2.1.1 Conceptos base necesarios del funcionamiento del sistema de salud en Colombia

enfermos de VIH-SIDA solo a algunas EPS, y esta inequidad está dando pie a que toda la

responsabilidad recaiga solo sobre estas entidades.

2.1.1 Conceptos base necesarios del funcionamiento del sistema de salud en Colombia

Colombia es un país cuyo sistema de salud está organizado como un seguro social, dado que se

financia gracias a los impuestos sobre el salario y aportes estatales especiales. Esta afirmación es

corroborada en la Revista Clínicas de Chile (2017), en la cual se explican los distintos mecanismos

sobre los cuales funcionan los sistemas de salud en general a nivel mundial. El actual sistema de

Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, está basado en la ley 100 de

1993. En el momento en el que se realizó la reforma constitucional de 1991, con los artículos 48 y 49 de la constitución de Colombia que dan el marco de la ley 100 de 1993 llamada “La ley de la salud”, el país cambio de un sistema de salud público basado en el concepto de “Subsidio de Oferta” por un sistema privado basado en el concepto de “Aseguramiento”. Este sistema está

soportado en cuatro principios según lo expuesto por Rodríguez (2018). Estos son, primero, la

privatización, donde ya no se habla de sistema público y privado, todos los centros de atención

médica pasan a ser parte del sistema de salud. Y la atención y administración de los recursos de la salud pasa a manos de la empresa privada, con el propósito de generar una sana competencia

como sucede en la industria, y mejorar así la calidad de la prestación de los servicios. Segundo,

la descentralización, para lo que se crea un mecanismo de mediación financiera entre los

asegurados y los proveedores de los servicios, que introdujo en el sector de la salud a empresas

aseguradoras del sector financiero. En tercer lugar, el subsidio a la demanda, mediante el

establecimiento de un sistema de subsidio parcial para las personas sin capacidad de pago. Y, por

último, los procesos de identificación para identificar la población más pobre para resolver así

los problemas de inequidad del sistema de salud.

Es así como el sistema de salud colombiano se divide en dos grandes grupos de atención a la población (Guerrero et al, 2011): “Régimen Contributivo” y “Régimen Subsidiado”. El régimen contributivo implica que la persona que se afilia al sistema de salud paga un “Aporte”, el cual se divide porcentualmente entre en el empleador y empleado. El régimen subsidiado como su nombre lo indica, subsidia el “Aporte” del afiliado al sistema a partir del presupuesto de la Nación y de los recursos de solidaridad de los afiliados del régimen contributivo.

En el desarrollo de la ley 100 se crearon las EPS con la figura de “Aseguradoras” y las IPS que corresponden a los hospitales y clínicas que son las entidades que “Brindan los Servicios”. Tanto

las EPS como las IPS pueden ser de naturaleza jurídica pública o privada.

Los aportes del sistema de salud son recaudados actualmente por la Administradora de los

Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) que es una entidad afiliada a Minsalud que goza de personería jurídica, autonomía financiera, autarquía administrativa y

tiene un patrimonio propio. La entidad es una Empresa Industrial y Comercial del Estado. La

ADRES fue creada con el fin de garantizar el adecuado flujo de los recursos y los respectivos

controles (ADRES, 2019).

Finalmente, el Plan Obligatorio de Salud (POS) es el Plan de Beneficios, que enmarca el conjunto

de servicios para la atención en salud que todo afiliado al SGSSS tiene derecho (Minsalud, 2014).

2.1.2 Herramientas disponibles para el Monitoreo y Evaluación del SGSSS en Colombia

Una de las debilidades que varios autores resaltan (Calderón et al, 2011; Lucía y Arango, 2017)

en la evolución que el SGSSS de Colombia ha ido presentando, es el tema del monitoreo del

funcionamiento del mismo, enfocado a identificar los costos del sistema y permitir así, ajustar

las políticas del gasto público para destinar los recursos económicos de forma suficiente para su

óptimo funcionamiento. Autores como Ana Lucia Muños (Muñoz, 2011; Pinto y Muñoz, 2011; Muñoz y Cañón, 2017) especialista líder en Protección Social del Banco Interamericano de

Desarrollo (BID), concuerdan con esta debilidad del sistema; la autora adicionalmente desde el

punto de vista conceptual organiza en tres niveles de monitoreo los actores implicados y sus

herramientas metodológicas y tecnológicas, que actualmente se encuentran disponibles en el

país para tal fin. Adicionalmente, otros sistemas y herramientas que el Instituto Nacional de Salud (2018) ha tenido en cuenta según lo expuesto en el documento “Lineamientos 2019 Vigilancia y Control en Salud Pública Estrategias Basadas en Casos Predefinidos” se encuentran resumidas en la tabla 13, en el Anexo 1. Esta tabla permite identificar en los tres niveles de

análisis del sistema de salud pública de Colombia: Macroámbito (nivel nacional), Mesoámbito

(nivel relacional entre los servicios de las aseguradoras y el afiliado) y Microámbito (nivel

relacional entre el prestador y el afiliado), cuáles son los actores (entidades) que intervienen y

cuáles son las herramientas de vigilancia y control con las que cuentan para medir o monitorear

la calidad en la atención y prestación de los servicios de salud.

2.1.3 Problemáticas identificadas en el sistema de salud colombiano

Varios expertos desde el ámbito académico y profesional expresan sus opiniones de lo que está

sucediendo con el SGSSS colombiano. En esta sección están recopiladas las principales

explicaciones que se relacionan con la problemática objeto de investigación en la presente tesis:

Las EPS han aumentado la cobertura de sus servicios casi en 90% del territorio, sin embargo, la

sostenibilidad de los Hospitales Públicos se está haciendo casi imposible para el gobierno. Según lo argumentado por Thomas Bossert (Bossert, 2000; Bossert et al, 2003; Bossert, 2019), se tiene

que los costos del país en temas de subsidio de recursos de salud se dispararon a excepción de

lo que se esperaba al privatizar la administración de los recursos a través de las EPS. Es decir, el

gobierno esperaba que el régimen contributivo creciera más que el subsidiado, y ha sucedido

todo lo contrario, al punto que las cifras de afiliados en los regímenes se encuentran casi igual

en un 50% en cada uno de ellos.

En el desarrollo de la ley 100 se presentó sin restricción, y sin llegar a violar la ley, un fenómeno llamado “Integración Vertical”. Este consiste en permitir que las EPS sean dueñas de sus propias

IPS, lo que es un problema para la calidad en la prestación de servicios, dado que, al pertenecer

la IPS a una EPS determinada se reducen costos en la prestación del servicio con la premisa de

negar ciertos tratamientos y demorar la prestación de servicios (Rodríguez, 2018).

El sistema de aseguramiento ha abandonado los territorios más pobres y con población dispersa

y étnica, precisamente porque no resulta rentable para el asegurador ni para el prestador tener servicios permanentes cerca de las necesidades de las personas (Álvarez, 2019).

La ley 1943 del 8 enero de 2019 en Colombia es la herramienta constitucional más reciente con

la cual la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) cuenta para hacer valer los derechos

en temas de salud de los colombianos, dado que, le otorga a dicha entidad nuevas facultades

sancionatorias que puede aplicar a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). En su artículo 41 reconoce que Supersalud “podrá conocer y fallar en derecho, y con las facultades propias de un juez” (Congreso de la República de Colombia, 2019) en una variedad de asuntos entre ellos el siguiente: “Cobertura de los servicios, tecnologías en salud o procedimientos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (plan obligatorio de salud),

cuando su negativa por parte de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o entidades que se les asimilen ponga en riesgo o amenace la salud del usuario” (Congreso de la República de Colombia, 2019). Es decir, que con esta facultad la ley colombiana ratifica que la cobertura de los servicios

de salud son una de las causas a vigilar, en los casos que comprometen la salud del paciente. Por otro lado, esta ley en su artículo 134 afirma que “poner en riesgo la vida o la integridad física de la persona, en especial de pacientes con enfermedades crónicas o catastróficas” (Congreso de la República de Colombia, 2019) es un criterio grave de responsabilidad administrativa de las EPS,

realizando énfasis en la protección de los enfermos crónicos, quienes más requieren de la

atención de alta complejidad.

Por lo expuesto es necesario que Supersalud como entidad que vigila y realiza actividades de

control en temas de garantizar el cumplimiento del derecho fundamental de la Salud vigile las cuatro dimensiones1 que lo conforman: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad, de

las cuales:

• Disponibilidad: se refiere a que el prestador de salud debe contar con una cobertura

suficiente.

• Accesibilidad: que estos servicios disponibles deben estar dispuestos para toda la

población sin diferencia alguna.

• Aceptabilidad: es un sinónimo de la ética del personal que presta estos servicios.

• Calidad: se enfoca en la condición de las instalaciones y servicios prestados, los cuales, deben ser apropiados desde el punto de vista científico y médico.

Otra problemática identificada en el sistema de salud colombiano es la conceptualización de la

salud como un derecho, dado que este concepto evoluciona y no queda estático y enmarcado

en las 4 dimensiones que sustenta la sentencia T-760 del 2008 la Corte Constitucional de

Colombia, sino que también, se sustenta en otros conceptos, lo cuales, se pueden apreciar en la

figura 3 tomada de la presentación de divulgación del Modelo Integral de Atención en Salud

(MIAS) formulado por Minsalud (2017).

1 Según lo dispuesto en la sentencia T-760 del 2008 de la Corte Constitucional de Colombia.

Figura 3

Dimensiones del goce del derecho a la salud según el modelo MIAS de Minsalud en el marco de

la ley 1751 de 2015

Nota. Adaptado de Modelo MIAS Material para la capacitación Sectorial, por Minsalud, 2017.

El MIAS destaca como la población desde el campesino, el trabador cotidiano, las familias, los indígenas, etc. deben tener los mismos derechos, estos conceptos están enmarcados bajo la ley

estatutaria 1751 del 16 de febrero de 2015, por medio de la cual se regula el derecho

fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.

Las sentencias de los Jueces Colombianos adicionan cada día aspectos que redimensionan el

concepto del derecho de a la salud, y no lo ven solo como la ausencia de la enfermedad. Es muy

valioso el aporte de la autora Arango (2017) en su artículo titulado “Nuevas dimensiones del concepto de salud: el derecho a la salud en el estado social de derecho” Básicamente la autora realiza una reflexión en la que discute como el derecho a la salud era considerado en tiempos atrás como un “derecho humano básico”, el cual evoluciono, dado que, no es posible garantizar a nadie ni la salud perfecta, ni la observancia del derecho a la salud como tal por lo tanto el concepto del derecho a la salud es considerado actualmente como un “derecho social” en el que el estado garantiza entonces y no de forma inmediata la seguridad social de los ciudadanos para

que su subsistencia sea digna permitiéndoles acceder a un conjunto de servicios básicos que

protejan en derecho a la vida y garanticen el desarrollo de sus capacidades, fortalecimiento y

disfrute.

2.1.4 Los conceptos de criticidad, calidad y cobertura en el ámbito de la salud pública

2.1.4.1 Criticidad

El concepto de criticidad como lo indican Antonio G., Armando C., Leisis L., Alfredo Del Castillo

S., Alberto J. y Alexander A. (2019) analizado desde una óptica de los sistemas productivos es

proporcional al concepto de riesgo y permite establecer la jerarquía o prioridades de atención

sobre el sistema, se convierte así en una herramienta para la toma de decisiones acertadas y efectivas para direccionar el esfuerzo y los recursos a las áreas donde es más importante y/o necesario mejorar la confiabilidad.

Los indicadores críticos son una herramienta para medir el desempeño de un proceso u

organización, con el fin, de validar si se cumplió o no un objetivo planteado.

Los indicadores críticos son bidireccionales porque en un sentido o dirección transmiten el mensaje de alerta sobre el elemento analizado que en general son aspectos muy importas y/o relevantes de la empresa o entidad para que el negocio sea “exitoso”, y en otro sentido o dirección da información a la operación para dar cuenta de si se están o no cumpliendo las metas

u objetivos planteados.

Como indica The Logistics World (2020) “El objetivo fundamental de la medición de un indicador

es desencadenar una acción, los indicadores críticos se diferencian del resto de los indicadores

por ser los que requieren una mayor atención por parte de toda la organización para asegurar el cumplimiento de los objetivos” (Sección Indicadores Críticos, párr. 4)..

Varios autores para analizar las cifras desde una óptica alfanumérica como en el caso de Giraldo S., Dajud N., Arboleda C., y Uribe G.(2012) funcionarios de Supersalud en el artículo

Autoevaluación de entidades territoriales, en el cual, dan un ejemplo del concepto de criticidad

aplicado a la definición de alertas tempranas y Ramírez (2013) quien analiza desde una óptica

geográfica el indicador de síntesis del agua, el cual involucra varios componentes y los resultados

de dicho indicador clasificado por rangos de valor, son ejemplos de trabajos investigativos en los

cuales han empleado el concepto de criticidad desde el conocimiento del comportamiento de un fenómeno específico, para desarrollarlo, mediante la construcción de estadísticas que tienen

como origen los datos de porcentajes o tasas de todas las categorías de las variables analizadas,

las cuales, se definen en un umbral crítico de un indicador.

2.1.4.2 Calidad

Definir la calidad nos lleva a conceptos como los expuestos a continuación por Farias (2015):

• Proporcionar de manera eficiente productos y servicios que cumplan o superen las

expectativas del cliente.

• Medir continuamente las mejoras en los procesos y servicios al cliente.

• Actuar de acuerdo con lo acordado y reportar los fallos.

• Hacer lo correcto, en el momento correcto, de la forma correcta, con las personas

adecuadas.

• Brindar el mejor valor a los clientes mediante la mejora de las actividades y del proceso cada día.

• Más allá de entregar lo que el cliente desea, anticipar lo que el cliente va a querer cuando

este conozca las posibilidades.

• Brindar valor al cliente en toda la organización a través de productos, servicios y soportes

de primera.

• Cumplir y superar las expectativas de los clientes, empleados y grupos relevantes de la

comunidad

>> (Sección ¿Qué es la calidad?, párr. 1).

Estas definiciones abarcan el concepto de la calidad desde varios niveles, en su nivel más básico

la calidad en sí es: cumplir con las especificaciones del cliente, sin embargo, si se tiene la visión del área financiera a este nivel la calidad es: asegurarse de que vuelvan los clientes y no

devuelvan el producto y en el nivel más elevado es: hacer las cosas correctamente, aplicando las

mejores prácticas para alcanzar la excelencia.

Hay una serie de factores que inciden sobre la calidad de los servicios que prestan los sistemas

de salud pública, tales como la infraestructura, entendiendo por esto un complejo sistema de recursos, y la forma como se usan para la producción de los servicios, la forma como está

organizado el sistema de prestación de servicios, los recursos económicos del sistema y la gestión

misma de estos recursos. Por lo tanto, la calidad tiene muchas definiciones y todas son acertadas

dependiendo del ámbito a evaluar.

Para que exista calidad debe existir la garantía (Donabedian, 1996), entiende por garantía de la

calidad todo aquello que los individuos y una sociedad llevan a cabo para generar, mantener y

mejorar la calidad. Un Sistema de garantía de calidad implica defender a los usuarios al establecer requisitos indispensables para funcionar sin riesgos; y verificar que se cumplan las

especificaciones en equipos e insumos que se utilicen en la atención.

Para entender la evolución del concepto de calidad aplicado al sistema de salud pública colombiano en el documento “Calidad en Salud en Colombia Los Principios” Kerguelén (2008) realiza una cronografía en la cual se destaca la siguiente definición sintetizada de lo dispuesto

por la ley 100 de 1993 de Colombia: La calidad es la provisión de servicios de salud a los usuarios de forma accesible, equitativa y con un nivel profesional óptimo, considerando el balance entre

beneficios, riesgos y costos, con el fin de lograr la satisfacción de los usuarios.

Con la ley 100 en el artículo 227; quedo en cabeza del estado expedir las normas relativas a la

organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud, así como

auditar la prestación de servicios con calidad, por lo tanto, durante el período 1999 - 2001, Minsalud2 construyo el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS) el cual se ejecutó con

el Consorcio Asociación Centro de Gestión Hospitalaria - Canadian Council on Health Services Accreditation (QUALIMED), los ajuste de los procesos, estrategias y organismos encargados de la

operación del Sistema de garantía de calidad para las instituciones de salud. Este ajuste dio paso

a la creación del Sistema único de habilitación dirigido a garantizar el cumplimiento de los

requisitos obligatorios que minimicen los principales riesgos de la prestación de servicios de

salud, con el fin de proteger la vida y la salud de los usuarios. Además de ello se activaron

incentivos económicos en los aseguradores y prestadores para mejorar los servicios.

2 En ese entonces Minsalud era conocido como Ministerio de la Protección Social

En los años 2002 y 2005 el BID también apoyo la configuración y fortalecimiento de las estrategias del PARS, con el fin de terminar con tantos prestadores definidos como “de garaje” y las estrategias se enfocaron al punto de vista del usuario, dando herramientas como la tutela3

para que los usuarios manifiesten sus inconformidades y hagan responsables de la calidad del

servicio directamente a las EPS.

Así las cosas, se estableció que las EPS en Colombia deben contar con un soporte documental

básico de la calidad, y deben reportar a Minsalud la red de prestadores habilitados, los cuales,

deben cumplir los estándares de calidad establecidos en el sistema de habilitación de

prestadores. Adicionalmente el tema de la auditoria de la calidad de los servicios de salud se ha

descentralizado, delegando a las direcciones territoriales de salud, establecer prioridades y

responsabilidades a las EPS que operan en sus territorios.

2.1.4.3 Cobertura

El concepto de cobertura tiene tres connotaciones según argumenta Paganini (1998). La primera

consiste en asociar la cobertura al concepto financiero, es decir; la capacidad que tiene una

determinada población de pertenecer a un sistema de seguros según su capacidad de pago; por lo tanto, la población afiliada a ciertos seguros podrá acceder a beneficios médicos en atención

y consulta directa en mejores instalaciones con tecnologías avanzadas.

La segunda connotación de cobertura consiste en asociarla a la oferta de los servicios, es decir;

realizar conteos del número y el tipo de servicios de atención, relacionando este conteo con el

tamaño de la población. Al emplear este concepto de cobertura se puede asociar directamente

con la "capacidad" de la estructura de salud según la disponibilidad y accesibilidad geográfica.

3 Según la definición de la corte constitucional colombiana Sentencia C-483/08 una acción de tutela se

define como un mecanismo de defensa judicial al cual puede acudir toda persona para obtener la

protección inmediata de los derechos fundamentales, cuando estos resulten vulnerados o amenazados

por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares en los casos que señale la ley.

La acción de tutela tiene un carácter subsidiario y residual, en tanto ella solo procede en el evento en el

que afectado no cuente con otro medio de defensa judicial, o cuando existiendo este, sea presentada

como mecanismo transitorio para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable.