Margit Lenk-Adusoo, Kati Rannit

AVATUD DIALOOGI LÄHENEMISVIIS: METOODIKA KIRJELDUS JA TULEMUSLIKKUS ESMASTE PSÜHHOOSIDE KORRAL

Th e Open Dialogue approach: the description of methodology and outcomes in the event of fi rst-episode psychosis

Margit Lenk-Adusoo, Kati Rannit

Abstract

Th e aim of this paper is to describe the methodology of the Open Dialogue approach and the outcomes of implementing the Open Dialogue approach in the event of fi rst-episode psychosis. Th is paper is based on a theoretical overview of literature. Th e study materials are evidence-based and authoritative research articles. 18 out of the 21 sources used in this research, are professional research articles (9 empirical and 9 theoretical research articles). Th is paper gives an overview of the main principles of the Open Dialogue approach as well as of the implementation of these principles and the outcomes among the patients with fi rst-episode psychosis. Th e author considers this paper to be useful evidencebased information regarding the Open Dialogue approach that could be used by the nurses working in the fi eld of mental health. Furthermore, this paper could engender discussion on a possibility to implement the Open Dialogue approach in Estonia. Th e main aspects of implementing the Open Dialogue approach involve providing urgent response after the fi rst contact is being made by the patient or a relative, avoiding hospitalisation, if possible, and involving the patient as well as his or her family and social network in the treatment process and decision making regarding the treatment. Th e patients treated with the implementation of the Open Dialogue approach have less relapses. Also, a signifi cant amount of those patients are able to return to their studies or work.

Keywords: fi rst-episode psychosis, the Open Dialogue approach, methodology, outcomes, family.

Sissejuhatus

Psühhoos on psüühikahäire, mille korral viivad häired tajumises või mõtlemise häiritud tegelikkuse tunnetamiseni ja inimene võib kaotada kontakti välismaailmaga (Etheridge jt 2004, Van Meijel jt 2004, Salokangas ja McGlashan 2008). Esimene psühhoosi episood ehk esmane psühhoos avaldub enim varases täiskasvanueas (National Alliance 2011), just siis, kui ollakse saavutamas edu nii professionaalses kui ka isiklikus elus. Esmane psühhoosi episood on haigestunu pereliikmetele ja lähedastele sageli hirmutav ning muret tekitav. Harvad ei ole ka juhtumid, kui pereliikmed tunnevad end tekkinud olukorra eest vastutavana, samuti võivad nad tunda häbi ja stigmatiseerimist ühiskonnas. Isegi kui haige on jõudnud raviasutusse, kogevad pereliikmed sageli, et on tervishoiupersonali poolt kõrvale jäetud. Seetõttu on raviprotsessis oluline pöörata peale patsiendi tähelepanu ka tema pereliikmetele, keda lähedase haigestumine tugevasti mõjutab (Martindale 2005, Jones 2009, Schütze 2015).

Soomes Lääne-Lapimaal välja töötatud ja kasutusel olev avatud dialoogi lähenemisviis (Open-Dialogue Approach) on haigestunu pereliikmeid ja lähedasi kaasav meetod psühhiaatriliste kriiside käsitlemiseks. Peamiselt esmaste psühhooside korral kasutatava perekeskse ja suhtlusringkonda kaasava avatud dialoogi lähenemisviisi kohaselt algab psühhiaatrilises kriisis oleva haige ravimine 24 tunni jooksul pärast raviasutusse pöördumist. Sealjuures välditakse võimaluse korral haige hospitaliseerimist ja ravi viiakse eelistatult läbi kodus. Lähenemisviisi pere- ja suhtlusringkonna kesksus seisneb selles, et ravi tegevasse multidistsiplinaarsesse meeskonda kuuluvad peale professionaalidest psühhiaatri, psühholoogi ja vaimse tervise õe ka haige pereliikmed ning lähedased. Ravikoosolekute jooksul avaneb kõigil meeskonnaliikmetel võimalus avaldada haigestumisega tekkinud mõtteid ja tundeid ning osaleda ravi puudutavate otsuste vastuvõtmisel (Seikkula jt 2006, Aaltonen jt 2011). Avatud dialoogi lähenemisviisi

teeb nii-öelda avatuks aspekt, et kõik ravi ja patsienti puudutavad otsused võetakse vastu koos haige enda, tema pere ja lähedaste juuresolekul ning kõigi poolte osalusel (Olson jt 2014).

Eelpool nimetatud teema sai valitud seetõttu, et Soomes Lääne-Lapimaal häid tulemusi andnud avatud dialoogi lähenemisviis ei ole teadaolevalt Eestis kasutusel ja teemakohast eestikeelset teabematerjali autorid ei leidnud. Tööd võib kasutada teaduspõhise teabematerjalina avatud dialoogi lähenemisviisi kohta vaimse tervise õdedele. Samuti võiks artikkel tekitada arutelu avatud dialoogi lähenemisviisi rakendamise võimalikkuse kohta Eestis.

Töö eesmärk on teaduspõhisele kirjandusele tuginedes kirjeldada avatud dialoogi lähenemisviisi metoodikat ja tulemuslikkust esmaste psühhooside korral.

Töö eesmärgist lähtuvalt on püstitatud kaks uurimisülesannet. 1. Kirjeldada avatud dialoogi lähenemisviisi metoodikat. 2. Kirjeldada avatud dialoogi lähenemisviisi tulemuslikkust esmaste psühhooside korral.

Märksõnad: esmane psühhoos, avatud dialoogi lähenemisviis, metoodika, tulemuslikkus, perekond.

Artikli aluseks olev lõputöö on kirjanduse ülevaade. Lõputöös kasutati kaheksateist teadusartiklit, mis on avaldatud aastatel 2003–2015.

Tulemused ja arutelu

Avatud dialoogi lähenemisviisi kohaselt algab psühhiaatrilises kriisis oleva haigestunu ravimine hiljemalt 24 tundi pärast raviasutusega ühenduse võtmist (Aaltonen jt 2011, Olson jt 2014). Tingituna asjaolust, et psühhiaatrilises kriisis olev inimene on äärmiselt tundlik keskkonnamuutuste suhtes (Martindale 2005), püütakse vältida haigestunu hospitaliseerimist

(Aaltonen jt 2011, Olson jt 2014). Võimaliku hospitaliseerimise vältimiseks on raviprotsessi esimene samm ravikoosoleku kokkukutsumine haigestunu kodus (Aaltonen jt 2011, Olson jt 2014). Ravikoosoleku kutsub kokku juhtumispetsiifi line ravimeeskond, kes moodustatakse kahest kuni kolmest professionaalist, näiteks psühhiaater, psühholoog ja vaimse tervise õde. Vajaduse tekkimisel võib ravikoosolekutest osa võtta ka teisi spetsialiste (Seikkula jt 2006). Veel kutsutakse koosolekutest osa võtma ja kaasatakse otsuste langetamisse haige ning tema perekond, lähedased ja teised suhtlusvõrgustiku olulised liikmed. Seeläbi tekib toetusrühm nii haigele kui ka tema lähedastele (Seikkula jt 2011).

Ravikoosolekute esmane eesmärk on luua keskkond, kus kõik koosolekul osalejad tunneksid end piisavalt turvaliselt, et rääkida oma läbielamistest seoses haigestumisega (Seikkula jt 2011). Osaliste vahelise usaldusliku suhte ja turvatunde tekkimiseks ning selle säilitamiseks peaksid ravikoosolekud toimuma iga päev vähemalt esimese 10–12 päeva jooksul. Üks koosolek kestab keskmiselt poolteist tundi. Otsuse koosoleku lõpetamise kohta võtavad siiski vastu koosolekul osalejad (Seikkula jt 2006). Ravikoosolekutel on esmatähtis koosolekul osalejate vahelise dialoogi tekkimine ja soodustamine, haige või lähedaste olukorras muutuste edendamine on teisejärguline (Aaltonen jt 2011, Seikkula jt 2011). Kui ravikoosoleku korraldamine ei ole osalejate omavahelise sobimatuse tõttu võimalik, olgu selleks siis vastastikune lugupidamatus või ühe poole agressiivsus, püütakse ravikoosolekuid läbi viia mitmes rühmas (Olson jt 2014).

Spetsialistid ei küsitle ravikoosolekutel haigestunut ega tema lähedasi, vaid järgivad koosolekul osalejate vahelist harjumuspärast kõneviisi ja teemasid (Aaltonen jt 2011, Seikkula jt 2011). Spetsialistid peavad märkama muutusi ravikoosolekul osalejate näoilmes, hääles, hingamises ja teistes mitteverbaalse suhtlemise näitajates ning vajaduse korral sekkuma (Seikkula ja Trimble 2005, Olson jt 2014). Ravikoosoleku üks osa on ka spetsialistide omavaheline dialoog, milles peegeldatakse koosoleku

käigus kuuldut. Spetsialistide vaheline dialoog annab haigestunule ja tema lähedastele võimaluse enda poolt väljaöeldut analüüsida, soodustab dialoogi ning parandab üksteisemõistmist (Brown 2012, ref Seikkula ja Arnkil 2006 järgi). Ravikoosolekutel arutatakse ka ravi puudutavaid küsimusi ja sellega seotud otsuste vastuvõtmisele eelneb ühine, kõiki pooli kaasav arutelu, mistõttu meeskonda kuuluvad professionaalid ei kohtu ravi või haiguse kulu arutamiseks eraldi (Seikkula ja Olson 2003, Olson 2015). Juhtumispetsiifi line ravimeeskond vastutab psühhiaatrilises kriisis oleva patsiendi ravi eest nii kaua, kuni see on vajalik, isegi siis, kui haige on hospitaliseeritud (Brown 2015). Kui haige otsustatakse hospitaliseerida, jätkuvad ravikoosolekud eelpool kirjeldatud põhimõtete järgi raviasutuses (Seikkula jt 2006).

Seisundi paranedes võidakse ravikoosolekutele kaasata ka haigestunu tööandja või haridusasutuse esindaja. Võimalikult sujuva tagasipöördumise kindlustamiseks igapäevaellu saavad haige formaalse võrgustiku liikmed avaldada oma arvamust tema võimaliku toimetuleku kohta näiteks tööl või koolis ja välja pakkuda individuaalseid lahendusi (Th omas 2011, ref Whitaker 2010 järgi). Võib väita, et avatud dialoogi lähenemisviis ei ole mitte ainult haiget ja tema lähivõrgustikku puudutav lähenemisviis, sest metoodika edukaks rakendamiseks on vajalik ka kogukonna liikmete ja lähikondsete koostöö.

Senistele uurimustele tuginedes võib väita, et avatud dialoogi lähenemisviisi rakendamine esmaste psühhooside puhul on olnud tulemuslik (Seikkula jt 2003, Aaltonen jt 2011, Gromer 2012, Seikkula jt 2011). Kui avatud dialoogi lähenemisviisi põhimõttel ravitud patsientide seas esines psühhoosi retsidiveerumist 31%-l, siis nii-öelda traditsioonilistel ravipõhimõtetel ravitute seas esines psühhoosi kordumist koguni 71%-l. Lisaks oli 83% haigestunutest võimeline pärast kaheaastast avatud dialoogi lähenemisviisil põhinevat ravi naasma tööle või õpingute juurde, traditsioonilistel ravipõhimõtetel ravitud haigestunute seas oli sama näitaja kõigest 30% (Seikkula jt 2003). Sellise erinevuse üks põhjus võib

olla avatud dialoogi lähenemisviisi järjepidevuse põhimõte, mille kohaselt vastutab ravimeeskond psühhiaatrilises kriisis oleva inimese ravi eest nii kaua, kuni see on vajalik, ehk seni, kuni haige on võimeline tavaellu tagasi pöörduma. Traditsioonilistel ravipõhimõtetel tugineva ravi korral on haige ravimeeskonna jälgimise all ägeda psühhoosi leevenemiseni. Uurimusest (Seikkula jt 2003) ilmnes ka, et avatud dialoogi lähenemisviisi korral oli ravimata psühhoosi keskmine kestus 2 kuud, mis on märkimisväärne tulemus võrreldes kirjanduses (Martindale 2005) toodud 12 kuuga. Psühhoosi lühem kestus vähendab omakoda psühhoosi retsidiveerumise tõenäosust ja soodustab kiiremat tagasipöördumist tavaellu.

Avatud dialoogi lähenemisviisi rakendamine esmase psühhoos korral vähendab ka skisofreenia tekke tõenäosust. Nimelt Aaltoneni jt (2011) läbi viidud uurimusest ilmnes, et haigestunute seas (111), kelle ravis kasutati avatud dialoogi lähenemisviisi, diagnoositi võrreldes kontrollrühmaga (139) vähem skisofreeniat – keskmiselt oli avatud dialoogi lähenemisviisi rühmas 10,4 skisofreenia juhtu, kontrollrühmas 24,5 juhtu. Avatud dialoogi lähenemisviisi rühmas esines võrreldes kontrollrühmaga (1,2) ka rohkem (6,7) lühiajalisi psühhoosi episoode, mis annab alust arvata, et nii raske haiguse nagu skisofreenia ennetamine on avatud dialoogi lähenemisviisi korral võimalik.

Uurimustes (Seikkula jt 2003, Aaltonen jt 2011, Gromer 2012, Seikkula jt 2011) tuuakse ka välja, et avatud dialoogi lähenemisviisi korral lüheneb märkimisväärset hospitaliseerimise aeg. Näiteks avatud dialoogi lähenemisviisi korral hospitaliseeriti haige 14,3 päevaks, traditsioonilist ravi saanud haige viibis haiglas aga 35,9 päeva (Seikkula jt 2003). Samas ei pea artikli autorid voodipäevade vähenenud arvu oluliseks näitajaks, sest avatud dialoogi lähenemisviisi kasutamisel hospitaliseeritakse patsient vaid vältimatu vajaduse korral. Loomulikult ei ole avatud dialoogi lähenemisviis hospitaliseerimisest odavam, seega ei saa rääkida tervishoiuressursi kokkuhoiust. Pigem peavad artikli autorid tähtsaks, et avatud dialoogi lähenemisviisi rakendamisel naasevad haigestunud kiiremini

tavaellu, mis vähendab koormust nii tervishoiu- kui ka sotsiaalsektoris. Autorid peavad samas oluliseks märkida uurimistöö puudusena asjaolu, et valdav osa allikatest pärineb ühelt ja samalt autorilt, kes on ühtlasi üks käsitletava metoodika rajajatest ja kelle objektiivsuses on seetõttu põhjust kahelda.

Järeldused

1. Avatud dialoogi lähenemisviisi kohaselt algab psühhiaatrilises kriisis oleva inimese ravimine hiljemalt 24 tundi pärast raviasutusse pöördumist. Haige hospitaliseerimist püütakse vältida, mistõttu haiget ravitakse koduses keskkonnas. Haige kodus toimuvad ravikoosolekud, mille kutsub kokku juhtumispetsiifi line ravimeeskond. Ravikoosolekutest kutsutakse osa võtma ja kaasatakse otsuste langetamisse haige, tema perekond, lähedased ning teised suhtlusvõrgustiku olulised liikmed. Ravikoosolekutel on esmatähtis osalejate vahelise dialoogi tekitamine ja soodustamine, haige või lähedaste olukorras muutuste edendamine on teisejärguline. Ravikoosolekutel arutatakse ka ravi puudutavaid küsimusi ja sellega seotud otsuste vastuvõtmisele eelneb ühine arutelu. Ravimeeskond vastutab psühhiaatrilises kriisis oleva haige ravi eest isegi siis, kui haige on hospitaliseeritud. Patsiendi hospitaliseerimise korral jätkuvad ravikoosolekud raviasutuses. 2. Avatud dialoogi lähenemisviisi rakendamine esmaste psühhooside puhul on olnud tulemuslik. Avatud dialoogi lähenemisviisi põhimõtetel ravitud haigete seas esines oluliselt vähem psühhoosi retsidiveerumist ja märkimisväärselt suurem osa oli võimeline naasma tavaellu, jätkama õpingutega või naasma tööle. Avatud dialoogi lähenemisviisi põhimõtete järgi ravitud patsientide hulgas on oluliselt vähem psühhootilisi jääknähte ja vähenenud on skisofreenia diagnooside hulk, mis annab kinnitust lähenemisviisi tulemuslikkusest.

Allikaloend

Aaltonen, J., Seikkula, J., Lehtinen, K. (2011). Th e Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: I. Th e incidence of non-aff ective psychosis and prodromal states. Psychosis: Psychological, Social and Intergrative Approaches, 3(3): 179–191. Brown, J. M. (2012). Th eory, practice and use of self in the open dialogues approach to family therapy: A simple complexity or a complex simplicity? Australian and New

Zealand Journal of Family Th erapy, 33(4): 266−282. Brown, J. M., Kurtti, M., Haaraniemi, T., Löhönen, E., Vahtola, P. (2015). A North-South Dialogue on Open Dialogues in Finland: Th e Challenges and the Resonances of

Clinical Practice. Australian and New Zealand Journal of Family Th erapy, 36(1): 51–68. Etheridge, K., Yarrow, L., Peet, M. (2004). Pathways to care in fi rst episode psychosis.

Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11(2): 125–128. Jones, K. (2009). Addressing the needs of carers during early psychosis. Early Intervention in Psychiatry, 3, 22–26. Martindale, B. (2005). Psychotherapeutic approaches to psychosis. Psychiatry, 4(5): 2–6. National Alliance of Mental Illness. (2011). First Episode: Psychosis. http://www.nami. org/psychosis/report (06.12.2015) Olson, M. (2015). An Auto‐Ethnographic Study of “Open Dialogue”: Th e Illumination of Snow. Family process. doi: 10.1111/famp.12160 Olson, M., Seikkula, J., Ziedonis, D. (2014). Th e key elements of dialogic practice in

Open Dialogue. Th e University of Massachusetts Medical School. Worcester, MA. http://www.mentalhealthexcellence.org/wp-content/uploads/2014/10/Ziedonis_OpenDialog_Fidelity-Criteria_KeyElementsV1.109022014.pdf (02.10.2015) Salokangas, R. K., McGlashan, T. H. (2008). Early detection and intervention of psychosis. A review. Nordic Journal of Psychiatry, 62(2): 92–105. Schütze, W. (2015). Open Dialogue as a contribution to a healthy society: possibilities and limitations. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 24(2): 86–90. Seikkula, J. (2008). Inner and outer voices in the present moment of family and network therapy. Journal of Family Th erapy, 30(4): 478–491. Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Keränen, J., Lehtinen, K. (2006).

Five-year experience of fi rst-episode nonaff ective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy Research, 16(02): 214–228.

Seikkula, J., Alakare, B., Aaltonen, J. (2011). Th e comprehensive open-dialogue approach in Western Lapland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care. Psychosis: Psychological, Social and Integrative Approaches, 3(3): 192–204. Seikkula, J., Alakare, B., Aaltonen, J., Holma, J., Rasinkangas, A., Lehtinen, V. (2003).

Open dialogue approach: Treatment principles and preliminary results of a twoyear follow-up on fi rst episode schizophrenia. Ethical Human Sciences and Services, 5(3): 163–182. Seikkula, J., Olson, M. E. (2003). Th e open dialogue approach to acute psychosis: Its poetics and micropolitics. Family process, 42(3): 403–418. Seikkula, J., Trimble, D. (2005). Healing elements of therapeutic conversation: Dialogue as an embodiment of love. Family process, 44(4): 461–475. Th omas, S. P. (2011). Open-dialogue therapy: Can a Finnish approach work elsewhere?.

Issues in mental health nursing, 32(10): 613–613. Van Meijel, B., Van Der Gaag, M., Kahn Sylvain, R., Grypdonck, M. H. (2004). Recognition of early warning signs in patients with schizophrenia: A review of the literature.

International Journal of Mental Health Nursing, 13(2): 107–116. .