Marilin Sillaste, Reet Linkberg, Helle Nurmsalu, Jelena Sokk, Lisel Lilleste, Karina Talk, Liina Animägi

VAGINAALSE ESMASSÜNNITUSE MÕJU VAAGNAPÕHJALIHASTE SEISUNDILE

The effect of vaginal delivery of primiparous womanon the condition of her pelvic floor muscles

Marilin Sillaste, Reet Linkberg, Helle Nurmsalu, Jelena Sokk, Lisel Lilleste, Karina Talk, Liina Animägi

Abstract

The aim of this paper was to explain the changes in the condition of the pelvic floor muscles (PFM) of the women that delivered vaginally and compare the results with the control group’s pelvic floor condition. The research group consisted of 22 primiparous women at the age of 20-35 that delivered vaginally and were 3-12 months postpartum. The control group consisted on 15 nulliparous women at the age of 20-35. The resting tone of the pelvic floor muscles’ bioelectrical activity and the ability of pelvic floor muscles to contract and relax were measured with electromyography. The women’s quality of life was evaluated with the standardised questionnaire Pelvic Floor Distress Inventory - 20 (PFDI-20) and the Pelvic Floor Impact Questionnaire–short form 7 (PFIQ-7). The electromyography showed that the bioelectrical activity of the primiparous women’s pelvic floor muscles compared to the nulliparous women was lower in resting tone, contractions and relaxations. The questionnaire showed that amongst the primiparous women the symptoms of pelvic floor dysfunction had appeared. Conclusion: vaginal delivery promotes the occurrence of the symptoms of pelvic floor dysfunction.

Keywords: vaginal delivery, pelvic floor muscle assessment, pelvic floor muscles bioelectrical activity, pelvic floor dysfunction.

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID Sissejuhatus

Vaagnapõhjalihased (pelvic floor muscles) asetsevad linguna häbemeluu ja õndraluu vahelisel alal ning nende puhul etendab tähtsat osa m. levator ani (LA) kompleks. LA lihastevahelist ruumi, levaatorilahi (levator hiatus), läbivad kuseteed, tupp ja pärak. Vaagnapõhi toetab vaagnaõõne organeid, on koostöös sfinkteritega osaline urineerimise ja defekatsiooni reguleerimises, tagab normaalse seksuaalse funktsiooni ning raseduse ja sünnituse kulu (Barber 2005).

LA koosseisu kuuluvatest lihastest saavad raseduse ja vaginaalse sünnituse ajal enim mõjutatud m. puborectalis, m. pubococcygeus ehk m. pubovisceralis ja m. iliococcygeus. Seetõttu peetakse vaagnapõhja talitlushäire (pelvic floor dysfunction, PFD) väljakujunemisel rasedust ja sünnitust peamiseks riskiteguriks (Memon ja Handa 2012). Vaagnapõhja talitlushäire levinumad sümptomid on uriini- (urinary incontinence) ja roojapidamatus (fecal incontinents) ehk inkontinents, vaagnaorganite prolaps (pelvic organ prolaps), seksuaalfunktsiooni häire ning vaagnavöötme valud (Wang jt 2012), mis mõjutavad suurel määral naiste igapäevaelu.

Relaksiinisisalduse (hormoon) suurenemine organismis raseduse ajal muudab vaagnapõhjalihased elastsemaks, võimaldades lihastel sünnituse ajal venida. Lihaste suurem elastsus ning kaalu koguv ja vaagnapõhjale survet avaldav loode vähendavad vaagnapõhja võimekust elundite toestamisel (Continence Foundation... 2013). M. pubococcygeus saab sünnituse teises perioodis tugevasti venitada. Kuna skeletilihased taluvad üldjuhul venitust, mis ei ületa nende kahekordset pikkust, on vigastuste tekkimine tõenäoline (Dietz 2013). Lihaskiudude liigse venitamise ja denervatsiooni tõenäosuse tõttu võib vaginaalne sünnitus põhjustada vaagnapõhjalihaste jõu ja vastupidavuse vähenemist ning vaginaalse toonuse langust rahuolekus (Hilde 2014).

Rebendid ja LA hiatus’e liigne venivus on omavahel seotud ning on vaagnaorganite prolapsi peamised põhjustajad. Van Keelen jt (2014) uuringust,

mille käigus hinnati 3D ultraheli meetodiga muutusi esmasrasedate LA hiatus’e dimensionaalsetes mõõtmetes rahuolekus ja vaagnapõhja maksimaalsel kontraktsioonil, selgus, et raseduse ajal suurenevad nii LA hiatus’e dimensionaalsed mõõtmed kui ka venivus ning väheneb kontraktiilsus. Kuus kuud pärast sünnitust oli säilinud LA hiatus’e suurenenud venivus Valsalva manöövri ajal. Vaginaalselt sünnitanud naistel olid LA hiatus’e dimensionaalsed mõõtmed suurenenud rahuolekus ka kuus kuud pärast sünnitust võrreldes varajase rasedusajaga. Seda tulemust kinnitab ka Falkerti jt (2010) korraldatud esmassünnitajate vaagnapõhja 3D uuring. Samuti tuvastati, et naistel, kellel esines pärast vaginaalset sünnitust uriinipidamatus, olid LA hiatus’e mõõtmed võrreldes normaalse peetusega naistega veelgi enam suurenenud.

Vaginaalne sünnitus võib avaldada mõju ka n. pudendus’ele ja n. levator ani’le, kui sündiva lapse pea neile survet avaldab ja/või neid venitab. Sellega seoses võib tekkida denervatsioon LA lihases ja sfinkterlihastes, mis omakorda põhjustab häireid vaagnapõhja talitluses. Denervatsioon võib korduva venituse tulemusel hiljem progresseeruda ning viia sekundaarsete muudatusteni LA lihases ja sfinkterite silelihastes. Sellega on seletatav ka nõrgenenud vaagnapõhja sümptomaatika avaldumine aastaid pärast sünnitust (Memon ja Handa 2012).

Uuringu eesmärk oli selgitada muutusi vaginaalselt esmassünnitanud naiste vaagnapõhjalihaste seisundis ja võrrelda seda mittesünnitanud naiste vaagnapõhja seisundiga. Lähtuvalt eesmärgist püstitati järgmised uurimisülesanded. 1. Hinnata vaginaalselt esmassünnitanud naiste vaagnapõhja lihaste seisundit elektromüograafilisel meetodil ja võrrelda tulemusi kontrollrühma tulemustega. 2. Hinnata vaginaalselt esmassünnitanud naiste elukvaliteeti küsimustiku abil ja võrrelda tulemusi kontrollrühma tulemustega.

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID Metoodika Uuritavate iseloomustus

Uuringurühma kuulusid esmassünnitajad (n = 22, vanus 28,91 ±3,15, KMI 22,18 ±3,86), kontrollrühma mittesünnitanud naised (n = 15, vanus 24,13 ±4,05, KMI 22,89 ±3,69). 13 uuringurühma naist olid sportlikult aktiivsed 5–6 tundi nädalas, enamik kontrollrühma naistest keskmiselt 4–5 tundi nädalas

Andmed sünnituse kohta (väljutusperioodi kestus, lahkliha traumatism, lapse mõõtmed) saadi sünnituse epikriisist.

Vaagnapõhjalihaste talitlushäiret hinnati PFDI-20 küsimustikuga, mis hõlmas küsimusi uriini- ja roojapidamatuse, vaagnaorganite prolapsi ning seksuaalfunktsiooni häire kohta, samuti PFIQ-7 küsimustikuga, kus uuritavad andsid hinnangu, kui palju häirisid probleemid naise igapäevaelu ja elukvaliteeti. PFDI-20 küsimuste ploki alaskoor võis jääda vahemikku 0–100, kogu küsimustiku maksimaalne võimalik skoor oli 300. Mida suurem oli koguskoor, seda ulatuslikum oli vaagnapõhja talitlushäire esinemine.

Antropomeetrilised mõõtmised

Uuritavate kehapikkust mõõdeti Harpendeni metallantropomeetriga täpsusega 1 mm, kehamassi elektroonilise kaaluga täpsusega 0,1 kg. Arvutati kehamassiindeks.

Vaagnapõhjalihased ja m. transversus abdominis’e (TrA) ko-kontraktsiooni ning vaagnapõhjalihaste reflektoorse kontraktsiooni

(köhimine) hindamine. Vaagnapõhjalihaste isomeetrilisel pingutusel hinnati vaagnapõhjalihaste ja TrA ko-kontraktsiooni, samuti teiste kõhulihaste aktiveerumist. Hinnang ko-kontraktsioonile anti järgmiselt: vaagnapõhjalihaste ja TrA ko-kontraktsioon esineb või puudub, TrA aktiveerumist ei ole tunda või sooritab uuritav ülesande, kasutades kompensatoorselt teisi lihaseid.

Reflektoorse kontraktsiooni hindamisel kasutati sama hindamist patsiendi köhatamisel.

Vaagnapõhjalihaste seisundi hindamine

Kasutati NeuroTrac Myoplus 2 EMG aparaati ja vaginaalset bipolaarset kahe kanaliga (CH1 ja CH2) nahapinna elektroodi Perisphera-U, millega hinnati m. puborectalis’e (CH1) ja m. pubo-coccygeus’e (CH2) bioelektrilist aktiivsust.

Fikseeriti algtaseme näit, maksimaalse tugevusega vaagnapõhjalihaste isomeetriline kontraktsioon (maximum voluntary contraction), maksimaalse tugevusega kümnekordne kahesekundiline isomeetriline kontraktsioon, mille vahel olid kahesekundilised lõdvestusfaasid, ning kümnesekundilise hoidega isomeetriline kontraktsioon, nii et pingutuse näit ekraanil püsiks tasemel 50% maksimaalsest kontraktsioonist. Sooritati kümme kontraktsiooni, igale kontraktsioonile järgnes kümnesekundiline lõdvestusfaas (joonis 1).

Joonis 1. Elektromüogramm m. puborectalis’e (Ch1, ülemine graafik) ja m. pubococcygeus’e (Ch2, alumine graafik) kümnesekundilise isomeetrilise kontraktsiooni korral ja lõdvestusfaasi bioelektriline aktiivsus kümnel sooritusel.

Algnäidu tase üle 5 μV loeti tõusnud lihastoonuseks.

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID Statistiline andmetöötlus

Statistiline andmetöötlus viidi läbi statistikaprogrammiga SPSS (Statistical Pagage of Social Sciences 16). Leiti tunnuste aritmeetiline keskmine koos standardhälbega. Kirjeldava statistikaga selgitati tunnuste esinemissagedus (%). Rühmadevaheline võrdlus viidi läbi sõltumatu t-testiga. Kvalitatiivsete tunnuste rühmadevahelises võrdluses kasutati hii-ruut testi (chi-square test), seose tugevust iseloomustati Crameri V-ga. Usaldatavuse nivoo oli p < 0,05.

Tulemused Vaagnapõhjalihaste jõudlus ja vastupidavus

M. puborectalis’e (CH1) näitude võrdlemisel (tabel 1) – mõõdetuna nii kontraktsioonil kui ka kontraktsioonidevahelisel lõdvestusfaasil – selgus, et rühmadevaheline erinevus tulemustes puudus (p > 0,05).

Tabel 1. Uuringu- ja kontrollrühma m. puborectalis’e (CH1) ning m. pubococcygeus’e (CH2) EMG mõõtmistulemused mikrovoltides (μV).

Sooritus Uuringurühm Kontrollrühm p

CH1 algtase 3,34 ±1,77 3,54 ±2,08 p > 0,05 Max kontraktsioon 37,75 ±14,44 34,53 ±13,17 p > 0,05 Kontraktsioon 10 × 2 sek 21,08 ±9,92 19,39 ±7,88 p > 0,05 Lõdvestus 10 × 2 sek 4,32 ±2,37 4,61 ±2,86 p > 0,05 Kontraktsioon 10 × 10 sek 22,05 ±9,92 21,19 ±8,47 p > 0,05 Lõdvestus 10 × 10 sek 3,69 ±1,96 3,93 ±2,34 p > 0,05 CH2 algtase 4,46 ±3,09 8,39 ±6,32 p < 0,05 Max kontraktsioon 55,23 ±27,11 76,17 ±33,29 p < 0,05 Kontraktsioon 10 × 2 sek 29,57 ±15,52 43,71 ±19,6 p < 0,05 Lõdvestus 10 × 2 sek 5,87 ±3,80 11,07 ±8,21 p < 0,05 Kontraktsioon 10 × 10 sek 30,84 ±17,35 42,61 ±19,12 p > 0,05 Lõdvestus 10 × 10 sek 4,86 ±2,68 9,34 ±7,35 p < 0,05

M. pubococcygeus’e (CH2) bioelektrilise aktiivsuse algnäit ning kahe- ja kümnesekundilise koormuse järgsed lõdvestusfaasi bioelektrilise aktiivsuse näidud olid kõrgemad kontrollrühmal (p < 0,05). Samuti registreeriti kontrollrühmal suuremad (p < 0,05) bioelektrilise aktiivsuse näidud maksimaalsel pingutusel ja ka pärast kahesekundilist pingutust (p < 0,05). M. pubococcygeus’e puhul ei suutnud 27,3% uuringurühma naistest saavutada pingutusel 50%-list taset maksimaalsest kontraktsioonist. Kontrollrühmas oli selliseid naisi 13,3%, m. puborectalis’e puhul rühmadevaheline erinevus tulemustes puudus.

Ko-kontraktsiooni ja reflektoorse kontraktsiooni esinemine

Nii reflektoorset kui ka ko-kontraktsiooni TrA-ga esines kontrollrühmal märgatavalt rohkem võrreldes uuringurühmaga (reflektoorne kontraktsioon vastavalt 83,3% ja 59,1% ning kokontraktsioon 93,3% ja 59,1%; Cramer V = 0,323; p < 0,05). Uuringurühmas kompenseeris 13,6% uuritavatest ko-kontraktsiooni teiste lihastega (m. obliquus internus (OI), tuharalihased), kontrollrühmas kompenseerimist ei esinenud.

Sünnitusjärgse vaagnapõhja iseloomustus

Vaagnapõhjalihased saavad suurima mõjutuse loote väljutusperioodil. Uuringurühma keskmine väljutusperioodi pikkus oli 52,81 ±29,44 minutit, lapse keskmine kehamass 3538,23 ±394,64 grammi ning peaümbermõõt 35,32 ±1,07 sentimeetrit. Vaagnapõhjalihaste traumatism puudus ainult ühel uuringurühma naisel. Pilustuslõige tehti viiele uuritavale. Lahkliha rebendeid esines kuuel uuritaval, neist ühel oli I astme, ülejäänutel II astme rebendid. Rebenditest esines veel häbememokkade rebendit (2), emakakaela rebendit (1) ja tupe rebendit (1). Kuuel uuritaval esines kompleksrebend, mis kolmel juhul oli emakakaela ja häbememokkade rebend, kahel juhul emakakaela ja lahkliha rebend ning ühel juhul emakakaela ja tupe rebend.

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID Vaagnapõhja talitlushäire küsimustik

Koguskooride võrdlusest (tabel 2) ilmnes, et uuringurühma naistel esines vaagnapõhja talitlushäire sümptomeid rohkem kui kontrollrühmas (p < 0,05). Rühmadevahelist erinevust (p < 0,05) täheldati roojapidamatuse sümptomite osas.

Tabel 2. Küsimustiku Pelvic Floor Distress Inventory-20 alaskooride ja koguskoori keskmised tulemused.

Skoor Uuringurühm Kontrollrühm p

Uriinipidamatus 32,76 ±10,93 31,67 ±10,77 p > 0,05 Roojapidamatus 34,28 ±11,28 27,50 ±4,29* p < 0,05 Vaagnaorganite prolaps 27,27 ±3,79 26,39 ±3,75 p > 0,05 Koguskoor 94,31 ±21,35 85,55 ±13,66 p < 0,05

Uuringurühmas esines enim roojapidamatust (p < 0,05), kontrollrühmas aga uriinipidamatust. Häirivate sümptomitena märgiti uriinilekkeid, uuringurühmas esines neid 15-l, kontrollrühmas kolmel uuritaval.

Seksuaalne talitlushäire

Seksuaalse talitlushäire esinemissageduse tulemustest selgus, et tundetus (75%) ja valu (66,7%) seksuaalvahekorra ajal iseloomustasid uuringurühma, ebamugavustunne (75%) aga kontrollrühma. Sümptomid puudusid 40% uuringurühma ja 60% kontrollrühma naistest (Cramer V = 0,334, p > 0,05).

Arutelu

Teaduskirjandusest selgus (Dietz 2013, Memon ja Handa 2012, Van Veelen jt 2014), et rasedus ja vaginaalne sünnitus on tähtsamaid riskitegureid vaagnapõhjalihaste düsfunktsiooni väljakujunemisel, kusjuures ulatuslikumad muutused vaagnapõhja toefunktsioonis ilmnevad pärast

esimest sünnitust (Marshall jt 2002). Tavaliselt taanduvad muutused paari kuu pärast iseenesest, kuid nende püsimajäämisel tuleb sekkuda, sest probleemid võivad korduda järgmise raseduse ja sünnitusega ning aastate möödudes võimenduda (Serati jt 2008). Vaagnapõhjalihastele hinnangu andmisel EMG meetodil on välja kujunenud metoodikaks m. puborectalis’e ja m. pubococcygeus’e bioelektrilise aktiivsuse mõõtmine rahuolekus ning erineva tugevusega isomeetrilisel lihaskontraktsioonil, sest need lihased vastutavad ühelt poolt normaalse peetuse säilitamise ja vaagnaõõne organite toestuse, teiselt poolt väljaheidete väljutamise eest (Voorham-van der Zalm jt 2006).

Voorham-van der Zalmi jt (2008) järgi loetakse bioelektrilise aktiivsuse algväärtust üle 2 μV kõrgenenud lihastoonuseks ja väärtust alla 1 μV madalaks lihastoonuseks. Tegemist ei ole rahvusvaheliselt kokkulepitud normväärtustega, kuid autorid toetuvad 18-aastasele töökogemusele. Käesolevas uuringus oli m. puborectalis’e bioelektrilise aktiivsuse keskmine algväärtus uuringurühmas 3,34 μV ja kontrollrühmas 3,54 μV ning m. pubococcygeus’es vastavalt 4,46 μV ja 8,39 μV. Keskmisi võrreldes torkab silma kontrollrühma bioelektrilise aktiivsuse kõrgem algväärtus m. pubococcygeus’s. Kahe rühma vahelised erinevused EMG mõõtmistulemustes ilmnevad ilmekalt siis, kui vaadelda tulemusi uuritavate kaupa. Uuringurühmas oli normipärase algväärtusega uuritavaid viis, kõrge bioelektrilise aktiivsuse algväärtusega naisi seitse ning ülejäänud kümnel naisel oli bioelektrilise aktiivsuse algväärtus madal. Kontrollrühmas oli normipärane algväärtus seitsmel naisel, algväärtuse näit oli madal vaid ühel naisel. Ülejäänud seitsmel kontrollrühma naisel oli vaagnapõhjalihaste bioelektrilise aktiivsuse algväärtus normist suurem. Seega oli uuringurühmas peaaegu pooltel uuritavatest bioelektrilise aktiivsuse algväärtus vähenenud, samas kui kontrollrühmas oli peaaegu pooltel uuritavatest nimetatud algväärtus normist kõrgem ning väikse bioelektrilise aktiivsuse algväärtusega oli vaid üks uuritav. Järelikult soodustab vaginaalne sünnitus vaagnapõhjalihaste bioelektrilise aktiivsuse alanemist ja see tulemus on kooskõlas Hilde (2014) uuringu andmetega.

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID

Seda, et vaginaalne sünnitus kahjustab vaagnapõhjalihaseid, tõestab asjaolu, et meie uuringus osalenud esmassünnitajatest ei suutnud maksimaalsest kontraktsioonist 50%-lise võimsusega isomeetrilist pingutust hoida peaaegu kolmandik (27,3%), samas kui kontrollrühmas oli vastav osakaal vaid 13,3. Uuringurühmas puudusid m. puborectalis’e erineva kestusega isomeetriliste kontraktsioonide bioelektrilise aktiivsuse tulemustes erinevused võrreldes kontrollrühmaga, küll aga jäid m. pubococcygeus’e bioelektrilise aktiivsuse näidud isomeetrilistel kontraktsioonidel kontrollrühma näitudest madalamaks. Tuleb ühineda Dietzi (2013) väitega, et vaginaalne sünnitus võib põhjustada rebendeid ja suurendada LA hiatus’e mõõtmeid, mille tõttu vaagnapõhjalihaste kontraktsioonivõime võib kolmandiku võrra nõrgeneda. Hilde (2014) väitel väheneb pärast sünnitust vaagnapõhjalihaste jõudlus keskmiselt 54% ja vastupidavus 53%.

Vaginaalse sünnituse mõjud vaagnapõhjale ei pruugi alati avalduda vaagnapõhja talitlushäire sümptomitena. Uuringus, kus võrreldi asümptomaatilisi esmassünnitajaid ja mittesünnitanud naisi, ilmnes, et kuigi vaginaalselt sünnitanud naistel ei esinenud vaagnapõhja talitlushäire sümptomeid, erinesid nende vaagnapõhjalihaste bioelektrilise aktiivsuse mõõtmise tulemused kontrollrühma tulemustest. Esmassünnitajate tulemused olid madalamad nii puhkeolekus kui ka maksimaalsel kontraktsioonil (Marshall jt 2002). Uuringurühma naiste vaagnapõhjalihaste kontraktsioonivõime halvenemise tõttu nii meie kui ka Marshalli jt (2002) uuringus leiab kinnitust väide, et vaginaalne sünnitus kahjustab vaagnapõhjalihaseid, isegi kui see ei avaldu vaagnapõhja talitlushäire sümptomitena.

Kui vaagnapõhjalihaste funktsionaalsus on vaginaalse sünnituse järel halvenenud, võib see mõju avaldada ka vaagnapõhjalihaste reflektoorsele kontraktsioonile. Kui Dietzi jt (2012) uuringus suutis enne sünnitust reflektoorset vaagnapõhjalihaste kontraktsiooni köhides tekitada 98% uuritavatest, siis pärast sünnitust toimus reflektoorne kontraktsioon vaagnapõhjalihastes 75% uuritavatest. Käesolevas uuringus selgus uurin-

gurühma naisi kontrollrühma naistega võrreldes, et uuringurühma naistel esines köhimisel reflektoorset vaagnapõhjalihaste kontraktsiooni oluliselt vähem kui kontrollrühma naistel (vastavalt 59,1% ja 83,3%). Võimalike põhjustena, miks reflektoorse kontraktsiooni sooritus võib häiruda, toovad Dietz jt (2012) välja sünnituse käigus tekkida võivad vigastused LA lihastes – denervatsioon, rebendid, väljavenimine, mis mõjutavad vaagnapõhjalihaste kontraktsioonivõimet üldiselt ning sealt tulenevalt ka nende võimet reflektoorselt kontraheeruda. Ka elukvaliteedi küsimustikest selgunud asjaolu, et uuringurühmas, kus olid väiksemad m. pubococcygeus’e bioelektrilise aktiivsuse algväärtuse ja lihaskontraktsiooni näidud, esines köhimisel/aevastamisel (9/22) palju rohkem uriinilekkeid kui kontrollrühmas (2/15).

Peale reflektoorse kontraheerumise võime mõjutab vaginaalne sünnitus ka vaagnapõhjalihaste koostööd kõhu süvalihastega. On tõestatud, et täielikuks vaagnapõhjalihaste pingutuseks on vajalik ko-kontraktsioon TrA ja OI lihastes (Neumann ja Gill 2002). Pereira jt (2013) uurisid vaagnapõhjalihaste koostöövõimet TrA ja OI lihastega sünnitamata ja sünnitanud naistel ning said tulemuseks, et sünnitanud naistel puudus ko-kontraktsioon nimetatud lihastega, samas mittesünnitanutel oli see olemas. Autorid järeldasid, et rasedus ja sünnitus mõjutavad vaagnapõhjalihaste füsioloogiat, blokeerides kõhulihaste ja vaagna sünergiat. Neid järeldusi toetavad ka meie uuringu tulemused, mis näitasid, et vaagnapõhjalihaste ko-kontraktsiooni TrA lihasega esines uuringurühmas vaid 59,1%, kontrollrühmas aga 93,3%. Lisaks kasutas 13,6% uuringurühma naistest ko-kontraktsiooni saavutamiseks kompensatoorseid mustreid, kaasates vaagnapõhjalihaste pingutusse liigselt tuharalihaseid, m. rectus abdominis’it ning m. obliquus abdominis externus’t. Sellist kompenseerimist kontrollrühmas ei esinenud.

Vaagnapõhjalihaste nõrgenemist sünnituse järel ning vaagnapõhja talitlushäire väljakujunemist seostatakse LA lihases tekkivate vigastustega, eelkõige LA rebenditega (Handa jt 2012). Olenevalt rebendi ulatusest võib

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID

vaagnapõhjalihaste kontraktsioonivõime nõrgeneda kuni 1/3 võrra (Dietz 2013). Meie uuringurühma naistest 16-l esines sünnitusel rebendeid. Peale selle tehti viiele esmassünnitajale pilustuslõige. Kirjanduse põhjal võib see olla üheks põhjuseks, miks uuringurühma naiste vaagnapõhjalihaste kontraktsioonijõud oli kontrollrühma naiste vaagnapõhjalihaste jõudlusest väiksem. Memon ja Handa (2012) toovad välja, et m. pubococcygeus on sünnituse teises perioodis tugeva venituse all. Venitust suurendavad omakorda väljutusperioodi pikk kestus, lapse suur sünnikaal ja peaümbermõõt (Dietz 2013).

Küsimustiku PFDI-20 alaskoore võrreldes ei tundunud erinevus uuringurühma ja kontrollrühma vahel väga suurena. Kahe rühma koguskooride erinevus aga näitab, et uuringurühmas olid vaagnapõhja talitlushäire sümptomid igapäevaelu häirivam tegur rohkem kui kontrollrühmas. Kui analüüsida küsimustele antud vastuste sisu, siis selgub, et uuringurühmas häirisid sümptomid vastajaid „palju“ vaid kahel juhul, kuid „keskmisel määral“ häirisid need seitset uuritavat. Suur osa (11) uuritavatest olid vaagnapõhja talitlushäire sümptomitest küll natuke häiritud, kuid see-eest oli esinevate sümptomite loetelu võrreldes kontrollrühmaga mitmekesisem. Uuritavaid, keda sümptomid igapäevaelus üldse ei häirinud, oli uuringurühmas neli. Uriinilekkeid nimetas häirivaks teguriks 15 uuringurühma naist. Märgitud oli nii lekkeid tilkadena, lekkeid köhimisel/ aevastamisel kui ka lekkeid seoses tugeva urineerimisvajadusega. Uuringurühmas esines ka kõhugaasilekkeid ja pingutust soole tühjendamisel, ootamatut/kiiresti tekkivat soole tühjendamise vajadust ning pärasoole väljasopistumist soole tühjendamisel. Erinevalt kontrollrühmast mainiti uuringurühmas mitmel korral ka vaagnaorganite prolapsi sümptomeid, nagu survetunne alakõhus, raskustunne või tuimus vaagnapiirkonnas ja tunne, et põis ei tühjene täielikult. Kontrollrühmas märkis vaid kaheksa naist 15-st, et vaagnapõhja talitlushäire sümptomid häirivad nende igapäevaelu. Kahel juhul häirisid sümptomid vastajaid „palju“ või „keskmiselt“, ülejäänud juhtudel häirisid sümptomid vastajaid „vähesel määral“. Peamised sümptomid, mis kontrollrühmas esinesid, olid sage

urineerimissoov ja sellest tingitud uriinilekked, kõhugaasid, pingutamise vajadus soole tühjendamisel. Vaagnaorganite prolapsiga seonduvaid sümptomeid mainis kontrollrühmas vaid üks uuritav. Küsimustiku vastuseid analüüsides selgus, et uuringurühma naisi häirib vaagnapõhja talitlushäire sümptomaatika igapäevaelus palju rohkem kui kontrollrühma naisi. Küsimuste vastused toetasid EMG mõõtmistulemusi, mille põhjal võib väita, et vaginaalselt sünnitanud naistel oli välja kujunenud vaagnapõhja talitlushäire sümptomaatika. Kuna küsimustiku koguskoor oli nii uuringurühmal kui ka kontrollrühmal alla 100, siis võib järeldada, et vaagnapõhja talitlushäire sümptomid olid siiski ka uuringurühmas pigem mõõdukalt väljendunud.

Vaagnapõhja talitlushäire üks sümptom on seksuaalfunktsiooni häire, mis võib avalduda nii tundetuses kui ka ebamugavuses ja valus seksuaalvahekorra ajal. Käesolevas uuringus esines seksuaalfunktsiooni häire sümptomeid nii uuringu- kui ka kontrollrühmas, uuringurühmas siiski märgatavalt rohkem. Uuringurühma naised tajusid vahekorra ajal häiriva tegurina peale valulikkusele ka tundetust. Kontrollrühma iseloomustas pigem ebamugavuse ja valu tunnetamine seksuaalvahekorra ajal. Seda võib seostada vaagnapõhjalihaste bioelektrilise aktiivsuse algnäidu ja pingutuste vahelise lõdvestuse näitudega. Nagu eelpool mainitud, olid kõik need EMG näidud kontrollrühma puhul kõrgemad kui uuringurühma naistel. Vaagnapiirkonna valu ja düspareuunia esinemist seostataksegi rohkem vaagnapõhjalihaste liiga tugeva toonusega (Rosenbaum 2011). Käesoleva uuringu autorid on seisukohal, et kuna sünnitanud naistel oli lihaste bioelektriline aktiivsus madal, on valu seksuaalvahekorra ajal nende puhul tingitud pigem tupe sünnitusjärgsest tundlikkusest traumade (rebendid, pilustuslõige) tõttu. Uuringu tulemustest selgus, et vaginaalne sünnitus põhjustab muutusi vaagnapõhjalihastes ning soodustab vaagnapõhja talitlushäire sümptomite väljakujunemist. Kuigi uuringurühma vaagnapõhja talitlushäire sümptomeid võib kasutatud küsimustiku koguskoori põhjal lugeda mõõdukateks, on ka väikeste kõrvalekallete puhul tähtis füsioterapeutiline sekkumine, et vähendada riski

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID

vaagnapõhja talitlushäire väljakujunemiseks pärast korduvaid sünnitusi või menopausijärgsel ajal.

Järeldused

1. EMG tulemustest selgus, et uuringurühma vaagnapõhjalihaste bioelektriline aktiivsus m. pubococcygeuse’l oli nii lähtetasemel, maksimaalsel, kahe ja kümnesekundilisel isomeetrilisel kontraktsioonil kui ka kontraktsioonidevahelistes lõdvestusfaasides kontrollrühmaga võrreldes väiksem. 2. EMG tulemustest selgus, et vaginaalselt sünnitanud naistel esines vaagnapõhjalihaste reflektoorset kontraktsiooni ja ko-kontraktsiooni m. transversus abdominis’ega vähem kui mittesünnitanud naistel. 3. Küsimustike analüüsist selgus, et uuringurühma naistel oli välja kujunenud mõõdukas vaagnapõhja talitlushäire sümptomaatika, mis võrreldes kontrollrühmaga häiris naiste igapäevaelu rohkem.

Allikaloend

Barber, M.D. (2005). Contemporary wiews on female pelvic anatomy. Cleveland Clinic

Journal of Medicine, 72(4). Continence Foundation of Australia (2013) The Pelvic Floor. Pelvic Floor First, http:// www.pelvicfloorfirst.org.au/pages/the-pelvic-floor.html. (06.03.2016) Dietz, H.P., Bond, V., Shek, K.L. (2012). Does childbirth alter the reflex pelvic floor response to coughing? Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Dietz, H.P. (2013). Pelvic floor trauma in childbirth. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 53: 220–230. Falkert, A., Endress, E., Weigl, M., Seelbach-Göbel, B. (2010). Three-dimensional ultrasound of the pelvic floor 2 days arter first delivery: influence of constitutional and obstetric factors. Ultrasound Obstet Gynecol, 35: 583–588. Handa, V.L., Blomquist, J.L., McDermott, B.S., Friedman, S., Munoz, A. (2012). Pelvic

Floor Disorders After Childbirth: Effect of Epiostomy, Perineal Laceration, and

Operative Birth. Obstetrics and Gynecology, 119: 233–239.

Hilde, G. (2014). Pelvic floor muscle function in pregnancy and arter childbirth and the effect of postpartum pelvic floor muscle training on urinary incontinence in women with and without major defects on the levator ani muscle. Dissertation from the Norwegian School of Sport Sciences. Marshall, K., Walsh, D.M., Baxter, G.D. (2002). The effect of a first vaginal delivery on the integrity of the pelvic floor musculature. Clinical Rehabilitation, 16: 795-799. Memon, H, Handa, V.L. (2012). Pelvic floor disorders following vaginal or cesarean delivery. Curr Opin Obstet Gyneocol, 24(5): 349–354. Neumann, P., Gill, V. (2002). Pelvic Floor and Abdominal Muscle Interaction: EMG Activity and Intra-abdominal Pressure. International Urogynecology Journal, 13: 125–132. Pereira, L.C., Bothello, S., Marques, J., Amorim, C.F., Lanza, A.H., Palma, P., Riccetto,

C. (2013) Are Transversus Abdominis/Oblique Internal and Pelvic Floor Muscles

Coactivated During Pregnancy and Postpartum? Neurourology and Urodynamics, 32: 416–419. Rosenbaum, T.Y. (2011). Pelvic floor physiotherapy for women with urogenital dysfunction: Indications and methods. The Italian Journal uf Urology and Nephrology, 63(): 100–107. Serati, M., Salvatore, S., Khullar, V., Uccella, S., Bertelli, E., Ghezzi, F., Bolis, P. (2008).

Prospective study to assess risk factors for pelvic floor dysfunction after delivery.

Acta Obstetricia et Gynecologica, 87: 313–318. Van Keelen, G.A., Schweitzer, K.J., Van der Vaart, C.H. (2014). Ultrasound Imaging of the pelvic floor: hanges in anatomy during and arter first pregnancy. Ultrasound

Obstet Gynecol, 44: 476–480. Voorham-van der Zalm, P.J., Pelger, R.C.M., van Heeswijk-Faase, C., Elzevier, H.W.,

Ouwerkerk, T.J., Verhoef, J., Nijeholt, G.A.B. (2006). Placement of probes in electrostimulation and biofeedback training in pelvic floor dysfunction. Acta Obstetricia et Gynecologica, 85: 850–855. Voorham-van der Zalm, P.J., Nijeholt, G.A.B., Elzevier, H.W., Putter, H., Pelger, R.C.M. (2008). Diagnostic Investigation of the Pelvic Floor: A Helpful Tool in the Approach in Patients with Complaints of Micrturition, Defecation, and/or Sexual Dysfunction.

Journal of Sexual Medicine, 5: 864–871. Wang Y., Hart D.L., Mioduski J.E. (2012). Characteristics of Patients Seeking Outpatient Rehabilitation for Pelvic-Floor Dysfunction. Physical Therapy, 92: 1160–1174.