Tiina Lilium, Natalja Vertjajeva, Tiina Kukkes

KIIRGUSKAITSE HAMBARAVIS

Radiation Protection in Dentistry

Tiina Lilium, Natalja Vertjajeva, Tiina Kukkes

Abstract

Th e fi nal paper is a literature review which describes the imaging techniques, radiation doses and the infl uence of ionizing radiation in dentistry, acquaints the methods of radiation protection in dental imaging and explores dentists’ knowledge of radiation safety. Th e sources used in this study date from the publications on dental radiology, dentistry and medicine-based science literature. Th e aim of this study is to describe potential radiation risks in dentistry, radiation safety requirements in dental imaging and dentists’ knowledge of radiation safety requirements in dental imaging.

Dental radiography is a low-dose imaging method which provides an overview of the facial area, the jaws and helps to diagnose and treat dental diseases. Like any other imaging modality which is based on ionizing radiation, dental radiography is a radiation hazard in general population. Th e greater is the number of dental images per person, the more increased will the risk be. Th erefore, radiation dose reduction methods should be used even in low-dose diagnostic examinations. Following the recommendations of legal acts in radiation safety will protect the patient and dental staff from the possible harm due to radiation. Dental staff professional education on radiation safety improves the knowledge and enhances the awareness of radiation eff ects.

Keywords: dental radiology, radiation protection, cone-beam computed tomography

Sissejuhatus

Hambaarstid kasutavad radiograafi at hambaravi planeerimiseks, diagnoosimiseks ning ravitulemuste hindamiseks ja jälgimiseks. Kuna tegemist on ioniseerivat kiirgust kasutavate uuringutega, kujutavad need võimalikku terviseriski nii patsiendile kui ka personalile. Kuigi hambaravis peetakse kiirgusdoose väikesteks, on erinevate uuringutega tõestatud suurenenud risk aju-, süljenäärme- (Preston-Martin jt 1990; ref. Radiation Protection 136 2004 järgi) ja kilpnäärmekasvaja (Hallquist jt 1994; ref. Radiation Protection 136 2004 järgi) tekkimiseks. Samuti suurendab riski uuringute sagedus, näiteks tehakse Soomes (tuginedes 2001. a. rahvastikuandmetele) 1000 elaniku kohta 286, Luksemburgis 433 ning Taanis 449 hambaröntgeniülesvõtet (European Guidelines … 2004:15). Dentaalsed röntgeniülesvõtted on ühed sagedamad radiograafi lised uuringud Jaapanis. 1999. a. läbi viidud uuringu põhjal tehti 82 miljonit intraoraalset röntgeniülesvõtet ja 12 miljonit panoraamülesvõtet aastas (Iwai jt 1999; ref. Okano ja Sur 2010: 113 järgi).

Seetõttu on kiirguskaitsenõuete järgimine ja patsiendi informeerimine hambaravis sama tähtis kui muudeski osakondades, kus diagnoosimiseks ja raviks tehakse ioniseerivat kiirgust kasutavaid uuringuid. Kuigi Euroopa Komisjon on välja andnud suunised kiirguskaitse kohta hambaravis, näitavad erinevate maade hambaarstide hulgas läbi viidud küsitlused (Shahab jt 2012; Aps 2010) nende väheseid teadmisi kasutatavast aparatuurist, kiirgusriskidest ja kiirguskaitse võimalustest.

Lõputöö eesmärk on kirjeldada võimalikke kiirgusriske hambaravis, kiirguskaitsenõudeid hambaülesvõtete tegemisel ja hambaarstide teadmisi kiirguskaitsenõuetest.

Eesmärgist lähtuvalt on püstitatud kolm uurimisülesannet: 1. Kirjeldada hambaravis kasutatavaid ülesvõttetehnikaid, kiirgusdoose ja võimalikke kiirgusriske.

2. Kirjeldada võimalusi kiirgusdoosi vähendamiseks hambaülesvõtete tegemisel. 3. Kirjeldada hambaarstide teadmisi kiirguskaitsenõuetest hambaülesvõtete tegemisel.

Märksõnad: hambaülesvõte, kiirguskaitse, koonusvihk-kompuutertomograafi a

Artikkel on kirjutatud kirjanduse ülevaatena koostatud lõputöö põhjal. Töö koostamiseks kasutati erialaseid seadusi, originaaluurimusi, kirjandusülevaateid. Kokku kasutati kahtkümmet allikat, millest viisteist olid originaaluurimusi käsitlevad artiklid, neli ülevaateartiklid ja üks õigusakt.

Tulemused ja arutelu

Hambaravis kasutatakse erinevaid ülesvõttetehnikaid. Panoraamradiograafi a abil võib saada ülevaate lõualuude piirkonnast, hammastest ja näopiirkonna kudedest ning see on populaarseim meetod kogu maailmas (Rottke jt 2013). Intraoraalsed ja ekstraoraalsed röntgenipildid on kahemõõtmelised kujutised, mis näitavad kujutatavale piirkonnale langenud röntgenikiirte neeldumist erinevate struktuuride vahel enne, kui kujutis ilmub pildiretseptorile (Whaites 2007; ref. Dawood jt 2009 järgi). Kompuutertomograafi a (KT) annab kolmemõõtmelise kujutise ja seda kasutatakse tavapärase kahemõõtmelise röntgenikujutisega kaasnevate probleemide ületamiseks ((Dawood jt 2009). Koonusvihk-kompuutertomograaf (KVKT) on väikese doosiga skaneerimise süsteem, mis on spetsiaalselt mõeldud kolmemõõtmelise kujutise tekitamiseks näolõualuude piirkonnast (Mozzo jt 1999; ref. Dawood jt 2009 järgi). KVKT uuringul saadav kiirgusdoos on tunduvalt väiksem kui KT-s saadav doos, kuid üldiselt siiski suurem kui konventsionaalses dentaalradiograafi as (Ludlow ja Davies-Ludlow 2003; ref. Davies jt 2012 järgi).

Kiirgusdoosid hambaravis sõltuvad mitmetest teguritest, näiteks kas on tegemist intraoraalse või ekstraoraalse ülesvõttega, panoraamuuringuga,

tsefalogrammiga (kolju ülesvõttega), KT- või KVKT-uuringuga. Doosi suurust mõjutab väga laias ulatuses aparatuuri parameetrite valik ja kiirguskaitsevahendite kasutamine.

Intraoraalse röntgenuuringu efektiivdoos sõltub eelkõige fi lmi tundlikkusest (kui ei ole tegemist digitaalse aparatuuriga) ja kollimeerimisest (ümmargune või ristkülikukujuline) (Lorenzoni jt 2012). Näiteks kui kasutada digitaalset/F-kiirusega (F-speed) süsteemi koos ristkülikukujulise kollimatsiooniga, on uuringu efektiivdoos 34,9 μSv (Ludlow jt 2008: 1242). Ekstaroraalsete panoraamülesvõtete efektiivdoosid jäävad ICRP 2005/2007 järgi vahemikku 2,7-24,3 Sv ning lateraalse tsefalomeetria korral on efektiivdoos 5,6 μSv (Lorenzoni jt 2012: 7). Täiskasvanu keskmine efektiivdoos dentaalsel KT-uuringul on 0,2 mSv (Mettler jt 2008: 257).

KVKT-uuringute puhul on märgitud asjaolu, et oluline tegur efektiivdoosi hindamisel on vaatevälja (fi eld of view, FOV) suurus. Kasutades samu säritusparameetreid (näiteks kVp ja mAs), kuid erineva suurusega FOV-i, saame seda suurema efektiivdoosi, mida suurem on FOV (Li 2013). Näiteks on võrreldud efektiivdoose fantoomil tehtud uuringutel, mida viisid läbi kaks uurijat, kasutades erinevaid KVKT seadmeid. Ühe seadmega skaneerimisel suurt FOV-i (näo-ülalõualuu piirkond) kasutades oli efektiivdoos 1073 μSv, keskmise FOV-i (dentoalveolaarne piirkond) korral oli efektiivdoos 560 μSv ning väikese FOV-iga (kindel ülalõualuu piirkond) 407 μSv (Ludlow jt 2008; ref. Li 2013: 65 järgi). Teises uuringus teise seadmega skaneerimisel oli doosid vastavalt 136 μSv, 92 μSv ja 19 μSv (Pauwels jt 2012; ref. Li 2013: 65 järgi).

Võrdluseks võib tuua täiskasvanu keskmise efektiivdoosi suuruse mõne levinuma tavaradiograafi a uuringu kohta. Mettleri jt (2008: 256) andmetel on efektiivdoos rindkere PA ülesvõttel 0,02 mSv, kaelal 0,2 mSv, vaagnal 0,6 mSv. KT-uuringute keskmine täiskasvanu efektiivdoos on tunduvalt suurem. Rindkere uuringul on see 7 mSv, kaela uuringul 3 mSv, vaagnal 6 mSv.

Mitmete uuringute käigus on seostatud hambaradiograafi at meningioomi, ajuvähi, süljenäärmekasvaja (Memon jt 2010) ja rinnavähi (Ma jt 2008; ref. Memon jt 2010 järgi) suurenenud riskiga. Claus jt (2012: 4533) võrdlesid omavahel kaht patsientide rühma: üks rühm oli meningioomiga ja teine meningioomita. Tulemused näitasid, et hammaste röntgeniülesvõtteid, eriti kui neid tehakse sageli ja noores eas, võib seostada suurenenud riskiga koljusisese meningioomi tekkeks (Claus jt 2012: 4533). Kilpnääre on väga tundlik kiirguse kantserogeensele toimele, eriti kokkupuutel suures doosis ioniseeriva kiirgusega lapsepõlves ja noorukieas. Pea ja kaela röntgenuuringud, eriti hambaröntgen, on elanikkonna meditsiinilises diagnostikas oluline kilpnäärmele mõju avaldava ioniseeriva kiirguse allikas (Memon jt 2010). Väikest kiirgusdoosi on seostatud selliste kilpnäärme talitlushäiretega nagu kilpnäärme autoimmuunsus noortel naistel, kilpnäärmetsüstid igas vanuses naiste seas (Chang jt 2001; ref. Memon jt 2010 järgi) ja papillaarne kilpnäärmevähk noortel naistel (Wingren jt 1997; ref. Memon jt 2010 järgi). Kilpnäärmevähi suuremat riski on täheldatud ka hambaarstide / hambaarsti assistentide, röntgendiagnostika kabinetis töötavate inimeste (Memon jt 2010) ja radioloogiatehnikute (Zabel jt 2006; ref. Memon jt 2010 järgi) seas. Selle põhjal saab oletada, et korduvad väikese doosiga röntgenuuringud võivad olla ka täiskasvanutele ohtlikud. Kuveidis läbi viidud uuringu tulemusel selgus, et isikutel, kellele tehti hamba röntgeniülesvõtteid, suurenes kilpnäärmevähi risk ligikaudu kaks korda (Memon jt 2010: 449).

Riski minimeerimiseks on oluline kasutada erinevaid kiirgusdoosi vähendamise võimalusi. Euroopa Komisjoni kiirguskaitsejuhend kasutamiseks dentaalradioloogias (2004) ütleb, et kõik patsiendile tehtavad röntgenuuringud peavad olema individuaalselt põhjendatud, et kasu patsiendile kaaluks üles võimaliku riski. Radiograafi list uuringut ei tohiks valida enne, kui ei ole tutvutud patsiendi haiguslooga ega tehtud kliinilist läbivaatust. Kiirguskaitse põhitava on diagnostiliselt kvaliteetne röntgenipilt (ravi seisukohalt oluline) ja võimalikult väike kiirgusdoos patsiendile (Horner 1994; ref. Dhillon jt 2012 järgi).

Isikukaitsevahenditest levinumad on pliipõll, kilpnäärmekaitse ja pliiprillid. Saksamaal Rottke jt (2013: 2) tehtud mõõtmised kogukeha fantoomil pliipõllega ja pliipõlleta näitasid, et samu protokolle kasutades ei ole neeldunud doosis suurt erinevust pliipõllega ja pliipõlleta uuringu tegemisel. Uuring viidi läbi ka kiirgusdoosi hindamiseks KVKT-uuringul, mille käigus nii kasutati kilpnäärmekaitset kui ka ei kasutatud. Tehti viis erinevat skaneerimist: kilpnäärmekaitse ümber kaela puudus, üks lõdvalt pandud kilpnäärmekaitse kaela eesmisel küljel, kaks lõdvalt pandud kilpnäärmekaitset kaela ees- ja tagaküljel, üks tihedalt pandud kilpnäärmekaitse kaela eesmisel küljel ning kaks tihedalt pandud kilpnäärmekaitset kaela ees- ja tagaküljel. Tulemused näitasid, et kilpnäärme ja söögitoru efektiivdoosid kilpnäärmekaitsmeta olid vastavalt 31,0 μSv ja 2,4 μSv. Kui kilpnäärmekaitsmed olid lõdvalt ümber kaela, ei täheldatud efektiivdoosi vähenemist. Ühe kaitsme kasutamisel tihedalt ümber kaela eesmisel küljel oli organi efektiivdoos kilpnäärmele 15,9 μSv (48,7% vähenemist) ja söögitorul 1,4 μSv (41,7% vähenemist). Sarnane efektiivdoosi vähenemine vastavalt 46,5% ja 41,7% saavutati ka kahe tihedalt kaela ees- ja tagaküljele asetatud kilpnäärmekaitsme kasutamisel. Kokkuvõtteks võib öelda, et kilpnäärmekaitsmete asjakohane kasutamine võib tõhusalt vähendada kiirgusdoosi kilpnäärmele ja söögitorule, kuid efektiivdoosi vähenemine kogukehale ei olnud märkimisväärne (Qu jt 2012: 373). Goren jt (2013: 4) kasutasid lisaks kilpnäärmekaitsmele ka pliiprille. Kõigi skaneerimiste tulemusena selgus, et pliiprillide ja kilpnäärmekaitsme koos kasutamine vähendas enim doosi kõigile pea- ja kaelapiirkonna organitele. Kogu pea skaneerimisel vähendas pliiprillide ja kilpnäärmekaitsme koos kasutamine doosi silmadele 74%, silmaläätsedele 62% ja kilpnäärmele 26%.

Kiirguskoormust on võimalik vähendada ka erinevate tehniliste võtetega. Intraoraalses radiograafi as peetakse mõistlikuks valikuks kilovoltaaži väärtusega 60–70 kV, et piirata doosi suurust ja säilitada diagnostilist väärtust (Horner 1994; ref. Radiation Protection 136: 41 järgi). Asendades ümmarguse kollimatsiooni ristkülikukujulisega, saab efektiivdoosi

vähendada peaaegu 60% (White ja Pharoah 2009; ref. Lee ja Ludlow 2013 järgi). Asendades vähetundliku D-kiirusega (D-speed) fi lmi tundlikuma E-kiirusega (E-speed) fi lmi vastu, saame kiirgusdoosi vähendada kuni 50% (Bohay jt 1994; ref. Shahab 2012: 162 järgi). F-kiirusega (F-speed) fi lmi kasutamine E-kiirusega fi lmi asemel toob omakorda kaasa doosi 20% vähenemise (Syriopoulus jt 2001; ref. Shahab 2012: 162 järgi).

On teada, et kiirgusallika kiirguse intensiivsus kahaneb pöördvõrdeliselt kauguse ruuduga. Seistes patsiendi peast 2 m kaugusel, väheneb doos umbes neljandiku võrra. Dentaalradiograafi as hajukiirguse mõju vähendamiseks on kaugus sageli piisav kaitse. Üldiselt peetakse heaks tavaks, et personal, keda hetkel ei vajata, lahkub ülesvõtte tegemise ajal ruumist.

Erinevates maades on viidud läbi küsitlusi, mille käigus sooviti teada, missugused on hambaarstide teadmised enda ja patsiendi kiirguskaitsest. Iraanis läbi viidud küsitluse järgi ei osanud 61% hambaarstidest põhjendada kiirguskaitse vajadust (Shahab jt 2012: 160). Lee ja Ludlow (2013: 180181) tõid oma uuringus välja, et Korea hambaarstide hulgas esines harva arutelu patsientidega kiirgusriskide ja kasu kohta. Nende küsitletud 18,7%-lt hambaarstidelt uuriti kiirgusohtude kohta üks või kaks korda kuus, 48,4%-le esitasid patsiendid küsimusi üks kuni kaks korda aastas ja ühtegi küsimust kiirgusriskide kohta ei küsitud 30%-lt arstidelt. Patsiendile on tõenäoliselt suurim kasu röntgenuuringust, mis on tehtud lähtuvalt valikukriteeriumidest, mis põhinevad haiguse tunnustel, sümptomitel ja eelneval haiguslool (Matteson jt 1991; ref. Lee ja Ludlow 2013 järgi). Rutiinse radiograafi lise uuringu (näiteks ennetav panoraamülesvõte varjatud haiguse leidmiseks) tegid oma patsientidele 34,1% küsitletud Korea hambaarstidest. Neist 64,0% kasutasid selektiivset radiograafi at ja 1,9% järgisid juhendis antud suuniseid (Lee ja Ludlow 2013: 180). Dhillon jt (2012: 210) analüüsisid hambaülesvõtete kvaliteeti ja selle tulemusel selgus, et vaid 196 (11,0%) ülesvõtet olid positsioneerimisvigadeta. 444 (24,9%) ei olnud aktsepteeritavad. Sellest, et dentaalradioloogias on kilpnääre enim kiirguskaitset vajav organ, ei

olnud teadlikud 34% uuringus osalenud Iraani hambaarstidest ja vaid 1% neist kasutas regulaarselt kilpnäärmekaitset ning pliipõlle. Kunagi ei kasutanud nimetatud kaitsevahendeid 27% (Shahab jt 2012: 160). Samu kaitsevahendeid kasutati 21,7% Korea hambaravikabinettides (Lee ja Ludlow 2013: 181). 88,4% Saksamaa Tübingeni piirkonna kabinettides kasutati patsiendile kiirguse mõju vähendamiseks pliipõlle, samas tunduvalt tõhusamat kilpnäärmekaitset kasutati vaid kolmandikus kabinettidest (Anissi ja Geibel 2014: 763). Uuring Belgia hambaarstide hulgas näitas, et 63% küsitletutest opereerisid seadmetega 60-70 kVp juures. 32% vastanutest ei teadnud, millisel maksimumpingel nende seade töötab ning 5% väitis toru pingeks olevat 50 kVp (Aps 2010: 114). 64% Saksamaa Tübingeni piirkonna hambaravi kabinettidest kasutab endiselt fi lmipõhist radiograafi at. 45% neist ei plaani seda vahetada digitaalse süsteemi vastu. Peaaegu kolm neljandikku neist kasutab E- või F-kiirusega fi lmi (Anissi ja Geibel 2014: 762). Suurem osa (62%) Iraani hambaarstidest kasutas E-kiirusega fi lmi. 8% eelistas D-kiirusega fi lmi, 9% teatas F-kiirusega fi lmi kasutamisest, 8% kasutas mis tahes kättesaadavat fi lmi ja 13% ei teadnud, millise kiirusega fi lmi nad kasutavad (Shahab jt 2012: 160). Ettenähtud kaugus kiirgusallikast ja barjäär on esmased personali kiirguskaitsevahendid. Erinevad uuringud näitavad, et juhendites antud soovitusi järgitakse hambaravikabinettides vähe. Kaitsva barjääri puudumisel olid enda kaitseks vaid 36% küsitletud Iraani hambaarstidest õiges asukohas ja patsiendist õigel kaugusel (Shahab jt 2012: 163). Koreas läbi viidud uuring näitas, et 60% uuringu läbiviijatest hoidsid radiograafi lise uuringu käigus ise pildiretseptorit (Lee ja Ludlow 2013: 183).

Järeldused

Kiirgusdoosid hambaravis on väiksed ja doosi suurus sõltub sellest, kas tehakse intraoraalset või ekstraoraalset ülesvõtet, panoraamuuringut, tsefalogrammi, KT- või KVKT-uuringut. Terviseriske suurendab ülesvõtete sagedus. Hambaülesvõtete tegemisel saavad kiirgust pea- ja kaelapiirkonna organid, millest kõige tundlikum on kilpnääre. Väikest kiirgusdoosi seostatakse kilpnäärme talitlushäiretega, kilpnäärme tsüstidega ja

kasvajatega. Suurenenud riski on täheldatud nii patsientide kui ka hambaravi personali hulgas. Koljusisese meningioomi tekkevõimalust seostatakse eelkõige just nooremas eas tehtud hambaröntgeniülesvõtetega. Uuritud on süljenäärmevähi ja rinnavähi tekkimise seoseid hambaülesvõtetega.

Kiirgusdoosi hambaravis on võimalik vähendada aparatuuri õigete parameetrite valikuga, eelkõige patsiendi kiirguskaitse seisukohalt. Isikukaitsevahenditest on tõhusaim kilpnäärmekaitse, mille kaitseomadused on õige kasutamise korral maksimaalsed – parim on tihedalt ümber kaela kinnitatud kaitse. Silmadele pakuvad lisakaitset pliiprillid. Laialt kasutust leidnud pliipõlle kaitsetoime on minimaalne ja selle kasutamisel on pigem psühholoogiline mõju. Personali tõhusaim kaitse on 2-3 m kaugus kiirgusallikast või kui see ei ole võimalik, siis lahkumine ruumist kaitsva barjääri taha.

Hambaarstide teadmised kasutatavast aparatuurist ja kiirguskaitsest on vähesed. Tihti ei teata, milliste parameetritega töötatakse, ega seda, et õigete valikute tegemisel on võimalik patsiendi kiirguskoormust vähendada. Patsiendile mõeldud isikukaitsevahendeid kasutatakse harva või valesti. Sagedasim valik on pliipõll, mille kaitsetoime on minimaalne. Enda kaitsmisele kiirguse eest pööratakse vähe tähelepanu, jäädes ülesvõtte tegemise ajaks patsiendi juurde.

Allikaloend

Anissi, H. D., Geibel, M. A. (2014). Intraoral Radiology in General Dental Practices – A

Comparison of Digital and Film-Based X -Ray Systems with Regard to Radiation

Protection and Dose Reduction. Fortschr Röntgenstr, 186(08): 762−767. Aps, J. K. M. (2010). Flemish general dental practitioners’ knowledge of dental radiology. Dentomaxillofacial Radiology, 39(2): 113−118. Claus, E. B., Calvocoressi, L., Bondy, M.L., Schildkraut, J. M., Wiemels, J. L., Wrensch,

M. (2012). Dental X-rays and Risk of Meningioma. Cancer, 118(18): 4530−4537. Davies, J., Johnson, B., Drage, N. A. (2012). Eff ective doses from cone beam CT investigation of the jaws. Dentomaxillofacial Radiology, 41(1): 30−36.

Dawood, A., Patel, S., Brown, J. (2009). Conebeam CT in dentalpractice. British Dental

Journal, 207: 23−28. Dhillon, M., Raju, S. M., Verma, S., Tomar, D., Mohan, R. S., Lakhanpal, M., Krishnamoorthy, B. (2012). Positioning errors and quality assessment in panoramic radiography. Imaging Science in Dentistry, 42: 207−2012. Goren, A. D., Prins, R. D., Dauer, L. T., Quinn, B., Al-Najjar, A., Faber, R. D., Patchell,

G., Branets, I., Colosi, D. C. (2013). Eff ect of leaded glasses and thyroid shielding on cone beam CT radiation dose in an adult female phantom. Dentomaxillofacial

Radiology, 42(6): 20120260. Lee, D-B., Ludlow, J. B. (2013). Attitude of the Korean dentists towards radiation safety and selection criteria. Imaging Science in Dentistry, 43(3): 179−184. Li, G. (2013). Patient radiation dose and protection from cone-beam computed tomography. Imaging Science in Dentistry, 43: 63−9. Lorenzoni, D. C., Bolognese, A. M., Garib, D. G., Guedes, F. R., Sant’Anna, E. F. (2002).

Cone-Beam Computed Tomography and Radiographs in Dentistry: Aspects Related to Radiation Dose. International Journal of Dentistry, 813768: 1−10. Ludlow, J. B., Davies-Ludlow, L. E., White, S. C. (2008). Patient risk related to common dental radiographic examinations: the impact of 2007 International Commission on Radiological Protection recommendations regarding dose calculation. Journal of the American Dental Association, 139(9): 1237−1243. Memon, A., Godward, S., Williams, D., Siddique, I., Al-Salekh, K. (2010). Dental x-rays and the risk of thyroid cancer: A case-control study. Acta oncologica, 49: 447−453. Mettler, F. A., Huda, W., Yoshizumi, T. T., Mahesh, M. (2008). Eff ective Doses in Radiology and Diagnostic Nuclear Medicine: A Catalog. Radiology, 248(1): 254−263. Okano, T., Sur, J. (2010). Radiation dose and protection in dentistry. Japanese Dental

Science Review, 46(2): 112−121. Qu, X., Li, G., Sanderink, G., Zhang, Z., Ma, X. (2012). Dose reduction of cone beam

CT scanning for the entire oral and maxillofacial regions with thyroid collars. Dentomaxillofacial Radiology, 41: 373–378. Radiation Protection136. European guidelines on radiation protection in dental radiology. Th e safe use of radiographs in dental practice. (2004). European Comission.

Luxembourg. http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radiation_protection/doc/publication/136.pdf (25.12.2014)

Rottke, D., Grossekettler, L., Sawada, K., Poxleitner, P., Schulze, D. (2013). Infl uence of lead apron shielding on absorbed doses from panoramic radiography. Dentomaxillofacial Radiology, 428(10): 20130302. Shahab, S., Kavosi, A., Nazarinia, H., Mehralizadeh, S., Mohammadpour, M., Emami,

M. (2012). Compliance of Iranian dentists with safety standards of oral radiology.

Dentomaxillofacial Radiology, 41(2): 159−164.