Evelin Limberg, Siiri Põllumaa

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID ÄMMAEMANDA ROLLI JA PÄDEVUSE MUUTUMINE AJAS NING SELLE TAJUMINE ÄMMAEMANDATE POOLT

The changing role and competency of the midwife and midwives’ perceptions of it

Evelin Limberg, Siiri Põllumaa

Abstract

Although the physical process of childbirth has not changed much, the obstetrics has changed a lot. In modern society, the development of science and technology has changed the values and standards of the childbirth process. Since the cultural patterns of childbirth are becoming more scientific, the role of the midwife is also changing (Walker 1972, Allotey 2009).

The aim of this study was to describe the changing role and competency of the midwife and midwives’ perceptions of it.

This is an empirical qualitative study and the data was collected with semistructured interviews in November 2016. Convenience sampling was used to collect the data, the participants involved seven midwives from Tallinn, Tartu, Põlva and Pärnu. The interviews were recorded, transcribed and qualitatively analysed.

It appeared that based on midwives’ experiences, in the course of time midwifery has become more independent and midwives have become autonomous experts. It also appeared that based on midwives’ experiences, counselling has become a great part of midwives’ everyday work.

Keywords: midwifery, history, role, competency, perceptions

Sissejuhatus

Ämmaemanda roll on ajas muutuv, selle olemust mõjutavad kultuuriruum, ühiskonna normid, religioon ning mitmed teised tegurid. Kahtlemata on varasematel aegadel tähtsaks osaks ämmaemanduse olemusest olnud teadmiste ja kogemuste edasiandmise põlvest põlve (Scheuermann 1995). Dally (1991, ref. Allotey 2009 järgi) toob ämmaemanduse ajaloost rääkides välja, et on keeruline uskumusi ja teadmisi teineteisest eristada, sest uskumused määravad selle, milliseid teadmisi tunnustatakse ja alal hoitakse. Forbes (1996, ref. Allotey 2009 järgi) lisab ka, et kergeusklikkus on aja jooksul siiski muutnud nii, et hilisemad generatsioonid võivad uute teadmiste põhjal varem heaks kiidetud uskumused valeks tunnistada ja seega ümber lükata. Hartley (1958; ref Allotey 2009 järgi) on märkinud, et ämmaemandate jaoks on tähtis teadvustada, et „minevik on välismaa, seal tehakse asju teisiti“.

Kuigi sünnitus kui füüsiline protsess on ajas väga vähe muutunud, on suur muutus toimunud sünnitusabi praktika (Allotey 2009). Tänapäevases ühiskonnas on teaduse ja tehnika arengu tulemusel sünnitusprotsessi väärtused ning normid muutunud. Sünnituse kultuurilised mustrid kujunevad üha teaduspõhisemaks, sellest lähtuvalt muutub ka ämmaemanda osa ning võib mingis osas ka kaduda (Walker 1972).

Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada, kuidas on läbi aja ämmaemandate roll, ämmaemandana töötamine ja ämmaemandaks õppimine muutunud.

Võtmesõnad: ämmaemandus, ajalugu, roll, pädevus, taju.

Metoodika

Uurimistöö oli olemuselt empiiriline ja kvalitatiivne, uuriti seitsme ämmaemanda mälestusi õpingutest, kogemusi praktiseerimisest ning ämmaemandaks kujunemisest. Andmestik koguti poolstruktureeritud intervjuuga, mis esialgu lindistati ja seejärel transkribeeriti. Uuritavate mälestused anti edasi moonutamata, säilitades detailse ja tervikliku pildi.

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID

Andmete analüüsiks kasutati sisuanalüüsi, lähtuti deduktiivse andmeanalüüsi põhimõtetest. Analüüsitavateks ühikuteks olid mõttetervikud. Intervjuu küsimustiku teemadest tulenesid neli peakategooriat (õppimine, praktika, töötamine ning kutsekuvand ja ämmaemanduse areng). Tekstidega töötati substantiivsete koodide moodustumiseni, mis omakorda koondusid ala- ja ülakategooriateks, mis uurimistöös esitati teemade kaupa tabelitena.

Tulemused

Uuritavateks olid pika tööstaažiga ämmaemandad, kes ka uuringu korraldamise ajal töötasid. Käepärasesse valimisse kuulus seitse ämmaemandat, kes olid nõus uurimistöös osalema. Kaks uuritavat on õppinud Tartu ning viis Tallinna Meditsiinikoolis. Uuritavate õpinguperiood meditsiinikoolis jääb ajavahemikku 1970-1988. Kuus uuritavat õppisid akušööri või ämmaemand-akušööri õppekaval ning nende õppeaeg oli 2,5 aastat. Üks uuritav õppis velskri õppekaval ning tema õppeaeg oli 3,5 aastat.

Peakategooria „Õppimine“ all kirjeldasid uuritavad, kuidas neil tekkis soov ämmaemandaks õppida, millised olid eeskujud ja teised alternatiivsed erialavalikud. Ükski uuritav ei väljendanud, et enne kooli astumist oleks olnud kindel soov ämmaemandaks õppida, mitu uuritavat valis ämmaemanda eriala trotsiks lähedaste soovidele. Eeskuju tõi välja vaid üks uuritav, teistel otsesed eeskujud puudusid.

„Ühel päeval lugesin plangult kuulutust, et Tartu Meditsiinikool võtab vastu ämmaemandaks õppida soovijaid. Otseselt ma ei teadnud, kes see ämmaemand on, teadsin, et haiglas töötab ja võtab vastu lapsi. Mu enda tädi töötas ämmaemandana, kuid ma polnud temaga rääkinud, mida ta teeb ja kuidas töö välja näeb, kuid jäi see kuulutus tänaval silma just seetõttu, et see oli risti vastu mu ema soovile.“

Lisaks kirjeldati kooli vastuvõtutingimusi, õppekavas olnud õppeaineid, kooli praktilisi tunde, õppejõude, õppematerjale ning kooli lõpetamisel

sooritatavaid eksameid. Õppeainete seas oli nii tervishoiuvaldkonda kuulunud õppeaineid kui ka toonasele ajastule kohaseid tervishoiuväliseid aineid.

„Aga meil oli ennem kõik see mulaažide peal tegemine. Süstimine, veenisüstid ja kateetri panekud ning kõik asjad olid mulaažide peal. Me pidime enne ikka läbi proovima niiviisi./---/ Eriti oli just see, vaata sünnitusel nende asendeid ja võtteid ja kõike, mis seal, kuidas see tita seal, seda me saime ikka väga palju teha. /---/ Olid meil arstid ja farmatseudid, kirurgid, lastearstid. Aga ämmaemandaid ei olnud õppejõududeks, tol ajal küll mitte.“

Kõik eksamid sooritati õppeaja lõpus, mitte jooksvalt õppeaasta sees. Diplomil kajastuv kvalifikatsioon varieerus mõneti. Üks uuritav on õppinud velskri erialal, neli uuritavat on saanud akušööri diplomi ning kaks uuritavat on saanud ämmaemand-akušööri diplomi.

Peakategooria „Praktika“ all kirjeldati praktika korraldust, juhendamist ja ämmaemanda osa kujundamist praktika jooksul. Kirjeldati üldist praktika sooritamise ranget korda. Haiglates praktikaid sooritades olid juhendajateks peamiselt ämmaemandad, kuid mõningal määral ka vanemõed, velskrid ja arstid.

„Olid paksud kaustikud, kuhu tuli kirjutada, kus praktika sooritatud, kuupäev, kellaaeg (mis kellast kellani praktikal olid), mida praktika ajal nägid, tegid, milliseid ravimeid kasutasid, milleks./---/ Allkirja sooritamise kohta andis kas selle osakonna valvetöötaja, ä/e või arst, kes oli tihti praktika juhendaja /---/ Praktikast ei saanud lihtsalt puududa. Haigestumise korral tuli esitada arstitõend. Mul oli olukord, kus sain kutse pulma, aga mul oli sel päeval praktikapäev. Üritasin ametlikult vahetada, vastus oli, et tuleb 3 × 12 tundi tagasi teha. Ma ei läinud sinna pulma. Sest mu ööpäev oli korralikult sisustatud juba niigi õppetöö, praktika ja tööga. Ja ükski vägi ei sundinud mind veel 36 tundi lisaks töötama.“

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID

Praktikal sooritatavatest toimingutest toodi peamiselt välja koristustööde tegemine, abimaterjalide valmistamine ja mitmekordsete töövahendite pesemine ning ettevalmistamine. Erialaseid tegevusi sai teha peamiselt vaid siis, kui lisatööde tegemisest aega üle jäi. Suhtumist praktikanti mäletati erinevalt. Uuritavad tajusid, et pigem valmistati neid praktika käigus ette arsti assistentideks.

„Kõik sõltus juhendajast. Palju sai teha sanitaripraksi ajal, pesta seinu, põrandaid, aknaid /--/ Olenevalt juhendajast suhtuti ka praktikanti, kuid ta oli hea ja odav tööjõud materjali ettevalmistamisel, trumlite täitmisel, kinnaste ettevalmistamisel sterilisatsiooniks ja süstalde-nõelte pesemisel. Kui nendest tegevustest aega üle jäi, siis võisin olla ka sünnituse juures vaatlejana. Ausalt, esimest korda sain sünnitust vastu võtta, kui olin kooli lõpetanud ning tööle hakanud.“

Peakategooria „Töötamine“ Töötamise teemal kirjeldasid uuritavad töötingimusi, tööülesandeid ja vastutust. Uuritavad kirjeldasid, et ajal, kui nemad ämmaemandana töötamist alustasid, oli sünnitusi palju ja personali vähe. Mõnes haiglas roteeruti osakondade vahel, mõnes mitte. Töövahendeid oli vähe ning need olid korduvkasutatavad. Tänapäevast aparatuuri, näiteks KTGd ja ultraheli, kasutuses ei olnud. Koostööd kolleegidega meenutavad ämmaemandad positiivses võtmes. Palju on tegevusi, mis varem olid ämmaemanda kohustuseks, kuid enam mitte – eelkõige koristustööd ja instrumentide hooldamine. Minevikku on jäänud ka mitmete protseduuride rutiinne tegemine – klistiir, episiotoomia, rinnanibude töötlemine briljantrohelisega jne. Aja jooksul on ämmaemandad aga ka pädevust juurde saanud. Kõik ämmaemandad kirjeldasid selle juures vaginaalse läbivaatuse tegemist ja nõustamistööd.

„No, näiteks mina seda mäletan, et see tupp oli nisukene tabu, et ega meie siis vaginaalsest vaatlusest, see oli nagu mingisugune tume maailm täiesti. /---/

No ikkagi see sünnituse täitsa iseseisev juhtimine ju. Et sa ikka oledki ainult sünnitajaga ja sul on kõik okei, sa ju ei vaja (abi).“

Iseseisvate tegevustena ämmaemandana töötamist alustades kirjeldasid uuritavad peamiselt loote südamelöökide kuulatlemist puutoruga, sünnituse vastuvõtmist, abimaterjalide valmistamist ja veenisüstide tegemist. Osaliselt oli ka sünnitusteede terviklikkuse taastamist. Meenutati, et valdavalt siis täiesti iseseisvaks tegevusi nimetada ei saanud, sest tegelikkuses täideti arsti korraldusi. Lõpliku vastutuse kandis samuti arst.

„Tegelikult nii ja naa. Linnas olid sa nagu rohkem… sa võtsid iseseisvalt (sünnituse) vastu, onju. Ja arstid lasid ju võtta, ega nad seal ei toppind, ainult seisid kõrval. Nii et ikkagi iseseisev spetsialist küll, aga koos arstiga (naerab). Ja naistenõuandlas olid ju (assistent), assistenti ei olnud, siis oligi ju, ämmaemand koos arstiga võttiski vastu.“

Peakategooria „Ämmaemanda roll ämmaemanduse erinevates valdkondades“ Ämmaemanda rolli on käsitletud ämmaemanduse erinevate valdkondade kaupa: pereplaneerimine, raseduse jälgimine, sünnitus, sünnitusjärgne hooldus haiglas, raseduse katkestamine. Uuritavad tõid ühise näitajana välja selle, et nõustamise poolt ämmaemanda töös tol ajal peaaegu ei olnudki. Samuti ei olnud ämmaemandal sellist iseseisvust nagu tänasel päeval – otsused võttis vastu arst, rasedaid jälgis samuti günekoloog ning ämmaemand oli pigem assistendi osas. Pereplaneerimist kui sellist tol ajal ei olnud.

„Ämmaemand oli NN kabinetis arsti assistent, kes kirjutas saatekirju, täitis pabereid, ta ei nõustanud.“

Sünnituse käsitlus oli samuti tänapäevasest erinev. Naised olid kõik koos ühes suures sünnitustoas, kehtisid ranged eeskirjad, mille järgi ema ja laps pärast sündi lahutati. Sünnituse järel märgistati ema ja laps sama numbriga ning laps viidi lastetuppa, naine sünnitusjärgsesse osakonda.

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID

Lootetoonide kuulamine toimus puutoruga. Tuhar- ja jalgseisud sünnitati vaginaalselt. Praktiseeriti tangsünnitust ja vaakumsünnitust, vaakumotsakud olid metallist.

„Et noh, naised olid meil ju kõik silma all olemas. Meil oli sel ajal nagu suur sünnitustuba, kus oli kolm sünnitusvoodit ja eelsünnitustuba, kus oli neli kohta äkki /---/ Ja siis, kui ma sain aru, et nad võiksid hakata väljutama või väljutusaeg või vesi puhkes, siis viidi nad sinna teise kõrvaltuppa laua peale.“

Ämmaemanda rolli kirjeldamisel sünnitusel toodi esile lootetoonide kuulatlemist, sünnituse vastuvõtmist, ravimite manustamist, vererõhu mõõtmist ja arsti assisteerimist. Erinevus tänapäevaga oli just see, et ämmaemandal ei olnud sünnituse juures iseseisvat vastutust, vaid sünnituse juures viibis alati ka günekoloog, kes tegeliku vastutuse kandis. Praktiseeriti mitmeid rutiinseid tegevusi, näiteks häbemekingu raseerimine, klistiir, episiotoomia, vastsündinute aspireerimine.

„Jah, see oli vahetult peale sündimist, et kui laps sündis, et kõik, mitte et milline oleks ta seisund, vaid kõik rutiinselt aspireeriti. /---/ Enne sünnitust, kui naine sünnitama hakkas, siis muidugi see oli ka, raseerimine oli ju. Ja igale naisele tegime klistiiri. /---/ Episiotoomia oli väga aktuaalne. Rutiinne ja seda sai väga palju tehtud, jah.“

Sünnitusjärgset visiiti tegi arst ja ämmaemand oli assistendi osas ning tegi hooldustoiminguid ja jagas ravimeid. Ema ja laps viibisid teineteisest eemal, lapsed viidi emade juurde alles kolmandal elupäeval iga kolme tunni järel rinnale sööma. Seetõttu esines naistel palju piimapaisu ja mastiiti. Režiim sünnitusjärgses osakonnas oli range ning naiste ja laste külastamine või lillede toomine oli keelatud.

„Siis oli ju lastetuba, täiesti teine maailm ju. Lapsed ju viidi käruga /---/ käru peale ritta, lastetoas mähiti, ja siis viidi sööma iga kolme tunni tagant eks ole. Ja siis enne seda sööma viimist siis käis üks kiiresti mähkimine, tissi otsa,

tagasi /---/ Ja see elav pilt on silme ees, et kuidas neid rinnanibusid töödeldi. Furatselliiniga puhastati, niisugune kollane vedelik, pidime palatisse jagama vati, purgi sisse vatid ja siis furatselliini pudelid, enne kui laps rinnale läks. Ja siis oli veel mingi periood, kus me tegime neid rinnanibusid briljantrohelisega /---/ ja siis see laps pidi tahtma seda rinda, eks ole.“

Raseduse katkestamine oli legaalne protseduur. Seda tehti günekoloogia osakonnas günekoloogide poolt ning seega ei osanud mitmed uuritavad protseduuri tolleaegsest olemusest kuigi täpselt rääkida, sest günekoloogia osakonnas töötasid õed. Hoolimata sellest, et raseduse katkestamine oli legaalne, tuli ette siiski ka ebaseaduslikku raseduse katkestamist, sest abordijärjekorrad olid pikad.

„Tead, see oli jube… ja siis oli samamoodi, mitu tükki lihtsalt, reas olid ja tehti kõik järjest. /--/ Meie niisugustest ajadest ei teadnud (põrandaalust tegutsemist), aga selliseid oli, jah. Sest oli juhuseid, kus toodi verejooksudega ja siis kas noh, ruptuurid ja asjad ja perforatsioonid, ja tuli välja, et kuskil oli tehtud. Ja päris paljud inimesed arvasidki, et rasestumisvastane vahend ongi abort. Ja oligi, kellel oli 15 aborti, kellel 20 aborti. Mõni oli niimoodi, et aastas mitu korda tehti.“

Peakategooria „Ämmaemanda kutsekuvand“. Kutsekuvandi kirjeldamisel käsitleti kolme peamist alateemat: ühiskonna suhtumine ämmaemandatesse, suhtumine naisesse ja pereloomisse, ämmaemanduse tendentsid karjääri jooksul. Uuritavate kogemuse põhjal peeti ämmaemandatest osati lugu, kuid kohati oli ämmaemand tundmatu meditsiinitöötaja või lihtsalt sünnituse vastuvõtja. Tänapäeval on suhtumine positiivsem – ämmaemandasse suhtutakse lugupidavalt ning ta on normaalse reproduktiivtervise ala spetsialist. Uuritavate arvamuse põhjal on suhtumine naistesse ja pereloomisse ajas muutnud. Vanasti oli töömaht väga suur ja naisega suhtlemisele ei pööratud tähelepanu, suhtlus oli minimaalne ning pigem toimus hinnangute andmine. Tänapäeval on suhtumine täiesti

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID

vastupidine, sest naise arvamust võetakse arvesse ja ämmaemandate suhtumine on pere loomist soosiv.

Ämmaemanduse eriala tendentse kirjeldades tajuti kõige enam tänapäevast ämmaemanda iseseisvat vastuvõttu ja nõustamistööd. Samuti märgiti ära, et imetamisnõustamist kui sellist toona ei praktiseeritud. Suure muutusena ämmaemanduses märgiti ära ka ämmaemanduse üldine iseseisvumine, sest praegu on ämmaemand normaalse raseduse ja sünnituse spetsialist. Väga tähtsal kohal oli uuritavate jaoks asjaolu, et ämmaemandus on muutunud perekesksemaks. Samuti tuuakse positiivsena välja suunda tagasi loomuliku sünnituse poole, mida nõukogude aja normide järgi peaaegu ei eksisteerinud.

Negatiivse suunana toodi esile, et kuigi tänapäeval on ämmaemandus perekeskne, on inimesed võrreldes varasema ajaga pretensioonikamaks muutunud. Samuti toodi välja ka aspekt, et andmeid peab dokumenteerima topelt – nii paberkandjale (tihti mitmes eksemplaris) kui ka arvutisse, mis kokkuvõttes üsna töömahukas.

Arutelu

Õppeainetest mäletavad uuritavad värvikamalt sünnitusabi ja günekoloogiat, anatoomiat, füsioloogiat, filosoofiat. Mõned intervjueeritavad mäletavad hästi just nõukogude ajale kohaseid „punaseid õppeaineid“, mida tänapäeval ämmaemandate õppekavas ei ole. Kaasik-Aaslav (2010) kirjeldab, et nõukogudeaegset ideoloogiat vahendavad õppeained kõrvaldati õppekavast Eesti Vabariigi taasiseseisvumisel. Käeliste tegevustena mäletavad uuritavad süstimist, veenivere võtmist ning põiekateetri paigaldust ja sünnituse biomehhanismi õppimist nukkude peal. KaasikAaslav (2010) toob välja, et 1980. aastatel oli Tallinna Meditsiinikoolis olemas spetsiaalne eelkliiniline kabinet praktikumide toimumiseks, kus olid muu hulgas olemas mulaažid ja nukkudega fantoome abiks just sünnituse biomehhanismi õppimiseks.

Praktikat sooritades sai osaleda enamjaolt osakonna lisatöid tehes. Erialaseid tegevusi sai praktiseerida peamiselt siis, kui lisatööde tegemisest aega üle jäi. Uuritavate kirjeldused kõlavad mõneti nagu 1754. a meditsiinikantseleist väljastatud ettekirjutus, mille kohaselt ei tohtinud ämmaemanda õpilased neli esimest aastat õppeajast teha muud, kui panna kuppe, teha klistiiri ja asetada kaane verd imema (Gustavson 1969, Kõrran jt 2008). Uuritavate kogemuste põhjal valmistati ämmaemandat tol ajal ette arsti abiliseks, mida kinnitab ka Kaasik-Aaslav (2010), kelle sõnul pöörati 1980. aastatel ämmaemandate koolitamisel suurt rõhku just kahele aspektile: sünnituse vastuvõtmisele ning arsti assisteerimisele sünnitusabi operatsioonidel.

Ämmaemandate kogemuse põhjal on ämmaemanda töö ajaga iseseisvamaks muutunud ja ämmaemandast on saanud iseseisev spetsialist. Ajal, mil uuritavad alustasid tööd ämmaemandana, piirdus ämmaemanda iseseisvus käeliste tegevustega, kuid iseseisvus otsuste tegemisel puudus. Praegu osutab ämmaemand antenataalselt iseseisvalt ämmaemandusabi teenust, töötab nii sünnitustoas kui ka sünnitusjärgses osakonnas iseseisvalt ning on naise elukaare ja normaalse reproduktiivtervise ala spetsialist.

Ämmaemandate kogemuse põhjal on suureks osaks ämmaemanda igapäevasest tööst saanud nõustamine. Varem ei jäänud ämmaemanda töös aega naisega suhtlemiseks, seda ei väärtustatud. Pereplaneerimist kui sellist ei olnud ja üheski ämmaemanduse valdkonnas ei olnud nõustamist sellisel määral nagu tänapäeval. Ämmaemandusteenus on praegu muutunud perekeskseks ja nõustamine on töö osa, mida ämmaemandad iga päev oma erialal läbi viivad.

Uurimistöö autor pakub välja, et antud teemat saaks edasi uurida, lähtudes küsimusest, kuidas tajuvad naised ja pered ämmaemanda osa muutumist ajas. Teema edasiseks uurimiseks saab koostada ka põhjalikuma ajaloolise ülevaate meditsiini arengust ämmaemandate pilgu läbi, võttes

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID

näiteks aluseks ämmaemandate tegevused või lähenemised rasedusele, sünnitusele jt ämmaemanduse abivaldkondadele. Lisaks saab uurida sünnituse ja raseduse käsitlust läbi ajaloo, kuidas on põlu all olevast protsessist, mis toimus varjatuna, saanud midagi naise- ja perekeskset ning loomulikumat.

Allikaloend

Allotey, J., C. (2009). Writing midwives’ history: problems and pitfalls. Midwifery, 27: 131–137. Gustavson, H. (1969). Meditsiinist vanas Tallinnas kuni 1816. a. Tallinn: Valgus. Kaasik-Aaslav, U. (2010). Tallinna Meditsiinikooli / Tallinna Tervishoiu Kõrgkooli ämmaemanda eriala ajalugu ja areng. Kogumikus: Ernits, Ü., Sepp, A. (koost.). (2010). Tallinna Tervishoiu Kõrgkool 1940–2010. Artiklite kogumik. Tallinn: OÜ

Infotrükk. Walker, J. (1972). The changing role of the midwife. International Journal of Nursing

Studies, 9: 85–94.