12 minute read
Larisa Opikova, Marit Kiljako
Positions used for the prevention of pressure ulcers and frequency of repositioning
Advertisement
Larisa Opikova, Marit Kiljako
Abstract
Th e objective of the present thesis is to describe the positions used and the frequency of repositioning needed to prevent pressure ulcers. Th e research tasks were 1) to describe the positions and the eff ectiveness of diff erent positions for the prevention of pressure ulcers and 2) to describe the frequency of repositioning.
Th e present thesis is a critical review of evidence-based literature. Th e results of research articles and one thesis, as well as the relevant guidelines and books were used for data collection. To search for appropriate literature, the following search criteria were defi ned: peer-reviewed, full text available, compliance with the topic and objective of the thesis, and published between 2006 and 2016. Th e majority of the research articles are in English and a few are in Estonian. In order to reduce the risk of pressure ulcers, patients need to be placed in correct positions. For people who take care of patients to be able to do so, exact descriptions of the positions are needed. In literature, descriptions of the following positions are available: supine position, side-lying position, prone position, and sitting position. Descriptions of most positions are insuffi cient.
Repositioning is an important measure for the prevention of pressure ulcers in patients with restricted movement and activity. Many authors recommend a repositioning interval of two hours; however, the benefi ts do not outweigh the
inconvenience of patients. In most cases, repositioning patients every three or four hours is recommended. In addition, patients in a seated position should not be overlooked. Overall, the data are contradictory and, therefore, it is diffi cult to draw any conclusions. Th is issue requires future research. It is important to keep in mind that the frequency of repositioning depends on the patient health condition, the selected position, and the quality of the support surface.
Keywords: pressure ulcer, prevention, repositioning (positioning), frequency of repositioning
Sissejuhatus
Lamatised tekivad tugevast ja pikast survest koele.Mida suurem on koele avalduv surve, seda kiiremini tekib kahjustus. Peamised lamatise teket soodustavad tegurid on piiratud liikumisvõime ja füüsilise aktiivsuse vähenemine. Piiratud liikumisvõimega, liikumatutel või voodihaigetel eakatel inimestel esineb üsna sageli lisaks põhihaigusele lamatisi ja nendest tingitud terviseprobleeme. Lamatisele iseloomulikud tunnused võivad tekkida mõne tunni jooksul. Esmaseks tunnuseks on naha punetus, mis kestab kauem kui pool tundi (Andersen jt 2012, Kaha jt 2012).
Lamatiste ennetamise olulisim tegevus on patsiendi asendi muutmine, mis on tõenduspõhises praktikas tunnustatud ning fi kseeritud erinevates rahvusvahelistes juhendites. Asendivahetuse all mõistetakse lamava või istuva patsiendi kehaasendi muutmist eesmärgiga vähendada või jaotada ümber survet ja suurendada patsiendi mugavustunnet. Patsiendi asendit tuleb muuta regulaarselt ja kindlate vahedega. Asendivahetust on vajalik rakendada kõikidel patsientidel, kes kuuluvad riskirühma või kellel juba on lamatised, välja arvatud juhul, kui asendivahetus on vastunäidustatud. Asendivahetusel õige positsiooni valikul tuleb arvestada patsiendi terviseseisundit ja kasutatavat toetuspinda (National Pressure ... 2009, National Pressure ... 2014). Samas puudub ühtne seisukoht selle kohta, milline on parim meetod ja kui sageli tuleks patsiendi asendit muuta (Moore jt 2011). Osa allikaid väidab, et voodihaigetel tuleb lamatiste
ennetamiseks asendit muuta iga kahe kuni nelja tunni järel ning liikumisvõimetutel patsientidel iga kahe tunni järel. On ka soovitusi, mis ütlevad, et patsiendi asendit tuleb muuta iga kuue tunni tagant. (Moore jt 2011, Kaha jt 2012).
Uurimistöö eesmärk oli tõenduspõhise kirjanduse põhjal kirjeldada lamatiste ennetamiseks kasutavaid asendeid ja asendi vahetamise sagedust. Uurimistöö koostamiseks kasutatud allikad, on ilmunud vahemikus 2006–2016.
Märksõnad: lamatiste ennetamine, kehaasendid, asendivahetuse sagedus.
Tulemused ja arutelu Lamatiste ennetamiseks kasutatavad asendid
Asendivahetus on osa lamatiste ennetamise strateegiast. Asendivahetust kasutatakse liikumisvõimetute patsientide puhul eakate hooldekodudes (Vanderwee jt 2007, Moore jt 2011), haigla tavaosakondades (Källman jt 2013), intensiivravi osakondades (Peterson jt 2010) ning intra- ja postoperatiivses perioodis (Rich jt 2011, Bulfone jt 2012). Lamatiste ennetamiseks soovitatakse kasutada asendeid, mille puhul on nahale avalduv surve kõige väiksem. Läbitöötatud kirjandusest leiti andmeid järgnevate asendite kirjelduste kohta: seliliasend (supine position) 0°, 10°, 30° või 45° nurga all tõstetud voodipeatsiga, küliliasend (lateral position) 90° või 30° kalde all, kõhuliasend (prone position) poolkõhuliasend (sims position) ja istuv asend (sitting positsion). Varasemate uuringutega on tahetud teada, kas mõni eelpool mainitud asenditest on lamatiste ennetamisel tõhusam.
Nahale avaldatav surve on kõige väiksem 30-kraadise nurga all tõstetud peaalusega seliliasendis (supine 0° ja semi- Fowler’s 30°) ning seega lamatiste oht kõige väiksem (Defl oor jt 2006). Soovitav on vältida poollamavat seliliasendit (European Pressure ... 2009, National Pressure ... 2014) ning peaaluse tõstmist kõrgemale kui 30 kraadi, seda asendit tohib kasutada
vaid juhul, kui see on meditsiiniliselt näidustatud või kui patsienti on vaja näiteks toita (National Pressure ... 2014). Voodi peatsiosa madalamal hoidmine (kuni 30-kraadise nurga all ehk low Fowler’s 15° - 30°) vähendab patsiendi nihkumist ja naha hõõrdumist ning on seega efektiivne lamatiste ennetamisel (Lamatiste ennetamine … 2016).
Vanderwee jt (2007) uurisid patsiendi asendi vahetamist ja asendivahetuse sagedust ning leidsid, et küliliasend suurendab lamatiste tekkimise riski. Samale järeldusele jõudsid ka Defl oor jt (2006). EPUAP-i (European Pressure Ulcer Advisory Panel) ja NPUAP-i (National Pressure Ulcer Advisory Panel) juhendis ei soovitata kasutada asendeid, mis suurendavad nahale avalduvat survet. Üheks selliseks asendiks on näiteks 90-kraadise kalde all küliliasend (90° side-lying position), mis soodustab lamatiste tekkimist (European Pressure ... 2009, National Pressure ... 2014). Asendivahetusel eelistada 30-kraadise kalde all küliliasendit (30° tilted side-lying position). Patsient asetada vaheldumisi paremale küljele, selili ja vasakule küljele (European Pressure ... 2009, Miles jt 2014, National Pressure ... 2014). Sellise asendi korral on vaagnapiirkonna kontakt toetuspinnaga suurem kui klassikalise 90-kraadise küliliasendi korral, mistõttu on surve jaotus ühtlasem. Patsient pööratakse madratsi suhtes 30kraadise nurga alla ning tema selg toestatakse patjadega. Patsiendi alumine jalg on puusa ja põlve suhtes minimaalselt painutatud. Ülemine jalg asub alumisest tagapool ning on puusa suhtes 30 kraadi ja põlve suhtes 35 kraadi painutatud (Defl oor jt 2006).
Lamatiste ennetamise juhend soovitab asendivahetusel kasutada ka kõhuliasendit (prone position), kui haige talub ja tema tervislik seisund seda võimaldab (European Pressure ... 2009). Samas võib kõhuliasendis olevatel patsientidel olla suurem risk näopiirkonna lamatiste tekkeks. Kõhuliasendis olevate patsientide puhul tuleb iga asendivahetuse ajal hinnata näonahka ja teisi lamatistest ohustatud kehapiirkondi (nt rind, põlved, varbad, peenis, rangluu, niudeluu, häbemeliidus) (National Pressure ...
2014). Kõhuliasendit on võimalik kombineerida poolkõhuliasendiga (sims position), mille korral asetatakse patsiendi rindkere alla väike padi. Sellises asendis on puusale avalduv surve minimaalne (Defl oor jt 2006).
Istuvat asendit (sitting position) soovitatakse rakendada liikumatusega seotud ohtude vähendamiseks, söömise ja hingamise hõlbustamiseks ning taastusravi edendamiseks. Kui patsient istub ratastoolis, on kõige suurem surve istmikuluu piirkonnas ning ilma surve vähendamiseta tekivad lamatised väga kiiresti. Vaja on valida asend, mis on patsiendi jaoks mugav ning mis vähendab survet nahale ja pehmetele kudedele (European Pressure ... 2009, National Pressure ... 2014). Istuva asendi puhul on oluline tooli või voodi kõrgus. Kui iste on liiga madal, siis suurem osa kehakaalust vajub tuharatele. Kui iste on liiga kõrge, siis reie tagakülje vereringlus halveneb ja võivad tekkida krambid (Swann 2009). Toolil istuva patsiendi jalad peavad toetuma täistallaga vastu põrandat. Kui jalad ei ulatu vabalt põrandale, tuleb jalgade alla asetada jalatugi. Jalatoe kõrgust tuleb reguleerida nii, et vaagen oleks veidi ettepoole kaldu ja reied asetseksid horisontaalist pisut madalamal (European Pressure ... 2009, Swann 2009, National Pressure ... 2014). Istuvas asendis patsiendi kaal tuleb võrdselt jaotada tuharatele ja jalgadele. Selline asend takistab ka krampide teket (Swann 2009). Tool peab toetama patsiendi selga, eriti nimmepiirkonnas. Tooli seljatoe ja istme vaheline nurk peaks olema ligikaudu 100 kraadi. Patsiendi pea toetamiseks võib kasutada peatuge. Õlgade längu vajumise vältimiseks ja patsiendi mugavustunde suurendamiseks kasutatakse käetugesid (Swann 2009). Eesti lamatiste ravijuhend soovitab ratastoolis istuvate patsientide puhul kasutada muutuva survejaotusega ratastoolipatju, mis vähendavad lamatiste tekkeriski (Lamatiste ennetamine … 2016). Defl oor jt (2006) on seisukohal, et istuva patsiendi kehaasendi sage kontrollimine ja korrigeerimine mängib lamatiste ennetamisel olulist rolli. Vältida tuleks ühele küljele vajumist ja ettepoole libisemist . Uurijad väidavad, et istuva asendi puhul on lamatiste tekkerisk kõige väiksem siis, kui tooli seljatugi on kallutatud tahapoole, patsiendi jalad on üles tõstetud ja säärte alla on asetatud väike
pink. Seljatoe tahapoole kallutamise puudus on aga see, et patsientidel võib hiljem olla raskusi iseseisvalt püsti tõusmisega. Kui patsient istub voodis on oluline vältida voodipeatsi tõstmist või längus asendit, sest see avaldab survet rist- ja õndraluu piirkonnale ning suurendab nihkejõudu (European Pressure ... 2009, National Pressure ... 2014, Miles jt 2014). 90-kraadise istumisnurgaga asendi (high Fowler’s position 90°) puhul on kompressioonipind kõige väiksem ning sellest tulenevalt surve nahale kõige suurem. Seega on suurem risk lamatiste tekkeks (Defl oor jt 2006).
Selleks, et leida lamatiste ennetamiseks kõige tõhusam asend, on vaja täpseid asendi kirjeldusi. Õenduspersonal peab teadma, kuidas asendivahetuse rakendamisel lamatiste ohtu vähendada. Uurimistöö käigus ei leitud piisavalt teavet kasutatavate asendite kohta. Kõige üksikasjalikumalt oli kirjeldatud 30-kraadise kalde all küliliasendit ja istuvat asendit, samas kui kõhuliasendi kohta leiti kõige vähem teavet. Samuti puuduvad empiirilised uuringud, mis võrdleksid kõhuliasendit teiste asenditega. Läbitöötatud allikatest selgus, et uurimistööde tulemused on tihti vastuolulised, mistõttu ei saa teha järeldust, et üks asend on teisest parem.
Asendivahetuse sagedus
Soovitatav asendivahetuse sagedus on erinevatele allikatele tuginedes varieeruv ning sõltub mitmetest teguritest. Jaul (2010) väidab oma uuringu põhjal, et lamavate patsientide asendit peaks muutma iga kahe tunni tagant ning voodipeatsit tuleks hoida vähem kui 30-kraadise nurga all. Vanderwee jt (2007) uuringutulemustest selgus, et kahetunnise intervalliga asendivahetus on mõnede patsientide jaoks liiga häiriv või väsitav. On allikaid, kus soovitatakse liikumisvõimetute patsientide asendit muuta iga kahe tunni tagant või sagedamini. Kui puuduvad lamatise tekke ohumärgid, võib asendivahetuse intervalli ettevaatlikult pikendada (Peetsalu 2007, Veskimägi 2010, Andersen jt 2012). Rich jt (2011) väidavad, et sage asendivahetus (iga kahe tunni tagant) on väga tähtis lamatiste ennetamiseks, kuid selle tõhususe ja rakendatavuse kohta on vähe tõendeid. Sobivat asendivahetuse sagedust valides tuleb analüüsida võimalikke
riske, mis lähtuvad nii ravi- ja hooldusmeetoditest kui ka patsiendist endast (Miles jt 2014). Arvesse tuleb võtta patsiendi naha seisundit, tema aktiivsuse ja liikuvuse taset, üldist tervislikku seisundit, mugavustunnet ja üldisi ravieesmärke. Samuti soovitatakse riskianalüüsi tulemustest lähtuvalt koostada asendivahetuse plaan. Kui asendivahetus ei vähenda lamatiste teket, tuleb selle sagedust ja meetodit muuta. Asendivahetus tuleb dokumenteerida, täpsustades asendivahetuse sagedust ja kasutatud asendeid, ning hinnata asendivahetuse tulemusi (European Pressure ... 2009, National Pressure ... 2014, Miles jt 2014, Neilson jt 2014).
Käesoleva uurimistöö käigus ei leitud piisavalt tõendeid, et öelda, milline asend ja/või asendivahetuse sagedus on lamatiste ennetamiseks kõige tõhusam. Tõhusaima asendivahetuse rakendamiseks praktikas on vajalikud edaspidised uuringud, kus on üksikasjalikult kirjeldatud ja võrreldud erinevaid asendeid ja asendivahetuse sagedusi.
Järeldused
Lamatiste ennetamiseks kasutada asendeid, kus nahale avalduv surve on kõige väiksem. Selgus, et seliliasend on lamatiste ennetamise seisukohast tõhusam kui küliliasend. Seejuures soovitatakse kasutada tavalist või kuni 30-kraadise nurga all tõstetud voodipeatsiga seliliasendit. Puuduvad tõendid selle kohta, kas lamatiste ennetamiseks on efektiivsem 30 või 90-kraadise kalde all küliliasend. Neid asendeid käsitlevate uuringute tulemused on vasturääkivad. Asendivahetus on tõhusam, kui kasutada kvaliteetseid abivahendeid.
Mõned allikad soovitavad vahetada patsiendi asendit iga kahe tunni tagant. Samas on uuringutulemusi, kus tõdetakse, et kahetunnise intervalliga asendivahetus põhjustab patsientidel unehäireid ja suurendab valutundlikkust. Samuti on tõendeid selle kohta, et kahetunnise intervalliga asendivahetus ei vähenda lamatiste esinemissagedust. On allikaid, kus soovitatakse vahetada patsiendi asendit iga kolme või nelja tunni tagant. Kuuetunnise intervalliga asendivahetus võib seevastu soodustada
lamatiste teket. Viimast varianti võib rakendada siis, kui lamatiste tekkerisk on väike. Istuva asendi puhul rakendatava asendivahetuse sageduse kohta leiti vähe teavet. Istuvatel patsientidel soovitatakse asendit muuta iga 15–30 minuti tagant. On välja selgitatud, et asendivahetuse sagedus sõltub patsiendi terviseseisundist, valitud asendist ja toetuspinna kvaliteedist.
Allikaloend
Andersen, K., Ernits, I., Jürisson, L., Loit, P., Karming, K., Kolk, H., Lärm, A., Jõeaas,
J., Maack, K., Mark, M., Kalevik, T., Paju, I., Saks, K., Praks, L., Soots, A., Puis,
H., Tursman, T., Täht, E. (2012). Omastehooldaja käsiraamat. Koduste haigete põetamisest. Tallinn: MTÜ Bulfone, G., Marzolil, I., Wuattrin, R., Fabbro, C., Palese, A. (2012). A longitudinal study of the incidence of pressure sores and the associated risks and strategies adopted in Italian operating theatres. Journal of Perioperative Practice, 22(2): 50–56. Defl oor, T., Vanderwee, K., Wilborn, D., Dassen, T. (2006). Pressure Ulcer Prevention and Repositioning. Romanelli, M., Clark, M., Cherry, G., Colin, D., Defl oor, T. (Eds.).
Science and Practice of Pressure Ulcer Management. Springer-Verlag, London. Jaul, E. (2010). Assessment and management of pressure ulcers in the elderly: current strategies. Drugs Aging, 27(4): 311−325. Kaha, T., Kams, K., Põder, P. (2012). Kaasaegne haavaravi õpetus. Tallinn: AS Aktaprint. Källman, U., Bergstrand, S., Ek, A-C., Engström, M., Lindberg, L-G., Lindgren, M. (2013). Diff erent lying positions and their eff ects on tissue blood fl ow and skin temperature in older adult patients. Journal of Advanced Nursing, 69(1): 133−144. Lamatiste ennetamine ja konservatiivne ravi. (2016). RJ-L/6.1-2016. Ravi juhendite nõukoda. http://www.ravijuhend.ee/juhendid/ravijuhendid/124/lamatiste-ennetamine-ja-ravi (19.02.2016). Lippoldt, J., Pernicka, E., Staudinger, T. (2014). Interface pressure at diff erent degrees of backrest elevation with various types of pressure-redistribution surfaces.
American Journal of Critical Care, 23(2): 119–126. Miles, S. J., Nowicki, T., Fulbrook, P. (2014). Repositioning to prevent pressure injuries: evidence for practice. Australian Nursing & Midwifery Journal, 21(6): 32−35.
Moore, Z., Cowman, S. (2011). Pressure ulcer prevalence and prevention practises in care of the older person in the Republic of Ireland. Journal of Clinical Nursing, 21: 362−371. Moore, Z., Cowman, S., Conroy, R. M. (2011). A randomised controlled clinical trial of repositioning, using the 30° tilt, for the prevention of pressure ulcers. Journal of Clinical Nursing, 20(17/18): 2633–2644. National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). Pressure Ulcer Treatment: Technical Report. Washington DC: National Pressure Ulcer 30 Advisory Panel. http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/03/Final-2009-Treatment-Technical-Report1.pdf (02.03.2016). National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and
Pan Pacifi c Pressure Injury Alliance. (2014). Prevention and Treatment of Pressure
Ulcers: Quick Peterson, M. J., Schwab, W., Van Oostrom, J. H., Gravenstein, N., Caruso, L. J. (2010).
Eff ects of turning on skin-bed interface pressures in healthy adults. Journal of
Advanced Nursing, 66(7): 1556–1564. Neilson, J., Avital, L., Willock, J., Lai, N. (2014). Using a national guideline to prevent and manage pressure ulcers. Nursing Management, 21(2): 18−21. Rich, S. E., Margolis, D., Shardell, M., Hawkes W. G., Miller, R. R., Amr, S., Baumgarten,
M. (2011). Frequent manual repositioning and incidence of pressure ulcers among bed-bound elderly hip fracture patients. Wound Repair & Regeneration, 19(1): 10−18. Swann, J. (2009). Correct positioning: reducing the risk of pressure damage. Nursing & Residential Care, 11(8): 415−417. Vanderwee, K., Grypdonck, M. H. F., De Bacquer, D., Defl oor, T. (2007). Eff ectiveness of turning with unequal time intervals on the incidence of pressure ulcer lesions.
Journal of Advanced Nursing, 57(1): 59–68.
