilise puudega inimestel on vähene libiido, impotentsus ja seksuaaltalitluse

häireid. Nimetatud probleemid tulenevad otseselt meditsiinilisest seisundist ja ka psühholoogilisest stressist (McCabe ja Taleporos 2003). Järelikult tuleb probleemide lahendamisel vaatluse alla võtta mõlemad komponendid, neid kliendikeskselt ja terviklikult hinnata ning seada pikaajalised eesmärgid. Huvitav järeldus, kuhu McCabe ja Taleporos (2003) oma uuringus jõudsid, oli see, et pikemat aega erivajadusega olnud inimestel olid positiivsemad seksuaalsuhted. Ajaga muutub suhtumine oma puudesse – inimesed lepivad olukorraga ja õpivad uusi toimetulekumehhanisme. Käesoleva töö autori arvates on tervishoiutöötajatel tähtis seda fakti teada ja meeles pidada. See annab teadmise, et tähtis on olla valmis seksuaaltervise valdkonna teemadel rääkimiseks ka sellise patsiendiga, kes võib-olla juba aastaid ei ole nimetatud teema vastu huvi üles näidanud.

Töö autori hinnangul on tervishoiutöötajate jaoks märkimisväärne teave ka see, et erivajadustega inimesed kogevad rohkem seksuaalset ärakasutamist ja põevad rohkem seksuaalsel teel levivaid haiguseid (Rowen jt 2015). Allikates on selle fenomeni põhjusteks nimetatud vaesust, kirjaoskamatust, puudulikku ligipääsu ravile ja seksuaalkasvatusele ning ka jõuetust turvaliste seksuaalsuhete kehtestamiseks (Rowen jt 2015). Tervishoiutöötajad peavad olema teadlikud eelmainitud statistikast. Eelkõige on sellise teadmise olemasolu vajalik ennetustöö soodustamiseks, näiteks seksuaalsel teel levivate haiguste kohta teabe jagamine. Teisalt annab see eelduse oskuseks rohkem märgata ja erinevatele väärkohtlemise märkidele tähelepanu pöörata. Füsioterapeudid ja teised tervishoiuspetsialistid saavad oma töös kasutada erinevaid, juba varem välja töötatud variante seksuaalprobleemidega tegelemisel.

Mudelite eesmärk on kaardistada erivajadustega inimeste seksuaalprobleemid ja pakkuda lahendusi. Kõige enam viidatud suhtlusmudel on juba 1970. aastatel välja töötatud P-LI-SS-IT, mis koosneb neljast etapist – loa andmine (permission-giving), probleemile fokusseerimine (limited information), konkreetne teave (specifi c suggestions), intensiivne

teraapia (intensive therapy) (Gurman 2008). Nimetatud mudeli miinus on hierarhilisus, kus eeldatakse rääkimiseks loa küsimist, mis omakorda võib patsiendis tekitada arusaama, et rääkida võib vaid arsti loal. Kõige uuenduslikum selles valdkonnas on mudel ALLOW, mille eelis on selle avatus arutelule (Dune 2012). Patsient on võrdne partner spetsialistiga ja spetsiifi liste nõuannete asemel laskutakse arutellu, mille käigus tehakse koostööd erinevate olemasolevate piirangute ületamiseks. Autor leiab oma kogemustele tuginedes, et patsiendi heaoluks on palju tähtsam koostöö ja isiklik suhtlus kui mõne teise eriala spetsialisti juurde suunamine ja vastutusest kõrvale hiilimine. Oluline on siinjuures rõhutada ka seda, et patsiendi seksuaalse rehabilitatsiooni eest ei vastuta mitte professionaal üksinda, vaid rehabilitatsioonimeeskond tervikuna, sealhulgas ka füsioterapeudid. Seksuaalsus on füsioteraapias vähe uuritud valdkond, kuid tegelikult on seksuaaltervisel kliinilises füsioteraapias tähtis koht (Areskoug-Josefsson ja Gard 2015). Kui lähtuda väitest, et füüsiline funktsioon on üks seksuaalse rahulolu „ennustajatest“ (Matthias jt 1997), võib füsioterapeudi julgelt kaasata seksuaalprobleemide lahendamisse. Füsioteraapia eesmärk on säilitada ja taastada hea tervis ning töötada indiviidi üldise ja füüsilise heaolu nimel (Nicholls ja Gibson 2012). Füsioterapeudil on võimalus oma tööga ennetada ja vähendada erinevaid füüsilisi piiranguid, mis võivad halvendada või halvendavad seksuaalelu kvaliteeti. Seksuaalprobleemide ennetamise valdkonnas on autori hinnangul eelkõige tähtis meeles pidada, et füüsiliselt aktiivsel eluviisil on positiivne mõju seksuaaltervisele (Bortz jt 1999). Seega saab füsioterapeut näiteks terviseedenduse kaudu mõjutada inimeste seksuaaltervist. Üks enamlevinumaid füsioterapeutilisi sekkumismehhanisme seksuaaltervise valdkonnas on vaagnapõhjalihaste treening (Reissing jt 2013). Nimetatule lisaks on aga veel mitmeid võimalikke meetodeid, kuidas füsioterapeut saab parandada seksuaaltervist füüsilise võimekuse säilitamise/suurendamise teel (Bortz jt 1999, Post jt 2008; Hsiao jt 2012), näiteks asendite soovitamine, liigesliikuvuse säilitamine/suurendamine, lihasjõu säilitamine/suurendamine (Moreno jt 2013), valu ja väsimuse vähendamine (Reinseth jt 2011). Füsioteraapia mõjutab kõiki nimetatud

valdkondi ja on seotud ka seksuaalse aktiivsusega. Füsioteraapiaga saab seksuaalsust mõjutada ka vaimse tervise parandamise teel. Eriti huvitav on autori arvates Satinsky jt (2012) järeldus, et kehapildi arendamine füsioterapeutiliste meetoditega parandab seksuaaltervist enam kui kehakaalu langetamine. Lisaks vähendavad füsioterapeutilised meetodid ka stressi (lõõgastumistehnikad) ja parandavad enesehinnangut, mis samuti on olulised seksuaalsust mõjutavad tegurid (Areskoug-Josefsson ja Gard 2010).

Erinevad autorid (Kraaimaat jt 1996, Cencora ja Pasiut 2012, Levack 2014) on viidanud, et mitmetel haigustel on seksuaaltervisele negatiivne mõju. Seljaaju kahjustuse toime seksuaalfunktsioonile sõltub vigastuse tüübist ja asukohast (Benevento ja Sipski 2002). Pärast traumat tekkinud kahjustus põhjustab autonoomset düsrefl eksiat, motoorset defi tsiiti, liikuvus- ja tundlikkushäireid, lihasatroofi at, lihasspastilisust, suutmatust oma keha kontrollida ja siirduda (iseseisvalt asendit vahetada ja ühest kohast teise liikuda) ning häireid seksuaalsetes funktsioonides – erektsioonis, ejakulatsioonis, tupe märgumises (Ellexson 1996, Benevento ja Sipski 2002, Cencora ja Pasiut 2012). Mitmete eelnimetatud probleemide puhul saab ka füsioterapeut otseselt aidata – näiteks siirdumiste õpetamine, asendite soovitamine, lihastreening, liigesliikuvuse säilitamine, kehapildi parandamine, aeroobse võimekuse suurendamine. Siinjuures tuleb rõhutada, et füsioterapeudist võib saada patsiendi usaldusisik, sest füsioterapeut on spetsialist, kellega veedetakse taastusravil koos palju aega ning kelle töölaadiks on muuhulgas ka Käeliselt motoorsete soorituste juhendamine ehk „käed külge teraapia“ („hands on“) (Ellexson 1996). Seksuaalprobleemid on tavalised reumatiodartriidiga patsientide seas (Hill jt 2003) ja nad tunnetavad pärast haigestumist seksuaaltervise halvenemist (Kraaimaat jt 1996). Peamised seksuaaltervist mõjutavad füüsilised tegurid on väsimus, valu, negatiivne kehataju, vähenenud liigesliikuvus ja lihasjõud ning suutmatus olla füüsiliselt piisavalt aktiivne (Abdel-Nasser ja Ali 2006). Märkimist väärib ka asjaolu, et reumatoidartriidiga patsientide puhul on seos vähese liigesliikuvuse, depressiooni ja

halvenenud seksuaaltervise vahel ning hommikune liigesjäikus seotud negatiivse kehatajuga (Gutweniger jt 1999). Füsioterapeutiline sekkumine hõlmab endas aeroobse võimekuse treenimist, liigesliikuvuse säilitamist, lihasjõu kasvatamist ja valu leevendamist (Areskoug-Josefsson ja Gard 2010). Oluline on siinjuures välja tuua Areskoug-Josefssoni ja Gardi (2010) järeldus, mis väidab, et enamik reumatoidartriidiga patsientidest usub, et vähendades liigesjäikust, väsimust ja valu ning suurendades füüsilist võimekust, on võimalik seksuaaltervist positiivselt mõjutada. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega (KOK) patsientidel põhjustavad seksuaalelu häireid hormonaalsete, füsioloogiliste, psühholoogiliste, sotsioloogiliste ja farmakoloogiliste tegurite koosmõju (Collins jt 2012). Seksuaaltungi ja suguaktide sageduse vähenemine mõjub negatiivselt enesehinnangule ning seksuaaleluga rahulolule. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientide nõustamisel on eriti vajalik pöörata tähelepanu kehaasenditele, näiteks tuleb vältida asendeid, mis takistavad hingamist ja suurendavad düspnoed. Lisaks võiks füsioterapeutiline sekkumine sisaldada endas ka aeroobse võimekuse parandamist, sekreedi transpordi treeningut, lõõgastusharjutuste õpetamist ja abivahendite kasutamist (Levack 2014).

Järeldused

1. Füüsiline puue mõjutab oluliselt inimese seksuaalsust ja seksuaaltervist ning viib seksuaalse aktiivsuse ja rahulolu vähenemiseni. Invaliidistumine võib endaga kaasa tuua muutuseid enesehinnangus ja kehapildis, lisaks ka hingeldust, valu, väsimust, emotsionaalset pinget, ärevust, depressiooni, impotentsi ja vähenenud seksuaaliha. Seksuaalelu mõjutavad ka tekkinud füüsilised piirangud – lihasjõu, liigesliikuvuse ja aeroobse võimekuse vähenemine. Erivajadustega inimesed põevad sagedamini seksuaalsel teel levivaid haigusi ja langevad rohkem seksuaalse ärakasutamise ohvriks.

2. Seksuaalse rehabilitatsiooni eesmärk on suurema seksuaalse rahulolu saavutamine teadlikkuse kasvatamise, uute võtete ja meetodite õppimise ning komplikatsioonide, stereotüüpide ja hirmude ületamisega. Hindamisprotsessi läbiviimiseks on välja töötatud mitmeid toetavaid mudelid – Bancroft, P-LI-SS-IT, Kaplan ja

ALLOW. Nimetatutest kasutatakse kõige rohkem suhtlusmudelit

P-LI-SS-IT. Seksuaalse rehabilitatsiooni sekkumisprotsess hõlmab endas nõustamist, farmakoloogilist ja kirurgilist ravi ning ka seksuaalset võimekust suurendavate abivahendite soovitamist.

Oluline on hindamis- ja sekkumisprotsessis pöörata tähelepanu ka paarisuhtele ja partnerile. 3. Seksuaalsete probleemidega tegelev rehabilitatsioonimeeskond koosneb paljudest erialaspetsialistidest – arst, tegevusterapeut, füsioterapeut, õde, sotsiaaltöötaja, psühholoog, loovterapeut ja kogemusnõustaja. Patsiendid soovivad saada seksuaaltervisealast nõu ja abi, kuid suhtlus patsiendi ja spetsialisti vahel on sageli problemaatiline. Mõlema osalise jaoks on tegemist tundliku teemaga ja rehabilitatsioonimeeskonnal ei ole selgust, kes kõnealuse valdkonna eest vastutab. Ükski eriala ei peaks üksi seksuaalprobleemide eest vastutama, kogu rehabilitatsioonimeeskond peab olema haritud ja aktiivselt kaasatud. 4. Füsioterapeutidel on tähtis osa seksuaaltervise edendamisel, sest füüsilise funktsiooni parandamisel on seksuaalsusele positiivne mõju. Erinevate diagnooside korral on sekkumismehhanismid erinevad. Füsioterapeudid saavad osaleda seksuaalse rehabilitatsiooni protsessis näiteks nõustamise, siirdumiste õpetamise, asendite soovitamise, liigesliikuvuse/lihasjõu säilitamise ja aeroobse võimekuse kasvatamisega.

Allikaloend

Abdel-Nasser, A. M., Ali, E. I. (2006). Determinants of Sexual Disability and Dissatisfaction in Female Patients with Rheumatoid Arthritis. Clinical Rheumatology, 25(6): 822−830.

Areskoug-Josefsson, K., Gard, G. (2010). Women’s Experiences of Sexual Health When

Living with Rheumatoid Arthritis: An Explorative Qualitative Study. BMC Musculoskeletal Disorders, 11: 240−247. Areskoug-Josefsson, K., Gard, G. (2012). Sexual Health in Patients with Rheumatoid

Arthritis: Experiences, Needs and Communication with Health Care Professionals.

Musculoskeletal Care, 10(2): 76−89. Areskoug-Josefsson, K., Gard, G. (2015). Physiotherapy as a Promoter of Sexual Health.

Physiotherapy Th eory and Practice, 31(6): 390−395. Benevento B., Sipski, M. (2002). Neurogenic Bladder, Neurogenic Bowel and Sexual

Dysfunction in People With Spinal Cord Injury. Physical Th erapy, 82(6): 601−612. Bortz, W. M., Wallace, D. H. (1999). Physical Fitness, Aging and Sexuality. Western

Journal of Medicine, 170: 167–169. Cencora, M., Pasiut, S. (2012). Sexual Rehabilitation After Spinal Cord Injury. Physiotheraphy, 20(2): 12−31. Collins, E. G., Halabi, S., Langston, M., Schnell, T., Tobinm, M. J., Laghi, F. (2012).

Sexual Dysfunction in Men with COPD: Impact on Quality of Life and Survival.

Lung, 190: 545− 556. Dune, T. M. (2012). Sexuality and Physical Disability: Exploring the Barriers and

Solutions in Healthcare. Sexuality and Disability, 30: 247−255. Ellexson, K. (1996). Th e Physical Th erapist’s Role in Sexual Education of People with

Spinal Cord Injury During Inpatient Rehabilitation. Grand Valley State University. Field, N., Mercer, C. H., Sonnenberg, P., Tanton, C., Clifton, S., Mitchell, K. R., Erens,

B., Macdowall, W., Wu, F., Datta, J., Jones, K. G., Stevens, A., Prah, P., Copas, A. J.,

Phelps, A., Wellings, K., Johnson, A. M. (2013). Associations Between Health and

Sexual Lifestyles in Britain: Findings from the Th ird National Survey of Sexual

Attitudes and Lifestyles (Natsal- 3). Lancet, 382: 1830–1844. Gurman, A. S. (2008). Clinical Handbook of Couple Th erapy. New York: Th e Guilford

Press. Gutweniger, S., Kopp, M., Mur, E., Gunther, V. (1999). Body Image of Women with Rheumatoid Arthritis. Clinical and Experimental Rheumatology, 17(4): 413−417. Hill, J., Bird, H., Th orpe, R. (2003). Eff ects of Rheumatoid Arthritis on Sexual Activity and Relationships. Rheumatology, 42(2): 280−286. Hsiao, W., Shrewsberry, A. B., Moses, K. A., Johnson, T. V., Cai, A. W., Stuhldreher, P.,

Dusseault, B., Ritenour, C. W. (2012). Exercise is Associated with Better Erectile

Function in Men Under 40 as Evaluated by the International Index of Erectile

Function. Journal of Sexual Medicine, 9: 524–530. Kraaimaat, F. W., Bakker, A. H., Janssen, E., Bijlsma, J. W. (1996). Intrusiveness of

Rheumatoid Arthritis on Sexuality in Male and Female Patients Living with a

Spouse. Arthritis Care and Research, 9(2): 120−125. Lamont, J. (2012). Female Sexual Health Consensus Clinical Guidelines. Journal of

Obstetrics and Gynaecology Canada, 34: 769–775. Levack, W. M. (2014). Sexual Wellbeing for People with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Relevance and Roles for Physiotherapy. New Zealand Journal of

Physiotherapy, 42(2): 170−176. Matthias, R. E., Lubben, J. E., Atchison, K. A., Schweitzer, S. O. (1997). Sexual Activity and Satisfi cation Among Very Old Adults: Results from a Community Welling.

Medicare Population. Th e Gerontologist, 37: 6−14. McCabe, M. P., Taleporos, G. (2003). Sexual Esteem, Sexual Satisfaction and Sexual

Behavior Among People with Physical Disability. Archives of Sexual Behavior, 32: 359–69. Moin, V., Duvdevany, I., Mazor, D. (2009). Sexual Identity, Body Image and Life Satisfaction Among Women with and without Physical Disability. Sexuality and Disability, 27: 83–95. Moreno, J. A., Arango Lasprilla, J. C., Gan, C., McKerral, M. (2013). Sexuality After

Traumatic Brain Injury: A Critical Review. NeuroRehabilitation, 32: 69–8., Nicholls, D. A., Gibson, B. E. (2012). Physiotherapy as a Complex Assemblage of

Concepts, Ideas and Practices. Physiotherapy Th eory and Practice, 28: 418–419. Post, M. W., Gianotten, W. L., Heijnen L., Lambers E. J., Willems, M. (2008). Sexological

Competence of Diff erent Rehabilitation Disciplines and Eff ects of a Discipline-

Specifi c Sexological Training. Sexuality and Disability, 26: 3–14. Reinseth, L., Uhlig, T., Kjeken, I., Koksvik, H. S., Skomsvoll, J. F., Espnes, G. A. (2011).

Performance in Leisure-Time Physical Activities and Self-Effi cacy in Females with

Rheumatoid Arthritis. Scandinavian Journal of Occupational Th erapy, 18: 210–218. Reissing, E. D., Armstrong, H. L., Allen, C. (2013). Pelvic Floor Physical Th erapy for

Lifelong Vaginismus: A Retrospective Chart Review and Interview Study. Journal of Sex and Marital Th erapy, 39: 306–320.

Rosenberg, L. Seksuaalsus ja haigus. (2006). Seksuaalprobleemid ja nende ravi. Raamatus: Nuia, M., Pihl, E. (toim). Seksuaalsus. Tallinn: Medicina. Rowen, T. S., Stein, S., Tepper, M. (2015). Sexual Health Care for People with Physical

Disabilities. Th e Journal of Sexual Medicine, 12: 584–589. Satinsky, S., Reece, M., Dennis, B., Sanders, S., Bardzell, S. (2012). An Assessment of

Body Appreciation and its Relationship to Sexual Function in Women. Body Image, 9: 137–144. World Health Organization. (2006). Defi ning Sexual Health. Report of a Technical

Consultation on Sexual Health, 28–31 January 2002, Geneva. Sexual Health Document Series.