Uurimistööde kogumik V by Tartu Tervishoiu Kõrgkool

TARTU TERVISHOIU KÕRGKOOLI UURIMISTÖÖDE KOGUMIK V

Tartu 2011 1

Väljaandja Tartu Tervishoiu Kõrgkool Toimetaja: Tiiu Urva Trükk: Paar OÜ ISSN 1736-7727 2

EESSÕNA

Hea lugeja, Sa hoiad käes Tartu Tervishoiu Kõrgkooli uurimistööde kogumiku viiendat väljaannet. See on tagasihoidlik number ühe sarja jaoks, kuid ometigi võimaldab tõdeda, et järjepidevus on tekkimas. Võrreldes esimese kogumikuga, mis ilmus 2007. aastal ja hõlmas läbilõiget üliõpilaste eelneval viiel aastal kaitstud parimatest diplomi- ja õppejõudude magistritöödest, on olulisel määral kasvanud väljaande maht ning kvaliteet. Siirad tänusõnad autoritele ja toimetajale, et meil on põnevat lugemismaterjali. Tsiteerides prantsuse kirjanikku Nicolas Chamfort i võib tõdeda, et enamik tänaseid raamatuid on eilse lugemise viljad . Käesoleva kogumiku 24 artiklit kajastavad valdavalt 2011. aastal kaitstud lõputöid ning ülevaateid rakendusuuringutest, mis omakorda on sündinud mitte just väheste tõenduspõhiste kirjandusallikate läbitöötamisel. Alati võib küsida mis on käesoleva kogumiku eesmärk ja milline on tema sihtgrupp ehk tõenäoline lugejaskond? Loodan siiralt, et kogumikus avaldatud uurimistulemused annavad ideid uute uuringute käivitamiseks, on viljaka koostöö alguseks nii praktikabaasidega kui ka välispartneritega ning innustavad tänaseid üliõpilasi oma lõputööde koostamise protsessis. Mõnusat lugemist ja uurimistulemuste rakendamist! Merle Varik arendusprorektor

SISUKORD

Rakendusuuringud Gastroenteroviiruste esinemine gastroenteriidi kahtlusega uuringule saadetud proovides ......................................................................................................... 7 Prevalence of the gastroenteroviruses in the samples sent for the study of gastroenteritis Mare Remm, Evi Aotäht, Katre Nurk, Jelena Solovjova, Kristi Uusmaa, Doris Sarapuu Oportunistlike patogeenide esinemine tervishoiutöötajate kitlitel ja igapäevatöös kasutusel olevatel esemetel ................................................... 17 Contamination of gowns and devices used by the hospital staff Kerli Poren, Ülle Parm, Kadri Paal Õppimist mõjutavad tegurid Tartu Tervishoiu Kõrgkooli näitel ................................ 23 Factors influencing learning on the example of Tartu Health Care College Reet Urban, Tiina Kukkes, Kaja Solom Eesti erihoolekandesüsteemi tööandjate ootused tegevusjuhendajate koolitusele ja koolitusega seotud koostöövõrgustikule ............................................... 33 The expectations of Estonian special welfare employers to activity instructors training programme and the training network Janika Pael, Merle Varik HIV-positiivsete emade imikute psühhomotoorse arengu hindamine Bayley testi abil ............................................................................................................. 37 HIV positive mothers´ infants psychomotor development assessment with Bayley Scale Reet Linkberg, Kersti Kalind Lõputööd Atüüpiliste mükobakterite esinemine ja laboratoorne diagnostika ............................ 49 The occurence of atypical mycobacteria and laboratory diagnostics Marianne Järvroos, Evi Aotäht, Tiina Kummik, Klavdia Levina Uriini testriba Combur10 UX usaldusväärsust iseloomustavad karakteristikud ............................................................................................................... 55 Reliability of the urine test strip Combur10 UX characteristics of the reliability Anu Hussar, Anneli Raave-Sepp Tuulerõugetesse haigestumine ja vaktsineerimine Tartu maakonnas ........................ 63 Current tendencies and underlying factors affecting parental attitude towards varicella immunization in Tartu county Monika Kuusk, Ülle Parm, Vallo Varik

Nitritite sisaldus Eestis müügil olevates keeduvorstides ja viinerites ....................... 69 The content of nitrates content in sausages and frankfurters commercially available in Estonia Merit Orro, Inga Ploomipuu Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tudengite suhtumine ja hõlmatus vaktsineerimisega A (H1N1) gripi suhtes ................................................................................................... 75 The attitude and coverage of vaccination against influenza A (H1N1) among Tartu Health Care College students Signe Oru, Ülle Parm Koolinoorte toitumisharjumused Tartu linna- ja maakonnakoolide näitel ................. 80 Eating habits of school children in Tartu city and county schools Maarja Meeksa, Inga Ploomipuu, Ester Jaansoo Mänguasjade vastavus müra piirnormidele ning lapsevanemate teadlikkus mänguasjadega seotud mürast ...................................................................................... 85 Toys correspondence to noise limits and parents awareness of toy-related noise Kaidi Loimet, Maris Leimann, Kristel Plangi Mastektoomiajärgne lümfödeem, sellega seotud probleemid ning enamkasutatavad ravimeetodid ..................................................................................... 92 Postmastectomy lymphedema, problems related to it and most commonly used therapies Katrina Rappu, Anna-Liisa Parm Staatilise tasakaalu näitajate võrdlus raseduse kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil ......................................................................................................................... 99 Comparison of the parameters of static balance during the 3rd trimester of pregnancy and postpartum period Aleksandra Josipt uk, Reet Linkberg, Tatjana Kums, Herje Aibast Anorexia nervosa, bulimia nervosa ja liigsöömishäire diagnoosiga patsientide kehataju ning füsioteraapia vajalikkus söömishäirete ravis .................. 108 Body awareness of patients with anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge eating disorder diagnose and the need for physical therapy in the treatment of eating disorders Mariliis Auli, Anna-Liisa Parm Madalasagedusliku pulseeriva elektromagnetvälja teraapia mõju kroonilise alaseljavaluga patsientide lülisamba nimmeosa liikuvusele ja alaseljavalu intensiivsusele ........................................................................................ 113 The effect of low-frequency pulsed electro-magnetic field therapy on lumbar spine range of motion and low back pain intensity in low back pain patients Kadri-Liis Raud, Kirkke Reisberg

Radioloogiatehniku tööharjumused seoses haiglainfektsiooni vältimisega ............. 124 Working habits of radiology technicians in conection to hospital infections Kristina Barkova, Larissa Krapivnitskaja Ülle Parm Üliõpilaste une kvaliteet, seda mõjutavad tegurid ja sagedasemad unehäired ....... 131 Students quality of sleep, factors affecting it, and common sleep disorders Õnne Stern, Eve-Merike Sooväli Diabeeti põdevate noorukite kohanemine haigusega ja ootused õele ...................... 138 Adolescent s adjustment to diabetes and their expectations to a nurse Maarja Vislapuu, Eve-Merike Sooväli Internetisõltuvus noorukite seas ning õe võimalused internetisõltuvuse ennetamisel .................................................................................................................. 145 Internet addiction among adolescence and nurses opportunities prevention of internet addiction Virgo Adusoo, Sirje Bunder, Margit Lenk Dehüdratatsiooni risk ja ennetamine institutsionaalsel hooldusel olevatel eakatel ......................................... 150 Risks and prevention of dehydration for the institutionalized elderly Sigrid Pokk, Reet Urban Hooldekodudes elavate eakate ravimite kasutamine ja ennetav õendustegevus ..... 156 Medication use by the elderly living in nursing homes and preventive nursing Siiri Kanarik, Kaja Solom Õdede kaastundeväsimus ja selle vältimise võimalused .......................................... 162 Review on compassion fatigue in nurses and some prevention strategies Tiiu Teder, Helin Eelsalu Perkutaanse endoskoopilise gastrostoomiga patsiendi õendusabi ............................ 168 Nursing a patient with percutaneous endoscopic gastrostomy Kristjan Lokk, Reet Urban Hinnang lülisamba vetruvusele ja sagitaalprofiilile raseduse kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil ........................................................................ 175 Assessment of the vertebral colomn shirnkage and sagittal profile on the third trimester of pregnancy and on the postpartum period Reet Linkberg, Andra Valk, Tatjana Kums Harjumaa mitteametlike randade helmintoloogiline ohtlikkus ................................ 184 Helminthological hazards in non-official beaches of harju county, Estonia Joko Virtmann, Mare Remm

GASTROENTEROVIIRUSTE ESINEMINE GASTROENTERIIDI KAHTLUSEGA UURINGULE SAADETUD PROOVIDES

Prevalence of the gastroenteroviruses in the samples sent for the studyof gastroenteritis

Mare Remm, Evi Aotäht Katre Nurk, Jelena Solovjova, Kristi Uusmaa, Doris Sarapuu Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The purpose of this study was to describe the prevalence of four gastroenteroviruses in the stool samples sent to laboratories for the study of gastroenteritis. Tartu Health Care College, Isis Medical and the laboratories of microbiology at four hospitals of Estonia were partners in this study. All together 462 samples were examined, each of them using four tests (noro-, adeno-, rota- and astrovirus tests) We received the examined samples from the following laboratories: 202 samples from the first, 118 samples from the second, 75 samples from the third and 67 from the fourth laboratory. The samples were collected from February 1st to April 30th 2010 (416 samples) and also the smaller amount in August 2010 (46 samples). We divided all patients in four age groups: £6 years, 7 19 years, 20...49 years ³50 years and also by gender. The samples were tested by the Ridascreen ELISA tests for stool samples. Methods of descriptive statistics were used for data analysis. 193 samples out of all 462 were positive according to at least one out of the four types of tests. Although 198 (of 1848) tests turned out to be positive as four of investigated persons were infected with two viruses. Consequently, 41.8 per cent of samples and 10.7 per cent of all tests were positive. 181 samples from 416 (43.5%) were positive in spring and 12 from 46 (26.1%) in summer. The prevalence of norovirus infection is the most frequent: 22.3% according to the norovirus tests and 52.0% from all positive tests, the second frequent among all positive tests is rotavirus 40.4%. The adenovirus was found mostly from samples collected in summer. Positive results relative to the other viruses predominate in spring. The age group £6 years was the most infected: 139 positive tests (70.2% from all positive tests) were from this age group. The second was the age group ³50. This group was also the most infected with norovirus 31.5% (versus 25% among the group £6). The prevalence was higher among samples collected from male persons (199), although the number of female patients (263) was larger. Keywords: gastroenteroviruses, stool samples, gastroenteritis, prevalence, norovirus, adenovirus, rotavirus and astrovirus.

Sissejuhatus Viiruslike gastroenteriitide korral on tegemist tavaliselt kõhulahtisusega kulgeva peensoolepõletikuga. Sagedasemateks põhjustajateks on rota-, adeno-, astro- ja noroviirus. Kõik need viirused levivad fekaal-oraalsel teel, toidu ja veega. Kuna haigus paraneb enamasti umbes nädala jooksul ja on suhteliselt kerge kuluga, või lausa sümptomiteta, siis sageli ei pöörduta arsti poole. Haiged aga, levitades fekaalidega viiruseid, kujutavad ohtu keskkonnale. Väikelastel ja ka vanuritel võib haigus kulgeda dehüdratatsiooniga ning samuti raskendada olemasoleva põhihaiguse kulgu (Kõhulahtisus 2010). Rotaviirusenteriit on maailmas kõige sagedasem lapseea soolenakkus (Järvelaid 2006). On leitud, et enne kolmeaastaseks saamist, on rotaviirusinfektsiooni põdenud üle 90% lastest (Ora jt 2006). Rotaviirus kuulub sugukonda Reoviridae ja perekonda Rotavirus. Viirus koosneb 11 kaheahelalise RNA segmendist ja paksust valkkestast ehk kapsiidist. Kapsiidi valkude järgi jaotatakse rotaviirused serogruppideks (A...G) ja serotüüpideks (G1 G15 ning P1...P23) (Mahy ja Regenmortel 2008B). Serotüübid varieeruvad erinevates maades ja erinevatel aastatel. Kirjanduse andmeil haigestutakse tavaliselt talvel ja kevadel (70%) (Ora jt 2006). Viirus on ülinakkav, infektsioosne doos on 10 100 viiruspartiklit (Eesti Infektsioonhaiguste...2010). Nakatuvad peamiselt 6 18 kuu vanused lapsed. Esineb vesine diarröa, palavik ja oksendamine. Haigus kestab umbes nädala, viirust eritatakse veel 1 3 nädala jooksul (Ora jt 2006). Eesti ravimregistrisse on kantud kaks vaktsiini Rotarix ja RotaTeq (Eesti Infektsioonhaiguste...2010). Calciviridae sugukonda kuuluvate Norovirus te perekonna viiruste poolt põhjustatud nn kõhugripp moodustab umbes 50% viiruslikest diarröadest (Patel jt 2008). Viirus on ümbriseta, lineaarse positiivse üheahelalise RNA ja ikosaeedrilise kapsiidiga. Patel i jt (2008) andmetel jagatakse noroviirus viieks genogrupiks ja 29 genotüübiks, kuid klassifikatsioon ei ole veel lõplik (Skraber jt 2005). Tuntakse gastroenteriidi ja talvisel ajal esineva nn oksendamishaigusena, millega võib kaasuda ka iiveldus, kõhulahtisus, kõhukrambid (Patel jt 2008). Noroviirusnakkus on levinud kõikjal üle maailma, see võib tabada igas vanuses inimesi, kuigi esineb rohkem lastel. Viirustel on võime erakordselt kiiresti levida inimeste seas, sest väike nakkusdoos (10 100 viirusosakest) hõlbustab fekaal-oraalset nakatumist. See võib aset leida toidu (mis ei eelda kuumutamist) või vee kaudu, otsesel kontaktil esemetega (oksendamine) ja isegi õhu kaudu (Mahy ja Regenmortel 2008A). Inkubatsiooniperiood kestab 6 48 tundi ja sümptomid 12 60 tundi (Ora jt 2006). Inimese astroviirus kuulub sugukonda Astroviridae ja perekonda Astrovirus. Inimese astroviirusel on teada kaheksa erinevat serotüüpi HAstV 1 8, levinum on esimene serotüüp. Viirus on kerakujuline, ümbriseta läbimõõduga 27 34 nm. Elektonmikroskoobis on võimalik eristada kuusnurkset tähte meenutavat pinnastruktuuri. On samuti positiivse laenguga üksikahelalised RNA viirused. Genoom koosneb kolmest osast ja vastutab nii struktuursete kui ka mittestruktuursete proteiinide sünteesi eest (Mahy ja Regenmortel 2008A). Astroviirused on happekindlad, vastupidavad paljudele detergentidele. Lühikest aega, viis minutit, taluvad temperatuuri 60 ºC ja püsivad kaua eluvõimelistena -20 ºC (Meleg jt 2006) ning elututel pindadel keskmiselt kaks kuud (Kramer jt 2006). Levivad fekaal-oraalsel teel, kontamineeritud toidu (eriti austritega) ja veega (Mahy ja Regenmortel 2008A). Haigestumine toimub tavaliselt talvel. Inkubatsiooniperiood 1 2 päeva. Haigus

kulgeb tavaliselt 3 4 päeva kuni kaks nädalat. Esineb oksendamine, diarröa, palavik, kõhuvalu, peavalu. Haigestuvad peamiselt alla 7-aastased lapsed, kuid haigestuda võivad ka täiskasvanud (Ora jt 2006, Mahy ja Regenmortel 2008A). On täheldatud, et astroviirused on sagedased viiruslike gastroenteriitide põhjustajad (erinevatel andmetel 2,5 10 % juhtudest) (R-Biopharm AG 2004, Guix jt 2005). Adenoviirused kuuluvad sugukonda Adenoviridae. Teada on neli perekonda, ühte neist Mastadenovirus imetajate adenoviirused, kuuluvad ka inimpatogeensed variandid (Mahy ja Regenmortel 2008A). Nad on DNA-genoomsed viirused. Virioni läbimõõt on 70 90 100 nm, kujutab endast ikosaeedrit. Virionil puudub välisümbris, tema kapsiidi antigeense struktuuri järgi on leitud kuus liiki A F ja 52 serotüüpi (Aminu jt 2007). Adenoviirused ründavad hingamis- ja seedetrakti ning silma. Ägeda gastroenteriidiga seostatakse Ad-40 ja Ad-41 serotüüpe, mis kuuluvad inimese adenoviiruse F liiki. Leitud on, et ka 52. serotüüp põhjustab diarröad (Mahy ja Regenmortel 2008A). Haigestumine adenoviirusinfektsiooni esineb aastaringselt, sagedamini soojematel kuudel. Viirusliku diarröa põhjustajana on leitud neid 5 15%. Sagedamini haigestuvad lapsed alla kahte eluaastat. Täiskasvanutel ja vanematel lastel võib infektsioon kulgeda asümptomaatiliselt. Võrreldes rotaviirusega on haiguse kulg kergem, kestab 3 4 päeva (Ora jt 2006). Sageli suunab raviarst materjali uuringule ainult ühe või kahe enamesineva viiruse suhtes ja nii võib tekitaja jääda välja selgitamata. Käesoleva uuringu eesmärgiks oli välja selgitada nelja gastroenteroviiruse esinemine gastroenteriidi kahtlusega laborisse saadetud proovides. Kuna tegemist oli laboritesse uuringuks saadetud proovidega pärinesid need haiguskahtlusega inimestelt, mistõttu uuring ei anna pilti viiruste esinemisest populatsioonis, vaid kajastab nende esinemisvahekorda arsti poole pöördunud haigusnähtudega patsientidel. Seejuures tuleb arvestada, et kergete haigusnähtude korral sageli ei pöördutagi arsti poole. Märksõnad: gastroenteroviirused, väljaheite proovid, gastroenteriidid, esinemissagedus, noroviirus, adenoviirus, rotaviirus, astroviirus. Metoodika Uuringu osapoolteks olid lisaks Tartu Tervishoiu Kõrgkooli uurijatele Isis Medical ja Eesti nelja haigla mikrobioloogia laborid. Uuringumaterjalid (gastroenteriidi kahtlusega väljaheiteproovid) saadi laboritest ilma oletatava diagnoosita. Iga proovi osas oli teada vaid isiku sugu ja vanus. Kuna tegemist oli laboritesse uuringuks saadetud proovidega, pärinesid need haiguskahtlusega inimestelt, mistõttu uuring ei anna pilti viiruste esinemisest populatsioonis, vaid kajastab nende esinemisvahekorda haigusnähtudega patsientidel. Kokku uuriti 462 patsiendi laborisse saadetud proovi. Proovid hoiti külmutatult ja toimetati uurijateni samuti külmas. Esimesest laborist saadi 202 proovi, teisest 118, kolmandast 75 ja neljandast 67 proovi. Proovid koguti ajavahemikul 1. veebruar kuni 30. aprill 2010. Kuivõrd kõikide selles vahemikus laekunud proovide kättesaamisel selgus, et proove oli vähem kui loodeti, koguti teine kogus proove kahest esimesest laborist sama aasta augustis. Seega uuriti 416 veebruarist aprilli lõpuni kogutud proovi ja 46 augustis kogutud proovi (tabel 1). Vanusgruppide moodustamisel arvestati, et esimese grupi (£ 6 a) moodustasid 9

koolieelikud, teise gruppi (7 19 a) kuulusid kooliealised, kolmandasse gruppi (20...49 a ) täiselujõus inimesed, kellest paljud võivad olla ka lapsevanemad, ning neljanda grupi (³ 50 a) moodustasid vanemas keskeas ja eakamad uuritud, võimalikud vanavanemad. Sellise vanuselise jaotuse kasutuselevõtu tingis varasem teave uuritavate viiruste leviku kohta pigem väikeste laste seas. Samas osutusid sellise jaotuse korral vanuselised grupid üsna erineva suurusega olevateks kõikudes 27-st kuni 234-ni. Tabel 1. Uuritud proovide arv laborite, sugude, vanuserühmade kaupa. Laborid kokku

naiste

meeste

?£ 6 n+m

7…19 n+m

20...49 n+m

?³ 50 n+m

202

108

51+57

9+6

30+18

18+13

kevadel

173

43+49

8+5

27+15

14+12

suvel

8+8

1+1

3+3

4+1

118

25+38

1+0

18+13

12+11

kevadel

101

24+36

1+0

14+11

10+5

suvel

1+2

0+0

4+2

2+6

22+13

2+2

7+2

22+5

19+9

4+3

1+1

22+8

kokku

462

263

199

117+117

16+11

56+34

74+37

Kõiki proove testiti nelja viiruse suhtes, kokku teostati 462 proovile 1848 testi. Testimiseks kasutati IgG tuvastavaid ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) teste, milleks olid R-Biopharm toodetud Ridascreen ELISA testid väljaheidetele ning testi tulemusi hinnati lainepikkusel 450 nm firma TECAN ELISA plaadilugeja Sunrise abil. Igal neljast testist on oma tööjuhend, mille alusel testimine ja tulemuste arvutamine läbi viidi. Tootjafirma andmetel oli testide sensitiivsus ja spetsiifilisus järgmine: noroviiruse testi sensitiivsus 78,6%, spetsiifilisus 100% võrdluseks RT-PCR (real time reverse transcription polymerase chain reaction) meetod; adenoviiruse testil vastavalt 72,7% ja 100% võrdluseks PCR meetod; rotaviirusel 98,4%, 100% võrdluseks EIA (enzyme immunoassay) meetod; astroviirusel 89,2%, 87,3% võrdluseks RT-PCR meetod. Andmete statistilisel analüüsil kasutati kirjeldava statistika meetodeid. Tulemused Kõikide proovide (462) testimisel nelja viiruse osas (kokku1848 testi) osutus positiivseks 198 (10,7% 1848-st) testi. Viis proovi olid positiivsed kahe erineva viirustesti põhjal. Kolmel korral esinesid koos noro- ja rotaviirus, ühel korral rota- ja adenoviirus ja samuti ühel korral noro- ja astroviirus. Positiivse tulemuse andnud proove leiti 193 (41,8%): kevadel 416 proovist 181 (43,5%) ja suvel 46-st 12 (26,1%), seega kevadel oluliselt enam kui suvel (c2testi põhjal p<0,05). Viiruste kaupa käsitledes leiti noroviirusinfektsioon 103 korral (22,3% noroviirus testidest), rota- 80 korral (17,3%), adeno- 9 (1,9%) ja astroviirusinfektsioon 6 korral (1,3%) (tabel 2). Seega kõikidest positiivsetest testidest (198) oli 52,0% noroviirus, 40,4% rotaviirus, 4,5% 10

adeno- ja 3,0% astroviirus positiivsed. Suvistest proovidest leiti viis positiivset adenoviiruse suhtes (55,6% kõikidest adenoviiruse suhtes positiivsetest proovidest), seitse rotaviiruse suhtes (8,8% kõikidest) ning vaid üks noroviiruse £ suhtes(1,0%). Adenoviiruse leide oli ³ suviste proovide seas oluliselt enam kui kevadiste seas (c2testi põhjal p<0,01). Kõikide teiste viiruste puhul jäid domineerima kevadised proovid. Kui rotaviiruse puhul oli esinemissagedus kevadel ja suvel sarnane (17,5% versus 15,2%), siis noroviiruse puhul kevadel enam kui kümnekordne ülekaal ja astroviirust me suviste suhteliselt väheste proovide hulgast ei leidnudki. Tabel 2. Positiivseid leide viiruste, vanuserühmade ja sugude kaupa. Vanuserühmad Viirused Noro

Adeno

Rota

Astro

Kokku

Laborid 1 2 3 4 Kokku 1 2 3 4 Kokku 1 2 3 4 Kokku 1 2 3 4 Kokku

?£ 6

7…19

20...49

³? 50

n+m

16+10 4+6 10+6 4+3 34+25 1+5 0+1 0+1 1+7 8+15 15+23 4+1 2+1 29+40 1+0 1+1 2+1 66+73

1+0 1+0 0+1 1+0 1+1 2+1

2+3 0+2 1+0 3+5 0+1 0+1 1+0 1+2 1+0 1+0 5+7

7+5 1+1 9+2 7+3 24+11 0+1 0+1 1+0 1+3 1+1 0+1 3+5 27+17

Kokku

103

6 198

Vanuserühmade kaupa esines kõige enam positiivseid leide koolieelikute rühmas ning seda kõigi nelja viiruse puhul (tabel 2). Kokku oli koolieelikutel positiivseid teste 139 (70,2% kõikidest positiivsetest testidest) (joon 1), millest neljal juhul oli tegemist korraga kahe viiruse nakkusega, nakatunud koolieelikuid oli 135. Sellest rühmast saadi kõige enam proove (234 uuritavalt), vanuserühma sisene kogunakatatus oli 57,7%. Noroviiruse nakatatus 25,0%, adenoviiruse 3,4%, rotaviiruse 29,4% ja astroviiruse nakatatus 1,3% (joon 2). Ühtlasi oli 57,3% noroviiruse, 88,9% adenoviiruse, 86,3% rotaviiruse ja 50% astroviiruse kõikidest positiivsetest proovidest pärit koolieelikutelt.

Joonis 1. Positiivsete testide jaotus vanusegruppide vahel. Kooliealiste rühm oli esindatud nii proovide kui nakatunute osas kõige tagasihoidlikumalt. Positiivseid proove leiti kolm, mis moodustas kõikidest positiivsetest proovidest 1,5%. Kuna aga ka rühm oli väike (27), siis rühma nakatatuseks saadi 11,1%. Üks proov oli positiivne noro- ja kaks proovi astroviiruse suhtes. Täiskasvanute rühmast leiti positiivseid proove 12 (6,1% kõikidest positiivsetest proovidest). Rühma moodustasid 90 inimese proovid, rühmasisene nakatatus oli 13,3%. Positiivsed olid kaheksa noro- (8,9%), kolm rota- (3,3%) ja üks proov astroviiruse (11,1%) suhtes (joon 2). Adenoviirust kahe keskmise vanusegrupi proovidest ei leitud. Teiseks enamnakatunud rühmaks koolieelikute kõrval oli eakamate vanuserühm. Positiivseid teste saadi 44 ehk 22,2% kõikidest positiivsetest testidest. Ühest proovist tuvastati kaks uuritud viirust: adeno- ja rotaviirus, seega positiivseid proove oli kokku 43. Vanuserühma sisene kogunakatatus oli 111 proovi juures 38,7%. Seejuures oli noroviirusega nakatatus rühmasiseselt võrreldes teiste vanuserühmadega kõige kõrgem: 31,5% (35 juhtu), adenoviirusega 1,0% ja rotaviirusega 7,2%. Kõikidest noroviiruspositiivsetest proovidest oli 34,0% ja rotaviiruspositiivsetest 10,0% üleviiekümneaastaste vanusegrupist. Üks proov oli positiivne adenoviiruse osas, astroviiruspositiivseid proove ei leitud. Sugude alusel arvestades oli uuritud naiste proove 263, meestelt 199. Vanusegruppidest oli koolieelikute gruppi tüdrukute ja poiste proove sattunud võrdselt, edasi aga tõusis grupistgruppi naiste proovide osakaal jõudes 66,7% eakamate hulgas. Naiste proovidest saadi positiivseid vastuseid 100 testile, kahest proovist leiti kahe viiruse nakkus, nakatunud proove oli 98 (37,3% naiste proovidest). Meeste proovidest vastavalt positiivseid teste 98 ja proove 95 (47,7%), meeste positiivseid proove oli väiksema koguhulga juures oluliselt enam (c2test p<0,05). Viiruste kaupa: noroviirust naiste proovidest 62 (23,6%), meeste proovidest 41 (20,6%); adenoviirust vastavalt ühel1 (0,4%) ja kaheksal (4,0%); rotaviirust 33 (12,5%) ja 47 (23,6%), astroviirust neljal (1,5%) ja kahel (1,0%) juhul. Rotaviiruse esinemine oli statistiliselt oluliselt seotud sooga (c2test p<0,05).

Joonis 2. Nakatatus viirustega erinevate vanusegruppide siseselt (vanusegrupp on loetud tervikuks).

Joonis 3. Nakatunud proove naiste ja meeste proovide seas. Laborite kaupa oli esimese labori proovidest tehtud testidest positiivseid 78, neist 44 noro- ja 25 rotaviiruse suhtes, adenoviirust leiti kuuel ja astroviirust kolmel korral, ning et ühel juhul oli noro- ja rotaviiruse koosesinemine, oli positiivseid proove 77 (38,1%). Teise labori testidest oli positiivseid 58, neist kolmel korral esines viiruste koosesinemine, 46,6% proovidest olid positiivsed. Noropositiivseid teste saadi 14, rotapositiivseid 43 ja üks adenopositiivne. Kolmanda labori proovidest oli positiivseid 37 (49,3%), neist 28 olid norotestid, kusjuures 11 neist üleviiekümneaastaste vanusegrupist. Neljanda labori 69 proovist saadi positiivseid vastuseid testidele 25, proovidest oli positiivseid 24 (35,8%). Kõige enam positiivseid vastuseid saadi noroviiruse testidele 17. Kusjuures noroviirus positiivseid oli üleviiekümneste vanusegrupis 10, samal ajal kui koolieelikute seas vaid seitse. Ühtlasi oli see ainus labor, millest saabus vanemaealiste proove kõige enam: 30 versus 28 koolieelikute proovi.

Joonis 4. Nakatunud proove neljast laborist. Arutelu Gastroenteriitide põhjustajateks võivad olla nii viirused, bakterid kui ka parasiidid, sellest hoolimata huvitusime selles uuringus vaid viiruste poolt põhjustatud gastroenteriitidest ja sedagi vaid nelja viiruse puhul, millest tõsi küll kahte rota- ja noroviirust on hinnatud kui põhilisi viiruslike gastroenteriitide põhjustajaid (Järvelaid 2006, Patel jt 2008). Uuringu valimiks kujunesid 462 patsiendi proovid. Uuringus osalenud patsientide vanuseline koosseis: koolieelikuid 50,6%, kooliealisi 5,8%, täiselujõulisi 19,5%, eakamaid 24,0%, oli ootuspärane, sest viiruslik gastroenteriit avaldub enam lastel ja ohustab eelkõige nõrgema immuunsüsteemiga inimesi, seega lisaks koolieelikutele ka eakamaid inimesi. Just nende vanusegruppide esindajatel võib haigus kulgeda ka kõige raskemalt (Kõhulahtisus 2010). Pisut üllatuslikult suur oli täiselujõuliste suhteliselt suur osakaal ja kooliealiste eriti väike valim. Kooskõlas kirjandusallikatega leidsime ka meie kõrgeima nakatatuse koolieelikute rühmas, kus enam leitud viiruseks oli rotaviirus ja peaaegu samal määral ka noroviirus. Väga väike nakatatus oli kahes keskmises vanuserühmas ning jällegi märgatavalt kõrgem nakatatus eakamate inimeste seas. Ootuspärane oli ka nakatatuse jaotus aastaaegade kaupa: enam talvel-kevadel ja vähem suvel, kuna neljast viirusest vaid ühe puhul adenoviirus on kirjanduses väidetud, et seda esineb sagedamini soojematel kuudel (Ora jt 2006). Tõsi küll, kahjuks kujunesid kevadine ja suvine proovide valim erineva suurusega, kuna esialgu ei olnud üldse kavas uurida ka suviseid proove. Samas kinnitus adenoviiruse sagedasem esinemine suvel ka meie uuringus. Teiseks suvistest proovidest enam leitud viiruseks oli rotaviirus. Kuigi on väidetud, et 70% rotaviiruse haigusjuhtudest leitakse talvel-kevadel (Ora jt 2006), jäid meie leiuosakaalud peaaegu võrdseteks. See võib muidugi olla tingitud suvise valimi väiksusest. Enamesinevaks viirusliku gastroenteriidi põhjustajaks osutus noroviirus 52% positiivsetest testidest. Sagedus langeb enam-vähem kokku Pateli jt (2008) poolt pakutud umbes

50%. Kuigi on väidetud, et noroviirus gastroenteriit võib tabada igas vanuses inimesi, kuid esineb rohkem lastel (Mahy ja Regenmortel 2008A), oli meie jaoks ootamatuseks vanemaealiste kõrge nakatatus noroviirusega. Just vanemaealiste proovidest leiti kõige kõrgem noroviirusega nakatatus 31,5% (versus 25% eelkooliealistel). Tõsi, vanusegrupp oli enam kui poole väiksem võrreldes koolieelikute vanusegrupiga, kuid siiski suhteliselt suur. Teiseks enamesinevaks viiruseks osutus ootuspäraselt rotaviirus (koolieelikute seas esikohal). Rotaviirust peetaksegi väikelaste kõige sagedasemaks ja tõsisemaks viirusliku gastroenteriidi põhjustajaks (Mahy ja Regenmortel 2008B). Adenoviiruse osakaal kõikide leitud viirusjuhtude seas oli pisut väiksem kirjanduses pakutust: 4,5% meil ja 5 15% Ora jt (2006) väitel erinevate allikate põhjal, astroviiruse puhul aga teiste andmetega kooskõlas: 3,0% meil ja 2,5 10 taas Ora jt (2006) väitel allikate põhjal. Allikates ei ole väidetud, et mõni käsitletud viirustest eelistaks üht või test sugupoolt. Sugude kaupa laekus meile enam naiste proove, kuid positiivseid teste oli meestel ja naistel peaaegu võrdselt ja seega positiivseid leide oli väiksema valimi tõttu oluliselt rohkem meeste hulgas (37,3% naistel versus 47,7% meestel). Samuti leidsime olulise seose rotaviiruse esinemise ja soo vahel, seda esines enam meestel. Tundub, et mehed on arsti poole pöördunud põhjendatumalt. Meie projektis osalenud laborid, ühtlasi ka laborid, kust laekusid meie poolt uuritud proovid, paiknevad kõik erinevates linnades hajutatult üle Eesti. Seega peaks uuring andma pildi kogu Eesti viiruslikest gastroenteriitidest. Muidugi sõltuvad konkreetses laboris saadud tulemused situatsioonist ja hea pildi saaks analoogilise uuringu kordamisel mitmete aastate jooksul ja ka erinevatel aastaaegadel. Praegusel juhul esines näiteks kolmes laboris ülekaalukalt noroviirust, ühes laboris aga rotaviirust. Kokkuvõte Kokku leiti nakatunud proove 41,8%, mis on suhteliselt kõrge nakatatus. Arvestades aga, et proovid saadi laboritest, kuhu need olidki saadetud gastroenteriitide kahtlusega, ei olegi positiivsete leidude hulk väga suur. Muidugi uurisime meie vaid nelja viiruse esinemist ja kõik teised gastroenteriidi põhjustajad olid kõrvale jäetud. Kogu Eesti valimis (ilma nakkuskahtluseta) oleks nakatatus ilmselt väiksem, kuid ei tohi unustada, et normaalse immuunsüsteemi korral võib viiruslik gastroenteriit mööduda vaid kergete nähtudega või nähtudeta ning inimene võib levitada viirust ise seda kahtlustamata. Seepärast ei tohiks vähimagi kahtluse korral jätta haigust diagnoosimata. Kõige kõrgem nakatatus esines koolieelikute rühmas, järgnes üle viiekümneaastaste rühm. Hoolimata väikesest suviste proovide arvust, leiti 55,6% kõikidest adenoviiruse suhtes positiivsetest just suviste proovide seast. Teiseks suvel sagedamini esinevaks viiruseks osutus rotaviirus. Kõige enam leitud viiruseks oli noroviirus. Ühtlasi oli kõige suurem noroviirusega nakatatus vanemaealiste vanusegrupis (31,5%) ning alles selle järel eelkooliealistel (25%). Järgnes rotaviiruse leidude arv ning tunduvalt vähem adeno- ja astroviiruste juhte. Enam proove oli kogutud naistelt, kuid positiivseid teste oli naistel ja meestel arvuliselt peaaegu võrdselt ning osakaaluna enam meestelt. Rotaviiruse leide saime enam meeste proovidest. 15

Allikaloend Aminu, M., Ahmad, A. A., Umoh, J. U., De Beer, M. C., Esona, M. D., Steele, A. D. (2007). Adenovirus infection in children with diarrhea disease in Northwestern Nigeria. Annals of African Medicine, Vol.6(4): 168 173. Eesti Infektsioonhaiguste Selts. (2010). http://www.vaktsiin.ee/lapsevanemale/rotaviirusnakkus (29.11.2010). Guix, S., Bosch, H., Pinto, R. M. (2005). Human astrovirus diagnosis and typing: current and future prospects. Letters in Applied Microbiology, 41: 103 105. Järvelaid, M. (2006). Rotaviirusenteriidi epidemioloogia. Eesti arst, 85: 516 521. Kramer, A., Schwebke, I., Kampf, G. (2006). How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BioMed Central Infectious Diseases, 6: 1 8. Kõhulahtisus.(2010).Inimene. http://www.inimene.ee/index.php?disease=k&sisu=disease&did=515 (04.01.10). Mahy B. W. J., Regenmortel, M. H. V. (editors). (2008A). Encyclopedia of virology, third edition, 1st Volume. Elsevier. Mahy B. W. J., Regenmortel, M. H. V. (editors). (2008B). Encyclopedia of virology, third edition, 4th Volume. Elsevier. Meleg, E., Jakab, F., Kocsis, B., Banyai, K., Meleg, B., Szücs, G. (2006). Human astroviruses in raw sewage samples in Hungary. Journal of Applied Microbiology, 101: 1123 1129. Ora, E., Siigur, U. (toim.) (2006). Ühendlabori käsiraamat III. Tartu: Sihtasutus TÜ Kliinikumi Ühendlabor. Patel, M. M., Hall, A. J., Vinje, J., Parashar, U. D. (2008). Noraviruses: a comprehensive review. Journal of Clinical Virology, 44: 1 8. R-Biopharm AG. (2004). The RIDASCREEN® Astrovirus test (for in vitro diagnostic use): an enzyme immunoassay for the quantitative determination of astroviruses in stool samples. Darmstadt, Germany: R-Biopharm AG. Skraber, S., Italiaander, R., Lodder, W. J., Roda Husman, A. M. (2005). Noroviruses in archival samples. Emerging Infectious Diseases, 11(3): 489 491.

OPORTUNISTLIKE PATOGEENIDE ESINEMINE TERVISHOIUTÖÖTAJATE KITLITEL JA IGAPÄEVATÖÖS KASUTUSEL OLEVATEL ESEMETEL Contamination of gowns and devices used by the hospital staff

Kerli Poren, Ülle Parm, Kadri Paal Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim of the study was to determine the microbial contamination by Gram-negative (GN) and Gram-positive (GP) opportunistic microbes on gowns and devices that hospital staff uses in order to assess the risk of transmission of bacteria in a hospital setting. Between June 2 and 15, 2010 a total of 20 nurses equally from Health Care College; Health Care Centre, pediatric department and (PD) neonatal intensive care unit from university clinics, and 3 investigators were enrolled as a control group to the study. Eight different loci were observed: three on gowns (the edge of the pocket, the site of the thigh and the button), keypad of cell phones, pens, necklaces or neckbands, and nameplates. Microbial growth was observed in 137/184 (74.5%) of samples. A total of 203 GP and 25 GN microbes were isolated. In all units except PD the proportion of S. epidermidis exceeded one fifth of all isolated microbes. The frequent agents of hospital infections were isolated in intensive care unit (Enterobacteriaceae n=2; Pseudomonas aeruginosa n=3, Enterococcus spp n=1, S. aureus n=1) and mostly from gowns. Two S. aureus isolates were obtained in pediatric unit and one from student; all of them on the pocket. We concluded, that gowns may be an important vector for patient-to-patient transmission of agents of hospital infections, especially in intensive care unit; the frequent agents of hospital infections are isolated from NICU nurses and the detection of microbial species is unit-dependent. Keywords: hospital infections, opportunistic microbes, microbial contamination on hospital staff gowns and devices. Sissejuhatus Haiglas omandatud infektsioonid (HI) on üheks olulisemaks probleemiks meie tervishoiusüsteemis. Iga kümnes haiglaravil viibiv patsient omandab infektsiooni, mida tal ei olnud enne hospitaliseerimist. Sellega kaasneb haiglaravi päevade arvu pikenemine kuni kolmekordseks, mis omakorda suurendab ravikulusid. (Jõe 2002, Ducel jt 2002) Sagedamini tekib HI intensiivraviosakondades 21 30% (Vincent 2003). Kuna endogeense infektsiooni ennetamine ei ole ca 60 90% juhtudest teostatav (Kõljalg 1998), on oluline teha kõik selleks, et takistada eksogeense infektsiooni levikut. Molekulaarsete meetoditega on tõestatud, et haiglate osakondades, eriti intensiivravis, levivad patsientide seas identsed mikroobide kloonid, mis sageli on ka infektsiooni põhjustajaks (Ducel jt 2002, Vincent 2003, Pauskar 2007, Parm 2007, Parm 2009). Kuna oluliseks 17

mikroobide ülekandjateks tervishoius on tervishoiutöötajad (Treakle 2009), siis on viimastel aastatel suuremat tähelepanu pööratud nende käte hügieenile (Ugler 2009), aga aina enam on kinnitust leidnud infektsiooni levik kitlite (Wong 1991, Treakle 2009) ja ka igapäevatöös kasutatavate meditsiiniliste ja mittemeditsiiniliste tarvikute, näiteks mobiiltelefonide, pastapliiatsite, käekellade, stetoskoopide jne (Jeske 2007, Ugler 2009, Whittington 2009, Jeans 2010) kaudu. Käesoleva ajani vastavateemalisi uuringuid Eestis napib. Antud töö eesmärgiks oli selgitada õdede kitlite ning nende igapäevatöös kasutusel olevate esemete kontamineeritust oportunistlike patogeenidega. Eesmärgist tulenevalt seati ülesandeks selgitada, millised on sagedasemad erineva tasandi tervishoiutöötajate kitleid ja igapäevatöös kasutatavaid esemeid kontamineerivad mikroobid, hinnata isoleeritud mikroobide infektsiooniohtlikkust lähtuvalt vastava osakonna spetsiifikast ning hinnata kasutatud metoodika sobivust edasiste samalaadsete uuringute läbiviimiseks. Märksõnad: hospitaalinfektsioon, oportunistlikud mikroobid, kitlite, mobiiltelefonide, pastakate kontaminatsioon. Metoodika Uuring viidi läbi erineva infektsiooniriskiga osakondade õdede ja viimase kursuse üliõpilaste seas nende õppepraktika ajal. Uuringusse kaasati võrdselt viis õde SA Tartu Ülikooli Lastekliiniku lasteosakonnast, III astme laste intensiivraviosakonnast, Tartu kesklinna polikliinikust ning viis Tartu Tervishoiu Kõrgkooli üliõpilast lasteosakonnas läbiviidava õppepraktika ajal. Lisaks koguti materjal kolmelt uuringu läbiviijalt seega osales uuringus kokku 23 uuritavat. Materjal mikrobioloogilisteks uuringuteks koguti kitlitelt (tasku äär, reie piirkond, nööbid), mobiiltelefonilt, randmelt, pastapliiatsilt, kaelakeelt/-paelalt ning nimesildilt. Uuring viidi läbi ajavahemikus juunist kuni septembrini 2010. Materjali kogumine viidi läbi steriilse tampooniga, mis asetati transportsöötmesse. Enne proovi võtmist niisutati tampooni steriilses füsioloogilises lahuses. Vahetult peale proovide kogumist toimetati need Tartu Tervishoiu Kõrgkooli laborisse ning tehti esmaskülvid verining Mac Conkey agarile. Edasiseks mikroobide identifitseerimiseks kasutati tavapäraseid mikrobioloogilisi meetodeid: Grami järgi värvimine, mikroskoopia; katalaastest stafülokokkide eristamiseks streptokokkidest, Enterococcosel agar enterokokkide väljakasvatamiseks, Kliegleri kolmesuhkrusööde enterobakterite määramiseks. Lisaks olid kasutusel APIStaph ja API 20E testsüsteemid mikroobide identifitseerimiseks liigi tasandil. Staphylococcus aureus e kinnitamiseks kasutati lateks testi (Oxoid, England). Tulemused Praktilise töö käigus koguti uuritavatelt kokku 177 uuringumaterjali, millest 47 (26%) kasvu ei sedastatud. Kokku isoleeriti 248 mikroorganismi. Kõige enam isoleeriti Grampositiivseid mikroobe, millest valdav enamus olid koagulaas negatiivsed stafülokokid (KONS; 153 211-st). Nendest sagedasemaid HI tekitajad olid: S epidermidis (44), S haemolyticus (8), S saprophyticus (3). S aureus t isoleeriti viis tüve. Lisaks isoleeriti veel Enterococcus spp. (2) ning Micrococcus (51) spp. Isoleeritud Gram-positiivsed mikroobid on esitatud joonisel 1.

Joonis 1. Gram-positiivsed isoleeritud mikroobid (n=211). Sagedasemad ja ühtlasi ka ohtlikumad HI tekitajaid (Sepp jt 2003, Pauskar 2008, Mitt jt 2009, Parm jt 2010) isoleeriti intensiivravi osakondade õdedelt (S. aureus, Enterococcus spp, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloaceae, Pseudomonas aeruginosa). (Joonis 2 ja 3)

Joonis 2. Gram-negatiivsed isoleeritud mikroobid (n=37). Kõikides osakondades, v.a üldpediaatria, oli S epidermis e osakaal 1/5 kõigist isoleeritud mikroobidest. Mikrokokke isoleeriti samuti kõigis osakondades, kuid üldpediaatria osakonnas oli kontaminatsioon kolm korda suurem kui üliõpilaste või uurijate grupis (vastavad tulemused: üldpediaatria vs üliõpilased OR=3.26; 95% CI 1.01-10.49, ja üldpediaatria vs uuringu läbiviijad OR=3.45; 95% CI 1.07-11.07). Joonisel 3 on näha, et mõned mikroobide liigid esinesid vaid kindlatel töötajatel või siis ühes kindlas osakonnas. Näiteks P. aeruginosa t ning S. saprophyticus t isoleeriti ainult ühelt õelt vastavalt intensiivravi ja laste osakonnas. Mõlemal juhul saadi isolaadid kolmest erinevast kohast. P. oryzehabitans i võib pidada osakonna spetsiifiliseks, kuna viimane esines vaid üldpediaatria osakonna õdedel. Kliinilise tähtsusega enterobakterid isoleeriti kõik intensiivravi osakonnast. Jooniselt 4 on näha, et kitli tasku- ja reiepiirkonnad olid statistiliselt rohkemate mikroobiliikidega kontamineeritud kui nimesildid (vastavalt p=0.007 ja p=<0.001) ja pastapliiatsid (vastavalt p>0.001 ja p=0.011). Erinevates uuringugruppides erinevate mikroobitüvedega kontamineerumise arvu osas statistilisi erinevusi ei esinenud. 19

Joonis 3. Isoleeritud mikroobid osakonna ja uuritavate kaupa.

Joonis 4. Isoleeritud mikroobide tulemuste mediaanid ja kvrartiilid piirkonna järgi. Arutelu Uuringu tulemused näitasid, et enamik isoleeritud mikroobidest olid mikrofloora loomulikud kolonisaatorid. Lisaks oli osa mikroobidest nii osakonna kui indiviidi spetsiifilised (S. caprae, S. lentus, S. saprophyticus, S. lugdunensis, ja Pseudomonas oryzihabitans). Näiteks esines S. caprae ainult kahel intensiivravi õel; S. saprophyticus isoleeriti kolmest erinevast kohast ühel isikul lasteosakonnast; S. lugdunensis esines vaid lasteosakonna ning perearstikeskuse ning Pseudomonas oryzihabitans vaid lasteosakonna õdedel. Sellest võib järeldada, et osakondades ringlevad mikroobid võivad sõltuda seal töötavate inimeste mikrofloorast ja vastupidi. Seevastu üliõpilastelt ning uuringu läbiviijatelt isoleeritud

mikroobid olid peamiselt isikuspetsiifilised. Kuigi isoleeritud mikroobid kuuluvad peamiselt normaalsesse mikrofloorasse, ei tohiks neid siiski absoluutselt ohututeks pidada, seda eriti intensiivravi osakonnas. Kõige enam olid kitlid ja muud tarvikud kontamineeritud Gram-positiivsete mikroobidega, kuhu kuulusid 11 erinevat koagulaas negatiivset stafülokokki (KoNS), S. aureus ning Enterococcus spp. KoNS-dest on sagedasemaks HI tekitajaks Staphylococcus epidermidis (Sepp jt 2003, Pauskar 2008), mis kuulub sageli naha mikrofloorasse ning mida isoleeriti ka kõige rohkem kõikidelt tarvikutelt ning kitlitelt. S haemolyticus t isoleeriti vaid kaheksast materjalist, kuid ka see mikroob võib olla sepsise tekitaja immuunsupresseeritud patsientidel (Gladys 2009). Uuringu gruppidest isoleeriti kõige enam võimalikke erinevaid HI tekitajaid intensiivravi osakonnast, kus leiti ka kaks erinevat enterobakterit Klebsiella pneumoniae ning Enterobacter cloacae. Mõlemad enterobakterid isoleeriti ühelt intensiivravi osakonna töötajalt (Klebsiella spp. reie piirkonnast; E cloacae nööbilt. Lisaks esines sel uuritaval kontaminatsioon enterokokiga (reie piirkonnast). Antud uuritava rohket kontaminatsiooni rohke oportunistliku mikroflooraga võib seletada asjaoluga, et antud uuringus osaleja tuli uuringuks vajalikku materjali andma vahetult peale lastega tegelemist. Peamiselt põhjustatavad need mikroobid mädaseid nahainfektsioone, alumiste hingamisteede põletikke, baktereemiat ning kuseteede infektsioone (Raka jt 2007, Horan 2008). Lisaks isoleeriti laste intensiivi osakonnast kolmel juhul ka Pseudomonas aeruginosa. Tegemist on oportunistliku patogeeniga, mis võib antud osakonnas olla väga problemaatiline. Siiski oli antud leid mõneti ootuspärane, kuna töötajate endi sõnul on varemgi osakonnast pseudomonast välja külvatud. Töö tulemustest selgus, et esemed ja kitlid olid kontamineeritud sageli samade tekitajatega. See annab aluse järeldamaks, et inimest koloniseeriv mikroob kontamineerib ka riideid ja esemeid, millega tal on otsene kokkupude (Ducel 2002, Jõe 2002, Ulger 2009). HI korral on sageli keeruline vahet teha, kas infektsioonitekitaja on pärit patsiendi enda mikrofloorast või väljastpoolt organismi. Samuti ei saa eksogeense infektsiooni korral väita, et see pärineb haigla töötajalt. Antud töö annab siiski aluse oletamaks, et kitlid võivad olla oluliseks vektoriks infektsiooni edasikandmisel. Siiski oleks vaja seda kinnitada molekulaarsete meetoditega. See võimaldaks täpsemalt selgitada mikroobitüve klonaalset seost. (Sepp jt 2003) Kokkuvõte Varasemad mujal maailmas läbiviidud uuringud näitavad tervishoiutöötajate kitlite ning tarvikute kontaminatsiooni oportunistlike mikroorganismidega. Need võivad olla HI tekitajad, seda eriti ohtliku immuunsupressiooniga patsientidel. Eestis antud valdkonnas teaduspõhiseid uuringuid napib. Antud töös selgus, et sagedasemad oportunistlikud kontamineerijad on koagulaas-negatiivsed stafülokokid. Gram-negatiivsetest oportunistlikest mikroobidest isoleeriti Pseudomonas aeruginosa (3), Pseudomonas oryzihabitans (3), Aeromonas spp (3) Klebsiella pneumoniae (1), Enterobacter cloacae (1). Kõige enam olid kontamineeritud intensiivraviosakonna õed ning enim oli mikroobe kitlite erinevates piirkondades. Tööst selgus, et kitlid võivad olla oluliseks vektoriks HI tekitajate ülekandmisel ja osad mikroobidest on osakonna-spetsiifilised.

Allikaloend Ducel, G., Fabry. J., Nicolle. L. (2002). Prevention of hospital-acquired infections: a practical guide. 2nd edition. http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/WHO_CDS_CSR_EPH_2002_12/en (31.10.2010). Gladys, E., Freidheim, A., Klingenberg, C., Rohde, H., Frankenberg, S. et al. (2009). Biofilm formation by Staphylococcus haemolyticus. Journal of Clinical Microbiology, 47(4): 1172 1180. Harsh, P., Shashihar, A., Meghashyam, B., Mamth, B. (2009). Microbial contamination of the white coats of dental staff in the clinical setting. Journal of Dental Research, Dental Clinics, Dental Prospects, 3(4): 136 140. Horan, T. C., Andrus, M., Dudeck, M. A. (2008). CDC/NHSN surveillance definition of health careassociated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. America Journal Infection Control, Vol 36: 309 312. Jõe, L. (2002). Haiglainfektsioonid probleem iga arsti jaoks. Lege Artis: lisaväljaanne, Vol. 1, 2. Parm, Ü., Metsvaht, T., Sepp, E., Ilmoja, M L., Pisarev, H., Pauskar, M., Lutsar, I. (2010). Impact of empiric antibiotic regimen on bowel colonization in neonates with suspected early onset sepsis. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, Vol 29(7): 807 816. Pauskar, M. (2008). Intensiivravi vajavate vastsündinute stafülokokilise kolonisatsiooni, ravimresistentsuse ja infektsiooni määramine erinevate mikrobioloogiliste meetoditega. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. [Lõputöö]. Sepp, E., Kõljalg. S., Naaber, P., Truusalu, K., Stsepetova, L., Metsvaht, T., Sau, L., Jürna, M., Mägi, H., Allik, M., Mikelsaar, M. (2003). Staphylococcus epidermidis ja Klebsiella pneumoniae võimalikud hospitaalinfektsioonide tekitajad Eesti lasteintensiivravi osakondades. Eesti Arst, Vol 82: 239 248. Treakle, A. M., Thom, K. A., Furuno, J. P., Strauss, S. M., Harris, A. D., Perencevich, E. N. (2009). Bacterial contamination of health care workers white coats. American Journal of Infection Control, Vol 37(2): 101 105. Ulger, F., Esen, S., Dilek, A., Yanik, K., Gunaydin, M., Leblebicioglu, H. (2009). Are we aware how contaminated our mobile phones with nosocomial pathogens? Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobial, Vol 8, 7. Vincent, J. L. (2003). Nosocomial infections in adult intensive care units. Lancet, Vol 361: 2068 2077. Whittington, A. M., Whitlow, G,. Hewson, D., Thomas, C., Brett, S. J. (2009). Bacterial contamination of stethoscopes on the intensive care unit. Anaesthesia, Vol 64(6); 620 624. Wong, D., Nye, K., Hollis, P. (1991). Microbial flora on doctors white coats. British Medical Journal, Vol 303: 1602 1604.

ÕPPIMIST MÕJUTAVAD TEGURID TARTU TERVISHOIU KÕRGKOOLI NÄITEL Factors influencing learning on the example of Tartu Health Care College

Reet Urban, Tiina Kukkes, Kaja Solom Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract Efficient learning results from the interaction of a number of factors. Awareness of the relationships of the factors that influence learning allows teachers to develop the learning environment that facilitates the students efficient learning. In this study 110 students were involved to determine their approach to learning, the relationship between learning outcomes and the factors influencing learning. The study was grounded on John Biggs s 3P model of teaching and learning. Course Experience Questionnaire (CEQ) and Study Process Questionnaire- 2 Factors (R-SPQ-2F) were implemented for data collection. The results of the study demonstrated no relationship between the preconditions of the learners (the results of high school graduation essay and admission interview into the higher education institution) and their approach to learning and learning outcomes. At the same time the factors of the learning environment, e.g. clear subject goals and requirements, interesting lectures, motivating learners and provision of feedback, demonstrated week relationship with a deep learning approach in students. The students with a deep approach did not consider the work load too big and did not perceive that successful learning focussed on facts only. Although one may conclude that assessing factual knowledge may support a surface approach to learning as the learner may have an impression that a good memory is sufficient for successful learning. There was no relationship between the approach to learning and the grades obtained. The implementation of a deep approach was associated with higher overall satisfaction with the subject course and the development of general skills like problem solving, analytical thinking, writing skills and teamwork. Factors influencing students learning approach as well as students learning strategies need more detailed research in future. Keywords: deep approach to learning, surface approach to learning, learning environment. Sissejuhatus Viimastel aastatel kõrghariduses toimunud arengud põhinevad õppeprotsessi paradigma muutusel. Õppeprotsess on muutumas õppejõu-õpetamise kesksest lähenemisest õppijaõppimise keskseks, mis eeldab teistsuguse õppimis- ja õpetamiskultuuri. Olulisemaks muutub õppija teadlik enesejuhitud õppimisoskus. Õppija arusaamad õppimisest, tema eelteadmised ja sotsiaalsed aspektid on suhteliselt stabiilsed õppimist mõjutavad tegurid, 23

mida õppeprotsessi käigus väljastpoolt oluliselt muuta ei saa. Küll aga saab õppejõud toetada ja soodustada üliõpilase sügavat õppimist sobiva õpikeskkonna loomisega. Selleks peab ta teadma, millised õpikeskkonnast tulenevad tegurid toetavad sügava või pinnapealse õppimisviisi kasutamist. (Serife 2008). Õppejõukeskse lähenemisviisi domineerimine Eestis ja vastavate uuringute vähesus (Remmik 2008) on tinginud vajaduse uurida õpetamise ja õppimise omavahelist seost. Teades, mil viisil ja määral mõjutab õppejõu poolt loodud õpikeskkond õpiväljundite saavutamist, saame keskkonda arendades toetada õppija tõhusat õppimist. Käesolevas uuringus vaadeldakse lisaks õpikeskkonna ja õppimisviisi omavahelisele seosele ka kõrgkoolis õppija gümnaasiumiastme lõpuhinde ja kõrgkooli vastuvõtuvestluse tulemuste ning kõrgkoolis õppimise viisi ja saadud õpitulemuste vahelist seost. Käesoleva uurimistöö eesmärk on selgitada üliõpilaste õppimisviisi ja õpiväljundite saavutamist mõjutavaid tegureid Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis õe ja radioloogiatehniku õppekava üliõpilaste näitel. Uurimisküsimused: 1.

Millist mõju avaldavad õppejõu poolt loodud õpikeskkonna tegurid õppimisviisile?

Millist mõju avaldab õppimisviis õpiväljundite saavutamisele?

Kas on seos varasemate õpitulemuste ja kõrgkoolis õppimise viisi ning saadud õpitulemuse vahel?

Kas on seos kõrgkooli vastuvõtuvestluse tulemuse ja kõrgkoolis õppimise viisi ning õpitulemuse vahel?

Märksõnad: pinnapealne õppimisviis, õpikeskkond. Uurimistöö metoodika Valim Valimi moodustasid õe õppekava II kursuse ja radioloogiatehniku õppekava I kursuse üliõpilased 2010/2011 õppeaasta II semestri lõpul. Üldkogumi suurus oli 136 üliõpilast, neist 115 õe õppekava ja 21 radioloogiatehniku õppekava üliõpilast. Uuringus osales kokku 110 üliõpilast, neist 20 radioloogiatehniku õppekava I kursuse ja 90 õe õppekava II kursuse üliõpilast. Valim moodustas üldkogumist 80,9%. Andmete kogumine ja analüüsimine Uurimuse läbiviimisel lähtuti Biggs i 3P (Biggs 1989) õpetamise-õppimise kontseptuaalse mudeli kolmest põhikomponendist: 1) üliõpilasest ja õpikeskkonnast tulenevad eeltingimused; 2) protsessinäitajad (sügav või pinnapealne õppimine); 3) tulemusnäitajad. Üliõpilasest tulenevate eeltingimustena võeti arvesse uuritavate gümnaasiumi küpsuskirjandi tulemus ja kõrgkooli sisseastumisel läbiviidud vastuvõtuvestluse tulemus. Õpikeskkonna, õppimisviisi ja osa tulemusnäitajate saamiseks viidi üliõpilaste hulgas läbi küsitlus. Küsitluse toimus ühe õppeaine kohta, milleks õe õppekaval oli õppeaine Kirurgia ja õendusabi ning radioloogiatehniku õppekaval Anatoomia-füsioloogia . Anonüümne küsitlus viidi läbi peale õppeaine lõppu. 24

Õpikeskkonda iseloomustavate andmete saamiseks kasutati üliõpilaste õpikeskkonna kogemuse küsimustikku CEQ (Course Experience Questionnaire). Küsimustik koosneb 24 väitest, mida hinnatakse Likert i 5-pallisel skaalal ning kus 1 väljendab täielikku mittenõustumist ja 5 täielikku nõustumist antud väitega. Küsimustikuga hinnatakse õpetamise tõhusust, õppeaine eesmärkide ja nõuete selgust, hindamise sobivust ja õppetöökoormust. Küsimustiku usaldusväärsust on hinnatud kõrgeks (Ramsten 1991, Wilson jt 1997, Ginns jt 2007). CEQ kasutamine käesolevas uuringus eeldas küsimustiku adapteerimist Eestis kasutamiseks ja enne põhiuuringut pilootuuringu läbiviimist. Küsimustiku adapteerimise protsessis rakendati Burns i ja Grove i (2001) poolt soovitavat tõlke-tagasitõlke metoodikat. Kohandatud mõõdikuga teostati piloottestimine, eesmärgiga hinnata mõõdiku üldist kasutatavust ja sõnastuse mõistetavust kasutajate poolt. Piloottestimise tulemusena parandati kolme väite sõnastust säilitades väidete sisuline tähendus. Sügava või pinnapealse õppimisviisi kasutamise kohta viidi läbi küsitlus, milleks kasutati Biggs i 2-faktorilist R-SPQ-2F (Study Process Questionnaire- 2 Factors) skaala lühendatud versiooni, kus nii sügava- kui pindmise õppimise hindamiseks on 5-väiteline alaskaala. Väidete vastused esitatakse 5-pallisel Likert skaalal, kus 1 väljendab täielikku mittenõustumist ja 5 täielikku nõustumist antud väitega. Skaala on kohandatud Eestis kasutamiseks ja selle realiaabsus ja valiidsus on hinnatud Tartu Ülikooli uurimisrühma poolt (Valk jt 2006). Tulemusnäitajatena kasutati käesoleva uurimuse käigus hinnatud õppeaine lõpus saadud hinnet, õppeaine raames omandatud üldoskuste taset ja üldist rahulolu õppeainega. Üldoskuste ja üldise rahulolu hindamiseks kasutati CEQ üldoskuste skaalat. Andmete analüüsimiseks leiti erinevate tunnuste omavahelisi seoseid, milleks kasutati Spearmani või Pearsoni lineaarset korrelatsioonikordajat. Korrelatsioonikordaja leiti õpikeskkonnast tulenevate tegurite ja õppimisviisi vahel; õppimisviisi ja õpitulemuste vahel; õppijapoolsete eeltingimuste (küpsuskirjandi ja vastuvõtuvestluse tulemus) ja õppimisviisi ning õpitulemuste vahel. Tulemused Protsessinäitajad R-SPQ-2F küsimustikuga saadud tulemuste põhjal jaotusid uuritavad kolme gruppi: 1)

selgelt väljendunud sügava õppimisviisiga oli 79 üliõpilast (86,9%);

selgelt väljendunud pinnapealse õppimisviisiga 13 üliõpilast (14,3%);

mitte selgelt väljendunud (vahepealsed) õppimisviisiga 18 üliõpilast (19,8%).

Eeltingimustega seotud näitajad Õppijaga seotud eeltingimuste ja õppimisviisi vahelise seose hindamiseks leiti uuritavate küpsuskirjandi tulemuse ja kõrgkoolis õppimise viisi vaheline seos ning kõrgkooli vastuvõtuvestluse tulemuse ja õppimisviisi vaheline seos. Kummagi analüüsi tulemustes statistiliselt olulist seost ei esinenud. Korrelatsioonanalüüsi korrati vaadeldes eeltingimusi selget õppimisviisi väljendanud gruppide vahel ning saadi sama tulemus (p>0,1). Seega antud uurimuse põhjal ei ilmnenud, et gümnaasiumi küpsuskirjandi tulemus ja vastuvõtuvestluse tulemus oleksid seotud õppimisviisiga kõrgkoolis. 25

Õppejõu poolt loodud õpikeskkonna tingimuste ja õppimisviisi vaheliste seoste leidmiseks hinnati õppimisviisi seost nelja erineva faktorskaalaga: 1) tõhus ja hea õpetamine; 2) selged eesmärgid ja nõuded; 3) sobiv hindamine; 4) sobiv õppetöö koormus. Mõningane seos ilmnes sügava õppimisviisi ja tõhusa (hea) õpetamise skooriga. Tõhusa õpetamise all hinnati õppejõupoolset üliõpilasi toetavat ja motiveerivat tegevust, tagasisidestamist, õppeaine huvitavaks tegemist. Sügav õppimisviis korreleerus nõrgalt tõhusa õpetamisega, r=0,276 ja p=0.0034 (joonis 1), kuid seos ei ole oluline. Pinnapealse õppimisviisi ja tõhusa õpetamise vahel seost ei ilmnenud.

Joonis 1. Sügava õppimisviisi ja tõhusa õpetamise vaheline seos. Sügava õppimisviisi ja selgete eesmärkide ning nõuete skaalal hinnati õppeaine eesmärkide ja nõuete selgust õppeaine alguses ning selget arusaama, mida õppijalt oodati. Kahe skoori vahel ilmnes samuti nõrk, kuid mitteoluline seos, r=0,284 ja p=0,0065 (joonis 2). Sobiva hindamise skaalal hinnati kolme faktorit: õppejõud hindas ainult fakte; hea hinde saamiseks piisas ainult heast mälust ja õppejõud küsis ainult seda, mis mulle meelde jäi. Seega nimetatud alaskaala oli ülesehitatud faktide hindamisele. Tulemustes ilmnes, et mida kõrgem oli sügava õppimisviisi skoor, seda madalam oli hindamisskaala skoor, r= -0,28 ja p=0,0037 (joonis 3).

Joonis 2. Sügava õppimisviisi ja selgete eesmärkide ja nõuete vaheline seos

Joonis 3. Sügava õppimisviisi ja sobiva hindamise vaheline seos

Vastupidiselt eelnevale, pinnapealse õppimisviisiga õppijate hinnang korreleerus fakte kontrolliva hindamisega keskmiselt, r=0,45 ja p<0,0001 (joonis 4). Seega, mida pinnapealsema õppimisviisiga õppija, seda kõrgema hinnangu ta andis faktide kontrollimisele, väites, et õppejõud hindab ainult faktide teadmist ja talle tundus, et õppimiseks piisas ainult heast mälust.

Joonis 4. Pinnapealse õppimisviisi ja sobiva hindamise vaheline seos Neljana õpikeskkonna teguri sobiv õppetöökoormus analüüsimiseks hinnati õppetöökoormuse sobivust õppeainest põhjalikuks ausaamiseks. Ka selle faktori ja õppimisviisi vahel statistiliselt olulist seost ei ilmnenud. Sügava õppimisviisi ja õppetöökoormuse vahelise seose korrelatsioonikordaja r=0,029. Pinnapealse õppimisviisi ja õppetöökoormuse vaheline seos r=0,22 viitab sellele, et mida pinnapealsema õppimisviisiga on õppija, seda enam ta hindab õppetöökoormust suureks, mis ei võimalda tal õppeainet põhjalikult omandada. Tulemused Õppimisviisi ja õppeaines saadud õpitulemuse vahel statistiliselt olulist seost ei ilmnenud, kuigi pinnapealse õppimisviisiga üliõpilaste õpitulemus oli mõneti madalam. Pinnapealne õppimine korreleerus saadud hindega nõrgalt, r = -0,257 ja p = 0,0195. Samas ei ilmnenud seost sügava õppimisviisi ja õpitulemuse vahel. Seega antud uurimuse põhjal ei saa väita, et sügava õppimisviisiga üliõpilased saavutasid hindeliselt kõrgemaid tulemusi (r = 0,035 ja p = 0,75).

Üldoskustena hinnati CEQ üldoskuste skaalal probleemilahendamise-, analüüsi-, kirjaliku väljenduse- ja meeskonnatöö oskust. Üldoskuste ja sügava õppimisviisi vahel ilmnes keskmine seos, r=0.454 ja p<0,0001 (joonis 5). Seega, mida sügavama õppimisviisiga on üliõpilane, seda kõrgemalt ta hindab õppeaine jooksul omandatud üldoskusi. Pinnapealse õppimisviisi ja üldoskuste arendamise vahel esines nõrk seos vastupidises suunas, r= -0,25 ja p=0,0077 (joonis 6). Mida pinnapealsema õppimisviisiga oli õppija, seda madalamalt ta hindas üldoskuste omandamist.

Joonis 5. Sügava õppimisviisi ja üldoskuste arendamise seos Õppeainega üldist rahulolu hinnates ilmnes, et sügavama õppimisviisiga kaasnes suurem üldine rahulolu hinnatava õppeaine õpetamisega, r=0,27 ja p=0,0042. Pinnapealse õppimisviisi ja üldise rahulolu vahel seost ei esinenud. Arutelu Analüüsides uuringus osalenud üliõpilaste endi poolt hinnatud väiteid enda õppimisviisi kohta, ilmnes mõneti üllatuslikult, et 86,9% uuritavatest rakendas sügavat õppimisviisi ja ainult 14,3% uuritavatest väljendas kindlalt pinnapealset õppimisviisi. Kuna hinnati ainult ühte õppeainet, siis ei saa tulemust üldistada kõikide õppeainete kohta. Enesehinnangu skaalade kasutamisel jääb alati küsitavaks ka vastajate objektiivsus olukorras, kus vastajana on võimalik eeldada, millised väited on õigemad ehk milline ma ideaalis peaksin olema. Õppijast tulenevate eeltingimustena vaadeldavad gümnaasiumi küpsuskirjandi ja kõrgkooli vastuvõtuvestluse tulemus peaksid kõige kõnekamalt väljendama õppijapoolseid eeltingi29

Joonis 6. Pinnapealse õppimisviisi ja üldoskuste arendamise seos musi edukaks õppimiseks. Tulemustest järeldus, et eeltingimuste ja kõrgkoolis rakendatava õppimise viisi ning saavutatud õpitulemuste vahel seos puudub. Kuna uurimus viidi läbi ühe õppeaine kohta, siis ei saa tulemusi üldistada kõrgkoolis õppimise kohta tervikuna. Samuti tuleb kriitiliselt suhtuda vastuvõtuvestlusel saadud punktidesse, mis peaksid küll väljendama õpimotivatsiooni ning suhtumist õppimisse, kuid nende objektiivsus on siiski suhteline. Edaspidistes uuringutes võiks õppijapoolse eeltingimusena arvestada gümnaasiumitaseme kõikide lõpuhinnete keskmist tulemust. Samuti võib tulemusi mõjutada väike piiratud valim. Õppejõu poolt mõjutatavate õpikeskkonna tegurite ja õppija poolt kasutatava õppimisviisi vahel statistiliselt olulisi seoseid ei leitud. Ilmnes nõrk seos sügava õppimisviisi ja õppeaines selgete eesmärkide ja nõuete püstitamise vahel, samuti tõhusa õpetamise ja sügava õppimisviisi vahel. Mida pinnapealsema õppimisviisiga on õppija, seda vähem ta hindab tõhusat õpetamist soodustavaid keskkonnategureid. Pinnapealse õppimisviisiga õppijad tajuvad suurt õppetöökoormust ja loevad seda põhjuseks, mis ei võimalda neil ainet põhjalikult selgeks saada. Pinnapealsema õppimisviisiga õppijad tajuvad, et õppejõud hindab peamiselt ainult fakte, mitte ainest arusaamist ja nende arvates piisab ainekursuse läbimiseks vaid heast mälust. Sügava õppimisviisiga õppijad ei taju faktide kontrollimist. Tõenäoliselt sügava õppimisviisiga õppija lähtub sellest, mida ta ise selgeks saab, mitte sellest, mida õppejõud hindab. Lähtuvalt eelnevast võiks pinnapealse õppija õpioskuseid hinnata tagasihoidlikuks, kuna ta vaatamata pinnapealsele õppimisviisile tajub liigset õppetöökoormust. Samaaegselt ta õpib teadlikult pähe fakte, eeldades, et neid hinnatakse. Teades pinnapealset õppimisviisi kasutavaid õppijad, saaks neid suunata õpioskuste arendamise kursusele ja leida aega individuaalseks õpinõustamiseks. 30

Mõneti mitteootuspärane tulemus ilmnes õppimisviisi ja õpitulemuste seose analüüsimisel. Selgus, et õpitulemus ei sõltu õppimiseks rakendatavast õppimisviisist, kuigi varasemad uuringud tõendavad vastupidist, väites, et sügavama õppimisviisiga õppijad saavutavad paremaid õpitulemusi (Lizzio jt 2002, Valk jt 2006, Biggs & Tang 2009). Käesoleva uurimistöö tulemus võib viidata nii õppeaine hindamismeetodite, kui ka hindamiskriteeriumite nõrkusele. Samas ilmnes keskmine seos sügava õppimisviisi ja õppeainega üldise rahulolu ning üldoskuste omandamise vahel. Mida pinnapealsem oli õppimisviis seda madalamaks hinnati üldoskuste omandamist ja üldist rahulolu õppeainega. Käesoleva uuringu käigus leitud seosekordajad olid valdavalt nõrgad. Tulemuste põhjal ei saa teha üldistusi, kuna oluliseks mõjuteguriks oli ühelt poolt väike valim, kuid teisalt ka ainult ühe õppeaine hindamine, mis tingis tulemuste kõrge hajuvuse. Edaspidi võiks kaaluda R-SPQ-2F skaala kasutamist erinevate õppeainete/moodulite puhul, et saada üldistavam pilt, hinnates kuivõrd õppimisviisi valik erinevates õppainetes muutub ning millest see sõltub. Samuti võiks edaspidiste uuringute raames vaadelda erinevate õppimisstrateegiate mõju efektiivse õppimise toetamiseks. Valk jt (2006) on oma uurimistöö tulemusena väitnud, et õppimisstrateegiaid saab õppejõupoolselt õppeprotsessi jooksul mõjutada õppijaid aktiveerides ja hindamismeetodeid muutes. Sama uuringu raames on välja töötatud usaldusväärsed skaalad õppimisstrateegiate ja õppimistegevuste mõõtmiseks. Kokkuvõte Käesoleva uuringu tulemustest ei ilmnenud, et õppija eelneva õppetaseme õpitulemusel, milleks antud uurimuses oli gümnaasiumi küpsuskirjandi tulemus ja õppija kõrgkooli vastuvõtuvestluse tulemusel oleks seos kõrgkoolis õppimiseks rakendatava õppimisviisiga ja kõrgkoolis saadud õpitulemusega. Õppejõu poolt mõjutatavad õpikeskkonna tegurid, nagu tõhus õpetamisprotsess (õppijate motiveerimine, pidev toetav tagasisidestamine ja õppeaine huvitav esitamine) ning õppeaines selgete eesmärkide ja nõuete selgitamine olid käesoleva uurimuse tulemuste põhjal nõrgalt seoses sügava õppimisviisi rakendamisega. Keskmine seos esines sügava õppimisviisi ja üldoskuste omandamise ning õppeainega üldise rahulolu vahel, samas kui pinnapealse õppimisviisiga seos puudus. Pinnapealne õppimisviis oli seoses õppeaine hindamisel faktide kontrollimisega, pinnapealse õppija arvates piisab edukaks õppimiseks ainult heast mälust. Pinnapealse õppimisviisiga korreleerub ka suurema õppetöökoormuse tajumine. Käesoleva uuringu tulemustest ei ilmnenud seost õppimisviisi ja õppeaines saadud õpitulemuse vahel. Küll aga ilmnes seos sügava õppimisviisi ja selliste üldoskuste, nagu probleemilahenduse-, analüüsi-, kirjaliku väljenduse- ja meeskonnatööoskuse omandamise vahel. Allikad August-Brady, M.M. (2005). The Effect of a Metacognitive Intervention on Approach to and SelfRegulation of Learning in Baccalaureate Nursing Students. Journal of Nursing Education, 44(7): 297 304. Biggs, J. (1989). Approaches to the enhancement of tertiary teaching. Higher Education Research and Development, 8: 7 25. Biggs, J., Kember, D., Leung, D. (2001). The revised two-factor Study Process Questionnaire: R-SPQ2F. British Journal of Educational Psychology,71, 133 149.

Biggs, J.,Tang, C. (2008). Õppimist väärtustav õpetamine ülikoolis. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus. Bruinsma, M. (2003). Effectiveness of higher education. Factors that determine outcomes of university education. GION, Gronings Instituut voor Onderzoek van Onderwijs, Opvoeding en Ontwikkeling, afdeling COWOG, Rijksuniversiteit Groningen. Entwistle, N. (2000). Promoting deep learning through teaching and assessment: conceptual frameworks and educational context. University of Edinburg. TLRP Conference, Leicester. Fuller, R. (1999). Do university students conceptions of learning really influence their learning? HERDSA Annual International Conference, Melbourne, 12 15 July. Ginns, P., Prosser, M., Barrie, S. (2007). Students perceptions of teaching quality in higher education: the perspective of currently enrolled students. Studies in Higher Education, 32(5): 603 615. Goh, P. S. (2005). Perceptions of learning environment, learning approaches, and learning outcomes: A study of private higher education students in Malaysia from twinning programmes. Doctoral dissertation. Adelaide University. Gordon, C., Debus, R. (2002). Developing deep learning approaches and personal teaching efficacy within preservice teacher education context. British Journal of Educational Psycho-logy, 72, 483 511. Hénard, H. (2010). Learning our lesson: Review of quality teaching in higher education. OECD: OECD Publishing. Lizzio, A., Wilson, K., Simons, R. (2002). University students perceptions of the learning environment and academic outcomes: implications for theory and practice. Studies in Higher Education, 27(1): 27 52. Ramsden, P. (1991). A performance indicator of teaching quality in higher education: The course experience questionnaire. Studies in higher education, 16(2): 129 150. Remmik, M. (2008). Õpetamisest õppimise juhtimiseni. Quo vadis, Eesti kõrgharidus? Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus. Serife, A. K. (2008). A conceptual analysis on the approaches to learning. Educational Sciences:Theory and Practice, 8(3): 707 720. Zeegers, P. (1999). Student learning in science: alongitudinal study using the Biggs SPQ. HERDSA Annual International Conference, Melbourne, 12 15 July. Valk, A., Marandi, T., Pilt, L., Villems A., Ruul, K. (2006). Kuidas toetada sügavat õppimist ülikoolis? Uuringu lõpparuanne. Wilson, K. L., Lizzio, A., Ramsten, P. (1997). The development, validation and application of the Course Experience Questionnaire. Studies in Higher Education, 22(1): 33 53.

EESTI ERIHOOLEKANDESÜSTEEMI TÖÖANDJATE OOTUSED TEGEVUSJUHENDAJATE KOOLITUSELE JA KOOLITUSEGA SEOTUD KOOSTÖÖVÕRGUSTIKULE The expectations of Estonian special welfare employers to activity instructors training programme and the training network

Janika Pael, Merle Varik Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract An activity instructor is the specialist who guides people with special mental needs in order to improve their social skills and coping abilities. Tartu Health Care College, in cooperation with Welfare Services, coordinates the project Development of complex special welfare training system and network No 1.1.0801.10 0027 . The aim of the study was to describe special welfare employers expectations to the activity instructors training programme and the related training network. A qualitative method was used in the study. The data was collected by carrying out structured interviews with 71 employers and an additional focus group (n=28). The study was carried out during June 1 August 31, 2011. The informants were selected on the basis of previous practical experience in organizing special welfare. The data was analyzed using deductive content analysis. According to the results of the study, employers expectations to the training programme include the development of communication skills, achieving competence in direct client-work, achievement of general competences, and knowledge and skills supporting personal development. Employers expectations to the training network include expectations to the roles of network parties, network principles and expectations of receiving specific recommendations. Keywords: special welfare, activity instructor training, training network, employers expectations. Sissejuhatus Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis valmis tulenevalt tööandja vajadusest tegevusjuhendajatele suunatud õppekava koostöös AS Hoolekandeteenused. Edasise koostöö tulemusena on kõrgkooli eestvedamisel teoksil projekt Erihoolekande valdkonna kompleksse täienduskoolitussüsteemi ning koostöövõrgustiku arendamine (ETA) nr. 1.1.0801.10 0027 . Projekt toetub SM määrusele Tegevusjuhendajate koolitus ja täienduskoolituste kavade kehtestamine 25.03.2009. nr 24 . Projekti peamine rõhuasetus on erihoolekande aspektist lähtuvalt täiendkoolitussüsteemi analüüsil, koostöövõrgustiku ja koostöömudeli tõhustamisel, täiendkoolituskavade arendamisel, koolitajate ning tegevusjuhendajate koolitamise. Paralleelselt toimub arendustöö 296t õppekava ning nelja erimooduliga (ööpäevaringse tugevdatud toetusega erihooldus; 33

ööpäevaringse tugevdatud järelvalvega erihooldus; alternatiivkommunikatsioonid; dementsus). Projekti raames koolitatakse kokku 74 tegevusjuhendajat. Tegevusjuhendaja on spetsialist, kes juhendab psüühilise erivajadusega inimesi eesmärgiga arendada nende sotsiaalseid oskusi ja toimetulekuvõimet ning tagada vajalik kõrvalabi. Tegevusjuhendajate täiendkoolitust on Tervise Arengu Instituudis viidud läbi alates 2002. aastast. Varasemate koolituste eestvedajaks on olnud Urve Tõnisson, Ain Klaassen, Moonika Salumaa, kes on käesolevas projektis ekspertideks. Käesolev uuring viidi läbi projekti raames eesmärgina välja selgitada Eesti erihoolekandesüsteemiga seotud tööandjate ootused tegevusjuhendajate koolitusele ja koolitusega seotud koostöövõrgustikule. Lähtuvalt eesmärgist püstitati alljärgnevad ülesanded: 1)

kirjeldada tööandjate ootusi tegevusjuhendajate koolitusele;

kirjeldada tööandjate ootusi koolitusega seotud koostöövõrgustikule (tööandjakoolitaja-koolitatav).

Märksõnad: erihoolekanne, tegevusjuhendajate koolitus, koolitusega seotud koostöövõrgustik, tööandjate ootused. Metoodika Uurimuses kasutati kvalitatiivset metoodikat eesmärgiks oli kirjeldada ootusi. Lähtuvalt uurimisülesannetest koostati struktureeritud küsimustik, milles sisalduvad avatud küsimused käsitlesid ootusi koolituse erinevatele aspektidele ning koolitussüsteemi koostöömudelile. Küsitlus viidi läbi ajavahemikul 01. juuni 31. august 2011. Uuritavate valikul lähtuti uuritavate kogemusest erihoolekandesüsteemi praktilise töö koordineerimisel. Käesolevalt on Eestis 101 erihoolekandeteenuseid pakkuvat asutust, neist 32 tegeleb ööpäevaringsete teenuste osutamisega. Valimi moodustamisel pöörduti erihoolekandeteenuseid osutavate asutuste töötajate poole. Kokku osales küsitluses 71 inimest. Täiendava uuritavate grupi moodustasid. AS Hoolekandeteenused arendusseminaril (17.08.11) osalenud töötajad (n=28), kus fookusgruppides läbiviidud ajurünnakute eesmärgiks oli kaardistada töötajate ootused õppekava sisule ja koostöömudelile. Ajurünnaku tulemused liideti küsitlustest saadud andmemassiiviga. Andmete analüüsimisel kasutati deduktiivset sisuanalüüsi. Vastuste teksti analüüsimiseks valiti tekstist lihtsustatud väljendid, milleks olid lause või sõnaühendi kujul esinevad mõttetervikud. Ülakategooriate moodustamisel kasutatavaks teoreetiliseks taustraamistikuks olid varasema õppekava teemablokid. Esmalt loeti tekstid korduvalt läbi ja otsiti uurimisülesannetele vastavaid ülakategooriatega sobivaid väljendeid deduktiivsel viisil. Seejärel rühmitati ülakategooriate alla sobinud väljendid omakorda kõige täpsemini sobiva alakategooria alla. Kategooriatele sobivate tekstinäidete leidmise järgselt loeti kogu andmestik veelkord läbi ja püüti tekstist leida täiendavalt sobivaid väljendeid olemasolevate ülakategooriate juurde. Sisuanalüüsi tulemusena toodi välja uurimistulemusi kirjeldavad kategooriad. Vastuseid suletud küsimustele analüüsiti kvantitatiivselt tuues välja suhtarvud protsentides ja vastanute absoluutarvud. 34

Tulemused Ootused tegevusjuhendaja põhiõppe mahule Üle poole vastanutest (60%) leidsid, et baaskoolitusena on õppekava 296 tunnine maht piisav, samas kui 29,6% (n=21) olid seisukohal, et baaskoolituse tundide maht ei ole siiski piisav tööks psüühilise erivajadusega inimestega. Ootused õppekavas käsitletavatele põhiteadmistele ja -oskustele Uuritavate vastuste põhjal saab välja tuua neli ülakategooriat. Koostöö ja suhtlemise ülakategooria all on kirjeldatud suhtlemisoskust klientide ja kolleegidega, meeskonnatöö oskusi ning enda ja kolleegide rolli mõistmist. Vahetu klienditööga seotud teadmiste ja oskuste alla kuuluvad teadmised inimese põhivajadustest, psüühikahäirest tulenevatest erivajadustest, oskus läheneda kliendile holistlikult ja individualiseeritult, oskus klienti motiveerida, aktiveerida ja suunata ning oskus toetada kliendi enesehooldust. Klienditöö toetavate teadmiste ja oskuste hulgas on arvuti kasutamise oskus, oskus anda esmaabi, oskus teoreetilisi teadmisi praktikasse rakendada, oskus infot leida ja hinnata ning samuti seadusandluse tundmine. Isikliku arengu ülakategooria all asub oskus väärtustada oma tööd, oskus tunda rahuldust oma tööst, oskus hinnata oma tööalaseid edusamme ning oskust väärtustada elukestvat õpet. Ootused koolitusel osalevate tegevusjuhendajate ametioskuste arengule Teadmised ja oskused, mille paranemist oodatakse koolituse läbinutelt, jagunesid kolme ülakategooriasse. Teabe kasutamisega seotud oskuste all peeti oluliseks, et paraneb tegevusjuhendaja oskus teoreetilisi teadmisi praktikasse rakendada, oskus infot leida, hinnata ja kasutada ning arvuti kasutamise oskus. Põhiteadmiste ja -oskuste seas peeti oluliseks, et koolituse läbinu oskaks mõista enda ja teiste süsteemis töötajate rolle, mõistaks paremini klienditöö eesmärke, käsitleb klienti kui tervikut, mõistaks juhendamise eeliseid kliendi eest tegemise ees, oskaks klienti motiveerida ja aktiveerida ning rahulolu tööga suureneks. Suhtlemisega seotud oskused seostusid uuritavatele meeskonnatöö ning tööalase läbipõlemise ennetamise oskuse paranemisega. Ootused täiendavate erimoodulite sisule Ootused põhiõppele lisatavatele erimoodulitele jaotusid nelja ülakategooriasse. Probleemse käitumisega seotud teemade all kirjeldati probleemse käitumise äratundmist ja sobivat reageerimist, turvalise keskkonna säilitamist ning psühholoogilist ja füüsilist enesekaitset. Loovtegevustega seotud teemade all tõid uuritavad välja kliendile sobiva tegevuse leidmise ning süvendatud teadmised ja oskused mingis loovtegevuses. Konkreetsete psüühikahäirete ja probleemidega seotud teemade all kirjeldati autismi jt pervasiivsete arenguhäirete, psühhootiliste häirete, kroonilise psüühikahäirega eaka tervise, ebastabiilse remissiooni ning topeltdiagnooside temaatikat. Üldmeditsiiniliste teemade all toodi välja meditsiiniliste baasteadmiste, esmaabi, eaka tervise ning lapse tervise teema. Ootused täienduskoolituse koostöömudelile ja -võrgustikule jaotusid kolme ülakategooria vahel. Koostöövõrgustiku osapooltena toodi välja kliendid, nende lähedased ja esinduskogud, klientide tööandjad, riiklikud institutsioonid, kutsekoda, tegevusjuhendajad, tööandjad, kõrgkoolid ning väliseksperdid. Koostöömudeli üldiste põhimõtetena toodi välja vajadus kutsestandardi järele, õppekava toetumine kutsestandardile, konsensus-

liku otsuse ja regulaarsete kohtumiste vajalikkus õppekava arendamisel. Samuti rõhutati koostöömudeli põhimõtete all, et õppekavaarendusel on vajalik kliendikesksus, teooriaõpe peab olema integreeritud praktikaga ning et õppekavas peab olema meditsiini- ja sotsiaalvaldkonna tasakaal. Lisaks toodi välja vajadus paindliku, individualiseeritud elukestva täiendhariduse järele. Spetsiifiliste soovitustena toodi välja vajadus õppepraktika järele teistes erihooldekodudes, lõputöö sidumist praktikaga, vahetut tagasisidet koolitajatelt tööandjatele ja hilisemat tagasisidet tööandjatelt koolitajatele ning kutseala maine kujundamisega tegelemist. Lisaks soovitati koolituse läbiviimise võimalust töökohas ning e-õpet. Arutelu Mitmed tulemustes toodud seisukohad on olemasolevas õppekavas juba realiseerunud. Võrreldes küsitletute ootusi õppekavas käsitletavatele teadmistele ja -oskustele olemasoleva õppekavaga on kattuvus suhtlemise ning vahetu klienditööga seotud teemades. Mõningane erisus ilmneb klienditööd toetavate teadmiste ja oskuste valdkonnas uuritavad ootasid, et õppekavas sisalduks ka esmaabi ning arvutiõpetuse ja infokirjaoskusega seonduv. Esmaabi- ja arvuti algõppe alaseid koolitusi viiakse erihoolekandesüsteemis läbi asutustes kohapeal. Küll aga väärib tähelepanu teabe hankimise ja kasutamisega seonduva integreerimine õppekavasse. Uuritavad soovisid ka, et õppekava tegeleks ka õppurite väärtushinnangute kujundamisega, mistõttu on oluline sellele aspektile õppekavaarenduses tähelepanu pöörata. Täienduskoolituse koostöövõrgustiku osapooltena nägid uuritavad erinevaid huvigruppe, nende seas klientide esindusühinguid, -omakseid ning tööandjaid. Klientide igakülgset kaasamist rakendatakse kindlasti õppekava edasisel arendamisel. Tegevusjuhendaja ametit käsitleti uuritavate poolt riiklikku kutsestandardit vajava iseseisva kutsealana. Kutsestandardi väljatöötamine on koolituse koostöövõrgustiku üheks edasiseks sihiks. Baasõppele lisanduvate erimoodulite koostamisel toetutakse uuritavate soovitustele individualiseeritud moodulite osas. Kokkuvõte 1. Tööandjate ootused tegevusjuhendajate koolituse sisule hõlmavad koostööga seotud teadmisi ja oskusi, vahetu klienditööga seotud ning klienditööd toetavaid teadmisi ja oskusi ning töötaja isiklikuks arenguks vajalikke teadmisi ja oskusi. 2.

Tööandjate ootused koolitusega seotud koostöövõrgustikule sisaldavad ootusi koostöövõrgustiku osapooltele, koostöömudeli üldpõhimõtetele ning spetsiifilisi soovitusi.

Kasutatud kirjandus Sotsiaalhoolekandeseadus (RT 2008, I, 58, 329). Tegevusjuhendajate koolituse ja täienduskoolituste kavade kehtestamine. Sotsiaalministri 25. märtsi 2009. a määrus nr 24 (RTL 2009, 31, 405). AS Hoolekandeteenused (2011). http://www.hoolekanne.ee/uus/pages/est/avaleht.php (20.10.2011).

HIV-POSITIIVSETE EMADE IMIKUTE PSÜHHOMOTOORSE ARENGU HINDAMINE BAYLEY TESTI ABIL HIV positive mothers´ infants psychomotor development assessment with Bayley Scale

Reet Linkberg, Kersti Kalind Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The worldwide increase in the number of HIV infected women of childbearing age is paralleled by the increased risk of children with acquired HIV infection. At least childen were infected via vertical transmission from their mothers. Vertical transmission of HIV infection can take place in utero, during delivery and postnatally through breastfeeding. The aim of the research was to find out on the basis of scientific literature HIV impact on psychomotor development in infants, using the BSID-II test. Proceeding from the aim of the study, the following tasks were set: 1.

To assess HIV impact on infant´s motor and cognitive development.

To assess HIV impact on infant s speech/ language development.

Compare the healthy and HIV positive infant´s psychomotor development.

Results showed that pediatric HIV infection affects the central nervous system hence develops encephalopathy, microcephaly, neuropathy and myelopathy. The most significant neuropathological finding from a developmental perspective on mental and motor functioning is that of myelopathy. Childrens s regression of motor milestones, slower attainment of milestones are caused by HIV infection. The gross motor performance deficits are impaired more frequently and to a greater extent than fine motor skills. HIV infected infants mean cognitive development age is lower than mean chronological age. Cognitive functions are not as delayed as motor function. Cognitive delay, auditory perception, disorders of language and motor function and gross motor function delay are causing language development disorders. HIV positive infant have deficits in both receptive and expressive language, although expressive language skills are more severely impaired. BSID-II test scores of the infected infants were significantly lower than uninfected children, the test results were motor, cognitive and speech/language development delays. Developmental delay and the acquisition of new skills got worse with age. Keyword: HIV, AIDS, human immunodeficiency virus, Bayley Scale of Infant Development, pediatric HIV, HIV positive and negative infants, infant motor development, child cognitive development, first year language development, HIV infected infant psychomotor development. 37

Sissejuhatus HIV nakkus on esinenud maailmas epideemiana viimased 20 aastat (Lutsar 2005). Emapoolne HIV nakkus või AIDS mõjutavad imiku tervist ja arengu kõiki valdkondi (Belman 2005, Baillieu ja Potterton 2008). Seetõttu peaks nakatunud lapse arengut testima varajases eas, et planeerida õigeaegne sekkumine. Laste psühhomotoorse arengu hindamiseks on välja töötatud mitmeid skaalasid ja teste. Evaluation of Motor Development in Infants (EMDI test) testi kasutatakse motoorse arengu hindamiseks esimesel eluaastal (Piek 2006), Peabody Developmental Motor Scales testiga hinnatakse peen- ja jämemotoorseid oskuseid sünnist kuuenda eluaastani (Piek 2006), Structured Observation of Motor Performance (SOMP test) testi kasutamine on näidustatud enneaegselt sündinud ja esimesel eluaastal intensiivravi vajanud laste motoorika arenguhäirete väljaselgitamiseks (Elstein jt 2007). Tänapäeval on laialdast kasutust leidnud Bayley skaala, mille abil on võimalik komplektselt hinnata imiku psühhomotoorset arengut. Testi eesmärk on avastada lapse arengus mahajäämus ja/või arenguhäire ning saada informatsiooni õigeaegse teraapia planeerimiseks (Bayley 2006). Uurimistöö eesmärgiks oli teadusliku kirjanduse põhjal välja selgitada HIV mõju nakatunud imiku psühhomotoorsele arengule, kasutades hindamisvahendina Bayley Scale of Infant Development (BSID-II) testi. Tööle püstitati järgnevad ülesanded: 1.

Kirjeldada HIV mõju imiku motoorsele ja kognitiivsele arengule ja arengut mõjutavaid tegureid.

Kirjeldada HIV mõju imiku kõne/keele arengule ja seda mõjutavaid tegureid.

Võrrelda terve ja HIV nakatunud imiku psühhomotoorset arengut.

Märksõnad: HIV, AIDS, inimese immuunpuudulikkuse viirus, Bayley Scale of Infant Development, pediaatriline HIV, HIV-positiivne ja negatiivne imik, imiku motoorne areng, lapse kogni-tiivne areng, imiku kõne/keele areng, HIV-infektsiooniga imikute psühhomotoorne areng. Pediaatriline HIV ja nakkuse vertikaalne transmissioon emalt lapsele Omandatud HI-viirus on muutunud imikute ja laste üheks haigestumuse ja suremuse põhjuseks. Kogu maailmas sünnib päevas üle tuhande HIV-nakkusega lapse. 2007. aasta andmetel oli maailmas umbes 2 miljonit HI-viirust kandvat last (Potterton jt 2009). Nakkuse ülekandumine HIV-positiivselt emalt lootele/imikule toimub 90% juhtudel viiruse vertikaalsel transmissioonil kas emakasiseselt, sünnitusel või rinnaga toitmise ajal (Wachsler-Felder ja Golden 2002, Belman 2005). Arvatakse, et kõige sagedamini nakatuvad imikud sünnil (Belman 2005). Sünnituse järgselt soovitatakse HIV-emadel vältida rinnaga toitmist, vastasel korral võib see kahekordistada vertikaalse nakatumise riski (Wachsler-Felder ja Golden 2002). Sünnitusabi riskifaktorid hõlmavad vaginaalset sünnitust, pikaajalist membraanide rebendit, invasiivseid sünnitusabi protseduure, koorionamnioniiti (Thorne ja Newell 2000).Vertikaalse transmissiooni riskifaktoriteks on emapoolsed, sünnitusabi ja imikuga seotud faktorid

(Thorne ja Newell 2000). Transmissiooni riski suurendavad madal emapoolne CD4 rakkude arv, kõrge viirusosakeste hulk, AIDS, madal A-vitamiini tase, platsenta membraani põletik, enneaegne membraanide rebenemine, imiku kokkupuude ema verega, enneaegne sünnitus ja rinnaga toitmine. Emapoolseteks riskifaktoriteks on ka kaitsmata seksuaalvahekord raseduse ajal ja narkootikumide tarvitamine (Belman 2005). Peamine sünnitusaegne meetod nakkuse ülekandumise vältimiseks lapsele (kuni 50%) on keisrilõige 38. gestatsiooninädalal (Wachsler-Felder ja Golden 2002, Commission on HIV/ AIDS and Governance in Africa 2004). Uuringutest on selgunud, et keisrilõike vaatlusgrupi ülekande risk on 3,4% võrreldes vaginaalselt sünnitanud grupiga (10,2%). Teiseks sekkumise meetodiks on vitamiin A manustamine, passiivne immuniseerimine ja vaginaalne loputus (Brocklehurst ja French 1998). Vältimaks viiruse ülekandumist raseduse ajal, viiakse kolmandal trimestril läbi antiretroviirusvastane ravi (Williams jt 2010). Enneaegset sünnitust (enne 37. gestatsiooninädalat) seostatakse sageli emapoolse HIVinfektsiooniga ja seda peetakse üheks kõrgendatud nakkusriski teguriks imikule (Thorne ja Newell 2000, Belman 2005). Enneaegselt sündinud HIV-imikul (nagu ka mittenakatunud imikul) on risk KNS komplikatsioonide arenguks (Belman 2005). Liigutuste neurofüsioloogia Vastsündinud lapse motoorika kujunemine esimestel kuudel on tihedalt seotud KNS-i erinevate struktuuride morfoloogilise ja funktsionaalse arenemisega. Sünnimomendiks on imiku KNS arenenud niivõrd, et teostuksid lapsele eluliselt vajalikud reflektoorsed liigutused. Motoorikat juhtivad keskused paiknevad KNS-i erinevatel tasanditel, alates seljaajust ja lõpetades suuraju koorega. Motoorse tegevuse juhtimise ja kontrolli tähtsamateks keskusteks on kortikaalsed ja subkortikaalsed motivatsioonipiirkonnad, assotsiatsioonikorteks, pre- ja suplementaarne motokorteks, motokorteks, põhimiktuumad, väikeaju, talamus, ajutüvi ja seljaaju. Kõigil neil on inimese kehahoiaku regulatsioonis ja liigutustegevuses kindel roll (Pääsuke 1997). Kõige vähem arenenud ajuosa sünnil on ajukoor, mis on seotud taju, keha liigutuste, mõtlemise ning kõnega (Bee 1992). Esimestel elukuudel jätkub närvikiudude järk-järguline müeliniseerumine, mis on uute liigutuste kujunemise aluseks. Enamus reflekse ja liigutuslikke reaktsioone toimuvad esimestel elunädalatel rubro-spinaalsete ja vestibulo-spinaalsete juhteteede vahendusel. (Raudsepp ja Viru 1996) Imiku 5. 6. elukuul toimub KNS arengus oluline murrang, sest lõpeb mitme ajutüve närvikeskuse ja basaalganglionide morfoloogiline väljaarenemine. See on aluseks imiku esimeste tahteliste liigutustegevuste ilmnemiseks. Esimese eluaasta teisel poolel jätkub nimetatud närvikeskuste morfoloogiline ja funktsionaalne arenemine ning ka ajukoore mõningate osade lülitumine liigutuste regulatsiooni. (Raudsepp ja Viru 1996) Posturaalne kontroll Et imik saaks esimese eluaasta jooksul omandada mitmed motoorsed oskused, tuleb saavutada eakohane posturaalne kontroll, mis on vajalik stabiilsuseks, tasakaaluks ja orientatsiooniks. Stabiilsus saavutatakse läbi keha raskuskeskme säilitamise madalal ja ilma 39

kõrvalise toeta. Raskuskese nihkub madalamale lapse vanuse suurenedes. Asjakohane orientatsioon tagab selle, et kehasegmentide vertikaalne joondamine toimub õiges järjekorras. (Piek 2006) Imiku motoorne sooritusvõime ja selle kvaliteet sõltuvad posturaalsest kontrollist ning keha dünaamilise stabiilsuse säilitamisest liikumisel. Motoorse arengu peamine ülesanne esimesel eluaastal on kõndimiseks vajaliku kontrolli saavutamine pea, kehatüve, roomamise ja püstise kehaasendi üle. Oskuslik kontroll kehaasendite üle saavutatakse tänu nägemistaju teel saadavale tagasisidele. (Butterworth ja Harris 2002) Vastsündinuid iseloomustab väga vähese posturaalse kontrolli olemasolu. Paari esimese kuu jooksul areneb imikutel pea kontroll, sellele järgneb kehatüve kontrolli saavutamine, mille abil on imik võimeline istuma esialgu toe najal, hiljem ilma kõrvalise abita. Umbes 12 kuu vanuselt saavutab imik iseseisva vertikaalse asendi, mis tagab liigutuslike tegevuste arengu nagu kõndimine, jooksmine ja hüplemine. (Piek 2006) HIV mõju imiku närvisüsteemi arengule HIV/AIDS-i haigusega lastel diagnoositakse sagedamini neuroloogilise kahjustuse teket (2,32%) võrreldes nakatunud täiskasvanutega (0,56%) (Brouwers jt 1995). Mida varem on laps nakatunud HIV-iga (prenataalselt vs postnataalselt), seda kiiremini arenevad kliinilised sümptomid ja haigus. Vertikaalselt nakatunutel arenevad sümptomid kiiremini kui transfusiooni või vereproduktidega kokkupuute teel nakatunutel (Wachsler-Felder ja Golden 2002, Foster jt 2006, Potterton jt 2009). HIV infektsioon on seotud suurenenud riskiga kahjustada imiku kesknärvisüsteemi, sest viirus tungib läbi hematoentsefaalbarjääri (Foster jt 2006, Sherr jt 2009). Makrofaagid valgeaines, basaalganglionis ja ümber vererakkude on kõige vastuvõtlikumad infektsioonile. Monotsüüdid, lümfotsüüdid ja astrotsüüdid nakatuvad viiruse poolt väiksemas ulatuses (Potterton jt 2009). Pediaatriline HIV infektsioon on seotud mitmete neuroloogiliste kõrvalekalletega, sealhulgas entsefalopaatia, mikrotsefaalia, müelopaatia ja neuropaatiaga, lisanduvad ajukoore atroofia ja kaltsifikatsioon, häired basaalganglionis ja frontaalkorteksi valgeaines. Kõige märkimisväärsem neuropatoloogiline leid motoorse ja vaimse arengu seisukohast on müelopaatia (Gay jt 1995, Foster jt 2006). Entsefalopaatia on esimene selgesti äratuntav ja raske pediaatrilise HIV nakkuse sümptom, millesse haigestumine toimub peamiselt esimesel, aga ka teisel või kolmandal eluaastal (Wachsler-Felder ja Golden 2002, Potterton jt 2009). Haigus on kiire kulu ja suurenenud suremusega, raske entsefalopaatia korral on suremus suurem imikueas (Foster jt 2006, Potterton jt 2009). HIV entsefalopaatia juhtude arv on laste seas kõrgem (12-67%) võrreldes täiskasvanutega (0,8-2,2%) (Belman 2005). HIV entsefalopaatia põhjustab aju kasvu aeglustumist, kognitiivset kahjustust, kõrvalekaldeid motoorses funktsioonis, kaasa arvatud jämemotoorsed kõrvalekalded nagu hüpertooniline dipleegia, liikumishäireid ning meeleolu ning käitumuslikke probleeme, lisaks ekspressiivse kõne omandamise häireid (Wachsler-Felder ja Golden 2002). Saavutatud arengu verstapostid taandarenevad ja intellektuaalsed võimed halvenevad (Potterton jt 2009). Progresseeruvat HIV entsefalopaatiat iseloomustab omandatud oskuste kadumine. Staatilise entsefalopaatia puhul

omandatakse uusi oskusi, aga oskuste tase jääb keskmist madalamaks (Foster jt 2006). Lastel, kellel on kujunenud AIDS esimese kahe eluaasta jooksul, võib tekkida tõsine neuroloogiline häire (Pearson jt 2000, Potterton jt 2009). Imikute KNS häirete iseloomulikuks tunnusjooneks on ka mikrotsefaalia teke, vaimse arengu langus või märkimisväärne hilinemine kognitiivses arengus, eelnevalt omandatud motoorsete verstapostide taandareng ja raskendatud uute motoorsete oskuste omandamine. Omandatud mikrotsefaalia ja kognitiivne kahjustus on kõige sagedasemad viiruse avaldusvormid, kuid võivad ilmneda ka liikumishäired ja meeleolu- ning käitumisprobleemid. Osadel imikutel ja väikelastel on neuroloogiline kahjustus kiiresti progresseeruv ja paari kuu jooksul areneb neil raske ja süvenev KNS düsfunktsioon, mille tulemuseks võivad kujuneda tetraparees ja vaimne mahajäämus. Kognitiivse ja motoorse kahjustuse esinemine võib olla vastuoluline. Mõnel lapsel areneb progressiivne ja invaliidistav motoorne häire, seevastu säilib suhteliselt stabiilne kognitiivne funktsioon. Samas võib kognitiivne funktsioon olla rohkem kahjustatud kui motoorne funktsioon. Esineb ka stabiilset, kerge motoorse ja kognitiivse kahjustusega häire kulgu. (Belman 2005) Bouwers jt (1995) uurisid kompuutertomograafia abil ajus tekkinud kõrvalekaldeid 87 lapsel ja võrdlesid täheldatud ebanormaalsusi intelligentsuse testi tulemustega ja sotsiaalemotsionaalse käitumise hinnangutega. Leiti, et kõige sagedasem häire oli aju atroofia, mille esinemissagedus oli võrdne vertikaalselt ja transfusiooni teel nakatunud patsientidel. Vertikaalselt nakatunud patsientidel leiti intratserebraalset kaltsifitseerumist. Basaalganglioni kaltsifikatsioon on sage leid HIV nakatunud lastel (Potterton jt 2009). HIV mõju imiku psühhomotoorsele arengule Motoorse ja kognitiivse arengu uuringud (Wachsler-Felder ja Golden 2002, Potterton jt 2009, Sherr jt 2009) on tõestanud, et HIV mõjutab laste motoorset, kognitiivst ja emotsionaalset arengut ning käitumist häirituse suunas. Lisaks on HIV-nakatunud lastel täheldatud emotsionaalset labiilsust, meeleolu kõikumisi, rahutust, impulssiivsust ja keskendumishäireid (Belman 2005). Baillieu ja Potterton (2008) ning Potterton jt (2009) andmetel põhjustab HIV-imikute motoorse ja kognitiivse arengu häireid KNS düsfunktsioon, neuropsühholoogilise talitluse mahajäämus ja kõrvalekalded aju arengus. Motoorne areng on HIV-positiivsetel imikutel ohustatud varajases arengufaasis ja motoorsed kahjustused võivad kujuneda juba paaril esimesel elukuul (Baillieu ja Potterton 2008, Potterton jt 2009). Viiruse otsest mõju võivad suurendada lapse hospitaliseerimine, haigushood, ravimid, tõrjutus või eraldumine (Sherr 2009). Potterton jt (2009) uuringust, mille eesmärgiks oli hinnata BSID-II testiga HIV nakatunud laste neuroarengulist staatust vanuses 4 30 kuud selgus, et 1/2 lastel hilines vaimne areng ja ¾ oli raskelt häiritud motoorne areng. Normaalse vaimse arengu skooriga oli 25%, normaalse motoorse arenguga 12% lastest. Uuringust selgus, et 78% vaatlusalustest esines kognitiivse arengu ja 87% motoorse arengu häired. Gay jt (1995) selgitasid HIV mõju perinataalselt nakatunud imikute vaimsele ja motoorsele arengule 3.-24. elukuul. BSID-i vaimse ja motoorse arengu skaala tulemused olid kolme kuu vanustel HIV-positiivsetel märkimisväärselt madalamad võrreldes mittenakatunutega.

Vanuse kasvades erinevused kahe grupi vahel suurenesid, nakatunud imikute arengust mahajäämus süvenes, uute oskuste omandamine aeglustus võrreldes kontrollgrupiga. Normaalne kognitiivne areng oli 1/3 nakatunud imikutel, normaalne motoorne areng 1/2 vaatlusalustest. Uuring tuvastas, et imikute motoorne areng, koordinatsioon, lihastoonus, lihasjõud ja refleksid on mõjutatud HIV nakkuse poolt (Pearson jt 2000, Baillieu ja Potterton 2008). Uuringust järeldati, et motoorsete häirete esinemine lapse varajases vanuses suurendab riski motoorse häire kiiremaks progresseerumiseks ja et jämemotoorne areng on sagedamini ja raskemini kahjustatud kui peenmotoorne areng (Baillieu ja Potterton 2008, Potterton jt 2009). Baillieu ja Botterton (2008) hindasid BSID-II testi abil motoorse, kognitiivse ja keele arengu häireid 120 HIV-lapsel vanuses 18-30 kuud. Selgus, et 77,5% vaatlusalustest oli motoorne areng märkimisväärselt häirunud ja keskmine motoorse arengu vanus oli 9,65 kuud allpool keskmisest kronoloogilisest vanusest. Jämemotoorne funktsioon oli kahjustatud 85% uuritavatest, peenmotoorsed oskused 12,5%. Lastel halvenes antigravitatiivne lihasjõud, mis tingis häirituse hüppamises, treppidest ronimisel ja istumisasendist püsti siirdumisel. 70% uuritavatest esines häireid kognitiivses arengus, ehkki kognitiivne areng oli vähem kahjustatud kui motoorne funktsioon. Keskmine kognitiivne arenguline vanus oli 7,63 kuud madalam keskmisest kronoloogilisest vanusest. Ehkki kognitiivne areng on sõltuv sotsiaalmajanduslikest teguritest, on HIV-i negatiivne mõju arengule tugevam võrreldes vaesuse mõjuga. Kõne-keele areng HIV puhust keeleprobleemide neuropatogeneesi on vähe uuritud (Bouwers jt 1995, Wolters jt 1997). Uurijad seostavad kõne ja keele arenguhäirete tekkes otsest HIV mõju KNS-ile, vähem avaldavad mõju keskkonnafaktorid (Wolters jt 1997). Arvatakse, et keele ja kõne arengut pidurdab kognitiivne häire, keelefunktsiooni või kuulmistaju häired, motoorse funktsiooni häired (oro-motoorne apraksia, düsartria) ja kuulmise langus (Baillieu ja Potterton 2008). HIV nakatunud lastel on leitud nii retseptiivse kui ka ekspressiivse kõne häireid, kus ekspressiivne kõne on mõjutatud ealiselt varem ja suuremal määral (Wolters jt 1997, Potterton jt 2009). Verbaalne keeleoskus on tugevalt seotud motoorse funktsiooniga ja seetõttu kõik motoorsed defitsiidid, sealhulgas motoorne planeerimine ja halb lihaskoordinatsioon, võivad avaldada mõju oraal-motoorsetele oskusele (Wolters jt 1997). Baillieu ja Potterton (2008), kasutades BSID-II skaala vaimset ja motoorset testi, uurisid madalasse sotsiaalamajanduslikku gruppi kuuluvate 18-30 kuu vanuste HIV-positiivsete laste häire ulatust keele omandamisel. Kuna viimased ei saanud antiretroviirusravi, oli nende CD4 rakkude hulk uuringu perioodil väga madal ning tegemist oli tõsise immuunpuudulikkusega. Uuringust selgus, et probleeme keele arenguga põhjustavad KNS kahjustus või oraal-motoorsed probleemid, millega kaasneb lihasjõudluse langus. 82,5% uuritavatest esinesid kõnehäired. Arvatakse, et kõnehäire võib kujuneda jämemotoorse arengu kahjustuse tagajärjel (Baillieu ja Potterton 2008). Wolters jt (1997) läbiviidud uuringus võrreldi imikute ja väikelaste keele arengut HIV nakatunud ja mittenakatunud lastel vanuses 6 nädalat kuni 45 kuud. Keele arengut testiti Early Language Milestone skaala 2. väljaande (ELM-2) abil kolmekuuliste intervallidega. 42

Oluline erinevus nakatunud ja mittenakatunud imikute keele arengus tuvastati 12. elukuul. Gruppidevahelised statistiliselt olulised erinevused puudusid 6. ja 18. elukuul sooritatud testide vahel. Arutelu Käesoleva uurimistööga püüti kirjanduse põhjal välja selgitada, kas ja kuidas on mõjutatud HIV-imikute psühhomotoorne areng, kasutades hindamisvahendina BSID-II testi. Lapse arengut mõjutavad mitmed faktorid, nende kõrval ka keskkond ja ema tervis (Praagh 1998, Sherr 2009). Ema haigestumine, meeleolu (depressioon, ärevus) ja surm, mis loovad negatiivse kogemuse, mõjutavad lapse arenguprotsessi ja õppimiskeskkonda (Coscia jt 2001, Ramchandani jt 2005, Sherr 2009). Üheks oluliseks imikute arengut mõjutavaks faktoriks on emapoolne HIV nakkus või AIDS, (Wachsler-Felder ja Golden 2002, Belman 2005, Baillieu ja Potterton 2008), mille tulemusena võib nakkuse saada ka laps. Belman (2005) väidab, et kõige sagedamini toimub nakatumine sünnituse ajal või varajases sünnitusjärgses perioodis. Enamus (90%) lastest nakatuvad läbi vertikaalse transmissiooni. Kui HIV-positiivne ema toidab last rinnapiimaga, on imikul lisarisk saada nakkus (Parm ja Parv 2002). HIV nakkusega seostatakse ka enneaegse sünnituse ja madala sünnikaalu (<2500 g) riski, mis on kahekordne võrreldes mittenakatunud kontrollrühmaga. Enneaegsed imikud on vastuvõtlikumad sünnitusaegsele nakkusele võrreldes ajaliselt sündinud imikutega (Brocklehurst ja French 1998, Thorne & Newell 2000). Kirjandusest (Gallahue ja Ozmun 1998, Praagh 1998) on teada, et imiku motoorne areng on väga individuaalne ja ei sõltu ainult lapse vanusest. Sünnile järgnevatel kuudel hakkab imik omandama eeldatavas järjestuses motoorse arengu verstaposte (Butterworth ja Harris 2002, Campbell 2006), mis võivad ilmneda erinevas vanuses ja mõnikord ka erinevas järjestuses. Erinevate reflekside ilmnemine ja kadumine on oluline tunnus lapse närvisüsteemi normaalsest arengust (Shaffer ja Kipp 2010). Ajutegevuse küpsedes areneb kõigepealt jämemotoorika ja laps õpib liigutuste alusmustri, millele järgnevalt arenevad tasakaalu ja liigutuslike soorituse asendikontroll ja peenmotoorsed oskused (Jakobson ja Koort 1999). Vastsündinu motoorika kujunemine on esimestel elukuudel tihedalt seotud KNS-i erinevate struktuuride morfoloogilise ja funktsionaalse arenemisega. Kõige vähem arenenud ajuosa sünnil on ajukoor, mis on seotud taju, keha liigutuste, mõtlemise ja kõnega (Bee 1992). Esimestel elukuudel jätkub närvikiudude müeliniseerumine, mis on uute liigutuste kujunemise aluseks (Raudsepp ja Viru 1996). Normaalselt on imikuiga kiire müeliniseerumise periood vastavalt kognitiivsete ja käitumuslike muutuste arvule. Vea tekkimine selles protsessis võib põhjustada arenguhäiret (Gay jt 1995). HIV kahjustab imiku närvisüsteemi arengut ja KNS häired ilmnevad tavaliselt esimesel eluaastal (Belman 2005). Pediaatriline HIV infektsioon on seotud entsefalopaatia, mikrotsefaalia, müelopaatia ja neuropaatia väljakujunemisega (Gay jt 1995, Foster jt 2006). HIV viiruse põhjustatud närvisüsteemi kõige sagedasem kahjustus on aju atroofia ja intratserebraalne ning basaalganglioni kaltsifitseerumine (Brouwers jt 1995, Gay jt 1995, Foster jt 2006). Neuroloogilise kahjustuse tagajärjel häiruvad motoorne ja/või kognitiivne funktsioon (Brouwers jt 1995). 43

Nakkuse omandamine loote- või vastsündinuperioodis suurendab neuroloogilise kahjustuse tekke riski, häire kliinilised sümptomid ilmnevad varem ja progresseeruvad kiiremini (Foster jt 2006, Potterton jt 2009). HIV tagajärjel tekkinud motoorsed häired ilmnevad enamasti esimesel eluaastal, mille tunnusjooned on motoorsete verstapostide taandareng ja raskendatud uute motoorsete oskuste omandamine (Belman 2005). HIV infektsioonist põhjustatud kõige sagedasem neuroloogiline haigus imikutel on entsefalopaatia, mille tagajärjel toimuvad aju kasvu aeglustumine, saavutatud verstapostide taandareng, motoorse funktsiooni häirumine (Wachsler-Felder ja Golden 2002, Foster jt 2006). Motoorse arengu häire võib imikutel kujuneda juba paaril esimesel elukuul (Baillieu ja Potterton 2008, Potterton jt 2009). Mitmed autorid (Pearson jt 2000. Baillieu ja Potterton 2008) väidavad, et HIV kahjustab progresseeruvalt motoorset arengut, koordinatsiooni, lihastoonust, lihasjõudlust ja reflekside toimimist. Sagedamini ja raskemini kahjustub jämemotoorne areng, mis on seotud üldise lihasjõudluse langusega ja KNS haaratusega, võrreldes peenmotoorse arenguga (Baillieu ja Potterton 2008, Potterton jt 2009). Baillieu ja Pottertoni (2008) uuringust selgus, et HIV-positiivsete imikute keskmine motoorse arenguline vanus jäi allapoole keskmisest kronoloogilisest vanusest. Jämemotoorne funktsioon oli kahjustatud 85% uuritavatest, peenmotoorsed oskused 12,5%. Uuringutest on selgunud, et BSID-II testi skoorid olid märkimisväärselt madalamad HIV nakatunud imikutel võrreldes tervetega ja erinevused süvenesid vanuse suurenedes (Gay jt 1995). Imiku motoorsete oskuste arenemisega samaaegselt toimub ka kognitiivne areng, mis on seotud ümbruse tunnetamise ja mõistmisega. Esimesest kuni neljanda elukuuni saab alguse lapse intellektuaalne areng, mil laps hakkab silmadega jälgima liikuvat eset ja tunneb ära lähedase inimese. Sellel järgneb emotsioonide areng, esemetega manipuleerima õppimine, vaateväljast kadunud inimeste ja esemete otsimine. 9. 12. elukuul õpitakse koordineerima kahte erinevat tegevust, et jõuda tulemuseni. Esimene eluaasta on usalduse ja kiindumussuhte tekkimise aeg (Veisson ja Veispak 2005). Uuringutest (Wachsler-Felder ja Golden 2002, Sherr jt 2009) on selgunud, et HI-viirusel on negatiivne mõju imiku kognitiivsele, emotsionaalsele, psühholoogilisele ja käitumuslikule arengule. Belman (2005) ning Baillieu ja Potterton (2008) väidavad, et nakatunud laste kognitiivsed häired ja vaimsest arengust mahajäämus kujunevad HI-viirusest tingitud KNS kahjustuse ja sotsiaalmajanduslike probleemide tagajärjel enamasti esimesel eluaastal. HIV-entsefalopaatia tagajärjel intellektuaalsed võimed halvenevad (WachslerFelder ja Golden 2002). Uuringud näitavad nakatunud imikute kognitiivse arengu mahajäämust, kus keskmine kognitiivsete oskuste vanus oli madalam keskmisest kronoloogilisest vanusest. Kognitiivne areng oli siiski vähem kahjustatud kui motoorne areng (Baillieu ja Potterton 2008). Kõnelemine on üks keerulisematest neurofüsioloogilistest ilmingutest, mida laps elu jooksul omandab (Jakobson ja Koort 1999). Esimene eluaasta on baas edasise keeleoskuse kujunemiseks. Närviseoste moodustumisel aju vasakus poolkeras hakkab vastsündinu kuuldavale tooma erineva tähendusega helisid (Taylor 1999, Veisson ja Veispak 2005).

Keel omandatakse intensiivse aju kasvu perioodil, mil toimub närvikiudude müeliniseerumine. Frontaalsagar vastutab kõneliigutuste/kõnemotoorika eest ja temporaalsagaras asub kuulmiskorteks, mille tähtsamaks funktsiooniks peetakse kõne tajumist (Veisson ja Veispak 2005). Võrreldes jämemotoorse arenguga mõjutab HIV nakatunud lapse kõne arengut hilisemas eas. Tõenäoliselt on põhjus selles, et verbaalne keeleoskus on seotud motoorse funktsiooniga ja seetõttu motoorsed häired (motoorne planeerimine, lihaskoordinatsioon) võivad mõjutada oraal-motoorsete oskuste väljakujunemist (Wolters jt 1995). Baillieu ja Pottertoni (2008) uuring lisas, et probleeme keele arenguga põhjustab KNS kahjustus või oraalmotoorsed probleemid, mis on omakorda kujunenud alanenud lihasjõu tagajärjel. Lisaks kahjustavad keele arengut muutused ajustruktuuris ja kognitiivsed häired. On leitud nii ekspressiivse kui ka retseptiivse kõne häireid, kus ekspressiivne kõne on mõjutatud varem ja suuremal määral (Wolters jt 1997, Potterton jt 2009). Wolters jt (1997) uuringus, kus võrreldi keele arengut HIV nakatunud ja tervetel imikutel, saadi oluline erinevus HIV haigete ja tervete laste keele arengus 12. elukuul. Gruppidevahelised erinevused puudusid 6. ja 18. elukuul. Antud uurimistööst selgus, et HIV kahjustab imikute psühhomotoorset arengut. Nakkus avaldab mõju KNS-ile, mille tagajärjel tekivad muutused ajustruktuurides ja kujunevad arenguhäired. Motoorses aregus kujuneb mahajäämus või taandareng arenguetappide omandamises, kõige enam kahjustub jämemotoorika. Motoorse arengu mahajäämusele lisandub HIV-imikutel kognitiivse arengu mahajäämus, mis on mõjutatud vähem kui motoorsed funktsioonid. HIV avaldab mõju ka kõne arengule, kahjustades ekspressiivset ja retseptiivset kõne, kus ekspressiivne kõne on mõjutatud suuremal määral. Võrreldes jämemotoorse arenguga mõjutab HIV kõne arengut ealiselt hiljem. Järeldused 1. Pediaatriline HIV infektsioon kahjustab KNS-i, mille tulemusena kujuneb välja entsefalopaatia, mikrotsefaalia, müelopaatia ja perifeerne neuropaatia ning millega kaasneb ajukoore atroofia ja kaltsifikatsioon, häired basaalganglionis ja frontaalkorteksi valgeaines. Märkimisväärseim neuropatoloogiline leid motoorse ja vaimse arengu funktsioneerimise seisukohast on müelopaatia. 2.

HIV-imikul kujunevad motoorsed häired välja esimestel eluaastatel. Häire varajases arengufaasis suurendab risk kahjustuse kiiremaks progressiooniks. Häire väljendub motoorsete verstapostide taandarengus, uute motoorsete oskuste raskendatud omandamises, mõjutatud on koordinatsioon, lihastoonus, lihasjõud ja refleksid. Jämemotoorne areng on kahjustatud suuremal määral kui peenmotoorsed oskused.

HIV-imikul hilineb kognitiivne areng, kognitiivne arenguline vanus jääb madalamale keskmisest kronoloogilisest vanusest. Kognitiivsed funktsioonid on HIV poolt kahjustatud vähem võrreldes motoorse arenguga.

Keele arengu häireid põhjustavad kognitiivne, kuulmistaju, oraal-motoorse funktsiooni ja jämemotoorika häired. HIV-imiku ekspressiivne kõne on mõjutatud ealiselt varem ja suuremal määral võrreldes retseptiivse kõnega. Verbaalne 45

keeleoskus on seotud motoorse funktsiooniga, seetõttu motoorne kahjustus avaldab mõju oraal-motoorsetele oskustele. 5.

BSID-II testi tulemused tuvastasid HIV-imikutel, võrreldes tervetega, mahajäämuse motoorses, kognitiivses ja kõne/keele arengus. Kognitiivse ja motoorse skaala skoorid olid HIV-imikutel märkimisväärselt madalamad võrreldes mittenakatunutega. Arengu mahajäämus ja uute oskuste omandamine süvenesid lapse vanuse kasvades.

Kokkuvõte HI-viiruse infektsiooni levik fertiilses eas naiste seas on kõrge, seetõttu säilib risk imikute nakatumiseks omandatud HIV infektsiooni. Nakatumine võib toimuda läbi vertikaalse transmissiooni emakasiseselt, sünnituse ajal või rinnaga toitmise käigus. Kuna viirus kahjustab imiku KNS, siis on otseselt mõjutatud lapse arengu kõik valdkonnad. Uurimistööst selgus, et HIV infektsioon kahjustab imiku KNS-i, mille tulemusena võib välja kujuneda entsefalopaatia, mikrotsefaalia, neuropaatia või müelopaatia. Kõige märkimisväärsem neuropatoloogiline leid motoorse ja vaimse arengu seisukohast on müelopaatia. Häire väljendub motoorsete verstapostide taandarengus, uute motoorsete oskuste raskendatud omandamises. Jämemotoorne areng on kahjustunud sagedamini ja suuremal määral kui peenmotoorsed oskused. HIV-imiku kognitiivne arenguline vanus jääb madalamaks keskmisest normatiivsest kronoloogilisest vanusest, kusjuures kognitiivne areng on kahjustatud vähem võrreldes motoorse arenguga. Keele arengu häireid põhjustavad kognitiivne, kuulmistaju, oraalmotoorse funktsiooni ja jämemotoorika häired. HIV-imikul esineb retseptiivse ja ekspressiivse kõne häireid, kus ekspressiivne kõne on mõjutatud ealiselt varem ja suuremal määral. BSID-II testi tulemused tuvastasid HIV-imikutel, võrreldes tervetega, mahajäämuse motoorses, kognitiivses ja kõne/keele arengus. Arengu mahajäämus ja uute oskuste omandamine süvenesid lapse vanuse kasvades. Allikaloend Baillieu, N., Potterton, J. (2008). The Extent of delay of language, motor and cognitive development in HIV-positive infants. Journal of Neurologic Physical Therapy, Vol 32: 118 121. Bayley, N. (2006). Bayley scales of infant and toddler development. Third edition. Manual. San Antonio: Pearson. Bee, H. (1992). The Developing child. Sixth edition. United States of America: Harper Collins College Publishers. Belman, A. L.. (2005). HIV-1/AIDS in infants and children. Raamatus: Maria, B. L. Current management in child neurology. Third edition. London: BC Decker Inc, lk 356 365. Bouwers, P., DeCarli, C., Civitello, L., Moss, H., Wolters, P., Pizzo, P. (1995). Correlation between computed tomographic brain scan abnormalities and neuropsychological function in children with symptomatic human immunodeficiency virus disease. Archives of Neurology, Vol 52: 39 44. Brocklehurst, P., French, R. (1998). The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, Vol 105: 836-848.

Butterworth, G., Harris, M. (2002). Arengupsühholoogia alused. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus. Callahue, L. D., Ozmun, C. J. (2006) Understanding motor development: infants, children, adolescents, adults. 6th edition. McGraw-Hill. Commission on HIV/AIDS and Governance in Africa. (2004). Preventing mother to child transmission of HIV in Africa: issues and challenges. http://www.uneca.org/chga/doc/ mother_child_trans_bg_nw_1.pdf (21.05.2011). Campbell, S. K. (2006). The Child s development of functional movement. Raamatus: Campell, S. K., Vander Linden, D. W., Palisano, R. J. Physical therapy for children. USA: Saunders Elsevier. Coscia, J. M., Christensen, B. K., Henry, R. R., Wallston, K., Radcliffe, J., Rutstein, R. (2001). Effects of home environment, socioeconomic status and health status on cognitive functioning in children with HIV-1 infection. Journal of Pediatric Psychology, Vol 26(6): 321 329. Elstein, K., Kruus, Ü., Pettai, R., Stelmach, T., Sander, V., Jaanson, E., Maas, H., Jesse, K., Kaasik, B., Männamaa, M., Käämer, M. (2007). Laste tserebraalparalüüs. Arendusravi juhend. http:// www.haigekassa.ee/files/est_raviasutusele_ravijuhendid_andmebaas_tunnustatud/ PCI_juhend1.pdf (24.05.201111). Foster, C. J., Biggs, R. L., Melvin, D., Walters, M. D. S., Tudor-Williams, G., Lyall, E. G. H. (2006).Neurodevelopmental outcomes in children with HIV infection under 3 years of age. Developmental Medicine & Child Neurology, 48: 677 682. Gay, C. L., Armstrong, F. D., Cohen, D., Lai, S., Hardy, M., Swales, T., Morrow, C. J., Scott, G. B. (1995). The Effects of HIV on cognitive and motor development in children born to HIV-seropositive women with no reported drug use: birth to 24 months. Pediatrics, 96: 1078 1082. Jakobson, M., Koort, R. (1999). Lapse tegevuslik areng ja selle jälgimine testi Imikuea tegevuslik arengudiagnostika abil . Tallinn: Eesti Akadeemiline Sotsiaalturva Ühing, lk 8 10, 17 24. Lutsar, I. (2005). Hi-viirusinfektsioon kui globaalne probleem. Eesti Arst, 84(4): 238 243. Parm, Ü., Parv, V. (2002). Nakkushaigused. Tartu: Härmametsa Talu Kirjastus, lk 142 147. Pearson, D., McGrath, N. M., Nozyce, M., Nichols, S. L., Raskino, C., Brouwers, P., Lifschitz, M. C., Baker, C. J., Englund, J. A. (2000). Predicting HIV disease progression in children using measures of neuropsychological and neurological functioning. The Pediatrics, 106(6): 1 10. Piek, J. P. (2006). Infant motor development. Australia: Human Kinetics, lk 15, 85 94, 101 103, 106 109, 120 128. Potterton, J., Stewart, A., Cooper, P., Goldberg, L., Gajdosik, C., Baillieu, N. (2009). Neurodevelopmental delay in children infected with human immunodeficiency virus in Soweto, South Africa. Vulnerable Children and Youth Studies, Vol 4(1): 48 57. Praagh, E. (1998). Pediatric anaerobic performance. Champaign: Human Kinetics. Pääsuke, M. (1997). Motoorika juhtimine. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus. Ramachandani, P., Stein, A., Evans, J., Connor, T., ALSPAC study team. (2005). Paternal depression in the postnatal period and child development: a prospective population study. Lancet, 365: 2201 2205. Raudsepp, L., Viru, A. (1996). Motoorne areng. TÜ Kehakultuuriteaduskond. Tartu: AS Atlex. Shaffer, D. R., Kipp, K. (2010). Developmental psychology: childhood and adolescence. Eight edition. USA: Wadsworth Cengage Learning. Sherr, L., Mueller, J., Varrall, R. (2009). A systematic review of cognitive development and child human immunodeficiency virus infection. Psychology, Health & Medicine, Vol 14(4): 387 404.

Taylor, C. M. (1999). An examination of the development of language in the normal child. Journal of child health care, 3(1): 35 38. Thorne, C., Newell, M-L. (2000). Epidemiology of HIV infection in the newborn. Early Human Development, 58: 1 16. Wachsler-Felder, J. L., Golden, C. J. (2002). Neuropsychological consequences of HIV in children. A review of current literature. Clinical Psychology Review, 22: 441 462. Veisson, M., Veispak, A. (2005). Lapse arengu- ning õppimisteooriad. Raamatus: Kivi, L., Sarapuu, H., Henno, K. (toim.). Laps ja lasteaed. Lasteaiaõpetaja käsiraamat. Tartu: AS Atlex. Williams, P. L., Marino, M., Malee, K., Brogly, S., Hughes, M. D., Mofenson, L. M. (2010). Neurodevelopment and in utero antiretroviral exposure of HIV-exposed uninfected infants. Pediatrics, 125: 250-260. Wolters, P. L., Brouwers, P., Civitello, L., Moss, H. (1997). Receptive and expressive language function of children with symptomatic HIV infection and relationship with disease parameters: a longitudinal 24-month follow-up study. AIDS, Vol 11: 1135 1144.

ATÜÜPILISTE MÜKOBAKTERITE ESINEMINE JA LABORATOORNE DIAGNOSTIKA The occurence of atypical mycobacteria and laboratory diagnostics

Marianne Järvroos Evi Aotäht, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Tiina Kummik, Mükobakterioloogia osakond, SA TÜK Klavdia Levina, Mükobakterioloogia labor, PERH Abstract Current thesis The occurence of atypical mycobacteria and laboratory diagnostics is a theoretical research based on literature, in which atypical mycobacteria, their occurence in Estonia in the years 2004 2009 and in general in the world, and the possibilities of laboratory diagnostics are dealt with. In the thesis, different scientific articles, handbooks, and instructions and statistical data on atypical mycobacteria from SA TÜK and SA PERH mycobacteriology laboratories are used. All literature is published in or after the year 2000. Articles were found using mainly PubMed database and Google search. Mycobacteria are bacteria that live mostly in inanimate environment, but also as colonisers of humans and animals. According to newest data more than 140 species of mycobacteria have been described and different authors indicate that the isolation rate is rising in many countries. Commonly, atypical mycobacteria are detected from male patients, who are about 60 years old or older. As a result of this research, it was found that the most generally occuring mycobacterium in Estonia was M. avium, and also M. gordonae, M. fortuitum, M. intracellulare were commonly isolated. Keywords: atypical mycobacteria, non-tuberculous mycobacteria, laboratory diagnostics. Sissejuhatus Mittetuberkuloossete mükobakterite poolt põhjustatud haiguste esinemise tõusu täheldatakse paljudes maades (Giampaglia jt 2007, Simons jt 2011). On olemas võimalus, et linnastumise järjest tõusev tase, elanikkonna vananemine ja ealistest iseärasustest tulenevad haigused võivad tulevikus suurendada mükobakterioosidesse haigestuvate ini-meste hulka (Schönfeld 2006). Paljud uurijad on seisukohal, et mittetuberkuloossete mükobakteriooside esinevuse kasvule on kaasa aidanud ka HIV-positiivsete (human immunodeficiency virus inimese immuunpuudulikkuse viirus) isikute arvu tõus ning AIDS i (acquired immunodeficiency syndrome omandatud immuunpuudulikkuse sündroom) levik (Gillespie 2004, Bruijnesteijn van Coppenraet jt 2007). Teiseks arvukuse kasvu põhjuseks on mükobakterite puhul kasutatavate diagnostikameetodite märkimisväärne areng viimase paarikümne aasta vältel (Gillespie 2004, Griffith jt 2007). Kuid on täheldatud mittetuberkuloossete mükobakterite poolt põhjustatud kopsuhaiguse sagenemist ka HIV-negatiivsete populatsiooni hulgas (Griffith jt 2007).

Käesoleva uurimuse eesmärgiks on kirjeldada atüüpiliste mükobakterite esinemissagedust Eestis aastatel 2004 2009. Uuringusse on haaratud Eesti mükobakterioloogia laborite Põhja-Eesti Regionaalhaigla mükobakterioloogia laboratooriumi ning Tartu Ülikooli Kliinikumi Ühendlabori mükobakterioloogia osakonna statistilised andmed mainitud aastate kohta. Märksõnad: atüüpilised mükobakterid, mittetuberkuloossed mükobakterid, laboratoorne diagnostika. Metoodika Käesolev lõputöö on teoreetiline uurimus, mis põhineb atüüpilisi mükobaktereid käsitlevatel kirjandusallikatel. Informatsiooni otsimiseks kasutati peamiselt järgmisi märksõnu: atypical mycobacteria, mükobakterid, atüüpilised mükobakterid, mittetuberkuloossed mükobakterid, MOTT, mycobacteria, mycobacteriosis, nontuberculous mycobacteria, mycobacterial infections, NTM, MAC. Otsingusõnadena kasutati ka kindlaid liiginimesid, kasutati otsingusõnade omavahelist kombineerimist. Esmasteks valikukriteeriumiteks olid artikli avaldamise aeg ning lõputöö teemaga haakuv materjal (hinnati artikli pealkirja järgi), lõplikus valikus oli suund ingliskeelsetele teaduslikele artiklitele, mis olid internetist tasuta kättesaadavad. Eesti-sisese atüüpiliste mükobakterite esinemise kirjeldamiseks töötati läbi kahe mükobakterioloogia laboratooriumi SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla Diagnostikakliiniku Mükobakterioloogia labori ja SA Tartu Ülikooli Kliinikumi Ühendlabori Mükobakterioloogia osakonna statistilised andmed mükobakterite esinemise kohta aastatel 2004 2009. Saadud info sisaldas patsientide nimekirja koos isoleeritud bakteri nime ja samastamise kuupäevaga. Kuna patsientide nimed ei olnud antud töö seisukohalt olulised, need kodeeriti ning andmete paremaks tõlgendamiseks märgistati kahe või enama isolaadiga patsient värvikoodiga, et hiljem oleks lihtsam hinnata mükobakterioosi juhtude arvu. Andmed jagati aastate järgi gruppidesse, et selgitada atüüpiliste mükobakterite esinemist erinevatel aastatel, samuti hinnati nakatumist olenevalt soost. Lisaks koostati koondtabel kõikide aastate andmetega, et leida atüüpiliste mükobakterite esinemise koguarv. Saadi kolm eraldiseisvat andmekogumikku, üks Tallinna labori andmete põhjal, teine Tartu kohta ning kolmas, kus olid liidetud mõlema labori tulemused. Andmete töötlemiseks kasutati tabelarvutus-programmi OpenOffice Calc. Uuritava materjaliga töö autor kokku ei puutunud. Uurimistulemused Aastatel 2004 2009 samastati SA TÜK Ühendlabori mükobakterioloogia laboratooriumis atüüpilisi mükobaktereid kokku 146 korral. Aastatel 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 ja 2009 isoleeriti vastavalt 14, 19, 21, 25, 23 ja 44 korral atüüpilisi mükobaktereid. Üle aastate võis märgata M. avium i avastamise tõusutendentsi, kus 2004. aastal avastati kolm juhtu ja aastal 2009 oli 25 tulemust. Pidevalt, ehkki minimaalselt, kasvas harva esinevate mükobakterite liikide (M. species) avastamine 2004. aastal esines üks juhtum, 2009. aastal esines viiel korral. Mükobakterioosi (ühelt patsiendil vähemalt kaks positiivset vastust) avastati SA TÜK laboratooriumi andmetel aastatel 2004 2009 31 patsiendil. Nagu mainitud eespool, avastati nimetatud aastatel atüüpilisi mükobaktereid kokku 146 korral, meestel seejuures 95 50

(66,0%) ja naistel 49 korda (34,0%). Kahel juhul ei olnud võimalik kindlaks teha patsiendi sugu. Erinevaid atüüpiliste mükobakterite liike isoleeriti kokku 14. Rohkem esines M. avium (43,1%), järgnesid M. intracellulare, M. species. Atüüpilisi mükobaktereid SA PERH mükobakterioloogia labori andmetel avastati aastatel 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 ja 2009 vastavalt 38, 49, 52, 86, 62 ja 37 korral. Kokku avastati aastatel 2004 2009 SA PERH mükobakterioloogia laboratooriumis atüüpilisi mükobaktereid 323 korral, mükobakterioose nendest 44 juhtu. Meestelt avastati uuritavaid mikroobe 194 juhul (60,8%), naistelt 125 korda (39,2%) ning neljal juhul ei olnud patsiendi sugu tuvastatav. Aastate jooksul isoleeriti kokku 15 erinevat liiki atüüpilisi mükobaktereid, ülekaalukalt esines M. avium it (41,5%), rohkem oli ka M. gordonae d (19,2%), M. fortuitum it (11,1%), 33 juhul (10,2%) väljastati vastusena M. species. Mõlema labori tulemuste liitmisel leiti, et meestelt isoleeriti atüüpilisi mükobaktereid 289 korral (62,4%), naistelt 174 juhul (37,6%). Nii meeste kui naiste hulgas oli enamesinevaks atüüpiliseks mükobakteriks M. avium, naistelt isoleeritud 103 (59,2%) ja meestelt 93 (32,2%) korral. Esinevuselt järgmised olid M. gordonae, M. fortuitum, M. intracellulare. Arutelu Erinevad autorid on täheldanud mittetuberkuloossete mükobakterite poolt põhjustatud haiguste esinemise tõusu paljudes maades (Maugein jt 2005, Giampaglia jt 2007, Simons jt 2011). Kuna mükobakterioose esineb rohkem vanematel või HIV-positiivsetel inimestel, võib üheks põhjuseks olla immuunsüsteemi nõrgenemine. Kuid samas avastatakse atüüpilisi mükobaktereid ka terve immuunsüsteemiga patsientidel. Schönfeld (2006) on välja pakkunud, et üheks atüüpiliste mükobakteriooside arvukuse kasvu põhjuseks võib olla linnastumise tõusev tase, kuid kuna ei ole leitud, et atüüpilised mükobakterid leviks edasi inimeselt inimesele (Mangione jt 2001, Gentry 2005) ja infektsiooni tekkes on olulisem roll keskkondlikel mõjudel (dé Souza jt 2010), ei arva antud lõputöö autor, et suurlinnas elamine oleks otsene põhjus mükobakterioosi haigestumiseks. Seos linnastumisega võib seisneda aga selles, et elukeskkond linnas mõjub immuunsusele halvasti (saastunud õhk, transpordi kättesaadavusest tulenev vähene füüsiline aktiivsus, ülerahvastatusest tingitud bakterite, viiruste ja haiguste kiirem levik). Mitmete uuringute põhjal võib öelda, et kogu maailmas esineb atüüpiliste mükobakterite hulgas rohkem M. avium-kompleksi (Martin-Casabona jt 2004, Gentry 2005, Dailloux jt 2006, Koh jt 2006, Griffith jt 2007, da Silveira Paro Pedro jt 2008, Ohno jt 2008, Simons jt 2011). Erinev oli Wang jt (2010) uurimus, kes leidsid, et Hiinas Shanghais esines rohkem M. chelonae t (26,7%), M. fortuitum it (15,4%), M. kansasii d (14,2%), kuid siiski ka M. avium-kompleksi (13,1%). Antud lõputöö autor leidis, et Eestis on enam esinevateks atüüpilisteks mükobakteriteks M. avium. Tartu labori põhjal saadud andmetest võis näha, et 2009. aastal isoleeriti rohkem atüüpilisi mükobaktereid kui 2008. aastal ja varem. Lõputöö autor arvab, et ei peaks siiski tegema kaugeleulatuvaid järeldusi, nagu oleks alanud üleüldine hüppeline tõus. Ka esines mükobakterioose SA TÜK laboris suhteliselt väiksel arvul. SA PERH mükobakterioloogia labori statistilistest andmetest selgunud atüüpiliste mükobakterite esinemise langust pärast 2007. aastat ei oska lõputöö autor seletada. Võib-olla ongi mükobakterite esinemine vähenenud, aga on ka võimalik, et alati ei saadeta (korralikku) materjali uuringuteks. 51

Eestis leiti, et meestel esineb atüüpilisi mükobaktereid rohkem (62,4%) kui naistel (37,6%). Ka uurijad teistes riikides on kirjutanud, et enamasti isoleeritakse mükobaktereid ja esineb mükobakterioose meestel (Moore jt 2010, Simons jt 2011), kuid Maugein jt (2005) leidsid, et sooliselt esines atüüpilise mükobakteri põhjustatud kopsuhaigusi sagedamini naistel 59,7%. Atüüpiliste mükobakterite laboratoorseks diagnostikaks on välja arendatud erinevaid meetodeid. Traditsiooniliselt on teostatud külve tahketele söötmetele ja samastamiseks biokeemilisi teste, kuid viimasel ajal on välja töötatud erinevad automaatsed süsteemid, mis vähendavad tunduvalt analüüsimiseks kulutatavat aega ning ka labori töömahtu. Kuid, kas kasutada paralleelselt tahke külvi meetodit ja automatiseeritud süsteemi või ainult viimast, on erinevatel autoritel erinevad seisukohad. Sharp jt uurisid aastal 2000 võrdlevalt BACTEC süsteemi ja Löwenstein-Jenseni (L-J) söödet, kus proovid külvati paralleelselt mõlema meetodiga. M. avium-kompleksi juhtudest isoleeris BACTEC 94,1% ja L-J 69,9%. Kui võrreldi BACTEC i vedelsöötme süsteemi LJ söötmega, siis viimasel kasvas välja umbes kaks korda rohkem erinevaid mükobakterite liike, millest paljusid peetakse kliiniliselt ebaolulisteks. Ning seega leidsid autorid, et see on laborite jaoks ebavajalik töö ning järeldasid, et lisaks BACTEC süsteemile ei ole õigustatud L-J kasutamine. Aastal 2002 tehtud analoogse uuringuga selgus, et mükobakterite avastamise sensitiivsus on 86,5% BACTEC MGIT 960 süsteemi korral ja 59,7% LöwensteinJenseni söötmega. Uurijad tõid välja, et esineb olukordi, kus vedelsööde on negatiivne, kuid Löwenstein-Jenseni söötmel saadakse positiivne mükobakteri kasv ning soovitasid siiski kasutada mõlemaid süsteeme paralleelselt. (Lu jt 2002.) Samuti leidsid Jarzembowski ja Young (2008), et tuleks kombineerida tahke ja vedelsöötme kasutamist. Briti Kopsuarstide Seltsi poolt väljaantud juhiste järgi tuleks külvata vähemalt ühele tahkele söötmele ja lisaks vedelsöötme süsteemi (Campbell jt 2000). Aastal 2009 viidi läbi uuring, millest selgus, et mükobakterite avastamise protsenti saab suurendada, kui vedelsöötmete kasutamist kombineerida Löwenstein-Jenseni tahke söötme meetodiga. Kõige kõrgemad tulemused (95,5%) saadi, kui paralleelselt kasutati Löwenstein-Jenseni ja BACTEC MGIT 960 süsteemi. (Sorlozano jt 2009) Eesti mükobakterioloogia laborites SA TÜK is ja SA PERH is on kasutusel paralleelselt tahke sööde ja automaatne süsteem. Kokkuvõte Käesolev uurimus Atüüpiliste mükobakterite esinemine ja laboratoorne diagnostika on kirjandusallikatel põhinev, milles käsitletakse atüüpilisi mükobaktereid, nende esinemist Eestis aastail 2004 2009 ja maailmas üldiselt ning laboratoorse diagnostika võimalusi. Lõputöös kasutati allikatena erinevaid teadusartikleid, käsiraamatuid, SA TÜK ja SA PERH mükobakterioloogia laborites kasutatavate meetodite juhendeid ja statistilisi andmeid atüüpiliste mükobakterite esinemise kohta Mükobakterid on mikroobid, mis elavad peamiselt elutus keskkonnas, aga ka inimeste ja loomade koloniseerijatena. Viimaste andmete järgi on neid kirjeldatud üle 140 liigi ning erinevad autorid viitavad nende esinemise tõusule paljudes riikides, kusjuures enamasti avastatakse käsitletavaid mikroobe meessoost patsientidel, kes on 60-aastased või vanemad. Uurimuse tulemusena saadi teada, et enamesinevaks atüüpiliseks mükobakteriks Eestis oli M. avium, palju isoleeriti M. gordonae t, M. fortuitum it, M. intracellulare t. 52

Allikaloend Bruijnesteijn van Coppenraet, L. E. S., de Haas, P. E. W., Lindeboom, J. A., Kuijper, E. J., van Soolingen, D. (2007). Lymphadenitis in children is caused by Mycobacterium avium hominissuis and not related to bird tuberculosis . http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2270917/pdf/10096_2007_Article_440.pdf (29.05.2011). Campbell, I., Drobniewski, F., Novelli, V., Ormerod, P., Pozniak, A. (2000). Management of opportunist mycobacterial infections: Joint Tuberculosis Committee guidelines 1999. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1745689/pdf/v055p00210.pdf (29.05.2011). da Silveira Paro Pedro, H., Pereira, M. I. F., do Rosário Assad Goloni, M., Ueki, S. Y. M., Chimara, E. (2008). Nontuberculous mycobacteria isolated in São José do Rio Preto, Brazil between 1996 and 2005. http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v34n11/en_v34n11a10.pdf (29.05.2011). Dailloux, M., Abalain, M. L., Laurain, C., Lebrun, L., Loos-Ayav, C., Lozniewski, A., Maugein, J. (2006). Respiratory infections associated with nontuberculous mycobacteria in non-HIV patients. http://erj.ersjournals.com/content/28/6/1211.full.pdf (29.05.2011). dé Souza, M. G.. M., Sato, D. N., Leite, C. Q. F., Leite, S. R. de A., Sartori, F. G., Prince, K. de A., Casmeiro, L. A., Martins, C. H. G. (2010) Occurence of pathogenic environmental mycobacteria on surfaces in health institutions. http://www.dovepress.com/getfile.php?fileID=7964 (29.05.2011). Gentry, C. A. (2005). Atypical mycobacteria. pharmacotherapy self assessment program. 5th Edition. http://www.accp.com/docs/bookstore/psap/p5b6sample02.pdf (29.05.2011). Giampaglia, C. M. S., Martins, M. C., Chimara, E., Oliveira, R. S., de Oliveira Vieira, G.. B., Marsico, A. G., Mello, F. C. Q., de Souza Fonseca, L., Kritski, A., da Silva Telles, M. A. (2007). Differentiation of Mycobacterium tuberculosis from other mycobacteria with ñ nitrobenzoic acid using MGIT960. http://www.bd.com/resource.aspx?IDX=3748 (29.05.2011). Gillespie, S. H. (2004). Management of infection with nontuberculous mycobacteria. http:// discovery.ucl.ac.uk/287/1/Management_of_non tuberculosis_mycobacteria.pdf (29.05.2011). Griffith, D. E., Aksamit, T., Brown Elliott, B. A., Catanzaro, A., Daley, C., Gordin, F., Holland, S. M., Horsburgh, R., Huitt, G., Iademarco, M. F., Iseman, M., Olivier, K., Ruoss, S., von Reyn, C. F., Wallace, R. J. Jr., Winthrop, K. (2007). An Official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and preventation of nontuberculous mycobacterial diseases. http://www.thoracic.org/statements/resources/mtpi/nontuberculous-mycobacterial-diseases.pdf (29.05.2011). Jarzembowski J. A., Young, M. B. (2008). Nontuberculous mycobacterial infections. http:// w w w. a r c h i v e s o f p a t h o l o g y. o rg/doi/pdf/10.1043/1543-2165%282008%29132% 5B1333%3ANMI%5D2.0.CO%3B2 (29.05.2011). Koh, W.-J., Kwon, J. O., Jeon, K., Kim, T. S., Lee, K. S., Park, Y. K., Bai, G.. H. (2006) Clinical significance of nontuberculous mycobacteria isolated from respiratory specimens in Korea. http:// chestjournal.chestpubs.org/content/129/2/341.full.pdf (29.05.2011). Lu, D., Hereen, B., Dunne, W. M. (2002). Comparison of the automated mycobacteria growth indicator tube system (BACTEC 960/MGIT) with Löwenstein-Jensen medium for recovery of mycobacteria from clinical specimens. http://ajcp.ascpjournals.org/content/118/4/542.full.pdf (29.05.2011). Mangione, E. J., Huitt, G., Lenaway, D., Beebe, J., Bailey, A., Figorski, M., Rau, M. P., Albrecht, K. D., Yakrus, M. A. (2001). Nontuberculous mycobacterial disease following hot tub exposure. http:/ /www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no6/pdf/mangione.pdf (29.05.2011).

Martín-Casabona, N., Bahrmand, A. R., Bennedsen, J., Østergaard Thomsen, V., Curcio, M., FauvilleDufaux, M., Feldman, K., Havelkova, M., Katila, M-L., Köksalan, K., Pereira, M. F., Rodrigues, F., Pfyffer, G.. E., Portaels, F., Rosseló Urgell, J., Rüsch-Gerdes, S., Tortoli, E., Vincent, V., Watt, B. (2004). Non-tuberculous mycobacteria: patterns of isolatsion. A multi-country retrospective survey. http://www.mycobactoscana.it/Testi/nuria.pdf (29.05.2011). Maugein, J., Dailloux, M., Carbonnelle, B., Vincent, V., Grosset, J. (the French Mycobacteri Study Group). (2005). Sentinel-site surveillance of Mycobacterium avium complex pulmonary disease. http://erj.ersjournals.com/content/26/6/1092.full.pdf (29.05.2011). Moore, J. E., Kruijshaar, M. E., Ormerod, P. L., Drobniewski, F., Abubakar, I. (2010). Increasing reports of non-tuberculous mycobacteria in England, Wales and Northern Ireland, 1995 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2964631/pdf/1471-2458-10-612.pdf (29.05.2011). Ohno, H., Matsuo, N., Suyama, N., Nagayoshi, Y., Kohara, N., Kazumi, Y., Miyazaki, Y., Kohno, S. (2008). The First surgical treatment case of pulmonary Mycobacterium malmoense infection in Japan. http://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/47/24/2187/_pdf (29.05.2011). Schönfeld, N. (2006). The mycobacterial mystery. http://erj.ersjournals.com/content/28/6/1076.full.pdf (29.05.2011). Sharp, S. E., Lemes, M., Sierra, S. G., Poniecka, A., Poppiti R. J. Jr. (2000). Löwenstein-Jensen media. No longer necessary for mycobacterial isolation. http://ajcp.ascpjournals.org/content/113/6/ 770.full.pdf (29.05.2011). Simons, S., van Ingen, J., Hsueh, P. R., Van Hung, N., Dekhuijzen, P. N. R., Boeree, M. J., van Soolingen, D. (2011). Nontuberculous mycobacteria in respiratory tract infections, Eastern Asia. http:// www.cdc.gov/eid/content/17/3/pdfs/343.pdf (29.05.2011). Sorlozano, A., Soria, I., Roman, J., Huertas, P., Soto, M. J., Piedrola, G., Gutierrez, J. (2009). Comparative evaluation of three culture methods for the isolation of mycobacteria from clinical samples. http://www.jmb.or.kr/submission/Journal/019/JMB019-10-28_FDOC_2.pdf (29.05.2011). Wang, H.-x., Yue, J., Han, M., Yang, J.-h., Gao, R.-l., Jing, L.-j., Yang, S.-s., Zhao, Y.-l. (2010). Nontuberculous mycobacteria: susceptibility pattern and prevalence rate in Shanghai from 2005 to 2008. http://www.cmj.org/periodical/PDF/201012063470420.pdf (29.05.2011).

URIINI TESTRIBA COMBUR10 UX USALDUSVÄÄRSUST ISELOOMUSTAVAD KARAKTERISTIKUD Reliability of the urine test strip Combur10 UX characteristics of the reliability

Anu Hussar Anneli Raave-Sepp, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract Urinalysis strategy encompasses the physical, chemical, microscopic examination of urine and microbiological examination. The urine used for chemical and microscopic examination most commonly, as this is important to diagnosis such as kidney and urinary tract diseases, to monitor the progression of the disease, treatment efficacy and complications occurring. Urine test strips are used to investigate the chemical, which can be determined by the various analytes, including leukocytes, erythrocytes and nitrites in urine. Ease of use of the test strip is given as soon as the primary information obtained from pathological changes in the urine. Dipstick positive finding of main components leukocytes, erythrocytes, nitrites, and protein, performed urine sediment microscopy. Urine sediment microscope helps to clarify the nature of the pathological process (eg inflammation) and localization (eg tubular epithelium cells finding suggests renal tubular involvement). The test strip is characterized by reliability characteristics such as sensitivity, specificity, positive and negative prediction value and as the result of closer to 100% is obtained, it is better and more reliable is the result of the test strip. This research was carried out in the laboratory of Tartu Quattromed HTI Laborid OÜ in the period 05.04.2010-23.08.2010. The selections for this research are collected in the laboratory of Tartu from a patients whose doctors sent the laboratory analysis of urine, which was developed a most convenient selection. The sample size was 247 patients urine. Dipstick test were used Combur10 UX test strips and Urisys 1100 analyzer. The research was aimed at find out the reliability of the urine test strip Combur10 UX characterize characteristics (sensitivity, specificity, positive and negative prediction value) of leukocytes, erythrocytes, and nitrites. To achieve this goal the urine analysis was carried out from the first test strip, and monitored over the urine sediment microscopy, and microbiological study. Results of the research were as follows: 1.

The test strip Combur10 UX sensitivity of erythrocytes and leukocytes was good, which shows that the likelihood of getting the true-positive results is high, but the nitrites were sensitivity 38%, however, is not a good result, because only 38% probability of being detected microbes with test strips.

The test strip Combur10 UX specificity was very good for all of the analytes.

The test strip Combur10 UX positive prediction value of leukocyte and nitrites was very good and in erythrocytes poor. A negative prediction value was very good in erythrocytes, leukocytes is good and nitrite were 65%, which is a bad result because it shows that nitrite is a high likelihood of getting a negative dipstick test result, but the urine sediment microscopy appear a positive result of microbes.

Keywords: urine mikroscopy sensitiivsus, sensitivity spetsiifilisus, specifity. Sissejuhatus Uriinianalüüs on varajane test paljude haigusseisundite diagnoosimiseks. Uriinianalüüs hõlmab keemilist uurimist testribaga (ribatest), sademe mikroskopeerimist ja mikrobioloogilist külvi. Testribaga on võimalik määrata erinevaid analüüte. Põhilisteks patoloogia näitajateks on leukotsüütide, erütrotsüütide, nitritite, valgu ja glükoosi positiivne leid testribaga. Uriini analüüsimisel on väga oluline kinni pidada uriini nõuetekohase kogumise, transportimise ja säilitamise tingimustest. Vaatamata uriinianalüüsi preanalüütiliste nõuete täitmisele ei anna uriini ribatest alati tegelikkusele vastavat leidu. Üheks põhjuseks võib olla asjaolu, et kasutatavad testribad ei ole piisavalt usaldusväärsed. Testribade usaldusväärsust iseloomustavad järgmised karakteristikud: sensitiivsus, spetsiifilisus, positiivne ja negatiivne ennustusjõud. Käesoleva uurimistöö ajendiks on asjaolu, et laboris on olukordi, kus uriini testribadega teostatud analüüside vastused ei ole kooskõlas sademe uuringul saadud tulemustega ja ka vastupidi. Seetõttu on vajadus hinnata kasutatava testriba usaldusväärsust. Kuna testribadega määratavatest analüüsidest leukotsüütide, erütrotsüütide ja nitritite leidu on võimalik kontrollida uriini sademe mikroskoopilise uuringuga, siis põhinebki antud uurimus nende kolme analüüsi usaldusväärsuse hindamisel. Uurimistöö eesmärk oli selgitada välja uriini testribade Combur10 UX usaldusväärsust iseloomustavad karakteristikud (sensitiivsus, spetsiifilisus, positiivne ja negatiivne ennustusjõud) leukotsüütide, erütrotsüütide ja nitritite osas. Lähtudes uurimistöö eesmärgist, püstitati järgmised ülesanded: 1)

selgitada Combur10 UX testriba sensitiivsus leukotsüütide, erütrotsüütide ja nitritite osas;

selgitada Combur10 UX testriba spetsiifilisus leukotsüütide, erütrotsüütide ja nitritite osas;

selgitada Combur 10 UX testriba positiivne ja negatiivne ennustusjõud leukotsüütide, erütrotsüütide ja nitritite osas.

Märksõnad: uriini ribatest, testriba, uriini sademe mikroskoopia, sensitiivsus, spetsiifilisus.

Metoodika Uurimistöö viidi läbi Quattromed HTI Laborid OÜ Tartu laboris ajavahemikul 05.04.2010 23.08.2010. Uuriti Quattromed HTI Laborid OÜ Tartu laborisse raviarstide poolt analüüsimiseks saadetud uriine, millest kujunes välja mugavusvalim. Valimi suuruseks kujunes 247 patsiendi uriinid. Andmekogumismeetodiks oli katse, mille käigus teostati kõigist uriinidest analüüs testribaga ja olenemata ribatesti tulemusest teostati sademe mikroskoopia. Raviarstide tellimust täites, sademes mikroobide olemasolul ja ribatesti positiivsel tulemusel leukotsüütide ning nitritite osas teostati valimisse kuuluvast 150 uriinist ka mikrobioloogiline uuring. Mikroskoopia ja külvi tulemuse abil selgitati välja uriini testriba usaldusväärsust iseloomustavad karakteristikud, milleks on sensitiivsus, spetsiifilisus, positiivne ja negatiivne ennustusjõud erütrotsüütide, leukotsüütide ja nitritite osas. Ribatesti tegemiseks kasutati Urisys 1100 analüsaatorit ja sellele vastavaid tootja poolt pakutavaid Combur10 UX testribasid. Uriini sademe mikroskoopiliseks uuringuks kasutati sademe värvimist supravitaalvärviga ja mikroskopeerimiseks Olympus mikroskoopi. Uriini mikrobioloogilised külvid teostati CLED agarile. Ribatesti tegemisel järgiti kõiki nõudeid analüüsi läbiviimiseks. Uriin segati enne analüüsi tegemist korralikult, valati spetsiaalsesse ümara põhjaga uriini katsutisse, et vältida ülejäänud uriini saastumist testribade peal olevate reaktiividega. Riba kasteti uriini korraks, üleliigne uriin eemaldati vastu katsuti äärt ja paberkäterätikut nõrutades. Uriiniga märgunud riba asetati võimalikult kiiresti analüsaatori alusele, et reaktsioon eelnevalt ei toimuks. Järgnevalt pipeteeriti 10 ml uriini ümara põhjaga uriini katsutisse, tsentrifuugiti Labofuge 300 (Heraeus firma) tsentrifuugiga 1500 pööret/minutis (400 x g) 10 minutit. Seejärel eemaldati 9,5 ml supernatanti nii, et sademeks jäi 0,5 ml. Uriini sademe mikroskopeerimiseks kasutati värvitud preparaati. Sademele lisati 40 µl Sternheimeri supravitaalvärvi (Alcian blue 4% ja Pyronin B 1,5% vahekorras 1:1), segati kergelt loksutades ja lasti 4 5 minutit seista. Hästi segatud sademest võeti 13 µl sadet alusklaasile ja kaeti 18x18 mm suuruse katteklaasiga. Uriini sademest ülevaatliku pildi saamiseks alustati mikroskopeerimist 10x10 suurendusega ja täpsemaks hindamiseks kasutati 10x40 suurendust. Rikkaliku leiu korral hinnati viit vaatevälja ja vähese leiu korral 10 vaatevälja, tulemused esitati keskarvuna vaatevälja kohta. Sademes mikroobide olemasolul ja ribatesti positiivsel tulemusel leukotsüütide ning nitritite osas teostati uriini mikrobioloogiline külv. Külv tehti CLED agarile. Mikroobide kasvu korral teostati samastamine ja hindamine laboriarsti poolt. Kõik uuringuks vajalikud analüüsid teostas käesoleva töö autor. Tulemused Uriini ribaanalüüsi, sademe mikroskoopia ja külvi vastused väljastati raviarstidele vastavalt nende poolt tellitule ja ülejäänud vajalikud andmed koguti antud lõputöö jaoks Microsoft Office Excel 2007 programmi. Uriini ribatesti, sademe mikroskoopia ja külvi tulemused kanti Microsoft Office Excel 2007 programmi ja tulemustest tehti koondtabelid. Leukotsüütide ribatesti ja sademe mikroskopeerimise tulemused on kajastatud tabelis 1.

Tabel 1. Leukotsüütide leid ribatestis ja sademes.

Ribatesti leid Lk+ Lk-

Sademe leid Neg < 2 v/v Pos > 2 v/v 10 (VP) 111 (TP) 104 (TN) 22 (VN)

Lk+ leukotsüütide positiivne leid, Lk- leukotsüütide negatiivne leid, v/v ühes vaateväljas, VP vale-positiivne, TN tõsi-negatiivne, TP tõsi-positiivne, VN valenegatiivne Kõigist uuritud uriini analüüsidest olid ribatesti positiivsed tulemused leukotsüütide osas 121 korral. Leukotsüütide negatiivsed tulemused esinesid 126 korral ja nendest olid 22 vale-negatiivsed. Erütrotsüütide ribatesti ja sademe mikroskopeerimise tulemused on kajastatud tabelis 2. Tabel 2. Erütrotsüütide leid ribatestis ja sademes.

Ribatesti leid ER+ ER-

Sademe leid Neg ?£ 1 v/v Pos > 1 v/v 36 (VP) 38 (TP) 163 (TN) 10 (VN)

ER+ erütrotsüütide positiivne leid, ER- erütrosüütide negatiivne leid, v/v ühes vaateväljas, VP vale-positiivne, TN tõsi-negatiivne, TP tõsi-positiivne, VN valenegatiivne Kõigist uuritud uriini analüüsidest olid ribatestil positiivsed tulemused erütrotsüütide osas 74 korral. Erütrotsüütide negatiivsed tulemused olid 173 korral ja nendest olid 10 vale-negatiivsed. Tabelis 3 on toodud ribatesti nitritite leid ja sademe mikroskopeerimisel mikroobide leid. Tabel 3. Nitritite/mikroobide leid ribatestis ja sademes.

Ribatesti leid nitritid+ nitritid-

Sademe leid Positiivne Ei leidu 43 (TP) - (VP) 71 (VN) 133 (TN)

VP vale-positiivne, TN tõsi-negatiivne, TP tõsi-positiivne, VN vale-negatiivne Kõigist uuritud uriini analüüsidest olid ribatestil positiivsed tulemused nitritite osas 43 korral ja nendest vale-positiivsed tulemusi ei esinenud. Nitritite negatiivsed tulemused olid 204 korral ja nendest olid 71 vale-negatiivsed. Tabelis 4 on toodud ribatesti ja külvi tulemused nitritite ja mikroobide osas.

Tabel 4. Nitritite/mikroobide leid ribatestis ja külvis. Külvi leid Ribatesti leid Negatiivne Positiivne Kokku

Negatiivne 31 (TN) 4 (VP) 35

Positiivne 79 (VN) 36 (TP) 115

VP vale-positiivne, TN tõsi-negatiivne, TP tõsi-positiivne, VN vale-negatiivne Külv teostati 150 korral, nendest 115 korral esines kasv ja 35 olid kasvuta. Nitritite negatiivsetest ribatesti tulemustest olid nii sademe kui ka külvi tulemustega võrreldes 79 vale-negatiivsed, mis tähendab seda, et sademes esinevate mikroobide korral esines kasv ka söötmel. Külv kinnitas sademe õigsust. Tabelis 5 on toodud ribatesti karakteristikud leukotsüütide, erütrotsüütide ja nitritite osas ning vale-positiivsed ja vale-negatiivsed tulemused. Tabel 5. Leukotsüütide, erütrotsüütide ja nitritite karakteristikud ning vale-positiivsed ja vale-negatiivsed tulemused. Analüüt

Sensitiivsus (%)

Spetsiifilisus (%)

Positiivne ennustusjõud (%)

Negatiivne ennustusjõud (%)

VP (%)

VN (%) 9

Nit

100

–

Lk leukotsüüdid, ER erütrotsüüdid, nit nitritid, VP vale-positiivne, VN valenegatiivne Ribatesti sensitiivsus nitritite osas saadi 38% ja kolme analüüdi keskväärtus oli 66%. Spetsiifilisuse keskväärtuseks kõigi kolme analüüdi kohta saadi 91%. Positiivse ja negatiivse ennustusjõu keskväärtus kõigi kolme analüüdi kohta saadi vastavalt 81% ja 80%. Vale-positiivse ja vale-negatiivse tulemuse keskväärtus kõigi kolme analüüdi kohta saadi vastavalt 10% ja 14%. Kõige enam oli vale-negatiivseid ribatesti tulemusi nitritite osas, nimelt 29% (71 korral). Arutelu Käesolevale uurimistööle sarnane uuring viidi läbi aastal 2005 Quattromed HTI Laborid OÜ laboris, kus Natalja Räst kasutas uuringu läbiviimiseks Bayer´i firma poolt toodetud Clintek 50 analüsaatorit ja Multistix 8 SG testribasid. Eesmärgiks oli hinnata sademe mikroskopeerimise tulemuse alusel ribatesti usaldusväärsust iseloomustavaid karakteristikuid. Rästi töö valimi suuruseks oli 100 uriiniproovi (Räst 2005), käesolevas töös aga 247 uriiniproovi, mis on palju suurem ja andmeterohkem, kui eelnev uurimistöö. Multistix 8 SG testribade usaldusväärsust iseloomustavate karakteristikute väärtused erinesid mõningal määral Combur10 UX saadud tulemustest. Tabelis 6 on võrdlevalt toodud nii antud uuringu Combur10 UX testriba ja Natalja Rästi uuringu Multistix 8 SG testriba karakteristikud leukotsüütide, erütrotsüütide ja nitritite osas ning vale-positiivsed ja vale-negatiivsed tulemused. 59

Tabel 6. Combur10 UX ja Multistix 8 SG testribade võrdlus leukotsüütide, erütrotsüütide ja nitritite karakteristikute ning vale-positiivsete ja vale-negatiivsete tulemuste osas. Uuringud

Analüüdid

Sensitiivsus (%)

Spetsiifilisus (%)

PE (%)

NE (%)

VP (%)

VN (%)

Combur10 UX testribad

LK ER nit

83 79 38

91 82 100

92 51 100

82 94 65

4 15 –

9 4 29

Multistix 8 SG testribad

LK ER nit

76 86 19

91 79 96

81 23 60

88 99 86

6 20 2

8 1 13

Lk leukotsüüdid, ER erütrotsüüdid, nit nitritid, PE positiivne ennustusjõud, NE negatiivne ennustusjõud, VP vale-positiivne, VN vale-negatiivne Kahe testriba sensitiivsuse osas saadi märkimisväärselt erinev tulemus nitritite puhul, kus Multistix 8 SG testribad andsid 19% (Räst 2005), aga Combur10 UX testribadega saadi 38%, mis näitab, et antud töös kasutatavate testribade sensitiivsus on parem ja tõenäosus saada tõsi-positiivseid tulemusi on suurem. Sensitiivsus 38% ei ole siiski hea tulemus, sest ainult 38% tõenäosusega avastatakse testribaga mikroobide olemasolu. Leukotsüütide osas on antud töö testribade sensitiivsus parem ja erütrotsüütide osas kesisem, aga mõlema analüüdi sensitiivsus on hea. Multistix 8 SG testribade ja Combur10 UX testribade spetsiifilisuse tulemused olid sarnased. Eraldi võiks välja tuua antud uuringu testribade spetsiifilisuse nitritite osas, kus saadi väga hea tulemus (100%). Sellise spetsiifilisusega saab olla kindel, et testribaga ei saada mikroobide leidu isikutel, kelle kuseteedes mikroobe ei esine. Multistix 8 SG ja Combur10 UX testribade positiivse ennustusjõu erinevus on erütrotsüütide ja nitritite osas, kus Multistix 8 SG testribadega saadi vastavalt 23% ja 60% (Räst 2005), aga Combur10 UX testribadega vastavalt 51% ja 100%. Mõlema testriba erütrotsüütide madal positiivne ennustusjõud võib olla põhjustatud testriba reageerimisest vabale hemoglobiinile, mida uriini sademe mikroskoopias ei ole võimalik täheldada. Combur10 UX testribade positiivne ennustusjõud nitritite osas on väga hea (100%), sest kõik positiivsed nitritite tulemused said uriini sademe mikroskopeerimisel kinnitust. Testribade negatiivse ennustusjõu erinevus oli kõige suurem nitritite osas, nimelt Multistix 8 SG testribade puhul 86% (Räst 2005) ja antud töös 65%, mis on nitritite osas oluliselt madalam ja tähendab, et Combur10 UX testribade puhul on suurema tõenäosusega ribatesti tulemus nitritite osas negatiivne, aga sademe mikroskopeerimisel selgub mikroobide positiivne tulemus. See võib tuleneda sellest, et antud valimis esines rohkemates uriinides mikroobe, kes nitraate nitrititeks ei redutseeri, testriba nendele ei reageeri ja mikroobid tuvastatakse alles sademes või külvis. Multistix 8 SG testribaga saadi vale-positiivseid tulemusi rohkem (Räst 2005). Valepositiivne ribatesti tulemus läheb standardi alusel edasi sademe mikroskoopilisele uuringule. Põhjuseta lisauuringu tegemine raiskab laborantide aega ja töövahendeid ning põhjustab raviarstile lisakulutusi, aga patsiendi seisukohalt on vähem kahju tekitav kui vale-negatiivne tulemus. Vale-negatiivse tulemuse korral piirdutakse ainult ribatestiga ja nii võib tõsine patoloogia jääda avastamata. Kui Combur10 UX ja Multistix 8 SG testribade vale-negatiivsete tulemuste esinemine leukotsüütide ja erütrotsüütide osas on võrreldav, 60

siis nitritite/mikroobide olemasolu hindamisel saadi Combur10 UX rohkem valesid tulemusi. Selle põhjuseks võib olla kahe uuringu erinev valimi suurus. Tõenäoliselt on probleem hoopis selles, et testribaga on võimalik tuvastada enamlevinud urotrakti infektsioone põhjustanud mikroobe (Escherichia coli). Tänaseks päevaks on aga infektsiooni põhjustavate mikroobide nomenklatuur muutumas ja uroinfektsioonide diagnoosimisel ei tohi piirduda ainult ribatesti tulemusega. Teine samalaadne uuring teostati 2010. aastal Düzce ülikoolis, kus Memiþoðullarý ja tema kolleegid seadsid uuringu eesmärgiks võrrelda uriini ribatesti ja mikroskopeerimisel saadud tulemusi uriinikülvi tulemustega, arvutades nende jaoks välja usaldusväärsust iseloomustavad karakteristikud. Uriini ribaanalüüsi jaoks kasutati Roche firma poolt toodetud Miditron M analüsaatorit ja Combur10 M testribasid (Memiþoðullarý 2010). Tabelis 7 on välja toodud antud uuringu Combur10 UX ja Memiþoðullarý teostatud uuringu Combur10 M ribatestide usaldusväärsust iseloomustavad karakteristikud kõigi kolme analüüdi (leukotsüüdid, erütrotsüüdid ning nitritid) keskväärtustena. Tabel 7. Combur10 UX ja Combur10 M testribade karakteristikute ning vale-positiivsete ja vale-negatiivsete tulemuste võrdlus kolme analüüdi (leukotsüütid, erütrotsüütid ja nitritid) keskväärtustena. Uuringud

Combur10 UX testribad 10

Combur M testribad

Sensitiivsus (%)

Spetsiifilisus (%)

PE (%)

NE (%)

VP (%)

VN (%)

PE positiivne ennustusjõud, NE negatiivne ennustusjõud, VP vale-positiivne, VN vale-negatiivne Memiþoðullarý teostatud uuringus oli Combur10 M testribade sensitiivsuse ja spetsiifilisuse keskväärtus kolme analüüdi kohta vastavalt 80% ja 60% ja antud töös vastavalt 66% ja 91% (Memiþoðullarý 2010). Käesolevas uurimistöös kasutatavate Combur10 UX testribade sensitiivsus on madalam ja spetsiifilisus kõrgem, mis tähendab, et tõenäosus tõsi-positiivseid tulemusi saada on väiksem ja tõenäosus tõsi-negatiivseid tulemusi saada on suurem. Combur10 UX positiivse ja negatiivse ennustusjõu tulemused olid võrreldes Combur10 M testribadega head, eriti positiivse ennustusjõu osas, kus antud töös saadi tulemuseks 84% ja Memiþoðullarý uuringus 52%. Memiþoðullarý uuringus olid vale-postitiivsed ja valenegatiivsed tulemused välja toodud kõigi kolme analüüdi keskväärtus-tena, mistõttu ei saa öelda, milline analüüt andis ribatesti ja sademe mikroskopeerimisel kõige rohkem valenegatiivseid tulemusi. Combur10 M testribadega saadud vale-negatiiv-seid tulemusi oli kogu uuritavate hulgast kolme analüüdi keskväärtusena 7% (Memiþoðullarý 2010), antud uurimistöös 14%, mis annab märku sellest, et oleks vaja teostada ka uriini sademe mikroskoopiline uuring, sest vastasel korral jääksid positiivsed tulemused vale-negatiivseteks. Kokkuvõtvalt võib öelda, et Combur10 UX testribade usaldusväärsus leukotsüütide ja erütrotsüütide avastamiseks uriinis on hea ja testriba sobib igati antud analüütide skriininguks. Nitritite/mikroobide tuvastamise osas on probleemiks kõrge vale-negatiivsete osakaal. Seega tuleb igal juhul vähimalgi uroinfektsiooni kahtlusel lisaks ribatestile teostada uriini sademe mikroskoopia ja selle tulemuse alusel ka mikrobioloogiline uuring. 61

Kokkuvõte Uriinianalüüsi strateegia hõlmab endas nii uriini füüsikalist, keemilist, mikroskoopilist kui ka mikrobioloogilist uurimist. Kõige enam kasutatakse uriini keemilist ja mikroskoopilist uurimist, sest need on olulised diagnoosimaks näiteks neeru- ja kuseteede haigusi, jälgimaks haiguse kulgu, ravi efektiivsust ja tüsistuste tekkimist. Uriini keemiliseks uurimiseks kasutatakse testriba, millega on võimalik määrata erinevate analüütide, sh leukotsüütide, erütrotsüütide ja nitritite olemasolu uriinis. Testriba kasutamise lihtsust arvestades saadakse kiiresti esmane teave patoloogilistest muutustest uriinis. Ribatesti positiivse leiu korral põhinäitajate (leukotsüüdid, erütrotsüüdid, nitritid ja valk) osas, teostatakse uriini sademe mikroskopeerimine. Uriini sademe mikroskoopia aitab täpsustada patoloogilise protsessi (nt põletiku) olemust ja lokalisatsiooni (nt tuubulus epiteelrakkude leid viitab neerutorukeste haaratusele). Testribade usaldusväärsust iseloomustavateks karakteristikuteks on sensitiivsus, spetiifilisus, positiivne ja negatiivne ennustusjõud. Mida lähedasem on karakteristiku tulemus 100%, seda parem ja usaldusväärsem on testribaga saadud tulemus. Käesolev uurimistöö teostati Quattromed HTI Laborid OÜ Tartu laboris ajavahemikul 05.04.2010 23.08.2010. Uuriti Tartu laborisse raviarstide poolt analüüsimiseks saadetud 247 patsiendi uriine, millest kujunes välja mugavusvalim. Uriini ribatest teostati Combur10 UX testribade ja Urisys 1100 analüsaatoriga. Uurimistöö eesmärgiks oli välja selgitada uriini testriba Combur10 UX usaldusväärsust iseloomustavad karakteristikud (sensitiivsus, spetsiifilisus, positiivne ja negatiivne ennustusjõud) leukotsüütide, erütrotsüütide ja nitritite osas. Eesmärgi saavutamiseks teostati uriini analüüs esmalt testribaga ja saadud tulemus kontrolliti üle uriini sademe mikroskoopia ning mikrobioloogilise uuringuga. Uurimistöös saadi järgmised tulemused: 1.

Testriba Combur10 UX sensitiivsus oli leukotsüütide ja erütrotsüütide osas hea, mis näitab, et tõenäosus saada tõsi-positiivseid tulemusi on suur, aga nitritite osas saadi sensitiivsuseks 38%, mis siiski ei ole hea tulemus, sest ainult 38% tõenäosusega avastatakse testribaga mikroobide olemasolu.

Testriba Combur10 UX spetsiifilisus oli kõigi analüütide osas väga hea.

Testriba Combur10 UX positiivne ennustusjõud oli leukotsüütide ja nitritite osas väga hea ja erütrotsüütide osas kesine. Negatiivne ennustusjõud oli erütrotsüütide osas väga hea, leukotsüütide osas hea ja nitritite osas saadi 65%, mis on halb tulemus, sest see näitab, et nitritite puhul on suur tõenäosus saada ribatesti negatiivne tulemus, aga sademe mikroskopeerimisel selgub mikroobide positiivne tulemus.

Allikaloend Memiþoðullarý, R., Yüksel, H., Ak Yýldýrým, H., Yavuz, Ö. (2010). Performance characteristics of dipstick and microscopic urinalysis for diagnosis of urinary tract infection. http://www.ejgm.org/ files/EJGM-135.pdf. Räst, Natalja. (2005). Uriini ribatesti usaldusväärsus. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Diplomitöö.

TUULERÕUGETESSE HAIGESTUMINE JA VAKTSINEERIMINE TARTU MAAKONNAS Current tendencies and underlying factors affecting parental attitude towards varicella immunization in Tartu county

Monika Kuusk Ülle Parm; Tartu Tervishoiu Kõrgkool Vallo Varik, Tartu Ülikool molekulaarbioloogia instituut Abstract Objective of current study was to investigate parental attitudes towards general vaccination and parental acceptance and knowledge of varicella immunization. Parents previous exposure to varicella was also investigated. Study group included parents of children between ages of 3-5 years from Tartu county, data was collected in form of questionnaires from Tartu nurseries Krõll , Kannike , Maarjamõisa and Ülenurme nursery. A total of 137 questionnaires were submitted, of which 120 were returned complete. It turned out that 60% of the parents were aware of the possibility of varicella vaccination and 14.2% had already vaccinated their children against varicella. It was also elucidated that seven times more mothers than fathers were aware of the possibilities of vaccination against varicella (OR=7.17, 95% CI 1.47-34.85). 47.5% of parents would vaccinate their children if it was free of charge, and 52% of parents were in favour of including varicella vaccination in National Immunization Program. Previous exposure of parents to varicella was reported by 87.5% of parents, 8.3% of parents were already vaccinated aganst varicella and 9.2% wanted to vaccinate themselves against varicella. Keywords: vaccination chickenpox. Sissejuhatus Tuulerõuged on üle maailma levinud peamiselt lapseeas esinev nakkushaigus, mis kulgeb enamasti kergelt, kuid esineb ka raskeid haigusjuhte, mis vajavad haiglaravi. Antud haigus ja võimalus selle ennetamiseks vaktsineerimise kaudu on muutunud üha aktuaalsemaks. Seoses haiguse suurenenud levikuga Eestis ja lähtudes mõnede teiste riikide praktikast (Jaapan, USA, Saksamaa, Taiwan jne), on räägitud tuulerõugete vastase vaktsinatsiooni lülitamisest riiklikku vaktsineerimisprogrammi (Lutsar jt 2005). Samas leiavad viimastel aastatel järjest enam kandepinda vaktsineerimise vastased mõtteviisid, mis võib viia ühiskonna (riigi) ja üksikindiviidi (tuulerõugete puhul lapsevanema) huvide konfliktini (Eilsen i.a.). Seepärast ongi oluline teada, millised on lapsevanemate suhtumine ja teadmised seoses vaktsineerimisega ning nende valmidus aktsepteerida vajadusel tuulerõugete liitmist riiklikku vaktsineerimisprogrammi.

Lõputöö eesmärgiks on selgitada lasteaedades käivate laste vanemate arvamust ja teadmisi tuulerõugete vaktsineerimise kohta Tartu maakonna näitel. Eesmärgist tulenevalt on lõputöö ülesanneteks selgitada: lapsevanemate teadlikkust tuulerõugete vastase vaktsineerimise võimalustest; lapsevanemate valmidust enda last plaaniliselt või mitteplaaniliselt antud haiguse vastu vaktsineerida, lapsevanemate varasemat kokkupuudet antud haigusega. Märksõnad: tuulerõuged, varicella zoster viirus, vaktsiin, vaktsineerimine, vaktsineerimisse suhtumine ja teadlikkus, riiklik vaktsineerimisprogramm. Metoodika Lähtuvalt eesmärgist otsustati uuring läbi viia anketeerimise teel, mis on lihtsaim ja vähem aeganõudev meetod saamaks teavet suuremalt hulgalt inimestelt. Valimi moodustasid Tartumaa lapsevanemad, kelle lapsed käivad Tartu linna lasteaedades Krõll , Kannikese ja Maarjamõisa ning Ülenurme alevi lasteaias. Lasteaiad on valitud arvestades käepärasuse printsiipi. Ankeedid jagati nendes lasteaedades käivate 3 5-aastaste laste vanematele, kuna neil on põhjendatud huvi ja kohustus seoses vastavaealiste laste olemasoluga olla kursis antud teemaga. Ankeete jaotati välja 137, millest korrektselt täidetuna tagastati 120. Uurimistöö käigus kogutud ankeetküsitluse andmeid analüüsiti programmiga Open Office 3.2 Calc, Sigma Stat for Windows 2.0 (Jandel Corporation, USA) ja Calculator for confidence intervals of odds ratio in an unmatched case control study. Andmeid analüüsiti vanusegruppide, laste arvu ning haridustaseme järgi, arvutades küsitlustulemustele vastavad protsentuaalsed väärtused, ansisuhted (OR Odds Ratio) ja 95% usaldusvahemikud (CI Confidence Interval), mediaan ja standardhälve (SD). Erinevusi peeti statistiliselt oluliseks, kui p<0,05. Tulemused Tuulerõugete vastasest vaktsineerimise võimalusest olid teadlikud mõlema grupi haridustasemega lapsevanematest võrdselt natuke üle poolte (58%; n=36 ja n=33). Ka oma laste vaktsineerimise osas nad statistiliselt ei erine (p=1), kuid vaktsinatsioonipõhjendused on erinevad. Oma lapsi on tuulerõugete vastu vaktsineerinud 30% (n=17) kõrgharidusega lapsevanematest, kuna peavad seda oluliseks; ning 23% (n=14) keskharidusega lapsevanematest, kuna ei kahtle arstide pädevuses. Mitme lapsega vaktsiinist teadlikke vanemaid on protsentuaalselt rohkem kui ühelapselisi, vastavalt 63% (n=52) ja 47% (n=18), kuid see ei erine statistiliselt (OR=1,93; 95% CI 0,88 4,20; p=0,11). Vaktsineerimise võimalust on kasutanud ühe lapsega peredest ja mitme lapsega peredest vastavalt 13% (n=5) ja 15% (n=12). Selgub, et emade anss olla vaktsiinist teadlik on seitse korda suurem kui isadel, teadlikkus vastavalt 61% (n=67) ja 18% (n=2) (OR=7,17; 95% CI 1,47 34,85; p=0,03), kuigi oma laste vaktsineerimise osas statistilisi erinevusi ei ole (OR=1,72; 95% CI 0,20 14,37; p=0,41). Tulemused on esitatud joonisel 1. Kui tuulerõugete vaktsineerimist teostataks tasuta, siis kasutaks seda võimalust enam keskharidusega lapsevanemaid võrreldes kõrgharidust omavatega (protsendid vastavalt 55 ja 39; n=34 ja n=22), enamat kui üht last omavad lapsevanemad võrreldes ühelapselistega (protsendid vastavalt 52 ja 37; n=43 ja n=14) ning mehed võrreldes naistega (protsendid vastavalt 55 ja 47; n=6 ja n=51). Protsendilisele erinevusele vaatamata ei olnud erinevused statistiliselt olulised, ansside suhted vastavalt OR=1,93, 95% CI 0,93 4,01; OR=1,89; 95% CI 0,86 4,16 ja OR=0,73; 95% CI 0,21 2,54. 64

Joonis 1. Lapsevanemate teadlikkus tuulerõugete vastase vaktsineerimise võimalusest, võrreldes haridustaset, laste arvu, sugu. Vaktsiini lisamist riiklikku immuniseerimiskavasse pooldab vastavalt kõrgharidusega ja keskharidusega lapsevanematest 44% (n=25) ja 58% (n=36) (p=0,14). Lisamise poolt olid ühe lapsega peredest 47% (n=18) ja mitme lapsega peredest 54% (n=44) (p=0,43) ning meestest pooldas vaktsiini lisamist immuniseerimiskavasse 64% (n=7) ja naistest 51% (n=55) (p=0,53). Seda põhjendati, et laste tervis peab olema riigis esikohal ning oldi teadlikud, et tuulerõuged on üks kõige levinumatest nakkushaigustest, millega võivad kaasneda tüsistused. Kuus lapsevanemat olid ise kokku puutunud tuulerõugete poolt põhjustatud tüsistustega. Nimelt oli kahel lapsel tekkinud tuulerõugete tagajärjel kõrvapõletik, ühel lapsel meningoentsefaliit ning kahel lapsel oli esinenud nahapõletikku ja näonärvi halvatust. Ankeedis ei olnud märgitud, kas tüsistused tekkisid esmahaigestumisel või teistkordsel haigestumisel. Kolm lapsevanemat, kes olid vaktsiini lisamise poolt immuniseerimiskavasse, märkisid põhjuseks halva majandusliku olukorra. Küsitluses osalenud 87,5% (n=105) lapsevanematest olid ise tuulerõugeid põdenud. Ühel vastajal esines teistkordset haigestumist 19-aastaselt, ühel esines tüsistusi, kuid ei täpsustatud milliseid. Tuulerõugete vastu olid vaktsineeritud 10 (8,3%) lapsevanemat, kellest siiski neli (40%) oli hiljem haigestunud tuulerõugetesse. Kõigist vastanutest sooviks end vaktsineerida 9,2% (n=11) põhjusel, et lapsepõlves pole haigust läbi põetud. Vaktsineerimisest keelduks enamus uuritavatest (82,5%; n=99), tuues põhjuseks eelneva haiguse läbipõdemise (47,5%; n=47), vaktsineerimise mittevajalikkuse (16,1%; n=16) ning üks lapsevanem arvas, et on vaktsineerimiseks juba liiga vana. Arutelu Kuna nii Eestis, aga ka Inglismaal ja Belgias (Sengupta jt 2008), on viimastel aastatel registreeritud järjest enam tuulerõugejuhtumeid ja samuti lähtudes teiste riikide praktikast nagu Jaapan, USA, Taiwan, Saksamaa, Sitsiilia, Austria, Küpros, Kreeka, Itaalia, Läti, Hispaania, veits, on viimasel ajal arutatud tuulerõugete vastase vaktsineerimise liitmisest riiklikku vaktsineerimisprogrammi (Lutsar jt 2005). Teisalt leiab järjest enam kandepinda ka igasuguse vaktsineerimise vastane mõtteviis (Eilsen i.a.). Seega on oluline, et inimesteni jõuaks teaduspõhine informatsioon, millele tuginedes saab üksikisik teha oma otsuseid. Teisalt võib üksikisiku otsustest sõltuda kogu elanikkonna oht nakkuste suhtes. 65

Üheks inimeste olulisemaks mõjutajaks tänapäeval on meedia, kus kajastatakse nii positiivset kui ka negatiivset suhtumist erinevates valdkondades. Kahjuks baseerub seal kajastatav pigem sensatsioonile. Siiski võib väita, et võrreldes varasema ajaga on meedias hakatud rohkem rääkima vaktsiinidest, nende kasulikkusest ja kahjulikkusest. (Eilsen i.a.) Samas tõstab ka negatiivne kajastamine inimeste teadlikkust või vähemalt huvi teema vastu. Siiski selgus antud uuringust, et lapsevanemate üldine suhtumine vaktsineerimisse on positiivne, üle 90% lapsevanematest pidas vaktsineerimist vähemalt vajalikuks ja igasuguse vaktsineerimise vastu oli vaid 2% vastanutest. Kui vaadelda kitsamalt tuulerõugete vastast vaktsineerimise temaatikat, on oluline silmas pidada, et tuulerõuged on väga levinud ja nakkav lastehaigus (Heininger ja Seward 2006, Creed jt 2009). Seda kinnitas ka käesolev uuring, kus selgus, et varasem isiklik kokkupuude tuulerõugetega (läbipõdemine) oli enamusel uuritavatest (90%). Selline tulemus sobib üsna hästi nii varem Eestis läbi viidud uuringuga (95%) (Lutsar jt 2005) kui hinnangutega tuulerõugete levikust Euroopas (>90%) (Sengupta jt 2008). Hoolimata laialdasest levikust ei saa muidugi mööda vaadata faktist, et komplikatsioone tekib küllalt harva: ca 2 6%-l nakatunutest (Bonanni jt 2009). Kui aga arvestada haigestumise sagedust, siis ei ole komplikatsioonidega inimeste koguarv sugugi väike. Samas näitab hästi dokumenteeritud USA praktika, et kõrge vaktsineerimishõlmatuse tingimustes, milleks on 85 90% ja nagu soovitab ka WHO (Sadzot-Delvaux jt 2008), on võimalik vähendada olulisel määral nii tuulerõugetega seotud hospitaliseerimiste (75 80%) kui surmajuhtumite hulka (75 92%) (Sengupta jt 2008). Komplikatsioonid pole sugugi vähetähtsad, kuna need võivad põhjustada tõsiseid tagajärgi just vastsündinutel (Marin jt 2007, Bonanni jt 2009). Mis puutub teadlikusse tuulerõugete vastu vaktsineerimise võimaluste kohta, siis erinevalt Taiwanis, Iisraelis ja USA-s läbiviidud uuringutest (Luman jt 2006, Liao jt 2007) ei leitud käesolevas uuringus olevat statistilist seost haridustaseme ja teadlikkuse vahel. Seega ilmneb, et kõrghariduse omandamine ei anna oluliselt juurde inimese teadlikkusele selles valdkonnas. Vaktsineerimise/tuulerõugete alased teadmised ja veelgi enam ehk suhtumine on välja kujunenud ühtlase tasemega ja elanikkonnale üsna kättesaadava keskhariduse, kui mitte juba põhihariduse, omandamise hetkel. Kuivõrd käesoleva uuringu tulemused ei näita olulist seost haridustaseme ja teadlikkuse vahel, oleks kindlasti huvitav uurida võimalikke muid tegureid, ennekõike aga juba mainitud meedia rolli. Uuringus võrreldi ka erineva laste arvuga perekondi. Tuulerõugete vastase vaktsineerimise tase oli kõrgem perekondades, kus oli kaks ja enam last. See võib viidata olukorrale, et perekonnas on juba olnud ebameeldiv kokkupuude vähemalt ühe lapse haigestumise näol. Haige lapse hooldamisega seotud kogemus võib olla tõukejõuks, mis paneb otsima võimalusi haiguse ennetamiseks. Tulemused ei olnud küll statistiliselt olulised ja ei saa kindlalt väita, et Eestis on mitmelapselistes perekondades (mis antud töös tähendab peamiselt kahte last) tuulerõugete vastase vaktsineerimise tase kõrgem kui USAs või Iisraelis. Tööst selgus, et emad on tuulerõugete vastasest vaktsiinist tunduvalt teadlikumad kui isad. Kindlasti võib olla selle põhjuseks nn traditsionaalne emaroll, mistõttu emad käivad lastega rohkem arsti juures, loevad rohkem lasteraviga seotud kirjandust ning mängivad sageli seega lastekasvatamises suuremat rolli kui isad. Kuid kindlasti ei saa väita, et kõik isad oleks lastekasvatamises kõrvalrollis, nagu näitab ka ligikaudu 10%-line isade osalus antud uuringus. Kõrgharidust omavatest lapsevanematest olid nõus tasuta teostatava tuulerõugete 66

vastase vaktsineerimisega 39%, vähese pooldamise põhjuseks oli see, et kõrgharidusega lapsevanemad ei pea tuulerõugete vastast vaktsineerimist oluliseks ning madalama haridustasemega lapsevanematest 55% vaktsineeriks tasuta oma lapsi tuulerõugete vaktsiiniga. See võib viidata nende kehvemale majanduslikule olukorrale, kuna kõrghariduse korral on töötuse tase madalam ja ilmselt palk kõrgem. See ilmnes ka vastustest, et mõned pered ei saa tasulist vaktsineerimist endale majanduslikult lubada. Analoogne põhjus võib olla ka mitmelapselistel peredel, kus tuleb vaktsineerida mitut last. Isade soosivam suhtumine võib tuleneda nende liberaalsemast-riskialtimast suhtumisest, mida oleks väga huvitav edasi uurida. Kokkuvõte Antud töö selgitab lapsevanemate suhtumist ja teadlikkust seoses vaktsineerimisega ning lapsevanemate valmidust aktsepteerida tuulerõugete vaktsiini liitmist riiklikku vaktsineerimisprogrammi. Lisaks antakse ülevaade lapsevanemate varasemast isiklikust kokkupuutest antud haigusega. Valimi moodustasid Tartumaa lapsevanemad, kelle lapsed käivad Tartu linna lasteaedades Krõll , Kannikese ja Maarjamõisa ning Ülenurme alevi lasteaias. Ankeedid jagati nendes lasteaedades käivate 3 5-aastaste laste vanematele, kuna neil on suur tõenäosus, seoses vastavaealiste laste olemasoluga, olla kursis antud teemaga. Anketeeriti 120 lapsevanemat, kellest 60% (n=70) olid teadlikud vaktsineerimise võimalusest ning 14,2% (n=17) vastanutest olid oma lapsi juba tuulerõugete vastu vaktsineerinud. Emade anss olla teadlik tuulerõugete vaktsiinist on seitse korda suurem kui isadel (OR=7,17; 95% CI 1,47 34,85; p=0,03). Lapsevanematest 47,5% (n=57) vaktsineeriks oma lapsi, kui seda teostataks tasuta, 52% (n=62) pooldab vaktsiini lisamist immuniseerimiskavasse. Isiklik kokkupuude haigusega oli 87,5% (n=105) lapsevanematest, 8,3% (n=10) lapsevanematest olid küsitluse ajaks tuulerõugete vastu vaktsineeritud ning 9,2% (n=11) lapsevanematest sooviks end tulevikus tuulerõugete vastu vaktsineerida. Uuring kinnitas, et tuulerõuged on sage haigus, ligi 90% uuritavatest on tuulerõugeid ise põdenud. Tööst selgub, et vaktsineerimise motivatsiooni mõjutamiseks tuleks ennekõike tõsta lapsevanemate teadlikkust vastaval teemal (kuni 40% ulatuses lapsevanematest), seejuures konkreetne kitsam mitteteadlik sihtgrupp ei eristu vanuse, haridustaseme või laste arvu järgi. Isade teadlikkuse tõstmiseks peaks suurendama nende kaasatust lapse kasvatamisse. Allikaloend Bonanni, P., Breuer, J., Gershon, A., Gershon, M., Hryniewicz, W., Papaevangelou, V., Rentier, B., Rümke, H., Sadzot-Delvaux, C., Senterre, J., Weil-Olivier, C., Wutzler, P. (2009). Varicella vaccination in Europe taking the practical approach. BioMed Central Medicine, Vol 7: 1 12. Creed, R., Satyaprakash, A., Ravanfar, P. (2009). Varicella zoster vaccines. Dermatologic Therapy, Vol 22: 143 149. Eilsen, S. (i.a.). Vaktsineerimisega kaitsete oma lähedasi. https://www.arst.ee/et/Uudised-ja-artiklid/ Nadala-teemad/36741/vaktsineerimisega-kaitsete-oma-lahedasi (02.05.2011). Heininger, U., Seward, J. (2006). Varicella. The Lancet, 368: 1365 1376. Liao, S., Huang, T., Huang, Y., Jiang, D. (2007). Survey of the status of self-paid varicella vaccination among children one to six years of age in Taiwan. Journal of Microbiology, Immunology and Infection, Vol 40: 112 115.

Luman, E., Ching, P., Jumaan, A., Seward, J. (2006). Uptake of varicella vaccination among young children in the United States: a success story in eliminating racial and ethnic disparities. Pediatrics, Vol 117(4): 999 1008. Lutsar, I., Oona, M., Meriste, S. (2005). Riikliku immuunprofülaktika kava alusdokument. http:// w w w. s m . e e / f i l e a d m i n / m e e d i a / D o k u m e n d i d / Te r v i s e v a l d k o n d / R a h v a t e r v i s / Riikliku_immunoprofuelaktika_kava_alusdokument.pdf (10.06.2010). Marin, M., Güris, D., Chaves, S., Schmid, S., Seward, J. (2007). Prevention of varicella recommendations of the advisory committee on immunization practices. Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol 56: 1 42. Sadzot-Delvaux, C., Rentier, B., Wutzler, P., Asano, Y., Suga, S., Yoshikawa, T., Plotkin, S. A. (2008). Varicella vaccination in Japan, South Korea, and Europe. The Journal of Infectious Diseases, 197: 189. Sengupta, N., Booy, R., Schmitt, H., Peltola, H., Van-Damme, P., Schumacher, R., Campins, M., Rodrigo, C., Heikkinen, T., Seward, J., Jumaan, A., Finn, A., Olcén, P., Thiry, N., Weil-Olivier, C., Breuer, J. (2008). Varicella vaccination in Europe: are we ready for a universal childhood programme? European Journal of Pediatrics, Vol 167: 47 55.

NITRITITE SISALDUS EESTIS MÜÜGIL OLEVATES KEEDUVORSTIDES JA VIINERITES The content of nitrates content in sausages and frankfurters commercially available in Estonia

Merit Orro Inga Ploomipuu, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract Nowadays, frankfurters and sausages are a rather important part of our everyday dining table, being especially loved by small children. Continuous nitrite exposure can cause health disturbances, especially for children, and increase the risk of developing oncological disease for grown-ups. The aim of this research is to describe the nitrite content in sausages and frankfurters marketed in Estonia. Research sample consisted of 16 Estonian and 6 foreign sausages, and of 16 Estonian and 4 foreign frankfurters. Sample products were purchased from grocery stores in Tartu and analyzed during the period of October 2010 to January 2011. Nitrite content was measured with a spectrophotometer JENWAY 6405 UV/Vis. It appeared that the average level of sodium nitrite in the sausages and frankfurters sold in Estonia was 41,28 mg/kg and 23,46 mg/kg, respectively. For all analyzed products (frankfurters and sausages) the average sodium nitrite content was 32,79 mg/kg, because of this adults may eat those 128 g and 10-year old children 62 g per day. The results showed that even though sodium nitrite content in the sausages and frankurters commercially available in Estonia did not exceed the recommended limits, the findings from many studies conducted all over the world showed that there existed a more specific problem namely overconsumption of nitrites among small children. Keywords: Sodium nitrite, Nitrate, Meat product, Food additive. Sissejuhatus Toit, mida inimesed söövad, on üheks olulisimaks inimese tervist mõjutavaks teguriks (Milkowski jt 2010). Arenenud riikides moodustab inimeste igapäevaselt tarbitavast toidust olulise osa liha ning tänapäeval nõuavad aina teadlikumaks muutuvad tarbijad kvaliteetsemaid lihatooteid, mis sisaldaksid vähem soola, rasva, kolesterooli ja nitriteid. Viimase ülemäärane manustamine on inimeste, eriti laste, tervisele väga kahjulik, muutes lihatoodetesse lisatavate nitritite koguste vähendamise vajalikkuse üsna ilmselgeks (Noorsalu 2001). Sellest lähtuvalt on töö eesmärgiks selgitada nitritite sisaldust Eestis müügil olevates keeduvorstides ja viinerites. Uurimisülesanneteks on selgitada naatriumnitriti sisaldust Eestis toodetud ja välismaist päritolu keeduvorstides ja viinerites, võrrelda Eestis müügil olevate keeduvorstide ja viinerite naatriumnitriti sisaldust maailmas läbiviidud uuringute tulemustega. Märksõnad: naatriumnitrit, nitraat, lihatoode, toidu lisaaine. 69

Metoodika Uurimistöö valimiks oli käepärane valim 16 eestimaist ja kuus välismaist keeduvorsti ning 16 eestimaist ja neli välismaist viinerit. Valimi moodustamisel jälgiti, et proovid valimis oleksid võimalikult erinevatelt tootjatelt. Eelistati selliseid tooteid, mille nimi ja pakendi kujundus viitaks laste temaatikale. Proove, mille nimetuses esines sõna laste või mis oma vormilt, reklaamilt või kujunduselt olid lastele suunatud, oli uuringus kokku 16. Valimisse võeti ka tooteid, mille pakendil oli kirjas E-aineteta , kunstlike säilitusaineteta , E-vaba ja säilitusaineteta selliseid tooteid oli kokku kuus. Proovitoodete analüüsimine viidi läbi ajavahemikus oktoober 2010 kuni jaanuar 2011. Tooted osteti Tartu linna toidukauplustest. Proovid kogus ja analüüsis uurija isiklikult koos juhendaja abiga. Töö autor alustas samal päeval, kui proovid laborisse toimetati, koheselt proovide ettevalmistusega ja analüüside teostamisega Tartu Tervishoiu Kõrgkooli laboris. Proovid valmistati ette vastava juhendi järgi, mis põhines standardil EVS-ISO 2918:1998 Liha ja lihatooted, nitriti osamassi määramine (põhimeetod) . Nitriti sisaldust mõõdeti spektrofotomeetriga JENWAY 6405 UV/Vis Spectrophotometer. Analüüsi käigus teostati igast proovitootest vähemalt kolm paralleelkatset, et saada usaldusväärne tulemus. Tulemused Kõikide analüüsitud lihatoodete naatriumnitriti kogusisaldus oli keskmiselt 32,79 mg/kg, kontsentratsioonid jäid vahemikku 0,5 94,31 mg/kg. Üheski tootegrupis ei esinenud varasema määruse nr 81 järgi nitritite piirnormi ületamist, kus jääksisaldus võis tootes olla 100 mg/kg kohta (Toidus lubatud... 2000), kuid nitritisisalduse kõikumised eri tootjate toodangus olid küllaltki suured. Näiteks keeduvorsti puhul oli minimaalne sisaldus 9,03 mg/kg ja maksimaalne sisaldus 94,31 mg/kg, seega oli kõikumine 10,4-kordne. Kolmest analüüsitud tootest teostati ka kordusproovi uuring. Keskmiste arvutamistel on võetud aluseks teise kordusproovi tulemusi. Tabel 1. Naatriumnitriti sisaldused analüüsitud proovides. Tootegrupp

Proovide arv

NaNO2 (mg/kg) Miinimum

Maksimum

Keskmine

Viinerid

0,5

54,69

23,46

Keeduvorstid

9,03

94,31

41,28

Kokku

0,5

94,31

32,79

Välismaistest viineritest sisaldas naatriumnitritit enim Leedu piimaviiner Old Farmer (54,69 mg/kg) ning Leedu päritolu viineris Meie oli naatriumnitriti sisaldus väikseim keskmiseks sisalduseks oli 12,23 mg/kg, mis on neli korda madalam kui Leedu piima-viineris Old Farmer. Eestis toodetud viinerite väikseim naatriumnitriti sisaldus oli Karni Triinu viineris E-aineteta (0,5 mg/kg ja esmasel proovil 1,29 mg/kg) ning enim naatrium-nitritit sisaldas Rannarootsi Delikatess viiner (51,68 mg/kg), vastavalt 103 ja 40 korda rohkem kui Karni Triinu viiner E-aineteta. Eestimaiste viinerite keskmine naatriumnitriti sisaldus oli 21,41 mg/kg. Välismaiste viinerite naatriumnitriti sisaldus oli 31,66 mg/kg. Kõikide analüüsitud viinerite keskmine naatriumnitriti sisaldus kokku jäi 23,46 mg/kg piiresse. 70

Välismaistest keeduvorstidest sisaldas naatriumnitritit kõige rohkem Läti keeduvorst Ekstra (94,31 mg/kg ja esmasel proovil 105,99 mg/kg) ning kõige väiksem oli naatriumnitriti keskmine sisaldus Leedust pärit keeduvorstis Sausage E-vaba (9,03 mg/kg) see on 10 ja esmasel proovil 11 korda madalam kui Läti keeduvorstis Ekstra. Läti keeduvorst Ekstra oli oma naatriumnitriti sisaldusega 105,99 mg/kg kohta varasema määruse nr 81 järgi ülenormatiivne, ent kuna kordusproovi tulemust peeti usaldusväärsemaks, on edaspidises arutelus ja keskmiste arvestusel kasutatud kordusproovi tulemust 94,31 mg/kg. Eestis toodetud keeduvorstide seas oli väikseima naatriumnitriti sisaldusega Wõro Jussi kunstlike säilitusaineteta keeduvorst, jäädes keskmiselt 9,42 mg/kg tasemele ning enim naatriumnitritit sisaldas Pere Doktori keeduvorst, mille sisaldus oli keskmiselt 60,45 mg/kg kohta see on kuus korda suurem kui Wõro Jussi kunstlike säilitusaineteta keeduvorstis. Eestimaiste keeduvorstide keskmine naatriumnitriti sisaldus oli 36,92 mg/kg. Välismaiste keeduvorstide keskmine naatriumnitriti sisaldus oli 52,89 mg/kg. Kõikide analüüsitud keeduvorstide keskmine naatriumnitriti sisaldus jäi 41,28 mg/kg piiresse. Joonisel 1 on toodud erinevate riikide lihatoodete maksimaalsed ja minimaalsed naatriumnitriti sisaldused. Eesti Margna ja Reiniku uuringutes puudub minimaalne sisaldus, selle asemel on kasutatud keskmist naatriumnitriti sisaldust. Prantsusmaa uuringus on minimaalse tulemuse asemel samuti keskmise tulemuse ülemist piiri (Estimate of the average concentration, Upper bound) arvestatud. Antud joonise põhjal saab järeldada, et minimaalne sisaldus on väikseim Korea lihatootes (0 mg/kg) ning suurim ehk maksimaalne Prantsusmaa (115,5 mg/kg) ja Uus-Meremaa (119 mg/kg) lihatoodetes, mis piirnormi (100 mg/kg kohta) ületavad. Nende riikide elanikel tasuks seega lihatoodete söömist piirata või söödavaid koguseid jälgida. Suur naatriumnitriti sisalduse kõikumine võib tuleneda uuringusse kaasatud erinevatest lihatoodetest.

Riik

Joonis 1. Maksimaalse ja minimaalse naatriumnitriti sisalduse võrdlus erinevates riikides (Margna ja Reinik 2004, Margna ja Reinik 2005, Margna ja Reinik 2006, Lee jt 2006, Saccani jt 2006, Thomson jt 2007, Hsu jt 2009, Leth jt 2008, Menard jt 2008). 71

Arutelu Antud uurimistöö käigus selgus, et eestimaised keeduvorstid sisaldasid keskmiselt naatriumnitritit 36,92 mg/kg ning eestimaised viinerid keskmiselt 21,41 mg/kg naatriumnitritit. Arvestades seda, et keskmine täiskasvanud inimene kaalub 70 kg, siis tohiks ta päevast lubatud piirdoosi (ADI) arvestades süüa arvutuste põhjal keeduvorsti (0,06 mg/ kg*70 kg=4,2 mg ja 4,2 mg/36,92mg/kg=0,113 kg) 113 g päevas. Keskmine nitritisisaldus jääb keeduvorsti puhul küll alla normi, kuid päevasest lubatud piirdoosist (ADI) lähtuvalt võib täiskasvanud inimene süüa ikkagi väga vähe keeduvorste päevas. Arvestades, et Eestis müüdavate lihatoodete (viinerid ja keeduvorstid) keskmine naatriumnitriti sisaldus on 32,79 mg/kg, tohiksid täiskasvanud süüa neid kõigest 128 g ning 10-aastased lapsed 62 g päevas. Kindlasti ei piirdu enamus lapsi reaalselt nii väikeste koguste söömisega ja üsna kindlalt võib väita, et suur osa lastest ületab lubatud päevase piirdoosi (ADI). Eelpooltoodud lubatud manustatavad kogused on tuletatud vaid keedu-vorstide ja viinerite põhjal, kuid arvestama peab ka seda, et organism omastab nitritit lisaks lihatoodetele veel teistestki toiduainetest, seeläbi lubatud päevast piirdoosi (ADI) veelgi ületades. Uuriti keeduvorste ja viinereid, mille pakendil oli kirjas E-aineteta , kunstlike säilitusaineteta , E-vaba või säilitusaineteta (edaspidi E-aineteta ). Analüüsi käigus selgus, et ka E-aineteta viinerid ja vorstid võivad väheses koguses naatriumnitritit sisaldada. Analüüsitud E-aineteta lihatooted (keeduvorstid ja viinerid) sisaldasid naatriumnitritit kokku keskmiselt 9,87 mg/kg. Seega kui lapsed, kes kaaluvad 34 kg eelistaksid süüa ainult E-aineteta tooteid, tohiksid nad lubatud koguse (ADI) järgi süüa 206 g lihatooteid päevas. Viinerite ja keeduvorstide pakenditel olev tähistus E-aineteta või säilitusaineteta võib ostjat, kes arvab, et tegemist on säilitusainetevaba tootega, kuhu kunstlikke ega looduslikke säilitusaineid lisatud pole, eksitada. Samas ei ole käesolevas uurimistöös teada, mis põhjusel E-aineteta tooted nitriteid sisaldasid kas tekkisid need tootes mitmesuguste protsesside tulemusena iseeneslikult või lisati teadlikult looduslikke säilitusaineid. Sebranek ja Bacus on 2007. aastal avaldatud artiklis väitnud, et otsese nitriti lisamiseta on võimalik lihatooteid valmistada nii, et tooted oleksid omadustelt sarnased tüüpiliselt nitritiga soolatud lihatootele. Selle protsessi käigus rakendatakse kõrge nitraadisisaldusega, näiteks köögiviljapõhiseid koostisaineid ning nitraati redutseerivat juuretist. Nitraat muutub väga suure tõenäosusega nitritiks, mille kogus on väiksem kui otsese nitriti lisamisel. Järelikult peaksid tootjad hoolikamalt enda E-aineteta toote pakendile lisama täpsustavat informatsiooni (näiteks kunstlikke säilitusaineid ei ole otseselt lisatud või kunstlikke säilitusainete asemel on lisatud looduslikke ), et tarbijat mitte eksitada. Samuti peaks kehtestama rangemad nõuded E-aineteta lihatoodete sildistamisele, sest tegelikkuses ei ole tegemist täiesti E-aineteta lihatoodetega, vaid nitritisisaldus on tekitatud tootesse kaudselt, kasutades teisi komponente. Eestis eelnevalt (ajavahemikul 2003 2005) Margna ja Reiniku poolt läbiviidud uuringutest selgus, et viinerite keskmine naatriumnitriti sisaldus oli 26,7 mg/kg ja maksimaalne sisaldus 62 mg/kg. Keeduvorstide keskmine naatriumnitriti sisaldus oli 25,7 mg/kg ja maksimaalne sisaldus 61 mg/kg. Käesolevas uurimistöös oli viinerite naatriumnitriti keskmine sisaldus 23,46 mg/kg see on 1,1 korda väiksem Margna ja Reiniku uuringu vastavatest näitajatest, ning keeduvorstid sisaldasid keskmiselt 41,28 mg/kg naatriumnitritit, mis on Margna ja Reiniku uuringutulemustest 1,6 korda suurem. Käesolevas uurimistöös selgunud keeduvorstide ja viinerite maksimaalsed tulemused olid nimetatud uuringuga võrreldes 1,5 72

ja 0,9 korda suuremad. Käesoleva uuringu ja varasemate uuringute tulemused ei ole siiski märkimisväärselt erinevad, ka Margna ja Reiniku poolt analüüsitud lihatoodete puhul pole Eesti turul varasema määruse järgi nr 81 piirnormi ületamist täheldatud. Vaatamata seesugusele positiivsele asjaolule selgus Reiniku jt poolt 2005. aastal Eestis läbiviidud uuringust, et lapsed (arvestades oma kehamassi) söövad päevas lihatooteid üpris suurtes kogustes. Näiteks aastal 2004 moodustas 1 6-aastaste laste poolt manustatav nitriti kogus umbes 50% lubatud päevasest kogusest. Koreas uuritud laste hinnanguline päevane nitriti manustatav kogus oli 3 6-aastaste laste puhul 6,86% ADI-st, mis oli Korea kõikide vanuserühmade peale kõrgeim ning lausa üle viieteistkümne korra suurem 65-aastaste vastavatest näitajatest. Reiniku jt poolt Eestis 2005. aastal läbiviidud uuringust selgus, et laste puhul oli nitritite manustamine lihatoodetest keskmiselt 0,37 1,4 mg/kg päevas. Taanis uuriti aastal 2008 naatriumnitriti manustamist ja sisaldust lihatoodetes. Laste kui täiskasvanute poolt manustatav nitritihulk oli Taanis väike, moodustades laste puhul keskmiselt 16 19% ning täiskasvanute puhul kõigest 5% lubatud päevasest kogusest. Taanis ja käesolevas töös uuritud lihatoodete naatriumnitriti sisalduse erinevus võib tuleneda sellest, et Taanis on nitritisisaldusele kehtestatud rangemad normid kui Eestis. Viimase puhul on maksimaalseks lubatud naatriumnitriti koguseks 100 mg/kg, võrreldes Taani süsteemiga, kus maksimaalsed lubatud lisatavad kogused jäävad kõigest 60 mg/kg tasemele. Järelikult on lihatoodetele võimalik lisada väiksemates kogustes nitriteid, mis tervise seisukohalt oleks ohutum. Kokkuvõte Antud uurimistöö käigus selgus, et Eestis toodetud keeduvorstide naatriumnitriti keskmine sisaldus jäi 36,92 mg/kg ning viinerite naatriumnitriti keskmine sisaldus 21,41 mg/kg piiresse. Eestis müügil olevate välismaiste keeduvorstide keskmine naatriumnitriti sisaldus oli 52,89 mg/kg ning viinerite keskmine naatriumnitriti sisaldus 31,66 mg/kg. Naatriumnitriti kogusisaldus Eestis müügil olevates keeduvorstides oli keskmiselt 41,28 mg/kg ja viinerites 23,46 mg/kg kohta. Kõikide analüüsitud lihatoodete (viinerid ja keeduvorstid) naatriumnitriti keskmine sisaldus jäi 32,79 mg/kg piiresse, seega tohiksid täiskasvanud neid manustada kõigest 128 g ning 10-aastased lapsed 62 g päevas. Tulemustest selgus, et Eestis müügil olevate viinerite ja keeduvorstide naatriumnitriti sisaldused jäid küll varasema määruse nr 81 järgi normi piiresse, ent maailmas läbiviidud uuringud näitasid, et spetsiifiliseks probleemiks on pigem nitritite ülemanustamine laste seas. Arvestades laste poolt tarbitavaid koguseid, oleks laste tervise seisukohalt mõistlik vähendada lihatoodetesse lisatavaid nitriti kontsentratsioone, et minimaliseerida nitriti üleliigsest manustamisest tulenevaid võimalikke kahjulikke tagajärgi. Allikaloend Hsu, J., Arcot, J., Lee, N. A. (2009). Nitrate and nitrite quantification from cured meat and vege-tables and their estimated dietary intake in Australians. Food Chemistry, 115(1): 334 339. Lee, C. H., Cho, Y. H., Park, K. H. (2006). Assessment of estimated daily intake of nitrite by average consumption of processed foods in Korea. Food Control, 17(12): 950 956. Leth, T., Fagt, S., Nielsen, S., Andersen, R. (2008). Nitrite and nitrate content in meat products and estimated intake in Denmark from 1998 to 2006. Food Additives and Contaminants, 25(10): 1237 1245.

Margna, L., Reinik, M. (2004). Toidu kvaliteedi ja ohutuse seireprogrammid 2003. http://www.agri.ee/uuringud-statistika (12.02.2011). Margna, L., Reinik, M. (2005). Toidu kvaliteedi ja ohutuse seireprogrammid 2004. http://www.terviseamet.ee/fileadmin/dok/Kasulikku/Laborid/Lisaained_04.pdf (09.01.2011). Margna, L., Reinik, M. (2006). Toidu kvaliteedi ja ohutuse seireprogrammid 2005. http://www.terviseamet.ee/fileadmin/dok/Kasulikku/Laborid/Lisaained_05.pdf (09.01.2011). Menard, C., Heraud, F., Volatier, J. L., Leblanc, J. C. (2008). Assessment of dietary exposure of nitrate and nitrite in France. Food Additives and Contaminants, 25(8): 971 988. Milkowski, A., Garg, H. K., Coughlin, J. R., Bryan, N. S. (2010). Nutritional epidemiology in the context of nitric oxide biology: A risk-benefit evaluation for dietary nitrite and nitrate. Nitric Oxide, 22(2): 110 119. Noorsalu, H. (2001). Nitritite seire lihatoodetes ning laste poolt saadavad nitritioonide ööpäevased doosid. Eesti Põllumajandusülikool, loomaarstiteaduskond. Tartu. Magistritöö. Saccani, G., Tanzi, E., Cavalli, S., Rohrer, J. (2006). Determination of nitrite, nitrate, and glucose-6phosphate in muscle tissues and cured meat by IC/MS. Journal of AOAC International, 89(3): 712 719. Sebranek, J. G., Bacus, J. N. (2007). Cured meat products without direct addition of nitrate or nitrite: what are the issues? Meat Sciense, 77(1): 136 147. Thomson, B. M., Nokes, C. J., Cressey, P. J. (2007). Intake and risk assessment of nitrate and nitrite from New Zealand foods and drinking water. Food Additives and Contaminants, 24(2): 113 121. Toidus lubatud lisaainete loetelu ja piirnormid toidugruppide kaupa, lisaainete kasutamise tingimused ja viisid nende lisaainete märgistamise ja muul viisil teabe edastamise erinõuded ja kord. (2000). Riigi Teataja, 23, 131.

TARTU TERVISHOIU KÕRGKOOLI TUDENGITE SUHTUMINE JA HÕLMATUS VAKTSINEERIMISEGA A (H1N1) GRIPI SUHTES The attitude and coverage of vaccination against influenza A (H1N1) among Tartu Health Care College students

Signe Oru Ülle Parm, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim of this study was to describe the attitude and coverage of vaccination against influenza A (H1N1) among Tartu Health Care College students. This study also investigated whether and how the pandemic influenza affected students in their daily life and how the pandemic influenced their attitude towards the need of vaccination. Study group included one hundred students from Tartu Health Care College, who had passed through the course of infectious diseases and epidemiology at least 1,5 ECTS, because their knowlegde must be sufficient about influenza and its vaccination. Turned out that 40% of the students changed their daily habits due to pandemic, mostly washed their hands more frequently and avoided overcrowded places. During the pandemic 11% students vaccinated themselves against the influenza and about one third of the students were ready to vaccinate against influenza if the vaccine was for free and organized by College. Due to pandemic most of the students turned more skeptical towards the whole vaccination campaign considering it as a pharmaceutical companies conspiracy. They claimed that the influenza vaccine was not safe and effective. The main source of influenza related information was media: mainly television, the Internet and varios editions of newspapers. Of all the students 72% claimed that information was sufficient. Keywords: vaccination, pandemic influenza. Sissejuhatus Maailma Terviseorganisatsioon (WHO World Health Organization) kuulutas 2009. aasta 11. juunil välja A (H1N1) gripi pandeemia kuuenda taseme, mis tähendab, et gripi puhanguid on esinenud vähemalt kahes erinevas WHO regiooni riigis (WHO Pandemic Phase... 2011). Pärast gripipandeemia väljakuulutamist muutus A-tüüpi gripi levik maailmas rahvusvahelise tähtusega rahvatervise probleemiks ning selle leviku perioodil haigestus Eestis grippi 9,5% elanikkonnast (Aro ja Kutsar 2010). Gripi vastu on inimestel võimalik kaitsta vaktsineerimisega ning seeläbi ära hoida rasket haigestumist (Plotkin 2005). Pandeemilise gripiviiruse vastu soovitas Sotsiaalministeeriumi immuunprofülaktika komisjon vaktsineerida esmajärjekorras riskirühmadesse kuuluvaid inimesi, kelle hulka arvati ka patsientidega kokkupuutuvad tervishoiutöötajad. Ajavahemikul 15. detsember 2009 kuni 06. aprill 2010 vaktsineeriti Eestis 21% kõikidest tervishoiutöötajatest (Aro ja Kutsar 2010). Võrreldes Kanada ja Ameerika Ühendriikidega on Eestis pandeemia ajal vaktsineeritud tervishoiutöötajate protsent suhteliselt väike, kuna samas ajavahemikus lasi end nendes riikides vaktsineerida vastavalt 66% ja 37% (Gilmour ja Hofmann 2010). 75

Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tudengid on tulevased tervishoiutöötajad ja spetsialistid, kelle ülesandeks on kaitsta ja hoida Eesti elanike tervist ning osaleda nakkushaiguste ennetamise ja tõrje protsessis. Teades, millisel seisukohal on tudengid üldse ja seoses hiljutise gripipandeemiaga vaktsineerimise suhtes, on võimalik nende suhtumise järgi eeldada nende soovitusi tulevastele patsientidele ja see võimaldab vajadusel korrigeerida tulevaste üliõpilaste teadmisi õppetöö muutmise vms kaudu. Antud lõputöö eesmärgiks oli välja selgitada tudengite suhtumist ja hõlmatust vaktsineerimisega A (H1N1) gripi vastu. Eesmärgist tulenevalt oli lõputöö ülesanneteks selgitada kas ja kuivõrd muutis A (H1N1) gripp tudengite igapäevaelu, tudengite valmidust end vaktsineerida A (H1N1) gripi vastu, kas ja kuivõrd muutus tudengite arusaam vaktsineerimise vajalikkusest seoses gripi pandeemiaga ning info piisavust ja kättesaadavust tudengitele pandeemia ajal. Märksõnad: gripp, pandeemiline gripp, vaktsiin, vaktsineerimisse suhtumine ja teadlikkus, Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tudengid. Metoodika Eesmärgist lähtuvalt otsustati uuring läbi viia anketeerimise teel. Ankeet koosnes 21 küsimusest ning sisaldas nii avatuid kui suletuid küsimusi. Ankeedi täitmiseks oli arvestatud 20 minutit ning täitmine oli vabatahtlik. Valimi moodustasid Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tudengid, kes on läbinud õppeaine nakkushaigused ja selle epidemioloogia vähemalt 1,5 EAP ulatuses, kuna neil peaksid olema piisavad teadmised gripist ja sellevastasest vaktsineerimisest. Küsitluses osalesid tervisekaitse spetsialisti ning bioanalüütikute teise ja kolmanda kursuse tudengid ja õdede õppekava teise kursuse tudengid. Õpilased on valitud arvestades käepärasuse printsiipi, st anketeeriti neid, kes viibisid anketeerimise ajal õppetööl. Ankeete jaotati välja 149, millest korrektselt täidetuna tagastati 100. Ankeetküsitluse andmeid analüüsiti programmiga MS Excel (2003) ja Calculator for confidence intervals of odds ratio in an unmached case control study. Andmeid analüüsiti erialade järgi, kasutades selleks protsendi, OR (Odds Ratio riskide suhe), CI (Confidence Interval konfidentsiaalsuse intervall) ja olulisuse nivoo p arvutamist. Oluliseks erinevuseks loeti p väärtust <0,05. Tulemused Pandeemia muutis igapäevaelu 40% vastanutest. Uuritavatest 7% väitis, et vältis pandeemia tõttu rahvarohkeid kohti ning 36% jälgis rohkem hügieeninõudeid (käte pesu, aevastamisel suu katmine jne). Vaktsineerida lasi end 11% vastanutest, ent pandeemia ei olnud uuritavate sõnul immuniseerimise põhjuseks. Vaktsineeritutest 63,6% põhjendas vaktsineerimist oma tervisest hoolimisega ning 36,4% tegi seda töö pärast. Mittevaktsineeritud (89%) tõid peamisteks põhjusteks vaktsiini kallidust, ajapuudust, vaktsiini ebaefektiivsust ning vaktsineerimise vajaduse puudumist. Vastanutest 60% ei muutnud gripi A (H1N1) pandeemia tõttu oma igapäevatoimetusi. Peamiselt lasevad tudengid end vakstineerida vaid nn plaanilisse kavva kuuluvate vaktsiinidega. Gripi-vastast vaktsineerimist pigem välditakse, kuna kardetakse tüsistusi. Gripivaktsiini ei pidanud ükski vastanutest täiesti ohutuks. Uuritavatest 49% väitis, et vaktsiin võib põhjustada harva kergeid tüsistusi ja 17% arvas, et gripivaktsiin põhjustab kergeid tüsistusi küllalt sageli. 15% vastanute arvates tekib vaktsiini tõttu ka raskeid tüsistusi. Oma arvamust vaktsiinide ohutusest ei avaldanud 23% uuringus osalenutest (Joonis 1). 76

Joonis 1. Tudengite suhtumine gripivaktsiini ohutusse. Küsitluse läbiviimise hetkel oli plaaninud end vaktsineerida gripi vastu 4% vastanutest. Vaktsineerida ei lase end kindlalt 38% ning 49% ei olnud selle peale veel mõelnud. Vastanuist 9% ei olnud oma otsuses kindlad. Uuritavatest 31% oleks lasknud vaktsineerida end pandeemilise gripi vastu, kui koolis oleks olnud võimalus seda teostada kohapeal ja tasuta. Immuniseerimist ei oleks teostatud ka sellisel võimalusel 43% ning 25% küsitletutest ei omanud antud küsimuses oma seisukohta. Seoses pandeemilise gripi levikuga muutus 27% vastanute arvamus vaktsineerimise vajalikkusest. Mitmed tudengid väitsid, et seoses gripi pandeemiaga kasvas nende teadlikkus gripiviiruse olemusest (2%), selle levikust (2%) ning vaktsineerimise vajalikkusest (4%). Mõned vastanud tõid välja ka seisukoha, et vaktsineerimine gripi vastu pole vajalik ega ka mõttekas, kuna selle gripitüved muutuvad pidevalt (4%). Mitmed tudengid (15%) muutusid aga vaktsineerimise suhtes skeptilisemaks, kuna pidasid gripivaktsiini ohtlikuks ning vaktsineerimiskampaaniat ravimifirmade vandenõuks. Uuringus osalenud tudengitest 68%-l ei muutnud gripi pandeemia suhtumist vaktsineerimisse. Vastanud pidasid ka juba eelnevalt vaktsineerimist vajalikuks ning väitsid, et ennekõike peaksid laskma teostada immuniseerimist riskirühma kuuluvad isikud. Samas väitsid tudengid (15%), et ilmtingimata ei pea vaktsineerima, piisab ka hügieeninõuetest kinnipidamisest. Selgitamaks tudengite teadlikkust antud haiguse profülaktika kohta, oli küsitluses osalenud tudengitel võimalik valida viis olulisemat gripi vältimise meetodit. Need ja ka muud võimalused on esitatud tabelis 1. Igalt õppekavalt pakkus paar tudengit vähem või mitte olulisi profülaktika meetmeid. Sellegipoolest oli suurem osa uuringus osalenutest teadlikud olulisematest gripi profülaktika meetoditest.

Tabel 1. Olulisemad gripi profülaktika meetodid tudengite arvates. Valikute arv protsentides Profülaktika meetod Olulised profülaktika meetodid

Rahvameditsiin

Vähem või mitteolulised meetodid

Õde

TKS

Käte sagedasem pesemine

98,0%

81,5%

95,6%

Haigega kokkupuute vältimine

94,0%

88,9%

100,0%

Rahvarohkete kohtade vältimine

90,0%

81,5%

78,3%

Vaktsineerimine

56,0%

55,6%

60,9%

Maski kandmine reisil/rahvarohketes kohtades

32,0%

44,5%

26,1%

Tavapärasest rohkem küüslaugu söömine

52,0%

44,5%

56,5%

Tavapärasest rohkem kummelitee joomine

18,0%

29,6%

13,1%

Veekeskuste külastamise vältimine

10,0%

7,4%

8,6%

Maski kandmine kodus

0,0%

3,7%

0,0%

Vereülekannete vältimine

6,0%

3,7%

17,4%

Pastöriseerimata piima tarbimise vältimine

6,0%

7,4%

13,1%

Mitte midagi pole vaja teha

2,0%

3,7%

0,0%

Pandeemia ajal käsitleti gripi temaatikat mitmetes erinevates infoallikates. Infot pidas piisavaks 72% vastanutest ning 25% väitis, et info kogus ei vastanud ootustele. Uuritavatest 3% tõdes, et ei saanudki usaldusväärset infot, kuna pidas ringlevat informatsiooni kollase meedia liialduseks. Arutelu Antud uuringust selgus, et A (H1N1) gripipandeemia mõjutas Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tudengite igapäevatoimetusi. Välditi rohkem rahvarohkeid kohti ning kolmandik pesi sagedamini käsi. Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tudengid pooldasid gripi vältimiseks eelkõige rangemate hügieeninõuete järgimist. Vaktsineerimist kui olulist profülaktikameetodit kasutas vaid 11% uuritavatest. Peamisteks mittevaktsineerimiste põhjusteks olid ajapuudus ja vaktsiini kallidus. Samas teostati seda pandeemia olukorras tasuta. Seega ilmneb siit vastava informatsiooni ebapiisavus. Tudengid põhjendasid enda mitte vaktsineerimist ka vaktsiini ebaefektiivsuse, hirmuga võimalike tüsistuste tekke ees ja ka vaktsineerimise vajaduse puudumisega. Vaktsineerimist peeti vajalikuks vaid riskirühmadele ja end nende hulka ei arvatud. Sellegipoolest laseks end kolmandik uuritavatest vaktsineerida gripi vastu, kui oleks võimalus teostada see koolis tasuta ning organiseerituna. Seega on ilmselt tegemist suures osas mitte niivõrd ohutunde puudumise kuivõrd ajanappusega. Sellist käitumist soosis ka hetkeolukord. Vaktsiin muutus enam kättesaadavaks ajal, kui pandeemia juba vaibus. Pandeemia tõttu muutus neljandikul uuritavatest tudengitest suhtumine vaktsineerimise vajalikkuse kohta. Kahjuks muutusid nad peamiselt skeptilisemaks, ei usaldatud vaktsiini ohutust ja efektiivsust, kardeti tüsistusi ning kogu vaktsineerimiskampaaniat peeti ravimifirmade vandenõuks (Joonis 1). Üheks usalduse vähenemise põhjuseks oli kindlasti

vaktsiini kättesaadavuse hilinemine. Nimelt algas vaktsineerimiskampaania riskirühmadele 14. detsember 2009 ja kõikidele soovijatele 11. jaanuar 2010 (Nakkushaiguste esinemine... 2010). Seega oli see aeg, kui pandeemia juba vaibus. Uuritavad tudengid said oma peamised teadmised ja informatsiooni meedia vahendusel, eelkõige televisiooni, aga ka interneti ja erinevate ajakirjanduse väljaannete kaudu. Tudengid, kes viibisid õppepraktikal Terviseametis, said olulisemad gripialased teadmised oma praktikabaasist. Tartu Tervishoiu Kõrgkooli küsitletud tudengitest 72% pidas pandeemia ajal ringlenud gripialast informatsiooni täiesti piisavaks. Ülejäänud neljandik väitis, et ei saanud informatsiooni, kuna ringlev teave oli nende jaoks pigem kuulujutt või ajalehtede poolt valeinformatsiooni levitamine. Samas on antud kõrgkooli tudengite hinnang informatsiooni ebapiisavusele mõneti üllatav. Nimelt peaks neil olema oskused ja huvi ka ise vastava teema kohta informatsiooni hankida, selle tõepärasust kontrollida ja kasvõi õppejõududelt teavet nõutada. Tegemist oli pandeemia olukorraga, kus skepsisele ja huvitusele ei tohiks olla .kohta. Pandeemia kulg oli seekord küllaltki soodne. Ilmselt tõkestas selle levikut erinevate faktorite koosmõju ja kindlasti viiruse edasikandumist mittesoodustavate ilmastikuolude esinemine. Seetõttu täheldasid inimesed tagantjärgi, et vaktsineerimine polnudki vajalik ning gripioht möödus ka sellesse mitte sekkudes. Pandeemia on nüüdseks lõppenud ning nii tudengite kui ka elanikkonna jaoks on gripp juba kauge teema. Sellegipoolest on oluline tagada alatine valmisolek ning oskus tegutseda vajadusel kriitilises olukorras. Kokkuvõte A (H1N1) gripi pandeemia ajal muutis 40% uuritavatest oma harjumusi, pöörates täiendavat tähelepanu hügieeninõuete täitmisele. Pandeemia ajal vaktsineeris end 11% uuritavatest. Kolmandik küsitletutest oli nõus end vaktsineerima gripi vastu, kui seda saaks teostada koolis tasuta ning tudengite jaoks juba organiseerituna. See on oluline teave edaspidiseks, kuna selle organiseerimine ei oleks olnud väga keerukas. Tudengid muutusid gripi pandeemia ajendil vaktsineerimise vajalikkuse suhtes pigem skeptilisemaks ning ei pidanud vaktsiini enam usaldusväärseks ning seadsid kogu vaktsineerimiskampaania küsimärgi alla. Vastanutest 72% pidas infot pandeemia ajal piisavaks ning peamisteks infoallikateks oli televisioon, internet ja erinevad ajakirjanduse väljaanded. Kõrgkooli pidasid peamiseks infoallikaks suurema nakkushaiguste alase õppemahuga eriala üliõpilased. Need tudengid, kes saavad suuremas mahus õppeainet, mis käsitleb nakkushaigusi ja nende epidemioloogiat on ka paremate gripialaste teadmistega. Allikaloend Aro, T., Kutsar, K. (2010). A (H1N1) 2009 gripipandeemia maailmas ja Eestis. Eesti Arst, Vol 89(10): 620 625. Gilmour, H., Hofmann, N. (2010). H1N1 vaccination. Health Reports, Vol 21(4): 63 69. Nakkushaiguste esinemine Eestis. (2010). Terviseamet. http://www.terviseamet.ee/fileadmin/dok/ Nakkushaigused/statistika/2010/estepireport_Marts_2010_.pdf (26.05.2011). Plotkin, S. (2005). Vaccines: past, present and future. Nature Medicine, Vol 11(4): 5 11. WHO Pandemic phase descriptions and main actions by phase. (2010). World Health Organization. http://www.who.int/csr/disease/influenza/pandemic_phase_descriptions_and_actions.pdf (05.05.2011).

KOOLINOORTE TOITUMISHARJUMUSED TARTU LINNA- JA MAAKONNAKOOLIDE NÄITEL Eating habits of school children in Tartu city and county schools

Maarja Meeksa Inga Ploomipuu, Ester Jaansoo, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The prerequisite of a student s health are healthy eating habits. This study was carried out to explain eating habits of schoolchildren in Tartu city and county schools and their knowledge on healthy eating. The study based on a questionnaire and it was carried out in two steps preliminary study and main study. 213 students from 5th to 9th grades of one Tartu school were questioned in the preliminary study and as a result of this part, the 6th grade students were found to be most suitable for the main study. In the main study, 152 6th grade students from four schools of Tartu city and county participated. As a result it was determined that the eating habits of the schoolchildren were not good. The families of these children had not developed regular dinner times, lot of the students did not eat breakfast at home regularly (26-28%) or skipped breakfast altogether (44% of city schoolchildren and 24% of county schoolchildren). Only about 30% of the students from city schools ate proper lunch at school every day, for the county schools, this number was 69%. 7,1% of the students from city schools and 1,5% from county schools told that they do not eat warm lunch at school at all. So it can be said that irregular eating habits are somewhat more a problem in city schools. 46% of the 6th graders from city schools and 31% from county schools had already held a diet to lower the body weight and under a half of the students from both categories were aware of the health risks of dieting. More students were not satisfied with their body image from city schools (45%) than from county schools (31%). The main sources of information about healthy eating were the printed media and media in general. Less students gathered information from television, teachers, family doctors, parents and friends. As a conclusion, author suggests that healthy eating habits should be more explained in the media and also the issues with normal development of the teenagers body should be addressed to avoid dieting in early age. Keywords: eating, eating haubits, healthy eating, student. Sissejuhatus Õpilase heale tervislikule seisukorrale on eelduseks tervislik toitumine. Hea tervisega õpilasel on hea stressitaluvus, suurem tähelepanuvõime, ning ta on kehaliselt hästi arenenud. (Food and nutrition... 2006.) Uurimistöö probleemiks uurimistöös on koolinoorte 80

võimalik vähene teadlikkus tervislikust toitumisest ja ebatervislike toitumisharjumiste esinemine. Uurimistöö eesmärgiks oli välja selgitada millised olid Tartu linna ja maakonna kooliõpilaste toitumisharjumused ning kas koolinoored olid teadlikud tervislikust toitumisest. Uurimistöö ülesanded on selgitada, millised on õpilaste toitumisharjumused koolis ja kodus, võrrelda Tartu linna- ja maakonna koolinoorte toitumisharjumusi, selgitada, millistest allikatest saavad õpilased informatsiooni tervislikust toitumisest ja selgitada, kas koolinoored on rahul oma välimusega. Märksõnad: toitumine, toitumisharjumused, koolilõuna, kooliõpilased, tervislik toitumine Metoodika Uurimuse teostamiseks koostati ankeetküsitlus, mis oli anonüümne ja vabatahtlik. Ankeedi koostamisel oli aluseks võetud Nõo Gümnaasiumis 2002. aastal läbiviidud uuringu ankeet (Lilla 2002), mis oli uurija enda poolt muudetud ja täiendatud vastavalt käesolevale uuringule. Küsimusi oli kokku 22. Küsimused olid õpilaste toitumisharjumuste ja tervisliku toitumise kohta. Uuring oli kvantitatiivne ja andmete analüüsil kasutati peamiselt kirjeldavat statistikat, aga ka korrelatsioonanalüüsi. Üldkogumiks oli Tartu linna ja Tartu maakonna eesti õppekeelega põhi- ja üldkeskharidust andvate koolide õpilased. Uuring viidi läbi kahes etapis Andmete kogumine toimus ajavahemikus veebruar märts 2010. aastal.. Eeluuringu valimiks oli Tartu Kivilinna Gümnaasiumi 5. 9. klasside õpilased. Kooli valik toimus käepärasuse alusel. Ankeedid jagati antud kooli kõikidele 5. 9. klasside õpilastele. Välja jagati 213 ankeeti (100%). Ankeetküsitluse järgselt tagastati 202 (94,8%). Õpilaste valik toimus käepärasuse alusel st et uuringus osalesid kõik õpilased, kes olid uuringu läbiviimise päeval koolis ja olid nõus vastama. Vabatahtlikkust rõhutas uurija enne ankeedi täitmist. Vanemate klasside õpilastele jagati ankeedid kohapeal täitmiseks tunni alguses ja korjati need kohe pärast ankeedi täitmist uurija enda poolt kokku. Küsitluse ajal oli kõigil vastajatel arusaamatuse korral võimalik konsulteerida küsitlejaga. 5.-6. klassi õpilaste ankeetidele lisati ka pöördumine lapsevanematele ja nad said oma ankeete täita kodus, et vajadusel konsulteerida vanematega. Eeluuringu tulemuste analüüsi põhjal osutusid sobivaimaks valikuks põhiuuringusse kuuendad klassid, sest selgus, et selles vanuserühmas on potentsiaal kõige suurem väärate toitumisharjumuste ja söömishäirete tekkeks. Selgus, et kuuendates klassides langes järsult rahulolu enda välimusega, vähenenud oli ka koolilõuna ja hommikusöögi söömine võrreldes viiendate klassidega ning neid õpilasi kes olid teadlikud dieetidega kaasnevatest terviseriskidest oli samuti vähe. Põhiuuringuks moodustati valim Tartu linna ja maakonna neljast erinevast koolist, aluseks võeti kooli asukoht ja kooli juhtkonna nõusolek. Välja jagati 152 ankeeti. Ankeedid jagati õpilastele tunni lõpus ja korjati kokku kinnistes ümbrikutes järgmisel päeval uurija enda poolt. Tagastati kõik 152 ankeeti. Uuritud õpilastest 40 õpilast osalesid ka eeluuringus. Tartu linnakoolide ankeetküsitlusele vastanuid oli 84, kes kõik õppisid kuuendates klassides. Tartumaa koolidest võttis ankeetküsitlusest osa 68 õpilast. Vastanute keskmine vanus oli 12,4 eluaastat.

Põhiuuringu tulemused Peamisteks informatsiooni allikateks tervisliku toitumise kohta info saamiseks peeti ajakirjandust, vanemaid, televisiooni ja õpetajaid. Informatsiooni allikatena mainiti ka perearsti, sõpru ja muid allikaid, kuid neid tõid allikatena välja vähem kui viisteist protsenti vastanutest. Suuri erinevusi linna ja maakonnakoolide vahel informatsiooni allikate osas ei olnud.

Joonis 1. Millistest allikatest saavad Tartu linna ja maakonna õpilased informatsiooni tervislikust toitumisest Hommikusöögi söömise osas selgus, et hommikueinet ei söö üldse 44% linnakoolide 6. klasside õpilastest ja 24% maakonna koolide õpilastest. Hommikusöögi sööjaid oli linnakoolides keskmiselt 30% ja maakonna koolides 48%. Vahetevahel hommikusööki sööjate osakaalud linnakoolide ja maakonnakoolide õpilaste vahel olid enamvähem sarnased (26% ja 28%). Sooja koolilõunat söövate õpilaste seas esines erinevus linna ja maakonnakoolide õpilastes nii söömise regulaarsuses kui üldse mitte söömise osas (Tabel 1). Tabel 1. Koolilõuna söömise võrdlus koolide lõikes (protsent vastanutest) üks kord nädalas

kaks korda nädalas

kolm korda nädalas

neli korda nädalas

viis korda nädalas

ei söö üldse

Linnakool 1

7,5

5,0

30,0

20,0

7,5

Linnakool 2

4,5

6,8

15,9

27,3

38,6

6,8

Linnakoolid kokku

6,0

22,6

28,6

29,8

7,1

Maakonnakool 1

12,2

22,4

63,3

2,0

Maakonnakool 2

15,8

84,2

Maakonnakoolid kokku

8,8

20,6

69,1

1,5

3,0

16,0

25,0

47,0

5,0

Kõik koolid kokku

Linnakoolide 6. klasside õpilaste seas oli võrrelduna maakonnakoolide õpilastega dieedi pidajaid rohkem (vastavalt 46% ja 31%). Dieedi pidamisega kaasnevatest terviseohtudest oli teadlikkus maakonnakoolide õpilaste seas pisut suurem (49%), kui linnakoolide õpilaste seas (43%). Teadlikkus võib olla küsitav, kuna ankeedis oli võimalik vastata küsimusele 82

ainult jah või ei vormis ning ei olnud võimalust konkreetsete terviseohtude kirjeldamiseks ning erinevus ei pruugi olla statistiliselt oluline. Linnakoolides oli maakonnakoolidega võrreldes ka enam neid õpilasi, kes polnud oma välimusega rahul (vastavalt 45% ja 31%). Arutelu Tervislik toitumine eeldab ka sellekohaseid teadmisi. Võrreldes põhiuuringu tulemusi toitumise alase informatsiooni allikate valiku osas Nõo kooli õpilaste seas läbi viidud uuringu tulemustega (Lilla 2002) võib väita, et uuritud õpilased saavad põhilise informatsiooni tervisliku toitumise osas ajakirjandusest ja meediast. Autori arvates näitab see seda, et tervisliku toitumist tuleks rohkem propageerida ajakirjanduses ja teistes meediakanalites, kuna nende kaudu saavad õpilased toitumise kohta põhilise informatsiooni. Samuti tuleks tõsta lastevanemate teadlikust tervislikust toitumisest, sest uuringud on näidanud, et kui vanematel on ebatervislikud toitumisharjumused, siis võtavad ka lapsed need omaks. (Brown & Ogden 2004, Gillman jt 2000.) Tasakaalustatud hommikueine rikastab organismi vajaliku energiaga, ergutab seedimist ja toidab aju ja närvisüsteemi. (Murphy jt 1998). Uurimistöö tulemusena selgus, et meie laste hommikusöögiharjumused ei ole head, kuna õpilasi kes ei söö regulaarselt hommikueinet või ei söö üldse, oli linnakoolide seas 70%, maakoolide seas aga umbes 50%. Selle põhjusteks võivad olla üha kiirenev elutempo, mis ei jäta hommikusöögi söömiseks aega. Indias läbi viidud varasema uuringu tulemustel ei söö vaadeldud 10 15 aastastest koolilastest samuti üle poolte hommikueinet, mille põhjuseks märgiti, et aega hommikusöögiks lihtsalt ei olnud (Chitra & Reddy 2007). Ankeetküsimustest tuli välja hommikusöögi mitte söömise osas erinevaid põhjuseid, nagu hiline ärkamine, tühja kõhu tunde puudumine või hommikusöögile mõeldud aja kulutamine enese meikimisele. See näitab, et päevakava ei ole toidukordade osas hästi planeeritud, näiteks hommikusöögi jaoks ei ole aega ette nähtud. Maailma Terviseorganisatsiooni uuringu tulemustel on selgunud, et hommikusöögi vahelejätmine põhjustab rasva- ja suhkrurikaste toitude näksimist toidukordade vahel (Food and nutrition... 2006). Koolilõuna söömise regulaarsuse osas esines märgatav erinevus Tartu linna ja maakonnakoolide õpilaste seas, kus igal koolipäeval sõid koolilõunat 69,1% maakonnakoolide õpilastest, aga vaid 29,8% linnakoolide õpilastest. Koolilõunat mitte söönud õpilased tõid ankeetides põhjustena välja külma ja mitte maitsva toidu ning liiga pikkade järjekordade esinemise sööklas. Uuringust tuli välja ka, et hamburgereid söödi linnakoolide õpilaste seas regulaarselt ligi kaks korda rohkem, kui maakonnakoolide õpilaste seas, samas kartulikrõpsude igapäevase ja iganädalase söömise tulemused olid maakonnakoolide õpilaste seas suuremad. Autori arvates on linnakoolides õpilastele ahvatlusteks kaubanduskeskused ja kiirsöögikohad, mida maakonnakoolide õpilastel ei ole, samuti kiputakse koolisöökla asemel eelistama koolipuhvetites pakutavat ja sageli ebatervislikumat toitu. Puhvetites pakutav puuvili on tihtilugu ka kallim kui saiakesed. Maaperekondade laste taskuraha võib samuti olla väiksem ning seega kulutamisvõimalusi ahvatlustele vähem. Uurimistöö tulemusena selgus, et uuritud õpilastest üsna paljud olid pidanud dieeti kehakaalu langetamise eesmärgil ning pole oma välimusega rahul. Välimusega mitte rahul olemise põhjendusteks toodi muuhulgas välja ebaproportsionaalselt suuri käsi ja rahulolematust kehakaaluga. Teismeeas organismi arenguga kaasnev mõningane kehakaalutõus on normaalne ning esineb oht anda ebaadekvaatne hinnang oma keha mõõtudele, mis võib välja 83

kujundada söömishäired nagu anoreksia, buliimia ning viimasel ajal ka liigsöömine (Tekkel 2002, Jelisejeva 2009). Nende õpilaste vahel, kes polnud enda välimusega rahul ja olid pidanud dieeti, esines linnakoolide õpilaste seas keskmise tugevusega lineaarne korrelatsioon r=0,6761. Maakonnakonnakoolide õpilaste välimusega rahulolematuse ja dieedi pidamise vahel oli korrelatsioon samuti olemas, aga nõrgem: r=0,3312. Autori arvates võis korrelatsiooni esinemine dieedi pidamise ja välimusega rahulolematuse vahel näidata seda, et dieet on noorte seas muutumas populaarseks viisiks kehakaalu vähendamisel ja seega tuleks teha rohkem koolinoorte seas teavitustööd tervisliku toitumise ja teismeeas inimkeha normaalse arenemise osas. Kokkuvõte Tartu linnakoolide ja maakonnakoolide õpilaste toitumisharjumused ei olnud head, kuna õpilaste peredes polnud välja kujunenud kindlaid söögiaegu. Probleemiks oli hommikueine ebakorrapärane söömine või hommikusöögist loobumine ning koolilõuna ebaregulaarne söömine. Linnakoolides on tervislikud toitumisharjumused suuremaks probleemiks kui maakonna koolides Peamisteks informatsiooni allikateks tervisliku toitumise kohta oli ajakirjandus. Vähem saadi informatsiooni televisioonist, õpetajatelt, perearstilt, vanematelt ja sõpradelt. Linnakoolide õpilaste seas esines rohkem rahulolematust oma välimusega kui maakonnakoolide õpilaste seas ja ka dieeti pidanute hulk on linnakoolides suurem. Koolinoorte välimusega rahulolematuse ja dieedi pidamise vahel esines nii linnakoolide kui maakonnakoolide õpilaste osas keskmise tugevusega korrelatsioon. Allikaloend Brown, R. & Ogden, J. (2004). Children s eating attitudes and behaviour: a study of the modelling and control theories of parental influence. Health Education Research, 19: 261 271. Chitra, U. & Reddy, C.R. (2007). The role of breakfast in nutrient intake of urban school children. Public Health Nutrition, 10(1): 55 58. Food and nutrition policy for schools: A tool for the development of school nutrition programmes in the European Region. (2006). World Health Organization, Copenhagen. Gillman, M.W., Rifas-Shiman, S.L., Frazier, A.L., Rockett, H.R.H., Camargo, C.A., Field, A.E., Berkey, C.S., Colditz, G.A. (2000). Family dinner and diet quality among older children and adolescents. Archives of family medicine, 9(3):235 40. Jelisejeva, A. (2009). Dieet ei ole ainus lahendus. Tallinn: Pegasus OÜ. Lilla, Katrin. (2002). Õpilaste toitumisharjumused Nõo koolis. Tartu Meditsiinikool, õdede osakond. Tartu. [Diplomitöö.] Murphy, J.M., Pagano, M.E., Nachmani, J., Sperling, P., Kane, S., Kleinman, R.E. (1998). The relationship of school breakfast to psychosocial and academic functioning: cross-sectional and longtitudinal observations in an inner city school sample. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 152:899 907. Tekkel, M. (2002). Söömishäirete esinemine ja riskitegurid. Eesti Arst, Vol.7, 234.

MÄNGUASJADE VASTAVUS MÜRA PIIRNORMIDELE NING LAPSEVANEMATE TEADLIKKUS MÄNGUASJADEGA SEOTUD MÜRAST Toys correspondence to noise limits and parents awareness of toy-related noise

Kaidi Loimet Maris Leimann, Kristel Plangi Abstract The noise is defined as unwanted sound. The intencity of noise can be measured in decibels (dB). Sounds that are louder than 80 dB are considered to be hazardous to health. Some children s toys have so high noise level that they have a potential impact on children s hearing and general health status. Statistics show that the age of children with hearing loss is getting younger, and their incidence is increasing. In Estonia among children up to age of 14 the average of 26 cases of tinnitus are diagnosed and at least one child is diagnosed with noise induced hearing loss. American National Hearingtest showed that the presence of hearing loss is a growing problem (12 years, the proportion of hearing loss amongst children has increased by 4.6%). This thesis was aimed at identifying the correspondance of retailed toys with the set noise limits within standard Safety of toys EVS-EN 71-1:2005 + A9:2009 and the parents awareness of toy-related noise and its harmful effects. The research consists of two parts: the measurements of sound pressure level of 50 retailed toys and questionnaire conducted among 112 parents. Sound pressure measurements revealed that the acoustic values of squeezable toys and rattles retailed in Estonia were in accordance with noise limit, but of the measured 18 toy selfphones more than half (55.6%) did not meet the 80 dB (A) noise limit. Parents questionnaire showed that 83.5% of them concider the commercially available toys noisy. During acquisition of toys parents do not pay attention to the safety, but especially to developing features (78.2%). Parent look for the safety information from the packaging (71.6%). The obvious noiseinduced health damage is impaired hearing (76.5%). The parents can not list the involvement of the Tax and Customs Association. By increasing the proportion of toys controlled for the noise parameters by the supervision institutions and informing parents of noise and its harmful effect, we would be able to manage the established rate of current and future health effects of noise. Keywords: Toy safety, hearing loss, noise, parents awareness.

Sissejuhatus Mängimine on väikese inimese töö ning mänguasjad vahendid, mida mänguliseks tegevuseks kasutatakse. Tänasel päeval on üheks probleemiks kujunenud mänguasjade müra ulatus ja sellest põhjustatud kuulmishäired väikelastel, seda nii Eestis kui ka mujal maailmas. Samuti teostavad Eesti järelevalveasutused vähest kontrolli mänguasjade helitasemete üle ning Eestis puuduvad lapsevanemate mürateadlikkust käsitlevad uuringud. Mujal maailmas pööratakse mänguasjade ohutusele suuremat tähelepanu ning see leiab ka laiemat kajastamist. Lähtudes öeldust peab lõputöö autor antud teemat uurimisväärseks. Uurimuse eesmärgiks oli välja selgitada jaemüügis olevate mänguasjade vastavus mänguasjade ohutusstandardis EVS-EN 71-1:2005+A9:2009 kehtestatud müra piirmääradele ning lapsevanemate teadlikkus mänguasjadega seotud mürast ja selle kahjulikust mõjust. Eesmärgist tulenevalt püstitati uurimisülesanded: 1)

selgitada välja jaemüügis olevate kõristite, pigistatavate mänguasjade ja mängutelefonide vastavus kehtestatud müra piirnormidele;

selgitada lapsevanemate mänguasjade ostmise harjumusi;

selgitada mänguasjade müra poolt häiritud ja mittehäiritud lapsevanemate osakaal ning anda ülevaade, mis liiki mänguasjad häirivad lapsevanemaid enim;

selgitada lapsevanemate teadlikkus müraga kaasnevatest tervisehäiretest ja hinnata teadlikkuse seost haridustasemega;

selgitada lapsevanemate teadmised mänguasjade järelevalve teostajatest ning millistest infoallikatest ohutusalast informatsiooni saadakse.

Märksõnad: mänguasjade ohutus, kuulmislangus, müra ja lapsevanemate teadlikkus. Metoodika Uurimustöö koosneb kahest osast: jaemüügis olevate mänguasjade müratasemete mõõtmisest ning lapsevanemate hulgas läbi viidud ankeetküsitlusest. Mänguasjad, mis uuringusse kaasati, laenutas autor mänguasjapoodidest ning olid vabalt kättesaadavad ka tarbijale ostmiseks. Mänguasjade valikul lähtuti käepärasuse printsiibist ning valimi moodustasid 19 kõristit, 13 pigistatavat mänguasja ning 18 mängutelefoni. Metoodika põhines Eesti Standardi EVS-EN71-1:2005+A9:2009 Mänguasjade ohutus. Osa 1: Mehhaanilised ja füüsikalised omadused kirjeldatud mõõtmise metoodikale. Mõõtevahendiks oli Tartu Tervishoiu Kõrgkoolile kuuluv TES 1351 Sound Level Meter, mille mõõtevahemikuks on 35-130 dB ning täpsuseks ±1,5 dB. Antud seade on kalibreeritud 03.11.2009 (tunnistus nr. ATLE- 09/0698). Ankeetküsitluse eesmärgiks oli välja selgitada lapsevanemate teadlikkus mänguasjadega seotud mürast ja selle kahjulikust mõjust, seetõttu moodustasid üldkogumi 1-7-aastaste lasteaialaste vanemad. Lapsevanemate valikul kasutati mugavusvalimit ning uuringusse kaasati 150 lasteaias käiva lapse vanemat. Uuringus osalesid vanemad, kes soovisid uuringus osaleda ning kelle laps oli uuringu päeval lasteaias. Lasteaedade valikul lähtuti käepärasuse printsiibist ning lasteaedade juhatajatelt võttis lõputöö autor uuringu läbiviimiseks kirjaliku nõusoleku. Ankeedid jaotati Tartu Piilupesa ja Ploomikese ning Luunja Midrimaa lasteaedadesse. Täidetud ankeete tagastati 112 (kadu 25,3%). 86

Mänguasjade müra mõõtmise tulemused Mõõtmistulemustest selgub, et Eesti jaemüügis olevate kõristite ja pigistatavate mänguasjade akustiliste väärtuste poolest probleeme ei ole. Mõõdetud 19 kõristist ei ületanud ükski 85 dB(A) ning 110 dB(C) helirõhutaset. Testitud kõristite heliintensiivsused jäid vahemikku 52,4-75,5 dB(A) ning 69,7-83,2 dB(C). Keskmiseks kõristi valjuseks oli 65 dB(A) ning 76,9 dB(C). Samuti uuringu käigus testitud 13 pigistatavat mänguasja jäid lubatud helitaseme piiridesse. Pigistatavate lelude heliintensiivsus jäi vahemikku 54,2-82,3 dB(A) ning 66,6-90,3 dB(C). Pigistatavate mänguasjade keskmiseks valjuseks oli 62,9 dB(A) ning 74,6 dB(C). Probleemseks kujunesid uuringu käigus testitud mängutelefonid. Testitud 18 mängutelefonist kümme (55,6%) ületas A-skaala 80 dB piirnormi. Kõik ülenormatiivsed mängutelefonid olid toodetud Hiinas. Valjeim mängutelefon oli Printsessi mobiiltelefon , mille helitasemeks mõõdeti 94,5 dB(A). Testitud mängutelefonide keskmiseks valjuseks kujunes A-skaalal 82,4 dB ning C-skaalal 82,3 dB. Ankeetküsitluse tulemused Ankeetküsitlusele vastas 112 lapsevanemat, kelle vanus jäi vahemikku 21-51 aastat. Valdav osa vastajatest 94,6% (n=106) olid emad ning ülejäänud 5,4% (n=6) isad. Mänguasjade müra häirib või on häirinud 83,5% vastajaist. Kõige mürarikkamaks peeti käeshoitavate mänguasjade kategooriasse kuuluvaid mänguasju (46,8%). Sellisteks mänguasjadeks täpsustati vastajate poolt näiteks muusikaga triikraud, laulvad tööriistad, mängukeskus, laulev mikrofon, fotoaparaat, laulvad loomad ja nukud. Mürahäirivuse vähendamiseks kasutatakse erinevaid meetmeid, kuid kõige lihtsam ja sagedasem on patarei eemaldamine lelult (63,7%). Mänguasjade ostmisel pööravad lapsevanemad tähelepanu eelkõige lelu arendavatele omadustele (78,2%) ja lapse eelistusele (50%). Järgnevad mänguasja hind (46,4%), atraktiivne välimus (44,5%), materjal (33,6%) ja heliomadused (10,9%). Terviseriskidest osatakse välja tuua eelkõige mõju kognitiivsetele funktsioonidele müra väsitab (37,8%), teeb närviliseks (32,7%), põhjustab tähelepanulangust (24,5%) ja motivatsioonilangust, tekitab keskendumisraskusi (17,3%) ja muudab rahutuks (7,1%). Mõjust kuulmissüsteemile osatakse nimetada vaid kuulmislangust (76,5%). Kurtust ei peeta võimalikuks. Muid füsioloogilisi mõjusid teatakse vähem. Arvatakse, et mänguasjade järelevalvet teostavad Tarbijakaitseamet ja Terviseamet (45,5%). Maksu- ja Tolliameti osalusest ei olda teadlikud. Mänguasjade ohutusalast informatsiooni otsitakse peamiselt lelu pakendilt (71,6%), kuigi viidati, et sellel olev informatsioon on puudulik. Järgnevad ajalehed (63,3%), internet (57,8%) ja maaletoojad (12,8%). Vajalikku informatsiooni ei ole kunagi leidnud kaks uuringualust. Arutelu Uuringust selgus, et populaarsemad on need mänguasjad, mis omavad helifunktsioone. Levinuimad on käeshoitavate mänguasjade kategooriasse liigituvad mänguasjad (80,7%). Ilmselt tunduvad taolised lelud lastele atraktiivsemad või peavad vanemad helifunktsiooniga lelusid arendavamateks.

Viimast väidet toetab ka fakt, et lapsevanemad pööravad mänguasjade ostmisel eelkõige tähelepanu lelude arendavatele omadustele (78,2%). Kui käesolevat uuringutulemust võrrelda Hong Kong Trade Development Council poolt Hiina kaheksas linnas läbi viidud uuringuga, siis ka Hiina tarbijad asetasid esikohale mänguasjade arendavad omadused (84%), järgnesid ohutus (72%), kvaliteet (59%) ning materjal (47%) (Survey of 2010). Eesti lapsevanematest ei maininud ükski mänguasjade ohutust ning kvaliteedile viitas vaid üks lapsevanem, kes märkis, et võtab arvesse ka mänguasja vastupidavust. Seetõttu saab järeldada, et mänguasjade ohutusele Eesti lapsevanemad mänguasjade soetamisel tähelepanu ei pööra. Ilmselt on see tingitud tootjate usaldamisest ning lähtutakse faktist, et turule jõuavad vaid kvaliteetsed ning nõuetele vastavad tooted. Asjaolu, et väga suurt osa lapsevanemaist (83,5%) on häirinud mänguasjade helitase, näitab, et ostu kujunemisel ei pöörata helifunktsioonidele tähelepanu, mis omakorda viitab samuti ohutuse tagaplaanile jätmist. Eelkõige häirivad lapsevanemaid käeshoitavate mänguasjade (laulvad loomad ja nukud, muusikaga tööriistad ja triikraud, laulev mikrofon jms) müra. Samas olid need mänguasjad laste hulgas kõige levinuimad. Lapsevanemate arvamust lelude mürarikkuse kohta on uurinud ka 2004. aastal Office of Consumer Affairs (Tarbijate Büroo), millest selgus, et oma lapse mänguasju peab mürarikkaks 65% lapsevanemaid (Charbonneau jt 2004). Häirivuse vähendamiseks kasutavad lapsevanemad erinevaid meetmeid, mida saab sisu poolest jagada kahte rühma: tegevused, mis on suunatud lelu vaigistamiseks (patarei eemaldamine, kõlarile teibi kleepimine, mänguasja ära viskamine) ja tegevused, mis on suunatud lapsele (palutakse minna teise tuppa, pakutakse teist mänguasja, keelatakse mängimast). Populaarseim neist on patarei eemaldamine (63,7%), millega tagatakse, et lelu ei tee häält. Nende vanemate puhul, kes saadavad lapse mürarikka leluga teise tuppa, on lapsed siiski edasi eksponeeritud tugevale helitasemele, kuid vanemaid endid segav heli ei häiri. Taoline käitumisviis viitab selgelt mürateadlikkuse puudumisele. Võib öelda, et lapsevanemad on suhteliselt teadlikud müra poolt põhjustatud terviseriskidest ning ka seda, et uuringualuste haridustase ei mõjuta teadlikkust (p=0,163). Eesti lasteaialaste vanemad oskavad müra mõjust kuulmissüsteemile tuua välja vaid kuulmislanguse (76,5%). Kurtust ei osanud välja tuua ükski lapsevanem ning ka kõrvakohinale viitas ainult üks uuringualune. Järeldub, et mänguasjadest saadud müraekspositsiooni ei peeta nii ohtlikuks, mis võib viia kurdistumiseni. Teatakse rohkem, et müra mõjub kognitiivsetele funktsioonidele. Muid füsioloogilisi mõjusid teati vähem. Uuringus osales ka kaks vanemat, kelle lapsel oli diagnoositud kuulmiskahjustus, kuid nende teadmised teiste omadest oluliselt ei erinenud. Määruse nr 57 Mänguasja ohutusnõuded ja nõuetele vastavuse tõendamise kord alusel teostab mänguasjade järelevalet Eesti Vabariigis Tarbijakaitseamet ja Terviseamet (Mänguasjade ohutusnõuded 2010: § 14). Imporditavate toodete osas teostab järelevalvet Maksu- ja Tolliamet (Toote nõuetele vastavuse..2010: § 50). Lapsevanemate teadlikkus mänguasjade järelevalve teostajatest olid keskmised ning üks lapsevanem kirjutas ausalt, et ta ei tea. Neid, kes arvasid, et mänguasjade järelevalvet teostab nii terviseamet kui ka tarbijakaitseamet oli valdav enamus (45,5%). Järeldub, et lapsevanemad ei ole teadlikud maksu- ja tolliameti osalusest mänguasjade järelevalve teostajana. Taoline olukord võib olla tekkinud asjaolust, et maksu- ja tolliameti järelevalveline tegevus ei ole suuremat 88

kajastamist leidnud, mida näitab ka asjaolu, et antud töö autor ei leidnud materjali nimetatud järelevalveasutuse tööviljakuse kohta. Huvitav oli asjaolu, et kaks lapsevanemat pakkus järelevalveteostajana välja ka Eesti Politsei, kuid seaduslikku alust antud väitele ei ole. Peamiselt saavad Eesti lapsevanemad informatsiooni mänguasjade ohutuse kohta selle pakendilt (71,6%), kuigi neli vanemat viitasid, et tihti on sellel olev informatsioon puudulik. Uuringutulemustest järeldub, et mänguasja ostmisel siiski uuritakse mänguasja pakendit. Seetõttu võiks töö autori hinnangul olla mänguasja pakendil rohkem informatsiooni mänguasjade ohutuse kohta ning meedias tuleks laialdasemalt kajastada järelevalveasutuste poolt tehtavat tööd ning mänguasjadele kehtestatud nõudeid. Uuringu esimeses pooles laenutati erinevatelt ettevõtetelt jaemüügis olevaid mängutelefone, kõristeid ja pigistatavaid mänguasju, et testida antud mänguasjade helitasemeid. Kokku laenutati 50 mänguasja. Terviseamet kontrollis 2010. aastal üheksa mänguasja ja tarbijakaitseamet 2009. aastal kahe mänguasja vastavust müranormidele (Aastaaruanne 2009, Dogre 2011). Statistika maksu- ja tolliameti järelevalvelisest tööst ei ole avalikustatud, kuid käesoleva töö autor kontakteerus kirjalikult maksu- ja tolliameti peaspetsialisti Lauri Aasmann iga, kelle sõnul ei ole kõnealune amet senini suurt tähelepanu mänguasjade ohutusele pööranud ning 2010. aastal saadeti kontrollimiseks vaid üks mänguasi ning seda ka keemiliste ühendite määramiseks. Seetõttu on käesoleva uuringu käigus testitud mänguasjade hõlmatus suur ning uuringutulemus statistiliselt olulise väärtusega. Saab väita, et antud järelevalveorganisatsioonid pööravad mänguasjade ohutuse koha pealt rohkem tähelepanu muudele parameetritele. Mänguasjade helinormide testimine näitas, et kõige enam on Eesti turul probleeme mängutelefonide helivaljustega. Sama näitab ka Terviseameti ja Tarbijakaitseameti järelevalveline tegevus. Aastal 2009 avastati Eestis kokku viis mängutelefoni, mis tunnistati ohtlikeks potentsiaalse kõrvakuulmise languse tekitajana (Toodete ja teenuste 2009, Aastaaruanne 2009). RAPEX süsteemi teavitati Euroopa riikidest kokku 28 liiga valju mänguasja osas ning neist 21 (75%) moodustasid mängutelefonid (RAPEXlastest 2010). Käesoleva uuringu käigus testitud mängutelefonidest rohkem kui pooled olid ülenormatiivsed (55,6%). Kõige valjem mängutelefon suutis produtseerida 94,5dB(A) valjust heli (piirmäär 80 dB(A)). Samuti selgus, et erinevatel ülenormatiivsetel telefonidel, kus oli kasutatud samu meloodiaid, olid peaaegu ühesugused helitasemed ning et kõik ülenormatiivsed mängutelefonid olid toodetud Hiinas. Teises uuringublokis küsitletud lapsevanemate vastustest järeldub, et mängutelefonid on levinud lasteaiaealiste laste hulgas kõigis vanusegruppides ning et mõningad lapsevanemad peavad just odavaid mängutelefone mürarikasteks, kuid antud väitele ei ole statistilist tõestust (95% p=0,5632). Uuringu käigus testitud kõristite ja pigistatavate mänguasjade helirõhutasemed jäid kehtestatud piirmääradesse. Mängutelefonide puhul on eeldatud, et laps asetab selle kõrvale oluliselt lähemale kui 50 cm, mistõttu liigituvad mängutelefonid kõrva lähedal kasutatavate mänguasjade kategooriasse, mille helitasemeid mõõdetakse 2,5 cm kauguselt lelust. Ülejäänud mänguasju testitakse 50 cm kauguselt lelust, mistõttu võibki ilmsiks tulla asjaolu, et 50 cm kaugusel lelust jäävad pigistatavate mänguasjade ning kõristite helivaljused kehtestatud 85 dB(A) piiridesse. Seda väidet toetab ka Loweri jt (1997) saadud uuringutulemus, kus näiteks 14 pigistatavast mänguasjast kümme (71,4%) ning 89

üheksast kõristist kolm (33,3%) ületasid 25 cm kaugusel lelust 85 dB(A), kuid 50 cm kaugusel olid kõik alla 85 dB(A). On üsna tõenäoline, et lapsed asetavad lelusid kõrvale oluliselt lähemale kui 50 cm, mistõttu produtseeritakse kõrva rohkem müra kui 85 dB(A). Lapsevanemate küsitlusest selgus, et vaid 66,6% peab mängimise kaugust kõrvast oluliseks tervisekahjustuse kujunemisel, mistõttu järeldub, et suur osa lapsevanemaid ei pööra tähelepanu sellele, kui kaugel nende lapsed mängimisel mänguasju kõrvast hoiavad. Uuringu käigus testitud mänguasjade müratase jäi kõigi kolme mänguasjakategooria lõikes kehtestatud C-skaala piirväärtustesse, kuna antud skaalal võivad mänguasjade helitasemed olla oluliselt suuremad: kõristite ja pigistatavate mänguasjade puhul 110 dB(C) ning mängutelefonide puhul 115 dB(C). Kirjandusallikate analüüsist selgub, et C sageduskarakteristik võtab arvesse ka müraallika poolt produtseeritavad madalasageduslikud helid ning impulssmüra (Lower jt 1997). Võib järeldada, et mänguasjade poolt produtseeritavad madalasageduslike helide mõju tervisele ei ole piisavalt tõestatud, mistõttu antud normid on suhteliselt suurte väärtustega. Järeldused Töö tulemuste põhjal võib teha järgmisi järeldusi:

Eestis jaemüügis olevad kõristid ja pigistatavad mänguasjad vastavad kehtestatud helirõhu piirmääradele. Mängutelefonide akustiliste väärtustega on probleeme. Uuringus testitud mängutelefonidest rohkem kui pooled on ohtlikud potentsiaalse kõrvakuulmise languse tekitajana, kuna nende helirõhutasemed ei vasta kehtestatud 80 dB(A) helirõhu piirmäärale. Seetõttu tuleks tõsta antud mänguasjaliigi helirõhutasemete kontrolli järelevalveasutuste poolt.

Mänguasjade ohutusele Eesti lapsevanemad lelude soetamisel tähelepanu ei pööra. Esmaseks ostu kujunemist mõjutavateks faktoriteks on mänguasja arendavad omadused (78,2%) ja lapse eelistus (50%).

Mänguasjade müratasemed on häirinud lapsevanematest 83,5%. Enim häirivad uuringualuseid käeshoitavate mänguasjade helitasemed. Mürahäirivuse vähendamiseks on kõige populaarsem tegevus patarei eemaldamine (63,7%), kuid kasutatakse ka muid meetmeid.

Eesti lapsevanemad oskavad välja tuua müra poolt põhjustatud tervisekahjustustest eelkõige mõju kognitiivsetele funktsioonidele. Samuti teatakse, et müra põhjustab kuulmislangust, kuid kurtust ei peeta võimalikuks. Lapsevanemate haridustase teadlikkust ei mõjuta.

Lapsevanemad ei ole teadlikud Maksu- ja Tolliameti osalusest mänguasjade järelevalve teostajana. Teatakse, et mänguasjade järelevalvet teostavad Terviseamet ja Tarbijakaitseamet (45,5%).

Mänguasjade ohutusalast informatsiooni otsivad lapsevanemad eelkõige lelu pakendilt (71,6%), kuigi viidatakse sellel oleva informatsiooni puudulikkusele.

Allikaloend Aastaaruanne 2009. Tarbijakaitseamet. http://tarbijakaitseamet.ee/public/Aastaaruanne_ 2009.pdf. (01.04.2011). Charbonneau, D., Goldschmidt, C., Larocque, R. (2004). Safety of noisy toys: a current assessment. option consommateurs. L association des consommateurs du quebec. Dogre. Terviseameti dokumendiregister. (2011). http://piksel.ee/dogre/tki/index.php?module=267 &op=&sess_id=8937a79f75b3bd6c3e79a64105571838&xid=&dok_id=3 (21.03.2011). Lower, M. C., Lawton, B. W., Lutman, M. E., Davis, R. A. (1997). Noise from toys and its effect on hearing: August 1997 URN 97/944. Report No.5403 R02. Institute of Sound and Vibration Research. http://www.isvr.co.uk/leisure/toys.pdf (22.12.2010). Mänguasjade ohutusnõuded ja nõuetele vastavuse tõendamise kord. (2010). Riigi Teataja, 63, 464. RAPEX-Latest notifications. (2010). European Comission. Consumer Affairs. http://ec.europa.eu/consumers/dyna/rapex/rapex_archives_en.cfm (17.01.2011). Survey of toy shoppers on the Mainland. (2010). Hong Kong Trade Development Council (HKTDC). Toodete ja teenuste terviseohutuse üle tehtud turujärelevalvealane töö ja võrdlev analüüs 2009. a. (2009). Terviseamet. http://www.terviseamet.ee/fileadmin/dok/Kemikaaliohutus/- tooted/ tooted_teenused_2009.pdf (17.01.2011). Toote nõuetele vastavuse seadus. (2010). Riigi Teataja, 31, 157.

MASTEKTOOMIAJÄRGNE LÜMFÖDEEM, SELLEGA SEOTUD PROBLEEMID NING ENAMKASUTATAVAD RAVIMEETODID Postmastectomy lymphedema, problems related to it and most commonly used therapies

Katrina Rappu Anna-Liisa Parm, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim of this diploma work is to describe postmastectomy lymphedema, it s nature, it s causes and physiotherapy principles handling patients diagnosed with postmastectomy lymphedema. Derived from the goal, the following tasks were set: 1.

To ascertain the nature of postmastectomy lymphedema, it s incidence, causes, risk factors and features, previously providing an overview about lymphatic system in general.

To ascertain physiotherapy principles handling patients with postmastectomy lymphedema.

This research is theoretical literature review. Thematic handbooks, empirical and theoretical articles were used preparing this study. Research is based on 37 literary sources, wherefrom 30 are English and 7 are Estonian. Electronic databases as EBSCO, MedLine, ScienceDirect, PubMed, and Google were used to find materials. Professional literature was used from University of Tartu Library. The study provides an overview about human lymphatic system, breast cancer and postmastectomy lymphedema, it s nature, causes, risk factors, prevention and treatment options. Following findings may be brought out from the study:

Lymphedema is a chronical inflammatory lymphostatic disease, which is caused by mechanical insufficiency of the lymphatic system. Postmastectomy lymphedema is a frequent and troublesome problem, which greatest risk factors are considered to be mastectomy with axillary lymph node dissection (compared to breast conserving surgery) and body mass index (BMI) > 25.

Most used and best results giving complex treatment option in the management of lymphedema is complete decongestive therapy (CDT), which consists of skin hygiene, manual lymphatic drainage, bandaging and excercises. CDT as physiotherapeutic intervention is internationally known as the most effective treatment option for lymphedema.

The opinion of the author of this study is that there is a need for more theoretical and practical information in Estonian literature concerning postmastectomy lymphedema directed to studying and working physiotherapists who have frequent contact with patients with given diagnose. A physiotherapist who has undergone a thorough training in lymphatic therapy and knows the principles of CDT can help a patient with lymphedema most effectively. The elements of CDT approved by International Society of Lymphology have already been used in postmastectomy lymphedema treatment in Estonia but the author of this diploma work believes that there should be a unified and well-structured treatment strategy which would be integrated in all medical facilities providing rehabilitation for lymphedema. The results of this study are most useful to the members of interdisciplinary rehabilitation team and to the students studying medicine and health care in Tartu and Tallinn Health Care College and University of Tartu. For further research the author of this study recommends to focus primarily on the postmastectomy lymphedema problem in Estonia to provide new solutions and opportunities to implement more effective treatment locally. Centralized notions of this study were: postmastectomy lymphedema, lymphatic system, breast cancer, lymphedema and physiotherapy. Keywords: postmastectomy lymphedema, physiotherapy, breast cancer. Sissejuhatus Lümfödeem on krooniline põletikuline lümfostaatiline haigus, mis on põhjustatud lümfisüsteemi mehaanilisest rikkest (Földi ja Földi 2006). Käesoleva lõputöö eesmärgiks oli kirjeldada erialase kirjanduse põhjal mastektoomiajärgse lümfödeemi olemust, tekkepõhjuseid ja füsioteraapia põhimõtteid antud diagnoosiga patsientidega tegelemisel. Teema valikul oli määravaks teguriks probleemi esinemise sagedus ja akuutsus ning lõputöö autori isiklik huvi antud valdkonna vastu. Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis kaitstud lõputöödes ei ole mastektoomiajärgset lümfödeemi eraldiseisva probleemina varem käsitletud. Püstitatud eesmärgist tulenevad järgmised uurimisülesanded: 1.

Välja selgitada mastektoomiajärgse lümfödeemi olemus, esinemissagedus, tekkepõhjused, riskifaktorid ja iseärasused, andes eelnevalt ülevaate lümfisüsteemist kui tervikust.

Välja selgitada füsioterapeutilise sekkumise põhimõtted mastektoomiajärgse lümfödeemi ravis.

Märksõnad: mastektoomiajärgne lümfödeem, lümfisüsteem, rinnavähk, lümfödeem ja füsioteraapia, kompleksne füüsikaline teraapia tursete alandamiseks (Complete Decongestive Therapy). Metoodika Käesolev uurimistöö on teoreetiline kirjeldav kirjanduse ülevaade. Kasutatud allikad on leitud meditsiinilisest kirjandusest (teaduslikud artiklid, raamatud, teaduslikud uuringud) ning erinevatest andmebaasidest. Teemakohaste artiklite leidmiseks kasutati järgmisi elektroonilisi andmebaase: EBSCO, Medline, ScienceDirect, PubMed ning Google. Lisaks kasutati Tartu Ülikooli raamatukogus leiduvat erialast kirjandust. Sobivate artiklite 93

leidmiseks ja väljaselgitamiseks loeti läbi artiklite pealkirjad, vaadati ilmumisaastat ja tutvuti artiklite kokkuvõtetega hindamaks nende sisu vastavust uurimistöö teemale ja ülesannetele. Lõputöös on kasutatud 37 allikat, nendest seitse on eesti- ja 30 ingliskeelset. Vaatamata nõudele kasutada viimase seitsme aasta jooksul avaldatud allikaid, leidis autor viiteid ka varasemast meditsiinilisest kirjandusest, mistõttu peeti vajalikuks refereerida üht allikat aastast 2000, üht aastast 1997 ja üht aastast 1996. Arutelu Mastektoomiajärgne lümfödeem on krooniline põletikuline lümfostaatiline haigus, mis on põhjustatud lümfisüsteemi mehaanilisest rikkest pärast kirurgilist vahelesekkumist. Antud probleemi esinemissagedus on 2 24% (Petrek jt 2000, Clark jt 2005, Delbrück 2007) ning suurimateks riskifaktoriteks rinnavähijärgse lümfödeemi tekkes loetakse mastektoomiat koos aksillaarsete lümfisõlmede dissektsiooniga ning ülekaalulisust. Lümfödeemiga seotud kompleksse ravi läbiviimiseks on vaja omada põhjalikke teadmisi lümfisüsteemi anatoomiast, patofüsioloogiast, riskifaktoritest, seisundi kliinilisest esinemisest, diagnostilistest testidest ja ravivõimalustest. Kudede tasandil organismi keskkonna mõistmine ning individuaalsete riskifaktorite ja kaasuvate seisunditega arvestamine võimaldavad tervishoiutöötajal arendada iga patsiendi jaoks individuaalse seisundi haldamise strateegia, luues seega võimalikest edukaima ödeemi kontrollimise programmi. Erinevused antud seisundi sageduse määratlemises võivad käesoleva töö autori hinnangul tuleneda erinevustest lümfödeemi klassifitseerimises (nt millal lõppeb 0 staadium ning algab I staadium) ning erinevate lümfödeemi diagnoosimisvahendite kasutamisest. Tänaseni on kompleksne füüsikaline teraapia tursete alandamiseks (KFT) rahvusvaheliselt tunnustatud efektiivseim lümfödeemi raviviis. Rahvusvahelise Lümfoloogia Seltsi poolt kirjeldatud KFT põhine programm sisaldab manuaalset lümfidrenaa i, spetsiaalset sidumist, harjutusi ning nahahooldust. Teraapia koosneb kahest faasist, millest esimene hõlmab intensiivset ravi ning teine patsiendi enesehooldusprogrammi. Tretbar jt (2008) sõnul on sekkumise eesmärgiks parandada lümfödeemist haaratud jäseme naha ning sidekoe terviklikkust, vähendada või elimineerida infektsioone, vähendada turset ning fasiliteerida patsiendi oskusi oma olukorraga toimetulekuks pärast ravi intensiivset faasi. Lisaks KFT põhisele teraapiale kasutatakse lümfödeemi raviks ka aparaatset pneumomassaa i, madalsageduslikku laserteraapiat ning mõnda muud füüsikalise ravi meetodit, kuid isegi laialdaselt kasutatavad ravimeetodid vajavad enam uurimist saamaks piisavalt teaduspõhist kinnitust (Rahvusvaheline Lümfoloogia Selts 2009). Rinnavähijärgse lümfödeemi ennetuseks loetakse riskitegurite vältimist koos põhjaliku nahahügieeniga (Roses 2005, Földi ja Földi 2006). Torres Lacomba jt (2009) uuringu põhjal on ka varajane füsioteraapia efektiivne vahend sekundaarse lümfödeemi ennetamiseks vähemalt üheks aastaks pärast aksillaarsete lümfisõlmede dissektsiooni hõlmanud rinnavähi operatsiooni. Sagen jt (2009) tegid oma uuringust järelduse, et patsiente, kes läbivad rinnavähi operatsiooni koos aksillaarsete lümfisõlmede dissektsiooniga, tuleks julgustada säilitama piiranguteta füüsilist aktiivsust oma igapäevaelus ilma hirmuta lümfödeemi arenguks, et vältida kehamassi suurenemist. Mõle-mad eelnevad uuringud hõlmavad mastektoomiajärgse lümfödeemi ühe suurima riski-faktori ülekaalulisuse kontrollimist, tõestades veelgi, et kehakaal mängib olulist rolli antud seisundi väljakujunemisel. 94

Käesoleva lõputöö autor usub, et rinnavähijärgsetele patsientidele lümfödeemi tekke riskiteguritest põhjaliku informatsiooni tagamine on äärmiselt oluline informatsioon peaks olema kergesti jälgitav ning arusaadav nii patsiendile endale kui ka tema tugisüsteemi kuuluvatele isikutele. Käesoleva töö autor usub ka, et järjepidev ravi ning pidev teraapias osalemine peaks olema lümfödeemiga patsiendi jaoks esmatähtis; ravi tähtsuse selgitamine on patsiendiga tegeleva ravimeeskonna ülesanne. KFT jaotamine kahte faasi võimaldab nii patsiendil kui tervishoiutöötajal hinnata probleemi taandumise arengut ning annab konkreetsed ja struktureeritud pidepunktid teraapia läbiviimiseks. Proteiinirikas ödeem on heaks elukeskkonnaks patogeensetele organismidele (Siegenthaler 2007). Antud lõputöö autor on veendunud, et infektsioonide vältimiseks tuleb nahk hoida kuiva ja puhtana ning elastsuse säilitamiseks tuleb kasutada igapäevaselt niisutavat kreemi; on oluline anda patsiendile ka soovitusi sobivate niisutavate kreemide valikul tuleb vältida ärritava kosmeetika kasutamist. Manuaalne lümfidrenaa (MLD) on massaa itehnika, mis hõlmab ainult nahapinda ning järgib keha anatoomilisi lümfiteid. MLD sessioon algab tsentraalselt kaelast ja kerest, et vabastada suured lümfiteed ning läbi selle fasiliteerida ülajäseme drenaa i. (López Martin jt 2011.) MLD manuaalsed tehnikad on õrnad, aeglased ja täpsed; ei kasutata süvitsiminevaid tõmbeid ja vajutusi, mida kasutatakse standardses terapeutilises massaa itehnikas. Pigem kasutatakse kerge rõhuga ilma hõõrumiseta liigutusi, mis venitavad kude otsesuunas. (Tretbar jt 2008) Enamus drenaa i võtetest tuleb teha ühe-kahe sekundilise rütmiga. Kiirem rütm ei ole näidustatud, kuna töökorras kollektorsoonte lümfipumba funktsioneerimissagedus ei ole rohkem kui ligikaudu kuus pulseeringut minutis rahuolekus ning ligikaudu 20 pulseeringut minutis liikumisel. (Földi ja Strößenreuther 2005) Töö autor usub, et lümfiterapeut peab olema vägagi teadlik lümfisüsteemi anatoomiast ja füsioloogiast, et suunata oma tegevus korrektselt ning saavutada parim tulemus; ebaõige või lohakas teraapia võib põhjustada patsiendi seisundi tõenäolise halvenemise. Zutheri (2009) sõnul on lümfödeemi ravis kasutatavate harjutuste intensiivsus ning ettekirjutus olnud vastuoluliseks teemaks. On üldine konsensus, et füüsiline aktiivsus on kasulik, kuid põhiline küsimus on, kui palju on liiga palju. Paljudel lümfödeemiga patsientidel esineb mingil määral liigesliikuvuse piiratus ning lihasjõu, rühi või kõnni defitsiit kõiki nimetatud limitatsioone tuleks arvestada patsiendile harjutusprogrammi koostamisel (Tretbar jt 2008). Berger jt (2007) väidab, et harjutused tuleb kohandada vastavalt patsiendi olukorrale ja võimetele. Passiivsed liigutused võivad olla kasulikud vähendamaks jäikust ja ebamugavustunnet haaratud ülajäseme õlaliigeses, kuid rohkem aktiivsemad harjutusre iimid on enamasti ebasobivad. Cheifetz ja Haley (2010) sõnul näitavad aga hiljutised uuringud, et varasemalt vastunäidustatud vastupanuga harjutused ei suurenda lümfödeemi tekkimise riski ega mõjuta juba avaldunud lümfödeemi raskusastet; vastav harjutusprogramm võib aidata vähendada vähiravi kõrvalmõju. Siiski, harjutusprogrammi järkjärguline arendamine raskemaks peab toimuma suure ettevaatusega füsioterapeudi hoolika jälgimise all.

Töö autor jagab seisukohta, et mastektoomiajärgse lümfödeemi ravis ei peaks piirduma vaid passiivse harjutusre iimiga, vaid tuleks kaasata patsient aktiivsesse treeningprogrammi, mis on koostatud ja kohandatud spetsiaalselt vastavalt antud patsiendi vajadustele. Erinevused kasutatavate harjutuste intensiivsuse ja ettekirjutuste määramisel võivad tuleneda antud valdkonda puudutavate uuringute vähesusest ning varasemast uskumusest, et vastupanuga harjutused suurendavad lümfödeemi tekke riski ning süvendavad juba olemasoleva lümfödeemi raskusastet. Langbecker jt (2008) poolt läbiviidud uuringust selgus, et tervishoiutöötajate seas peaks edendama lümfödeemi varajase avastamise oskusi. Lee jt (2010) soovitavad aga oma uuringu põhjal tervishoiutöötajatel rohkem keskenduda patsiendi probleemidele, andes neile täpseid operatsiooniga seotud soovitusi ülajäseme häirete vältimiseks. Mõlemad uuringud on viidud läbi Austraalia tervishoiutöötajate kohta ning mõlemast selgus, et tervishoiutöötajatel ei ole ühtseid arusaamu rinnavähijärgsest rehabilitatsioonist. Langbecker jt (2008) uuringu valimi moodustasid tervishoiutöötajad (kellest 63% moodustasid füsioterapeudid), Lee jt (2010) oma aga patsiendid, seega esindatud olid kõik osapooled. Antud töö autor jagab seisukohta, et mastektoomiajärgse lümfödeemiga patsientidele peaks pühendama piisavalt aega ja energiat, et vastata tekkinud küsimustele suurendamaks patsientide eneseteadlikkust. Samuti peaks onkoloogiliste patsientidega tegeleva meeskonna liikmetel olema ühtne arusaam lümfödeemiga patsientide rehabilitatsioonist, et patsientidele jagatav info oleks võimalikult homogeenne. Igale antud probleemiga patsiendile peaks olema tagatud võimalus saada riikliku haigekassa või tervisekindlustuse poolt hüvitatud konservatiivset ravi, et soodustada lümfödeemi varajast avastamist ning vähendada patsientide hulka, kes pöörduvad abi saamiseks terviseasutuse poole juba hilises lümfödeemi staadiumis ning vajavad kirurgilist sekkumist. Rahvusvahelise Lümfoloogia Seltsi poolt heakskiidetud KFT põhise taastusravi programmi elementide kasutamine antud probleemiga patsientide ravis on juba leidnud rakendust, kuid lõputöö autor usub, et ka Eestis tuleks luua lümfödeemi käsitlev ühtne struktureeritud ravistrateegia, mis oleks kasutusel kõikides antud probleemiga tegelevates meditsiiniasutustes. Käesoleva töö autor on veendunud, et füsioterapeudile tuleb kasuks omada teadmisi lümfisüsteemist, lümfödeemi olemusest ja seosest onkoloogiliste patsientidega. Latentses seisus mastektoomiajärgse lümfödeemiga patsientidega võib esineda kokkupuuteid ka onkoloogilise rehabilitatsioonitöö väliselt ning sellisel juhul peaks tervishoiutöötaja olema teadlik lümfödeemi vallandavatest riskifaktoritest. Eestikeelne kirjandus, mis puudutab nii primaarset kui sekundaarset lümfödeemi ning lümfiteraapiat, on puudulik; samuti on raskendatud võõrkeelsete antud valdkonda puudutavate materjalide kättesaadavus. Edasised uuringud mastektoomiajärgse lümfödeemi teemal võiksid antud töö autori arvamusel määratleda optimaalseimat harjutusvara lümfidrenaa iks ning keskenduda antud probleemile Eestis, et pakkuda välja lahendusi ja võimalusi enam efektiivsema ravi rakendamiseks. Samuti võiksid edasised uuringud käsitleda muude füüsikalise ravi komponentide (eelkõige aparaatse pneumomassaa i ning madalsagedusliku laserteraapia) ja juba väljatöötatud KFT-põhise lümfödeemi käsitluse koosmõju mastektoomiajärgse lümfödeemi ravis.

Kokkuvõte Uurimistööst võib välja tuua järgmised järeldused: 1.

Lümfödeem on krooniline põletikuline lümfostaatiline haigus, mis on põhjustatud lümfisüsteemi mehaanilisest rikkest. Mastektoomiajärgne lümfödeem on sage ja tülikas probleem, mille tekke suurimateks riskifaktoriteks loetakse mastektoomiat koos aksillaarsete lümfisõlmede dissektsiooniga (võrreldes rinda säilitava operatsiooniga) ning kehamassiindeksit (KMI) > 25.

Enamkasutatav ning parimaid tulemusi andev kompleksne ravivõte lümfödeemi ravis on kompleksne füüsikaline teraapia tursete alandamiseks (KFT), mis hõlmab endas nahahügieeni, manuaalset lümfidrenaa i, spetsiaalset sidumist ning terapeutilisi harjutusi. KFT kui füsioterapeutiline sekkumine on rahvusvaheliselt tunnustatud efektiivseim lümfödeemi raviviis.

Töö autor on arvamusel, et vaja on rohkem nii teoreetilist kui praktilist informatsiooni pakkuvat eestikeelset materjali mastektoomiajärgse lümfödeemi kohta eelkõige töötavatele ja õppivatele füsioterapeutidele, kellel on sage kokkupuude antud diagnoosiga patsientidega. Antud probleemiga patsienti saab kõige efektiivsemalt aidata füsioterapeut, kes on läbinud ka lümfiteraapia põhjaliku koolituse ning teab süvitsi KFT põhimõtteid. Rahvusvahelise Lümfoloogia Seltsi poolt heakskiidetud KFT põhise taastusravi programmi elementide kasutamine antud probleemiga patsientide ravis on juba leidnud rakendust, kuid lõputöö autor usub, et ka Eestis tuleks luua lümfödeemi käsitlev ühtne struktureeritud ravistrateegia, mis oleks kasutusel kõikides antud probleemiga tegelevates meditsiiniasutustes. Käesoleva töö tulemused on kasulikud interdistsiplinaarse rehabilitatsioonimeeskonna liikmetele; Tartu ja Tallinna Tervishoiu Kõrgkoolides ning Tartu Ülikoolis meditsiini ja tervishoidu õppivatele üliõpilastele. Edasistes uuringutes soovitab töö autor eelkõige keskenduda mastektoomiajärgse lümfödeemi probleemile Eestis, et pakkuda välja lahendusi ja võimalusi enam efektiivsema ravi rakendamiseks. Allikaloend Berger, A. M., Shuster Jr., J. L., Von Roenn, J. H. (2007). Principles and practice of palliative care and supportive oncology. Philadelphia: Lippinkot Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business. Cheifetz, O., Haley, L. (2010). Management of secondary lymphedema related to breast cancer. Canadian Family Physician, Vol 56: 1277 1284. Clark, B., Sitzia, J., Harlow, W. (2005). Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer: a three-year follow-up study. Q J Med, Vol 98: 343 348. Delbrück, H. (2007). Rehabilitation and palliation of cancer patients. Paris: Springer-Verlag. Földi, E., Földi, M. (2006). Földi s textbook of lymphology for physicians and lymphedema therapists, 2nd edition. Munich: Elsevier GmbH. Földi, M., Strößenreuther, R. (2005). Foundations of manual lymph drainage. München: Urban & Fischer Verlag. Langbecker, D., Hayes, S. C., Newman, B., Janda, M. (2008). Treatment for upper-limb and lowerlimb lymphedema by professionals specializing in lymphedema care. European Journal of Cancer Care, Vol 17: 557 564.

Lee, T. S., Kilbreath, S. L., Sullivan, G., Refshauge, K. M., Beith, M. J. (2010). Patient perceptions of arm care and exercise advice after breast cancer surgery. Oncology Nursing Forum, Vol 37: 85 91. López Martín, M., Hernández, M. A., Avendaño, C., Rodríguez, F., Martínez, H. (2011). Manual lymphatic drainage therapy in patients with breast cancer related lymphoedema. BMC Cancer, Vol 11: 94 100. Petrek, J. A., Pressman, P. I., Smith, R. A. (2000). Lymphedema: current issues in research and management. A Cancer Journal for Clinicians, Vol 50: 292 307. Roses, D. F. (2005). Breast cancer, second edition. Philadelphia: Elsevier Inc. Sagen, Å., Kåresen, R., Risberg, M. A. (2009). Physical activity for the affected limb and arm lymphedema after breast cancer surgery. A prospective, randomized controlled trial with two years followup. Acta Oncologica, Vol 48: 1102-1110. Siegenthaler, W. (2007). Siegenthaler s differential diagnosis in internal medicine: from symptom to diagnosis. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema. (2009). Consensus Document of the International Society of Lymphology. http://www.u.arizona.edu/~witte/2009consensus.pdf. Torres Lacomba, M., Yuste Sánchez, M. J., Zapico Goñi, A., Prieto Merino, D., Mayoral del Moral, O., Cerezo Téllez, E., Minayo Mogollón, E. (2009). Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ, 340: b5396. Tretbar, L. L., Morgan, C. L., Lee, B. B., Simonian, S. J., Blondeau, B. (2008). Lymphedema: diagnosis and treatment. London: Springer-Verlag. Zuther, J. E. (2009). Lymphedema management: the comprehensive guide for practioners. New York: Thieme Medical Publishers Inc.

STAATILISE TASAKAALU NÄITAJATE VÕRDLUS RASEDUSE KOLMANDAL TRIMESTRIL JA SÜNNITUSJÄRGSEL PERIOODIL Comparison of the parameters of static balance during the 3rd trimester of pregnancy and postpartum period

Aleksandra Josipt uk, Reet Linkberg, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Tatjana Kums, Tartu Ülikool Abstract The purpose of the present study was to evaluate the parameters of static balance during the 3rd trimester of pregnancy and postpartum period and to compare them to the parameters of the control group, since during these periods, numerous anatomical and physiological changes, which could directly or indirectly influence the balance of a woman, take place. The experimental group consisted of 8 women from Tartu, whose birth deadline fell into the frames of the study. The women were tested during the 3rd trimester of pregnancy, on the 10th and 60th postpartum day. Their balance was registered on the Kistler 9286A dynamographic platform in four different conditions: standing on a stable surface with eyes open and closed and standing on an unstable surface with eyes open and closed. The parameters of the movement of the centre of pressure (the amplitude of the medio-lateral and anterio-posterior directional sway) and the characteristics of the trajectory of the centre of pressure sway (the lenght of the swaying trajectory and the speed of the COP sway) were measured. The control group consisted of 8 healthy women among the female students and lecturers of Tartu Health Care College, who were tested once during the study. Based on the study, following conclusions can be made: 1.

The amplitude of the medial-lateral and anterior-posterior directional sway did not differ from the parameters of the control group during the 3rd trimester of pregnancy or the postpartum period.

In both groups the amplitude of the medial-lateral and anterior-posterior directional sway increased while standing on an unstable surface whereas standing on an unstable surface had no effect on the trace length and the speed of the movement of the centre of pressure.

Women from experimental group had a bigger amplitude of sway in the anterior-posterior direction compared with the medial-lateral direction during 3th trimester of pregnancy and postpartum period.

The trace length and the speed of the movement of the centre of pressure were bigger during the 3rd trimester of pregnancy compared with the control group. During the postpartum period both characteristics gained the non-pregnant level. 99

Correlation analysis of the results showed that the increase of body mass leads to the decrease of the total length of the trajectory of the movement of the centre of pressure and the speed of the sway. However, body mass does not influence the amplitude of the medial-lateral and anterior-posterior directional sway.

Keywords: balance, pregnancy, postpartum period. Sissejuhatus Tasakaal on aluseks paljudele liigutuslikele tegevustele. See kujuneb välja lapseeas ning täiustub kuni täiskasvanuks saamiseni. Tasakaalu säilitamine on keeruline protsess, mis sõltub nii sensoorsetest kui ka motoorsetest komponentidest. Tasakaalu säilitamiseks on sensoorsetest süsteemidest vajalikud nägemine, proprioretseptsioon ning vestibulaarsüsteem, mis edastavad kesknärvisüsteemile infot kehaasendi kohta. Lisaks nimetatud komponentidele on tasakaalu säilitamiseks vajalikud normaalselt funktsioneeriv kesknärvisüsteem ning lihasjõud ja -toonus, et tagada adekvaatne vastus jõududele, mis viivad keha tasakaalust välja. Kuigi rasedus ei mõjuta posturaalse kontrolli mehhanisme (proprioretseptsioon, visuaalne ja vestibulaarne info, lihasjõudlus), võivad raseduseaegsed muutused skeleti-lihassüsteemis põhjustada muutusi tasakaalus. Rasedate tasakaal halveneb raseduse ajal oluliselt (Withcome 2007, Jang jt 2008, OpalaBerdzik jt 2010). Uuringud on näidanud, et suur protsent rasedatest on olnud raseduse ajal kukkumisohus või on tasakaalu kaotuse tõttu kukkunud. Rasedate kukkumistest, mis lõppesid vigastustega, olid 17-39% juhtumid, kus tulevane ema vajas meditsiinilist abi (Dunning jt 2003). Tasakaalu kaotuse tõttu toimunud tõsisemad kukkumised võivad esile kustuda nii emapoolseid kui ka loote seisundi komplikatsioone, sealhulgas 3-7% juhtumitest lõppevad loote surmaga (Weiss jt 2001). Kuna varasemad uuringud on näidanud, et lapseootel naistel on suurem risk kukkuda, otsustasime välja selgitada, kas ja kui palju muutuvad staatilise tasakaalu näitajad raseduse jooksul ning kas toimunud muutused kaovad sünnitusjärgse perioodi lõpuks. Käesoleva uurimistöö eesmärgiks oli hinnata staatilise tasakaalu näitajaid raseduse kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil ning võrrelda neid kontrollgrupi näitajatega. Uurimistöö eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised ülesanded: 1.

Hinnata kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel kümnendal ning kuuekümnendal päeval ML- ja AP-suunalise kõikumise ulatust seistes 30 sekundi vältel stabiilsel ja ebastabiilsel tasapinnal.

Hinnata kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel kümnendal ning kuuekümnendal päeval keha kõikumise trajektoori pikkust ja kiirust seistes 30 sekundi vältel stabiilsel ja ebastabiilsel tasapinnal.

Selgitada välja võimalikud tunnustevahelised korrelatiivsed seosed eksperimentaalgrupis.

Märksõnad: staatiline tasakaal, rasedus, rasedusjärgne periood, survetsentri nihe, survetsentri kõikumise trajektoor. 100

Metoodika Vaatlusalused Uuringusse kaasati vabatahtlikkuse alusel kaheksa Tartu linnas elavat ja SA TÜK naistekliiniku naistenõuandlas arvelolevat rasedat naist (nii esma- kui ka korduvsünnitajad). Vaatlusalused olid praktiliselt terved, komplikatsioonideta kulgeva rasedusega, kellel ei olnud diagnoositud tugi-liikumisaparaadi deformatsioone ega mitmikrasedust. Vaatlusaluste keskmine vanus oli 28,6±4,2 aastat, keskmine pikkus 166,2±7,2 cm, keskmine kaaluiive III rasedustrimestriks oli 13,5±3,7 kilogrammi. Eksperimentaalgrupis oli neli esmasünnitajat ning neli korduvsünnitajat. Kontrollgruppi kaasati vabatahtlikkuse alusel kaheksa tervet naist Tartu Tervishoiu Kõrgkooli naisõppejõudude ja -üliõpilaste seast, kelle keskmine vanus oli 27,3±7,3 aastat, keskmine pikkus 165,7±9,9 cm ning keskmine kehamass 63,9±7,3 kg. Sünnitanud naisi oli kontrollgrupis kolm. Uuring viidi läbi TÜ kinesioloogia ja biomehaanika laboris. Antropomeetrilised näitajad Vaatlusaluste kehamass määrati igal mõõtmisel elektroonilise kaaluga, täpsusega 0,1kg. Eksperimentaalgrupi raseduseelne kehamass saadi küsitluse teel. Vaatlusaluste pikkus mõõdeti metallist Martini antropomeetriga täpsusega 0,1 cm. Stabilomeetria Keha staatilise tasakaalu hindamiseks kasutati dünamograafilist platvormi Kistler 9286A ( veits, mõõtmed 60x40cm) ja BTS Eilite liigutusanalüüsi Sway tarkvara. Test koosnes neljast erinevast sensoorsest tingimusest: seismine 30 sekundi vältel kahel jalal ühel platvormil avatud silmadega (SA) ja suletud silmadega (SS); seismine 30 sekundi jooksul spetsiaalsel padjal Airex Balance-pad Plus (Alcan Airex AG, veits, mõõtmed 50x41cm) avatud ja suletud silmadega. Kõik vaatlusalused ning kontrollgrupi liikmed sooritasid testi paljajalu. Enne testi sooritamist paigutati seinale 3 m kaugusele vaatlusaluse silmade kõrgusele punktiga pilt, millele vaatlusalune fikseeris testi käigus pilgu. Uuritaval paluti seista vabalt, käed all ning säilitada võimalikult stabiilne asend, jaotades keharaskuse võrdselt mõlemale jalale. Hinnati: 1.

Survetsentri (COP) nihke parameetreid (range of oscillation): survetsentri APja ML-suunalise kõikumise ulatus (mm);

Survetsentri kõikumise trajektoori karakteristikuid: COP kõikumise trajektoori pikkus (trace lenght) (mm) ja COP kõikumise kiirust (mm/s).

Andmete statistiline töötlus Saadud tulemused töödeldi statistiliselt statistikaprogrammiga SPSS versioon 10. Leiti tunnuste aritmeetiline keskmine koos standardhälbega. Gruppidevahelised erinevused selgitati student-T testiga, grupisisesed erinevused selgitati paaride-t testiga. Korrelatiivsete seoste leidmiseks kasutati Pearson korrelatsioonanalüüsi. Usutavuse nivooks võeti p<0,05.

101

Tulemused Keha staatilise tasakaalu näitajad Keha staatilise tasakaalu näitajaid erinevates sensoorsetes tingimustes (avatud silmadega seismisel stabiilsel alusel SA, suletud silmadega seismine stabiilsel alusel SS, avatud silmadega seismine ebastabiilsel alusel SAP ja suletud silmadega seismine ebastabiilsel alusel SSP) illustreerivad tabelid 1, 2, 3 ning 4. Tabel 1. Staatilise tasakaalu testi tulemused avatud silmadega seismisel stabiilsel alusel

* statistiliselt oluline erinevus kontrollgrupi suhtes (p<0,05) ** statistiliselt oluline erinevus raseduse 3. trimestri suhtes (p<0,05) Tabel 2. Staatilise tasakaalu testi tulemused suletud silmadega seismisel stabiilsel alusel (SS)

** statistiliselt oluline erinevus raseduse 3. trimestri suhtes (p<0,05) Tabel 3. Staatilise tasakaalu testi tulemused avatud silmadega seismisel ebastabiilsel alusel (SAP)

* statistiliselt oluline erinevus kontrollgrupi suhtes (p<0,05) ** statistiliselt oluline erinevus raseduse 3. trimestri suhtes (p<0,05)

102

Tabel 4. Staatilise tasakaalu testi tulemused suletud silmadega seismisel ebastabiilsel alusel (SSP)

* statistiliselt oluline erinevus kontrollgrupi suhtes (p<0,05) ** statistiliselt oluline erinevus raseduse 3. trimestri suhtes (p<0,05) Tulemustest selgus, et eksperimentaalgrupi survetsentri (COP) ML- ja AP-suunalise kõikumise ulatus ei erinenud statistiliselt oluliselt kontrollgupi näitajatest ühegi mõõtmisel erinevates tingimustes. Samas III trimestril mõõdetud COP kõikumise kiirus ning trajektoori kogupikkus erinesid kontrollgrupi näitajatest nii SA, SS kui ka SSP-tingimustes (p<0,05). Survetsentri ML- ja AP-suunalise kõikumise näitajate võrdlus Survetsentri ML- ja AP-suunalise kõikumise ulatuste võrdluses SA- ning SS-tingimustes seismisel stabiilsel ning ebastabiilsel alusel esinesid statistiliselt olulised erinevused (p<0,001) kõikides paarides. AP-suunaline kõikumine oli suurem nii SA, SS, SAP kui ka SSP tingimustes seismisel kõigi mõõtmisperioodide ajal. Suurim kõikumine registreeriti avatud ja suletud silmadega padjal seistes. Staatilise tasakaalu näitajate võrdlus stabiilsel ning ebastabiilsel alusel Eksperimentaalgrupi näitajate võrdluses stabiilsel ning ebastabiilsel alusel ilmnesid statistiliselt olulised erinevused survetsentri ML-suunalise kõikumise ulatuses seisul nii avatud kui ka suletud silmadega raseduse III trimestril ning 10. sünnitusjärgsel päeval (p<0,001), samas kui trajektoori kogupikkus ning kõikumise kiirus ei olnud tasapinnast mõjutatud, ehk statistiliselt olulisi erinevusi nendes tunnustes ei esinenud raseduse ajal ega sünnitusjärgsel perioodil. Eksperimentaalgrupi AP-suunalise kõikumise ulatuses esinesid olulised erinevused seisul avatud silmadega 10. sünnitusjärgsel päeval ning suletud silmadega raseduse III trimestril ning sünnitusjärgselt 10. päeval (p<0,001). Kehamass ja korrelatiivsed seosed Eksperimentaalgrupi kehamass enne rasedust oli keskmisel 68,8±11,1kg, raseduse III trimestriks oli see suurenenud 82,9±9,5kg, keskmine kaaluiive III rasedustrimestriks oli 13,5±3,7kg. 10. sünnitusjärgseks päevaks oli keskmine kehamass langenud 71,9±11,1kg ning sünnitusjärgse perioodi lõpuks 70,2±11,7kg. Esines väga tugev positiivne korrelatiivne seos raseduseelse ning kõigil järgnevatel mõõtmistel saadud kehamasside vahel (r vastavalt 0,945 p<0,01; 0,901 p<0,01 ja 0,919 p<0,01). Raseduseelne kehamass andis tugevaid (p<0,05) negatiivseid korrelatiivseid seoseid tasakaalutesti kõikumise trajektoori kogupikkuse (r= -0,880) ning kõikumise kiirusega (r= -0,880) seismisel SA-tingimustes raseduse III trimestril. Väga tugevad (p<0,01) negatiivsed korrelatiivsed seosed esinesid raseduseelse kaalu ning trajektoori kogupikkuse ning kõikumise kiiruse vahel seismisel SA-tingimustes sünnitusjärgselt 10. ning 60. päeval. Tugev negatiivne korrelatiivne seos (p<0,01) esines raseduseelse kaalu ning trajektoori kogupikkuse ja kõikumise kiiruse 103

vahel seismisel SS-tingimustes (vastavalt r= -0,967 ja r= -0,968) ning SAP-tingimustes raseduse III trimestril (r= -0,985 ja r= -0,986) ning sünnitusjärgsel 10. päeval (r= -0,921 ja r= -0,869). Samasuguseid negatiivseid korrelatiivseid seoseid (p<0,01) andsid ka III trimestri, 10. sünnitusjärgse päeva ning 60. sünnitusjärgse päeva kehamassi keskmised trajektoori kogupikkuse ning kõikumise kiirusega. Arutelu Raseduse jooksul toimuvad elundkondades muutused, mis on vajalikud nii loote normaalseks arenguks kui ka naise ettevalmistamisel sünnituseks ning imetamisperioodiks (Foti jt 2000, Coad ja Dunstall 2001). Kõige enam muutusi leiab aset skeletilihassüsteemis, mis võivad otseselt mõjutada posturaalset kontrolli ning tasakaalu. Varasemate uuringute põhjal võib väita, et rasedad kasutavad staatilistes asendites harkseisu, suurendades nii toepinda, mistõttu jääb survetsentri ML-suunaline kõikumine raseduse jooksul konstantseks (Dumas jt 1995, Jang jt 2008). Antud uurimistöös ei esinenud samuti statistiliselt olulisi erinevusi ML-suunalise kõikumise ulatuses eksperimentaalgrupi kõigi mõõtmisperioodide näitude vahel ning võrdluses kontrollgrupi näitajatega. Tulemust ei mõjutanud ka erinev tasapind ega nägemise väljalülitamine. Antud fakti võib põhjendada sellega, et käesolevas uurimistöös kasutati keha staatilise tasakaalu mõõtmiseks dünamograafilist platvormi, millel kõik uuritavad pidid seisma platvormi märgistuse järgi kerges harkseisus, mistõttu suurenes uuritava toepind. Võib oletada, et antud kriteerium, võrreldes seisuga jalad koos, võis mõjutada ka tasakaalu näitajaid, sest mida suurem on toepind, seda parem on inimese tasakaal (Wallace 2001). Uuritavate toepind laienes käesolevas uurimuses etteantud jalgadeasetuse tõttu mediolateraalsuunas, mistõttu muutus ka staatiline tasakaal antud suunas stabiilsemaks. Varasemad uuringud väidavad, et keha staatiline tasakaal jääb raseduse I ning II trimestril suhteliselt stabiilseks ning olulised muutused ilmnevad alles III trimestril (Butler jt 2006, Oliveira jt 2009). Erinevad autorid on jõudnud järeldusele (Jang jt 2008, Oliveira jt 2009), et III trimestriks suureneb AP-suunalise kõikumise ulatus olenemata sellest, kas seistakse stabiilsel või ebastabiilsel alusel, avatud või suletud silmadega. Antud muutust AP-suunalise kõikumise ulatuses on autorid (Ribas ja Guirro 1995, Jang jt 2008) põhjendanud sellega, et kõhu ümbermõõdu ning kehamassi suurenemise tõttu liigub KRK raseduse ajal anterioorsele, mistõttu nihkub rasedate survetsenter pöidade suunas, põhjustades sellega suuremat võnkumist. Kirjanduses leitud informatsiooni alusel oletasime, et ka meie uuringus ilmneb sarnane muutus, kuid vastupidiselt kirjanduses leiduvale ei ilmnenud käesolevas uurimistöös gruppidevahelises võrdluses statistiliselt olulisi erinevusi AP-suunalise kõikumise ulatuses erinevatel tasapindadel nii silmad avatud kui ka suletud seisul. Visuaalselt eksperimenti jälgides hakkas silma, et rasedad kasutasid tasakaalu säilitamiseks hüppeliigese strateegiat. Et eksperimentaalgruppi kuulusid terved, kehaliselt aktiivsed noored naised, siis suutsid nad tõenäoliselt alajäsemete aktiivse lihastööga stabiliseerida oma kehaasendit. Sellele viitavad ka Shumway-Cook ja Woollacott (2007), kes väidavad, et hüppeliigese strateegiat kasutatakse juhul, kui keharaskus on nihkunud aeglase ning nõrga jõu mõjul ning indiviid seisab laial kindlal toepinnal. Kuigi käesolevas uuringus pidid uuritavad seisma ka ebastabiilsel alusel, ei mõjunud neile ükski väliskeskkonna jõud nii tugevalt, et oleks viinud keharaskuse kiire ümberpaiknemiseni, mistõttu hüppeliigese strateegia oli käesolevas uuringus tasakaalu säilitamiseks piisav. 104

Uuringutes, kus hinnati sünnitanud naiste tasakaalu puerpeeriumi jooksul, selgus, et survetsentri ML-suunaline nihkumine suurenes sünnitusjärgses perioodis (Jang jt 2008). Jang jt (2008) põhjendasid antud muutust sellega, et sünnitanud naiste toepind väheneb kiirelt sünnitusjärgses perioodis ning selle lõpuks on toepind taastunud mitteraseda staatuseni, kuid naised ei suuda kiire muutusega kohaneda. Käesoleva uurimistöö tulemused näitasid ML-suunalise kõikumise ulatuse suurenemise tendentsi 60. sünnitusjärgseks päevaks. Vastupidiselt Jang jt (2008) uuringule, ei saanud naised antud uuringu käigus valida endale sobivat jalgadeasetust toepinnal, mistõttu ei saa ilmnenud tendentsi põhjendada toepinna vähenemisega. Küll aga saab nõustuda Butleri jt (2006) väitega, et rasedusaegsed hormonaalsed muutused võivad mõjutada tasakaalu näitajaid. Raseduse jooksul toodetud relaksiini tase püsib kõrgena ka imetamisperioodi jooksul, säilitades liigest ümbritsevate sidemete suurema elastsuse. Butler jt (2006) oletasid, et relaksiini toimel pehmenevad ka vaagnavöötme sidemed, mistõttu muutub vaagen ebastabiilsemaks ning suureneb keha võnkumine, mis otseselt mõjutab tasakaalu näitajaid. Põhjuseks, miks antud uurimuse MLsuunalise kõikumise tulemused seistes erinevatel tasapindadel nägemise kaasabil või nägemiskontrolli väljalülitamisel ei erinenud kontrollrühma tulemustest, võib olla asjaolu, et rasedate rühm oli äärmiselt heterogeenne, mistõttu survetsentri ML-suunalise nihkumise tulemused kõikusid suurtes piirides, viies standardhälbe väärtuse kõrgeks. Tasakaal sõltub väga palju toepinnast. Mida ebastabiilsem on toepind, seda ebastabiilsemaks muutub ka tasakaal (Wallace 2001). Käesoleva uurimistöö tulemused näitasid, et nii kontrollgrupi kui ka eksperimentaalgrupi ML- ja AP-suunalise kõikumise ulatus suurenes märgatavalt ebastabiilsel alusel seistes. Samas ei mõjutanud toepinna stabiilsus oluliselt läbitud trajektoori kogupikkust, st ebastabiilsel alusel seistes suureneb kõikumise ulatus, kuid võnkumise sagedus ei pruugi kasvada ehk siis läbitud trajektoori kogupikkus oluliselt ei muutu. Ka kõigi teiste tingimuste juures seistes ei ilmnenud korrelatiivseid seoseid kõikumise ulatuse ning trajektoori kogupikkuse vahel. Antud uurimistöö korrelatsioonianalüüsist selgus, et mida suurem on raseduseelne kehamass, seda suurem on see ka rasedusaegselt ning sünnitusjärgselt. Saadud tulemuste analüüsimisel ilmnesid seosed kõigi mõõtmisperioodide kehamassi ja survetsentri kõikumise trajektoori kogupikkuse ning kõikumise kiiruse vahel. Antud seoste põhjal võib järeldada, et mida suurem on inimese kehamass, seda väiksem on tema survetsentri kõikumise trajektoori kogupikkus ning aeglasem kõikumise kiirus. Seda võib põhjendada faktiga, et suurema kehamassiga isikutel asub KRK madalamal, seega staatilise tasakaalu säilitamine on nendel isikutel kindlam (R?gind jt 2003). Samas ei mõjutanud raseduseelne kehamass ei ML- ega ka AP-suunalise kõikumise ulatust. Kõikumise trajektoori kogupikkus ning kiirus erinesid statistiliselt oluliselt kontrollgrupi näitajatest raseduse III trimestril, mil kahe grupi kehamasside keskmiste vahe oli suurim (~20 kg), nii avatud kui ka suletud silmadega seismisel stabiilsel alusel ning avatud silmadega seismisel ebastabiilsel alusel. Sünnitusjärgselt, mil kehakaal vähenes järsult, suurenes eksperimentaalgrupi trajektoori kogupikkus ning kõikumise kiirus, kuid kuna kahe grupi masside vahe oli endiselt ~10 kg, säilis erinevus nende kahe tunnuse vahel ka 60. sünnitusjärgsel päeval. Puerpeerium ehk sünnitusjärgne periood on ajaperiood, mille jooksul taastub sünnitanud naise organism raseduseelsesse seisundisse (Olds jt 1988). Jang jt (2008) leidsid, et raseduse jooksul naiste tasakaal küll halvenes, kuid puerpeeriumi kuuendaks nädalaks oli see oluliselt paranenud. Käesoleva uurimistöö tulemused näitasid, et 60. sünnitusjärgsel 105

päeval ei esinenud võrreldes kontrollgrupiga erinevusi ei ML-, AP-suunalises kõikumises, trajektoori kogupikkuses ega ka kõikumise kiiruses, mis tähendab seda, et 60. sünnitusjärgseks päevaks olid naised taastunud raseduseelsesse seisundisse. Järeldused Töö tulemuste põhjal võib teha järgmised järeldused: 1.

Survetsentri ML- ja AP-suunalise kõikumise ulatus raseduse III trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil ei erinenud kontrollgrupi näitajatest.

Ebastabiilne toepind suurendas eksperimentaal- ja kontrollgrupi survetsentri ML- ja AP-suunalise kõikumise ulatust, samas kui survetsentri kõikumise trajektoori kogupikkusele ning kõikumise kiirusele mõju puudus.

Eksperimentaalgrupi rasedate ja sünnitanud naiste kõikumise amplituud oli kõikidel mõõtmisperioodidel suurem AP-suunas võrreldes ML-suunaga.

Survetsentri kõikumise trajektoori kogupikkus ning kõikumise kiirus olid oluliselt väiksemad raseduse III trimestril võrreldes kontrollgrupi näitajatega. Sünnitusjärgse perioodi jooksul taastusid mõlemad tunnused raseduseelsele tasemele.

Korrelatsioonanalüüsist selgus, et suurema kehamassi korral on survetsentri kõikumise kiirus aeglasem ja kõikumise trajektoor väiksem. Kehamass ei mõjutanud ML- ja AP-suunalise kõikumise ulatust.

Allikaloend Butler, E. E., Colon, I., Druzin, M. L., Rose, J. (2006). Postural equilibrium during pregnancy: decreased stability with an increased reliance on visual cues. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 195: 1104 1108. Coad, J., Dunstall, M. (2001). Anatomy and physiology for midwives. Edinburgh: Mosby, 223-251. Dumas, G. A., Reid, J. G., Wolfe, L. A., Griffin, M. P., McGrath, M. J. (1995). Exercise, posture and back pain during pregnancy. Clinical Biomechanics, 10: 98 103. Dunning, K., LeMasters, G.., Levin, L., Bhattacharya, A., Alterman, T., Lordo, K. (2003). Falls in workers during pregnancy: risk factors, job hazards, and high risk occupations. American Journal of Industrial Medicine, 44: 664 672. Foti, T., Davids, J. R., Bagley, A. (2000). A biomechanical analysis of gait during pregnancy. The Journal of Bone & Joint Surgery, 82: 625 632. Jang, J., Hsiao, K. T., Hsiao-Wecksler, E. T. (2008). Balance (perceived and actual) and preferred stance width during pregnancy. Clinical Biomechanics, 23: 468 476. Olds, S. B., London, M. L., Ladewig, P. A. (1988). Maternal-newborn nursing: a family-centered approach. Third Edition. California: Addison-Wesley, 1081 1088. Oliveira, L. F., Vieria, T. M. M., Macedo, A. R., Simpson, D. M., Nadal, J. (2009). Postural sway changes during pregnancy: a descriptive study using stabilometry. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 147: 25 28.

106

Opala-Berdzik, A., Bacik, B., Cieslinska-Swider, J., Plewa, M., Gajewska, M. (2010). The influence of pregnancy on the location of the center of gravity in standing position. Journal of Human Kinetics, 26: 5 11. Ribas, S. I., Guirro, E. C. O. (2007). Analysis of plantar pressure and postural balance during different phases of pregnancy. Rev. Bras. Fisioter., 11: 391 396. R?gind, H., Lykkegaard, J. J., Bliddal, H., Danneskiold Sams?e, B. (2003). Postural sway in normal subjects aged 20 70 years. Clinical Physiology and Functional Imaging, 23(3): 171 176. Shumway-Cook, A., Woollacott, M. (2007). Motor control: translating research into clinical practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 158 186. Wallace, B. (2001). Balance Training. Raamatust: Bandy, W. D., Sanders, B. Therapeutic Exercises. Techniques for Intervention. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 239 262. Weiss, H. B., Songer, T. J., Fabio, A. (2001). Fetal deaths related to maternal injury. JAMA, 286: 1863 1868. Withcome, K. K., Shapiro, L. J., Lieberman, D. E. (2007). Fetal load and the evolution of lumbar lordosis in bipedal hominins. Nature, 450: 1075 1080.

107

ANOREXIA NERVOSA, BULIMIA NERVOSA JA LIIGSÖÖMISHÄIRE DIAGNOOSIGA PATSIENTIDE KEHATAJU NING FÜSIOTERAAPIA VAJALIKKUS SÖÖMISHÄIRETE RAVIS Body awareness of patients with anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge eating disorder diagnose and the need for physical therapy in the treatment of eating disorders

Mariliis Auli, Anna-Liisa Parm Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim of the diploma work is to describe the nature of anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge eating disorder, disturbed body awareness produced by eating disorders and the need for physiotherapy in the teratment of patients suffering from eating disorders by using specialized literature. Derived from the goal, the following tasks were set: 1.

To describe the nature of anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge eating disorder.

To describe the body awareness of patients with eating disorders.

To ascertain the need of physiotherapy in treatment of patients with eating disorders.

Research is theoretical literature review. Electronic databases as EBSCO, MedLine, ScienceDirect, PubMed and Google were used to find literature. Professional literature was used from the library of Tartu University. The study provides an overview about eating disorders´ nature, syptoms and problems attended from eating disorders including body awareness disturbances and the principles of physiotherapy in treatment of patients with eating disorders. The literature analysis resulted in following findings for the study: 1. Anorexia nervosa is drawn forth and/or conduced to intentional loss of weight by a person and appears to have the highest mortality rate among psychiatric disorders. Bulimia nervosa is characterized by recurrent binge eating and excessive control of body weight, so that person will use drastic methods to decrease making fat effect of the food (f.e. conduced to intentional vomiting, use of laxatives or diuretics). Binge eating disorder is a reaction of stress causing recurrent binge eating that can lead to overweight.

108

Patients with eating disorders are observed to have disturbed body awareness and disturbed attitudes about their body weight and shape.

Working with disturbed body awareness must be integrated into physiotherapy

practice because body is inseparable from the identity. Physiotherapy originated from the body awareness therapies is important in the treatment of eating disorders chiefly in long-term perspective, especially in aim to prevent regressions after the end of the treatment. The opinion of the author of the diploma work is that there is not enough Estonian sources about body awareness disturbances and body awareness therapies. Since the problem exists not only in patients with eating disorders but is also common in patients with other psychiatric disorders and patients with chronic pain, then those patients can be helped most efficiently by a physical therapist who has knowledge and skills in body awareness therapies. The results of the study are useful to physical therapists working with psychiatric patients and also to other specialists of the treatment- and rehabilitation team as well as to patients and their families. Centralized notions of this study is: eating disorders, body awareness, body awareness therapies and physiotherapy. Keywords: body awareness, eating disorders, physical therapy; anorexia nervosa, bulimia nervosa, binge eating. Sissejuhatus Söömishäired on tõsiseltvõetav meditsiiniline probleem, mille levimus on aja jooksul märgatavalt kasvanud. Kui 2003. aastal viibis Eestis SA Tartu Ülikooli Kliinikumi Psühhiaatriakliiniku psühhiaatriaosakonna söömishäirete keskuses ravil 20 patsienti, siis 2010. aasta statistika alusel oli ravialuseid 93. Söömishäiretega patsientide füsioteraapiat on Eestis nagu ka mujal maailmas siiski vähe uuritud. Lõputöö teema on autor valinud huvist söömishäirete vastu ning soovist põhjendada füsioteraapia olulisust söömishäiretega patsientide ravis. Uurimistöö eesmärk on kirjeldada bulimia nervosa, anorexia nervosa ja liigsöömishäire diagnoosiga patsientide kehatajuhäireid ning füsioteraapia põhimõtteid nimetatud söömishäirete ravis. Püstitatud eesmärgist on tuletatud järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada anorexia nervosa, bulimia nervosa ja liigsöömishäire olemust. 2. Kirjeldada söömishäiretega patsientide kehataju. 3. Anda ülevaade füsioteraapia vajalikkusest söömishäiretega patsientide ravis. Uurimistöös kasutatud olulisemad mõisted: anorexia nervosa, bulimia nervosa, liigsöömishäire, psühhiaatriline füsioteraapia, kehataju, kehatajuhäired, kehatajuteraapia. Uurimistöö on teoreetiline kirjeldav kirjanduse ülevaade. Teemakohaste artiklite leidmiseks kasutati elektroonilisi andmebaase nagu EBSCO, MedLine, ScienceDirect, PubMed, Google ning Tartu Ülikooli Raamatukogu teadusliku kirjanduse fonde. Märksõnad: kehataju, söömishäired ja füsioteraapia, anoreksia, buliimia ja liigsöömishäire Tulemused Thörnborg ja Mattsson´i (2009) hinnangul on söömishäiretega isikutele iseloomulik 109

pinnapealne hingamine ning piiratud kehaliste liigutuste ja emotsioonide väljendamine, vähenenud kehataju ja eneseteadlikkus. Roxendal (1985) kinnitab, et vaimsete häiretega on tihti seotud ka motoorsed häired. Söömishäiretest tingitud füüsilised komplikatsioonid tulenevad nälgimisest, oksendamisest (nt probleemid hammastega), hetkeseisundist (nt rasedus, diabeet), ülemäärasest treeningust, noorte puhul kasvupeetusest, dieedi ebastabiilsusest (nt kõrge süsivesikusisalduse või madala rasvasisaldusega dieet) ning normaalse dieedi taastamisest (National Collaborating ... 2004). Suitsiidide osakaal anorexia ja bulimia nervosa diagnoosiga patsiendite hulgas on 1,8-7,3% (Swain 2006). Kehataju on isiku võime tunda ära oma emotsioonid ja vajadused, samuti tähendab kehataju isiku füüsilist ja psühholoogilist tervist (Gyllensten jt 2010). Schneider jt (2009) on tõestanud, et nii anoreksia kui buliimia puhul on tegemist kehapildi olulise häirumisega. Spoor jt (2005) leiavad, et negatiivne seos söömishäirete sümptomite ja kehataju vahel ei ole piiratud ainult nälja ja küllastustundega, vaid antud seost võib üldistada teistele kehasignaalidele nagu väsimus ja madal energiatase. Häirunud kehatajuga patsientide liigutuslik kvaliteet on madal (Thörnborg ja Mattsson 2009). Füsioterapeutiline ravi, eesmärgil parandada patsiendi kehataju, viib suurenenud kontaktini oma kehaga. Füsioterapeut on tänasel päeval ambulatoorse psühhiaatrilise ravimeeskonna liige, samuti psühhoosi, söömishäirete ja teiste psühhiaatriliste häirete rehabilitatsioonimeeskonna liige. Psühhiaatrilise füsioteraapia eesmärk ei ole ainuüksi valu ja teiste füüsiliste probleemide leevendamine, vaid ka kehataju ja kehakontrolli taastamine. (Gard 2004) Gyllensten jt (2010) kinnitavad, et eesmärgil parandada ravialuste eneseteostust ja elukvaliteeti on mitmed uuringud tõestanud kehatajuteraapiate kombineerimise efektiivsust pikaaegse valu ja psühhiaatriliste häiretega patsientide rehabilitatsiooniprotsessis. Autorid rõhutavad arusaamise kujunemise vajalikkust füsioteraapias, et patsiendi jaoks tähendab keha tajumine elusolemise kogemist. Roxendal (1985) näeb kehatajuteraapia erinevust traditsioonilisest füsioteraapiast asjaolus, et teraapia jooksul stimuleeritakse sensoorset taju ja põhieesmärk pühendatakse kogu keha koordinatsiooni harjutustele. Kehatajuteraapia harjutused on lihtsad, kuid efektiivsed, parandades füsioloogilisi funktsioone nagu posturaalkontroll, rüht ja loomulik hingamisrütm. Kehatajuteraapia käigus rakendab füsioterapeut liigutusi, hingamistehnikaid, massaa i ja taju, et taastada tasakaal, vaba liigutusmuster ning keha-meele ühendus. (Gard 2004) Iga raviprogramm on koostatud individuaalselt patsiendile ning ei kasutata ühist lähenemist kõikide patsientide puhul. Kuigi raviseansid on sarnased, kasutades ühiseid struktureeritud liigutusi erinevates lähteasendites, mida lisatakse individuaalselt vastavalt patsiendi vajadustele. (Gyllensten 2004) Tänasel päeval eksisteerib lõputöö autori andmetel Eestis kaks professionaalset söömishäiretega tegelevat asutust SA Tartu Ülikooli Kliinikumi Psühhiaatriakliinik ja Ambromed Grupp OÜ erakliinik. Nimetatud asutustes on söömishäirete raviprogrammi kombineeritud ka füsioteraapia, kus kehatajuteraapia põhimõtteid kasutatakse vähesel määral. Arutelu Spoor jt (2005) on läbiviidud uuringu tulemuste põhjal järeldanud, et söömishäirete diagnoosiga naissoost patsientide kehataju ja söömishäirete sümptomite vahel on oluline seos sisemiste kehaimpulssidega. Kehataju tähendab kehasignaalide tajumist ning võimet väljendada kehalisi aistinguid ja emotsioone (Smolak ja Thompson 2009, Thörnborg ja Mattsson 2009, Mehling jt 2011). Lõputöö autor usub, et söömishäiretega patsiendid ei 110

taju adekvaatselt kehalisi signaale nagu nälja- ja küllastustunne, väsimus, seksuaalsed aistingud jm ning samuti ei ole kõne all olevad patsiendid suutelised tajuma adekvaatselt tavapäraseid emotsioone nagu rõõm, kurbus, viha jm. Ülekaalus on ängistus- ja ärevustunne, häbi- ja süütunne, kurvameelsus, pettumus, lootusetus. Tulenevalt hetkeolukorrast toitumise, kehamassi ja füüsilise aktiivsuse osas vahelduvad eelnevad emotsioonid ajutiste eufooriaperioodidega. Patsientide jaoks ebameeldivate tunnete väljalülitamiseks kuritarvitatakse lisaks toidule alkoholi ja teisi mõnuaineid. Söömishäirete kahjustuse mõju patsiendi organismile ja psüühikale võib olla pöördumatu ning seetõttu on oluline teada, millised ravielemendid võiksid patsientidel aidata paraneda. Patsientide nägemus, et söömishäirete ravi põhielemendid peaksid soodustama enesehinnangu ja kehataju paranemist, ühtib ekspertide (psühholoogid, psühhoterapeudid, psühhiaatrid, õed, füsioterapeudid jt) arusaamadega. (Vanderlinden jt 2007) Lõputöö autor nõustub antud seisukohtadega ning on veendumusel, et söömishäirete raviprogrammi on väga oluline lisada kehatajuga tegelemine just füsioterapeutiliste lähenemiste kaudu ning seda kogu ravi kestuse vältel. Autori andmetel on söömishäirete ravisse üldjuhul kombineeritud ka medikamentoosne (antidepressandid) ravi, mida autor ei poolda. Kuigi medikamentide mõjul võivad söömishäiretega kaasnevad sümptomid näiliselt taanduda ning häirunud söömiskäitumised paraneda, siis autori hinnangul vähendavad medikamendid patsientide kehataju veelgi, kuna blokeerivad lisaks häirunud kehasignaalidele ka patsientide tunded ja emotsioonid ning patsiendid muutuvad kõige suhtes neutraalseteks . Autori seisukohta kinnitab Roxendal (1985), kes on veendumusel, et kehatajuteraapia on arenenud füsioteraapia tehnikaks, mis on andnud võrreldes traditsiooniliste füsioterapeutiliste lähenemistega uue panuse psühhiaatrilisse ravisse. Lõputöö autor on arvamusel, et Eestis tuleks arendada füsioteraapia haridussüsteemi psühhiaatrilise füsioteraapia õppesuuna osas, mis annaks terapeutidele paremad eeldused söömishäiretega patsientidega tegelemiseks. Lõputöö autor on arvamusel, et antud teema vajab kindlasti edasisi uuringuid. Kokkuvõte Uurimistöö kirjanduse ülevaate analüüsimise tulemusel on autor jõudnud järgnevate järeldusteni: 1.

Anorexia nervosa on isiku poolt esilekutsutud ja/või soodustatud tahtlik kehamassi alandamine, mis üldjuhul väljendub söödava toidukoguse piiramises ja üleliigses treenimises. Anorexia nervosa on psühhiaatrilistest haigustest märkimisväärselt enim haiguslikkust ja suremust põhjustavaks probleemiks. Bulimia nervosa on sündroom, millele on iseloomulikud korduvad liigsöömissööstud ja ülemäärane kehamassi kontroll, mille tulemusena võetakse kasutusele äärmuslikke meetmeid toidu paksuks tegeva mõju vähendamiseks (nt tahtlikult esilekutsutud oksendamine, lahtistite või diureetikumide kasutamine). Liigsöömishäire on stressreaktsioonina tekkiv liigne söömine, mis viib ülekaalulisusele. Liigsöömise episoodidele on iseloomulik: toidukoguste söömine lühikeste perioodide järel (nt iga kahe tunni möödudes), mis on suuremad kogustest, mida sööksid enamus inimesi samal perioodil samadel asjaoludel; ei suudeta lõpetada söömist või ei suudeta kontrollida, mida ja kui palju süüakse. 111

Söömishäirete diagnoosiga patsientide puhul on täheldatav keha väärtajumine ning häirunud hoiakud kehamassi ja -kuju suhtes. Häirunud kehatajuga patsientide liigutuslik kvaliteet on madal. Kõikidele anoreksia, buliimia ja liigsöömishäirete diagnoosiga patsientidele on iseloomulikud puudulik posturaalkontroll, ebastabiilne tasakaal, lihaspinged, liigutuste piiratud koordinatsioon ning pinnapealne hingamine.

Söömishäiretega patsientide ravis on tähelepanu keskmes keha tajumine ning seos kehataju ja enesehinnangu vahel. Kehatajuhäiretega tegelemine tuleb kaasata füsioteraapiasse, kuna keha on isiku identiteedist lahutamatu. Füsioterapeutiline ravi, eesmärgiga parandada patsiendi kehataju, viib suurenenud kontaktini kehaga. Kehatajuteraapiast lähtuv füsioteraapia on söömishäirete raviprogrammis olulisel kohal ennekõike pikemas perspektiivis, eriti teraapiajärgsete tagasilanguste ennetamiseks.

Allikaloend Gard, G. (2004). Are emotions important for good interaction in treatment situations? Physiotherapy Theory and Practice, 20: 107 119. Gyllensten, A. L., Ovesson, M. N., Lindström, I., Hansson, L., Ekdahl, C. (2004). Reliability of the body awareness scale-health. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18: 213 219. Gyllensten, A. L., Skär, L., Miller, M., Gard, G. (2010). Embodied identity a deeper understanding of body awareness. Physiotherapy Theory and Practice, 26(7): 439 446. Mehling, W. E., Wrubel, J., Daubenmier, J. J., Price, C. J., Kerr, C. E., Silow, T., Gopisetty, V., Stewart, A. L. (2011). Body awareness: a phenomenological inquiry into the common ground of mind-body therapies. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 6: 1 12. National Collaborating Centre for Mental Health. (2004). Eating disorders. core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrics. Roxendal, G. (1985). Body-awareness therapy and the body awareness scale, treatment and evaluation in psychiatric physiotherapy. Sweden: Kompendietryckeriet, Kållered. Schneider, N., Frieler, K., Pfeiffer, E., Lehmkuhl, U., Salbach-Andrae, H. (2009). Comparison of body size estimation in adolescents with different types of eating disorders. European Eating Disorders Review, 17: 468 475. Smolak, L., Thompson, J. K. (toim.) (2009). Body image, eating disorders, and obesity in youth: assessment, prevention, and treatment. Washington: American Psychological Association. Spoor, S. T. P., Bekker, M. H. J., Heck, G. L., Croon, M. A., Strien, T. (2005). Inner body and outward appearance: the relationships between appearance orientation, eating disorder symptoms, and internal body awareness. Eating Disorders, 13: 479 490. Swain, P. I. (toim.) (2006). Anorexia nervosa and bulimia nervosa: new research. New York: Nova Science Publishers, Inc. Thörnborg, U., Mattsson, M. (2009). Rating body awareness in persons suffering from eating disorders a cross-sectional study. Advances in Physiotherapy, 1 11. Vanderlinden, J., Buis, H., Pieters, G., Probst, M. (2007). Which elements in the treatment of eating disorders are necessary ingredients in the recovery process? A comparison between the patient s and therapist s view. European Eating Disorders Review, 15: 357 365.

112

MADALASAGEDUSLIKU PULSEERIVA ELEKTROMAGNETVÄLJA TERAAPIA MÕJU KROONILISE ALASELJAVALUGA PATSIENTIDE LÜLISAMBA NIMMEOSA LIIKUVUSELE JA ALASELJAVALU INTENSIIVSUSELE The effect of low-frequency pulsed electro-magnetic field therapy on lumbar spine range of motion and low back pain intensity in low back pain patients

Kadri-Liis Raud Kirkke Reisberg, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim of current diploma thesis was to identify the changes in active range of motion of lumbar spine and pain intensity during three-week low-frequency pulsed electro-magnetic field (PEMF) therapy and four-week follow-up period in patients with chronic low back pain. In the study participated 6 female patients with chronic low back pain, aged 21 to 72 years, 3 subjects dropped out for nonstudy complications. All subjects were treated with nine PEMF therapy procedures during a three week period, three procedures per week were conducted. PEMF was applied with frequency of 15 Hz, with an magnetic induction of 144 Gauss and therapy session lasted for 20 minutes. PEMF therapy was applied by a magnetotherapy device (Easy Terza Serie, ASA, Italy.) The range of active low back lumbar flexion, extension and lateral flexion were measured using Myrin OB goniometer (Kinsman Enterprises, USA). Low back pain intensity was measured after the active low back range of motion with Borg scale. All measurements were performed before first, after third, before fourth, after six, before seventh and after ninth PEMF procedure and at the first, second, third and fourth week after end of therapy. On the basis of the study the following conclusions were made: 1.

Changes in lumbar active flexion during three-week low-frequency pulsed electro-magnetic field therapy and four-week follow-up period varied in chronic low back pain subjects compared to pre-therapy values: in some subjects the values increased and in some subjects decerased to some extent.

Changes in lumbar active extension during three-week low-frequency pulsed electro-magnetic field therapy and four-week follow-up period had a tendency to be inreased compared to pre-therapy values in most of chronic low back pain subjects.

Changes in lumbar active lateralflexion during three-week low-frequency pulsed electro-magnetic field therapy were somewhat individual and not so noticable,

113

but the tendency of increased motion occurred during four-week follow-up period compared to pre-therapy values. 4.

Mostly, after measurements of active lumbar spine motion there was a tendency of decreased pain intensity during three-week low-frequency pulsed electro-magnetic field therapy and four-week follow-up period compared to the pre-therapy values.

Keywords: low-frequency pulsed electro-magnetic field therapy, spine range of motion, low-back pain. Sissejuhatus Krooniline alaseljavalu on suurim aktiivsust piirav faktor noorematel kui 45-aastastel inimestel (Zhang jt 2009) ja seetõttu on autori arvates füsioteraapia seisukohalt väga oluline varajane haiguse avastamine ja ravi, et ei kaasneks elukvaliteedi langust. Mitmete uuringute tulemusena on leitud, et madalasagedusliku pulseeriva elektromagnetvälja (PEMF) kasutamine kroonilise alaseljavalu korral on andnud tulemuseks valu vähenemise ja töövõime paranemise (Lee jt 2006). Samas leidub ka uuringuid, mis ei kinnita madalasagedusliku pulseeriva magnetravi efektiivsust (Fernandez jt 2007). Vaatamata sellele, et füsioteraapias on PEMF-i praktiline kasutamine laialt levinud, on selleteemalisi uuringuid tehtud vähe. PEMF-teraapia toimet käsitlevaid uuringuid alaseljavaluga uuritavatele Eestis veel tehtud ei ole. Uurimistöö eesmärgiks oli välja selgitada kolmenädalase madalasagedusliku pulseeriva elektromagnetvälja teraapia ning nelja teraapiajärgse nädala jooksul toimuvad muutused kroonilise alaseljavalu diagnoosiga uuritavate lülisamba nimmeosa aktiivses liikuvuses ja valu intensiivsuses. Tulenevalt töö eesmärgist püstitati järgmised ülesanded: 1.

Selgitada kolmenädalase madalasagedusliku pulseeriva magnetvälja teraapia ning nelja teraapiajärgse nädala jooksul toimuvaid muutusi kroonilise alaseljavaluga uuritavate lülisamba nimmeosa aktiivses liikuvuses fleksioonil, ekstensioonil ja lateraalfleksioonil.

Selgitada kolmenädalase madalasagedusliku pulseeriva magnetvälja teraapia ning nelja teraapiajärgse nädala jooksul toimuvaid muutusi kroonilise alaseljavaluga uuritavate lülisamba nimmeosa aktiivse liikuvuse mõõtmise järel esineva alaseljavalu intensiivsuses.

Märksõnad: madalsageduslik pulseeriv elektromagnetväli, nimmeosa liikuvus, alaseljavalu. Metoodika Lõputöö on valminud uuringu Madalasagedusliku pulseeriva terapeutilise magnetvälja toime gonartroosi ja lumbalgiaga haigetele raames. Uuringus osales kuus kroonilise alaseljavalu diagnoosiga uuritavat vanuses 21 72 aastat. Erinevatel uuringuga mitteseotud põhjustel langes kolm uuritavat uuringust välja erinevatel ajahetkedel. Uuritavate värbamisel kasutati käepärast valimit. Uuring sisaldas PEMF-i rakendamist alaselja piirkonda, lülisamba 114

nimmeosa liikuvuse hindamist ja alaseljavalu intensiivsuse hindamist. Mõõtmised ja alaseljavalu hindamine viidi läbi uuringuperioodi (koosnes teraapiaperioodist, mis kestis kolm nädalat ja jälgimisperioodist, mis kestis neli nädalat) vältel. Teraapiaperioodil rakendati uuritavatele PEMF protseduure ja viidi läbi mõõtmised ning alaseljavalu hindamine kümnel korral. Jälgimisperioodil viidi läbi mõõtmised ja hinnati alaseljavalu kord nädalas, PEMF protseduure uuritavatele jälgimisperioodil ei rakendatud. Lõputöö praktiline osa viidi läbi töö autori poolt Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava praktikaruumides ajavahemikul november 2010 märts 2011. Kõiki vaatlusaluseid informeeriti uurimise käigust, oma nõusolekut uuringus osalemiseks kinnitasid uuritavad allkirjaga. Uurimistöö läbiviimiseks saadi nõusolek TÜ inimuuringute eetika komitee poolt. Uuritavatel mõõdeti lülisamba nimmeosa aktiivset liikuvust kümnel korral: enne esimest, pärast kolmandat, enne neljandat, pärast kuuendat, enne seitsmendat ja pärast üheksandat PEMF protseduuri ning esimesel, teisel, kolmandal ja neljandal nädalal pärast teraapiaperioodi lõppemist. Lülisamba nimmeosa aktiivse liikuvuse hindamiseks kasutati Myrin OB goniomeetrit (Kinsman Enterprises, USA). Mõõtmisi alustati alati paremalt kehapoolelt, kõigepealt mõõdeti lülisamba nimmeosa liikuvus fleksioonil, seejärel ekstensioonil ja lateraalfleksioonil. Kõiki mõõtmisi korrati kolm korda, arvesse võeti mõõtmiste keskmine väärtus. Alaseljavalu intensiivsust hinnati lülisamba nimmeosa aktiivse liikuvuse hindamise järel. Valu intensiivsuse hindamiseks kasutati Borgi skaalat, millel on kujutatud numbrid nullist kümneni, kus null viitab valu puudumisele ning kümme maksimaalsele alaseljavalule. Uuritavatele teostati üheksa PEMF protseduuri kolme nädala jooksul, kolmel korral nädalas, üle päeviti. Teraapiat teostati madalasagedusliku magnetravi aparaadi abil (Easy Terza Serie, ASA, Itaalia). Uuritava alaseljale asetati PEMF-i aplikaator, õhemaid riideesemeid ei eemaldatud (joonis 1). Kasutati sagedust 15 Hz, magnetilist induktsiooni 144 Gaussi, protseduuri kestvus oli 20 minutit.

Joonis 1. Madalasagedusliku pulseeriva elektromagnetvälja rakendamine alaselja piirkonda. 115

Andmete statistiline analüüs Uuringus saadud tulemused on esitatud üksiknäitajatena ning tulemuste analüüs on kirjeldav. Tulemused Lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus fleksioonil Esimese ja teise uuritava lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus fleksioonil vähenes, kolmandal ei muutunud ning neljandal uuritaval liikuvus suurenes pärast üheksandat PEMF protseduuri (teraapia lõpus) võrreldes algnäitajatega. Pärast neljandat jälgimisnädalat oli esimese, teise ja kolmanda uuritava lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus fleksioonil suurem võrreldes üheksanda PEMF protseduuri järgselt saadud näitajatega. Neljandal PEMF perioodi järgsel nädalal (uuringuperioodi lõpus) jäi esimese uuritava lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus fleksioonil muutumatuks, teisel uuritaval oli väiksem ning kolmandal uuritaval oli suurenenud võrreldes PEMF-i eelsete näitajatega (joonis 2). Viiendal ja kuuendal uuritaval oli viimasel mõõtmiskorral (vastavalt pärast 6. ning enne 4. protseduuri) toimunud lülisamba nimmeosa aktiivse liikuvuse vähenemine fleksioonil algnäitajatega võrreldes.

Joonis 2. Lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus fleksioonil (o) PEMF teraapiaperioodi ning jälgimisperioodi jooksul. Lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus ekstensioonil Esimese ja kolmanda uuritava lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus ekstensioonil vähenes, teise ja neljanda uuritava liikuvus vastupidiselt suurenes pärast üheksandat PEMF protseduuri (teraapia lõpus) võrreldes algnäitajatega. Pärast neljandat jälgimisnädalat oli teise ja kolmanda uuritava lülisamba aktiivne nimmeosa liikuvus ekstensioonil väiksem ning esimesel uuritaval suurem võrreldes üheksanda PEMF protseduuri järgselt saadud näitajatega. Neljandal PEMF perioodi järgsel nädalal (uuringuperioodi lõpus) oli esimese ja teise uuritava lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus

116

ekstensioonil suurem ning kolmandal uuritaval väiksem võrreldes PEMF eelsete näitajatega. Viiendal ja kuuendal uuritaval oli viimasel mõõtmiskorral (vastavalt pärast 6. ning enne 4. protseduuri) toimunud lülisamba nimmeosa aktiivse liikuvuse suurenemine ekstensioonil algnäitajatega võrreldes (joonis 3).

Joonis 3. Lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus ekstensioonil (o) PEMF teraapiaperioodi ning jälgimisperioodi jooksul. Lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus lateraalfleksioonil Esimese uuritava lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus lateraalfleksioonil paremale vähenes, teisel, kolmandal ja neljandal uuritaval aga suurenes pärast üheksandat PEMF protseduuri (teraapia lõpus) võrreldes algnäitajatega. Lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus lateraalfleksioonil vasakule vähenes esimesel ja kolmandal uuritaval, teisel jäi muutumatuks ning neljandal suurenes pärast üheksandat PEMF protseduuri võrreldes algnäitajatega. Pärast neljandat jälgimisnädalat oli kõigil kolmel uuritaval (1., 2., ja 3.) lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus lateraalfleksioonil paremale ja vasakule suurem võrreldes üheksanda PEMF protseduuri järgselt saadud näitajatega. Neljandal PEMF perioodi järgsel nädalal (uuringuperioodi lõpus) oli esimese, teise ja kolmanda uuritava lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus lateraalfleksioonil paremale kui ka vasakule suurem võrreldes PEMF eelsete näitajatega. Viimasel mõõtmiskorral (pärast 6. protseduuri) oli viiendal uuritaval toimunud lülisamba nimmeosa aktiivse liikuvuse vähenemine lateraalfleksioonil paremale ja vasakule, kuuendal uuritaval olid aga nimetatud näitajad suurenenud (enne 4. protseduuri) algnäitajatega võrreldes (joonis 4, 5).

117

Joonis 4. Lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus lateraalfleksioonil paremale (o) PEMF teraapiaperioodi ning jälgimisperioodi jooksul.

Joonis 5. Lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus lateraalfleksioonil vasakule (o) PEMF teraapiaperioodi ning jälgimisperioodi jooksul. Alaseljavalu pärast lülisamba nimmeosa aktiivset liikuvuse mõõtmist Teisel, kolmandal ja neljandal uuritaval vähenes alaseljavalu pärast lülisamba nimmeosa aktiivset liikuvuse mõõtmist üheksanda PEMF protseduuri järgselt võrreldes algnäitajatega. Esimese uuritava alaseljavalu seevastu suurenes pärast lülisamba nimmeosa aktiivset liikuvuse mõõtmist üheksanda PEMF protseduuri järgselt (teraapia lõpus) võrreldes algnäitajatega. Esimese uuritava alaseljavalu vähenes pärast lülisamba nimmeosa aktiivset liikuvuse mõõtmist neljanda nädala jälgimisperioodi lõpuks (uuringuperioodi lõpus) võrreldes üheksanda PEMF protseduuri järgselt saadud näitajatega, samas kui teise ja kolmanda uuritava alaseljavalu pärast lülisamba nimmeosa aktiivset liikuvuse mõõtmist jäi samal perioodil muutumatuks. Kõigi kolme uuritava (1., 2., 3.) alaseljavalu pärast lülisamba nimmeosa aktiivse liikuvuse mõõtmist vähenes neljanda nädala jälgimisperioodi lõpuks võrreldes PEMF eelsete näitajatega. 118

Joonis 6. Alaseljavalu intensiivsus (punktid) pärast lülisamba nimmeosa aktiivse liikuvuse mõõtmisi. Viiendal ja kuuendal uuritaval oli viimasel ravikorral (vastavalt pärast 6. ning enne 4. protseduuri) alaseljavalu pärast lülisamba nimmeosa aktiivset liikuvuse mõõtmist vähenenud võrreldes ravieelsete näitajatega (joonis 6). Arutelu Alaseljavalu esinemissagedus ühiskonnas on üsna suur. On leitud, et 65-80% elanikkonnast on vähemalt üks kord elu jooksul esinenud alaseljavalu (Furlan jt 2009), mis näitab, et üle poolte inimestest on mingil eluperioodil seda kogenud. Kuigi on leitud, et alaseljavalu möödub tavaliselt 90% juhtudest kuue nädala jooksul, muutub 2-5% inimestest alaseljavalu krooniliseks (Nachemson jt 2000). Kuna krooniline alaseljavalu on suurim aktiivsust piirav faktor noorematel kui 45-aastastel inimestel (Zhang jt 2009) ja meie uuringus osalejate seas neli uuritavat kuulusid sellesse vanusevahemikku, on väga oluline efektiivse ravimeetodi leidmine. PEMF-teraapia toimet käsitlevaid uuringuid alaseljavaluga uuritavatele ei ole Eestis tehtud ning selleteemalisi uuringuid on ka mujal maailmas vähe tehtud vaatamata sellele, et füsioteraapias on PEMF-i praktiline kasutamine laialt levinud. Kuna alaseljavaludega patsientidel on märgitud lülisamba liikuvuse vähenemist (Bayramoglu jt 2001; Aljaste 2003), siis seadsime käesolevas töös eesmärgiks uurida, kas kolmenädalane madalasagedusliku pulseeriva magnetvälja teraapia omab toimet alaseljavaluga uuritavate lülisamba nimmeosa aktiivsele liikuvusele ja liigutuste järgsele valu intensiivsusele. Uuritavateks oli kuus kroonilise alaseljavaluga haiget, neist kolm langesid uuringust erinevatel etappidel välja. Me ei hinnanud küll eraldi iga liigutuse lõppasendis esinevat valu, vaid valu intensiivsust 10-punkti skaalal pärast seda, kui uuritav oli teostanud lülisamba nimmeosa fleksiooni, ekstensiooni ja lateraalfleksioonid mõlemas suunas. Samal ajal fikseerisime ka uuringu käigus uuritavate muud subjektiivsed hinnangud valule. Selgus, et põhilised liigutused, mis uuritavatel liigutuste järgselt alaseljavalu esile kutsusid, oli lülisamba nimmeosa fleksioon ja ekstensioon. On leitud, et valuga seotud kartus võib kujundada vältiva käitumise, mis omakorda võib piirata nimmeosa liikuvust (Thomas ja France 2008). Järelikult, kui mingi liigutus uuritavatel kutsus esile tavaliselt valu, siis seda liigutust võis uuritav püüda vältida, kujundades juba harjumuse igapäevaste tegevuste käigus teatud liigutuste tegemistest hoiduda või piirata liigutuse ulatust. 119

Leidsime, et uuritavate lülisamba nimmeosa aktiivse liikuvuse muutused lülisamba fleksioonil PEMF-teraapia järgselt ning neli nädalat pärast teraapia lõppu erinesid indiviiditi. Osadel uuritavatel esines mõningane näitajate suurenemise ja osadel mõningane vähenemise tendents. Lähtudes sellest, et kui lülisamba painutamine oli subjektiivselt suuremal osal uuritavatel kõige valulikum liigutus, siis see hirm selle konkreetse liigutuse ees võis olla jäänud püsima ka pärast seda, kui teraapia mõjul valu vähenes. Mistõttu teraapia mõjul ei toimunud kõigil uuritavatel nimetatud liikuvuse suurenemine, osadel fleksiooni ulatus isegi vähenes mõningal määral vaatamata sellele, et üldine hinnang valuaistingu intensiivsusele liigutuste järgselt enamikul uuritavatel vähenes. Näiteks teise uuritava nimmeosa aktiivse liikuvuse näitajad fleksioonil vähenesid mõningal määral kogu teraapiaperioodi ja jälgimisperioodi vältel. Oletame, et põhjus võis olla tingitud sellest, et uuritav kurtis sageli mõõtmiste ajal esineva aktiivse lülisamba fleksiooni sooritamisel valu, mille tulemusena hirmust liigutusel tekkiva valu ees takistas see tal maksimaalset sooritust tegemast. See on vastavuses ka Kangi jt (1995) uuringu tulemustega, kus leiti korrelatsioon valu tugevuse ja lülisamba nimmeosa liikuvuse vahel fleksioonil, rotatsioonil ja ekstensioonil. Vaadates vaatlusaluste iseloomustuse tabelist uuritava alaselja valu esinemise kestust, siis see oli teiste uuritavatega võrreldes kõige pikem 10 aastat, mis võib olla püsiva valu kartuse ja sellest tuleneva valu tekitava liigutuste vältimise põhjuseks, isegi juhul, kui valu tegelikult vähenes. Sarnase dünaamikaga oli ka esimese uuritava lülisamba nimmeosa fleksiooni liikuvuse muutumine uuringu jooksul ning ka tema kurtis kerget valu nimmeosa fleksiooni liigutuse sooritamisel. Neljanda uuritava lülisamba nimmeosa aktiivse liikuvuse algnäitajaid lülisamba nimmeosa fleksioonil ja ekstensioonil vaadates oli näha, et uuritaval esines oluline lülisamba nimmeosa liikuvuse piiratus teraapiaperioodi alguses, mis võib tuleneda uuritava vanusest (61 eluaastat) ning suhteliselt pikast alaseljavalu kestusest (7 aastat). Seda kinnitab ka uuring, kus leiti tugev seos vanuse suurenemise ja lülisamba nimmeosa liikuvuse vähenemise vahel fleksioonil, ekstensioonil ja lateraalfleksioonil pärast 40 eluaastat (Intolo jt 2009). Vanuse ja liigesliikuvuse omavahelise seose uurimine ei olnud küll meie uuringu eesmärgiks, aga see võib selgitada, miks uuritava aktiivne lülisamba nimmeosa liikuvus fleksioonil kui ka ekstensioonil suurenesid pärast PEMF-teraapiat vastavalt 92% ja 175%. Põhjuseks võis olla niisiis madal teraapia eelne tase liikuvuse osas, samuti kurtis uuritav liigutuste lõpus tekkinud mõõdukat valu, mis kinnitab, et alaselja seisund ei olnud hea. PEMF-i näol on leidnud kinnitust paljudes uuringutes selle valu vähendav toime (Pipitone ja Scott 2001, Eccles 2005). Kinnituseks on Sutbeyas jt (2006) uuring lülisamba osteoartriidiga haigetel, kus hinnati PEMF-i toimet valule, funktsionaalsele seisundile ja liigesliikuvusele ning leiti, et pärast PEMF-teraapiat paranes oluliselt aktiivne liigesliikuvus. Ka meie uuringus osalenud neljandal uuritaval oli diagnoositud spondüloartroos ning tulemuste paranemine ühtib Sutbeyas jt (2006) uuringu tulemustega. Positiivseks võib kindlasti lugeda seda, et vaatamata mõningasele varieeruvusele lülisamba liikuvuse osas teraapiaperioodil ja selle järel, kus osadel juhtudel täheldasime ka mõningast liikuvuse vähenemist uuringu jooksul, toimus suuremal osal uuritavatest valu intensiivsuse vähenemine teraapiaperioodi jooksul ning kõikidel uuritavatel, kes osalesid uuringuperioodi lõpuni uuringus, kuu aja möödumisel teraapia lõppemisest liigutuste järgne valu puudus. Analüüsides osadel uuritavatel toimunud lülisamba nimmeosa liikuvuse vähenemise trendi uuringu jooksul samaaegse valu vähenemise taustal, võime spekuleerida, et siin võis oma osa mängida see, et valu tundes piirasid uuritavad liigutuse ulatust, mis avaldus liikuvusulatuse vähenemises ja ka valu 120

vähenemises. Ent vaadates siiski suurema osa uuritavate valu intensiivsuse vähenemise ulatust uuringu lõpus, võime väita, et nende uuritavate kõrval, kes võisid valu tõttu oma liigutusi piirata, sellega vähendada valu aistingut, oli rohkem neid uuritavaid, kellel suurenes lülisamba liikuvus ja vähenes proportsionaalselt valu. Ning PEMF-i positiivne mõju ei lakanud kohe pärast teraapia lõppemist, vaid nelja teraapiajärgse nädala jooksul isegi suurenes. See andis märku PEMF-teraapia toimel tekkinud selja funktsionaalset seisundit parandavatest protsessidest, mille avaldumiseks patoloogiliste muutuste olemasolu foonil oli vaja aega. Analüüsides uuritavate lülisamba nimmeosa liikuvuses toimunud muutusi aktiivsel lateraalfleksioonil, täheldasime ülejäänud liigutustega võrreldes isegi kõige ulatuslikumat liikuvuse suurenemist teraapia jooksul ja ka teraapiajärgse jälgimisperioodi jooksul. Siin võis põhjuseks olla asjaolu, et antud liigutus oli uuritavatel kõige vähem valu tekitav igapäevaste tegevuste juures (selgus uuritavate hinnangul neid uuringu käigus küsitledes) ja ka uuringu käigus häiris see liigutus uuritavaid kõige vähem. PEMF-i otseselt ja kaudselt valu vähendav toime valu esilekutsuvate tegurite mõjutamise kaudu näis avalduvat võib olla just sel põhjusel antud liigutuse suurenemise dünaamikat silmas pidades kõige ilmekamalt. Valu vähenemise täpseid mehhanisme PEMF-i rakendamise tulemusena veel ei teata, ent on välja pakutud erinevaid selgitusi sellele sidekoeliste struktuuride (sh sidemed, kõõlused, luukude) paranemisprotsesside soodustamine (Leisner jt 2002, Midura jt 2005), põletiku alandamine (Selvam jt 2007), liigesjäikuse vähenemine vereringe intensiivistumise tulemusena periartikulaarses piirkonnas (Külcü jt 2009) ja vasodilatatsiooni esilekutsumine (Smith jt 2004). Järeldused 1. Muutused kroonilise alaseljavaluga uuritavate lülisamba nimmeosa aktiivses liikuvuses fleksioonil kolmenädalase madalasagedusliku pulseeriva elektromagnetvälja teraapia ning neljanädalase teraapiajärgse perioodi jooksul varieerusid uuritavate vahel võrreldes teraapia eelsete näitajatega: osadel uuritavatel esines mõningane näitajate suurenemise ja osadel mõningane vähenemise tendents. 2.

Kolmenädalase madalasagedusliku pulseeriva elektromagnetvälja teraapia ning neljanädalase teraapiajärgse perioodi jooksul esines lülisamba nimmeosa aktiivses liikuvuses ekstensioonil suurenemise tendents suuremal osal kroonilise alaseljavaluga uuritavatest teraapia eelsete näitajatega võrreldes.

Muutused kroonilise alaseljavaluga uuritavate lülisamba nimmeosa aktiivses liikuvuses lateraalfleksioonil kolmenädalase madalasagedusliku pulseeriva elektromagnetvälja teraapia jooksul olid mõnevõrra individuaalsed ning vähemärgatavad võrreldes teraapia eelsete näitajatega, ent liikuvuse suurenemise tendents ilmnes kõigil uuritavatel neljanädalasel teraapiajärgsel perioodil võrreldes enne teraapiat saadud näitajatega.

Kolmenädalase kroonilise alaseljavaluga uuritavatel täheldati madalasagedusliku pulseeriva elektromagnetvälja teraapia ning neljanädalase teraapiajärgse perioodi jooksul valdavalt lülisamba nimmeosa aktiivse liikuvuse mõõtmise järel esineva alaseljavalu intensiivsuse vähenemise trendi võrrelduna enne teraapia algust saadud näitajatega. 121

Allikaloend Aljaste, D. (2003). Lülisamba ja seljalihaste funktsionaalne seisund idiopaatiliste alaseljavaludega naispatsientidel enne ja pärast kompleksset taastusravi. Magistritöö liikumis- ja sporditeaduste erialal (füsioteraapia), Tartu. Bayramoglu, M., Akman, M. N., Kilinc, S., Cetin, N., Yavuz, N., Özker, R. (2001). Isokinetic measurement of trunk muscle strength in women with chronic low back pain. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 80: 650 655. Eccles, N. K. (2005). A Critical review of randomised control trials of static magnets for pain relief. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 11: 495 509. Fernandez, M. I., Watson, P. J., Rowbotham, D. J. (2007). Effect of Pulsed Magnetic Field Therapy on pain report in a laboratory model of acute pain. British Journal of Anaesthesia, 99(2): 266 269. Furlan, A. D., van Tulder, M. W., Cherkin, D. C., Tsukayama, H., Lao, L., Koes, B. W., Berman, B. M. (2009). Acupuncture and dry-needling for low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. Intolo, P., Milosavljevic, S., Baxter, D. G., Carman, A. B., Pal, B., Munn, J. (2009). The effect of age on lumbar range of motion: A systematic review. Manual Therapy, 14: 596 604. Kang, S. W., Lee, W. N., Moon, J. H., Chun., S. I. (1995). Correlation of spinal mobility with the severity of chronic lower back pain. Yonsei Medical Journal, 36(1): 37 44. Külcü, D. G., Gülºen, G., Altunok, E. Ç. (2009). Short-term efficacy of pulsed electromagnetic field therapy on pain and functional level in knee osteoarthritis: a randomized controlled study. Turkish Journal of Rheumatology, 24: 144 8. Lee, P. B., Kim, Y. C., Lim, Y. J., Lee, C. J., Choi, S. S., Park, S. H., Lee, J. G., Lee, S. C. (2006). Efficacy of pulsed electromagnetic therapy for chronic lower back pain: a randomized, doubleblinded, placebo-controlled study. The Journal of International Medical Research, 34: 160 167. Leisner, S., Shahar, R., Aizenberg, I., Lichovsky, D., Levin - Harrus, T. (2002). The effect of short duration, high-intensity electromagnetic pulses on fresh ulnar fractures in rats. Journal of Veterinary Medicine, 49: 33 7. Midura, R. J., Ibiwoye, M. O., Powell, K. A., Sakai, Y., Dochring, T., Grabiner, M. D., Patterson, T. E., Zborowski, M., Wolfman, A. (2005). PEMF treatments enchance the healing of fibular osteotomies. Journal of Orthopaedic Research, 23(5): 1035 1046. Nachemson, A. L, Waddell, G., Norlund, A. I. (2000). Epidemiology of neck and low back pain. In: Nachemson, A. L, Jonsson, E. (ed). Neck and back pain: The scientific evidence of causes, diagnosis and treatment. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 165 188. Pipitone, N., Scott, D. L. (2001). Magnetic pulse treatment for knee osteoarthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Current Medical Research and Opinion, 17: 190 196. Selvam, R., Ganesan, K., Narayana, R. K. V., Gangadharan, A. C., Manohar, B. M., Puvanakrishnan, R. (2007). Low frequency and low intensity pulsed electromagnetic field exerts its antiinflammatory effect through restoration of plasma membrane calcium ATPase activity. Life Sciences, 80(26): 2403 2410. Smith, T. L., Wong-Gibbons, D., Maultsby, J. (2004). Microcirculatory effects of pulsed electromagnetic fields. Journal of Orthopaedic Research, 22: 80 84. Sutbeyaz, S. T, Sezer, N., Koseoglu, B. F. (2006). The effect of pulsed electromagnetic fields in the treatment of cervical osteoarthritis: a randomized, double-blind, sham-controlled trial. Rheumatology International, 26(4): 320 324.

122

Thomas, J. C., France, C. R. (2008). The relationship between pain-related fear and lumbar flexion during natural recovery from low back pain. European Spine Journal, 17: 97 103. Zhang, Y., Guo, T., Guo, X., Wu, S. (2009). Clinical diagnosis for discogenic low back pain. International Journal of Biological Sciences, 5(7): 647 658.

123

RADIOLOOGIATEHNIKU TÖÖHARJUMUSED SEOSES HAIGLAINFEKTSIOONI VÄLTIMISEGA Working habits of radiology technicians in conection to hospital infections

Kristina Barkova, Larissa Krapivnitskaja Ülle Parm, Merle Kolga, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The nosocomial infections have been taken under deeper attention since the beginning of XXI century. The structure of hospital infections has been changed due to the development of asepsis and antisepsis, which has supported the decrease of the distribution of hospital infections from one side and the increase of the amount of risks due to the implementation of more complex techniques and the formation of multiresistant nosocomial infections from the other side. The distribution of nosocomial infections in the departments of radiology and its association with the working habits of radiology technicians has remained without sufficient attention. The aim of herein study was to describe the working habits of radiology technicians from the position of the possibility of hospital infections distribution. The research was carried on among the staff of the radiology departments of West Tallinn Central Hospital and the Hospital Pelgulinna. Observation was used as the method of research. The results demonstrate that the working habits of radiology technicians in this area contains positive and also negative aspects. Visually correct uniforms; the keeping of uniforms in a special wardrobe; the change of footgear and uniforms in dressing room; ventilation activities according to the guidelines; disinfection of boards, tools, cassettes etc according to the guidelines could be considered to be positive factors. Some insufficiencies occur in the working habits of the technicians of radiology departments: not all the staff followed the compulsory guidelines and rules of hand washing and antisepsis. Also, the nurses wore jewellery in spite of the fact that it s prohibited at work. The irregular antisepsis of hands before and after the usage of gloves isn t right, too. The insufficiencies in the working habits of the technicians of radiology departments could be the reasons of nosocomial infections. Therefore the presence of more specific guideline of nosocomial infections prevention for all the workers of radiology department would be functional; more attention should be paid on the implementation of the demands of disinfection and on the control of sanitary rules by the nurses and technicians of radiology departments. Keywords: department of radiology, hospital infections, prevention of hospital infections, nurses/technicians of radiology.

124

Sissejuhatus Nosokomiaalsed ehk hospitaalinfektsioonid (HI) ei ole uus nähtus. Nendega on inimkond kokku puutunud ilmselt alates haiglate tekke ja ravimispraktika alustamisega. Siiski on neile hakatud rohkem tähelepanu pöörama XXI sajandi algusest (Rothschild 2007, Furlow 2009). Aja jooksul on sellega kaasnevad probleemid ja prioriteedid muutunud. Näiteks on käesolevaks ajaks muutunud erinevate haigustekitajate struktuur ning nende osakaal ja hakanud levima ravimresistentsed mikroobid (MRSA jt) (Rothschild 2009). HI on üheks sagedamatest surmapõhjustest statsionaarsetel haigetel üle kogu maailma. WHO andmetel esineb HI 5-10% hospitaliseeritud patsientidest ja nende osakaal kasvab pidevalt (Lawson jt 2002). Kuna on täheldatud HI riski tõusu radioloogiaosakondadest lähtuvalt (Abella 2009), siis omab suurt tähtsust nende preventsioon. Selleks annavad võimaluse erinevad meetmed, millest tähtsaimateks on antiseptika ja aseptika nõuete täitmine. Siiani on Eestis põhiliselt uuritud HI levikut traditsiooniliselt infektsioonide suhtes kõige ohustatumateks peetud osakondades nagu intensiivravi, sünnitusosakond jt. Samas puudub ülevaade radioloogiaosakonnast, seal töötavast personalist ja nende rollist HI kandjatena aga ka vältijatena. HI leviku allikatena radioloogiaosakondades on kirjeldatud käsi, erinevaid pindasid, ooteruume, lüliteid, erinevat radioloogilist aparatuuri, õhku, tööriietust, töötajate ehteid, mobiiltelefone, stetoskoope, isegi pastakaid jne. Vastavalt erialasele kirjandusele on paljudes riikides leitud, et patsiendid võivad antud osakonnas infitseeruda (Kershaw 1992, Tibbals 1996, Joffre jt 1998, Shagam 1999, Sepp jt 2003, Üstünsöz 2005, Rothschild 2007, Abella 2009). Samuti on võimalik HI levik kõikvõimaliku puudulikult desinfitseeritud instrumentaariumi, röntgenkassettide jms kaudu (Rothschild 2007, Maes ja Kiewiet 2008). Seetõttu on oluline teada, millised on radioloogiaosakondades töötava personali tööharjumused. Töö eesmärgiks on kirjeldada radioloogiaosakonnas töötavate õdede tööharjumusi HI leviku võimaluse seisukohalt: vaadelda radioloogiaosakonna õdede tööharjumusi; võrrelda radioloogiaosakondades töötavate õdede tööharjumuste vastavust haiglasiseste infektsioonide vältimise nõuetega ja selgitada, kuivõrd võivad radioloogiaosakonna töötajad olla seotud radioloogiaosakonnast lähtuva võimaliku hospitaalinfektsiooni ohuga ja mida saaks teha sellise ohu vähendamiseks. Märksõnad: radioloogia, haiglainfektsioon. Metoodika Käesolev uuring põhines vaatlusel, mis viidi läbi Lääne-Tallinna Keskhaigla ja Pelgulinna Haigla radioloogiaosakonna personali seas. Uuringu käigus vaadeldi õdesid nende töö käigus. Fikseeriti nende välimuse korrektsus ja tööharjumused, millega võib kaasneda infektsioonirisk. Iga vaatluskorra ajal jälgiti ühte õde või abiõde. Vaatlus viidi läbi vahemikul kella 8.00-st kuni 14.00-ni, mis peegeldab antud osakondade kõige intensiivsemat tööaega. Andmete statistiliseks töötluseks kasutati tarkvaraprogrammi Sigma Stat for Windows 2.0 (Jandel Corporation, USA).

125

Tulemused ja arutelu Uuringu käigus vormistati 23 erinevat vaatlusprotokolli, mille alusel jälgiti seitset õde. Ühe uuritava vaatlusesse kaasamise keskmine oli 3,3 (SD 2,5; min 1, max 8). Kokku külastas kahte osakonda uuritaval ajavahemikul 343 patsienti: vastavalt 80 (23%) LääneTallinna Keskhaiglas ja 263 (77%) Pelgulinna Haiglas (vt joonis 1).

Joonis 1. Uuringus osalenud õdede vaatluses osalemise kordade arv. Vaatluse kaudu selgitati peamised valdkonnad, mille käigus toimub enam nn reeglite rikkumisi. Käte pesemist jälgiti kuue tunni vältel ja ülestähendusi tehti iga tunni kohta. Tegemist oli kõige intensiivsema tööperioodiga, st ajavahemikuga kella 8.00 kuni 14.00. Selgus, et käte pesemisel ja antiseptika läbiviimisel ei täida kõik töötajad kohustuslikke reegleid. Näiteks neljal juhul 23-st (17% vaadeldud juhtumeist) ei pesnud radioloogiaosakonna õed oma käsi enne tööpäeva algust (vaadeldi kell 8.00). Tegemist oli kolme erineva õega, kes kõik töötasid ühes osakonnas. See on mõtlemapanev fakt, sest väga paljud autorid (Rothschild 2007, Delaney, Gunderman, 2008, jpt) on rõhutanud just käte pesemise osatähtsust HI preventsioonis. Ilmnes, et käsi pesti kas igas tunnis vähemalt kord, iga kahe tunni vältel vähemalt kord, iga kolme tunni vältel vähemalt kord või iga nelja tunni vältel vähemalt kord vastavalt 22%, 26%, 17% ja 30% protokollitud juhtudest. Seos patsientide arvu ja kätepesu teostamise kordade vahel on esitatud joonisel 2. Samuti täheldati ebaregulaarset käte antiseptika teostamist enne ja pärast kinnaste kasutamist. Uuringus selgus, et õdedepoolses käte antiseptikas on suur varieeruvus. Leidus õdesid, kes viisid käte antiseptika läbi rohkem enne kui pärast kinnaste kasutamist; leidus ka neid, kes viisid käte antiseptika läbi võrdselt enne ja pärast kinnaste kasutamist, ent kõige suurem hulk oli neid õdesid, kes teostasid antiseptikat rohkem peale kinnaste kasutamist kui enne seda. Õdedepoolne käte antiseptika enne ja pärast kinnaste kasutamist on toodud joonisel 3.

126

Joonis 2. Käte pesemine tööpäeva jooksul.

Joonis 3. Õdedepoolne käte antiseptika enne ja pärast kinnaste kasutamist. Ehete kandmine on tööl keelatud, ent seda esines suures ulatuses. Keskmiselt kanti ühe vaatluse ajal kõigi vaatlusprotokollide järgi keskmiselt 3,04 ehet (SD 1,98, min 1, max 9) (vt joonis 4).

127

Joonis 4. Ehete kandimine tööajal. Kuna mobiiltelefone peetakse üheks uueks HI kandjaks (Ramesh jt 2008), siis sisaldasid protokollid ka küsimust mobiiltelefonide asukohast tööpäeva jooksul. Selgus, et 78 % personalist kannab oma mobiiltelefoni tööl olles taskus kaasas. See aga on keelatud. Protokollidest ilmnes, et radioloogiaosakonna personalist hoiab mobiiltelefoni kotis ainult 9% õdedest ning 13% hoiavad seda laual. Kõik ülejäänud radioloogiaosakonna õed ja abiõed hoiavad mobiiltelefone kas taskus või taskus ja laual. Kuna aga mobiiltelefonid ning kitlite taskud on olulisteks infektsioonide leviku allikateks (Kotsanas jt 2008), siis oleks otstarbekas kas mobiilitelefonide töö juures omamise või vähemalt nende taskutes kandmise ja töölaual hoidmise keelustamine. Tööpindade ja laudade desinfitseerimise juhtudes olid tulemused erinevad (vt joonis 5). Sarnaselt käte antiseptikale leidus ka siin üks isik, kes ei teostanud laudade ja tööpindade desinfitseerimist tööpäeva jooksul mitte kordagi. Selliseid töötajaid, kes oleksid desinfitseerinud igas vaadeldud tunnis tööpindasid ja laudasid, ei leidunud. Kui patsient ei olnud pindasid puudutanud, siis ei teostatud ka desinfitseerimisvajadust peale igat patsienti. Samas eeldab näiteks Ribner (2004) pindade efektiivset desinfitseerimist iga järgneva patsiendi vahel ning veelgi rangemat perioodilist desinfitseerimist teatud intervallide järel. Ka Eestis on tegemist sama seisukohaga. Üldjuhul puhastati (v.a. üks mainitud õde) pindasid peale igat pinda kasutanud patsienti. Kui patsient pinda ei puudutanud, siis ei olnud ka tarvidust selle igakordseks puhastamiseks ja desinfitseerimiseks.

128

Joonis 5. Tööpindade ja aparatuuri desinfitseerimine. Kokkuvõte Kokkuvõtteks võib väita, et radioloogiaosakonnas töötavate õdede tööharjumused HI leviku seisukohalt ei ole järjekindlad. Esineb küll valdkondi, kus jälgitakse kõiki ettenähtud reegleid. Üldjuhul on tööriietus visuaalselt korrektne, ruumi tuulutamine tööpindade ja laudade desinfitseerimine ning abivahendite ja kassettide desinfektsioon vastab juhendile. Samas esineb HI nõuete mittetäitmist: käte pesemisel ja antiseptika läbiviimisel ei täida kõik töötajad reegleid (puudulik kontroll), käte antiseptika enne ja pärast kinnaste kasutamist on ebaregulaarne, ehete kandmine on varieeruv (ei vasta juhendile) ja enamus personalist kannab oma mobiiltelefoni taskus. Seega võivad radioloogiaosakonna õed seoses kindlate tööharjumuste puudulikkuse tõttu olla HI leviku põhjusteks. Seega oleks HI ohu vähendamiseks vajalik ühtse HI preventsioonile suunatud eeskirja olemasolu radioloogiaosakonna töötajatele ja esitatud nõuete täitmise jälgimine. Allikaloend Abella, H. A. (2009). Survey exposes infection-control procedures at MRI suites as poor Diagnostic Imaging. http://www.diagnosticimaging.com/display/article/113619/1436312 (14.08.2010). Delaney, L. R., Gunderman, R. B. (2008). Hand hygiene. Radiology, 246(1): 15 19. Furlow, B. (2009). Preventing drug-resistant infections in health care. Radiologic Technology, 80 : 217 237. Joffre, F., Otal, P., d Othee, B. J. (1998). Plea for surgical conscience in the interventional radiology suite. Cardiovascular Intervention Radiology, 21: 445 447. Kampf, G. (2003). State-of-the-art hand hygiene in community medicine. International Journal of Hygiene and Environmental Health, 206(6): 465 472. Kershaw, K. (1992). HIV infection and universal precaution: Why are health care workers so fearful given the facts. Nurs Nz, 7(2): 4 8.

129

Kotsanas, D., Scott, C., Gillespie, E. E., Korman, T. M., Stuart, R. L. (2008). What s hanging around your neck? Pathogenic bacteria on identity badges and lanyards. The Medical Journal of Australia, 188(1): 5 8. Käte hügieen. (2009). Lääne-Tallinna Keskhaigla hospitaalinfektsiooni kontrolli juhend. Lawson, S. R., Sauer, R., Loritsch, M. B. (2002). Bacterial survival on radiographic cassettes. Radiologic Technology. http://findarticles.com/p/articles/mi_hb3387/is_6_73/ai_n28934029/ (14.08.2010). Maes, R. M., Kiewiet, J. M. (2008). Hygiene in radiology: research ideas. Radiology, 248(2): 704 704. Okpo, N. (2006). Occupational infection: evaluation of safety measures practices by staff of radiology. http://www.unn.edu.ng/ (14.08.2010). Pilonetto, M., Rosa, E. A., Brofman, P. R., Baggio, D., Calvário, F., Schelp, C., Nascimento A., MessiasReason, I. (2004). Hospital gowns as a vehicle for bacterial dissemination in an intensive care unit. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 8(3): 206 10. Ramesh, J., Carter, A. O., Campbell, M. H. (2008). Use of mobile phones by medical staff at Queen Elizabeth Hospital, Barbados: evidence for both benefit and harm. The Journal of Hospital Infection, 70: 160 165. Ribner, B. S. (1999). Nosocomial infections associated with procedures performed in radiology. Raamatus: Hospital epidemiology and infection control. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 999 1006. Rothschild, P. (2007). Preventing infection in imaging. Are we doing enough? http://www.rt-image.com/ Preventing_Infection_in_Imaging_Are_we_doing_enough_/ content=8004J05C485EB8844056987644A0A0441 (14.08.2010). Sepp, E., Kõljalg, S., Naaber, P., Truusalu, K., t epetova, L., Metsvaht, T., Sau, L., Jürna, M., Mägi, H., Allik, M., Mikelsaar, M. (2003). Staphylococcus epidermidis ja Klebsiella pneumoniae on võimalikud hospitaalinfektsioonide tekitajad Eesti lasteintensiivravi osakondades. Eesti Arst, 82(4): 239 248. Shagam, J. Y. (1999). The radiology department and nosocomial infections. Radiologic Technology. http://findarticles.com/p/articles/mi_hb3387/is_5_70/ai_n28731734/#comments (14.08.2010). Shapiro, L. (2008). MRIs are a breeding ground for super bugs like MRSA. http://www.dotmed.com/ news/story/7186/ (14.08.2010). Tibballs, J. (1996). Teaching hospital medical staff to hand wash. Medical Journal of Australia, 164: 395 398. Üstünsöz, B. (2005). Hospital infections in radiology clinics. http://www.dirjournal.org/text.php3?id=2 (14.08.2010).

130

ÜLIÕPILASTE UNE KVALITEET, SEDA MÕJUTAVAD TEGURID JA SAGEDASEMAD UNEHÄIRED Students quality of sleep, factors affecting it, and common sleep disorders

Õnne Stern Eve-Merike Sooväli, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract Entering school is often accompanied by increased tension and stress caused by adaptation of new organization of work, housing and different life changes. All these aspects affect our sleep to a greater or lesser extent. The purpose of this quantitative research work was to describe the quality of sleep of the students of the Tartu Health Care College and the Tartu Military College, factors affecting it and most frequent sleep disorders. The questionnaire prepared by Dr. Marit Veldi (2004) was used in the research work, data was processed with data processing programme SAS. The sample consisted of the nursing curriculum students of the Tartu Health Care College and 2nd year students of the Tartu Military College. The sample size was 114 students. The results showed that students appreciate their quality of sleep good or fairly good (74.6%), satisfactory (16.7%) and bad or rather bad (8.7%). The research results showed that students go to bed late and sleep an average of 7.1 hours a day. Less of sleep shall be set off on weekends, with an average sleep of 9.1 hours a day. On average, falling asleep took 30 minutes. 43.0% of subjects took daytime naps. The work showed that the factors influencing students sleep are stress, tension, work, and taking drugs. Noise, physical activity, coffee consumption (later than 22.00) and alcohol consumption did not affect sleep and quality of sleep. Research also showed that students have more snoring sleep problems (13.2%), unpleasant sensation in the legs (8.8%), fear of dreams (13.2%), morning (50.9%) and day (58.8%) excessive sleepiness, difficulty falling asleep (46.5%), and nocturnal waking (37.7%). Searching for links between gender and age, it can not be said on the basis of this work that the number of sleep disorders increases with age. Only 4.4% of the respondents was using sleep enhancing drugs meanwhile other drugs were used by 7% of respondents. Modern fast and stressful pace of life has significantly shortened our sleep. Students do not appreciate sleep. If you have a good sleep and a lot of work, it seems to some that sleep is a waste of time. But in the long term it seems that quite a few of the respondents has a risk of chronic sleep disorders that may lead to health disorders. Keywords: students, sleep disorders, factors affecting sleep.

131

Sissejuhatus Uni on inimese jaoks sama elutähtis tegevus nagu söömine ja joomine. Küsimusele, miks on vajalik üks kolmandik oma elust maha magada, on vastus, et elada ja säilitada vaimne tervis ja tasakaal (Jensen 2003). Meedias propageeritakse pidevalt tervislikke eluviise liigu, ole aktiivne, söö mitmekesist ning tervislikku toitu. Kuid und ja selle tähtsust rõhutatakse harva (Veldi ja Sinisalu 2008). Ülikool pakub noortele rohkelt võimalusi ja kohustusi, tekkinud ajapuudust ja kuhjunud koolitööd lahendatakse tihti just une arvelt, kuid kahjuks ei mõelda, mida see võib teha tervisele. Halvasti magatud või lühikeseks jäänud uni tähendab unist päeva, mil mälu on kehvem, tähelepanu kontsentreerimise võime alanenud, tööjõudlus kasin. Ometi ohverdavad paljud oma enesetunde töö, karjääri või lõbustuste pärast (Currie ja Wilson 2002). Eesti rahvastiku hulgas on seni unehäireid vähe uuritud (Veldi jt 2004), kuigi teema on aktuaalne, kuna une probleemid ja unehäired on märkimisväärselt kasvanud. Hinnanguliselt kannatab 10% rahvastikust mitmesugust tüüpi unehäirete all. Uneprobleemid mõjutavad igas eas inimesi, vähem teatakse noorukite ja üliõpilaste unest ja sellega seotud probleemidest (Jensen 2003). Teadlased peavad unehäireid ja vähest magamist uueks, nüüdisajal järjest enam levivaks tervise riskiteguriks. Peab tunnistama, et enamik inimesi ei ole sellest piisavalt teadlikud ja paljud unehäired jäävad vajaliku tähelepanuta, ehkki suurt osa neist on võimalik tulemuslikult ravida (Veldi ja Sinisalu 2008). Tähtis oleks teavitada uneprobleemist ja nende seostest tervise probleemidega ning juhtida tähelepanu une ja selle kvaliteedi tähtsusele varakult, et vältida võimalikke probleeme. Käesoleva uurimistöö eesmärgiks oli kirjeldada Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ja Tartu Kõrgema Sõjakooli üliõpilaste une kvaliteeti, seda mõjutavaid tegureid ja sagedasemaid unehäireid. Leida seoseid soo, vanuse ning elukeskkonna vahel. Uurimistöö eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised uurimisülesanded: 1.

Kirjeldada üliõpilaste seas esinevad unehäireid, leida seosed vanuse ja soo vahel.

Kirjeldada üliõpilaste uneharjumusi ja und mõjutavaid tegureid.

Kirjeldada üliõpilaste une kvaliteeti nende enese hinnangul, leida seosed soo, vanuse ja elukeskkonna vahel ning kuidas uneprobleemid mõjutavad üliõpilaste igapäevaelu.

Selgitada uinutite ja ravimite kasutamise sagedust üliõpilaste seas.

Märksõnad: üliõpilane, unehäired, und mõjutavad faktorid. Metoodika Uurimistöö on kvantitatiivne, empiiriline ja kirjeldav, uurimistöö läbiviimiseks kasutati Tartu Ülikooli teadurite (Veldi jt 2004) koostatud ja valideeritud küsimustikku Üliõpilaste une ja unehäirete test . Käepärase valimi moodustasid Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekaval ja Tartu Kõrgema Sõjakooli maaväe õppesuuna põhikursusel õppivad teise kursuse üliõpilased, kes olid vabatahtlikult nõus uurimuses osalema ja viibisid küsimustiku jagamise hetkel kohal. Kõrgkoolide valikul lähtuti eesmärgist tuua sisse sooline erinevus.

132

Küsimustikke jagati 128 üliõpilasele, tagastati 114, vastajatest 74 olid naised (64,9%) ja 40 mehed (35,1%). Küsimustik koosnes 44 küsimusest, esimesed küsimused sisaldasid uuritavate taustaandmeid ja üldinformatsiooni. Küsimustega 7 11 uuriti üliõpilaste tavalist ärkamist ja magamist kellaajaliselt. Küsimustik sisaldas küsimusi uuritavate une ja une probleemide, erinevate und mõjutavate tegurite kohta ning hinnangut oma une kvaliteedile. Valikvastustega küsimusi oli 35, kahele küsimusele oli võimalik vastata Likerti viieastmelisel skaalal. Saadud andmed korrastati Microsoft Office Excel 2007 programmis ja analüüsiti andmetöötlusprogrammiga SAS. Seoseid otsiti soo, vanuse ja elukeskkonna vahel Hii-ruut testi abil. Tulemused Uuritavatest 37 (32,5%), hindasid oma unekvaliteeti heaks, pigem heaks 48 vastanut (42,1%), rahuldavaks 19 (16,7%), pigem halvaks 7(6,1%) ja kolm (2,6%) vastanut pidas oma unekvaliteeti halvaks. Küsides hinnangut une pikkusele, selgus tulemustest, et 8 (7%) vastaja uneaja pikkus on olnud täiesti piisav, 51 (44,7%) üsna piisav, 34 (29,8%) rahuldav ja 21 (18,4%) hindas oma une pikkust mitte piisavaks või pigem mitte. Argipäeval keskmiselt ööpäevas magatud tundide arv oli 7,1 ja puhkepäeviti 9,1 tundi. Võrreldi keskmist magamamineku kellaaega argipäeviti ja puhkepäeviti ning otsiti erinevust naiste ja meeste magamamineku kellaaja ning magatud tundide arvu osas, kuid statistiline erinevus puudus. Uuringust selgus, et uneprobleemid on õppimist ja tööd seganud veidi 52,6% ja oluliselt 23,5% uuritud üliõpilastel. Seda iseloomustab vastupandamatu soov tunnis või loengus magama jääda, mis esines 50% vastanutest. Seltskondlikku elu on uneprobleemid seganud veidi 29,8%, mõõdukalt 7% ja väga oluliselt 4,4%. Vastupandamatut soovi vabal ajal magada kurtis 42,1%. Uneprobleemid on seganud koduseid kohustusi ja perekonnaelu mõõdukalt 21,9%. Päevast uinakut tegi 43,0% uuritavatest, uinak kestis kuni tund 39,5% uuritutest, üle tunni 43,0%. Otsides seost uneaja piisavuse ja uinakute vahel, siis seda ei leitud, seos puudus ka uneaja piisavuse ja uinakute vahel. Õhtul voodisse mineku järgselt kulus uinumiseks 57% uuritaval kuni 15 minutit, 30,7% 15 30 minutit, 2,7% 30 45 minutit, 7% võttis uinumine aega 45 minutit kuni tund ning tund ja rohkem kulus uinumiseks 2,6% vastanutest. Uuritavad pidasid halva unekvaliteedi peamiseks põhjuseks uinumisraskusi (46,5%), öist ärkamist (37,7%), hommikust liigvarajast ärkamist, mille järel ei suudetud uuesti uinuda (12,2%). Esines ka hommikust (12,2%) ja päevast (58,8%) liigunisust. Halb unekvaliteet võib olla tingitud sagedamini või harvem une ajal esinevatest häirivatest sümptomitest. Uuritutest 13,2% nägi hirmuunenägusid, norskamist esines 13,2%, ebameeldivat tunnet jalgades kurtis 8,8% uuritutest. Uuritavad märkisid veel mitmeid und segavaid tegureid nagu vajadus öise ärkamise järel süüa (7,9%), hammaste krigistamine ja rääkimine unes (3,5%) ja unes kõndimine (1,8%). Und soodustavaid ravimeid kasutas (4,4%) uuritutest. Muid ravimeid võttis 1 2 korda nädalas 1,7% ja igal või peaaegu igal õhtul 5,2% vastanutest.

133

Arutelu Üliõpilaste unekvaliteeti on uuritud maailmas ja ka Eestis. Eestis viidi läbi uuring Veldi ja kaasuurijate poolt (2004) arstitudengite seas, mis kajastab ühte osa unehäirete epidemioloogilisest uuringust. Töös püüti välja selgitada võimalikke unega seonduvaid probleeme ja kuidas on need seotud une kvaliteediga. Uurides kirjandust, leiti sealt uuringuid üliõpilaste unekvaliteedi ja seda mõjutavate tegurite kohta Ameerikas, Euroopa erinevates riikides, Lähis-Idas ja Jaapanis. Ülikooli astumisega kaasneb sageli suurenenud pinge ja stress, mis on tingitud kohanemisest uue töökorralduse, eluaseme ja erinevate elumuutustega, kõik need tegurid mõjutavad lühiajaliselt suuremal või väiksemal määral und. Teise kursuse valikul sooviti hinnata, kuidas kool ja üliõpilaselu on muutnud üliõpilaste uneharjumusi ja une kvaliteeti. Kõrgkoolide valikul lähtuti aga eesmärgist tuua sisse sooline erinevus. Käesolevat uurimistööd ei saa üldistada kõikidele tudengitele, kuna valim oli väike, 114 teise kursuse üliõpilast. Tulemused andsid kinnitust, et üliõpilastel esineb uneprobleeme ja nende esinemissagedus sarnanes Veldi jt (2004) läbiviidud uuringutulemustega. Kui kahe Eesti üliõpilaste uneuuringu tulemused on küllalt sarnased, siis olulist erinevust näeb Iraani teadlaste läbiviidud uuringuga, kus 31,5% uuritud üliõpilastest hindas oma unekvaliteeti halvaks või väga halvaks. Ka Iraani teadlased leidsid, et unekvaliteedi negatiivseks mõjuks on töötamine ja vanuse kasv, ei mõjuta sugu ega elukeskkond. (Nojomi jt 2009) Antud uurimistöö tulemustest selgus, et keskmiselt magasid uuritavad argipäeviti 7,1 tundi ööpäevas ja nädalalõppudel 9,1 tundi ööpäevas. Tulemused erinesid pisut uuritud kreeklastest üliõpilaste unepikkusest, kes magasid 7,94 tundi ööpäevas ja olid väga sarnased sama uuringu mittekreeklastest üliõpilaste ööpäevase unepikkusega (7,18) (Scott Sheldon 2008). Võrreldes saadud tulemusi aga Jenseni uuringuga, kus keskmiselt magati ööpäevas 6,87 tundi (Jensen 2003), siis on käesoleva uurimistöö tulemused mõningal määral paremad. Käesoleva uurimistöö põhjal aga ei saa nõustuda väitega, et kuni 35% magab alla kuue tunni. Võrreldes saadud tulemusi ja soovitatavat uneaja pikkust võib öelda, et keskmiselt magatud tunnid jäävad soovitatavasse unevajaduse vahemikku. Kindlasti tuleb nõustuda uurijate Partonen ja Lauerma (2000) väitega, et unevajaduses on suuri individuaalseid erinevusi. Uurides aga üliõpilaste enesehinnangut oma une pikkusele, siis tulemustest selgus, et üle poolte (51,7%) pidas oma uneaega piisavaks või täiesti piisavaks, rahuldavaks 29,8% ja mitte piisavaks või pigem mitte piisavaks 18,4%. Nädalapäevadel ja puhkepäevadel magatud tundide erinevus on loogiline, kuna kaotatud uneaeg püütakse tihti tasa teha nädalalõppudel, sest unevõlg tuleb kuidagi kompenseerida. Mõistetav on ka päevase uinaku küllalt suur esinemissagedus, see oli sarnane varem Eestis tehtud üliõpilasete uneuuringu (Veldi jt 2004) tulemustega. Uuritute halba unekvaliteeti iseloomustasid peamiselt hommikune liigvarajane ärkamine, mille järel ei suudeta uinuda (12,2%), uinumisraskused (46,5%) ja öine ärkamine (37,7%). Päevast liigunisust kurtsid 58,8% vastanutest ja hommikust liigunisust 50,9%. Tulemused on osaliselt sarnased Veldi ja kaasuurijate (2004) poolt tehtud uuringuga, mille tulemusest selgus, et öist ärkamist esines 37,1% ja 9,4% esines hommikust liigvarajast ärkamist. Uurijad Hublin ja Partinen oma töös leidsid, et raskusi uinumisega esineb sagedamini just noorte inimeste seas (Hublin ja Partinen 2002). Käesolev töö kinnitab seda, sest raskusi õhtul uinumisega esines lausa 46,5%. See võib olla seletatav asjaoluga, et elu ja magamisruum

134

on koos, seal on mitmeid lõhnu, helisid, liigset valgust, kuna paljud üliõpilased elavad üliõpilaskodudes või üürivad mitme peale korterit. Kõik eespool mainitud tegurid võivad olla potentsiaalsed unehäirete ja halva unekvaliteedi võimalikud põhjustajad, väljapuhkamatus mõjutab tugevalt igapäevaelu. Uni ja unehäired mõjutavad tervikuna organismi ja igapäevaelu kvaliteeti. Uuringust selgus, et uneprobleemid on õppimist ja tööd seganud veidi 52,6% ja oluliselt 23,5% uuritud üliõpilastel. Seda iseloomustab vastupandamatu soov tunnis või loengus magama jääda, mida esines 50% vastanutest. Seltskondlikku elu on uneprobleemid seganud veidi 29,8%, mõõdukalt 7% ja väga oluliselt 4,4%. Vastupandamatu soovi all vabal ajal magada kurtis 42,1% vastanutest. Uneprobleemid on seganud koduseid kohustusi ja perekonnaelu mõõdukalt 21,9%. Uurides erinevate unehäirete esinemist, võib uurimustöö põhjal väita, et uneprobleemid on üliõpilaste seas sagedasti esinevad. Veldi ja Sinisalu hinnangul kannatab 10% rahvastikust unehäirete all (Veldi ja Sinisalu 2008) ja umbes kolmandikul täiskasvanud elanikkonnast esineb vähemalt üks unetuse sümptom (Hion jt 2000). Unehäired ja vähene magamine rikuvad tervikuna organismi tasakaalu ja soodustavad paljude nüüdisajal levinud tervisehäirete tekkimist (Veldi ja Sinisalu 2008). Uurijad Hublin ja Partinen (2002) leidsid oma töös, et unehäired sagenevad vanuse kasvades. Käesoleva töö seda väidet ei kinnitanud. Tulemustest ei selgunud seost vanuse kasvamise ja unehäirete esinemise vahel. Antud uuringu tulemuste puhul peab arvestama sellega, et uuriti üliõpilasi ja vanuseline diapasoon oli väike, enamus vastanuid (81,6%) jäid vahemikku kuni 25 eluaastat. Unehäirete ja sugudevahelisel võrdlusel esines mõningaid erinevusi, näiteks unesrääkimisi ja norskamist esines rohkem meesüliõpilastel, ebameeldivat tunnet jalgades ja öist söömist, et paremini uinuda esines rohkem naisüliõpilaste seas, kuid teiste uneajal ilmnevate häirete nagu uneskõndimine, hammaste krigistamine puhul soolist erinevust ei selgunud. Ameerika üliõpilaste seas läbiviidud uuringust selgus, et üle 33% uurituist võttis uinumine aega kauem kui 30 minutit (Forquer 2008), antud uuringus oli see tulemus poole väiksem, vaid 12,3% võttis uinumine aega üle 30 minuti. 57% võttis aga magama jäämine aega alla 15 minuti ja alla 30 minuti 30,7%. Tulemus on tunduvalt parem, kahjuks ei saa täpselt öelda, millest see erinevus võib olla tingitud, kuna uinumist mõjutavad mitmed tegurid. Üheks selliseks teguriks on füüsiline aktiivsus (Timby 2009). Otsest seost füüsilise aktiivsuse ja uinumiseks kuluva aja vahel ei ole, kuid mõnede allikate puhul on leitud, et füüsiline tegevus soodustab uinumist, sport väsitab keha ja selle tulemusena suureneb vajadus une järele. Antud töös aga seost spordi ja uinumiseks kuluva aja vahel ei leitud. Arvestada tuleb aga stressi ja pingega, sest need on väga olulisteks und mõjutavateks faktoriteks. Käesolev töö kinnitab seda väidet. Selgus, et eksami, kontrolltöö või arvestuse eelõhtul uinus väga halvasti või halvasti 11,4% ja pigem halvasti lausa 36,8% vastanutest. Võib öelda, et ärevus ja pinge mõjutavad väga oluliselt und ja uinumiseks kuluvat aega. Müra seost uinumiseks kuluva aja vahel ei leitud, kuigi võiks arvata, et ümbrusest kostuv müra on segav faktor, mis takistab magama jäämist. Timby aga leiab, et ümbrusest kostvad tuttavad helid aitavad hoopis paremini uinuda (Timby 2009).

135

Bricki ja kaasuurijate poolt läbiviidud uuring näitas, et alkoholi tarbimine ülikooli ajal suureneb (Brick jt 2010). Käesolevas uuringus selgus alkoholi tarbimise sagedus üliõpilaste seas (26,3% tarbib alkoholi 1 2 päeval nädalas ja 5,3% tarbib alkoholi lausa 3-5 päeval nädalas), kuid töö põhjal ei saa väita, et alkoholi tarbimine suureneb ülikooli ajal, kuna vastavasisulised küsimused küsimustikus puudusid. Samuti ei leitud seost unekvaliteedi ja alkoholi tarbimise vahel, kuigi kirjandusallikate põhjal võib väita, et alkoholi tarbimise tagajärjel on unekvaliteet langenud, uni on katkendlik ja ärkamistega, kaasneb sageli rahutus või uneskäimine. Õhtune kohvi joomine uuritute uinumist ei mõjutanud. Uuritutest suitsetas ligi veerand. Enamus suitsetajatest (14,9%) on suitsetanud juba üle viie aasta ja 11,4% alla viie aasta. Uuriti teise kursuse üliõpilasi, siis võib väita, et enamus suitsetajaid suitsetas enne kõrgkooli õppima tulemist. Seost suitsetamise ja unekvaliteedi vahel ei leitud, kuigi kirjanduse põhjal on nikotiinil stimuleeriv efekt organismile, millest tingituna on suitsetajatel raskem magama jääda kui mittesuitsetajatel. Nüüdisaja kiire ja stressirohke elutempo on lühendanud tunduvalt uneaega. Üliõpilased ei väärtusta uneaega. Kui uni on hea ja tööd palju, siis tundub nii mõnelegi, et uni on ajaraiskamine. Kuid pikemas perspektiivis vaadates on nii mõnelgi vastanust risk krooniliste unehäirete tekkeks, mis võivad viia aga tervisehäireteni. Une tähtsust oleks üliõpilaste seas vajalik laiemalt propageerida, sest unehäirete ennetamisega võime ennetada paljusid nüüdisajal levinud tervisehäireid. Järeldused 1. Uurimistööst selgus, et üliõpilastel esineb unehäiretest rohkem norskamist (13,2%), ebameeldivat tunnet jalgades (8,8%), hirmuunenägusid (13,2%), hommikust (50,9%) ja päevast (58,8%) liigunisust, uinumisraskusi (46,5%) ning öist ärkamist (37,7%). Otsides seoseid soo ja vanuse vahel, siis käesoleva töö põhjal ei saa väita, et vanuse kasvades unehäirete hulk suureneb. Üksikuid soolisi erinevusi erinevate une ajal ilmnevate häirete vahel oli, kuid töö põhjal ei saa väita, et meestel või naistel esineks rohkem unehäireid.

136

Keskmiselt magatakse nädalas 7,1 tundi ööpäevas ja nädalalõppudel 9,1 tundi ööpäevas. Päevast uinakut tegi 43,0% uuritavatest. Tunniseid päevaseid uinakuid tegi 39,5% ja rohkem kui tund 43% uuritavatest. Töös selgus, et üliõpilaste und mõjutavateks teguriteks on stress, pinge, töötamine ja ravimite tarbimine. Müra, füüsiline aktiivsus, kohvi tarbimine (hiljem kui kell 22.00) ja alkoholi tarbimine und ja unekvaliteeti ei mõjutanud.

Uurimistööst selgus, et oma unekvaliteeti hindas heaks 32,5%, pigem heaks 42,1%, rahuldavaks 16,7% ja pigem halvaks või halvaks 8,7% vastanutest.

Uurimistööst selgus, et und soodustavaid ravimeid kasutab 4,4% vastanutest. Antidepressante viimase kolme kuu jooksul on tarvitanud 2,6% uuritutest. Muid ravimeid 1 2 korda nädalas võttis 6,9%.

Allikaloend Brick, C. A., Seely, D. L., Palerma, T. M. (2010). Association between sleep hygiene and sleep quality in medical students. Behavioral Sleep Medicine, 8: 113 121. Currie, S., Wilson, K. (2005). 60 Sekundiga parem uni. AS Ersen. Forquer, L. M., Camden, A. E., Gabriau, K. M., Johnson, C. M. (2008). Sleep patterns of college students at a public university. Journal of American College Health, vol. 56(5). Hion, T. (2004 ). Ülevaade unetuse epidemioloogiast. Eesti Arst, vol. 4: 91 97. Hublin, C. M. G., Partinen, M. M. (2002). The extent and impact of insomnia as a public health problem. Primary Care Companion Journal of Clinical Psychiatry, 4(suppl 1): 8 12. Jensen, D. R. (2003). Understanding sleep disorders in a college student population. Journal of College Counseling, vol 6. http://goliath.ecnext.com/coms2/gi_0199-595256/Understanding-sleepdisorders-in-a.html (01.10.2010). Nojomi, M., Bandi, M. F. G., Kaffashi, S. (2009). Sleep pattern in medical students and residents. Archives of Iranian Medicine, 12(6): 542 549. Partonen, T., Lauerma, H. (2000). Unehäired. Raamatus: Lönnqvist, J., Heikkinen, M., Marttunen, M., Partonen, T. (toim.). Psühhiaatria. Tallinn: AS Medicina. Timby, B. K. (2009). Fundamental nursing skills and concepts. Ninth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. http://books.google.ee/books?id=M4HwH5IxfToC&pg=PA392&lpg= PA 3 9 2 & d q = F a c t o r s + a f f e c t i n g + s l e e p & s o u r c e = b l & o t s = y e U V J U p g 3 w & s i g = F q 9 R w 6 s 0 R _ Z 7 G A A Z l - B K s N 5 r s - Y & h l = e t & e i = Ty i _ T L i X D M z G s w a k 9TVDQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=9&ved=0CDoQ6AEwCDgK#v= onepage&q=Factors%20affecting%20sleep&f=false (10.10.2010). Veldi, M. (2009). Uneraamat. Tallinn: OÜ Lege Artis. Veldi, M., Aluoja, A., Vasar, V. (2004). Une kvaliteet ja sagedasemad unehäired arstiteaduskonna üliõpilastel. Eesti Arst, 83(2): 76 80. Veldi, M., Sinisalu, V. (2008). Unehäired ja liiklusohutus. http://www.tartuarstid.ee/uneraamat.pdf (26.02.2010).

137

DIABEETI PÕDEVATE NOORUKITE KOHANEMINE HAIGUSEGA JA OOTUSED ÕELE Adolescent s adjustment to diabetes and their expectations to a nurse

Maarja Vislapuu Eve-Merike Sooväli, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract Adolescent s adjustment to diabetes and their expectations to nurse is a theoretical research, evidence based literature review. The aim of the paper was to describe the support network of a diabetic adolescent and to exteriorize its role in adjustment to diabetes, to bring out the main psychological problems that could occur in adjustment to diabetes and to describe what do adolescents expect from diabetes nurse.The paper was to describe the three following assignments: 1)

describe the adolescent s adjustment to diabetes and its support network,

describe the most important diabetes-related psychological problems,

describe the expectations that adolescents have to nurse and diabetes nurse.

Conclusions: 1.

The support network of diabetic adolescent contains: family, friends, medical workers (most important is a diabetic nurse), school, technology and pets. Parents and medical workers role is most important, then comes friends and school, technology and pets.

Most important psychological problems with adjusting to a chronic illness are being afraid of the future, being different from peers, getting support from friends and family and other problems like depression, eating disorders and diabetesrelated stress.

Adolescent would like to have more personal approach and certain schedule, good learning environment and enough privacy during the consultation.

Keywords: type I diabetes, adolescent, adjustment, support network, expectations from diabetes nurse. Sissejuhatus Diabeeti haigestumine ning sellele järgnev kohanemine haigusega on elukestev protsess, mis nõuab pidevat enesejälgimist ja -juhtimist. Pideva ning hoolika enesejälgimise, kohanemisvõime ja heade teadmistega diabeedist on võimalik selle kroonilise haigusega elada kvaliteetne ja pikk elu. (Burke ja Dowling 2007, Foster 2009). Noorukieas avastatud diabeedi kontrolli all hoidmiseks on vajalik diabeediõel/õel, perekonnal, tugiisikutel teha igapäevaselt koostööd haigestunud noore inimesega. Oluline on selgitada välja nende 138

probleemid ja ootused haigusega toimetulekuks, teada saada, millist diabeediga toimetuleku õppimisviisi ja õpikeskkonda nad eelistavad, kes peaksid kuuluma nende tugivõrgustikku. Käesoleva teoreetilise uurimistöö ajendiks sai asjaolu, et Eestis puuduvad veel uuringud, mis selgitaks noorukieas avastatud diabeetikute psühholoogilisi probleeme, haigusega kohanemist ja nende ootusi meditsiinipersonalile. Uurimistöö eesmärgiks oli kirjandusele tuginedes kirjeldada noorukite kohanemist diabeediga ning nende ootusi õele ja/või diabeediõele. Eesmärgist tulenevalt püstitati kolm uurimisülesannet: 1)

kirjeldada diabeedihaige nooruki haigusega kohanemist ja tema toetusvõrgustikku,

kirjeldada olulisemaid haigusega seotud psühholoogilisi probleeme,

kirjeldada nooruki ootusi õele ja/või diabeediõele.

Märksõnad: I tüübi diabeet, noorukiiga, kohanemine, toetusvõrgustik, ootused diabeediõele. Metoodika Teostatud uurimus on kirjeldav kirjanduse ülevaade, uuriti tõenduspõhiseid kirjandusallikaid, mis vastasid uurimistöö teemale ja eesmärgile. Kasutatud allikad leiti elektroonilistest teadusandmebaasidest PubMed, Academic Search Complete, Medscape, Medline, Health Source: Nursing/Academic Edition, Health Source Consumer Edition. Kasutati ka interneti otsingumootorit Google ja raamatukogude elektroonilist andmebaasi ESTER. Tehti käsiotsingut Tartu Tervishoiu Kõrgkooli raamatukogus ja Viljandi Linnaraamatukogus. Otsingusõnadena ja nende kombinatsioonidena kasutati I tüübi diabeet (diabetes type 1), nooruk (adolescent, juvenile, youngster), teismeline (teenager), kohanemine (adjustment to ), toetusvõrgustik (support network), sõbrad ja diabeet (friends/ peers and diabetes), õe tegevus/ülesanded/roll (nursing interventions/activity/tasks/role), ootused (expectations), psühholoogilised probleemid (psychological problems). Allikate otsimine ja süstematiseerimine toimus samaaegselt. Uuritava materjali sissearvamise kriteeriumiks oli: artikli eelretsenseeritus, ilmumisaasta 2000 2010, inglise keel, artikkel pidi vastama uurimistöö eesmärgile või vähemalt ühele uurimisülesandele. Artiklites käsitletud nooruki vanus pidi jääma vahemikku 10 kuni 19 eluaastat. Esmalt vaadati artikli pealkirja, loeti läbi artikli kokkuvõte ja vaadati võtmesõnade sobivust, kui artikkel vastas kriteeriumitele, siis see loeti läbi, analüüsiti ja refereeriti. Otsingusõnadega leiti 230 pealkirja järgi sobivat artiklit, esitatud kriteeriumitele vastas 98 artiklit ja töös kasutati neist 59 artiklit. Tulemused Nooruki kohanemine diabeediga Kroonilist haigust põdeva patsiendi ees seisavad kogu aeg uued raskused, mis nõuavad jälle uut lähenemist, uut kohanemist, uut harjumist ning mitme eluvaldkonna samaaegset korrigeerimist (Stanton jt 2006, Foster 2009). Haigestumine I tüübi diabeeti põhjustab kriisi nii äsja haigestunud noorukile kui ka tema vanematele. Perekond koos noorukiga 139

kogeb klassikalisi leinaetappe, kui nad alustavad võitlust eluaegse kroonilise haigusega ja selle võimalike tagajärgedega. (Lowes 2010) Esimeste haiguskuude jooksul on tavaline, et laps või nooruk tunneb end kurvana, üksikuna, murelikuna ja närvilisena, neil esinevad emotsionaalsed vihapursked ning pessimism tuleviku suhtes. Harvem esineb insuliinist keeldumist ja tahtmatust koolis käia. (Delamater jt 2001) Nimetatud negatiivsed reaktsioonid on tavalised ja vaibuvad enamasti esimese haigusaasta jooksul. Ei ole mingit kahtlustki, et diabeediga elamine on raske koorem lastele, noorukitele ja nende perekondadele. (Davison 2003, Almino jt 2009) Uurija Foster (2009) viis läbi kvalitatiivse uuringu, uurides kuue 12 15 aasta vanuse nooruki kohanemist diabeediga. Uuringu tulemusena selgus diabeeti põdevate noorukite jaoks viis tähtsat peateemat: tasakaalustatud suhe diabeedi ja nooruki vahel, leppimine teistest erinemisega, võitlus diabeedi kontrolli all hoidmise eest, diabeediga tegelemisel positiivsusele keskendumine ja vanemate ning sõprade poolne toetus. Uuringust selgus, et peamised emotsioonid, mida noorukid diagnoosi teada saades tundsid, olid segadus ja hirm. Algseks hirmu põhjuseks oli enda igapäevane süstimine ja veresuhkru mõõtmine, mis tekitab valu. Hirm kadus ja noorukid kohanesid nende toimingutega. (Foster 2009) Haiguse tundma õppimisel on noorukite jaoks oluline roll meditsiinipersonalil ja suur roll vanematel (Pelander 2008). Kyngäs´e (2004) uuringust selgus, et noorte toetava võrgustiku moodustasid vanemad, tervishoiutöötajad, eakaaslased, kool, abivahendid nagu glükomeeter ning insuliinipump ja veel peeti oluliseks ka lemmikloomi. Eakaaslased jagunesid kaheks kaaskannatajad ja terved eakaaslased. Tervishoiutöötaja rolli võrgustikus peetakse ennekõike toetavaks, nad on empaatilised, teavad, mida laps läbi elab ja oskavad last haigusega toimetulekul aidata. (Kyngäs 2004) Diabeetikutest noorukite psühholoogilised probleemid Peamised psühholoogilised probleemid haigusega kohanemisel on erinemine eakaaslastest, kartus tuleviku ees, erinemine sõpradest, perekonna ning sõprade toetuse kadumine. 40%-l diabeetikutest on olemas sümptomid, mis viitavad depressioonile, aga need ei ole piisavad, et depressiooni diagnoosida (Anderson jt 2001, Fisher jt 2007). Emotsionaalne stress põhjustab ka stressihormoonide (sealhulgas ka katehhoolamiinid, kasvuhormoon ja glükokortikoidid) tõusu, mis tõstab veresuhkrutaset (Groot jt 2001, Surwit jt 2002). Diabeediga seotud stressi põhjustasid emotsionaalne trauma ja igapäevane haiguse kontrolli all hoidmine. Diabeedihaigel noorukil depressiooni diagnoosimisel tuleb väga suurt tähelepanu pöörata mõlema haiguse mitmekülgsele ravile, diabeedi ja depressiooni koos esinemine tõstab oluliselt suremuse riski diabeedihaigete hulgas (Katon jt 2005). Diabeediga seotud stress on otseselt seotud glükohemoglobiini väärtusega ja mõjub elukvaliteedile ning üldisele heaolule (Hema jt 2008, Malik ja Koot 2009). Kroonilise haiguse ja depressiooni koos esinemine tõstab riski suitsidaalseks käitumiseks. Muret tekitav on see, et noorukitele, kes on suitsidaalsed, on taparelvaks insuliin, mis peaks olema just abivahendiks elus püsimisel (Kanner 2009 jt). Suitsiidirisk on noorukitel kõige kõrgem kolme diagnoosimisjärgse aasta jooksul (Wibell jt 2001). Toitumishäired mõjutavad märkimisväärselt diabeedihaige nooruki psühholoogilist olukorda, tuues endaga kaasa halvenenud metaboolse kontrolli, kõrge riski tervisehäireteks ja sealjuures ka kõrgenenud suremuse riski (Colton jt 2009). Kõige tavalisemaks põhjuseks

140

toitumishäiretele on kaalukontroll, mida üritatakse saavutada läbi insuliinist keeldumise (Cameron 2006, Colton jt 2009). Seda nimetatakse diabuliimiaks (Ruth-Shad jt 2009). Söömishäired on tänapäeval väga levinud ja paljudel juhtudel jäävad need varjatuks (Grylli jt 2005, Criego ja Jahraus 2009), kuid tervishoiutöötajad peaksid oskama kahtlustada toitumishäiret, kui patsiendil on halb metaboolne kontroll või mõni käitumisviis, mis võib viidata söömishäiretele. Kõige tavalisem on kiire kaalutõus või -langus, mis peaks andma piisavalt põhjust, et kahtlustada söömishäiret (Davison 2003, Colton jt 2009, Ruth-Shad jt 2009). Diabeetikutest noorukite ootused õele ja/või diabeediõele Kyngäs (2003) uuris kvalitatiivse kirjeldava uuuringuga kroonilist haigust põdeva nooruki ootusi. Uuringus osales 40 Soome noorukit vanuses 13 18 aastat. Tulemustest selgus, et noored ootavad õdedelt personaalsemat lähenemist. Nad pidasid õelt saadud informatsiooni liiga üldiseks. Ka ajas neid segadusse kaootiliselt üles ehitatud ja planeeritud õpe. Noorukid pakkusid välja, et võiks olla ajaplaan, kus on ära märgitud kuupäevaliselt, millest hakkab diabeediõde temaga rääkima. Selgus seegi, et arsti, õe ja patsiendi vaheline koostöö on häiritud, sest aega ei planeerita ja õed ei küsi patsiendi käest, millist infot nooruk soovib saada ja millised on juba tema teadmised diabeedist. (Kyngäs 2003) Diabeediõed ja õed peaksid arvestama ka sellega, et patsiendid võivad pöörduda meditsiinipersonali poole mõne murega, mis ei ole seotud diabeediga. Probleemid, mis ei ole seotud diabeediga, võivad tekitada stressi ja tõsta veresuhkrut. Seetõttu peavad diabeediõed ja õed olema valmis andma abi ka muudes eluvaldkondades (Surwit jt 2002). Arutelu Antud uurimistöö fookus oli suunatud haigusega kohanemisele, diabeedihaiget noorukit ümbritsevale toetusvõrgustikule ja noorukite ootustele õdedele või diabeediõdedele. Haigusega kohanemise all on käsitletud kindlaid tegureid nagu nooruki iseloom, nooruki kultuuriline taust, elukoht ja majanduslik olukord. Olenemata nooruki nahavärvist või elukohast otsivad nad kõik haigusest teada saades esmalt informatsiooni haiguse olemuse kohta. Esmane informatsioon küll aitab vältida letaalset lõppu, kuid diabeet on haigus, mis tapab vaikselt . Noorukite soovid ja tujud muutuvad iga päev, kui mitte iga tund. Pole kahtlustki, et east tulenevate tujude ja diabeedi vahelise tasakaalu leidmine on väga raske. Eesti diabeetikutest noorukid on küllalt aktiivsed suhtlejad sotsiaalvõrgustikus, kuid passiivsed osalejad diabeetikuid liitvatel üritustel ja foorumites. See tõstab üles küsimusi, kas nad on jäänud oma haigusega üksi, või on nende õpetus ja nõustamine olnud nii hea, et nad ei vaja tuge teistelt diabeetikutelt. Või on asi hoopis selles, et noorukid ei leia üles neid foorumeid, üritusi, nad ei oska küsida abi oma õelt või arstilt. On ka võimalus, et noorukid on valinud haigusega toimetulemise viisiks haiguse eitamise. Emily Foster (2009) on oma diplomitöös välja toonud viis peamist teemat, mis noorukite intervjuudest välja tulid. Need noorukid jäid haigeks vanuses 10 15, kuid diabeeti haigestunud lapsed vanuses 0 9 peavad hakkama diabeediga uuesti kohanema, kui nad on noorukiikka jõudnud. Võime oletada, et neile on see lihtsam, kuna neil on paigas re iim ja nad teavad, millal on vaja manustada insuliini või millal on vaja süüa lisaks süsivesikuid. Kuid noorukiikka jõudes on diabeet nende jaoks juba elu osa, mis võib

141

esimesel juhul neile pakkuda turvalist noorukiiga, mil nad enda eest hoolitsevad või hakkavad lapsena haigestunud hoopis haigust eitama. Noorukid, kes on lapseeas haigestunud, teavad, kuidas on vaja käituda hädaolukordades. Scwartzi (2010) läbiviidud uuringus tulid välja probleemid, mis esinevad diabeeti põdeva nooruki jaoks koolis. Kahjuks on Eestis ikka veel koole, kus ei ole kooliõde või töötab ta osalise koormusega ega viibi koolis iga päev. Kui kooliõde ei ole, siis tegeleb lapsega õpetaja, kes peaks teadma, kuidas käituda hädaolukordades ja anda abi. Olgu selleks tervisehädaks siis astma, diabeet, epilepsia või mõni muu haigus, mis vajab kiiret tegutsemist. Tualetis või klassis teiste ees enese süstimine võib mõnele noorukile tunduda kas ebahügieeniline või häbenetakse seda. Töö autori arvates oleks õe kabinet selleks otstarbeks väga sobiv ja see võimalus võiks olla olemas igas koolis, kus on mõni laps, kes vajab teatud protseduuride jaoks privaatsust. Privaatsuse võimaldamisel lapsele jääks ära valehäbi ja narrimine. Ka ei olnud sellel ajal, kui autor keskkoolis käis, olemas toidumenüüd, mis ütleks, kui palju on lõunasöögis süsivesikuid ja valke. Seetõttu oli ka raske manustada insuliini ja alati oli oht hüpoglükeemia või hüperglükeemia tekkeks. Töö autori arvates kergendaks diabeediga kohaneva nooruki olukorda see, kui koolitoidu menüüs oleks välja toodud toidu toitainete sisaldus. Probleemid toitumisega on noorukite hulgas väga aktuaalne teema, ka on sellest kirjutanud väga paljud Tartu Tervishoiu Kõrgkooli lõpetajad. Söömishäireid I tüüpi põdevate diabeedikute hulgas esineb ja seda eriti noorukieas. Nooruk, kes manipuleerib insuliiniga, seda juurde süstides õigimishoogude ajal ja vähendades, kui ta üldse ei söö, kasvatab kiiresti kaalu. Ka esineb diabuliimiat ja anoreksiat. Pikemas perspektiivis tekkida võivaid probleeme nagu kehakaalutõus, tüsistused (neuropaatia, nefropaatia, retinopaatia) ja kogu selle mõju psüühikale on võimalik vältida, kui noorukit ümbritsev toetusvõrgustik on toetav ja tähelepanelik. Lapsevanematel on võimalik lugeda toitumishäireid välja lapse käitumisest, järsust kehakaalumuutusest, rohkest insuliini manustamisest ja muutunud meeleolust. Kindlasti tasuks tähelepanu pöörata ka sellele, kas laps või nooruk tarvitab alkoholi või suitsetab. Ka sõbrad, kes noorukiga palju aega koos veedavad, peaksid rääkima nooruki ema või isaga ja teavitama neid tekkinud probleemist. Noorukite kohanemisele aitaks kaasa igale patsiendile personaalne lähenemine, kindla õppeplaani koostamine, mida diabeediõde saaks järgida. Nii ei jääks vahele mitte ühtegi aspekti diabeedi tutvustamises. Ka saaksid nooruk ja lapsevanemad konsultatsioonide eelselt läbi mõelda ja ette valmistada omapoolseid küsimusi. Povey jt (2005) ja Almino jt (2009) läbiviidud uuringutes leidsid lapsed, et nende isa kaugeneb neist ja nad tunnevad, et nende isa ei taha nendega tegeleda nende haiguse tõttu. Toodi välja, et nad ei saa enam koos oma vanematega teha neid asju, mida nad tegid varem, näiteks käia väljas jäätist söömas või minna pikematele reisidele. Kokkuvõte Uurimistöö eesmärgiks oli kirjeldada diabeeti põdeva nooruki toetusvõrgustikku ja tuua välja selle roll haigusega kohanemisel, tuua välja olulisemad psühholoogilised probleemid, mis võivad esineda haigusega kohanemisel ning kirjeldada, millised on nooruki ootused diabeediõdedele ja õdedele. Eesmärgist tulenevalt püstitas uurija kolm ülesannet: kirjeldada diabeedihaige nooruki haigusega kohanemist ja tema toetusvõrgustikku; kirjeldada 142

olulisemaid haigusega seotud psühholoogilisi probleeme; kirjeldada nooruki ootusi õele ja diabeediõele. Uurimistöö järeldused: 1.

Diabeedihaiget noorukit ümbritsevasse toetusvõrgustiku kuuluvad: vanemad, sõbrad, meditsiinitöötajad (kõige tähtsamaks neist peeti diabeediõde), kool, tehnoloogia ja lemmikloomad. Vanemate ja tervishoiutöötajate rolli hinnati kõige kõrgemalt, sellele järgnesid sõbrad ja kool ning siis tehnoloogia ja lemmikloomad.

Peamised psühholoogilised probleemid haigusega kohanemisel on erinemine eakaaslastest, kartus tuleviku ees, erinemine sõpradest, perekonna ning sõprade poolne toetus ja samuti depressioon, söömishäired ning haigusega seotud stress.

Noorukid ootavad diabeediõdedelt personaalsemat lähenemist ja kindlat ajakava, head õpikeskkonda ja piisavalt privaatsust konsultatsiooni ajal.

Allikaloend Almino, M. A. F. B., Queiroz, M. V. O., Jorge, M. S. B. (2009). Diabetes mellitus in adolescence: experiences of adolescents and their mothers. Revista da Escola deEnfermagem, 43(4): 759 766. Anderson, R. J., Freedland, K. E., Clouse, R. E, Lustman, P. J. (2001). The Prevalence of comorbid depression in adults with diabetes. Diabetes Care, 24(6): 1069 1078. Burke, H., Dowling, M. (2007). Living with diabetes: adolescents perspectives. Journal of Diabetes Nursing, 3(1). Cameron, F. (2006). Teenagers with diabetes-management challenges. Australian Family Physician, 35(6): 373 462. Colton, P., Olmsted, M., Daneman, D., Rydall, A., Rodin, G. (2004). Disturbed eating behavior and eating disorders in preteen and early teenage girls with type 1 diabetes. Diabetes Care, 27(7): 1654 1659. Dashiff, C., Hardeman, T., McLain, R. (2007). Parent adolescent communication and diabetes: an integrative review. Journal of Advanced Nursing, 62(2): 140 162. Davison, K. M. (2003). Eating disorders and diabetes: current perspectives. Canadian Journal of Diabetes, 27(1): 62 73. De Groot, M., Anderson, R., Freedland, K. E., Clouse, R. E., Lustman, P. J. (2001). Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosomatic Medicine, 63: 619 630. Delamater, A. M. (2009). Psychological care of children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes, 10(12): 175 184. Fisher, L., Skaff, M. M., Mullan, J. T., Arean, P., Mohr, D., Masharani, U. M., Glasgow, R., Laurencin, G. (2007). Clinical depression versus distress among patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 30(3): 542 548. Foster, E. S. (2009). Adolescents experience of adjustment to life with diabetes: an interpretative phenomenological analysis. University of Hertfordshire, doctorate in clinical psychology. Inglismaa. [Doktoritöö]. Grylli, V., Hafferl-Gattermayer, A., Wagner, G. Schober, E., Karwautz, A. (2005). Eating disorders and eating problems among adolescents with type 1 diabetes: exploring relationships with temperament and character. Journal of Pediatric Psychology, 30(2): 197 206.

143

Hema, D. A., Roper, S. O., Nehring, J. W., Call, A., Mandleco, B. L., Dyches, T. T. (2008). Daily stressors and coping responses of children and adolescents with type 1 diabetes. Child: care, health and development, 35(3): 330 339. Kanner, S., Hamrin, V., Grey, M. (2003). Depression in adolescents with diabetes. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 16(1): 15 24. Katon, W. J., Rutter, C., Simon, G., Lin, E. H. B., Ludman, E., Ciechanowski, P., Kinder, L., Young, B., Von Korff, M. (2005). The Association of comorbid depression with mortality in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 28(11): 2668 2672. Kyngäs, H. (2003). Patient education: perspective of adolescents with a chronic disease. Journal of Clinical Nursing, 12: 744 751. Kyngäs, H. (2004). Support network of adolescents with chronic disease: Adolescents perspective. Nursing and Health Sciences, 6: 287 293. Lowes, L. (2010). Do we meet the emotional needs of parents? Journal of Diabetes Nursing, 14(1). Malik, J. A., Koot, H. M. (2009). Explaining the adjustment of adolescents with type 1 diabetes: role of diabetes-specific and psychosocial factors. Diabetes Care, 32(5): 774 779. Pelander, T. (2008). The quality of paediatric nursing care children s perspective. Turu: Painosalama Oy. Povey, R. C., Hallas, C. N., White, D. G., Clarke, T., Samuel, T. J. (2005). Children s beliefs about the impact of their type 1 diabetes on their family and peers: an exploratory study. Practical Diabetes International, 22(9): 333 338. Ruth-Shad, L. A., Schneider, M., Haagen, B. (2009). Diabulimia: what it is and how to recognize it in critical care. Dimensions of Critical Care Nursing, 28(4): 147 153. Schwartz, F. L., Denham, S., Heh, V., Wapner, A., Shubrook, J. (2010). Experiences of children and adolescents with type 1 diabetes in school: survey of children, parents, and schools. Diabetes Spectrum, 23(1): 47 55. Sparud-Lundin, C., Ingbritt, Ö., Danielson, E. (2009). Redefining relationships and identity in young adults with type 1 diabetes. Journal of Advanced Nursing, 66(1): 128 138. Stanton, A. L., Revenson, T. A., Tennen, H. (2006). Health psychology: psychological adjustment to chronic disease. The Annual Review of Psychology, 58: 13.1 13.28. Surwit, R. S., Van Tilburg, M. A. L., Zucker, N., Mc Caskill, C. C., Parekh, P., Feinglos, M. N., Edwards, C. L., Williams, P., Lane, J. D. (2002). Stress management improves long-term glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care, 25(1): 30 34. Wibell, L., Nystroe, M., Stman, O., Arnqvist, G., Blome, G., Lithner, F., Littorin, B., Sundkvist, G. (2001). Increased mortality in diabetes during the first 10 years of the disease. A population-based study (DISS) in Swedish adults 15±34 years old at diagnosis. Journal of Internal Medicine, 249: 263 270.

144

INTERNETISOLTUVUS NOORUKITE SEAS NING OE VOIMALUSED INTERNETISOLTUVUSE ENNETAMISEL Internet addiction among adolescence and nurses opportunities prevention of internet addiction

Virgo Adusoo Sirje Bunder, Margit Lenk, Tartu Ülikooli Kliinikum Abstract The use of the internet has steadily increased over the past 15 years and it is an essential part of people s daily lives because of this more attention has being paid to the emergence of internet addiction. The aim of present study is to describe adolescent internet addiction and the nurse s opportunities for prevention of internet addiction.. Study objectives are characteristics of internet addiction and to find out opportunities for the nurse to prevent internet addiction. Material and method This study is theoretical, an overview of literary sources that were manually searched from libraries and from electronic databases EBSCO (Academic Search Premier, Health Source Consumer Edition, Health Source: Nursing/Academic Edition, PsycARTICLES, PsycINFO, MEDLINE), PubMed, ScienceDirect, Psychology and Behavioral Sciences Collection. Tartu University Library and Tartu Health Care College library electronic database URRAM was also used. Search words were: internet, internet addiction, internet abuse, compulsive internet use, problematic internet use, nursing, mental health nursing, adolescent, computer addiction and combination of these words. Conclusions Internet addiction is characterized by: preoccupation with the internet; need to use the internet with increasing amounts of time; spending large amounts of time on the internet; failed attempts to cut back internet use; preferring internet use to hobbies, responsibilities and social relations; heightened sense of well-being while involved in internet activities; eye fatigue and dryness; migraine-like headaches; back pains; hand pains; musculoskeletal disorders; changes in sleeping pattern or sleeping disorder. Keywords: internet, internet addiction, adolescent, nursing. Sissejuhatus Viimase 15 aastat on interneti kasutamine jõudsalt suurenenud ning selle tähtsus inimese igapäeva elus suureneb. Sellest tulenevalt on hakatud rohkem tähelepanu pöörama interneti sõltuvuse kujunemisele. Käesolev uurimistöö annab ülevaate noorukite interneti145

sõltuvusest, selle põhjustest, avaldumisviisidest ja tagajärgedest. Käsitletakse internetisõltuvuse hindamismeetodeid ja õe võimalusi internetisõltuvuse ennetamisel. Kirjandusele tuginedes kirjeldatakse noorukite internetisõltuvust ning õe võimalusi sõltuvuse väljakujunemise ennetamiseks. Eesmärgiks on seega kirjeldada internetisõltuvust ning selgitada, millised on õe ülesanded internetisõltuvuse ennetamiseks. Uurimistöö tulemused on mõeldud eelkõige pereõdedele, kooliõdedele ja lastega töötavatele vaimse tervise õdedele enesetäienduseks, lisaks ka infomaterjalina õe õppekava üliõpilastele. Uurimistöö on eelkõige informatiivse iseloomuga. Märksõnad: internet, internetisõltuvus, nooruk, õendus, vaimne tervis. Metoodika Uurimistöö on teoreetiline, vastavasisuline kirjanduse ülevaade. Kirjanduse leidmiseks kasutati käsitsi otsingut raamatukogudes ning otsinguid elektroonilisest teadusandmebaasist EBSCO (Academic Search Premier, Health Source Consumer Edition, Health Source: Nursing/Academic Edition, PsycARTICLES, PsycINFO, MEDLINE), PubMed, ScienceDirect, Psychology and Behavioral Sciences Collection. Samuti kasutati raamatukogude elektronkataloogi ESTER ja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli raamatukogu e-kataloogi URRAM. Otsingusõnadeks olid: internet (internet), internetisõltuvus (internet addiction), interneti väärkasutamine (internet abuse), kompulsiivne interneti kasutamine (compulsive internet use), probleemne interneti kasutamine (problematic internet use), õendus (nursing), vaimse tervise õendus (mental health nursing), nooruk (adolescent), arvutisõltuvus (computer addiction) ning nende omavahelisi kombinatsioone. Tulemused Internetisõltuvuse fenomeni määratlemiseks on tehtud mitmeid uurimusi ning uurimine jätkub, ent käesolevaks hetkeks ei ole olemas standardiseeritud definitsiooni ja mõistet internetisõltuvuse määratlemiseks. Interneti liigkasutamist kirjeldamaks on käibel mitmeid mõisteid: internetisõltuvus, kompulsiivne interneti kasutamine, probleemne interneti kasutamine, patoloogiline interneti kasutamine. Üldjoontes on uurijad ühel nõul, et internetisõltuvus on psühhiaatriline probleem, mis vajab kajastamist rahvusvahelistes ja üldtunnustatud haiguste klassifikatsioonides. (Shapira 2003, Milani jt 2009) Varasemalt on peetud internetisõltlasteks stereotüüpselt noori introvertseid arvutile orienteeritud mehi, ent tegelikkuses võib internetisõltuvust esineda igas vanuses olenemata sotsiaalmajanduslikust staatusest ja haridustasemest (Khazaal jt 2008). Internetisõltlasi võib üldjoontes kirjeldada kui julgeid, avatuid, eelarvamusteta ja enesekindla iseloomuga inimesi. Samas aga paljud internetikasutajad hindasid end olevat depressiivsed ja üksikud, madala enesehinnanguga ning suure ärevustasemega. Beard (2005) ja Ko (2009) aga leiavad, et internetisõltuvuse riskifaktoriteks on meessugu, depressioon, madal enesehinnang ja vähene perekondlik toetus. Internetisõltuvuse sümptomid saab jaotada kaheks: psühholoogilised ja füüsilised. Internetisõltuvuse psühholoogilised sümptomid Cashi ja McDanieli (2008) järgi: 1.

146

Ei ole võimeline ütlema, kui kaua aega veel veedab internetis. Vanemad lapsed ja teismelised peaksid olema võimelised andma hinnangu sellele.

Luhtunud katsed piirata internetis oldavat aega pikema perioodi jooksul. Laps ei ole võimeline lõpetama interneti kasutamist etteantud ajal.

Laps on eufooriline või on tõusnud heaolutunne, kui viibib online s. Vanemad võiksid küsida lapselt, kuidas ta ennast tunneb, kui on internetis.

Soov veeta rohkem aega internetis. Kui sagedasti räägib laps veebis toimuvast või küsib luba online i minekuks? Kas internetis viibimine on esimene asi, mida ta koju tulles tegelema hakkab? Kas see on viimane asi, mida ta päeva lõpus teha soovib?

Füüsilisteks sümptomiteks on: silmade väsimine ja kuivus, migreeni taolised peavalud, seljavalud, käevalud, lihaskonna vaevused, unehäired, ebaregulaarne toitumine (Wieland 2005, Uri ja Lai 2008). Üsna palju on uuritud internetisõltuvust, nii selle psühholoogilisi kui ka sotsiaalseid faktoreid, ent vähe on empiirilist andmestikku internetisõltuvuse ravist. Käesolevaks ajaks on internetisõltuvuse kontseptsioon leidnud heakskiitu kui legitiimne kliiniline häire, mis vajab ravi, ent ravimeetodite osas ei valitse üksmeel. (Young 2007) Õendustöötaja üheks tähtsamaks ülesandeks on pedagoogiline töö, mis internetisõltuvuse ennetamisel on üks olulisemaid aspekte. Vastavalt internetisõltuvuse uurija Youngile on internetisõltuvust võimalik ennetada lihtsalt elanikkonna teadlikkuse tõstmisega antud probleemist. Oluline on avalikust õpetada internetisõltuvusele viitavaid ohumärke ja sümptomeid ära tundma. (Young 2009) Vanematel on oluline osa oma lapse psühhosotsiaalsel arengul ja heaolul. Mitmed uurimused kinnitavad seost vanemliku käitumise ja nooruki probleemse käitumise tekke vahel. (Cash ja McDaniel 2008, van den Eijnden jt 2010) Vanemad on tähtsad ja mõjuvõimsad ning nende kasvatusmeetmed võivad ennetada või soodustada internetiga seotud probleemide teket (van den Eijnden jt 2010). Vanematel on kohustus ja vastustus võtta kasutusele ennetusmeetmed kaitsmaks oma noorukit interneti väärkasutamise eest (Cash ja McDaniel 2008, Cankaya ja Odapasu 2009). Interneti spetsiifiline kasvatus võib aidata ennetada internetisõltuvuse teket (van den Eijnden jt 2010). Õe eesmärgid internetisõltuvuse korral on: toetada otsust piirata interneti kasutamist, tugevdata individuaalseid toimetuleku oskusi, õpetada uusi viise ärevuse vähendamiseks, pere kaasamine sõltlase rehabilitatsiooni, pere toetamine ja õpetamine, teabe esitamine sõltuvuse olemusest, milline on prognoos ja milline on ravi (Ackley ja Ladwig 2008). Arutelu Interneti kasutamine on tänapäeval jõudsalt kasvanud ning internetil on tähtis osa inimese igapäevaelu toimingutes. Kui aga internetti liigtarbida, võib tekkida internetisõltuvus. Võib öelda, et internetisõltuvus on sama suur sõltuvuse probleem, nagu seda on narkootikumid ja alkohol. Internetis viibimine ja mängimine võib viia inimese surmani. Beard (2005) leiab, et internetisõltuvusse satuvad noorukid, kes on julged, avatud ja enesekindla iseloomuga. Samas on nad depressiivsed, üksikud ning suure ärevuse tasemega. Tänapäeval on koolis olles väga tähtis, et sul on teistega ühine hobi, muidu ei panda sind tähele ja tõrjutakse. Kahjuks on saanud tähtsaks tegevuseks noorukite seas online-mängud.

147

Internetisõltuvuse riskifaktoriks on peamiselt meessugu ning vähene perekondlik toetus. Samuti on täheldatud, et mehed ja naised kogevad internetisõltuvust erinevalt. Mehed on rohkem orienteeritud agressiivsetele mängudele, otsivad küberpornograafiat ja viibivad seksuaalse alatooniga interneti lehekülgedel. Naised aga otsivad internetis romantikat, uusi sõpru ja eelkõige suhtlust uute inimestega. Väga paljud tüdrukud kirjutavad ka internetis teistele oma kirju ja lasevad neid kommenteerida ja hinnata. Van de Eijnden (2010) ja Cash (2008) toovad veel välja, et internetisõltuvuse tekkel ja ennetamisel on ka tähtis roll vanematel. Vanemad on kõige lähedasemad isikud, kes näevad muutusi nooruki interneti kasutamise kohta ja nooruki probleeme. Tänu sellele saavad vanemad piirata ja kontrollida, millega noorukid internetis tegelevad. Nimelt kvaliteetne vanemlik suhtlus interneti kasutamisest on efektiivne vahend ennetamaks internetisõltuvust. Soovitav oleks, et arvuti oleks elutoas, siis on näha, kui kaua ja millega nooruk internetis tegeleb. Kokkuvõte Tulenevalt uurimistöö eesmärgist ja uurimisküsimustest võib teha järgmised järeldused: 1.

Psüühikahäirete valdkonna üheks uueks kontseptsiooniks on internetisõltuvus, mis liigitub käitumuslike sõltuvuste alla. Internetisõltuvusele on iseloomulikud mitmed psüühilised ja füüsilised sümptomid. Peamisteks psüühilisteks ilminguteks on: kinnismõtted internetist; soov veeta üha rohkem aega veebis; ülemäärane ajaveetmine internetis; luhtunud katsed internetis viibitava aja vähendamisel; interneti eelistamine hobidele, kohustustele ja sotsiaalsetele suhetele; enesetunde paranemine internetis olles; meeleolu alanemine, kui puudub võimalus viibida veebis; interneti kasutamise harjumuste kohta valetamine. Füüsilisteks sümptomiteks on: silmade väsimine ja kuivus; migreeni taolised peavalud; seljavalud; käevalud; lihaskonna vaevused; muutused magamisharjumustes või unehäired; ebaregulaarne toitumine; muutus kehakaalus; vähene hoolitsemine isikliku hügieeni ja heakorra eest.

Internetisõltuvuse ennetamisel on õe peamiseks võimaluseks elanikkonna teadlikkuse tõstmine antud probleemist. Oluline on avalikkust õpetada internetisõltuvuse olemusest, milline on prognoos ja ravi. Lisaks tuleb õpetada märkama internetisõltuvusele viitavaid ohumärke ja sümptomeid.

Allikaloend Ackley, B., J., Ladwig, G. B. (2008). Nursing diagnosis handbook: an evidence-based guide to planning care. Edinburgh: Mosby Elsevier. Beard, K. W. (2005). Internet addiction: a review of current assessment tehniques and potenetial assessment questions. Cyber Psychology & Behavior, 8(1): 7 14. Cankaya, S., Odapasu, H. F. (2009). Parental controls on children´s computer and internet use. Procedia Social and Behavioral Sciences, 1: 1105 1109. Cash, H., McDaniel, K. (2008). Video games and your kids: how parents stay in control. Enumclaw, WA: Issues Press, 1 191.

148

Khazaal, Y., Billieux, J., Thorens, G., Khan, R., Louati, Y., Scarlatti, E., Theintz, F., Lederrey, J., Van Der Linden, M., Zullino, D. (2008). French validation of the internet addiction test. Cyber Psychology & Behavior, 11(6): 703 706. Ko, C-H., Yen, J-Y., Liu, S-C., Huang, C-F., Yen, C-F. (2009). The associations between aggressive behaviors and internet addiction and online activities in adolescents. Journal of Adolescent Health, 44: 598 605. Milani, L., Osualdella, D., Di Blasio, P. (2009). Quality of interpesonal relatsionships and problematic internet use in adolescence. Cyber Psychology & Behavior, 12(6): 681 684. Shapira, N. A., Lessig, M. C., Goldsmith, T. D., Szabo, S. T., Lazoritz, M., Gold, M. S., Stein, D. J. (2003). Problematic internet use: proposed classification and diagnostic criteria. Depression and Anxiety, 17: 207 216. Uri, H., Lai, K. (2008). Arvuti/Interneti kasutamise mõju õpilaste tervisele. Eesti Arst, 87(2): 87 91. Van den Eijnden, R. J. J. M., Spijkerman, R., Vermulst, A. A., Van Rooij, T. J., Engels, R., C. M. E. (2010). Complusive internet use among adolescents: bidirectional parent child relationships. Abnorm Child Psychol, 38: 77 89. Wieland, D. M. (2005). Computer addiction: implications for nursing psychotherapy practice. Perspectives in Psychiatric Care, 41(4): 153 161. Young, K. S. (2007). Cognitive behavior therapy with internet addicts: treatment outcomes and implications. Cyber Psychology & Behavior, 10(5), 671 679. Young, K. S. (2009). Understanding online gaming addiction and treatment isuses for adolescents. The American Journal of Family Therapy, 37: 355 372.

149

DEHÜDRATATSIOONI RISK JA ENNETAMINE INSTITUTSIONAALSEL HOOLDUSEL OLEVATEL EAKATEL Risks and prevention of dehydration for the institutionalized elderly

Sigrid Pokk Reet Urban, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract This thesis is based on different literature sources and its main purpose is to describe the risk of dehydration and means to prevent dehydration on institutionalized elderly patients. The research based on these three tasks: 1) describe the main symptoms of dehydration on elderly people; 2) describe the main risks of dehydration for institutionalized elderly patients; 3) describe preventive measures in elderly care that can be taken to prevent dehydration. Elderly people are very receptive to dehydration because ageing comes with many physiological changes that can help dehydration. If one is older their bodies are less equipped to preserve delicate water balance and decreased thirst and kidney efficiency don t help the matters. In addition to physiological change, cognitive and behavioural change can increase the risk of dehydration for example confusion or muscle weakness. This is why prevention is very important and nurses and caretakers have to approach every patient individually with care, attention and awareness. This thesis brings forth symptoms of dehydration and risks for institutionalized elderly patients. Different aspects of prevention and possible consequences of dehydration are also covered. Keywords: dehydration, elderly, prevention Sissejuhatus Vesi moodustab kogu keha massist keskmiselt 50 60% ja on organismi toimimiseks eluliselt oluline. Vananedes vee hulk organismis väheneb. Vananemisega kaasuvad normaalsed ainevahetuslikud muutused ja neerude kontsentratsioonivõime alanemine, millele lisanduvad söögiisu vähenemine ja janutunde alanemine. Lihasmass, mis sisaldab olulisel määral vett, vanuse suurenedes atrofeerub ja selle tagajärg on organismi üldine vedelikuhulga vähenemine. Eelpoolkirjeldatud füsioloogilised muutused loovad soodsa fooni eaka organismi vedelikuvaeguseks. Kui füsioloogilistele muutustele lisanduvad haigused ja mitmete ravimite tarbimine, mis omakorda võivad põhjustada vedelikukadu organismis, liikumishäired, psüühilised häired ja üldine funktsionaalne sõltuvus, on risk dehüdratatsiooniks juba väga suur. Hüdratsiooni säilitamine on oluline, kuna raku hüdratsioon ja raku funktsioon on omavahel tihedalt seotud (Ferry 2005). Dehüdratatsioon on äärmuslik vedelikupuudus organismis (vee kaotus umbes 10% keha massist). Dehüdratatsioon on tõsine äge seisund, mille puhul varajane sekkumine võib ennetada tõsiseid komplikatsioone või haiglasse sattumist. Eakate ja mitmeid haigusi 150

korraga põdevate inimeste puhul võib olla dehüdratatsioon surmav (Bryant 2007). Remingtoni ja Hultmani (2007) poolt läbiviidud uurimusest ilmnes, et dehüdratatsioon on eakate haiglasse sattumise korral üks kümnest sagedasemast diagnoosist. Erinevate riikide geriaatriaeksperdid on väitnud, et kõrge hooldusvajadusega eakad, sealhulgas institutsionaalsel hooldusel olevad eakad, on üks suurematest riskirühmades, kes on ohustatud organismi dehüdratatsioonist. Kuna eakatel esineb sageli mitmeid somaatilisi haigusi, võib dehüdratatsioon jääda teiste haiguste varju. Eakate inimeste vähene veetarbimine võib olla tingitud sellest, et raskendatud liikumise tõttu püüavad nad vähendada tualetis käimist või inkontinentsuse puhul püüavad vähese joomisega seda ära hoida (Remington ja Hultman 2007, Benelam ja Wyness 2010). Tuginedes isiklikule kogemusele praktikal olles eakate osakonnas võib öelda, et tervishoiutöötajate poolt pööratakse põhjendamatul vähe tähelepanu esmastele dehüdratatsiooni riskifaktoritele. Seetõttu on oluline antud teemat süvitsi käsitleda, et luua tõenduspõhine infomaterjal eakate dehüdratatsiooni riskifaktoritest, probleemile viitavate sümptomite äratundmiseks ja eelkõige probleemi ennetamiseks. Uurimistöö eesmärk on kirjeldada dehüdratatsiooni riski ja selle ennetamist institutsionaalsel hooldusel olevatel eakatel. Eesmärgist lähtuvalt püstitati järgnevad uurimisülesanded: 1)

kirjeldada peamisi dehüdratatsiooni sümptomeid eakatel;

kirjeldada dehüdratatsiooni riskitegureid institutsionaalsel hooldusel olevatel eakatel;

kirjeldada dehüdratatsiooni ennetavaid tegevusi eakate hoolduses.

Märksõnad: dehüdratatsioon, vedelikutarbimine, eakas. Metoodika Käesoleva uurimistöö koostamiseks on kasutatud kirjanduse ülevaate meetodit. Andmebaasi uuritava teema käsitlemiseks moodustasid teemakohased teadusartiklid, erialaraamatud, õpikud ja uurimistööde tulemused. Teadusandmebaasidest otsitud artiklite valikukriteeriumideks olid inglise keel, publitseerimise ajavahemik 2002 2010, artiklite täistekstide tasuta kättesaadavus ja allikate sisu vastavus uurimisprobleemile. Uurimistöö protsessi käigus loeti esmalt läbi sobivate artiklite kokkuvõtted, mille põhjal otsustati artikli sobivus. Seejärel sorteeriti artiklid sisu järgi vastavalt uurimistöö ülesannetele. Järgneva analüüsi käigus võrreldi erinevate autorite käsitlusi uuritava valdkonna kohta, märgiti ära sarnased ja erinevad seisukohad ning seoti tulemused lõikude kaupa ühtseks tervikuks. Vastavalt uurimisülesannetele struktureeriti tulemused peatükkideks ja alapeatükkideks. Tulemused Üheks esmaseks üldiseks dehüdratatsiooni riskifaktoriks loetakse vanust üle 85 aasta. Vanemad inimesed, kes suudavad iseseisvalt liikuda ja on seega näiliselt funktsionaalselt sõltumatud, võivad samaaegselt mingil muul põhjusel kuuluda dehüdratatsiooni riskirühma (näiteks mingite ravimite toime, psühholoogilised põhjused jm). Seega näiline funktsio151

naalne sõltumatus ei välista dehüdratatsiooni riski. (Hodgkinson jt 2003, Ullrich ja McCutcheon 2007) Lisaks organismi üldistele kompensatsioonimehhanismide nõrgenemisele on eakatel alanenud janutunne, mis on küll algeline, kuid esmane mehhanism edastamaks signaali, et keha vajab vedelikku (Amella 2003, Ferry 2005, Mentes 2006, Faes jt 2007). Kuna eakatel on raskusi kohaneda stressisituatsioonidega, siis üheks tavapärasemateks keskkonnast tulenevaks riskifaktoriks vedelikuvaeguse tekkes on kuumus ja kuiv õhk ning sellest tingitud veepuudus (Elmadfa ja Meyer 2008). Kõrgendatud tähelepanu all dehüdratatsiooni suhtes peaks olema eakad, kellel esineb mitmeid kroonilisi haigusi ja kes seetõttu tarbivad koos nelja või enamat ravimit. Mitme ravimi koostoime võib põhjustada liigse vedelikukao või vedelikupeetuse organismis. Südame- ja neeruhaiguste korral tuleb vedeliku tasakaalu jälgida eriti hoolikalt, kuna nende haiguste korral võib vedelik koguneda organismi. Organismi kogunenud vedelik väljendub sümptomaatiliselt tursetena. Tursete vältimiseks kasutatavad diureetikumid võivad samas põhjustada ülemäärast vedeliku kadu, mis omakorda põhjustab dehüdratatsiooni riski. Ravimid, mis otseselt mõjutavad vedeliku tasakaalu on diureetikumid, lahtistid ja angiodensiini inhibiitorid. Dehüdratatsiooni risk on tihedalt seotud infektsioonhaigustega ja ajuvereringe ägedate haigustega. (Olde Rikkert 2007, Remington ja Hultman 2007, Shols jt 2009) Kõrge riskiastmega on funktsionaalselt sõltuvad eakad, kes liikumistakistuse või mingi muu põhjuse tõttu ei saa iseseisvalt juua kätte. Eritamistoimingus osaliselt sõltuvad eakad, sealhulgas inkontinentsuse all kannatavad eakad, on omaette riskirühm, kes selleks, et tualeti kasutamisel või mähkmete vahetamisel mitte abi paluda, otsustavad vähendada oma joodava vedeliku hulka. Antud olukorra ennetamiseks tuleb hoolduspersonali poolt pidevalt jälgida eakate joomisharjumusi ja eritamise abivajadust. Samuti kuuluvad kõrgendatud riskirühma nasogastraalsondiga toidetavad eakad. (Mentes 2006, Remington ja Hultman 2007) Williams (2007) on oma uurimistulemustele tuginedes väitnud, et oluliseks dehüdratatsiooni riskifaktoriks hooldekodus elaval eakal on dementsus või mõni muu kognitiivne haigus, näiteks Alzheimeri tõbi. Kognitiivsete häiretega eakate hoolduses on eriti oluline hinnata pidevalt kõikide hoolealuste tarbitava vedeliku ja erituva uriini hulka. Peamised dehüdratatsioonile viitavad objektiivsed leiud ja sümptomid on: kuiv nahk; alanenud naha turgor rinnakul; aukuvajunud silmad; kontsentreeritud halvalõhnaline tumeda värvusega uriin; ülakeha lihaste nõrkus; kehakaalulangus; langenud vererõhk ja/või ortostaatiline hüpotensioon; kiirenenud südame löögisagedus; vähenenud süljeeritus; kuivad ja kahvatud limaskestad ning kuiv katuga kaetud keel (pikivaod keelel); vähenenud uriinieritus (<800 ml/päevas kuni täieliku oligo-anuuriani); muutused laboratoorsetes näitajates (langenud on hematokrit, kreatiniin, seerumi osmolaarsus, uriini osmolaarsus, uriini erikaal, naatriumi hulk veres tõuseb) (Bryant 2007, Williams 2007). Kesknärvisüsteemi poolt ilmnevad muutused nagu rahutus või loidus ja apaatsus, kõneraskus või segasusseisund võivad eakatel esineda mitmetel põhjustel, kuid võivad ühtlasi olla tingitud ka vedelikupuudusest (Williams 2007). Esmane dehüdratatsiooni ennetav tegevus on vedeliku tasakaalu säilitamine. Selleks tuleb pidevalt jälgida joodava ja erituva vedeliku hulka, kontrollida objektiivseid sümptomeid, millest kõnekaimaid on limaskestade ja keele kuivuse kontroll. Soovitav on suu kontrollimisel eelnevalt eemaldada proteesid. Eakad peaksid päeva jooksul tarbima 30 152

ml/kg vedelikku päevas, see on 1500-2000 ml vahel (Wotton 2008, WHO). Hodgkinsoni jt (2003) uuring näitas, et kui anda ärkveloleku ajal iga 1,5 tunni tagant inimesele vesi otse kätte, siis paranes hüdratsioon märgatavalt. Vähimagi kahtluse korral dehüdratatsioonile tuleb konsulteerida arstiga, et otsustada, kas eakas on kliiniliselt dehüdreerunud või mitte ja seejärel planeerida edasised tegevused vastavalt vajadusele. Kliinilise dehüdratatsiooni ennetamiseks tuleb ennetavate meetmetega tegeleda pidevalt. Pole lihtsaid reegleid selle kohta, kas patsiente tuleks rehüdreerida suukaudsete või intravenoossete vedelikega. Iga patsiendi puhul peab seda individuaalselt kaaluma, võttes arvesse nende kliinilisi näitajaid ja sümptomeid. Vanemad inimesed ei peaks ühe korraga tarbima suurt hulka vedelikku, kuigi suur hulk on iga inimese puhul erinev. Kuid kuna neerufunktsioon on alanenud, siis võib liigse joomisega kaasuda ülehüdreerumine. (Mentes 2006, Williams 2007) Arutelu Dehüdratatsioon on levinud probleem eakate hulgas. Mõneti paradoksaalne on see, et esmaseks dehüdratatsiooni riskiteguriks on kõrge iga iseenesest, seda seoses vanusega toimuvate füsioloogiliste muutuste tõttu organismis. Janutunne kui esmane taju, mis annab inimesele märku organismi veevajadusest, on eakal inimesel alanenud. Füsioloogilise vananemisega kaasuvad veel ainevahetuslikud muutused ja neerude funktsiooni nõrgenemine. Kui eelpooltoodud füsioloogiliste muutuste foonil lisanduvad veel mingid tegurid, näiteks haigestumine ja sellest tulenev erinevate ravimite tarbimine ning funktsionaalne sõltuvus elamistoimingute sooritamisel, peaks eakas olema organismi vedelikupuuduse ennetamiseks kõrgendatud tähelepanu all. Lisaks eelpoolkirjeldatule on hooldekodus elavatel eakatel üheks oluliseks dehüdratatsiooni riskifaktoriks dementsus või mingil muul põhjusel tekkinud kognitiivne häire (Williams 2007). Inkontinentsus on samuti eakatel üsna levinud probleem. Eakatel esineb väärarusaama, et inkontinentsuse vältimiseks ei tohi palju juua. See on ohtlik arvamus, mille olemasolu tuleb püüda välja selgitada ja kui see esineb, siis on vajadus eakale teha selgitustööd. Arvestada tuleb alati sellega, et eakas ei pruugi nõuandeid järgida, seetõttu on pidev jälgimise vajadus möödapääsmatu. Seega on hooldekodus elavad eakad enamasti kõrgendatud dehüdratatsiooni riskiga. Pidev eaka jälgimine ja toetav abistamine igapäevatoimingutega toimetulekul, sealhulgas joomise jälgimine, tagab selle, et ka pealtnäha endaga ise toimetulevad inimesed ei jääks vedelikuvaegusesse. Eakad põevad sageli mitmeid erinevaid kroonilisi haigusi, millega kaasub ravimite tarvitamine. On oluline teada erinevate ravimite toimet ja koostoimet, et teadvustada võimalikku suurenenud vedeliku eritumist ravimite toimel. Samas on oluline teada haiguse eripärasid, kuna ka liigne vedeliku manustamine võib kujuneda ohtlikuks juhul, kui eritamine on häiritud. Dehüdratatsiooni ennetamisel on esmaseks tegevuseks teadlik vedeliku tarbimise ja eritamise tasakaalu jälgimine. Normaalselt toimub organismi vedelikuga varustamine joomisel ja söömisel. Olukorras, kus eakat tuleb nende toimingute juures abistada, tuleb arvesse võtta eelkõige inimese individuaalseid vajadusi ja ressursse. Silmas tuleb pidada eaka eelistusi. Kõigile inimestele ei meeldi vesi, kuid selle võib asendada millegi rohkem meeldivamaga (piim, mahlad jne). Erilise tähelepanu all peaks olema eakad, kes ei suuda ise jooginõud 153

kindlalt haarata ja seetõttu eelistavad joogist loobuda. Samuti tuleb teadlikult jälgida, kas liikumis- ja eritamistoimingutes sõltuvad eakad tarbivad vajalikul määral vedelikku. Eakale inimestel tuleks meelde tuletada fakti, et nad ei tohi oma janutunnet enam usaldada ja peaksid jooma olenemata sellest, kas neil on janu või mitte. Täielikult hoolduspersonali vastutusel on kunstlikul toitmisel olevate eakate jootmine. Dehüdratatsioon on kergesti ennetatav, kuid vajab teadlikku lähenemist. Oluline on tähelepanu pöörata esmastele objektiivsetele näitajatele, näiteks limaskestade kuivus, vähenenud diurees ja kontsentreeritud halvalõhnaline uriin. Mitmete objektiivsete sümptomite hindamisel, näiteks naha turgori langus, aukuvajunud silmad, tuleb arvestada sellega, et samad sümptomid võivad esineda ka vanusega kaasuvate füsioloogiliste muutustena. Eestis võiks korraldada geriaatriaõdedele ja hooldajatele õppeprogramme dehüdratatsiooni ennetamise kohta, et tõsta nende teadlikkuse taset ning anda taustteadmisi, miks on vaja võtta aega patsientide söötmise jaoks. Ennetustegevusena võiks rohkem teha selgitustööd eakate lähedastele, kellel samuti võivad olla vähesed teadmised eakate toitumise eripäradest. Kokkuvõte Dehüdratatsioonile viitavad esmased sümptomid on: kuiv nahk; kuivad ja kahvatud limaskestad; kuiv katuga kaetud keel; vähenenud süljeeritus; vähenenud ja kontsentreeritud uriini eritus. Pikaajalisele väljakujunenud dehüdratatsiooniseisundile viitavad lisaks eelnevale: alanenud naha turgor rinnakul; ülakeha lihaste nõrkus; kehakaalulangus; langenud vererõhk ja/või ortostaatiline hüpotensioon; kiirenenud südame löögisagedus. Lisanduvad kliinilised muutused veres ja uriinis: langenud hematokrit, kreatiniin, seerumi osmolaarsus, naatrium, uriini osmolaarsus, uriini erikaal. Kesknärvisüsteemi muutused nagu rahutus, loidus, apaatsus, kõneraskus või segasusseisund võivad samuti kujuneda pikaajalise dehüdratatsiooni tulemusena. Vananemisega kaasnevad füsioloogilised muutused organismis on loonud soodsa fooni dehüdratatsiooni väljakujunemiseks juhul, kui lisanduvad teised riskifaktorid, milleks on: kuiv ja soe füüsiline keskkond; kroonilised haigused; mitmete ravimite tarvitamine, sh ravimite koostoime; funktsionaalne sõltuvus elamistoimingute sooritamisel; kognitiivsed häired; dementsus; kunstlik toitmine nasogastraalsondi kaudu. Dehüdratatsiooni ennetamiseks tuleb õdedel ja hooldajatel pidevalt eakatele meelde tuletada joomist ja joodavat otseselt pakkuda. Oluline on eakale seletada, et vee tarbimine on eluliselt oluline ning ümber lükata väärarusaamad, et kui ei ole janu, siis ei pea jooma. Eakate õpetamine ja pidev suunamine ning dokumentatsioon vedeliku tarbimise kohta tagab hüdreerituse ja ennetab probleemi teket. Allikaloend Amella, E. J. (2003). Geriatrics and palliative care: collaboration for quality of life until death. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 5(1). Benelam, B., Wyness, L. (2010). Hydration and health: a review. Journal Compilation British Nutrion Foundation Bulletin, 56: 3 25. Bryant, H. (2007). Dehydration in older people: assesment and management. Emergency Nurse, 15(4): 22 26.

154

Elmadfa, I., Meyer, A. L. (2008). Body composition, changing physiological functions and nutrient requirements of the elderly. Annals of Nutrition & Metabolism, 52(1): 2 5. Faes, M. C., Spigt, M. G.., Olde Rikkert, M. G.. M. (2007). Dehydration in geriatrics. Geriatrics and Aging, 10(9): 590 596. Ferry, M. (2005). Strategies for ensuring good hydration in the elderly. Nutrition Review, 63(6): S22 S29. Hodgkinson, B., Evans, D., Wood, J. (2003). Maintaining oral hydration in older adults: A systematic review. International Journal of Nursing Practice, 9: S19 S2. Keep fit for Life. Meeting the nutritional needs of older persons. (2002). World Health Organization. Malta. http://whqlibdoc.who.int/publications/9241562102.pdf (26.11.2010). Mentes, J. (2006). Oral hydration in older adults: greater awarness is needed in preventing, recognizing, and treating dehydration. American Journal of Nursing, 106(6): 40 49. Olde Rikkert, M. J. (2007). Dehydration in geriatrics. Geriatrics and Aging, 10(9): 590 596. Remington, R., Hultman, T. (2007). Hypodermoclysis to treat dehydration: a review of the evidence. Journal of The American Geriatrics Society, 55: 2051 2055. Schols, J. M., De Groot, C. P., van der Cammen, T. J., Olde Rikkert, M. J. (2009). Preventing and treating dehydratation in the elderly during periods of illness and warm weather. The Journal of Nutrition, Health & Aging, 2(13): 150 7. Ullrich, S., McCutcheon, H. (2008). Nursing practice and oral fluid intake of older people with dementia. Journal of Clinical Nursing, 17(21): 2910 2919. Williams, L. (2007). The fluid and electrolyte balancing act. Inperspective Liability Landscape, 12: 31 33. Wotton, K., Crannitch, K., Munt, R. (2008). Prevalence, risk factors and strategies to prevent dehydration in older adults. Contemporary Nurse, 31(1): 44 56.

155

HOOLDEKODUDES ELAVATE EAKATE RAVIMITE KASUTAMINE JA ENNETAV ÕENDUSTEGEVUS Medication use by the elderly living in nursing homes and preventive nursing

Siiri Kanarik Kaja Solom, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The title of this thesis is Medication Use by the Elderly Living in Nursing Homes and Preventive Nursing . The author is Siiri Kanarik, a fourth year nursing student at the Tartu Health Care School. This study is an overview of the literature on the subject, with the goal of describing the use of medications by the elderly living in nursing homes, the problems associated with the use of medications, and preventive nursing measures. Based on this goal, the following tasks were set: 1. To describe medication use by the elderly living in nursing homes. 2. To describe the problems of medication use by the elderly living in nursing homes. 3. To describe preventive nursing strategies associated with medication used by the elderly living in nursing homes. This study is theoretical and based on an overview of the literature. The topical literature used dates from the years 2003 2010. Altogether 33 sources were used for the thesis; 32 of these were in English and 1 in Estonian. There were 28 scientific articles, 2 informative bulletins aimed at health care workers, 1 report by the Research Council Committee, and two handbooks. Nursing home inhabitants are often called delicate or fragile because they may suffer from many chronic diseases and thus take different kinds of medications. Many studies have shown that the use of medications increases as people age. The most medications are used by those over 65 years old and by elderly women. The large use of medications by people in nursing homes is a global problem. Polypharmacy has been proven to be widespread in many nursing homes. Studies have shown that medications are used without any appropriate clinical prescription, causing frequent occurrences of side effects and co-effects. Medications side effects can cause serious geriatric problems, like falling, dehydration and mental health issues. These problems are accompanied by a decrease in the quality of life of the elderly and can be life-endangering. Good cooperation between doctors, nurses, and pharmacists ensures better quality of care and less mistakes in medication administration to the elderly living in nursing homes. Nurses have a large responsibility and obligation to provide safe, professional support care and consultation to the elderly. Preventive nursing activities can ensure avoidance or early detection of problems linked with medication use among the elderly living in nursing homes. 156

Keywords: elderly living in nursing homes, inappropriate prescriptions, polypharmacy, nursing. Sissejuhatus Vananemisega väheneb metabolism ja ravimite ning nende metaboliitide eritumine. Seetõttu suureneb risk kõrvaltoimetele, mis teeb ravimite õiges annuses manustamise eakatele keerukaks (Shrank jt 2007). Hooldekodude elanikud kannatavad sageli mitmete tervisehäirete all, mis viib pikaajalise ravimite kasutamiseni. Enamik ravimite kasutamisega seotud näidustusi on põhjustanud ravimite määramine ja seire. Vastutus ravimite haldamise eest langeb hooldekodudes töötavatele arstidele, kes käivad hooldekodudes visiidil ligikaudu paaril korral nädalas. Võib oletada, et arstid määravad ravimid tuginedes informatsioonile, mille neile on andnud hooldekodus töötavad õed. Ravimite määramise ja seire teeb keeruliseks suur dementsete elanike osakaal hooldekodus ning nende vähenenud verbaalse kommunikatsiooni võime on takistuseks kliiniliste sümptomite ja sümptomitega seotud informatsiooni tõlgendamisel (Ruths jt 2003). Ameerika ja Euroopa eakate ravimite kasutamisega seotud probleeme käsitlevatele artiklitele tuginedes võib probleemina esile tuua eakate jätkuvalt suurt erinevate ravimite samaaegse kasutamisega kaasnevaid kõrvaltoimeid, mis halvendavad elukvaliteeti ja lühendavad elu. Seetõttu on vajalik uurida, millised tegevused võiksid olla efektiivsed ja aidata hooldekodudes elavate eakate ravimite kasutamist hoida kontrolli all ja tagada edu. Käesoleva uurimistöö eesmärk oli kirjeldada hooldekodudes elavate eakate ravimite kasutamist, ravimite kasutamisega seotud kõrvaltoimeid ja ennetavaid õendustegevusi. Märksõnad: eakad, hooldekodu, ravimid Ravimite kasutamise sagedus Hooldekodu elanikke käsitletakse kui hapraid indiviide, kellel esineb mitmed kaasuvaid haigusi, mida ravitakse erinevate ravimitega. Keskmine aktiivsete diagnooside arv oli 4,7. Peaaegu üks kolmandik USA hooldekodude elanikest võtab seitset kuni kümmet ravimit samaaegselt (Hughes 2008). Ravimite kasutamisega seotud probleemid on hooldekodus elavatel eakatel suurema tõenäosusega arenenud riikides, kus on suur eakate inimeste osakaal, kellel on majanduslikult suuremad võimalused juurdepääsuks medikamentidele (Simson jt 2005). Rootsis on keskmine samaaegselt võetavate ravimite arv 11,9; Põhja-Iirimaal 8,5; Norras 5; Itaalias 4,3 ja Iirimaal 4,1. Lisaks oli juhtumeid, kus 585 eakale väljakirjutatud ravimitest vähemalt üks ravim oli ebasobiv. Kindlaks tehtud terviseprobleemide sagedus oli otseselt seotud ravimite koostoimetega, mida patsiendid võtsid, mitte ei olnud seotud ei diagnooside arvu, vanuse ega sooga (Ruths jt 2003). Skandinaavias läbiviidud uuringu põhjal, kus osales 7904 hooldekodu elanikku (5513 naist; 2391 meest) võib öelda, et keskmine väljakirjutatud ravimite arv ühe inimese kohta oli 11,9, nendest üheksa ravimit olid välja kirjutatud regulaarseks kasutamiseks. 74% uuritavatest patsientidest võttis vähemalt ühte probleemset ravimit (Bergman jt 2007). Eakate ravimite kasutamine suureneb eluea kasvades. USAs läbiviidud uuringu järgi oli kõige kõrgem ravimite kasutamise sagedus üle 65-aastaste ja vanemate naiste seas. Iga 157

eakas USAs elav naine võttis samal ajal viit kuni seitset ravimit ning veel kahte kuni kolme käsimüügiravimit (Gallagher jt 2007). Norra ja Rootsi hooldekodude elanikest (n=8946) kasutasid ravimitest kõige sagedamini: 59,3% südameglükosiide, 54,1% lahtisteid, 49,5% tromboosivastaseid aineid, 47,7% diureetikume, 41,9% valuvaigisteid, 39,1% analgeetikume. 62% (n=1027) eakatest kasutas psühhotroopseid ravimeid, neist 54 (2,5%) antipsühhootikume, 49 (4,7%) ärevusevastaseid ravimeid, 82 (7,9%) uinuteid ja 30 (2,9%) antidepressante (Nygaardi jt 2003). Kõige sagedasemad ravimite klassid, mis tekitavad eakatele probleeme on AKE inhibiitorid, diureetikumid, mineraalid, NSAIDid ja antihistamiinikumid (Ruths jt 2003). Ravimite kasutamisega seotud probleemid Eakatele on keeruline koostada raviskeemi, sest tuleb arvestada ravimite kõrval- ja koostoimete riskiga. Kaaludes uue ravimi kasutusele võtmist, tuleb arvestada, kuidas ravim vananevas organismis imendub, jaotub, eritub ning arvestada eakate füsioloogiliste muutustega. Vanusega kaasnevad seaduspärasused kehaehituses, sest lihasmass ja kogu keha veesisaldus väheneb, rasvasisaldus suureneb. Sellised muutused vähendavad ravimite jaotumist organismis. Ravimite väljakirjutajad ei tunne sageli ära ravimite kahjulikke mõjusid ning ravivad eakate seisundit sageli veel rohkemate sama ravimklassi kuuluvate ravimitega, mis viib ravimite kaskaadini (Gallagher jt 2007). Hooldekodudes elavate eakate seas on psühhotroopsete ravimite kasutamise levimus murettekitavalt kõrge, ulatudes 50 80%-ni. Kukkumised, ekstrapüramidaalsed ja antikolinergilised sümptomid on tuntud psühhotroopsete ravimite kõrvaltoimed ning antipsühhootikumid võivad suurendada insuldi ohtu ja seega võivad põhjustada surma (Mann jt 2009). Levinum probleem hooldekodu elanikel on dehüdratatsiooni oht. Ühelt poolt on see seotud füsioloogiliste muutustega ja teiselt poolt ravimitega (Morris jt 2003). Diureetikumid, lahtistid, vasodilataatorid, â1 blokaatorid, aldosterooni inhibiitorid, AKE inhibiitorid ja angiotensiin II inhibiitorid mõjutavad otseselt vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu, suurendades dehüdratsiooni riski. Liitiumi ja kaaliumi kaotavate diureetikumide poolt põhjustatud dehüdratatsioon võib kahjustada neerude konsentratsioonivõimet või simuleerida antidiureetilise hormooni sekretsiooni sündroomi. Liikumispuue või kognitiivse toimetuleku vähenemine võivad põhjustada suu limaskesta kuivust isegi ilma dehüdratsioonita. Samuti põhjustab psühhotroopsete ainete kasutamine, südame-veresoonkonna haiguste ravimid ning korduvate infektsioonide tõttu kasutatavad antibiootikumid eakatel vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu häireid (Wotton jt 2008). Ennetav õendustegevus Ennetamaks hooldekodude elanike seas tekkivaid probleeme seoses ravimite kasutamisega on väga tähtsal kohal koostöö õdede, arstide ja farmatseutide vahel. Koostööd on tervishoius defineeritud kui ühist otsuste tegemise protsessi, mille eesmärgiks on patsiendi hea tervislik seisund ja haigestumise korral austusväärne kohtlemine kõigi professionaalide poolt (Makowsky jt 2009). Ravimitega seotud kõrvaltoimete peamiseks põhjuseks on tervishoiutöötajate tõhusa ravimitealase infovahetuse puudumine. Üle 60% ravivigadest on põhjustatud tervishoiutöötajate omavahelisest vähesest kommunikatsioonist (Manias 2009). Koostöö tagaks ravivigade vähenemise ning enne patsientidele ravimite manustamist läbiviidav ravimkorralduste topeltkontroll kahe õe poolt vähendaks vigu 158

ravimite manustamisel. Samuti võib elektrooniline sissekanne vähendada ravimite ebaõige tõlgendamise riski ja vältida ravivigasid. Kui võimalik, peaks farmatseutidel olema võimalus teostada topeltkontroll ravimite tellimuste üle ja vajadusel konsulteerida nii õdesid kui arste. (Briggs 2009) Seoses meditsiini pideva arenguga ja tervishoiuteenuste pakkumise seisukohtade muutmisega on farmatseutidel ja õdedel suurenenud vastutus ning kohustus patsiente nõustada ja õpetada ravimite manustamisel. Õed on heal positsioonil, et kuulata nii patsiente kui ka nende pereliikmeid, pakkudes läbi ohutu ametialase tegevuse ja valvsa tähelepanu eakatele tuge orienteerumaks keerukas ravimitealases informatsioonis (Manias 2009). Enne, kui ravim jõuab patsiendini, läbib see neli etappi ravimite väljakirjutamine, tõlgendamine, väljastamine ja manustamine, mis tuleb lõpuks õe poolt korrektselt läbi viia (Tang jt 2007). Ravivead on ühed levinumad, kulukamad ja ennetatavamad põhjused, mis tekitavad hooldekodudes elavatele patsientidele vigastusi, seetõttu on vaja põhjalikku ja süstemaatilist lähenemist nende ravivigade dokumenteerimisele. Ravivigade tuvastamiseks ja dokumenteerimiseks tuleb kasutada otsest vaatlust, ravikaartide käsitsi ülevaatamist, arvutisüsteeme ja vabatahtlikku ravivigadest teatamist. Teemat tuleb käsitleda iga grupi vaatenurgast, kes käsitlevad ravimeid erinevatel etappidel: arstid, õed ja farmatseudid. Üksikisiku tasandil tuleb teha jõupingutusi, et parandada ravivigadest teatamise aruandlust ja tagada eakatele ohutu ravimite kasutamine. (Handler jt 2007) Paljudes riikides on õdedele antud õigus kirjutada välja ravimeid ning ravimite väljakirjutamisel hindasid nad kõrgelt suhtlemisoskust, mida nad kasutasid patsientidega konsulteerides. Õdede ainulaadne roll patsientide ravimite kasutamise järelevalvajana tähendab, et nad on olulisel kohal ja nad omavad tõendeid selle kohta, et efektiivne ravimite väljakirjutamine mõjutab käitumist ravimite võtmisel. Uuringud näitavad, et on olemas potentsiaal õdede näol, et parandada ravimite väljakirjutamise ja tarbimise tavasid. Vajalik on mõelda praegustele suhtlemismudelitele ning algatusvõimele, mis aitavad arendada õdede oskusi ja enesekindlust, et arutada patsientide ravimitega seotud uskumusi, koos patsiendikeskse lähenemisega (Latter 2010). Arutelu Rohkem kui 70% hooldekodu elanikest võtavad neile ebasobivaid ravimeid, mistõttu peaks tervishoiutöötajatele looma ühtse patsientide informatsiooni sisaldava ravimregistri. Eakate raviskeemi keerukuse tõttu peaks kõigile tervishoiutöötajatele olema tagatud maksimaalne ligipääs eaka patsiendi tervist puudutavale informatsioonile (Bergman jt 2007). Sama seisukohta jagab Gallagher jt (2007). Vajalik on koostada toimiv, süstemaatiline, tõenditel põhinev, kergesti kohaldatav nimekiri ravimite väljakirjutamise näitajatest, mis teeks kergemaks eakatele ravimite väljakirjutamise ja vähendaks ravivigu. Tervishoiutöötajate omavaheline koostöö võiks tagada patsiendile parema tervisliku seisundi. Arstide, õdede, farmatseutide ja teiste tervishoiutöötajate hea farmakoloogia alane koolitus ja informatsioon vähendab vigu hooldekodu elanike ravimite haldamisel. (Von Bahr jt 2009, Makowsky jt 2009, Briggs 2009) Manias (2009) on arvamusel, et lisaks tervise kasule saab hea koostöö vähendada rahalisi kulutusi hooldekodus. Handler jt (2007) pöörasid tähelepanu ravivigade vähendamise võimalustele läbi põhjaliku ja süstemaatilise ravivigade dokumenteerimise. 159

Teemat, miks ravivead tekivad, tuleb käsitleda nii arstide, õdede, kui ka farmatseutide vaatenurgast. Käesoleva artikli autor on seisukohal, et hooldekodudes peaksid töötama õed, kuna tegemist on enamasti eakatega, kellel on mitmeid kroonilisi haigusi ja nad kasutavad paljusid ravimeid. Eestis ei ole hooldekodude personali koosseisus nõuet õe ametkohale ja seetõttu ei tööta igas hooldekodus õdesid. Hooldekodudes teevad visiite perearstid, vahel pereõed ja koduõed. Sellega seoses on ravimite manustamine ja toime jälgimine antud hooldustöötajate ülesandeks, kelle pädevus ei võimalda alati asjatundlikku sekkumist. Õed saaksid ja peaksid arste julgemini teavitama oma tähelepanekutest eakatel esinevate ravimitega seotud probleemide suhtes, sest õed on rohkem eakate kõrval päevast päeva ja näevad väiksemaidki muutusi eakate funktsioonides. Kokkuvõte Keskmiselt kasutatakse hooldekodu elanike seas nelja kuni seitset ravimit korraga. Kõige levinumad ravimid on diureetikumid, lahtistid, valuvaigistid, südame glükosiidid ja psühhotroopsed ravimid. Sagedasemad ravimitest tingitud probleemid on kukkumised, dehüdratatsioon ja vaimse tervise probleemid. Ennetavateks õendustegevusteks hooldekodudes elavate eakate ravimite kasutamisel on efektiivne koostöö arstide, farmatseutide ja õdede vahel. Soovitav on kasutada elektrooniliselt vormistatud patsientide raviskeeme, et vähendada ravimite ebaõige tõlgendamise riski ja sellest tulenevalt ravimite manustamisel tehtavaid ravivigu. Õed on hooldekodus elavate eakate heade ravitulemuste saavutamisel võtmefiguurid, kuna nende ülesanne on tagada korrektne ravimite manustamine, ravimitest põhjustatud kõrvaltoimete riskide hindamine ja varajane probleemide avastamine. Oskusliku õendustegevusega on võimalik hooldekodudes ravimitega seotud probleeme ennetada või vähendada. Allikaloend Bergman, A., Olsson, J., Carlsten, A., Waen, M., Fastbom, J. (2007). Evaluation of the quality drug therapy among elderly patients in nursing home. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 25: 9 14. Briggs., J. (2009). Strategies to reduce medication errors with reference to older adults. The Joanna Briggs Institute. Best Practice, 13(2): 1 4. Gallagher, P., Barry, P., O Mahony, D.(2007). Inappropriate prescribing in the elderly. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutic, 32: 113 121. Handler, S. M., Perera, S., Olshansky, E. F., Studenski, S. A., Nace, D. A., Fridsma, D. B., Hanlon, J. T. (2007). Identifying modifiable barriers to medication error reporting in the nursing home settings. Journal of the American Medical Directors Association, 8(9): 568 574. Huges, C. M. (2008). Compliance with medication in nursing homes for older people resident enforcement or resident empowerment? Drugs and Ageing, 25(6): 445 l54. Latter, S. (2010). Evidence base for effective medicines management. Nursing Standard, 24(43): 62 66. Makowsky, M., Scindel, T. J., Rosenthal, M., Campell, K., Tsuyuki, R. T., Madill, H. M. (2009). Collaboration between pharmacists, physicians and nurse practitioners: a qualitative investigation of working relationships in the inpatient medical setting. Journal of Interprofessional Care, 23(2): 169 18.

160

Manias, E. (2009). Medication communication: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 66 (4): 933 943. Mann, E., Köpke, S., Haastert, B., Pitkälä, K., Meyer, G. (2009). Psychotropic medication use among nursing home residents in Austria: a cross-sectional study. BioMed Central Geriatric, 9(18): 1 8. Morris, J. N., Fries, B. E., Bernabei, R., Steel, K., Ilkegami, N., Carpenter, I., Gilgen, R., DuPasquier, J.-C., Frijters, D., Hernard, J.-C., Hirdes, J. P. (2003). interRAI koduhoolduse hindamise käsiraamat, lk 191. Nygaard, H., Naik, M., Ruths, S., Straand, J. (2003). Nursing-home residents and their drug use: a comparison between mentally intact and mentally impaired residents. European Journal Clinical Pharmacol, 59: 463 469. Ruths, S., Straand, J., Nygaard, H., A. (2003). Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. Quality Safety Health Care, 12: 176 180. Shrank, V. H., Polinski, J. M., Avorn, J. (2007). Quality indicators for medication use in vulnerable elders. Journal of American Geriatrics Society, 55: 373 382. Simson, W., Feinberg, J. L. (2005). Medication-related problems in the elderly, defining the issues and identifying solutions. Drugs and Ageing, 22(7). Tang, F. I., Sheu, S. J., Shu, J., Wei, I. L., Huey, C. (2007). Nurses relate the contributing factors in medication errors. Journal of Clinical Nurses, 16(3): 447 457. Von Bahr, C., Eggertsen, R., Fastbom, J., Fored, M., Johansson, B., Landahl, S., Norlund, A., Rundgren, Å., Schmidt, I., Syversson, A., Säwe, J., Ulfvarson, J. (2009). How can drug concumption among the elderly be improved? Summary and conclusions of the SBU (Swedish Council on Technology Assessment in Health Care). A systematic review. Wotton, K., Crannitch, K., Munt, R. (2008). Prevalence, risk factors and strategies to prevent dehydration in older adults. Contemporary Nurse, 31: 44 56.

161

ÕDEDE KAASTUNDEVÄSIMUS JA SELLE VÄLTIMISE VÕIMALUSED Review on compassion fatigue in nurses and some prevention strategies

Tiiu Teder, Helin Eelsalu Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim of this study was to provide the first review on compassion fatigue phenomenon and its mitigation strategies in Estonian, based on articles published in a number of professional nursing magazines. The review compiler has been taken a position that the issue is topical due to the lack of the scientific paper, even on short communication level in the nursing magazine of Estonia. The research tasks arisen from the aim of the study were as: 1. The general description of compassion fatigue phenomenon. 2. The symptoms of compassion fatigue and the basis to differentiate them from stress and burnout symptoms. 3. The strategies to shield nurses from compassion fatigue and in case of its evidence, the mitigation measures. It was pointed out that there is a real necessity to carry out a substantial study on compassion fatigue of nurses working in Estonian hospitals by using the same methodology as it is done in other countries. Perhaps this phenomenon has been really affected the practising nurses, but no data and comments on actual situation is available. The survey is topical also on point of view to improve the nursing in hospitals. Possibly, two target groups should be interested in of this study the students who will really study the actual situation on compassion fatigue among Estonian nurses by the means of questionnaires and nurses keeping high and mid position in hospitals nursing management. Keywords: compassion fatigue, secondary traumatic stress, compassion satisfaction, burnout, nursing. Sissejuhatus Tartu Tervishoiu Kõrgkooli lõputööna koostas artikli autor ülevaate õdede kaastundeväsimuse ja selle vältimise võimaluste kohta, toetudes nii tunnustatud rahvusvahelistes õendusajakirjades avaldatud artiklitele ja teistele asjakohastele algallikatele. Ajakirjas Eesti Õde hetkel veel õdede kaastundeväsimuse kohta artikleid leida pole. On üldtuntud tõsiasi, et raskesti haigete, piinlejate ja hädasolijate aitamine võtab lõivu abistaja emotsioonidelt ja kaastundelt. Töötamine patsiendiga ja intensiivne visuaalne osasaamine nende kannatustest võib õe viia emotsionaalse ammendumiseni ja tema 162

empaatiavõime hääbumiseni. Kaastundeväsimus, kui omalaadne emotsionaalne kalestumine, millele lisandub veel aitaja enda jõuetuse ja abituse tajumine, ilmneb sagedamini traumaatiliste patsientidega töötavatel õdedel. Kaastundeväsimus on ohtlik seetõttu, et kui jätkub ülekoormusest tingitud kurnatus ja kestev tööstress, võib see põhjustada õe kui isiku läbipõlemist. Õdede kaastundeväsimuse uuringud algasid arenenud riikides eelmise sajandi 90ndatel aastatel. (Aycock ja Boyle 2009) Märksõnad: kaastundeväsimus, sekundaarne traumaatiline stress, kaastunderahuldus, läbipõlemine, kaastundeväsimuse tekke vältimine. Metoodika Kirjandusallikate leidmiseks kasutati elektroonilist teadusandmebaasi Google Scholar, EBSCO andmebaase MEDLINE, Academic Search Premier, Health Source: Nursing/ Academic Edition ning PubMed. Otsing tehti aastatel 2004 2011 ilmunud eesti- ja ingliskeelsete allikate seast. Põhilisteks allikateks olid kaastundeväsimust ja selle vältimist käsitlevad artiklid teadusajakirjades, seejärel foorumite ettekanded ja seminaride kokkuvõtted. Eelistati eelretsenseeritud ajakirjades ilmunud täistekste. Vaadati läbi 106 algallikat; lõputöös refereeriti 42 artiklit, sh 22 eelretsenseeritud artiklit, 9 teoreetilist ülevaateartiklit, 8 käsiraamatut, kahte tervishoiu kõrgkooli lõputööd ja ühte doktoritööd. Lõputöösse sobivate artiklite materjal süstematiseeriti, analüüsiti vastavalt püstitatud uurimisülesannetele, võrreldi artiklite autorite kirjeldusi nähtuse kohta sarnasuste ja erinevuste alusel, rühmitati leitud tunnused, seoti need ühtseks tervikuks ning tõlgendati (Elo ja Kyngäs 2008). Tulemused Allikmaterjalide ülevaatest selgus, et õdede kaastundeväsimust on enim uuritud ja kirjeldatud ennekõike Ameerika Ühendriikide, Kanada, Suurbritannia, Rootsi ja Hollandi uurijate poolt. Just riikide loetelu iseloomustab seda, et nähtus on olnud viimastel kümnenditel aktuaalne ja väärinud uurimist kõrgetasemelise meditsiinikorraldusega riikides. Sellest võib järeldada, et õdede kaastundeväsimus ei ruineeri õdesid kui isiksusi, vaid ilmselt on nähtuse mõjus midagi enamat. Meditsiinitöötajate kaastundeväsimuse uurimiseks ja selle vältimiseks on põhjust andnud arenenud riikide meditsiini rahastamise pragmaatilisus. Haiglad, konkureerides raviteenuse turul, ei saa lubada negatiivsete psüühikanähtuste all kannatavat meditsiinipersonali ja seda olukorras, kus on puudus kvalifitseeritud tööjõust. Kaastundeväsimuse ilmnemine eeldab, et isikule on omane kaastunne kui inimlik käitumisviis, mis ühendab indiviide nende muredes ja kannatustes. Kaastunde olemasolu tagab õe hoolivuse patsiendist. Kaastunne ja õe hoolivus aitavad hoida patsiendi väärikust (Back-Pettersson 2006). Abi osutamisel omapoolse tähelepanu, inimliku lähenemise ja positiivse emotsiooni avaldamine ei jää patsientide poolt märkamata ja tunnustamata. Neid aspekte peetakse hea kvaliteediga õenduse moraalse pädevuse kriteeriumideks. (Jormsri 2005, Cingel 2009) Mõiste kaastundeväsimus (compassion fatigue) tõi erialasesse kasutusse Carla Joinson, kes kirjeldas 1992. aastal erakorralise abi osakonnaõdede töös sümptomeid, nagu oma tunnetest lahtiütlemine, ootamatu abituse tajumine haigete hooldamisel ja tekkinud

163

jõuetusest jagusaamine. 1995. aastal koondas Ameerika Ühendriikide traumatoloog Charles Figley nii enda kui ka oma kolleegide uuringud haiglate igapäevatöö hädaolukordadest meditsiinitöötajate probleemidest ühte kogumikku. Kogumiku autorite seisukohalt esineb traumahaigetega tegelevatel töötajatel nn traumajärgne stress kui omalaadne läbipõlemine. (Figley 2008, Yoder 2010) Igapäevane töötamine traumaatiliste patsientidega, kus vastanduvad õdede emotsionaalne korrastatus ja jõuline süsteemisisene (üle)administreerimine, loob õdedel nende empaatiavõimet pärssivaid stressiolukordi või halvimal juhul nende kustumise. Kaastundeväsimuse ilmnemisel tekib õdedel patsientidega suhtlemisel raskusi positiivsete tunnete hoidmisega ja kaastunde väljendamisega. Seega, lihtsustatuna on empaatiavõime hääbumist nimetatud kaastundeväsimuseks. (Sabo 2005) Teisene traumaatiline stress Mitmed uurijad on nähtuse kohta esitanud teisigi algupäraseid selgitusi. Nii väidab Marr (2009), et kaastundeväsimus, mida ta on nimetanud ka teiseseks traumaatiliseks stressiks (secondary traumatic stress), on võimetus või lakanud võime tunda ja võltsimatult tajuda ning väljendada teise isiku olukorda, osutada talle tähelepanu ning olla talle toeks. Tema järgi on kaastundeväsimus isiku loomulik emotsionaalne vastus ekstreemsetele sündmustele. Frank ja Karioth (2006) väidavad, et kaastundeväsimus avaldub esmajoones neil, kes on kergesti mõjutatavad teise isiku traumast. Marr (2009) selgitab, et nähtus võib käivituda ootamatult, ette hoiatamata, näiteks kurvast ja lootusetust sündmusest, eriti töötades traumeeritutega või traumaohvritega. Nähtuse sümptomid liigitatakse kogninitiiv-emotsionaalseteks, käitumuslik vaimseteks ja füüsilisteks. Indiviid tajub sümptomitena abitust, segaseid tundeid, ärrituvust, hirmu töö ees, psüühilist survet ja elurõõmu kadumist. Kaastundeväsimus ja isiku tööalane läbipõlemine Mõlemad nähtused võivad olla omavahel seotud.. Kaastundeväsimus võib osutuda eelsoodumuseks läbipõlemisele, eriti juhtudel, kui õed ja hooldajad kogevad, et nende vaimne ja emotsionaalne väsimus põrkub sageli vastu piiratud või puudulikke võimalusi. (Charlescraft jt 2010) On täheldatud järgmist arengut: kaastundeväsimus areneb stressiks ja sellest edasi läbipõlemiseks (Ayock ja Boyle 2009, Yoder 2010, Charlescraft jt 2010). Hooper jt (2010) juhivad oma võrdlusuuringu tulemustes erakorralise meditsiiniosakonna ja haigla teiste osakondade patsientide vahel tähelepanu, et nagu kõrgtasemeline hooldus ja kaastunne haakuvad patsiendi suure rahulolutundega, nii haakuvad ka kõrgel tasemel läbipõlemine ja patsiendi rahulolematuse tase. Uurijad on empiiriliselt demonstreerinud, et õe läbipõlemine on tähtis tegur sellest aspektist, et patsientide rahulolematus õenduse tasemega osakonnas suureneb. Nii läbipõlemine kui ka rahulolematus tööga on õdede töölt lahkumise üheks põhjuseks, mis toob kaasa osakonna õenduspersonali vähenemise ning hoolduskvaliteedi languse. Käsitledes kaastundeväsimuse kujunemist viitavad Perry jt (2010) Figley poolt juba 2002. aastal esitatud seisukohtadele oluliste isikuomaduste koostoime kohta. Kaastundeväsimuse kujunemiseks on primaarne empaatiavõime ehk inimlik omadus lasta end mõjutada teise indiviidi emotsionaalsest seisundist. Isik peab olema avatud kannatuse tajumisele, märkama teiste inimeste piinu; tal peab olema sisemine motivatsioon reageerida kaaslase kannatusele. Muud isikuomadused ja ka elus läbielatu on sekundaarsed (vt. Joonis 1.). 164

Joonis 1. Kaastundeväsimuse kujunemise sisendid (Perry jt 2010). Kaastundeväsimuse vältimise võimalusi Kogu maailma haiglates tegelevad arstid, õed ja hooldajad iga päev raskete haigetega ning vigastatud patsientidega. Erialase kirjandusülevaate valguses ei saa teha mööndusi selles, et töötamine kannatavate inimestega ei nõuaks mingitki lõivu abistajailt. Kui suur osa on selles lõivus haiglaõdede empaatiavõimet muserdaval kaastundeväsimusel ja kui kergesti avastatavalt see neil esineb paraku pole selles osas teada midagi enamat kui eeldus, et ilmselt mingi hulk haiglate õdesid kannatab selle nähtuse käes. Kirjandusallikates antakse teada, et kaastundeväsimuse ennetamine on tõhusam kui selle nähtuse leevendamine. Ennetamisvõtetena on õdede teadlikkuse suurendamine (koolitamine) kaastundeväsimuse kohta, tähelepanelik sekkumine juhtkonna ja töökaaslaste poolt. Teadlikkuse suurendamisel on põhiline, et kaastundeväsimus on normaalne reageering olukorrale, ja et õed peaksid pöörama tähelepanu sümptomite märkamisele. Stewarti (2009) järgi on õdede kaastundeväsimuse leevendamismeetmed kahte liiki: individuaalsed ja organisatsioonilised. Õdesid tuleb julgustada kasutama enesesäästmist vähendamaks kutsetöö võimalikku kahjulikku mõju. Need võtted on eneserefleksioon, meditatsioon ja kõik vaimset jõudu ning sisemist tasakaalu tagavad tegevused. Päeviku pidamine võib abistada töötajaid vabanemisel hingekaosest ja tunnetest arusaamisel ning nende mõtestamisel, samuti olla kasulik traumaatiliste sündmuste mõju kontrollimisel. Keskendumine positiivsetele asjadele, mitte sellele, mis läks valesti või kes oli selles süüdi, aitab juhtida oma stressi ja sellega paremini toime tulla. Teised stressijuhtimise tehnikad hõlmavad hoolitsemist oma kehaliste vajaduste eest, nagu piisav puhkus, füüsiline koormus, rutiin, oma huvide ja sõprussuhete hoidmine ning professionaalse ja isikliku elu piiride seadmine. Kasuks on ka vestlus usaldusisikuga, et mõista teise isiku arusaamist ja arutada sündmusi. Kui see ei aita, siis tuleb otsida professionaalset nõustamisabi. (Stewart 2009) Huggard (2006) väidab, et meditsiiniastuste juhid etendavad olulist osa töötajate kaastundeväsimuse leevendamisel. Kaastundeväsimus ei ole meditsiinitöötaja isiklik läbikukkumine. Juhtkond ja liidrid peavad panustama toetavasse ja hoolivasse töökeskkonda, mis kaitseks nii töötajaid kui ka patsiente. Tähelepanu all peavad olema nähtusega seotud ohud, sümptomid ja ennetamine, või kui vaja, siis ka leevendamine. Erinevate tasandite juhid peaksid jälgima oma töötajaid märkamaks neil kaastundeväsimuse sümptomeid

165

nende ilmnemisel aga reageerima nendele. Juhtkond peab omama teavet tööga seotud stressoritest, informeerima õdesid sündmustest, mis võivad mõjutada nende tööd. Kokkuvõtvalt, asutuse juhtkond peaks selgelt näitama oma muret töötajate suhtes, edendama meeskonna ühtekuuluvustunnet ja olema eeskujuks kontrolli mõttes. Meeskonna kokkusaamine peaks toimuma peale igat eriti stressirohket sündmust (ka suur õnnetus isiklikus elus). Vajadusel tuleb kasutada vaimse tervise asjatundjate abi. Kui vaimse tervishoiuteenuse osutaja ei ole hetkel kättesaadav, siis tuleks kasutada hingehoidja abi. Kui võimalik, tuleks töötajatele anda lisaks vaba aega (isegi paar tundi on abiks), et taasluua ja kasutada enesesäästmise tehnikaid; kui see ei ole võimalik, tuleb kasuks töö asukoha või tööülesannete muutus. Juhtimisel on suur mõju töötajate stressitaseme vähendamisele. (Mackenzie 2006, Friese 2008, Stewart 2009, Ayock ja Boyle 2009) Järeldused 1. Kaastundeväsimus kui isiku emotsionaalne, vaimne ja sotsiaalne kurnatus ilmneb vigastatud või füüsiliste kannatuste käes vaevlevate inimeste aitajatel käesoleva lõputöö kontekstis, ka õdedel. Õed on mõjutatavad oma töökoha emotsionaalsetest ja psühholoogilistest sündmustest. Nähtus ilmneb õdedel tahte, energia ja motiveerituse vähenemises patsientide eest hoolitsemisel ning haigete kannatuste tajumisel. 2.

Kaastundeväsimuse algus ja kulgemine on märkamatud nii selle all kannatavale õele kui ka kolleegidele. Ta ilmneb äkki, ette hoiatamata ja tekitab õele ehmatuse, abitust ning segaseid tundeid. Nähtusele on omased mitut liiki sümptomeid, sh kognitiiv-emotsionaalsed, käitumuslikud, vaimsed, füüsilised ja personaalsed.

Õe kaastundeväsimus võib osutuda oluliseks motiiviks tema töölt lahkumiseks või elukutsest loobumiseks. Õed peavad teadma, et kaastundeväsimus ei ole vaimuhaigus, aga võib põhjustada vaimse tervise probleeme. Nad peavad tundma kaastundeväsimuse tekkeriske ja tekitajaid ning enesesäästmise võtteid, nagu meditatsioon, eneserefleksioon, päeviku pidamine, rääkimine usaldusväärse sõbraga. Meditsiiniasutuse juhtkonna sammudeks on nähtuse teadvustamine ja selle ulatuse tuvastamine. On oluline teadvustada, et õdede kaastundeväsimus ei ole nende isiklik läbikukkumine, mistõttu kaastundeväsimust kaebavate õdede aitamine ja positiivne sekkumine on vajalik meditsiiniasutuse kui terviku huvides.

Allikaloend Ayock, N., Boyle, D. (2009). Interventions to manage compassion fatigue in oncology nursing. Clinical Journal of Oncology Nursing, Vol. 13(2): 183 190. Back-Pettersson, S. (2006). Caring in research and practice - some nursing aspects. Goteborg: University. [Thesis for Ph.D application]. Charlescraft, A. S., Tartaglia, A., Dodd-McCue, D. Barker, S. B. (2010). When caring hurts .... A pilot study supporting compassion-fatigued pediatric critical care nurses. Chaplaincy Today. e-Journal of the Association of Professional Chaplains, Vol. 26(2): 16 25.

166

Cingel, M. (2009). Compassion and professional care: exploring the domain. Nursing Philosophy, Vol. 10: 124 136. Elo, S., Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing, Vol. 62(1): 107 115. Figley. J. (2008). Compassion Fatigue Self Test. www.isu.edu/bhstamm/tests.htm (08.04.2011). Frank, D. I., Karioth, S. P. (2006). Measuring compassion fatigue in public health nurses: providing assistance to hurricane victims. Southern Online Journal of Nursing Research, Vol. 7(4): 2 13. Friese, C. R., Lake, E. T., Aiken, L. H., Silber, J. H., Sochalski, J. (2008). Hospital nurse practice environments and outcomes for surgical oncology patients. Health Services Research, Vol. 43(4): 1145 1163. Hooper, C., Craig, J., Janvrin, D. R., Wetsel, M. A., Reimels, E. (2010). Compassion satisfaction, burnout, and compassion fatigue among emergency nurses compared with nurses in other selected inpatient specialties. Journal of Emergency Nursing, Vol. 36(5): 420 427. Huggard, P. K. (2006). Compassion fatigue in physicians: predictive and protective processes. AMACMA Physician Health Conference, Ottawa, Canada. Jormsri, P., Kunaviktiku, W., Ketefian, S., Chaowalit. A., (2005). Moral competence in nursing practice. Nursing Ethics, Vol. 12(6): 582 594. Mackenzie, C. S., Poulin, P. A., Seidman-Carlson, R. (2006). A brief mindfullness-based stress reduction intervention for nurses and nurse-aides. Applied Nursing Research, Vol. 19: 105 109. Marr, L. (2009). Can compassion fatigue? Journal of Palliative Medicine, Vol. 22: 739 740. Perry, B., Dalton, J. E., Edwards, M. (2010). Family caregivers compassion fatigue in long-term facilities. Nursing older people, Vol. 22(4): 26 31. Sabo, B. M. (2005). Compassion fatigue and nursing work: can we accurately capture the consenquences of caring work? International Journal of Nursing Practice, Vol. 12: 136 142. Stewart, D. (2009). Casualties of war: compassion fatigue and health care providers. Medicalsurgical Nursing, Vol. 18(2): 91 94. Yoder, E. A. (2008). Compassion fatigue in nurses. Applied Nursing Research, Vol. 23: 191 197.

167

PERKUTAANSE ENDOSKOOPILISE GASTROSTOOMIGA PATSIENDI ÕENDUSABI Nursing a patient with percutaneous endoscopic gastrostomy

Kristjan Lokk Reet Urban, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is a preferable feeding route, when the need for enteral feeding is longer than 4 weeks. Although placement of PEG helps against malnourishment, it also changes drastically patients way of life. The aim of nursing is, through professional care and actions, improve peoples quality of life. Often patient don t get the necessary information they need, to decide whether to allow the placement of PEG. They are explained about technical procedure, but not about changes that will come in their lives. Patient and their relatives will get biased and unrealistic expectations, that can be easily avoided with teaching and information based on patients individual needs. Nurses should be able to create a trustful relationship with patients, giving them the knowledge they need and being a emotional support throughout the deciding process. After the placement of PEG, in addition to wound care and feeding, nurse also has to be a teacher, who gives all the necessary knowhow about PEG to patient and their relatives. For the adaption with PEG to be quick as possible, nurses should teach the patient in consideration with patients individual needs and lifestyle. Being emotionally supportive and regular assessment of patients quality of life, these are important tasks for community nurses, who deal with patients with PEG. Mostly patients feel left alone and unattended with psychosocial problems. In such cases quick intervention is needed, to avoid further complications. As a result of nursing activity, nurses should be able to create trustworthy and functional relations with the patients and their families. Thus, patients will feel they are cared about and not left alone. If necessary, co-operation with other healthcare specialists, allows nurses to develop a social network, which monitors the interactions and communication and supports increase of patients quality of life. Keywords: percutaneous endoscopic gastrostom, enteral feeding, nursing activities. Sissejuhatus Perkutaanset endoskoopilist gastrostoomi (edaspidi PEG) kasutatakse juhtudel, kui patsient ei ole võimeline pikema aja jooksul suu kaudu toitu vastu võtma. PEG on eelistatud toitetee juhtudel, kui enteraalset toitmist on vaja rakendada üle nelja nädala. Enamlevinud põhjused PEGi paigaldamiseks on neuroloogilised haigused, tserebrovaskulaarsed haigused ja söögitoru või kõri obstruktsioon (Nicholson jt 2000). 168

Alates 1980ndatest aastatest, kui esmakordselt tutvustati endoskoopilise perkutaanse gastrostoomi paigaldamise meetodit, on see muutunud laialtlevinuks, seda eelkõige lihtsa paigalduse ja patsiendi jaoks väikese füüsilise trauma tõttu (Nicholson jt 2000, Roche 2003). Sellele vaatamata eelistavad patsiendid enteraalseks toitmiseks sageli nasogastraalsondi. Põhjusteks on ühest küljest patsiendi kartus operatsiooni ja hilisema kehapildi muutuse ees, kuid teisest küljest nii patsiendi kui ka tema lähedaste vähene informeeritus protseduurist ja sellele järgnevast perioodist (Todd 2005, Hunt 2007, Yeh jt 2010). PEG muudab oluliselt inimese elukorraldust ja nii patsiendid kui ka nende lähedased tunnistavad sageli, et neile ei ole piisavalt hästi selgitatud PEGiga seonduvaid muutusi ja nendest lähtuvaid toimetulekuvõimalusi. Patsiendi ja tema lähedaste vaatenurgast peaksid selgitused ja juhendamine hõlmama nii paigalduseelset kui paigaldusjärgset perioodi. Brotherton ja Abbott (2009) väidavad, et tervishoiutöötajad muutuvad patsientidega suheldes sageli paternalistlikeks ning ei arvesta patsiendi ja tema lähedaste soovidega. Samas on õenduspersonal tõdenud, et neid on protseduuri teostamisel patsiendiga tegelemisse vähe kaasatud, vahel ei ole nad gastrostoomiga varem üldse kokku puutunud, neid ei ole kõigist üksikasjadest informeeritud ning seega ei oska õed näha kõiki probleeme, mis patsiendi seisukohast vajaksid õendussekkumist (Bjuresäter jt 2008, Yeh jt 2010). Lisaks protseduuriga kaasnevate tehniliste üksikasjadega tegelemisele ning füüsilisele hooldusele on patsiendi ja tema perekonna psühhosotsiaalsete probleemidega tegelemine õendusabi võtmetegevused. Enteraalsele toitmisele üleminek on patsiendi ja tema pere jaoks oluline eluline muutus. Kui haiglas ümbritsevad patsienti õed, arstid ja mitmed teised spetsialistid, siis koju saabudes tuntakse ennast probleemidega üksi (Rouse jt 2002, Todd jt 2005, Hunt 2007). Kvaliteetse õendusabi osutamiseks on vajalik teada kõiki potentsiaalseid PEG paigaldusega kaasuvaid füüsilisi, psühholoogilisi ja sotsiaalseid probleeme ja nende lahendusvõimalusi. Uurimistöö eesmärgiks on kirjeldada perkutaanse gastrostoomiga patsientide õendusprobleeme ning nendest tulenevat õendustegevust. Uurimistöö eesmärgist tulenevalt on püstitatud kaks uurimisülesannet: 1. Kirjeldada perkutaanse gastrostoomiga kaasuvaid õendusprobleeme. 2. Kirjeldada õendustegevusi perkutaanse gastrostoomiga patsientide õendusabis. Märksõnad: perkutaanne endoskoopiline gastrostoom, enteraalne toitmine, õendustegevus. Metoodika Uurimistöö koostati kirjanduse ülevaate meetodiga, kus kirjandusallikatena kasutati erialaseid raamatuid ja teaduslikke artikleid. Uurimistöös kasutatud allikad leiti andmebaasidest Ester, Medline, ERIC, Health Source: Nursing/Academic Edition, PubMed, Google Scholar. Kirjandusallikate otsingusõnadeks olid: perkutaanne gastrostoom, õendusprobleem, õendustegevus, enteraalne toitmine, Percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG, nursing, enteral feeding, nursing problem. Allikate valikul oli määravaks teksti sisu vastavus uurimisprobleemile ja uurimisülesannetele ning andmebaasidest artiklite otsingul lisaks nende täistekstide vaba kättesaadavus. Esialgselt väljavalitud artiklite juures vaadati üle nende allikaloendid, kust sobivate viidete puhul otsiti üles originaaltekstid, mida nende sobivuse korral samuti kasutati. Artiklite valikuks ja esmaseks analüüsiks loeti esmalt läbi eelnevalt teemakohase pealkirjaga väljavalitud artiklite sisukokkuvõtted, mille alusel otsustati artikli 169

sobivus uurimistöösse. Sobivad artiklid analüüsiti vastavalt püstitatud uurimisülesannetele, võrreldi erinevate autorite seisukohti ja seoti saadud tulemused mõtteliseks tervikuks. Tulemused PEGi paigalduse eelses etapis on märkimisväärsel kohal selgitustöö nii PEGi paigaldusprotsessist kui ka sellele järgnevast perioodist. Sageli võivad probleemiks saada patsientide ja nende lähedaste ebareaalsed ootused, mis on just tingitud ebapiisavast informatsioonist (Hunt 2007, Brotherton ja Abbott 2009). Selgitused ei tohi olla liialt tehnilised, vaid arvestada tuleb iga inimese individuaalsete vajadustega. Informeerimiseks ja selgituste jagamiseks on vaja leida piisavalt aega, et lisaks esmasele protseduuri selgitusele oodata ära patsiendi poolt tekkinud küsimused ja neile siis ammendavad vastused anda (Todd jt 2005, GuntonBunn ja McNee 2009). Lisaks tehnilisele teabele, kuidas gastrostoomi eest hoolitseda, tuleb aega pühendada elustiiliga kaasnevatele probleemidele (Rouse jt 2002) ja just nende potentsiaalsete probleemide võimalike lahenduste selgitamiseks tuleb planeerida aega. Lisaks teadmistele oodatakse õdedelt ka emotsionaalset tuge (Todd jt 2005, Hunt 2007). Mitmekülgne individuaalne lähenemine ning erinevate spetsialistide kaasamine nõustamisprotsessi aitaks luua patsientidele ja tema lähedastele tugivõrgu ning anda just seda informatsiooni ja õpetust, mida nad enim vajavad (Rouse jt 2002, Todd jt 2005, Hunt 2007). PEGi paigalduse järgses etapis on lisaks patsiendi emotsionaalsele toetusele ja õpetamisele oluline gastrostoomi ja haava hooldamine. Gastrostoomi ümbrust tuleb eriti hoolikalt jälgida just infektsiooni osas (Nicholson jt 2000, Roche 2003, Holmes 2004). Õde peab jälgima gastrostoomi paigaldushaava ümbrust, et see oleks kuiv ja puhas. Esimestel päevadel peale paigaldust on oodata seroosse vedeliku eraldumist, mida võib haavast kaugemalt puhastada tavalise puhta veega. Gastrostoomi ümber naha pinnale tuleb paigaldada steriilne, tihe ja niiskust läbilaskev side. (Holmes jt 2004, Smeltzer jt 2010). Aegajalt võib gastrostoomi sisestuskoha ümbrusesse tekkida hüpergranulatsioon. Selliseks muutunud nahka tuleks ettevaatlikult puhastada ning soovitavalt määrida hõbedaioone sisaldava salviga. Oluline on juba haiglaperioodil haava hooldusesse kaasata nii patsienti kui ka tema lähedasi. Nõnda saadakse teadmisi, kuidas koduses keskkonnas hakkama saada (Smeltzer jt 2010). Toitmine võib toimuda nii boolustena kui ka pideva infusioonina. Mõlemal juhul peaks toitmise ajal kehatüvi olema tõstetud poolistuvasse asendisse ehk 30 45º nurga alla. Poolistuvas asendis peaks patsient olema toitmise ja ravimite manustamise ajal ning vähemalt 30 minutit peale seda (McConnell 2002, Roche 2003, Williams ja Leslie 2004, Bourgault jt 2007, Hitchings jt 2010). PEGi üheks sagedasemaks probleemiks on ummistused, mis tekivad tavaliselt valest toitmise või ravimi manustamise tehnikast. Ummistuste ennetamiseks soovitatakse PEGi loputada toitmise järgselt ja pideva toitmise korral ka vahepeal, orienteeruvalt iga nelja tunni tagant ligikaudu 30 ml veega (Bourgault jt 2007). Lisaks ummistusele võib kodustes tingimustes esineda iiveldustunnet ja seedimisprobleeme (Khair 2003, Jordan jt 2006, Hitchings jt 2010). Seedimisprobleemide korral tuleks kontrollida toitmisre iimi ja sellest kinnipidamist. Võib juhtuda, et patsiendid jätavad toitmisesse liiga suuri pause, manustavad gastrostoomi kaudu kodust toitu või kiirustavad toitmisel. Kõik need põhjused võivad tekitada seedimisprobleeme ja pikema aja vältel ka gastrostoomi ummistust ning töökõlb170

matuks muutumist (Rouse jt 2002, Liley ja Manthorpe 2003, Todd jt 2005, Jordan jt 2006). Ravimeid saab gastrostoomi kaudu manustada nii lahustena kui ka tablettidena purustatud kujul (McConnell 2002, Phillips ja Nay 2008). Samas on ravimite väär manustamine suurim ummistuste põhjustaja (Phillips ja Nay 2008, Naik jt 2009). Ravimeid ei tohiks segada toidusegu ega teiste ravimitega. Enne ja peale ravimi manustamist tuleb alati loputada gastrostoomi, enne kui sellele uuesti klamber asetatakse. (McConnell 2002, Williams ja Leslie 2005) PEGi kaudu ei manustata sublingvaalseid, suuõõne ravimeid ja pikaajaliselt toimeainet vabastavaid ravimeid (McConnell 2002). Kuna tablette saab manustada vaid purustatud kujul, siis peab teadma, kas purustamine mõjutab ravimi farmakoloogilisi omadusi. Kui see nii on, tuleb leida mõni teine ravimvorm ja/või manustamise viis. Samuti võivad mõned ravimid reageerida gastrostoomi toruga, seda kahjustades või ummistades. Purustada ei saa maohappekindla kattega tablette, kuna see võib tekitada ravimi ebapiisava imendumise (McConnell 2002, Hitchings jt 2010). Tablette, mida võib purustada, peenestatakse pulbriks ning segatakse 30 50 ml sooja veega. Dokumenteerida tuleb nii manustatud ravimid kui ka vedeliku hulk (McConnell 2002, Williams ja Leslie 2005, Phillips ja Nay 2008). Juhul, kui PEG on ummistunud, tuleb kõigepealt proovida seda loputada sooja veega. Ummistust aitavad lagundada pankreaseensüümid. Pankreaseensüümid on kasutusel ka ummistusi ennetava vahendina (Bourgault jt 2007, Naik jt 2009, Kurien jt 2010). PEGiga patsiendi kodus peavad pereliikmed hakkama saama uue elustiiliga ning sageli võib see emotsionaalselt väga koormavaks muutuda, tekitades probleeme nii patsiendile kui ka tema lähedastele. Perekonna kohanemiseks uue elustiiliga tuleks protsessi kaasa haarata kogu tervishoiu meeskond, nii arst, õde, sotsiaaltöötaja kui ka vajadusel teisi spetsialiste, näiteks toitumisspetsialist, psühholoog (Brotherton jt 2006, Jordan jt 2006, Hunt 2007). Õde, kes tegeleb patsiendiga koduses keskkonnas, peab jälgima, et patsiendil oleks sotsiaalne ja emotsionaalne tugi lähedastelt ning vajadusel selgitama välja võimalikud tugivõrgud, mida patsient saab kasutada (Smeltzer jt 2010). Õde peab suutma luua patsiendiga usaldusliku suhte, et abivajajad saaksid rääkida kõikidest tekkida võivatest probleemidest, vaid nii saab pakkuda parimat õendusabi (Jordan jt 2006, Brotherton jt 2006, Hunt 2007, Bjuresäter jt 2008). Hinnates regulaarselt patsiendi kui ka lähedaste meeleolu ja stressi, saab vajadusel kiiresti sekkuda. Andes nõu ja vajadusel vastavate spetsialistide poole suunates, saab ennetada palju tõsisemaid probleeme nagu elutüdimus või läbipõlemine (Todd jt 2005, Brotherton jt 2007b, Brotherton jt 2007c, Hunt 2007). Arutelu Perkutaanne endoskoopiline gastrostoom on näidustatud, kui patsient ei ole võimeline suu kaudu toitu vastu võtma ning ta vajab enteraalset toitmist pikema perioodi vältel. PEGi paigaldamine on minimaalse traumaga protseduur ning on seetõttu muutunud üha populaarsemaks (Nicholson jt 2000, Roche 2003). Peale arsti otsust, et PEGi paigaldus on näidustatud, peavad patsient ja/või tema lähedased otsustama, kas seda protseduuri läbida või mitte. Patsiendid sageli kardavad PEGi paigaldust, kuna tunnevad, et see jääb kõhule terveks eluks ning selle eemaldamine on palju keerukam kui nasogastraalsondide puhul. Sellised väärarusaamad tekivad enamasti ebapiisavast 171

informatsioonist ja liiga lühikesest otsustusajast. Otsuse tegemist mõjutavad sageli emotsioonid ning seega vajavad inimesed aega, et kaaluda kõiki plusse ja miinuseid. Huvitav vasturääkiv järeldus Brotherton jt (2007a) uurimuses, kus õed arvavad, et nad on andnud patsiendi lähedastele piisavalt informatsiooni, kuid lähedased olid hoopis vastupidisel arvamusel. Sellist arvamust toetavad ka Gunton-Bunn ja McNee (2009) oma töös, kus ilmnes, et patsiendid ja lähedased pidasid saadud infot liiga tehniliseks ega arvestanud individuaalsete vajadustega. Brotherton ja Abbott (2009) toovad aga välja, et suheldes patsientidega protseduuri teostamise otsustusfaasis, muutuvad tervishoiutöötajad sageli paternalistlikuks ning seetõttu tunnevad patsiendid ennast otsustamisest kõrvalejäetuna ning muutuvad pigem passiivseks korralduste täitjaks. Tuginedes erinevate uurimuste tulemustele võib järeldada, et patsientide ja nende lähedaste ebapiisav informeerimine on suureks probleemiks ning kõrvalejäetuse tunne võib tekitada nendes koguni täielikku vastumeelsust PEGi suhtes ja seetõttu loobutakse protseduurist. Patsiendid ja nende lähedased ootavad õdedelt emotsionaalset tuge juba protsessi otsustusfaasis. Lisaks oodatakse eesmärgipärast suhtlemist ja nõuandmist, mis lähtuks individuaalsetest vajadustest ja küsimustest mitte üksnes üldisest teabest. Igal inimesele on seoses protseduuriga omad hirmud ja küsimused (Rouse jt 2002). Individuaalne lähenemine igale patsiendile on küll õendusprotsessi alus, kuid õed võivad aeg-ajalt ajapuuduse või teadmiste defitsiidi tõttu selle unustada. Peale PEGi paigaldamist peavad patsiendid ja nende lähedased koduses keskkonnas harjuma uue elukorraldusega. Selleks vajavad nad professionaalsel tasemel igakülgset toetust ja nõuandeid. Lisaks õdedele soovitavad Brotherton jt (2006) ja Hunt (2007) patsiendi kodusesse keskkonda integreerimisel kaasata ka arste ja sotsiaaltöötajaid, et üleminek haiglast kodusesse keskkonda oleks sujuvam ja probleemidevabam. Enamik patsiente tunneb mingil momendil seoses igapäevaelutoimingutega häbi, kurbust või abitust. Seda võib tingida liikumise piiratus, võimetus osaleda seltskondlikel üritustel ja lähedastele koormaks oleku tunne (Brotherton jt 2006). Samuti tundsid patsientide lähedased sageli häbitunnet, kui pidid patsiendi juuresolekul sööma. Sellistel juhtudel vajavad inimesed eelkõige professionaalset emotsionaalset tuge. Liley ja Manthorpe (2003) tõid välja, et sageli on patsiendid ja tema lähedased PEGi kohta käiva teadmiste ja oskuste poolest neid hooldavatest õdedest üle. Osalt tekitas see patsiendis heameelt, et ta saab jagada oma teadmisi, teisalt võis see tekitada rahuolematust oma hooldusega. Koduse õendushoolduse võtmesõnadeks on individuaalne lähenemine ja järjepidev emotsionaalne ja sotsiaalne tugi. PEGi kasutamisega kaasnevad konkreetsed tehnilised nõuded nagu patsiendi poolistuv asend, gastrostoomi loputamise vajadus enne ja pärast toitmist ja/või ravimite manustamist. Nende nõuete järgimine aitab vältida või vähendada ebameeldivaid probleeme, näiteks iiveldustunnet, gastrostoomi ummistumine (Mcconnell 2002, Roche 2003, Williams ja Leslie 2004, Bourgault jt 2007, Hitchings jt 2010). Kuigi need tegevused on elementaarsed ja peaksid olema lihtsalt järgitavad, näitas Evans jt (2007) uurimus, et enamus hooldajaid koduses keskkonnas seda ei teinud. See näitab veelkord, kuivõrd vajalik on olulisi tehnilisi nõudeid ja nende vajalikkust korduvalt rõhutada ja selgitada ning aeg-ajalt nende järgimist üle kontrollida.

172

Kokkuvõte Peamised õendusprobleemid on seotud patsientide ja nende lähedaste teadmatusega ja sellega kaasuva emotsionaalse pingega. Informatsiooni vajatakse nii PEGi protseduuriks valmistumise perioodil kui ka peale protseduuri edasise elu korraldamise osas ning samuti PEGi hoolduse osas. Õendustegevuses tuleb tähelepanu pöörata individuaalsele nõustamisele ja emotsionaalsele ning sotsiaalsele toele. Patsiendile ja tema lähedastele tuleb anda aega otsuste tegemisel ja küsimuste formeerimisel. Patsiente tuleb julgustada rohkem küsima, et oleks võimalik luua realistlikud arusaamad ja ootused seoses PEGi paigaldusega ja edasise hooldusega. Gastrostoomi hooldamisel on vaja teada järgnevaid aspekte: 1)

PEGi kaudu saab manustada nii vedelaid valmistoidusegusid kui ka peenestatud ja vedeldatud kodust toitu ning manustada ravimeid;

ravimite manustamisel tablettidena kontrollida, kas tablette võib purustada. Kui see on lubatud, peenestatakse tabletid pulbriks ning segatakse sooja veega ning manustatakse gastrostoomi kaudu;

enne ja pärast toitmist ning ravimite andmist loputatakse PEGi veega;

haavahoolduses jälgitakse, et PEGi ümbrus oleks kuiv ja põletikuvaba, ümbritsevat nahka määritakse nahka kaitsvate kreemidega;

toitmisel ja haavahooldusel kaasatakse protseduuri teostamisse patsient ja tema lähedased võimalikult vara, et õpetada ja harjutada koduses keskkonnas iseseisvalt tegutsema.

Õde peab oskama hinnata patsiendi ja tema lähedaste hakkamasaamist ning vajadusel sekkuma kas juhendades või kaasates teiste erialade spetsialiste. Luues usaldusliku suhte patsiendi ja tema perekonnaga on võimalik oluliselt parandada patsientide elukvaliteeti ja uue eluga harjumist. Allikaloend Bjuresäter, K., Larsson, M., Nordström, G., Athlin, E. (2008). Cooperation in the care for patients with home enteral tube feeding throughout the care trajectory: nurses perspectives. J Clin Nurs, 17(22): 3021 3029. Bourgault, A. M., Ipe, L., Weaver, J., Swartz, S., O dea, P. J. (2007). Development of evidence-based guidelines and critical care nurses knowledge of enteral feeding. Crit Care Nurse, 27(4): 17 22, 25 19; quiz 30. Brotherton, A., Abbott, J. (2009). Clinical decision making and the provision of information in PEG feeding: an exploration of patients and their carers perceptions. J Hum Nutr Diet, 22(4): 302 309. Brotherton, A., Abbott, J., Aggett P. (2006). The impact of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding upon daily life in adults. J Hum Nutr Diet, 19(5): 355 367. Brotherton, A., Abbott, J., Hurley, M., Aggett, P. J. (2007a). Home enteral tube feeding in children following percutaneous endoscopic gastrostomy: perceptions of parents, paediatric dietitians and paediatric nurses. J Hum Nutr Diet, 20(5): 431 439. Brotherton, A. M., Abbott, J., Aggett, P. J. (2007b). The impact of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in children; the parental perspective. Child Care Health Dev, 33(5): 539 546.

173

Brotherton, A. M., Abbott, J., Hurley, M. A., Aggett, P. J. (2007c). Home percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: perceptions of patients, carers, nurses and dietitians. J Adv Nurs, 59(4): 388 397. Evans, S., MacDonald, A., Daly, A., Hopkins, V., Holden, C. (2007). Home enteral tube feeding in patients with inherited metabolic disorders: safety issues. J Hum Nutr Diet, 20(5): 440 445. Gunton-Bunn, C., McNee, P. (2009). Psychosocial implications of gastrostomy placement. Paediatr Nurs, 21(7): 28 31. Hitchings, H., Best, C., Steed, I. (2010). Home enteral tube feeding in older people: consideration of the issues. Br J Nurs, 19(18): 1150 1154. Holmes, S. (2004). Enteral feeding and percutaneous endoscopic gastrostomy. Nurs Stand, 18(20): 41 43. Hunt, F. (2007). Changing from oral to enteral feeding: impact on families of children with disabilities. Paediatr Nurs, 19(7): 30 32. Jordan, S., Philpin, S., Warring, J., Cheung, W. Y., Williams, J. (2006). Percutaneous endoscopic gastrostomies: the burden of treatment from a patient perspective. J Adv Nurs, 56(3): 270 281. Khair, J. (2003). Managing home enteral tube feeding for children. Br J Community Nurs, 8(3): 116 126. Liley, A. J., Manthorpe, J. (2003). The impact of home enteral tube feeding in everyday life: a qualitative study. Health Soc Care Community, 11(5): 415 422. McConnell, E. A. (2002). Administering medication through a gastrostomy tube. Nursing, 32(12): 22. Naik, R. P., Joshipura, V. P., Patel, N. R., Haribhakti, S. P. (2009). Complications of PEG prevention and management. Trop Gastroenterol, 30(4): 186 194. Nicholson, F. B., Korman, M. G., Richardson, M. A. (2000). Percutaneous endoscopic gastrostomy: a review of indications, complications and outcome. J Gastroenterol Hepatol, 15(1): 21 25. Phillips, N. M., Nay, R. (2008). A systematic review of nursing administration of medication via enteral tubes in adults. J Clin Nurs, 17(17): 2257 2265. Roche, V. (2003). Percutaneous endoscopic gastrostomy. Clinical care of PEG tubes in older adults. Geriatrics, 58(11): 22 26, 28 29. Rouse, L., Herrington, P., Assey, J., Baker, R., Golden, S. (2002). Feeding problems, gastrostomy and families: a qualitative pilot study. British Journal of Learning Disabilities, 30(3): 122 128. Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., Cheever, K. H. (2010). Brunner and Suddarth s Textbook of Medical Surgical Nursing. Lippincott Williams & Wilkins. Todd, V., Van Rosendaal, G., Duregon, K., Verhoef, M. (2005). Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): the role and perspective of nurses. J Clin Nurs, 14(2): 187 194. Williams, T. A., Leslie, G. D. (2004). A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults: part I. Intensive Crit Care Nurs, 20(6): 330 343. Williams, T. A., Leslie, G. D. (2005). A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults: part II. Intensive Crit Care Nurs, 21(1): 5 15. Yeh, L., Lo, L. H., Fetzer, S., Chen, C. H. (2010). Limited PEG tube use: the experience of long-term care directions. J Clin Nurs, 19(19 20): 2897 2906.

174

HINNANG LÜLISAMBA VETRUVUSELE JA SAGITAALPROFIILILE RASEDUSE KOLMANDAL TRIMESTRIL JA SÜNNITUSJÄRGSEL PERIOODIL

Assessment of the vertebral colomn shirnkage and sagittal profile on the third trimester of pregnancy and on the postpartum period

Reet Linkberg, Andra Valk, Tatjana Kums Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim of the present study was to find out the changes in the sagittal profile of the vertebral column and assess vertebral column shirnkage on the third trimester of pregnancy and on postpartum period. The curves of sagittal plane of the vertebral column were determined using the pantograph after S. Willner (1987).To assess the shrinkage of the vertabral column the height of the subjects was measured the in standing and lying positions. Differences in height values was calculated using the formula: L= Ll - Ls (Kums 2008). Questionnaire was used to find out the presence and intensity of back pain and groups physical activity. The experimental group (n=8) consisted of 24-34 years-old primi- and multigravid women, whose birth deadline was on the period of carring out the study. The control group (n=8) was formed of women who have given birth as well as of those who have not given a birth. We conclude that there was no significant difference in shrinkage of the vertebral column between experimental and control group. In postpartum period the shrinkage of the vertebral column was lower than in the third trimester of pregnancy There was no differences in the angles of thoracic cyphosis between groups. In the postpartum period appeared constant decrease in the angles of thoracic cyphosis. There was no significant difference in the angles of lordosis comparing the third trimester of pregnancy and in the postpartum period, also there was no differences compared with control group results. The vertebral column was the most balanced shortly after giving birth, later on the postpartum period the sagittal profile dysbalance tend to increase. There was no difference between groups. Keywords: pregnancy, postpartum period, vertebral column, shrinkage, vertebral column sagittal profile Sissejuhatus Rasedusaegsed struktuursed muutused kehas, hormoonide mõju liigestele, kehamassi suurenemine ja ümberjaotumine lisab koormust ristluu- ja vaagnaliigestele. Koormuse lisandumine alaseljale põhjustab lihaste lühenemise ning toob kaasa nimme-ja ristluu 175

piirkonna vaevused. Tasakaalu säilitamine nõuab suuremat pingutust, mistõttu toimub põlveliigestest hüperekstensioon ning kehamassi viiakse senisest rohkem jala siseküljele. (Coad & Dunstall 2001, Blackburn-Tucker 2007.) Alaseljavalu on sagedane kaebus nii rasedusperioodil kui ka pärast sünnitust. Seose olemasolu alaseljavalude ja kehahoiaku vahel tingis vajaduse välja selgitada, kas rasedusele omane kehahoiak on muutunud naisele harjumuspäraseks ja säilinud ka pärast lapse sünnitamist, seda enam, et võimendatud füsioloogiliste lülisamba kumerustega adapteerumine raseduse hilises faasis võib viia õige kehataju kadumiseni (Bullock- Saxton jt. 1991). Uurimistöö eesmärgiks oli anda hinnang lülisamba vetruvusele ja sagitaalprofiilile raseduse kolmandal trimestril ja sünnituse järgselt kümnendal, kolmekümnendal ja kuuekümnendal päeval. Tööle püstitati järgmised ülesanded: 1.

Hinnata lülisamba vetruvust raseduse kolmandal trimestril ning kümnendal, kolmekümnendal ja kuuekümnendal sünnitusjärgsel päeval.

Välja selgitada muutused lülisamba sagitaalprofiilis raseduse kolmandal trimestril ning kümnendal, kolmekümnendal ja kuuekümnendal sünnitusjärgsel päeval.

Metoodika Uuritavateks olid Tartu linna ja maakonna esma- ja korduvrasedad. Eksperimentaalgrupi (n=8) keskmine vanus oli 28,6±4,2 aastat, pikkus 166,2±7,2 cm, keskmine kaaluiive kolmandaks rasedustrimestriks 13,5±3,7 kg. Eksperimentaalgrupis oli 4 esmasünnitajat ning 4 korduvsünnitajat. Uuritavate naiste sünnitustähtaeg jäi uuringu läbiviimise perioodi sisse. Kontrollgruppi kuulusid nii sünnitanud (n=3) kui ka mittesünnitanud naised (n=5). Kontrollgrupi vaatlusalused värvati juhuvalimi alusel naisüliõpilaste ja -õppejõudude hulgast. Kontrollgrupi keskmine vanus oli 27,3±7,3 aastat, pikkus 165,7±9,9cm ja KMI 23,4±3,3. Nii eksperimentaal- kui ka kontrollgrupil ei olnud diagnoositud tugi-ja liikumiselundkonna patoloogiaid. Mõõtmised teostati Tartu Ülikooli spordibioloogia ja füsioteraapia instituudi kinesioloogia ja biomehhaanika laboratooriumis. Eksperimentaalgrupi liikmeid mõõdeti vahemikus 34 37; gestatsiooninädalat, 8 12 ja 58 62 sünnitusjärgse päeva vahel. Kontrollgrupi liikmeid mõõdeti üks kord. Kasutatud meetodid 1. Keha pikkus määrati Martini metallantropomeetriga (täpsus ± 1mm) püsti- ja seliliasendis. (Kums 2008).

176

Lülisamba vetruvuse näitaja L (mm) arvutati valemiga L= Ll-Ls, kus Ll on pikkus lamavas asendis ning Ls pikkus seistes.

Vaatlusaluste kehamass registreeriti igal mõõtmisel digitaalse kaaluga täpsusega 0,1 kg. Raseduseelne kehamassi näit saadi küsitluse teel. Kolmanda trimestri

kaaluiive saamiseks lahutati kolmanda trimestri kehamassi näidust raseduseelne kehamassi näit. 4.

Lülisamba sagitaalsuunaliste kõveruste hindamisel seisis vaatlusalune pingevabas asendis, keharaskus jaotatud võrdselt jalgadele. Pantograafi hoovastiku otsas olev ratas liikus seitsmendast kaelalülist piki lülisammast viienda nimmelülini. Lülisamba kontuur registreeriti paberile vahekorras 1:3. Kõvera analüüsil mõõdeti torakaalküfoosi (TK) ja nimmelordoosi (LL) nurkade väärtused kraadides (Willner, 1983.)

Küsitlusega koguti andmeid vaatlusalust kehalise aktiivsuse kohta. Seljavalude esinemist ja valu intensiivsust hinnati Borgi skaala alusel pallides.

Andmete statistiliseks töötlemiseks kasutati statistikaprogrammi SPSS versioon 10.0. Leiti tunnuste aritmeetilised keskmised, standardhälbed, miinimum ja maksimumväärtused. Rühmadevaheliste erinevuste leiti Student-T testiga, rühmasisesed erinevused paaride t testiga. Korrelatiivsete seoste leidmiseks kasutati Spearmani korrelatsioonanalüüsi. Usutavuse nivooks võeti p<0,05.

Tulemused Tulemustest (joonis 1) selgus, et lülisamba vetruvuse näitajad ei erinenud vaatlusgrupiti (p>0,05). Võrreldes lülisamba vetruvust raseduse kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil, selgus, et kõrgeim näit registreeriti 10. sünnitusjärgsel päeval (1,3±1,3cm, p>0,05). 30. ja 60. sünnitusjärgsel päeval mõõdetud tulemused (0,8±0,4 ja 0,84±0,4cm) erinesid oluliselt kolmanda trimestri näitajast (1,2±0,83cm p<0,05).

Joonis 1. Lülisamba vetruvuse näitajad eksperimentaal- ja kontrollgrupil Lülisamba torakaalküfoosinurkade väärtustes ei ilmnenud statistiliselt olulisi (p>0,05) erinevusi eksperimentaal- ja kontrollgrupi näitajate vahel, ehkki raseduse 3. trimestril ja sünnitusjärgse perioodi 30. ja 60. päeval mõõdetud torakaalküfoosi nurkade keskmised väärtused (joonis 2) oli väiksemad (p>0,05) kontrollgrupi keskmisest näidust, sünnitusjärgsel 10. päeval esines torakaalnurga väärtuse suurenemine võrreldes kontrollgrupiga (p>0,05). 177

Joonis 2.Torakaalküfoosi nurkväärtuste võrdlus Võrreldes lülisamba torakaalküfoosi nurkväärtuseid raseduse kolmandal trimesteril ja sünnitusjärgsel perioodil selgus, et raseduse kolmandal trimestril mõõdetud TK väärtus (36±10,8º) oli väiksem (p<0,05) 10. ja 30. sünnitusjärgsel päeval (39,2±10,1º) mõõdetud tulemustest. Sünnitusjärgse perioodi lõpul TK nurk vähenes, kuid statistiliselt olulist erinevust kolmanda trimestri väärtusega ei esine (p>0,05). Sünnitusjärgsel perioodil mõõdetud TK nurkade võrdlemisel ilmnes pidev nurga vähenemine (nurga väärtus 10. sünnitusjärgsel päeval 41,9± 15,7º, p<0,05; 30. sünnitusjärgsel päeval 39,2±10,1º p<0,05). Madalaim väärtus saavutati perioodi lõpuks 34±9,1 p<0,05). Raseduse kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil mõõdetud nimmelordoosi nurkade keskmised väärtused (joonis 3) olid suuremad kui kontrollgupil, kuid tulemused ei olnud statistiliselt oluliselt erinevad (p>0,05).

Joonis 3. Nimmelordoosi nurkväärtuste võrdlus 178

Raseduse kolmanda trimestri tulemuste võrdlemisel sünnitusjärgse perioodiga selgub, et LL nurkade väärtustes ei esinenud statistiliselt olulisi erinevusi (p>0,05). Sünnitusjärgse perioodi nurgad jäid 43 480 piiresse, madalaim väärtus registreeriti perioodi lõpus, kuid erinevused ei olnud statistiliselt usutavad. Torakaalküfoosi ja nimmelordoosi nurkväärtuste vahes (joonis 4) ei ilmnenud erinevusi kontrollrühma tulemuste võrdlemisel raseduse kolmanda trimestri ja sünnitusjärgse perioodiga (p>0,05).

Joonis 4. Torakaalküfoosi ja nimmelordoosi nurkade vahe võrdlus Väikseim TK ja NL vahe (8,7±9,2º) mõõdeti 10. sünnitusjärgsel päeval. Edaspidistel mõõtmistel esines tendents lülisamba füsioloogiliste kõveruste nurkväärtuste vahe suurenemisele, sünnitusjärgsel perioodil mõõdetud tulemused jäid vahemikku 8 130, kuid näidud ei erinenud kontrollrühma vastavast näitajast (p>0,05). Paaride t-test ei näidanud olulisi erinevusi kolmanda trimestri ja sünnitusjärgse perioodi tulemuste vahel ega ka sünnitusjärgsete mõõtmiste dünaamikas.´ Ankeetküsitluse tulemused Ankeetküsitlusest selgus, et 87,5% eksperimentaalgrupi liikmetest olid enne rasedust kehaliselt aktiivsed, nendest 75% oli liikumisharrastustega tegelenud 2-5 aastat. Raseduse ajal oli sportlikult aktiivsed 62,5% naistest treeningumahuga 1,6±1,4h. Kontrollrühmas oli kehaliselt aktiivseid 75%, nendest 50% oli tegelenud spordiga 2-5 aastat. Keskmine treeningumaht oli 3,3±3,0 h nädalas Eksperimentaalgrupis oli kogenud alaseljavalu enne rasedust 62,5% naistest, kontrollrühmas oli alaseljavaluga naisi 75%. Eksperimentaalgrupist 75% koges alaseljavalu raseduse ajal, nendest 25% esines valusid mitmel korral nädalas, 50% korduvalt kuus. 25% naistest ei tunnistanud valu esinemist gestatsiooniperioodil. Borgi skaala järgi hindasid rasedad valu intensiivsust järgnevalt: 12,5% vaatlusalustest koges suhteliselt nõrka valu. 37,5% hindas valu nõrgaks ning 25% grupi liikmetest hindas valu keskmiselt tugevaks. 179

Korrelatsioonianalüüsi tulemused Eksperimentaalgruppi hõlmavas valimis esines tugev positiivne korrelatiivne seos raseduseelse kehamassi ja TK nurkade vahel dünaamikas: raseduseelse kehamassi seos TK nurkväärtusega kolmandal trimestril (r= 0,80; p<0,05); 10. sünnitusjärgsel päeval (TK2; r=0,83; p<0,05); 60.sünnitusjärgsel päeval (TK4; r=81; p<0,05). Raseduseelne kehamass korreleerus positiivselt 10. päeval pärast sünnitust mõõdetud nimmelordoosi nurkväärtusega (r=0,83; p<0,05). Kehamass enne rasedust omas tugevat positiivset korrelatiivset seost kehamassiga raseduse kolmandal trimestril (r=0,95; p<0,01) ning sünnitusejärgsel 10. (r=0,90; p<0,01), 30. p (r=0,95; p<0,01) ja 60. päeval (r=0,92; p<0,01). Kolmandal rasedustrimestril mõõdetud TK nurkväärtuste ning sünnitusjärgsel perioodil sama näitaja väärtuste vahel esines tugev positiivne korrelatiivne seos: TK-TK2 (r=0,98; p<0,01), TK-TK3 (r=0,94; p<0,01), TK-TK4 (r=0,97; p<0,01). Torakaalküfoosi nurkväärtuste vahel esines kõigi nelja mõõtmise vältel tugev positiivne korrelatiivne seos: TK2-TK3 (r=0,95; p<0,01), TK2-TK4 (r=0,95; p<0,01), TK3-TK4 (r=0,94; p<0,01). Kümnendal sünnitusjärgsel päeval mõõdetud LL nurkväärtus omas positiivset korrelatiivset seost TK2-ga (r=0,77; p<0,05) ning TK3-ga (30. sünnitusjärgsel päeval mõõdetud torokaalküfoosi nurgaga; r=0,74; p<0,05). Arutelu Käesolevas uuringus anti hinnang lülisamba vetruvusele ja füsioloogilistele kõverustele raseduse kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil. Lülisamba vetruvust defineeritakse kui lülisamba võimet kehale mõjuvate koormuste toimel deformeeruda. Nii staatiline kui ka dünaamiline lihastöö põhjustavad keha pikkuse lühenemist. (Jafry&Haslegrave 1992). Ka rasedusaegsed keha loomulike kõveruste võimendumine, raskuskeskme asukoha muutus, rinnanäärme ja kehamassi suurenemine, loote kasv ning muutused liigeste stabiilsuses lisavad koormust lülisambale (Foti jt 2000, Blackburn-Tucker 2007). Sellest võib järeldada, et muutused toimuvad ka raseda ja sünnitanud naise lülisamba vetruvuses. Käesolevas uuringus ei täheldatud lülisamba vetruvuses olulisi erinevusi mitterasedate ning kolmandal trimestril mõõdetud tulemuste vahel. Seega lülisammas säilitas võime deformeeruda gestatsiooniperioodil. Hirabayashi jt. (1995) põhjendavad lülisamba pikkuse suurenemist lamavas asendis rasedusaegse liigeste ja kõõluste lõtvusega, mille tõttu küfootiline ja lordootiline kõverus vähenevad. Lisaks võib kiiresti täituv põis vajutab selgroolülidele, mis omakorda võib põhjustada kaudaalset nihet nimmelordoosi tipule. Tõenäoliselt ei ole rasedusaegsed muutused tugi-ja liikumiselundkonnas veel täielikult taandunud sünnitusjärgsel perioodil (Gilleard jt. 2002) Hormooni relaksiini tase võib olla võrdlemisi kõrge ka 12 nädala jooksul pärast sünnitust, avaldades mõju posturaalsele kontrollile ja liigeste stabiilsusele (Bullock -Saxton 1991.) Sünnitusjärgselt võib lülisambast koormata ka pidevalt kestev tegevus lapsega: kummardamine lapse süllevõtmiseks ja voodisse panemiseks, pikk istumine lapse imetamise ajal, sotsiaalne ning psühhiline faktor. (Gilleard jt. 2002, Deans 2003.) Vahetult sünnituse järgselt oli lülisamba vetruvus kõrgeim. Sünnitusel toimub järsk vabanemine suurest koormusest, mille tulemusena esineb tendents deformatsioonivõime paranemisele. Sünnitusjärgse perioodi lõpus täheldati näitaja vähenemise tendentsi võrrel180

des raseduse 3. trimestriga. Pärast. 30. sünnitusjärgset päeva vetruvuse näitaja enam ei muutunud. Kirjandusest on teada, et raseduse ajal peab naise lülisammas kohanduma mitmete faktoritega hormonaalsete muutuste, kaalu suurenemise ja loote kasvamisega. Kõik need tegurid võivad kujundada rasedale iseloomuliku rühi, antud kehaasendi püsimajäämist ka pärast sünnitust on täheldanud mitmed autorid (Bullock-Saxton jt. 1991, Gilleard jt. 2002) Käesolevas uurimistöös hinnati lülisamba sagitaalsuunalisi kõverusi- torakaalküfoosi ja nimmelordoosi nurkade järgi. Lülisamba füsioloogilisete kõveruste muutumise suhtes on autorid vastandlikel seisukohtadel. Mitmed autorid (Noble 1982, Shrock 1984) on täheldanud torakaalküfoosi võimendumist gestatsiooniperioodil. Meie uuringu tulemused kinnitavad Coad & Dunstall-i (2001) ning Dumas jt.(1995) seisukohta, mille kohaselt ei esine torakaalküfoosi väärtuses olulisi muutusi gestatsiooni- ja sünnitusjärgsel perioodil võrreldes mitterasedatega. Torakaalküfoosi taastumisprotess dünaamikas on hästi jälgitav nurkväärtus võimendub maksimumini vahetult pärast sünnitust. Seda võib pidada tugi- ja liikumiselundkonna sünnitusjärgseks järelreaktsiooniks järsk vabanemine suurest koormusest. Edaspidistel mõõtmiste dünaamikas ilmnes antud näidu pidev vähenemine, mis viitab torakaalküfoosi taastumisele. Korrelatsioonanalüüsist ilmnes, et suurema raseduseelse kehamassi korral torakaalküfoos võimendub ning vastupidi, väiksema raseduseelse kehamassiga kaasnevad väiksemad torakaalküfoosi nurgad. Nimmelordoosi süvenemist peetakse rasedusperioodil normaalseks lülisamba adaptatsiooniks, sest raseduse ajal toodetavad hormoonid progesteroon ja relaksiin muudavad liigesed ebastabiilsemaks. Elastsemaks muutunud ligamendid ning väljaveninud kõhulihaseid ei suuda hoida raseda lülisammast endises asendis, lisaks keha raskuskeskme ümberpaiknemine, mille tulemuseks on võimendunud lülisamba nimmelordoos (Foti jt 2000, Blackburn-Tucker 2007). Võrreldes kontrollgrupi nimmelordoosi väärtusi keha vertikaaltelje suhtes raseduse kolmanda trimestri samade näitajatega, statistilisi olulisi muutusi ei ilmnenud. Antud tulemust võib põhjendada heterogeensete vaatlusgrupidega. Eksperimentaalrühm nimmelordoosi väärtused jäid vahemikku 38 560 ning kontrollrühma tulemusete hajuvus oli veelgi suurem: 25 570. Samas leidub ka uuringuid, kus on samuti täheldatud nimmelordoosis minimaalset muutust rasedate ning mitterasedate võrdluses. (Dumas jt.1995, Gilleard jt. 2002). Gilleard jt. (2002) on uurinud rühti seisvas ja istuvas asendis raseduse ajal ning varajases sünnitusjärgses perioodis. Tulemustes ilmnes suur hajuvus kõikides nurkades, individuaalsel analüüsil täheldati nii küfolordootiliste kõveruste lamenemist kui ka nimmelordoosi võimendumist, mõnel vaatlusalusel ei toimunud lülisamba kõverustes raseduse progresseerudes muutust. Suur varieeruvus tulemustes võib vihjata sellele, et indiviiditi posturaalsed muutused erinevad, sõltudes paljudest faktoritest, näiteks eelnevatest rasedustest, kehalisest aktiivsusest enne rasedust jne. Lülisamba balansseeritusest sagitaaltasapinnas annab ülevaate torakaalküfoosi ning nimmelordoosi nurkade väärtuste vahe. Guigui jt. (2003) on leidnud, et lülisammas on sagitaalprofiilis balansseeritud siis, kui torakaalküfoosi ja nimmelordoosi nurkade väärtused ei erine oluliselt ning need jäävad 35 40 kraadi piireisse. Pruulmann (2006) uurimuses tõdeti, et raseduse progresseerumisega, loote massi suurenedes, väheneb torakaalküfoosi ja nimmelordoosi nurkade vaheline erinevus sagitaalprofiilis, mis viitab vaatlusaluste kere lihaste ühtlasele koormusele. Käesoleva uuringu kontrollrühmas esines TK ja NL nurkade vahes suur hajuvus 0,2 270, suurt miinimum- ja maksimumväärtuste erinevust täheldati ka 181

eksperimentaalgrupi mõõtmiste dünaamikas. Täheldati tendentsi lülisamba tasakaalustatusele vahetult sünnituse järgselt, kuid sünnitusjärgse perioodi dünaamikas esines tendents lülisamba düsbalansi suurenemisele võrrelduna raseduse kolmanda trimestriga. Lülisamba vetrvuse väärtus oli kõrgeim 10. sünnitusjärgsel päeval, tulemus kajastub ka lülisamba sagitaalprofiili iseloomustavates näitajates, kus torakaalküfoosi ja nimmelor-doosi nurkade vahe on minimaalne. Antud fakt viitab lülisamba ühtlasele funktsioneeri-misele nii torakaal- kui ka lumbaalosas. Edaspidi 30. ja 60. sünnitusjärgseks päevaks lülisamba vetruvuse näitaja langeb, ning torakaalküfoosi ja nimmelordoosi nurkade vahe kasvab, seega suureneb ka lülisamba düsbalanss. Lülisammas ei funktsioneeri torakaal- ja lumbaalosas ühtlaselt TK väärtus langeb oluliselt 60. sünnitusjärgseks päevaks võrreldes vahetult sünnitusjärgse perioodiga, kus lülisamba vetruvus oli suurima väärtusega. Nimmelordoos sünnitusjärgsel perioodil oluliselt ei muutunud, järelikult rasedus avaldas mõju just torakaalküfoosile, mis väga hästi kajastub kehamassi ja TK korrelatiivsetes seostes. Antud uurimistöö tulemustes ei registreeritud olulisi erinevusi mitterasedate ja kolmanda trimestri rasedate lülisamba vetruvuses ja sagitaalsuunalistes kõverustes. Tõenäoliselt kehaliselt aktiivsete, tervete noorte naiste organism suudab kohastuda rasedusaegsete tugi-ja liikumiselundkonna muutustega. Uuringu huvipakkuvaim osa oli sünnitusjärgse perioodi dünaamiline võrdlus, kust saadi uut informatsiooni tugi-ja liikumiselundkonna taastusmisvõime ja reaktsioonide kohta pärast sünnitust, antud teematika vajab aga pikemaajalist uuringut. Limiteeritud uuringuperiood seadis piirid vaatlusaluste valikule ja arvule, seetõttu jäid mõlemad grupid heterogeenseteks. Eksperimentalrühma kaasati limiteeritud uuringuperioodi tõttu nii esma- kui ka korduvrasedad. Ka kontrollrühma liikmete hulgas olid nii sünnitanud naisi, kui ka neid, kes polnud veel sünnitanud. Tulemuste analüüsimisel eristusid korduvrasedad esmasünnitajatest. Korduvrasedate keha morfoloogias olid juba toimunud muutused. Kuid vaatamata sellele, saadi piisav ülevaade antud vaatlusaluste lülisamba funktsionaalsest seisundist Järeldused 1. Gestatsioonperioodil säilitas lülisammas võime deformeeruda. Vahetult pärast sünnitust ilmnes tendents vetruvuse suurenemisele, näitaja taastus 30. sünnitusjärgseks päevaks.

182

Torakaalküfoosinurga väärtused ei erinenud vaatlusgrupiti. Sünnitusjärgsel perioodil ilmnes pidev nurga vähenemine.

Raseduse 3. trimestril ning sünnitusjärgsel perioodil ei täheldatud erinevust nimmelordoosi nurkade väärtuses ja erinevused puudusid ka võrdluses kontrollrühma näitajatega.

Lülisammas oli tasakaalustatuim vahetult sünnituse järgselt, sünnitusjärgsel perioodil esines tendents lülisamba düsbalansi suurenemisele. Vaatlusgruppidevaheline erinevus puudus.

Allikaloend Blackburn-Tucker, S. (2007). Maternal, Fetal& Neonatal Physiology: A Clinical Perspective. 3.tr. St Louis. Saunders Elseiver. 70 75, 543 546. Bullock-Saxton, J.,E. (1991). Changes in posture associated with pregnancy and the early post-natal period measured in standing. Phys Theory and Practise, (7), 103 109. Coad, J., Dunstall, M. (2001). Anatomy and Physiology for Midwives. London. Mosby, 244 245; 320 321. Dumas, G.., A., Reid, J., G.., Wolfe, L., A., Griffin, M., P., McGrath M., J., (1995). Exercise posture, and back pain during pregnancy. Clin Biomech. 10: 98 103. Foti, T., Davids, J., R., Bagley A. (2000). A biomechanical analysis of gait during pregnancy. J Bone Joint Surg Am. 82 (5); 625 632. Gilleard, W., L., Crosbie, J., Smith, R. (2002). Static Trunk Posture in Sitting and Standing During Pregnancy and Early Postpartum. Arch Phys Med Rehabil. 83: 1739 1744 Guigui T., Levanor N., Rillardon L., Wodecki T., Cardinne L. Physiological value of pelvic and spinal parameters of sagital balance: analysis of 250 healthy volunteers. Repatatrice de Appareil Moteur 2003, 89(6): 496 506 Hirabayashi Y., Shimizu R., Fukuda H., Saitohand M., K. (1995). Furuse Anatomical configuration of the spinal column in the supine position. II. Comparison of pregnant and non-pregnant woman. British Anaesth, 75: 6 8 Jafry, T., Haslegrave, C. M. (1992). The development of a precision seated stadiometer for measuring the effects of vibration an the human spine. Lovesey, E.J.: Contemporary Ergonomics. London, Taylor&Francis, 79 84. Kums, T. (2008). Musculo-skeletal function in young gymnasists: association with training load and low-back pain. Dissertationes Kinesiologiae Universitas Tartuensis. 22. Tartu. Noble, E. (1982). Essential exercises for childbearing year: a guide to health and comfort before and after your baby is born. Boston: Houghton Mifflin. Pruulmann, T. (2006). Rasedusega seotud lülisamba kuju muutused sagitaalprofiilis. Tartu Ülikool, füsioterapeudi õppekava. Tartu[Bakalaureusetöö] Shrock, P. (1994). Exercise and Physical Activity During Pregnancy. Gynecol and Obstet. 2 (15): 1 11 Willner S. (1983). Spinal Pantograph- a noninvasive anthropometric device for describing postures and asymmety of the trunk. J Ped Orthop, 3: 245 2.

183

HARJUMAA MITTEAMETLIKE RANDADE HELMINTOLOOGILINE OHTLIKKUS

Helminthological hazards in non-official beaches of harju county, Estonia

Joko Virtmann, Mare Remm Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract Four Harjumaa beaches were visited three times in July to September 2010 to observe and collect dog s feaces for helmintological studies. The total number of examined samples was 166. Magnification 100 400 times using a binocular microscope and in some cases enriched method were used for identification. The laboratory examination of samples was carried out from September 2010 to January 2011. Out of the 166 samples 74 (45%) were positive for helminth eggs or larvae. The most contaminated was Tilgu beach (60.6% of samples contained parasites), and the cleaniest was Vääna-Jõesuu beach (17.9%). Studies revealed the precense of Stongyloides stercoralis (about 50% of samples) who can also occur as free living forms. In addition, the presence of Ancylostoma caninum, Hymenolepis nana, H. diminuta, Trichuris spp, Ascaris spp, Fasciola hepatica, Opisthorchis spp and Uncinaria spp in faeces was detected. Keywords:North-Estonian beaches, helminth s eggs, larvae, dog s feaces, humans parasites, dogs parasites. Sissejuhatus Inimesed sidusid ennast kodustatud huntidega umbes 10 000 aastat tagasi, Vana-Roomast alates hakati koera suhtuma kui lemmiklooma (Clutton-Brock 1995). Pikaajalise kooselu, ühise elukeskkonna ning suhteliselt sarnase toidu tõttu on inimesel ning koeral hulgaliselt ühiseid parasiite. Tänapäeval on enamus koertest lemmikloomad, samas kasutatakse paljusid koeri ka erinevates teenistustes. Rannad on saanud koerajalutajate meelispaigaks, mistõttu puhkajatel on oht koera roojaga kokkupuuteks. Kuna koer ja inimene omavad ühiseid sooleparasiite, siis inimesel on võimalik nakatuda parasitoosidesse koera rooja vahendusel. Eestis esinevatest looma (k.a koera) helmintidest ohustavad otseselt inimest ehk nakatumine toimub geooraalsel teel Echinococcus granulosus (põistang-paeluss) ja E. multilocularis (alveokokk-paeluss), Hymenolepis diminuta (rotipaeluss), H. nana (kääbusviik), Toxocara canis (kutsikasolge), Toxascaris leonina, Strongyloides stercoralis (strongüloid) (Järvis 2004). Geooraalselt levivate parasiitusside esinemist koertel on uurinud Eestis Talvik jt (2006), kus uuritud 41 proovist oli positiivseid 14,6%. Soomes on leitud, et seedekulgla helmintidega on nakatunud 5,9% koertest (Pullola jt 2006). Nakatumisriski vähendab hügieenireeglitest (käte pesu, küünte mitte närimine, 184

välisjalanõudega toas mitte käimine) kinni pidamine. Koertega seonduvalt aitab nakatumist ennetada fekaalide korjamine ning prügikasti viskamine mitte ainult tänavalt vaid ka loodusmaastikelt. Randu aitaks kõige paremini puhtana hoida koertega randa mineku vältimine või väljaheidete korralik koristamine koeraomanike poolt ning kindlasti ka koerte dehelmintiseerimine. Eestis pole varem koerarooja ja randadega seonduvat uuringut teostatud, seega probleemi olemasolu on siiani teadmata. Konkreetselt randade uuringuid on ka mujal maailmas vähe kirjeldatud (Scaini jt 2003; Paquet-Durand jt 2007; Silva jt 2009), kuid pinnase, liivakastide, parkide ja muude keskkondade parasitoloogilisi uuringuid on enam ja nende nimekirja on koostanud Paquet-Durand jt (2007). Uurimistöö eesmärgiks oli välja selgitada koerarooja esinemine ja selles sooleparasiitide arengujärkude leidumine Harjumaa mitteametlikes randades. Uurimistöö ülesanneteks oli kirjeldada uuritud randu ning selgitada koera fekaalide leidumine randades, parasiitide esinemine koera fekaalides, enim levinud sooleparasiidid rannas olevates väljaheidetes. Märksõnad: Harjumaa rannad, helmintide munad, larvid, koerte fekaalid, inimese parasiidid, koera parasiidid. Metoodika Uuringumaterjalide ehk koera rooja kogumine teostati Eesti põhjarannikul asuvas neljas mitteametlikus supluskohas: Tilgu rannas, Vääna-Jõesuus, Lohusalus ja Laulasmaal (joonis 1).

Joonis 1. Uuringumaterjalide kogumiskohad (Eesti halduskaart.) Valimi koostamisel võeti aluseks liivaranna olemasolu, ligipääsetavus autoga ning külastatavus. Uurimistöö läbiviimisel kasutatud meetoditeks olid randade vaatlus, proovide võtmine parasitaarsete uuringute tarbeks, parasiitide tuvastamine mikroskopeerimisel. Uuringumaterjal koguti proovitopsidesse ning fikseeriti 4% formaliiniga. Kõiki nelja randa külas185

tati kolmel korral. Proovide korjamise ajavahemik oli 07.07 05.09.2010. Kahe korjamise vahele jäänud aeg varieerus 13 päevast kuni 29 päevani. Materjali otsiti nii liivaribalt kui ka rohukõrte piirilt, paikadest, mida päevitajad enamasti kasutavad. Kokku koguti uuritavaid proove Laulasmaalt 48, Lohusalust 46, Vääna-Jõesuust 39 ja Tilgu rannast 33. Randade võrdlemiseks arvutati proovide esinemine 100 m kohta, kuna rannad olid sarnase laiusega (umbes 30 m). Proove mikroskopeeriti 10kordse suurendusega ning täpsustamiseks 40kordse suurendusega. Parasiitide tuvastamisel kasutati peamiselt kahte abiallikat: Atlas of Human Parasitology 5th edition (Ash ja Orihel 2007) ja Parasitaarsed zoonoosid (Järvis 2004). Uurimistulemused Uuritud randade ümbruses asuvad suvilarajoonid, suurimaks püsiasustusega alaks on Tabasalu. Kogu ümbruskonnas on palju eramaju, kus peetakse ka koeri. Kõik rannad asuvad hästi ligipääsetavas kohas, mistõttu on nad populaarsed jalutuskohad ka koeraomanikele. Tilgu rand asub Tallinnast umbes 12 km kaugusel (joonis 1) ning on tuntud rohkem kohalike seas. Rand koosneb kahest osast: ühes (Tallinna poolsemas) asub väike paadisadam, päevitajate arv on väiksem, lisaks asub seal lõkkeplats, ujuma minnakse muuli pealt. Teises pooles on rohkem liivaranda heinalaadse taimestikuga, merre minek on ujujatele mugavam ning puhkajate arv on suurem, tule tegemine on seal keelatud. Vääna-Jõesuu asub Tallinnast umbes 18 km kaugusel, rand on populaarne pika rannaribaga puhkekoht, koos võrkpalli väljaku, riietuskabiinide, atraktsioonide ja prügikastidega. Varasematel aastatel on see olnud registreeritud ametliku supluskohana. Ranna lõunapoolses otsas on Vääna jõe suubumiskoht. Rand piirneb männimetsaga, kus metsloomade esinemine on tõenäoline. Lohusalu asub Tallinnast umbes 36 km kaugusel, rand on samuti suure külastusarvuga laia ja pika rannaribaga supluskoht. Läänepoolses otsas asub jahisadam, kus on avatud lisaks ka restoran. Rand on püsinud looduslikuna, puuduvad prügikastid, riietuskabiinid jmt. Peamised külastajad on lähiasulatest tulnud inimesed. Rand läheb üle tihedaks männimetsaks, kuhu on rajatud suvilad ja pansionaat. Laulasmaa asub Tallinnast umbes 32 km kaugusel, rand on pika liivaribaga supluskoht, kus rannaäärne vesi on kivine ning suhteliselt madal, mistõttu ujumiseks ei ole see eelistatud paik. Kuna ranna läheduses asuvad suvilad ning lisaks veel korter- ja eramajad, on rannas enamasti püsikülastajad. Randa on paigaldatud riietuskabiinid, prügikastid, pingid istumiseks. Ranna äärt mööda kulgeb männimets, kuhu on rajatud Laulasmaa Spa. Ülevaade kogutud proovidest ja valitsenud ilmaoludest on esitatud tabelis 1. Kõige tihedamalt esines rooja Tilgu rannas, kus kolme korjamise järel saadi 11 proovi 100m kohta. Kõige hõredamalt esines rooja Vääna-Jõesuu rannas 2,2 proovi 100m kohta. Kõigist kogutud proovidest oli positiivseid 74 (45%). Enim vastseid ja/või mune sisaldavaid proove saadi Tilgu rannast (60% proovidest) ning puhtaimad proovid koguti Vääna-Jõesuu rannast (17,9%).

186

Tabel 1. Ülevaade positiivsete proovide osakaalust ja ilmastikuoludest Kuupäev (2010 a)

Ranna asukoht

Proovide arv

Positiivsete proovide arv (%)

Proovide arv /100m

Ilmastiku olud

07.07. 08.07. 27.07. 28.07. 29.07. 30.07. 11.08. 20.08. 21.08. 28.08. 04.09. 05.09.

Laulasmaa Lohusalu V-Jõesuu Tilgu Laulasmaa Lohusalu V-Jõesuu Tilgu Laulasmaa Lohusalu V-Jõesuu Tilgu

16 5 7 11 15 11 17 14 19 30 17 10

6 (37,5) 2 (40) 0 (0) 6 (54,5) 7 (46,7) 4 (36,4) 4 (23,5) 9 (64,3) 10 (52,6) 18 (60) 3 (17,6) 5 (50)

1 0,3 0,4 3,7 0,9 0,6 0,9 4,7 1,2 1,8 0,9 3,3

eelnes soe (~23º), üks päev enne vihmane eelnevalt soe, üle-eelmine päev vihmane kuumalaine läbi, nädal jahe, hoovihmad vahelduva pilvisusega, jahe, hoovihmad päike vaheldub vihmasabinatega päike, ilmad vahelduva vihma ja päiksega ilmad soojad, pilvised, äikselised, tuulised ilmad püsinud jahedad, vihmased jahe, vihmane jahe, vihmane ilmad külmad vihmased, päevitajaid pole külm, vihmane, jalutajad, päevitajaid pole

Umbes pooled Laulasmaalt, Lohusalust ja Tilgust kogutud proovidest sisaldasid Strongyloides stercoralis e laadseid vastseid ja/või mune (joonis 2, A ja B). S. stercoralis võib looduses esineda ka vabalt elavana, ehk mitteparasiitse vormina. Lisaks sarnanevad vastsed teiste ümarusside eriti kidausside vastsetega, mis samuti takistab identifitseerimist. Seega ei saa kindlalt väita, et nii suur arv koertest on nakatunud S. stercoralis´ega, kuid kindlasti leidus väljaheites vastseid ja/või mune. Proovidesse, kus esines ainult vastseid, võisid sattuda suurema tõenäosusega vabalt elavad vormid. Ühes Tilgu rannast kogutud proovis leidus Dipylidium caninum (koera paeluss) sarnaseid mune, mida kindlalt ei õnnestunud määrata (joonis 2, C)

Joonis 2. Uuringu kõigus proovidest leitud vastseid ja mune: A Strongyloides stercoralis laadne vastne 10×10 suurendusega; ülejäänud on munad suurendusega 10×40; B S. stercoralis, C oletatav Dipylidium caninum, D Hymenolepis diminuta, E Hymenolepis nana, F Trichuris vulpis, G Trichuris trichiura, H Ancylostoma caninum, I Ascaris spp, J Fasciola hepatica (autorite fotod) 187

Laulasmaa proovidest tuvastati lisaks strongüloidilaadsetele (19s proovis) veel Ancylostoma caninum ehk kidaussi mune (3s proovis), Hymenolepis nana ehk kääbuspaelussi mune (2s proovis) ja Ascaris spp mune (1s proovis) (joonis 2). Lohusalu rannast korjatud proovides esines lisaks strongüloidilaadsetele (23s proovis) ka Trichuris vulpis (2s proovis), Opisthorchis spp ehk kassi-tagaraiglane (1s proovis, foto puudub), Fasciola hepatica ehk maksakakssuulase (1s proovis) ja Ascaris spp mune (1s proovis). VäänaJõesuu proovides esines strongüloidilaadseid (6s proovis), Hymenolepis nana ja H. diminuta (1s proovis mõlemad) ning Ascaris spp (1s proovis). Tilgu rannast kogutud proovides esines strongüloidilaadseid (14s proovis), Ancylostoma caninum (2s proovis), Fasciola hepatica (1s proovis), Trichuris spp (2s proovis), ja ühes proovis tundmatud munad, mis meenutasid Uncinaria spp mune (foto puudub).

Joonis 3. Rooja esinemissagedus kolme korjamise vältel Üldist tõusutendentsi näitas rooja leidude sagenemine kolme korjamise vältel arvestades kokku kõiki randu. Laulasmaa rannas püsis leidude arv peaaegu stabiilsena, Lohusalu rand omas pidevat tõusu, Vääna-Jõesuu rannas korjati teisel ja kolmandal korral kahekordne kogus võrreldes esimese korraga. Tilgu rand omas pidevalt juhtivat positsiooni, kuid sealgi esines kõikumisi korjamiskordade vahel (joonis 3). Arutelu Seni ei olnud Eestis teostatud uuringut, mis oleks seotud randade saastatusega koera roojaga ning selles sisalduvate helmintide arengujärkudega. Antud tööst tuleb välja, et probleem on olemas ning sellega peab tegelema. Antud uuringu tulemused ei pruugi olla 100% korrektsed, kuna uuringu läbiviija ei olnud parasitoloogia spetsialist. Võis juhtuda, et mõni vastne või muna on teise liigi esindaja kui arvas uurija, kuid kindlasti oli tegu proovist leitud organismiga, tõenäoliselt parasiidiga. Kasutades erialaseid raamatuid ning arvestades juhendaja arvamusega, ilmnes üldine olukord. Enim tekitab kahtlust nii suurel hulgal Strongyloides stercoralis´e esinemine, neljas rannas ulatus tema esinemine peaaegu 50% kõigist kogutud proovidest. Käesolevate tulemuste

188

toetuseks saab pidada Soomes teostatud uuringut, kus samuti tõestati koertel antud helmintiaasi nakatumine (Dillard jt 2007). Ei tohi unustada, et antud helmint võib esineda ka vabalt elavana, kuid sattudes organismi areneb ta parasiitseks vormiks. Esinedes roojas vabalt elavana kujutab ta inimesele siiski ohtu. Parasiitse vastse nahka tungimisel võib esineda sügelust (Cross 1996), organismi jõudnuna võib esineda limast kõhulahtisust, eosinofiiliat, valu mao piirkonnas (Masso jt 2008). Kidausside esinemine tuvastati 5 (3%) proovis proovide koguarvust. Brasiilias (Scaini jt 2002) ja Itaalias (Tarsitano jt 2010) teostatud uuringud tõestavad Ancylostoma caninum esinemist koertel. Võrreldes praeguse uuringu tulemustega on Brasiilias esinemissagedus tunduvalt kõrgem (71,3%) ning Itaalias umbes sama, mis siin leitud (3,3%). Trichuris vulpis on peamiselt rebastel esinev sooleparasiit, kes siiski võib nakatada ka koeri. Muidugi võis rannas esineda ka rebaste väljaheiteid. Rannad, kus positiivsed proovid koguti, piirnevad metsaga, seega ei saa välistada, et antud proov kuulus metsloomale (nt rebasele). Samas on ka varem leitud Trichuris vulpis arengujärke koertelt, näiteks Tarsitano jt uuringus kahe protsendilise sagedusega (2010), mis on peaaegu võrdne meie poolt leituga (2,4%). Kui Trichuris vulpis inimest ei ohusta, siis samuti leitud Trichuris trichiura aga küll. Samuti ohustavad inimesi mõlemad leitud Hymenolepis liigid: H. diminuta ning H nana. Samamoodi võib kahelda väljaheite kuulumises koerale, kui proovis on tuvastatud inimese solkme (Ascaris lumbricoides) või sea solkme (Ascaris suum) mune, mis võib pärineda metssealt. Ei saa välistada, et inimesed ja metsloomad ei väljuta fekaale randa. Proovidest tuvastati ka maksa-kakssuulane (Fasciola hepatica) ning arvatav kassi tagaraiglase (Opisthorchis spp) muna. Need helmindid ei nakka geooraalselt, mistõttu inimene ei nakatu kokkupuutel saastunud roojaga. Nii Eestis (Talvik jt 2006) kui ka mujal (Tarsitano jt 2010; Seah jt 1975) koerte väljaheidetest leitud Toxocara canis ja Toxascaris leonina jäid sel korral leidmata. Järeldused ja kokkuvõte Käesoleva uuringuga tõestati, et Eesti randades käivatel koertel (võimalik ka teistel loomadel) leidub parasiite, kelle arengujärke nad oma väljaheidetega randadesse jätavad. Seetõttu peaksid randades puhkavad inimesed pöörama tähelepanu oma hügieenile ning randades koertega jalutajad koerte väljaheidete koristamisele. Laulasmaal, Lohusalus ja Vääna-Jõesuus asuvad rannad on pika liivaribaga puhkamiskohad, kus suveperioodil on külastajate arv suur, kuid Tilgu rand on lühem privaatsem ning külastajate arv on piiratum. Uuringu käigus koguti üle 160 koera (või ka mõne teise looma) väljaheite proovi. Roojaga enim saastatud oli Tilgu rand (60,6% proovidest), kuid seda esines kõikides uuritud randades. Kõige vähem nakatunud proove leiti Vääna-Jõesuu rannast (17,9%). Umbes 50% korjatud proovidest tuvastati parasiitide olemasolu, mis tõestab, et Eestis elavatel koertel esinevad helmindid. Koos koertega jõuavad helmintide arengujärgud ka randadesse, kus need võivad nakatada seal puhkavaid inimesi. Kõikidest randadest leiti enim Strongyloides stercoralis või ka tema sarnaseid liike. Strongyloides stercoralis võib esineda ka vabalt elava vormina, seetõttu ei saa väita, et 189

antud uuringus tuvastatud helmindid on parasiitsed. Lisaks tuvastati erinevaid Ascaris spp, Hymenolepis spp, Trichuris spp perekonda kuuluvaid helminte, kellest osad võivad nakatada ka inimest. Samuti tehti kindlaks Ancylostoma caninum esinemine, kes inimest ei nakata. Allikaloend Ash L.R., Orihel T.C. (2007). Atlas of human parasitology. American Society for Clinical Pathology. Clutton-Brock, J. (1995). The domestic dog: its evolution, behavior, and interactions with people. Origins of the dog: domestication and early history. United Kingdom: Cambridge University Press Cross, J. H. (1996). Medical Microbiology. 4th edition. Chapter 90: Enteric Nematodes of Humans. Galveston: University of Texas Medical Branch at Galveston. Dillard, K. J., Saari, S. A. M. & Anttila, M. (2007). Strongyloides stercoralis infection in a Finnish kennel. Acta Veterinaria Scandinavica, Vol. 49(1) Eesti halduskaart. Maakondade piirid ja linnad (A4). AS Regio. http://www.regio.ee/static/body/files/ 44.eesti_haldus.pdf Järvis, T. (2004). Parasitaarsed zoonoosid. Tartu: OÜ Halo Kirjastus Masso, R., Saag, A. Masso, M. (2008). Inimese parasitoloogia. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus Scaini, C. J., ; de Toledo, R. N., Lovatel, R., Dionello, M. A., Gatti, F. A., Susin, L., Signorini, V. R. M. (2003). Environmental contamination by helminth eggs and larvae in dog feces from central area of Cassino beach, Rio Grande do Sul. Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Vol. 36(5): 617 619 Seah, S. K., Hucal, G., Law, C. (1975). Dogs and intestinal parasites: a public health problem. Canadian Medical Association Journal, Vol. 112(10):1191?1194 Silva P.F., Cavalcanti I.M., Irmão J.I., Rocha F.J. (2009). Common beach sand contamination due to enteroparasites on the southern coast of Pernambuco State, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 51(4): 217?8 Paquet-Durand I., Hern´andez J., Dolz G., Romero Zu niga J.J, Schnieder T., Epe C. (2007). Prevalence of Toxocara spp., Toxascaris leonina and ancylostomidae in public parks and beaches in different climate zones of Costa Rica. Acta Tropica, Vol. 104: 30 37 Pullola T., Vierimaa J., Saari S., Virtala A.-M., Nikander S., Sukura A. (2006). Canine intestinal helminths in Finland: Prevalence, risk factors and endoparasite control practices. Veterinary Parasitology, Vol. 140: 321 326 Talvik, H., Moks, E., Mägi, E., Järvis, T. & Miller, I. (2006). Distribution of Toxocara infection in the environment and in definitive and paratenic hosts in Estonia. Acta Veterinaria Hungarica, Vol. 54(3): 204 214 Tarsitano, E., Greco, G., Decaro, N., Nicassio, F., Lucente, M. S., Buonavoglia, C. & Tempesta, M. (2010). Environmental Monitoring and Analysis of Faecal Contamination in an Urban Setting in the City of Bari (Apulia Region, Italy): Health and Hygiene Implications. International Journal of Environmental Research and Public Health, Vol. 7 (11): 3972 86

190