Retando a las vacunas en el mundo del nunca jamás

Retando a las vacunas en el mundo del nunca jamás

Ana M. Del Llano

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Los grandes adelantos en las ciencias naturales durante los últimos siglos y décadas recientes, y su divulgación correcta o incorrecta han llevado una serie de conceptos importantes a todos los hogares. A menudo escuchamos las controversias sobre las vacunas y las alarmantes consecuencias de las decisiones de algunos padres opuestos a que sus hijos sean inmunizados; nos encontramos personas buscando productos “orgánicos y naturales” sin saber lo que los define y si en efecto son saludables; estos y otros clientes gastan una cantidad considerable de dinero comprando probióticos, mientras muchos abusan de los desinfectantes y antibióticos. Por otra parte, alguna que otra persona conoce sobre las implicaciones de una guerra biológica pero no puede dar información certera que ayude a enfrentar los posibles problemas del futuro. La ciencia, en particular la Microbiología, sienta las bases para entender la lógica de nuestras actividades cotidianas y trata de calmar nuestros miedos ante lo invisible. Tal y como hizo el inmunólogo Kendall Smith (1) de la Universidad de Cornell en su publicación sobre Louis Pasteur, podemos citar a Victor Hugo y la pregunta de que si el microscopio o el telescopio tiene la mayor visión. Sin duda alguna que para asuntos de salud y prevención el microscopio ha sido una herramienta poderosa. Sin embargo, pocos pueden dar detalles concretos sobre estos temas del mundo microscópico que son de crucial importancia, dado que nos afectan a todos, científicos y miembros de la comunidad en general.

Podemos escribir libros sobre la actitud errónea de algunos padres y grupos organizados en contra de las vacunas, basada en premisas falsas de su relación con condiciones como el autismo. Pero esta actitud hostil hacia las inmunizaciones contrasta marcadamente con los lamentos de padres en países tercermundistas que han perdido varios hijos por no tener acceso a las mismas vacunas que otros rechazan, particularmente la del sarampión. Del mismo modo, el ataque a las vacunas ya existentes contrasta con el deseo de tantos y tantos ciudadanos del mundo que se preguntan por qué no hay vacunas comerciales disponibles en contra del VIH, el Ébola, la malaria, la sífilis o la gonorrea. Los que atacan las vacunas no conocen mucho de historia, y es posible que tampoco hayan conversado con sus parientes mayores sobre las enfermedades de su infancia y las consecuencias. Los que conocieron los estragos de la tosferina, difteria y poliomielitis pueden dar testimonio de que estas y otras enfermedades no son infecciones leves que fortalecen nuestro sistema immune. Ellas, junto al sarampión común y el alemán, la meningitis y la tuberculosis son y han sido algunas de las infecciones serias que comprometen nuestra salud y que se han caracterizado por su grado de mortalidad o capacidad para causar daño permanente. Algunos padres jóvenes habrán visto películas en las que aparece el presidente Franklin D. Roosevelt en silla de ruedas o con dificultad para levantarse o caminar, y tal vez no tienen idea de que su salud se quebrantó de adulto, cuando contrajo poliomilitis luego de visitar un campamento de verano en una época en la que todavía no existía la vacuna correspondiente.

En un artículo sobre la historia de las vacunas el pediatra Stanley Plotkin (2) de la Universidad de Pennsylvania, comienza indicando que uno de los capítulos más brillantes en la historia de la ciencia es el impacto de las vacunas en la longevidad y salud humana. Los pediatras lo saben y lo dicen, sin embargo algunas personas de la comunidad sin los debidos conocimientos toman decisiones poco sabias que ponen en riesgo precisamente a lo que quieren “proteger”. La historia más conocida y exitosa en el campo de la prevención de una enfermedad infecciosa es la de la viruela. El deseo de prevenir enfermedades es muy antiguo, y nos podemos remontar a la época de los griegos y sus observaciones interesantes acerca de esta enfermedad de gran impacto por su grado de mortalidad y las marcas en la piel que dejaba en los sobrevientes. Los griegos sabían que la viruela solamente daba una vez, ya que de alguna forma misteriosa las personas quedaban protegidas luego de haberla padecido y sobrevivir. Otras culturas en diversos momentos hicieron lo que pudieron para prevenir el contagio de la viruela. En un artículo publicado recientemente por Alfredo Morabia (3) en el Journal of the Royal Society of Medicine, el autor nos recuerda que en gran parte de Asia y el norte de África durante siglos se usó la variolación para tratar de proteger en contra de la viruela usando material de personas infectadas o polvos secos de las pústulas de pacientes con la enfermedad, en un procedimiento que llegó a Inglaterra en 1721 por mediación de lady Mary Wortley Montagu, la esposa del embajador británico en Turquía. Esto antecedió a la primera inmunización hecha por Edward Jenner en 1796, utilizando material proveniente de la mano de una mujer infectada con vaccinia, un agente infeccioso de las vacas que no era el causante de la viruela, pero protegía de la enfermedad.

Podemos decir que lo que comenzó con Jenner y su inmunización en contra de la viruela resume todo lo que puede ocurrir en este tipo de iniciativa científica: hubo rechazo inicial al procedimiento por parte de la población, eventualmente ganó popularidad, figuras importantes de la talla de Thomas Jefferson le dieron un rol oficial en sus protocolos de salud pública, la Organización Mundial de la Salud (OMS) intervino agresivamente en el proceso durante el siglo 20, y para el 1980 la enfermedad estaba erradicada del planeta. Esto es un resumen a gran velocidad sobre lo ocurrido a partir del siglo XVIII, pero tiene los elementos necesarios para que se entienda que cuando un reto se coge en serio los logros son extraordinarios. En la historia de la erradicación hay que señalar la gran importancia de la OMS a partir del 1967 y su meta de que nunca jamás se vieran casos tan tristes como la viruela en niños e infantes. El Intensified Eradication Program iba a trabajar con América del Sur, Asia y África, ya que en otros continentes la viruela ya había sido controlada. Y la OMS logró sus objetivos, a pesar de que al final de su campaña de inmunizaciones quedaban casos aislados en sitios como Bangladesh y Somalia, con complicaciones sociopolíticas que dilataban el asunto. D. A. Henderson (4) publicó en 1987 un análisis interesante sobre los principios que rigieron los protocolos de la OMS en su rol de catalizar y orquestar un gran esfuerzo, y las lecciones aprendidas del programa de erradicación. No es a menudo que podemos ver una iniciativa monumental donde se creó un programa especial con objetivos definidos, hubo compromiso político, se trabajó con las comunidades, se atrajeron recursos, hubo supervisión efectiva, se logró establecer un control de calidad, se formaron redes de equipos profesionales y se trabajó con la logística de todo el proceso. Casi nada, ¿verdad? La epopeya de la OMS parece una historia surreal, cuando tomamos en cuenta la falta de presupuesto de los países más pobres, los conflictos ideológicos y las guerras, las altas temperaturas que requerían que se usara material liofilizado que se mantuviera estable, la falta de vehículos que llegaran a sitios remotos y la necesidad de personas entrenadas que pudieran seguir instrucciones. Y sin embargo, habrá objetores al procedimiento establecido por la OMS, alegando que la temida viruela pudo ser erradicada del planeta ya que los países elevaron sus estándares de salud pública en general y mejoró la calidad de vida de todos. Dado que estas alegaciones no son ciertas, porque evidentemente sitios como Somalia y Bangladesh no subieron de forma repentina al primer mundo, debemos apoyar las más recientes iniciativas de la OMS que se han enfocado en controlar otras infecciones devastadoras, siendo el sarampión y la poliomielitis grandes prioridades a nivel mundial. Estas iniciativas han enfrentado una buena cantidad de problemas, incluyendo las objeciones de muchos padres en los países donde las inmunizaciones son reglamentarias, y los grupos extremistas que interfieren con el paso de las organizaciones que van a suministrar las vacunas.

Luego de la inmunización desarrollada por Jenner en contra de la viruela en el siglo XVIII la historia de las vacunas continuó en el siglo XIX, siendo Louis Pasteur otro visionario que desarrolló preparaciones que protegían en contra del cólera de aves y de la rabia, publicando sus hallazgos en 1880 y 1885 respectivamente. Las publicaciones originales son una joya que podemos encontrar bajo los temas de la maladie appellee vulrgairment cholera des poules y el methode pour prevenir la rage apres morsure (ambos en Comptes Rendus de la Academia de Ciencias). Según indicado por Kendall Smith (1) en su artículo de revisión sobre Pasteur, entre los 1880s y la mitad del siglo veinte nadie reprodujo su trabajo con organismos atenuados para producir vacunas. La atenuación de microorganismos era crucial para poder desarrollarlas, ya que utilizaban agentes infecciosos que habían sido tratados por algún método innovador para que no fueran tan virulentos. A diferencia de Jenner, que había usado un agente distinto y menos peligroso para proteger en contra de la viruela, Pasteur estaba interesado en usar a los mismos organismos que causaban dichas infecciones, pero modificados. Curiosamente, Pasteur había presentado sus resultados con el cólera de aves en la Academia, pero no había dado detalles sobre la atenuación del causante. Eventualmente el genio francés indicó que su método simplemente conllevó cultivar al organismo por un tiempo prolongado. Y planteó su teoría de que todas las enfermedades desastrosas del momento, incluyendo viruela, fiebre reumática, sarampión alemán, sífilis, ántrax, fiebre amarilla y tifus podían ser controladas mediante vacunaciones. Otro científico contemporáneo de Pasteur, de apellido Toussaint había logrado inmunizar en contra del ántrax usando calor para atenuar al patógeno. Este mismo investigador también usó agentes químicos, ácido carbólico o bicromato de potasio, para atenuarlo. Según indicado por Smith basado en un libro publicado por R. Geisen en 1995, cabe resaltar que Toussaint no recibió en aquel momento el debido crédito por su aportación, y murió joven por trastornos mentales. Esto llevó a que la vacuna en contra del ántrax se relacionara con Pasteur, aunque su gran rival en Alemania, Robert Koch, se aseguró de darle el crédito a la persona correcta y el gobierno francés hizo lo propio en 1998.

El relato de Pasteur en la Academia con respecto a su vacuna en contra de la rabia resultaba una historia difícil de creer en el 1885. Su explicación tiene que haber sonado complicada aún para los eruditos presentes en la audiencia, ya que su procedimiento conllevaba usar animales experimentales y obtener material de cordones espinales desecados. Hay que recordar que a diferencia de los causantes del cólera y el ántrax, que eran bacterias visibles por los microscopios del momento, la rabia es causada por un virus y Pasteur no tenía forma de saber si el agente infeccioso estaba inactivo. Pero había usado su preparación en un niño mordido por un perro rabioso, y luego de trece inoculaciones el niño, Joseph Meister, seguía vivo. De ahí en adelante la vacuna en contra de la rabia sería solicitada por personas que habían tenido encuentros peligrosos con animales, y su uso se insertó en la historia de la Microbiología. Por otra parte, la respuesta en aquel momento de los granjeros en varias regiones del mundo en relación a la disponibilidad de la vacuna en contra del ántrax pone de relieve lo que todos sabemos y muchos no quieren aceptar: las vacunas son necesarias para prevenir infecciones serias y si las hay, debemos usarlas. Los granjeros querían salvar a sus animales, del mismo modo que todos deberíamos querer proteger a nuestros niños de enfermedades serias. Según Smith, la vacuna que Pasteur le proveyó a los granjeros posiblemente era la forma atenuada químicamente desarrollada por Toussaint. Este procedimiento se comercializó, generando fondos que aportaron a la fundación del instituto Pasteur en 1885. Del mismo modo, la vacuna de la rabia generó contribuciones a nivel mundial, y los fondos se usaron para la construcción del primer edificio del Instituto.

Otros contemporáneos de Pasteur, y colaboradores de Koch en Alemania, Paul Ehrlich y Emil von Behring se dedicaron a estudiar las toxinas producidas en tétano y difteria, que eventualmente pudieron ser usadas de forma modificada o toxoides para evitar las infecciones, especialmente en la infancia. Un artículo corto publicado por el patólogo J. L. Turk (5) en 1994 destaca la importancia del trabajo de Ehrlich como pionero cuando amanecía la Inmunología.

Si bien es cierto que otros colegas estaban más dedicados directamente a la producción de las vacunas, Ehrlich trabajó una serie de modelos teóricos que explicaban lo que ocurre cuando nos exponemos a agentes extraños, algo que era crucial para darle credibilidad al proceso de la inmunización que se iba popularizando. Posteriormente se desarrollaron las vacunas en contra de la peste bubónica en 1887, asociada a las contribuciones de Yersin, y la que protege de la tosferina, asociada a los trabajos de Bordet y Gengou en 1926. Temprano en el siglo XX también surgió la vacuna en contra de la tuberculosis, conocida como BCG o bacilo de Calmette-Guerin, y la de la fiebre amarilla, que era muy necesaria para los residentes en colonias y participantes de operativos militares destacados en áreas tropicales. Un dato curioso presentado por Ratto-Kim y colaboradores (6) al respecto es que por décadas el ejército de Estados Unidos ha estado interesado en la elaboración de vacunas, y la adquisición de Cuba luego de la Guerra Hispanoamericana provocó que los soldados estadounidenses estacionados en la isla sufrieran grandemente con la fiebre amarilla, lo que hacía patente que era necesario conocer el ciclo de vida del causante y la forma de prevenirla. Según podemos deducir de una tabla presentada por el pediatra Plotkin (2), la historia de las vacunas siguió una carrera vertiginosa en la segunda mitad del siglo 20, y eventualmente el mundo contó con otras muy necesarias, siendo notable la que protege de la poliomielitis o parálisis infantil. Cabe resaltar que la generación de los baby boomers fue la primera en tener disponible esta vacuna, y por lo tanto, la incidencia de la enfermedad se redujo de forma monumental en aquellos países que la fueron incluyeron en su protocolo de prevención de enfermedades contagiosas. Salk y Sabin, además de Koprowski, son los héroes que asociamos al desarrollo de estas vacunas, y es relevante mencionar algunos datos significativos sobre la logística de dos métodos distintos de prevención. La historia reciente de la poliomielitis y los esfuerzos para erradicarla han sido discutidos por Nathanson y Kew (7) en un artículo publicado en el 2010. Algunos puntos importantes que ellos han resaltado incluyen el hecho de que la infección es causada por uno de tres virus que son transmitidos por la excreta y se multiplican en el tejido gastrointestinal. Ocasionalmente puede ocurrir la invasión del sistema nervioso central, causando parálisis flácida de las extremedidades en aproximadamente 1 de 150 casos (1 de 200 según otras fuentes de información). Aunque la infección puede dar tanto en adultos como menores, la gran cantidad de niños que desarrollaban parálisis hizo que se describiera como “infantil”. Curiosamente, durante el siglo XIX la epidemiología relacionada a la parálisis reflejó una serie de cambios que han sido asociados a las mejoras en la salud pública y la higiene. Antes del siglo XIX la mayoría de los infantes se infectaban a los 6-12 meses de edad, y por lo tanto, estaban protegidos por anticuerpos presentes en la leche materna que evitaban que el virus pasara del tracto gastrointestinal a la sangre y posteriormente al sistema nervioso. Las medidas de higiene y salud pública atrasaron el momento en el que los niños se infectaban, y por lo tanto ya no tenían tanta protección pasiva de origen materno. Un caso particularmente interesante ocurrió en Casablanca, Marruecos en los 1950s, donde una epidemia de parálisis infantil afectó 20 veces más a los residentes del sector europeo que tenían más prácticas higiénicas que los nativos.

Las dos vacunas que fueron diseñadas para prevenir la poliomioelitis se conocen como IPV, asociada a Salk, y OPV, asociada a Sabin. La vacuna IPV es trivalente, ya que contiene a los 3 virus inactivos, y se administra mediante inyección. La OPV usualmente se ha usado de forma trivalente, pero existe de forma individual para cada virus o de forma divalente para proteger en contra de dos de ellos. La forma trivalente ha sido usada en muchos países durante las campañas masivas de inmunización, pero la OPV en general tiene el problema de que los virus no están en forma inactiva, y eventualmente pueden mutar hasta volver a su estado salvaje. Por otra parte, la administración de una vacuna de forma oral ha sido muy ventajosa a la hora de inmunizar poblaciones muy numerosas, además de que no requiere el uso de jeringuillas y material estéril o desechable. Bahl y colaboradores (8) han resumido las iniciativas de la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) con respecto a la poliomielits, conocida simplemente por polio. Cabe resaltar que la AMS es el cuerpo de la OMS que toma las decisiones y acciones futuras, e incluye delegaciones de todos los países participantes de la organización. En el 1988 la meta de la AMS era erradicar a la polio para el 2000. A pesar de que hubo bastante progreso, la meta no se logró. Los eventos se pueden resumir a nivel de los éxitos obtenidos en Asia, que quedó certificada libre de polio en el 2014. Otras regiones ya habían logrado erradicar la enfermedad debido a que tenían buena infrasetructura y habían podido llevar a cabo las campañas nacionales para elevar la cantidad de personas inmunes por encima de lo reglamentario para crear inmunidad de rebaño, que es 75% de la población. En el 2012 se estableció la Global Polio Eradication Initiative, en la que se acordó dejar de utilizar a nivel global a la vacuna oral de Sabin por el hecho de que el virus podia revertir a su estado salvaje. El 2016 se destacó por ser el año con el número menor de casos de polio en los países endémicos. Debemos señalar que al igual que ocurrió con Somalia y Bangladesh en relación a la viruela, hoy en día los casos de polio que van quedando se concentran en Nigeria, Afganistán y Pakistán (estos últimos son vecinos). Países que sin duda alguna han pasado por situaciones difíciles y extremas que dificultan que se logre la meta de la OMS. Según Abimbola y colaboradores (9), la parte final para poder erradicar la poliomielitis requiere manejar la violencia en estos países y trabajar con la falta de confianza hacia los gobiernos y los protocolos de vacunación. Inclusive, en una estrategia que algunas personas pueden encontrar rara, ellos recomiendan que la publicidad asociada a las vacunas disminuya, de forma que los trabajadores de la salud que las administran corran un riesgo menor de ser atacados por grupos terroristas enfocados en su lucha en contra de la influencia occidental. Además, existen otras complicaciones que hacen que el camino no sea tan “fácil” como con la erradicación de la viruela, y que han sido señaladas por Bahl et al (8). En el caso de la polio, hay que seguir cultivando los virus que se utilizan para hacer las vacunas, y por lo tanto, se requiere que los laboratorios que las han preparado en el pasado sigan trabajando, pero con las nuevas especificaciones con respecto al virus que se estará usando. Por otro lado, la infección con polio es más complicada que la viruela, ya que se ha demostrado que puede haber personas infectadas de forma crónica, lo que permite que el virus se multiplique y la excreción siga siendo posible. En palabras sencillas, que algunas personas pueden seguir siendo una fuente de la infección por un tiempo prolongado. Pero sin duda alguna el objetivo de la OMS sigue vigente, y una vez se certifique la erradicación de la polio, en el momento en que ocurra, el reto será mantener la vigilancia necesaria y dirigir los fondos hacia otros programas igualmente necesarios. Volviendo a los grandes logros que se obtuvieron en el control masivo de la parálisis infantil posiblemente el éxito de la India ha sido el más brillante, según discutido por John y Vashishtha (10) en el Indian Journal of Medical Research. El logro fue aclamado a nivel global, y representó un cambio notable: un país hiperendémico, con un historial de 500-1000 niños quedando paralíticos al día, pudo certificar en el 2014 que estaba libre de la infección. A pesar de que la vacunación en sí tardó en reducir la cifra de enfermos, eventualmente se logró interrumpir la transmisión mediante esfuerzos extraordinarios que incluían llevar a cabo campañas de vacunación varias veces al año e identificar y vacunar a cada niño. Algo notable, dado el caso de que la India en un momento dado era el país en desarrollo más afectado por la poliomielitis, y sin embargo, temprano en el 2014 las autoridades podían decir que nunca jamás iban a tener casos de parálisis infantil.

La tercera iniciativa importante que debemos mencionar es la relacionada a la posible erradicación del sarampión. Alya Dabbagh y colaboradores (11) han reseñado en el Morbidity and Mortality Weekly Report del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) las metas de la AMS. Estas metas a grandes rasgos proponen eliminar al sarampión para el 2020, pero las estrategias parciales que elaboraron para el 2015 no se pudieron cumplir. Los objetivos incluían aumentar la cantidad de niños menores de un año que recibían la primera dosis de la vacuna, reducir la incidencia anual a menos de 5 casos por millón de habitantes, y reducir en 95% la mortalidad que se estimó para el 2000. A pesar de que las metas no se lograron en su totalidad, debemos señalar que las inmunizaciones lograron evitar 20.4 millones de muertes entre el 2000 y el 2016. Evitar más de 20 millones de muertes es un evento extraordinario, dado el hecho de que al igual que ha ocurrido con la viruela y el polio, algunos países siguen siendo endémicos y los niños viven en condiciones que permiten el contagio del sarampión. En estos países hay alrededor de otros 20.8 millones de niños que no recibieron la vacuna en el período bajo estudio. ¿Y cuáles son los países con alta tasa de nacimientos y cubierta de vacunaciones en contra del sarampión por debajo de lo óptimo? Más de la mitad de los casos de niños no vacunados (11 millones) se concentraron en Nigeria, India, Pakistán, Indonesia, Etiopía y la República Democrática del Congo. No hay que ser un experto en geografía para darse cuenta de que los sitios más difíciles que van quedando al final de las campañas de vacunación se encuentran en los mismos continentes, Asia y África, dado que las condiciones demográficas y sociopolíticas son similares a pesar de que tienen sus peculiaridades regionales/ culturales, y tradicionalmente han tenido condiciones que favorecen la transmisión de la viruela, la polio y el sarampión. Por lo pronto, sigue la esperanza de que nunca jamás volvamos a tener casos de sarampión en el mundo. Más adelante veremos que este patrón ha tenido un cambio sorpresivo, al reportarse nuevos brotes de sarampión en América del Norte y Europa debidos principalmente a la negación de algunos padres de vacunar a sus hijos.

¿Y por qué vacunar a nuestros niños en contra del sarampión, y por qué la infección puede ser mortal? Algunos datos importantes han sido destacados por Holzmann y colaboradores (12) en un artículo de revisión publicado en el 2016. Estos autores señalan un dato importante, y es que el sarampión es tan contagioso entre los humanos, que la tasa de inmunización debe ser de más de 95% para controlarlo. O sea, que se requiere que prácticamente toda la población vulnerable sea vacunada, a diferencia de otras infecciones donde la inmunidad de rebaño se logra con 75%. Otra información importante es que el sarampión puede tener complicaciones serias y a veces fatales, especialmente en residentes de países en desarrollo donde la falta de nutrición debilita a los niños. Alrededor de 150,000 pacientes mueren de sarampión al año, y la infección puede tener consecuencias como encefalitis y predisposición hacia las infecciones oportunistas. Por otra parte, la buena noticia es que el virus del sarampión común solamente infecta a los humanos, y no nos tenemos que preocupar de que haya reservorios animales.

La historia de las vacunas y los éxitos alcanzados pueden sonar interesantes para muchos, pero otros típicamente estarán pensando puramente en asuntos de seguridad. Pues bien, podemos resumir que la preparación de los materiales usados en las inmunizaciones ha ido evolucionando hacia formas menos estimulantes de las reacciones fuertes tan temidas. Ninguna de las vacunas desarrolladas a través del tiempo debía causar la enfermedad en sí, ya que lo mínimo que se podia hacer era atenuar a los organismos al estilo de Pasteur. O en el caso de la viruela, se usaba un organismo distinto que se le parecía, pero que en los humanos sanos no debía causar grandes problemas. Sí se observaron casos de eczema vaccinatum (EV) y vaccinia progresiva (PV), según ha sido descrito en detalle por Reed y colaboradores (13). El eczema ocurría en personas que padecían de dermatitis, y la vaccinia progresiva o diseminación lenta del virus se presentaba en personas con deficiencias en inmunidad celular. O sea, que personas con VIH no podrían haber recibido la vacuna convencional contra viruela porque su sistema immune no podia combatir la vaccinia. Otras complicaciones de este tipo de vacuna podían ocurrir de vez en cuando con personas que padecían alguna condición que se agravaba con el proceso inflamatorio generado por la vacuna. Es interesante que aún cuando la viruela está erradicada no se ha bajado la guardia ante la posibilidad de que pueda resurgir mediante el uso de armas biológicas, y hay toda una serie de vacunas nuevas que han sido diseñadas para causar menos problemas en personas inmunosuprimidas, ya sea por alguna infección o por algún tratamiento usado en pacientes de trasplantes y cáncer. A manera de ejemplo, Greenberg y colaboradores (14) han publicado sus hallazgos sobre el uso de una vacuna basada en la cepa de vaccinia modificada llamada Ankara en personas en las edades de 56-80 años, evaluando los parámetros de seguridad al monitorear posibles eventos adversos que puedan surgir, ya sean síntomas locales o sistémicos. Así que la seguridad sí es una consideración importante a la hora de preparar nuevas vacunas.

Las vacunas en contra de fiebre tifoidea, cólera y peste bubónica desarrolladas al final del siglo XIX representaban un paso más adelantado, ya que contenían a las respectivas bacterias muertas pero enteras. El punto de matarlas era un avance importante, porque definitivamente evitaba que el patógeno pudiera revertir a su estado natural mediante alguna mutación. Pero el uso de agentes enteros aún podia causar reacciones bastante notables, ya que nuestro cuerpo es fuertemente estimulado por diversos componentes microbianos, siendo notable el lipopolisacárido (LPS) de la pared celular de algunas bacterias. Por lo tanto, era necesario preparar nuevas vacunas usando solamente proteínas purificadas o polisacáridos conjugados a alguna proteína para poder generar inmunidad aún en infantes. Estos procedimientos se usaron ampliamente en el siglo XX, han continuado en el siglo XXI y a ellos se ha unido la producción de proteínas recombinantes a partir del material genético microbiano, y las innovadoras vacunas de ADN o ARN. En la categoría de proteínas recombinantes caen la vacuna en contra de hepatitis B, desarrollada en 1986, la vacuna que protege del papilloma, producida a partir del 2006, y la desarrollada en el 2013 en contra de la meningitis. O sea, y en palabras sencillas que cualquiera puede entender, la producción de vacunas se ha ido encaminando durante décadas a generar preparaciones con una menor posibilidad de provocar efectos secundarios adversos. Obviamente, no todas las vacunas administradas en el siglo XXI son preparadas mediante biotecnología avanzada, algo que en el sentido económico es positivo, ya que los países más pobres no pueden manejar el alto costo de las vacunas y por lo tanto diversas preparaciones se siguen procesando de la forma tradicional inicial.

Una de las vacunas que más se ha estudiado y documentado con respecto a la seguridad es la que protege contra difteria (D), tétano (T) y tosferina o pertussis (P). De estas tres enfermedades, el componente asociado a la tosferina ha sido el que más problemas ha causado, de ahí que viéramos que la vacuna DTP evolucionó hacia una forma con menos reacciones adversas llamada DTaP (y Tdap), donde la letra a significa acelular, o sea, que no tiene los componentes bacterianos más asociados con reacciones intensas. El pediatra Stanley Plotkin (15) ha analizado el problema de la pertussis, indicando que ha resurgido en niños y adolescentes luego de haber estado mayormente controlada. Hay una serie de factores involucrados en el resurgir de la tosferina, incluyendo la reducción en la tasa de vacunación, pero sin duda alguna que el cambio que se hizo de DTP a DTaP tuvo algo que ver, ya que la inmunidad que provee no es igual. Este es un ejemplo del impacto que tuvo la opinión pública hacia forzar un cambio cuyas consecuencias se han comenzado a notar en años recientes. Viendo la perspectiva histórica, a mediado de los 1940s se comenzó a vacunar en contra de la tosferina usando una vacuna con las bacterias enteras, Según lo indicado por Cherry (16) en su artículo del 2012, la inmunización fue exitosa en países como Estados Unidos, eliminando las epidemias que ocurrían cada varios años y disminuyendo los casos de la infección a menos de 1 por 100,000, según datos para el 1973. Sin embargo, la inmunidad no dura de por vida, a diferencia de lo observado para el sarampión, y las vacunas no logran eliminar del todo la posibilidad de adquirir la infección. El aumento en el número de casos reportados también ha sido relacionado a un mayor grado de conocimiento por parte de la comunidad científica y el público en general, sumado a mejores técnicas de diagnóstico a nivel molecular. Pero hay que enfatizar el punto importante de que la vacuna DTaP es menos potente que la DTP, y por lo tanto, ofrece una protección menor ante brotes y epidemias. Y las personas que adquieren la infección, especialmente los infantes no inmunizados porque no tienen la edad para recibir la vacuna, se enfrentan a complicaciones y una posible muerte. La tosferina siempre ha sido temida por sus ataques de tos intensa que dificultan respirar, de ahí que exista la estrategia de inmunizar a los adultos que tengan contacto con infantes y las recomendaciones de que las mujeres embarazadas se vacunen. Y por supuesto, también se ha recomendado que se adelante la edad en que se comienza a vacunar a los bebés, incluyendo la posibilidad de que se haga al nacer. Otras alternativas detalladas por Plotkin en su artículo incluyen dar más refuerzos de la vacuna, aumentar la cantidad de los componentes antigénicos y usar nuevas preparaciones, pero todas ellas representan un aumento en los costos y requieren pruebas clínicas a gran escala.

La lucha de la OMS en conjunto con agencias nacionales y estatales en contra de varias enfermedades ha enfrentado complicaciones de todo tipo, incluyendo el aumento en la oposición a las vacunas por parte de padres y grupos organizados. La falsa asociación de la vacuna MMR (que protege de sarampión común, sarampión alemán y paperas) con el autismo es notable y ha tenido consecuencias terribles. Según analizado por Gerber y Offit (17), todo comenzó en el 1998 cuando el gastroenterólogo Andrew Wakefield y sus colegas publicaron un artículo en The Lancet (artículo que eventualmente fue retractado) en el que describían a ocho niños con síntomas de autismo que comenzaron al mes de recibir la vacuna. Estos niños también presentaban trastornos intestinales y Wakefield concluyó que la inflamación intestinal llevaba a que ciertos péptidos llegaran a la sangre y eventualmente al cerebro, afectando su desarrollo. El estudio ha sido criticado por no tener controles adecuados, no obtener datos a ciegas, y tampoco tener una forma completa de obtenerlos. En general se puede deducir que el estudio tuvo fallas en su diseño y se ha señalado el hecho de que ambos asuntos, recibir la vacuna MMR y desarrollar autismo pueden ser eventos no relacionados que quedan asociados por coincidencia, dada las edades en que ambos procesos ocurren. Otro punto interesante es que en muchos niños el autismo no es precedido por síntomas gastrointestinales, además de que las vacunas en contra del sarampión común, sarampión alemán y paperas no causan inflamación intestinal y no alteran las funciones de las barreras normales. En el 2008 Hornig y colaboradores (18) publicaron que no hay diferencia en la expresión del genoma viral del sarampión en niños con o sin autismo, y tampoco se ha encontrado que exista algún péptido de origen exógeno que viaje del intestino al cerebro. La publicación de Wakefiled causó alarma entre los padres, pero el miedo debió haberse calmado luego de que muchos estudios independientes llevados a cabo en relación a los programas masivos de vacunación generaron una gran cantidad de datos que pudieron ser comparados con otros parámetros, por ejemplo, el expediente médico de los vacunados. Pero la historia en contra de las vacunas tenía otro componente además del miedo a su contenido de material viral, y es el uso del timerosal a manera de preservativo. El timerosal es un componente derivado del mercurio que se encuentra en algunas vacunas (no en la MMR) y obviamente fue asociado por algunas personas con el autismo, aunque no se ha encontrado tal asociación y el CDC lo confirmó, al igual que no se encontró en una serie de estudios independientes que se llevaron a cabo en Estados Unidos y varios países de Europa a principios del siglo XXI. Siguiendo con el análisis hecho por Gerber y Offit (17), ya que la vacuna MMR y el timerosal no eran el causante del autismo en niños, enseguida aparecieron nuevas teorías, especialmente la que sugiere que la administración de varias vacunas a la vez abruman o debilitan al sistema immune y crean un desbalance en su relación con el sistema nervioso. Esta premisa también es falsa, del mismo modo que tampoco es cierto que las vacunas de hoy en día tienen demasiados componentes. Al contrario, la tecnología moderna los ha reducido, y el total de proteínas y carbohidratos de origen bacteriano o viral en las vacunas es menor que el de hace décadas. Deberíamos esperar que con todas las publicaciones, aclaraciones y estudios internacionales el miedo a las vacunas debería haber disminuído, y sin embargo, en los últimos años hemos visto un aumento tan notable en los casos de sarampión en distintas partes del mundo que la OMS se manifestó al respecto en meses recientes. Y el CDC se ha visto obligado a poner anuncios en los aeropuertos, lo que sorprende a muchos porque parece un viaje al pasado.

Según Durrheim y colaboradores (19), los nuevos casos de sarampión son el canario en la mina. Los brotes que aparecen en distintos sitios ofrecen información demográfica importante, incluyendo componentes de edad, cultura, y aspectos sociales, religiosos y étnicos. Cada brote representa un bolsillo de personas vulnerables por no tener inmunidad adecuada. Algunas comunidades se están perdiendo los beneficios de la vacuna en contra del sarampión, ya sea por falta de acceso a los programas de vacunación o por la resistencia en contra de las vacunas por parte de diversos grupos. Según Richard Stein (20), editor de la revista GERMS, estamos en la era dorada de las conspiraciones en contra de las vacunas, aunque el proceso en sí no es nada nuevo, porque siempre han existido personas y grupos en contra de ellas. Pero al presente hay demasiada comunicación disponible, y todo tipo de rumor atenta en contra de las inmunizaciones, incluyendo fantasías al estilo de que las aerolíneas vacunan a la gente mediante el aire acondicionado de los aviones. Algo absurdo, porque en el protocolo de inmunizaciones no existe ninguna que se administre mediante aerosoles. La falta de información, o la información incorrecta tiene un gran impacto en la salud pública, especialmente cuando los mitos y opiniones sin base científica son divulgados en los medios sociales. Hay figuras religiosas, celebridades, quiroprácticos, madres con sus blogs, y todo tipo de persona bien o mal intencionada atentando en contra de las vacunas. Y dentro de las comunidades hay muchos padres con dudas hacia ellas y que buscan ayuda en foros no oficiales, lo que provoca que en algunos casos retrasen la vacunación de sus hijos, y en otras instancias se nieguen por completo a hacerlo. El retraso en la vacunación de un niño o adolescente puede ser tan peligroso como no inmunizarlo, ya que hay unas edades muy importantes para hacerlo. Por ejemplo, la vacuna en contra del papilloma debe ser adminstrada antes de que las personas tengan actividad sexual. Igualmente, los bebés deben ser vacunados en unos momentos cruciales de su vida, y si no lo hacemos, nos arriesgamos a que contraigan algunas de las enfermedades típicas de la infancia. Lo interesante del caso en contra de las vacunas es que sus oponentes no se han dado cuenta de que el asunto es uno de probabilidades. Todas las acciones humanas conllevan cierto grado de riesgo, ya sea ir al dentista, montarse en un auto, viajar en avión o comerse una almendra. Lo que hay que poner en la balanza es la probabilidad de daño generado por una vacuna versus el efecto letal o daño permanente que pueda tener una enfermedad infecciosa. Y en todos los casos que hagamos la comparación, la enfermedad sale por encima de la vacuna. En un ejercicio hipotético, alguna infección puede tener 20% de mortalidad (1/5), mientras que la vacuna correspondiente produce algún tipo de reacción no deseada en 1/500,000 inmunizados. Es obvio que ningún padre desea que alguno de sus hijos pueda ser el desafortunado que se enferme en medio millón de personas, pero la probabilidad es mucho más remota que si no lo inmuniza y lo pone en riesgo de ser uno de cinco que mueren.

La consecuencia final de que se disminuya la inmunización de los niños es que algunas enfermedades que estaban controladas, como el sarampión, resurjan. Y cuando lo hacen vienen con la misma intensidad que antes, porque los patógenos en la comunidad no han sido atenuados y tampoco han mutado espontáneamente para ser menos peligrosos. Las enfermedades infecciosas no conocen el mundo humano del “nunca jamás” y si no las controlamos, volverán a ser parte de nuestras vidas y nos enfrentaremos a nuevas desgracias que debieron quedar de forma permanente en el pasado.

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