complications by ultrasound

NEERUTRANSPLANTAADI KONTROLL JA VÕIMALIKE KOMPLIKATSIOONIDE KINDLAKSTEGEMINE ULTRAHELIS

Evaluation of renal transplant and identifi cation of potential complications by ultrasound

Triin Säre, Katrin Kressel Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Abstract

The purpose of this study is to describe the complications of renal transplantation and to identify the main problems in detecting complications using ultrasound. As the number of kidney transplantations is rising, more patients with renal allograft are expected to receive follow-up ultrasound exams, especially for identifying potential complications. The research aims to increase awareness of the various post-transplant complications and the complexity of ultrasound diagnosis in order to reduce false positive and false negative results. The complications of renal transplantation can be parenchymal, urinary or vascular complications, fl uid accumulation around the graft, increased risk of renal stone formation due to hypercalcemia and there is also a greater risk of tumor onset due to the immunosuppressive treatment. This study describes normal renal allograft and complications of renal transplantation on ultrasound. The study also identifi es the most fundamental problems that occur distinguishing renal allograft complications on ultrasound exam. The study has a practical value and can serve as learning material for ultrasonographers in their daily work.

Key words: renal transplantation, complication, ultrasound

Sissejuhatus

Enamik kroonilise neerupuudulikkusega haigetest jõuab nefroloogi juurde suhteliselt hilja ja seega on ainus patsiendi elukvaliteeti säilitav ravi neeruasendusravi (Lilienthal jt 2005). Peale neerusiirdamist vajab patsiendi siirik ka radiodiagnostilist kontrolli võimalike komplikatsioonide avastamiseks. Eelistatud meetodiks on ultraheli selle odavuse, ohutuse ja lihtsasti teostatavuse tõttu. Samuti on võimalik hinnata siiriku anatoomiat ja võimalike komplikatsioonide esinemist (Rashid ja Qureshi 2006).

Joonis 1. Viimase kümne aastaga on neeruasendusravi vajavate patsientide arv Eestis kahekordistunud ning jõudnud ligilähedale Euroopa keskmisele tasemele (Pärna jt 2011).

Kuna neerusiirdamine on tõusutrendis (Pärna jt 2011), siis on oodata üha rohkem siirdatud neeruga patsiente ultraheliuuringule siiriku kontrolliks ja võimalike komplikatsioonide kindlakstegemiseks. Sonograafi liselt on komplikatsioonide kindlakstegemine keeruline, kuna mõned patoloogiad võivad pildiliselt olla sarnased. Uuringu vähest efektiivsust võivad põhjustada ka patsiendi puudulik anamnees, teostaja puudulik teadmine või mõne aspekti tähelepanuta jätmine. Neeru transplantatsioonijärgsetest komplikatsioonidest esinevad parenhüümi komplikatsioonid, uroloogilised komplikatsioonid, vedelikukogumid siiriku ümber, vaskulaarsed komplikatsioonid, hüperkaltseemiast tingitud suurem oht neerukivide tekkeks. Samuti on immuunsupressioonravi saajatel suurem risk kasvajatesse haigestumisel.

Käesolev uurimistöö on kirjanduse ülevaade, mille eesmärgiks on kirjeldada patoloogiata neerutransplantaati, neeru transplantatsiooni järgseid komplikatsioone ultrahelis ning põhilisi probleeme komplikatsioonide eristamisel ultraheliga. Eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada patoloogiata siirdatud neeru ultrahelis. 2. Kirjeldada neeru transplantatsioonijärgseid komplikatsioone ultrahelis. 3. Kirjeldada peamisi probleeme neeru siirdamisjärgsete komplikatsioonide eristamisel ultraheliga.

Märksõnad: neerusiirik, komplikatsioon, ultraheliuuring

Metoodika ja uuritav materjal

Käesolev lõputöö on teoreetiline kirjanduse ülevaade, mille koostamisel vaadati läbi ligikaudu 45 erialast ja teemakohast kirjandusallikat, millest sobilikuks osutus 21 kirjandusallikat, kolm eestikeelset ja 18 inglisekeelset. Töös kasutati kahte käsiraamatut, ühte statistikaameti teabevihikut, ühte doktoritööd ja 17 teadusartiklit. Uurimistöös kasutatud allikatest on kõige vanemad 2003. a. allikad, mis valiti nende aktuaalsuse tõttu, ja kõige uuemad kirjandusallikad on aastast 2011.

Arutelu

Neerusiirdamine on üks tänapäevasemaid ravimeetodeid, mis parandab oluliselt lõppstaadiumis neeruhaigusega patsiendi elukvaliteeti (Lilienthal jt 2005). Patsiendile siirdatakse neer kas elusdoonorilt või kadaveerselt doonorilt (Sariko 2006). Neerusiirdamisjärgne periood vajab pidevat kontrolli võimalike komplikatsioonide välistamiseks ja avastamiseks. Radiodiagnostilise jälgimisena kasutatakse kõige sagedamini ultraheli ja neerusiiriku vaskulatuuri hindamiseks värvi- ja pulssdopplerit (Al-Khulaifat 2008). Neerutransplantatsiooni järgsed komplikatsioonid jaotatakse järgmiselt: neeru parenhüümi komplikatsioonid, uroloogilised komplikatsioonid, vedelikukogumid siiriku ümber, vaskulaarsed komplikatsioonid, neerukivitõbi ja kasvajad.

Parenhüümi komplikatsioonidest esineb siirdamisjärgselt suhteliselt sagedasti akuutset tubulaarset nekroosi, äratõukereaktsioone (üliäge, äge, krooniline äratõukereaktsioon). Sonograafi line leid sarnaneb mõneti akuutsele tubulaarsele nekroosile ja üliägedale ning ägedale äratõukereaktsioonile, muutes diferentseerimise keerukaks. Nimetatud komplikatsioonide puhul on neer suur, turseline, kajavaene, kortiko-medullaarne üleminek halvasti eristatav, samuti esineb RI tõus. Kroonilisel äratõukereaktsioonil on sonograafi line leid diferentseeritav üliägedast ja ägedast äratõukereaktsioonist, kuid leid on mittespetsiifi line (Piyasena ja Hamper 2010). Kroonilise äratõukereaktsiooni puhul neeru parenhüüm õheneb ja kaja muutub hüperehhogeensemaks, neer on mõõtmetelt väiksem. Neeruarterid kitsenevad ja muutuvad ebakorrapäraseks, esineb mittespetsiifi list RI tõusu (Ortiz ja André 2011).

Uroloogilistest komplikatsioonidest esineb kõige sagedamini uriinileket ja urinoome ning kusejuha obstruktsiooni. Kõige harvem esineb aga neerusiiriku rebendit. Vedelikukogumid siiriku ümber võivad olla operatsioonijärgsed hematoomid, lümfotseeled, infektsioonid või abstsessid. Hematoomide avaldusviis sõltub sellest, kas tegemist on ägeda või kroonilise hematoomiga. Ägedad hematoomid on kajarikkad ja vananedes muutuvad nad üha kajavaesemaks. Kroonilised hematoomid on kajavaesed. Mõlemal juhul võib esineda septe kogumike vahel (Akbar jt 2005). Uriinilekked ja urinoomid esinevad ultrasonograafi as anehhogeensete kogumikena (Park jt 2007). Anehhogeensete kogumikena võib esineda ka vana veri, abstsessikogumik, samuti ekstrarenaalsed pseudoaneurüsmid. Pseudoaneurüsme saab eristada doppleriga, kus koldesse ilmub verevool, muu vedelikukogumik jääb aga kajavabaks (Piyasena ja Hamper 2010). Vana vere kogumikus võib esineda ka septe, samas ka lümfotseele sisaldab septe ning on samuti ultrahelis anehhogeenne (Akbar jt 2005).

Kuseteede obstruktsioon on ultrahelis näha siiriku kogumissüsteemi laienemisena. Diagnostika keerukus seisneb selles, et obstruktsioon pole ainus põhjus, mis viib kogumissüsteemi laienemiseni. Kogumissüsteem võib laieneda ka täitunud kusepõie tõttu. Objektiivsem tulemus on võimalik saavutada siis, kui uuritav tühjendab enne uuringut kusepõie (Park jt 2007). Neerusiiriku rebend on väga harva esinev komplikatsioon, mille tekkepõhjused on väga erinevad. Varajases tekkeperioodis peetakse põhjuseks

neeruveeni tromboosi, hilisemas perioodis pigem äratõukereaktsiooni. Ultrahelis võib näha vedelikukogumit siiriku ümber ja ka neeru parenhüümi kahjustusi siiriku poolustel (Ortiz ja André 2011). Ultraheli leid põletiku ja abstsessi puhul võib olla väga erisugune, põletikukolle siirdatud neerus võib esineda nii hüperehhogeensena kui ka langenud kajalisusega. Selline leid on aga mittespetsiifi line, kuna sarnast leidu võib anda ka siiriku infarkt ja äratõukereaktsioon. Abstsessi on samuti keerukas diagnoosida, kuna see võib meenutada tsüsti, anehhogeenset muud vedelikku vms. Vedeliku iseloomu üle ultrahelis otsustada ei saa. Värvi- või võimsusdoppleriga on näha neeruarteri tromboosi ja infarkti korral verevoolu defi tsiiti nagu ka ägeda püelonefriidi puhul. Ehhogeense piirjoone distaalse reverberatsiooni artefakt või „määrdunud varjustus“ võivad tekitada kahtlused gaasi olemasolule nagu emfüsematoosse püelonefriidi puhul (Piyasena ja Hamper 2010).

Vaskulaarsetest komplikatsioonidest esineb kõige sagedamini neeruarteri stenoosi ja kõige harvem neeruveeni tromboosi ja neeruarteri tromboosi ning sellest põhjustatud infarkti. Neeruarteri stenoosi kindlakstegemiseks kasutatakse valikmeetodina ultraheli doppleruuringut. Neeruarteri stenoosile viitab tippsüstoolse voolukiiruse tõus ja tippsüstoolse voolukiiruse suhe siirdatud neeru peaarteri ja niudearteri vahel 1.8. Samuti määratakse intrarenaalse arteri lainekuju – tüüpiliselt parvus-tardus lainekuju. Nimetatud lainekuju aga alati ei pruugi esineda (Gang ja Rajapurkar 2009). Doppleruuringul saadakse neeruarteri stenoosile viitavad muutused ja kõrge RI-väärtus – looklev neeruarter võib anda neeruarteri stenoosiga sarnase pildi, kuid puudub nähtav hemodünaamika vähenemine. Kõrgenenud RI väärtustesse peaks suhtuma ettevaatlikult (Nadalo jt 2011).

Neerukivitõppe on siirdatud neeruga patsientidel suurem risk haigestuda, kuna umbes 15% siirdatud neeruga haigetest esineb hüperkaltseemia. Neerukivi on sonograafi as suhteliselt tüüpiline hüperehhogeenne tugevat kajavarju jättev moodustis, seega lihtsalt diagnoositav (Park jt 2007), sama leidu võib simuleerida ka soolegaas, eriti juhade projektsioonis (Nadalo jt 2011). Neerusiirdamise järgselt saavad haiged immuunsupressiivset ravi ja see tõstab kasvajate arenemise riski (Rama ja Grinyó 2010). Kasvajad visualiseeruvad sonograafi as hüpo- või segakajaga moodustistena neeru siirikus (Piyasena ja Hamper 2010).

Järeldused

1. Morfoloogiliselt on siirdatud neer väga sarnane oma neeruga. Neerusiirikul on hästi piiritletud parenhüüm ja tsentraalselt asuv hüperehhogeenne neerusiinus. Erinevalt oma neerudest on neeru transplantaadi püramiidid võrreldes parenhüümiga nähtavad hüpoehhogeensetena. Ultraheli doppleruuringul on peamises neeruarteris näha normaalne doppleri lainekuju ja verevool, mis on tavaliselt vahemikus 20 ja 52 cm/sek. Resistentsusindeksit (RI) kasutatakse arteriaalse voolu resistentsuse mõõtmiseks ja see peab olema väiksem kui 0.7–0.8. 2. Kõige sagedamini esineb parenhüümi komplikatsioone ja vedelikukogumeid siiriku ümber, kus on esindatud kõik alaliigid. Neeru parenhüümi komplikatsioonid annavad suhteliselt sarnase leiu – turseline neer, kortiko-medullaarne üleminek hägune, neer kajavaene, RI tõusnud. Vedelikukogumid siiriku ümber võivad olla veri, lümfaatiline vedelik või infektsioosse päritoluga vedelik. Hematoomi avaldumisviis sõltub vere vanusest. Vana veri on anehhogeenne nagu muu vedelik ultrahelis. Samuti võivad anehhogeensete kolletena ilmneda ka abstsessid. Nii vana vere kogumik kui ka lümfaatiline vedelikukogumik võivad sisaldada septe. Lümfotseele ilmneb tavaliselt suhteliselt tüüpilises kohas – siiriku ja kusepõie vahel. Lümfotseeleks võidakse pidada ka pseudoaneurüsme. Diferentseerimiseks kasutatakse värvidopplerit. Põletikukolle neerusiirikus võib avalduda sarnaselt infarkti või äratõukereaktsiooniga hüper- või hüpoehhogeense koldena. Uroloogiliste komplikatsioonidena ilmneb sagedamini uriinileke ja urinoomid, mis esinevad anehhogeensete kogumikena ja paiknevad siiriku ja kusepõie vahel nagu lümfotseelegi. Uroloogilistest komplikatsioonidest esineb harva siirikurebendit. Vaskulaarsetest komplikatsioonidest esineb kõige sagedamini neeruarteri stenoosi, mida hinnatakse ultraheli doppleruuringuga, mis on suhteliselt operaatorsõltuv. Võimalik on hinnata ka verevoolu intrarenaalsest arterist, mis pole nii operaatorsõltuv. Neerukivitõbe esineb transplantatsioonihaigetel hüperkaltseemia tõttu. Ultrahelis on kivid enamasti tüüpiliselt hüperehhogeensed, tugevat kajavarju jätvad moodustised. Immuunsupressiivse ravi tõttu suureneb transplanteeritud neeruga haigetel kasvajasse haiges-

tumise risk. Sonograafi liselt on kasvajakolle segakajaga või kajavaesem võrreldes neeru parenhüümiga. 3. Neeru parenhüümi komplikatsioonid annavad sarnase leiu. Paljud vedelikukogumid tulevad nähtavale anehhogeensena, mistõttu pole võimalik öelda, millise vedelikuga on tegu. Ultraheliga ei saa otsustada vedeliku iseloomu üle. Urinoomi ja lümfotseele eristamine on raskendatud, kuna ultrahelileid on sarnane – anehhogeenne vedelikukogumik siiriku ja kusepõie vahel. Põletikukolde eristamine infarkti- või äratõukereaktsioonist on raskendatud, kuna leid võib olla sarnane. Siiriku hindamine doppleruuringuga on suhteliselt operaatorsõltuv. Looklev neeruarter võib anda neeruarteri stenoosile sarnase RI tõusu. Lisaks neerutransplantaadi kivile võib tugevat kajavarju jätta ka soolegaas, mistõttu on lihtne segamini ajada kivivarjuga eriti juhade projektsioonis. Ultraheli ei levi läbi soolegaasi, mistõttu võib gaas varjata võimaliku patoloogia. Neerutransplantaadi kasvaja võib olla ka kajavaene, kuid kajavaesem võib olla ka mõni teine muutus – nt neeruinfarkt või põletikukolle.

Allikaloend

Akbar, A. S., Jafri, H. Z., Amendola, A. M., Madrazo, L. B., Salem, R., Bis, G. K. (2005).

Complications of renal transplantation. RadioGraphics, 25(5): 1335–1356. Al-Khulaifat, S. (2008). Evaluation of a transplanted kidney by doppler ultrasound. Saudi

Journal of Kidney Diseases and Transplantation, 19(5): 730–736. Gang, S., Rajapurkar, M. (2009). Vascular complication following renal transplantation.

Journal of Nephrology and Renal Transplantation, 2(1): 122–132. Lilienthal, K., Ilmoja, M., Luman, M., Lõhmus, A., Mesikepp, S., Seppet, E., Kõlvald,

K., Auerbach, A., Sinimäe, E., Muliin, M., Piel, L., Ots, M. (2005). Neeruasendusravi

Eestis aastatel 1996-2004. Eesti Arst, 84(10): 714–717. Nadalo, A. N., Dickerman, R. M., Slonim, S. M., Krasny, R. M., Lin, E. C. Imaging in kidney transplantation complications. Medscape. http://emedicine.medscape.com/ article/378801- overview#a22 (15.08.2011). Ortiz, J., André, J. (2011). Understanding the complexities of kidney transplantation.

Croatia: In Tech. Park, S. B., Kim, J. K., Cho, K. S. (2007). Complications of renal transplantation.

Journal of Ultrasound in Medicine, 26: 615–633. Piyasena, R. V., Hamper, U. M. (2010). Doppler ultrasound evaluation of renal transplants. Applied Radiology, 39(9): 24–29.

Pärna, K., Narusk, E., Heinapuu, O. (2011). Statistika ja eluteadused. Tallinn: Statistikaamet. Rama, I., Grinyo, J. M. (2010) Malignancy after renal transplantation: the role of immunosuppression. Nephrology, 6: 511–519. Rashid, M. I., Qureshi, I. A. (2006). Role