CIENCIAS CIENCIAS SOCIALES SOCIALES
Salud pública y pueblos indígenas en la Argentina
Colección: Ciencias Sociales Director: Máximo Badaró Salud pública y pueblos indígenas en la Argentina: Encuentros, tensiones e interculturalidad / Silvia Hirsch... [et al.]; editado por Silvia Hirsch; Mariana Lorenzetti. 1a edición. San Martín: Universidad Nacional de General San Martín. UNSAM EDITA, 2016. 284 pp.; 21 x 15 cm. (Ciencias sociales / Máximo Badaró) ISBN 978-987-4027-43-6 1. Antropología. 2. Antropología Social. 3. Antropología Médica. I. Hirsch, Silvia II. Hirsch, Silvia, comp. III. Lorenzetti, Mariana, comp. IV. Hirsch, Silvia, ed. V. Lorenzetti, Mariana, ed. CDD 306
1ª edición, diciembre de 2016 © 2016 de la edición Silvia Hirsch © 2016 de la edición Mariana Lorenzetti © 2016 UNSAM EDITA de Universidad Nacional de General San Martín Campus Miguelete. Edificio Tornavía Martín de Irigoyen 3100, San Martín (B1650HMK), provincia de Buenos Aires unsamedita@unsam.edu.ar www.unsamedita.unsam.edu.ar Diseño de interior y tapa: Ángel Vega Edición digital: Gastón I. Ferreyra Corrección: Javier Beramendi Fotografía de tapa: Administración Nacional de la Seguridad Social (licencia CC) Se imprimieron 500 ejemplares de esta obra durante el mes de diciembre de 2016 en Latingráfica SRL, Rocamora 4161, CABA Queda hecho el depósito que dispone la Ley 11.723 Editado e impreso en la Argentina Prohibida la reproducción total o parcial, incluyendo fotocopia, sin la autorización expresa de sus editores.
SILVIA HIRSCH MARIANA LORENZETTI
(editoras)
CIENCIAS SOCIALES
Salud pública y pueblos indígenas en la Argentina Encuentros, tensiones e interculturalidad
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A los profesionales de la salud y a todos aquellos comprometidos en mejorar el acceso a la salud de los pueblos indĂgenas.
AGRADECIMIENTOS
Nuestra gratitud a las familias indígenas y a los equipos de la salud que nos ofrecieron su tiempo, sus experiencias y sus conocimientos para poder escribir este libro. Numerosos profesionales, entre ellos médicos, enfermeros, agentes sanitarios, investigadores, a lo largo del país, han trabajado desinteresadamente y motivados por el objetivo de mejorar las condiciones de salud de los pueblos indígenas. Muchos de ellos han comprendido que la atención a la salud debe ser abordada en un diálogo con los pacientes, propiciando una participación contenedora de las inquietudes y las preocupaciones de los involucrados. A todos ellos les expresamos nuestro agradecimiento. La preocupación por temas vinculados a la salud de los pueblos originarios surgió en mi primer viaje de campo a Iruya, provincia de Salta, en el año 1982. Conocer el trabajo del médico Tomás Torres, quien en pos de una salud pública receptiva y respetuosa de las prácticas culturales del lugar apoyó y formó agentes sanitarios, me demostró que es posible brindar un mayor acceso a los servicios de salud y promover el cuidado de la población. Agradezco también a la doctora Luisa Oroño, de Tartagal, por su hospitalidad y apoyo en mis investigaciones y su compromiso con la salud pública. El trabajo de antropólogos de la salud ha estimulado la investigación y la forma de comprender los procesos de salud y atención en comunidades indígenas. Agradezco a la Comisión Salud Investiga por las dos becas que me permitieron realizar los trabajos de investigación en Salta sobre salud sexual y reproductiva, y, posteriormente, sobre uso de fármacos. Todas estas instancias significativas me brindaron la oportunidad de acercarme a las problemáticas de la salud en comunidades indígenas. Silvia Hirsch
Una gran cantidad de personas e instituciones acompañaron, en distintos momentos, mi entusiasmo por trabajar las políticas de reconocimiento indígena en el campo de la salud. No obstante, quiero aprovechar estas líneas para corresponder el enorme afecto y las posibilidades de aprender que me
Salud pública y pueblos indígenas en la Argentina
han brindado las comunidades indígenas, compartiendo un sinnúmero de experiencias en todos estos años. Asimismo agradezco a los integrantes de los equipos de salud que me permitieron vivenciar los desafíos y retos que diariamente afrontan en su compromiso por acercar la salud pública a los pueblos indígenas. El recorrido realizado no hubiese sido posible sin el apoyo del Instituto de Ciencias Antropológicas (Sección de Antropología Social y Sección de Etnología) de la Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad de Buenos Aires y del Instituto Nacional de Medicina Tropical (INMeT), que me ha posibilitado continuar desarrollando mi interés por la temática. Mariana Lorenzetti
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PRÓLOGO CAPÍTULO 1
Biomedicina y pueblos indígenas en la Argentina. Un recorrido por las políticas de salud
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CAPÍTULO 2
Intervenciones de la salud pública en los procesos reproductivos de mujeres indígenas de la Puna argentina
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CAPÍTULO 3
Tiempo, procesos de atención y pacientes qom (toba). Una problematización de las perspectivas de los profesionales y personal de salud
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CAPÍTULO 4
Salud pública en territorio mapuche. Tensiones y articulaciones entre saberes y prácticas de salud en la Comunidad Payla Menuko
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CAPÍTULO 5
Salud en movimiento. Movilidad, ambiente y políticas de salud para el pueblo mbya-guaraní (Misiones)
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CAPÍTULO 6
Entre el privilegio y la vulnerabilidad. Reflexiones antropológicas en torno a salud pública, derechos especiales y relaciones interétnicas en una comunidad ava-guaraní de Salta
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Silvia Hirsch y Mariana Lorenzetti
Raquel Irene Drovetta
Matías Stival
Paula V. Estrella
Carolina Remorini
Pía Leavy
CAPÍTULO 7
De la foto al rechazo. El proyecto de un “centro de salud intercultural” en la provincia de Buenos Aires
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CAPÍTULO 8
Tramas y tensiones en el tratamiento de la diarrea infantil en el norte de la provincia de Salta. Prácticas sanitarias y estrategias de atención
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CAPÍTULO 9
Antropología y salud en el sur de Neuquén (1987-1994). Un proyecto interdisciplinario en torno al alcoholismo en comunidades indígenas
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CAPÍTULO 10
Moa, inyecciones y pastillas.
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CAPÍTULO 11
La promoción de la salud indígena y las condiciones de trabajo de los agentes sanitarios en el noreste de la provincia de Salta
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María Emilia Sabatella
María Eugenia Suarez
Beatriz Kalinsky
Silvia Hirsch
Mariana Lorenzetti
SOBRE LOS AUTORES
Prácticas y significados en torno a los medicamentos en comunidades guaraníes del norte argentino
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PRÓLOGO
En la Argentina, a comienzos del siglo XXI, la salud indígena se incorporó en la agenda pública y dio lugar al diseño e implementación de distintos programas específicos. La configuración de una política de salud indígena estuvo sujeta a los vaivenes de las condiciones de vida de los pueblos indígenas. Dichas condiciones asociadas al deterioro ambiental, a la dilación de un efectivo reconocimiento territorial, a las dificultades en el acceso al sistema educativo y a las prácticas de incorporación subordinada fueron marcando el derrotero de los desafíos y las dificultades de las acciones sanitarias. En este lapso, las políticas sanitarias abrieron diversos debates en torno a los procesos de salud-enfermedad-atención entre comunidades y organizaciones indígenas, agencias estatales nacionales y provinciales, organizaciones no gubernamentales y equipos de salud. Las discusiones evidenciaron la tensión entre los medios dispuestos para garantizar el derecho a la salud y las dinámicas acotadas de participación indígena junto con el desconocimiento de sus saberes y formas organizacionales. Los trabajos aquí reunidos abordan cómo se ha ido problematizando el campo de la salud indígena, reconstruyendo tanto las experiencias de las iniciativas implementadas como los contextos donde estas se desarrollaron. En cada uno de ellos, se retoman las concepciones y las prácticas que configuraron las interacciones sociales entre indígenas y no indígenas a partir de las cuales las políticas sociosanitarias adquirieron relieves particulares. Específicamente las investigaciones compiladas en el libro recogen la impronta que han tenido las distintas acciones sanitarias llevadas a cabo en los primeras dos décadas del siglo presente, excepto un capítulo que reflexiona sobre una experiencia insterdisciplinaria llevada a cabo entre 1987 y 1994. Los autores que participan de esta compilación dan cuenta de las relaciones del sistema público de salud y de los pueblos indígenas desde diferentes ángulos. Esto incluye los programas e intervenciones implementados en comunidades indígenas, las prácticas de promoción de la salud y prevención de enfermedades, la formación y rol de agentes sanitarios, los itinerarios terapéuticos, el uso de los medicamentos, las concepciones y dinámicas de trabajo de los equipos de salud como las reivindicaciones de las organizaciones y comunidades planteadas en los diferentes ámbitos. 13
Salud pública y pueblos indígenas en la Argentina
Con el propósito de brindar un marco general a los trabajos reunidos, en el primer capítulo, realizamos una reseña histórica de las prácticas biomédicas dirigidas a la población indígena desde fines del siglo XIX hasta el presente, implementadas en las distintas regiones del país. Este recorrido tiene como objetivo identificar algunas instancias significativas en el campo de la salud que incidieron en las relaciones interétnicas. Específicamente, presentamos las particularidades que tuvieron los proyectos de salud dirigidos a los pueblos indígenas e indagamos las dimensiones políticas y socioculturales que los han propulsado. Con esta reconstrucción, pretendemos acercarle al lector de qué modo, en distintos momentos, la cuestión indígena estuvo atravesada por acciones que procuraron incidir en la vida de este colectivo a través del despliegue o retracción de la atención médica y programas sanitarios. La reseña se plantea, entonces, como una clave de lectura desde la cual comprender los marcos interpretativos que han dado lugar a las nociones de “interculturalidad” de las políticas salud indígena en la Argentina. Entendemos que el análisis de los procesos sociales, culturales y políticos constituye el punto de partida para dar cuenta de los significados y usos sociales de “las diferencias” puestos en juego en las distintas iniciativas de salud. Son estos significados y usos sociales los que fueron y van imprimiendo a los enfoques interculturales su particularidad. En este sentido, tal como adelantamos, los trabajos reunidos examinan esas construcciones sociales en función de los contextos y experiencias considerando ciertas problemáticas donde se expresan los vínculos establecidos entre el sistema público de salud y pueblos indígenas. Raquel Drovetta examina la incidencia de los controles prenatales y la institucionalización del parto en la provincia de Jujuy sobre las trayectorias reproductivas y en las condiciones de alumbramiento entre las mujeres atacamas. Puntualmente, focaliza en los efectos que ha tenido la suplantación del parto domiciliario mediante su hospitalización con el reforzamiento y la extensión del Programa de Atención Primaria de la Salud. Con el propósito de dar cuenta de cómo aconteció este proceso, analiza dos cuestiones vinculadas entre sí. Por un lado, las estrategias de los equipos de salud para lograr que las mujeres atacamas de la puna jujeña abandonen la práctica del parto domiciliario y accedan a que los nacimientos acontezcan en el ámbito hospitalario. Por otro, la autora recupera el punto de vista tanto de las usuarias como de sus familiares respecto de los cambios en las formas de atender el embarazoparto-puerperio, incluido también el modo en que este proceso ha redefinido el papel de los terapeutas tradicionales. Articulando ambas dimensiones analíticas, la autora visibiliza los distintos posicionamientos entre los grupos generacionales de las mujeres y qué lugar se les otorga a los terapeutas indígenas en el sistema público de salud. 14
Prólogo
Por su parte, el trabajo de Matías Stival indaga las modalidades de atención de la población qom (toba) en los centros de salud públicos de la ciudad de Rosario (provincia de Santa Fe). Desde un enfoque etnográfico, analiza las concepciones y prácticas del personal de salud que brinda atención a dicha población. Stival identifica la conceptualización del “tiempo toba” por parte de los equipos de salud como el punto crítico donde se condensan las fricciones en la atención de los pacientes qom. Estas interpretaciones respecto del tiempo de los pacientes según los parámetros institucionales vigentes juegan un papel clave a la hora de establecer un vínculo en la realización de las consultas. Como señala el autor, estas evidencian la lógica de las propias instituciones de salud, donde se impone la “economía del tiempo” como criterio operativo para atender a las demandas y se soslayan los problemas que dificultan el cumplimiento de los objetivos programáticos de la Atención Primaria. A través de su análisis, Matías Stival va desnaturalizando las concepciones que el personal de salud atribuye a los pacientes qom y nos invita a repensar las experiencias que dan forma a las relaciones entre los indígenas y los equipos de salud. Paula Estrella se pregunta por las articulaciones entre los saberes y las prácticas respecto de la salud-enfermedad-atención entre los prestadores de salud y la población indígena mapuche. Puntualmente, analiza la incidencia que ha tenido la implementación del Plan de Salud Rural en la Comunidad Payla Menuko (provincia de Neuquén). Para ello, examina de qué modos las actividades realizadas por quienes acercaron la biomedicina y los programas sanitarios fueron repercutiendo en las concepciones de salud mapuche. Señala que si bien las nociones-acciones biomédicas suscitaron diversas tensiones, también acarrearon por parte de la población mapuche ciertas apropiaciones para el tratamiento y atención de algunas enfermedadespadecimientos. En este sentido, Paula Estrella, nos advierte la complejidad que revisten los itinerarios terapéuticos de las familias mapuches y destaca asimismo el rol que desempeñan los promotores de salud que trabajan en el primer nivel de atención. En los capítulos de Carolina Remorini, Pía Leavy y María Emilia Sabatella, los distintos aspectos que hacen a la cuestión territorial indígena constituyen ejes significativos para comprender las condiciones de salud de las comunidades. En esta dirección, Carolina Remorini examina la relación entre movilidad, ambiente y procesos de salud-enfermedad-atención en comunidades mbyaguaraní de la provincia de Misiones. Problematiza los efectos de ciertas políticas gubernamentales y no gubernamentales en la reducción del territorio mbya y en su movilidad espacial, enfatizando sus consecuencias en el estado sanitario actual, así como en los saberes y prácticas en relación con los procesos de saludenfermedad. Interroga los supuestos de algunas políticas públicas de pretendido 15
Salud pública y pueblos indígenas en la Argentina
carácter intercultural que se orientan a la población mbya. Destaca los encuentros y desencuentros que se manifiestan entre los programas y servicios de salud locales y sus “destinatarios” a nivel de las interacciones observadas durante los procesos de atención como también entre los enfoques y metodologías propuestos para el abordaje de patologías de alta prevalencia en estas comunidades. Pía Leavy indaga en los problemas de salud de guaraníes del norte de Salta, sus vínculos con el sistema de salud público y cómo se entraman estas cuestiones con las disputas territoriales. La autora analiza el rol del programa de reordenamiento territorial resultante de la Ley Nacional No 26.160 que declara la emergencia en la posesión y propiedad comunitaria indígena. Puntualmente, detalla cómo a partir de su puesta en marcha el programa construye una determinada representación de lo que constituye una comunidad indígena; representación que no necesariamente refleja la cambiante situación de los pueblos originarios y su diverso uso del territorio. Mediante los datos etnográficos, Leavy muestra las repercusiones de la precariedad territorial en la salud de los habitantes, así como deja en evidencia las tensiones que se generan con los no indígenas en relación con el derecho a la posesión de la tierra y los “beneficios” que ofrece el Estado para acceder a un puesto de salud y al suministro de agua. Los ava-guaraníes reclaman por sus derechos, son críticos de los servicios de salud pública y vinculan la precariedad territorial como un aspecto vital de sus vidas. En este sentido, buscan ampliar las concepciones de salud hacia otros aspectos generalmente invisibilizados cuando se diseñan e implementan las políticas sanitarias. El trabajo de María Emilia Sabatella se centra en las disputas en torno a las nociones de interculturalidad de las agencias estatales y la organización mapuche denominada Epu Bafkeh, de Los Toldos (provincia de Buenos Aires). Sabatella plantea las tensiones que surgen cuando se confrontan prácticas nativas de atención a la salud, la cosmovisión y la participación indígena en un proyecto ligado a la construcción de un Centro de Salud intercultural. Durante ese proceso, se evidencian las disputas sobre jerarquías, tomas de decisiones y reconocimientos asimétricos de los saberes de saludenfermedad-atención mapuche. A partir de la experiencia de la organización Epu Bafkeh, el análisis da cuenta de cómo las distintas “puestas en valor” de la diversidad y de las prácticas culturales configuran los espacios disponibles para canalizar las reivindicaciones indígenas en el campo de la salud. La contribución de María Emilia Sabatella se propone discutir el “reconocimiento a la diversidad cultural” dentro de los márgenes de las políticas en salud. En esta dirección, nos invita a reflexionar acerca de la importancia de tomar en consideración los procesos históricos de subalternización indígena para entender las trayectorias de los grupos y las formas de efectivizar los derechos indígenas reconocidos jurídicamente. 16
Prólogo
Considerando que la diarrea infantil en la población indígena continúa siendo una de las causas de mayor demanda en la Atención Primaria en los departamentos del nordeste de la provincia de Salta, María Eugenia Suarez analiza los modos en que los equipos de salud y las familias afectadas problematizan la situación sanitaria mencionada. El trabajo fue realizado en los barrios periurbanos de tres ciudades del norte de la provincia de Salta: Tartagal, Embarcación y Orán, donde se concentran familias wichí, guaraní y toba. Al abordar las prácticas de atención y cuidado sanitario en torno a la diarrea infantil, pone el foco en las percepciones y experiencias de salud-enfermedad tanto de los agentes sanitarios, médicos y enfermeros como de los grupos familiares. El enfoque contextual le permite a Suárez reconstruir la trama social en la que se inscribe el problema de la diarrea infantil, a fin de dar cuenta de cómo se orientan las formas de resolución de los casos atendidos en el ámbito de la salud pública y en qué sentidos lo hacen. En cuanto a la relación entre abordajes biomédicos y saberes nativos en el tratamiento de la enfermedad, el capítulo de Beatriz Kalinsky indaga en un estudio interdisciplinario realizado en la provincia de Neuquén entre los años 1987 y 1994. El estudio trata la problemática del alcoholismo entre los mapuches y de qué manera la incorporación de agentes sanitarios y las diversas modalidades de trabajo generaron la participación de los pacientes alcohólicos y sus familias en la implementación de las acciones de prevención. Si bien estas acciones tuvieron limitaciones, permiten visibilizar una situación social y sanitaria que desde un abordaje intercultural constituye un aporte a la intervención en torno al alcoholismo. En su capítulo, Silvia Hirsch examina los conocimientos, usos y significados que tienen los medicamentos farmacéuticos en familias de una comunidad guaraní del norte de la provincia de Salta. A partir de la investigación en terreno, se obtuvieron datos que permiten analizar la inserción de los medicamentos en las formas de atender la salud y la enfermedad. El estudio se enmarca en el campo de la antropología farmacéutica, la cual vincula la distribución y utilización de los fármacos con las prácticas de cuidado de las personas, pero también con las políticas públicas de salud y de acceso a medicamentos industriales. Hirsch analiza la incidencia del acercamiento a los servicios públicos de salud y a los programas de distribución de fármacos, en conjunto con las prácticas de automedicación, en el mayor uso y aceptación de los fármacos. Asimismo, muestra que las personas recurren a múltiples formas de abordar sus dolencias simultáneamente. Nociones nativas, fármacos y diversas cosmovisiones se conjugan y dan lugar a múltiples itinerarios terapéuticos en el marco de un pluralismo médico que combina distintos modos de atención. Por último, Mariana Lorenzetti trabaja la relación entre la promoción de la salud indígena y las condiciones de trabajo de los agentes sanitarios en el 17
Salud pública y pueblos indígenas en la Argentina
nordeste de la provincia de Salta. Específicamente, aborda los vínculos de los agentes sanitarios tanto con los distintos servicios de salud como con las comunidades indígenas donde llevan a cabo diariamente las visitas domiciliarias. Mediante la reconstrucción etnográfica de las prácticas de los agentes sanitarios, expone las modalidades de la promoción de la salud y prevención de enfermedades en las comunidades indígenas. A través de las experiencias de los agentes sanitarios, indaga alrededor de las cuestiones intervinientes y los significados que los agentes sanitarios otorgan a sus prácticas. El análisis apunta a entender algunas de las tensiones experimentadas por los agentes sanitarios indígenas derivados de su doble carácter. Es decir, por ser parte de la población objetivo a la que se dirige la intervención y, al mismo tiempo, constituirse en representante del sistema de salud formal. Proponemos con esta compilación realizar un aporte a un campo de investigación y acción aún poco desarrollado en el país. Consideramos que a través del análisis de las discusiones respecto de los alcances y límites en el acceso a los servicios y programas sanitarios es posible aproximarnos a los modos en que se fueron, hasta hoy día, entretejiendo las relaciones entre los pueblos indígenas y el sistema público de salud en la Argentina.
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