Mare Remm, Helin Sinimets, Pirgit Rattasepp, Maia Kukner, Merlin Matvere, Getter Annuk, Marta Laur-Korts

ENTEROBIAASI ESINEMINE LASTEAIALASTE SEAS 2012–2016 UURINGU PÕHJAL

Prevalence of enterobiasis among nursery school children based on the study of 2012–2016

Mare Remm, Helin Sinimets, Pirgit Rattasepp, Maia Kukner, Merlin Matvere, Getter Annuk, Marta Laur-Korts

Abstract

Th is study of enterobiasis was conducted in Tartu Health Care College between 2012 and 2016. Th e study included fi ve counties, 1624 children in 44 nursery schools were studied, teachers were questioned at their workplaces and parents fulfi lled questionnaires. Th e aim of the study was to determine the incidence of enterobiasis, possible risk factors at home and parents’ awareness of enterobiasis. Th e risk factors in nursery school will be discussed in a future article.

Six to ten nursery schools were studied in each county. Nursery schools for the study were sampled based on a number of characteristics to involve nursery schools of rural areas, small towns and cities (if there was one in the county). Depending on the type of settlement, regions were formed: a rural region, a region of small towns and a region of big city. Th e decisive factor was the number of inhabitants in the region. Children were studied by taking anal swab samples and questionnaires were fi lled in by parents. Th e study included only those children who gave the anal swab sample. Nursery schools were given feedback (anonymous) on the incidence of infection, and articles on enterobiasis were published in most of the county newspapers. Data processing was made using mostly a χ2-test in a web based calculator.

Average infection rate was found to be 19.0%, the highest infection rate was found in rural nursery schools. Th e infection rate in both types of cities was lower, being between 15%–16%. In current selection the risk factors were mostly found among the personal data of children and their family members, data of children’s habits and hygiene and domestic living conditions. In the current study, using the current way of data processing, the question of parents’ awareness did not give productive answers.

About the risk factors it was identifi ed that the incidence of infection was more frequent among preschool children (six and seven years of age), among the children from bigger families, the necessity of washing hands, especially after using the toilet. Connections between the presence of carpets and the incidence of infection and between the parents’ level of education and the incidence of infection can be emphasised.

Keywords: Enterobius vermicularis, pinworms, enterobiasis, anal swab, risk factors, parents’ awareness.

Sissejuhatus

Enterobiaasi põhjustaja naaskelsaba (Enterobius vermicularis) on üks inimese seedekulglas elavatest helmintidest. Kui mitmed helmindid on levinud eelkõige soojemates maades, siis naaskelsaba leidub ka paraskliimavööndis. Praeguseks on arenenud riikides mitmeid helminte edukalt tõrjutud, kuid enterobiaas esineb endiselt ka nendes maades (Gale 2002). Naaskelsabade munade arenguks on vajalik nende viibimine vaid mõne tunni jooksul väljaspool inimest ja seejärel muutuvad munad nakatamisvõimelisteks. Parasiidi edasikandumine toimub eelkõige ruumides, nakkuse vahendajateks võivad olla erinevad tarbeesemed, aga nakatuda võib ka munade sissehingamisel (Cook 1994). Väga sage on enesenakatamine reostunud käte vahendusel. Naaskelsabasid leidub eelkõige kollektiivide lastel, aga ka nende vanematel ja kasvatajatel. Kuigi üks enam esinevatest helmintidest, on naaskelsabade diagnoosimine sageli aeganõudev ja ka ebaõnnestuv. Naaskelsabale omase eluviisi tõttu on valenegatiivsed ja ka

valepositiivsed määrangud tavalised (Cho jt 1976, Remm ja Remm 2009a). Ravi on küll lihtne, kuid selle parasiidi tõrjumine perekonnast või lasteaiarühmast võib vajada palju vaeva. Naaskelsaba on oma elutsüklis väga tihedalt inimesega seotud parasiit. On võimalik, et lokaalne nakatatus on seotud kohalike sotsiaalsete, majanduslike, kultuuriliste ja käitumuslike eripäradega (Remm ja Remm 2014).

Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis 2012–2016 läbi viidud rakendusuuringus selgitati enterobiaasi esinemist Jõgevamaa, Viljandimaa, Tartumaa, Raplamaa ja Lääne-Harjumaa lasteaialastel. Uuringust tulenevalt on käesoleva artikli eesmärk selgitada nimetatud maakondades esineva enterobiaasi sagedust, võimalikke koduseid riskitegureid ning lapsevanemate teadlikkust enterobiaasist.

Märksõnad: naaskelsaba, enterobiaas, perianaalkaabe, riskitegurid, lapsevanemate teadlikkus

Materjal ja metoodika

Maakondades uuriti kuut kuni kümmet lasteaeda, Harjumaal kuus ja teistes enam (tabel 1). Harjumaal uuriti üksnes Lääne-Harjumaad ja sedagi Tallinna lähivaldade osas, välja arvatud Harku vald. Lasteaedade valimi moodustamisel arvestati, et sellesse kuuluksid võimalusel nii suurema linna, väiksema linna kui ka maapiirkonna lasteaiad. Edasi sõltus valik lasteaia direktori otsusest osaleda või mitte. Lasteaias uuriti kõiki rühmi, laste valim moodustus sõltuvalt lapsevanemate nõusolekust, lapse kohalolekust lasteaias ning lapse proovi andmise nõusolekust. Kokkuvõttes uuriti 1624 last (tabel 1), kellelt saadi anaalkaaped, samade laste vanematel paluti täita ankeet, mis sisaldas lisaks küsimustele koduste tingimuste kohta ka enterobiaasi alase teadlikkuse küsimustikku. Veel küsitleti kasvatajaid lasteaia tingimuste osas ja enterobiaasi teadlikkuse osas, kuid lasteaias läbiviidud küsitlust praeguses artiklis ei käsitleta.

Tabel 1. Uuritute arvud maakondades

Maakond Lasteaedu Rühmi Lapsi Tagastatud ankeete (%) Jõgevamaa 9 27 252 220 (87,3) Tartumaa 9 47 377 336 (89,1)

Viljandimaa 10 35 328 322 (98,2) Raplamaa 10 44 365 325 (89,0) Harjumaa 6 37 302 274 (90,7) Kokku 44 190 1624 1477 (90,9)

Anaalkaape võtmine toimus lasteaias eraldatud ruumis, millel oli suletav uks. Proov võeti ühelt lapselt korraga. Vatitampooniga katsuti suleti ning katsutile kirjutati lapse kood. Lisaks oli meil lasteaia antud laste nimekiri, kuhu kirjutasime lapse koodi tema nime taha. Laste nimed olid vajalikud seni, kuni saime kätte lasteaeda vanematele jäetud ankeedid, millel olid samuti laste nimed. Kaaped viisime Tartu Tervishoiu Kõrgkooli laborisse ning uurisime neid, tehes kaks preparaati, mida uurisid erinevad inimesed (üliõpilane ja juhendaja). Pärast ankeetide ja proovitulemuste kokkuviimist kanti andmed kodeeritult andmebaasi. Ankeedid hävitati.

Lapsevanemate ankeedi küsimused jagunesid viie teema vahel (sulgudes on esitatud vastava teema küsimuste arv): lapse isiklikud andmed (4), pereliikmed ja koduloomad (3), pereliikmete varasem nakatatus helmintidega (2), kodused elutingimused (8), lapse harjumused ja hügieen (3). Lisaks nimetatule olid ankeedis küsimused enterobiaasi alase teadlikkuse kohta. Neid küsimusi oli Jõgevamaal, Tartumaal, Viljandimaal kaheksa ning Raplamaal ja Harjumaal üheksa. Küsimused puudutasid naaskelsabade diagnoosimist, nende käitumist, põhjustatavaid nähte, nakatumist ja ravi ning ennetamist. Küsimuste koostamisel on eeskuju võetud Korea Parasitoloogia alases ajakirjas avaldatud artiklist (Kim jt 2010).

Maakonna lasteaiad jaotati lähtuvalt paiknemiskoha asumi suurusest: maapiirkond (vähem kui 3000 elanikuga), suur linn (üle 15 000), väike linn ja suur alev (3000–10 000 elanikku). Tekstis on nimetatud viimaseid väikeste linnade lasteaedadeks. Sellest jaotusest lähtuvalt sattusid osa aleveid või ka väikesi linnu maapiirkondade hulka (näiteks Mõisaküla) ja osa aleveid/alevikke loeti väikelinnade kategooriasse (näiteks Laagri). Asumi elanike arvu aluseks olid 2011. a rahvaloenduse andmed. Viie maakonna peale kokku moodustusid regioonid: linnade, väikeste linnade ja maapiirkonna regioon.

Jaotuste võrdlemisel kasutati χ2-testi veebipõhises kalkulaatoris (Remm ja Kelviste 2014). Statistiliselt oluliseks erinevuseks loeti p < 0,05.

Tulemused

Nakatatus piirkonniti. Viiest maakonnast uuriti kokku 1623 last, kellest nakatunuteks osutusid 308 ehk 19,0%. Laste nakatatus maakondades varieerus 16,3–22,0% (tabel 2). Suurim nakatatus oli Viljandimaal ja väikseim Harjumaal. Samas Harjumaal saadi maapiirkonnas suurim nakatatus, 26,5%. Tõsi, uuritud laste arv kahes selle piirkonna lasteaias kokku oli vaid 49. Kõige väiksemaks piirkonnaks jäi aga Jõgeva linn, kus uuriti ühes lasteaias 34 last.

Suurim nakatatus regioonide lõikes leiti maapiirkonna ja väikseim suure linna lasteaedadest. Statistiliselt oluline erinevus leiti maapiirkonna ja väike linna jaotuste võrdlemisel ning maapiirkonna ja ülejäänud jaotuste võrdlemisel (tabel 2).

Tabel 2. Nakatatus maakondades ja nende alajaotustes ning regioonides kokku

Maakond nakatatus (%)

Jõgeva mk 17,9

Tartu mk 17,0

Viljandi mk 22,0

Rapla mk 21,4

Harju mk 16,3 Maakonna alajaotus Nakatatus (%) Regioonides nakatunud/mittenakatunud, kokku

maapiirkonnas nakatunud/ mitten väikeses linnas nakatunud/ mitten suures linnas nakatunud/ mitten

maapk 17,4 38/180 väike linn 20,6 7/27

maapk 19,6 31/127 väike linn 14,0 13/80

suur linn 15,9 20/106

maapk 24,1 61/192 suur linn 14,7 11/64

maapk 22,9 49/165 väike linn 19,2 29/122

maapk 26,5 13/36 väike linn 14,3 36/216

192/700 85/445 31/170

21,5% 16,0% 15,4%

P < 0,05

P < 0,05

Riskitegurid. Esimeseks riskiteguriks osutus vanus. Ühe- kuni kolmeaastaste nakatatus oli 9,3%, nelja- ja viieaastaste nakatatus oli 18,7% ning kuue- ja seitsmeaastaste nakatatus 25,9%, p < 0,05. Ilmselt on lapse vanus selge riskitegur. Sugu ei osutunud oluliseks riskiteguriks, kuigi tüdrukute nakatatus oli 16,9% ja poistel 20,7%. Uuritute seas oli üle saja poisi enam kui tüdruku. Maakondi uurides oli maakondi, kus poiste nakatatus oli väiksem, näiteks Jõgevamaal, kuid samas ei olnud ka tüdrukute nakatatus

oluliselt suurem kui poistel, ja ka neid, kus oli poiste nakatatus oluliselt suurem kui tüdrukutel, näiteks Viljandimaal, poistel 27,1%, tüdrukutel 15,6%, p < 0,05.

Lapse ema haridustase oli käsitletud kolme variandina: algharidus, keskharidus ning kõrgharidus. Nakatatuse näidud samas järjekorras olid 29,3% lastest nakatunud, 19,2% ja 13,0% nakatunud, p < 0,05. Nagu oodata, oli kõige enam keskharidusega emasid ja kõige vähem algharidusega emasid, kuid algharidus oli siiski 239 emal. Siinkohal on õige aeg selgitada, et ankeete oli täidetud erinevalt. Oli ankeete, kus mõnele küsimusele, näiteks ema haridustaseme küsimusele, ei olnud vastatud. Sama võis korduda ka kõigi teiste küsimuste puhul. Isa haridustaset küsiti vaid Raplamaal ja Harjumaal. Nendes maakondades oli alates isa algharidusest laste nakatatus 24,4%, keskhariduse korral 20,2% ning kõrghariduse korral 9,3%, p < 0,05.

Pere laste arvu küsimusele oli võimalik vastata viie variandiga. Need variandid andsid ühelapseliste perede lastele nakatatuseks 12,0%, kahelapseliste perede lastele 18,2%, kolmelapseliste perede lastele 21,8%, neljalapseliste perede lastele 30,8% ning viie ja enama lapsega perede lastele 25%, p < 0,05. Viie lapsega peresid oli suhteliselt vähe – vaid 52 peret ja nendes 13 nakatunut.

Perede teistel lastel (siin on mõeldud lapsi, kelle kohta lapsevanem parajasti ei vastanud ankeedile) on mitmeid tegevusi, milledest uuriti, kas lapsed käivad algkoolis ja lasteaias või mitte, saadi, et algkoolis ja lasteaias käivate õdede/vendade korral on nakatatuseks 21,1% ja mittekäivate õdede/vendade korral 16,6%, p < 0,05.

Oluliseks osutus ka vaipade olemasolu kodus. Kui vaibad puudusid või oli neid vähe, saadi vastavalt nakatatus 16,8% ja 16,6%, siis enamiku põrandate vaipadega kaetusel ulatus nakatatus 25%, p < 0,05.

Pärast käimla kasutamist käte pesemise korral saadi nakatatuseks 18,5% ja käte mittepesemise korral ning kui vanemad ei tea, kas käsi pestakse, saadi nakatatuseks 26,8%, p < 0,05. Tõsi küll, neid, kes kuulusid teise rühma, oli märgatavalt vähem, kokku vaid 112.

Küsiti ka laste harjumuste kohta, kusjuures küsitud olid harjumused, mille korral oletati, et laps võiks kergemini nakatuda naaskelsabadega. Näiteks küsiti küünte närimise ja koduloomade silitamise kohta söögi ajal. Tulemusena saadi laste nakatatus 19,8% kommete olemasolu korral ning 14,1% kommete puudumisel p < 0,05.

Vanemate teadlikkuse küsimustik. Nimetatud küsimustik oli uuringus kasutusel kahes variandis. Küsiti kas kaheksa või üheksa küsimust. Kaheksa küsimust olid samad ja kahes maakonnas oli lisatud üks küsimus. Nii kaheksa kui ka üheksa küsimuse puhul jaotusid õiged vastused normaaljaotuse järgi. Suhteliselt vähe oli neid ankeete, milles oli õigesti vastatud ühele, kahele või ka kolmele (seda küll pisut enam) küsimusele; viiele, kuuele, üheksa küsimuse puhul ka seitsmele küsimusele, oli vastatud suhteliselt palju ja kaheksa küsimuse korral seitsmele ja kaheksale küsimusele jällegi märgatavalt vähem; üheksa küsimuse korral kaheksale ja ka üheksale küsimusele hoopis vähem. Küsimusi grupeerides saadi kaheksa küsimuse korral 1, 2, 3, 4 õige vastuse puhul laste nakatatuseks 24,1%, 5, 6 õige vastuse korral 18,8% ja 7, 8 õige vastuse korral 14,6%. Seega võis täheldada nakatatuse vähenemist vanemate teadlikkuse suurenemise järgi, kuigi tulemus ei olnud statistiliselt oluline. Rapla ja Harjumaal, kus küsimustik koosnes üheksast küsimusest, saadi aga hoopis peapeale pööratud tulemused: 1, 2, 3, 4 õige vastuse korral oli nakatatus 13,4%, 5, 6 õige vastuse korral 17,3% ja 7, 8, 9 õige vastuse korral oli nakatatus 23,0%. Ka sellest võrdlusest ei saadud statistiliselt olulist tulemust.

Arutelu

Uuringus leitud nakatatus – 19,0% ei erine 2002–2007 läbiviidud uuringu tulemustest (Remm ja Remm 2009b). Seega võib ka sellel korral ilmselt rakendada eelmises uuringus leitud kordusuuringute tulemusi. Nimelt uuriti tol korral osa lapsi kahel ja osa kolmel ajaliselt lähestikusel korral (Remm ja Remm 2009a) ning tulemuseks saadi, et kahekordse uuringuga võiks nakatatuse näit tõusta 10% võrra, seda juhul, kui ühekordse uuringu tulemus jääb 15% ja 30% vahele. Seega võiks praegu saadud nakatatus olla isegi üle 30%. Nii nagu eelmises uuringus, oli ka käesolevas suurim nakatatus maapiirkonna lastel. Võib arvata, et maapiirkonnas on mingid tingimused enam levinud võrreldes linnaga. Kindlasti elab maal suur hulk lapsi eramutes, maal esineb enam kuivkäimlaid nii majas sees kui ka väljaspool. Võib olla, et kätepesu tingimused on maal kehvemad. Muidugi võiks maal olla enam lemmikloomi ja maal elavad pered võiksid olla lasterikkamad. Võimalik on ka hariduslik erinevus, maaperedes on vanematel madalam haridustase võrreldes linnaperedega. Kui see nii on, siis on ka selge, miks maal on naaskelsabadega nakatatus suurem ja just maapiirkonnas tuleks eriti hoolega jälgida laste kätepesu ning kui lapsel esinevad naaskelsabad, siis ravida.

Nakatunud laste vanus ei sõltu elukohast ja nakatunud olid ülekaalukalt koolieelikud – kuueseitsmeaastased. Ometi võiksid just sellised lapsed aru saada, mida neile räägitakse – kätepesu vajalikkusest ja helmintide ohust. Aga neil on palju muudki teha, kui käsi pesta. Lasteaedades kuulsime sageli, et väikestele lastele meeldib käsi pesta, nad lausa unustavad ennast kätepesu juurde, aga see jutt käis eelkõige ühe- ja kahe-kolmeaastaste kohta, ehk nende kohta, kellel nakkust oli kõige vähem. Koolieelikute kätepesu sageli kasvatajad enam ei jälgi ja küllaltki tihti väideti juhtuvat, et käed pistetakse korraks kraani alla ja aitab küll. Siiski tundub, et just koolieelikute puhul tuleks kasutada mingit nippi, millega neid panna hoolikalt käsi pesema.

Laste suurem arv peres seostub samuti suurema nakatatusega. See muidugi ei tähenda, et kõik suurperede lapsed oleksid nakatunud. Kuna kodus puutuvad lapsed üksteisega tihedalt kokku, siis on ka nakkust väga lihtne edasi anda ja see seletabki suurte perede laste suuremat nakatatust. Just sellistes peredes oleks vaja lapsi hoolega jälgida. Küsimust tekitas, miks oli viie ja rohkema lapsega peredes nakatatus väiksem. Küllaltki sage oli, et suurtes peredes olid osad lapsed juba koolis vanemates klassides või omaette elu alustanud, siis on ka selge, et nad enam ei ole nakkusohus ja ka ei levita nakkust.

Huvitav seos leiti suurema arvu vaipade olemasolu korral kodudes. Selles osas on kümne aastaga toimunud muutus. Kui kümme aastat tagasi vastati küllaltki sageli, et enamik põrandatest on kaetud vaipadega, siis viimases uuringus oli vastupidi – sage vastus oli, et vaipu ei ole. Vaipade karvase pinna sisse jäävad ussi munad kinni ning kui lapsed vaipadel mängivad, siis satuvad vaipadelt munad kätele ja mujale nahale ning sealt suhu. Muidugi võivad naaskelsaba munad sattuda suhu ka küüntelt ja isegi sisse hingamisel kas siis õhust või vaipadelt. Siin kohal tuleks rõhutada, et lemmikloomad on mõneti sarnased vaipadega. Loomad ei ole nakatunud naaskelsabadega, kuid kui kodus on nakkus, siis võivad nende karvadele naaskelsaba munad kinnituda ja kanduda sealt lastele.

Vanemate teadlikkuse küsimustikule vastamine tundub lähtuvat mitte sedavõrd teadlikkusest kuivõrd jah-vastuste eelistamisest. Kuigi esimesed kaks või kolm (sõltuvalt küsimuste arvust) küsimust küsimustikus eeldasid ei-vastust, siiski vastati rohkem kordi jah ning sama kordus küsimuse puhul, mis oli tagantpoolt neljas. Jälle eeldas küsimus ei-vastust, kuid hoopis sagedamini vastati jah. Kui vanemate teadlikkuse küsimuste vastused ei andnud seost nakatatusega, siis vanemate haridustasemest tundub laste nakatatus küll sõltuvat, nimelt oli nii ema kui ka isa alghariduse korral nende lastel suurem võimalus olla nakatunud.

Mida teha, et nakatatus väheneks? Kõigepealt peab ütlema, et naaskelsabadega on tõesti raske võidelda. Lapsevanemad võiksid jälgida oma lapsi ning kui tekib kahtlus, et lapsel on naaskelsabad, siis pöörduda perearsti poole. Aga paraku sellest ei piisa. Sest lasteaias käiv laps saab suure tõenäosusega nakkuse uuesti. Ainsaks võimaluseks naaskelsabadest mõneks ajaks vabaneda, on organiseerida kogu lasteaiarühma üheaegne uurimine ja ravi. Sel juhul on vähemalt mõneks ajaks võimalik naaskelsabadevabaks jääda. Aga seni saame rõhutada lastele käte pesemise vajadust, saame õpetada, kust ja kuidas nakkust saadakse, et ka lapsed oskaksid ennast hoida.

Järeldused

Jõgevamaa, Tartumaa, Viljandimaa, Raplamaa ja Harjumaa lasteaialapsed olid küll erineval määral naaskelsabadega nakatunud, kuid viie maakonna peale kokku oli nakatatus 19%. Kõige väiksem oli nakatatus Lääne-Harjumaal ja suurim Viljandimaal. Võrreldes regioone, oli suurim nakatatus maapiirkondades, tunduvalt väiksem linnades ja linnadest kõige väiksem suurte linnade regioonis.

Riskiteguritest tuleb esile tuua koolieelikute (kuue-seitsmeaastaste) nakatatust, suurte perede laste nakatatust, kätepesu vajalikkust, eriti käimla kasutamise järel, aga ka teistes situatsioonides, vaipade ja nakatatuse seost ja vanemate haridustaseme seost nakatatusega. Samas ei leitud seost lapsevanemate enterobiaasi alase teadlikkuse ja nende laste nakatatuse vahel.

Allikaloend

Cho jt (1976). Relationships between the results of repeated anal swab examinations and worm burden of Enterobius vermicularis. Th e Korean Journal of Parasitology, 14(2): 109–116. Cook, G. (1994). Enterobius vermicularis infection. Gut, 35: 1159–1162. Gale, E. A. M. (2002). A missing link in the hygien hypothesis? Diabetologia, 45: 588–594.

Kim, D. H., Son, H. M., Kim, J. Y., Cho, M. K., Park, M. K., Kang, S. Y., Kim, B. Y.,Yu,

H. S. (2010). Parents’ Knowledge about Enterobiasis Might Be One of the Most

Important Risk Factors for Enterobiasis in Children. Th e Korean Journal of Parasitology, 48(2): 121–126. Remm, K., Kelviste, T. (2014). An online calculator for spatial data and its applications.

Computational Ecology and Software, 4(1): 22–34. Remm, M., Remm, K. ( 2009a). Eff ectivenes of repeated examination to diagnoose enterobiasis in nursery school groups. Th e Korean Journal of Parasitology, 47(3): 235–241. Remm, M., Remm, K. (2009b). Enterobiaasi levik Eestis. Kogumikus: Mander Ü.,

Uuemaa E., Pae T., (toim). Uurimusi eestikeelse geograafi a 90. aastapäeval. Teadusartiklite kogumik (69–79). Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus. Remm, M., Remm, K. (2014). Studies on Enterobiasis, Toxoplasmosis and Toxocariasis in Estonia. Kogumikus: Schærström, A., Jørgensen, S. H., Kistemann, T., Sivertun,

Å. (toim) (2014). Geography and Health – A Nordic Outlook (182–195). Stockholm:

Th e Swedish National Defence College, Trondheim: Norweigen University of Science and Technology, Bonn: Universität Bonn, Institute for Hygiene and Public Health.