Karina Talk, Reet Linkberg

RASEDUSEGA KAASNEVA M. RECTUS ABDOMINIS’E DIASTAASI ENNETUS JA SÜNNITUSJÄRGNE KORREKTSIOON TERAPEUTILISTE HARJUTUSTEGA

Th e prevention and postnatal correction of pregnancyinduced diastasis rectus abdominis with therapeutic exercises

Karina Talk, Reet Linkberg

Abstract

Th e divarication of the rectus abdominis muscle known as diastasis recti (DRA) is a condition which is described as the splitting of the two rectus bellies and the stretching of the linea alba. DRA may be present congenitally and with some chronic illnesses, but is most common among pregnant and postnatal women. Th e purpose of this thesis was to give an evidence-based review on the occurrence of DRA during pregnancy and after delivery, as well as its prevention and treatment with therapeutic exercises. Th e author aimed to describe the nature, symptoms and risk factors of DRA, the prevalence of DRA in pregnant women and in postpartum and the diagnostics of DRA during pregnancy and in the postpartum and provide an overview of the eff ect of therapeutic exercises on DRA during pregnancy and in the postpartum period

Th e thesis was written as a review on available literature. It was concluded that the prevalence of DRA among pregnant and postnatal women was very common, varying from 30% to 100%. However, the prevalence of DRA was smaller among women who engaged in abdominal exercises during pregnancy. Th ere has been noted a natural resolution of DRA to some degree after delivery, but the abiding diastasis could be corrected with exercises directed to m. rectus abdominis and m. transversus abdominis, which were accompanied by pelvic

fl oor exercises. Th e occurrence of DRA could be associated with lumbo-pelvic pain, as well as pelvic fl oor dysfunction, but most commonly the condition was asymptomatic. Th e author concluded that the occurrence of DRA among pregnant and postnatal women was very common, but the condition could be prevented and treated with correctly performed and consciously chosen therapeutic exercises.

Keywords: pregnancy, m. rectus abdominis, diastasis recti, inter-rectus distance, linea alba, therapeutic exercise, physiotherapy,

Sissejuhatus

M. rectus abdominis’e diastaasiks (DRA) nimetatakse kõhusirglihase terviklikkuse häiret, mida iseloomustab kahe lihaskõhu lahknemine ning linea alba venimine ja laienemine. DRA võib esineda kongenitaalselt ning krooniliste haigustega, kuid kõige levinum on ta rasedate ja sünnitanud naiste seas.

Teoreetilisel lõputööl põhineva artikli eesmärk oli anda ülevaade DRA esinemisest raseduse ajal ja pärast sünnitus ning selle ennetusest ja korrektsioonist terapeutiliste harjutustega. Sellest lähtuvalt püstitati uurimistöö ülesanneteks ülevaate andmine DRA olemusest, riskiteguritest, sümptomitest, DRA esinemisest raseduse ajal ja pärast sünnitust, kirjeldada DRA diagnostikat raseduse ajal ja pärast sünnitust ning anda ülevaade terapeutiliste harjutuste mõjust DRA-le raseduse ajal ja pärast sünnitust.

Märksõnad: rasedus, kõhusirglihas, kõhusirglihase diastaas, kõhusirglihase lihaskõhtude vaheline kaugus, kõhu valgejoon, terapeutiline harjutus, füsioteraapia.

Artikkel põhineb uurimistööl, mille koostamiseks kasutati kirjanduse ülevaate meetodit.

Tulemused ja arutelu

A B

Joonis 1. Lahknenud m. rectus abdominis (A) ja terviklik m. rectus abdominis (B) (Tupler, i.a.).

M. rectus abdominis’e (RA) diastaas (diastasis recti abdominis, DRA) on RA terviklikkuse häire (Volkan jt 2011). Üks sagedamaid DRA tekke põhjus on rasedus (Hickey jt 2011). Raseduse ajal kõhulihased ja neid ümbritsevad koed venivad, sest enamik kõhuõõne raskusest on toetud kõhuseinale, et mahutada ära kasvav loode. Kõrvuti lihaste väljavenimisega eemalduvad RA kaks lihaskimpu teineteisest linea alba joonel, kutsudes esile DRA (joonis 1) (Noble 1988). Uuringud on näidanud, et kõhusirglihase lihaskõhtude vaheline distants (inter-recti distance, IRD) hakkab laienema 14. gestatsiooninädalal (GN) ning jätkub kuni sünnituseni (Benjamin jt 2013). DRA raskusaste varieerub kergest (laius 2,5–3,4 cm ja pikkus kuni 12 cm) raskeni (laius üle 5 cm ning lahknemine kogu RA ulatuses) (Keeler jt 2012).

Rasedusaegne DRA tekib mitmete tegurite koosmõjul: hormonaalse koe pehmenemine, lihaste venimine raseduse edenedes ja ülemäärane pingutus raseduse hilisemas staadiumis. Diastaasi teket soodustavad nõrgad ja lõdvad kõhulihased, ülekaalulisus, korduvrasedus, makrosoomne loode ja polühüdramnion (Noble 1988). IRD laiust võivad mõjutada loote asend, kudede koostise (eriti kollageeni) individuaalsed erinevused ja varasem treening (Hsia ja Jones 2000). Sancho jt (2015) väitel on keisrilõikega sünnitanud naised suuremas riskirühmas DRA väljakujunemise osas

võrreldes vaginaalselt sünnitanud naistega. Mota jt (2014) uuring lisas riskitegurite nimekirja raseduseelse ja sünnitusjärgse kehamassiindeksi (KMI), rasedusaegse kaaluiibe, kõhu ümbermõõdu suuruse kolmandal trimestril, hüpermobiilsuse astme, lapse sünnikaalu suuruse ja vähese treenituse. Lo jt (1995, ref. Parker jt 2008 järgi) ja Spitznagle jt (2007, ref. Kotarinos ja Kotarinos 2014 järgi) uuringud kinnitavad eelpool toodut, kusjuures Spitznagle jt (2007, ref. Kotarinos ja Kotarinos 2014 järgi) lisasid, et DRA tekke põhjuseks võib olla ka mitmikrasedus.

Diastaas ilmneb 30–70% rasedatest (Boissonnault ja Blaschak 1988). Statistiliselt oluline seos ilmnes raseduse kestuse ja diastaasi esinemise vahel. DRA esinemist täheldati alates teisest trimestrist (27% naistest), suurim esinemissagedus oli kolmandal trimestril (66%) (Boissonnault ja Blaschak 1988). Gilleard (1996) leidis, et uuritavatel ei esinenud DRA-d enne 14. GN-i, kuid diagnoositi eranditult naba tasandil 24. GN-ks, nabast kraniaalsel 30. ja nabast kaudaalsel 34. GN-ks. Kõigil uuritavatel esines DRA nabast kaudaalsel 38. GN-il. Mota jt (2014) läbi viidud ultraheliuuring näitas, et DRA esines 35. GN-l 100% naistest. Suurim lahknemine (52%) leidis aset naba tasandil (Boissonnault ja Blaschak 1988).

Uuringud (Boissonnault 1988, Gilleard 1996, Hsia ja Jones 2000, Coldron 2008 ja Benjamin jt 2013) kinnitavad, et pärast sünnitust toimub teatud aja vältel DRA iseeneslik korrektsioon. DRA loomulik taastumine leiab aset esimese päeva ja kaheksanda sünnitusjärgse nädala vahel, pärast mida taastumine aeglustub. Gilleardi (1996) andmetel taastus IRD sekkumiseta neljandaks sünnitusjärgseks nädalaks 22. kuni 26. GN-i tasemele. Boissonnault’ ja Blaschaki (1988) andmed näitavad, et kohe pärast sünnitust oli diastaasi esinemist märgata 36% ja viis kuni seitse nädalat pärast sünnitust samuti 36% naistest. Võrreldes kontrollrühmaga täheldati sünnitanud naistel ka aasta möödumisel märkimisväärselt õhemat RA-d ja suurenenud IRD-d (Coldron 2008). Boissonnault’ ja Blaschaki (1988) andmetel võib DRA jääda püsima 35−60% sünnitanud naistest. Paljud naised kirjeldavad pärast sünnitust „toe puudumise“ tunnet kõhupiirkonnas.

Võib oletada, et ebastabiilsuse aisting võib olla põhjustatud muutustest sidekoes, mis on pikaaegse venituse toimel õhenenud ja välja veninud (Gilleard 1966).

Uuringute põhjal võib järeldada, et nii raseduse ajal kui ka sünnituse järgselt on DRA esinemine sage. IRD on suurim naba tasandil ja see võib tuleneda linea alba anatoomilisest eripärast ning nabapiirkonna potentsiaalsest nõrkusest. Kuna DRA jääb pärast sünnitust püsima ja tekib uuesti edasiste rasedustega (Lo jt 1995, ref. Parker jt 2008 järgi, Spitznagle jt 2007, ref. Kotarinos ja Kotarinos 2014 järgi), on oluline see häire diagnoosida võimalikult vara pärast sünnitust, et vältida probleemi edasist süvenemist.

Lõputöö autor väidab, et sünnituse järel toimus iseeneslik IRD vähenemine, kuid taastumise tempo ja ulatus varieerus indiviiditi. Taastumist võivad mõjutada kudede koostis, treenitus, raseduseelsed tegurid, raseduse eripärad, sünnituse kulg ning muud välised tegurid. Ehkki kõhulihaste suur aktiivsus ja sellest tulenev kõhuõõne tõusev rõhk väljutusperioodis ei ole tõenäoliselt DRA tekke põhjuseks, võib see siiski suurendada olemasolevat IRD-d, takistades IRD vähenemist pärast sünnitust.

Arvestades eelpool toodut, pakub lõputöö autor välja, et DRA hindamine võiks kuuluda iga raseda korrapärase antenataalse visiidi juurde alates raseduse teisest trimestrist, korduvrasedatel aga esimesel visiidil. Siinjuures on tähtis teada, et naine ei pruugi ise lahknemisest teadlik olla, sest see seisund on tihti asümptomaatiline (Noble 1988), aga võib esineda valu alaselja ja vaagnapiirkonnas (Parker jt 2008).

RA lahknevuse diagnoosimiseks kasutatakse tänapäeval erinevaid hindamismeetodeid alates käepärasest sõrmedega palpeerimise meetodist (Boissonault jt 1988), millele lisanduvad täpsemaid tulemusi andvad mõõtevahendid (digitaal)kaliiber (Hsia ja Jones 2000, Fernandes jt 2014) ja ultraheli diagnostika (Mota jt 2014). Kliinilises praktikas on kõige enam

IRD mõõtmiseks kasutatav meetod palpatsioon, sest see on odav, lihtne ega vaja erilisi seadmeid (Mota jt 2013). Mõõtmine on usaldusväärne, kui mõõdab üks füsioterapeut. Kõige tavapärasem on IRD mõõtmine naba tasandilt ning 4,5 cm naba tasandist kraniaalselt ja kaudaalselt (Boissonnault ja Blaschak 1988, Hsia ja Jones 2000, Chiarello jt 2005, Fernandes jt 2014). DRA kriteeriumiks loetakse lahknemist üle 2,5 cm (Keeler jt2012, Mota jt 2014). DRA hindamist soovitatakse alustada kõhu vaatlusega. Seisval naisel on lokaalseks leiuks kõhu ettevõlvuvus või rippuv kõht (Palanivelu jt 2009), nähtav on kõhunaha ja fastsia kahjustus (venitusarmid, „kobrutav“ kõhu eessein, naba väljavõlvumine), mis toimub umbes seitsmendal raseduskuul (Lee jt 2008), kõhusong ja äärmuslikel juhtudel täielik nabasong (Lenderman ja Ramshaw 2005, ref. El-Kosery jt 2007 järgi).

Usaldusväärne leid DRA diagnoosimisel tekib seliliasendis kõhulihaseid isomeetriliselt pingutades või abaluude tõstmisel – terve valgejoone ulatuses esineb RA lihaskõhtude vahel väljavõlvumus (joonis 2C) (Muruste jt 2005)

DRA palpatoorsel hindamisel on tähtis kontrollida ka linea alba pingsust. Mida sügavamale hindaja sõrmed kõhuseina vajuvad, seda lõdvem on linea alba (joonis 3). Mõõtmisel on uuritav selili, alajäsemed puusa- ja põlveliigestest kõverdatud, käed reitel (joonis 2A). Diastaasi kontroll pärast sünnitust sooritatakse mitte varem kui kolmandal päeval. Kuni selle ajani on kõhupiirkond lõtv ja test ei ole usaldusväärne (Noble 1988). Testimisliigutus on sama nagu raseduse ajal (Noble 1988, El-Kosery 2007, Volkan 2011, El-Mekawy 2013).

A B C

Joonis 2. DRA sõrmedega diagnoosimise algasend (A) ja lõppasend külg- (B) ning eestvaates (C) (Boissonnault jt 1988).

DRA negatiivset mõju sünnitanud naistele kajastavad mitmed uuringud. Kuna kõhulihased vastutavad vaagna asendi korrigeerimise eest, mis omakorda toetab lülisammast, võib DRA olla halva rühi põhjuseks ja ajendav tegur krooniliste alaseljavalude tekkele (Noble 1988).

Joonis 3. Linea alba lõtvus palpatsioonil (Lee jt 2008)

Parker jt (2008) leidsid, et füsioterapeutilist abi otsivate naiste seas esines märkimisväärselt rohkem alaselja- ja vaagnapiirkonna valu ning vaagnapõhja häirete esinemist. Uuringutest on selgunud ka DRA seotus urogünekoloogiliste probleemidega (Spitznagle jt 2007, ref. Kotarinos ja Kotarinos 2014 järgi). Gilleard (1996) ja Lo jt (1995, ref. Pascoal jt 2014 järgi) on välja pakkunud, et DRA olemasolu pärast sünnitust võib põhjustada vaagna ebastabiilsust ja alaseljavalu, vähendades kõhulihaste jõu genereerimise võimet. Coldron jt (2008) oletavad, et DRA esinemine võib suurendada kõhuseina jäikust, mis võib viia lihaste tasakaalutuse

ning halva koordinatsioonini teiste kõhulihastega. DRA korrigeerimata jätmisel püsib lihaste tasakaalutus ja kõhulihaste nõrkus, mistõttu need ei suuda edasisi rasedusi toetada. IRD suurenemine võib omakorda muuta kõhulihaseid nõrgemaks ja mõjutada nende talitlust. See võib põhjustada kehatüve liigutusmehaanika muutuseid ning vaagnapiirkonna ebastabiilsust, mis omakorda muudavad vaagna- ja nimmepiirkonna vigastustele vastuvõtlikumaks (Benjamin jt 2013). Fernandesi jt (2014) läbi viidud uuringu põhjal võib järeldada, et mida tugevamad on vaagnapõhjalihased, seda väiksem on IRD, või mida suurem on IRD, seda nõrgem on vaagnapõhi. Lisaks on välja toodud, et DRA olemasolu nõrgestab kõhulihaseid (Noble 1988) ja et naistel, kellel esineb DRA, on suurem tõenäosus raseduse ajal suuremaks kaalutõusuks ning ülekaalulise lapse sünniks (Lo jt 1995, ref. Parker jt 2008 järgi).

Kuigi uuringute tulemused on kohati vastukäivad, võib neile toetudes lõputöö autori arvates väita, et DRA-ga naistel on suurem tõenäosus vaagnapõhjalihaste nõrkuse ja häirete tekkeks, millega võib kaasuda omakorda vaagnaorganite prolaps või uriinipidamatus. DRA seotust vaagna- ja alaseljavaludega vajab veel edasist uurimist, kuid sellele vaatamata on olemasoleva DRA korrigeerimine oluline. Tuginedes kirjapandule, väidab lõputöö autor, et DRA olemasolu hindamine peaks kuuluma ka vaagnapõhja häirete füsioterapeutilise käsitluse hulka.

Rasedusaegsed kõhulihaste harjutused on soovitatavad lähtuvalt teooriast, et tugevad kõhulihased võivad vähendada DRA esinemist (Sancho jt 2015). Benjamin jt (2013) leidsid, et võrreldes kontrollrühmaga vähenes raseduse ajal harjutustega tegelenud rühmal diastaas 35% naistest, kahes uuringus ei olnud naiste arvu välja toodud, kuid mainiti, et rasedusaegsed harjutused vähendasid diastaasi ulatust. Chiarello jt (2005) leidsid, et 90% naistest, kes ei tegelenud treeninguga, esines raseduse ajal märkimisväärne DRA. Treenivatest naistest oli vastav protsent vaid 12,5. Samasuunalise tulemuse said ka Boissonnault ja Blaschak (1988). Sheppard (1996, ref. Parkeri jt 2008 järgi), Benjamini jt (2013) ja Posti (2015)

uuringu tulemused kinnitavad, et DRA korrektsiooniga kaasneb alaseljavalude vähenemine või kadumine. Naistel, kes enne rasedust olid aktiivselt treeninud, olid ka raseduse teisel trimestril heas toonuses kõhulihased ja DRA-d ei esinenud.

Lähtuvalt uuringute tulemusest järeldab lõputöö autor, et heas toonuses ja treenitud kõhulihaste puhul on väiksem tõenäosus DRA väljakujunemisele raseduse ajal ning kiirem taastumine pärast sünnitust. Soovitatav on kõhulihaste treeninguga alustada juba enne rasedust, kuid abi on ka rasedusaegsest treeningust. Siiski võib juhtuda, et vaatamata raseduse ajal sooritatud harjutustele võib pärast sünnitust esineda suurenenud IRD.

Pascoal jt (2014) ja Sancho (2015) on välja pakkunud, et lähtuvalt OI (m. obliquus internus abdominis) ja OE (m. obliquus externus abdominis) anatoomilisest paiknemisest võib nende lihaste kontraktsioon laienenud IRD-d suurendada, töötavate füsioterapeutide praktiline kogemus aga väidab, et eelnevalt tugevdatud TrA (m. transversus abdominis) puhul süva-kõhulihaste kontraktsioon seda ei tee.

Vaatamata sellele, et nii TrA-le kui ka RA-le keskendunud jõuharjutuste mõju DRA-le on teaduslikult uuritud, on kättesaadavaid uuringuid vähe ja uuritavate valim väike. Seetõttu on keeruline teha üldistusi, samuti on puuduseks ebapiisav harjutusplaanide dokumenteerimine. Lisaks sellele on artiklite tulemused üksteisele vastukäivad. On uuringuid, mis pooldavad TrA isomeetrilisi jõuharjutusi DRA korrigeerimiseks (Sheppard 1996, ref. Parker jt 2008 järgi, Chiarello jt 2005, Awad jt 2006, El-Kosery 2007, Post 2015), ja on ka uuringuid, mis pooldavad RA jõutreeningut DRA korrigeerimiseks (Pascoal jt 2014, Sancho jt 2015). Keelatud harjutustena DRA puhul kirjeldatakse enamasti vastu raskusjõudu OI ja OE aktiveerivaid pöördemomendiga harjutusi põhimõttel, et nende lihaste lateraalselt kinnitumine võib tugeval kontraktsioonil IRD-d suurendada. Siiski ei ole antud harjutuste negatiivset mõju IRD-le teaduslikult uuritud. Pöördliigutused olid kaasatud El-Mekawy (2013) uuringus, mille käigus

IRD laienemist aga ei leitud. Lõputöö autori arvamus on, et nii TrA-d kui ka RA-d tugevdavad harjutused mõjuvad IRD dünaamikale positiivselt, eeldusel, et harjutused on sooritatud korrektselt ja rahulikus tempos. Et DRA tekib kõhuõõne tõusnud rõhu tagajärjel, tuleks kõhulihaseid pingutada väljahingamisel, kui diafragma on lõdvestunud olekus ega tõsta omalt poolt kõhuõõne rõhku. Kuna pöördliigutuste otsest mõju IRD-le ei ole uuritud, võiks antud harjutustesse suhtuda pigem ettevaatlikult ning lisada need harjutuskavasse, kui on juba saavutatud osaline RA ja TrA jõu suurenemine ning IRD vähenemine. Ei tohiks unustada, et DRA puhul on kõhulihaste seisundi pidev jälgimine tähtis ja seda ei tohiks unustada ka pärast IRD sulgumist. Uuringutega on tõestatud, et DRA võib taasilmneda (Sheppared 1996, ref. Parker jt 2008 järgi), mille puhul on vajalik taas korrektsioon terapeutiliste harjutustega. Seda aga võib ära hoida korrektne kõhulihaste aktivatsiooni kombineerimine ADLtegevustesse. Kui siiski on probleem nii pikaajaline ja ulatuslik, et seda ei ole terapeutiliste harjutustega võimalik korrigeerida, võib osutuda vajalikuks kirurgiline korrektsioon.

Alljärgnevalt kirjeldatakse näidisharjutusi, mis on sobilikud DRA korrigeerimiseks nii raseduse ajal kui ka pärast sünnitust.

Rasedusaegsed harjutused lahknenud kõhulihastele

Harjutus 1. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigestest fl ekseeritud. Käed ristatud üle kõhu, et toetada lahknenud lihaseid. Sooritus: aeglasel väljahingamisel tõsta pead rinna suunas, tõmmates samal ajal kõhtu sisse ja hoides õlad harjutuse vältel toepinnal. Lõdvestuda (Awad 2015).

Harjutus 2. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigesest fl ekseeritud. Sooritus: välja hingates pingutada TrA-d, tuues naba lülisamba suunas, seejärel kallutada vaagen posterioorsesse asendisse, surudes alaselga vastu toepinda (Chiarello jt 2005).

Harjutus 3. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigesest fl ekseeritud. Sooritus: välja hingates pingutada TrA-d, tuues naba lülisamba suunas ja samal ajal tõsta pead aluselt nii, et õlad püsivad kindlalt alusel (Chiarello jt 2005).

Harjutused lahknenud kõhulihastele pärast sünnitust

Harjutus 1. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigestest fl ekseeritud, käed lihastöö tagasisidestamiseks toetatud alakõhule. Sooritus: välja hingates pingutada vaagnapõhjalihaseid ja TrA-d, suunates kõhulihased naba ümber kokku (Post 2015, kuulub ka Tupleri harjutuskava hulka, Awad jt 2016).

Harjutus 2. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigestest fl ekseeritud, käed lihastöö tagasisidestamiseks toetatud alakõhule. Sooritus: välja hingates pingutada vaagnapõhja ja TrA-d täismahuni üheks sekundiks, seejärel vähenda pingutust poole võrra ühe sekundi vältel. Korrata lihasväsimuseni, lõdvestuda (Post 2015).

Harjutus 3. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigestest fl ekseeritud. Käed toetatud reitele. Sooritus: aeglasel väljahingamisel pingutada TrA-d ning tõsta pea ja abaluud maast, puudutades kätega põlvi (Sancho jt 2015)

Harjutus 4. Algasend: seliliasend, jalad põlve- ja puusaliigestest fl ekseeritud, käed ristatud üle kõhu. Sooritus: aeglasel väljahingamisel tõsta pea ja tõmmata ristatud kätega kõhulihaseid naba suunas kokku. Lõdvestuda (Noble 1988).

Harjutus 5. Algasend: toetatud isteasendis, üks käsi üla- ja teine alakõhul. Sooritus: välja hingates pingutada TrA-d 60% jõuga maksimaaljõust, tuues naba lülisamba suunas. Seejärel vähendada lihaspinget 50% maksimaalselt lihasjõust ja lasta nabal liikuda ettesuunas, samal ajal hingata sisse. See oleks nagu lift, mis sõidab edasi-tagasi horisontaalsuunas. Sooritada kümme seeriat, seerias kümme kordust (Chiarello jt 2005).

Et saavutada m. rectus abdominis’e joondatus keskteljele, peaks spetsiaalseid diastaasi harjutusi kordama tihti, vähemalt 50 korda päevas. Harjutuste puhul on oluline meeles pidada rahulik tempo ja vajaduse korral puhkepauside tegemine (Noble 1988).

Noble (1988) ei soovita ülakeha või jalgade tõstmise harjutusi, kui esineb kolme- või enama sõrme laiune lahknemine. Ettevaatlik tuleb olla sooritusel, kus tõstetakse ülakeha või alajäsemeid.

Lõputöö autor ei rõhutaks harjutuste sooritamisel korduste arvu. Tähtsam on õigete lihaste ülesleidmine, pingutuse ja lihaste liikumissuuna tunnetamine. Vaagnapõhjalihaste isomeetrilisel pingutusel on suund kokku ja kraniaalsele, TrA isomeetrilisel pingutusel naba ümber kokku. Hingamispeetuse vältimiseks võiks korduste arvu kuuldavalt loendada. Kindlasti ei tohiks kõhulihaste pingutusel unustada samal ajal vaagnapõhjalihaste pingutamist. Väsimuse ilmnedes harjutamine lõpetada.

Järeldused

M. rectus abdominis’e diastaas (DRA) on levinud RA terviklikkuse häire, kui ilmneb TrA lihaskõhtude lahknemine linea alba venimise ja laienemise arvelt. DRA võib esineda ka naisel, kes ei ole rase, kuid kõige sagedamini kaasneb see rasedusega, mille käigus avaldab kasvav loode survet nii kõhulihastele kui ka ümbritsevale sidekoele.

Diastaasi teket soodustavad tegurid on nõrgad või lõdvad kõhulihased, ülekaalulisus, korduv- ja mitmikrasedus, keisrilõige, makrosoomne loode ning polühüdramnion, loote asend, kollageeni individuaalsed erinevused ja varasem vale treening. DRA on asümptomaatiline, aga võib esineda alaselja ja vaagnapiirkonna valu, väliselt nähtav kõhu naha ja fastsia kahjustus, väljavõlvuv naba ning kõhusong, äärmuslikel juhtudel täielik nabasong.

DRA esinemine raseduse ajal varieerub 30%-st kuni 100%-ni ning pärast sünnitust 52%-st kuni 100%-ni. DRA diagnoosimiseks kasutatakse (digitaal)kaliibermeetodit ja ultraheli diagnostikat, kompuutertomograafi at ja magnetresonantstomograafi at. Kliinilises praktikas on kõige enam kasutatav meetod palpatsioon.

Kokkuvõtteks võib väita, et terapeutiline harjutus on tõhus meetod nii DRA ennetamiseks kui ka raviks. DRA korrigeerimiseks soovitatakse kergemaid harjutusi, mis keskenduvad isomeetrilisele m. transversus abdominis’e ja dünaamilisele m. rectus abdominis’e tugevdamisele. Harjutustega soovitatakse alustada raseduse ajal või kohe pärast sünnitust. Toonitatakse ka elukestva treeningu vajalikkust, et ennetada lahknemise taasesinemist.

Allikaloend

Awad, A. M., Morsy, M. A., Marwa, Mohamed, A., Gabr, A. A. (2016). Effi cacy of Tupler technique on reducing post natal diastasis recti: a controlled study. doi:10.9734/

BJAST/2016/17876. Benjamin, DR., van de Water, ATM., Peris, CL. (2013). Eff ects of exercise on diastasis of therectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review. Physiotherapy, 100(1): 1–8. Boissonnault, JS., Blaschak, MJ. (1988). Incidence of diastasis recti abdominis during the childbearing year. Journal of the American Physical Th erapy Association, 68(7): 1082–6.

Chiarello, C., Laura, A. F., McCaslin, K. E., Patel, M. N., Ulery, K. (2015). Th e eff ects of an exercise program on diastasis recti abdominis in pregnant women. Journal of Women’s Health Physical Th erapy, 29(1): 11–16. Coldron, Y., Stokesb, M. J., Newhamc, D. J., Cookd, K. (2008). Postpartum characteristics of rectus abdominis on ultrasound imaging. Manual Th erapy, 13(2): 112–21. El-Kosery, S. M., El-Aziz, A. A., Farouk, A. (2007). Abdominal muscles exercise program and/or electrical stimulation in postnatal diastasis recti. Bulletin of Faculty of

Physical Th erapy Cairo University, 12(2): 40. El-Mekawy, H. S., Eldeeb, A. M., El- Lythy, M. A., El-Begawy, A. F. (2013). Eff ect of abdominal exercises versus abdominal supporting belt on post-partum abdominal effi ciency and rectus separation. http://waset.org/publications/7884/eff ect-of-abdominal-exercises-versus-abdominal-supporting-belt-on-post-partum-abdominaleffi ciency-and-rectus-separation (13.03.2016). Fernandes, L. C., Santos, M. D., Bernandes, B. T., Souza, VL., Carvalho, E. M., Resende, A. P. M. (2014). Does diastasis recti abdominis infl uence pelvic fl oor muscle function during pregnancy? http://www.physiotherapyclinic.com.au/attachments/diastasis_abdo.pdf (26.02.2015). Gilleard, W. L. (1996). Structure and function of the abdominal muscles in primigravida during pregnancy and the immediate post-birth periood. Physical Th erapy. 76(7):750– 62. Hickey, F., Finch, J. G., Khanna, A. (2011). A systematic review on the outcomes of correction of diastasis of the recti. Hernia, 15(6): 607–14. Hsia, M., Jones, S. (2000). Natural resolution of rectus abdominis diastasis. Two single case studies. Australian Journal of Physiotherapy, 46(4): 301–307. Keeler, J., Albrecht, M., Eberhardt, L., Horn, L., Donnelly, C., Lowe, D. (2012). Diastasis recti abdominis: A survey of women’s health specialists for current physical therapy clinical practice for postpartum women. Journal of Women’s Health Physical

Th erapy, 36(3): 131–142. Kotarinos, R. K., Kotarinos, E. (2014). Th e past, present and future of POP and physical therapy. Current Obstetrics and Gynecology Reports, 3(3): 180–185.

Lee, D., Lee, L.J., McLaughlin, L. (2008). Stability, continence and breathing: Th e role of fascia following pregnancy and delivery. Journal of Bodywork and Movement

Th erapies, 12(4): 333–48. Mota, P., Pascoal, AG., Sancho, F., Carita, AI., Bų, K. (2013). Reliability of the interrectus distance measured by palpation. Comparison of palpation and ultrasound measurments. Manual Th erapy, 18(4): 294–298. Mota, P. G. F., Pascoal, A. G. B. A., Carita, AIAD., Bų, K. (2014). Prevalence and risk factors of diastasis recti abdominis from late pregnancy to 6 months postpartum, and relationship with lumbo-pelvic pain. Manual Th erapy, 20(1): 200–205. Muruste, M., Lepner, U., Vaasna, T., Varik, K., Sõrmus, A. (2005). Kõhuseina songad.

Ravijuhend. SA TÜK kirurgiakliinik, SA TÜK anestesioloogia ja intensiivravi kliinik. Noble, E. (1988). Essential exercises for the childbearing year. USA. Palanivelu, C., Rangarajan, M,. Jategaonkar, P. A., Amar, V., Gokul, K. S., Srikanth, B. (2009). Laparoscopic repair of diastasis recti using the ‘Venetian blinds’ technique of plication with prosthetic reinforcement: a retrospective study. Hernia, 13: 287–292. Parker, M. A., Millar, A. L., Dugan, S. A., (2008). Diastasis rectus abdominis and lumbo-pelvic pain and dysfunction – are they related?. Journal of Women’s Health

Physical Th erapy, 33(2): 15–22. Pascoal, A.G., Dionisio, S., Cordeiro, F., Mota, P. (2014). Inter-rectus distance in postpartum women can be reduced by isometric contraction of the abdominal muscles : a preliminary case–control study. Physiotherapy, 100(4): 344–348. Post, H. (2015). Sünnitanud naiste kõhusirglihase diastaas, kõhu- ning vaagnapõhjalihaste terapeutilised harjutused. Tartu Ülikool, füsioteraapia õppekava. Tartu.

Magistritöö. Sancho, M. F., Pascoal, A. G., Mota, P., K. Bø, K. (2015). Abdominal exercises aff ect inter-rectus distance in postpartum women: a two-dimensional ultrasound study.

Physiotherapy, 101(3): 286–91. Tupler, J. What is the Tupler Tecnique? https://www.diastasisrehab.com/what-istupler-technique (22.05.2016). Volkan, T., Cagdas, C., Esengul, T., Umit, K. (2011). Prevalence of diastasis recti abdominis in the population of young multiparous adults in Turkey. Ginekologia Polska, 82(11): 817–21.