Annika Allik, Reet Linkberg

RASEDUSAEGNE VAAGNAVÖÖTMEVALU, SELLE FÜSIOTERAPEUTILINE HINDAMINE JA SEKKUMINE

Pregnancy related pelvic girdle pain, its physiotherapeutic assessment and intervention

Annika Allik, Reet Linkberg

Abstract

Th e aim of this fi nal thesis was to give an overview of pelvic girdle pain (PGP), its symptoms, causes, physical therapy assessment and intervention in pregnancy. Th e fi nal thesis has been based on scientifi c articles and books.

It has been found that PGP is a musculoskeletal pain which aff ects 20-63% of pregnant women. It causes serious health and social problems for them, for example diffi culties with walking, climbing stairs, turning in bed, carrying loads. Th e cause of PGP is not known but it is thought that the hormonal and biomechanical changes in pregnancy play an important role in occurrence of PGP. Th e physiotherapist should deal with the muscles which ensure core stability as it is found that the women suff ering from PGP have reduced strength and resistance of the muscles that ensure core stability. In order to manage the pain, massage and wearing pelvic belts is essential. TENS and pharmacotherapy may also be used. Th e physical therapist should consult patients on ergonomics and teach how to transfer and how to perform daily activities.

For this paper the author has translated the PGP questionnaire into Estonian so it can be used for initial assessment and for the assessment of therapy outcomes.

Keywords: pelvic girdle pain, pregnancy related pelvic girdle pain, pregnancy related low back pain

Sissejuhatus

Skeleti-lihassüsteemi valu, sealhulgas vaagnavöötme valu (PGP, pelvic girdle pain), on sageli esinev probleem raseduse ajal. Adekvaatse füsioterapeutilise ravi puudumisel võib see muutuda krooniliseks ja pikaajaliseks (Coldron ja Vits 2001). Kirjanduse andmetel (MacLennan 1997; ref Depledge jt 2005 järgi, Fitzgerald jt 2011, Robinson ja Vollestad 2014) kannatab selle all hinnanguliselt 20–63% rasedatest. Naistel, kellel on raseduse ajal vaagnavöötme valud, väheneb tihti funktsionaalne toimetulek ja ilmneb elukvaliteedi halvenemine (Depledge jt 2005).

PGP on tavaline, kuid mitte normaalne raseduse ajal ning iga naine kogeb seda erinevalt. Kuna PGP on ravitav seisund, siis tuleks naisi nõustada varakult abi otsima (ACPWH 2011). Nähtuseid ja sümptomeid ei tohi ignoreerida ning tervishoiutöötajad peaksid alati kuulama naist, uurima tema probleeme. Teaduskirjandusest (Leadbetter jt 2004; ref Howell 2012 järgi) selgus, et senini on kliiniline huvi antud teema vastu olnud tagasihoidlik. Eestikeelset materjali nii seisundist kui ka füsioterapeutilisest lähenemisest ja sekkumisest leidub antud teemavaldkonnas vähe, vähe leidub ka seisundit tutvustavaid lehekülgi ja teabevoldikuid rasedatele. Teema on aktuaalne, kuid tõenäoliselt alaravitud (Alderson jt 2004).

Teoreetilisel lõputööl põhineva uuringu eesmärk oli anda ülevaade vaagnavöötme valust, selle sümptomitest, tekkepõhjustest, füsioterapeutilisest hindamisest ja sekkumisest.

Eesmärgist lähtuvalt seati järgmised uurimisülesanded: 1. Anda ülevaade rasedusaegsest vaagnavöötme valu olemusest, sümptomitest ja tekkepõhjustest. 2. Anda ülevaade vaagnavöötme valu füsioterapeutilisest hindamisest ja sekkumisest.

Märksõnad: vaagnavalu, rasedusega seotud vaagnavalu, rasedusega seotud alaseljavalu.

Lõputöö oli teoreetiline kirjanduse ülevaade, mille koostamiseks kasutati teadusartikleid, ämmaemandatele ja füsioterapeutidele suunatud teadusartiklitel põhinevaid raamatuid ja teabematerjali. Lõputöö koostamiseks kasutati 57 allikat, millest 41 olid teadusartiklid.

Tulemused ja arutelu

Lõputööst selgus, et PGP on tõsine, rasedate ja sünnitanud naiste elukvaliteeti halvendav probleem, mis segab toimetulekut, põhjustades stressi ja masendust. Uuringud on leidnud, et sümptomeid provotseerivad tegevused on unilateraalne raskuse kandmine, puusaliigese abduktsioon, mille ulatus võib olla vähenenud, toolilt ja põrandalt üles tõusmine, trepist üles-alla kõndimine, voodis keeramine (raskused kõhuli või selili lamamisel), kõnd ja igapäevategevused, kus tuleb ette kummardada või seista ühel alajäsemel (MacLennan ja MacLennan 1997; ref Dieen jt 2004 järgi, Depledge jt 2005, Albert jt 2008, ACPWH 2011). Lisaks on keeruliste tegevustena välja toodud voodist välja tulemine, riietumine, autosse istumine ja väljumine, alajäsemete üksteisest eemaldamine, pikaajaline seismine (Depledge jt 2005, Dahlen jt 2012, Bhardwaj ja Nagandla 2014). Eelpool toodud tegevused on rasedate tavapärased igapäevased liikumisviisid, mida on keeruline sooritada koos kõrvalise abiga ning võimatu vältida ka siis, kui rasedad ei pea tööl käima. Seetõttu on lõputöö autor seisukohal, et valu esinemist vaagnavöötme piirkonnas ükskõik millisel tegevusel ei tohiks jätta tähelepanuta seetõttu, et skeleti-lihassüsteemi valusid peetakse raseduse ajal normaalseks.

Rasedusaegse PGP etioloogia ja patogenees on ebaselged (Beek jt 2008, Giannoudis jt 2011, Stuge 2012). Mitmetes uuringutes on ühe põhjusena välja toodud rasedusaegsed metaboolsed ja hormonaalsed (relaksiin ja porgesteroon) muutused, mis omakorda põhjustavad ligamentide lõtvuse, et loode saaks sünnitusel lihtsamalt läbi vaagna liikuda (Henderson 2004, Hagen 1974; ref Robson ja Waugh 2008 järgi). Arvatakse, et seisund võib olla seotud ka mitteoptimaalse vaagna liigeste stabiilsusega. Suurenenud liikuvus vaagna liigestes võib vähendada raskuskandmise tõhusust ja

suurendada nihkejõudusid (shear forces) liigestele. Lõputöö autor toetab seisukohta, et PGP teke on mitmeteguriline ning vaagnavöötme stabiilsuse tagamises on olulised nii liigese ehitus, vaagnat ümbritsevad lihaste, fastsiate kui ka ligamentide optimaalne funktsioneerimine. Vaagna liigeste stabiilsuse vähenemine toob kaasa märkimisväärseid muutusi biomehaanikas, seepärast on oluline, et teised struktuurid suudaksid ühe nõrgenemisel suurenenud koormusega toime tulla.

Naisel, kellel esineb vaagnavöötme valu, on vajalik füsioterapeudi individuaalne vastuvõtt, kus füsioterapeut vaatleb ja hindab nii lülisammast kui ka vaagnat, et välja selgitada võimalik valu põhjus (Coldron ja Vits 2001). Füsioterapeut saab koguda teavet ka anamneesist, küsimustikest, kõnnianalüüsist, liigesliikuvusest ja lihasjõu testimisest. Tänu individuaalsele hindamisele on võimalik koostada naisele individuaalne rehabilitatsiooniprogramm ja valu ohjamise võimalused (Coldron ja Vits 2001).

PGP diagnoosimiseks tuleb välistada muud alaselja- või vaagnavalu põhjused. Diagnoos pannakse nähtude ja sümptomite alusel, samas hinnatakse ka vaagnaringi biomehaanikat ja ümbritsevaid lihaseid. Vajaduse korral mõõdetakse häbemeliiduse vahet röntgen- ja ultraheli diagnostikaga (Oyelowo 2007). 2011. a töötati välja ka esimene küsimustik PGP-ga naiste elukvaliteedi hindamiseks, millel on suur usaldusväärsus ja valiidsus ning mis sobib kasutamiseks nii sünnituseelselt ja -järgselt, nii alghindamiseks kui ka teraapia tulemuste mõõtmiseks.

PGP mõjutab negatiivselt naise raseduskogemust, seepärast on oluline pakkuda adekvaatset ravi. Uuringutest on selgunud, et naised, kes kogevad peripartumis valu või kellel on olnud valud kogu raseduse vältel, on üldiselt halva kehalise võimekusega ning samas kehaliselt aktiivsetel naistel on 14% väiksem risk PGP kujunemiseks raseduse ajal võrreldes inaktiivsete naistega (Coldron ja Vits 2001, Bjelland jt 2015). Lõputöö autori hinnangul võib erinevus tuleneda sellest, et treeningutega tegelejatel on kehatüve stabilisatsiooni tagavad lihased tugevamad ning naised

tulevad seeläbi paremini toime rasedusaegsete muutustega. Sarnase tulemuse said oma uuringus ka Andersen jt (2015b), mis lubab oletada, et rasedusaegsel treeningul on kaitsev efekt PGP tekkes. Füsioteraapia peaks olema mitmekülgne ning sisaldama lisaks terapeutilistele harjutustele ka teavet antud sündroomi kohta, nõustamist ergonoomika ja igapäevaelu osas ning mobilisatsioone. Teabe jagamise eesmärk on vähendada naises hirmu, et antud sündroom võiks olla ohtlik talle või lapsele ning julgustada naisi olema kehaliselt aktiivsed (Mengshoel jt 2010). Lõputöö autori hinnangul tuleks võimalusel eelistada individuaalset teraapiat, kus keskendutakse kehatüve ja vaagna stabiilsust tagavatele lihastele. Teraapiat tuleks alustada harjutustega ning toetavate meetoditena võib kasutada vaagnavööd, massaaži, valuraviks TENS-i, külmaaplikatsioone, farmakoteraapiat, kuid need ei tohiks olla ainsad sekkumised, sest lihaseline toes annab vaagnale stabiilsuse, kui sidemete elastsus on hormonaalsete muutuste mõjul suurenenud.

Lõputöö autor on seisukohal, et probleemi ei tohiks eirata, seda enam, et leidub erinevaid füsioterapeutilisi ravimeetodeid. Naine tuleks suunata füsioterapeudi juurde, kes valdab vastavat hindamismetoodikat ja tunneb PGP puhust füsioterapeutilist ravi. Norras ja Austraalias läbi viidud PGP füsioterapeutilise sekkumise uuringud näitasid, et riigiti kasutatakse erinevat ravimetoodikat (Beales jt 2015) ja et tulemuslikuks on osutunud individuaalne stabiliseerivate harjutuste programm. Hetkel on vähe teavet PGP-ga rasedate füsioterapeutilise ravi ning sobivate harjutuste kohta. Kõige põhjalikum juhis, mil lest füsioterapeut oma töös lähtuda võiks, on 2008. a koostatud Euroopa ravijuhis PGP (Albert jt 2008) diagnoosimiseks ja raviks. Edaspidi oleks vaja uurida konkreetsete harjutuste mõju PGP-ga rasedatele ja nende tõhusust ravis.

Järeldused

1. PGP on vaagnavöötmes esinev skeleti-lihassüsteemi valu, mis ei ole seotud günekoloogiliste ja/või uroloogiliste põhjustega. PGP-d iseloomustab valu, mis tekib tavaliselt raseduse, trauma ja artriidi

tagajärjel. Valu võib esineda koos või eraldi nii sakroiliakaalliigeses kui ka häbemeliiduses, posterioorsete niudeluu servade ja tuharavoltide vahel ja võib kiirguda reie tagakülgedele. PGP esinemissagedus jääb uuringute põhjal vahemikku 20–63%. Treppidel kõndimine, voodis pööramine ja riietumine on tegevused, mis tavaliselt PGP-ga naistel kõige enam probleeme valmistavad. 2. PGP täpne etioloogia ei ole teada. Arvatakse, et see võib tekkida paljude erinevate tegurite koosmõjul. On püstitatud hüpoteese, et PGP on seotud relaksiini ja liigessidemete lõtvumisega, vaagna liigeste ebastabiilsusega, nimme-vaagna stabilisatsiooni strateegia muutumisega. Riskiteguriteks loetakse eelnevad alaseljavalud ning traumad vaagnale. 3. PGP diagnoosimiseks on oluline välistada teised patoloogiad, mis võivad põhjustada valu vaagnavöötmes. Füsioterapeut võtab anamneesi, teostab rühi ja kõnni hindamise ning vaagnavöötme valu provokatsioonitestid. Teste kasutatakse kombinatsioonina ning diagnoos loetakse õigeks, kui vähemalt kolm testi annavad positiivse tulemuse. Vaagna posterioorse osa hindamisel kasutatakse järgnevaid teste: P4 (Posterior pelvic pain provocation test),

Patrick-Faber, aktiivne sirge alajäseme tõstmise test ja Gaensleni test. Häbemeliiduse jaoks on süvapalpatsioon ja modifi tseeritud

Trendelenburgi test. 4. PGP korral on tõhus individuaalne teraapia, kus teraapiaplaani koostamisel tuleb lähtuda tõenduspõhisest materjalist. Tulemuslik on funktsionaalne treening ja spetsiifi lised stabiliseerivad harjutused kehatüvele ja vaagnavöötmele. Raseduse ajal teostatavad harjutused peaksid sisaldama lühikese jõuõlaga harjutusi alajäsemetele. Toetava sekkumisena võib kasutada üksikutel seanssidel ka manuaalteraapiat. Tegelema peaks ka vaagnapõhjalihastega, seejuures on abiks manuaalteraapia ja harjutused, mis õpetavad vaagnapõhja pingutama ja lõõgastama. 5. Valu leevendamiseks on oluline õpetada ergonoomikat, et patsient harjuks igapäevategevustes kasutama ennast säästvaid tehnikaid.

Ergonoomika osas tuleks õpetada, kuidas siirduda istuma, seisma, voodisse, autosse ja autost välja, kuidas teha kodutöid ja milliseid liigutusi vältida. Oluline on nõustada ka vahekorraks sobivate pooside osas. Lisaks võib füsioterapeut soovitada külmaaplikatsioone valu piirkonda, lühiajalist puhkust, massaaži ja TENSi.

Edaspidistes uuringutes tuleks konkreetsemalt kirjeldada teostatud sekkumist, eelkõige harjutusi, ning kirjeldada selle mõju ja tõhusut PGP-ga rasedatele.

Allikaloend

Albert, H., Stuge, B., Sturesson, B., Vleeming, A., Östgaard, H. (2008). European guidlines for the diagnosis and treatment of pelvic gridle pain. European Spine

Journal. 17(6): 794−819. Alderson, J., Scicluna J., Webster, V., Whiting, P. (2004). Epidural analgesia for acute symphysis pubis dysfunction in the second trimester. International Journal of Obstetric Anesthesia, 13(1): 50−2. Andersen, L., Backhausen, M., Hegaard, H., Juhl. M. (2015b). Physical exercise and pelvic girdle pain in pregnancy: A nested case-control study within the Danish

National Birth Cohort. Sexual & Reproductive HealthCare, 6(4): 198−203. Association of Charted Physiotherapists in Women’s Health (ACPWH). (2011). Pregnancy-related pelvic gridle pain. Formerly known as Symphysis Pubis Dysfunction (SPD). Beales, D., Fary, R., Hoff , T., Hope, J., Sandvik, H., Wergeland, O. (2015). Current practice in management of pelvic girdle pain amongst physiotherapists in Norway and Australia. Manual Th erapy, 20(1): 109−16. Beek, P., Bruijn, S., Dieen, J., Hu, H., Lamoth, C., Meijer, O., Royen, B., Wu, W. (2008).

Gait in Pregna ncy-related Pelvic girdle Pain: amplitudes, timing, and coordination of horizontal trunk rotations. European Spine Journal, 17: 1160–1169. Bhardwaj, A., Nagandla, K. (2014). Musculoskeletal symptoms and orthopaedic complications in pregnancy: pathophysiology, diagnostic approaches and modern management. Postgraduate Medical Journal, 90(1066): 450−60. Bjelland, E., Eberhard-Gran, M., Orsini, N., Owe, K., Stuge, B., Vangen, S. (2015).

Exercise level before pregnancy and engaging in high-impact sports reduce the risk

of pelvic girdle pain: a population-based cohort study of 39 184 women. British

Journal of Sports Medicine, 4. Coldron, Y., Vits, K. Muscoloskeletal considerations and the role of physiotherapy in the management of peripartum spinal and pelvic pain. Raamatus: MacLean, A.,

Th ornton, S., William Stones, R. (toim) (2001) Pain in obstetrics and gynaecology.

RCOG Press. Dahlen, H., Homer, C., King, J., Pierce, H. (2012). Pregnancy-related lumbopelvic pain: listening to Australian women. Nursing research and practice. 2012: 387428. Depledge, J., Keal-Smith, C., McNair, P., Williams, M. (2005). Management of Symphysis Pubis Dysfunction During Pregnancy Using Exercise and Pelvic Support Belts.

Physical Th erapy, (85): 1290−1300. Dieen, J., Meijer, O., Mens, J., Uegaki, K., Wu, W., Wuisman, P., Östgaard, H. (2004).

Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. European Spine Journal, 13(7): 575−589. Fitzgerald, C., Pozolo, K. Senapati, S., Tu, F. (2011). Musculoskeletal Causes of Pelvic

Pain. Raamatus: Vercellini, P. (toim) (2011) Chronic Pelvic Pain. Blackwell Publishing Ltd. Giannoudis, P., Kanakaris, N., Roberts, C. (2011). Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Medicine, 9: 15. Howell, E. (2012). Pregnancy-related symphysis pubis dysfunction management and postpartum rehabilitation: two case reports. Th e Journal of the Canadian Chiropractic

Association, 56(2): 102−111. Mengshoel, A., Robinson, H., Veierod, M., Vollestad, N. (2010). Pelvic girdle pain - associations between risk factors in early pregnancy and disability or pain intensity in late pregnancy: a prospective cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders, 11: 91. Robinson, H., Vollestad, N. (2014). Clinical course of pelvic girdle pain postpartum - impact of clinical fi ndings in late pregnancy. Manual Th erapy, 19: 190−196. Robson S., Waugh, J. (2008). Medical Disorders in Pregnancy: A Manual for Midwives. Stuge, B. (2012). Pelvic girdle pain: examination, treatment, and the development and implementation of the European guidelines. Journal of the Association of Chartered

Physiotherapists in Women’s Health, 111, 5–12. Oyelowo, T. (2007). Mosby’s guide to women’s health. A handbook for health professionals. Elsevier Health Sciences.