Percutane Coronaire Interventie Kwaliteit Transparant Kwaliteitscriteria en uitkomsten van PCI’s in Midden-Brabant
2014
Inhoudsopgave
2
Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis
Voorwoord
Voorwoord 3 1
Cardiologische zorg in Midden-Brabant in het
Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis 4 2 Datamanagement 6 3
Uitkomstindicatoren
8
4
PCI-uitkomst 2013
5
Voor u ligt Kwaliteit Transparant 2014. Dit boek bevat de
garandeert. Bovendien is het aantal patiënten die ‘lost to
12
resultaten van de zorg voor patiënten met een coronaire
follow-up’ zijn erg laag, dit komt mede door het feit dat er
Patiëntenselectie en -veiligheid
13
hartziekte die in het jaar 2013 in het PCI-centrum
geen verwijzende centra zijn.. De gegevens van vrijwel alle
6
Hartrevalidatie voor PCI patiënten
14
Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis (ETZ) in Tilburg zijn
patiënten zijn in huis aanwezig. Verder kunnen er tussen
behandeld. Het project maakt onderdeel uit van een
verschillende centra significante verschillen bestaan in
7
Huidige projecten en toekomstvisie
16
veelomvattend auditproces binnen de cardiologische zorg
patiëntkarakteristieken, wat een juiste vergelijking onmo-
van het ziekenhuis. Doel is een continue evaluatie van de
gelijk maakt. Dit wordt in het hoofdstuk Methodologie
kwaliteit van zorg, met waar nodig de mogelijkheid om
uitgebreid verder besproken.
tijdig aanpassingen te doen voor verdere verbetering van
De recente toename van het aantal patiënten dat is opge-
die zorg. De geselecteerde indicatoren voor percutane
nomen met hart- en vaatziekten en de stijgende behoefte
coronaire interventies zijn bewust dezelfde als die van het
aan electieve en urgente PCI’s maakt het belangrijk om
landelijke project ‘Meetbaar Beter’. Dit initiatief van hart-
aan te tonen dat de in het ETZ geleverde PCI-zorg van de
chirurgische centra in Nederland publiceert sinds 2012
hoogste kwaliteit is en blijft. Het uiteindelijke doel is de
jaarlijks de uitkomstindicatoren van de zorg voor patiënten
morbiditeit en mortaliteit nog verder te verlagen.
met hartaandoeningen in de betrokken centra. In 2014
Deze tweede editie van het document Kwaliteit Transpa-
deden twaalf centra mee aan dit project.
rant kwam tot stand dankzij de medewerking van de Ad-
Het vergelijken van uitkomstindicatoren met andere hart-
viesraad, de Raad van Bestuur, de cardiologen en interven-
centra is nadrukkelijk niet de primaire doelstelling van de
tiecardiologen, de klinische research physician assistenten
Kwaliteit Transparant 2014- publicatie die voor u ligt. Reden
en de afdeling Marketing en Communicatie van het ETZ.
hiervoor is dat de hier gepresenteerde data en die van
Wij hopen dat dit boek interessant en nuttig is voor de ver-
andere centra mogelijk verschillen in kwaliteit van data-
schillende stakeholders in de zorg voor patiënten met een
verzameling en het retrospectieve karakter van de analyse.
coronaire hartziekte, inclusief andere medisch specialisten,
In het ETZ is er een actieve en prospectieve registratie van
paramedici, huisartsen, partnercentra, zorgverzekeraars,
patiënten die een hoog niveau van betrouwbaarheid
patiëntenverenigingen en andere geïnteresseerden.
Colofon 19
Onze patiënten verdienen zorg van de hoogste kwaliteit
3
1 Cardiologische zorg In Midden-Brabant in het elisabeth-tweesteden iekenhuis
Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis
4
De regio Midden-Brabant beslaat een omvangrijk, dicht-
kent de vakgroep Cardiologie dat de verantwoordelijkheid
Op de locatie TweeSteden bestaat een hoogwaardig
catheterisatielab mee aan de nieuwste ontwikkelingen
bevolkt gebied gelegen in het hart van de provincie
om cardiologische zorg in het voormalige St. Elisabeth
PCI-‘dotter’-programma. Per jaar worden circa 1.200 patiën-
op coronaire interventietechniek door participatie aan en
Noord-Brabant. De locaties St. Elisabeth en TweeSteden
ziekenhuis te leveren zeer groot is. De cardiale patiënt die
ten door een team van vijf ervaren interventiecardiologen
initiatie van wetenschappelijk onderzoek. In de overgrote
van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) leveren
zich op deze locatie bevindt kan te allen tijde rekenen op
behandeld. Alle electieve en semi-electieve patiënten wor-
meerderheid van de gevallen implanteert het ETZ zoge-
topklinische zorg aan een verzorgingsgebied van meer
optimale cardiologische expertise en opvang.
den in het hartteam besproken. Hiervoor is dagelijks over-
naamde drug-eluting stents. Verder worden er bioabsor-
dan 450.000 inwoners. Met een vrijwel totaalpakket aan
Op de locatie St. Elisabeth bestaat er een klinische afdeling
leg met de thoraxchirurgen van het Catharina Ziekenhuis.
bable scaffolds (oplosbare stents) geplaatst. De afdeling
medische voorzieningen bekleedt het ETZ een regionale
van vijf CCU-bedden, plus twaalf verpleegbedden en vijf
Alle moderne, therapeutische en diagnostische technieken
cardiologie streeft naar continue evaluatie en verbetering
en supra regionale functie. Met het bestuurlijk samengaan
dagbehandelingsbedden. Op de CCU is er daarnaast nog
zijn voorhanden. Zo maakt het ETZ routinematig gebruik
van het eigen functioneren.
van beide organisaties in 2013 behoort het nieuwe zie-
een hartcatheterisatiekamer.
van de FFR-, IVUS- en OCT-techniek. Het ETZ doet op het
kenhuis tot de grootste van Nederland. Het ETZ staat voor patiëntgerichte en vriendelijke, medische zorg. Er is een
Poliklinische zorg
omvangrijk aanbod aan medisch-specialistische zorg. Het ETZ is een opleidingsziekenhuis in al haar facetten, door de
De poliklinische zorg blijft op alle vier de locaties van het
aanwezigheid van zowel veel A- als B-opleidingen. Met het
ETZ (St. Elisabeth, TweeSteden, Waalwijk en Oisterwijk)
samengaan van de ziekenhuizen zijn ook de maatschap-
onverminderd in stand en wordt bovendien verder
pen cardiologie gefuseerd.
uitgebreid. Op die manier wordt gegarandeerd dat alle patiënten in de regio de best mogelijke cardiologische
Lateralisatie
zorg krijgen, waar het kan dichtbij huis en centraal waar het moet. In 2014 is het 1,5 lijns project met de huisartsen
Sinds januari 2014 is het zwaartepunt van de cardio-
in de regio Lage Mierden verder uitgewerkt en van start
logische, klinische en spoedzorg met succes gelatera-
gegaan. Hiermee heeft de vakgroep cardiologie de nieuwe
liseerd naar de locatie TweeSteden. Op deze locatie is
ontwikkeling van poliklinische zorgen tussen 1e en 2e lijn
een coronary care-afdeling van twaalf Cardiac Care Unit
erkent en omarmt.
(CCU)-bedden en tien Medium Care Unit (MCU)-bedden.
Nieuwe projecten zijn in ontwikkeling in samenwerking
De verpleegafdeling bestaat uit 52 klinische bedden. Ver-
met Diagnostiek Brabant. Wij hopen hier, ook in samen-
der zijn er vier eerste hart hulp (EHH)-bedden en dagbe-
werking met de zorgverzekeraars, de komende tijd verder
handelingsbedden voor electieve CAG’s en PCI’s.
vorm aan te geven.
Met behulp van continue monitoring en terugkoppeling
Opleiding
waakte het ETZ over het veilige verloop van de verplaatsing. Ondanks de enorme impact van de operatie en
Op de locatie TweeStden van het ETZ worden 24 uur per
verandering van werkwijze in de regio is het proces goed
dag, zeven dagen per week PCI’s gedaan en ICD’s geim-
verlopen. Dit mede dankzij de goede relatie met partners
planteerd. Op het gebied van wetenschappelijk onderzoek
zoals de RAV, afdeling spoed eisende hulp (SEH) zowel op
bestaat een sterke, eigen cultuur. Daarnaast zijn er nauwe
de locatie St. Elisabeth als TweeSteden, en de verwijzende
banden met Tilburg University. De vakgroep cardiologie
huisartsen.
levert twee hoogleraren en de stafvoorzitter van het ETZ voor onderwijs. Dankzij de relatie met Tilburg University
In 2014 zijn de plannen ontwikkeld voor de volgende
en een grote researchafdeling wordt op ruime schaal
fase van de lateralisatie van de verschillende vakgebieden
wetenschappelijk onderzoek gedaan. Er is een B-oplei-
binnen het ETZ. De contouren van de profilering van de
dingsbevoegdheid tot cardioloog in samenwerking met
locaties St. Elisabeth en TweeSteden worden steeds beter
het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Verder levert de
zichtbaar. Het speerpunt cardiologie heeft en houdt zijn
vakgroep cardiologie een verdiepingsjaar voor laatstejaars
zwaartepunt op de locatie TweeSteden. Tegelijkertijd er-
cardiologen in opleiding.
Een gerust hart voor Midden-Brabant
5
2 DATAMANAGEMENT
Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis
6
Vanaf het begin van het dotterprogramma houdt het ETZ
cardioloog op de afdeling en twee weken na ontslag poli-
zijn opgenomen, worden verzameld voor beoordeling.
alle verrichtingen, patiëntkarakteristieken en uitkomsten
klinisch door de interventiecardioloog. Daarna bezoekt de
Er is weinig missing data en er is een hoge follow-up rate.
‘realtime’ bij. Inzicht in de uitkomstindicatoren van de
patiënt de eigen cardioloog voor reguliere controles. Een
Dit komt vooral door de inzet en drive bij alle betrokkenen.
1 Geslacht
PCI-verrichtingen is hier een goed voorbeeld van. Met
dedicated physician assistant vult de ‘dertig dagen’ en de
Verder is het overgrote deel van de data in huis omdat het
2 Leeftijd
behulp van deze analyse vergelijkt de afdeling zichzelf met
‘een jaar follow-up’ PCI-data in, inclusief eventuele compli-
ETZ geen verwijzende centra voor PCI heeft. Hoewel er
3
andere ziekenhuizen. Dit leidt tot meer inzicht en daarmee
caties die na de behandeling zijn opgetreden. Indien geen
altijd ruimte voor verbetering is, is de kwaliteit van de hui-
4 Hypertensie
tot een aanscherping van klinische processen en protocol-
data bekend is, zoekt de physician assistant actief contact
dige data zeer hoog. De keuze en de definities van de uit-
5 Hypercholesterolemie
len. Ook maakt het publiceren van deze data het mogelijk
met de patiënt om de relevante informatie te verkrijgen.
komstindicatoren voor PCI zijn te vinden op de volgende
6 Roken
voor alle geïnteresseerden om inzicht te krijgen in de
Het elektronisch dossier van iedere patiënt die in de perio-
pagina. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, volledig-
7
uitkomsten van het PCI-rogramma in Tilburg. Deze trans-
de na PCI heropgenomen is, wordt gescreend en beoor-
heid en juistheid van de data rust bij de datamanagers van
8 Nierinsufficiëntie
parantie is voor de afdeling cardiologie van het ETZ een
deeld om te kijken of de opname het gevolg is van een
het PCI-centrum ETZ. Een verdere diepgaande analyse kan
9
Linker ventrikeldisfunctie
essentieel onderdeel van de moderne praktijk geworden.
complicatie van de initiële PCI. De gegevens van patiënten
uiteraard met de eigenaar van de data besproken worden. Tabel 2
PCI karakteristieken in database
1
Urgentie van de procedure
die tijdens de vervolgperiode in een ander ziekenhuis Werkwijze
Tabel 1
Patiëntkarakteristieken in PCI-database
Diabetes mellitus
Belaste familie-anamnese
De gegevens van alle patiënten die een PCI ondergaan in
2 Shock
het ETZ vult de (interventie)cardioloog realtime in in een
3
elektronisch dossier. Belangrijke data over de patiënt wordt
4 TIMI-flow
dus in een centrale digitale database opgeslagen. De
5 Bifurcatie
belangrijkste patiëntkarakteristieken van de database zijn
6 Stent-type
weergegeven in tabel 1. De meeste van de karakteristieken
7 Stent-diameter
in tabel 2 worden geassocieerd met een slechtere cardio-
8 Stent-lengte
vasculaire uitkomst. Het aanwezig zijn van een of meer
9
Chronische totale occlusie
Complicaties tijdens procedure
van de bovenstaande factoren in de PCI-populatie heeft een onafhankelijke invloed op de uitkomst, ongeacht de kwaliteit van de procedure zelf, en moet daarom worden meegewogen. De interventiecardioloog vult direct na de ingreep twee andere categorieën gegevens in. De eerste beschrijft de klinische indicatie voor de PCI, met name of het om een electieve of urgente procedure gaat. Patiënten met een urgente procedure lopen een hoger risico op
Tabel 3
Uitkomstindicatoren 2013
De tweede categorie data heeft te maken met de haemo-
Mortaliteit
- binnen 30 dagen
2,2%
dynamische stabiliteit tijdens de procedure, angiografische
- binnen 1 jaar
4,3%
Angiografisch succes na PCI
91,5%
complicaties dan patiënten met een geplande procedure.
karakteristieken van de patiënt voor en na de ingreep en het optreden van complicaties tijdens de PCI. Bepaalde karakteristieken, zoals shock, chronische totale occlusie, verminderde flow van contrast in de behandelde kransslag-
Urgente CABG na PCI
0
ader (TIMI flow<3), behandeling van een bifurcatie en van langere stenosen worden geassocieerd met een hoger risi-
Optreden van target vessel
co. Beide categorieën gegevens hebben uiteraard invloed
revascularisation na PCI
3,07%
Heropname vanwege myocard infarct na PCI
1,35%
op de cardiovasculaire uitkomst van de PCI-patiënt (tabel 3).Na de behandeling worden patiënten gevolgd door de
7
3 Uitkomstindicatoren
Selectie uitkomstindicatoren
8
Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis
De selectie van uitkomstindicatoren is gebaseerd op de veiligheid en de effectiviteit van de behandeling. Een
De uiteindelijke selectie van uitkomstindicatoren in deze
veilige behandeling betekent dat er geen belangrijke,
publicatie is gebaseerd op die van het project Meetbaar
negatieve consequenties zijn opgetreden als gevolg van
Beter. Zo wordt aansluiting bij dit project in de toekomst
de PCI (stenting) zelf. De twee belangrijkste indicatoren
gemakkelijker. Indicatoren worden op drie niveaus inge-
voor stentveiligheid zijn myocardinfarct en/of overlijden
deeld volgens de uitkomstenhiërarchie uit het Value Based
in de periode na stentplaatsing. Bij ‘stent-ineffectiviteit’ is
Healthcare (VBHC) gedachtegoed (Figuur 1). Het eerste ni-
‘target vessel revascularisation’ nodig. Dat is re-interventie
veau is overleving en omvat ook het succes van de behan-
in dezelfde kransslagader vanwege een re-stenose in het
deling, het tweede niveau betreft het proces van herstel en
gestente segment. Hoewel het optreden van deze compli-
eventuele complicaties. Het derde niveau omvat ‘sustai-
caties vaak niet het gevolg is van stentplaatsing maar van
nability’, ofwel het behoud van de uitkomst en wegblijven
het onderliggende coronairlijden, is het toch belangrijk dit
van klachten en symptomen door de gekozen zorgoptie.
getal te monitoren en te controleren.
Figuur 1 Geselecteerde uitkomstindicatoren voor patiënten met coronair lijden behandeld door middel van PCI Survival
Degree of recovery / health
1 Mortaliteit binnen 30 dagen na PCI 2 Mortaliteit binnen 1 jaar na PCI
3 Angiografisch succes na PCI
Time to recovery or return to normal activities
Disutility oc care or treatment process
4 Urgente CABG na PCI
Sustainability of recovery or health over time
5 Optreden van target ‘vessel revascularisation’ na PCI 6 Heropname wegens myocard infarct na PCI
Long-term consequences of therapy Geadapteerd van Meetbaar Beter
Meten en kritische analyse helpt ons om te verbeteren, zo kunnen we topcardiologische zorg garanderen
9
3 Uitkomstindicatoren
Definities PCI: elke patiënt waarbij een PCI uitgevoerd is met behulp
2 Mortaliteit binnen één jaar na PCI
b) plasma glucose ≥ 11,1 mmol/l (=200 mg/dl) twee uur na
• Myocardinfarct in de voorgeschiedenis
Patiënten in het PCI-cohort die binnen één jaar na inter-
inname van 75g orale glucose als in de glucose tolerantie test
Patiënt heeft een myocardinfarct gehad nog voor de reden
ventie overlijden aan alle doodsoorzaken.
c) symptomen van hyperglycaemie en terloops gemeten
van opname voor de huidige PCI.
plasma glucose ≥ 11,1 mmol/l (=200 mg/dl)
van ballondilatatie en/of stentplaatsing binnen de vastgestelde rapportageperiode.
Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis
10
3 Angiografisch succes na PCI
d) geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) ≥ 6,5%. Twee ca-
• Meervatslijden
Patiënten waarbij de PCI klinisch succesvol was, gedefini-
tegorieën: 1) geen diabetes en 2) diabetes type 1 of type 2
Coronairlijden (stenose > 50%) waarbij twee of meer krans-
eerd als bij elk behandeld segment (ballondilatatie en/of
Regels met betrekking tot PCI:
slagaders zijn aangedaan of waarbij een hoofdstamstenose
stentplaatsing) zit het percentage reststenose, geschat op
• Urgentie van de procedure
bestond.
basis van de angiobeelden, onder de 20%.
3 categorieën: 1) gepland (electief ); 2) urgent (IAP(=insta-
• CABG in de voorgeschiedenis
biele angina pectoris) / NSTEMI / STEMI met >12 uur klach-
Patiënten die een CABG hebben gehad voorafgaand aan de PCI.
1 Inclusiecriterium PCI ondergaan (ballondilatatie, al dan niet met
4 Urgente CABG na PCI
ten); 3) acuut (PCI voor STEMI <12 uur na het ontstaan van
stentplaatsing).
Patiënten waarbij een CABG operatie binnen 48 uur na de
de klachten)
PCI wordt verricht. 2 Een tweede (staged) procedure telt niet als re-procedu-
• Chronische totale occlusie (CTO) • Nierinsufficiëntie
Een laesie die al minstens drie maanden bestaat met ante-
Ernstige nierinsufficiëntie met een serumkreatinine >130 μmol.
grad trombolyse en myocardinfarct (TIMI) graad 0 of 1 flow.
Patiënten waarbij revascularisatie (gedefinieerd als behan-
• Ernstige linker ventrikeldisfunctie
• Shock ten tijde van PCI
3 Definitie van type PCI’s
deling door PCI of CABG) heeft plaatsgevonden in hetzelf-
Ejectie fractie < 30%
Persisterende (>30 min) systolische bloeddruk <80mmHg.
Acute PCI is een PCI voor een patiënt met STEMI met min-
de vat of vaten die behandeld waren bij de PCI, binnen één
der dan twaalf uur klachten, urgente PCI’s zijn alle PCI’s
jaar na de PCI. Elke CABG meer dan of bij 30 dagen na PCI
die niet als acute PCI gelden, maar wel met voorrang
telt als TVR, ongeacht de vaten die zijn behandeld.
re als het om een electieve non-TVR PCI gaat binnen dertig
5 Optreden van ‘target vessel
dagen na een eerdere PCI.
revascularisation’ na PCI
behandeld moeten worden (IAP/NSTEMI/STEMI met meer dan twaalf uur klachten) en een electieve PCI is
6 Heropname vanwege myocardinfarct na PCI
elke stabiele patiënt waarvoor de procedure van tevoren
Patiënten die een PCI hebben ondergaan en die binnen
planbaar is.
dertig dagen heropgenomen worden in het ziekenhuis voor een STEMI of non-STEMI. Ook MI’s tijdens de ingreep
4 CABG na PCI
worden meegeteld.
CABG’s die binnen twee dagen na de PCI worden verricht tellen als urgente CABG. Alle overige CABG’s die binnen dertig dagen worden verricht, worden beschouwd als
Geselecteerde patiëntkarakteristieken:
Staged Procedure (dus geen Target Vessel Revascularisatie (TVR). Alle CABG’s na meer dan dertig dagen gelden als TVR.
• Leeftijd Leeftijd in jaren op het moment van start PCI.
PCI -Uitkomstindicatoren
• Geslacht man / vrouw
Geselecteerde uitkomstindicatoren voor patiënten met coronairlijden behandeld door middel van PCI:
• Diabetes mellitus Type 1 of type 2 diabetes mellitus wordt gekarakteriseerd
1 Mortaliteit binnen dertig dagen na PCI
door terugkerende of persisterende hyperglycaemie en
Patiënten in het PCI-cohort die binnen dertig dagen na
wordt gediagnosticeerd door het aantonen van één van
interventie overlijden aan alle doodsoorzaken.
de volgende criteria: a) nuchter plasma glucose level ≥ 7,0 mmol/l (=126 mg/dl)
11
4 PCI-uitkomst 2013
12
Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis
5 Patiëntenselectie en -veiligheid
Hoewel optimale medicamenteuze therapie de hoeksteen
State-of-the-arttechnieken en -materiaal
van de behandeling van patiënten met stabiel coronairlijden is, is er zeker morbiditeits- en mortaliteitswinst te
De afdeling cardiologie van het ETZ wordt gerund door een
behalen door revascularisatie in bepaalde patiëntengroe-
jong en dynamisch team van interventiecardiologen die alle
pen. Een juiste indicatiestelling is hierbij van groot belang.
aspecten van het vak beheersen. Verreweg het grootste deel van de procedures verrichten de cardiologen via de pols.
Dagelijks bespreekt het hartteam, dat bestaat uit interven-
Voor diagnostische doeleinden maakt het team frequent
tiecardiologen en thoraxchirurgen, alle patiënten met een
gebruik van FFR, IVUS en OCT. De afdeling heeft de beschik-
mogelijke indicatie voor PCI of CABG. Hierbij gebruiken
king over de laatste generatie drug-eluting stent-techno-
we een snelle beeldverbinding. Ook in acute situaties kan
logie, inclusief de zogenoemde bioabsorbable scaffolds,
vanuit de katheterisatiekamer binnen enkele seconden
die volledig bioabsorbeerbaar zijn en veelbelovend voor
een live-verbinding tot stand worden gebracht met het
de toekomst van de interventiecardiologie. Voor patiënten
back-up centrum in Eindhoven. Zo is altijd intercollegiaal
in shock of met een groot myocardinfarct wordt de IABP
overleg mogelijk zonder dat er gereisd hoeft te worden.
ingezet, waarmee ook transport naar het back-up-centrum mogelijk is. Voor de opvang van reanimatiepatienten bestaat
Lifenet
een uitstekende samenwerking met de intensivisten en is state-of-the-art beademingsapparatuur op de katheterisatie-
De afdeling interventiecardiologie ETZ streeft voortdurend
Coronaire Interventie Kwaliteit Transparant Elisabeth-Twee-
Voor patiënten met een acuut myocardinfarct is geen dis-
kamer aanwezig. De afdeling levert een belangrijke bijdrage
actief naar de hoogste kwaliteit in het hele zorgproces
steden Ziekenhuis 2013). Het vergelijken van uitkomsten
cussie mogelijk over de optimale behandeling: die bestaat
aan wetenschappelijk onderzoek: zij participeert in diverse
rondom de PCI. Dat begint bij een juiste indicatiestelling
van afgelopen jaren in hetzelfde centrum en van verschil-
uit een spoed-PCI, waarbij letterlijk iedere minuut telt. Om
multi-center studies naar onder andere nieuwe stent-tech-
en patiëntenselectie en loopt via state-of-the-art percuta-
lende centra is hier niet zinvol of mogelijk. Vergelijkbaar-
patiënten zo snel mogelijk te behandelen, wordt voortdu-
nologie. Daarnaast zijn er diverse langlopende projecten met
ne interventietechnieken en materialen naar post-PCI-zorg
heid is pas enigszins betrouwbaar bij een statistisch mul-
rend geëvalueerd met en teruggekoppeld aan de acute
Tilburg University die ‘investigator-initiated’ zijn met als doel
en adequate complicatieregistratie.
tivariabel regressiemodel. Voor deze ‘patient level pooled
ketenpartners. Het ETZ kijkt steeds kritisch naar de interne
de zorg voor PCI-patienten te optimaliseren.
De uitkomsten voor 2013 zijn zichtbaar in tabel 3 voor zo-
data analysis’ zijn alle patiëntgegevens van vergelijkbare
procesvoering. Er wordt gebruik gemaakt van ‘Lifenet’, dit is
ver goed uit te drukken in een percentage. Vergeleken met
centra nodig.
een systeem waarmee de ambulancebemanning een ECG
2012 waren de uitkomsten relatief stabiel (zie Percutane
Figuur 2
Zorg post-PCI
direct naar de smartphone van de cardioloog stuurt, om
Figuur 3
die acuut te laten beoordelen. Met deze maatregelen is het
De afdeling beschikt over dedicated physician assistants die
ziekenhuis erin geslaagd zeer korte ‘door-to-balloon-tijden’
op protocollaire wijze zorgdragen voor een uniforme bena-
Het percentage van percutane coronaire interventie in 2013
Het percentage patiënten dat meedeed aan hartrevalidatie na
te realiseren. In 2013 was dit 20 minuten [median 20; (IQR
dering van informatie en consent, medicatie, hartrevalidatie
volgens de klinische presentatie.
een dotterbehandeling.
15-30) minuten]. Verder biedt deze Lifenet-app een consult-
en lifestyle. Complicaties worden geregistreerd en teambreed
functie voor lastig interpretabele ECG’s zodat de professi-
besproken. Voor de overdracht van patiënten naar- en van de
onals in het veld met één druk op de knop advies kunnen
katheterisatiekamer wordt een zogenaamde time-outpro-
inwinnen of er wel of niet een indicatie is voor acute PCI.
cedure gevolgd. De interventiecardioloog ziet alle patiënten
Hartrevalidatie na PCI
binnen twee weken na PCI poliklinisch zelf terug Dit heeft als Om maximale patiëntveiligheid te garanderen en de kans
26%
doel complicaties nog nauwkeuriger te signaleren.
op fouten en complicaties zo klein mogelijk te maken, 56% 18%
wordt voorafgaand aan iedere procedure een zogenaam-
Complicatieregistratie
de time-out-procedure gevolgd. Hierbij wordt via een afvinklijst door de interventiecardioloog, verpleegkundige
Transparantie over uitkomstindicatoren is belangrijk. Het ETZ
en patiënt expliciet benoemd wat de te verrichten proce-
beschikt over een up-to-date registratie met actieve ‘feed-
dure inhoudt, welke strategie en welke materialen worden
back-loops’ om meteen verbetercycli in gang te zetten. Het
gebruikt, en of alle noodzakelijke, voorafgaande maatrege-
voor u liggende boek is het resultaat van continue monito-
len zijn genomen.
ring en registratie.
13
6 Hartrevalidatie voor PCI patiënten
Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis
14
Na een PCI is het de bedoeling dat alle patiënten zo
De coördinator hartrevalidatie haalt dagelijks de aanvragen
snel mogelijk klachtenvrij kunnen functioneren, dat alle
op en plant de patiënt in voor een intakegesprek. In 2013
risicofactoren zijn behandeld om de progressie van
hebben 542 patiënten met succes het revalidatieprogram-
coronairlijden te voorkomen en dat mogelijke klachten zo
ma gevolgd.
vroeg mogelijk worden geïdentificeerd om complicaties te
Bijzonderheden (bijvoorbeeld reststenoses) worden met de
voorkomen. Hartrevalidatie heeft een centrale rol hierbij.
cardioloog die betrokken is bij de hartrevalidatie besproken.
Alle patiënten die in het PCI centrum in Tilburg een PCI
Er wordt dan samen bekeken in welke groep de patiënt
hebben ondergaan, worden aangemeld voor deelname
mag trainen en op welk wattage hij of zij mag fietsen. Het
aan de hartrevalidatie. In 2013 waren ging het om 737 PCI
intakegesprek vindt plaats met de verpleegkundig coördi-
patiënten, dit betreft de electieve PCI patiënten als de pa-
nator, de patiënt en eventueel een partner of ander fami-
tiënten na een spoed PCI. De aanmeldingen gebeuren via
lielid. Vervolgens is er een info-, een fit- en een PEPmodule
de verpleegafdeling waar de patiënten opgenomen zijn.
en is individuele begeleiding van een diëtist mogelijk.
Het intakegesprek De verpleegkundig coördinator Infomodule
gevallen vindt er individuele training plaats. In principe
• neemt een uitgebreide anamnese af die is afgeleid van de laatste landelijke richtlijn hartrevalidatie.
• geeft uitleg over de verschillende modules en mogelijkheden die de hartrevalidatie te bieden heeft.
• brengt in kaart of de patiënt voldoende geïnformeerd is over zijn hartziekte.
De informatiemodule wordt verzorgd door verschillende
week. De AP-groep traint vaak iets langer. Soms is er ver-
• bekijkt hoe het thuis gaat en of de patiënt nog ergens tegenaan loopt.
disciplines.Tijdens deze bijeenkomst komen er vier leden
lenging nodig als de doelen nog niet behaald zijn of als er
• bespreekt de eventuele werksituatie.
van het revalidatieteam aan het woord:
andere zaken niet goed gaan of gegaan zijn tijdens de trai-
• gaat na wat de patiënt hoopt te bereiken met de revalidatie.
• De physician assistent cardiologie bespreekt medische
ningen. Dit wordt altijd eerst met alle disciplines besproken
• brengt risicofactoren in kaart.
achtergronden, de risicofactoren van hartziekten, de
binnen het multidisciplinair overleg (MDO).
• stelt samen met de patiënt persoonlijke doelen op.
behandeling en geeft leefstijladviezen.
• besteedt aandacht aan hoe de eventuele partner omgaat met de ziekte.
• De fysiotherapeut geeft informatie over verantwoord
• maakt een revalidatietraject op maat.
bewegen.
• geeft de patiënt een uitnodiging voor de infomodule en registreert dit in V5.
• De diëtist geeft informatie over gezonde eet- en drink
• stuurt de patiënt direct naar de fysiotherapie De patiënt krijgt meteen een afspraak mee en weet dus al
gewoonten. Extra aandacht krijgen de onderwerpen die psychische problemen heeft als gevolg van zijn hartziekte,
met hart-en vaatziekten te maken hebben.
• meldt de patiënt aan bij de psycholoog voor een screenend gesprek wanneer er duidelijke psychische
wanneer de fitmodule start en op welke dagen en tijden de therapie is. problemen in relatie tot de hartziekte zijn.
• stuurt van alle andere patiënten de screeningslijst voor de psycholoog (die bij de uitnodiging zat) dezelfde
traint de patiënt gedurende acht weken, twee keer in de
PEPmodule Als tijdens het intakegesprek duidelijk wordt dat de patiënt denk aan angst of somberheid, wordt de patiënt aange-
• De psycholoog bespreekt de mogelijke veranderingen
meld voor medische psychologie. Aan de hand daarvan kan
in gemoedstoestand en gedrag. Zowel bij de patiënt als
de patiënt de PEPmodule volgen of individuele begeleiding
bij de eventuele partner en andere gezinsleden.
ontvangen op de poli cardiopsychologie. Ook is mogelijk
dag op naar de afdeling medische psychologie. Daar worden ze gescoord. Bij een afwijkende score wordt een
dat een patiënt verwezen wordt naar een eerstelijnspsy-
afspraak gemaakt voor een screenend gesprek met de psycholoog.
choloog, of dat verdere begeleiding niet nodig is.
• verwijst bij een hoog BMI of ongezonde voedingsstijl de patiënt naar de diëtist voor persoonlijke begeleiding.
Fitmodule
Ook bestaat de mogelijkheid om patiënten door te sturen naar de obesitaskliniek.
Individuele begeleiding diëtist
De fitmodule wordt gegeven in groepen van ongeveer tien patiënten door twee fysiotherapeuten per groep. Patiën-
De patiënt wordt individueel begeleid door de diëtist die
ten trainen in verschillende groepen: de AP-groep (voor
nauw betrokken is bij de hartrevalidatie. Daarnaast bestaat
mensen met nog rest stenoses of AP-klachten), de reguliere
de mogelijkheid om patiënt door te verwijzen naar de
groep, de ICD-groep of de hartfalengroep. In sommige
obesitaskliniek.
15
7 Huidige projecten en Toekomstvisie
Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis
16
In 2014 heeft de afdeling cardiologie en interventiecar-
met snelle diagnostiek, in de vorm van ‘chestpain clinic’.
men onverwacht door een hartinfarct getroffen. In het zieken-
diologie van het ETZ zich verder gericht op het volledig
Aanpassing van het angiocomplex kan hier deel van uitma-
huis denkt iemand alleen aan overleven. Pas thuis beseffen
integreren van de afdelingen cardiologie van de twee
ken. De afdeling interventiecardiologie blijft patiëntgericht.
patiënten wat er precies gebeurd is. Behalve lichamelijke
Inmiddels is het ETZ als een van de eerste off-site PCI-centra
voormalige Tilburgse ziekenhuizen St. Elisabeth Ziekenhuis
Optimale veilige zorg met uitstekende patiëntresultaten is
klachten, heeft een hartinfarct gevolgen op emotioneel,
gestart met participatie in het project Meetbaar Beter. Het
en TweeSteden ziekenhuis. Hierbij staan kwaliteit van zorg,
en blijft het uitgangspunt. Realtime databasemanagement
relationeel en maatschappelijk gebied. Psychische en sociale
ziekenhuis gaat verder op de ingeslagen weg wat betreft
professionaliteit, patiëntgerichtheid en -vriendelijkheid cen-
met continue feedback richting het behandelteam maakt
effecten van een hartinfarct worden vaak onderschat. Door
invasieve imaging (IVUS, OCT, FFR), innoverende stent-
traal. Door het optimaal benutten van de kwaliteiten van
hier een vitaal onderdeel van uit. De uitkomstindicatoren
de Universiteit Tilburg (dienst medische psychologie) is in
technologie en medicamenteuze behandeling. De inter-
beide huizen wordt een sterke afdeling gebouwd, waarin al
worden regelmatig vergeleken met die van de naastgele-
het kader van NVVC Connect een vragenlijst ontwikkeld.
ventiecardiologen en technicians worden continu na- en
het goede samenkomt.
gen centra.
Door patiënten deze vragenlijsten te laten invullen kan
bijgeschoold door het volgen van ‘in-house’ opleidingspro-
psychosociale problematiek in kaart gebracht worden.
gramma’s met updates en live-cases en ook door deelname
Uiteindelijk doel is het geven van een passend vervolg door
aan toonaangevende internationale congressen. Hierbij
het bieden van de juiste verwijzing voor begeleiding en be-
worden ketenpartners als de ambulancedienst nadrukkelijk
2014 was voor de afdeling cardiologie het jaar van de overgang naar een nieuwe afdeling en organisatie. Dit drukke
Focusgroep
jaar heeft veel goeds gebracht. Denk aan de integratie van
Meetbaar Beter
zorgprocessen, protocollen en werkwijzen. Cardiologen
Regionaal hebben de Brabantse ziekenhuizen inclusief de
handeling van een patiënt door bijvoorbeeld de medisch
betrokken. De interventiecardiologen participeren actief in
werken zoveel als mogelijk geïntegreerd op alle (poli)klini-
vier Brabantse PCI-centra zich verenigd in de ‘focusgroep
psychologen in het ziekenhuis. FOTO: Kickoff Tilburg.
de scholingsprogramma’s van partners.
sche locaties. Waar mogelijk en nodig, wordt verdieping en
acuut myocardinfarct’. Deze groep is inmiddels uitgegroeid
gerichte verdere specialisatie gerealiseerd.
tot een belangrijk orgaan. Het stemt regionale (prehospitale) protocollen af, vergelijkt onderlinge uitkomstparameters
Er is een start gemaakt met het ‘Gepast gebruik’-project. In
en geeft (gevraagd of ongevraagd) solide onderbouwde
de geest van de ‘choose whisely’-gedachte houdt het team
adviezen aan diverse gremia met betrekking tot landelijke
facetten uit de dagelijkse praktijk tegen het licht. Hierbij
thema’s zoals concentratie van zorg.
zoekt het ETZ op projectmatige basis naar de kansen en opdrachten om de zorg zo gepast mogelijk te leveren. Het
NVVC Connect
ziekenhuis verwacht dat deze lijn in 2015 wordt doorgezet en dat, samen met partners als zorgverzekeraars, een aantal
NVVC Connect is een landelijk project van de Nederlandse
projecten tot een succesvol eind worden gebracht.
Vereniging voor Cardiologie (nvvcconnect.nl). Het project
Bovendien wordt de verbouwing van het angiocomplex
heeft tot doel de zorg voor patiënten met een acuut hart-
op de locatie TweeSteden gestart. Hier komt een state–of-
infarct verder te verbeteren. De Europese en Nederlandse
the-art angiocomplex. Deze nieuwe afdeling voorziet straks
richtlijnen stellen dat binnen 90 minuten na het eerste con-
in alle moderne eisen van deze tijd en is voorbereid op de
tact van de patiënt met de hulpverlening de behandeling
komende jaren.
van het infarct moet plaatsvinden. Omdat elke minuut telt, dient de keten van zorgverleners zo efficiënt mogelijk te zijn
Patiënten met een redelijke verdenking van coronairlij-
georganiseerd. NVVC Connect maakt het mogelijk kennis en
den of een grotere kans op complicaties ten aanzien van
informatie over de organisatie van zorg van een regio te
hartkatheterisaties worden alleen op de locatie TweeSte-
delen op lokaal, regionaal en landelijk niveau. Door informatie
den behandeld. Het is daardoor vrijwel altijd mogelijk om
te delen, zorg te dragen voor een goede registratie en door
adhoc PCI- of FFR-procedures te verrichten (dus tijdens de
betere voorlichting aan het publiek, wordt geïnvesteerd in
diagnostische katheterisatie). Dit biedt de patiënt maximaal
de kwaliteit van de cardiologische zorg. Op 25 juni 2014 is
comfort want die hoeft geen tweede keer terug te komen .
het officiële startsein (kick-off ) gegeven voor het project.
Ook is het vanuit het oogpunt kosteneffectiviteit optimaal. Aangezien zorg voor mensen met hart- en vaatziekten een
Als speerpunt is gekozen voor het in kaart brengen van de
van de speerpunten van het ETZ is, wordt het maximale ge-
psychosociale problematiek bij patiënten met een acuut
vraagd van alle werknemers. Plannen zijn in de maak voor
hartinfarct. Een hartinfarct is voor patiënten vaak een enorm
innovatie op het gebied van eersteharthulp geïntegreerd
ingrijpende gebeurtenis. De meeste mensen worden volko-
17
18
COLOFON
Hoofdredactie Wilbert Aarnoudse Mark Winkens Michael Magro PCI Kwaliteit Transparant Commissie
Datamanagement Bregje Mulder Marloes Tempelaar Ruud Hulsdouw PCI Database management Unit
Fotografie Joost Pistorius Audiovisuele afdeling
Productie Marieke van Bommel, Hoofd Communicatie Met medewerking van: ADG Atlantis Communicatie, vormgeving Melinda Bussemaker, tekstredactie
Š April 2015
Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis
19
TweeSteden ziekenhuis Vestiging Tilburg Dr. Deelenlaan 5 5042 AD Tilburg (013) 465 56 55 Vestiging Waalwijk Kasteellaan 2 5141 BM Waalwijk (0416) 68 22 22 Poli Oisterwijk Moergestelseweg 32G 5062 JW Oisterwijk tel. via (013) 465 56 55 Postadres Vestigingen Tilburg & Waalwijk Postbus 90107 5000 LA Tilburg E.mail: info@tsz.nl Website: www.tweestedenziekenhuis.nl
St. Elisabeth Ziekenhuis Hilvarenbeekseweg 60 5022 GC Tilburg Postbus 90151 5000 LC Tilburg (013) 539 13 13 E-mail: info@elisabeth.nl Website: www.elisabeth.nl