2. REVISIÓN DE LITERATURA

2. REVISIÓN DE LITERATURA

El estudio del dengue y su relación con las condiciones climáticas de una región demanda de comprender aspectos del virus mismo, su vector y las condiciones que favorecen su presencia. Es por ello que la revisión de literatura se centrará en varias secciones, primero se describirá el dengue como una enfermedad de gran importancia en la salud pública a nivel mundial, luego se describirá cual es la situación de éste en Colombia, los estudios realizados y finalmente cómo está documentada su relación con variables climáticas.

2.1. El dengue

El dengue es una enfermedad tropical transmitida por su vector principal el mosquito Aedes aegypti, es considerada como un grave problema de salud pública en el contexto nacional y regional (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013; Padilla et al., 2012). En el mundo hay aproximadamente 2.5 a 3 billones de individuos viviendo en áreas de riesgo de transmisión del dengue y se estima que 50 millones de infecciones ocurren anualmente que incluyen 21000 muertes. La transmisión del dengue se ha reportado en 100 países de África, mediterráneo, Américas, Sudeste de Asia y el pacífico Oeste. De acuerdo con la OMS, se ha estimado que el dengue es la enfermedad transmitida por vectores virales más extendida del mundo. Tambén reporta un incremento de la transmisión de 454 durante los cincuentas a 49,2829 en los 90s y 877,888 entre el 2000 y 2003 (Guzmán et al., 2004). El hábitat del vector se ha expandido con la urbanización, los suministros de agua inadecuados, el saneamiento deficiente y el aumento de los residuos de envases, dando mayor oportunidad de transmisión y propagación del vector acompañado las tendencias en el movimiento de personas. Finalmente, cambios en el clima que han sido acelerados por las fuentes antropogénicas han aumentado la probabilidad de la presencia del vector en áreas pobladas vulnerables (Guzmán et al., 2004)

La situación epidemiológica del dengue en las Américas presenta un comportamiento endemo-epidémico cada 3 a 5 años en los cuales hay aumento en número y frecuencia de brotes de dengue y mortalidad por esta causa. Los picos epidemiológicos son multifactoriales, donde se relaciona con la expansión geográfica de la infestación del Aedes aegypti y la circulación de diferentes serotipos con escenarios de transmisión hiperendémicos o endemo-epidémicos (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013), la urbanización no planificada, las migraciones poblacionales, aspectos

culturales, las calidad de servicios sanitarios, entre otros (Instituto Nacional de Salud, 2017b).

Aedes aegypti es una especie tropical y subtropical distribuida en latitudes entre los 35° norte y los 35° sur, se presenta en altitudes por debajo de los 2000 msnm con temperaturas entre 15 y 40° C y humedad relativa de moderada a alta (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013) La transmisión es prevalente en los municipios por debajo de los 1000msnm donde se produce el 70% de los casos, la temperatura y humedad relativa influyen en el desarrollo de larvario y la replicación del virus en el vector, aspecto que cobra mayor importancia en la presencia de fenómeno del Niño en Colombia debido a que los vectores son sensibles a la variación de la temperatura y de las lluvias (Padilla et al., 2012).

Es de gran importancia conocer la ecología del vector y la variación en sus patrones geográficos para construir programas efectivos para la enfermedad. Existen modelos bioclimáticos como herramienta predictora para la vigilancia entomológica (Guzmán et al., 2004), sugieren la existencia de variables claves que pueden interactuar con el comportamiento humano y estar directamente vinculadas con la presencia del vector (Padmanabha et al., 2010). Estos factores contribuyen a un aumento en la incidencia y aparición de la enfermedad en nuevas zonas geográficas. En la última década se han registrado brotes de dengue con tendencia creciente en Brasil, Bolivia, Guatemala, Honduras, Nicaragua, México, Perú, Puerto Rico, República Dominicana, Venezuela, Colombia, entre otros (Instituto Nacional de Salud, 2017b). Según la OMS se estima la incidencia del dengue en 390 millones de personas, de los cuales 96 millones requieren atención médica por signos de alarma y 500mil padecen de dengue grave (Instituto Nacional de Salud, 2017b).

2.2. El Dengue en Colombia

En Colombia alrededor de 25 millones de personas que habitan en zonas urbanas con transmisión endémica del dengue están en riesgo de adquirir la enfermedad, es una de las patologías infeccionas con mayor carga social y económica para la población en riesgo del país (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013).

El dengue es una enfermedad de particular interés por los múltiples factores que influyen en las epidemias donde se presenta una mayor frecuencia de brotes de dengue por la aparición de ciclos epidémicos más cortos. Entre estos la circulación simultanea de cuatro

serotipos; el desplazamiento de gran parte de la población rural a la zona urbana por problemas de violencia en el país y falta de oportunidades de trabajo en el campo; deficiencias en la prestación de servicios públicos y saneamiento básico; deficiencias en la capacidad operativa de respuesta de los programas de promoción y prevención; y la baja participación social e intersectorial (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013; Padilla et al., 2012). Esto en sinergiaconlos efectos de cambio climático en el vector y el virus hace más complejo el modelamiento y entendimiento de la enfermedad.

Colombia se clasifica como un país endémico con brotes epidémicos, esto quiere decir periodos de tiempo donde se presenta una reemergencia e intensa transmisión con tendencia creciente de la enfermedad con un aumento de la frecuencia de brotes graves, es el caso de 2010, 2013, 2016 (Instituto Nacional de Salud, 2017b) y 2019, casos registrados para este estudio. Para la vigilancia del dengue se deben tener en cuenta cuatro componentes: estrategias de gestión integradas para la prevención y control de la enfermedad; la focalización, caracterización y estratificación para el control y la transmisión; la vigilancia entomológica del Aedes aegypti; y la planeación, gestión y evaluación de las intervenciones (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013).

En la estrategia de gestión integrada para la prevención y control del dengue se tienen en cuenta los esfuerzos institucionales para la prevención y control de la enfermedad creando lineamientos y programas que permiten la comunicación y movilización social para la coordinación a través de directrices territoriales de salud (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013). Las herramientas de prevención son dirigidas a un diagnóstico precoz, atención integral de los pacientes con dengue y fortalecimiento de las actividades de educación de la comunidad para la prevención y conocimiento de ésta (Instituto Nacional de Salud, 2017b).

Para la focalización, caracterización y estratificación para el control del dengue hay que tener en cuenta la transmisión endémica e hiperendémica de la enfermedad es producto de la interacción multifactorial y compleja de factores que favorecen la existencia de diferentes escenarios de transmisión (Instituto Nacional de Salud, 2017b; Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013), los factores determinantes los se pueden dividir en macrodeterminantes y microdeterminantes. Entre los primeros se tienen en

cuenta factores de riesgo ambientales (latitud, altitud, temperatura, humedad relativa) y sociales (densidad poblacional, patrones de asentamiento, culturales). Entre los factores microdeterminantes se encuentran los factores individuales del huésped (sexo, edad, ocupación, grado de inmunidad, etc.), factores del agente de la enfermedad (serotipos y subtipos) y factores de los vectores (densidad de hembras adultas, frecuencia de alimentación, etc.) (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013).

Debido a que la transmisión del dengue es multifactorial,genera la necesidad de optimizar adecuadamente los recursos disponibles para lograr una mayor efectividad y sostenibilidad de las actividades realizadas para la intervención de las causas ambientales y culturales que favorecen la transmisión del dengue. Es necesario priorizar los focos de mayor magnitud con el fin de controlar, reducir o eliminar la transmisión en forma sostenida (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013).

En Colombia la tasa de incidencia es fluctuante desde 1978 con tendencia al incremento

a través del tiempo. La tasa de letalidad por dengue grave ha aumentado del 1,3% en el año 1999, a 19% en 2016. Según la OMS la letalidad por la enfermedad no debería superar el umbral del 2% debido a que el 98% es prevenible (Instituto Nacional de Salud, 2017b). Afortunadamente, la notificación de casos de dengue en Colombia es alta y ha venido en incremento (Padilla et al., 2012).

A nivel nacional se identifica la focalización de la transmisión del dengue, a nivel departamental se identifican los municipios con mayor carga de la enfermedad, se focalizan los conglomerados de riesgo y barrios prioritarios de alta carga de la enfermedad, se realiza una descripción epidemiológica de los conglomerados con el fin de establecer los patrones de transmisión del dengue, la frecuencia y la distribución de los factores de riesgo para la toma de decisiones. Lo cual resulta una labor dispendiosa para la necesidad del entendimiento de la dinámica de una enfermedad en curso (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013).

En la vigilancia entomológica del Aedes aegypti se tiene en cuenta un proceso continuo de recolección, tabulación, análisis e interpretación de la información sobre los aspectos de la biología de la especie para orientar las intervenciones regulares y evaluar su impacto (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013).

Por último, en la planeación, gestión y evaluación de intervenciones consiste en la preparación del grupo técnico funcional de enfermedades transmitidas por vectores

(Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013). Esta vigilancia integral orientan las estrategias para el control y disminución de la morbi-mortalidad de la enfermedad en el país (Instituto Nacional de Salud, 2017b).

Por ser el dengue una enfermedad multicausal y compleja, su manejo y solución está vista desde la parte integral de la promoción de salud. Es una enfermedad estrechamente relacionada con el saneamiento del entorno domiciliario y la existencia de criaderos se debe a comportamientos humanos individuales, colectivos e institucionales (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013).

En enfermedades transmitidas por vectores se destaca la necesidad de mapear la distribución espacial tanto de los vectores como de la incidencia o prevalencia de la enfermedad (Ebenezer et al., 2014) el mapeo de las enfermedades son instrumento básico en el campo de la salud, desde 1990 se han mejorado las técnicas de identificación de mapas de riesgo, reflejándose en un apoyo en la atención de se brinda en los servicios de salud (Medronho, 2009) Los sistemas de información geográfica (SIG) se han destacado como herramientas de geoprocesamiento, especialmente en el análisis que involucra factores epidemiológicos y ambientales. Los SIG se consideran como instrumentos para integrar datos ambientales y de salud, lo que permite la caracterización y cuantificación de la exposición a la enfermedad y sus posibles resultados (Iñiguez et al., 1999).

2.3. Estudios en Colombia y Villavicencio

En Colombia ocurrió el primer caso de fiebre hemorrágica por dengue en 1989, posteriormente hubo una clara tendencia de crecimiento de la transmisión con un aumento de cuatro veces entre 1997 y 2002 cuando más de 80,000 personas fueron contagiadas por dengue (The World Bank, 2012). Casi la mitad de la población colombiana vive en áreas donde la temperatura media está dentro del rango del vector del dengue. Es importante comprender los determinantes de la incidencia de esta enfermedad, algunos modelos sugieren que el aumento de dos grados centígrados en areas de incidencia produciría un aumento en la exposición además de la aparición de la enfermedad en sitios de climas templados donde no se ha experimentado previamente la transmisión (The World Bank, 2012). Un mayor entendimiento de cómo afectan las variables climáticas a la presencia de la enfermedad en Villavicencio podría ser base para evaluar en futuros estudios las implicaciones para el sector de la salud en diferentes escenarios de cambio climático.

En Colombia existen diferentes estudios que analizan las dinámicas de la epidemia del dengue, Londoño et al. en 2014 analizan la distribución espacial del dengue basado en herramientas del Sistema de Información Geográfica en el Valle de Aburrá; Cassab et al., en el 2011 analizan los factores climáticos y casos de Dengue en Montería de 2003-2008; Sánchez et al. en 2012 elaboran modelos de regresión espacial para el comportamiento de las enfermedades infecciosas dengue y malaria en Colombia para los años 2000, 2005 y 2010. Padilla et al. en el 2012 describen la epidemiología y la reemergencia del dengue en Colombia desde los años 1999 a 2010.

En cuanto a estudios que investiguen en Colombia las dinámicas climáticas y espaciales del dengue en una misma ciudad teniendo que las variables climáticas inciden en la incidencia de la enfermedad pues de estas depende el ciclo de vida del vector. Rúa-Uribe et al. en 2013 encuentran que el 34% de la variabilidad de los casos de dengue es explicado por variables climáticas donde la variable que más aporta es la precipitación; Cassab et al. en 2011 encuentran que las asociaciones en conjunto entre la temperatura, humedad relativa y precipitación son fuertes y consistentes en la transmisión del dengue en Montería. Incluso se han realizado estudios que muestran como los años posteriores a la ocurrencia del evento El Niño aumenta la incidencia de la enfermedad en la ciudad de

Medellín donde dicha incidencia se asocia significativamente con la temperatura superficial del mar de la región El Niño 3,4, con un rezago de 3 a 6 meses (Uribe et al., 2012).

Estudios demuestran que la presencia del vector y los comportamientos humanos están acoplados de manera dependiente de la temperatura, donde dependiendo de los ciclos climáticos las poblaciones humanas tienen hábitos del uso del agua distintos (Padmanabha et al., 2010). Se asocia la producción de la pupa del vector con los comportamientos de almacenamiento de agua, donde se utiliza el agua almacenada en épocas de sequía o por interrupciones en el alcantarillado (Instituto Nacional de Salud y Padmanabha, 2010a). Este tipo de comportamiento podría ser una variable de influencia en la ciudad de Villavicencio debido a que la ciudad se caracteriza por en algunas épocas presentar cortes en el servicio de agua.

Se ha investigado que el potencial de la generación de brotes de dengue más o menos intensos en áreas altamente endémicas depende también de las condiciones demográficas y las prácticas específicas de la población para la amplificación viral, adicionalmente las

redes sociales ampliamente densas tienen un papel importante en la introducción viral local y la transmisión en la población susceptible (Padmanabha et al., 2015). La densidad de población humana también juega un papel importante en la transmisión del dengue, debido a su impacto potencial en el contacto ser humano-A. aegypti, tanto dentro del hogar de una persona como cuando visita a otros. La gran variación en la densidad de población dentro de las ciudades endémicas del dengue típico sugiere que debería ser una consideración importante en las políticas de control del dengue, por lo cual es una variable de interés para otros estudios (Padmanabha et al., 2012b).

Existen acciones de prevención, control regular y contingencial del vector (Aedes aegypti) entre estos la movilización y comunicación social generando un cambio conductual por parte de la población frente a los factores de riesgo; el manejo del medio mediante la limpieza, protección y eliminación de depósitos de agua; el control biológico mediante peces, copépodos o alternativas propuestas por la comunidad; y el control químico mediante la aplicación de larvicidas, reguladores de crecimiento de insectos y la aplicación espacial de insecticidas organofosforados (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2013). Estas acciones orientan a intervenir las causas que producen la transmisión del dengue, un adecuado programa de prevención debe no solo estar enfocado a un control regular y sostenido teniendo en cuenta los factores de riesgo del entorno domiciliario, sino analizar adicionalmente los comportamientos a nivel geográfico de los brotes de dengue teniendo presentes las variables pueden ayudar a generar estrategias de manejo previas a las situaciones de emergencia.

Villavicencio es la ciudad capital del departamento del Meta, ocupa anualmente los primeros puestos en incidencia del virus en el país (Instituto Nacional de Salud, 2019), Padilla et al. en el 2012 reportan al Meta como el décimo departamento con mayor número de casos entre 1999 a 2010, catalogando la transmisión presentada como endemoepidémica con un cambio en el patrón de transmisión a hiperendémica en el presente siglo, destacando a la ciudad de Villavicencio como el foco de transmisión más importante del departamento. Se reporta que unas de las variables macrodeterminantes de la enfermedad son la ubicación geográfica y el clima (Padilla et al., 2012), que se ha observado que la influencia de la temperatura, pluviosidad y humedad relativa pueden aumentar la probabilidades de la proliferación de las poblaciones de Aedes aegypti (Cassab et al., 2011), por lo cual se resalta la necesidad de conocer y entender los patrones de distribución espacial del virus en diferentes meses a lo largo de tres años evaluando su

relación con variables climáticas debido a que el ciclo de transmisión está influenciado por factores de riesgo no solo sociales sino ambientales.

Se han realizado estudios en Villavicencio que reportan como el conocimiento sobre el dengue, conductas protectoras y actitudes de la comunidad que favorecen la presencia del vector son diferentes en los estratos bajos y altos, donde los estratos bajos están relacionados con comportamientos que favorecen la proliferación del vector, entre los cuales está incluido un ineficiente o no frecuente lavado de tanques de agua y el no reconocimiento de las basuras como elemento favorecedor de criadero para el vector (Aponte Garzón, 2006). En estudios realizados en la ciudad muestran que un alto porcentaje de la población no reconoce el ciclo de vida del vector y no son conscientes que la eliminación de los criaderos y destrucción de recipientes con agua puede ayudar con la prevención de la transmisión de la enfermedad, además de quienes conocen las medidas no las implementan por falta de interés o apatía (Jaramillo Ramírez y Álvarez, 2017).

2.4. El clima

Las fases extremas de la variación climática inciden de maneras diversas en la sociedad

al generar impactos socioeconómicos ambientales de gran magnitud. Una de las formas en que las variaciones del clima repercuten en la sociedad es a través de los efectos en la disponibilidad de agua que abastece a la población, en la salud y generación de desastres por eventos extremos asociados al déficit o exceso de agua (Pabón, 2006). La variabilidad climática influye en la incidencia de ciertas enfermedades como el dengue, debido a que afecta la dinámica poblacional de los vectores y el periodo de incubación extrínseca del virus (Uribe et al., 2012)

Los periodos con exceso de precipitación propician la ocurrencia de desbordamientos, inundaciones y deslizamientos con consecuencias catastróficas para la población y las actividades que éstas realizan. De tal manera que el clima ha impactado a la población desde tiempos remotos y sigue ocurriendo en la actualidad (McMichael et al., 2012).

La salud a largo plazo depende de la estabilidad continua y la función de los sistemas ecológicos y físicos de la biosfera, con frecuencia reflejado en los sistemas de soporte vital. El sistema del clima mundial es una parte integral de este complejo de procesos de soporte de vida, uno de tantos sistemas naturales está viéndose presionados por el

incremento del peso de la población humana y las actividades económicas que se desarrollan (McMichael et al., 2012)

El conocimiento del clima pasado, de las oscilaciones climáticas a diversa escala temporal, de los impactos que en cada época han tenido los fenómenos meteorológicos y el conocimiento del impacto de la variabilidad climática en la sociedad y el medio ambiente tienen un valor práctico como herramienta básica para diagnosticar la relación del clima-sociedad en el presente y poder prever lo que podría ocurrir en el futuro (Pabón, 2006). De ahí la importancia de conocer la variabilidad climática en una región y cómo afecta a su ecosistema natural y relaciones con la sociedad.

La NOAA o administración nacional oceánica y atmosférica por sus siglas en inglés (National Oceanic and Atmospheric Administration) es una agencia científica perteneciente al departamento de comercio de los Estados Unidos, se encarga de monitorear las condiciones de la atmosfera y los océanos. Esta entidad emite advertencia cuando existen condiciones meteorológicas peligrosas y guía sobre el uso y la protección de recursos oceánicos y costeros, permiten visualizar la variabilidad climática por medio de índices como el ONI.

Índice del Niño oceánico (ONI) por sus siglas en inglés (Oceanic Niño Index) muestra las descripciones de los episodios del Niño y la Niña, conocido como la “El Niño-Oscilación del Sur” (El Niño-Southern Oscillation) (NOAA, 2017) En términos generales, el ONI se expresa como la anomalía de la temperatura de la superficie del Océano Pacífico con respecto al promedio en la región Niño 3.4, esta anomalía se calcula con los promedios móviles de tres meses. Se dice que se presenta un fenómeno del Niño cuando la diferencia es mayor a +0.5°C durante cinco meses o más, por el contrario, se declara un fenómeno de La Niña cuando la diferencia es menor a -0.5°C (Euscategui y Hurtado, 2011). Es el índice más usado para la medición de El Niño-oscilación del Sur por su incidencia sobre el clima a nivel global.

Durante el fenómeno de “la Niña”, la presión a nivel del mar tiende a ser más más alta en el Pacífico oriental y baja en el Pacífico occidental, ocurre lo contrario durante “El Niño”. Estas variaciones en el campo de la presión atmosférica se llama Oscilación Sur; una medida estándar de dicha oscilación es la diferencia en la presión a nivel del mar entre Tahití (18° S, 150° W) y Darwin (12° S, 131° E). Tahití (NW de Australia) y Darwin (E del Pacífico). Dado que “El Niño” y la Oscilación Sur están relacionados, los dos términos

se combinan a menudo en una sola frase, “El Niño” Oscilación Sur, o ENSO, siguiendo la sigla en inglés (El Niño Southern Oscillation). La fase fría de ENSO, se utiliza a menudo para describir a “La Niña” y la fase caliente del ENSO para describir a “El Niño”. Los fenómenos ENSO en sus fases fría (“La Niña”) y cálida (“El Niño”) son determinantes en los patrones climáticos en diversas áreas de la superficie de la tierra. El territorio colombiano es una de ellas como pudo demostrarse en la presencia de “La Niña” en el periodo 2010-2011 cuya repercusión en el clima del país fue bastante notoria, generando emergencias asociadas a inundaciones lentas, crecientes súbitas y deslizamientos de tierra. Algunas “Niñas” como la presentada en 2010-2011 inciden en déficits ligeros de precipitación en amplios sectores de la Orinoquía (especialmente del centro y sur), lo que normalmente provoca una disminución de los niveles de los ríos de la región (Euscategui y Hurtado, 2011), lo cual podría influir en los ciclos de vida de vectores de enfermedades como lo es el dengue.

Los episodios cálidos y fríos registrados por la NOAA expresados por el índice ONI se pueden observar en la Tabla 1, donde para fines históricos, los períodos de la Temperatura Superficial del Mar (TMS) por debajo y por encima de lo normal se colorean en azul y rojo cuando se alcanza el umbral durante un mínimo de 5 temporadas consecutivas superpuestas (NOAA, 2020).

Tabla 1 . Valores ONI a nivel mundial. Se muestran episodios cálidos (rojo) y fríos (azul basados en un umbral de +/- 0.5oC para el Índice de Niño Oceánico (ONI) [media móvil de 3 meses de anomalías de TSM ERSST.v5 en la región del Niño 3.4 (5oN-5oS , 120o-170oW)], con base en períodos base de 30 años actualizados cada 5 años (NOAA, 2020).

AÑO DEF EFM FMA MAM AMJ MJJ JJA JAS ASO SON OND NDE

2010 1.5 1.3 0.9 0.4 -0.1 -0.6 -1.0 -1.4 -1.6 -1.7 -1.7 -1.6

2011 -1.4 -1.1 -0.8 -0.6 -0.5 -0.4 -0.5 -0.7 -0.9 -1.1 -1.1 -1.0

2012 -0.8 -0.6 -0.5 -0.4 -0.2 0.1 0.3 0.3 0.3 0.2 0.0 -0.2

2013 -0.4 -0.3 -0.2 -0.2 -0.3 -0.3 -0.4 -0.4 -0.3 -0.2 -0.2 -0.3

2014 -0.4 -0.4 -0.2 0.1 0.3 0.2 0.1 0.0 0.2 0.4 0.6 0.7

2015 0.6 0.6 0.6 0.8 1.0 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.5 2.6

2016 2.5 2.2 1.7 1.0 0.5 0.0 -0.3 -0.6 -0.7 -0.7 -0.7 -0.6

2017 -0.3 -0.1 0.1 0.3 0.4 0.4 0.2 -0.1 -0.4 -0.7 -0.9 -1.0

2018 -0.9 -0.8 -0.6 -0.4 -0.1 0.1 0.1 0.2 0.4 0.7 0.9 0.8

2019 0.8 0.8 0.8 0.7 0.6 0.5 0.3 0.1 0.1 0.3 0.5 0.5

Para establecer la afectación de fenómenos regionales como El Niño sobre la oferta hídrica local y en el caso de esta investigación sobre eventos epidemiológicos relacionados con las variables climáticas se debe realizar con especial cuidado, debido a que antes de realizar afirmaciones de relaciones directas se deben tener en cuenta bibliografía y estudios de teleconexiones.

Las teleconexiones son una asociación estadística entre variables climáticas separadas ampliamente en puntos del espacio geográfico. Es importante tener en cuenta investigaciones donde se determine el grado de asociación entre los distintos índices que monitorean las oscilaciones en el clima a nivel global y las series hidrológicas de Colombia y sus regiones por medio de un análisis de teleconexiones(Velasco, 2016). De esta forma evaluar el uso de los índices de monitoreo del clima en investigaciones como esta.

En estudios hecho en pises de la zona tropical y en Colombia se ha evidenciado que además de las características sociales, culturales y económicas de la población (Ayllón et al., 2018; Carbajo et al., 2006), la variabilidad climática juega un papel importante en la transmisión del dengue, en particular la ocurrencia de fenómenos climáticos como El Niño, debido a que afectan las condiciones climáticas regionales e influyen en la incidencia de la enfermedad (Uribe et al., 2012).

El clima y las enfermedades transmitidas por vectores

La salud humana no se puede considerar como un evento aislado, pues ésta depende enormemente de la calidad del ambiente en el que las personas viven, para que la gente se encuentre sana necesita de un ambiente sano. En países como Canadá se ha creado el programa de Ecosalud que expone el enfoque ecosistémico de la salud humana, de tal manera que no lo analiza como un ítem aislado sino como una parte interactuante del ecosistema, de esta manera permite tomar decisiones en colaboración con las comunidades para no solo formular políticas de salud sino también ambientales (Lebel, 2005)

La ecoepidemiología o epidemiología panorámica considera que los cambios o interacciones del medio ambiente tienen una fuerte influencia sobre diversas

enfermedades, debido a que muchos factores ambientales condicionan muchas

enfermedades humanas, en especial las transmitidas por vectores. Es de gran importancia comprender cuáles son los factores del medio ambiente que significan un riesgo para la salud del ser humano. Tener una visión del entorno o el paisaje que rodea al individuo que se enferma o puede enfermarse es lo que se conoce como ecoepidemiología (Rodríguez-Morales, 2005).

Los componentes y factores a estudiar de un entorno pueden ser diversos, debido a que por lo general muchos de los orígenes de alguna enfermedad son multifactoriales, como la vegetación, la fauna, la hidrografía, el suelo, los elementos climáticos o meteorológicos, entre otros (Rodríguez-Morales, 2005). Uno de los factores a estudiar en enfermedades transmitidas por vectores son las variables climáticas y esto lo demuestran diversos estudios que han analizado la variabilidad climática y enfermedades transmitidas por vectores como la malaria (Alfonso et al., 2004; Delgado et al., 2004; Sifontes, 2009) y el dengue (Aiken et al., 1980; Cassab et al., 2011; Meza-Ballesta y Gónima, 2014; Padmanabha et al., 2012b; Uribe et al., 2012).

Existen estudios en otros países que corroboran la relación del clima y la incidencia del dengue, se demuestra que as condiciones climáticas de un lugar condicionan la transmisión del dengue (Lemus, 2009), de manera que puede ser posible la predicción de los acontecimientos epidémicos (Palú et al., 2017).

También se ha investigado la posibilidad de predecir la enfermedad en diferentes escenarios, en Costa Rica un estudio que incluye las variaciones de temperatura de la superficie del mar relacionadas con El Niño Oscilación del Sur, fue capaz de predecir los brotes de dengue cuarenta semanas antes de que se produjeran los brotes (Fuller et al., 2009). Otros estudios corroboran esta relación entre los reportes del dengue e índices globales de oscilaciones climáticas como SOI (Hales et al., 1996). Incluso se han llegado a realizar estudios donde proyectan la distribución del dengue usando escenarios de cambio climático (Jing-chun y Qi-yong, 2019).

Periodos con falta de precipitación generan sequías, así como periodos con altas precipitaciones generan inundaciones, los dos extremos tienen sus correspondientes impactos en la ganadería, la agricultura, en el abastecimiento para la población (Pabón, 2006) y comportamientos de las comunidades, y estas fluctuaciones tienen efectos visibles en la transmisión de enfermedades transmitidas por vectores. El clima genera recurrentemente condiciones que favorecen el desarrollo de enfermedades como el

dengue y la malaria tanto en Colombia (McMichael et al., 2012) como en otros países (Jácome et al., 2019; Wibawa et al., 2019).

Cobran importancia las variaciones en presencia de fenómeno del Niño o Niña en Colombia debido a que los vectores son sensibles a la variación de la temperatura y de las lluvias. Se han observado asociaciones entre el aumento sostenido de la temperatura y el aumento de casos de dengue en los años 1998, 2002 y 2010. En algunas regiones, las lluvias contribuyen al incremento de los potenciales criaderos, sobre todo en municipios con problemas de saneamiento peri domiciliario y acumulación de residuos sólidos (Padilla et al., 2012). Lo que refuerza la intención de realizar el análisis de variables climáticas en periodos de tiempo de más de un año, donde se pueda observar las dinámicas climáticas y su relación con la presencia de los brotes de dengue.

En Cuba se han desarrollado modelos bioclimáticos como herramienta predictora para la vigilancia entomológica, usando diferentes variable climáticas una simulación de las dinámicas de las poblaciones de los mosquitos logra una predicción de los comportamientos de los índices del vector (Guzmán et al., 2004). Los estudios sugieren la existencia de variables claves que pueden interactuar con el comportamiento humano y estar directamente vinculadas con la presencia del vector, por tanto del riesgo de adquirir la enfermedad, además de la temperatura y la precipitación, la estructura de los contenedores de agua presentes en las viviendas, el entorno, la ubicación, la demografía humana y el servicio de agua están relacionados con la presencia del vector (Padmanabha et al., 2010). Incluso existen estudios que reportan relaciones negativas con factores como la velocidad el viento y la incidencia del dengue (Mala y Mahesh, 2019).

Estudios de laboratorio han demostrado que el desarrollo de diferentes estadíos del vector es dependiente de la temperatura (Instituto Nacional de Salud y Padmanabha, 2010c), el desarrollo morfológico de los individuos depende de esta variable afectando la capacidad del vector de adaptarse en entornos con condiciones limitantes de alimento, lo que termina repercutiendo en la tasa de producción de vectores del dengue (Padmanabha et al., 2011) otros estudios corroboran como temperatura puede ejercer una considerable influencia en la capacidad vectorial, ya que impacta en la dinámica de la población del mosquito, la cinética del ciclo biológico, la respuesta inmunológica frente al virus del dengue, entre otros aspectos (Márquez Benítez et al., 2019). Los programas de control de vectores deben tener en cuenta la variación en la temperatura y el comportamiento del uso del agua

al diseñar determinadas intervenciones (Instituto Nacional de Salud y Padmanabha, 2010a; Padmanabha et al., 2010).

En Colombia estudios demuestran que la influencia de la pluviosidad (Rúa-Uribe et al., 2013), temperatura, y humedad relativa pueden aumentar las probabilidades de la proliferación de las poblaciones de Aedes aegypti, los comportamientos humanos y la presencia del vector están acoplados de manera dependiente de variables climáticas, entre estos latemperatura, donde dependiendo de los ciclos climáticos las poblaciones humanas tienen hábitos del uso del agua distintos. En el estudio realizado en Montería, se muestra una relación positiva entre los casos de dengue y la pluviosidad y humedad relativa, así mismo una relación negativa con la temperatura, no hubo relación entre los casos y el fenómeno del Niño o Niña. Este estudio corrobora que las asociaciones en conjunto de la temperatura, humedad relativa y la precipitación en la transmisión del dengueen Montería son fuertes y consistentes (Cassab et al., 2011). Mientras que otro estudio realizado en el mismo departamento pero con un área de estudio mayor (todo el departamento) muestra que el incremento de los casos de dengue se relaciona directamente con el aumento de la temperatura del aire, la disminución de la precipitación y el deterioro de la cobertura vegetal de la zona estudiada (Meza-Ballesta y Gónima, 2014), por lo cual muestra que, dependiendo del área de estudio, si esta es más o menos detallada se puede observar una relación diferente entre los casos de dengue y las variables climáticas. Estos estudios demuestran que las variables climatológicas influyen en la ocurrencia de la enfermedad, especialmente cuando la situación económica de la población es precaria (Meza-Ballesta y Gónima, 2014).

Esta información se puede afirmar en otros estudios, donde afirman que las variables climáticas tienen influencia en la proliferación del vector que transmite la enfermedad, sin embargo, también se afirma que la mayor influencia proviene de variables socioambientales que crea el hombre, en especial aquellas que implican la acumulación de agua (Souza et al., 2007)

Teniendo en cuenta que las variables climáticas influyen en el aumento de casos de dengue, los cambios climáticos por fenómenos como el Niño o Niña también tienen efecto. En otras enfermedades transmitidas por vectores como la Malaria se ha encontrado una relación entre el fenómeno de La Niña y el incremento de los casos de malaria, demostrando que los cambios en los patrones climáticos impactan en la biología y

ecología del vector (Delgado et al., 2004). Esto se refleja en mayor número de ingresos hospitalarios por malaria, siendo mayor durante eventos de La Niña y bajos en El Niño (Alfonso et al., 2004). En estudios en Colombia Uribe et al. en 2012, observan que en años posteriores a la ocurrencia del evento El Niño aumenta la incidencia de la enfermedad en la ciudad de Medellín, se halló que dicha incidencia se asocia significativamente con la temperatura superficial del mar en la región 3.4 con un rezago de 3 a 6 meses.